USO TERAPEUTICO DE LOS ANESTESICOS LOCALES EN EL DOLOR CRONICO

Los anestsicos locales (AL) administrados para conseguir un bloqueo reversible de la

conduccin nerviosa, han sido un estndar en la prctica del anestesilogo, tanto por la
posibilidad de lograr una anestesia quirrgica, as como un adecuado tratamiento del
dolor agudo; todo ello apoyndose en el hecho de que el dolor es vehiculado por vas
nerviosas especficas, y la aplicacin local de estos frmacos puede bloquear las seales
en estas vas.
Los avances en el conocimiento de la transmisin y modulacin del dolor por un lado, y
por otra del mecanismo de accin de los AL, han permitido una expansin del papel que
los AL juegan en el tratamiento multimodal y multidisciplinario del dolor agudo y
crnico.(1)

Los bloqueos nerviosos teraputicos son eficaces en el tratamiento de enfermedades

autolimitadas que cursan con dolor intenso y para romper el llamado crculo vicioso del
dolor crnico, permitiendo adems el uso de otras terapias complementarias. Esta
interrupcin se puede llevar a cabo por diferentes tcnicas, actuando principalmente a
cinco niveles:
Bloqueos nerviosos perifricos (de plexo o de tronco).
Bloqueos nerviosos centrales (epidural o raquideo).
Bloqueo paravertebral.
Bloqueos simpticos.
Bloqueos intraarticulares (B. facetas).

Entre los sndromes ms frecuentes se encuentran:

Neuralgia del trigmino
Es la neuralgia craneal ms frecuente. Aparece como un dolor generalmente unilateral,
paroxstico y de corta duracin, distribuido en el territorio de una o ms ramas del nervio
(oftlmica, maxilar y mandibular). Predomina en el sexo femenino y la edad de inicio suele
ser superior a los 55 aos.

Tratamiento con anestsicos locales

Puede recurrirse al uso de bloqueos anestsicos de las ramas nerviosas

Neuralgia postherptica

Es la complicacin ms temida del HZ y es definida como dolor a lo largo del trayecto de

un nervio que surge como consecuencia de la erupcin que caracteriza el HZ,
persistiendo una vez cicatrizadas las lesiones por lo menos 1 mes.(1)

Tratamiento con anestsicos locales

Varias preparaciones con anestsicos locales (AL) se han usado topicamente:

EMLA, gel de lidocana con concentraciones variables de 5-10%, etc. Algunos
estudios muestran resultados satisfactorios. No obstante, queda por determinar su
utilidad en teraputicas de larga duracin. Los efectos colaterales son mnimos. El
parche de lidocana se est introduciendo en Europa, siendo una buena alternativa
como tratamiento nico o como coadyuvante.
 Bloqueos nerviosos: si el dolor, a pesar de los tratamientos propuestos, es de
elevada intensidad

Dolor neuroptico en el paciente diabtico

Las alteraciones que la diabetes puede producir sobre las fibras nerviosas (ya sea
degeneracin axonal o desmielinizacin segmentaria, o coexistencia de ambas) son las
que van a determinar la mayora de los procesos dolorosos.
La polineuropatia es la forma ms comn, llegando a afectar al 65% de los diabticos a
los 25 aos de evolucin de la enfermedad. Clnicamente la afectacin de fibras cortas se
manifiesta por dolor y parestesias que se localizan fundamentalmente en las
extremidades inferiores, sobre todo en los pies.(2)

Tratamiento con anestsicos locales

Crema EMLA 2 aplicaciones/da o lidocana 5% 1-2 parches en la zona algida/dia.

Bloqueo epidural o axilar con anestsicos locales.

Dolor del miembro fantasma

El termino dolor de miembro fantasma es la experiencia dolorosa que representa la

sensacin de tener aun aquella parte del cuerpo amputada. Es una consecuencia normal
de la ciruga o del traumatismo y la presentan la totalidad de los pacientes que han sufrido
esta agresin. Es ms frecuente tras la amputacin de una extremidad, pero tambin
puede presentarse tras una extraccin dental, tras una mastectoma, o tras la amputacin
de otra parte del cuerpo.
El dolor de miembro fantasma aparece con mayor frecuencia tras la amputacin de una
extremidad que ha sufrido dolor crnico, siendo en este caso el dolor de caractersticas
similares al previo a la amputacin.(1)

Tratamiento con anestsicos locales

Bloqueos con anestsicos locales.

Lidocana ev.

Dolor lumbar

El dolor de espalda no es una enfermedad, sino un conjunto de condiciones patolgicas

que pueden dar lugar a dolor en esa zona. Son muchos los procesos con distintos
pronsticos que pueden afectar al raquis lumbar.

Las causas ms frecuentes de dolor lumbar son:

Enfermedad lumbar degenerativa inespecfica

Radiculopata lumbar.
Hernia discal
Estenosis de canal lumbar
Espondilolistesis: Es la desalineacion entre una vrtebra y la adyacente.
Tratamiento con anestsicos locales

Bloqueos nerviosos: Mezcla de AL y antiinflamatorios, generalmente corticosteroides

Fibromialgia

La fibromialgia es un sndrome comn en el cual una persona tiene dolor prolongado que
se propaga por todo el cuerpo. El dolor casi siempre est relacionado con fatiga,
problemas de sueo, dolores de cabeza, depresin y ansiedad.
Las personas con fibromialgia tambin pueden tener sensibilidad en las articulaciones, los
msculos, los tendones y otros tejidos blandos.(3)

Tratamiento con anestsicos locales

Se usan en infiltraciones (lidocaina 0,5 a 1%, procaina 0,5 a 1% y bupivacaina 0,125 a

0,25% o de manera tpica

Dolor en el paciente con cncer

El dolor es uno de los sntomas ms temidos en los pacientes con cncer. Si bien menos
de un 15% de los pacientes que padecen enfermedad no metastsica informan dolor, el
80% o ms de los pacientes terminales que padecen un cncer muy extendido sufren
dolores que requieren tratamiento. La mayora de los pacientes derivados para el manejo
de los sntomas relacionados con el cncer tienen por lo menos dolor en dos lugares
anatmicamente diferentes, y ms del 40% tienen dolor en cuatro o ms lugares. El dolor
puede ser provocado por varios mecanismos. El dolor asociado con la participacin
directa del tumor se presenta en el 65 al 85% de los pacientes con cncer avanzado. La
terapia contra el cncer produce dolor en un porcentaje que oscila aproximadamente
entre el 15 % y el 25% de los pacientes que reciben quimioterapia, ciruga o radioterapia.
El dolor provocado por problemas no relacionados con el cncer, como enfermedad
preexistente, afecta a un porcentaje que oscila entre un 3 % y un 10% de los pacientes.

Se utilizan como medicamentos adyuvantes para dolores difciles de tratar, entre ellos el
dolor neuroptico y dolor seo.

Tratamiento con anestsicos locales

Entre los bloqueos ms utilizados en pacientes oncolgicos, cabe destacar el bloqueo del
ganglio celiaco que se utiliza para el control del dolor abdominal del cncer de pncreas u
otros tumores abdominales altos. El bloqueo del ganglio hipogstrico superior se utiliza
para aliviar dolores secundarios a infiltracin de estructuras plvicas, y el bloqueo del
ganglio impar para dolor de localizacin perineal.(1)
Bloqueo epidural o raqudeo

Bloqueos nerviosos y tcnicas de infiltracin(1)

Bloqueo Indicaciones
Bloqueos en:
(en dolor crnico) Tcnica

Cabeza y cuello
Ganglio Neuralgia trigmino Aguja 13 cm - 22 G, puncin 3 cm por fuera y 1
de Gasser o Neuralgia postherpetica cm por encima de la comisura labial
del trigemino Dolor oncolgico orofacial Direccin hacia atrs (hacia la pupila en posicin
media) y ceflica (hacia el agujero auditivo externo)
Contactamos la base del crneo y redirigimos
profundizando 1-1,5 cm ligeramente ms laterales
hasta estimular el nervio mandibular en el foramen
oval
Aspiracin negativa de sangre o LCR
Administramos 1-2 ml de solucin AL(Lidocana
2%, o Bupivacana 0.5%) + corticoide
Nervio Neuralgias Aguja 8 cm - 22 G, puncin posterior a la apfisis
maxilar Dolor oncolgico coronoides por debajo del arco cigomtico
Direccin perpendicular a la piel hasta contactar
pterigoides a 4-5 cm
Redirigimos ligeramente ceflico y 1 cm ms
profundo
Administramos 2-4 ml de solucin (AL solo o con
corticoide)
Nervio Neuralgias Aguja 8 cm - 22 G, puncin por debajo del punto
mandibular Dolor postraumtico y medio del arco cigomtico
de origen radicular Direccin perpendicular a la piel 4-5 cm hasta
Dolor oncolgico obtener parestesia o contactar pterigoides
Administramos 2-4 ml de solucin (AL solo o con
corticoide)
Nervio Neuralgias faciales Aguja 3 cm - 27 G
oftlmico Dolor oncolgico Tcnica retrobulbar (medial o inferotemporal) y/o
tcnica peribulbar (superotemporal e inferotemporal)
Administramos 3-4 ml (retrobulbar) o 6-10 ml
(peribulbar) de solucin (AL)
Ramas Neuralgias Aguja fina 25-30 G
distales Dolor oncolgico Palpamos los surcos supratroclear, supraorbital e
del nervio infraorbital
oftlmico Administramos 1-3 ml de solucin (AL solo o con
corticoide) en cada rama (sin introducirnos en los
formenes)
Nervio Cefaleas con espasmo
occipital muscular (neuralgia de Aguja fina y corta, puncin lateral a la insercin del
mayor Arnold) msculo trapecio en la base del crneo hasta
contactarla
Retirar 1-2 mm la aguja y administrar 2 ml de
solucin (AL solo o con corticoide)
Nervio Cefaleas con espasmo Aguja fina y corta, puncin medial a la insercin
occipital muscular (neuralgia de del msculo esternocleidomastoideo (ECM) en la
menor Arnold) apfisis mastoides
Direccin medial y ceflica hasta contactar la base
del crneo
Administrar 2 ml de solucin (AL solo o con
corticoide)
Plexo Diagnsticos y Superficial: en el borde posterior del msculo ECM
cervical teraputicos en cuello a nivel de la interseccin con la vena yugular
superficial y y hombro externa: 10 ml de AL
profundo Profundo: lnea entre apfisis mastoides y unin
esternoclavicular. Tres puntos de puncin a 1,5-3 y
4,5 cm de la apfisis mastoides sobre dicha lnea:
direccin perpendicular a la piel hasta contactar
 apfisis transversas de C2, C3 y C4,
respectivamente, o al atravesar fascia prevertebral:
administramos 2-4 ml de solucin (AL solo o con
corticoide) por lugar de puncin
Nervio Neuralgias faciales Aguja 22 G, puncin en punto medio
glosofaringeo e intrabucales entre el borde posterior de la
Neoplasias orofaringe mandbula y la apfisis mastoides
Avanzamos hasta contactar apfisis
estiloides, redirigimos por delante y
profundizamos 0,5-1 cm
Administramos 2-4 ml de solucin
(AL solo o con corticoide)

Ganglio Neuralgias faciales Va transnasal: aplicando AL tpico en la

esfenopalatino Migrana, cluster membrana mucosa que recubre el ganglio en la
headache (cefalea parte superior de la
en racimos) turbina media
Va intraoral: por el agujero palatino mayor, en la
porcin posterior del paladar duro
Va laterofacial (Fig. 1): paciente en decbito
supino. Localizamos por escopia el ganglio
esfenopalatino
Puncin nivel escotadura temporomandibular y
dirigimos la aguja 22 G por escopia hacia el ganglio
Administramos 1-2 ml lidocana 1%
Epidural Hernias discales Localizacin espacio epidural con prdida de
cervical cervicales resistencia. Aguja 18 T
Fibrosis poslaminectomia Dosis inicial: 6-8 ml de solucin (AL + corticoide)
Dolor oncolgico
Paravertebral Neuralgia postherpetica Puncin con aguja 22 G (7-9 cm), de 3-4 cm por
cervical Dolor oncolgico fuera de la lnea media a la altura de la apfisis
espinosa
correspondiente
Contactamos y sobrepasamos apfisis transversa
hasta percibir prdida de resistencia
Dosis inicial: 8 ml de solucin (AL + corticoide)
Bloqueos en extremidad superior
Interescalenico Rehabilitacin hombro Aguja 3,5 cm, puncin en surco interescalnico a
Miembro fantasma la altura del cartlago cricoides, a unos 2-3 cm de
Neoplasias profundidad
Dolor vascular Direccin perpendicular a la piel, respuesta
muscular con el
neuroestimulador: flexin o extensin del codo,
abduccin brazo
Dosis inicial: 20 ml de solucin (AL)
Perfusiones continuas: difcil fijacin catter por
movilidad
de la zona
Infraclavicular Rehabilitacin hombro Aguja 5-10 cm, puncin 2,5 cm
y mano por debajo del latido de la arteria
Miembro fantasma subclavia a nivel infraclavicular
Neoplasias Abordaje lateral: 2 cm por fuera
Dolor vascular y 2 cm hacia debajo de la apfisis
coracoides: buscamos respuestas
motoras en mano
 Dosis inicial: 20-30 ml de solucin
(AL)
Perfusiones continuas: cmoda
fijacin catter
Axilar Rehabilitacin mano Aguja 5 cm, puncin en axila alrededor de arteria
Miembro fantasma axilar (flexin y extensin mueca y dedos)
Neoplasias Dosis inicial: 20 ml de solucin (AL + corticoide)
Dolor vascular Posible conexin a Port-a-cath en espacio
subcutneo infraclavicular
Nervio Hombro doloroso Paciente en posicin sentada con los brazos (Fig.
supraescapular 5) descansando a ambos lados del cuerpo
Se traza una lnea que recorre la espina de la
escpula (del borde acromial a su parte medial). En
su punto medio se traza otra lnea perpendicular a
ella
La escotadura coracoidea y el punto de puncin
queda unos 2 cm por encima y por fuera de la
interaccin de estas dos lneas
Aguja 22 G hacemos contacto seo
Administramos 6-8 ml AL solo o con corticoide
Bloqueos en extremidad inferior
Nervio Sindrome piramidal Aguja 10-12 cm
ciatico (en la Neuralgias Abordaje posterior de Labat: lnea entre trocnter
nalga) Miembro fantasma mayor y espina ilaca posterosuperior: trazamos una
Dolor oncologico lnea perpendicular desde punto medio: puncin a 5
cm
Direccin perpendicular a la piel, a unos 6 cm de
profundidad
Dosis inicial: 10-20 ml de solucin (AL solo o con
corticoide)
Nervio Neuralgias Aguja 5-10 cm
ciatico (en Miembro fantasma Abordaje posterior: en el vrtice del hueco poplteo
hueco Dolor oncologico Abordaje lateral: a 7 cm del pliegue poplteo entre
popliteo) m. semimembranoso y m. bceps femoral
Dosis inicial: 10-20 ml de solucin (AL o con
corticoide)
Nervio Neuralgias Aguja 5 cm
femoral Miembro fantasma Puncin 1 cm por fuera de la arteria femoral a
Dolor oncologico nivel del pliegue inguinal
Direccin paralela a arteria femoral en direccin
ceflica
Dosis inicial: 10-20 ml de solucin (AL solo o con
corticoide)
Nervio Meralgia parestesica Aguja 5 cm
femorocutaneo Puncin 2 cm hacia dentro y 2 cm hacia arriba de
la espina ilaca anterosuperior
Profundizamos 1-2 cm y administramos 5-10 ml
AL en abanico
Bloqueos torcicos
Epidural Dorsalgias Localizacin espacio epidural con prdida de
torcico Hernias discales resistencia
Neuralgia postherpetica Dosis inicial: 6-8 ml de solucion (AL + corticoide)
Dolor oncolgico
Paravertebral Neuralgia postherpetica Puncin 3-4 cm por fuera de la lnea media a la
torcico Neuralgias unilaterales altura de la apfisis espinosa correspondiente
Dolor oncolgico Contactamos y sobrepasamos apfisis transversa
 hasta percibir prdida de resistencia
Dosis inicial: 10-12 ml de solucin. Puede dejarse
un catter, dosis: 6-8 ml/h (AL solo o con corticoide)
Intercostal Neuralgias Puncin a 6-10 cm por fuera de la lnea media
Dolor oncolgico Contactamos la costilla y la sobrepasamos por el
borde inferior
2-4 ml AL por nivel bloqueado (generalmente 2-3
niveles),
perfusiones continuas 5-10 ml/h
Interpleural Neuralgias Paciente en decbito lateral con hemitrax a
Dolor oncolgico bloquear en la parte proclive
Puncin en lnea posterior medioclavicular
(tambin descrita en lneas axilares anterior, media
y posterior)
Tcnica de presin negativa (gota colgante o
columna de suero) con aguja epidural 18 G
Catter introducido 5-6 cm
Bolus inicial 10-15 ml, perfusin 5-8 ml/h
Bloqueos lumbares
Epidural Lumbalgias (hernia Localizacin espacio epidural con prdida de
Lumbar discal, sndrome del resistencia
canal lumbar estrecho) Dosis inicial: 8-10 ml de solucin (AL + corticoide)
Neuralgia postherpetica
Dolor oncolgico

Paravertebral Neuralgia postherpetica Puncin 3-4 cm por fuera de la lnea media a la

Lumbar Dolor oncolgico altura del espacio interespinoso correspondiente
Contactamos y sobrepasamos apfisis transversa
hasta percibir perdida de resistencia
Dosis inicial: 10-12 ml de solucin (AL solo o con
corticoide)
Plexo lumbar Neuralgia postherpetica Puncin 5 cm por fuera de la lnea media a la
Dolor oncolgico altura de la lnea entre ambas crestas ilacas
Avanzamos hasta obtener contraccin en m.
cudriceps
(neuroestimulacin)
10-20 ml AL dosis inicial
Caudal Lumbalgias Puncin en la lnea media a la altura del hiato
Neuralgias sacro
Dolor plvico Contactamos cara posterior sacro y canalizamos 1
Dolor oncolgico cm
Sndrome del canal Control radiolgico til en adultos
lumbar estrecho Dosis inicial: 12-15 ml de solucin (AL +
Coccigodinia corticoide)
Intradural Dolor oncolgico Puncin en la linea media a nivel del espacio
interespinoso hasta obtener LCR
Dosis test con 0,5-1 mg morfina
Cateter y reservorio implantado subcutaneo
(morfina AL)
Neurolisis con alcohol (hipobaro) o fenol
(hiperbaro)
Radicular Neuralgias Paciente en decbito prono
Hernias discales Localizar con escopia el agujero
de conjuncin del nivel deseado
Visualizar la raz por contraste
Administrar 1 ml AL + corticoide
Bloqueos intraarticulares
Facetas Sindrome facetario Paciente en decbito prono, control con Rx
(cervical, lumbar) Aguja de 8 cm - 22 G
Localizamos articulacin con escopia y
administramos 4-5 ml AL (por nivel) en la zona
periarticular ( corticoide)
Bloqueos simpticos
Ganglio SDRC extremidad Paciente en decbito supino, desplazamos m.
estrellado superior y cara ECM y paquete vascular carotdeo hacia fuera a la
Neuralgias faciales altura del tubrculo de Chassaignac (C6)
Aguja 3-8 cm - 22 G, puncin en plano
perpendicular al plano horizontal hasta contactar el
tubrculo anterior (1 cm
profundidad)
Administramos 5-12 ml de AL
Plexo celiaco Neoplasias abdominales Abordaje retrocrural
(pncreas principalmente) Paciente en decbito prono, control con escopia o
por TC
Aguja 10-15 cm - 20-22 G, puncin de forma
bilateral a 7 cm de distancia de la lnea media en
una lnea transversal
a nivel de L1: avanzamos la aguja 45 con la piel
hasta contactar pared lateral cuerpo vertebral de L1
Retiramos y
redirigimos para alcanzar la cara anterolateral del
cuerpo vertebral de L1
Administramos 20 ml de AL en cada lado o 20-25
ml de alcohol al 50-60%
Abordaje antecrural
Paciente en decbito prono, control por TC o
ecografa
Abordaje va anterior (Fig. 10)
Paciente en decbito supino, control por TC o
ecografa. Una sola puncin por debajo del xifoides
Administramos 25-30 ml de A. local o alcohol 50-
60%, 25-30 ml
Plexo SDRC extremidades Paciente en decbito prono, control con escopia o
simptico inferiores (EI) por TC
lumbar Vasculopatas EI Aguja 10-15 cm - 20-22 G, puncin unilateral a 7,5
Neoplasias de colon, cm de distancia de la lnea media en una lnea
rganos plvicos y EI transversal a nivel de L2 o L3: avanzamos la aguja
Neuralgias postherpeticas 45 con la piel hasta contactar pared lateral cuerpo
o por desaferenciacion EI vertebral de L2.
Hiperhidrosis Retiramos y redirigimos para alcanzar la cara
anterolateral del cuerpo vertebral de L2.
Comprobamos la correcta localizacin con contraste
yodado (Rx). Con neuroestimulacin podemos
estimular m. psoas para verificar localizacin
Administramos 5-10 de AL en cada lado espacio.
Podemos realizar una neurlisis con: alcohol, fenol o
radiofrecuencia
Plexo Dolor plvico visceral Paciente en decbito prono, control con escopia o
hipogstrico Algias y tenesmo por TC
superior postirradiacion o Aguja 17,5 cm - 22 G, puncin bilateral a 5-7 cm
anastomosis rectal de distancia de la lnea media en una lnea
transversal a
 nivel del interespacio entre L4-L5: avanzamos la
aguja hacia abajo y medial hasta contactar la cara
anterolateral del cuerpo vertebral de L5.
Comprobamos la correcta localizacin con contraste
yodado
Administramos 6-8 ml de AL en cada lado

Bibliografia:
1.- Elena C. Manual de tratamiento del dolor 2 Ed; Espaa; P. Permanyer; 2008
2.- Samper D. Etiologa y manejo de la neuropata diabtica dolorosa. Rev Soc
Esp Dolor. 2010;17(6):286296. [Internet]. 2017. [citado el 24de mayo del 2017].
Disponible en: http://scielo.isciii.es/pdf/dolor/v17n6/revision_mbe2.pdf
3.- Carlos A. fibromialgia: Diagnstico y estrategias para su rehabilitacin
Ed. Mdica Panamericana, 2009