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Revista EPOS; Rio de Janeiro RJ, Vol.5, n 1, jan-jun de 2014; ISSN 2178-700X; pg. 181-190.

SUBJETIVAES E GESTO DOS RISCOS NA


ATUALIDADE: REFLEXES A PARTIR DO DSM-5
Entrevista com Christian Dunker*

1. Comparando a quinta verso do Diagnostic and Statistical Manual of


Mental Disorders com as precedentes, que continuidades e
descontinuidades ela engendra na razo diagnstica que lhe constitutiva?

O DSM-5 d continuidade descaracterizao dos grandes quadros e


fragmentao de unidades sintomticas cada vez menores. A combinao entre
alguns poucos signos genricos com sua ocorrncia temporalmente tipificada, tal
como dois episdios nos ltimos trs anos, trs episdios nos ltimos seis meses.
Por outro lado, se torna mais clara a inverso entre quadros cujos diagnsticos se
aplicam prioritria ou exclusivamente infncia e quadros que compreendem
majoritariamente adultos. Enquanto os primeiros se concentram cada vez mais no
Transtorno do Espectro Autstico, que agora inclui e dissolve a sndrome de
Asperger, bem como exclui a psicose na criana, os quadros em adultos se
tornam cada vez mais extensos e imprecisos. Um estudo holands mostrou que a
confiabilidade (reliability) das categorias hoje usadas pelo DSM-5 encontra-se em
nveis menores do que os estabelecidos nas primeiras edies do Manual.
Convm lembrar que o grande argumento para a introduo de um cdigo
especfico a ser usado pelo sistema de sade mental americano, redigido pela
APA (American Psychiatric Association), de que precisaramos de categorias
que fossem mais confiveis e consensuais, ou seja, diferentes psiquiatras de
distintas orientaes tericas ou clnicas deveriam ser capazes de olhar para o
mesmo paciente e chegar ao mesmo diagnstico. Isso dependeria de um corte
mais restrito e de uma objetivao mais clara dos sintomas, traos e sinais. Ora,
isso depende de certos pisos ou patamares estatisticamente verificveis cujas

*
Psicanalista. Professor titular do Instituto de Psicologia da USP. Coordena, ao lado de Vladimir
Safatle e Nelson da Silva Jr., o Laboratrio de Teoria Social, Filosofia e Psicanlise da
Universidade de So Paulo LATESFIP/USP.
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fora e preciso so estabelecidos por conveno. Se queremos categorias de


alta preciso devemos elevar os patamares de confiabilidade, e assim se fez nos
primeiros anos do DSM. No entanto, com o seu triunfo como cdigo de referncia
para sade mental, e com seu emparceiramento crescente com a classificao
geral de doenas produzida pela Organizao Mundial de Sade (Classificao
Internacional de Doenas CID), os patamares de confiabilidade, inclusive para a
incluso de novos transtornos, foram sendo reduzidos. Isso reflete uma poltica
ampliacionista, que redunda em uma incluso indiscriminada de pessoas no
campo da doena mental. Ora, claro que os subsdios para tratamento e
preveno no acompanham tal incremento expansivo da razo diagnstica.
muito provvel que este movimento tenha favorecido as epidemias de
depresso, de dficit de ateno com hiperatividade e de diagnstico de autismo.
De tal forma que o que se produz uma espcie de aplicao contingente,
socialmente discriminada, por meio da qual os que podem ter acesso
medicao, e podem pagar por ela encontram caminho livre para a prtica da
dopagem autocontrolada, ou para a alquimia pessoal em nome da lei universal da
bioqumica mental.

2. Como voc avalia a recepo do DSM-5 no campo psi? Quais tenses e


solidariedades compem esse campo de foras nessa conjuntura? H
remanejamentos nas alianas e disputas internas ao campo?

Parece que finalmente acordamos de nosso sono dogmtico pelo qual agamos
como se os diagnsticos psiquitricos no nos atingissem ou no nos dissessem
respeito. Quero crer que havia certas convenincias e facilidades produzidas para
os psiclogos com o incremento da cultura no s da medicalizao generalizada,
mas da universalizao incauta da doena mental. Hoje h diversos movimentos,
presentes no debate pblico, que permitem relativizar a soberania dos
diagnsticos feitos s avessas, ou seja, administrao indiscriminada de
medicao por no especialistas, at que uma delas equilibra o sofrimento, ou
consegue produzir uma hermenutica consistente capaz de convencer os pais da
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criana de que suas dificuldades tm um nome. O movimento dos psicanalistas


contra a descriminalizao de formas de tratamento de autismo foi bem-sucedido
e hoje h uma conscincia mais clara de que a abordagem mltipla, ponderada
com as escolhas do usurio, a mais interessante, tica e clinicamente. Os
discursos de desqualificao cientfica das psicoterapias em geral vm sendo
abalados pela dificuldade de criar uma teraputica exclusivamente baseada e
decorrente dos novos achados em neurocincias. No mbito dos movimentos de
sade mental, herdeiros da luta antimanicomial, tambm h uma espcie de
refluxo. Ao que tudo indica o discurso anticlnico, de recusa da ideia de tratamento
ou de sua substituio pela integrao social, se apercebeu de que estavam
sendo involuntariamente coniventes com a poltica geral do Estado pela qual se
desativava o sistema tradicional no porque ele daria margem a novas formas de
tratamento, melhores e mais cidads, mas porque elas seriam mais baratas.
Pensando de modo muito neoliberal, a transferncia dos Capes em So Paulo
para associaes cooperativas ou similares, produzindo um modelo que isola ou
distancia a gesto, que diminui o dinheiro, e os pacientes e trabalhadores em
sade mental, criou uma espcie de torneira inconsequente. O Estado diz:
vocs querem usar outros tratamentos, mais caros que a medicalizao ostensiva
de baixa qualidade? Sintam-se livres para agir em nome da causa, no seremos
contra nenhuma forma de tratamento, porque ns aqui vamos pagar apenas uma
ou duas consultas por ms (mesmo que o paciente esteja em crise). possvel
que os que trabalham com sade pblica estejam se redividindo, agora de forma
mais clara e consciente, entre os partidrios da gesto da sade mental e os
interessados no tratamento de pessoas que sofrem. Isso cria uma
reaproximao no s da psicanlise, mas de todos os aportes clnicos, e seus
programas de formao, em sade mental. O prximo passo, nesta marcha
mercantil da sade, talvez seja operar como hoje temos no campo da cultura, ou
seja, por projetos, que seriam apoiados por leis de incentivo fiscais, assumindo de
vez a condominizao da sade mental. Outro problema ao qual tem se dado
pouca ateno quedo lado da psiquiatria esta nova forma de administrao do
sofrimento mental, tipo drive trough, tem contribudo muito para a proletarizao
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da profisso. Com exceo dos profissionais de grife, que em geral so os


maiores defensores deste sistema, est havendo um lento processo de
transformao do psiquiatra em um tcnico O Qumico , como brincam alguns
de meus pacientes que frequentam psiquiatras. A impossibilidade de falar com o
paciente, premida pelo trabalho de criar nmeros e rodar fichas de atendimento
tem empobrecido a prtica psiquitrica e tornado sua experincia menos
gratificante, em funo destas condies laborais.

3. Quais crticas ao DSM-5 voc destacaria como mais relevantes? Voc


poderia coment-las?

A primeira crtica, e mais devastadora, porque vem de dentro do sistema, foi feita
pelo Instituto de Sade Mental Americano, entidade que subvenciona pesquisas
na rea de sade mental e que suspendeu recursos para investigao baseada no
DSM porque ele no apresenta os marcadores biolgicos que supostamente
deveria apresentar. De fato, este um acontecimento de grandes propores
porque derruba a suposio tcita, at ento reinante, de que os quadros
descritos no DSM possuiriam uma dignidade clnica maior do que as descries
tradicionais na histria da psicopatologia. Esta dignidade viria justamente de sua
fundamentao neurocientfica, que nos daria critrios de descrio que
remeteriam a processos biolgicos verificveis. Esta promessa, amplamente
divulgada, retoricamente multiplicada e politicamente reverberada, mostrou-se o
que , ou seja, uma promessa. Apesar das boas ilaes e inmeras hipteses,
que em todo caso a psicanlise e os demais modelos de mente e de tratamento
tambm esto em condies de apresentar, nenhum marcador biolgico
consistente foi encontrado para as doenas mentais. Ou seja, os avanos notveis
da neurocincia, que ademais remam tambm a favor de quase todas as reas da
psicologia, no permitiram que se descrevesse, com preciso e previsibilidade, um
nico processo que vai do gene ao comportamento e do comportamento ao
transtorno, com fidedignidade e constncia. Isso ocorre at mesmo para a
esquizofrenia, cuja causa gentica anunciada a mais de uma dcada e que
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provavelmente ser obtida em algum momento. Mas a antecipao das provas e


razes fez muito mal ao debate. Ele deflacionou o papel de outros determinantes,
desqualificou formas de tratamento, ignorou constncias histricas em
psicopatologia e regras elementares da pesquisa mdica. Isso s podia ocasionar
um efeito de decepo que agora custar caro reverter. O sonho de que a
psiquiatria se tornaria parte da neurologia no est to prximo assim, a
descoberta de sintomas patognomnicos ainda est longe de acontecer, a
transformao dos transtornos mentais em verdadeiras doenas com incio
caracterstico, curso regular e desenlace previsvel ainda no se fez. Lembremos
que Kraeplin, um dos fundadores da psiquiatria moderna, grande fonte de
inspirao para o DSM, afirmava que no existiam sintomas patognomnicos em
psiquiatria, ou seja, sintomas que por si s caracterizariam uma doena de modo
distintivo e exclusivo. O DSM contornou este problema inventando a noo de
transtorno (disorder) e caracterizando a maior parte deles ao modo do antigo e
preguioso conceito de sndrome. Digo preguioso porque uma sndrome
corresponde a um conjunto de sinais e sintomas que podem ou no ocorrer em
simultaneidade e fora de expresso, sem que possamos ter bem delimitado a
ordem ou a conexo lgico-clnica entre eles. Por exemplo, a depresso uma
sndrome porque nem todos os pacientes possuem dificuldades para dormir, ou
comer, diminuio ou alterao da libido; nem todos manifestam dores corporais,
nem todos mostram humor depressivo, e assim por diante. Isso nos exime de
pensar porque este sinal veio antes e aquele depois, subsequentemente tornando
irrelevante o curso clnico dos sintomas. Paradoxalmente, o DSM, que visto
como demasiadamente mdico, uma forma de pensar que muito pouco
mdica, do sentido de muito pouco clnica. Ora, era exatamente esta a ideia da
clnica psicanaltica, pensar que os sintomas se ligam logicamente em classes e
ordens que possuem uma ligao entre si, por que todos eles esto referidos
vida do sujeito. Quando prescindimos da vida de algum para pensa seus
sintomas, ou a reduzimos a atividades elementares como comer, dormir, ou perder
pessoas significativas, passar por momentos traumticos etc., nos impedimos de
pensar a lgica dos sintomas. Isso dificulta no s trat-los, mas reconhecera
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existncia deles para alm do funcionamento social deficitrio. Em suma, Freud


est morto e como tal voltou como fantasma para atormentar os pesadelos da
tecnopsiquiatria. A verdadeira batalha no entre psicanalistas e psiquiatras ou
entre psicanalistas e cognitivos comportamentais, mas entre os que lidam com o
sofrimento de sujeitos e os que administram o negcio do mal-estar.

4. Que relaes podemos traar entre o DSM-5 e a gesto dos riscos na


atualidade? Quais so as implicaes desta tecnologia poltica para as
experincias contemporneas de subjetivao?

O DSM-5 um fruto necessrio e congruente com a vida em forma de


condomnio. E no centro sem nome desta forma de vida est a fuga e a defesa
contra o risco e contra a indeterminao. So os muros que criam um paraso
artificial, feito de catracas, muros e sndicos. Uma das formas mais simples de
interpretar o sofrimento psquico revesti-lo de medo. O medo de ficar louco, o
medo de ser visto como louco, o medo de se descobrir vivendo com um louco. A
loucura, em quase todas as suas formas, nos remete a este outro com o qual no
conseguimos prever o comportamento, com quem no conseguimos compartilhar
crenas, aquele que no goza como a gente. Por outro lado o capitalismo
brasileira descobriu que um grande negcio produzir anomia e precariedade
para vende segurana e funcionalidade. A vida em estado de exceo cria assim
uma suscetibilidade extrema ao que sai da ordem, ao que no se adapta e no se
conforma. Experincias produtivas de indeterminao, que sempre comportam o
risco da proximidade do Real, tornam-se assim raras e politicamente perigosas.
Tudo se passa como se nada interessasse, porque no tem consequncia,
porque a fala livre e a manifestao e fcil. Mas no devemos nos meter com os
condomnios na escola, da empresa ou no hospital , porque a lei no interior
destes ser aplicada sem negociao e a critrio do sndico. Produz-se assim uma
inverso com pouca mediao entre o que de risco e est sob estrita vigilncia e
o que fica de fora e pode ser legado barbrie.
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5. Que lastro tico, poltico e epistemolgico as distines entre sintoma,


mal-estar e sofrimento podem nos oferecer para uma crtica razo
diagnstica da qual o DSM-5 a formulao discursiva mais atual?

Este o tema de meu prximo livro a ser publicado pela editora Boitempo ainda
este ano. importante distinguir mal-estar, como experincia de mundo, capaz de
captar sua incerteza, angstia e indeterminao, ainda que de forma fluida e
indeterminada do sofrimento como articulao de demanda em forma de narrativa.
Sem isso no conseguimos lidar com certo tipo de insatisfao que no encontra
ainda uma nomeao perfeita, que no se codifica nos dispositivos de discurso e
de prtica encarregados de administrar insatisfaes. Da que o mais simples seja
saturar uma nomeao para o mal-estar de forma a inscrev-lo em uma narrativa.
o caso tpico da violncia como hipernomeao do mal-estar no Brasil de
nossos dias. E uma vez unificada, delimitada como grande mal e causa maior,
todas as formas indistintas de violncia se tornam idnticas: entre gneros, entre
classes, entre polcia e manifestantes, entre quem tem a fora e quem no tem a
fora de seu lado, entre quem pode falar e quem s pode obedecer. A partilha das
narrativas de sofrimento outro processo que comparece nessa poltica das
insatisfaes com o Real. Elas tendem a se concentrar em uma mesma demanda,
uma mesma forma de objetalizao em torno de um significante. Assim, o
sofrimento estruturado em torno da violao de um pacto (social, moral,
econmico ou psquico) no se articula com o sofrimento decorrente da perda do
sentimento de unidade, ou de deflao do esprito comum. E estes no se
tensionam mais com a narrativa de um objeto intrusivo ou da perda da alma.
Todas estas formas que condicionam nossa expresso do sofrimento so
indexadas em variedades fixas e no articulveis, o que torna mais difcil a
produo de experincias verdadeiras de reconhecimento, bem como o
reconhecimento da verdade em causa no sofrimento. Nada mais equvoco do que
pensar que se a experincia da diferena, seja ela de gnero, de cultura, de etnia
ou de classe envolve sofrimento, ela ser despolitizada por isso. Isso s acontece
para aqueles que ainda pensam que o sofrimento um condomnio que pertence
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a especialistas que o manipularo como as massas so manipuladas pela


personalidade de seu lder. No nada disso. Precisamos nos aperceber que
existe uma poltica dos sofrimentos, no qual os afetos no so elementos
perifricos. Uma poltica que nos mostra e produz a cada momento quais as
formas e imagens que o sofrimento deve adquirir para ser visto e reconhecido e
quais as formas de sofrimento que devem permanecer invisveis, caladas e
indiferentes aos discursos, inclusive aos discursos de assistncia oficial do
Estado. O DSM-5, neste sentido, reflete uma poltica que transformar toda forma
de mal-estar em sofrimento e todo tipo de sofrimento em sintoma. Uma poltica
que nos faz sofrer necessariamente na gramtica do DSM, de modo cada vez
mais homogneo e uniforme. Uma poltica que naturalmente segrega quem pode
praticar tratamentos, diagnsticos e curas, como recentemente vivemos de
maneira aguda com a quase aprovao do projeto de lei que regulamentava o
ato mdico, privando outras reas, como a psicologia, a fonoaudiologia, a nutrio
e a enfermagem, de praticar, por exemplo, diagnsticos especficos. Independente
da pertinncia e da precariedade de um programa como o Mais Mdicos ele
serviu para mostrar o nvel no qual as razes de sade so tratadas no pas. Mas
se o mal-estar se estrutura em torno de nomeaes, em falta ou em excesso, e o
sofrimento se estrutura em narrativas, o sintoma, como o mostrou Jacques Lacan,
se estrutura como uma metfora. Sua ideia de sinthome, desenvolvida mais ao
final de seu ensino, notadamente apoiada na noo de letra, permite que
pensemos esta transversalidade ampliada do mal-estar ao sintoma como um
sistema de montagem poltica, dependente de experincias de reconhecimento
social e de articulao entre sintomas e modalidades de sofrimento. O real de um
sintoma o ponto no qual ele se comunica com o mal-estar, assim como o
imaginrio de um sintoma o ponto no qual ele intersecta uma narrativa de
sofrimento. Clnica crtica social feita por outros meios, porque quando
desarticulamos esta juno, algo da verdade se desloca. Argumento que boa
clnica, para nossa poca, implica escutar o sintoma, assim como suas
articulaes de sofrimento e de mal-estar.
Revista EPOS; Rio de Janeiro RJ, Vol.5, n 1, jan-jun de 2014; ISSN 2178-700X; pg. 181-190.

Recebido em: 22/04/2014


Aprovado para publicao em: 30/05/2014