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Patologia do fígado Adriano de Carvalho Nascimento

Anatomia e fisiologia

Centro metabólico do organismo.

Retém aminoácidos, lipídios, carboidratos e substâncias tóxicas, metaboliza, e joga
novamente nos sinusoides.

Lóbulo hepático (unidade microarquitetural) Região delimitada pelos espaços porta e
centrado pela veia centrolobular.

1. Recebe diretamente o sangue do tubo digestivo pelo sistema porta.

2. Recebe sangue oxigenado pela artéria hepática.

3. Mistura de sangue venoso com arterial nos capilares sinusoides.

4. Capilares sinusoides fazem a troca metabólica . Relação direta com os hepatócitos.

5. Drenagem pela veia centrolobular (drena na veia cava).

Divisão funcional: Ácino hepático ou lóbulo metabólico

Espaço entre 2 espaços porta e a veia centro lobular. Dividido em 3 zonas:

 Zona 1 (região centroacinar): próximo à tríade portal. Altíssimo
metabolismo

(está recebendo elementos novos o tempo todo).

 Zona 2 (região intermediária ou médio zonal).

 Zona 3 (região periacinar): próxima à veia centro lobular. Área mais
hipóxica.

Principais células do fígado:

 Hepatócito (célula funcional do fígado).

 Remoção da amônia do sangue.

 Detoxicação da maioria das drogas e toxinas.

 Produção dos fatores da coagulação a exceção do fator de Von
Willebrand (produzido pelo endotélio).

 Produção de albumina (falência cronica do fígado tem
hipoalbuminemia).

 Síntese dos ácidos biliares.

 Células de Ito ou células estelares (acumulam gorduras e vitamina A.  Glicogênese.  Células endoteliais (fenestradas para permitir a passagem de substâncias). obesidade e diabetes. . Lesão hepática (padrões de resposta) 1. • Esteatose macrovesicular: • Gotícula de gordura única e grande que desloca o núcleo. • Ocorre na doença hepática alcoólica.  Síntese de colesterol. lipogênese e gliconeogênese. aderidos ao endotélio). Necrose e apoptose: • Necrose isquêmica por coagulação (danos hipóxico-isquêmicos significativos). Degeneração e acúmulo intracelular: • Degeneração em balão: • Lesão por insulto tóxico e metabólico. • Degeneração espumosa: • Material biliar retido dá um aspecto espumoso difuso ao hepatócito. • Ocorre na doença hepática alcoólica e esteatose hepática aguda da gravidez. estão localizadas no espaço de Disse. • Necrose lítica (hepatócitos isolados sofrem tumefação osmótica e ruptura). ficam dentro do sinusoide. Participa dos processos de fibrose portal. • Esteatose microvesicular: • Acúmulo de múltiplas gotículas de gordura que não deslocam o núcleo.  Células de Kupffer (macrófagos residentes do fígado. • Acúmulos de substâncias como ferro e cobre 2. • Citoplasma tumefato e irregularmente compactado com espaços claros. entre o endotélio e os cordões de hepatócitos).

5. picnóticos. • Necrose mediozonal e periportal: a forma pura é rara (a forma periportal pode ser encontrada na eclâmpsia). intensamente eosinofílicos e com núcleos fragmentados. OBS. reações medicamentosas e tóxicas.  Colestase: retenção dos solutos da bile entre eles a bilirrubina. 3. colesterol e xenobióticos). • Espessamento dos cordões de hepatócitos. • Desorganização da estrutura do parênquima (leve ou acetuada). . Hepatócitos isolados se tornam arredondados. • Apoptose (dano tóxico ou imunomediado).  A formação da bile é uma das funções mais sofisticadas do fígado. formada em resposta à inflamação. Fibrose: irreversível. Formação da bile:  Absorção de lipídios (ação detergente dos sais biliares). 4. Inflamação: • Portal (tratos portais) • Interface entre o parênquima periportal e o espaço porta (hepatite de interface) • Parenquimatosa. A necrose frequentemente exibe distribuição zonal: • Necrose centrolobular: isquemias.  Eliminação dos produtos residuais (bilirrubina.  É uma das primeiras funções comprometidas na doença hepática. • Mitoses. Os corpos apoptóticos do fígado são chamados corpúsculos de Councilman. Icterícia e colestase  Icterícia: coloração amarelada da pele e esclera. Regeneração: Ocorre em todas as doenças exceto nas fulminantes.

 Comprometimento da conjugação: ▪ Icterícia fisiológica do recém nato (deficiência de glicuronil transferase). talassemia). ▪ Disfunção hepatocelular (hepatites) . .  Pós hepática  Obstrução biliar (intra e extra hepática). síndrome de Gilbert).  Deficiência de transporte na membrana canalicular (S. de Dubin Johnson )  Redução da excreção hepática (colestase por disfunção hepatocelular). ▪ Sd.  Anemias hemolíticas  Reabsorção de sangue de uma hemorragia interna. de Gilbert (deficiência de glicuronil transferase) doença benigna.  Síndromes da eritropoiese ineficaz (anemia perniciosa.Icterícias:  Pré hepática: produção excessiva de bilirrubina antes da metabolização hepática. de Crigler Najjar (deficiência da atividade da glicuronil transferase) grave.  Hepática:  Redução da captação (interferência de medicamentos. ▪ Sd.

 Cirrose biliar (fígado cirrótico terminal) Insuficiência hepática e cirrose Insuficiência hepática: O fígado não funciona mais. 80 a 90% da capacidade funcional devem ser comprometidos para haver insuficiência hepática.  Lagos biliares. No entanto.  Má absorção intestinal (vitaminas lipossolúveis).  Ruptura de canalículos e fagocitose pelas células de Kupffer..  Fibrose do trato portal (obstrução persistente).Colestase Causas:  Disfunção hepatocelular (hepatócito tem dificuldade de excreção).  Obstrução (intra ou extra hepática).  Hepatite viral fulminante.  Morfologia:  Acúmulo de pigmento biliar no parênquima hepático. Consequência clínica mais grave das doenças hepáticas.  Distensão dos ductos biliares.  Proliferação dos ductos biliares (lentificação do fluxo e formação de concreções). Causas:  Destruição hepática súbita e maciça (necrose hepática maciça).  Lesão progressiva (destruição insidiosa de hepatócitos ou ondas repetitivas de lesão).  Retenção de todos os componentes da bile (ácidos biliares depositam na pele causando prurido).  Degeneração espumosa dos hepatócitos. . GGT e 5’nucleotidase.  Drogas e substâncias químicas.  Elevação da ALP.

 Disfunção hepática sem necrose franca. áreas focais cicatriciais não são cirrose).  Doença hepática crônica (hepatite crônica.  Micronódulos (menor que 3mm).  Hepatite viral (10%). Causas:  Doença hepática alcoólica (60-70%).  Cirrose ▪ Colágeno tipo I e III depositam no lóbulo criando septos ou cicatrizes largas.  Arquitetura vascular reorganizada (novos canais vasculares conectam a região portal com as veias centrolobulares). doença hepática alcoólica). ▪ Colágeno tipo IV (reticulina) segue ao longo das laterais dos hepatócitos no espaço de Disse.  Macronódulos (vários centímetros).  Hepatócitos viáveis mas sem condições de executar suas funções metabólicas (esteatose hepática da gravidez.  Ruptura da arquitetura de todo o fígado (a cirrose é uma lesão de todo o fígado. Participação das células estelares.  Deficiência de α1-antitripsina (rara). Fase inicial da doença alcoólica. .  Hemocromatose primária (5%).  Doença de Wilson (rara).Sinusoide perde as fenestrações e passa a se assemelhar a um capilar normal.  Nódulos parenquimatosos (regeneração dos hepatócitos). Cirrose hepática: Patogenia:  Fibrose progressiva:  Fígado normal ▪ Colágeno tipo I e III nos tratos portais e ao redor das veias centrolobulares. toxicidade medicamentosa).  Doenças biliares (5-10%).

Hepatites (aspectos gerais):  Vários insultos podem agredir o fígado.  Esplenomegalia. Hepatograma:  Provas de lesão hepática:  TGO ou AST  TGP ou ALT  Provas de função hepática:  Albumina  PT (tempo de protrombina)  Amônia  Provas de colestase:  GGT (gama-glutamil transferase)  ALP (fosfatase alcalina) .  Cirrose criptogênica (10-15%). junção esôfago gástrica.  Derivações porto sistêmicas ▪ Shunts onde a circulação sistêmica e portal compartilham leitos capilares (reto.  Hipertensão portal  Ascite. ▪ Varizes e hemorragias ▪ Encefalopatia hepática.  Carcinoma hepatocelular.  As manifestações clínicas se relacionam ao grau do dano hepatocelular e à etiologia da lesão. Consequências:  Insuficiência hepática. retroperitônio e ligamento falciforme e suas colaterais periumbilicais . Propedêutica complementar do fígado: 1.

1. . 3.  Hepatite crônica (hepatite viral que não reverter em 6 meses):  Evidências sintomáticas. bioquímicas ou sorológicas. ▪ Colúria (urina de cor escura). Fase ictérica (os sintomas começam a desaparecer): ▪ Icterícia (principalmente por bilirrubina conjugada.  Transplantes Inflamação (hepatites) Hepatites virais (progressão da doença):  Hepatite aguda Qualquer um dos vírus hepatotrópicos pode causar hepatite aguda. Período de incubação. padrão colestásico). Convalescença (pode ocorrer em semanas ou meses).  Avaliação da gravidade da hepatite crônica antes e após o tratamento.  5’-nucleotidase  Bilirrubinas e ácidos biliares 2. Fase prodrômica (sintomas inespecíficos). Biópsia hepática (principais indicações):  Diagnóstico:  Doenças infiltrativas do fígado (amiloidose.  Necrose e inflamação histologicamente documentadas. ▪ Retenção de sais biliares (prurido) 4. ▪ Acolia fecal.  Progressão para cirrose depende da etiologia (hepatite crônica progressiva). hemocromatose)  Cirrose biliar primária  Colangite esclerosante primária  Hepatites  Nódulos hepáticos. 2.

▪ Amarelado. ▪ Facilmente fraturado. Doença hepática induzida por drogas e toxinas Doença Hepática alcoólica: Principal causa de doença hepática na maioria dos países ocidentais. 3.  Formas da doença hepática alcoólica: 1. 2. 2. ▪ Fibrose 3.  Morfologia: 1. Esteatose hepática: ▪ Macrovesicular ▪ Órgão aumentado (4 a 6 Kg). ▪ Amolecido.  Morte por encefalopatia hepática (evolução em 2 ou 3 semanas). Hepatite alcoólica: ▪ Tumefação e necrose dos hepatócitos. ▪ Corpúsculos de Mallory (não é específico). ▪ Reação neutrofílica (neutrófilos acumulam em torno dos hepatócitos em degeneração).  Rara (principalmente A e B). Cirrose.  Hepatite fulminante (necrose hepática acentuada difusa). Esteatose hepática. Hepatite alcoólica. Cirrose alcoólica .

. ▪ Hepatite aguda ou crônica. ▪ Aumento da ingestão oral de ferro.Doenças do metabolismo Hemocromatose Acúmulo de ferro corporal que se deposita em órgãos parenquimatosos (fígado e pâncreas) além de miocárdio. responsável por carrear o cobre no plasma e excreção pela bile.  Azuis.  Ocorre por diminuição da excreção de cobre que é principalmente eliminado pela bile. paratireoides. se acumulando no hepatócito. ▪ Doença hepática crônica Morfologia:  Depósitos de hemossiderina:  Amarelo-dourado HE (A). tireoide. articulações e pele. cérebro e córnea. ▪ Atransferritinemia congênita. supra-renal.  Cirrose hepática. injeções de ferro). ▪ Eritropoiese ineficaz (aumento da atividade eritroide com destruição das células anormais ). ▪ Necrose focal de hepatócitos.  Morfologia: ▪ Degeneração gordurosa com núcleos vacuolizados (glicogênio ou água).  Fibrose pancreática (diabetes) Doença de Wilson Acúmulo de níveis tóxicos de cobre em muitos tecidos principalmente fígado. azul da Prússia ou Pearls (B).  Primária (genética): mutação no gene que controla a absorção de ferro com absorção excessiva de ferro no intestino.  Secundária: ▪ Sobrecarga de ferro parenteral (transfusões. Deficiência da formação de ceruloplasmina. hipófise.

▪ A via metabólica de secreção é interrompida causando acúmulo de α1-antitripsina no retículo endoplasmático dos hepatócitos (inclusões globulares PAS positivas resistentes à diastase). necrose ou fibrose.  Inflamação multifocal do parênquima com neutrófilos. menos de 20g/semana. Deficiência de α1-antitripsina. A principal função da α1-antitripsina é a inibição das proteases.  Sem inflamação. Consequências:  Hepatite neonatal  Fibrose.  Esteatose..  Esteatohepatite não alcoólica (a injúria hepatocelular progride para cirrose em 10 a 20% dos casos).  Esteatose acompanhada de inflamação mínima inespecífica (condição estável. ▪ Corpúsculos de Mallory. ▪ Distúrbio autossômico recessivo ▪ Vários genótipos. ▪ Anel de Kayser-Fleisher (depósitos castanho-esverdeados de cobre na membrana de Desçemet no limbo da córnea). liberada nos locais de inflamação.  Hepatite crônica arrastada. apesar de elevação de transaminases.  Desenvolvimento de enfisema pulmonar. principalmente da elastase neutrofílica. sem consequências clínicas). Esteatose hepática não alcoólica Conjunto de doenças que tem em comum esteatose hepática em indivíduos que não consomem álcool ou consomem em quantidades mínimas.  Cirrose infantil.  Esteatose hepática simples (assintomático). Níveis séricos baixos de α1-antitripsina. . ▪ Colorações especiais (demonstração do depósito de cobre).

Afeta homens e mulheres em igual proporção e está associada a obesidade e síndrome metabólica Doenças do trato biliar intra hepático Cirrose biliar primária Cirrose biliar secundária Colangite esclerosante primária Anomalias da árvore biliar Cirrose biliar primária Doença hepática colestática crônica progressiva muitas vezes fatal. Mais frequente em mulheres de meia idade. Insuficiência hepática Cirrose biliar secundária Ocorre por obstrução prolongada da árvore biliar extra hepática com alteração no fígado.  Morte hepatocitária (degeneração balonosa e apoptose). ▪ Cicatrizes portais. ▪ Inflamação.  Fibrose sinusoidal. Presença de auto anticorpos séricos (principalmente os antimitocondriais).  Morfologia: ▪ Destruição granulomatosa dos ductos biliares intra hepáticos. ▪ Cirrose (depois de muitos anos). . Destruição granulomatosa não supurativa dos ductos biliares intra hepáticos de tamanho médio.

▪ Infiltrado linfocítico.  Causas: Adulto: ▪ Colelitíase extra hepática (mais comum) ▪ Neoplasias da árvore biliar e cabeça de pâncreas. ▪ Procedimentos cirúrgicos prévios. maior prevalência em homens na 3ª ou 5ª décadas de vida. fibrose obliterativa. Colangite esclerosante primária Inflamação. ▪ Fibrose cística. ▪ Cistos de colédoco. Comumente associada a doença inflamatória intestinal (principalmente retocolite ulcerativa). . Ectasia a jusante. ▪ Atrofia progressiva do epitélio afetado até seu desaparecimento. Estenoses irregulares e dilatações secundárias dos ductos (aparência em contas na radiografia contrastada). Crianças: ▪ Atresia da árvore biliar. A inflamação secundária à obstrução desencadeia fibrose periportalque acarreta a formação de cicatrizes e nódulos.  Morfologia: ▪ Fibrose periductal concêntrica dos ductos afetados (fibrose em bulbo de cebola). ▪ Síndrome de Alagille (escassez de ductos biliares). e constricção segmentar dos ductos biliares intra e extra hepáticos. Causa desconhecida.

 Síndrome de Alagille:  Ausência ou escassez de ductos biliares nos espaços portais.  Microhamartomas.  Os pacientes podem sobreviver com risco de falência hepática .  Doença de Caroli:  Dilatação segmentar dos ductos maiores da árvore biliar.  Doença hepática policística:  Fígado com múltiplas lesões císticas difusas.  Contém bile espessada.  Ductos biliares anormais incrustados nesse tecido fibroso. incrustados em um estroma fibroso às vezes hialinizado.  Fibrose hepática congênita:  Tratos portais aumentados por faixas largas e concêntricas de tecido fibroso  Formam septos que dividem o fígado em ilhas.  Ocorrem próximo ou dentro dos tratos portais.Anomalias da árvore biliar Complexos de von Meyenburg:  Pequenos grupamentos de ductos biliares dilatados.  Revestidos por epitélio biliar cubóide.