MODELO DE SOLICITUD

Quito, xxx de marzo de 2009

Seor doctor
Edgar Andrade Illanes
DIRECTOR EJECUTIVO
CENTRO DE MEDIACIN
COLEGIO DE ABOGADOS DE PICHINCHA
Ciudad.-

Yo, , patrocinado (a) por el (la) doctor (a) .., solicito una audiencia
de mediacin con la intervencin de un mediador para solucionar un conflicto de manera
extrajudicial con el seor (a) (en calidad en que comparece) y as dar por
terminado el conflicto relacionado con..

Srvase notificar a mi abogado (a) defensor (a), doctor (a) MMM, en la casilla
Nro. ..del Palacio del Justicia de esta ciudad de Quito. Indico tambin la direccin de
su oficina y el nmero telefnico.

A la parte invitada se le notificar en la siguiente direccin: . (Indicar el barrio o

sector, la calle, el nmero, la ciudad de modo completo -, e-mail, fax, telfonos, de ser
posible).

(Se recomienda que las direcciones sean muy claras, con referencias para que el
Notificador llegue sin problemas).

La cuanta de la mediacin se establecer en

Atentamente,

CLIENTE ABOGADO
PATROCINADOR C.
C. MAT. PROF.