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UNIVERSIDAD TCNICA PARTICULAR DE

LOJA
Titulacin de Medicina

OFTALMOLOGA
Grupo N3

Segundo Bimestre

Nombres: Carlos Bustamante Garca, Carlos Bustamante


Vsquez, Julio Cedeo, Alexis Malla, Carlos Merino

Paralelo: 10mo B

Docente: Dra. Janeth Lomas

Fecha: 14/06/17

Tema: Retinopata diabtica


Retinopata Diabtica
La prevalencia puede alcanzar el 40%. Es ms frecuente en la diabetes tipo 1 que en la
tipo 2 y la visin corre peligro hasta en el 10% de los casos. La retinopata diabtica
proliferativa (RDP) afecta al 5-10% de la poblacin diabtica.

Factores de riesgo

1. La duracin de la diabetes: En los pacientes diagnosticados de diabetes antes


de los 30aos, la incidencia de RD despus de 10 aos es del 50%, y despus
de 30 aos, del 90%. Es extremadamente infrecuente que la RD se produzca
entre los 5 aos del inicio de la diabetes y antes de la pubertad, pero alrededor
del 5% de los casos de diabetes de tipo 2 tiene RD en el momento de su
presentacin.

2. Control deficiente de la diabetes. Se ha observado que un control estrecho de


la glucemia, especialmente si se instaura pronto, puede prevenir o retrasar el
desarrollo o la progresin de la RD. La HbA1c elevada se asocia con un mayor
riesgo de enfermedad proliferativa.

3. El embarazo: se asocia con una progresin rpida de la RD. Los factores


predictivos son, mal control de la diabetes antes del embarazo, el desarrollo
durante la gestacin de preeclampsia y desequilibrio de lquidos. El riesgo de
progresin se relaciona con la gravedad de la RD en el primer trimestre. El
edema macular diabtico suele resolverse de forma espontnea despus de la
gestacin y no necesita tratamiento si aparece al final de la misma.

4. La hipertensin: es muy habitual en los pacientes con diabetes de tipo 2 y hay


que controlarla rigurosamente (<140/80 mmHg). El control exhaustivo parece
especialmente beneficioso en los individuos diabticos de tipo 2 con
maculopata. La enfermedad cardiovascular y un ictus anterior tambin son
factores predictivos.

5. La enfermedad renal se asocia con empeoramiento de la RD. Por el contrario,


el tratamiento de la enfermedad renal (p. ej., trasplante renal) puede asociarse
con una mejora de la retinopata y una mejor respuesta a la fotocoagulacin.

6. Otros: la hiperlipidemia, el tabaquismo, la ciruga de cataratas, la obesidad y la


anemia.

Patogenia

Los mecanismos del dao celular: son la acumulacin intracelular de sorbitol, el


estrs oxidativo debido al exceso de radicales libre, la acumulacin de productos finales
de la glucacin avanzada y la activacin en exceso de varias isoformas de la
proteincinasa C. La alteracin de la funcin de los canales inicos es una caracterstica
precoz importante.

La capilaropata: se caracteriza por la muerte y prdida de pericitos, engrosamiento de


la membrana basal capilar, prdida de clulas musculares lisas vasculares y
proliferacin de clulas endoteliales. Tambin contribuyen las modificaciones
hematolgicas/reolgicas, como las anomalas de eritrocitos y leucocitos, el aumento de
la adhesion plaquetaria y el aumento de la viscosidad plasmtica. La disfuncin capilar
se manifiesta por un aumento de la permeabilidad vascular (fugas) y oclusiones.

La neovascularizacin: se debe a la ausencia de perfusin capilar que provoca hipoxia


retiniana, que puede evolucionar a neovascularizacin que se extiende en las zonas
prerretiniana (RDP) e intrarretiniana; las alteraciones microvasculares intrarretinianas
(IRMA) son derivaciones que discurren por el interior de la retina, desde las arteriolas a
las vnulas. Se supone que el crecimiento de neovasos est causado por el
desequilibrio entre la elaboracin de los factores angiognicos y antiangiognicos, en
un supuesto intento de revascularizar la retina hipxica.
Se han identificado numerosas sustancias estimulantes de la angiognesis; el factor de
crecimiento endotelial vascular (VEGF), especialmente el VEGF-A. Otros son el factor
de crecimiento derivado de las plaquetas y el factor de crecimiento de los hepatocitos.
De igual modo, se han descrito varios inhibidores endgenos de la angiognesis, como
la endostatina, la angiostatina y el factor derivado del epitelio pigmentado. Un
determinante clave de la actividad de la retinopata podra ser el balance neto entre el
VEGF y la endostatina (kanski, Bowling, & B., 2012).

Retinopata diabtica de base

Signos clnicos:
Los microaneurismas: se localizan en la capa nuclear interna y son las primeras lesiones
clnicamente detectables
Aparecen como pequeos puntos rojos redondeados, generalmente temporales a la
fvea
La angiografa con fluorescencia muestra pequeos puntos hiperfluorescentes, que
corresponden a microaneurismas no trombosados, tpicamente en mayor nmero que
los visibles oftalmoscpicamente
Las imgenes tardas muestran hiperfluorescencia difusa debido a extravasacin
Los exudados duros: se localizan dentro de la capa plexiforme
Las lesiones tienen un aspecto amarillo creo con mrgenes relativamente
diferenciados, a menudo distribuidas en agrupaciones y/o anillos en el polo
posterior
Los anillos de exudados duros suelen obtener microaneurismas en su centro.
Con el tiempo, el nmero y el tamao de los exudados duros tienden a aumentar.
y la fvea puede resultar amenazada o afectada
Edema retiniano: est localizado inicialmente entre las capas plexiforme externa y
nuclear interna.
Ms tarde puede afectar adems a las capas plexiforme interna y de fibras
nerviosas y a veces todo el espesor de la retina puede estar edematoso.
Con la acumulacin posterior de lquido la fvea adopta un aspecto qustico
(edema macular cistoide)
Hemorragias: las hemorragias intrarretinianas surgen de los extremos venosos de los
capilares
localizan en las capas medias compactas de la retina con el resultado de una
configuracin roja en punto-mancha
Las hemorragias en " la capa de fibras nerviosas retinianas surgen de las
arteriolas precapilares superficiales ms gruesas y por lo tanto se denominan
hemorragias en llama.
Tratamiento:
RDS leve no requieren tratamiento pero deben explorarse cada ao.
Adems del control ptimo de la diabetes hay que corregir los factores asociados
como
hipertensin
anemia
insuficiencia renal.

Retinopata diabtica preproliferativa

Los signos clnicos de RDPP indican isquemia retiniana progresiva y se ven en la AGF
como extensas reas hipofluorescentes de no perfusin retiniana (interrupcin capilar)
Corresponden a infartos locales de la capa de fibras nerviosas retinianas, debido
a oclusin de las arteriolas precapilares
El aspecto blanquecino es debido a la estasis axoplasmtica

Exudados algonodosos
Pequeas lesiones superficiales, blanquecinas y vellosas con vasos sanguneos
subyacentes oscuros. Son evidentes clnicamente slo en la retina postecuatorial.
Donde la capa de fibras nerviosas tiene el suficiente espesor para hacerlas visibles.

Anomalas vasculares intrarretinianas


Se trata de derivaciones arteriolovenulares que evitan el paso por el lecho capilar
creando zonas de hipoperfusin capilar.

Signos: finas lneas rojas irregulares que discurren desde las arteriolas a las
vnulas

La AGF muestra hiperfluorescencia focal asociadas a zonas de cierre capilar pero sin
fugas

Cambios arteriales
La dilatacin arteriolar puede ser un marcador inicial de disfuncin isqumica. Si la
isquemia se vuelve significativa se observa estrechamiento perifrico, hilo de plata y
obliteracin.
Retinopata proliferativa (RDP)
Es necesario que haya parte de la retina no perfundida para que aparezca una RDP.
Los nuevos vasos retinianos pueden surgir en todo lado pero son ms frecuentes en el
polo posterior. El tejido fibroso es fino pero evoluciona gradualmente a medida que el
tamao de los vasos aumenta.
1. Aparicin de vasos nuevos en la papila: neovascularizacin en la papila o en
el dimetro de una papila desde la cabeza del nervio ptico.
2. Aparicin de vasos nuevos en cualquier lugar: neovascularizacin lejos de la
papila que puede asociarse a fibrosis.
3. Aparicin de vasos nuevos en el iris: llamada tambin rubeosis del iris,
aumenta la probabilidad de desarrollar glaucoma neovascular.
4. AGF: neovascularizacin en fase inicial del angiograma con
hiperfluorescencia en etapas tardas.
Tratamiento
Tratamiento con lser de argn del edema macular de trascendencia clnica
1. Indicaciones
a. Todos los ojos con edema macular clnicamente significativo (EMCS)
independientemente de la agudeza visual o si tiene buena agudeza visual
se recomienda observacin estricta.
b. AGF para delimitar la zona y extensin de la extravasacin y una
maculopata isqumica.
2. Tratamiento focal
a. Aplicado a microaneurismas y lesiones microvasculares en el centro de
anillos de exudado localizados a 500-3000um del centro de la mcula.
b. Tamao del punto es de 50-100um y un tiempo de exposicin de 0,1s
c. Tratamiento de lesiones hasta 300um del centro de la mcula si el EMCS
persiste a pesar del tratamiento o agudeza visual es inferior a 5/10.
3. Tratamiento en rejilla
a. Tratamiento aplicado a zonas de engrosamiento retiniano a ms de
500um del centro de la mcula y a 500um del borde temporal de la papila.
b. Tamao del punto es de 100um y tiempo de exposicin de 0,1s
c. Tratamiento ms suave si hay isquemia macular
4. Resultados: el 70% logran agudeza visual estable, el 15% mejoran y el 15% se
deterioran posteriormente. Edema puede tardar 4 meses en resolverse.
5. Factores de mal pronstico
a. Oculares: isquemia macular importante, exudados de la fvea, edema
macular y retinopata grave en el momento de presentacin.
b. Sistmicos: hipertensin no controlada, enfermedad renal y glicemia mal
controlada.
OTROS TRATAMIENTOS DE LAS MACULOPATAS
El lser de argn sigue siendo la principal modalidad de tratamiento.
1. Otros lseres:
El lser de Nd:YAG de doble frecuencia: ofrece la posibilidad de un efecto
menos destructivo de la retina que el lser de argn, en el que la energa utilizada
es la ms pequea capaz de producir impactos apenas visibles a nivel del EPR.
El Pattern Scan Laser (Pascal) utiliza un YAG de micropulsos de doble
frecuencia en modo de disparo simple o en una serie predeterminada de hasta
56 disparos en menos de 1 s.
El lser con diodo de micropulsos, en el que se aplican impactos de corta
duracin (microsegundos) al EPR, sin afectar significativamente la retina externa
y la coriocapila.
2. Anti-VEGF intravtreos. En un estudio multicntrico de gran alcance se
demostr que la inyeccin intravtrea de 0,5 mg de ranibizumab, inicialmente
cada mes durante 3 meses, con aplicacin inmediata o diferida ( 24 semanas)
de lser en la mcula, consigue resultados visuales y en la TCO
significativamente mejores que el lser slo en ojos con edema macular
diabtico que afecta a la fvea. Es probable que los inhibidores del VEGF
intravtreos adquieran una funcin cada vez ms prominente en la retinopata
diabtica.
3. Triamconolona intravenosa: El estudio descrito antes tambin investig el
efecto de la inyeccin intravtrea de triamcinolona. Se observ que la inyeccin
de esteoroides seguida inmediatamente de lser puede ser tan eficaz en los ojos
seudoafquicos como el ranibizumab en la mejora de la visin y la reduccin del
engrosamiento de la retina. Sin embargo, se observ un riesgo significativo de
aumento de la presin intraocular (PIO) sin un beneficio paralelo de la visin con
respecto al lser en los ojos fquicos, que tambin mostraron una tasa mucho
mayor de ciruga de cataratas a los 2 aos.
4. La Vitrectoma va pars plana (VPP): puede estar indicada cuando el edema
macular se asocia con traccin tangencial de una membrana hialoidea posterior
engrosada y tensa. Asimismo, parece que algunos ojos sin hialoides posterior
tensa podran beneficiarse de la vitrectoma. Clnicamente, una membrana
hialoidea posterior engrosada y tensa se caracteriza por el aumento del brillo de
la cara vtrea premacular. La AGF muestra fugas difusas y EMC importante, pero
la TCO es la prueba definitiva.
5. Los frmacos hipolipemiantes: pueden reducir la necesidad del tratamiento
con lser y se estn realizando estudios para demostrarlo

FOTOCOAGULACIN CON LSER DE LA RETINOPATA PROLIFERATIVA


En el estudio Diabetic Retinopathy Study (DRS) se establecieron las caractersticas de
alto riesgo de la enfermedad proliferativa y se investig el efecto de la fotocoagulacin
panretiniana (PRP). Se observ que:
Una NVP leve con hemorragia supone un riesgo del 26% de prdida visual, que
se reduce al 4% con tratamiento.
Una NVP grave sin hemorragia supone un riesgo del 26%de prdida visual, que
se reduce al 9% con tratamiento.
Una NVP grave con hemorragia supone un riesgo del 37% de prdida visual,
que se reduce al 20% con tratamiento.
Una NVCL leve con hemorragia supone un riesgo del 30% de prdida visual, que
se reduce al 7% con tratamiento.
1. Indicaciones: El objetivo del tratamiento mediante fotocoagulacin con lser es
producir la involucin de los neovasos y, por tanto, prevenir la prdida visual;
vase la tabla 13.1 para las indicaciones especficas. Cabra resaltar que:
La PRP influye slo en el componente vascular del proceso fibrovascular. El
tratamiento no debe repetirse en los ojos en que los nuevos vasos han
regresado dejando slo tejido fibroso.
Si hay EMCS, su tratamiento con lser debera realizarse preferiblemente
antes que la PRP o en la misma sesin; la intensidad y cantidad de PRP
debe mantenerse en el nivel ms bajo eficaz posible, y puede repartirse en
varias sesiones; el tratamiento adyuvante con esteroides intravtreos o con
un frmaco anti-VEGF puede mejorar los resultados en esta indicacin.
2. Consentimiento informado: Se debe hacer saber a los pacientes que la PRP
puede causar en ocasiones defectos en el campo visual de envergadura
suficiente para impedir la conduccin legal de vehculos. Tambin tienen que
saber que conlleva cierto riesgo para la visin central y que la visin nocturna y
en color pueden resultar afectadas.

La duracin de la quemadura es de 0,05-0,1 s.


La potencia debe ser suficiente para producir slo una quemadura leve, con la intencin
de estimular el epitelio pigmentario de la retina en lugar de provocar la ablacin de la
retina.
El tratamiento inicial es la PRP, que supone la aplicacin de 1.500-2.000 impactos,
con un patrn disperso que se extiende desde el fondo de ojo posterior hasta cubrir la
retina perifrica, en una o ms sesiones. La PRP completada en una sesin nica
comporta un riesgo ligeramente superior de complicaciones. La cantidad de tratamiento
que es posible aplicar durante una sesin est determinada por el umbral de dolor del
paciente; la molestiatiende a ser menor en el polo posterior y mayor en la periferia y
sobre el haz neurovascular horizontal, y tiende a empeorar en las sesiones sucesivas.
La anestesia corneal tpica es adecuada en la mayora de los pacientes, aunque puede
ser necesaria una anestesia peribulbar o subtenoniana.
Se sugiere la siguiente secuencia de tratamiento:
a. Etapa 1. Cerca de la papila por debajode las arcadas temporales inferiores.
b. Etapa 2. Barrera protectora alrededor de la mcula para evitar un tratamiento
inadvertido de la fvea; por encima de la arcada superotemporal ). En caso
necesario, puede tratarse la retina inmediatamente interior a las arcadas.
c. Etapa 3. Nasal a la papila; se completa el tratamiento del polo posterior.
d. Muchos profesionales dejan un dimetro de dos papilas sin tratamiento en el
lado nasal de la papila para preservar el campo paracentral.
e. Etapa 4. Tratamiento perifrico hasta completarlo.
f. En la RDP muy grave es recomendable tratar primero el fondo de ojo inferior, ya
que cualquier hemorragia del vtreo descender por la gravedad y oscurecer
esta zona, excluyendo el tratamiento posterior.
El seguimiento debe realizarse despus de un intervalo de
4-6 semanas. En los ojos con NVP grave pueden ser precisas varias sesiones de
tratamiento, con 3.000 impactos o ms. En algunos casos, la eliminacin completa de
la NVP puede ser difcil, pero una vez empiezan a sufrir una fibrosis son una amenaza
mucho menor para la visin.
Los signos de involucin consisten en la regresin de la neovascularizacin dejando
slo vasos fantasma o tejido, disminucin de los cambios, absorcin de las
hemorragias retinianas y palidez de la papila. En la mayora de los ojos, cuando la
retinopata est estancada, se mantiene una visin estable. En algunos ojos, se produce
recidiva a pesar de una respuesta inicial satisfactoria, y los pacientes deben quedar bajo
observacin.
ENFERMEDAD OCULAR DIABTICA AVANZADA LA OFTALMOPATA DIABTICA
AVANZADA
Es una complicacin grave que afecta a la visin de DR que se presenta en pacientes
en los que el tratamiento ha sido inadecuado o insatisfactorio. En ocasiones, la
oftalmopata avanzada es evidente al inicio de la diabetes o es la causa de la consulta
mdica.
DIAGNSTICO
1. La hemorragia puede ser prerretiniana (retrohialoidea) y/o dentro del gel vtreo. Las
hemorragias intravtreas suelen tardar ms en desaparecer que las hemorragias
prerretinianas, porque las primeras suelen ser el resultado de un sangrado ms extenso.
En algunos ojos, la sangre alterada se compacta en el vtreo posterior para formar una
membrana ocre. Debe advertirse a los pacientes que la hemorragia puede
desencadenarse por un ejercicio fsico o tensin intensa, hipoglucemia o traumatismo
ocular directo. Se utiliza la ecografa en los ojos con hemorragia vtrea densa, para
detectar la posibilidad de un desprendimiento de retina asociado.
2. El desprendimiento de retina traccional est causado por una contraccin progresiva
de las membranas fibrovasculares sobre zonas de adhesin vitreorretiniana. El
desprendimiento vtreo posterior en los ojos con RDP con frecuencia es incompleto,
debido a las fuertes adherencias entre el vtreo cortical y las zonas de proliferacin
fibrovascular.
3. Tambin puede producirse una retinosquisis traccional, con o sin desprendimiento de
retina.
4. La rubeosis iridis (neovascularizacin del iris) puede producirse en los ojos con RDP
y, si es grave, puede llevar al desarrollo de un glaucoma neovascular. La rubeosis es
especialmente frecuente en los ojos con isquemia retiniana grave o con desprendimiento
de retina persistente despus de una vitrectoma va pars plana (VPP) no satisfactoria.
INDICACIONES DE VITRECTOMA DE LA PARS PLANA
1. La indicacin ms habitual es la hemorragia vtrea persistente grave que impide la
PRP adecuada. En ausencia de rubeosis iridis, la vitrectoma se ha considerado
tradicionalmente en los 3 meses siguientes a la hemorragia vtrea inicial en los
diabticos de tipo 1 y en la mayora de los casos con hemorragia bilateral. No obstante,
la disponibilidad de inyecciones intravtreas de frmacos anti- VEGF puede modificar
este abordaje.
2. El desprendimiento de retina (DR) traccional progresivo que amenaza o afecta a la
mcula debe tratarse sin demora. Sin embargo, puede observarse un DR traccional
extramacular, porque con frecuencia permanecen estacionarios durante perodos
prolongados.
3. El DR combinado regmatgeno y traccional debe tratarse con urgencia, incluso sin
afectacin de la mcula, porque es probable que el lquido subretiniano se extienda
rpidamente para afectar la mcula.
4. Si es densa y persistente, la hemorragia subhialoidea premacular se considerar para
vitrectoma porque, si no se trata, la membrana limitante interna o la cara hialoidea
posterior sirven de armazn para la proliferacin fibrovascular posterior y el
desprendimiento macular traccional consiguiente o la formacin de una membrana
epirretiniana macular. Se han descrito algunos casos satisfactorios de dispersin con
lser YAG.

RESULTADOS VISUALES DE LA VITRECTOMA DE LA PARS PLANA


Los resultados en la visin dependen de las indicaciones especficas de la ciruga y de
la complejidad de las alteraciones vitreorretinianas preexistentes. En general, alrededor
del 70% de los casos experimenta una mejora visual, cerca del 10% empeoran y el
resto no sufre cambios en la visin. Al parecer, los primeros meses despus de la
operacin son vitales. Si el ojo est bien despus de 6 meses, el pronstico a largo plazo
es favorable, porque la incidencia de posteriores complicaciones que afectan a la visin
es baja.
Los factores asociados con un pronstico favorable son:
Buena funcin visual preoperatoria.
Edad no superior a 40 aos.
Ausencia de rubeosis y glaucoma preoperatorios.
PRP preoperatoria en al menos una cuarta parte del fondo de ojo.

Bibliografa
kanski, J., Bowling, & B. (2012). oftalmologa clnica. Barcelona: Elsevier.