You are on page 1of 422

Adulto

Promama de Medicina Faniliar


C:

y Comunitaria

http://labiblioteca.wordpress.com

Joaqin Montero L,al~h , ,

editor
http://labiblioteca.wordpress.com

-
A. Del Programa d e Sledicina Jaime Court Lobos
Docentes Profesor Tirular
Familiar y Comunitaria
de la Escuela Dpto. d e Neurologa
de Medicina Manuel Chiic~r.Lccoun Edgardo Cruz Mena
Profesor Au.rtli<ir Profesor 7irulur
Ximena Conirera5 Bc.nii\.iJc.s Dpro. d r Enf: Respiratorias
Instrucror<i Sergio Iacobelli Gabrielli
Joaqun Slontcrt~l.iil>l->C Profrsor Tirtrlur
Profesor Tt~itl~ii- Dpro. de Reu~narulogo
Philippii .\loorc. Jorze JimCnrz Dc la Jara
Profe.roni .A;, ii!r<ii Profrsor .4djur1ro
Lili Xlorr_is Crihc Dpro. d e Sol~tdPblica
Insiriicroru Carlos Liendo Palma
Tomas Pantojii CiildcrJn Profesor Adjunto
Instrucror Dpro. d e Traumatologa
Blanca Peiiiilo~aHidalgo Pedro Paulo ,Marn Larran
Insrrirctor~i Profesor .4djuirto
Klaus Puschcl Illiincs Dpro. d e Medicina lrltrrna
Profe.sor .-\tt.r~Iirr Francisco Mardones Santander
Paulina Rojli\ Villiir Profesor Adjltnra
Dpro. d e Silliid Piblica
Monserrar Molg Novel1
Profesor r\djtiri~o Profesora Auxiliar
Rosa Wrilker Cruchaga Dpro. Dermatologa
Pro/est)ra Arr,riliur Rodrigo Moreno Bolton
Pro/esor Adjunro
B. De otros Dpto. d e Enf: Respirororias
Departamentos de la Mauricio 0cque:ecei Tacchini
Escuela d e Sledicina Profesor Auxiliar
Dpto. d e Hemaro-Oncologa .
Antonio Xneaga Liona Jos Adolfo Rodrguez Portales
Projcsor liruli-r Pmfesor Adjunro
Dpro. (Ir Srirrii-in Dpro. d e Endocrinologia
Eugcnio Xncaga Urza Daniel Seijas Buschiazzo
Profr.rnr Tirular Profesor .4uxiliar
Dpro. dr Endr~crinoloya Dpro. d e Psiqriiarro
Rafael Torres Barrenechea - Otros
Projeror Adjunro colaboradores
Dpro. de Psiquiarn
Sergio Valdivieso Fernndez
Santiazo Soto Obrador
Profesor Adjunto
Tito Flores Cceres
Dpro. de Psiquiarra
5,:uria Prdrals Gibbons
Vicente Valdivieso Divila Franco Urili Rarnrrz
Profesor Ktitlar ,Ana G. Rivera C'rrutia
Dpro. de Gns;rornrt'ro!ogh
Eduardo Valenzurla Abarca
P pofe;or .-\r~riliar
Dpto. dr ,Cledicina Interna
Tamara Zubarew Gurrchin
Projesora Auxiliar
Dpto. de Pediarria

C. Residentes
del Programa de
hledicina Familiar
mencin h d u l t o ~

Daniela hlvarado Rodrguez


Ana hfaria Armijo Notari
Cynthia Araya Becerra
Gina Brun Ivlautino
Marcela Barra Gonzlez
J o r j e Ries Aon
Gonzalo hlanriquez Daz
Luz Montero Ossandn
Fernando Poblete A m
Marcela Rocco Barnis
Paula Rojas del Canto
Jaime Sapag Muoz De la Pea
Alejandro Wulf Werner
Lorena Ziga Rarnirez
http://labiblioteca.wordpress.com

Organizacin de la atencin sanitaria chilena ............................................ 13


Drs. Parllina Rojas y Jorge Jirnner
Algunos indicadores relevantes de la situacin de salud chilena ............. 77
Drs. Blanca Peiialoza y Jorge Jininer
De Consultorio a Centro de Salud Familiar .............................................. 37
Drs. Toms Pantoja y Joaqirn Monrero
Sistemas de salud comparados ..................................................................... 43
Drs. Blanca Peialaza y Francisco Mardones

PROBLEMAS CLNICOS FRECUENTES EN LA PRCTICA


AMBULATORIA

Adicciones y beber anormal ......................................................................... 53


Drs. Ximena Contreras. Klnus Puschel y Daniel Seijas
Adolescente en consulta ............................................................................... 61
Drs. Jorge FIies J Turnara Zubnrevv
ridulto mayor ................................................................................................. 69
Drs. Klaus Puschel, Lorerio Z~ciga.Cynrhia Arayn p Pedro P. Marn
Anemia ........................................................................................................... 79
Drs. Jaime Sapag p Mauricio Ocquetea~c
8 Medicina arnbulatona del adulto

9. Ansiedad ........................................................................................................ 89
Drs. ;llejandro Wulfv Sergio Valdiilieso
10. Asma bronquial ............................................................................................. 97
Drs. Xiinena Contreras p Edgardo Crur
11. Baja de peso ................................................................................................ 105
Drs. Marcela Rocco y Maizuel Chaciz
12. Bocio .......................... ............................................................................. .111
Drs. Fernando Poblete p Jos Adolfo Rodrguer
13. Cefalea ......................................................................................................... 123
Drs. Fernando Pobiete p Jaiine Courr
14. Demencia ..................................................................................................... 13 1
Drs. Jaiine Sopag 1 Eduardo \kilen:irela
15. Depresin ..................................................................................................... 141
Drs. =Ilejai~droWulfx Seigio \'rildii~ieso
16. Dermatopatas frecuentes ........................................................................... 15 1
Drs. Ferizaizdo Poblete p Moi~rserrarMolg
17. Diabetes mellitus ......................................................................................... 159
Drs. Paula Rojas, Klnirs Pirschel y Antoi~ioArteaga
18. Dolor abdominal crnico ............................................................................ 175
Drs. Ximeiia Coirtreras y Viceilre Valdivieso
19. Dolor torcico ............................................................................................. 181
F Drs. Xiinena Contreras J Joaquit Montero
20. Enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) ................................187
Drs. Jaime Sapag y Saizriago Soro
.,
21. Hipertension arteria1 ................................................................................... 195
Drs. Paitla Rojas. Joaqirn Montero y Philippa Moore
22. Infeccin del tracto urinario ................................................!...................... 21 1
Drs. Dar~ielaAli*arado. Marcela Barra y Blanca Pealoza
23. Intenencin en crisis .................................................................................. 219
Drs. Fernando Pohlere J Rafael Torres
24. Lumbago ...................................................................................................... 227
Drs. Fernaiidn Pohlere y Carlos Lieizdo
25. hlenopausia ...................................................................................................735
Drs. Jaime Supc~g Eirxeriio Arreaga
26. Neumona adquirida en la comunidad ....................................................... 245
Dr. Rodrrgo .Moreno
27. Obesidad ...................................................................................................... 255
Drs. Marcela Rocco y Manuel Chacn
28. El "paciente problema" .............................................................................. 269
Drs. Lili iMoraga y Joaqun Montero
29. Poliartralgias ............................................................................................... 277
Drs. Jaime Sapcg y Sergio Iacobelli
30. Sinusitis ...................................................................................................... 391
Drs. Gina Brun y Joaq~inMontero 5

3 1. Tuberculosis ................................................................................................ 297


Drs. Ana G. Rivera y Kla~isP~ischel
32. Ulcera pptica ............................................................................................. 307
Drs. Aria M . Artnijo y Joaqun ikforitero

33. El ciclo vital familiar, el genograma y la medicin


del funcionamiento familiar ....................................................................... 3 17
Drs. Fernando Poblete, Jairne Sapag J Pliilippa Moore
34. Diagnstico clnico y toma de decisiones en medicina ambulatoria ...... 329
Drs. Klaus Puschel, M a n ~ ~ Chacn
el y Blanca Pealoza
. .
35. El modelo biopsicosocial ........................................................................... 341
Drs. Pa~dinaRojas y lvaro Tllec
. .
36. Relacion de ayuda en medicina ............................................................... 35 1
Dra. Rosa Walker
37. La entrevista mdica ................................................................................... 357
Drs. Blanca Pealoza y Rafael Torres
38. Entrevista motivacional en relacin a conductas adictivas ..................... 363
Drs. Klails Puschel, Gonzalo Manrq~rezy Daniel Seijas
39. Estrategias de prevencin ........................................................................... 375
Drs. Tomas Pantoja y Joaqun Montero
40. La receta mdica ................................................................. :................. 381
Dr. Franco Utili
hfedicina ambulatoria del adulto

41. El trabajo en equipo ................::.................................................................. 391


Dra. Paulina Rojas y Ps. Nur-icr Perlrals
33. Sistemas de pensiones: aspectos conceptuales y operativos para profe-
sionales de Atencin Primaria ................................................................... 399
Dra. Luz Montero p T. S. Tito Flores
Anexo- El Certificado mdico de defuncin cmo y por qu debemos Ile-
narlo .............................................................................................................. 405
43. Indice Tematico ........................................................................................... 417

44. labiblioteca.wordress.com ..........................libros


ada vez hay mayor conciencia de la necesidad de preocuparse del estudio
L+ y de la sistematizacin de los problemas que presentan los pacientes en la
prictica ambulatoria. As lo ha entendido la Escuela de Medicina de nuestra
Universidad, la que, en respuesta a ello, ha creado componentes especficos
que apuntan a dicha prctica: en el Curso Integrado de 4" ao, con la creacin
del Internado de Medicina Ambulatoria en 7" y con el desarrollo de programas
de Residencia en Medicina General Familiar.

Esto. de por s, explica la necesidad de contar con un Manual para los estu-
diantes. que les facilite la prctica cuando aborden los problemas ms frecuen-
tes de las personas que consultan en los Centros de Salud del primer nivel de
atencin.

El proceso de ayudar a los pacientes a recuperarse y cuidar su salud, as como


el prestar atencin mdica, no es slo un ente tcnico y abstracto: est, siem-
pre, relacionado a una persona, la cual debe ser el centro de nuestra accin, y
est inserta en una realidad familiar, econmica, social y organizativa. Por ello
es que hemos incorporado algunos captulos que facilitarn contextualizar a
nuestros pacientes en estas realidades.

Este Manual es algo preliminar. Creemos que debe pasar por la prueba del uso
en terreno. Seguramente, en su forma final, introduciremos ms captulos,
suprimiremos o modificaremos otros, de acuerdo con lo que nos vayan plan-
teando los usuarios, de quienes esperamos su valioso aporte, para que responda
a las necesidades de quienes estn trabajando en ese nivel y les ayude a solu-
cionar los problemas de la gente.
http://labiblioteca.wordpress.com

>Icdicina ambulatoria del adulto

Este proyecto es fruto del Fondo de Desarrollo de la Docencia de'la Universi-


dad (FONDEDOC), que canaliz la inquietud de muchos de los que trabajamos
en el mbito ambulatorio; y pudo ser realidad, gracias al trabajo mancomunado
de muchos residentes del Programa de Medicina Familiar y Comunitaria y de
docentes de la facultad que revisaron captulos o escribieron algunos de ellos,
as como de otras personas vinculadas al Programa, de los cuales nos sentimos
profundamente agradecidos.

Finalmente, y no por esto menos importante, no podemos dejar de expresar


nuestros reconocimientos especiales a Luz Aldunate, Gisella Vilches, Pilar
Uribe y ngela Velsquez. sin cuya inestimable colaboracin, esto no habra
sido posible.

El editor
I. SITUACIN SIN~PTICADE LA
SALUD CHILENA
Org-a!iiz;?rii?dc 12 a t ~ ~ ? c i r l
sari-itaria chileiia
Drs. Paulina Rojas y Jorge Jirnnez

1. Introduccin
-
T 1 sector salud est compuesto por todas las personas e instituciones, pbli-
3-1 cas y privadas, que ejecutan o contribuyen a la realizacin d e actividades
destinadas a la prevencin, recuperacin d e la salud y renabilitacin de las per-
sonas enfermas, as como a la promocin de la salud a nivel d e la comunidad.

11. Sntesis Histrica


La historia del sistema de salud en sus aspectos formaies, comienza a media-
dos del siglo XVI, en que se desarrollaron hospitales y servicios sanitarios
para la atencin de enfermos y menesterosos de responsabilidad d e institucio-
nes de beneficencia. En 1842 s e fund la Facultad de Medicina de la Universi-
dad de Chile. En 1886 se promulg el Reglamento Orgnico d e Juntas de
Beneficencia y s e cre la Junta Nacional de Salubridad (1887), destinada a
ordenar las instituciones y hospitales existentes y a asesorar al Gobierno, en
materia de Salubridad. Este rol fue asumido posteriormente (1892) por el Con-
sejo de Higiene Pblica. Estas medidas muestran la creciente responsabilidad
-
del Estado e n e1 rea d e la Salud Pblica.

El siglo XX s e caracteriza por el desarrollo de importantes medidas destinadas


a dar estructura al aparato asistencial. establecer normas para su funcionamien-
to, aumentar la participacin del Estado y ampliar la cobertura y oferta de
servicios de salud. En 1917 se crea el Consejo Superior d e Beneficencia, que
logra unificar tcnicamente todos los hospitales del pas. En 1918 se dicta el
primer Cdigo Sanitario. Un paso fundamental en el desarrollo del sistema de
seguridad social. lo c o n s t i t ~ y ela creacin del Seguro Obrero Obligatorio
(192Z). destinado a cubrir los riesgos de enfermedad, invalidez, vejez y muerte
14 Medicina arnbulaioria del adulto

de este grupo de trabajadores. Su financiamiento provena de fondos del traba-


jador, el empleador y el Estado.

En 1938 se dicta la Ley de Medicina Preventiva, que incluy, entre las presta-
ciones a recibir por los trabajadores, los exmenes sistemticos de salud. De
esta fomla, los obreros y sus familias obtenan una cobertura integral de sus
necesidades de salud. La dcada del 30 est marcada por la creacin de la
Direccin General de Proteccin a la Infancia y Ado!escencia (PROTINFA), en
- 1942, que agrup a una serie de instituciones preocupadas de la salud de estos
grupos. Nace, adems, en este mismo ao, el Servicio Mdico Nacional de
Empleados, SERMENA. Se define, as, la preocupacin por los empleados y
otros grupos de ingresos medios, cuya atencin de salud era otorgada previa-
mente por diferentes instituciones no articuladas entre s.

Uno de los hitos ms importantes en la historia de nuestro sistema de salud,


y pionero a nivel internacional, es la creacin, en 1952. del Servicio Nacio-
nal de Salud (SNS), producto de la fusin de la Caja del Seguro Obrero,
PROTIXFA, los Servicios Mdicos de las Municipalidades, la Seccin de
Accidentes del Trabajo del Ministerio del Trabajo y el Lnstituto Bacteriolgi-
co. Sus prestaciones cubran, principalmente, al sector obtero e indigentes.
Constituye, junto ccn SERMENA, los pilares del desarrollo posterior de
nuestro sistema de salud.

Durante la dcada del 60, se desarrollan importantes reformas sociales que, en


el rea de salud, se tradujeron en inversiones en centros asistenciales, aumento
de la planta funcionaria y extensin de la cobertura geogrfica del SNS. Por su
parte, el SERMENA se consolida como un servicio de libre eleccin para
empleados pblicos y privados y sus cargas. Cabe recordar, tambin, la dicta-
cin, en 1968, de la Ley de Accidentes del Trabajo y Enfermedades Profesio-
nales. Estos dos ltimos hechos, la consolidacin del Modelo de Libre Elec-
cin y el desarrollo de las mutuales de seguridad del trabajo, contribuyeron a
la expansin de los prestadores privados de acciones de salud.

El periodo posterior a 1973 ,se caracteriz por una disminucin del aporte
financiero estatal al SNS, conservndose la misma modalidad organizacional y
de funcionamiento, hasta 1979, en que s e produce la reestructuraci6n del sec-
tor Salud. Mediante un decreto ley, fueron reorganizados el Ministerio de Sa-
lud y sus organismos relacionados, se fusionaron el SNS y el SERMENA y se
crearon el Sistema Nacional de Servicios de Salud (SNSS), el FONASA. la
Central de Abastecimiento y el Instituto de Salud Pblica. vigentes hasta aho-
ra. La consolidacin del nuevo modelo se produce durante la dcada del 80,
con la dictacin de diversas leyes destinadas a reformar el sistema previsional
de pensiones y salud. Se establece una cotizacin obligatoria para el financia-
Cap. I / Situacin sinprica ... / Orgsniracin de la arcncin saniraria chilena 15

miento de las prestaciones de salud, se crean las instituciones de Salud Previ-


sional (ISAPRES), organismos privados con y sin fines de lucro, destinados a
la administracin de estos fondos y a la prestacin de servicios de salud a sus
afiliados y cargas. Se definen las modalidades de libre eleccin e institucional.
en el sistema pblico y se consolida el traspaso de los establecimientos del
nivel primario de atencin, a la administracin municipal. De esta forma, se da
un impulso significativo a la descentralizacin del sistema y a la expansin de
los prestadores privados de salud.

111. Organizacin actual del sistema de salud en Chile


El Estado, en su rol de garantizar el acceso de la poblacin a las acciones de
salud, es el responsable del funcionamiento del sistema, en forma global. Su
ente operativo es el Ministerio de Salud.

A. El Ministerio de Salud
El Ministerio de Salud es la mxima autoridad nacional, en materia de Salud.
Forma parte del poder Ejecutivo. El nombramiento del ministro es facuitad del
Presidente de la Repblica. El Ministerio de Salud representa el nivel normati-
vo dentro de la organizacin del sistema de salud.

Al Ministerio le corresponde formular las poIticas de Salud. Entre sus funcio-


nes, se cuentan:
1. Dirigir y orientar todas las actividades del Estado. relativas al Sistema Ka-
cional de Servicios de Salud.
2. Formular los planes y programas generales del Sistema.
3. Coordinar las actividades de los organismos del Sistema y propender al desa-
rrollo de las acciones de Salud por otros organismos y personas del sector.
4. Supervisar, controlar y evaluar el cumplimiento de las polticas y planes de
Salud.

Las secretarias regionales ministeriales (SEREMI), se ubican en cada una de


las regiones de la divisin poltico-administrativa del pas. Estn dirigidas por
un mdico nombrado por el Ministro y representan al Ministerio, en la regin.

Pasaremos, ahora, a describir los niveles operativo y financiero. ordenados


segn su pertenencia al subsistema pblico o privado.

B. Sistema Pblico
En el subsistema pblico, el nivel operativo est representado en los servicios
de Salud, el Instituto de Salud Pblica y la Central de Abastecimiento. El nivel
financiero corresponde al Fondo Nacional de Salud (FONASA). Todos ellos
16 .\fedicina arnbulaiona del adulto

son organismos de dependencia directa del Ministerio de Salud que. en conjun-


to. dan forma al Sistema Nacional de Servicios de Salud.

Existe otro grupo de instituciones pblicas que, sin pertenecer al SNSS, otorgan
prestaciones de Salud. Es el caso de las Fuerzas Arniacias y otras. cuyos servicios
de Salud incluyen instalaciones propias para la atencin de sus beneficiarios.

La poblacin beneficiaria estimada del subsistema pblico corresponda, en 1996,


al 6 0 8 de la poblacin total del pas (aproximadamente 8.700.000 personas).

l . Los Seri~iciosde sallid


Los servicios de salud son los responsables de la ejecucin de las acciones de
fomento, proteccin y recuperacin de la salud y rehabilitacin de las personas
enfermas. Son organismos descentralizados, que poseen personalidad jurdica
y patrimonio propio. Cada servicio est a cargo de un Director. que es un
funcionario de confianza del Presidente de la Repblica.

Entre las funciones de los servicios de salud estn la super\risin. coordinacin


y control de los establecimientos y servicios del sistema ubicados en su territo-
rio, para el cumplimiento de las polticas, normas, programas y directivas. en
general. emanadas del Ministerio de Salud. La red asistencia1 de los servicios
est constituida por hospitales, consultorios generales. urbanos y rurales; pos-
tas rurales de Saliid y estaciones mdico-rurales.

Los 29 servicios de salud distribuidos a lo largo del pas, son:

Regin de Tarapac Servicio de Salud Arica


Servicio de Salud Iquique

Regin de Antofagasta Servicio de Salud Antofagasta

Regin de Atacama Servicio de Sali~dXtacama

Regin de Coquimbo Servicio de Salud Coquimbo

Regin de.Valparaso Servicio de Salud Valparaso - San Antonio


Servicio de Salud Via del Mar - Quillota
Servicio de Salud San Felipe - Los Andes

Regin del Libertador


General Bernardo O'Higgins Servicio de Salud Libenador B. O'Higgins

Regin del Maule Servicio de Salud Maule


Re;in del Bo-Bo Servicio de Salud hrauco
Servicio de Salud Concepcin
Servicio de Salud Talcahuano
Servicio de Salud Nuble
Servicio de Salud Bo-Bo

Rezin de la Araucana Servicio de Salud Araucana Norte


Servicio de Salud Araucana Sur

Regin de Los Lagos Servicio de Salud Valdivia-


Servicio de Salud Osorno
Servicio de Salud Llanquihue-Chilo
Palena

Regin de Ays6n del Gral.


Carlos Ibez del Campo Servicio de Salud Aysin

Resion de bIagallanes Servicio de Salud blagallanes

Regin Metropolitana Servicio de Salud Metropolitano Central


Servicio de Salud Mstropolitano Sur
Servicio de Salud Metropolitano Sur Oriente
Servicio de Salud Metropolitano Oriente
Servicio de Salud Metropolitano Norte
Servicio de Salud Metropolitano Occidente
Servicio de Salud Metropolitano del Ambiente

2. Institiito de Salud Pblica de Chile ( I S P ) Dr. Eugenio Sudre: Herreros


El ISP acta como Lahoratorio Nacional y de referencia, normalizador y super-
visor de los laboratorios de Salud Pblica, en los campos de microbiologa,
inmunologa, bromatologa, farrnacologa, laboratorio clnico. contaminacin
ambiental y salud ocupacional. Sus funciones se refieren al control de calidad
de los medicamentos y dems productos afectos a control sanitario. En rela-
'
cin a ellos, le corresponde al ISP autorizar la instalacin y supervisar el
funcionamiento de laboratorios, autorizar y registrar los medicamentos, as
como controlar las condiciones para su internacin, exportacin, fabricacin,
distribucin, expendio, propaganda, promocin y uso. Adems lleva a cabo la
produccin de algunos productos biolgicos.

3. Central de Abastecimiento del SNSS


Es un organismo descentralizado, dependiente del Ministerio de Salud. Su
funcin es adquirir y proveer de medicamentos, instrumental y otros elenentos
18 Mcditina arnbulatoria del adulto

e insumos a los establecimientos y personas pertenecientes o adscritas al Siste-


ma Nacional de Servicios de Salud, para que estos ejecuten las acciones de
salud destinadas a cumplir los planes y programas del Ministerio. Tambin le
corresponde atender las necesidades en el caso de emergencias nacionales,
cuando as lo dispone el Gobierno. Estas funciones se realizan sin perjuicio de
la facultad de los servicios y establecimientos, de realizar sus adquisiciones a
otros proveedores.

Su reorganizacin en marcha, la lleva a funcionar a travs de intermediaciones


en una "bolsa de productos", ms que como comprador-vendedor de ellos.

4. Fondo h'acional de Salud (FONAS.4)


El FONASA es el ente encargado de recaudar, administrar y distribuir los
dineros estatales, destinados a Salud. Constituye el Seguro Pblico de Salud,
solidario y equitativo, sin discriminacin de ninguna especie. Entre sus funcio-
nes estn:

a. Financiar las acciones de salud, la adquisicin de equipos, instrumental,


implementos g otros elementos de infraestructura que requiera el SNSS;
b. Financiar totalmente, o en parte, las prestaciones que se otorguen bajo la
modalidad de libre eleccir.:
c. Otorgar prstamos a usuarios, para financiar acciones de Salud;
d. Colaborar con el Ministerio de Salud, en la evaluacin y definicin de
presupuesto de los Servicios de Salud y otros organismos relacionados con
el presupuesto global e Salud.

Los recursos de que el FONASA dispone, provienen de aportes de la ley de


presupuesto nacional, de la cotizacin obligatoria de salud (7%) de los trabaja-
dores afiliados al sistema pblico, copagos de prestaciones y otros.

La reforma en curso de FONASA, pretende llevarlo a ser un Seguro Pblico de


Salud, qlie pueda financiar y coniprar servicios de salud a un ms amplio
abanico de prestadores.

C. Sistema Privado
El subsisremz privaoo est fonnado por todas aquellas personas e instituciones que
prestan senicios de salud acreditados por las instancias pblicas pertinentes, pero
que no prncneccn d SNSS. Pueden reconocerse dos categoras: en la primera se
ubican las instituciones y organismos que realizan estas prcticas con fines de
lucro. En la segunda. las instituciones que las realizan sin fines de lucro, entre
estas ltimas se cncuentnn la Cruz Roja, ONGs, departamentos mdicos de mu-
males, departamentos mdicos de empresas, hospitales y otros servicios delegados.
En el subsistema privado con fines de lucro. e! nivel operativo est con5tituido
por los hospitales. clnicas. centros m2dicos. consultorios. laboratorios clini-
cos. farmacias y profesionaies en general. que prestan atencin de Salud bajo
un modo y arancel de financiamiento. que ha sido establecido o preconvenido
en forma particular. El nivel financiero est constituido por las Instituciones de
Salud Previsional (ISAPRES).

1. Institllciones de Salzid PrevisionaI (ISAPRES)


Las ISAPRES, creadas en 1981, son administradoras de un Seguro Privadode -
Salud. Tienen por objeto exclusivo el otorgamiento de prestaciones y benefi-
cios de salud a sus afiliados, ya sea en sus propias unidades de atencin, o a
travs del financiamiento por pago a personas, clnicas, hospitales u otras
instituciones pertenecientes a terceros. Para ello, su financiamiento proviene
de la cotizacin obligatoria para Salud de sus afiliados, cotizaciones adiciona-
les, copagos y otras fuentes. Existen dos tipos de ISAPRES: las abiertas,
instituciones con fines de lucro, a las que puede afiliarse cualquier individuo. y
las cerradas, pertenecientes a empresas especficas y destinadas a administrar
el seguro de salud de los trabajadores y beneficiarios de psa empresa en parti-
cular. Estas son instituciones sin fines de lucro.

La afiliacin a estas instituciones es voluntaria y se efecta mediante la firma


de un contrato en el cual se convienen, libremente entre las partes, el otorga-
miento. forma, modalidad y condiciones de las prestaciones y beneficios para
lo recuperacin de la salud. Son elementos fundamentales, a tener cn cuenta:

a. Las prestaciones y beneficios pactados, incluyendo los porcentajes de co-


bertura y el monto mximo de beneficios si los hubiere.
b. Los perodos de carencia, que es el tiempo durante el cual, a pesar de estar
vigente el contrato, no son exigibles algunas de las prestaciones o benefi-
cios pactados.
c. Exclusiones, que son prestaciones especficamente no cubiertas.
d. Preexistencia, son enfermedades que el beneficiario posee desde antes de
suscribir el contrato de salud y que debe declarar ante la ISAPRE pudiendo
sta restringir las prestaciones para ellas por un periodo de tiempo.
e. Modificaciones de las cotizaciones, prestaciones y beneficios por modifica-
cin de la cotizacin mnima legal por cambios en la renta del trabajador.
f. Modificaciones de las cotizaciones, prestaciones y beneficios por incorpo-
racin o retiro de cargas legales.

Los contratos son pactados por un plazo indefinido. El cotizante puede, rrans-
currido un ao de vigencia de su contrato. desahuciarlo mediante una comuni-
cacin escrita a la institucin. En este mismo perodo, Ias'ISAPRES pueden
'0
I Medicina ambulatoria del adulto

revisar el contrato de salud, pudiendo adecuar sus precios, prestaciones y bene-


ficios. Estas adecuaciones deben hacerse para todos los afiliados de un deter-
minado plan, de manera de no discriminar entre ellos.

El crecimiento del sistema ISAPRE haba sido scstenido desde 1981, con
una tasa de crecimiento anual de aproximadamente 12%. En 1996 el siste-
ma contaba con 3 4 ISAPRES (22 abiertas y 12 cerradas), 1.686.530 coti-
zantes y 3.813.384 beneficiarios (27% de la poblacin del pas). Esta ten-
dencia se detuvo en 1998 a consecuencia de la difcil situacin econmica
del pas, es as como en diciembre de 1999, el nmero de instituciones en
operacin se haba reducido a 26. en tanto el nmero de cotizantes y bene-
ficiarios alcanzaba a 1.462.000 y 3.323.000 respectivamente (22,1% de la
poblacin nacional).

Con el objeto de supervisar y controlar las instituciones de Salud Pre\.isional,


se cre en 1990, la Superintendencia de ISAPRES. Entre sus funciones desta-
can el registro de las instituciones de Salud previsional; la verificacin del
cumplimiento por parte de stas, de las leyes y reglamentos que las regulan;
dar instrucciones para la publicacin de informacin de inters para el pblico,
sobre su situacin jurdica, econmica y financiera; y resolver las controver-
siah que surjan entre las ISAPRES y sus afiliados o beneficiarios.

2. hlhiirruales J adininistraciones delegados


Estas entidades surgen de la dictacin, en 1968. de la ley 16.744 de Accidentes
del Trabajo y Enfermedades Profesionales. Esta establece un seguro obligato-
rio de cargo del empleador, que protege a las siguientes personas:

a. Todos los trabajadores por cuenta ajena.


b. Funcionarios pblicos de la administracin civil del Estado, municipalida-
des e instituciones descentralizadas.
c. Estudiantes que realizan trabajos parasu plantel.
d. Trabajadores dependientes y trabajadores familiares.
e. Estudiantes de establecimientos fiscales y particulares por accidentes que
sufran con ocasin de sus estudios o prctica profesional.

Se entiende por accidente del trabajo toda lesin que cause incapacidad O
muerte y que se produzca a causa o con ocasin del trabajo. Se incluyen los
accidentes ocumdos en el trayecto directo, de ida o regreso, entre la habiracin
y el lugar de trabajo: g los sufridos por dirigentes sindicales. a causa del
desempeo de sus labores gremiales. Se entiende por enfermedad profesional.
aquella causada de manera directa por el ejercicio de la profesin o el trabajo
que realice una persona y que le produzca incapacidad o muerte.
Cap. I I Situacin sinptica ... I Organizacin de la atencin sanitaird chilena 21

Las vctimas de un accidente del trabajo o enfermedad profesional, tienen


derecho a atencin mdica integral gratuita, hasta la curacin completa o mien-
tras subsistan los sntomas de las secuelas causadas por el accidente o la
enfermedad. Adems, tienen derecho a percibir un subsidio por incapacidad
temporal, mientras dure el tratamiento hasta la curacin, o hasta que se declare
la invalidez del trabajador; en cuyo caso debe recibir una indemnizacin o
pensin. En caso de muerte del trabajador, su cnyuge, hijos, ascendientes y
descendientes, causantes de asignacin familiar, tienen derecho a una pensin
de supervivencia.

Este seguro se financia con una cotizacin bsica general, de 0,9% de las
remuneraciones imponibles y una cotizacin adicional diferenciada en funcin
del riesgo y actividad de la empresa y que no puede exceder el 3,4% de las
remuneraciones imponibles; ambas, de cargo del empleador. Las empresas que
desarrollen medidas destinadas a disminuir los riesgos, pueden solicitar la re-
duccin o exencin de la cotizacin adicional.

La administracin del seguro est a cargo del Instituto de Normalizacin Pre-


visional (INP), cuyos afiliados reciben la atencin de Salud y subsidios corres-
pondientes en el SNSS; de las mutualidades de empleadores, entidades sin
fines de lucro, destinadas a prestar atencin de Salud a los trabajadores de las
empresas afiliadas; y de las empresas con administracin delegada. que se
hacen cargo de la administracin del seguro de sus propios trabajadores.

IF7. Financiamiento
El sistema global de salud se financia desde mltiples fuentes, entre las que
destacan:

a. Los impuestos administrados por el Gobierno.


b. Los tributos comunales administrados por las municipalidades.
c. La cotizacin obligatoria del 7% del salario de los trabajadores afiliados a
FONASA o ISAPRES, en virtud del rgimen del seguro de salud.
d. El copago de bienes y servicios de salud por los usuarios mediante bonos a
FONASA e ISAPRES.
e. El aporte de las empresas en el pago del Seguro de Accidentes del Trabajo y
Enfermedades Profesionales.
f. El pago directo de los usuarios a los prestadores.

En el subsistema pblico, aproximadamente el 47% de los ingresos provienen


de fuentes estatales y 33%. de la cotizacin obligatoria para Salud de los
trabajadores afiliados a FONASA. El resto proviene de otras fuentes menores
(cifras de 1994).
?2
I Medicina ambulatoria del adulto

En el subsistema privado, aproximadamente 90% de los ingresos provienen de


1s corizacin obligatoria de 7% de las remuneraciones (con un mximo de 1.2
LF) de los trahajadores afiliados. .4dems, se obtienen fondos de las cotizacio-
nes adicionales de los afiliados que desean mejorar su plan y del copago de los
beneficiarios por las prestaciones de Salud.

EI; relacin con el gasto en Salud, es difcil estimar el gasto total. El gasto
pblico en Salud alcanzaba, en 1996, a 2.6% del Producto Interno Bruto (PIB),
mientras que el aporte fiscal alcanzaba a 1,3% del PIB.-

Una forma de comparar el gasto en Salud entre los subsistemas pblico y


privado, es comparar el gasto por beneficiario. En el subsistema pblico, el
gasto en prestaciones de Salud por beneficiario, alcanz a $ 68.910 en 1996;
mientras que en el subsistema privado esta cifra lleg a $ 107.520. En rela-
cin con el volumen de prestaciones, la Tabla N" 1 muestra el nmero de
prestaciones realizadas por ambos subsistemas, durante 1996, especficamen-
te respecto a consultas mdicas, exmenes de laboratorio e intervenciones
quirur,'01cas.

Tabla N" 1
Volumen de prestaciones, subsisten;as pblico y privado, Chile, 1996

V. Funcionamiento del Sistema Pblico


El sistema pblico atiende a:
a. Los afiliados que realizan cotizaciones en FONASA y sus cargas familiares,
b. Las mujeres embarazadas y hasta el '6 mes del hijo. sean o no beneficiarias
o afiliadas al sistema.
c. Los nios menores de 6 aos,
http://labiblioteca.wordpress.com Libros medicos gratis

Cap. I 1 ~iiuacfnsinpcica ... 1 Organlraci6n de la atencin sanitaria chilena a


d. Las personas indigentes y las que gocen de pensiones asistenciales y sus
cargas familiares.

Estos beneficiarios tienen derecho a recibir prestaciones entregadas por los


establecimientos del SNSS, en las reas de:

A. Medicina preventiva: destinadas a la deteccin oportuna de tuberculosis,


enfermedades de transmisin sexual, glaucoma, cncer, diabetes, cardiopa-
tas, hipertensin srterial, insuficiencia renal crnica y otras que puedan
tener una evolucin irreversible.

B. Atencin mdica curativa, incluyendo la entrega de medicamentos.

C. Atencin odontolgica.

Los afiliados y sus beneficiarios, adems de esta modalidad institucional de


atencin, pueden optar a la Modalidad de Libre Eleccin. consistente en
elegir libremente a los profesionales z instituciones con quienes atenderse
de entre los inscritos en los registros de FONASA. El financiamiento de
dichas prestaciones es compartido entre el afiliado, mediante la compra de
bonos y programas mdicos (copago), y FONASA que bonifica un porcen-
taje de un arancel previamente fijado. Los establecimientos y profesionales
inscritos en FONASA quedan obligados a aceptar, como nica retribucin
por sus servicios, los valores del arancel correspondiente. no pudiendo rea-
lizar cobros adiciona!rs a los usuarios. Los establecimientos del SNSS pue-
den inscribirse en la modalidad Libre Eleccin de FONASA. en el nivel de
ms bajo costo.

Los afiliados al sistema pblico contribuyen al financiamiento de sus prestaciones


en la modalidad institucional, mediante un copago de acuerdo a su nivel de ingre-
sos. La clasificacin vigente, por tramos de ingreso imponible, es la siguiente:

Grupo A Personas indigentes, beneficiarios de pensiones asistenciales y be-


neficiarios de subsidio familiar.

Grupo B Afiliado cuyo ingreso mensual no exceda los $ 100.000

Grupo C Afiliado cuyo ingreso mensual est entre $ 100.001 y $ 146.000

Grupo D .4filiado cuyo i n ~ r e s omensual exceda los S 146.000

FONASA bonifica el 100% del valor de las prestaciones de los grupos A y B,


90% del grupo C y 80% del grupo D. La bonificacin es d e 100% en todas las
http://labiblioteca.wordpress.com Libros medicos gratis

'4
I Medicina arnbulaioria del adulto

prestaciones realizadas en el nivel primario de atencin par2 todos los grupos


de insrsso de FONASA.

VI. El Nivel Primario de atencin


Un error frecuente es confundir los trminos Prevencin Primaria, Nivel Prima-
rio de Atencin y Atencin Primaria de Salud.

La- PrevenciMi Primaria conesponde a una de las etapas de intervencin en el -


proceso salud-enfermedad, consistente en acciones destinadas a prevenir la apa-
ricin de una enfermedad (Ej. inmunizaciones, modificacin de factores de ries-
go. estilos de vida saludables, etc.).

El Nivel .Primario de Atencin es el primer nivel de la organizacin del


sistema de Salud, es aquel de mayor cobertura poblacional. Corresponde a
una red de establecimientos de atencin ambulatoria.

La Atencin Primaria en Salud, por su parte, es una estrategia de intervencin,


segn lo define la Declaracin de Alma Ata (U.R.S.S., 1978): "...es la asistencia
sanitaria esencial basada en mtodos y tecnologas prcticos, cientficamente
fundados y socialmente aceptables, puectos al alcance de todos los individuos y
familias de la comunidad mediante su plena participacin y a un costo que la
comunidad y el pas pueden soportar en todas y cada una de las etapas de su
desarrollo, con un espritu de autorresponsabilidad y autodeterminacin". Algu-
nos de sus componentes bsicos son el enfoque intersectorial, la participacin
de la comunidad organizada, uso de tecnologas apropiadas, aplicacin del enfo-
que de riesgo y alta prioridad a la promocin y prevencin de la salud en la
comunidad. Desde hace algunos aos, se ha tendido a identificar el nivel prima-
n o de atencin con este concepto; y es as como, incluso, desde el nivel normati-
vo, se habla de Atencin Primaria para referirse a este nivel de la organizacin
del sistema de Salud. Baste recordar que la Ley 19.378 lleva por nombre "Esta-
tuto de Atencin Primaria de Salud Municipal".

El nivel primaria de atencin est constituido por los consultorios generales,


urbanos y rurales; las postas rurales de salud y las estaciones mdico-rurales.
El ao 1981, como parte del proceso de descentralizacin de los servicios
planteado por la reforma del sistema de salud, se inici el traspaso de los
establecimientos del nivel primario de atencin desde los servicios de salud, a
las municipalidades. Este proceso prcticamente se haba completado hacia
1990. A la fecha existen slc algunas coniunas donde los establecimientos aun
son administrados por el servicio de salud. es el caso de la comuna de Santiago
y el Servicio de Salud Metropolitano Central.
http://labiblioteca.wordpress.com Libros medicos gratis

Cdp. I I S i i u x i n binprkca ... / 0r;anizacicin Jr La aisncii>n s a n i w i a chilena 2j

Estz proceso, realizado con un gran costo para los servicios y los municipios
que debieron asumir la responsabilidad d e 13 salud de sus habitanres, ha impul-
sado el desarrollo de a l g ~ n o smodzlos de atencin innovadores destinados a
satisfacer las necesidaaes de salud de la poblacin local, considerando sus
particulares caractersticas y condiciones.

Los establecimientos son administrados sobre la base de convenios entre los


Servicios de Salud y las Municipalidades. estas se comprometen, a cumplir la
normativa tcnica y ministerial, con autonoma para la gestin de los recursos
que administran, y a someterse a la supervisin tcnica de la autoridad d e salud.

Segn la propuesta del Ministerio de Salud, el nivel primario de atencin tiene


por objetivo resolver los principales problemas de la comunidad, integrando
acciones de promocin, prevencin, tratamiento y rehabilitacin. Para ello, se
ha iniciado, desde hace varios aos, un proceso d e modernizacin, destinado a
acercar la atencin a la poblacin beneficiaria. aumentar la satisfaccin de los
usuarios, mejorar la capacidad resolutiva y controlar los costos de operacin.
Este proceso se ha traducido en:

A. Importante inversin en infraestructura en un tcctor que contaba en 1997


con 1.5C1 establecimientos, entre consultorios generales urbanos (CGU),
consultorios generales rurales (CGR) y postas de salud rural.

B. Modificacin del sistema de asignacin de recursos, desde el sistema de


facturacin por atencin prestada (FAPEM) al actual sistema de asignacin
per cpita. Este contempla tres elementos bsicos:

1. Definicin d e una canasta bsica de prestaciones a entregar en el centro de


salud (Plan de Salud Familiar).
2. Determinacin de la poblacin efectivamente beneficiaria a travs del pro-
ceso de inscripcin de las personas en el centro en que se desea atender, lo
que constituye la poblacin por la cual el centro recibe su asijnacin presu-
puestaria.
3. Elaboracin de compromisos d e gestin entre las entidades administradoras
de los centros de salud y los servicios.

El proceso d e inscripcin de la poblacin comenz en 1994. La asignacin


de recursos per cpita se inici a mediados de 1995. Pueden inscribirse en
estos establecimientos, todos las personas beneficiarias del sistema pblico
de salud.

El cambio de sistema de financiamiento y el proceso de inscripcin de la


poblacin, han permitido "ajustar" el tamao de la poblacin correspon-
http://labiblioteca.wordpress.com Libros medicos gratis

26 Medicina ambuiatoria del adulto

diente a cada centro. al pasar de la "poblacin asignada" por criterios geo-


grficos, a la poblacin "vlidamente inscrita", esto es efectivamente bene-
ficiaria del sistema pblico.

C. Desarrollo de programas innovadores: implementacin de Servicios de


Atencin Primaria de Urgencia (SAPU), Programa Nacional de Infecciones
Respiratorias Agudas (IRA), Prosramas de Salud Mental e implementacin
de los Centros de Salud Mental (COS.AM), implernentacin de laboratorios
bsicos, Programa de Oportunidad en la Atencin y otros.

D. Actualmente, se encuentran en desarrollo otra serie de modificaciones rela-


cionadas con el desarrollo e implementacin en el nivel primario de aten-
cin del Modelo de Atencin Familiar, stas son tratadas en profundidad en
otro captulo.

VII. Bibliografa
1. hfinisterio de Sallid. Dii.isin de Salud de las Personas. Deparfamento de Atencin Primaria. Aten-
cin Primaria 1997.

2. .Wnisterio de Salud. Divisin de Salud de las Personas. Deparlamento de Atencin Primaria. De


Consultorio a Centro de Salud :,Marco conceptual. 1993.

3. hfinisterio de Salud. Tarjeta de Presentacin. Situacin de la Salud en Chile 1996.

4. Giaconi J , Valdiria G. El Sistema de Salud chileno. Ediciones Universidad Catlica de Chile. Santia-
go, 1994.

5. FONASA. Unidad de estitdios p control de gestion. Boleiin Estadstico FONASA 1995 - 1996.

6. Asociacin de ISAPRES de Chi1eA.G. Informe Anual 1997.

7. UA'EDI. Colegia Mdico de Chilc. La Salud y el Sistema de Salud en Chilc Documento de Trabajo
hrO1,1996.

8. Jimnez J. Sistema de Salud en transicin a la democracia Ministerio de Salud. Chile. 1991.

9. Suprn'ntendencia de ISAPRES. Departamento de Estudias. Series Estadsticas Anuales Sistema


ISAPRE (1981-1999). Santiago. 2000 - -
http://labiblioteca.wordpress.com Libros medicos gratis

Algiiiios iiitlicatlores
re le^-aalies rle 1i1 sitii:nci6n
de salud chilena
Drs. Blanca Pealoza y Jorge Jimnez

N uestro pas s e encuentra en un perodo de transicin demogrfica y epide-


miolgica, producto d e los intensos cambios polticos, sociales y
econmicos d e ias iltimas dcadas.

Este proceso arroja, como resultado, el envejecimiento progresivo d t la pobla-


cin y la presencia de enfermedades asociadas al subdesarrollo, como ias ent-
ricas y transmisibles. junto con enfermedades relacionadas con los estilos de
vida, como las cardiovasculares, cnceres, accidentes y problemas de salud
mental.

1. Indicadores biodemogrficos generales


Chile tiene una tasa de mortalidad general en 1996, de 5.5 por 1.000 habitan-
tes, una natalidad de 19,3 por 1.000 y un crecimiento vegetativo d e la pobia-
cin que se ha mantenido ms o menos estable en los ltimos 10 aos, de 1,470
anual. La expectativa de vida al nacer es d e 75,2 aos para el quinquenio 1995-
2000. L a transicin demogrfica se manifiesta por un cambio en la forma de la
pirmide poblacional, con un aumento del grupo mayor de 6 5 aos, que consti-
tuye, segn estimacin para el quinquenio 1995-2000, el 6,9% de la poblacin
total, junto con una disminucin d e los grupos menores d e 13 aos, en funcin
d e la disminucin de la tasa de natalidad.

En relacin al saneamiento bsico, la disponibilidad de agua potable en zonas


urbanas es d e 95.2%. de 7 3 3 % en zonas rurales concentradas y de 8.78 en las
reas rurales dispersas. 7 3 8 de la poblacin urbana dispone de alcantarillado.
Sin embargo, 97% de las aguas servidas son evacuadas a cursos d e agua sin
tratamiento previo.
http://labiblioteca.wordpress.com Libros medicos gratis

28 Medicina ambulittoria del adulto

11. Indicadores de Mortalidad


En general, todas las tasas de mortalidad en Chile tienen una tendencia a
disminuir sostenidamente.

En el gnipo de menor edad, Chile destaca por tener una tasa de mortalidad
infantil que ha ido en descenso en los ltimos 50 aos. desde 14,8 por 1.000
nacidos vivos en 1945, a 11,l por 1.O00 nacidos vivos en 1996. La tasa de
mortalidad neonatal (por 1 .O00 nacidos vivos), fu de 6,3; mientras que la tasa
de mortalidad infantil tarda, fue de 4,9. Finalmente, la tasa de mortalidad de 1
a 4 aos (por 1.O00 habitantes de 1 a 4 aos), fue de 0,5 para el ao 1996.

Este logro en la mortalidad infantil se debe, por una parte. a la mejora en las
condiciones de saneamiento ambiental y al ingreso per cpita ; y por otra, a la
prioridad en la atencin materno-infantil, que se ha dado en el sistema de salud.

La tasa de mortalidad materna es de 0,33 por mil nacidos vivos. siendo la


principal causa el aborto.

En relacin con la mortalidad general, las tres principales causas de mortalidad


corresponden a patologas que, como ya se mencion, estn relacionadas con
los estilos de vida, y tambin con el envejecimiento de la poblacin, como son
ias ecfermedades del aparato circulatorio, cncer y enfermedades del aparato
respiratorio, que en conjunto representan aproximadamente 60% del total de
las muertes. El grupo de causas relacionado con traumatismos y envenena-
mientos queda relegado al cuarto lugar (Tabla No 1).

Tabla No 1
Diez principales causas de muerte en Chile. 1996
Cap. 1 I Siruacin 5inpiic.1... I.Algunoi indicadores relcv~nicsde IJ situacin de 1.1 salud chtlcna 29

111. Indicadores de 5Iorbilidad


Los elenientos para evaluar la carga de morbilidad que puede atribuirse a cada
grupo de patologas son menos precisos que aquellos de mortalidad.

A. Estudios poblacionales
Existen algunos estudios que caracterizari la morbilidad poblacional en algunas
ciudades de Chile, y que permiten estimar los eventos mrbidns de la pobla-
-
cin consultante y no consultante.

La informacin disponible de los aos 1995-1996, muestra que 30% dz los


encuestados refieren la presencia de un problema de salud los 15 das previos a
la entrevista, lo que significa una frecuencia estimada de 6.4 eventos mrbidos
para los hombres y 7,9 para las mujeres; siendo mayor en nios y en mayores
de 60 aos. La informacin disponible permite tambin, estimar que slo 46%
de los casos recibe atencin medica.

Al analizar las consultas por eventos mrbidos en el total del sistema (pblico
y privado), puede estimarse una tasa de consulta probable de 3,s- 3,6 atencio-
nes anuales por pcrsona, correspondiendo 2.6 - 2.9 consultas a morbilidad y el
resto, a controles de salud.

B. Egresos hospitalarios
Como se observa en la siguiente tabla (Tabla No2). aproximadamente 77% de las
hospitalizaciones del pas tuvieron relacin con el embarazo, parto y puerperio.
Siguen en frecuencia, las enfermedades del aparato digestivo de resolucin quinrgi-
ca, los traumatismos y envenenamientos y las enfermedades del aparato respiratorio.

En el grupo menor de 7 aos, 60% correspondieron en 1996 a enfermedades


respiratorias.

Tabla No 2
Egresos hospitalarios por causas. Chile 1993
( Grupos de causa % del total 1
J
Embarazo. parto y puerperio 27.1
Enf. aparato di;estivo 11.4
Traumatismos y envenenamientos 10.1
Enf. aparato respiratorio 9,O
Enf. aparato -zenito urinario 6.7
1 Enf. aparato circulatorio 1 5.3 1
Ciertas afecciones orig. en perodo perinatal 3.4
Enf. infecciosas e intestinales 3.4
Las dems enfermedades 22.7
Total 1O0
30 htcdicina arnbulatoria del adulto

C. Atencin ambulatoria
La principal causa de consulta en el nivel primario de atencin del sector
pblico es la hipertensin arterial; sin embargo, a nivel de grupo, las enferme-
dades del aparato respiratorio constituyen la causa ms importante y represen-
tan el 40% de las consultas del nivel primario de atencin. ,

D. Otros indicadores de morbilidad


Con relacin a las enfermedades infecciosas transmisibles, la tasa de inciden-
cia de tuberculosis fue de 2,6 por 100.000 habitantes en 1996 y no se presenta-
ron casos de sarampin. Adems, cabe destacar que la epidemia de clera
iniciada en Per en 1991 y extendida a Chile determin, como estrate,'ola, una
extensa campaa preventiva, que inclua educacin, control sanitario estricto y
vigilancia epidemiolgica. Estas medidas fueron tambin de gran utilidad para
el control de otras enfermedades infecciosas entricas, como la fiebre tifoidea
y la hepatitis A.

En relacin a la epidemiologa del SIDA, en nuestro pas la principal va de


contagio es la sexual, en 9 1 % de los casos, con un predominio de las conductas
homo-bisexual, con un lento, pero progresivo aumento en la poblacin hetero-
sexual. La transmisin va drogadiccin endovenosa es por ahora marginal,
pero aparece como un problema emergente.

El 90,8% de los casos de SIDA corresponde a hombres y el 9,2% a mujeres. La


incidencia de casos en Chile en 1996, alcanz a 25.5 por milln de habitantes,
ubicndose entre las tasas ms bajas de Sudamrica. La tasa de incidencia
acumulada nacional en 1998. alcanza a 19,2 por cada 100.000 habitantes.

E. Prevalencia de consumo de alcohol


Existen escasos estudios de prevalencia. pero se estima que aproximada-
mente 70% d e los chilenos adultos consume alcohol y que los bzbedores
anormales alcanzan 20% de los hombres adultos, con 5% de enfer.iios alco-
hlicos.

F. Salud mental
No existen datos de prevalencia nacional de enfermedades mentales, siendo !a
deterniinacin de los AVISA uno de los indicadores ms importantes de su
impacto en la salud de los chilenos.

El ltimo estudio realizado por la OMS en catorce pases y diecisis ciudades


del mundo en pobiacin consultante de atencin primaria, dej en evidencia la
a!ta prevalenciz de estas enfermedades en la poblacin de la Regin Metropo-
Cap. I I Situacin sinptic l... I Algunos indicadores relevantes de In situaci? de la salud chilena 31

litana. El estudio en cuestin muestra una preva!encia d r 5 3 % de enfermedades


psiquitricas en la poblacin consultante. comparado con 33,4% en el total de
los centros estudiados. Los diagnsticos ms frecuentemente formulados, fue-
ron depresin (29.5%). desrdenes ansiosos (21.3%). de somatizacin (17.7%)
y abuso de alcohol (123%).

Si bien este estudio no es representativo de la poblacin general, y menos de


toda la poblacin chilena, es un antecedente importante a considerar al mo-
mento de evaluar la importancia de las enfermedades mentales en Chile.

G. Prevalencia de factores de riesgo cardiovascular


L a prevalencia de factores de riesgo cardiovascular en la poblacin mayor
d e 15 aos fue estudiada en la Regin Metropolitana en la dcada pasada y
los datos arrojados son poco alentadores: las cifras son elevadas y tienen
una tendencia a aumentar. Algunos datos interesantes de citar son los si-
guientes:

1. Tabaqr~isrno:
50,8% de los hombres y 43,4% de la: mujeres son fumadores, siendo mayor la
prevalencia a menor nivel socioeconmico en los hombres y viceversa en las
mujeres.

2. Consrrrno de alcohol:
56.2% de los hombres y 19.8% de las mujeres, consumen alcohol en alguna
cantidad, siendo mayor en el nivel socioeconmico alto para ambos grupos.

3. Sedentarisrno:
75.6% de los hombres y 87% de las mujeres realizan menos de 3 sesiones de
ejercicios de 20 min. a la semana, siendo mayor este porcentaje a menor nivel
socioeconmico.

4. Presin arteria1 elevada:


11% de la poblacin presenta cifras de presin elevadas (PAS > o igual a 140
y10 PAD > o igual a 90) la prevalencia aumenta con la edad y en los sectores
de nivel socioeconmico ms bajo.

5. Obesidad:
La prevalencia de obesidad es de 13% en hombres y de 23.7% en mujeres.
siendo mayor para ambos grupos a menor nivel socioeconmico. .
32 Medicina rirnbularoria del adulto

6. Colesrerol total elevado:


S,3% de los hombres y 1 l.$% de las mujeres tienen cifras sobre 200 m 2 9 de
colesterol sanguneo siendo mayor el porcentaje a mayor nivel socioeconmico
para ambos sexos. En un estudio de cohorte de un grupo de la muestra inicial,
se verific una tendencia al aumento de la prevalencia de estos factores de
riesgo a lo largo de la vida.

H. Desnutricin infantil
La desnutricin infantil muestra una tendencia sistemtica al descenso, evalua-
da hasta 1993 con tablas Semp pesoledad, alcanzaba en 1992 a 5,7% como
promedio nacional. En 1994 se cambia el parmetro de medicin por las tablas
NCHSIOMS, dando una prevalencia de desnutricin infantil en menores de 6
aos de 0,7% como promedio nacional. No obstante esto ltimo, cabe mencio-
nar que la denominacin que usa el MINSAL de la categora en riesgo (entre
una y dos desviaciones estndar), correspondi a la desnutricin leve, de acuer-
do a la OMS. Con esta consideracin, la tasa de desnutricin total (< -1 D. E.
patrn peso/ edad OMS) en nios menores de 6 aos alcanz al 8,8% en 1995;
y la tasa de desnutricin moderada y severa para el mismo perodo en este
grupo etrio alcanz al 0,9%.

En el grupo de alumnos que entran a l o bsico, aquellos que presentan retraso


en el crecimiento de causa nutricional alcanza a 24% (1994).

En tanto, el problema de malnutricin por exceso alcanza alrededor de 25%


entre sobrepeso y obesidad para la misma poblacin (1994).

1. Estudio de "Carga d e enfermedad"


En el ao 1993, se realiz el primer estudio de "carga de enfermedad" en
nuestro pas, con el fin de determinar la importancia relativa de las distintas
;
enfermedades en la prdida de aos de vida que se producen por dos factores:
muerte prematura y discapacidad. Esta informacin podna permitir la adecua-
cin d e los servicios de salud del pas a los problemas de salud emergentes.
Para esto se realiz un estudio cuantitativo que consiste en el clculo del
indicador AVISA o aos de vida perdidos por discapacidad. El resultado de
este estudio se muestra en la Tabla No 3.

Los AVISA ponen de manifiesto la importancia en la carga de morbilidad y de


incapacidad que generan algunas enfermedades que al analizar slo la mortali-
dad, tienen escasa importancia. Esto ocurre especialmente con las enfermeda-
des mentales. como depresin, psicosis y dependencia de alcohol; con las
infecciones respiratorias agudas y las artrosis, por citar algunas.
Cap. I I Situacin sinptica ... I .%lyunos indicadores rcirvantc~de la situacin de la salud chilena 33

Tabla No3
AVIS-I (*) primeras c a u s a s e n a m b o i s e x o s .
D i s t r i b u c i n porcentual y r a z n p o r 1.000 hab. Chile 1993

(*) Indicador formulado por el Banco Mundial y la OMS, publicado en el "Informe sobre el
Desarrollo Mundial 1993".

IV. Atencin de salud


Chile, como se explica en el captulo respectivo, tiene un sistema de salud
mixto, con un componente pblico y uno privado.

La disponibilidad de camas alcanza a 3 por 1.O00 habitantes, correspondiendo


a1 sector privado el 26,5% de ellas.

A continuacin se presentan algunos indicadores de resultados del Sistema de


Salud en Chile, en 1996.

. Cobertura de vacunacin infantil (DPT-Polio 3" dosislnac. vivos) 939


% de atencin profesional del parto 99,6%
% bajo peso al nacer 5,19
34 Medicina ambulatoria del adulto

El uso del subsistema pblico por la poblacin queda ilustrado con la siguiente
informacin de la tabla N04.

Tabla No4
Indicadores de uso de atenciones de salud. Subsistema Pblico, Chile, 1996.

1 Prestacin 1 Tasa por 100 bab. 1


Egresos hospitalarios 7.5
Intervenciones quirrgicas mayores y menores 7.48
Consultas mdicas (por hab.) 1 ,O7
Consultas mdicas de urgencia (por hab.) 0.61
Atenciones ambulatorias totales (por hab.) 2.64
Exmenes de laboratorio clnico 218.15
Exmenes de imagenologa 21.05

En resumen, nuestro pas dispone de un sistema de salud que ha logrado, en


conjunto con la mejora de las condiciones de vida, llevar los indicadores
tradicionales de sallid a niveles comparables con pases con el doble del ingre-
so per cpita.

Nos encontramos, en la actualidad, en un perodo de transicin demogrfica y


epidemiolgica, con la emergencia de problemas de salud relacionados con los
hbitos de vida y que exigen cambios de conductas de la poblacin para su
resolucin. Esto ltimo plantea el desafo al sistema sanitario de ofrecer nue-
vas alternativas, que respondan, eficientemente, a estas necesidades emergen-
tes de la poblacin.

Por otra parte, adems, se hace necesario avanzar en indicadores de calidad de


vida, como los AVISA y otros,-que pongan de manifiesto los problemas de
salud y el impacto que puedan tener las intervenciones que se realicen para su
mejora.

V. Bibliografa
1. Minisirro de Solud. Tarjcia dc Prcscniacicin. Situacin de la Salud en Chile 1998.

2. Minisrcrio dr Salud. SEREMI Rcgion Mcrropolilona. Indicadores de atencin dc salud Reyicin hlc-
tmpoliwna 1997.

3. Bcmr X, J d u c L. Zcnrcno J J rols. Encrmcdadcz crnicas dcl Adulto. Estudio dc algunos faclorcs
dc ricsgo cn pohlscin gcneral urbana dc la Rcyin Mctropoliiana. 1986-1987. Rru Med Chilc
1990:118: 597-60-1. 1OJ2-1043.
Cap. 1 I Situacin sinptica ... I Algunos indicadorcs relevantes de la situacin de la salud chilena 35

l. florcn:ano R. Acuna J. Castro C y cols. Prevalencia cornparaiiv3 de dcsrdrnes emocionales cn


pacientes quc consulian en consultorios del Nivcl Primario de arcncin cn Santiago Metropolitana
Cuaderno de Rermcnrs. Congreso Chileno de Psiquinln. 1998.

5. 6fedina E. Kacmpflcr'My cok. Caracteristicas y manejo de la morbilidad cn siete ciudades cbilcnaz


Rrv Med Chilc 1997; 125: 950-955.

6. Mcdina E, Kacmpffer AM y cols. Atencin mdica en siete ciudades chilenas Rev Med Chile 1997;
125: 1091-1096.

7. Medina E, Kaempffer A M y cols. Atencin rndic-. en Santiago. 1993. Rev Med Chilc 1995; 123: 108-
115.
u,C O ! ~ S U ~ iE O ~ ~ ~ ,
Cl11ti.0 de Saiiid 'Fcii-i~ifiar
Drs. Toms Pantoja y Joaqun hIoritero

1. Introduccin
-
3urante los ltimos aos se ha impulsado, desde diferentes mbitos, un
proceso de fortalecimiento del sector sanitario pblico, que ha incluido.
en mayor o menor grado, el mbito de la Atencin Primaria. Este proceso se ha
traducido en cambios en la forma de distribucin de los recursos (asignacin
per cpita), cambios "legales" en la forma de relacin con los funcionarios
(estatuto de Atencin Primaria o ley 19.378), cambios en las modalidades de
administracin (compromisos de gestin, incentivos, etc.), modificaciones de
la oferta programtica (prioridades de salud pas, orientacin a resultados) y en
la organizacin de los prestadores de servicios.

El proceso de transformacin al que alude el ttulo de este captulo, se inserta


en este ltimo mbito de transformaciones, relacionado con la manera como se
organiza la prestacin de los servicios en los establecimientos y en la red del
nivel primario de atencin.

11. Historia
Es importante situar este proceso en el contexto de recuperacin del sector
pblico de salud ya mencionado, ya que la reflexin que origina e impulsa este
proceso de transfomiacin de los consultorios, tiene sentido en un proceso ms
amplio, que pretende mejorar toda la red asistencia1 del sistema, para, final-
mente, dar mejor salud a las personas y familias beneficiarias de l.

As, hacia 1993, surge la idea de la transformacin de las unidades bsicas de


operacin del nivel primario; es decir, los "Consultorios" hacia "Centros de
Salud". En esta propuesta se recogan elementos de la reforma programtica,
38 hkdicina arnbulatoria del adulto

como la programacin local; elementos relacionados con la gestin, como las


definiciones e territorialidad, poblacin a cargo y misin del Centro; y ele-
mentos relacionados directamente con el funcionamiento del Centro, como los
mbitos de accin (asistencial, la participacin, la intersectorialidad), los pro-
cesos bsiccs y de apoyo, y el equipo de salud. Este marco conceptual y su
operacionalizzcin en algunos establecimientos de la red del nivel primario,
iniciaron un proceso de cambio en el funcionamiento de los establecimientos.
orientado hacia un modelo ms activo, con mayor insercin comunitaria y con
nfasis en los aspectos promocionales y preventivos del proceso salud-enfer-
medad. Sin embargo, no existieron incentivos ni capacitacin especficas. que
permitieran dar un mayor impulso al proceso de transformacin, como tampo-
co seguir avanzando en la profundizacin de l en los establecimientos que lo
haban iniciado. De esta manera, slo aquellos equipos con altos niveles de
motivacin en el cambio y con capacitacin adecuada para mantener el proce-
so, lograron transformar su quehacer exitosamente.

Paralelamente se ha desarrollado una corriente mundial, reflejada en varias


publicaciones de organismos internacionales, que han recogido los desafos de
responder en forma ms adecuada a las necesidades de la gente, enfrentar el
nuevo escenario demogrfico y epidemiolgico (envejecimiento y enfermeda-
des crnicas con sus factores de riesgo). y disear siste,nas de atencin de
salud de calidad. costo-efectivos y equitativos.

De esta forma. en el marco de un nuevo proceso de priorizacin de la atencin


primaria, desde el mbito ministerial surge hacia fines de 1997 la propuesta de
10s "Centros de Salud Familiar" (CESFAM), que pretende a travs del marco
conceptual de la "Salud y Medicina Familiar", responder a los desafos ante-
riormente mencionados, en el nivel primario de atencin. Para ello, se ha
iriiciado la acreditacin de un nmero limitado de Centros (a fines d e 1998
eran 35 a lo largo del pas), de acuerdo a criterios bsicos definidos "ad hoc",
y se ha dispuesto un aumento de un 25% en 1% transferencias per cpita para
dichos est~b'::imienlos, junto con recursos para equipaniiento bsico y capaci-
tacin a sus equipos de saiud.

111. Centros de Salud Familiar


A traves de esia nueva propuesta, que en esta oczsin incluye incentivos y
czpaziiacin. se pretende profundizar el cambio iniciado en 1993, pero en un
nmero iimitado y financieramente farrihle de Centros, con el proyecto de
extenderlo al resro de los esiablecimientos del sistema, de acuerdo a los resul-
tados obtenidos en esta etapa inicial. El cambio se desarrolla a lo largo de tres
ejes: el eje asistencial que implica lo tecnico y lo humano: el eje organizacio-
nal dc tipo matricial. con sectorizacin y poblacin a cargo y el eje de la
Cap. 1 I Situacin sinprica ... I Dc consultorio a Ccnuo de Salud Familiar 39

participacin comunitaria y la intersectorialidad. Algunas de las principales


caractersticas de estos "CESFAM" derivadas de estos tres ejes se detallan a
continuacin:

A. Poblacin a cargo:
sta deber estar claramente identificada e informada de quines son las perso-
nas (equipo de salud) que asumen la responsabilidad de su cuidado. Para ello
rssulta especialmente til el registro de adscripcin familiar ya irnplementado
en los establecimientos del nivel primario, como requisito para las transferen-
cias per cpita, pero debe profundizarse el proceso de relacin entre los equi-
pos y su poblacin a cargo tanto desde el punto de vista epiderniolgico, como
respecto a la participacin comunitaria.

B. Plan de Salud Familiar:


Los Centros de Salud Familiar deben entregar a las personas y familias que
estn bajo su cuidado un conjutito de prestaciones claramente definidas, lo que
se denomina Plan de Salud Familiar (PSF). Este Plan surge desde las definicio-
nes programticas y busca responder a los problemas de salud ms frecuentes
de la poblacin a cargo.

C. Equipo de salud:
Es un grupo de profesionales y tcnicos capacitados en el enfoque de salud
familiar y dispuestos a hacerse cargo de una poblacin (puede existir ms de
un equipo en cada establecimiento). Dispone de los elementos tecnolgicos y
financieros necesarios para responder de manera eficaz y oportuna a las de-
mandas de su poblacin a cargo. En este equipo el mdico especialista en
Medicina Familiar es esencial.

D. Sectorizacin:
Cada equipo de salud asume la responsabilidad de un subgrupo de la poblacin
claramente identificado. La definicin del universo de personas a cargo de
cada equipo podr efectuarse sobre la base de criterios definidos en el Centro
de Salud, pero se sugiere incluir dentro de ellos el criterio geogrfico, de
manera de facilitar la relacin con la comunidad.

E. Centros d e costos:
Cada Centro de Salud (y, en lo posible, cada equipo de salud) debe gestionar
su propio presupuesto. de manera de poder tomar decisiones tcnico-program-
ticas factibles desde el punto de vista financiero, acercando cada vez ms la
gestin de salud a los beneficiarios finales.
40 Medicina nrnbularoria del adulto

F. Capacidad resolutiva:
Ss pretende aumentar la capacidad resolutiva a travs de la presencia de recur-
sos humanos altamente capacitados (por ejemplo, mdicos especialistas en sa-
lud familiar) y del acceso al equipamiento necesario para otorgar alta resoluti-
vidad ambulatoria.

G. Programacin local:
- Cada Centro y sus equipos de salud pueden efectuar la programacinde sus
actividades en un marco de amplia flexibilidad, tomando como referentes las
prioridades sanitarias definidas a nivel nacional y local, las orientaciones tcni-
cas contenidas en los programas de salud y la evidencia cientfica disponible
respecto de la evaluacin de las diferentes estrategias y actividades a realizar en
beneficio de la salud de las personas. Esto lleva un progresivo desplazamiento de
los procesos evaluativos desde los procesos (por ej.: nmero de actividades)
hacia los resultados (por ej.: coberturas, carga de morbilidad, etc.).

Si bien. desde el punto de vista terico, los elementos anteriormente menciona-


dos dan cuenta del proceso, que se pretende implementar en estos Centros de
Salud Familiar, nos parece necesario agregar algunos elementos necesarios
para el xito de este proceso:

IV.Elementos complementarios necesarios para el cambio


A. Cambio y desarrollo organizacional
Como todo proceso de cambio, esta transformacin implica un gran esfuerzo y
desgaste para los equipos de salud de los Centros, y las jefaturas debieran estar
capacitadas para manejar procesos de cambio y desarrollo organizacional com-
plejos al interior de establecimientos complejos. Probablemente, debiera darse
mayor nfasis a estos aspectos al momento de elegir las reas temticas para la
capacitacin de los equipos.

B. Enfoque d e salud familiar


En qu consiste y cmo se integra este enfoque al funcionamiento diario dz
los Centros. dado que debiera ser muy dependiente de los conocimientos y
habilidades de los equipos, as como de las caractersticas de las poblaciones
a cargo. Actualmente, las propuestas varan y van desde aquellos que consi-
deran a la familia como la unidad a intervenir en la mayora de los casos
llegando al extremo de considerar la inclusin en el PSF de la terapia fami-
liar, hasta aquellos que mantienen al individuo como unidad de anlisis,
amplindolo a la familia slo cuando es necesario y conveniente, postura que
nosotros sustentamos.
Cap. I / Siru~cinsin0pricx ... I De consultorio a Centro de Salud Fxmilix 41

C. Sistemas de informacin
El tener a cargo una poblacin especfica exige la existencia de sistemas de infor-
macin ms precisos y expeditos, que permitan la retroalimentacin de los equipos
de salud respecto a las estrategias que estn desarrollando para el abordaje de los
problemas de s a l ~ d An
. no existe una propuesta bsica de sistema informtico
para los establecimientos del nivel primario de atencin, la que, frente a la existen-
cia de estos procesos de transformacin, se hace cada vez ms urgente.
-

D. Enfoque d e calidad
Frente al desafo de cambiar la forma en que se realizan las cosas en el nivel
primario, aparece como un tema central el de la calidad de las prestaciones que
estamos otorgando. Al momento de disear los indicadores que nos permitirn
monitorizar el proceso, debiera constituirse en uno de los temas centrales a
tomar en cuenta.

E. Cuidado d e salud basado en evidencia


Este enfoque debiera constituirse en otra de las herramientas metodol,'olcas cen-
trales, que nos permita tomar decisiones respecto a la efectividad, el costo-benefi-
cio y la eficiencia de lo que estamos realizando en cada uno de los Centros.

F. Insercin e n la red de atencin


No existe una clara definicin de la insercin de los Centros en las redes asisten-
ciales, lo que actualmente contina provocando problemas de gran envergadura en
especial respecto a los procesos de referencia y contrarreferencia. Debe existir un
trabajo importante en este mbito, no slo desde los Centros, sino que tambin a
nivel de los servicios de salud y del resto de los actores involucrados en el tema.

G . Sntesis y definiciones d e las experiencias piloto


El proceso supone el desarrollo de diferentes experiencias, de acuerdo a las
realidades especficas de cada Centro, tanto en cuanto a la poblacin a cargo,
como a los conocimientos, habilidades y potencialidades de los respectivos
equipos de salud. Si bien, esto produce una mayor variedad y riqueza en las
experiencias, existe el riesgo de prdida de la identidad especfica del proceso
de transformacin, lo que impedir en el mediano plazo llegar a concliisiones
que permitan originar una poltica nacional respecto al proceso de cambio de
los establecimientos del nivel primario.

H. Evaluacin
Para llevar a cabo el punto anterior y para ir validando p;ogresivamente el
nuevo modelo es necesario definir claramente una matriz bsica de indicadores
42 Medicina ambulatoria del adulto

que permitan evaluar la marcha y los resultados del proceso en cada uno de los
Centros, para corregir las imperfecciones detectadas y potenciar los aspectos
exitosos del modelo. Slo a travs de la demostracin de "un mejor servicio",
que responda a las "necesidades de la gente", es que el modelo ser viable en
el mediano y largo plazo.

V. Conclusiones
Debemos reconocer que estamos enfrentados a un gran desafo, como es este
proceso de transformacin de "Consultorio a Centro de Salud Familiar", con
mucho trabajo por hacer, que nos permitir ir construyendo, en el da a da, lo
que ser la Atencin Primaria y, quizs, el Sistema de Salud Pblico del Chile
del nuevo milenio.

VI. Bibliografa
l . Ministerio de Salud. Divisin de Salud de las Personas, Depar:amento de Atencin Primaria. De
Consultorio a Centro de Salud : Marco conceptual 1993.

2. Banco Mundial. World Development Repon. lnvesting in Health. OxJord University Press, 1993.

3. Ministerio de Salud. Divisin de Salud de las personas. Deparfamen~ode Atencin Primaria. El


modelo de atencin. Atencin Primaria de Salud 1998.

d. Gme: Gascn 7; Ceitlin J. Medicina de familia: la clave de un nuevo modelo. Centro Internacional
para la Medicina Familiarg Sociedad Espaola de Medicina Familiar y Comunitaria. 1997.
Sistenlas de salud coniparados
Drs. Blanca Pealoza y Francisco Mardones

-b
1. Introduccin
1 presente captulo tiene como objetivo revisar los elementos a considerar
para analizar un sistema de salud. Se mostrarn tambin someramente
algunos de estos elementos en tres pases: Estados Unidos, Reino Unido y
Espaa, con uri nfasis en la atencin primaria.

Este anlisis pretende aportar elementos que enriquezcan nuestro cotioci-


miento, a travs de la comparacin con otros sistemas, de nuestro propio
sistema de salud.

Cuando se analiza un sistema de salud es necesario tener en cuenta primero,


que la organizacin que cada pas le otorga a su sistema sanitario representa en
buena medida la importancia y la forma como ese pas ha concebido la salud y
la valoracin social y cultural que sta tiene. Tambin es preciso tener presente
la perspectiva histrica, para considerar la evolucin que ha tenido el sistema a
analizar.

11. Elementos a considerar en el anlisis


de sistemas de salud
1. Los cuatro actores presentes en un sistema de salud son:

1. La poblacin
2. Los prestadores
3. Los aseguradores
4. El gobierno.
44 Medicina ambulaiona del adulto

2. Estos cuatro actores estn relacionados por cuatro funciones:


1. Financiamitnto
2. Rezulacin
3. Gestin
4. Utilizaciijn de los servicios.

111. Evaluacin de resultados de un sistema


Los resultados de un sistema se pueden evaluar segn los siguientes parmetros:

1. Nivel de salud d e la poblacin


2. Cobertura de sus servicios
3. Eficiencia
4. Equidad
5. Satisfaccin de los usuarios.

A continuacin haremos una breve descripcin de los aspectos mencionados.

1. l . Poblacin
Inicialmente es distinguir dos conceptos: el de grupo poblacional-comu-
nidad, que es objeto de las estrategias de promocin y prevencin que se realizan
a travs de programas diseados por los servicios policos; y el concepto de
persona individual, en el que est centrado principalmente este anlisis.

El uso que las personas hagan de un sistema de salud, el dinero que estn
dispuestas a aportar para su funcionamiento, la valoracin que hagan de l y
las expectativas que tengan al respecto dependern de una serie de factores
histricos, sociales, econmicos y culturales del pas en cuestin. Hoy da el
proceso de transformacin de "beneficiario" a "cliente", es decir a un actor que
sabe lo que quiere, est dispuesto a exigirlo y tiene posibilidades reales de
hacerlo, es probablemente el cambio ms i ~ p o r t a n t ey generalizado en los
sistemas de salud.

1. 2. Los prestadores o proveedores


De acuerdo a los distintos sistemas de salud, los prestadores o proveedores de
servicios pueden ser pblicos o privados, y en la mayora de los sistemas coexis-
ten ambos con un grado de participacin menor o mayor, segn sea el caso.
Existe la tendencia mundial a que los profesionales prestadores se agrupen para
ejercer sus servicios, siendo cada vez menor la tendencia al trabajo individual.

Las principales diferencias en los sistemas residen en el nmero y distribucin


de los profesionales y de las instituciones prestadoras. en su organizacin y
Cap. I I Situacin 5indptica ... I Sistemas dc salud compararlos 45

distribucin de funciones y en la formacin ds especialistas y la tecnologa


disponible.

1. 3. Los aseguradores
Pueden ser pblicos o privados, en el primer caso, sin fines de lucro. Tienen
como objetivo asegurar la asistencia sanitaria a ,mpos de personas en caso de
enfermedad, teniendo en cuenta que en la mayora de los casos no es predecible
su aparicin, gra-vedad o costo. Pueden realizar cn rol de intermediacin entre
los individuos y los proveedores, o en algunos casos, ser tambinproveedores.

El financiamiento puede ser aportado por el Estado (impuestos) y10 los indivi-
duos en forma voluntaria u obligatoria, segn sea la disposicin legal que rija
e1 sistema.

1. 4. El gobierno

El gobierno o el Estado en la mayora de los sistemas cumple un rol redistribu-


tivo y regulador de las polticas de salud, permitiendo corregir aquellas inequi-
dades que se produzcan al interior del sistema. Veremos ms adelante cmo
cumple estas funciones.

3.1. Financiamiento
La cantidad y la forma de financiar los servicios sanitarios es uno de los elementos
de diferenciacin de los sistemas sanitarios; as como la existencia de adecuados
sistemas de control financiero sern determinantes en la eficiencia del sistema.

El anlisis del financiamiento de un sistema de salud debe considerar al menos


tres aspectos:

a) La obtencin de recursos
Puede abarcar una amplia gama de posibilidades, que va desde el pago segn
consumo de servicios, en que cada individuo paga segn ello, hasta el pago por
impuestos generales, en que los individuos no perciben diferencias segn lo
aportado por cada uno, y el Estado realiza la distribucin. El grado de redistri-
bucin de los recursos aumenta desde el primer caso al segundo.

Normalmente los sistemas nacionales de salud y los sistemas de seguro obliga-


torios se financian por impuestos y10 porcentaje del sueldo de los trabajadores,
y en algunos casos tambin por aporte de los empleadores. Los sistemas volun-
tarios de tipo privado se financian por primas calculadas segn el riesgo indi-
vidu.11, o colectivo en el caso de plizas grupales.
46 hfedicina ambulatoria del adulto

b) Asignacin de recursos
Cmo llegan los recursos a los que finalmente los usarn tambin es un aspec-
to importante a considerar.

De los mecanismos redistributivos que tenga un sistema depender cmo se trans-


fieren los recursos a los sectores de menores ingresos. El subsidio a la oferta, el
ms usado de los mecanismos, significa realizar el aporte de los fondos a los
proveedores de senicios, en forma directa, por la entidad administradora. El sub-
sidio a la demanda, existir toda vez que el perceptor del subsidio sea habilita-
do para disponer de un poder de compra equivalente al total del valor de una
prestacin de salud o un conjunto de ellas.

Existen diversas formas de pagar a los proveedores de servicios de salud:

- Pago por presupuesto: habitualmente se usa en el caso de los hospitales. a


los cuales se les asigna un presupuesto por un perodo determinado.

- Pago por accin de salud: es el pago por cada prestacin realizada. No


incentiva el ahorro, sino ms bien el aumento d ~ consumo
l y del gasto.

- Pago por producto: consiste en el pago a los proveedores por un conjunto


de prestaciones que se definen como necesarias para recuperar una morbili-
dad. Es el caso del PAD, Pago Asociado a Diagnstico, que se utiliza en los
hospitales pblicos en nuestro pas.

- Pago por capitacin: es el modelo actualmente en uso en el Reino Uni-


do, Espaa y tambin en nuestro pas, para la asignacin de recursos a la
Atencin Primaria, consiste en el pago de un monto fijo por un tiempo
definido por cada persona que elige inscribirse en un Centro de Salud, y
que cubre una canasta de prestaciones previamente definida. En algunos
casos, partc de este aporte est asociado al cumplimiento de determina-
das metas de salud en la poblacin a atender, lo que en s no constituye
estrictamente parte del concepto de capitacin, pero que se ha incorpora-
do como instrumento de i n c e n t i ~ oal buen desempeo tcnico de los
prestadores.

Cualesquiera sean los mecanismos de asignacin de recursos es necesario con-


siderar dos elementos importantes: la posibilidad de generar competencia entre
los proveedores y la existencia de mecanismos de regulaci6n del gasto, dado
que en salud el sistema tiende naturalmente a aumentarlo, por sus condiciones
de necesidad imprescindible de satisfacer, de requerimientos siempre en au-
mento a medida que el sistema se hace ms eficiente, y por la asimetra de ia
Cap. I / Situacin sinptica ... I Sistemas de salud comparados 47

informacin que maneja el proveedor y el usuario, que facilita que sea el


primero quien regula la demanda.

2. 2. Regulacin
Consiste en la definicin de la(s) polticas(s), los planes y las normas, que
sealan el marco en el cual funcionan los diferentes componentes del sistema
de salud y la fiscalizacin del cumplimiento de estos. Esta funcin correspon-
de, como ya dijimos, al Estado. pero tambin puede ser ejercida por las empre-
sas de servicios o los profesionales, las compaas aseguradoras, etc.

Las diferencias entre los pases se dan tanto por quienes realizan esta regula-
cin, como por los aspectos sometidos a ella.

Algunos aspectos regulados en distintos pases son:


- Derecho a asistencia
- Prestaciones
- Distribucin de los recursos sanitarios
- Licencias profesionales
- Estndares de calidad
- Precios. otros.

2. 3. Gestin
Tradicionalmente se haca la diferencia entre los mtodos d: gestin de las
instituciones pblicas y las privadas. Las primeras eran empresas de baja efi-
ciencia, cuyo financiamiento provena de la asignacin presupuestaria que el
Estado haca para esta funcin, sin sistemas de incentivos personales ni organi-
zativos, con sistemas de control de costos ineficientes, etc. Las segundas co-
rrespondan a la anttesis de las primeras, con fines de lucro, dado que su
financiamiento provena de la venta de sus servicios.

Hoy da existe un proceso generalizado para aumentar la eficiencia de las -

empresas pblicas, con un intenso movimiento de reformas en su interior. El


motor de estos cambios ha sido, por una parte, los cambios en el perfil epide-
miolgico de la poblacin, la bsqueda de mayor eficiencia en el uso de los
recursos y la contencin de costos y, por otra parte, la creciente insatisfaccin
de la poblacin con los sistemas de atencin de salud.

3. 3. Utilizacin de los servicios


La utilizacin de los servicios de salud depender de mltiples factores:
- factores sociodemogrficos y culturales: Las percepciones y motivaciones
al momento de buscar atencin de salud de los individuos, estn influidas
48 Medicina ambulatona del adulto

por factores educacionales. sociales y culturales. La edad es un factor con-


dicionante importante, al izual que la accesibilidad geogrfica, econmica,
tierapos de espera. etc. de los servicios en cuestin.
- Factores epidemiolgicos: depender. obviamente de los problemas de sa-
lud de la poblacin. pero tambin de la percepcin de necesidad de cuida-
dos de salud que las personas tengan.

Considerando estos aspectos, la tabla No 1 muestra 4 subsistemas sanitarios


que puede coexistir en un mismo sistema.

Tabla No 1
Caractersticas de los subsistemas sanitarios*

Sistema 1 ~inanciarniento1 Regulacin 1 Gestin 1 Utilizacin


Liberal
necesidad percibida

Seguros Prima segn Ca. Aseguradora Mercado Pliza suscrita


voluntarios riesgo

Seguros obligatorios 5% del salario Gobierno "Pblico" Accesibilidad

Sistema Nacional Impuestos Gobierno "Pblico" Disponibilidad y


de Salud Accesibilidad

*) Extrada de -Atencin Primaria". A. Mann Zurro, J. F. Cano Prez. 4' ed.

IV. Sistemas de Atencin Primaria comparados


A continuacin, y a ttulo ilustrativo, mostraremos algunos parmetros de
comparacin entre tres sistemas de salud: Reino Unido, Espaa y Estados
Unidos.
&p. I I Siruacin sinptica ... :Sisisrnas de salud cornpandos 49

Tabla N" 2
Sistemas de salud comparados en algunos de sus aspectos

Caractersticas Reino Unido Espaa EE.UU

Fb g s t o en sdud PIE 6.1 6.6 13.5

56 financiamisoto pblico 84,9 78,1 42.1

Cobertura universal S S 35% aprox. excluidos

Liberal t + 1-10% t ++ 30.60%

Ssguro voluntario + t 10-30% t++ 60-90%

Sistema + 1-109 10-30%


Seguro obligatorio t +t
sanitario

Serv. Nacional de Salud t+++ /


1
t+t+ 60-W + 1-10%

Rol
Regulador
Plazas profesionales S
! s I No controla

Impulsa el d e s m l l o
Formacin de profesionales S S

Pago a proveedores Hospitales Hospitales Pago Subsidio 3 !a


Financiamiento
demanda tn
por presup. PO' Presu~ z:in grupos pobres
GP per cpita en APS PAD
(subsidio a la oferta)

Incentivos para economizar Si No NulS

Control de costos S Si S

(*) E x t r a d a d e " A t e n c i n Primaria". A. M a r t n Z u r r o , J. F. C a n o Prez. 4' ed.

A continuacin detallaremos brevemente algunas caracfen'sticas de los siste-


mas de Atencin Primaria del Reino Unido y Espaa.
50 Medicina arnbulatoria del adulto

Tabla No3
Comparacin de los sistemas de Atencin Primaria del Reino Unido y Espaa

Caracterstica Reino Unido Espaa


, 1

Pblico

100% per cpita


diferenciado se:r. edad
40% incentivos segn
cuniplimicnto de metas

Rc:ulacin del No
dc profesionales
p r el Estsdo

Equipo del Centro


os Saliid

Un GP: midico general Un mdico familiar


Un pediatra
Cn obstetra (en centros de derivacin)

Enfermera: Uria enfemicra en el centro Una enfermera por cada mdico


LJna enfermera de distrito de familia (forman una UBA.
(atencin domiciliaria para Unidad Bsica de Atencin)
vanos GP t

OJOS
profesionales: Asisten!: social, psiclogo, Psiclogos. Irinesilogos, marronas
otros, fuerz del centro de salud. en centros de derivacin.

-
Y pacientes por mdico 1 1.700- 2.500 1.500- 2.200

Docencia en Centro Sio en algunos, de pre En todos los centros reformados,


de salud y postgredo so10 de postgrado

Canasta de prestaciones Atencin de morbilidad iiios Atencin de morbilidad nios y adultos


y adultos - A t e n c i o ~de crnicos
por medico
Atencion dc cronicos por ) enfermera
rnioico ) enfermzn Inmuniacioncs en nios ) adultos
Inmunlzacionrs en nios Atencin domiciliaria
y adulios Atencin de ureencia
Toma de P.\P Control de salud de nios (por Pediatra)
Control de naralidad Ciruga menor
Control pr? ) posn~tsl
Aiencior: Ccxici!:~::~
Atcncin ae urgtncl.
Control de s a l ~ ddc nios
- adultos
Ciruca menor
Activida3cs cducarii.as
Cap. I I Situacin sinptica... I Sistemas de salud comparados 51

V. Bibliografa
l . Martn Zurro A. Atenci6n Primaria 4 edicin. Harcouri and Brace, Espaa, 1999.

2. Miran& E. Ed. La salud en Chile. evolucin y perspectivas. Centro de Estudios Pblicos. Santiugo.
1994.

3. National Heallh Systern. The White Papcr. U.K. 1997.


11. PROBLEMAS CLNICOS
FRECUENTES EN LA PRCTICA
AMBULATORIA
Adicciones 1- beber anormal
Drs. Ximena Contrerns, Klaus Puschel y Daniel Seijas

1. Introduccin
A. Definicin

E 1 DSM-IV define dependencia a sustancias psicoactivas como el conjunto


de sntomas cognitivos, conductuales y fisiolgicos que traducen la prdi-
da de control en el uso de la sustancia, continuando su consumo, a pesar de las
consecuencias adversas. Se consideran 11 tipos de sustancias psicoactivas: al-
cohol, anfetaminas, cafena, cannabis, cocana, alucingenos, inhalantes, nico-
tina, opiceos, fenciclidina, sedantes e hipnticos o ansiolticos.

B. Epidemiologa
Entre 15 y 20% de las consultas a mdicos familiares son atribuibles al consu-
mo de alcohol y10 drogas. En EE. UU., el National Household Survey on Drug
Abuse (1993), revel que 4.5 millones de personas consumen cocana; y el
DAWN (Drug Abuse Warning Network, 1993). que 30.900 consultas en ugen-
cia estn relacionadas con cocana.

En Chile, el beber anormal tiene una prevalencia cercana a 20% en mayores de


15 aos, con un aumento creciente en mujeres y mayores de 65 aos. El
consumo de drogas es similar al norteamericano en poblacin de 12 a 64 aos.
El inicio del consumo de alcohol y tabaco es a los 13 aos; y de drogas
ilegales, a los 15 aos. La droga ms consumida en escolares es la marihuana.

C. Etiologa
Participan variados factores socioculturales (por un lado se censura y por otro
se estimula su uso), familiares, psicolgicos (refuerzo, condlcionamiento), per-
sonales y genticos (4 veces mayo1 que la poblacin general).
54 Medicina arnbulatoria del adulto

11. Diagnstico
El DSM - IV presenta criterios diagnsticos para abuso y dependencia. Desde
el punto de vista diagnstico, los criterios se centran en la conducta adictiva y
sus complicaciones. El abuso es una etapa previa a la dependencia, reversible,
en la cual podra controlarse el uso de la sustancia luego de un perodo de
abstinencia.

A. Abuso d e sustancias (1 o ms criterios en 12 meses)


1. Uso recurrente de la sustancia, resultando en fracaso para cumplir sus obli-
gaciones laborales, escolares o domsticas.

2. Uso recurrente de la sustancia en situaciones en las cuales es fsicamente


peligroso (Ej.: manejar).

3. Probleinas legales recurrentes, como consecuencia del uso de la sustancia.

3. Uso continuo de la sustancia, a pesar de tener problemas sociales, interper-


sonales o familiares, pro\~ocadoso exacerbados por la sustancia.

B. Dependencia d e sustancias (3 o m s criterios en 12 meses)


1. Tolerancia: necesidad de aumentar la cantidad de la sustancia para conse-
guir el efecto deseado. Marcada disminucin del efecto con el uso continuo
de la misma cantidad de sustancia.

2. Privacin: Sndrome de privacin caracterstico. La misma sustancia (o pa-


recida) e s tomada para aliviar o evitar los sntomas de privacin.

3. La sustancia se toma generalmente en mayores cantidades o por un perodo


mayor al que se pretenda. -
- - - -

4. Existe un deseo permanente (J eifuerzos intiles por disminuir o controlar el


consumo (craving).

5. Se emplea gran cantidad de tiempo en actividades necesarias para obtener la


sustancia o recuperarse de sus efectos.

6. Reduccin de actividades laborales. sociales y recreacionales, por el uso de


sustancias. .

7. El consumo de la sustancia contina, a pesar del conocimiento de tener un


problema fsico o psicolgico causado o exacerbado por la sustancia.
Cap. 11 I Problemas clnicos frccucnres... I Adicciones y beber anormal 55

Se debe especificar si hay dependencia fisiolgica, mediante la evidencia de


tolerancia o privacin.

C. Trastornos relacionados con el consumo de sustancias


Intoxicacin. privacin, delirium, demencia persistente, trastorno amnsico
persistente, trastorno psictico, trastorno del nimo, trastorno d e ansiedad,
disfuncin sexual, trastorno del sueo y trastorno de percepcin alucingeno
persistente (flashbacks).

D. Ante la sospecha hay que evaluar


Uso: qu consume, cantidad y asociado a qu.

Consecuencia: psicolgica y social

Recurrencia: a cunto tiempo, si se da cuenta y no lo puede evitar.

Existen diversas tcnicas de evaluacin, ideales para ser aplicadas en atencin


primaria, sitio inicial e ideal de intervencin (screening e intervencin breve):

l . Screening:
Cuestionarios o entrevistas estructuradas que permiten identificar problemas
asociados al uso de alcohol y drogas, usados en evaluacin inicial al paciente
o acompaante.

2. Marcadores de laboratorio:
Permiten identificar personas con consumo importante de sustancia. (Ej.: enzimas
hepticas GGT, SGOT, SGPT, el volumen corpuscular medio en alcoholismo).

3. Para evaluar el riesgo del beber problema, existen dos encuestas breves:
-
- CAGE: realiza screening general. Aceptado internacionalmente, pero no ha
sido validado en Chile. Consta de 4 preguntas.

- EBBA: validado en Chile, en hombres hospitalizados mayores de 15 aos.


Es positivo con 2 ms puntos:
Ha habido problemas entre Ud. y su pareja, a causa del alcohol?
Ha perdido amigos o parejas por el alcohol?
Ha tenido deseos de disminuir lo que toma?
Le ocurre, en ocasiones, que sin darse cuenta termina tomando ms de lo
que piensa?
Ha tenido que beber alcohol por las maanas?
56 Medicina arnbulntoria del adulto

;Le ha ocurrido que al despertar despus de haber bebido la noche anterior,


no se acuerde de lo que pas?
$,e molesta que lo critiquen por la forma en que toma?

111. Cuadros clnicos


A. Cocana
l. Intoxicaciiz aguda. 2. Intoxicacin crnica.
Hipertensin o disminucin de P. A. Hombres: impotencia, ginecomastia.
Taquicardia o bradicardia.
Confusin, diskinesias, distona. Mujeres: amenorrea, galactorrea,
Agitacin psicornotora, come. infertilidad.
Disnea. sudoracin, nuseas, vmitos. Ideacin paranoide, alucinaciones
Arritmias ventriculares, hiperpirexia. visuales y auditivas.
Aumento frecuencia respiratoria, Sndrome depresivo, fatiga.
rnidriasis. Insomnio.
Debilidad muscular. dolor torcico Aumento del apetito. pesadillas.
\asoespasmo coronario, neumotrax. Aumento o disminucin
neumonitis. asma. psicomotora, severa depresin
Convulsiones tonic~clnicas, post intoxicacin.
accidentes enceflicos, hemorragias
subaracnoideas.

B. Marihuana
l. Intoxicaciiz aguda. 2. Intoxicacii~crnica.
Relajacin y euforia leve. Disminucin del inters en actividades
Alteracin del pensamiento, sociales.
concentracin y funciones Aumenta probabilidad de exacerbar
psicomotoras. sntomas psicticos.
Efectos similares a intoxicacin Disminucin de capacidad vital
alcohlica. pulmonar.
Inyeccin conjuntival, EPOC, sntoma de privacin, sndrome
aumento del apetito, taquicardia. amotivacional.
Precipita trastornos emocionales
severos, en pacientes psicticos.
Despersonalizacin, desorientacin e

Precipita crisis de pnico.

C. Alcohol
2. Intoxicacin crnica y depriilacin.
Hablar farfullante. Hiperactividad autonmica.
Cdp. I! I Problemas clinicos frccucntcs ... I Adiccioncs y bcbcr anormal 57

.Alteracin d e la memoria. Insomnio, nauseas, vmitos.


Descoordinacin. marcha inestable. Alucinaciones, delirio.
Ansiedad, agitacin, Deterioro cognitivo.
compromiso d e conciencia Degeneracin cerebelosa.
estupor, coma. Polineuropata.
Convulsiones tipo gran mal.
Cirrosis heptica.
Hipertensin arterial.

IV. Tratamiento
A. Enfrentamiento:
Historia, nivel de adiccin, estado de salud, antecedentes de abstinencia, motivacin.
S e realiza segn cuadro clnico de intoxicacin. sndrome de privacin, com-
plicaciones, dependencia y seguimiento a largo plazo. S e debe emplear la en-
trevista motivacionai como estrategia inicial para enganchar al paciente al
tratamiento. En sta, se trata de identificar la etapa en cuanto a la disponibili-
dad para el cambio, se busca evitar la resistencia, ayudar a manejar la ambiva-
lencia del paciente y que aparezcan los problemas que lo afligen. No s e le debe
catalogar d e "adicto", inmediatamente.

Para planificar e l tratamiento, se debe evaluar la etapa de cambio d e conducta


en que se encuentra el consumidor, para lo cual sirve el enfoque de Prochaska
y Di Clemente, el que nos permi:e apoyarlo en forma ms especfica:

Etapas del cambio


1. Precontemplativa: la persona est lejos d e considerar un cambio d e conduc-
ta. De hacer algo, debe ser motivador para que lo impulse a cambiar.
2. Contemplativa: est evaluando el cambio. Debe apoyarlo con argumentos
que le faciliten la toma de decisin.
3. De decisin y accin: ayudar a fijar da, hora y el cmo iniciar e l proceso
de cambio.
4. Mantencin: cmo ayudar a mantenerse e n el cambio.
S . Recada: ayudar a reincorporarse al proceso de cambio.

B. Posibilidades teraputicas
1. Consejera: por un profesional en abuso de sustancias.
2. Medicamentos: para mantener abstinencia.
3. Desintoxicacin: 4 inicio del tratamiento para evitar el sndrome de privacin.
4. Tratamiento hospitalizado: cuando hay otros diagnsticos o no- hay absti-
nencia.
5. Tratamiento ambulatorio: individual.
58 Medicina ambulatoria del adulto

6. Ayuda e intervencin familiar: ya que la codependencia familiar minimiza


los problemas.
7. Grupos de autoayuda: alcohlicos annimos y narcticos annimos. De uti-
lidad en apoyar el permanecer en abstinencia.
8. Comunidades teraputicas.

C. Seguimiento:
Medir el progreso.
Proveer apoyo.
Manejar las recadas.
Considerar mtodos alternativos.
Considerar derivacin.

V. Tratamientos especficos
A. Tabaco
Reemplazo nicotnico: Con chicles o parches de nicotina. El xito de los par-
ches es de 20 a 27%, a 1 ao plazo.
Clonidina: disminuye sntomas de privacin.
Ansiolticos: Benzodiazepinas.
Propanolol: antagonista nicotnico colinrgico.
Nalrr$xona: antagonista opiceo, disminuira el placcr de nicotina.
Bupropin: antidepresivo dopaminrgico.

B. Cocana
Flup:ntixol: Disminuira sntomas d e "craving".
Antidepresivos: disminuyen el "craving". Desipramina es la nica con efectos
positivos.
Carbamazepina: disminuirfa sntomas de privacin y "craving".
-
C. Marihuana
No hay tratamiento farmacolgico demostrado, sino que tratamiento d e la pa-
tologa psiquitrica subyacente.

D. Alcohol
I. Sndrome de prii~acin

Hidratacin oral o parenteral.


Vitaminas: tiamina 60-90 mg IMIda por 3 a 5 das y luego oral, por 1 mes.
tambin, polivitamnicos.
Hospitalizar, si hay complicsciones mdicas o psiquitricas.
Cap. II I Problemas clinicos frecuentes ... I tidicciones y beber anormal 59

Benzodiazepinas: 20-60 mg Diazepam cI12 hrs., hasta disminuir sntomas de


privacin. Disminuir 25% diario, hasta suspender en 3-5 das.

2. Manejo dependencia:
Naltrexona: disminuye recadas por disminucin de placer de beber alcohol.
Acamproxato: disminuye "craving" por alcohol.
Terapia aversiva o condicionante: Disulfiram oral 250-500 mglda. Tambin
existe en pellets, pero no hay evidencia de obtener niveles plasmticos efecti-
vos a largo plazo. Existe baja adhesividad de los pacientes.

VI. Bibliografa
1. Amcrican Psychintric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV).
P cdition. Washington D.C. 1994.

2. Seguel M. Abuso y Dependencia de Sustancias Psicoactivas. Boletn de ia Escuela d e .Medicina, P.


Universidad Carlica de Chile. 1995; 23: 113-118.

3. Seijas D. Trztamiento de la dependencia de sustancias. Boletn Ee la Escuela dc .\ledicina. P. Univer-


sidad Catlica de Chile. 1995: 23: 119-124.

4. Martn Zurro A. Atencin Primaria 4'edicin. Harcourt and Bracc. Espaa, 1999.
-
-

.-Icfoiescei-ite en conslilta
Drs. Jorge Flies y Tarnara Zubarew

1. Introduccin
1u agico,
~ d o l e s c e n c i ase caracteriza por un cambio rpido en lo cognitivo, biol-
afectivo y social. En un perodo de no ms de 10 a 15 aos (segn
las definiciones), se pasa de la niez a la adultez. Esa simple descripcin
cronolgica en la realidad del adolescente se traduce en un proceso de desarro-
llo de la identidad propia, de gnero y sexualidad, cambios en su imagen
corporal, autovaloracin, desarrollo de un conjunto de principios y valorss.
ajuste a una sociedad que le demanda un comportamiento maduro y habilida-
des intelectuales, en fin, preparndose para su rol de adulto.

La vivencia de este proceso acompaar a la persona por el resto de su vida. ya


que se trata de un perodo muy idealista, aventurado, centrado en la bsqueda,
la amistad y el comienzo de la afectividad de pareja. De este modo, le presenta
al adolescente un mundo de oportunidades, pero tambin de riesgos. La familia
es un piiar importante, pero al mismo tiempo, y dado por la vulnerabilidad del
adolescente, los problemas de sta le son especialmente impactantes, as como
' su conducta impacta en la familia.

Por otro lado, la sociedad ha generado una serie de imgenes y cdigos que no
son siempre favorecedores de un adecuado desarrollo, por lo que surgen con-
ductas y patologas propias del adolescente, que pueden causar un insospecha-
do desenlace. Los trastornos de alimentacin y del nimo son patologa preva-
lente en este grupo, as como los problemas sociales, el consumo de sustancias
y los accidentes. Cierra este panorama, la presencia de patologa crnica como
la de la poblacin general, pero que afecta de manera diferente a una persona
que est construyendo su autoestima e independencia.
62 Medicina arnbulatoria del adulro

11. La entrevista clnica con el adolescente


La entrevista con el adolescente es un pilar fundamental en el trabajo clnico
con ste. El mdico se debe exigir al mximo en su tcnica de acercamiento
para lograr xito en esta doble relacin, entre los padres (que habitualmente lo
acompaan) y nuestro paciente, que muchas veces viene slo porque lo traen.
En ese sentido, las tcnicas de entrevista deben ser muy bien usadas.

Como ya lo mencionamos, es muy frecuente que acudan acompaados de uno


o ambas padres. Lograr que padres y paciente concluyan la visita con satisfac-
cin lo conjuga la habilidad suficiente para permitir que el padre sienta que su
objetivo se cumple luego de la atencin, y que el adolescente sienta que el
mdico se interesa por l, le proporcione suficiente autonoma durante la entre-
vista, y que le trate con confidencialidad y respeto.

A. Fases de la entrevista
Conviene estructurar la entrevista de acuerdo con la situacin. Sabemos que el
adolescente consulta poco, y cuando consulta, en general, le otorgamos poco
tiempo si nos viene a ver por patologa de rpida resolucin. De este modo, si
le otorgamos un valor agregado a esta consulta y la visualizamos como un
momento para evaluar factores de riesgo, patologa mental y realizar educa-
cin, promocin y prevencin, seguramente se obtendrn resultados sorpren-
dentemente satisfactorios.

1. Fase inicial con los padres. Donde se establece la dinmica de la relacin.


se exploran los motivos de consulta y se permite a los padres expresar sus
expectativas. Luego de esta primera parte, lo ideal es pedirle a los padres
que dejen solo al adolescente en la consulta.

2. Consulta solo con el adolescente. Es el momento en el que se aclaran los


objetivos principales tanto para el paciente como para el mdico, se le
ofrece-la posibilidad de negociar frente a las aprensiones r,>>cpueda tener,
se le aclara la confidencialidad junto con propiciar un ambicnie seguro. En
esta fase se desarrolla la mayor parte de la evaluacin: los antecedentes
ndicos, evaluacin de la familia (con genograma incluido), factores de
riesgo y examen fsico. Habitualmente el adolescente prefiere ser examina-
do a solas, pero puede ser que en al,ounos casos prefiera estar acompaado
de uno de sus padres. por lo que es conveniente preguntarle.

3. Cierre. En este momento ya se tiene la aproximacin diagnstica y el plan.


Conviene comentrselas inicialmente al adolescente a solas, sobre todo
cuando hay aspectos que son de responsabilidad del paciente (por ejemplo,
consumo de sustancias. sexualidad. elc.), donde se debe negociar lo que se
Cap. I I I Problema clnicos frccucnies ... /Adolescente en consulta 63

conversar con los padres, e instarlo a que l los discuta con su familia (ya
sea en la consulta o en la casa). ofreciendo el apoyo que solicite al mdico.
Finalmente se llama a los padres y se comentan los diagnsticos y el plan
(reservndose lo que se haya conversado con el paciente).

B. Elementos centrales'a considerar en la entrevista con el adolescente

Tabla No 1
Elementos centrales entrevista adolescente

Confidencialidad
Empata
Respeto
Neutralidad
Conocer aspectos del desarrollo del adolescente
Ser claro en los lmites
Privacidad
Considerar que la familia, la escuela y los pares son agentes fundamentales de su
socializacin.

Como lo destaca el cuadro anterior, la confidencialidad es uno de los pilares en


la evaluacin del adolescente. En ese sentido, se debe explicitar tanto con el
paciente como con el pariente que lo acompaa, al principio de la consulta. Se
debe negociar, cuando parezca necesario, que el adolescente le transmita a su
familia parte de lo conversado. En ciertas circunstancias el principio de la
confidencialidad debe ser limitado para respetar el principio de sobrevida
como, por ejemplo, cuando se est frente a situaciones riesgosas graves como
el riesgo de suicidio, o el haber sido sujeto de abuso fsico o sexual, intencin
de aborto, etc.

111. Historia clnica


En la actualidad existen cuestionarios prediseados que facilitan la entrevista
inicial, permitiendo abarcar diferentes aspectos en forma ordenada y sin dejar
reas bsicas con la factibilidad del olvido. Se debe advertir sobre la necesidad
de estas prezuntas para no cohibir, mencionando el tiempo de conversacin
posterior, relajado, franco y confidencial, soporte de la relacin mdico pa-
ciente. Es peculiar la visita de un joven que quiere ser tratado como adulto;
pero es acompaado como nio. Sin embarzo, puede ser que por tiempo. recur-
sos u otros, no sea posible diferenciar la atencin al adolescente, pero como
04 Medicina anibularoria dsi sdulio

veremos ms adelante, hay elementos bsicos que debemos evaluar en la con-


sulta de nuestro paciente. A veces no fluir espontneamente la conversacin.
en especial con los menores, por lo cual se debe buscar puntos de encuentro
que sean comunes y contempor3neos; sin embargo no es bueno forzar las
respuestas hasta incomodar al paciente.

De los antecedentes mdicos generales, mencionaremos las caractersticas


del embarazo y parto, desarrollo psicomotor, rendimiento escolar, enferme-
dades agudas graves, enfermedades crnicas, trastornos o tratamientos psico-
lgicos previos, cirugas, traumatismos, alergias, uso de medicamentos e in-
munizaciones.

Como antecedentes familiares, evaluaremos aspectos de salud fsica y mental,


trabajo, educacin, edades, factores de riesgo y etapa del ciclo vital dominante.
Es de fundamental importancia evaluar la constitucin familiar (genograma) y
la percepcin del funcionamiento familiar.

La exploracin de hbitos y estilos de vida debe ser parte de la supervisin de


salud del adolescente, explorando factores de riesgo y protectores.

Constituirn conductas protectoras. un adecuado funcionamiento familiar, par-


ticipacin en grupos socialmente aceptados (iglesia, scour, teatro, etc.), partici-
pacin en grupos deportivos, tener hobbies, buen rendimiento escolar, alta
autoestima, imagen corporal adecuada, proyecto de vida formulado.

La supervisin de salud del adolescente siempre debe considerar la evaluacin


de las conductas de riesgo, tales como: experiencia sexual precoz, tabaquismo,
consumo de alcohol, drogas ilcitas, accidentes graves, violencia, fluctuaciones
importantes del estado de nimo, abuso fsico o sexual y trastornos de la
alimentacin.

En cuanto al desarrollo de la sexualidad, es importante evaluar siempre: me-


narquia, FUR, caractersticas de las reglas y actividad sexual.

Los hbitos alimentarios y las caractersticas del sueo deben ser consultados,
dada la frecuencia de alteraciones en estas reas.

De 10s antecedentes psicoemocionales, se deben revisar Ias tareas de la adoles-


cencia: desarrollo de una identidad personal, sexual, vocacional y social y
desarrollo del proceso de independencia de los padres.

Por ltimo, se debe .estar atento a la pesquisa y manejo precoz de desrdenes


emocionales que se pueden iniciar tempranamente. Ejemplo de esto son los
cuadros depresivos y la ideacin suicida, trastornos de angustia y fbicos.
rrastornos del desarrollo de la per5onalidad, trasrcrncs alimentarios y desrde-
r;es esquizofrnicos.

En resumen, la consulta de supervisin de salud del adolescente debe ser inte-


gral, utilizando un enfoque biopsicosocial y familiar.

Cohen propuso una regla mnemotcnica de amplio uso e n la adolescencia, para


recordar los antecedentes del rea psicosocial y familiar:

Tabla No 2
Regla HEADSS (mnemotcnica para adolescentes)

"Dnde vives?'
-'Con quines vives? Hblame de tu familia-

E = Educacin - Empleo
"Estudias? 'En qu curso?" 1
"Cmo te va en el cole;io?" 1i
";Tienes trabajo?"
"Cmo es tu trabajo?"
i
A = Actividades extraescolares
"Qu haces en tu tiempo libre?'
"Te juntas con algn gmpo?"

/ D = Drogas, Dieta 1
"Fumas?"
"Te alimentas bien?"
1
S = Sexualidad I

"Has mantenido relaciones sexuales?"


"Te cuidas?"
"Lo has conversado con tus padres?"

S = Suicidio (depresin)
";Cmo est el nimo?" 1
"En alguna ocasin te has sentido tan mal,
que preferiras estar muerta (o)?"
"Has pensado en el suicidio?"
66 Medicina ambulatoria del adulto

IV. Examen fsico


Debe ser completo, incluyendo siempre, antropometra y desarrollo puberal. De
preferencia, debe sr realizado sin la presencia de los padres, excepto situaciones
'
especiales, como casos de abuso sexual. Se debe respetar el pudor y la pnvaci-
dad. El examen debe ser una experiencia educativa y de autoafirmacin.
I

A. Peso y talla y sus cambios.


B. Evaluacin nutricional: ndice P/T (IPT) de acuerdo a curvas d e NCHS e
ndice de Masa Corporal, de acuerdo a curvas por edad.
C. Examen de visin (Tabla de Snellen).
D. Examen dental: higiene, caries, maloclusiones, gingivitis (educar en cuida-
dos y control peridico).
E. Examen de audicin: no se realiza de rutina dada su escasa sensibilidad.
F. Presin arteria1 (curvas de P. arterial).
G. Desarrollo puberal (Grados de Tanner).
H. Autoexamen de mamas.
1. Examen pelviano si procede (irregularidad menstrual, flujo vaginal, dolor.
actividad sexual).
J. Autoexamen testicular.
K. Ginecomastia.
L. Piel (2cn).
M.Inspeccin y palpacin de tiroides.
N. Columna (ejes).
O. Resto de examen segmentario y neurolgico completos. -

V. Laboratorio
Segn corresponda, es til tener presente el hematocrito y hemoglobina en las
adolesceiites, test de embarazo y ETS en caso de situaciones de riesgo.

VI. Recomendaciones al adolescente


A. Prevencin de accidentes y violencias: casco, cinturn de seguridad, resolu-
cin de conflictos, armas, etc.
B. Promocin de hbitos saiudables: sueo, actividad fsica, tabaco, alcohol, drogas.
C. Alimentacin adecuada.
D. Salud oral.
E. Sexualidad: educacin en desarrollo puberal, nfasis en abstinencia sexusl.
F. Prevencin de abuso de sustancias.
G. Promocin de apoyo escolar.
H. Promocin de actividades extraescolares.
1. Promocin de responsabilidades.
J. Promocin de competencias sociales.
C a p II / Problemas clnicos frccuentcs ... I A d o l n i c n t c cn r o n s u l ~ 67

VII. Recomendaciones a padres de adolescentes:


A. Anticiparse a conductas desafiantes.
B. Establecer reglas y lmites explcitos y claros.
C. Estimular la autonoma y responsabilidad.
D. Demostrar inters en las actividades escolares.
E. Estimular la autoestima.
F. Evitar las crticas y sobre todo la descalificacin.
G. Respetar la privacidad.
H. Compartir tiempo con el adolescente.
1. Analizar sus propios hbitos de salud.

VIII. Conclusiones
Para el mdico general el cuidar el trato con sus pacientes es una obligacin,
con el adolescente es una doble obligacin. El ver al joven en toda su dimen-
sin y tratar de entenderlo es un elemento clave para resolver con xito sus
consultas y para ser un puente mediador muchas veces con sus padres y su
familia, ayudndolo a atravesar positivamente ese perodo de la vida.

IX. Bibliografa
l . Florenzano R. Intervenciones en salud del adolescente en crecimiento y desarrollo. Publicacin Cien-
h'jica 510, Organizacin Panamericana de la Salud. 1988.

2. Hockelman R. Primary Pediatric Care. 3rdedition. Mosby, 1998.

3. rMcAnarney E. Textbook of Adolescent Medicine. WB Saunders Company. 1992.

4. Neinstein L Adolescent Health Care: a practica1 guide. Znd edition..~rbanSchwarzenberg. 1991.

5. Silber T. Manual de medicina de la adolescencia Organizacin Panamericana de l a Salud. Serie


Paltex NSO. 1992.

6. Maddaleno M, Florenzano R. Guas curriculares en salud integral del adolescentr Corporacin de


Promocin Universitaria. Santiago. 1996.

7. American Medical Association. Guidelines for Adolescent Preventive Services (GAPS). ClinicaI Eva-
luation and Management Handbooks. 1995.

8. Jarabo J, Vc: F . La entrevista clnica con adolescentes. Formacin Mdica Continuada en Atencin
Primaria. 1995; 2(8): 455-465.
Adiilto m n p r
Drs. Klaus Puschel, Cynthia Araya, Lorena Ziiga y
Pedro Paulo PvIarn

1. Introduccin
A. Definicin

L a Organizacin Mundial de la Salud ha propuesto definir como adulto


mayor en los pases en vas de desarrollo a toda persona de 60 aos o
ms. Esta definicin est basada en la condicin de especial fragilidad que este
grupo etario posee cuando se encuentra en situaciones socioeconmicas adver-
sas. El lmite de 65 aos ha sido propuesto para adultos mayores en pases
desarrollados.

B. Epidemiologa
Chile es uno de los pases que, a nivel mundial, presenta un mayor incremento
porcentual d e su poblacin adulto mayor (AM), definida sta como las perso-
nas mayores de 65 aos. Para el perodo comprendido entre 1990 y 2020, este
incremento ha sido estimado en un 149%. Esto se debe, en parte, al proceso de
transicin demogrfica que vive el pas, donde las variaciones en la tasa de
fecundidad global (5.3 en 1960 versus 2.7 en 1990) y el aumento de la espe-
ranza de vida (58 aos en 1960 versus 72 en 1990), son tambin indicadores
claros del proceso antes descrito.

Los adultos mayores corresponden a un gmpo'de alto riesgo en salud ya que


concentran la mayor cantidad de factores de riesgo biomdico, la mayor disca-
pacidad funcional y las situaciones de mayor aislamiento social y problemas
econmicos.

Sin embargo, a pesar de ser un grupo de alto riesgo, es importante considerar


que la mayora de los AM son autovalentes. De acuerdo a los datos disponibles
70 Medicina ambulatoria del adulto

en Chile alrededor de un tercio de los AM presenta alguna dificultad en la


realizacin de las actividades de la vida diaria (AVD) y un 3% o menos, presenta
limitaciones funcionales severas. En algunos estudios en poblaciones urbanas de
nuestro pas se ha observado que entre 30 y 40%'de los AM se encuentran con
un alto nivel de aislamientrj social. Esta variable se ha asociado con un incre-
mento significativo de morbilidad y mortalidad en este grupo etario.

C. Programas de atencin primaria y cuidado del AM


El nivel primario de atencin constituye el primer contacto que los AM esta-
blecen con los cuidados formales en salud.

Existe evidencia que en la atencin clnica tradicional a adultos mayores los


mdicos no identifican ms de la mitad de los problemas funcionales y psico-
sociales de los AM. Esta realidad tambin ha sido descrita en los centros de
atencin primaria en Chile.

De esta forma, es fundamental el rol de los equipos de salud en el manejo


intezral de los problemas de salud de este grupo etario as como tambin el
desarrollo de estraiegias de prevencin a nivel clnico y promocin de salud a
nivel comunitario.

Existe evidencia que programas estructurados de atencin a adultos mayores


basados en el nivel primario de atencin incrementan la identificacin de pro-
blemas funcionales, biomdicos y psicosociales as como tambin aumentan el
control de factores de r i e g o y disminuyen el nmero de hospitalizaciones.
Tambin se ha observado que estos programas aumentan la sobrevida de los
AM que los reciben.

En Cnile, la experiencia de un programa de intervencin d e base comunitaria


coordinado con un centro de atencin primaria en La Florids, logr una mejo-
ra en factores de riesgo biomdico, funcional y econmico. El programa logr
adems una disrn,nxin significativa en la escala de aislamiento social.

11. Valorizacin geritrica


En trminos de atencin de salud, los AM forman un grupo especfico, debido
a 13 ndole nica de sus problemas de salud. stos incluyen las siguientes
caracrcn'siicas. que el mdico de atencin primaria debe tener presente, al
e\.aluar a u n AS?.

- Presencia de mltiples patologas.

- Presentacin atpica de enfermedades (neumonas. infecciones urinarias, etc.).


Cap. i I Problemas clnicos frecuentes ... /Adulto mayor 71

- Existencia de un deterioro del estado fsico, que influye en que la rapidez y


los ritmos de curacin sean ms lentos.

- Tendencia a la polifarmacia y automedicacin.

- Mayor susceptibilidad a problemas iatrognicos que se producen con mayor


facilidad, dado que la funciones orgnicas tienen menos reserva.

En este marco, surge la valoracin geritrica como respuesta a la alta prevalen-


cia de necesidades no diagnosticadas, de disfunciones y dependencias reversi-
bles no reconocidas, que escapan a la tradicional valoracin clnica biomdica.
Por lo tanto, la valoracin geritncs es multidimensional y dinmica, ocupn-
dose de cuantificar tanto las capacidades, como las alteraciones importantes de
las distintas reas de riesgo. Al aplicar la valoracin geritrica deben conside-
rarse las siguientes dimensiones:

A. Biomdica:
Es la valoracin clnica tradicional, contiene motivo de consulta, anamnesis
detallada, antecedentes mrbidos, examen fsico completo, con especial nfa-
sis en:
- Peso, talla e IMC, para evaluar estado nutricional
- PA sentado y de pie
- Pulso
- Audicin, test de voz cuchicheada
- Visin, examen de agudeza visual, buscar catarata
- Boca: estado de dentadura, uso de prtesis, etc.
- Piel: presencia de lunares, mculas, laceraciones, etc.
- Autonoma fsica: marcha, tono muscular, atrofia, si requiere apoyo para
deambular, etc.
- Pies: deformaciones, lceras, ampollas, presencia de hongos, etc.

B. Funcional:
Tiene como objetivo primordial prevenir la incapacidad y fomentar la independen-
cia, la que es tan importante como prevenir y tratar su enfermedad. La metodolo-
ga de la valoracin funcional se realiza a travs de diversas medidas y escalas
como: ndice de U T Z , que mide, a travs de diferentes presuntas. el nivel de
independencia de los adultos mayores para realizar actividades de la vida diaria
(baarse, vestirse, ir al bao, movilizarse, poseer continencia y alimentarse). cues-
tionario de actividades funcionales de Pfeiffer, cuestionario de preguntas en rela-
cin a la capacidad del adulto mayor para realizar diferentes actividades como
manejar su propio dinero, ir de compras, prepararse una comida, etc.
72 Medicina arnbulatoria del adulto

C. Mental:
En el rea de la valoracin mental, los aspectos que el mdico debe considerar
son el estado cogniti\o y el afectivo. El primero, abarca el conocimiento y la
identificacin de los cambios mentales asociados al envejecimiento, los esta-
dos confusionales y la demencia. En la valoracin del estado afectivo deben
evaluarse fundamentalmente la depresin y la ansiedad. La metodologa de la
valoracin mental s e realiza a travs de diversas medidas y escalas (escala de
depresin de Yesavage, test de memoria acortado E - Pfeiffer (1975), examen
modificado minimental state, etc.). -

D. Social:
La valoracin social es el proceso que pretende estudiar la relacin entre el AM
y su entorno. La importancia de los aspectos sociales en el estado funcional e
independencia y su contribucin a la salud y bienestar del AM, es indudable. El
aislamiento social ha sido identificado como un claro factor de riesgo para el
desarrollo de enfermedad y de incapacidad secundaria, as como de mortalidad.

La valoracin,geritrica nos permite conocer el grado de autonoma. as como,


tambin, el grado de dependencia y10 necesidad de asistencia para realizar
ciertos actos. Con la informacin obtenida en la valoracin geritrica, el mdi-
co de Atencin Primaria puede disear un plan racional y coordinado de cuida-
do integral del AM.

111. Sndromes geritricos


A continuacin se presentan dos sndromes que por su prevalencia y relevancia
en la calidad de vida de los adultos mayores son analizados con mayor profun-
didad en este captulo.

A. Incontinencia urinaria
La incontinencia urinaria (1. U.), o prdida in\~oluntariade orina en circunstan-
cias no apropiadas, es un sndrome clsico en la medicina geritrica. Afecta,
aproximadamente, a 13 millones de personas en los Estados Unidos, de las
cuales la mayora son adultos mayores.

1. Prevalencia:
Se estima que aproximadamente 50% de AM institucionalizados y postrados,
tienen incontinencia urinaria. 25 a 30% de los AM dados de alta despus de
una hospitalizacin por una enfermedad mdica aguda lo hacen con algn
grado de incontinencia. Entre los A M de 60 aos no institucionalizados que
viven en la comunidad. 10 a 15% de los hombres y 20 a 35% de las mujeres,
Cap. II I Problemas clinicos frecuentes ... I Adulto mayor 73

tienen episodios de incontinencia. La incontinencia continua o diaria se produ-


ce en cerca de 5% de los A M que viven en la comunidad.

Aunque la 1. U. es un problema comn, con frecuencia no se identifica, porque


casi 50% de los AM afectados no se lo comunican a su mdico.

2. Consecuencias de la incontinencia urinaria:


Tit-,?e importantes consecuencias mdicas, psicolgic- y econmicas. Desde
el punto de vista mdico, se asocia a lceras de decuito, infecciones del tracto
urinario, sepsis, insuficiencia renal y aumento de mortalidad. En el mbito
social, se produce baja autoestima, se restringen actividades sociales y sexua-
les. Puede llevar a la depresin y, en casos severos, a una dependencia con el
cuidador. Con frecuencia, la incontinencia es el factor decisivo pura institucio-
nalizar a un adulto mayor.

3. Tipos de incontinencia:
En la mayora de los casos, la evaluacin requiere slo una historia, examen
fsico, examen de orina y medicin del volumen residual de orina post-mic-
cional.

a. La incontinencia por hiperactividad del msculo detrusor, es responsable de


las dos terceras partes de la incontinencia geritrica en ambos sexos. Debe
sospecharse en una mujer, cuando la emisin de orina se produce en ausen-
cia de maniobras estresantes, o retencin urinaria; y se precede de inicio
bmsco de intensa urgencia de orinar, que no puede posponerse.

En los hombres, los sntomas son similares; pero dado que la actividad del
detrusor coexiste con obstruccin ureteral, deben realizarse pmebas urodin-
micas, si se piensa prescribir relajantes vesicales. Debido a que la hiperactivi-
dad del detrusor puede deberse, tambin, a clculos o tumores vesicales, el
inicio brusco de una incontinencia que no se explica por otra causa (especial-
mente si se acompaa de dolor perineal/suprapbico o hematuria estril),
debe llevar a la realizacin de una cistoscopa y una exploracin citolgica.

La piedra angular del tratamiento, es el manejo conductual. Debe ensearse


a los pacientes a hacer una miccin cada 1 2 horas, mientras permanecen
despiertos y a suprimir la urgencia entre ellas; una vez que se devuelve la
continencia durante el da, el intervalo entre micciones puede prolon,marse
progresimmente.

Cuando son necesarios fnnacos, deben aadirse a este rgimen y supervi-


sarlos, para evitar inducir una retencin urinaria. Los anticolinrgicos, la
Medicina ambulatona del adulto

imipramina (25 a 100 mg al acostarse), y los bloqueantes de los canales de


calcio (en las dosis utilizadas para cardiopatas), son frmacos tiles.

La cateterizacin vesical raramente se indica en la hiperactividad del detrusor.

Si todas las medidas fallan, pueden ser necesarios un recolector qxterno de


orina o un paal protector.

b. La incontinencia por estrs, es la segunda causa ms frecuente de inconti-


nencia establecida en ancianas (es rara en hombres). Se caracteriza por
sntomas y signos de emisin instantnea de orina, en respuesta al estrs.
Esta empeora u ocurre slo durante el da, a no ser que exista otra altera-
cin (por ej. hiperactividad del detmsor).

En la exploracin, con la vejiga llena y el perineo relajado, una emisin


instantnea de orina con la tos. sugiere. poderosamente. incontinencia de
estrs, especialmente si reproduce los sntomas y si se ha excluido la reten-
cin urinaria mediante una determinacin del residuo postmiccional: en su
lugar, un retraso de varios segundos, sugiere que la prdida de orina est
causada por una contraccin vesical no inhibida, inducida por la tos.

La cimga es el tratamiento ms eficaz, con una tasa de curaciones de,


aproximadamente, 85%. En las mujeres que pueden hacerlo, los ejercicios
de la musculatura plvica son una opcin para grados leves o moderados de
incontinencia por estrs; si no est contraindicado, un agonista alfaadrenr-
- gico es tambin til en tales casos, especialmente si se combina con un
estrgeno.

Ocasionalmente, un pesano, o incluso un tampn (en mujeres con estenosis


vagina]), proporcionan algn alivio.
.
. . - -.
c. La obstruccin uretral, raramente presente en mujeres. e i i,! segunda causa
ms frecuente de incontinencia establecida en hombres mayores (debido a
aumento de la prstata, constriccin uretral, contractura del cuello de la
vejiga o cncer prosttico). Puede presentarse como una incontinencia con
emisin de orina "gota a gota" tras la miccin, una incoiitinencia con urgen-
cia, debida a hiperactividad del detrusor o incontinencia por exceso de flujo
debido a reiencin urinaria. Se recomienda la ecografa renal. para excluir
la hidronefrosis en los hombres, cuando el volumen residual posmiccional
supera los 100 a 200 ml.

En los hombres mayores, en los que se planea ciruga, es necesaria la


confirmacin urodinr~icade la obstruccin. La descompresin quirrgica
Cap. 11 1 Problcrnas clinicos frecuenrcs ...1 Adulto mayor 75

es el tratamiento ms eficaz de la obstruccin, especialmente si hay reten-


cin urinaria. Para un candidato no quinrgico. se utiliza la cateterizacin
intermitente; cuando hay obstruccin urinaria. se contraindica el catter de
tipo condn.

En un hombre con obstruccin prosttica, que no 'tiene retencin, el trata-


miento con agonistas alfaadrenrgicos (por ej. prazosn 1 a 2 mg dos a
cuatro veces al da), puede aliviar los sntomas.

d. La hipoactividad del msculo detrusor, ya sea idioptica o debida a disfun-


cin nerviosa motora sacra, es la causa menos frecuente de incontinencia
(< 10%). Cuando causa incontinencia, la hipoactividad del detrusor se aso-
cia a frecuencia urinaria, nicturia y frecuentes prdidas de pequeas canti-
dades de orina. El volumen residual postmiccional elevado (generalmente
superior a 450 ml.) lo distingue de la hiperactividad del detrusor y de la
incontinencia por estrs, aunque slo una pmeba urodinmica (en lugar de
una cistoscopa o de una urografa intravenosa) la diferencia de la obstmc-
cin uretra1 en los hombres; tales pruebas, no suelen ser necesarias en las
mujeres; en las que es rara la obstruccin.

En el paciente con una vejiga con poca contractilidad, son, a menudo, efica-
ces las tcnicas para aumentar la miccin (por ej., la doble miccin o apli-
car presin suprapbica). Los frmacos raramente son eficaces. Si es nece-
sario un mayor vaciamiento, o el paciente tiene una vejiga no contrctil, la
cateterizacin vesical es la nica opcin. Los antibiticos deben utilizarse
en infecciones de la va urinaria superior sintomticas o como profilaxis de
infecciones recurrentes sintomticas, slo en un paciente que utiliza la cate-
terizacin intermitente. No deben utilizarse como profilaxis con una sonda.

B. Cadas en los adultos mayores


- 1. Incidencia y factores de riesgo
La incidencia anual es de aproximadamente 30% en AM de 65 aos; su inci-
dencia aumenta con la edad, llegando a 50% en los mayores de 80 anos.
Debido a estas cifras tan significativas, los mdicos familiares deben tener un
enfoque ordenado para evaluar y prevenir este problema. La mayora de las
cadas en los AM son causadas por interacciones complejas de factores intrn-
secos y extrnsecos.

Aproximadamente, un 50% de las cadas en los AM se deben a accidentes y


factores extn'nsecos (ej. suelos resbaladizos); el resto se debe a causas intnnse-
cas (debilidad de extremidades inferiores, trastornos de la deambulacin, efec-
tos de medicamentos, enfermedad aguda, problemas visuales).
10 Medicina ambulatoria del adulto

Es importante analizar los factores involucrados en la mantencin de la estabi-


lidad en los AM y las condiciones mdicas y ambientales que pueden alterarlos
incrementando el riesgo de cadas.

a. Factores relativos a la edad que afectan la estabilidad


- Cambios en el control postura1 - Declinacin de habilidades visuales
Disminucin de la propiocepcin Percepcin de profundidad y claridad
Reflejos osteotendneos ms lentos Adaptacin a la oscuridad
Tono muscular y fuerza disminuidos S-ensibilida al color
Aumento de oscilacin postura1 Funcin visuoespacial
Cambios en la marcha Declinacin de campos visuales
Caminar ms lento Sensibilidad aumentada al brillo

b. Factores intrnsecos (condiciones patolgicas) que contribuyen a las cadas,


en los AM:
Agudeza visual disminuida AVE
Trastornos y deformidades del pie Fractura de cadera
Enfermedad de Parkinson Amputacin
Neuropata perifrica (ej. por diabetes) Demencia
Artritis

c. Factores extrnsecos (ambientales) relacionados con las cadas de los AM:


Iluminacin pobre
Muebles muy altos o bajos
. Bao con accesorios muy altos o bajos; o sin soporte para brazos.
Superficies de suelo irregular o lisas
Escaleras inseguras

d. Medicamentos:
Los medicamentos son un factor contribuyente muy importante en el desarrollo
de cadas. Los ms frecuentemente implicados son : psicofrmacos (neurolp-
ticos, antidepresivos tricclicos, benzodiazepinas, barbitricos), hipotensores,
hipoglicemiantes y frmacos entre cuyos efectos secundarios est el parkinso-
nismo (neurolpticos, antagonistas del calcio).

2. Presentacin clnica
Los antecedentes obtenidos en la historia clnica son fundamentales para el
diagnstico de la cada, su clasificacin (accidentallno accidental) y la de-
teccin d e factores de riesgo asociados (intrnsecoslextrnsecoslmedica-
mentos).
Csp. II I Problemas clnicos frecuentes... !Adulto mayor 77

Algunos elementos clave en la evaluacin son:


- Antecedentes de tropezones y accidentes: 45% de las cadas.

- Causas no externas: "simplemente o c u m o , "me fui abajo", "perd fuerza";


despus de un cambio de posicin (hipotensin ortosttica), durante la mar-
cha o de pie (poca reserva postural).

- Sibita prdida de conciencia ("drop attack"): cada inesperada sin prdida


de conciencia ni secuelas neurolgic~s,incapaz de ponerse de pie sin ayuda
(12- 15% de las cadas).

3. Protocolo diagnstico
Ante toda cada, se debe valorar:
a. Antecedentes personales: enfermedades y cadas previas, consumo de medi-
camentos.

b. Descripcin de la cada: cmo, cundo, por qu, actividad, ambiente

c. Anamnesis de la cada: conciencia de peligro, prdida de conciencia, esfn-


teres, sntomas previos, circunstancias, sntomas posteriores.

d. Examen fsico: frecuencia y ritmo cardaco, presin arteria1 sentado y de


pie. temperatura y frecuencia respiratoria, piel, pigmentacin, audicin, vi-
sin, marcha y equilibrio, deambulacin, exploracin neurolgica y examen
mental, examen de los pies.

e. Datos complementarios: dirigidos a evaluar alteraciones que se hayan pues-


to de manifiesto en el examen fsico.

f. Valoracin ambiental: pavimento, alfombras, escaleras, zapatos, andadores.

,o. Exploracin: ante una cada puede ser muy til aplicar la escala de Tinetti; su
mxima puntuacin es 28. Valora el equilibrio y la marcha con tems como
equilibrio al levantarse, equilibrio sentado, andar con ojos cerrados, longitud
y altura de los pasos, simetra de los pasos, postura de la marcha, etc. -

4. Consecuencias de las cadas


a. Fsicas: lzsiones seas o de partes blandas, hematoma subdural.

b. Psquicas: prdida de confianza, depresin, miedo a nuevas cadas, sndro-


me post cada (restriccin de movilidad, inseguridad).
78 hledicina ambulatona del adulto

c. Sociales: dependencia, desarraigo, institucionalizacin.

d. Funcionales: inmovilidad y sus consecuencias (prdida de fuerza, contractu-


ras musculares, hipotensin, lceras por presin, estreimiento, osteoporo-
sis, etc.).

e. Otras: familiares y econmicas.

5. Prevencin de cadas
Existen evidencias de estudios randomizados sobre la eficacia de intemenciones
multifactonales para prevenir las cadas en los AM. En general, estas interven-
ciones consideran una combinacin de acciones a nivel clnico y comunitario.
Las tres reas clave de intervencin para la prevencin de cadas son:
a. Educacin al adulto mayor y su familia sobre factores de riesgo.

b. Ejercicios de fortalecimiento.

c. Evitar factores de riesgo. mediante revisin mdica, ambiental y del consu-


mo de medicamentos.

IV. Bibliografa
l. MIDEPLAA'. Divisin Social. Programa Adulto Mayor. Poltica nacional sobre envejecimiento y
vejez. 1993.

2. Puschel K, Walker R, Rojas P, Pealoza B, Snchtz H, Montero J. Desarrollo d e un modelo de


intervencin en Salud para Adultos Mayores en alto riesgo en la comunidad Rcvisla Chilena de
Medicina Familiar 1999; l ( 1 ) : 31-35.

3. Stuck A, Siu A, UYchnd G, Adams J, Rubensfein L Comprebensive geriauic assessment: a meta-


analysir Lancet 1993; 342(8878): 1032-1036.

4. Man'n f! y cols. Valoracin pcnvica arnbulatona de 2.116 adultos mayores p o b r c r Rev Mcd Chile
1998; 126: 669-614.

5. Burgio R, Ires D. Lochcr J, Arcna V. Treatrncnt seekinp for urinary incontincnce in older adultr J
Am (;eriarr Sor 1994; 42(2): 208-212.

6. Xonc R. Ouslander J. Abrass 1, cds. Esscntials of clinical gcriauicr 3'' cdirion. Xcw York, BlcGrar-
HilL 1994.

7. Tincrri M. Rakrr D. McAvay G. C h u s E, Garrctr P, Gonschalk M J cols. A multifactonal intervcntion


to rcducc ihc r i s l o! falling aman: cldcrly peoplc living in thc cornmunity. h'rw Engl J Med 1991;
331: 821-827.
Anemia
Drs. Jaime Sapag y ~ a u r i c i oOcqueteau

1. Introduccin
A. Definicin
e define anemia como una reduccin del hematocnto o de la conceniracin
S de hemoglobina por unidad de volumen de sangre. Es un signo de enfer-
medad ms que una enfermedad en s misma. El promedio de hematocrito o
hemoglobina (Hb) vara, dependiendo de la edad. del sexo y de la altitud en
-
que se viva. La OMS tomando en cuenta estudios poblacionales ha establecido
los siguientes criteriospara el diagnstico segn los gramos de hemoglobina
por decilitro (gHb1dI): 13 para el hombre, 12 para la mujer no embarazada v 11
=la
- embarazada.

B. Epidemiologa
La causa ms comn de anemia asintomtica es la deficiencia de hierro debida
a prdidas o a ingesta insuficiente en la dieta. Estudios poblacionales muestran
que 10 a 20% de las mujeres en edad frtil tienen concentraciones de Hb
anormalmente bajas (<12 g1100 ml). Entre 20 y 60% de las mujeres embarazas
no suplementadas con hierro presentan niveles de hemoglobina inferiores a 11
g/100 mi. El dficit de hiero es raro en hombres adultos. Los dems tipos de
anemia, aunque son menos frecuentes, siempre deben sospecharse.

C. Fisiopatologa
Puede deberse a prdida de sangre, produccin inadecuada o a desrruccin
excesiva de glbulos rojos; a menudo, 2 ms mecanismos estn simultnea-
mente presentes. Una disminucin en la produccin ocurre cuando hay defec-
tos en la proliferacin y diferenciacin de 1.1s clulas madres, sntesis de ADN,
sntesis de hemoglobina, o una combinacin de estas deficiencias. La falta de
materia prima (anemias carenciales), tambin compromete la produccin de
plbulos rojos. Esto se aprecia cuando hay baja i n ~ e s t ade hierro y de alimen-
tos que contengan cobalamina y cido flico. El requerimiento diario de hierro
para hombres y mujeres postmenopusicas es entre 0,5 y 1 mg. En cambio,
para las mujeres en edad frtil y las embarazadas los requerimientos son de 2 y
2 , j mg /da. En promedio, slo el 5 a 10% del hierro que se ingiere es absorbi-
do. Es importante recordar que trastornos en el tubo digestivo que alteren la
absorcin de hierro pueden. tambin, explicar una anemia (cirugas, esclero-
demia, etc.).-Las hemorragias significan prdida de hierro y, por consiguiente,
falta de materia prima a nivel de la mdula sea. Destruccin excesiva ocurre
cuando hay alteraciones a nivel de membrana, hemoglobinas anormales, defi-
ciencias enzimticas y problemas externos como destruccin mecnica (vlvu-
las protsicas) o mediada por anticuerpos. Los problemas a nivel medular:
aplasia medular, neoplasias hematolgicas u otras que comprometan la mdula,
tumores slidos, infecciones crnicas (ej. TBC, VIH), infecciones agudas (ej.
parvovirus), efectos de frmacos, etc., pueden llevar a anemia.

11. Presentacin clnica


Depender de la velocidad de instalacin de la anemia, la severidad, la edad,
las patologas concomitantes y de 1 1 capacidad del sistema cardiovascular para
compensar la disminucin del volumen de sangre y de la capacidad de trans-
porte de oxgeno.

Sntomas y signos propios del sndrome anmico son: fatigabilidad,


-- - astenia,
dinamia, palpitacione<>isnea
-- de __ _-- palidez
esfuerzo, mareos, --- y t~uicardiazn
ocasioes pueden aparecer tambin: angor, claudicacin intermitente. dispep_
sia, anorexia, trastornxdel carcter, cefalea y soplo cardaco, entre otros.

La historia suele ser determinante para sugerir la causa de la anemia. La pre-


sencia de melena o rectorragia, otros sntomas gastrointestinales, el uso de
aspirina, AINE o corticoides, puede orientar a una anemia por sangrado. El
antecedente familiar de anemia, la presencia de enfermedades crnicas y hbi-
tos dietticos, pueden ser de gran ayuda.

El examen fsico presenta palidez d e piel y mucosas, as como tambin puede


dar claves sobre la causa de la anemia, por ejemplo, ictericia y esplenomegalia
en los pacientes con anemia hemoltica.

111. Aproximacin diagnstica


Para confirmar el diagnstico de anemia es perentoria la medicin del hemato-
cnto (Hto) y de la concentracin de hemoglobina (Hb) en sangre venosa.
Cap. II I Roblcrnas clnicos frccurntcs ... I.beniia 81

Adems de la historia y el examen fsico el hemograma es muy importante


pues permite saber si se trata del compromiso de una, dos o las tres series
sanguneas. Tambin scri de imponclncia el ndice reticulocitario (IR). Este se
calcula sobre la base del recuento de reticulocitos y del hematocrito IR=(Hto
actual/Hto normal) x Rcto. reticulocitos. Su valor normal est entre 1 y 3%.
Reticulocitosis (IR>3%) se ve en estadas_ en que hay una buena respuesta
-
regenerativa medular.por ejemplo. en las anemias secundarias a hemlisis o a
hemorragias agudas. .is caractersticas del frotis (Anexo 1) y las mediciones
especficas del glbulo rojo sern de gran ayuda.

Existen varias clasificaciones de !as anemias. Sin embargo, para precisar la


causa y poder definir acertadamente el tratamiento es muy til aquella que se
basa en el tamao del lbulo rojo, que est representado por el fiurnen
corpuscular medio (VCM). Su valoracin en conjunto con el IR permite una
muy buena aproximacin.

A continuacin se presentan muy resumidamente algunos aspectos de las ane-


mias ms frecuentes en el nivel primario de atencin, enfatizando aquellos
elementos que orientarn el diagnstico (Tabla No 1).

A. Anemias blicrocticas
l . Anein;a ferropriva
Es la expresin extrema de la disminucin de hierro en el organismo. Puzde
estar dada por prdidas (lo ms frecuente) o por escaso aporte (raros ca-
sos). La causa ms frecuente en la mujer premenopusica es la prdida a
travs del flujo menstrual ( S 0 cc/ciclo).

Estudios recientes han demostrado que el mejor examen de diagnstico y de


- de dficit de hierro es la ferritina srica. Tiene una alt~sensibili-
'screening'
dad y especificidad. Por ejemplo, una concentracin de ferritina srica menor
a 12 g k t i e n e un valor predictivo positivo para dficit de hierro mayor a
90% cuando la probabilidad 'pretest' es del 50%. Un nivel de ferritina mayor
a 100 gL prcticamente excluye el diaenstico.@s importante recordar que
la ferritina se incrementa tambin en respuesta a enfermedades inflamatorias
o hepticas (reactante de fase aguda)) La medicin de hierro srico y la
capacidad total de unin a hierro (TIBC) son de menor utilidad que la femti-
-
na. Sin embargo, pueden ayudar: un -porcentaje de saturacin de transfemna
>
< es usado como criterio de dficit de h i El patrn tpico de las
anemias de'enfermedades crnicas muestra un hierro bajo y U ~ ~ ~ T baja, IBC
en contraste con la anemia por dficit de hierro que presenta Fe bajo, pero
TIBC aumentada.
82 XSedicina ambulaioria del adulto

Tabla No 1
Diagnstico diferencial de anemia

1. Deficiencia de hierro

1 2. Anemia de enfermedades crnicas 1


3. Talasemia
4. Anemia sideroblstica

~ o k o c t i &(VCM 80-95)
l
1 1. Hemoltica: - Inducida por drogas
--
1
1 - Autoinmune (idioptica, enfermedad del col$eno, linfoma)
1 - Esferocitosis hereditaria 1
1 - Inducida ~ o aelutininas
r fras (infecciones virales) 1
I - Deficiencia G6PD
- Microangiopata (vlvula cardaca, vasculitis, CID. etc.)
2. Enfermedades crnicas (incluida infeccin por VlH)
1 3. Insuficiencia renal 1
5. Mielofibrosis
6 . Etapa inicial de deficiencia de hierro
7. Anemia sideroblstica
--

/ Anemia aplstica
1 9. Anemia falciforme
I
1 l. Deficiencia de Y i i 8 12 1
1 2. Deficiencia de cido flico 1
1 3. Hemlisis azuda o hemorrarria con intensa rericulocitosis 1
4. Enfermedad heptica crnica

1 5 . Sndrome mielodisplsico

1 6 . Hipotiroidismo severo
Cap. i I 1 Problemas clnicos frecuentes ... 1 Anemia 83

En raros casos, cuando existe la duda, puede ser necesario examinar una muestra
de mdula sea ('gold standard') buscando niveles de hemosidenna disminuidos.

Una vez que se ha confirmado el dficit de hierra es necesario buscar el


origen de la prdida. La mejor forma de localizar el sitio de sangrado es a
travs de la endoscopa digestiva alta y10 baia y d e una adecuada e v a l u a c i h
ginecolgca. La bsqueda de sangre oculta en las deposiciones a travs del
-
'iest de puavaco (sensibilizado), puede ser una buena .iyuda en el estudio del
paciente con anemia ferropriva. pero no permite descartar origen digestivo
cuando es riesativo. En algunos casos ser n e c e s a k s & z a r estudios COL
-trnsito de intestino delgado y10 TAC abdominal. Es importa~-
en 20 a 25% d e los casos no es posible precisar el origen de la anemia, pese a
un estudio completo.

2. Otras causas
Adems de la anemia ferropnica, frente a un frotis microctico, deben tenerse
en cuenta algunas etiologas bastante menos frecuentes, en particular cuando
no responden al tratamiento de reposicin con hierro. Este es el caso de las
talasemi~sy de la anemia sideroblstica.

Las primeras son memias regenerativas con alteraciones de la hemoglobina de


origen gentico, con microcitosis y glbulos rojos en diana. Las anemias side-
roblsticas son de etiologa desconocida; la mdula sea eritroide es hiperpl-
sica y contiene numerosos normoblastos en desarrollo, cargados de hierro (si-
deroblastos). Existe un tipo hereditario (poco frecuente) y otro adquirido. Este
ltimo suele verse en pacientes de edad media o avanzada, asociada a ciertas
enfermedades (artritis reumatoidea, poliarteritis nodosa, mieloma, etc.), toxi-
nas o medicamentos, o idioptica (mielodisplasia). Una minora de los pacien-
tes son preleucmicos. La mayora de los pacientes tienen un curso relativa-
mente benigno con una vida media de 10 aos. Hay eritropoyesis ineficaz, lo
que es sugerido por poiquilocitosis al frotis, reticulacitos bajos, hiperplasia
medular, sideroblastos y hierro alto en el suero. La anemia puede ser microcti-
ca o normoctica.

B. Anemias Normocticas
I . Anemia de enfermedades crnicas
Se presenta asociada a enfermedades inflamatorias. infecciosas. traurnticas o
neoplsicas que se asocian a una alteracin caracterstica en el metabolismo
del hierro que se traduce en hipoferremia, pero con depsitos de hierro norma-
les o aumentados. Adems, habra una insuficiencia relativa de la eritropoyesis
con ausencia de respuesta proliferativa pese a la baja Hb circulante y una
4 hlsdicina ambularoria del adulro

disminucin discrera de la sobrevida de. los glbulos rojos. Es una anemia


normocrmica o hipocrmica leve. no regenerativa.

Las clulas troncales totipotenciales pierden su capacidad de dividirse y dife-


renciarse. Esto puede ser secundario a factces-qumicos,
-.. --
fsicos, inmunolgi-
- ---
cos, infecciosos (aunque en 50% ---o -ms
.
...d- e los casos no selogra identificar e'
. -

d. Clnicamente se manifiesta por una - pancitopenia. con las-consiguien-


tes manifestaciones semiolgicas (sndrome anmico o-infeccioso o hemorrag-
paro). La anemia suele ser normoctica, normocrmica, no regenerativa. Se ve
adems neutropenia sin formas jvenes y trombopenia. La biopsia medular
muestra aplasia, es decir, disminucin de la proporcin de tejido hematopoy-
tic0 con respecto al tejido adiposo.

C. Anemias macrocticas
La macrocitosis es un hallazgo comn en los hemogramas. incluso sin anemia.
Existen muchas causas de anemia macroctica. Las anemias megaloblsticas
(dficit Vit. B12 v cido flico) establecidas, generalmente presentan VCM
bastante elevados (>105). Aunque slo cerca de 5% de las anemias macrocti-
cas corresponderan a deficiencias de Vit. B 12, su reconocimiento es importan-
te, ms an existiendo la posibilidad de aportar la vitamina.

Otras causas de anemia macroctica que, habitualmente, se asocian a niveles de


VCM menores (95 a lQ5&oril_&co hol que es la causa ms
frecuente de macrocitosis sin anemia. heptica, el hipotiroidis-
moJ la-lisis, el e m b a u a h i d d r a c j n medular, la mielodisplasia, etc. --.
1.Anemias megaloblsticas
En general, se prod-~cenpor dficit de Vit. B12 y10 cido flico. Este puede ser
por bajo aporte en relacin a las necesidades (como se ve en alcohlicos), de
origen gentico autoinmune, como en la anemia perniciosa, o derivado de un
sndrome de asa ciega do.ndi: Iiay un problema en la absorcin; tambin puede
verse en parasitosis (Dyphyllobothnum). El dficit de Vit. B 12 puede producir
alteraciones neurolgicas de importancia. En el frotis pueden verse macrocitos
ovales, polimorfos hipersegmentados y plaquetas gigantes. Tales alteraciones
no se ven en la anemia macroctica por hipotiroidismo. Actualmente. es ~ o s i -
,

ble medir los niveles de Vit. B12 Y de cido flico plasmticos. Debe precisar-
.
se la causa del dficit y aportarlo. E! dficit de cido flico, por su parte,
puede asociarse a un escaso aporte en la dieta (ej. los alcohlicos) o el incre-
mento de las necesidades (embarazo, hemlisis, neoplasias, hemodilisis lar-
gas, etc.).
Hay que revisar detalladamente las diversas causas: solicitar pruebas tiroideas,
-niveles de Vit. B 12 v nivel de folato eritrocitario (es mejor que medir el nivel
- En pacientes muv comprometidos puede ser necesario iniciar tra-
plasmtico).
tamiento antes de conocer los niveles d e Vit. B 12 v folato.

2. Anemias hemolticas
E n este caso los glbulos rojos ven acortada su vida (promedio menor a 130
das) sea por mecanismos intra o extravasculares. Sus causas son congnitas o
adquiridas.

Genticas:
- Membrana: esferocitosis o eliptocitosis hereditarias.
- Hemoglobina: anemia falciforme, talasemias.
- Defectos enzimticos: dficit de G6PD y piruvato kinasa.

Adquiridas:
- Inmunes: inducida por drogas, anticuerpos fros o calientes, etc.
- No inmunes: trauma (hemlisis cardaca), alteraciones a nivel de membrana
(hemoglobinuria paroxstica nocturna, enfermedades hepticas).

Se trata de una anemia macroctica, regenerativa, con bilimbina indirecta elevada


y e s p i e n o m e g a ~ ;puede haber esferocitos
--.- en circulacin. aumento
-. de la LDH y,
en algunos casos, historia familiar. Puede encontrarse en las crisis hemolticas,
leucocitosis, aumento de plaquetas y neutrofilia. En el estudio de las anemias
hemol;iticas es fundamental solicitar el test d e-___---3---
Coombs directo (en oeneral. es
Eositivo en las de causa autoinmune), niveles d e haptoglobina, hemoglobina srica
>
4
hemoglobinuria. ~eb;;buscarse antecedentes de drogas y medicamentos.

IV. Tratamiento
S e realizar segn cual sea la causa especfica, en este captulo veremos slo
los tratamientos d e las anemias ms frecuentes.

Todo paciente que s e encuentre con, o est en riesgo de, compromiso hemodi-
nmico debe enviarse de inmediato a un Servicio de Urgencia para su manejo y
eventual transfusin y hospitalizacin. L a indicacin de transfusin s e decidir
de acuerdo a cada paciente en particular, n o slo tomando en cuenta el nivel de
hematocrito, sino su condicin clnica general, sus sntomas y sus riesgos. Por
ejemplo, un paciente con enfermedad coronaria podr requerirla con niveles de
liemoglobina moderadamente bajos. E n cambio un paciente con una anemia
megaloblstica severa, eventualmente requerir transfusin con niveles de he-
moglobina muy inferiores.
86 Medicina ambulatoria del adulto

En el caso de las anemias ferr~pnicas~debe aportarse hierro (en el 90% de los

-
casos se logra adecuadamente por va oral)&ede indicarse sulfato ferroso 200
,m; c18 hrs. V.O.(puedeasociarse a constipacin y deposiciones nepruzcas]; sin
-emLr_ga_ex_i--n otras fnnulas de aporte de hierro que son mejor toieradas (ei.
-
fumarato). Tambin es posible el aporte en formas lquidas. El tratamiento debe
Continuar hasta alcanzar un n i ~ e normal
l de hemoglobina y prolon,Darse por tres
-----P..---

-CX----_
para completar ias reservas (5 a 6 meses de 'tratamiento total). El
primer
- C -
hemograma de seguimiento se realiza habitualmente al mes de tratamien-
to. esperndose un incremento de 1 a1,gramos 5 en el njvel de hemodobina.
Entre las
-____. posibilidades
___c__---
de fracaso en el tratamiento deben considerarse la persis-
y

tcncia
__--_-- del oncen de
---____- prdida y el mal seguimiento de las indicaciones.

En el caso de la anemia perniciosa se usan dosis d e '>g/24


-5___--
hrs. i.m. de
hidroxicobalamina
-- - --
con
- 20
.-
mg -
de cido flico i.m.
-
(no debe indicarse folato
- - --espinai).
solo, pues puede precipitx-una-&egengracin subaguda de la- mdula
Rara vez se
--requiere
. - -.
transfusin
-

Anexo 1
Hallazgos al frotis de importancia en el estudio de las a n ~ m i a s

( Alteracin de los glbulos rojos Asociaciones comunes 1


/ Acantocitos Enfermedad heptica, Fostesplenectoma 1
C Eliptocitos Eiiptocitosis hereditaria, dficit de Fe,

Anemias me_oaloblsticas.

Rouleaux Enfermedad por anticuerpos fros

1 Mieloma mltiple 1
1
Hemlisis microangioptica

Hemlisis por vlvula cardaca

1 Coa_oulopatas de consumo 1
Drepanociios Anemia falciforme

j Eslerocitos Esferocitosis iiereditaria


l

Hemlisis inmu~ie 1
1 Clulas Diana Talasemias. Hemoelobinooatias 1
Enfermedades hepticas. Postesplenectomia 1
Cap. II / Roblcmris clinicos frecuentes ... 1 Anemia 87

V. Bibliografa
Little D. Arnoui~:ory rnanagement of sornrnon forms of mricmia .-tm Fam Physicinn 1999; ;9(6):
1598-1604.

7. Abramson S, Abramson 'V. 'Common' uncommon anaemias Am Fam Physician 1999; 59(-?): 8 j I -
858.

3. Soto S. Estudio de un paciente con anemia Apuntes para Residentes del Programa de Medicina
Familiar. Programa de 'Medicina Familiar y Comunitaria. P. Universidad Catlica de Chile. 1998.

J. Guyatt G, G r . > s aA y c o k . Laboratory diagnosis of iron - deficiency anaemias: an overvicw. J Gen


Intern Med 1992; 7: 145-153.
Ansiedad
Drs. Alejandro Wulf y Sergio Valdivieso

1. Introduccin
* os trastornos psiquitricos se han transformado en problemas frecuentes
!
A- en la poblacin general. Entre ellos los trastornos del nimo y d e ansiedad
son uno de los principales problemas de salud en el mbito ambulatorio.

En este captulo nos centraremos en ei trastorno de pnico cumo una de !as formas
ms frecuentes de trastorno de ansiedad. que presenta una alta coniorbilidad reco-
nocida con otros trastornos psiquitricos y enfermedades mdicas, y constitu>s
tambin un motivo de consulta frecuente en los servicios d e urgencia.

11. Trastornos de ansiedad


A. Definicin
La ansiedad e s un estado afectivo de temor, inseguridad, tensin o alerta que
---externo a i n t e r n o , y que genera sensa-.
resulta de la anticipacin de un peligro,
-
ciones corporales subjetivas inconfortables. La_ansiedad
_ _ -O1ca se caracte-
patol-'
riza por ser desadaptativa. excesivamente i n t e n ~ ypersistente-ante un estmu-
lo, aparentemente inmotivada y con una mayor expresin corporal.

B. Clasificacin y epidemiologa
Excluyendo l a ansiedad debida a enfermedad mdica e inducida por consu-
mo d e alcohol y otras sustancias, las principalrs categoras son (segn
DSM-IV-AP):

1. Trastorno d e pnico (con o sin agorafobia)


3. Fobia social
90 hledicina arnbulatoria del adulto

3. Fobia simple
4. Agorafobia sin historia de trastorno de pinico
5. Trastorno obsesivo-con~puls~vo
6. Trastorno por estrs postraumtico
7. Trastorno de ansiedad zeneralizada
8. Trastorno adaptativo con ansiedad
9. Trastorno de ansiedad no especificado.

Los trastornos de ansiedad son 1 veces ms frecuentes en las mujeres jvenes


que en los hombres, a excepcin del trastorno obsesivo-compulsivo. que afecta
en la misma proporcin a hombres y mujeres. La prevalencia de este grupo de
patologas vana segn la poblacin estudiada. el escenario clnico y los crite-
n o s de ciisificacin de estas enfermedades.

En nuestro pas, la prsvalencia de los desrdenes ansiosos estructurados en la


consulta psiquitrica ambulatoria. corresponde al menos a 25%. Un estudio multi-
c6ntrico de la OMS en 1990. encontr que 21.3% de la poblacikn consultante del
ni\.el primario del sector orisnre de Santiago, presentaba algn desorden de ansie-
dad. Adems, se destacaba que 27,570 de la poblacin presentaba coniorbilidad
entre enferiiiedades mdicas crnicas y trastorno de ansiedad generalizada.

Segn el DShf IV, en la uoblacin general se estima que 10% presenta alzn
--U---

t v o de f ~ b j ~ ~ ( e s p e c ~ f &fobia-social),
a~o~ 5% trastorno de ansiedad generaliza-
da; 2%
-- - -- trastorno
-. - -
~ -b s e s i ~ o ~ c
p~
o m
.
p u l s i 2%
v o ;.trasto-o.dep?nCo
~- .
con o sin a ~ o -
rafobia y 1% trastorno
-.--. - --
por estrs postraumtico. Tambin, se deben considerar
los trastornos adaptativos con sntomas de ansiedad, los debidos a una enfer-
medad mdica y los inducidos por sustancias.

Considerando las cifras y el escenario clnico que habiiualmente se nos plan-


tea, los trastornos adaptativos con ansiedad, el trastorno d e ansiedad
zada, el no especificado y el trastorno d e pnico son los principales problemas
en nuestra consulta diaria. El manejo i n c k y e el apoyo-e intervencin encrisis
del mdico, el uso -- d-e frmacos -
como.-
- -- benzodiazepir,:~.
- -
-
antidevresivos y er.
algunas ocasiones p s i c o t e r a p K
y -

111. Trastorno de pnico


Los individuos con trastorno de pnico niuestriin una incidencia asociada con
trastorno depresivo mayor cercana a 50Lh,en un tercio de las personas que
presentan ambos trastornos. el rrastorno de pnico coi~icideo precede a la
aparicin d e la depresin, empeorando el pronstico.

Un grupo importante de personas trata su ansiedad con alcohol o frmacos,


pudiendo llegar a desarrollar abuso d e sustancias. Tambin existe comorbilidad
Cap. 11 I Problemas clinicos frecucntcs ... /Ansiedad 91

con otros trastornos donsiedad: 10% con fobia social, 25% coarastornos por
eneralizada. 10% con trastorno obsesivo-compu1sivo.

La causa d e este trastorno se desconoce. Las investigaciones han encontrado


que los parientes d e primer grado de los individuos que sufren de este desor-
den, tienen entre 4 y 7 veces ms probabilidades de presentarlo, y estudios con
gemelos indican que habra una cierta influencia gentica en su transmisin.

A. Diagnstico del trastorno de pnico


Un reciente estudio demuestra que el diagnstico psiquitrico (ansiedad o de-
presin) est muy influenciado por la conducta del paciente de "explicar sus
sntomas" tendiendo a "normalizar" lo que cuenta, y por lo tanto a reducir su
valor en la entrevista, lo que aumenta la posibilidad de subdiagnstico. Por
ello, puede ser necesario complementar los datos iniciales con una o dos entre-
vistas posteriores, lo que es de mucho valor pincipalmente en la consulta
ambulatoria.

El diagnstico se hace con los siguientes criterios DSM IV:

I . Se cumple a. y b.
a. P ~ e n t a rcrisis de angustia inesperadas,
m - - recidiyantes, carageriz@aspor-
---a-

aparicin temporal y aislada de miedo o malestar inten-S,-acompaada


-- de
al menos 4 de los siguientes sntomas, que se inician brusca_m_ente-y_a&an--
--
- Palpitaciones o elevacin de la frecuencia cardaca
- -acin
- Temblores o sacudidas
- Sensacin de ahogo o falta de aire
- Sensacin de tener un nudo en la garganta
- Opresin o malestar torcico
- Nuseas o molestias abdominales
- Inestabilidad, mareo o desmayo
- Despersonalizacin o desrealizacin
- Miedo a perder el control o volverse loco
- Miedo a morir
- Parestesias
- Escalofras o sofocaciones.

b. Presencia de por lo menos uno de los siguientes sntomas durante al menos


un mes y despus de ocurrida una crisis de angustix
- Inquietud persistente ante la posibilidad de tener ms crisis
YL ' Medicina arnbulatoria del adulio

- Preocupacin por las impiicaciones de las crisis


--- o sus consecuencias
- -Cambio significativo del----
comportamiento relacionado con las crisis,

c. Ausencia o presencia de agorafobia:


Aparicin de ansiedad al encontrarse en lugares o situaciones donde escapar
pueda resultar difcil o vergonzoso o donde, en el caso de aparecer una
crisis de angustia inesperada o ms o menos relacionada con una situacin,
o bien sntomas similares a la angustia, puede no disponerse de ayuda. Los
temores agorafbicos suelen estar relacionados con un conjunto de situacio-
%es caractersticas, entre las que -en estar solo fuera de casa; mez-
g a r s e con la gente o hacer cola; pasar por un puente o viajar en autobs,
tren o automvil.

2. Estas situaciones se evitan, se resisten a costa de un malestar o ansiedad


significativos. por temor a que apaaga una c-ustia o sntomas
similares a la angustia, o se hace indispensable la presencia de-un conocido
para soportarlas.

3. Esta ansiedad o comportamiento de evitacin no puede explicarse mejor por


otro trastorno mental del rea iinsiosa, como por ejemplo: el trastorno de
estrs postraumtico (evitacin de estmulos relacionados con una situacin
altamente estresante o traumtica).

4. Las crisis de angustia no se deben a efectos fisiolgicos directos de una


sustancia (ej. drogas) o-una enfemedadm@ica (ej. hipertiroidismo).

5. Las crisis de angustia no pueden explicarse mejor por la presencia de otro


trastorno mental del rea ansiosa, como-- por ejemplo: fobia social (aparece
al exponerse a situaciones sociales temidas).

B. Diagnstico diferencial
l. Trastornos orgnicos asociados con ansiedad:

Hipertiroidismo. sndrome de Cushing, f e o c r o m o c i t o m a ~ o o l i c e m i a ,taquia-


rritmias. prolapsode la vlvula mitral. asma, epilepsia del lbulo temporal, etc.

2. Sustancias que pueden inducir ansiedad:


?lltiples sustancias pueden provocar ansiedad ya sea al tomarlas o al suspen-
-der -
su ingesta. Se d e s t a c a n ~ r e c u e n c i a - ~ = r ~ Y o s (fluoxetina.
-.
WAO. tncclicos. especialmente al comienzo del tratamiento), henzodiazepi-
nas (reaccin paradoja1 o sndrome de abstinencia). simpaticomimticos (efe-
Cap. Ii i Problemas clnicos frecuentes ... I Ansiedad 93

drina. adrenalina, teofilina, salbutamol, etc.),~stimulantes (anfetaminas, rnari-


huana, cocana, cafena, metilfenilato, LSD), hormonas (tiroideas, corticoides,
anticonceptivos orales), hipoglicemiantes orales, neurolpticos, antituberculo-
sos (isoniacida, iproniacida, cicloserina), levodopa, intoxicacin digitlica.
c*ato
/
d e litio, estado de abstinencia de sustancias (alcohol, cocana, se-
dantes, hipnticos v ansiolticos).

Estas dos situaciones s e deben sospechar especialmente si las crisis de angustia


aparecen por primera vez despus de los 45 aos o ante la aparicin de los siguien-
tes sntomas atpicos durante la crisis: vrtigo, prdida de conciencia, prdida del
control esfintenano, cefalea, olvido de palabras o amnesia, entre otros.

3. Otros trastornos mentales que pueden asociarse con angustia patolgica:


Especialmente si es de carcter situacional (fobia social, fobia especfica, tras-
torno obsesivo-compulsivo), estmulos que recuerdan el desencadenante (tras-
torno de estrs post-traumtico), o que tengan un estresor psicosocial identifi-
cable (trastorno adaptativo con sntomas d e ansiedad).

C. Exmenes de laboratorio
S e recomienda evaluar con las siguientes pruebas analticas: perfil bioqumi-
- hormonas tiroideas, heniograma-VHS, orina completa y ECG (especial-
co,
mente al utilizar tricclicos en pacientes mayores de ?O aos o que son porta-
- En otras situaciones se puede llegar a
dores de una patologa cardiovascular).
practicar exmenek ms complejos como un EEG y TAC cerebral (en casos
de caractersticas epileptgenas) o un estudio toxico&gico,~gu-n-sea el nivel
de sospecha.

D. Tratamiento
El tratamiento de este trastorno comprende tanto la terapia farmacolgica
como la psicoterapia (Figura N" 1). Respecto del manejo farmacolgico, se
basa en el uso d e antidepresivos y ansiolticos.

1. Tratamiento farrridgico

a. Antidepresivos: Estos se deben utilizar e n dosis bajas al comienzo del trata-


miento. va que tienen un rfecto panicog2nico.
.-- .-

a l . Tricclicos (irnipramina. amitrjutilina). .41 usar tricclicos se r e c o m ~ i h


iniciar con 12.5 mglda por 3 semanas. si no existen efectos secundarios, se_
aumenta a 25 myida cada 3 semanas, para llegar a una dosis mnima-dc
mantencin de 50 molda.
94 blcdicina ambulatoria del adulto

Figura No 1
Tratamiento del Trastorno d e Pnico

Diagnstico trastorno de pnico


I

Evaluacin de otras patologas posibles, abuso de substancias, etc.


(segn historia y examen fsico)

-F
Tratamiento farmacolgico 4
Tratamiento especfico

Ajuste o alternativas
l l
.i*
Benzodiazepinas
--
+
+ Inicio gradual de antidepresivo
(considerar costo)

Control de sntomas (2 meses aproximadamente)

Suspender gradualmente Benzodiazepina


Mantener por 18 meses aprox. el antidepresivo.
--

a2. Znhibidores selectivos de la recaptura de serotonina (ISRS) o serotoni-


-
nrgicos (fluoxetina y paroxetina). La fluoxetina se utiliza inicialmente en
dosis de 5 mglda uor 3 semanas y si no existen efectos secundarios, se
aumenta a 10 mglda por 3 semanas, para lograr finalmente una dosis dx
/

mantencin entre 20 y 40 mg/da.La paroxetina se ha probado en diversai


dosis. pero el mejor resuitado se obtiene con 40 mg al da. Se recomienda
iniciar con 10 mg al da y subir de acuerdo a tolerancia (entre 5 y 10 das de
intervalo) de 10 mg por vez.

b. Benzodiazepinas: se utilizan junto con los antidepresivos en la primera ets-


p a del tratamiento. especialmente para abortar las crisis de angustias (lora-
zepam 1 a 2 me sublingual. diazeeam 5 a 10 mg ev.) y para disminuir h
ansiedad intercrisis y la ansiedad anticipatoria. Se recomienda utilizar los
m e n t o s de vida media larga. como son el clonazepam y el diazt-pac.
Cap. 11 I Problcm~sclnicos frecuentes ... I . 4 n > i e d ~ d 95

b l . Clonazepam: se ini a por una semana v -6

r-tn 3 d o m a ('1,-'1,-'1, O-'/,-'/,): luego se aumenta la dosis en


el transcurso de las semanas hasta que e1 p a c i g ~se encuentre asintomitico
-

b2. Diazepam: se recomienda iniciar con 5 mg cada S horas, para luego


lograr una dosis de mantencin de 10 a 40 mglda.

Luego de lograda la dosis de mantencin del antidepresivo y en ausencia de


/

crisis de angustia, se intentar el retiro progresivo de la benzodiazepina dentro


del plazo de 2 meses. Si aparecen nuevas crisis d e angustia o sntomas de rebote,
se debe aumentar a la dosis mnima efectiva para el paciente e intentar ms
lentamente la retirada del medicamento, evaluando si el antidepresivo est en
una dosis adecuada y los factores psicosociales que pueden estar influyendo.

La duracin mnima del tratamiento farmacolgico es de 18 meses, debido a


que el nmero de pacientes con recadas disminuye desde 83 a 25%, en compa-
racin con una terapia de slo 6 meses. El curso es variable segn
- el paciente.
ya que puede evolucionar hacia la cronicidad o con crisis alternantes. Estudios
han sealado que entre 30 y 90% de los pacientes tratados satisfactoriamente
recae al cabo de 6 a 12 meses de finalizado el tratamiento.

2. Psicoterapia
La psicoterapia cognitivo-conductual es la ms apropiada para los pacientes
que sufren de esta patologa, aborda las creencias falsas que tiene el paciente
sobre su enfermedad, debido a que existe una tendencia a interpretar de forma
errnea las sensaciones corporales leves como el inicio de una nueva crisis o
incluso de muerte.

Tambin se deben evaluar los factores psicosociales que gatillan o mantienen


este cuadro y la posibilidad de utilizar'tcnicas de relajacin y de entrenamien-
ste tipo de tratamiento, asociado al farmacolgico, puede
lograr un porcentaje de xito que vara entre 70 y 90%.

3. Referencia a especialistas

Se debe referir al especialista en caso de duda diagnstica, por la presencia de


sntomas que puedan corresponder al diagnstico diferencial, por un difcil
manejo farmacolgico, por comorbilidad mdica que imposibilite el uso de los
principales-medicamentos o comorbilidad psiquitrica grave (trastornos de per-
sonalidad graves, sntomas psicticos prominentes).
7U \lcdicina anibulaioria del adulio

W. Bibliografa
1. American Psycliiairic Association. Diagnostic 2nd Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV).
BhEdilion. Washingon D.C. 1994.

2. Gloger S, FIorenzano R, Fcuerhake O, Codner S, Ros G, Meja M, Pola A, Perales P. Desorden de


pnico y desorden de angustia generalizada: Un estudio de prevalencia Rev Chil h'europsiquiaf
1984r119-124.
Asma bronquial .
Drs. Ximena Contreras y Edgardo c r u z

1. Introduccin
A. Definicin
,nrastorno inflamatorio crnico de las vas aireas, que se caracteriza por
1 una respuesta aumentada del rbol traqueobronquial a una multiplicidad
de estmulos (hiperreactividad). Causa episodios recurrentes de sibilancias.
disnea y tos, particularmente en la noche y al despertar en la maana. Estos
sntomas se asocian habitualmente a obstruccin bronquial difusa de intensi-
dad variable que es, por lo menos, parcialmente reversible en forma espont-
nea o con tratamiento.

B. Epidemiologa
La prevalencia vana desde 1-5% de la poblacin en EE. UU. y Espaa, hasta
13% en Japn. En EE. UU., la mitad de los casos se desarrollan en menores de
10 aos y un tercio en menores de 40 aos.

En Chile, la tasa especfica de mortalidad por asma segn grupo etario


vana de 0,33 / 100.000 hab. a los 15 aos a 121,55 a los 80 y ms aos
(1988-1991). La mortalidad es de 200-250 casos/ao principalmente e n
adultos mayores.

C. Etiopatogenia
Susceptibilidad individual genrica y adquirida
Inflamacin bronquial crnica
Hiperreactividad bronquial
Estmulos especficos atpicos: plenes. caros, caspas de animales, etc
98 Medicina nmbulatona del adulto

Estmulos especficos no atpicos: antiinflamatorios, preservantes y colorantes


de a!imentos.
Estn:ulos inespecficos: irritantes. ejercicio. reflujo gastro-esofigico, infeccio-
nes, betnbloqueadores, factores emocionales, etc.

D. Fisiopatologa
La interaccin de estmulos y bronquios alterados libera mediadores que producen:
- E n g o s a m i e n t ~de la mucosa de las vas areas por edemay fenmenos
inflamatorios
- Contraccin del msculo liso de las vas areas.
- Secreciones espesas en el lumen que potencian el efecto de contraccin del
msculo liso.
- En asmas severas prolongadas e insuficientemente tratadas se pueden pro-
ducir cambios fibrticos y prdida del soporte elstico que llevan a obstruc- .'
cin irreversible de las vas areas.

11. Diagnstico
,4. Clnica:

Sibilancias
Disnea
Tos seca o con expectoracin difcil
Opresin corcica
Identificacin exhaustiva de estmulos especficos e inespecficos.

2. E.~ameilfsico:
Normal en intercrisis
Signos de obstruccin bronquial (espiracin prolongada y sibilancias)
Uso cie musculatura auxiliar
- Cianosis
Signos de fatiga muscular ,

3. Estudio de laboratorio:

a. Espirvmetna basa1 y postbroncodilatador. Es el "gold standard" en la medi-


cin de la obstruccin bronquial:
- Patrn obstructivo: relacin VEFIICVF bajo lmite inferior de lo normal.
- Reversibilidad: si se alcanzan valores nonnales con broncodilatador se pue-
de calificar de reversible y es caracterstica del asma. Si aumenta ms de
Csp. 11 I P r o b l c m s cclinicos irecucntcs ... I Asma bronquial 99

15% (variabilidad del mtodo) sin llegar a lo normal no puede calificarse de


irreversible hasta que la evolucin espontinea o el efecto de tratamiento
prolongado o una prueba de corticoides as lo demuestren.

b. Flujometra con flujmetro mini Wnght: Variabilidad entre PEF matinal y noc-
turno superior al 15%. til para monitorizacin de tratamiento en domicilio.

c. Radiografa de trax frontal y lateral: si se sospechan otras causas de obs-


- truccin bronquial o ne~motrax.

d. Test cutneos de atopia: vlidos si hay concordancia clnica.

e. Prueba de provocacin con metacolina: cadas del 20% del VEFl con valo-
res bajo S mg/ml. Indicada en casos de asma que se manifiesta slo por tos.

f. Prueba de ejercicio: disminucin de VEFl o PEF mayor a 15%. til en


nios con examen fsico negativo.

B. Diagnstico diferencial
1. Obstruccin de la va area por: EPOC, tromboembolismo pulmonar, insufi-
ciencia cardaca (ventncular izquierda), cuerpo extrao, angioedema, turno-
res mediastnicos.

2 . Opresin torcica: angina, espasmo esofgico.

3. En caso de equivalente asmtico con tos crnica: sinusitis, RGE, inflamacin


postinfecciosa, uso de inhibidores de la enzima convertidora, neoplasia.

111. Tratamiento
A. Principios bsicos
El tratamiento adecuado no cura el asma, pero puede mantener asintomticos a
gran parte de los pacientes e impedir una posible progresin a obstruccin
bronquial crnica.

La mayora de los pacientes con asma pueden ser tratados por un clnico general
bien informado, pero si no se l o g a alcanzar una espirometra normal en intercri-
sic y supresin de crisis, deben ser referidas a un centro especializado.

B. Acciones fundamentales
1. Control de agentes desencadenantes.
2. Disminucin de la inflamacin con corticoides, de preferencia inhalatorios.
UU Medicina ambulatoria del adulto

3. Supresin del broncoespasmo con broncodilatadores.

4. Educacin.

El tratamiento se inicia segn la calificacin de severidad, si se produce un


deterioro o falta de respuesta, se debe tratar como la fase siguiente.

C. Asma leve 1

Sntomas intermitentes, menos de 1-2 veceslsemana y sntomas nocturnos me-


nos de 1-2 veceslmes; asintomtico entre exacerbaciones; PEF o VEFl > 80%,
variabilidad < 20%.

1. B2 aponista inhalatorio de corta duracin PRN no ms de 3 veces Isem.

2. B2 agonista inhalatorio de corta duracin o cromoglicato preventivo antes


del ejercicio o exposicin a un alergeno o B2 segn necesidad en caso de
crisis alejadas.

3. Antileucotrienos si las molestias son relativamente frecuentes.

4. Corticoides inhalatorios si las molestias son persistentes aunque szan leves.

D. Asma moderada
Enacerbaciones ms de 1-2 Isem., que pueden afectar actividad y sueo, snto-
mas nocturnos ms de 2 veceslmes; PEF o VEFl 60 -80%. variabilidad 30-30%.

1. Corticoide inhalatorio < 800 mg + B 2 agonista inhalatorio PRN, no ms de


3-4 veceslda.
2. Corticoide inhalatorio 800-1.000 mglda + B2 agonista de larga duracin
c112 hrs.
- -. - .- - .

E. Asma severa
Exacerbaciones frecuentes, sntomas continuos, sntomas nocturnos frecuentes;
actividad fsica limitada; PEF o VEFl < 60%, variabilidad > 30%.

1. Conicoide inhalatorio 1.000-2.000 mgtda + conicoide oral cada 24-48 hrs.


+ B2 agonis:a inhalatono de accin prolongada clI2 hrs.

3. Se puede agregar Bromuro de ipauopio y10 teofilina oral.

3. Corticoides sistmicos.
Cap. II I Problemas clnicos frecuentes ... I Asma bronquial 101

F. T r a t a m i e n t o d e la crisis asmtica
l . Leve: PEF >70%
Salbutamol (4-8 puff), una dosis 'cada 30 min. (3 dosis) durante la primera hora
luego una dosis cada hora.
Seguimiento por 2 hrs. con medicin de PEF.

2. Moderrda: PEF 50-70%


Prednisona 0,5 - 1mgIKg (1 dosis) + Salbutamol (4-8 puff), una dosis cada 2 0
min. (3 dosis) durante la primera hora luego una dosis cada hora.
Seguimiento 4 horas.

3. Severo PEF < 50%


Oxgeno por mscara Fi02 > 30%.
Hidrocortisona 300-400 mg ev y luego 200 mg c/4 hrs. + Salbutamol (nebuli-
zacin) 5 mg cada 30 min. en la primera hora (3 dosis) o Salbutamol (10-15
puff) cada 2 0 min. en la primera hora.
Seguimiento por 6 o ms horas con medicin de PEF.
Hospitalizar en sala intermedio.

4. Paro respiratorio inminente: PEF < 30%


Hospitalizacin en UCI.
Eventual ventilacin mecnica.
Oxgeno por mscara F i 0 2 > 30%.
Hidrocortisona 300 mg cada 4 hrs. + Salbutamol (nebulizacin) 5 mg cada 20
min. en la primera hora (3 dosis).

IV. Me-vas
d

-- - .
-
-
Y

A. C o n t r o l d e alergenos intradomiciliarios:
caros domsticos, alergenos animales, cucarachas y hongos:
- Remocin de alfombras y mobiliario que acumule polvo.
- Cobertura oclusiva de colchones y almohadas.
- Lavar con agua caliente(>55"C) la ropa d e cama.
- Mantener animales fuera de la casa o baarlos semanalmente.
- Limpieza acuciosa y resular del hogar de preferencia cori aspiradora y pao

hmedo.
- Eliminacin de cucarachas con uso de pesticidas.
- Limpiar con cloro objetos y zonas contaminadas con hongos, retirar plantas
ornamentales.
102 Medicina arnbulatoria del adulto

- Usar deshumidificadores, pintar paredes con pinturas antihongos, uso de


acondicionadores de aire.

B. Control de alergenos estradomiciliarios:

Plenes de pastos, malezas y rboles, esporzs de hongos: mantener cerradas


ventanas y puertas en perodos de mixima concentracin para evitar exposicin.

C . Control de alergenos alimentarios:


Leche de vaca, huevo. saborizantes, colorantes, sulfitos en alimentos procesa-
dos industrialmente. Son raras y ocurrrn en nios. Los test cutneos y la
medicin de IgE especfica tiene valor limitado.
,-
D. Control de medicamentos: \ i

AINE, betabloqueadores y anticolinrgicos. f --

E. Control de contaminacin intradomiciliaria:


Humo de cigarrillo, carbn, lea, parafina, gas licuado y gas cataltico:
- Calefactores y cocinas con ventilacin al exterior.
- Evitar uso de rociadores y compuestos orgnicos voltiles e irritantes.

F. Control de contaminacin extradomiciliaria:


Ozono, xido de nitrgeno, aerosoles cidos y material particulado.

G. En perodos d e g r a n contaminacin atmosfrica se debe evitar:


Actividad fsica innecesaria y exposicin a polvo y aerosoles

H. Infecciones respiratorias:
Virales y por rnycoplaqma: evitar contacto con enfemios, usar vacuna antiin-
fluenza.

1. Inmunoterapia:
Indicada en pacientes que no pueden evitar los alergenos y en los cuales el
trataniiento por especialista no ha podido controlar los sntomas.

J. Prevencin de sensibilizantes ocupacionales:


Deteccin precoz del sensibilizante y remocin del paciente.
Cap. II I Problemas clnicos frecuentes... I Asma bronquiai 103

V. Bibliografa
l . .Uartin Zurro A. Atcnci6n Primaria r Edicin. Harcour: and Brace. Espatia. 1999.

t. Servicio de Salud .Uetropolitano Oriente. N o m a s tcnicas de diagnstico y tratamiento de las cnfcr-


medades bronquiales obstructivas. INERYCT. 1996.

3. Lixboa C. E d Asma y limitacin crnica al flujo area Boletn de la Escuela de Medicina E!


Universidad Catlica de Chile 1995; 2J(l): 3-63.

1. Cruz E, .Uoreno R. Aparato rcspiratorip Fistologia y Clnica Publicaciones Ticnicas ~Uediterrneo.


Santiago de Chile. 1990.
-
Drs. Marcela Rocco y Manuel Chacn

1. Introduccin
A. Definicin
o existe una definicin clara respecto al punto de corte sobre el cual una
N prdida del peso corporal es significativa desde el punto de vista mdico.

El peso corporal, normalmente flucta hasta en un 1.5%, da a da, como


resultado del desbalance entre la ingesta y prdida de agua y alimentos. En
perodos ms largos de tiempo, sin embargo, el peso de la mayora de los
adultos sanos permanece constante. Una leve prdida de peso es probablemen-
te una respuesta adaptativa beneficiosa en algunas enfermedades, como E.POC,
insuficiencia cardaca congestiva y probablemente algunos tipos de cncer.

Se ha sugerido que prdidas de peso inexplicadas sobre el 5% del peso sean ..


investigadas, aunque no necesariamente indican una enfermedad orgnica sena.
-
Se estima que con prdidas entre 10 a 20% del peso normal comienzan a
aparecer manifestaciones mdicas signifrcati~asde_malnutricin.

B. Epidemiologa
Las condiciones que pueden causar prdida de peso son innumerables y la preva-
lencia de stas no ha sido investigada extensamente. No disponemos de estudios
nacionales sobre probables etiologas de baja de peso. En un estudio norteameri-
cano en poblacin predominantemente adulta mayor, se estudi a los pacientes
con prdida involuntana de peso del 5% o ms. por un periodo de 6 meses. Se
encontr una causa especfica en 74% de ellos, en el resto no se.identific la
etiologa, a pesar de evaluacin diagnstica extensa y prolongado seguimiento.
106 Medicina ambulatoria del adulto

- --
El cncer y las enfermedades oastrointestinales fueron las causas ms comunes.
encontrndose en 19 v 14% de los casos respectivamente. Depresin, insuficien-
---
tia cardaca conoestiva, alcoholi~m_oy-enfee~&d pulmonar o e c t i v a crni-
-
ca, contribuyeron cada una e n t r e 5 - y O % como causa de prdida de peso. El
resto, incluy una gran variedad de desrdenes como: diabetes mellitus, tirotoxi-
cosis, infecciones, problemas gastrointestinales por drogas, enfermedades reu-
matolgicas entre otras, con una' contribucin de menos del 5% del total del
,wpo de pacientes. Otros estudios revelan la importancia de las enfermedades
siquitricas como aparente causa de prdida de peso (hasta lo%), comotambin
del Sndrome de Inmunodeficiencia Adquirida.

La extensa lista de las condiciones que causan prdida de peso se presenta en


Ia Tabla No 1.

Tabla No 1
Principales causas de prdida de peso

Enfermedades
psiquitricas
Enfermedades
metablicas
Enfermedades
gastrointestinales
- Infecciones Neoplasias

-Depresin -Diabetes mellitus -Estrechez esofgica TBC Cncer gstnco


-Abuso de alcobol -Tirotoxicosis -lcera pptica -SIDA Linfoma
u otras drogas -Uremia -Ciaosis heprlca -Enfermedades Cancer de
-Anorexia nerviosa -Insuficiencia -Esteatonea por mcticas pncreas e hgado
suprarrenal Enfermedad celaca -Absceso
Pancreatitis crnica amebiano
Fibrosis qustica -Endocarditis
-Enfermedad bactenana
inflamatona intestinal subaguda
-Parasitosis
-Anemia perniciosa

C. Etiopatogenia
Se describen tres mecanismos bsicos: disminucin de la ingesta, metabolismo
acelerado y prdida excesiva de caloras. Estos mecanismos acran sclos o en
combinacin. Independiente de la causa subyacente, la disminucin de la in-
gesta e s casi siempre el mecanismo ms importante, aun cuando los otros
tambin contribuyan en cierta medida. La anorexia a s o c i a d e muchas enfer-
--
medades esta determinada
-- al menos en-pge-por citoquinas. :specialmente el
factor d e nerrosjsttmoralyJa i;~~rlokina-
- --
Cap. il I Roblcrnas clioicos frecuentes... I Saja de peso 107

11. Diagnstico
En primer lugar, se debe objetivar la prdida de peso comparando con el peso
previo del paciente. Este punto es clave dado que, en aproximadamente la
mitad de los pacientes que en el mbito ambulatorio consultan por baja de
peso, ella no es confirmada luego de una evaluacin en el tiempo. Valores
aislados de peso deben ser interpretados con cautela. Es recomendable tener
una lnea basa1 con pesos confiables de cada paciente.
--
En la ausencia de documentacin, una historia de prdida de peso puede ser
sugerida si ha ocumdo un cambio en la talla de la ropa, especialmente cintu-
rn, o si familiares o amigos lo perciben ms enflaquecido.

A. Historia
Es esencial determinar cambios en la ingesta de alimentos o actividad fsi-
cs. Esto se puede lograr fcilmente, solicitando al paciente describir un da
tpico: hora de levantarse, comidas, actividades, hora de acostarse y horas
de sueo.

Clnicamente puede clasificarse la baja de peso en tres categoras:

l . Con apetito aumentado:


- Diabetes
- Tirotoxicosis
- Mala absorcin
- Leucemias, linfoma (menos frecuente).

2. Con apetito disminuido:


- Trastorno psiquitrico (ej. depresin)
- Infecciones (ej. TBC, SIDA)
- Insuficiencia renal
- Deficiencia endocnna (ej. insuficiencia suprarrenal).

3. Con apetito normal y disminucin de ingesta:


\

- Anormalidades oro-dentales
- Problemas neurolgicos que afecten masticacin o deglucin
- Dficit vitamnicos (ej. Vit. B) o Zinc o drogas que afecten sensacin de
gusto
- Alcoholismo o adiccin a drogas
- Pobreza.
f 08 Medicina arnbulatoria del adulto

B. Examen fsico
El examen fsico busca evaluar el estado nutricional e identificar causa subya-
cente de la prdida de peso.

La evaluacin antropomtrica incluye peso, talla y medicin de pliegues cut-


y

neos. Adems de los hallazgos generales, como adelgazamiento, fiebre, taqui-


cardia y apariencia aptica, s d e b e tener especial.atencinen_labsqueda de
glositis u otra lesin d e la cavidad bucal, bocio, adenopatas, masas abdomina-
les, viscerome~alia.entre otras.

C. Exmenes de laboratorio
La historia y el examen fsico son fundamentales para dirigir la decisin de
qu exmenes de laboratorio sern utilizados para el estudio de cada caso.

1. Estudio inicial
Sobre la base de recomendaciones dadas por diferentes grupos de expertos,
una evaluacin inicial debe incluir hemograma, examen de orina, glicemia,
-
creatinina y albmina plasmtica. Recordemos que algunos de estos exmenes
pueden ayudar a cuantificar la malnutricin caloricoproteica, como la albcmi,
.
na srica y recuento de linfocitos.

El examen de funcin tiroidea se debiera incluir en todos los pacientes de edad


aranzada con prdida de peso, por la alta incidencia de disfuncin tiroidea en
este grupo, y debiera ser considerado en todos los pacientes en quienes la
historia sugiere fuertemente una tirotoxicosis.

2. Exmenes para evaIuar malabsorcin


Estudios de laboratorio para malabsorcin podran ser considerados cuando la
ingesta es normal y no hay evidencia de enfermedades que aumenten la tasa de
metabolismo como diabetes, enfermedad tiroidea o tumor. Sin embargo, mu-
chas causas de malabsorcin, por ejemplo, enfermedad celiaca, a menudo cau-
san anorexia. El screening para malabsorcin puede incluir test de Sudn para
prasa en deposiciones, caroteno srico y cido flico. El test definitivo para
malabsorcin es la determinacin cuantitativa de grasas en deposiciones a tra-
? w e _ r ~ ~ l e & c i de
n 72 horas o test de respiracin para absorcin de grasas.

3. Otros esrudios
Si la causa de la prdida de peso no es aparente en la historia ni en el examen
fsico, y los resultados de los exmenes mencionados son normales, el paciente
puede quedar en observacin con una nueva investigacin si contina la prdi-
Cap. II I Problemas clnicos frccucnrcs ... / Baja de peso 109

da de peso o desarrolla nuevos sntomas. Exmenes tales como endoscopa


G e s t i v a , ecotomoorafa, scanner, colonoscopa u o t r s deben ser indicados de
acuerdo a la sospecha clnica es decir, de acuerdo a la "probabilidad pretest"
de encontrar alguna anormalidad. Las causas psicolgicas o ~siquitncnsde-
ben tenerse siempre en consideracin y la observacin del paciente ms su
-cuadro clnico permiten hacer un diagnstico positivo de ellas.
111. Tratamiento
En la prctica ambulatoria, la prdida de peso es ms importante como una
indicacin de la presencia y severidad d e una enfermedad subyacente, que
como un problema mdico que requiere tratamiento especfico. De esta forma,
el tratamiento depender de la causa subyacente.

Algunas indicaciones generales para el manejo del problema incluyen las si-
guientes:

1. Fomentar comidas ms frecuentes y ms caloras-g~ersonasen riesgo.


2. Uso de recursos comunitarios para programas de alimentacin.
3. Adecuado acceso a servicios de odontologa para reparar dentaduras o pr-
tesis.
4. Evitar dietas restrictivas de no comprobado beneficio.
5. Evitar drogas supresoras del apetito o que alteran la funcin gastrointesti-
nal.
6. Evitar restricciones accidentales o innecesarias de alimentacin por proce-
dimientos diagnsticos.
7. Usar suplementos dietticos si es necesario.

IV. Bibliografa
1. Mnrton K, Sox H. Jr, Krupp J . Involuntary weight loss: diagnostic and prognostic significance. A
prospective study of the cause of weight loss in parients evaluatrd at Veteran's Administration Medical
Center. Ann Infern Med 1981; 95: 586-594. -

2. Dornbrand L, Hoole A? Pickard J . Manual of Clinical Problems in Adult Ambulatory Care. 3"
Edition. Lippincot Raven. 1997.

3. Goroll A, May 1, Mulley A I r . Primary Care Medicine: Ofice Evaluarion and Management o f the Adult
Patient 3d Edition. Lippincott Compnny. Philadelphin. 1995.

4. Rnbinovir: M . y cols. Unintentional weight loss. A restrospective analysis of 154 cases. Arch lntern
iMed 1986; 146: 186-197.
Bocio
Drs. Fernando Poblete y Jos Adolfo Rodrguez

1. Introduccin
1 bocio es el aumento de tamao de la glndula tiroides, puede ser el
E resultado de la estimulacin del crecimiento por factores hormonales o
inmunolgicos, de la presencia de desrdenes inflamatonos, proliferativos, in-
filtrativos o metablicos.

Relacionar el tamao con la funcin tiroidea es un error, el bocio puede aso-


ciarse a hipertiroidisrno, hipotiroidismo o puede presentarse con funcin tiroi-
dea normal.

El bocio se presenta en 2 a 8% de los adultos que viven en reas en las cuales


la ingesta de yodo es adecuada.

11. Clasificacin
Desde el punto de vista clnico, el bocio puede ser difuso, multinodular o
uninodular. En su evaluacin debe tenerse presente que puede existir una dis-
cordancia entre la palpacin y la ecografa. Se ha estimado que alrededor de
30% de los pacientes en el mbito ambulatorio presentan ndulos en la evalua-
cin ecogrfica. La mayor parte de ellos no tienen significado clnico. Este
porcentaje aumenta a alrededor de 70% en estudios deautopsia. Por otro lado
un bocio que clnicamente aparece COW uninodular o difuso puede presentarse
como multinodular al examen ecogrfico. Esto plantea la importancia de defi-
nir el mtodo utilizado para el diagnstico de bocio y la .necesidad o no de
control clnico o ecogrfico posterior.
112. Medicina arnbulatoria del adulto

A. Clnica:
Difuso
Uninodular
Multinodular.

B. Patognica:
Bocio simple o coloideo
Dishormonognico
Inflamatorio
Tumoral
Plutoinmune.

Desde el punto de vista prctico la clasificacin clnica es de mayor relevancia


G f r e n t a r un paciente con b ~ c i < - ~que
a _-_---
. la conducta, as como el riesgo d C
ICC______

~a~o'_oga_neoplsica. es muy distinta si se trata de uno y otro.

Brevemente revisaremos los aspectos esenciales de la clasificacin patognica,


ya que el nfasis de este captulo se centrar en la clasificacin clnica, y
especficamente en el bocio nodular.

B1. Bocio simple o coloideo 7 5 k\ T3Tq


Se produce por carencia de yodo o presencia de sustancias bocigenas en la
-
dieta. Puede ser endmico o espordico, siendo en todo similares (clnica,
anatoma patolgica, etc.), y diferencindose slo por la etiologa. Junto con el
autoinmuns, es el bocio de presentacin ms frecuente.

El bocio simple, de larga evolucin, puede formar un bocio uninodular o mul-


tinodular, por degeneracin y fibrosis.

El bocio endmico (presencia'de aumento del volumen de la glndula tiroides,


generalizado Q localizado, en el 10% de la poblacin) se produce en zonas
geogriicas en que hay carencia de yodo, o en que la poblacin consume
-
masivamente sustancias bocigenas.

Desde el punto de vista clnico, es ms frecuente en adolescentes y adultos


jvenes, principalmente mujeres, entre 15 y 40 aos, con aumentos moderados
del tamao de la glndula, habitualmente son eutiroideos.

La evaluacin clnica orienta el estudio, habitualmente la medicin de TSH es


suficiente (debiera esta~elevada,aunque no siempre se objetiva, ya que se secre-
ta por pulsos). Tambin puede aportar la medicin de a n t i c u e w t i t i r o i d e o s .
- -c. 1
7

Y ! J L > S ~ /h
Cap. 11 i Problcrnas clnicos Rccucnicr ... I Bocio 113

El tratamiento se realiza con levotiroxina en dosis de 100 a 200 ug al da, con


/
lo que se asegura el eutiroidismo, se normaliza la TSH y se aporta yodo. No se
debe esDerar remisin completa en todos los pacientes. especialmente en aqug-
-110s de larga evolucin, donde ya hay fenmenos de fibrosis.

u o i n e n t o de tratar, se deben considerar los riesgos, pacientes de mayor


edad o con cardiopata coronaria se recomienda que no reciban tratamiento.
-
Se sugiere coni-olar la funcin tiroidea a las cuatro semanas, por la posibili-
.
dad de tirotoxicosis asociado al funcionamiento de zonas autnomas de la
glndula

S e ha visto mayor incidencia de ndulos tiroideos en el bocio endmico,


aunque e s o no significa necesariamente mayor incidencia de neoplasias
tiroideas.

BZ. Bocios dishormonognicor )-/ 7' ?3 TL, @ s@


Se producen_por defectos consnitos en la sntesis hormonal. Al disminuir la
produccin hormonal aumenta la TSH,.lo que estimula el crecimiento y fun-
cin de la glndula, que en algunos casos puede llegar a compensar el dficit
hormonal.

El manejo es similar al bocio simple.

B3. Bocio inflamatorio


Se produce por tiroiditis agudas o subagudas:

a. Tiroidiris aguda, o infecciosa.


El cuadro clnico y el laboratorio (ueneralmente con funcin tiroidea n
son muy sugerentes de esta p a t o l o m n estructuras
vecinas-

El diagnstico diferencial es con las tiroiditis subagudas donde el dolor v la


-inflamacin se limitan a la glndula, y adems hay alteraciones caractersti-
cas de la funcin tiroidea. Por otro
ceres tiroideos acresivos. como los
) p r o d u ~ ~ a d e n o p a t a < . ~ ~ e ser una hemonagia
--_____-
intratiroidea o intraqustica -que-_pusde producir dolor por aumento de volu-

El manejo incluye medidas generales. antibitico~


- - v eventualmente drenaie. LO
ideal es siempre aislar el germen.
114 Medicina ambulatona del adulto

6. llroidiris suhaguda (grani~lomatosade Quenjain, silente o linfocitaria).

Son tiroiditis de evolucin ms lenta (semanas o meses), autolimitadas y con


-
asociacin a infecciones virales de la va respiratoria alta.

La forma granulomatosa presenta sntomas generales, VHS eleva-


da ( a l r e d e d o r d ~ n c l u s ofiebre-entras que la silenteore-nta un cua-
-
m c o s i s modera%-,$&+q&rL~cld;
__

Ambas presentan inicialmente hipertiroidismo, pero con distintas fases, y re-


misin espontnea en un periodo de tiempo variable.

E&m~i~-inicial consiste en evaluar clnica y funcionalmente a un paciente-


con un cuadro de hipertiroidismo
- -y derivar, ya que en ambos casos requerir de
pniebas de captacin de vodo ' g (habitualmente bajas, cercanas al 0%). El
tratamiento es.>in~omtico,a laespera de remisin.
/

;~ 1 Bocio
. tumoral]
Es menos comn, pero es el principal s l p e c h o s o en un bocio uninodular
aunque con similar frecuencia puede presentarse como bocio multinodular
(ocasionalmente puede ser algo difuso, como el cncer anaplstico de tiroides).
El cncer tiroideo y los linfomas son los ms frecuentes.

.
S e debe tener presente
- que enetapas avanzadas aparecen adenouatas c e k
cales asociadas a bocio, c a m b i o s la tonalidad de la voz !compromiso d e l
P

rvio larngeo recurrente) el crecimiento de un ndulo predominante.


'~T-deben investigar la historia familiar y antecedentes de irradiacin
--
de la zo~ia.

Estos pacientes requieren de estudio y ciruga.


J

r 1

Se presenta en las tiroiditis crnicas y en la enfermedad de Basedow-Graves.

De las tiroiditis crnicasla mis frecuente es la tiroiditis de Hashimoto. a l e se


presenta tpicamente como un bcio multinodular.

De los otros tipos de tiroiditis autoinmunes (tiroiditis linfocitaria de la niez y_


adolescencia y tiroiditis postparto), la ~ir$$t>&$taria se presenta como
'-
un bocio difuso eutiroideo y representa alrededor de dos tercios de este tipo de
bocio en zonas sin carencia de yodo. La funcin es normal, pero es aconsejable
- _puede reducir el tamaio del bocio y prevenQ1
tratar con tiroxina. ya que
Cap. n Roblemas clinicos frecucnrcs... B n i o 115

desarrollo de hipotiroidismo. En el caso ode- -a l el manejo


debe ser cauto, ya que puede comportarse como una tiroiditis subaguda. con
una fase hipertiroidea. por lo que el tratamiento con tiroxina no siempre es
-dable.

a. Tiroiditis de Hashimoto
Su frecuencia aumenta con la edad, afectando sobre todo al sexo femenino.
llegando hasta 20% en muieres sobre 50 aos.

Puede presentarse con tiroides atrfica, normal o de tamao aumentado, siendo


en este caso el bocio la principal razn para consultar.

-La mayora de los pacientes son clnicamente eutiroideos, y tienen T4 normal o


.levemente disminuida. aunque su cuadro final es de hipotiroidismo primario.

El laboratorio especfico muestra anticueso- positivos en un


90%
,-
de los casos, y en meno; a a n t i t i r q . l o b u l i n 3 . En un
~ q u e op o r c e n t a ~ m e t a p breve a de hipertiroidismo debido a
anticuerpos estimuladores del receptor de TSH.
__C

El objetivo del tratamiento es la normalizacin de la funcin tiroidea, debe


m c o m - TSH, con tiroxina como
-- ---- en el caso del
(eotiroidismo. En la mayora el tamao de la glndula disminuye.-

2b.-nE
w
Se presenta en todo similar a otros estados hipertiroideos, diferencindose en
ciertas caractersticas semiolgicas de la tiroides, la oftalmooata de Graves y
L m i x e d e m a pretibial.

Habitualmente se trata de un bocio difuso, aunque 20% de Las casos no presen-


ta bocio.
C__
116 Medicina ambulatoria del adulto

111. Clnica
Figura N' 1
Enfrentamiento clnico de un paciente con bocio
Cap. I I I R o b l c r n ~clinicor
~ Irccucorcs ... I Bocio 117

IV. Ndulo tiroideo


El estudio de un paciente con un ndulo tiroideo representa un desafo para el
clnico, la sospecha de patoloya maiigna es el problema ms relevante, aun
cuando la mayora (cerca del 75%) son benignos. Estudios epidemiolgicos
muestran una prevalencia de ndulos pelpables de 4 a 7% en poblacin gene-
ral. Su presencia es ms frecuente en mujeres, a mayor edad, en reas de
deficiencia de yodo y tras la exposicin a radiaciones.,

Por otro lado, a principios de la 'dcada del 90 se comenz a utilizar la puncin


con aguia fina para su estudio, lo que revolucion la aproximacin diagnstica,
menos invasiva, a un problema principalmente benigno.

Al mismo tiempo, con el uso de nuevas tecnolooas Dara el diaqnstico con


imgenes, surge un nuevo dilema, el del ndulo tiroideo "incidental", que
aparece a raz de un estudio radio-gico de la zona L q u e es habitualmente
- -
menor de 1,5 cm (en el lmite de lo palpable). La prevalencia de los ndulos
"incidentales". vara de 30 a 60% en autopsias, y en estudios que comparan
palpacin con estudios por imgenes se presentan en 13 a 50%. Adems, en
alrededor de 50% de loLpacientes con un ndulo palpable se detecta al menos
otro ndulo no palpable con la ecografa.

A. Estudio del paciente con ndulo tiroideo


En el manejo de pacie gnosticado clnicamente,
Y
estudios nacionales e internacionales muestran claramen~e_qu~ la uuncion y
-
aspiracin con aguja fina tiene un excelente rendimiento en comparacin con
otros mtodos indirectos o directos (biopsia). La pregunta relevante en este
caso es si existe un cncer asociado; la prevalencias vara de 10 a 20% en los
pacientes que llegan a ciruga.

Los factores de riesgo de malignidad son los siguientes:


- Paciente menor de 20 aos y mayor de 60 aos

- Antecedente de irradiacin cervical=

- Sexo masculino.

- Historia familiar.

resencia de un n-
presencia de ade-
nopatia ipsilateral.
118 Medicina arnbularoria del adulto

Figura N" 2
l l a n e j o del ndulo tiroideo

/ r p i r a c i n con aguja fina

Benigno Insuficiente

J-
Ciruga
j.
Seguimiento

Il Cintigrarna tiroideo

1 Frio - tibio (poco captante) Captante

Ciruga Seguimien~o

- alternativa es medir TSH en el ndulo palpable, si es inferior a 1, se


(Otra
realiza cintiyrccla para descartar que se trate de un ndulo autnomo, con baja
probabilidad dz cncer; en esie caso se observa por el riesgo de un ndulo
txico (hiprrti*oidismo), m6s que de cncer. Si 1s TSH es igual o superior a 1,
no se realiza cintigrafa, ya que siempre cs fro o isocaptante, y en ese caso se
realiza puncin. por el ~ a y oriesgo
i de cjncer (Figura No2 ) )

B. Control de ndulo benigno


Las alternativas son observacin o terapia con tiroxina, con especial cuidado por
la prdida sea asociada al tr-nto con suplementacin de tiroxina, por lo
que el enfrentamiento es distinto si se trata de una- paciente postmenopusica~;;
(Figura N' 3).
Figura N' 3
Manejo del ndulo benisno
l

Ndulo Benigno

A
4
Hombre y mujer Mujer
premenopusica posrmenopusica

iii/
T 1 por 12 meses con TSH< 0.1

!''...,
Crece Igual tamafio Menor tamao

I I
Biopsia o
ciruga
Suspender
T4
!
Suspender T4 y observar
o bajar dosis T 1 hasta
l a g a r TSH limite normal bajo.
6 a 12 meses de observacin

Igual o menor
tamao

4
Sin terapia
j.
TJ para mantener TSH
entre 0.2 y 0.4 por 12 Meses.

j.
Crece

C
Biopsia o
ctmga
120 Medicina ambulatoria del adulto

C. Ndulo incidental
En cuanto al manejo del ndulo detectado por ecografa, no hay muchos estu-
dios al respecto. S e sabe que existe riesgo de cncer, aunque sera menor de
5 8 . Por ello, debido a la relativa alta prevalencia de ndulos tiroideos no
sospechados clnicamente, y la baja frecuencia de malignidad; en poblacin
I general se propone manejo conservador en ausencia de signos que sugieran
malignidad (Figura N" 4).

Figura N" 4
Manejo de ndulo incidental

Historia d e cncer tiroideo o irradiacin


Hisroria familiar de cncer medular

S
Eco. tamao y aspecto

v
Puncin con aguja fina

Obsenpar

En estos casos. algunos especialistas recomiendan slo obsenrar a pacientes


postmenopusicas y tratar con tiroxina a hombres y mujeres premenopusicas
y repetir ecografa a los 6 meses, de modo que si crecen en forma significativa
se puricionan, de no ser as, se observan.

L7.Urgencias anatmicas debidas al bocio


Son poco frecuentes, ya que la tiroides reside habitualmente en la zona anterior
del cuello. por lo que su crecimiento no produce sntomas que revistan urgen-
cia. Sin embargo, debe considerarse que algunos bocios pueden extenderse
hacia la zona subestemal o intratoriicica, por lo que el desarrollo de sntomas
bstructivos d e la va area superior es factible. La prevalencia de este tipo de
bocio vara entre 2 y 13% segn la serie.

Habitualmente se presenta disnea, que suele ser crnica. pero no es tan raro
gue se presenten exacerbaciones agudas o subagudas. La mayora de los bocios
que producen sntomas obstructivos de la va area scn de curso crnico, y por
lo tanto benigno, cuando se presentan sntomas agudos, lo habitual es que haya
historia previa de larga evolucin. Sin embargo, hay *s_ situaciones que se
deben tener en cuenta. D a es el linfoma de :a tiroides. que puede presentar
crecimiento rpido, cambios en la tonalidad de la voz, dolor, disfagia y com-
presin traqueal. La otra es el carcinoma ana-o (5 a 10%de los tumores
malignos de la tiroides), que puede tener una presentacin similar, pero con
mucho peor pronstico.

El manejo requiere imgenes y resolucin rpida. habitualmente quirrgica.

VI. Bibliografa
1. Siminoski R Does this patient have a goiter? JAMA 1915; 273(10): 813-817.

2. Tan G, Gharib N . Thyroid incidentalomas: management approaches to nonpalpable nodules discove-


red incidentally on thyroid imaging. Ann Inrern Med 1997; IZbrZZ6-231.

3. Mazzaferri E. Management of a bolitary thyroid nodule. N Engl J Sled 1993; 328/8): 333-559

4. Lpe: J, Crdenas 1, Campusano C, Arfeaga E, Sian S, Duarte 1. Rendimienio cornprir~r~vo entrc


biopsia y c i t o l o ~ aobtenidas por aspiracin con aguja fina en ndulos scilidos del tiroides. Rev 'Ved
Cliile. 1996; 123: 1315-1319.

5. Woeber K. Cost-effective evaluation of the patient with a thyroid nodule. Surg CIin ~ V o r t hAm 1993;
75(33: 357-363.
Cefalea
Drs. Fernando Poblete y Jaime Court

1. Introduccin

L a cefalea es uno de los sntomas ms frecuentes que se encuentran en la


poblacin. Se eitima que, a lo largo de la vida, 90% de las personas han
presentado cefalea, con una prevalencia anual de 40 a 60%. La mayora no
consulta pues son ocasionales y ceden espontneamente o son autotratadas con
xito. Una minora tiene cefalea frecuente y rebelde a las terapias habituales,
siendo motivo de consultas reiteradas. Slo alrededor de 2 % de stas
sustrato orgnico, es decir, correspondea las cefaleas llamadas secundarias.

11. Causas
A. Primarias (la cefalea es en s el problema bsico sin otra causal d e fondo).
1. Tensional.
2. Migraa (con o sin aura).
3. Cefalea "Cluster" y hemicrnea crnica paroxstica.
4. Miscelneas no asociadas a lesin estructural (del ejercicio fsico, por tos,
asociada a actividad sexual, etc.).

B. Secundarias (bcefalea es un sntoma d e una anorma!idad metablica o


estructural identificable).
l. Causas vasculares: Fiebre, hipertensin, hipotensin, hipoxia y10 hipercap-
nia (enfermedad pulmonar obstructiva crnica, sndrome de apnea del sue-
o), anemia, accidente vascular cerebral.

2. Endocrinas: Hipoglicemia, hipotiroidismo, insuficiencia suprarrenal, sn-


drome carcinoide, sndrome premenstrual.
124 Medicina'ambulatona del adulto

3. Drogas: Teofilina, cafena, nitratos, efedrina, antagonistas del calcio, plo-


mo, benzeno, monxido de carbono, insecticidas, abuso de analgsicos.

4. Lntracraneales: Tumor, malformacin arterio-venosa, aneunsmas, hematoma


subdural, encefalitis, abscesos, pseudo tumor cerebri, postraumtica, vasculitis.

5. Menngeas: Infeccin bacteriana, viral, tuberculosa, mictica; hemorragia


subaracnoidea.

6. Cabeza y cuello: Senos paranasales, odos, ojos (inflamacin, trauma, au-


mento de la presin ocular, alteracin de la refraccin), dientes, disfuncin,
articulacin tmporo -mandibular, columna cervical (ligamentos, msculos,
trauma, espondilosis cervical, espondilitis anquilosante), neuralgia (posther-
ptica, del trigmino, glosofanngea), arteritis de la temporal.

7. Trastornos psiquitricos. Asociada a depresin.

111. Evaluacin clnica


Figura No 1
Evaluacin clnica del paciente con cefalea

Historia
Inicio !. evolucin de los sntomas
Frecuencia
Episodios previos y edad
Cambios respecto de episodios previos
Factores asociados (psicosociales, comidas, alcohol, actividad fsica, sexual. etc.)
Historia familiar

Examen fisico
Examen neurolgico

i
le' episodio. intenso
Inicio despus de los 55 aos
Interfiere con el sueo
Empeoramiento subagudo, en das o semanas
Examen neurolgico alterado
Fiebre u otros signos sistmicos
Antecedentes de enf. sistmicas
(ca.. enf. del coleeno, sida. etc.)

No k
No requiere mayor estudio Estudio segn sospecha:
Tratamiento segn diagnstico planteado imgenes, puncin lumbar.
Hemograma - VHS. etc.
Cap. I I 1 Problemas clnicos frecuentes ... 1 Ccfalca 125

IV. Descripcin y manejo de los tipos frecuentes


A. Tensional
Es la ms comn de las cefaleas. Puede ser episdica o crnica (ms de 15 das
en el mes con cefalea). El paciente la refiere como una sensacin d e pesadez,
tensin o presin en la cabeza, que se puede asociar a dolor o pesadez en la
zona cervical. Es habitualmente bilateral y ms intensa en las tardes.

No es raro que exacerbaciones se asocien a momentos de mayor estrs o tensin


emocional. En los casos de cefalea crnica, es muy frecuente la asociacin con
trastornos de la esfera ansiosa y del nimo, por lo que siempre se debe buscar
depresin y ansiedad en estos pacientes. En el examen fsico a menudo se pre-
senta dolor a la palpacin de zonas musculares de cuello, hombros y dorso.

Tratamiento: En aproximadamente la mitad de los pacientes con cefalea tensional


frecuente, son efectivos los antiinflamatorios no esteroidales (ketoprofeno, ketoro-
1x0, ibuprofeno, etc.) o paracetamol. El uso asociado de relajantes musculares
puede ser beneficioso, pero se debe evitar el uso de tranquilizantes. El objetivo es
lograr la remisin, y suspender precozmente los medicamentos. haciendo hincapi
en las medidas generales para lograr relajacin y mejorar estilos de vida.

En el caso de cefalea crnica, se puede plantear un tratamiento preventivo con


amirriptilina (12,5 a 25 mgtda) o inhibidores de la recaptura de serotonina
(fluoxetina 20 mglda) por un perodo de 4 a 6 meses.

B. Migraa
El trmino se acu inicialmente en Francia, deriva del latn "hemicrania"
(mitad de la cabeza). Hoy en da se refiere a una cefalea peridica, ya sea hemi
u holocrnea, pulstil u opresiva, asociada a nuseas (y a veces vmitos),
fotofobia, fonofobia, sensibilidad del cuero cabelludo y visin borrosa entre
otros. Las crisis pueden durarhoras o das (casi nunca ms de 3 das) y ser
desencadenadas por falta de sueo, estrs, fatiga, ayuno, comidas (quesos,
chocolates, alcohol, etc.), perodo premenstrual, etc.

Afecta tres veces ms a las mujeres que a los hombres, y se presenta preferen-
temente desde los 20 aos, disminuyendo la prevalencia desde los 45 aos
aproximadamente. Es frecuente la historia familiar de migraa.

Subtipos:
1. Migraa clsica (o migraa con aura): Se refiere a la migraa que es prece-
dida por sntomas premonitorios, ya sea visuales (son los ms comunes.
fotopsias como zig-zag, luces de colores, escotomas, hemianopsia, altera-
12.6 ~ i t d i c i n aambulatoria del adulto

ciones en la forma de objetos), sensitivos o motores. Se presentan en un


30% de las migraas.

2. Migraa comn (sin aura): es la ms frecuente, puede cursar por un perodo


un poco ms largo que la migraa clsica; es ms frecuente encontrar facto-
res desencadenantes.

3. Equivalentes migraosos. En estos casos, se producen algunos sntomas


neurolgicas focales, pero no se produce la cefalea. Es decir slo el aura.
pudiendo confundirse con crisis isqumicas transitorias.

1.Migraa basilar: con sntomas como vrtigo, disartria, diplopia y excepcio-


nalmente coniprorniso de conciencia.

Tratamiento:
1. Manejo farmacolgico de la migraa
En el manejo de la crisis se busca iniciar la terapia lo antes posible, sobre todo
en el caso de los ergotamnicos, ya que su efectividad es mejor en estos casos.
Se pueden utilizar:

a. Antiinflamatorios no esteroidales (va ev. u oral).

b. Ergotamnicos. S e recomienda no usar ms de 2 comprimidos en la crisis


y no ms de dos veces a la semana. Se debe tener precaucin en algunos
casos, sobre todo en las llamadas migraas complicadas, donde los sig-
nos neurolgicos persisten por ms tiempo y se corre el riesgo de agra-
var ms el cuadro por vasoconstriccin cerebral.

c. Sumatriptn. Es un agonista serotoninrgico, que se presenta en compri-


midos (100 mg) y preparado para va subcutnea (6 mg). S e recomienda
usar 6 mg sc. y si no responde repetir en un: hora otros 6 mg (dos dosis
mximo); y para la va oral comenzar con 1 camp. pudindose repetir a
las 2 horas. S e debe tener precaucin y no utilizar frente a sospecha de
cardiopata coronana, migraa basilar o hemipljica y no usar concomi-
tantemente con ergotamnicos.

d. Corticoides. S e usan principalmente en status jaquecoso (migraa que


dura ms de 3 das). tanto e.v. como va oral (por ej., Cidoten 1 amp.
ev.). Tambin se ha usado la metoclopramida para este efecto, va endo-
venosa ( 1 amp ev.), o va oral (10 mg asociada a aspirina 2 comprimidos.
con buena eficacia).
Cap. (1 I Problcrn~aclinicos frecucnres ... I Cehlea 127

e. Manejo preventivo (cuando se presentan mis de cuatro episodics al mes)


se utilizan diversos medicamentos, y pese a que an no se dispone de
suficientes trabajos bien realizados que confirmen su valor teraputico,
son ampliamente utilizados, y en la prctica clnica demuestran adecuada
e$i,cacia. Los ms usados son flunarizina ( 5 a 10 mglda), amitnptilina
(1~5:'a 2zmg/da, a veces es necesario llegar a 50 mglda), propranolol
en dosis de 20 a 40 mg c/12 hrs. (hasta 160 mglda). Tambin se usa el
cido valproico (600 mglda). La terapia preventiva debe durar 4 a 6
meses. S e deben optimizar todas las medidas dirigidas a evitar los fzcto-
res desencadenantes. No es conveniente suprimir a prion ciertos alimen-
tos, cada persona debe descubrir cules le desencadenan la migraa. El
uso diario de ergotamnicos puede producir cefalea cotidiana por pnva-
cin de stos.

2. Manejo no farmacolgico de la migraa


Se debe hacer hincapi en la informacin y educacin al paciente. para tran-
quilizarlo sobre la ausencia de enfermedad _orave, instruirlo sobre los principa-
les mecanismos de migraa, si es posible aportar material escrito y motivarlo a
ser activo en las alternativas teraputicas y objetivos del tratamiento.

Se han realizado muchos estudios sobre diversas alternativas para el manejo no


farmacolgico de la migraa, algunos ejemplos son:

a. Biofeedback: Requiere de tecnologa no disponible ampliamente.

b. Terapia cognitivo-conductual: Podra ser de ayuda, pero el costo y la dispo-


nibilidad del paciente es una restriccin importante.

c. Relajacin: El manejo con tcnicas de relajacin (relajacin muscular pro-


gresiva, ejercicios de respiracin o imaginera) podra reducir la frecuencia
de episodios. Se requiere de cierto dominio de la tcnica (que no es difcil
de aprender) y tiempo. Recomendaciones importantes son:
- Seleccionar pacientes motivados. '
- Informar sobre ~1 objetivo de la relajacin, es decir, intenta prevenir a
largo plazo la migraa ms que disminuir el dolor a corto plazo.
- Usarla como herramienta individual o de grupos.

d. Finalmente, otro grupo de intervenciones que han sido reportadas como


efectivas son la psicoterapia, la hipnosis, la acupuntura y la estimulacin
elctrica transcutnea, sin embargo, pueden ser aplicadas slo a un pequeo
grupo de casos, y sus resultados, en general, han sido evaluados en peque-
as series de pacientes.
128 Medicina ambularotia del adulto

C. Cefalea "Cluster" y Hemicrnea Crnica Paroxstica


La primera, la ms frecuente, se presenta en varios episodios, seguidos de
dolor periorbital, siempre al mismo lado (ocasionalmente temporal), de 15
minutos a 2 horas, diariamente por 4 a 8 semanas. Luego cede y no s e vuelve a
repetir en meses o aos. En el 50% de los pacientes el dolor ocurre tambin en
la noche. Se puede asociar a inyeccin conjuntival, lagrimeo, congestin nasal,
rinorrea, nuseas y hasta sndrome d e Horner. Todos estos sntomas y signos
son ipsilaterales al dolor periorbitario. Hay una variedad crnica, es decir sin
remisiones, que afortunadamente corresponde slo al 10% de los pacientes con
cluster cefalea.

Se presenta ms frecuentemente en los hombres (5:1), y entre 20 y 50 aos


de edad. El alcohol puede desencadenar ataques en cerca del 70% de los
pacientes.

En el manejo de la cefalea "cluster" la terapia abortiva es menos efectiva, dado


el perfil de presentacin y la duracin de la cefalea. El sumatriptn inyectable
y el oxgeno al 100% pueden ser efectivos para las crisis.

El tratamiento profilctico tiene mejor rendimierito, usualmente con predniso-


na 60 mglda por 7 a 14 das. carbonato de litio 600 a 900 mglda y cido
valproico. En algunos pacientes en que las crisis tienden a repetirse en un
mismo horario pueden ser tiles ergotamnicos en forma preventiva 1 hora
antes. o al acostarse si las crisis son en el sueo

En la hemicrnea crnica paroxstica las crisis de dolor se repiten ms de 10


veces al da por meses y aos, duran slo 10 a 15 minutos y ceden con indome-
taciiia (100 mgda). Puede acompaarse de sntomas autonmicos igual que la
cefalea "cluster".

D. Cefaleas secundaria;
Hemos elegido para discutir aqu, algunos tipos que caractersticamente se
presentan con tomografa cerebral "normal" por lo que debemos apoyamos
bsicamente en la semiologa para orientar el diagnstico.

1. Cefalea posrconrusin cerebral


Es usual la cefalea luego de contusiones leves a moderadas, an con tomogra-
fa cerebral normal. En general no tienen mayor relevancia clnica, y cuando se
prolon_ra puede relacionarse ms bien con aspectos previsionales o subjetivos
del paciente. Sin embargo, en ocasiones es debida a un hematoma subdural
crnico que pudo no visualizarse en la tomografa inicial.
Cap. 11 I Problcrnas clnicos frccucnics ... I Cefalea 129 *

2. Arteritis de la temporal
La artetis de la arteria temporal uni o bilateral se presenta usualmente en el
paciente adulto mayor. En el diagnstico es importante la baja de peso, cefalea,
la asociacin con la polimialgia reumtica, fiebre, anorexia y en el hemograma
una VHS muy elevada, frecuentemente entre 60 y 120 mmlh. El diagnstico lo
confirma la biopsia. Produce ceguera en 10 a 40% de los casos, por compromi-
so de la arteria oftlmica.

El tratamiento se puede iniciar antes de tener la biopsia y se realiza con pred-


nisona en altas dosis, entre 60 y 80 mglda por 4 a 6 semanas, para bajar
gradualmente y suspender, segn evolucin, desde los 6 meses.

3. Neuralgia del trigmino


La neuralgia del trigmino es bastante caracterstica, con dolor paroxstico (de
pocos segundos de duracin cada vez, aunque si se repiten cada pocos minutos el
paciente tiene la falsa impresin de ser continuo), lancinante, principalmente de
la 2" y 3" rama, muy excepcionalmente la rama oftlmica. Se presenta ms en
mujeres, con una relacin aproximada de 2:1 y aparece desde la 5" dcada de la
vida. Si se presenta con otros signos neurolgicos, como hipoestesia facial, pue-
de deberse a un proceso expansivo intracraneano u otra etiologa.

Para su tratamiento se utiliza carbrimazepina en dosis de 400 a 1.200 mglda.


Se debe tener precaucin por las alteraciones hematolgicas que puede produ-
cir. la diplopia y la ataxia (como signos de toxicidad). Tambin se han usado
fenitona en dosis de 200 a 400 mgtda y ciruga en casos rebeldes. ,

4. Otras
l . Hemorragia subaracnoidea: S e trata de una cefalea holocrnea muy intensa
y de rpida aparicin, con o sin compromiso de conciencia. Generalmente
se debe a la ruptura de un aneurisma congnito. En un 5 % no se visualiza l a
sangre en la tomografa cerebral y debe realizarse una puncin lumbar para
hacer el diagnstico.

2. Glaucoma de ngulo estrecho: Es una causa de cefalea y ojo rojo doloroso.


Puede confundirse con una cefalea "cluster".

V. Bibliografa
1. Pryse-Phillips W y cols. Guidelines for the dirignosis and manazement of rni~rainein clinical practice.
CMAJ 1997; 156(9):1273-1287.

2. Frishberg B. T h e utility of neuroimagin_e in the evriluarion of hertdache in patients with normal


neurologic rxnrninations. Neurology 1994; 447): 1191-1197.
130 hfedicina arnbulatoria del adulto

3. Goadsby P, OIesen J . Diagnosis and rnanagernent of rnigraine Br .\fed J 1996; 312: 1279-1283.

C Scharff L, Turk D, .b!arcus B. Triggers of headache cpisodes and coping responses of headache
diapnosric groups Headache 1995; 35: 397-103.

5. Pvse-Phillips 1Y. y cols. Guidelines for the nonpharmacologic management of rnigraine in clinical
practice. CMAJ 1998; 1591): 47-54.
Demencia
Drs. Jaime Sapag y Eduardo Valenzuela

1. Introduccin
A. Definicin
Deterioro global de las funciones corticales mayores: memoria, juicio y otras.

B. Caractersticas
Segn el DSM-IV las demencias se caracterizan por:

1. Deterioro de la memoria (deterjoro d e l a capacidad para aprender n u e z


informacin o recordar informacin aprendida previamente).

2. Las alteraciones cognoscitivas se manifiestan de la siguiente manera: afasia


(alteracin del lenguaje); y r a x i a (deterioro de la capacidad para llevar a
cabo actividades motoras, a pesar de que la funcin motora est intacta);
agnosia (falla en el reconocimiento o en la identificacin de objetos, a pesar
de que la funcin sensorial est intacta); alteracin de la actividad construc-
-
tiva (ej., planificacin, organizacin, secuenciacin y abstraccin).
I

3. Los dficits cognoscitivos provocan un deterioro significativo de la actividad,


laboral o social y representan una merma importante del nivel previo de activi-
dad. Los dficit no aparecen exclusivamente en el transcurso de un delirium.

C. Epidemiologa
Se estima que 2 a 4% de la poblacin mayor de 65 aos presenta una demencia
tipo Alzheimer, siendo menos frecuentes los dems tipos. A medida que au-
menta la edad, la demencia, especialmente Alzheimer y la de tipo vascular, se
incrementan, alcanzando una prevalencia d e 20% en los mayores de 85 aos.
132 Medicina arnbulaioria del adulto

Los pacientes ancianos hospitalizados, presentan demencia en una proporcin


dos veces mayor a la de los ancianos en la comunidad.

Cerca de un 11% de las demencias se considera reversible (8% parcialmente y


.*-.
3% totalmente reversible).

D.Etiologa:
Demencias tratables, potencialmente reversibles

-
a. Enf. metablicas y carenciales
Trastornos tiroideos
Hipo-hiperglicemia
Trastornos paratiroideos
Cushin;, Addison
Uremia
Encefalopata heptica
Trastornos hidroelectrolticos
Df. Vit. B12 y folatos (Pelagra)
b. Enf. inflamatorias
L. E. S., Neurocisticercosis
Arteritis de la temporal
c. Drogas, Txicos
Barbitricos, antidepresivos
Metales, benzodiazepinas
d. Procesos Intracraneales - -
Hidrocefalia normotensiva
Tumor, hematoma subdural
Demencias tratables irreversibles
a. -Multiinfarto
b. Alcohlica
c. Wernicke-Korsakof
d. Postraumtica

Demencias no tratables, irreirersibles


a. Degenerativas primarias:
Alzheimer.
Pick
Huntington
Parkinson
Esclerosis mltiple
Jacob-Creutzfeld
Cap. II I hoblcmas clnicos frccucnrcr ... I Dcmcncin 133

Frecuencia de presentacin segn causa:


Alzheimer
Multiinfarto
Alcohlica
Hidrocefalia Normotensiva
Enfermedades Metablicas

11. Diagnstico
Para- efectuar el diaonstico de demencia, s e necesita que exista un deterioro
%memoria. La demencia puede ser progresiva, esttica (ej., postraurntica)
o en remisin. L a reversibilidad de la demencia est en funcin de la patologa
subyacente y d e la rapidez y disponibilidad de un tratamiento eficaz.

@I "Delirium", en cambio, es una alteracin transitoria de conciencia. con


reduccin de la capacidad para centrar, mantener o dirigir la atencin, asociada
a cambios en las funciones cognoscitivas (que no se explican por una demen-
cia previa o en desarrollo), qne se presenta en un corto perodo de tiempo
(horas o das) y que tiende a fluctuar a lo largo del da. En general, se asocia a
algn estmulo externo: patologa mdica, intoxicaciones, TEC, etc. Se da con
mayor frecuencia en sujetos hospitalizados (10 a 30%). Un delinum puede
sobreponerse a una demencia previa.
>
A. Fisiopatologa y presentacin clnica
Nos referiremos slo a algunas de las causas ms frecuentes:

1. Enfermedad de Alzheimer: es probablemente la causa ms frecuente de


demencia. Su incidencia aumenta con la edad. La mayora de los casos son
espordicos, pero hay una forma autosmica familiar dominante de esta
enfermedad. No tiene signos.fsicos especficos.

El cerebro d e una persona que ha muerto con Alzheimer avanzado, est


severamente atrofiado y evidencia mnima o ausente enfermedad vascular.
Estudios neuropatolgicos revelan prdida de neurona, degeneracin neu-
rofibrilar y placas seniles, cuya extensin no se relaciona cuantitativamente
con el grado de demencia. A pesar de que la etiologa sigue siendo descono-
cida, la deteccin de acmulos de protena beta-amiloide en el cerebro de
los pacientes con Alzheimer est eenerando nuevas teoras.

Se considera que es de inicio temprano, cuando se manifiesta antes de


los 65 aos. La mayora de los casos es de aparicin tarda. El curso de
la demencia suele progresar lentamente, con una prdida d e 3 a 4 pun-
134 Medicina arnbularoria del adulto

tos/ao en la evaluacin con instrumentos estandarizados. Un patrn


habitual es el de inicio insidioso. con rpidos dficits d e memoria re-
ciente y el desarrollo de afasia, apraxia y agnosia. despus de algunos
aos. En fases avanzadas de la enfermedad, pueden presentarse altera-
ciones de la marcha, alteraciones motoras y, en ocasiones, mutismo y
postracin en cama.

Para efectos prcticos, se considerar el diagnstico de Alzheimer como de


exciusin.
- - - . -

2. Demencia multiinfarto: es condicin heterognea causada por nfartos o


isquemia cerebral. Su inicio suele ser brusco, seguido por un curso fluc-
tiiante, por etapas, que se caracteriza por rpidos cambios de la actividad
del sujeto, ms que por una lenta progresin. Segn el DSM-IV, deben
cumplirse los criterios de demencia y sntomas neurolgicos (anomalas de
la marcha, exageracin de los reflejos tendinosos, etc.) o pruebas de labora-
torio indicativas. Los sntomas y/o signos neurolgicos dependern de la
ubicacin y extensin de las lesiones. Factores de riesgo son: hipertensin
arterial, diabetes, tabaquismo, fibrilacin auricular, enfermedad carotdea,
entre otros. Es importante mencionar que en cerca de 50% de los casos en
que se sospecha demencia multinfarto, la tomografa axial computada de
ccrebro no muestra elementos confirmatorios.

3. ~ i d r o c f a l normotensivo: en los adultos, produce una demencia progresiva


y es una causa potencialmente tratable. Da cuenta de 4 a 6% de las demen-
cias. S e trata de un leve crecimiento de los ventrculos sin atrofia cortical,
debido a una deficiencia en la absorcin del L.C.R. No est clara la causa,
pero se piensa que se debera a una inflamacin menngea remota o a hemo-
rragia subaracnoidea. La coinbinacin de demencia, incontinencia urinaria y
trastornos de la marcha, sugiere el diagnstico. El estudio d e imgenes,
tambin es de gran ayuda. Algunos pacientes responden adecuadamente a la
derivacin ventrculo-peritoneal.

B. Diagnstico diferencial
1. ~ 6 r d i d ade memoria benigna del senescente.

2. Seudodemencia: depresin. Es la causa tratable ms comn de deterioro


menial en ancianos.

3. Cuadros confusionales: "Delirium".

4. Deterioro cognoscitivo foca]: afasia, amnesia.


Cap. I I !Problemas clnicos frecuentc .../ Demencia 135

111. Evaluacin
No debe asurnirse que la demencia es irreversible sino hasta que se haya
completado una cuidadosa evaluacin.

A. Historia
Es muy importante asegurar que la historia sea consistente con el diagnstico
de demencia, diferencindose J e delirium. Adems, debe excluirse el diagns-
tico de depresin y buscarse la presencia de otras enfermedades sistmicas.

Una vez descartado lo anterior, la historia debe dirigirse a caracterizar la evolucin


de la demencia y a buscar sus posibles causas o factores asociados. La ayuda de
los familiares puede ser vital para precisar muchos elementos importantes.

Cuando se trata de una demencia multiinfarto, los familiares suelen recordar


un momento especfico en que se inici el deterioro mental. Debe preguntarse
por hipertensin arteria1 y otros factores de riesgo.

Es necesario buscar el antecedente de consumo de alcohol y frmacos que


pudieran estar agravando o ser causa del cuadro.

Debe preguntarse por sfilis, sntomas neurolgicos focales, traumatismos, he-


matomas o hemorragias subaracnoideas, etc.

La historia familiar puede sugerir demencias tipo Alzheimer o Huntington.

Deben evaluarse la familia y los aspectos sociales, para ver el grado de apoyo
y la fortaleza de la red social que jugar un rol importante en el manejo futuro.

B. Examen fsico
Es importante descartar enfermedades sistmicas que pudieran dar cuenta de
una demencia reversib!e. Muy trascendente es buscar posibles causa de hipo-
perfusin cerebral, como insuficiencia cardaca conpestiva.

S e debe realizar un examen mental detallado, que permita definir si se trata de


un delirium, una depresin o realmente de una demencia. La aplicacin de
instrumentos especficos para evaluar depresin, puede ser muy til (Ej. Escala
Geritrica de Depresin). Debe tomarse en cuenta cul era el nivel cognitivo
basa1 del paciente y cul es su nivel educacional, por cuanto stos pueden
afectar seriamente la evaluacin.

Debe realizarse un examen neurolgico completo. ste nos permitir, por


ejemplo, evaluar la presencia de Enfermedad de Parkinson.
136 Medicina ambularoria del adulto

C. Exmenes de laboratorio
Hemograma, perfil bioqumico, electrolitos plasmticos, niveles sncos de vit.
B12 y d e cido flico, perfil tiroideo, serologa para sfilis, orina completa,
examen d e drogas en orina, ECG, Rx de trax, electroencefalograma (su solici-
'
tud es discutida, puede aportar en el diagnstico d e Creutzfeld-Jacob y ayudar
' a descartar causas metablicas), TAC cerebral. En lo posible, debe solicitarse
una ekaluacin psicomtrica (Wais, Bender). Si existe duda, debe solicitarse al
especialista de Neurologa una evaluacin ms completa (Ej.: estudio del
L.C.R. para descartar sfilis). El uso de RMN cerebral y SPECT pudiera ayudar
en algunos casos. La solicitud de Elisa VIH, deteccin de metales pesados y
serologas especficas, debe ser evaluada caso a caso.

IV. Manejo
ste debe ser multidisciplinario y considerar programas teraputicos integrales.
Los siguientes son puntos centrales en el manejo d e la demencia:

A. Tratamiento etiolgico cuando es posible


;Siempre descartar etiologas tratables!

B. Uso de frmacos segn ei sntoma predominante


1. Sntomas depresivos: Sertralina (25 a 50 mglda, al comi-enzo) o Paroxetina
(10 mg /da, al inicio) son buenas alternativas.

2. Agitacin o elementos psicticos: Haloperidol (no en Enf. d e Parkinson)


en dosis bajas de 0,5 a 1 mglda o Tioridazina 25 a 50 mg /noche pueden
ser tiles. Considerar efectos secundarios de los frmacos y contraindica-
ciones.

3. Ansiedad: Buspirona o Trazodona pueden ser de utilidad. -

4. Frmacos especficos para Alzheimer: existen varios en estudio. El que ms


se utiliza actualmente es Tacrina, un inhibidor central de la colinesterasa.
Una minora de los pacientes presentan una leve mejora del nivel cogniti-
vo. Entre los efectos secundarios, se cuentan: elevacin de las transamina-
sas (debe controlarse estrechamente la funcin heptica), sntomas gastroin-
testinales, cefalea, mialgias y ataxia. Es conveniente que su indicacin sea
realizada y supervisada por el especialista del rea.
w
S

C. Tratar adecuadamente las patologas mdicas coexistentes y las altera-


ciones de los sentidos (lentes, audfonos, etc.)
Cap. II I Problemas clnicos frecuentes ...I Demencia 137 -
F

D. Abordaje d e problema especficos


1. Insomnio: evitar benzodiazepinas y barbitricos. Eventual uso de neurolpticos.

2. Incontinencia urinaria: contribuyen en su instalacin, la limitacin de la


movilidad y el no reconocimiento de las habitaciones. Los entrenamientos
pautados y la definicin de horarios estables, pueden ser d e gran ayuda. En
general, el tratamiento farmacolgico es poco efectivo. l

3. Conductas negligentes y peligrosas (Ej. electrocucin accidental, escape de


gas): tomar medidas preventivas especficas.

4. Conflictos interpersonales: Apoyo familiar y asistencia a "centros d e da"

E. Apoyo conductual y ambiental


Promover el desarrollo de tcnicas de comportamiento para problemas espec-
ficos (incontinencia, inquietud, etc.). La evaluacin y manejo por Terapia Ocu-
pacional, permite conocer el nivel de autovalencia y definir estrategias para
enfrentar las limitaciones. En general, los programas de Terapia Ocupacional
con estimulacin social y actividades domsticas, tienden a ser eficaces cuan-
do son permanentes.

F. Apoyo a la familia
1. Apoyo al cuidador (cnyuge).

2. Informar y educar todo lo necesario.

3. Apoyo psicolgico.

4. Grupos de autoayuda.

G. Rehabilitacin _
Prevencin terciaria. Potenciar las capacidades residuales.

V. Bibliografa
l . American Psychiatric Association. Diagnostic and Statisrical Manual of Mental Disorders- Primary
Care Version Disorders (DSM-IV-PC). 4'* Edirion. American Psychiatne Press lnc. Wishingion D.C.
1991.

2. Escobar M , Firevicius de .Vou;eilles M. Evaluacin de los hogares de ancianos. Caractersticas de la


oferta y la demanda. Ministerio de Salud, Chile. 1992.

3. Siu A. Screening for dementia and invescigating its causes. Ann Intern Med 1991; 115: 122-132.

4. Goroll A. Muy 1, MuIley A Jr. Primary Care Medicine: Ofice E\.aluation and Management of the Adult
Patient 3'd Edition. L i p ~ i n c o t Company.
t Philadelplria. 1993.
138 3fedicina aybulaioria del adulto

Anexo 1
.-2lgunos aspectos a considerar en la evaluacin d e los establecimientos d e
internacin de l a r g a estada p a r a adultos mayores ('Hogares d e Ancia-
nos').

Actualmente, es posible diferenciar 2 tipos de instituciones:


Asilares: la causa d e internacin obedece, fundamentalmente, a necesidades
bsicas: a l ~ j a m i e n t o ~ ~ a l i m e netc.
t~n, --

Asistenciales: las causas de ingreso se asocian a requerimientos de atencin,


ya sea de orden fsico, psquico o socio-familiares. Constituyen medio ambien-
tes protegidos, donde se brindan cuidados diferenciados.

Los objetivos principales de las Residencias Geritricas deben superar la situa-


cin asilar y el concepto asistencia1 limitado a necesidades bsicas. Ellos deben
buscar mejorar y10 mantener buenos lazos afectivos con la familia e incrementar
en cantidad y calidad las relaciones interpersonales: la monotona y la depriva-
cin sensorial deben ser reemplazadas por ua medio ambiente motivador y esti-
mulante, donde las constantes sean: promover la revalorizacin personal, incre-
mentar la autoestima, remotivar, resocializar. incentivar la cooperacin y la
integracin, evitando el aislamiento. Activar las expectativas cotidianas, mante-
ner y desarrollar las capacidades residuales, desarrollando las potencialidades,
promoviendo y manteniendo la actividad creadora y el autoconocimiento de las
limitaciones y posibilidades, ejerciendo la iniciativa y la capacidad de decisin.

Los establecimientos de adultos mayores para funcionar en Chile, requieren


una doble habilitacin: una otorgada por el Ministerio de Salud y otra por la
Municipalidad. Elegir cul es la mejor residencia para un adulto mayor depen-
der de las necesidades especficas d e cada uno; pero existen algunos aspectos
generales que deben tomarse en cuenta. Junto con asegurar que exista la doble
acreditacin vigente, es necesario evaluar detalle algunos aspectos:

1. Planta fsica y recursos materiales del estableciiniento


Debe tener una buena accesibilidad: contar con luz elctrica, agua caliente,
telfono; disponer de un sistema de extinguidores de incendios, vigente; cale-
faccin central (las estufas son fuente importante de accidentes en estos luga-
res); circulaciones de amplitud suficiente, con accesorios d e seguridad (Ej.,
pasamanos), y evitando la presencia de escalones (uso de rampas si hay desni-
veles). Si s e trata de una construccin de 2 o ms pisos, sta debiera contar con
ascensor. Los dormitorios deben ser amplios, bien iluminados y ventilados y de
no m i s de 3 camas cada uno; las camas debern considerar catres clnicos y
Cap. 11 I Problemas clnicos frccuenres... I Demencia 139

accesorios de seguridad (barandas), cuando sea necesario; el bao debe ser


limpio, bien ventilado e iluminado; permitir el acceso en silla de ruedas, contar
con adecuados accesorios de seguridad y estar en cantidad suficiente con rela-
cin al nmero de camas (no menos de 1 bao por cada 6.u 8 camas); sala de
estar o recreacin satisfactoria; patio, jardn o terraza adecuada (ms de 3
metros cuadrados por residente, bien ornamentadas, seguras...); etc.

2. Recursos humanos
Es fundamental conocer el nmero de personas que trabajan en el estableci-
miento y tambin su capacitacin (administrativos, auxiliares paramdicos,
mdico clnico o geriatra, profesor de Educacin Fsica, etc.) de acuerdo al
tipo de adultos mayores que all residen. Junto a ello, es determinante que los
que laboren en la residencia, cuenten con actitudes positivas hacia la vejez. Un
estudio realizado en Chile, en 1992, en los hogares de ancianos, mostr que
slo el 19,2% de los sujetos que all trabajaban puso de manifiesto actitudes
positivas hacia la vejez, segn se midi con una escala dispuesta para ello. Por
eso, es de gran relevancia que quienes laboren en estos lugares tengan una
vocacin positiva y una capacitacin adecuada.

3. Procedimientos
Se refiere a las pautas normativas que regulan el quehacer del personal. Estas
debieran ser normas escritas que sean conocidas por todo el personal. Incluye
los procedimientos administrativos, dietticos, de higiene y limpieza, de man-
tenimiento. de recreacin, entre otros.

4. Apoyo asistencia1 en salud


Considera diversas actividades que se desarrollan en el interior del estableci-
miento (visitas mdicas, podologa. kinesiologa, etc.) y tambin en niveles
externos, entre los que se sealan el laboratorio, radiologa, consulta externa.
Es necesario saber quines se hacen responsables de cada servicio, su capaci-
tacin, su nivel tcnico y cmo se interrelacionan (interconsultas, ficha clni-
ca, etc.).

5. Actividades programadas
Programas de integracin familiar, capacitac

6. Otros
Existen guas que especifican estos aspectos sobre la base de un modelo teri-
co. Si la residencia cumple el 75% ms de ese modelo, suele considerrsele
recomendable.
Depresin
Drs. Alejandro Wulf y Sergio Valdivieso

1. Introduccin

L a depresin mayor es el principal problema dentro de las alteraciones del


nimo, con fuerte impacto social, tanto por su morbilidad como por su
peor consecuencia: el suicidio.

A. Definicin
Lostrastornos
/
depresivos se caracterizan por desnimo, prdida de
-- -- inters y-
--- - -
-
c
de la capacidad dedisfrutar en forma.- -persistente.
-- lo que impide el normal
funcionamiento del individuo. En la situacin de la depresin mayor hay tris-
/

teza (infelicidad o desnimo) de gran intensidad, anmala y patolgica durante


un tiempo suficiente; no desencadenada por otra patologa mental, somtica o
inducida por sustancias. Los sntomas depresivos se clasifican en: anmicos,
desvitalizacin, cognitivos, somticos y conductuales.

B. Epidemiologa
Su prevalencia vara ampliamente y en nuestro pas es muy alta. La prevalencia de
vida para !os trastornos del nimo es de 16%, con 11.3% para la depresin mayor,
1.8% para los trastornos bipolares y 6,8% para la distimia, que es entre 2 y 3 veces
ms frecuente en las mujeres que en los varones.

En un estudio multicntrico de la OMS, en 1990, se encontr que 29,5% de la


poblacin consultante del nivel primario del sector oriente de Santiago, pre-
sentaba una depresin. Adems, se seala que 54.4% de la poblacin estudiada
present comorbilidad entre trastornos psiquitricos y enfqmedades mdicas
crnicas, destacndose que 36,6% de los casos corresponda a depresin.
142 Medicina ambulatoria del adulto

Las causas de la depresin son mltiples, con factores genticos y ambientales.


incluyendo entre ellos eventos pasados, especialmente de la infancia, as como
las dificultades psicosociales actuales.

11. Diagnstico
A. Tamizaje 1

Dada la alta prevalencia del problema en atencin primaria es bueno tener


presente alguna herramienta que oriente rpidamente, en especial, para descar-
tar la presencia de depresin en el box de consulta.

Se ha visto que dos preguntas son tiles para plantear responsablemente la


sospecha de depresin en atencin primaria:

1. Durante el pasado mes, &Ha estado-


-%--
muy a menudo deprimido, desesperan-
zado o de muy mal nimo?

2. Durante el pasado mes Ha estado usted muy a menudo con poco inters o
poco &ac-ex parahacer las cosas?
-
La respuesta afirmativa a cualquiera de las-dos preguntas tiene una sensibili-
dad de 96%- y una
-.-
especificidad de 57% para depresin.
- -- -

B. Diagnstico
De acuerdo con el DSM IV. el diagnstico de trastorno depresivo mayor re-
quiere los siguientes criterios:

B e e n c i a de 5 o ms de los siguientes sntomas durante un perodo de <


semanas, que representan un cambio respecto a la actividad previa. Uno de
los sntomas debe ser a o b.
- -

. -
a. Estado de nimo depresivo la mayor parte del da, casi cada da segn lo
que indica el propio sujeto o la observacin por otros idisforiaj.
b. Disminucin acusada del inters o de -.-la capacidad para el placer en todas o
casi todas Las_-actividades, la mayor parte del da, casi cada da, segn
referencia del propio sujeto u observado por otros (anhedonia).
c. -Prdida importante de peso sin hacer rgimen o aumento de peso (cambio
de peso > 5% en 1 mes), o variacin del apetito casi cada da.
d. Insomnio o hipersomnia
- casi cada da.
e. -
Agitacin-o enlentecimiento
- psicomotor casi diario (observable por los de-
ms).
Cap. II I Problemas clnicos frecuentes ...I Depresin 143

f. Fatiga o prdida de energa casi cada da.


g. Sentimientos de inutilidad o culpa excesivos o inapropiados (que pueden
ser delirantes) casi cada da (no simpIes autorreproches o culpabilidad por
el hecho de estar enfermo).
h. Disminucin de la capacidad para pensar o concentrarse, o indecisin, casi
cada da (ya sea una atribucin subjetiva o una observacin ajena).
i. Pensamientos recurrentes de muerte (no slo temor a la muerte), idsacin
suicida recurrente sin un plan especfico o una tentativa de suicidio o un
plan especfico para suicidarse.
Nota: No s e deben incluir los sntomas claramente debidos a una enfermedad
mdica, o ideas delirantes o alucinaciones que no sean congruentes con el
estado d e nimo.

2. El episodio depresivo mayor no se explica mejor por la presencia de un


trastorno esquizoafectivo y no est superpuesto a una esquizofrenia, un
trastorno esquizofreniforme, un trastorno delirante o un trastorno psictico
no especificado.

-
3. Nunca se ha producido un episodio manaco, un episodio mixto, un episo-
dio hipomanaco. Esta exclusin no es aplicable a todos los episodios simi-
lares a la mana, a los episodios mixtos o a la hipomana si son inducidos
por sustancias o por tratamientos o si se deben a los efectos fisiolgicos
directos de una enfermedad mdica.

C. Tipificacin del estado del episodio actual o ms reciente


1. -si presenta 5 6 sntomas depresivos e incapacidad leve o capacidad
de funcin normal, pero a costa de un esfuerzo importante e inhabitual.

2. Grave y sin sntomas psicticos, si presenta la mayona de los criterios


diagnsticos e incapacidad evidente y observable.

3. Grave v con sntomas psicticos, si presenta ideas delirantes (de inutilidad, de


culpa, d e s e u n a @ c e d o r de un castigo, destmctivas, somticas, de mina) y
alucinaciones (frecuentemente auditivas) transitorias, no elaboradas, y en am-
-habitualmente concordantes con el nimo depresivo del individuo.

4. Moderado, si tiene gravedad intermedia entre los leves y graves sin snto-
mas psicticos.

5. Crnico, si los criterios completos para un episodio depresivo mayor se han


cumplido de forma continua durante al menos los ltimos 2 aos.
144 3lcdicina arnbulatoria del adulto

6. De inicio en el postparto. el episodio comienza en las primeras 4 semanas


del postparto.
7. Remisin total, ha alcanzado un perodo de al menos 2 meses en que no hay
sntomas significativos de depresin.
8. Remisin parcial, se considera en 2 situaciones: la primera, cuando todava
hay algunos sntomas del episodio depresivo mayor, pero ya no se cumplen
totalmente los criterios. La segunda, cuando ya no quedan sntomas signifi-
cativos del episodio depresivo mayor, pero elperodo de remisin es an
menor de 2 meses. Si el episodio depresivo mayor se ha superpuesto a un
trastorno distmico, slo se establece el diagnstico de trastorno distmico
una vez que han dejado de cumplirse los criterios completos para el episo-
dio depresivo mayor.
9. No especificado, si los sntomas afectivos no cumplen los criterios para
ninguno de los trastornos del nimo especficos.

Especificar si hay sntomas catatnicos, sntomas melanclicos o sntomas at-


picos, y si corresponde a un episodio depresivo mayor recurrente.

III. Diagnstico diferencial


Los diagnsticos diferenciales que se deben considerar ante un paciente con
sospecha de trastorno depresivo mayor son los siguientes:

A. Trastornos orgnicos asociados con depresin


Entre otras, las enfermedades del tejido conectivo (lupus, artritis reumatoide,
arteritis de clulas gigantes), hiper e hipotiroidismo, carcinoma de cabeza de
pncreas, infecciones (gripe, hepatitis, mononucleosis), cuadros demenciales,
tumores intracraneales, enfermedad de Parkinson, hematoma subdural, intoxi-
caciones (plomo, benceno, mercurio, bismuto, monxido de carbono).

-B. Sustancias que pueden inducir depresin


Entre otras. antiantmicos. proprano;ol, anticonvulsivantes, alfa-metildopa,
clonidina, hormonas (corticoides, anticonceptivos orales, extractos tiroideos),
AiNE (indometacina), sedantes (alcohol, barbitricos, benzodiazepinas, hipn-
ticos), antiparkinsonianos (levodopa, carbidopa), metoclopramida, flunarizina.

C. Otros trastornos mentales


El trastorno distmico, se caracteriza por la
mo depresivo la m a y o d e lo largo de un perodo de al menos 2
aos, sin cumplir necesariamente con los criterios de un episodio depresivo
Cap. 11.1 Problemx clnicos frecuentes ... I Depresin 145

mayor crnico. El trastorno esquizoafectivo, se caracteriza por la presencia de


al menos 3 semanas de ideas delirantes o alucinaciones que aparezcan en
ausencia de sntomas afectivos acusados. Puede haber sntomas depresivos en
la esquizofrenia, el trastorno delirante y el trastorno p s i c t i n o especificado.
= - E asociados a un trastorno depresivo no especifica-
do, cuando se cumplen todos los criterios para su diagnstico. Otros diagnsti-
cos diferenciales son las reacciones de duelo y el trastorno adaptativo con
L

sntomas depresivos. Para mayor profundizacin se recomienda leer el captulo


- correspondiente en el DSM IV-

IV. Evaluacin complementaria


Siempre se debe realizar una historia clnica completa, registrando los antece-
dentes mrbidos y psiquitricos personales y familiares, el consumo de medi-
camentos y drogas, y el examen fsico. Se realizan exmenes de laboratorio de
rutina para descartar una causa orgnica, en pacientes portadores de alguna
patologa crnica, con reagudizacin reciente, o en aquellos que el cuadro
tiene caractersticas muy atpicas. Se recomienda evaluar con las siguientes
pruebas analticas: perfil bioqumico, hemograma-VHS, orina completa, ECG
en los pacientes portadores de patologa cardiovascular y que inician su trata-
miento con tricclicos. En la evaluacin de los pacientes portadores de un
-
trastorno depresivo mayor o trastorno de pnico, se debe considerar una eva-
luacin de la funcin tir a que cerca de 40% de ellos presentan alguna
disfuncin de esta plndulaj

V. Tratamiento
Persiste an la discusin sobre el tratamiento de primera eleccin para la depre-
sin mayor. Los estudios publicados no demuestran diferencias en cuanto a
eficacia entre los antiguos tricclicos y los nuevos inhibidores de la recaptura de
serotonina. Respecto de la efectividad persisten las dudas, principalmente por los
efectos adversos. Por otro lado, el costo del tratamiento con ISRS es bastante
ms alto que con tncclicos. Aparentemente no habra diferencias significativas a
favor de usar una u otra droga como tratamiento de primera lnea.

No se debe olvidar la posibilidad de tratamiento psicoteraputico, entre ellos ia


terapia cognitivo conductual tambin ha demostrado su eficacia.

A. Tratamiento farmacolgico
l . Antidepresivos tricclicos (imipramina, amitriptilina)
Los tricclicos s e inician con una dosis de 25 mglda (123 mg en el anciano)
por 4 das, para ir evaluando la aparicin de efectos secundarios. Si hay buena
146 Medicina arnbulatoriadel adulto

tolerancia se prosigue con aumentos de 25 mg cada 4 das hasta llegar a una


dosis de mantencin mnima de 75 mglda. Las dosis se pueden repartir duran-
te el da o si se prefiere concentrarlas en la noche, para evitar el efecto d e
hipotensin ortosttica o de sedacin excesiva (especialmente con amitriptili-
na). Si la respuesta es insuficiente a las 6 semanas, se puede intentar lle,oar a
150 mglda. Si al cabo de 6 semanas a estas dosis se mantiene una respuesta
insatisfactoria o aparecen efectos secundarios intolerables para el paciente, se
debe cambiar a un antidepresivo diferente gradualmente o derivar al especialis-
ta. Adems, es importante considerar que este frmaco puede gatiilar crisis de
hipomana o mana durante la fase depresiva de un paciente con un trastorno
bipolar no diagnosticado previamente, asociadas con estados confusionales. La
dosis mxima es de 300 mg al da. Los tricclicos son los frmacos ms usados
en el nivel primario de atencin para el tratamiento de la depresin mayor,
debido a su comprobada eficacia y bajo costo. Sus efectos secundarios son
relativamente frecuentes.

2. Itihibidores selectivos de la recaptura de serotonina jluoxetit~a,paroxetina,


sertraliiza).
La fluoxetina, dentro de los ISRS, es uno de los frmacos preferidos en la
actualidad para el tratamiento de la depresin mayor, por su favorable perfil de
seguridad, su fcil administracin, costo un poco mayor que los tricclicos y
por presentar pocos efectos secundarios.

La fluoxetina se inicia con 10 mg en la mafana (para evitar la posibilidad d e


que produzca insomnio) durante un perodo de 3 semanas, observando la
. aparicin d e efectos secundarios. Si hay buena tolerancia s e contina con 20
mglda, que es la dosis mnima de mantencin. En algunos casos s e puede
llegar a 40 mglda. Si persiste una respuesta insatisfactoria a las 6 semanas
de la dosis de mantencin o hay efectos adversos muy intensos, se debe
considerar la posibilidad de cambio gradual a otro antidepresivo o de derivar
a psiquiatra. -

La paroxetina se usa en dosis de 10 me al iniciar, para luego aumentar a 20


mglda, hasta 40 mplda. En una o dos dosis. La sertralina se inicia con 25 mgl
da, para llegar a 50 mg al da, y con un mximo de 100 mg en una o dos dosis
diarias. Estos dos ltimos son preferidos en el adulto mayor.

Sus indicaciones principales son: como frmaco de primera lnea para los
trastornos distmicos y trastornos depresivos con conducta bulmica, como se-
gunda lnea para las depresiones con sntomas atpicos, cuando fracasa o est
contraindicado el uso de tricclicos.
Cap. 11 I Roblcrnxs clnicos frccuentcs ...I Dcprcsio 147

En caso de una depresin con marcados sntomas de ansiedad, insomnio o


nerviosismo se puede agregar una brnzodiazepina de vida media larga al co-
mienzo del tratamiento por un periodo menor de 4 meses ya que los antidepre-
sivos tienen un efecto sedante a largo plazo.

1. Otros untidepresivos
Existe una serie de antidepresivos, que segn mecanismo de accin y perfil de
seguridad, se prefieren en subgrupos de pacientes. Conviene familiarizarse con
algunos, conocer muy bien sus interacciones, inhibicin de enzimas, efectos
colaterales y dosificacin, sin embargo, este no es el objetivo de esta revisin.

5. Efectos adversos
a Tricclicos: Sedacin y somnolencia (especialmente amitriptilina, indicada
en la depresin con marcada ansiedad y en casos en que no se desea asociar
una benzodiazepina al tratamiento), sequedad bucal, constipacin, mareos,
visin borrosa. retencin urinaria, disfuncin sexual, taquicardia, arritrnias
ventriculares (en casos de bloqueos de rama), depresin miocrdica (por lo
que no se recomienda en pacientes portadores de patologa cardiovascular),
hipotensin ortosttica y aumento de peso. Por su efecto txico cardaco en
dosis 2 1.000 mg, no se recomienda su uso en pacientes con alto riesgo de
suicidio, prefirindose los ISRS.

b. Inhibidores de la recaptacin de serotonina (ISRS): nuseas, vmitos, cefa-


lea, nerviosismo, insomnio, anorexia, diarrea, disfuncin sexual.

6. Interucciones
a. Tricclicos: hay que poner atencin si el paciente est recibiendo algunos de
los siguientes medicamentos: alcohol, antihistamnicos, dicumannicos, cloni-
dina, alfa-metildopa, B-bloqueadores, diltiazem, verapamilo, propafenona
quinidina, fluoxetina, IMAO, benzodiazepinas, simpaticomimticos, sulfoni-
lureas, barbitricos, carbamazepina, rifampicina, estrgenos, entra otros.

b. ISRS: Depende principalmente de la inhibicin de las isoenzimas de la


Citocromo P450, siendo ms intensa en la fluoxetina, menos en la paroxeti-
na y muy poco en la sertralina. Con la fluoxetina hay que considerar los
siguientes medicamentos: IMAO (contraindicado), hipoglicemiantes orales,
buspirona, benzodiazepinas, haloperidol, carbamazepina, fenobarbital, feni-
tona, cido valproico, dicuman'nicos, digoxina, flecainide, propafenona, ni-
fedipino, verapamilo, tncclicos, trazodona.
148 Medicina ambulatoria del adulto

Hay que recordar que estos antidepresivos tienen un perodo de latencia de


entre 3 y 4 semanas, por lo que en este periodo se debe evaluar la aparicin de
los efectos secundarios de los medicamentos y fortalecer el apoyo psicotera-
putico del paciente.

La duracin del tratamiento farmacolgico depende de la frecuencia e intensi-


dad de los episodios depresivos mayores. Se considera que la duracin mnima
del tratamiento en el primer episodio es de 6 meses, desde que el paciente se
encuentra en remisin completa. En caso de un segundo episodio s e recomien-
da que el tratamiento tenga una duracin mnima de 1 ao. La terapia d e
mantencin puede ser indefinida en el tiempo en pacientes que presentan las
siguientes caractersticas: mltiples episodios de depresin, depresin mayor
en pacientes con distimia preexistente (depresin doble), inicio de la depresin
despus de los 60 aos, episodios individuales de larga duracin, pobre control
de los sntomas durante la continuacin de la terapia g comorbilidad con desr-
denes d e ansiedad o abuso de sustancias.

VI. Derivacin
La indicacin de derivacin, en trminos reales muchas veces se topa con la
imposibilidad de obtenerla.

Debe derivarse a los pacientes depresivos graves, o que no respondan al trata-


miento al cabo de 6 semanas. con sntomas psicticos, con comorbilidad, o con
ideacin suicida.

Siempre debe preguntarse si hay ideacin suicida actual y si ha ocurrido algn


intento suicida previo, la presencia de consumo d e drogas o medicamentos que
pudieran explicar el cuadro actual, la presencia de sntomas psicticos, de
mana o hipomana actuales o en episodios previos, si corresponde al primer
episodio o si han ocurrido otros previamente, y si tienen relacin con el pero-
do postpano.

Se debe derivar urgentemente a psiquiatra si el paciente presenta alguno de las


siguientes condiciones: nesgo elevado de suicidio, depresin postparto en caso
de nesgo para el lactante, evidentes sntomas de delirio y agitacin, o que
exista una gran severidad en los sntomas.

Se debe derivar en forma diferida en las siguientes situaciones: si existen


dudas en el diagnstico, hay ideas de autodestruccin, en caso de trastorno
bipolar. en caso de nios, adolescentes o embarazadas, por los efectos secun-
darios de medicamentos de difcil control, luego de 3 meses de tratamiento a
dosis mximas y sin mejora significativa.
VII. Pronstico
El nmero de episodios depresivos previos es predictor del riesgo de presentar
un episodio depresivo posterior. El estudio colaborativo de depresin del Insti-
tuto Nacional del Salud Mental en EE.UU., seala que un tercio de los pacien-
tes recaen al ao de la recuperacin del episodio depresivo previo, cerca del
50% lo hace despus de 2 aos y el 75% lo hace 8 aos despus del episodio
ndice. Entre 5 y 10% de los sujetos con un trastorno depresivo mayor nico,
presentarn ms tarde un episodio manaco; 10% presentar una depresiu
doble; entre 20 y 30%permanecer en remisin parcial y entre 5 y 10% evolu-
cionar a una depresin crnica.

VIII. Bibliografa
1. American Psychiattic Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV).
41h Edition. Washington D.C. 1994.

2. Aillach E, Santander J. Manejo del episodio depresivo mayor: Intervencin farmacolgica en consul-
ta mdica general. Revista Chilena de Medicina Familiar 1999; 112): 12-18.

3. Simon C. Heiligenstein J, Revicki D. y cols. Long-term outcomes of initial anti-depressant d m g


choice in a -real world" randomised tnal. Arch Fam iMed 1999; 8: 319-325.

4. Ballenger J , Wheadon D, Steiner M, Bushnell W, CergeI 1. Double-blind, fixed-dose. placebo-iontro-


lled srudy of paroxetine in the treatment of panic disorder. A m J Psychiatry 1998; 155: 3 6 - 2 .

5. Majeroni B. Hess B. The pharmacologic treatment of depression J A m Board Fam Pract 1998; Ilt31:
127-139.

6. Simon G. VonKorff M. Heiiigensfein J. y cols. lnitial antidepressant choice in primary care. JA.\1.4
1996; 275: 1897-1902.
Derinatopa tas frecuerltes
Drs. Fernando P o b l e t e y M o n t s e r r a t M o l g

1. Introduccin

L a piel representa una de las barreras del organismo humano que con fre-
cuencia se vulnera, favorecido por factores mecnicos (heridas, erosiones,
etc.), por disfuncin de anexos (folculo piloso), trastornos vasculares (insuficiencia
venosa profunda), de la inmunidad (SIDA) o metabli~os(diabetes), entre otros.
Por otra parte, la gama de manifestaciones en la piel es tan amplia (tanto de
enfermedades locales como sistmicas), que seguiamente la evaluacin inicial
de la gran mayora de los pacientes corresponde al mdico general, familiar o
internista. De este modo, tratar brevemente algunas de las patologas ms
frecuentes, especialmente las infecciosas, tiene por objetivo facilitar un ade-
cuado manejo de situaciones clnicas prevalentes.

Figura No 1
Dermatopatas infecciosas ms frecuentes
Etiologa infecciosa 1

,----'-J'------,
Piodermias Parasitarias iVIicosis
Superficial Imptigo Sama (escabiosis) Por dematofitos (tias)
Foliculitis Pediculosis
Fornculo Por levaduras
Profunda Antrax Miasis (Candidiasis. P.
Hidrosadenitis versicolor).
Ectima
t Celulitis

linfaticos Linfangitis
Adenitis
152 Medicina ambulatoria del adulto

Como muestra la Figura No 1, al menos tres grupos de enfermedades infeccio-


sas de la piel y anexos son las ms frecuentes. En este captulo se tratarn
piodermias y parasitosis de la piel.

Los distintos tipos de afecciones comprometen diferentes estructuras de la piel o .


anexos, por lo tanto implican riesgos y complicaciones distintas, y su manejo
teraputico depende de la estructura y el agente etiolgico asociado (Figura No 2).

Figura No2
Localizacin de las principales dermatosis infecciosas

scabiosis

elulitis

I
onnculo.
ntrax.

11. Principales dermatosis infecclosas


A. Piodermias
Son infecciones cutneas bactenanas producidas por microorganismos pigenos,
principalmente el estreptococo beta hemoltico y u p o A (SBi-iA) y estafilococo
aureus, los que coexisten o se suceden en el tiempo; estos agentes lesionan la piel
a uavs de toxinas, enzimas y componentes estructurales. Corresponden al 2% de
las consultas en la atencin primaria. El diagnstico es casi siempre clnico.

Pueden ser primarias (se inician en piel sana), secundarias (a sarna, micosis,
quemaduras, lceras, etc.) o corresponder a una manifestacin de una infeccin
sistmica (escarlatina, septicemia, etc.).
Cap. Ii / b b ~ c t n a sclnicos rccucntcs ... Dcnnatopatias frecuentes 151

l . Imptigo (de Tilbury F0.r)


Es la ms frecuente de la piodermias y se produce principalmente en nios. Es
altamente transmisible (por contacto directo). Lo produce el Streptoccocus
pyogenes, 60 a 90% son SBHA; tambin se asocia el S. aureus (que clsica-
mente produce el imptigo ampollar).

El imptigo primario es periorificial (fosas nasales, perioral, etc.), el secunda-


rio sigue el trayecto de otras dermatosis. La lesin es una vescula subcmea,
que al romperse exuda serosidad, lo que constituir la costra mielisrica.

El tratamiento consiste en:


Aseo local
Antibiticos (Atb) tpicos (cloramfenicol, tetraciclina, mupirocine, etc.).
Antibiticos sistmicos: penicilina benzatina; alternativas son: macrlidos,
cefalosporinas.

2. Piodermias profundas

Tabla No 1
Cuadro comparativo de algunas piodermias profundas

Foliculitis p r o f u n d a Fornculo Antrax Hidrosadenitis

Etiologa comn: Staphilococcus aureus

c Afecta la parte ms Ms en jvenes. Son fornculos Son abscesos in-


1 profunda del pelo. Se inicia con p- interconectados. tradrmicos. Se 1
, Papu1ondulos pula con s i ~ n o s Es infiltrativa, producen en mu-
I
eritematosos, dolorosos inflamatorios. extensa y pro- jeres, asociado
" centrados por pstulas Luego pstula funda. Produce a depilacin y
1 en zona de emergencia centrada por pelo, abscesos. Afec- desodorantes.
c del pelo. de base dura, de l a ta a adultos ma-
a 5 cm. S e ubica yores y diabticos.
en reas pilosas
(cara, axila, glteo
muslo, zona cervi-
cal posterior).

T -Aseo - Medidas locales - Hospitalizar y cultivar - Medidas generales


- Curacin con antisp- - Evacuacin de - Aseo quinrgico - Cloxacilina por
ticos clavo necrrico - Atb sistimicos 10 dias.
a- Antibiticos locales - Curacin va oral o e.v. por
m - Eventualmente uso - Atb: Cloxacilina 10 das (cloxacilina,
1 de atb sistmicos por 10 das (o cefazoiina, clindami-
e (cloxacilina o entro- eritromicina) cina, etc.).
micina). - A veces requiere
o drenaje quinr~ico. -
154 Medicina rm,tmlaloria d d adulia

3. Erisipela
Compromete la capa ms superficial de la piel y linfticos cutneos. Afecta
preferentemente a mujeres en edad adulta. 50 a 85% se ubican en extremidades
inferiores y 20 a 35% en cara. La produce el Streptococcus pyogenes (la gran
mayoria del gnipo A, pero tambin C, G y B), asocindose con gran frecuencia
el S. aureus; slo en un 5% de los casos se identifica el grmen patgeno en
hemocultivos.

Clnicamente presenra fiebre, CEG, la zona est intensamente eritematosa, cor?


mucho dolor, calor local, tumefaccin con tonalidad rojo brillante y bordes
ntidos, que diferencian claramente la zona afectada del tejido sano. Durante la
convalecencia es usual la descamacin.

a. Factores de riesgo
Un estudio sobre los principales factores asociados al desarrollo de erisipela de
extremidades inferiores descart como factores de riesgo importantes la pre-
sencia de diabetes, alcoholismo y tabaquismo; el sobrepeso influye en forma
muy dSbil. Surgen como importantes el linfedema, la puerta de entrada, el
edema de pierna y la insuficiencia venosa. Entre las puertas d e entrada, las
principales categoras son: lcera en la pierna, lesimes en los dedos del pie,
como las micticas y heridas traumticas.

b. Tratamiento
- Medidas generales (hospitalizar si es necesario).
- Penicilina sdica 1-2 millones cada 6 hrs ev., 3 millones cada 12 horas im.
(se puede asociar cloxacilina si se sospecha presencia d e S. aureus).
- Alternativas: Eritromicina, cefalosporinas (cefadroxilo 500 m; cada 12
hrs.), clindamicina 600 m; cada 8 hrs, lincomicina.

Se debe poner atencin a los principales factores de riesgo, para intervenir en


aquelios que sean susceptibles d e ser tratados, y as evitar la morbilidad aso-
ciada a erisipela.

Es una infeccin aguda y extensa que compromete epidermis y tejido celular


subcutneo. Generalmente ocurre como complicacin de una herida en piel,
lcera, micosis, etc. La produce el SBHA y S. aureus (tambin, aunque menos
comn, Strep. pneurnoniae, Haemophilus influenzae y otros). La zona se apre-
cia edematosa, con eritema. infiltracin y calor local, de bordes mal definidos.
Habitualmente es dolorosa, y se puede acompaiiar de fiebre y compromiso del
estado general. Es ms comn en extremidades inferiores.
Cap. 11 / Problem;is clnicos frecuenies ... I Dcrmatopatas frccucnies 155

Tratamiento
- Medidas generales, analgesia.
- Antibioticos: Penicilina Sdica 1 a 2 millonzs cada 6 hrs ev. ms cloxaciii-
na 1 gr c/ 6 hrs por 10 das; o Penicilina Sdica 2 a 3 millones cada 12 hrs
im. ms cloxacilina oral; o una cefalosporina oral como cefadroxilo, cefra-
dina, cefalexina.

Se debe hospitalizar si Iiay fiebre y CEG (sepsis), celulitis orbitaria post septal
(hay desconjugacin de la mirada y proptosis), celulitis de mano o en Pacientes-
inmunocomprometidos. <

B. Escabiosis
Llamada tambin sarna humana. Los organismos que producen la escabiosis
pertenecen a la orden Acanna, familia Sarcopteidae y gnero Sarcoptes. Espe-
cficamente, en el caso humano, el responsable es el Sarcoptes Scabiei varie-
dad Hominis.

El conocimiento de su ciclo es relevante, ya que tiene implicancias en el


tratamiento. Se distinguen dos poblaciones de parsitos: 1) las formas juveni-
les y adultas, responsables de la transmisin, y 2) formas adultas fecuiidadas y
huevos en el interior de galeras horadadas en el estrato crneo, que son res-
ponsables de la sintomatologa (Figura No 3).

Figura No 3
Ciclo evolutivo del Sarcoptes Scabiei

Fecundacin en superficie Hembra fecundada deposita huevos


(luego el macho muere) En galeras y muere en 30 dias

2~
En una semana salen a la superficie
(como la(vas1, y en aproximadamente
Estrato crneo

17 das ya son adultos y repiten el ciclo.


156 Medicina arnbulaioria del adhto

l . Caractersticas clnicas
El prurito, insidioso y de predominio nocturno, es una de las principales quejas
de estos pacientes. Las lesiones especficas son el surco acarino (camino que
construye el caro a travs de la capa crnea), muy difcil d e observar directa-
mente, y que se puede evidenciar al pincelar con tinta (habitualmente alcanza
una longitud de 1,5 cm de trayecto tortuoso). La otra lesin especfica es la
vescula perlada, una pequea vescula serosa y transparente, derivada de la
infiltracin lquida del epitelio de la dermis subyacente. S e ubica al final del
surco y corresponde a la zona donde se aloja la hembra. Hay ubicaciones
tpicas para las lesiones (Figura No 4).

Adems, hay lesiones secundarias o indirectas, como ppulas, escamas, costras


y excoriaciones por rascado. La complicacin ms frecuente es la sobreinfec-
cin bacteriana.

Figura No 4
Localizacin tpica de las lesiones escabiticas
Cap. II I Problemas clnicos frecuentes...I Dcrmatopatias frecuentes 157

2. Diagnstico
E1 diagnstico es principalmente clnico, y s e puede confirmar con el caro-
test (raspado d e la zona, aplicando luego una cinta adhesiva, para observar al
microscopio), o raspado con bistur recogiendo muestras en KOH al 10% y
centrifugado posterior. Tambin es posible realizar biopsias de piel.

3. Tratamiento
El tratamiento considera el manejo general (aseo, higiene, etc.) y d e las
complicaciones, como piodermias, si existen. Se debe tratar a todo el grupo
familiar y contactos cercanos. Segn normas del SNSS, el tratamiento con
lindano al 1% debe realizarse aplicando la emulsin en todo el cuerpo desde
el mentn hacia abajo, luego el paciente debe vestirse para que las ropas se
empapen y no baarse hasta cuatro das despus de la aplicacin. Se debe
asear muy bien la ropa, idealmente hervirla y plancharla. Se debe repetir el
ciclo a la semana.

Los frmacos de primera eleccin son el lindano, que tiene efecto neurotxico
por lo que se debe ser particularmente cauteloso con las embarazadas y nios
menores; y la permetrina en crema al 5% que se aplica por tres noches segui-
das, siempre se debe repetir el tratamiento a la semana.

Finalmente, se debe tener precaucin con una forma clnica de sama. la sama
noruega o costrosa, muy contagiosa, con reaccin hiperquerattica derivada de
la presencia de miles de caros. Es ms frecuente en inmunodeprimidos. ancia-
nos y personas que viven en comunidad.

C. Pediculosis
Producida por el Pediculus Humanus. Tiene dos 1ocaIizaciones distintas, la
capitis (se ubica en la cabellera, frecuente en escolares y poblacin general) y
la vestimentis (en la ropa, especialmente que tiene contacto directo con el
cuerpo). Este ltimo es un tipo frecuente en el caso de los vagabundos.

La manifestacin clnica principal es el prurito localizado (en el vestimentis


puede ser generalizado). Las complicaciones ms frecuentes son de orden in-
feccioso.

1. Tratamiento
a. Pediculus capitis
De primera eleccin sera la permetrina 1 - 3%, se debe dejar 6 a 12 hrs. en el
cuero cabelludo. Luego repetir al 7" da y al da No 14 (se puede pedir al
recetano magistral de la farmacia. preparado en locin). El Lindano 1% se
158 Medicina ambularoria del adulto

aplica en suspensin en todo el cabello y se deja por 13 a 24 hrs. Luego se


peina con peine de dientes finos. Repetir a los 7 das.

Siempre se deben tratar contactos y familia.

b. Pediculus Vestimentis
Aseo y cambio de ropa
Ropa: Lindano en polvo, decametnna en polvo
Evaluar contactos.

111. Bibliografa
1. A h A, Neghme A. Parasitologa Clnica 3' Edicin. Publicaciones Tcnicas Mediterrneo. Santia-
go de Chile. 1991.

2. H o n e ~ m a nJ , Nahuel R. Manual de Dermatoiogia 2' Edicin. Labora~orioSchering. Santiago de


Chile. 1997.

3. Fitzpatrick T. Color Atlas and Synopsis of Clinical Dematology. 3'd Edirion. iWcGraw-HilI. 1997.

4. Bisno A, Stevens D. Streprococcal lnfections of skin and sofr tissuer N Engl J Med 1996; 334: 240-
245.

5. Dupuj A, Benchikhi H. Risk factors for e ~ s i p e l a of


s the leg (cellulitis): case-control study. Br Med J
1999; 318: 1591-1591.

6. C o r 'V. Permethnn usatment in scabies infestation: irnportance of the correct formulation Br Med J
2000; 320: 37-38.
Diabetes niellitiis
Drs. Paula Rojas, Klaus Puschel y Antonio Arteaga

1. Introduccin
A. Definicin

c- orresponde a un gmpo de enfermedades metablicas caracterizadzs por la


hiper,olicemia que resulti de defectos, en la secrecin de insulina,
su accin, o en ambas. La hiperglicemia crnica de la diabetes se asocia con
dao ri largo plazo, disfuncin y falla de mltiple rganos.

B. Epidemiologa
Segn estudios nacionales, la prevalencia de diabetes rnellitus es de alrededor
-
de 5.3% y aumenta con la edad, duplicndose en la poblacin mayor de 60
aos y llegando hasta 30,4% en los mayores de 80. Esto se traduce en que la
Diabetes hlellitus es iina de las enfermedades crnicas que generan ms de-
manda en Atencin Primaria, alcanzando un 3% del total de las consultas.

Se estima que entre 40 y 50% de los pacientes desconoce su condicin de


diabtico. La prevalencia tambin presenta marcadas diferencias en distintos
gnipos tnicos, sealandc factores genticos en su etiologa. En Chile, en un
estudio realizado en rnapuches, se encontr una prevalencia de 1%. es decir,
menor que la encontrada a nivel nacional.

C. Etiopatogenia
La gran mayora de los casos de diabetes corresponden a 2 categoras etiopato-
gnicas. En una (diabetes tipo l), la causa es un dficit absoluto de la secre-
cin de insulina; en la otra, mucho ms comn (diabetes tipo 2 ) , la causa es
una combinacin de resistencia a la accin d e la insulina y respuesta sec-etora
de insulina inadecuada.
160 Medicina ambulatoria del adulto

l. Clasificacin etiolgica de la diabetes mellitus


La clasificacin y los criterios diagnsticos de diabetes, han sido recientemen-
te modificados, d e modo que la clasificacin antigua, basada en gran parte en
el tipo de tratarhiento farmacolgico requerido para su manejo (diabetes insuli-
nodependiente, o no dependiente), ha sido remplazada por un sistema d e clasi-
ficacin basado en la etiologa de la enfermedad. El Ministerio d e Salud adop-
t estos cambios en 1998.
j

2. Etiopatogenia diabeles mellitus tipo 1: "' /

La forma inmunolgica es la ms comn, anteriormente conocida como diabe-


tes insulinodependiente. Se caracteriza por una destruccin autoinmune de las
clulas B del pncreas. Los marcadores de la destruccin autoinmune se pue-
den encontrar hasta en 90% de los pacientes en el momento de diagnstico
(anticuerpos ICA, IAAs, GAD y IA-2, IA-2b). Estos pacientes en general, son
menores de 30 aos (pero puede aparecer a cualquiera edad); y tienen una
mayor prevalencia de otras enfermedades autoinmunes ( t i w s d e Hashima-
-< / 4- to, vitiligo, anemia perniciosa, enfermedad de Graves, etc.). La escasa o nula
secrecin de insulina, se puede confirmar midiendo los niveles de pptido C en
el plasma, los que s e encuentran muy bajos o no se detectan. Existe tambin
asociacin con antgenos del complejo mayor de histocompatibilidad HLA-DR
y HLA-DQ, los que son predisponentes o protectores.

La velocidad de la destruccin de clulas B puede ser muy variable; en general,


en nios y adolescentes es rpida; ms lenta, en adultos. La forma d e presenta-
cin, por lo tanto, puede variar desde la hiperglicemia a la cetoacidosis, ya que
algunos pacientes (generalmente adultos), tienen suficiente funcin residual de .
clulas B para prevenir la cetoacidosis por aos. Eventualmente, todos estos
pacientes dependen d e la insulina para sobrevivir.
En la forma idioptica, no hay evidencias de autoinmunidad o asociacin con
antgenos HL-A y es ms frecuente en pacieates d e origer? asiticos africano.

3. Etiopatogenia diabetes mellitus tipo 2: ..


Estos pacientes presentan resistencia a la'insulina y habitualmente tienen un
dficit relativo d e la misma. La hayora de estos pacientes son obesos; el
riesgo de desarrollar este tipo de diabetes aumenta con la edad. en-pacGtes
sedentarios, en mujeres con antecedentes de diabetes gestacional, hipertensos y
dislipidmicos. Existe una fuerte predisposicin gentica para desarrollar este
tipo de diabetes (ms que en el tipo l), pero no se ha logrado identificar un
defecto nico que explique la resistencia a la accin de la insulna. Puede
manifestarse slo la hiperglicemia y despus de aos aparecer los sntomas
clsicos de la diabetes.
Cap. II I Pmblcmas clnicos frecuentes ... / Diaktcr mllitus 161

Tabla No 1
Clasificacin etiolgica d e l a diabetes mellitus

1. Diabetes mellitus tipo l* (destruccin de clulas 3 que generalmente lleva a un dficit


absoluto de insulina)
x . -44
z*sA- 8

A. Inmunolgica .
Jw<4; >* .

B. Idioptica

11. Diabetes mellitus tipu 2* (puede variar entre la resistencia insulnica predominante
con una deficiencia relativa de insulina a un defecto predominantemente secretor.
con resistencia a la insulina)

111. Otros tipos especficos de diabetes*

A. Defectos genticos de la funcin de las clulas 3 (cromosomal?: HKF-la (MODY3).


cromosoma 7: glucokinasa (MODY?), cromosoma 20: HXF-4a (MODY 1). etc.j

B. Defectos genticos de accin de la insulina

C. Enfermedades del pncreas exocrino (pancreatitis. traumdpancreatecroma. neopla-


sia, fibrosis qustica. hemocromatosis, etc.)

D. Endocrinopatas (acromegalia. Cushing, glucagonorna. feocromocitoma, hipertiroi-


dismo, etc.)

E. Inducida por drogas o sustancias qumicas

F. Infecciones (rubola congnita, citomegalovirus y otros)

G. Formas no comunes de diabetes inmunolgica

H. Sndromes genticos asociados a diabetes (Sndromes de Down, Klinefelter. Tumer,


Wolfram. Lawrence-Moon Biedl, Prader-Willi, ataxia de Friedreich, corea de Hung-
tinton. porfiria)

IV. Diabetes gestacional*

* Pacientes con cualquier tipo de diabetes pueden requerir tratamiento con insulina en
algun etapa de su enfermedad. El uso de la insulina por s sola no clasifica al paciente.
162 Medicina ambulatoria del adulto

11. Diagnstico
A. Criterios Diagnsticos
Fueron establecidos por el Comit de Expertos de la Asociacin Americana de
Diabetes (AAD), en 1998 y aceptados por la OMS y por el Ministerio de
Sald. Son los siguientes:

l. Diagnsrico de diabetes mellitiis tipo II


a. presencia de sntomas de diabetes ms una "glicemia al azar" d e 200 mgldl
-
o ms. Se define como glicemia al azar un examen a cualquier hora del da.
sin tomar en consideracin la hora de la ltima comida. Los sntomas clsi-
cos de diabetes incluyen poliuria, polidipsia y baja de peso sin explicacin.
-
b. Glicemia en ayunas de 116 mg/dl o superior. Por . ayunas se entiende cero
ingestin calrica por un perodo de, al menos,? horas.

-
c. Glicemia de 200 mgldl o ms a las 3 hnra+pasicarga de 75 de glucosa
disuelta en agua (prueba de tolerancia a la glucosa oral, PTGO).

Este; criterios deben ser confirmados repitiendo el examen en un da distinto,


a no ser que se est frente a una hiperglicemia ineqcvoca, acompaada de una
descompensacin aguda. No se recomienda utilizar de rutina la PTGO en la
prctica clnica.Los valores de glicemia son en plasma.

2. Disminucin de la tolerancia a la glucosa


Corresponde a ese gmpo de pacientes cuyos niveles d e glicemia no son lo
suficientemente elevados para clasificarlos como diabticos y son demasiado
elevados para ser considerados normales.

a. Intolerancia a la glucosa en ayunas (IGA): aquellas personas con glicemias


en ayunas entre 110 mgldl y 125 mgldl.

-
b. Intolerancia a la glucosa (IG): aquellas' personas que tienen glicemias entre
140 y 199 mgldl a las 2 horas poscarga de glucosa en la PTGO.

En ausencia de embarazo, la IG e IGA se consideran como factores de riesgo


para desarrollar diabetes tipo 3 y enfermedad cardiovascular en el futuro.

3. Diabetes Gesracional -
Se define como cualquier grado d e iiitolerancia a la glucosa que aparece en una
mujer embarazada y se aplica independientemente del tipo de tratamiento que
Cap. 11 / Roblcmas clnicos frecucntcs... I Diabetcs rnellitus 163

recibe o si esta condicin persiste despuis del embarazo. No se incluyen las


mujeres diabiticas diagnosticadas que se embarazan (diabetes pre=estacional).
El criterio ms aceptado para el diagnstico de diabetes gestacional (DG),
sigue siendo el propuesto por O'Sullivan y Mahan, quienes aceptan este diag-
nstico cuando al menos 2 glicemias en plasma exceden los valores normales
para la m e b a de tolerancia a la zlucosa oral (con 1002 de glucosa): basa1
<lo5 mp/dl; primera hora <190 mg/dl: segunda hora 416.5 mg/dl: tercera hora
-

A las 6 semanas del parto, se debe reclasificar a la paciente sea como: diabti-
ca, portadora de una intolerancia a la glucosa, intolerancia a la glucosa de
ayunas o normoglicrnica, segn los criterios propuestos por el Comit de
Expertos de la Asociacin Americana de Diabetes en 1998.

B. Clnica
l . Historia
- Sntomas de hiperglicernia: polidipsia, poliuria, baja de peso, polifagia, vi-
--
sin borrosa
- Sntomas de complicaciones crnicas: compromiso ocular, cardaco, renal,
vascular, neurolpico
- Antecedentes familiares de diabetes y de enfermedades cardiovasculares
- Factores de riesgo de diabetes: obesidad y sedentarismo
- Factores de riesgo cardiovascular: tabaquismo, consumo de alcohol, hiper-
tensin artenal, dislipidemias, obesidad
- Enfermedades cardiovasculares: enfermedad coronana, AVE, TIA, enferme-
dad vascular perifrica, etc.
- Antecedentes mrbidos relevantes: alergias, uso de medicamentos, etc.
- Hbitos alimentanos: encuesta alimentaria del dia anterior puede ser til
- Actividad fsica
- Ocupacin y nivel educacional
- Nivel de comprensin de la enfermedad por el paciente y la familia.

2. Examen fikico
- Peso y talla (ndice de masa corporal kg/rn2)
- Presin arteria1
- Piel (evidencias de infecciones cutneas)
164 Medicina arnbulatoria del adulto

- Ojos: evaluar agudeza visual, opacidades del lente y fondo d e ojo (control
con oftalmlogo anualmente)
- Boca y dentadura: buscar focos d e infeccin, etc.

- Signos d e enfermedad tiroidea


- Pulsos carotdeos y perifricos (intensidad, simetra, soplos)
- Corazn: ritmo, presencia de soplos, signos de cardiornegalia

- Evaluacin neurolgica, especialmente sensibilidad y reflejos osteotendneos


- Examen de los pies (deformidades, heridas, uas, etc.)

3. Laboratorio Q; ,' .
,i+dc-
- Glicemia en ayunas

- Hemoglobina glicosilada
- Estudio d e lpidos (colesterol total, HDL, LDL y triglicridos)
- Creatinina plasmtica
- Proteinuria de 24 horas. Si resulta negativa, es necesario detectar la presencia
~ c r o a l 6 u ~ejemplo,
o r en una muestra de orina de 24 horas)
- Orina c o m ~ l e t aolucosuria. cetonuria. ~roteinuris)
- Electrocardiograma.

Despus d e esta evaluacin inicial, tiene que quedar claro el diagnstico del
paciente, su compensacin actual, sus factores de riesgo cardio\~asculary la
repercusin por parnquimas, para as poder definir el plan de tratamiento y la
, frecuencia d e los controles.

C. Diagnstico diferencial -- .

Debe considerar la diabetes tipo 1 y 2 y los tipos especficos descritos en la


clasificacin. En algunos casos basta con retirar la sustancia hiperglicemiante
o tratar la causa para que el metabolismo de la glucosa se normalice. Sin
embargo, puede o c u m r que a raz de esto se descubra que existe una tolerancia
anormal a la glucosa. Pc>r lo tanto, se debe considerar la posibilidad de que
algunas de las causas descritas en la nueva clasificacin como especficas,
puedan asravar una situacin de tolerancia anormal a la glucosa.
-
-Se debe tener especial cuidado en descartar el uso de medicamentos o sustan-
cias que pueden Fenerar hiperglicemia al momento de diagnosticar el tipo de
diabetes (ver Tabla No 2 ) .
Tabla No2
Drogas/sustancias qumicas que pueden provocar hiperglicemia

Tiazidas Hormona tiroidea (L-Tiroxina)


B-Bloqueadores Diazoxida
Fenitona Pentamidina
- cido nicotnico Vacor (veneno para ratas)
Glucocorticoides a-Interferon
Estrgenos

Ocasionalmente, puede ser difcil diferenciar entre una diabetes tipo 1 2. En


estos casos, la medicin del pptido-C y de autoanticuerpos, puede ayudar.
Para esto es necesario derivar al paciente al especialista.-
-
*J >,
111. Tratamiento de la Diabetes tipo 2 -
L- 4

A. Objetivos
Mejora de los sntomas
Control metablico adecuado
Prevenir las complicaciones agudas

Infeccionesp =-! ' ! '


Cetoacido& /' - ' ,
-
Sndrome hiuer~~~mico&iperosmolarno cetoac!dtico
Hipoplicemia

Prevenir las complicaciones crnicas:

Macroangiopata: enfermedad coronaria, enfermedad cerebrovascular, en-


fermedad vascular perifrica
Microangiopata: retinopata, nefropata _t , ,
Neuropata
Pie diabtico

El control de los parmetros metablicos es tan importante como el control de


las cifras de presin arteria, el ndice de masa corporal y el abandono del
hbito tabquico.

La normalizacin o mejora de todos estos parmetros es necesaria para reducir


la incidencia de complicaciones y. especialmente, de la macroangiopata. pnnci-
pal causa de muerte en la diabetes. En la evaluacin inicial, es necesario nego-
166 Mcdicina arnbulatoria del adulto

ciar con el paciente las metas a cumplir, considerando estos parmetros y toman-
do en cuenta su capacidad para entender y llevar a cabo el plan de tratamiento.

B. Eficacia del Control Metablico


La eficacia del tratamiento de la DM tipo 11 para prevenir las complicaciones
de microangiopata y macroangiopata, ha sido un tema de largo estudio y
controversia.

El estudio ms grande efectuado hasta el momento ese1 realizado en Inglaterra


entre los aos 1977 y 1997. Este estudio involucr a ms de 4.000 pacientes
con DM 11 que fueron randomizados a terapia convencional (bsicamente rgi-
men y terapia farmacolgica slo en caso de marcada hiperglicemia) o terapia
intensiva en dos modalidades: farmacolgica o insulnica ms dieta. En el ao
1987 se re-randomizaron los pacientes con DM 11 ms hipertensin a terapia
antihipertensiva "estricta" o "menos estricta".

Bsicamente, el ensayo mostr una reduccin de complicaciones microvascu-


lares de un 25% en el grupo con control glicmico estricto. La reduccin fue
significativa para el desarrollo d e retinopata y nefropata diabtica. No se
observ una reduccin significativa de las complicaciones cardiovasculares. El
grupo con control glicmico estricto logr una HbAlc de 7,0% en promedio
\.s. un 7,9% en el grupo control. Por ltimo la reduccin de presin arteria1 en
los pacientes DM-HTA en el grupo de intervencin disminuy significativa-
mente la mortalidad cardiovascular y la aparicin de eventos microvasculares.

C. Parmetros y niveles d e control


La Tabla No 3 presenta los niveles de control deseables para la prevencin de
complicaciones asociadas a la DM tipo 11.

Estos criterios no deben interpretarse en forma rgida, en especial en personas


> 65 aos.

D. Terapias especficas I

1. Diera
Los objetivos principales son: normalizar los niveles de glicemia y lpidos,
conseguir un buen estado nutricional y lograr y mantener el normopeso.

La reduccin de slo 10% en el peso, puedt tener un impacto mayor en el


control d e un paciente diabtico tipo 2. La reduccin de 500 caloras diarias,
a
puede lograr una disminucin d e 2 3 kg de peso al mes. Se recomienda:-
baja en hidratos de carbono (50-60% de la ingesta calrica diaria), rica en
fibras, baja en grasas (<30% d e las calorias diarias).
Cap. II / Probicmas ciinicai frccucntcr ... / Diabcics meliiar 167

Tabla No3
Niveles de control deseables en el manejo de DM tipo 11

I
-
-
Glicemia en ayunas mgldl (plasma)
Bueno

80-120 -
Aceptable

121-160
Malo

>160

Hemoglobina glicosilada 46 H ~ A ' <7 7-9 >9

Colesterol total mgldl <200 200-240 >240

Colesterol HDL mgldl >40 35-40 <35

Triglicridos mgldl <150 150-200 >200

Colesterol LDL mgldl <130 130-160 >160

ndice de masa corporal (kglm') 20-25 25-27 227

Presin Artenal mmHg 130185 130-139181-89 H40I90 /


1
Tabaquismo Dejar de fumar Seguir fumando
l
En los pacientes con nefropata: reducir ingesta proteica a 0,6 gkg/da,favore-
z o n s u r n o de protenas vegetales y limitar las de origen animal por su alto
contenido en grasas saturadas.

2. Ejercicio
Mejora la sensibilidad a la insulina y la tolerancia a la glucosa; contribuye a
bajar de peso y a la mantencin de-un peso normal. Mejora adems, los facte
res de riesgo cardiovascular, aumentando el colesterol HDL y reduciendo el
colesterol LDL, los triolicridos y la presin arterial. Un aumento en las activi-
dades dianas. incluso como salir a caminar diariamente, puede bajar los nive-
les de glicemia.

3. Autornonitoreo
Se recomienda, utilizando glicemia capilar o glucosuria. La indicacin pnnci-
pal es para los pacientes en tratamiento con insulina o sulfonilureas.
168 Medicina arnbulatoria del adulto

4. Drogas
a. Indicaciones
En la diabetes tipo 3, el tratamiento farmacolgico debiera plantearse cuando
Gas un perodo razonable (de 3 a 6 meses) de tratamiento no farmacol,'OIGO, en
ausencia de sntomas orave~s~complicaciones o embarazo, no se consiguen los
objetivos del control (ver Tabla No 3).

El uso de estas d r o g a s ~contraindicado


s~ en el embarazo, lactancia, alergia a
6 s frmacos (antecedente de alergia a sulfas), presencia de cetosis. coma hipe-
rosmolar y diabetes tipo 1. En la figura 1 se presenta un algoritmo que esque-
matiza los diferentes pasos a seguir en el tratamiento del diabtico tipo 2. Se
sugiere iniciar el tratamiento con el frmaco de menor potencia y hacer los
ajustes progresivos de acuerdo a la respuesta metablica del paciente.

En los pacientes d e tercera edad. la droga de eleccin es la tolbutamida, que es


de accin moderada y evita el riesgo de hipoglicemia. La acarbosa puede ser
tra alternativa para estos pacientes. Los objetivos d d control metablico en A

los a n c i w s . son menos estrictos; plantendose el tratamiento farmacol~ico,


~i 1% elicemias en ayunas superan los 180 mg/dl o si persisten la clnica de
h3erglicemia o baia de peso.

b. Potencia y dosis de los hipoglicemiantes orales: ver Tabla No 4.


c. Mecanismos d e accin y efectos secundarios de los hipoglicemiantes orales.
@iGiGzl .. \. -. ,\..a
>,

Acta a nivel d e la membrana d e la clula B donde modifica los fluios de


. .
calcio, potasio y sodro. induciendo secrecin de insulina.

Los efectos secundarios ms importantes son: -


.
- hipoglicemia: ms frecuente en aiicianos, asociada a uso d e clorpropamida,
ejercicio inhabitual, nutricin deficiente, existencia de insuficiencia renal o
heptica e ingesta excesiva de alcohol.
- reacciones tipo antabs:- asociada a ingesta de alcohol. I

- otros: exantema cutneo y trombocito~enia.


1-c
Actan aumentando la utilizacin penfrica de glucosa y disminuyendo su
absorcin intestinal y neoglucognesis.

Los efectos secundarios ms importantes son:


- acidosis Ictica, por lo que se evita su uso en pacientes con condiciones que
favorecen lactacidemia (insuficiencia renal, heptica, respiratoria o carda-
ca). El riesgo e s mayor con buformina que con metformina.
CAP.II I Problemas clnicos frccucnrcs... I Diabetes rnellirus 169

Tabla N" 4
Caractersticas de los hipoglicemiantes orales

Nombre - _ Presentacin
-- ... -, 7 - -,- - - Potencia Dosu habitual Dosis mxima Nnmero de
,- 22 - - - 2. .r =: > - 7 ----<y*.
:- - 5 - .--------------7 ~ ~
(m&- ;C.% 23 -2Z'TZ ~(rng/da)-~~;~~(rnpl~)*~
y

+-S?$ 7 .:?2f--.:-= - tomas t da


-. - . *"

Sulfonilureas
--
Tolbutaxida 500 t 500 - 1500 2000 1-3
Glibenclamida 5 ttt 2.5-15 20 1-3
Clorpropamida 250 tttt 250 - 500 500 1-3
Glicazida 80 u 80 -160 240 1-3
Glipizida 5 +++ 2.5 - 15 70 1-3

Biguanidas
.Cletformina 850 tt 850 - 1700 1700 1-3
Bufomina 1O0 t+ 100 - 200 200 1-3

Inhibidores a-glucosidasa
Acarbosa 50-100 t 100 -300 300 3

-
- molestias digestivas, como sabor metlico en la lengua, nuseas, vmitos.
anorexia, meteorismo y diarrea (10 a 30% de los pacientes). Estos efectos
se tienden a minimizar si se ingiere el medicamento con las comidas y en
dosis crecientes. La anorexia que pueden producir es un efecto deseable en
los obesos, por lo que se plantea como droga de primera eleccin en estos
pacientes. Las biguanidas no producen hipoglicemia.

Inhibidores de la a-glucosidasa
Actan inhibiendo d e forma reversible las alfaglucosidasas de las vellosidades
intestinales, enlenteciendo la absorcin de los hidratos de carbono de la inges-
ta. reduciendo as la hiperglicemia e hiperinsulinisrno postprandial y, a largo
plazo, la hemoglobina glicosilada.

Los efectos secundarios ms importantes son:


- molestias dizestivas: flatulencia y meteorismo, que se acentan por el con-
sumo de azcar, edulcorantes, legumbres y algunas verduras. Ocasional-
mente, producen diarrea y dolor abdominal. ~ s t o efectos
s se producen, por
lo general, al inicio de la terapia y se pueden minimizar, si se aumenta
gradualmente la dosis (de 25-50 mg predesayuno, almuerzo y comida a 200
mg como mximo).
170 Medicina ambulatona del adulto

Figura No 1
Algoritmo de manejo de un paciente con DM tipo 11

sf Diagnstico de Diabetes tipo 2, No


con sntomas severos y glicemia
>250-300 mgldl

Dieta, ejercicio. educacin, abandono


tabaco, normalizar Ipidos y PA
agentes orales o insulina

Funcin renal regular a adecuada


I
Mantener manejo no
Iniciar tratamiento con fannacolgico, control cada ? meses
diabetes para considerar hipoglicerniantes orales
uso de insulina

Diabetico tipo 2 Glicemia postprandial


&eso, con buena permanece alta a
funcin renal, heptico o pesar de tratamiento no
renal, heptica. farmacolgico (dieta
fraccionada. etc.)

Biguanida ej. metformina Sulfonilurea

heptica regularmente por riesge hipoglicernia

Buena
respuesta
I I
Inhibidor de la a-glucosidasa
acarbosa.
Ajustar dosis, considerar Nota: aumento gradual de
considerar dosis para evitar efectos
agregar metformiia? o -
agregar
sulfonilurea acabosa gastrointestinales

Fracaso a Fracaso a
tratamiento seguimienio tratamiento

de diabctcs para
considerar uso
de insulina
Cap. II 1 Problcmar clinicos frccucntcs... 1 Diabetes mcllitus 171

E. Esquema d e manejo ambulatorio para pacientes diabticos tipo 11


Ver Figura No 1.

E Hipertensin Arteria1 y Diabetes


La hipertensin es un problema comn en los diabticos y contribuye al desa-
rrollo y progresin de las complicaciones crnicas de la diabetes. S e estima
que el riesgo relativo de accidentes cerebrovasculares es 9 veces superior al de
un normotenso no diabtico de la misma edad. Se ha demostrado que el control
de la hipertensin disminuye la velocidad de progresin de la nefropata diab-
tica y reduce las complicaciones por nefropata hipertensiva, enfermedad cere-
brovascular y cardiovascular. El manejo debe incluir las medidas generales
(baja de peso, ejercicio, rgimen hiposdico, etc.) y debido a que el riesgo
cardiovascular es mayor, se sugiere iniciar tratamiento farmacoIgico precoz-
mente en todos estos pacientes.

Los frmacos de eleccin son los i n m d o r e s de la enzima convertidora, debe


tenerse particular cuidado con evitar el uso dedhidropiridinas (nifedipino) de
accin rpida.

G. Criterios d e derivacin al especialista


- Embarazo

- Pacientes de difcil manejo o duda diagnstica

- Fracaso de tratamiento farmacolgico oral

- Hipersensibilidadfalergiasa hipoglicemiantes orales

- Evaluacin anual de fondo de ojo por oftalmlo~o

- Descompensaciones y complicaciones agudas

- Complicaciones de patologa crnica.

IV. Prevencin
Considerando que la deteccin y tratamiento precoz de la diabetes mellitus
tipo 2, pueden reducir sus complicaciones y la carga de la enfermedad en
trminos de morbi-mortalidad, se sugiere realizar pesquisa precoz. Se estima
que, en promedio, los pacientes han tenido diabetes tipo 2 por 4 a 7 aos,
previo al momento de su diagnstico.
172 Medicina ambulatoria del adulto

La pesquisa se recomienda slo en individuos de alto riesgo, ya que es inefec-


tivo en trminos de costos y esfuerzos tener programas de tamizaje no selecti-
vos a nivel poblacional (Tabla N" 5). El examen de eleccin para la pesquisa,
es la glicemia en ayunas.

Tabla N' 5
Recomendacin de pesquisa para diabetes mellitus tipo 11

Historia familiar de diabetes (padres o hermanos)

Obesidad (IMC 2 17 1;_o/m2)

Antecedentes personales de intolerancia a la glucosa en ayuna o de intolerancia a la glucosa

1 Hipertensin arteria1 I
Dislipidemia (colesterol HDL 2 35 mgldl y10 triglicridos > 250 mgldl)

Antecedentes de diabetes gestacional o de hijos macrosmicos (2 4 kg)

Se sugiere que los individuos con al menos uno de los factores de riesgo para
diabetes tipo 2, s e realicen una glicemia en ayunas. Ante una determinacin de
glicemia en ayunas normal, se recomienda repetir la pesquisa en 3 aos, segn
las recomendaciones de la AAD. Este criterio est basado en que las posibili-
dades d e desarrollar complicaciones significativas de la diabetes en tres aos,
son muy escasas.

En los pacientes con una disminucin de la t o l e r a a la glucosa (IG o


IGA), s e recomienda efectuar un c z t r o l de la d i c e en ayunas, cada 6
-
meseL
1

V. Bibliografa
l . Ministerio de Salud. Programa delAdulfo. Diabetes no insulinodcpcndientc Normas TCcnicar 1996.

2. Valdivia G, Bastiar G, Mdrquez P. Magnitud de la enfermedad crnica en Chilc. Boleh'n de ia Escuela


de Medicina P. Universidad Catlica de Chilc 1994; 23: 35-40.

3. Amcrican Diabetes Association. Reijon o f the Expcn Committcc oo thc Diagnosis and Classification
of Diabetes Mcllinis (Cornmittcc Repon). Diabetes Cure 1998; l(Suppl1): SS-S19.

4. U.K. Respective Diabetes Sfudy (UKPDS) Group. lntcnsivc blood glucosc control with sulphonylu-
reas or insulin compucd with convcntional ueatment and rists o f complications in paticnts with typc 2
diabetes (UKPDS 33). iuncet 1998; 35219131): 837-885.
Cap. 11 I Problemas clinicos frecuentes ... I Diabetes mellirus 173

5 Turner R. Cull C. Frighi V, Holman R. Glycernic control with diet. sulphonylurea. or insulin. in
patlrnts with r ~ p e2 diabetes mellitus: progressive requiremsnts for rnultiple treatment (UKPDS 19).
UXPDS Group. J.-\.W,L 1999; 281(21): 2005-2012.
6. American Dinbrfes Association. The pharmacological treatment o f hyperglycemia in NIDDM (Con-
sensus Starernent). Diabetes Cure 1995; 18: 1510-1518.
Dolor abdoniinal. crnico
Drs. Ximena Contreras y Vicente Valdivieso

1. Introduccin
A. Definicin
ensacin subjetiva de malestar en el abdomen que puede ser continuo o
S recurrente, para el cual no existe un lmite de tiempo de duracin. Se
define el dolor crnico (en trminos generales) como aquel que persiste por
mis de un mes despus del curso habitual de una enfermedad o aquel asociado
a un proceso patolgico crnico.
B. Epidemiologa
La consulta por dolor abdominal, agudo o crnico, es una de las ms frecuen-
tes en atencin primaria (11-17% motivo de consulta a mdicos de familia
segn la edad, en Espaa), pero no existen estudios sobre prevalencia del dolor
abdominal crnico, tanto a nivel nacional como mundial.

crnico. Tiene una r


El "colon irritable" es una de las causas ms fr cuenres de dalor abdominal
2n EE. UU. entrei6,6 y 21,8%.Menos del 50%
de los pacientes la intensidad del dolor, factores cultura-
les y psicolgicos. En las sociedades occiden\ales, es 2 veces ms frecuente en
&,las mujeres, probablemente porque la tasa de consulta general de las mujeres
es el doble de la de los hombres.

11. Clnica
A. Clasificacin segn cronologa del dolor
l . Dolor continuo: diario, diurno y nocturno.
a. Patologa orgnica grave: diumo-nocturno, CEE. Ej. Cncer de cuerpo de pncreas.
176 Medicina ambulatoria del adulto

i
b. Patologa psiquitrica: dolor vago de da y noche. j. depresin.

7. Dolor peridico: aparece por perodos de da semanas, alternados con


perodos absolutamenre asintornticos.
a. Sndrome ulceroso
b. Esofagitls pptica
c. Enfermedad inflamatoria intestinal
-
3. Dolor de cronologa anrquica y variable: colon irritable
.' c\
B. Causas I\

1. Sntomas gastroinrestinales altos S


; Correlato clnico
i

Dolor abdominal alto lcera pptica


Acidez y reouroiracin I esofagitis
Nuseas Y vmitos --
Cncer gstrico. esofgico, p n c r e s
Pancreatitis crnica A n : i 9 S A ,L ! ~ ~ A ~ A
Cncer de vescula o va biliar

2. Sntomas gastroinrestinales bajos


Alteracin del trnsito intestinal Colon irritable
Rectorragia Cncer colorrectal
Dolor abdominal bajo Enfermedad inflamatoria intestinal

3. Otras causas de dolor abdominal crnico


Metablica: uremia

C. Historia
- Edad
- Sntomas asociados
- Antecedentes de patologas (enfermedad tiroidea, SIDA) o cirugas previas
- Historia menstrual
- Frmacos: as?irina, laxantes, AINEs
- Factores psicolgicos
. - Caractersticas semiolgicas del dolor: ritmo horario. factores agravantes y
atenuantes, intensidad, cambio en el patrn, relacin con las comidas, ubi-
cacin (local o difuso), carcter
- Altencin del trnsito intestinal: constipacin / diarrea (con sangre, esteatorrea).

D. Examen fsico
- General
Cap. II I Robiemas clnicos frecuentes ... / Dolor abdominal cr6nico 177

'-\:,
- Abdominal
- Inspeccin: deficiencia nutricionales, masas, fstula.
3 , Fld.
- Auscultacin:\ sucusini ruidos hiciroareos (RHX) en cuadros de leo o
proceso obstructivo, soplo (enfermedad isqumica intestinal).
- Palpacin: sensibilidad, masas.
- Percusin: tamao del hgado y bazo.
- Examen de recto y pelvis, especialmente si el dolor es infraurnbilical.
- Examen de trax, especialmente si el dolor es supraumbilical.

E. Estudio de laboratorio
Segn los sntomas predominantes v el examen fsico.

- Hemograma-VHS, Perfil bioqumico, TSH, Pruebas hepticas.


- Test de hemorragias ocultas.
- Parasitolgico de de~osiciones.
- Endoscopa para tracto gastrointestinal: permite detectar la mayora de las
p ~ ~ ~ g n i delc atracto
s gastrointestinal y ha reemplazado a la radio-
grafa dz contraste.
-
- Ecografa: til para estudio de masas abdominaies, buena visua!izacin en
cuadrante superior derecho (vescula y va biliar).
- T
& til para masas abdominales bajas.
- Indicada en sospecha de cncer rectal invasivo. Junto con la TAC
deben ser utilizados slo en el contexto del cuadro clnico y con hiptesis
diagnsticas bien fundadas.

F. Diagnstico
La historia y examen fsico son esenciales para el diagnstico. No se debe
olvidar la patologa del tracto genitourinario, peritoneo y ginecolgica. El es-
tudio se realizar segn la sospecha clnica.

IV. Colon irritable


A. Definicin
Combinacin variable pero caracterstica de sntomas atribuibles a alteracin
de la funcin del intestino, sin causa bioqumica estmctural demostrable.

B. Clnica
- -Dolor abdominal (100%).intermitente, variable.
- Alteraciones del trnsito intestinal: diarrea (lo%), constipacin (30%), o
alternancia d e ambas.
178' Medicina arnbulatoria del adulto

- Manifestaciones extradigestivas: cefalea, disnea, palpitaciones, alteraciones


y- --
del sueo, inestabilidad
----- - - vasomotora,
- --
poliaquiuria.
--
- Factores emocionales.
P

- -
Sin
- compromiso del estado general.
- Examen fsico: lo habitual esp-quisar dolor a la palpacin del trayecto del
colon cuya d i s t r i b u c i n ~ ~ mvariable.
~y

C. Criterios d e hlanning
La sensibilidad y especificidad de estos criterios como instrumento diagnstico
es de 58 y 74% respectivamente, si se comparan con pacientes con otras enfer-
medades gasiroenterolgicas y de 65 y 86%, si se comparan con controles sanos.

- Dolor abdominal que se alivia con la defecacin.


- bp2sjci-es ms frecuentes con el inicio -
del dolor.
- -- -
- ~ e ~ o s i c i o n e s - m e n oconsistentes
s con e l j n i c ~ odel dolor.
- Elminacin de moco..
--Sensacin
-- de evacuacin
- -
incompleta.
- .- ---A

- ostensin abdominal.
- - --- --

D. Diagnstico
El diagnstico es exclusivamente clnico, positivo y primario, y no por exclusin
de patologa orgnica. Si fuera necesario descartar alguna enfermedad mediante
pruebas complementarias, stas dependern de la edad y sintomatologa. iniciando
el estudio con hemo~rama-VHSy perfil bioqumico; -en mayores de 50 aos o con
historia familiar de cncer, realizar colonoscopa o rectosi,amoidoscopa. Se inicia
tratamiento sintomtico y se reevala a las 3 semanas. Si no mejora. se contina el
estudio con TSH, parasitolgico de deposiciones, leucocitos fecales y excluir lac-
tosa, si predomina diarrea; y enema baritado, si predomina dolor o constipacin.

E. Tratamiento
-
3ebe ser individualizado al paciente segn su sintomatologa, es fundamental
la educacin sobre la prevencin de factores desencadenantes.

1. Relacin rndico-pacienre
Explicar la enfermedad, ser realista y fijar lmites. Es muy irnportant: aunque
a veces sea difcil de asumir.

2. Diera
No hay estudios controlados que determinen el impacto d e la dieta sobre los
sntomas. _Serela*nan con b-sintomatologa, las comidas grasas. lerurn-
Cap. 11 I Roblemas clnicos frccucnrcr...I Dolor abdomiad croico 179

bres, alimentos flatulentos, alcohol. caf v en algunos casos el exceso de


-
fibra. El uso de fibra es controvertido y los estudios no demuestran mejora,
sin embargo se recomienda en casos individualizados con predominio de
constipacin.

3. Tratamiento farmacolgico
a. Dolor abdominal:
/

Los antiespasmdicos sn los ms usados, entre ellos 10s derivados de la


atropina y del trimebutino, pero su eficacia est en duda por errores meto-
dolgicos en los ensayos clnicos realizados, por lo que no estn aprobados
por la FDA. Pueden ser tiles en exacerbaciones agudas, como el dolor
post-prandial pero no en el tratamiento del dolor crnico. S e indica un
comprimido antes de las comidas.

b. Constipacin:
Aunque controvertido. se puede usar fibra insoluble o agentes que aumen-
tan el bolo intestinal como plntago (Metamucil R), metiIceIulosa y car-
boximetilcelulosa., ,
iunto con medidas higinico-dietticas
u
como realizar
ejercicio y aumentar la ingesta de lquidos. No hay estudios que midan la
eficacia de los laxantes en el colon irritable, pero se podran usar los lubn-
cantes o los osmticos, pero no los estimulantes, ya que podran desencade-
nar o a;ravar la enfermedad.

c. Diarrea:
Se ha demostrado la eficacia de la loperamida para la diarrea y dolor abdo-
minal, en dosis fraccionadas, y como mantencin, la mnima dosis eficaz.

d. Antidepresivos:
Los antidepresivos tricclicos son eficaces en pacientes c o n sntomas seve-
ros que interfieren con la vida diaria y se acompaan d e sntomas de ansie-
.
d a d o depresin. Tienen mejores r e m a d o s en pacientes con dolor a&
nal y diarrea. Las dosis usadas son bajas (amitriptilina 10 a 75 mglda) No
.
hay estudios con los inhibidores de la recaptacin de serotonina, pero algu-
("'
nos autores los recomiendan por los menores efectos colater les, ya que
aceleran el trnsito intestinal, se recomiendan en la constipacin.

4.-Psicorerapia
4
Dirigida a aumentar el autocontrol de los sntomas, disminuyendo el dolor y la
ansiedad. Las tcnicas ms usadas son la psicoterapia dinmica, terapia cogni-
tivo-conductual e hipnosis. Aunque se ha visto mejora en algunos pacientes.
180 Medicina ambulatoria del adulto

no hay evidencia cientfica de su utilidad, debido a la inadecuada metodologa


de los ensayos clnicos realizados.

V. Bibliografa
1. Valdivieso V . Dolor abdominal crnico. Curso Problemas Frecuentes en la Atencin Primaria de!
Adulto. Sociedad Midica de Santiago. 1994.

2. Dagnino J. Definiciones y clasificacin del dolor. Boletn de la Escuela de Medicina. P. Universidad


Catlica de Chile. 1994; 23: 148-151.

3. Parrochia E. Esquemas diagnstico; clnicos Editorial Fundacin. Santiago, Chile. 1998.

4. Gutirrez B. Sndrome del intestino irritable. Formacin Mdica Continuada en Atencin Primaria.
1998; 5(6): 353-362.
Doior torjcico
Drs. Ximena Contreras y Joaqun Montero

1. Introduccin
1 paciente que se presenta en la consulta ambulatoria con dolclr torcico
E representa un gran desafo desde el punto de vista clnico. En este gmpo
de pacientes se entremezclan aquellos con enfermedades leves y de curso auto-
limitado; aquellos con ansiedad y otros trastornos psicolgicos y aquellos con
enfermedades cardiovasculares y pulmonares de gravedad. Por lo tanto, el
desafo es utilizar las herramientas clnicas bsicas, junto con algunos exme-
nes de laboratorio, para lograr distinguir entre los diferentes tipos de pacientes
con dolor torcico.

11. Presentacin clnica


La mayora de las estructuras dentro y alrededor del trax pueden producir
dolor torcico, se destacan por su frecuencia y caractersticas clnicas las si-
guientes:

A. Pared torcica
El dolor originado en la pared, habitualmente es debido a patologa msculo-
esqueltica y ocasionalmente a dao neurolgico. Clsicamente, el dolor es
sordo o tipo puntada, agravado por la inspiracin profunda, la tos, la palpacin
y el movimiento del trax. La localizacin habitual es en las uniones condro-
costales y condroesternales y su duracin puede ser variable, desde segundos a
das. Las causas ms frecuentes son los desgarros msculo-ligamentosos, la
costocondritis (sndrome de -Tietze), el mal hbito postura1 con los hombros
cados puede dar dolor a nivel de la insercin de los escalenos en el arco
anterior d e la 2" y 3" costillas, las contusiones y fracturas costales y el herpes
zoster intercostai.
182' Medicina ambulatoria del adulto

B. Pulmones y pleura
La inflamacin o distensin de la pleura produce "dolor pleurtico", el cual
caractersticamente es agravado por la inspiracin profunda y la tos, pero n o
por el movimiento ni la palpacin. Un sinnmero de causas puede gatillar este
proceso inflematorio, siendo las ms frecuentes la infeccin pleural o pulmo-
nar, el infarto pulmonar, las neoplasias, la uremia, y las mesenquir;iopatas.
Cabe mencionar, adems, el cuadro clnico producido por el neumotrax es-
pontneo, con inicio sbito de dolor torcico y disnea, en pacientes jvenes o
con enfisema pulmonar. La mayora de las enfermedades del parnquima pul-
monar no causan dolor torcico, a menos que comprometan estructuras sensi-
bles como los vasos sanguneos o la pleura. Por lo tanto. el dolor torcico que
ocurre en el contexto de la neumona o el tromboembolismo pulmonar, es
pleun'tico y demuestra enfermedad extensa.

C. Corazn

l . Miocardio
La enfermedad coronaria y su manifestacin clnica, la angina de pecho, son la
causa ms importante de dolor torcico de causa cardaca. La presentacin
clnica clsica es el dolor retroesternal opresivo (el carcter del dolor es poco
especfico), de inicio brusco, en relacin a ejercicio. stress o comidas y que
alivia en pocos ciinutos con reposo o nitroglicerina. La irradiacin puede ser a
la mandbula, cuello, hombro, brazo, dorso o hemiabdomen superior, y pueden
presentarse sntomas autonmicos durante el episodio, como diaforesis y sen-
sacin nauseosa. Los episodios duran habitualmente entre 2 y 70 minutos y la
respuesta precoz (menos de 5 minutos) a la nitroglicerina es caracterstica.
Episodios de dolor de segundos d e duracin o aquellos que se prolongan por
das, en general, no son de origen a ~ g i n o s o .El trmino "angina atpica" o
"dolor torcico atpico", es utilizado para aquel dolor torcico que difiere en su
localizacin, carcter y otras caractersticas de la angina tpica, pero es an
sugerente, debido a desencadenantes, duracirl j atenuantes similares. Un G r -
centaje d e ellos, que llegan a la coronariografa, tendrn cardiopata coronaria:
en el resto; habra elevada prevalencia de trastorno de pnico, depresin mayor
y enfermedad esofgica.

La pericarditis puede presentarse con dolor de tipo "pieurtico", por la exten-


sin del proceso inflamatorio desde el pericardio (relativamente insensible) a
la pleura parietal. El dolor es agudo, agravado por la respiracin y, en ocasio-
nes, precipitado por la deglucin si est comprometida la cara posterior del
corazn. A menudo el dolor se atena al incorporarse y apoyarse hacia adelan-
Cap. 11 I Problcmx clnicos frecuentes ... I Dolor toricico 183

te (posicin en "plegaria majometana"). Por otro lado, la pericarditis puede


producir tambin un dolor similar al de la angina. Dentro de los hallazgos ms
tpicos al examen fsico, est la auscultacin de frotes.

D. Aorta
La diseccin artica es una causa de dolor torcico que no se puede pasar por
alto. Habitualmente se inicia bruscamente, con dolor torcico iritenso, mximo
desde el comienzo, con carcter de "desgarro" e irradiado a la rezlc interesca-
pular. Pueden presentarse sntomas neurolgicos deficitarios cerebrales, medu-
Iares o de extremidades. Dentro del examen fsico, es posible encontrar prdi-
da o disminucin de un pulso perifrico mayor, as como insuficiencia artica
de reciente comienzo o taponamiento pericrdico, debido a una diseccin de la
raz artica.

E. Esfago y otras causas gastrointestinales


Los trastornos motores del esfago son los grandes imitadores del dolor angino-
so, ya que pueden producir dolor torcico similar en carcter, localizacin, irra-
diacin y desencadenantes al de la angina. Sin embargo, el dolor puede persistir
por varias horas despus de la crisis de dolor, como una sensacin sorda. Puede
exacerbarse con la deglucin y acompaarse de disfagia. El dolor del reflujo
gastroesofgico es mis bien una sensacin de ardor retroesternal. desencadenada
por una comida abundante o el reposo en decbito y se alivia con anticidos.
Otras entidades clnicas que ocasionalmente pueden producir dolor :orcico son
la colecistitis aguda, la pancreatitis azuda y la lcera pptica.

F. Psicopatoioga o dolor psicognico


El dolor torcico es uno de los sntomas comunes entre los pacientes con
psicopatologa. Adems de las presentaciones que pueden ser clnicamente in-
distinguible~del dolor anginoso, los pacientes con ansiedad y depresin, des-
criben frecuentemente sensaciones de "pesadez" o "apretn" torcico, que pue-
de durar horas o das, no relacionado con el esfuerzo y sin claros atenuantes.
En algunos se asocia con la llamada "disnea suspirosa". Otros grupos de pa-
cientes que presentan frecuentemente dolor torcico, son aquellos con trastor-
nos de personalidad o trastorno de somatizacin.

111. Diagnstico diferencial


Dada la importancia de los hallazgos clnicos en el diagnstico diferencial por
un lado, y la relevancia de la cardiopata coronaria como etiologa por otro. es
que la discusin se limitar a la utilidad de los sntomas y signos en el diag-
nstico diferencial y a la utilizacin de los estudios de laboratorio en los
pacientes con diferentes grado de sospecha de cardiopata coronaria.
184 Medicina arniiuiulatoria del adulto

h. Anamnesis
1. Cardiopata coronaria.
Lo ms importante es una descripcin detallada del dolor torcico. En aquellos
pacientes con una historia tpica de angina de pecho, la prevalencia de cardiopata
coronaria angiopficamente confirmada, se aproxima al 90%. Dicho valor cae a
menos del 15%, en aquellos pacientes con dolor torcico no anginoso que llegan a
la coronariografa. La relacin temporal del dolor con los desencadenantes y ate-
nuantes ya-mencionados es la caractenstiea del dolor con mayor valor predictivo,
en tanto que el carcter, localizacin, irradiacin e intensidad del dolor. son clara-
mente inespecficos. Otros aspectos importantes, dentro de la anarnnesis, son la
edad y el sexo del paciente, la presencia de factores de riesgo para cardiopata
coronaria (hipertensin arterial, tabaquismo, hipercolesterolemia, etc.) y la historia
familiar de enfermedad coronaria prematura (antes de los 55 aos).

2. Otras causas con elementos sugerentes de angina.


a. El dolor desencadenado por el ejercicio y aliviado con el reposo, tambin
est presente en las psicopatologas (especialmente los trastornos ansiosos)
y en los trastornos motores esofgicos.

b. La respuesta rpida a la nitroglicerina tambin es una caracterstica del


espasmo esofgico, el espasmo del cstico (colecistitis aguda) y algunas
psicopatologas.

c. El dolor desencadenado por las comidas (especialmente cuando son abundan-


tes), en ausencia de otros factores de nesgo de cardiopata coronaria, debiera
hacemos considerar la patologa gastroesofgica y pancretico-biliar.

B. Examen fsico
El examen apropiado est basado en las hiptesis diagnsticas sugeridas por la
historia, aunque algunos puntos de importancia deben ser mencionados:

- Aspecto general y signos vitales: un individuo ansioso, que hiperventila y


refiere dolor sordo constante, sugiere un paciente con un trastorno de ansie-
dad. La presin arterial indica la presencia o ausencia de un factor de nesgo
coronario y debe ser tomada en ambos brazos en un paciente con sospecha
de diseccin artica.

- .Fe]: buscar cianosis, exantema herpetiforme, palidez, xantelasmas o xantomas.


- Pulsos carotdeos: caractersticos son por ejemplo, parvus et tardus en la
estenosis artica y disminuido o ausente en la diseccin artica.
Csp. II I Problemas clnicos frecuentes... I Dolor todcico 185

- Parsd toracica: buscar signos de trauma, sensibilidad a la palpacin, espe-


cialmente en las regiones condrocostales y Condroesternales, as como evi-
dencias de exantema del herpes zoster intercostal.

- Pulmones: buscar signos de condensacin o derrame a la percusin y aus-


cultacin, hipersonondad y ausencia del murmullo pulmonar en el caso del
neumotrax, as como signos de congestin pulmonar en el paciente con
falla ventricular izquierda.

- Corazn: buscar signos de hipertrofia sugerentes de estenosis artica o mio-


cardiopata hipertrfica, auscultacin de un ritmo de galope sugerente de
falla ventricular, de un soplo sistlico de estenosis artica, o de frotes peri-
crdicos en el caso de la pericarditis.

- Abdomen: evaluar presencia de dolor o masas en epigastrio o en hipocon-


drio.

- Extremidades inferiores: evidencias clnicas de trombosis venosa, en el con-


texto d e un dolor pleurtico debido a tromboembolismo pulmonar.

- Pulsos perifricos: evaluar su eventual ausencia o evidencias de isquernia


aguda del respectivo territorio, en el caso de la diseccin artica.

C. Exmenes d e laboratorio
Los exmenes siempre deben estar basados en el diagnstico diferencial y la
hiptesis sugerida por la anamnesis y el examen fsico. Est claramente de-
niostrada la utilidad de los parmetros clnicos, en la identificacin de los
pacientes con dolor torcico con mayor riesgo de cardiopata coronana. La
realizacin de exmenes no seleccionados aumenta dramticamente el costo de
la evaluacin y el riesgo de generar falsos positivos entre los pacientes evalua-
dos (pacientes con exmenes anormales, pero sin enfermedad).

IV. Manejo
A. Pacientes con alto riesgo clnico d e cardiopata coronaria
El paciente con una historia de angina clsica, factores de riesgo coronano,
antecedentes familiares positivos, ritmo de galope y signos de congestin pul-
monar al examen fsico, tiene tan alta probabilidad de cardiopata coronaria,
que los exmenes slo aadirn costos y, deber manejarse de acuerdo a los
protocolos establecidos para ello (tratamiento mdico, ciruga de revasculari-
zacin coronaria (CABG) o angioplasta coronaria transluminal percutnea
(PTCA)).
186 Medicina ambulatoria del adulto

B. Pacientes con bajo riesgo clnico de cardiopata coronaria


El paciente con dolor torcico no anginoso, sin factores de riesgo coronario ni
antecedentes familiares y con un examen cardiopulmonar normal, tiene tan
baja probabilidad de cardiopata coroiaria, que los exmenes slo generarn
resultados negativos ,o falsos positivos y aumentarn los costos d e manejo.
Ocasionalmente, puede soljcitarse un electrocardiograma, para asegurarse del
bajo riesgo en pacientes muy demandantes.

C. Pacientes con riesgo clnico intermedio de cardiopata coronaria

El paciente con dolor anginoso atpico, slo un factor de riesgo coronario y10
un examen cardaco dudoso, es el nico que debiera realizarse un estudio de
laboratorio para aclarar la presencia de cardiopata coronaria (test d e esfuerzo,
Talio-Dipiridamol, etc.). En tales pacientes, un resultado positivo o negativo
tendr un significativo efecto en la probabilidad post test d e cardiopata coro-
naria y en el manejo posterior del paciente.

1. Lnwrence A, May and Aibert G, MuIley Jr. J. Evaluation of Chest Pain in Primary Cure Medicine:
Of,ice Evaluation and Management of the AduIt Patient. 3'd Edition, edited by Allan H. Goroll.
Lippincott Company. Philndelphia, 1995.

2. Dinmond G , Forresier S. Analysis of probabiliry as an aid in [he clinical diagnosis of Corona--Aner).


Disease. Neu- Engl J Med 1979; 300: 1350-1358.

3. Pryor D, Harrel F y cols. Estirnaiing the likelihood of significani coronary anery disease. /AMA
1983; 75: 771-780.
Enfermedad pulinonar
obstructiva crnica (EPOC)
Drs. Jaime Sapag y Santiago Soto

1. Introduccin
A. Definicin y fisiopatologa
e denomina EPOC a un -grupo de enfermedades con limitacin irreversible
S del flujo areo; es decir, enfermedades en que el volumen espiratorio
forzado en el primer segundo (VEFI) se mantiene bajo lo normal, an desvus
de un tratamiento adecuado y prolongado. E s usualmente progresiva y su agente
etiolgico ms importante
- es el tabaco que, actuando sobre un terreno suscepti-
ble, determina una combinacin de grados variables d e enfisema e inflamacin
crnica de las vas areas perifricas. Morfolgicamente. hay dos componentes
en EPOC: el enfisema (a nivel alveolar) y la bronquiolitis crnica obstructiva.

Otros trminos que, a veces, se confunden con EPOC son:


1. Limitacin crnica delflujo areo (LCFA)
E s Un trastorno funcional que acompaa 2 u n grupo de enfermedades y condi-
ciones que tienen en comn lentitud irreversible del flujo areo .espiratono,
objetivado en la espirometna, causado por obstruccin bronquial y/o disminu-
cin de la fuerza de retraccin elstica del pulmn. L a EPOC es una de las
enfermedades que incluye.
Enfermedades con LCFA:
- EPOC. Enfermedad pulmonar obstructiva crnica
- Asma con componente obstructivo irreversible
- Bronquiectasias (que cursen con obstruccin de vas areas)
- Secuelas TBC
- Fibrosis qustica
- Neumoconiosis
188 Medicina arnb"latoria del adulto

- Bronquiolitis obliterante (asociada a transplantes, inhala'ntes qumicos, in-


fecciones virales severas y otras causas)

2. Bronquitis crnica
Consiste en tos y expectoracin por ms de tres meses, por ms de dos aos
consecutivos, excluidas otras causas especficas de estos sntomas. La mayora
de los pacientes con esta condicin no presenta EPOC; sin embargo, la mayo-
ra de las personas con EPOC presenta tos y expectoracin - (aunque ello no es
definitorio para el diagnstico).

3. Asma con componente de obstruccin bronquial irreversible


Una proporcin n o determinada de pacientes con asma puede desarrollar una
obstmccin bronquial progresivamente irreversible (se incluye en el concepto
de LCFA). El sustrato de esta condicin sera el desarrollo de enfisema, bron-
quiectasias, engrosamiento bronquial, entre otras cosas. '4 pesar de que el cua-
dro clnico pueda ser similar, es necesario distinguirlo de EPOC, pues el mane-
jo teraputico es diferente.

B. Epidemiologa
La incidencia, morbilidad y mortalidad por EPOC va en aumento y vara am-
pliamente entre distintos pases. Es causa frecuente de hospitalizaciones repeti-
das y prolongadas.

En EE.UU., se presenta en 1 a 6% de las personas de raza blanca; la relacin


entre mujeres y hombres es de 1:2; y constituye la cuarta causa de muerte.

En Chile, la EPOC corresponde a la sptima causa de muerte, con uiia tasa de


14,35 por 100.000 habitantes de ms de 14 aos, en 1993.

l. Factores de riesgo
a. Tabaquismo:
El 15% de los pacientes fumadores desarrolla EPOC. Suele decirse que, en
general, se trata d e pacientes que han fumado, al menos, 20 cigarrillos al
da durante 20 aos, pero esta cifra vara de un caso a otro.
El VEFl de los no fumadores sin patologa respiratoria declina entre 20 y
30 mYao, a partir aproximadamente de los 25 aos. En los pacientes fuma-
dores susceptibles esta cada es mucho ms marcada, pero el cese del hbito
tabquico puede recuperar; al cabo de un tiempo, la curva de declinacin de
los sujetos no fumadores de su misma edad.
No s e ha podido demostrar una relacin clara entre el ser fumador pasivo y
el desarrollo d e EPOC, aunque probablemente signifique un mayor riesgo.
Cap. II 1 Problcrnas clnicos frccucnlcs ... 1 Enfermcd~dpulmonar obstmctivi crnica IEPOC) 189

b. Dficit de Alfa-1 Antitripsina:


Slo en menos del 1% de los casos de EPOC tendra trascendencia este
factor. Si los pacientes adems fuman, se observa un deterioro del VEFl
an ms acelerado.

c. Contaminacin del aire ambiental:


Agravara o favorecena el desarrollo de EPOC; sin embargo, no se ha de-
mostrado un rol etiolgico.

11. Cuadro Clnico


A. Historia
El antecedente de tabaquismo es muy fuerte; hasta 90% de los pacientes lo
tienen. Entre los 40 y 50 aos comienzan tos y expectoracin mucosa, de
predominio matinal; luego, disnea de esfuerzo progresiva. Ms adelante,
puede haber hipoxemia e hipercapnia, trastornos que pueden acompaarse de
hipertensin arteria1 pulmonar y corazn pulmonar. Los pacientes con EPOC
severo p u e d a manifestar prdida de peso y disfuncin de la musculatura
respiratoria.

B. Examen fsico
Sibilancias, espiracin prolongada, hipersonoridad a la percusin, y uso de
musculatura auxiliar. Tambin puede haber signos vinculados a los mecanis-
mos compensatorios: respiracin con labios entrecerrados y posiciones que
fijan la cintura escapular. En las etapas avanzadas de la enfermedad puede
haber signos de insuficiencia respiratoria, de hipertensin pulmonar, de sobre-
carga ventricular derecha y de insuficiencia cardaca derecha.

111. Diagnstico diferencial


S e debe diferenciar de otras formas d e LCFA. Especialmente del asma
bronquial con obstruccin crnica irreversible. A favor de asma estaran la
variabilidad marcada con el uso de broncodilatadores, indicadores de atopia
y la ausencia del antecedente tabquico. En cambio, sugieren EPOC: una
historia de tabaquismo importante, enfisema pulmonar en imgenes e hi-
poxemia crnica.

La broncorrea importante y persistente sugiere bronquiectasias.

La presencia dy expectoracin hemoptoica hace necesario descartar otras patolo-


gas, entre ellas, bronquiectasias, cncer pulmonar, TBC y embola pulmonar.
Medicina ambulatoria del adulto

IV. Estudio del paciente con EPOC


A. Rx. d e Trax PA y lateral
Tiene utilidad limitada en el diagnstico, sin embargo es importante para des-
cartar otras patologas como cncer pulmonar, o presencia de complicaciones.
I

B. Espirometra
Es importante, pues permite cuantificar el nivel de limitacin funcional y su
grado de reversibilidad. El VEFl suele estar disminuido tanto en trminos abso-
lutos como con relacin a la CVF. La relacin VEFlICVF se conelaciona ade-
cuadamente con el nivel de enfisema que se encuentra en la autopsia. Es de gran
ayuda evaluar el grado de reversibilidad de la obstruccin. As, luego de la
espirometra basal, se debe realizar otra luego del uso de un aerosol broncodila-
tador. Si el aumento del VEFl es igual o mayor a 15% respecto del valor basal y
hay un aumento mnimo de 200 m1 en VEFl o CVF se considera una mejona
significativa ya que sobrepasa la variacin del mtodo. Si el cambio significa
acercarse o recuperar los valores normales de VEFl o CVF se apoya el diagns-
tico de asma y si son menores permiten suponer una EPOC con un componente
variable importante.

C. P r u e b a d e corticoides
Para objetivar el componente reversible de la obstruccin bronquial, se utiliza
la respuesta del VEFl a una prueba corticoidal (20 a 40 mglda de prednisona
por 7 a 14 das). As, se cuenta con un indicador de la mejor funcin que el
paciente puede alcanzar y, de paso, permite justificar o no el uso regular de
esteroides en cada paciente segn la magnitud de la mejora lograda.

D. O t r o s exmenes
- Gases arteriales (indicados cuando el VEFl es inferior al 50% del terico
esperado y10 hay sospecha de insuficiencia respiratoria), oximetra de pulso,
T.4C de trax, flujometria con el mini Wright (til en el seguimiento). S e
realizan para una mejor e\laluacin, seguimiento o bsqueda de otras patolo-
sas, segn el caso.

1.Pronstico y etapificacin
A. Mal pronstico
1. Tabaquismo persistente: cantidad de cipanillos y tiempo influyen categri-
camente.

2. Hipoxemia, hipercapnia. cor pulmonale.


c -
Cap. II 1 Robicrnas clinicos frecuentes ... 1Enfermedad pulrnonar obstructiva crnica (EPOC) 191

3. Gravedad de la obstruccin de la va area. VEFl igual o menor a 1 litro:


50% de letalidad a los 5 aos, similar al pronstico del cncer pulmonar.
4. Descenso de VEFl mayor a 50 mllao indica una progresin ms severa.

B. Buen pronstico

Presencia de reversibilidad

La siguiente etapificacin se realiza con fines pronsticos y de manejo, basn-


dose en el mejor VEFl alcanzado despus de broncodilatador, en fase estable
de la enfermedad:

Etapas: 1 VEF 1 >=65% terico


11 >=50% y <=64%
111 >=35% y <= 49%
IV < 35%

Derivar a especialista broncopulmonar a los pacientes en etapas 111 y IV.

VI. Manejo ambulatorio


A. Educacin y cesacin del tabaquismo
Este elemento es clave, por cuanto la curva de cada del VEFl se modifica al
dejar el tabaco. La consejena en la consulta para dejar el tabaco tiene un efecto
demostrado en el abandono del hbito. El desarrollo de planes ms complejos
puede ser muy til, incluyendo apoyo psicoterapetico, reemplazo nicotnico,
bupropion, etc.

B. Terapia farmacolgica escalonada


Se propone un tratamiento escalonado segn la situacin clnica, donde en el
escaln 1" hay sntomas leves e intermitentes y en el 5" hay una crisis obstructiva:

5"
(**)
4O C
Pnieba R
Corticoidal 1
Corticoides S
v. o. y10 inh. 1
3" (precauciones) S
Teofilina (*)
2" (monitorizar niveles) Teofilina (*)
lo Ipatropio inh. Ipatropio inh. Ipatropio inh.
+ + +
B agonistas inh. B Agonistas inh. B Azonistas inh. B A;onisras inh.
SOS SOS
192 Medicina ambularoria del adulto

(*) Teofilina: Su uso es discutido. Estara indicada en los pacientes que no


logran un adecuado control de los sntomas con los broncodilatadores inhalato-
nos, a los que se agrega; y en aquellos pacientes que presentan dificultades
par2 llevar adecuadamente la terapia con aerosol. Se prefiere el empleo de
preparados de larga accin, dos veces al da. Es recomendable mantener nive-
les sanguneos de alrededor de 10ug/ml, es perentoria su monitorizacin. Entre
sus efectos adversos, se encuentran la excitacin nerviosa, las amtmias carda-
cas, las convulsiones, entre otros. La intoxicacin puede llevar a la muerte.
. -

C (**). Manejo d e l a crisis


Al 5' escaln se puede llegar desde cualquiera de los otros 4 escalones, por lo
tanto siempre hay que estar preparado. El manejo puede incluir: uso de oxge-
no, nebulizaciones con agonistas B2 y anticolinrgicos, corticoides, eventual-
mente teofilina y antibiticos (exacerbaciones asociadas a infeccin bacteria-
na; en ocasiones, se decide su uso en forma emprica). Adems, puede llegar a
requerirse intubacin y apoyo ventilatorio.

D. Broncodilatadores
Salbutamol, Fenoterol y Terbutalina son agonistas adrenrgicos beta-2 de corta
duracin (4 a 8 horas). Los preparados de larga duracin (efecto mantenido
cercano a las 12 horas), como Salmeterol, pueden ser de utilidad en el control
de los sntomas nocturnos, pero no deben indicarse en prescripcin SOS. La
administracin de un inhalador anticolinrgico (como el bromuro de ipatropio)
puede ser tan eficaz como el d e un agonista beta. Si bien el comienzo de su
accin es ms lento, su actividad es ms prolongada (8 horas) y los efectos
colaterales son menos frecuentes.

E. Corticoides
Slo el 20% de los pacientes con EPOC se beneficia del uso de corticoides. Estos
pueden ser indicados por va oral (con las precauciones correspondientes), pero
tambiCn algunos pacientes, segn estudios actuaies, podran beneficiarse de su uso
por va inhalatoria, disminuyendo el riesgo de efectos adversos. En algunos casos
se pueden aportar por ambas vas, buscando la mnima dosis oral necesaria, pero
logrando un mejor efecto al usar adems un complemento inhalatorio.

F. Antibiticos y otros agentes farmacolgicos


Las infecciones agudas sobreagregadas deben tratarse. Las bacterias ms fre-
cuentemente involucradas son: streptococcus pneumoniae, haemophilus influen-
zae y moraxella catarrhalis. El uso de antibiticos como cotrimoxazol en las
exacerbaciones. puede ser de _man ayuda. La alfa-l-antitripsina estara indicada
s6lo en los pacientes en que la deficiencia de la enzima haya sido comprobada.
Cap. 11 / Problemas clnicos frecucntcs ... I Enfcrmediid pulmoox obstmctiva crnica I E m 193

G. Vacunas
Sz recomienda la vacuna antineumoccica para 23 serotipos de neumococo cada
5 aos, su eficacia es variable, con 60-95% de reduccin de neumonias por
neumococo en personas jvenes. Produce pocos efectos secundarios. La vacuna
antiinfluenza protege entre 60 y 80% de los casos y su aplicacin debe ser anual.

H. Osigenoterapia domiciliaria a largo plazo


Se plante en los pacientes hipoxiicos ( P a 0 2 t 5 5 rnm Hg, pese a tratamiento
ptimo despus de un mes; P a 0 2 entre 55 y 59 mmHg, con signos de disfuncin
orgnica secundaria a la hipoxemia). Se ha demostrado que la oxigenoterapia
puede prolongar la vida de estos pacientes.

1. Rehabilitacin respiratoria
Es una intervencin multidisciplinaria, que incluye el apoyo de kinesiologa.
S e plantea en determinados casos: disnea importante pese a tratamiento con
broncodilatador adecuado; limitacin funcional que interfiere con la vida dia-
n a ; hospitalizaciones frecuentes por descompensacin. Los efectos d e la reha-
bilitacin deben evaluarse a travs de cambios en la calidad de vida ms que
de ndices fisio1;icos aislados.

VII. Criterios de hospitalizacin


1. Falta de respuesta a tratamiento ambulatorio.
2. Visitas repetidas a Servicios de Urgencia, sin buena respuesta.
3. Patologa concomitante de alto riesgo pulmonar o extrapulmonar.
4. Disnea severa.
5 . Agravamiento de la hipoxemia o hipercapnia.
6. Condiciones domiciliarias inadecuadas para el tratamiento.

VIII. Recomendaciones generales


1. Evitar el tabaco. Si fuma, dejarlo a la brevedad, evitar tambin el tabaquis-
mo pasivo (idealmente, otras personas no deben fumar en su presencia).

2. Prevenir contacto con personas con cuadros agudos de las vas respiratorias
y consultar precozmente ante sintomatologa sugerente de infecciones de1
aparato respiratorio.

3. Ejercicio: un programa de ejercicios moderados aprobados por un mdico,


puede ayudar a los pacientes que sufren de EPOC a llevar vidas ms acti-
vas. E s conveniente que un medicamento broncodilatador se inhale antes de
una sesin de ejercicios.
194 Medicina arnbulatoria del adulto

4. Evitar la exposicin al aire contaminado. Ver recomendaciones en el captu-


lo sobre Asma bronquial.

5. Nutricin: evitar sobrepeso, comidas de menor volumen y ms frecuentes


pueden ser mejor toleradas por los pacientes que sufren de EPOC que expe-
rimentan disnea. Uso eventual d e suplementos nutricionales. L a buena hi-
dratacin facilitar la fiuidez de la expectoracin.

6. Es fundamental la adherencia a la terapia indicada por el mdico y asistir a


los controles acordados.

7. Evitar uso de sedantes u otros psicofrmacos que pudieran producir algn


grado de depresin respiratoria y empeorar la hipercapnia.

8. El apoyo de la red social permiten enfrentar mejor esta condicin crnica.

IX. Bibliografa
1. Madison J, Im'in R. Chronic obstmctive pulrnonary diseasc Lancer 1998; 352: 467-473.

2. Consenso nacional en enfermedad pulmonar o b s t ~ c t i v acrnica Rei9Chil Enf Respir 1998; 14: 64.

3. Celli B. Standards for the optimal rnanagement of COPD: a summary. Chesr 1998; 113(4. suppl):
2 77s-282s.

4. ERS. LOnsensus Storemeni. Oprima1 assessment and management of chronic obstmctive pulrnonary
disease (COPD) . Eur Respir J 1995; 8: 1398-1420.

5. Lisboa C. Ed. Asma y limitacin crnica al flujc akreo. Boletin de la Escuela de Medicirro. I)
Universidad Catlica de Chile 1995; 24(1): 3-63.

6. Braunwald E, Rase B. Intensi\,e Review of Interna1 Medicine. 4" Edifion. Harvord Medical School
and Brigham and Wornen's HospitaL 1993.
Hipertensiii arteria1
Drs. Paula Rojas, Joaqun Montero y Philippa Moore

1. Introduccin
7 a hipertensin arterial es uno de los 16 problemas d e salud prioritarios
definidos por e l Ministerio de Salud en 19517. Su importancia radica en la
magnitua del problema y en su rol causal d e morbimortalidad cardiovascular,
primera causa de muerte en Chile.

A. Epidemiologa
Segn estudios realizados a nivel nacional, la prevalencia de la hipertensin
arterial vara ampliamente. El estudio mls reciente es el Programa CARMEN
que, tomando una muestra de la poblacin d e adultos d e Valparaso a fines de
1996 y comienzos d e 1997, determin una prevalencia ajustada de aproxima-
damente 11%. La prevalencia aumenta con la edad y en los sectores de nivel
socioeconmico ms bajo. Todo esto se traduce tambin en una carga impor-
tante para e l nivel primario de salud, siendo la hipertensin arterial la primera
causa de consulta e n el nivel primario de atencin (9,4% d e todas las consul-
tas).

B. Definicin
Se considera como hipertenso a todo individuo de 18 o ms aos con cifras de
presin arterial IPA) iguales o superiores a 140190 mmH;. De acuerdo al Sixth
Report of the Joint National Committee los hipertensos se clasifican en 3 etapas
segn las cifras de PA, tanto sistlica como diastlica. La definicin del punto de
corte es relativamente arbitraria ya que las cifras de presin arterial en la pobla-
cin tiener. una distribucin normal, pero sobre los lmites que se describen en la
Tabla No 1 s e observa un aumento de sus complicaciones.
196 Medicina arnbulatoa del adulto

Tabla N" 1
Clasificacin de la presin arterial (en mmHg) en adultos > 1S aos,
-
sezn JNC VI
Categora - Sistlica Diastlica Accin
1 ~tima < 120 < 80 Felicitar 1
1 Normal < 130 Y < 85 Control c/ 5 aos 1
1 ~ o r m a alta
l 130 - 139 6 85 - 89 Control anual 1
Hipertensin arterial
Etapa 1 140 - 159 90 - 99 Tratar
1 .Etapa 2 160 - 179 6 100 - 109 Tratar 1
[ Etapa 3 1180 5 110 Tratar I
11. Diagnstico y pesquisa
-4. Diagnstico
La deteccin de hipertensin arterial requiere de la medicin de la presin
arterial con una tcnica apropiada, que considera los siguientes elementos:
Asegurarse de que el paciente haya descansado por lo menos por 5 minutos
antes de la medicin.

Estando el paciente sentado, con el brazo apoyado al nivel del corazn y sin
haber fumado o consumido cafena en los 30 minutos previos a la toma de
presin, se iniciar la medicin, preferentemente con un esfigmomanmetro
de mercurio.
Asegurarse de que el manguito de goma sea del ancho adecuado (40% de la
circunferencia del brazo) y que cubra el 80% de la circunferencia del brazo.

La aparicin del primer sonido (fase 1) se utiliza para definir la presin


sistlica y la desaparicin del sonido (fase S ) , define la presin diastlica
(anotar el brazo en el cual se rraliz la medicin).
Realizar 2 o ms tomas de presin, separadas por 2 minutos, que posterior-
mente, deben ser promediadas.

Si las cifras de presi6n se encuentran sobre 139189 mmHg, se sugiere realizar


un control seriado de presin arterial que incluye la medicin en por l o menos
otras 2 oportunid.ades, adems de la toma inicial. Luego se deben promediar
las cifras y as clasificar al paciente en una de las etapas de la'hipertensin, lo
que implica conductas distintas a seguir. La primera vez se realiza la medicin
en ambos brazos, luego slo -n el brazo con cifras mayores.
Cap. II I Problemas clinicos frecuentes ... I Hipertensi6n m c r i a l

B. Pesquisa y factores de riesgo de hipertensin arterial


El proceso de pesquisa se realiza a travs de la deteccin de sujetos con cifras
de presin elevadas, en una toma aislada de presin.

Se sugiere medir la presin arterial a toda persona que consulta, y segn los
valores y sus caractersticas individuales condicionar futuras determinaciones.

Debe cuidarse el "efecto del delantal blanco", para lo cual puede recomendarse
la toma de presin en el hogar u otros ambientes o aun llegar al-monitoreo de
presin de 24 hrs.

Una vez detectadas las personas con cifras elevadas se debe proceder a la
confirmacin del diagnstico mediante un control seriado de presin arterial
segn lo recomendado en la seccin anterior (ver Diagnstico).

Los factores de riesgo para desarrollar hipertensin incluyen: obesidad, diabe-


tes, sedentarismo, antecedentes familiares de hipertensin arterial y consumo
de dieta rica en sal.

C. Diagnstico diferencial
En primer Iugar se debe descartar la hipertensin inducida por algunos frma-
cos o sustancias (ver Tabla No 2). En muchos casos al suprimir el uso de la
sustancia desaparece por completo la hipertensin.

Tabla No2
Drogas/sustancias qumicas que pueden provocar hipertensin arterial

Abuso de alcohol
Anticonceptivos orales (ACO)
Estrgenos
Antiinflarnatonos no esteroidales (AIIUT)
Inmunosupresores: corticoides, ciclosporina.
Antigripales que contienen sirnpaticomimticos
Anfetaminas
Cocana
Hormona tiroidea
Consumo de tiramina en pacientes con IMAO
Uso excesivo de bicarbonato de sodio
198 Medicina ambulatoria del adulto

l. Hipertensin arteria1 primaria


En 85 a 95% de los hipertensos no es posible determinar la causa de la enfer-
medad, denominndola hipertensin esencial o primaria. Se supone que corres-
ponde a una alteracin polignica en interaccin entre s y con el medio am-
biente. Algunos d e estos genes a f e c t a n componentes d e l s i s t e m a
renini-angiotensina, sistema caljcreina-cininas y sistema nervioso simptico.
ltimamente, estudios de hipertensos controlados en los programas de hiper-
tensin arteria1 en centros de salud de La Pintana y La Florida muestran que
hasta 10% de los casos considerados esenciales son portadores de un hiperal-
dosteronismo absoluto o relativo.

2. Hipertensin arteria1 secundaria


Un nmero proporcionalmente escaso d e pacientes corresponde a distintos ti-
pos de enfermedad secundaria, donde se pueden identificar causas especficas
de la enfermedad. En trminos generales, la aparicin de hipertensin en me-
nores de 30 aos o mayores de 50 aos, la magnitud importante o el difcil
manejo de la presin, o la aparicin precoz de complicaciones, sugieren una
causa secundaria.

Trddicionalmente se estimaba que la causa ms frecuente de hipertensin secun-


daria era la enfermedad renal crnica (5%), seguida por la hipertensin renovas-
cular, coartacin de la aorta, sndrome d e Cushing, feocromocitoma y apnea del
sueo. Sin embargo, como ya se ha dicho, recientemente se han publicado
estudios que muestran una prevalencia de hiperaldosteronismo primario de hasta
10%.Adems, en atencin primaria es posible que un nmero no despreciable de
hipertensos tengan una causa "ambiental" que puede hacer aparecer una hiper-
tensin en alguien susceptible y que eliminado ese factor pueda desaparecer la
hipertensin (ACO, alcohol o uso de simpaticomimticos y AINES). La Tabla No
3 muestra la clnica que puede hacer sospechar la presencia de una de estas
patologas y la conducta a seguir en cada caso. En ausencia de clnica sugerente
se puede limitar la evaluacin a la propuesta ms adelante.

111. Evaluacin inicial y seguimiento


La evaluacin inicial es esencial para establecer una alianza teraputica con el
paciente, tema clave debido a que de esto depender su adherencia al tratamiento.

Los objetivos especficos de la evaluacin son:


A. Identificar los factores sociales significativos que afectarn el manejo del
paciente y su capacidad de adherir al tratamiento (entendimiento, motiva-
cin, senilidad, presencia de apoyo social, recursos econmicos, etc.. ver
captulos "Entrevista Motivacional" y "Entrevista Mdica").
.
Cap. II 1 Problemas cinicm frecuentes ... / Hipcncnsidn ancrial 199
-
Tabla No 3
Hipertensin arteria1 secundaria

- - .~ . . .
.
I,:
.,
-,
. ..
-. .
. ... r;
..:CaasP.>,&,.- ;,......
._ - ..C[Ga sugurn(e i;
>.-;s.;.
.' . . .
3 +,'Lr.&.-g&n&
. . .
i&:*.Tx-g%-:+5
3:-
- = . --..

Enfermedad renal crnica Sndrome urmico Estudio de hncin renal (clearancc de creibnioh
proteinuria 24 hrs. orina completa, ECO renal).
Derivar a especialista

Hipertensin renovascular Presencia de soplo abdominal Elevacin de actividad de m i n a


continuo en epigastrio o flanco. plasmtica (ARP) orienia as como
< 45 > 6 j aos con PAD el Cintigrama pre y post captopril
>114 mmHg. de aparicin brusca. informa sobre la perfusin del parnquima y
Hipertensin de curso acelerado la filtracin glomenilar (FGR), pero no da
o malipo. imagen de los vasos.
Pacientes con fracaso a iratamiento Eco duplex renal da imaeen parcial de vasos y
farmacolgico de la perfusin del punquima. no as de la
FGR. Sensib. (S): 62% y Especif. (E): 86%.
Arteriografa con contraste es el "Gold standard".
Derivar.

Coartacin de la aorta Asimetn'a en pulsos y presiones Rx trax.


entre brazos y piernas. Aortografa.
Soplo sisrl!:o dorsal. Derivar.

Hiperaldorteronismo Grneralmente es asintomtico. ARP y aldosterona plasmtica normal o 1


primario cuando ha) hipokalemia hay aumentada.
debilidad. calambres. hipotona Relacin APIARP >?5. (S11007c(E) 9 6 . 6 8 /
y debilidad muscular, disminucin Derivar.
de tolerancia a la glucosa.
l
Sndrome de Cushing Obesidad. intolerancia a la glucosa. Cortisol plasmtico post dexametasona
facies cushingoidea, estras (normal < jmgldli
violceas. hirsutismo, debilidad. Derivar.
calambres. equimosis.

- Feocromocitoma HTA paronistica (50%) Catecolaminas en orina de ?4h (S:)85% y


cefalea (928). (E:) 9 7 6 y en plasma (S:) 58-85%. (E:) 79-94%.
sudoracin generalizada (65%). Pmeba de clonidina si est con la P.4 elevada
taquicardia (73%). ansiedad (60%) o Prueba de provocacin con :luca,on
dolor abdominal o torcico si la PA es normal.
( 4 8 % ) ouos
~ sntomas como TAC Abdominal o Cinti=pfa con

Apnea del sueo


nuseas. fatiza y debilidad,
constipacin. palidez.

Roncador con apnea. hiprrsomnta


MYBG. para localizarlo.
Derivar.

Pol~somnognfa.
1 l

diurna. sueno no reparador, Medir saturacin durante el sueo.


irritabilidad, cefalea matinal, Hemograma (policitemial.
ms frecuente en hombres obesos, Derivar a Otomno.
hipotiroiaeos, o con diabetes.
200 Medicina ambulatoria del adulto

B. Identificar casos de hipertensin secundaria.

C. Evaluar la presencia de dao en rganos blancos de la hipertensin (cere-


bro, corazn, rin, extremidades inferiores y retina).

D. Evaluar la presencia de otros factores de riesgo, cardiovascular y propios d e


la edad y el sexo (cncer mamario, crvico uterino, etc.).

- E. Identificar los-factores mdicos significativos que afectarn e l manejo del


paciente (diabetes mellitus, asma, depresin, climaterio, osteoporosis, litia-
sis renal, etc.).

IV. Exmenes de laboratorio


~ e n i e n d oen cuenta que el objetivo es evaluar la repercusin por parnquimas
y otros factores de riesgo cardiovascular, si no hay un cuadro clnico sugerente
de hipertensin secundaria que requiera una investigacin ms compleja, pode-
mos limitar la solicitud de exmenes a los siguientes:

* Creatinina plasmtica.
* Orina completa o eventualmente Dipstick.
* Potasio y sodio plasmtico.
* Glicemia en ayunas.
* Colesterol total (eventualmente HDL y LDL, triglicndos).
* Electrocardiograma.
* Hemograma: permite evaluar la presencia de anemia, policitemia (apnea del
sueo) etc.
* Idealmente deberamos contar con Clearence de creatinina, sodio y protei-
nuria en onna d e 24 horas, actividad de reni>na plasmtica y aldosterona,
GGT, cido nco y ecocardiograma.
* Test de esfuerzo si queremos valorar la respuesta presora al esfuerzo, cuan-
do estamos frente a posible hipertensin lbil o para cioscartar patologa
coronaria.

En esta evaluacin inicial se debiera definir la etapa de la hipertensin, la reper-


cusin por parnquimas y tener una evaluacin del riesgo cardiovascular. El JNC
VI, propone una clasificacin emprica del riesgo cardiovascular, que separa en
tres grupos a los pacientes hipertensos, considerando la repercusin por parn-
quimas y la presencia de factores de riesgo cardiovascular (ver Tabla No 4). El
objetivo es facilitar la toma de decisiones en relacin con el manejo. Los facto-
res de riesgo considerados son tabaquismo, dislipidemia, diabetes mellitus, edad
mayor de 60 aos, sexo (hombres y mujeres postrnenopusicas), historia familiar
de enfermedad cardiovascular ( 4 5 en hombres o >65 aos en mujeres).
Cap. II I Problemas clinico; frecuentes ... I Hipenensin anerial 201

- Tabla No4
Clasificacin de riesgo cardiovascular en hipertensos
-- - -.
.- -
. -
- -~;o~& .
- 4-
_*
2.z,.:$d"-
=rI;:
- m=
-
t-l'^i.!:
Grnpo * --
'-e-
t
";-
- ----- '.- .-
c.2 2
,
Grupo (= "
L.'
'4-
-- - %

--:,Riesgo leve
.S
. , -~,- -- ~ 2 -
-u.?.-
~
Y-
- ~
r>
~ moderado
i e s g o --
- -
?&"Riesgo
# -severoXG--
-- ' - e 5- -- ..,A --zcr--.:
:~$-~+xiF

Sin factores de riesgo A lo menos 1 factor de riesgo Presencia de diabetes


Sin dao rganos blanco. (no diabetes). mellitus c dao en
Sin dao rganos blanco rganos blanco, cobi
- o sin factores de rlergo.

V. Seguimiento
L a frecuencia de los controles inicialnente depende de la magnitud de la
enfermedad, repercusin visceral, sntomas y respuesta al tratamiento, as
como de los recursos disponibles.

A. Una vez estabilizada la presin se puede plantear distanciar los controles


dependiendo del riesgo ca;diovascular del paciente a una vez cada 3-4 meses.

B. Una vez al ao se recomienda realizar un control ms completo, reevaluando


el riesgo cardiovascular e incluyendo la solicitud de exmenes de laboratorio.

C. Se debe poner especial atencin a los elementos que influyen en la adheren-


cia al tratamiento de la hipertensin y atender a otros sntomas que aquejan
a nuestro paciente.

D. Medidas que pueden ayudar a mejorar la adherencia al tratamiento.


1. Potenciar el autocuidado del paciente, incluyendo la monitorizacin per-
sonal de la presin, e integrndolo en la toma de decisiones en el mo-
mento de elegir por ejemplo, la farmacoterapia.
2. Preguntar por efectos secundarios y tomar medidas para reducirlos.
3. Disminuir el tiempo de espera para la atencin.
4. Mantener el nmero de frmacos en el mnimo.
5. Ajustar la toma de los frmacos a Ia nitina del paciente.
6. Preferir medicamentos con una toma al da.

VI. Criterios de derivacin


A. Sosp&ha d e hipertensin secundaria.
J

B. Mala respuesta a tratamiento farmaclogico con dosis mximas.


?O Medicina ambulato"a del adulto

C. Deterioro de cifras tensionales en pacientes previamente compensados.

D. Emergencias hipertensivas como encefalopata hipertensiva, hemorragia in-


tracraneana, angina inestable, infarto al miocardio, diseccin d e aneurisma
artico, edema pulmonar agudo, o eclampsia. Frente a este tipo d e cuadros
debe actuarse con prontitud par& corregir las cifras tensionales y derivar a
centros d e urgencia con capacidad d e resolucin de estos problemas.

E. Embarazo.

F. Complicaciones crnicas de la hipertensin: dafio renal, cardiopata hiper-


tensiva, retinopata hipertensiva severa.

VII. Tratamiento
El objetivo del tratamiento de la hipertensin artenal es reducir la morbimortalidad
manteniendo las cifras de presin bajo 140190 mmHg y controlando los factores de
riesgo cardiovascular asociados. Para el tratamiento de la hipertensin se considera
ccntral la modificacin de los estilos de vida que se asocian a un mayor riesgo
cardio~lascular,se puede agregar el uso de frmacos antihipertensivos segn etapa
y riesgo cardiovescular del paciente (1 er Tabla No5).

Tabla No 5
Tratamiento de la hipertensin arteria1 segn etapificacin y riesgo ~ardio\~ascular

Etapa Gmpo A Grupo B Grupo C


presin arteria1 (Riesgo leve) (Riesgo moderado) (Riesgo severo) .

- ,- .....
- z

_ ,
--
Si factores de riesgo A lo menos 1 factor de ri&o Presencia DM o dao i; ;
-,. -. - __ - ,ni dfio rganos blanco ' (no diabetes) sin daiio rganos 2 en 61gan05blanco! CCO
u

&- -;-a> -. . ----


sin
;;z+2:2z . .- .:. --S -. -2.-m :-
-6' u-r +

6
--.,>
r
G: S? Y-? -
% .?.-- - -' blanw e- : ~ - ~ - ~ f ~ - $ ~ z g $ < ~ f - ~ < z
- - -
Normal Alta Modificacin de estilos Modificacin de estilos Terapia farmacolgica -
(130-139185-89) de vida de vida antihipertensiva
Control anual ?A Control anual PA

Etapa I Modificacin de estilos Modificacin de estilos Terapia farmacolgica


(310-159190-99) de vida (hasta 12 meses) de vida (hasta 6 meses) antihipenensira

Etapa ? Asregar terapia Agregar terapia famacolgica Terapie farmacolgica


(160-1i9/100-109) farmacol6pica antihipenensiifa antihipencnsi\a
anuhipenensli~

Etapa 3 Agregar terapia Agregar icrapia farmacolgica Terapia farmacolgica


(>1801>110) farmacolgica antihipenensira antihipcnensit a
antihipenersit a
Cap. 11 I Problemas clnicos frecuentes... I Hipcrtcnsin arteria1 203
e

A. Modificacin de los estilos de vida


La modificacin de los estilos de vida debiera ser parte fundamental del
tratamiento de todos los pacientes hipertensos. En los pacientes en etapa 1,
sin dao de parnquimas y sin diagnstico d e diabetes asociado, estas medi-
das se indican como el nico tratamiento, agregndose frmacos antihiper-
tensivos slo despus de haber esperado por 6-12 meses para que s e puedan
observar los resultados de esta intervencin. Al resto de los pacientes se les
indica asociar estas medidas al tratamiento farmacolgico desde el inicio de
la terapia.

Son estos mismos cambios en estilos de vida los que se recomiendan para la
prevencin primaria de la hipertensin.

1. Reduccin de peso
En pacientes con un ndice de masa corporal superior a 27, se debe indicar
bajar de peso. Una reduccin de slo 5 kg puede reducir la presin arteria1 en
pacientes con sobrepeso. Para lograr la baja de peso se debe complementar un
rgimen bajo en caloras con actividad fsica regular. Se deben evitar restric-
ciones dietticas extremas, las que pueden producir un descenso excesivo y
son habitualmente seguidas de una sobrealimentacin de 'rebote'.
-
2. Actividad fsica
La actividad aerbica regular (ej. caminar 30-45 minutos a paso rpido por lo
menos 3 veces a la semana) disminuye la presin arteria1 y el riesgo cardio-
vascular global. Se debe desaconsejar el ejercicio isomtrico (pesas) debido a
que puede provocar una elevacin importante de la presin arterial. Todo
ejercicio debe iniciarse en forma graduada (tanto en tiempo como en intensi-
dad). En pacientes con problemas cardacos es prudente una evaluacin m-
dica detenida y eventual prueba de esfuerzo antes de iniciar un programa de
ejercicios.

3. Consumo moderado de sal (sodio)


Existe una alta correlacin entre el consumo de sal y la incidencia de hiperten-
sin. La reduccin de la ingesta de sal (a 4-6 g/da) acta en forma similar al uso
de diurticos, disminuyendo el volumen plasmtico. el sodio intracelular y la
reactividad vascular. En Chile la inzesta promedio de sal es alta, alrededor de 12
gramos/dia, por lo que podra ser beneficioso implementar esta recomendacin,
si bien su mantencin en el largo plazo es discutible. Los alimentos ricos en
sodio que se deben evitar son: el pan (una marraqueta contiene 1.6 g), fiambres,
pickles y aceitunas, sopas en sobres o cubos, alimentos enlatados (atn, sardinas,
etc.) y los productos lcteos como queso, quesillo, etc.
204 Medicina ambulatona del adulto

4. Consumo moderado de alcohol


No ms de 30 g/da en hombres y 15 =/da en mujeres. Una ingesta diaria
mayor se acompaa de elevacin de presin arterial. 30g de etanol correspon-
den a: 2 garzas de cerveza (720 ml) o 2 vasos de vino (240 ml) o 2 medidas de
licor (60 ml).

5. Dejar de fumar
Este solo hecho reduce la morbimortalidad cardiovascular. Se ha demostrado
que el tabaco produce elevacin transitoria de la presin arterial probablemen-
te a travs de estimulacin adrenrgica. El mensaje de dejar de fumar debe ser .
claro y repetido en cada encuentro con el paciente, esta forma de actuar ayuda
a dejar de fumar. Al ao de dejar de fumar disminuye en un 50% el riesgo
cardiovascular.

6. Consumo de potasio
La ingesta elevada de potasio pareciera proteger contra el desarrollo de hiperten-
.
sin y mejorar las cifras de presin en pacientes hipertensos. Se recomienda
aumentar el consumo de frutas, verduras y pescados (algunas frutas y verduras
ricas en potasio son: jugo de naranja natural, pasas, ciruelas, tunas, kiwis, espi-
nacas, porotos ganados, palta). No se recomienda la suplementacin de potasio,
salvo en casos especiales como en pacientes en tratamiento con diurticos que
desarrollan hipokalemia.

B. Tratamiento farmacolgico
Para decidir iniciar tratamiento farmacolgico, se debe considerar la magnitud .
de la presin arterial, la presencia de otros factores de riesgo cardiovascular, y la
presencia de dao de rganos blanco (ver Tabla No 5). Si las medidas no farma-
colgicas fueron insuficientes para lograr la nonnotensin o si el paciente pre- -
senta hipertensin etapa 1 con repercusin orgnica, o diabetes asociada o hiper- -
tensin en etapa 2 6 3,- se indicar tratamiento farmacolgico.

Existen varias familias de drogas hipotensoras, las de uso ms frecuente son:


diurticos, $-bloqueadores, inhibidores de la enzima convertidora (IECA), blo-
queadores a-adrenrgicos y bloqueadores de canales del calcio. -
-
l . Drogas de primera eleccin
Se recomienda iniciar tratamiento con un diurtico (tiazidas) o B-bloqueadores
en todos los pacientes excepto si:

a. Existen contraindicaciones especficas para su uso (Tablas N" 6, 7).


Cap. II 1 Roblemas clinicos frecuenres ...1 Hipenensio merial ?Os

b. El paciente refiere experiencia negativa previa con el uso de estos drogas.

c. Existe evidencia de que otra droga pueda ser ms beneficiosa (ver Tablas
NM6, 7).

2. Drogas de segunda eleccin


Considerar a los inhibidores de la ECA, bloqueadores de canales d e calcio o
antagonistas a-adrenrgicos, guindose por las condiciones mdicas preexis-
t e n t e ~ ,las potenciales interacciones con otros frmacos, el esquema d e admi;
nistracin y los costos (ver Tabla No7).

Tabla No 6
Eleccin de frmacos antihipertensivos segn enfermedades coexistentes

Enfermedad Diurticos 8-bloqueadores Inhibidores Bloqueadores Antag. a-


coexistente ECA canales de adrenrgicos
calcio

Diabetes Usar con Usar con S S S


tipo ? precaucin precaucin

Gota Idealmente S S S Si
No

Dislipidemia Uso Usar con S S S


controvertido precaucin

Cardiopata S S S S (accin S
isqumica retardada)

Insuficiencia S No S Usar con S


cardaca precaucin

Asma S No S S S

Enfermedades S Usar con Usar con S S


del mesnquima precaucin precaucin
(Raynaud)

Enfermedad S S Usar con S S


renovascular precaucin

Depresin S Usar con precau- S S No


cin slo frma-
cos hidroflicos
206 Medicina arnbulatoria del adulto

Tabla No7
D r o g a s antihipertensivas: d o s i s , e f e c t o s colaterales, i n d i c a c i o n e s e s p e c i a l e s

TiPO Dosis(mg1da) Efectos colaterales Indicacin especial


Diurticos
Hidroclorotiazida 12.5 - SOqd Hipokalemia hiperglicemia, Hipenensin sistlica
?colesterol, f tnglicridos. Osteoporosis I

impotencia
Furosemida 40 - 160bid Idem, hipovolemia Insuficiencia cardaca. Filtra-
cin glomerular<30mllmin

$-bloqueadores
Propanolol 40-480bid Broncoespasmo, IAM previo.
(L +++, no CS. Decaimiento. insomnio Temblor esencial (no CS)
no ISA) Bradicardia, falla cardaca, Hipertiroidismo,
Raynaud, Ttriglicridos, Migraa
~ e s i s t insulnjca.
.
Atenolol Bradicardia, fatigabilidad, Idem
(CS. H +++) 25 -1 00qd insomnio
Celiprolol (CS. 200-400qd Decaimiento, insomnio. Capacidad vasodilatadora
H +++, efecto Fatigabilidad (insuf ciencia cardaca)
bloqueador alfa)
Acebutolol 200- 800qd Decaimiento, fatigabilidad. ldem menos en IAM previo
, (CS. ISA. H +) insomnio

Eloqueadores canales del calcio


Nifedipao (DHP) 30 -120qdhid Edema, bochornos, cefalea, Enf. Raynaud
hiperplasia gingival. riesgo Insuf. arteria1 perifrica.
cardiovascular aumentado HT sistlica (slo DHP)
en hipenensos diabticos,
antecedentes de hemorragia
digestiva
Verapamil (no DHP) 120 - 480qd Defectos en la conduccin. ldem
empeora disf. sistlica,
hiperplasia gingival,
Diltiazem (no DHP) 120 -360qdhid Idem verapamil, cefalea. Idem
nuseas

Inbibidores ECA
Enalapril 5 - 40qdlbid Tos. angioedema, rash cutaneo, Diabetes 1 y 2,
hiperkalemia, no usar frente Insuficiencia cardaca.
- .. a riesgo embarazo Insuficiencia renal
Captopril 25 - 150bid/tid Idem adems sabor methlico.
leucopenia, no usar frente a
riesgo embarazo
Losartan '50qd Alternativa cuando hay tos
(Antagonista A 11) con lECA
Bloqueadores a
Doxrizosina 1-8qdhid Taquicardia, hipotensin Hiperplasia prosttica
postura1
CS= cardioselectivo. I S A = actividad sirnpaiicornirntics inuinsica. DHF= dihidropridinas.
Ir lipoflic~tdifcil estimar la dosis cfeciiva por efecto primer paso, pcnctra barrera hematoenccfAlica con
cfccio en SNC) H= hidroflico sin efecto primer paso. no pasa barrera hernaiocncefilica.
A fl= Angiotcnsina 11.
qd: una vez al da.
bid: dos veces al da.
bid: tres veces al da.
Cap. II 1 Roblemas clnicos frecuentes ... 1 Hipcnensin mend 2(n

En la mayora de los pacientes se debe iniciar con una dosis baja para luego
aumentarla en forma gradual, cada 4-8 semanas.

En pacientes que no responden a la monoterapia se puede plantear cambiar el


tipo de droga o bien agregar un hipotensor de otra familia, las asociaciones
recomendadas son:

a. Diurtico + 8-bloqueador o IECA.


b. C-bloqueador + Diurtico o Bloqueadores d e canales del calcio.
c. IECA + Diurtico o Bloqueador de canales d e calcio.

Si no se logra estabilizar la presin arterial a pesar de buena adherencia a los


tratamientos no farmacolgico y farmacolgico biasociado, se puede continuar
agregando agentes de otras familias, pero s e debe considerar la derivacin de
estos pacientes a un especialista en hipertensin.

Se puede considerar reducir las dosis y nmero de frmacos utilizados despus


de aproximadamente un ao de control efectivo de la presin (diastlica 4 0 y
sistlica bien controlada). La disminucin debe ser gradual y progresiva, au-
mentando la frecuencia de los controles e n esta etapa para evaluar la res-
puesta presora.

VIII. Urgencias en hipertensin


El manejo de alzas importantes de la presin arterial, sin sntomas graves ni
deterioro progresivo de los rganos blancos, pero que requieren de tratamiento
con drogas orales para bajar la presin en el curso de horas, es una situacin que
con frecuencia se encuentra el mdico en ambientes arnbulatorios.

Antes que nada el paciente debe ser evaluado, y no manejado por telfono, se
debe permitir que se tranquilice, calmar alguna molestia, conversar con l y
repetir las tomas de presin.

Como medicamento debe preferirse la medicacin oral. La nifedipina sublin-


gual se ha usado tradicionalmente; sin embargo, su efecto hipotensor puede ser
muy rpido y exagerado y causar problemas y complicaciones por este meca-
nismo. Actualmente, dependiendo de la causa de la urgencia, se puede usar por
via oral o preferir el captopril o la clonidina en dosis progresivas, eventual-
mente asociado al uso de furosemida. Despus de algunas horas de observa-
cin conviene enviar al paciente a reposo por uno o dos das y recontrolarlo y
eventualmente reevaluarlo. Frecuentemente las causas de la crisis se relacionan
con suspensin del tratamiento o el uso d e rriedicacin hipertensora como
AINE o simpaticomimticos, abuso de alcobol. etc.
2.08 Medicina arnbularo"a del adulto

M. Hipertensin arteria1 en adultos mayores


Los pacientes niajores de 65 aos tienen algunas especificidades en cuanto a
su manejo y pronstico.

A. La presin sistlica representa mejor el riesgo cardiovascular, que la dias-


tlica.

B. Entre 2 y 10% de ellos presentan el fenmeno de seudohipertensin debido


a rigidez de la pared arterial. S e detecta mediante la "Maniobra de Osler",
es decir la persistencia de la palpacin de la pared artenal cuando el man-
guito del esfigmomanmetro ya ha colapsado el lumen y suspendido el flujo
por la arteria, lo que se palpa es la pared arterial rgida. Estas personas no
tienen repercusiones viscerales concordantes con la magnitud d e la hiper-
tensin y pueden sufrir de hipotensin ortosttica con el tratamiento antihi-
pertensivo o no responder a l.

C. En el diagnstico de HTA es necesario considerar que la variabilidad en las


cifras de presin arterial en estos pacientes es mayor que en los ms jve-
nes, por lo que la pesquisa de hipertensin debe ser exhaustiva.

D. El tratamiento debe iniciarse, al igual que en los ms jvenes, con medidas


.
no famacolgicas: los adultos mayores son muy sensibles a la disminucin .
de la ingesta de sal y a la baja d e peso.

E. En el manejo farmacolgico la droga de primera eleccin son los diurticos


tiazdicos en dosis bajas (12,5 - 25 mgtda), seguido de los B-bloqueadores, .
ya que ambos han demostrado eficiencia en disminuir la morbimortalidad
en este grupo de pacientes. .
F. El objetivo del tratamiento es reducir las cifras a <140/90, pero puede ser
suficiente una disminucin a 160 mmHg en aquellos pacientes con hiperten- -
sin sistlica muy marcada. Cualquier reduccin de la presin produce be-
neficios, mientras mas cercano a los valores normales mayor es ste, siem-
pre que no aumenten los sntomas.

G. Los antagonistas del calcio d e accin prolongada como el nitrendipino re- ..


ducinan la mortalidad cardiovascular; sin embargo, los diurticos y los
betabloqueadores la reducen en forma ms marcada.

H. La presencia de efectos indeseados d e los frmacos en los adultos mayores


es frecuente (Tabla N" 8).
Iiifeccin del tracto urinario
Drs. DanieIa Alvarado, Marcela Barra y
Blanca Pealoza

1. Introduccin
A. Definicin

L a infeccin urinaria es uno de los cuadros infecciosos ms frecuentes en el


mbito de la atencin primaria. Puede afectar desde el recin nacido hasta
el paciente geritrico. En condiciones normales la va urinaria es estril desde
el glomrulo hasta el tercio medio de la uretra y la presencia de microorganis-
mos en la va urinaria determina la aparicin de infeccin.

Las infecciones urinarias se clasifican en altas, bajas y bacteriuria asinto-


mtica.

B. Epidemiologa
En nuestro pas no existen estudios de prevalencia. Sobre la base de estudios realiza-
dos e n el extmnjero se observa una mayor prevalencia en mujeres (Tabla N" 1).

Tabla N" 1
Prevalencia de ITU segn edad y sexo

) Edad Mujer Hombre 1


/ 6-15 aos 4 - 5% 0.5% 1
16-35 aos 20% 0,5%

36-65 aos 35% 20%

>65 anos 408 35%


212 hledicina arnbularoria del adulto

C. Etiologa y patogenia
La mayora de los grmenes implicados en la etiologa de la infeccin urinaria
son enterobacterias. Ocupa un lugar predominante la E. Coli, en algunos estu-
dios responsable de hasta 95% de los casos (especialmente en pacientes ambu-
latorio~).Otros microorganismos se observan con mayor frecuencia en infec-
ciones recurrentes o intrahospitalarias, por ejemplo: proteus, pseudomonas.
Irlebsiella, enterobacter, enterococcus y staphylococcus (sp).

l. Las rutas de invasin del tracto urinario son bsicamente tres:


a. Ruta ascendente: es la ms frecuente. Desde la flora residente perineal,
vagina1 y uretra1 los microorganismos llegan a la vejiga y resto del aparato
urinario. Es importante sealar que la uretra cofia en la mujer favorece la
entrada de grmenes a la vejiga, lo que explica la mayor frecuencia de
infeccin urinaria que en el hombre.

b. Diseminacin hematgena: Es rara y se observa en pacientes con bacteremia.

c. Diseminacin linftica: No hay evidencia suficiente para determinar su rol.

2. Inreraccin husped-microorganismo
La combinacin de factores defensivos del husped e infectantes por parte del ,
microorganisma determinan la aparicin de infeccin. Algunos d e los factores
de virulencia especficos del germen son: adherencia al epitelio d e la va urina- \

ria, resistencia a la accin bactericida, etc.

El husped tiene mecanismos defensivos como son el flujo urinario con su -


efecto de bamdo d e grmenes por el vaciamiento vesical y la presencia de ,
factores que inhiben el crecimiento bacteriano como: elevada osmolaridad uri-
.'.
naria, alta concentracin de urea y el pH urinario.

II. Diagnstico L

A. Infeccin del t r a c t o urinario inferior


El t m i n o describe infecciones que comprometen uretra y10 vejiga sin afectar
al parnquima renal. La presentacin clnica se caracteriza por: c a m i r n z a k -
co con disuria, poliaquiuri- urgencia e incantinencia unnarid Slo 10% de los
pacientes presentan dolor en la regin suprapbica. L

30% d e las mujeres presenta sntomas sugerentes de ITU baja en algn mo-
mento de su vida, y los sindromes clnicos asociados con disuria dan cuenta de ,
5 a 15% de las ~ i s i t a sa medicos familiares.
Cap. II I Problcrnas clinicos frccuenres... I Infsccin del mcro urinario

B. Diagnstico diferencial
Si consideramos como sntoma cardinal la disuria el diagnstico diferencial en
la mujer debe considerar:
1. Cistitis bacteriana aguda (25-3556 de los casos).
2. Vulvovagiriitis (21-38% de los casos).
3. Pielonefritis aguda (hasta 30% de los casos).
4. Disuria sin piuria (15 a 30% de los casos).
5. Uretritis (3 a 10% de los casos).-Considerar los siguientes grmenes: cla-
mydia, N. gonorrhoeae, trycomona vaginalis.

En el hombre, e n cambio, frente a la disuria se debe considerar:

1. Uretritis, gonoccica y no gonoccica.


2. Prostatitis aguda bacteriana.
3. Prostatitis aguda no bacteriana.
4. Prostatitis crnica.
5. Prostatodinia.
6. Neoplasia.
7. Hipertrofia benigna de la prstata.
8. Cncer de prstata.
9. Cncer vesical.

C. Laboratorio
1. Examen de orirza
a. Piuria: Est presente en la mayora de las ITU sintomticas, su ausencia
sugiere otro diagnstico. Su deteccin puede hacerse a travs del examen
microscpico que debe mostrar al menos 6 leucocitos/microlitro.

b. Examen qumico: A travs de tiras reactivas, identifica la presencia en orina de


neutrfilos por la deteccin de la enzima leucocitoesterasa, que est presente en
sus grnulos primarios. Tiene una sensibilidad de 75-96% y especificidad de
94-98% (al compararla con urocultivos positivos >100.000 ufclml).

c. Bacteriuria: Indica infeccin o contaminacin uretra1 o perineal. Su detec-


cin en orina se realiza a travs de:

i. Examen microscpico: Si se encuentran ms de 10 bacterias/microlitro.


Sensibilidad: 94%.

ii. Examen qumico: Usando una tira reactiva se revela la presencia de


bacterias en orina a travs de la deteccin de nitritos. ElIos son producto
214 hfcdicina arnbulatoria del adulto

de la degradacin de nitratos urinarios por la enzima bacteriana nitrato-


rreductasa. Su sensibilidad es baja y su especificidad es de 92%.

iii. Urocultivo: Los recuentos de bacteriuria en orina d e segunda miccin se


consideraban tradicionalmente significativos a partir d e 100.000 unida-
des formadoras de colonia. Estudios recientes han documentado que un
tercio d e las mujeres con cistitis aguda bacteriana tienen recuentos de
colonia entre l o 2 y lo4 bacteriaslml. Por lo tanto los recuentos para
definir bacteriuria significativa actualmente son:
- > l o 0 coliformeslml o >100.000 no coliformes en mujeres sintomticas.
- 1.000 bacteriaslml en hombres sintomticos.
- > 100.000 bactenaslml en individuos asintomticos en 2 muestras conse-
cutivas.
- Cualquier crecimiento en muestras obtenidas por puncin vesical.
- > 100 bacteriaslml en muestras obtenidas por cateterismo.

El cultivo de orina est indicado en las siguientes situaciones:


- Frente a sntomas y signos de infeccin urinaria alta o complicada.
- Luego de 2 a 4 das de finalizado el tratamiento por infeccin urinaria
complicada.
- Luego de tratamiento antibitico administrado por el mismo paciente.
- Luego de 2 a 4 das de tratamiento con monodosis.
- Ante duda diagnstica en todo paciente de sexo masculino.

Si la clnica orienta a cistitis aguda, s e recomienda un estudio d e laboratorio


simplificado y una terapia emprica considerando que los @rmenes ms fre-
cuentes y su susceptibilidad son conocidos.

Si existen sntomas tpicos, el test de tira reactiva es positivo y existe piuria, la


_ paciente se trata con terapia estndar sin practicar urocultivo d e control- post- .

tratamiento.

Si el examen de leucocitoestcrasa es negativo, pero hay sntomas, debiera


practicarse urocultivo y estudio microscpico en busca de piuria.

Si no existe piuria o los elementos clnicos son atpicos. o sugieren ITU com-
plicada, el ~~~~~~~~~~o previo al tratamiento es mandaiorio.

D. Infeccin del t r a c t o urinario alto


La inflamacin del rin por la accin de grmenes que han ascendido desde la
vejiga puede producir el cuadro clnico de Pielonefritis Aguda. Este se caracte-
riza por ser de comienzo bmsco, con fiebre alta precedida por calofnos y dolor
lumbar en el lado afectado (en 30% de los casos hay tambin sntomas de
compromiso bajo). Adems de los sntomas mencionados se debe considerar el
diagnstico en los siguientes casos:
1. Sintomatologa presente por 7 o ms das.
2. Embarazo. 1

3. Anomala del tracto urinario.


4. Nefrolitiasis.
5 . Infeccin del tracto urinario recurrente (ms de tres episodios en el ltimo ao).
6. Paciente diabtico o inmunocomprometido.
8. Bajo nivel socioeconmico.

En los nios pequeos es frecuente que aparezca como un cuadro digestivo con
vmitos y diarrea y en los ancianos generalmente asociado al perodo febril se
encuentra compromiso del estado de conciencia.

El diagnstico debe confirmarse con un cultivo de orina que permite adems


elegir el antibitico adecuado.

El hemograma es til ya que lo habitual es encontrar leucocitosis importante y la


presencia de leucopenia se asociara con mayor frecuencia a bacteremia y/o sepsis.

Debe evaluarse la funcin renal para pesar los riesgos de nefrotoxicidad por
algunos antibiticos.

E. Bacteriuria asintomtica
Consiste en el hallazgo de cultivos con recuentos significativos (sobre 100.000
colonias por mm3), en pacientes absolutamente asintomticos. Esta es la forma
ms frecuente de infeccin del tracto urinario, que abarca todas las etapas de la
vida cor? frecuencias variadas pero siempre relevantes.

Hoy en da existe consenso en que la B. A. no necesita tratamiento, salvo en


los siguientes casos:

1. Embarazadas.
2. Nios menores de 5 aos.
3. Pacientes de sexo m2sculino.

111. Tratamiento
Con fines terapu!icos se considera cada entidad patolgica como complicada
o no complicada. asignando sta caracterstica a los siguientes casos;
216 Medicina ambulatoria del adulto

a) Infeccin urinaria recurrente,


b) Infeccin causada por microorganismos resistentes.
c) Infeccin de difcil erradicacin.

Los factores que favorecen este tipo d e infeccin son los siguientes:
- Embarazo.
- Sonda urinaria a permanencia.
- Instrumentacin reciente de la va urinaria.
- Anormalidad del tracto urinario o nefrolitiasis.
- Uso de antibiticos sistmicos reciente.
- Pacientes diabticos o inmunocomprometidos.
- Sexo masculino.
- Adulto mayor o nio.
- Persistencia de sintomatologa por ms de 7 das.

X continuacin se enumeran alternativas teraputicas segn el tipo d e infec-


cin urinaria:

1. Tratamiento de la infeccin del tracto urinario bajo no complicada


D~lracin:dosis nica o por tres das.
Para dosis nica considerar los siguientes frmacos:
- Trirnetroprirn Sulfametoxazol 2 tabletas de 160/800 va oral.
- Ciprofloxacino 250 a 500 mg vo.
- Amoxicilina 3g vo.
Para tratamiento por tres das considerar las siguientes drogas:
- Trimetroprim Sulfametoxazol 160/800 mg vo cada 12 hrs.
- Nitrofurantona 100 mg vo c/ 1 2 u 8 hrs.
- Ciprofloxacino 250-500 mg vo c/ 12hrs.

2. Tratamiento de la infecccin del tracto urinario bajo recurrente


Este tipo d e infeccin se define por la ocurrencia en un ao de al menos tres
episodios d e infeccin del tracto urinario bajo. Un porcentaje importante d e
mujeres la presentan atribuible a relaciones sexuales; en estos casos es reco-
mendable una dosis postcoital de:
- Trimetroprim Sulfametoxazol una tableta.
- Nitrofurantona 50-100 mp vo.
Si este tratamiento no es efectivo se indica profilaxis a permanencia. Para ella
se sugiere:
Trimetroprim 100 mg vol noche.
Nitrofurantona 50 mg vol noche.
Cap. i / Problemas ciinicos frecucnrcs ... I Infeccin del m c t o urinario 217

3. Tratamiento de la ITU baja complicada


Duracin: 10 a 14 das.
Frmacos:
- Ciprofloxacino 250-500 m; vo c/ 13 hrs.
- Cefuroximo 0,5- 1,5 g vo c/ 8- 12 hrs.
- Cefalexina 1-2 g vo c/ 6 hrs.

4. Tratamiento de la Pielonefritis A g u d ~no complicada


Duracin: 10 a 14 das.
Frmacos:
- Ciprofloxacino 500 vo c/12 hrs.
- Gentamicina 3-5 m g k g peso, im. al da, en tres dosis.
. - Amoxicilina + Ac. Clavulnico 15-2 g v o c/6-S hrs.
- Cefuroximo 0,5-1.5 ; vo c/8-13 hrs.
- Cefalexina 1 g vo c/ 6 hrs.

5. Tratamiento de la Pielonefritis Aguda complicada


Hospitalizar.

IV. Bibliografa
1. Guzman A, Valdivieso A. Infeccin urinaria: diagnstico y tratamiento. Boletn de la Escuela de
Medicina. P. Universidad Catlica de Cliile 1997; 26(3); 150-155.

2. Stamm W, Hooton 7: Management o i urinary tract infection in adults. N Eng J Med 1993; 379(18):
2328-1334.

3. Mark iMengel, Ambulatory Medicine. The primary care of families. Appleton & Longe. Stamford,
Connecticut. 1996.
Intervencin en crisis
Drs. Fernando Poblete y Rafael Torres

1. Introduccin
a intervencin en crisis, desde la perspectiva del mdico no psiquiatra,
L juega un papel relevante en el manejo de pacientes que presentan algn
trastorno derivado de un evento biogrfico ms o menos traumtico.

La crisis podra entenderse, de modo muy general, "como la repercusin psico-


lgica de complejas situaciones vitales, la forma en que stas son vividas por
la persona, a parrir de mltiples y muy variados factores histrico-coyuntura-
les: su inscripcin econmico-social, familiar, su propia historicidad. sus vici-
situdes como sujeto psquico (fundamentalmente inconscientes), entre otras".

De este modo, la crisis puede entenderse como crisis natural (tambin llamada
normativa), del ciclo vital; o como crisis contingente o no esperada (como
catstrofes naturales, guerras, etc.).

Como ya s e haba mencionado, muy a menudo, en la prctica diaria, nos


vemos frente a un paciente que solicita nuestra ayuda, sobrepasado por un
evento vital (nacimiento de su primer hijo, muerte, enfermedad, etc.); y la
mayor parte d e las veces, casi intuitivamente, le acogemos y ayudamos a clari-
ficar ciertas ideas, que la mayora de las veces el paciente descubre por s solo.

Aun cuando esta simple accin no nos parezca muy rigurosa en cuanto a la
tcnica definida para estos casos, es muy humana: y quizs por ello parece
tener cierto impacto o, por lo menos as lo muestran algunos estudios que
comparan psicoterapias breves con el consejo del mdico tratante.

Queda claro entonces, que durante la vida de un individuo es prcticamente


imposible que no enfrente alguna crisis que remueva temporalmente. su estabi-
220 Sledicina arnbulatona del adulto

lidad psquica y que, en algunos casos, lo lleve a un trastorno psiquitrico


mayor. Basta con revisar la escala desarrollada por Thomas Holmes (1967).
para objetivar los cambios vitales (Escala de Reajuste Social), la gran mayora
de ellos muy probables de experimentar. Por otro lado, la asociacin estableci-
da entre cantidad de cambios vitales y mayor susceptibilidad de enfermar, hace
necesario una estrategia de manejo frente a estos pacientes.

Se puede diferenciar entre intervenciones de primer orden; es decir, la primera


ayuda psicolgica que se brinda a la peTsona en crisis, de las intervenciones de
segundo orden, es decir, las terapias en crisis. Por otro lado, Caplan describe
tres grandes etapas en el desarrollo de una crisis: fase de impacto, de tensin y
de resolucin.

Las intervenciones d e primer orden pueden estar en manos de otros actores de


la vida de los intervenidos (familiares. amigos. trabajadores sociales. enferme-
ra, etc.). demostrando que. a menudo, el sentido comn y el deseo de compro-
meterse en el dolor pueden suplir el conocimiento "especializado", sin negar lo
importante de la ayuda tcnica.

Por otro lado, Lindemann (1944), observ la reaccin normal al duelo y sus
etapas, estableciendo que al cabo de unas seis semanas la pena inicial se
elaboraba normalmente, o se desviaba a desadaptacin.

11. Tipos de crisis


Como ya lo habamos anticipado, las crisis pueden ser originadas por diversas
situaciones. Algunas, .menos esperables y ms traumticas que otras.

A. Crisis frente a situaciones externas


Hay un determinante externo ms o Inenos evidente, como por ej. problemas
en la familia (alcoholismo, drogadiccin, delincuencia, etc.) o en el trabajo. En -
estos casos, se debe intentar identificar lo ms precisa y objetivamente el
problema, sus implicancias y evaluar alternativas de solucin o adaptacin.

B. Crisis anticipatoria normativa


En estos casos, el individuo reacciona frente a un cambio vital que se avecina.
En la vida d e la mayona de las personas, es una etapa que se debe superar (por
.
ej., el primer hijo. cambio de trabajo, etc.). El enfrentamiento, en estos casos, L

debe llevar a desarrollar una gua anticipatoria, que implica explorar los senti- ,-

mientos que crea, las repercusiones y, sobre todo, lo normal que es presentar
estas reacciones frente al cambio que ocumr. De este modo, el paciente ser -
capaz de prepararse conscientemente frente al proceso que deber vivir. .
Cap. 11 1 Problemas clnicos frecuentes ... 1 Intervencin en crisis 221

En este punto, nos varnos a detener un poco ms extensamente, ya que una de


las crisis normativas que nos toca enfrentar, es la inminencia de la muerte o la
enfermedad grave. Nos guste o no, el enfermar y morir son parte intrnseca de
la vida, aunque la respuesta individual y social sea la negacin.

Diversos autores han propuesto el desarrollo de varias etapas psicolgicas


frente a una enfermedad potencialmente fatal; y aunque sabemos que cada
individuo vive y reacciona en forma particular, hay ciertas generalizaciones
que ayudan a orientarse en el proceso psicolgico, del que surge una crisis de
este tipo. Uno d e estos modelos, presenta las siguientes fases:
l . Shock
El recibir la noticia del diagnstico, provoca en el paciente una fuerte conmo-
cin interna, porque significa una amenaza seria y real a su supervivencia.
Puede manifestarse de una forma ansiosa, hiperactiva, insomne o aptica, con
letargia e inactividad. Se le debe dedicar tiempo en esta fase, dar respuestas
honestas, pero con un sentido positivo.

2. Negacin
Es un mecanismo de defensa que se presenta cuando la sensacin inicial de
estupor empieza a desaparecer. Funciona como un amortiguador que permite al
paciente recuperarse y. con el tiempo, movilizar otras defensas menos radica-
les. No es raro escuchar ''NO, yo no. .. No puede ser verdad...", buscando
otras opiniones. Trata de vivir nofmalmente, evitando el tema. Es lesiva slo
cuando se emplea de modo continuo y no es apropiado forzarle a que reconoz-
ca lo que est negando, sino ms bien, permitirle hacerlo y estar a su disposi-
cin, hasta que decida compartir su soledad. Se le debe permitir soar despier-
to con cosas hermosas, aunque sean improbables, ya que puede ser incapaz de
vivir en forma realista en ese momento.

3. Rabia
El paciente se toma agresivo, rebelde y difcil, todo le molesta y le imta, lo
que tiende a exacerbar su molestia y otros sntomas. Si su ira se desplaza a sus
cuidadores, provoca en stos desconcierto y la idea de u n posible abandono.

Esta rabia, esta agresividad, est en relacin estrecha con la proyeccin; el


enfermo proyecta el exterior la causa de sus malestares: no est bien asistido,
est peor justamente por el tratamiento, no se interesan por l, etc.

L a ira es un mecanismo ms de defensa ante su mal, una manera de disimular y


expresar sentimientos tan tembles como el dolor, la amargura, la pena y sobre
todo, el miedo. Puede ser tambin reivindicativo cuando el 'enfermo no es
222 htcdiina ambulatonp del adulto

involucrado en las discusiones sobre su padecimiento o cuando no s e toman en


cuenta sus opiniones. Por lo tanto, se requiere de mucha comprensin y escu-
cha, entendiendo que estos comportamientos son un desahogo para l, aceptan-
do su ira, aunque sea irracional.

4. Negociacin o pacto
El paciente con esta actitud, realiza distintos acuerdos, normalmente priva-
dos, secretos, con Dios o consigo mismo, intentando posponer lo que experi-
menta como ya inevitable. Psicolgicamente, es iin comportamiento propio
de la infancia, y que tiene que ver con el sentimiento de culpa. En el fondo,
en el enfermo que hace pactos, observamos un mecanismo de defensa d e
regresin, para huir de una frustracin impuesta por la realidad actual, que
implica fuertes emociones, conflictos y dificultades para el individuo. El
conocimiento del mecanismo del pacto puede ayudar a no banalizar los co-
mentarios del paciente que vayan en esta direccin, acoger sus promesas y su
relacin con Dios.

5. Depresin
Las etapas anteriores demandan, por lo general, un gran esfuerzo y energa,
hasta que el paciente asume, finalmente, la naturaleza fatal de su enfermedad.
'
.4s, entra en la depresin y acusa un mayor cansancio, tendencia al aislamien-
to. a dejar de comer y de luchar. Hay una depresin reactiva, que es secundaria
a la prdida de la imagen corporal, de la funcin social y laboral y al senti-
miento de dependencia, entre otras causas. Tambin, hay una depresin prepa-
ratoria, que se produce por el reconocimiento de la prdida cercana de su vida
y de todo lo relacionado con ella. Acta como un instrumento d e aceptacin
del desenlace. Existe una mayor presencia de e!ementos espirituales y se co-
mienza a preocupar ms d e lo que le espera que de lo que deja atrs.

En el enfrentamiento del primer caso, se debe ofrecer una visin positiva d e lo


que an tiene; pero cuando la depresin es un instrumento preparatorio, s e
debe permitir expresar el dolor y acompaar.

6. Aceptacin
-
Si un paciente ha tenido suficiente tiempo, y ha sido ayudado a pasar por las
distintas fases, llega un momento en que ve su propio fin con actitud de acep- .
tacin y relativa tranquilidad. Pero la aceptacin no es un modo ilusorio y feliz .
de vivir los ltimos momentos de la vida, sino una actitud ms realista a la que
-
se puede llegar, que consiste en la integracin de la propia finitud, lo cual n o
lleva a una resignacin pasiva, sino a invertir las propias energas en la colabo-
racin con el equipo asistencia]. para la lucha contra !a enfermedad. A
-
Cap. II I Problemas clnicos frecuentes ... I Intervencin en cnsis 223

lo que a simple vista es una aceptacin de la propia realidad, puede ser una
extincin de las ltimas energas.

En esta fase, generalmente es la familia la que tiene ms necesidad de ayuda.


de cornprension y de apoyo. Cuando ya no se puede mantener una conversa-
cin, un apretn de manos, o una caricia, puede ser un modo excelente de
comunicar cercana.

Finalmente, e n el manejo de este tipo d e crisis, se-cruzan otras herramientas


para acompaar al paciente y su familia, como es el caso de la Relacin de
Ayuda, tema amplio en s mismo, que ser tratado en otro captulo.

III. Crisis frente a situaciones externas traumticas


En este caso, el estmulo causante de la crisis es de intensidad tal, o tan
inesperado, que ocasiona una sobrecarga psicolgica masiva, como por ej.:
muerte inesperada de la pareja, o hijo, ataques fsicos en general (habitualmen-
te los daos producidos por personas a otras, son mucho ms traumticos que
los producidos por fenmenos naturales), catstrofes, etc. La reaccin de shock
inicial es muy fuerte, con parlisis emocional y negacin, que !uego dan paso a
una respuesta emocion-1 del paciente, permitiendo especialmente la catarsis,
para luego evaluar las consecuencias y alternativas de adaptacin. Es de espe-
cial importancia utilizar toda la red d e apoyo disponible (familiar, social e
institucional).

Existen crisis que implican un conflicto intrapsquico, de maduracin o evolu-


tivas, como sucede en el caso de la crisis de la adolescencia, crisis frente a
malfuncionamiento sexual, crisis dentro d e una relacin de pareja, etc., donde
hay, adems de un evento externo, una condicionante agregada, propia del
sujeto. Por lo tanto, enfrentar este tipo de problemas resulta un poco ms
complejo, ya que al momento de delimitar la situacin externa que origin el
problema, tambin se debe definir la temtica inconsciente que subyace a la
crisis.
1

' Finalmente, hzy crisis que reflejan claramente psicopatologa establecida, por
lo' que su enfrentamiento requiere de un proceso exhaustivo y de terapia espe-
cfica.
.
-. IV. Posibles Intervenciones
-. La intervencin, en estos casos, est dirigida a superar o elaborar los elernen-
tos puntuales que desencadenan la crisis y el control de los sntomas lo ms
-, rpido posible. Por lo tanto, se podra describir como una psicoterapia supreso-
224 Medicina arnbulatona del adulto

ra de angustia, directiva y10 de apoyo. El momento de la intervencin es de


suma importancia, ya que la mayora de los pacientes solicitan nuestra ayuda
(O lo sospechamos) en el momento en que sus mecanismos adaptativos lo
superan y desarrolla sintomatologa (ansiosa o depresiva). En ese punto, el
impacto d e la intervencin sena el mejor, desde la perspectiva preventiva, para
evitar el desarrollo de un trastorno mayor.

Las posibles intervenciones son muy variadas, como por ejemplo:

A. Intervenciones no especficas
1. Actitud de ayuda y comprensin humanas: consiste en una relacin empti-
ca y preocupada hacia el sujeto en crisis y escuchar de forma atenta lo que
quiere contar. Puede ser realizada por cualquier sujeto que est en una
situacin de ayuda a otro (trabajador social, enfermera, etc.). Est orientada
a permitir expresin emocional del sujeto. Son intervenciones de primer
orden.

2. Intervencin ambiental: aqu se interviene directamente sobre el ambiente


que desencaden la crisis. Por ejemplo. las hospitalizaciones o acciones de
asistencia social. Es una accin subsidiaria, artificial (a veces muy necesa-
ria), pero no soluciona necesariamente el cambio que debe realizar el pa-
ciente para adaptarse a su crisis.

3. Intervencin genrica en crisis: en estos casos, no hay un manejo individua-


lizado, sino ms bien una estructura que se ofrece en forma estereotipada,
bajo la base de cierta similitud frente a crisis dadas (muerte de un familiar
cercano, nacimiento de un hijo con un defecto fsico, etc.). Ejemplo de
ellos, son los grupos de autoayuda.

B. Intervenciones especficas
-
La intervencin en crisis individi~alizadase realiza en la consulta, en un total
de cuatro a seis sesiones (durante el periodo natural de duracin de la crisis, es
decir, 4 a 6 semanas).

El objetivo inicial es identificar claramente la situacin de crisis, buscar relacio-


nes con su biografa y conflictos del paciente; de tal modo que le ayude a
comprender mejor el sentido de un evento vital para el mismo. Adems. se deben
evaluar las fortalezas y capacidades para enfrentar crisis ("fuerza del Yo").

Dentro del proceso, se debe hacer una evaluacin cognitiva, donde se revisan,
con el paciente, los acontecimientos que Ile\.aron a la crisis, de modo que la
clarificacin de la situacin y su significado le ayuae a enfrentar mejor lo que
Cap. 11 1 Problemas clnicos frecuentes... 1 Intervencin en crisis 225 .
m

viene. Dado que se trata de una aproximacin muy dirigida, no es conveniente


adentrarse en aspectos ms complejos de los determinantes de la crisis (como
podran ser los determinantes de la estructura de personalidad del paciente).

Otro aspecto que se debe clarificar es lo emocional; acogiendo la ambivalencia


que normalmente s e puede apreciar en las personas y, especialmente, en lo que
respecta a las relaciones humanas. Permitir la expresin de sentimientos repri-
midos, especl~linentela pena y la rabia, suele ser de gran importancia para que
el paciente se sienta mejor.

Luego de la revisin inicial de lo anterior, se debe comenzar a buscar alternati-


vas de adaptacin al problema, que sean claramente sugeridas y aceptadas por
el mismo paciente: si no se ajustan a la posibilidad real de ste, generar ms
angustia. Se debe tener cuidado en no aconsejar ni sugerir, ya que slo l
puede tener ms claridad de sus capacidades, adems del efecto negativo, si
tales sugerencias no resultan tal como se pensaba.

Finalmente. en el proceso se debe realizar una revisin de lo hecho e impulsar


al paciente a que tome mayor protagonismo en el manejo de su problema y
seguir elaborando solo su crisis. Evidentemente que si a estas alturas no hay
recuperacin, o intensificacin de su sintomatologa, se deben tomar nuevas
medidas y enfoques teraputicos.

V. Bibliografa
l . Perrs J. Intervencin en crisis y psicoanlisis. Conferencia magistralpresentada en Congreso Inter-
vencin en Crisis. Federacin Mexicana de Salud Mental. 'Wxico, Septiembre 1997.

2. Friedli K, King M, Lloyd M, Horder J. Randomised controlled assessment of non directive psychothe-
rapy versus routine general practitioner care. Lancet 1993; 350: 1662-1665.

3. Kaplan H. Sinopsis de psiquiatra Editorial Panamericana. 1996.


-
4. Bermejo J. Asistencia integral al enfermo terminal en los hospiales y en los domicilios Centro de
Humanizacin de la Salud. Editorial Diocesiana. Madrid. 1995.

5. Lizn L Cuidados paliativos. Formacin Mdica Contirzuada en Atencin Primaria. 1997; 1(3): 5-12.
Lumbago
Drs. Fernando Poblete y Carlos Liendo

1. Introduccin
1 dolor lumbar es un sndrome que responde a mltiples causas, tanto
E locales como referidas. Es una de las condiciones ms frecuentes y se
calcula que afecta al 80% de la poblacin en algn momento de su vida. Se
trata de una enfermedad autolimitada en general, con remisin del 90% de los
casos a los 2 meses.
La gran mayora de las veces se presenta en pacientes con columna sana y la
causa del dolor est asociada a la "sobrecarga" de estructuras relacionadas
(sndrome de dolor lumbar puro), y que se aprecia con mayor frecuencia con el
vicio postural, la tensin nerviosa y el sobrepeso. Estudios epidemiolgicos
tambin involucran al tabaquismo como factor de riesgo para el desarrollo de
dolor lumbar. Entre 5 y 10% de los casos evoluciona a la cronicidad y corres-
ponden, en su mayora, a un factor etiolgico demostrable.

11. Causas de dolor lumbar


A. Alteraciones funcionales y posturales
Constituyen la causa de 80% de los casos.
B. Causas estructurales
. -
Corresponden a 20% de los lumbagos, y su frecuencia vara con la edad:

-. Hernia del ncleo pulposo


. Fractura vertebral (compresin, infiltracin o trastornos metablicos)
Sndrome facetario
228 Medicina ambulaioria del adulto

2. Degenerativas
Osteoartritis.
Espondilosis
3. Reumatolgicas
Fibromialgia
~olimialgiareumtica
Artritis reumatoidea
Sacroiletis
Espondilitis anquilosante
Asociada a psoriasis, Sndrome de Reiter y enfermedad inflarnatoria intestinal.

-
4. Estenosis espinal (raquiesre~losis)

Congnita
Desenerativa (la ms frecuente de las estenosis)
Postraumtica
5. Tzrmnr espinal o i1erteDral
Benigno (hemangioma, meningioma)
Maligno
Primario (mieloma mltiple, ependimoma, sarcoma osteognico)
hletastsico, especialmente: prstata, linfoma no Hodgkin, linfoma Hodgkin,
mama, leucemia, pulmn, rin, tiroides, gastrointestinales.
6. Infeccin
Infeccin del espacio intervertebral
Osteomielitis vertebral
Absceso epidural
Los agentes ms frecuentes son bacterias (Brucella, Stafilococco), tuberculosis
y hongos.
7. Causas congnitas.
- -
Espondilolisis
Espondilolistesis
8. Dolor referido.
9. Vascular
Aneurisma Artico Abdominal
Sindrome de Leriche
10. Inflamacin o tumor pAi.ico o prosttico.

Endometriosis
Cap. II I Problemas clnicos frecuentes ... 1 Lumbago 229 ..

11. Hematoma o tumor ietroPerironeal.


12. Enfermedad Renal
Nefrolitiasis
Infeccin
Tumor
13. Abdominal
lcera gstrica y duodenal
Afecciones pancreticas
14. Linfoma y sarcoma retroperitoneal.

C. Trastornos Psiquitricos

En la evaluacin de un paciente con dolor lumbar. es importante establecer el


patrn del dolor y sntomas asociados, ya que sus caractensticas pueden orien-
tar a alguna etiologa especfica.

En el caso de dolor lumbar puro, no se requiere ms que d e evaluacin clnica.


especialmente si se presenta en la tercera o cuarta dcada de la vida, si aparece
antes o despus es recomendable el estudio radiogrfico.

Respecto del dolor, es importante notar si se trata de un dolor asociado a


actividad (por ejemplo, si disminuye con la actividad orienta a espondiloartro-
pata) o a la maniobra de valsalva (sugiere dolor d e origen radicular). Es
-
importante notar si se trata de un dolor localizado o irradiado, si es de apan-
cin insidiosa (que aleja la posibilidad de origen mecnico o traumtico) orien--
ta a causa degenerativa o estructural.

En cuanto a los sntomas asociados, siempre se debe investigar fiebre, sn-


tomas y signos constitucionales asociados (baja d e peso, astenia, anorexia.
etc.). otros puntos dolorosos, rigidez matinal (que sugiere espondiloartro-
-
pata), etc.

Finalmente, los sntomas neuroloicos se deben buscar acuciosamente, como


debilidad, parestesias que sugieran dao de un dermatoma (ver Tabla No 1).
Alteraciones en la funcin urinuia o fecal sugieren sndrome de la cauda
equina, que debe ser investigado y tratado en forma urgente.
230 Medicina arnbulatoria del adulto

IV. Examen fsico


El examen fsico est orientado a descartar dao neurolgico por compresin
de las races nerviosas correspondientes, a establecer la indemnidad de las
estructuras de la regin y a descartar patologa asociada o que pueda dar
cuenta de un dolor referido.

El examen especfico tiene al menos tLe2 componentes: un examen esttico (para


comprobar
- indemnidad de ejes, desviaciones patolgicas, etc.), dinmico (para
evaluar
--- funcionalidad y limitacin al- movimiento
- -
del tronco) y el examen neuro-
-
p p
.

lgico, destinado principa16n6


--
a- evaluar
-- compromiso
- -
de raz nerviosa.

En el caso del dolor radicular (lumbocitica), su etiologa corresponde en 95% de


Ios casos a una hernia del ncleo pulposo, que - comprime la raz en la emergencia
delsaco,
- en-el trayect~delf~ramgn~o~-en su salidaLPor ell-eben tener en
czenta las principales races afectadas
- --
- -
--u
y sus signos clnicos
- -
al examen fsico.

Tabla No1
Resumen de principales races afectadas en el sndrome lumbocitico

Distribucin Pantorrilla. Pantorrilla, Cara plantar del pie


sensitiva cara medial cara lateral
Cara dorsal del pie Cara lateral del pie
-

Distribucin Cuadnceps Peroneos (eversin Gastrocnemio y


motora Aduccin muslo de pie) Sleo (flexin pie)
Tibia1 anterior Tibia1 anterior Flexores lo ortejo
(dorsiflex. pie) Glteo medio (abduccin Glteo mayor (extensor
de cadera) de la cadera)
Dorsiflexor de 1" onejo.
Reflejos Rotuliano Aquiliano
Dolor Cara medial de Caras lat. pantorrilla, . Taln del pie, zona
pantomlla. dorsal del pie, posterolat. media de pantomlla y
del muslo, glteos. muslo, glteos
. .
1
t i . 8
\; S
p,/!t
-, . ,
~.
:-/
3
-
Nota: Disco L3-L3 afecta raz L4 Ld. ,

Disco L4-L5 afecta raz L5 , Ij -


/
! ,
.

Disco L5-S 1 afecta raz S 1.


ii; ,
<
4 ' ; .
Conociendo la distribucin de las principales races, es
de defecto neurolgico que se debe buscar.
Cap. 11 I Problemas clnicos frecuentes...I Lumbago 231

Adems, hay algunos signos que conviene recordar:

A. Tepe ("straight legs raising" o SLR)


Consiste en la flexin pasiva de la extremidad inferior sobre el abdomen, con rodilla
extendida. Normalmente no hay problemas hasta los 80 ,.sados, v ser positivo si
produce dolor (con irradiacin hasta bajo la rodilla, no local lumbar) desde los 30 a
31)". Lndica lesin de U,L5, S1 y nervio citico. Al dorsiflectar el pie durante el
Tepe, obtenemos el signo de L a s k e (que a x t t a el dolor en caso de ser radiculad.

Consiste en aparicin de dolor con 1s maniobra en la pierna contralateral. La


lesin es al lado del dolor.

- reverso (signo de O'Connell)


C. SLR
Consiste en extender el muslo respecto del tronco con la rodilla en flexin de
90 grados (con e1 paciente -
enposicin
--- decbito prono), que evidscja-lesiones

D. Maniobra de Gowers-Bragard
-----

Consiste en,_una
_ vez
_ obtenido el Tepe, bajar la extremidad_h_ast~que&sap~~e~~a-
el dolor y luego se dorsiflecta forzadamente e'piz, con lo que reaparece e1.d-o
---/-

V. Estudio complementario
Debido a que se trata de una patolooa que en un 90% de los casos cede, y la
mayora espontneamente, el manejo inicial no incluye mayor estudio, salvo
g u e clnicamente presente sintmas-c.~n~titucionaleso antecedentes orientado-
res a una patologa especfica.

A. Estudio radiolgico con radiografa lumbar (habitualmente proyecciones M


y lateral que se pueden complementar con proyeccin oblicua, para descar-
tar espondilolisis). I

No es necesario de rutina, y debe ser evaluado con precaucin, ya que con la


edad un alto porcentaje de pacientes presenta cambios degenerativos que no
necesariamente son causa de sintomatologa. Sin embargo, tambin se ha visto
que en pacientes con mayor riesgo de osteoporosis no es infrecuente encontrar
fracturas vertebrales, aun cuando clnicamente no son evidentes, y que produci-
ran empeoramiento del dolor lumbar o de la funcionalidad. Por lo tanto, en
este subampo de pacientes hay que tenerlo presente para un diagnstico ade-
cuado, oportuno y preventivo. Radiografas en flexin y extensin (radioodia
dinmica) documentan sobre probable inestabilidad del segmento.
232 Medicina ambulatoria del adulto

B. Tomografa y resonancia nuclear magntica.

Son exmenes de mejor definicin para detectar problemas del canal raqu-
deo, de las estructuras seas y partes blandas. Sin embargo, hay que tener
precaucin ya que alrededor de 20% presenta alteraciones significativas,
pero asintomticas. Por lo tanto, se deben evaluar de acuerdo a la clnica y
laboratorio, para evitar intervenciones innecesarias.

C. Existen otros exmenes, pero que en general deben ser evaluados por el
especialista, como la discografa, la radiculografa (mielografa) y electro-
miografa. Por otro lado, la cintigrafa sea es de gran ayuda cuando se
sospechan lesiones inflamatorias, infecciosas o tumorales.

D. El laboratorio de sangre tradicional es necesario cuando se sospecha patolo-


ga tumoral, metablica, inflamatoria o infecciosa, en algunos casos es ne-
cesario utilizar pruebas especiales, como el HLA-B27 por ejemplo.

Sin embarpp, es muy -importante enfatizar el valor de la anamnesis. el


examen fsico general y neurolgico en el diagnstico de la gran mayora
d e los casos, convirtiendo en un elemento secundario al laboratorio y las
imgenes.

E. Pruebas que sugieren patologa no orgnica.

Existe una serie de situaciones en que el componente no orgnico puede


ser muy prominente, como por ejemplo, ante la posibilidad de licencia
mdica, descontento con el trabajo, trastornos psiquitricos, etc. De este
modo, evaluar bien esta posibilidad requiere de experiencia y habilidad
para evitar sobretratar a un paciente, o enfatizar el manejo en otros
aspectos (tabla No2).
-
VI. Tratamiento
Como ya se haba mencionado, un alto porcentaje de los casos se recupera en
forma espontnea, por lo que las intervenciones deben ser medidas, graduales
y de acuerdo a la apreciacin de nuestro paciente.

El reposo ha sido cuestionado en el ltimo tiempo. Un reciente estudio muestra


que mantenerse en la actividad habitual (no exagerada, y dependiendo de la
actividad laboral) resulta mejor que el reposo estricto en cama, recuperando
precozmente la condicin normal. Por lo tanto, al momento de indicar modifi-
caciones en la actividad como pane del tratamiento, se debe considerar caso a
caso su potencial beneficio.
Cap. 11 I Problemas clnicos frccucntcs... I Lumbago 233 a

Tabla No 2
Signos sugerentes d e causas n o orgnicas

-
Test Respuesta no apropiada . ;.
".-a
',
Sensibilidad Superficial, sensibilidad no anatmica frente a leve presin

* Simulacin
Carga axial Presin vertical. cargando la cabeza del paciente de pie, produce do131 lumbar
Rotacin Rotacin pasiva de hombros y pelvis en el mismo plano causa dolor lumbar
Flexin Realizar flexin y extensin de rodillas, de pie con el tronco recto, pro-
voca dolor lumbar
Distraccin Discrepancia entre hallazgos del Tepe sentado y acostado

* Alteraciones regionales
Debilidad Debilidad en "rueda dentada"
Sensibilidad Hipoestesias no asociadas a dermatomas

* Sobrerreacin Expresin facial desproporcionada, verbalizacin o temblor durante el


examen
* Tres o ms signos sugieren asociacin a factores no orgnicos

Medicamentos como el paracetamol y los antiinflamatorios no esteroidales


muestran efectividad similar, pero con distinto costo. Por otro lado, los relajan-
tes musculares no han sido adecuadamente evaluados, ms all de su funcin
sedante suave. Hay estudios que demuestran algn resultado con el uso de
antiinflarnatorios tpicos en el dolor agudo.

La kinesiterapia, con ticnicas como ultratermia y ultrasonido, son efectivas,


aunque su efecto no ha sido completamente demostrado. Los ejercicios, ten-
dientes a fortalecer musculatura paravertebral y abdominal se deben recomen-
dar para una fase posterior, tras la atenuacin de la sintomatologa-inicial, -

aunque un metanlisis reciente no logra demostrar claramente su efectividad


para prevenir el dolor lumbar.

Finalmente, las recomendaciones generales, como bajar de peso, mejorar los


estilos de vida y motivar a la actividad fsica controlada son siempre bienveni-
das aun cuando no est probada su efectividad para el dolor lumbar.

El tratamiento inicial, a menos que la clnica indique otra cosa. es sintom-


tico, tras lo cual, segn la evolucin debe ser etiolgico, y si por desgracia
evoluciona a la cronicidad, debe ser integral. teniendo especial considera-
cin por los aspectos subjrtivos de los sntomas. el impacto en la familia y
en el trabajo (Figura N" 1).
.
234 Medicina ambulatoria del adulto

Figura N" 1
Manejo d e l dolor l u m b a r
,
/ Dolor Lumbar 1
Evaluacin Clnica

4
Sndrome de dolor lumbar puro

Tratamiento sintomltico, recomendaciones generales.

15 das de tratamiento
sin respuesta

Alta y control Estudio y tratamiento etiolgico


I

Evolucin a cronicidad
Mtdico tratante (evaluar componente depresivo
Psiquiatra como factor de mantencin del dolor).

- Fisiatra
Asistente Social
Psiclogo
Kinesilogo

VII. Bibliografia
1. Asociacin Chilena dc Sczuridud. Normas Tcnicas de Atencin Mdica. 3'Edicin. 1994.

2. Fortunc J , Paulos J. tiendo C. Ortopedia y Traumatologia. Ediciones Universidad Catlica. 1995.

3. Sota S- Diagnstico Diferencial Bsico. 1996.

4. hfalmiraara A. Hatkincn U, Aro T g cols. Thc treatment of acute low back pain. bed rcst. exercise, or
ordinav activity? N E n g l I Mcd 1995; 332: 351-355.

5. hfoorc R. Tramir Bf, Caro11 D. Wffcn P. M c Q u a ~H. Quantitarive systematic review of ropically
applicd non-steroidal anti-inflammatory dmgs. Br Med J 1998; 316: 333-338.
\

6. Lohad A. Maltrr A. Brrg A. Dcyo R. The effectiveness of four intcrveniions for the prevention of low
bacL pain. JAbfA 1994; 272: 128-1291.

7. B m o n R Awssmcnt an rnanagemeni of acutc low, back pain.Am Fam Ph-vsician 1W9; 99;: 2299-2308.
Slenopausia
Drs. Jaime Sapag y Eugenio Arteaga

1. Introduccin
A. Definicin
1 climaterio es el perodo de declinacin funcional espontnea del ovario.
E La menopausia corresponde a la fecha de la ltima menstruacin espont-
nea como consecuencia del cese de la funcin ovrica. El diagnstico de me-
nopausia se realiza en forma retrospectiva despus de un ao de amenorrea.

B. Epidemiologa
La menopausia ocurre en promedio a los 50 aos, la edad de aparicin tiene una
distribucin normal, presentndose en el= -
de los casos entre los 45 y -
-
los 55 aos.
Se denomina menopausia precoz a aquella que se presenta antes de los 40 aos. El
perodo postmenopusico se ha asociado con un significativo aumento del riesgo de
desarrollar enfermedad coronaria, osteoporosis y fracturas. Existe evidencia de que
este riesgo puede ser modificado con intervenciones especficas que podran mejorar
la calidad y expectativa de vida en la poblacin de mujeres.

Alrededor del 18% de la poblacin femenina es mayor de 50 aos. Este Por-


centaje, sumado al aumento de la expectativa de vida en la mujer, implica que
cerca de un tercio de la vida de ellas transcurrir en la postmenopausia en los
prximos diez aos. Este fenmeno plantea la necesidad de que el equipo de
salud aborde en forma eficaz e integral esta parte del ciclo vital de la mujer.

C. Etiopatogenia
L a reduccin del nmero de folculos ovricos por debajo de un nivel crti-
co determina la declinacin progresiva del nivel de estrgenos circulantes y
736
u Medicina arnbulatoria del adulto

de inhibina. La reduccin de ambos puede ser detectada indirectamente a


travs de un alza progresiva de FSH, que marca el perodo climatrico.
Adems, la insuficiencia folicular y la menor produccin d e estrgenos
impiden el 'peak' d e LH, llevando a anovulacin y provocando los trastor-
nos menstruales asociados. Se instala paulatinamente un patrn hormonal
de hipogonadismo hipergonadotrpico. En la postmenopausia prcticamen-
te desaparece la produccin ovrica de estrgenos, prediminando la pro-
duccin extragonadai (especialmente de estrona) a partir d e precursores
tambin extragonadales. Esto hace que los niveles de estrgenos s e reduz-
can a menos de 40% d e los propios de la edad frtil y la secrecin d e ellos
pase a ser continua y no cclica.

D. Factores d e riesgo asociados a la menopausia


l . Osteopenia y Osteoporosis
El hipoestrogenismo es el principal factor de riesgo de osteoporosis, favore-
ciendo la resorcin 5sea sin acompaarse de un incremento proporcional de la
formacin. Se puede detectar este alto recambio seo a travs de la medicin
de una serie de marcadores de resorcin en orina (hidroxiprolina, piridinolina,
etc.). En la postmenopausia inmediata ocurre una fase de prdida d e masa sea
acelerada (2-5% /ao) que se enlentece nuevamente al cabo de ur.os 10 aos.
Inicialmente, se pierde una mayor proporcin de hueso trabecular, pero poste-
riormente existe prdida tambin del hueso c o r t i c a l 4 e ha demostrado que el
factor patognico ms importante en la osteoporosis postmenopusica es el
bajo nivel de estrgenos, ms tardamente, se asocian otros factores como el
dficit de vitamina D. la disminucin de absorcin intestinal de calcio y el
.envejecimiento seo propiamente tal Se ha estimado que durante el resto de su
vida, una mujer de 50 aos o ms tiene un riesgo de aproximadamente 15% de
desarrollar fractura d e cadera o de Colles y 30% de probabilidad de sufrir una
fractura vertebral. Estos riesgos pueden disminuir drsticamente al controlar la
osteoporosis.

2. Riesgo cardioi~asculrir
Aumenta exponencialmente despus de la menopausia, manifestndose en ma-
yor incidencia de cardiopata coronaria. La prdida del factor protector dado
por los estrgenos explicara en parte este ascenso en el riesgo d e desarrollar
enfermedad coronaria en la mujer postrnenopusica. Se estima que la accin
protectora de los estroenos est dada por su efecto en el metabolismo lipdico
(aumento de colesterol HDLy reduccin de colesterol LDL en alrededor de
-
1 5 9 ) y tambin por su accin directa sobre los vasos sanguneos (vasodilata-
cin arteria], disminucin de la agregacin plaquetaria, aumento de la activi-
dad fibrinoltica).
Cap. ii Problemas clnicos frccuenres ... I Menopausia 237

11. Diagnstico
A. Clnica
El diagnstico de menopausia es principalmente clnico. La amenorrea descrita
se acompaa frecuentemente de un conjunto de sntomas que habitualmente la
anteceden.

l . Oligomenorrea y amenorrea
E1 hipoestrogenismo progresivo lleva a ciclos inicialmente ms cortos debido a
insuficiencia ltea, cuando se produce anovulacin aparece la oligomenorrea y
finalmente amenorrea. En este perodo es tambin posible que haya metrorra-
gia, la que puede ser disfu~cional,debido a anovulacin, pero tambin pueden
obedecer a causas orgnicas como el cncer endometrial. Por ello es importan-
te tener siempre presente esta ltima alternativa al enfrentar una metrorragia
del climaterio y en especial en la postmenopausia.

2. Sntomas vasomotores
Bochornos (aproximadamente 75% de las mujeres climatricas los presentan) o
sus equivalentes nocturnos (agitacin y transpiracin). Otros sntomas menores
son: palpitaciones, parestesias, hipoestesias, cefalea y sensacin vertiginosa.

3. Sntomas psicol,qicos

-Cambios del nimo y del caycter, alteraciones del sueo v de la autoestima.


a n ~ u s t i a s, o m a t i z a c i o n e s . ~Muchos de estos sntomas seran adaptativos. Ss
desconoce si hay un trastorno psicolgico propio de la menopausia, pero en
este perodo habra una mayor prevalencia de trastornos del nimo.

4. Sntomas asociados a atrofia urogeniral


Se expresa clnicamente como prurito, ardor vaeinal v dispareunia. Puede ha;
ber urgencia rniccional v disuria en ausencia de ITU y favorecerse la inconti-
nencia urinaria de esfuerzos.

5. Sntomas dermatol.gicos
Entre los cambios ms frecuentes en este perodo est la aparicin de querato-
sis seborreica, plipos fibroepiteliales, uas quebradizas. etc. Adems, la fa-
lencia estrognica se asocia a un menor contenido de colgeno en la piel.

6. Otros sntomas
Atrofia de piel y mucosas, cambio en la tonalidad de la voz, disminucin del
volumen mamario, aumento del vello facial. etc. Se deben al exceso relativo de
andrgeno5
238 Medicina arnb~lrioriadel a d u l o

B. Examen fsico
No es especfico. Se deben evaluar especialmente la presin arteria1 y las
alteraciones en piel. uas y vellos.

C. Exmenes de laboratorio
- Hormonales: slo se requieren cuando el diamstico no es obvio. FSH>40
-
UUml, Estradiol<20 po/ml son compatibles con dficit estrognico.

- Perfil lipdico: especialmente relevante es enivel de triglicridos que pue-


de ser elevado debido a la accin de los estrgenos. La evaluacin basa1 de
colesterol total, HDL y LDL puede ser de utilidad para controlar su evolu-
cin con la terapia en caso de ser indicada.

- Mamosrafa: es requisito indispensable previo al inicio de la terapia hormo-


nal de reemplazo (THR). Durante el tratamiento lo ideal es repetirla an-ial-
mente o cada dos aos.

- Ecografa tfansva~inal.No es un requisito indispensable previo a THR pero


est indicada en pacientes con sangramiento menstrual intermedio (fuera de
ciclo) estando con dosis adecuadas d THR.

- Densitometra sea: no est indicada de rutina. Diversos estudios han de-


mostrado que la decisin de iniciar o no THR es independiente del resulta-
do de la densitometra sea. Esto es especialmente relevante en el mbito de
la medicina general ambulatoria. El apoyo con densitometra pudiera estar
indicado cuando se requiera terapia especfica adicional a la THR para el
manejo de osteoporosis (ej. con calcitonina o bifosfonatos) en pacientes de
riesgo con alto recambio seo donde se requiera controlar la respuesta a la
terapia dada su condicin basal.

- Marcadores de resorcin sea: no son utilizados de rutina. Su utilidad es


caracterizar la tasa d e prdida sea pudiendo identificar a las perdedoras
rpidas de hueso. Estos marcadores (ej. hidroxiprilina en orina) sirven tam-
bin para monitorizar la respuesta sea a la THR en plazos ins breves (3-6
meses) que la densitometra sea.

111. Tratamiento
A. Terapia hormonal d e remplazo (THR)
Existe consenso en diversos grupos de expertos que la indicacin d e la THR
hoy en da no es poblacional sino individual. Dados sus beneficios y riesgos,
su indicacin debe ser evaluada caso a caso. en una decisin infomaa.
Cap. 11 / Problemas clnicos frecuentes ... I Menopausia 239

El objetiva de la THR es administrar la mnima dosis de estr=enos necesaria


para lograr controlar los sntomas vasomotores, mantener un adecuada trofis-
mo de la mucosa urogenital y otorgar proteccin sea y cardiovascular.

l . Beneficios de fa THR
a. Sntomas vasomotores.
Los bochornos pueden llegar a ser severos durante uno o dos aos, transfor-
mndose en una molestia importante que interfiere con el sueo y altera la
calidad de vida. La THR puede abolirlos.

b. Problemas urogenitales y de la piel.


La vaginitis atrfica responde bien a la THR, e incluso a dosis bajas de estrge-
nos o a estrgenos muy dbiles como el estriol. En las pacientes con incontinen-
cia urinaria de esfuerzo, la THR puede mejorar parcialmente el fenmeno.

Los estrgenos disminuyen la prdida sea propia del perodo que sigue a la
menopausia, natural o adquirida, o en otros estados de ;iipoestrogenismo. Tambin
puede haber ganancia leve de masa sea durante el primer ao de THR. El efecto
beneficioso se pierde al suspender los estrgenos. Diversos estudios controlados
han demostrado que la THR disminuye el riesgo de fracturas de cadera en alrede-
dor de 50% y el de fracturas vertebrales entre 50-y 80%. El mximo beneficio se
alcanza al iniciar la THR durante los primeros 5 aos postmenopausia y al prolon-
zarla por al menos 5 aos. En general, se recomienda iniciar precozmente la THR
despus de la menopausia y mantenerla, al menos, hasta el fin de la dcada de los
60. El inicio de la THR sobre los 60 aos detiene la progresin de la prdida sea
pero no es capaz de recuperar toda la masa sea perdida. En aquellas mujeres con
mayor resorcin sea el efecto sena ms importante.

La dosis mnima de estrgenos necesaria para prevenir la prdida sea es de


0,625 mg de estrgenos conjugados, 2 mg de estradiol o 50 ug de estradiol por
va transdrmica.
.
El ejercicio fsico, una buena alimentacin que asegure adecuada ingesta de
vitamina D y calcio, tambin contribuyen al retardo en la prdida de masa sea.
.
d. Enfermedad cardiovascular.
El uso de THR reduce en promedio el riesgo cardiovascular entre 35 y 50%. El
-. efecto protector de los estrgenos tambin sera muy importante en las mujeres
, con alto riesgo de infarto del miocardio. A pesar de la abundante evidencia sobre
u0 Medicina ambulatoria del adulto

los efectos protectores del uso aislado de estrgenos en la prevencin de enfer-


medad coronaria, n o existen hasta la fecha estudios que hayan demostrado la
mantencin d e ellos en terapias combinadas de estrgenos ms progestinas. Los
primeros estudios realizados con terapia combinada sugeran que la adicin de
progesterona a estrgenos contrarrestaba el efecto beneficioso de estos ltimos
sobre el perfil lipdico. Sin embargo, el estudio "PEPI" (Postmenopausal Estro-
gen/Progestin Intervention), demostr una reduccin significativa de los niveles
de colesterol LDL y aumento del colesterol HDL en mujeres que recibieron
terapia combinada. Sin embargo, este estudio no evalu eventos coronarios. Los
resultados d e un gran estudio (Women's Health Initiative) diseado para respon-
der a esta pregunta estn aun pendientes.

2. Esquemas teraputicos en la THR


Paulatinamente. los esquemas se han ido perfeccionando, buscando evitar en la
mayor medida posible los efectos adversos, manteniendo los beneficios. El uso
de progestina tiene como finalidad r e - v e r t k e h a y o r rieszo de cncer endome-
trial, que est asociado a la estrorrenoteopia pura.

a Esquema secuencia1 discontinuo.ca terapia con e s t r ~ e n o sdora de 21 a 25


das cada mes, agregando progestina los ltimos 12 das. Posteriormente
hay un periodo d e descanso variable (7-5 das) durante el cual se produce
flujo rojo en el 90% de los casos, por deprivacin de ambas h o r m o n a s

C
b. Esquema secuencia1 continuo. Se administra estrgenos en forma continua
los 365 das del ao, agregando una progestina durante 13 das cada mes ( 5
mgtda d e acetato de medroxiprogesterona). Hay flujo rojo por deprivacin
de progestina en el 90% d los casos>

c. Esquema combinado continuo. S e administra en forma continua estrgenos


y progestinas, esta ltima en una dosis baja de 2,5 mg de acetato d e proges-
terona. Alrededor de 80% de las mujeres que han tenido su menopausia al
menos 2 aos antes, mantiene sn atrofia endometrial y n@ presenta flujo
rojo. Esto se debe a que la administracin diaria de prorestina evita la
proliferacin endometrial inducida por estrgenos. En las mujeres en que
aun no existe atrofia endometrial, es frecuente el flujo rojo tipo goteo du-
rante los primeros meses.

3. Riesgos y efectos secundarios de la THR .


a. Cncer endometrial: La estrogenoterapia sin oposicin de progesterona se
asocia a un aumento en el riesgo de cncer endometnal d e 2 a 15 veces
respecto a una poblacin que no la utiliza. Este riesgo es proporcional a la
dosis d e estrgeno administrada y al tiempo de uso. El uso combinado con
progestinas (por al menos 12 a 14 das del ciclo), neutraliza el riesgo.
Cap. II I Problemas clnicos frecucotes ...I Menopausia al .

b. Cncer de mama. Considerando que el tejido mamario es estrgeno-depen-


diente, se supone que el remplazo estrognico sena un factor de riesgo para
cncer de mama. Sin embargo, existen estudios contradictorios. Los estudios
-
de metanlisis sugieren que el aumento de riesgo sera slo moderado. Por lo
tanto, antes d e iniciar una THR debeconsiderarse-y-
.

el riesgo individual de cncer de mama en cada paciente (antecedente perso-


nal de la enfermedad o en familiares de urimer grado, ~ a t r nmamogrfico
basal, presencia de lesiones premalignas en bio~siasprevias, etc.).

c. Colelitiasis. El uso de estrgenos por va oral en forma prolongada, an a


las bajas dosis utilizadas en THR, se asocia a un incremento moderado del
riesgo de colelitiasis.

d. Tromboembolisma. Al igual que en el caso anterior, el uso de estrgenos en


la THR se asocia a un leve incremento del riesgo - de tromboembolismo. En
aquellas pacientes con alto riesgo de sufrir esta enfermedad (insuficiencia
cardaca, estados d e hipercoagulabilidad, reposo prolongado en cama, etc.).
aunque no ha sido probado definitivamente, sera preferible el uso de estr-
penos por va transdrmica, dado que, por evitar el efecto de primer paso
heptico, carece d e efectos en el sistema de coagulacin.

e. Hipertensin arterial. Los estrgenos tienen efecto vasodilatador por un


lado y, cuando se les administra gor va oral, inducen la sntesis de an,&
tensingeno, lo que activa el sistema renina-angiotensina-aldosterona. El
efecto de la THR sobre la ~ r e s i narteria1 es neutro o la disminuye levr-
mente. -Slo una minora de pacientes, no superior al 5%, sometidas a THR
oral,
- puede haber aparicin de hipertensin arteria1 o exacerbacin de una
~reexistente.Este fenmeno se considera reaccin idiosincrtica a la d r o : ~
y justifica impiementar medid~asfarmac~~~~cas_especficas, como irlllih%L
res de la ECA o del receptor de angiaensina 11, o cambiar la va de adrni-
nistracirrde THR a la va transdrmica que tiene mnimo impacto sobre la
sntesis heptica d e protenas.

f. Trastornos menstmales. Ms de 90% de las mujeres con tero intacto que


utilizan THR con esquemas secuenciales discontinuos o continuos presenta-
rn flujos rojos. En general los flujos roios se producen en los ltimos das
de administracin de progesterona o al s u s ~ e n d e la
r misma. Todo fluio rojo
abundante o en fechas no esperadas debe ser estudiado con detenimiento
-rtar patologa orgnica o m e c a r el rgimen teraputico.-

g. Otros efectos. Puede haber mastodinia, cambios de nimo y retencin hdri-


CL Respecto al efecto de THR sobre el peso corporal, estudios bien disea-
dos no han demostrado mayor ganancia pondera1 de las mujeres en THR en
242 Medicina amb"lsioria del adulto

comparacin a las que reciben placebo. Esto contrasta con la visin pesi-
mista que tienen a este respecto algunas mujeres y mdicos tratantes. Debe
meficionarse que, con o sin THR. despus de la menopausia hay una tenden-
cia progresiva al aumento de peso y redistribucin grasa debido a cambios
metablicos propios de la edad.

d . Contraindicaciorles de la THR
a. Absolutas:
-
- Historia o actual de cncer de mama
- Historia pasada o actual de cncer endometrial (en este punto existe contro-
versia)
- Genitorragia de origen no precisado
- Historia de tromboflebitis severa o enfermedad tromboemblica recurrente
- Afecciones hepticas agudas o severas.

b. Relativas:
- Mioinatosis uterina
- Disfuncin heptica rrrica
- Hipertrigliceridemia familiar
- Trombosis venosa profunda.

5. Indicaciones de va transdrmica en la THR:


- Intolerancia a la va oral
- Riesgo alto de enfermedad tromboemblica
- HTA asociada a estrgenos
- Hipertrigliceridemia basa1 o inducida por estrgenos orales
- Dao heptico crnico
- Antecedente de colestasia intraheptica del embarazo.

B. O t r a s medidas t e r a p L-. T : C ~ S
"

l . Ejercicio fsico.
El ejercicio fsico trae beneficios considerables en muchos aspectos: mejora las
funciones del aparato locomotor, logia una mejor resistencia de los msculos respi-
.-
ratorios, disminuye la gasa corporal y contribuye al bienestar psicosocial. Adems
tiene un reconxido efecto protector cardiovascular y tiene aign papel preventivo -
en la osteoporosis &do que puede retardar la prdida sea rpida.

2. Alimentacin adecuada.
Se sugiere incrementar el aporte de calcio a 1.500 mgtda, en las mujeres que ..
no reciben THR y slo a 1.000 mglda en las que reciben estrogenoterapia, .
Cap. II I Problemas clnicos frecuentes ... 1 Menopausia 243

pues un aporte adecuado de calcio es til para atenuar la prdida sea que
ocurre luego d e la menopausia. Al ser difcil alcanzar este aporte a travs de la
alimentacin tradicional, muchas veces se requiere un suplemento farmacol-
gico de calcio.

IV. Bibliografa
1. ,Vforrison E . Controversies in women's health maintenancc Am Fam Physician 1997; 55: 1783-1290.

2. Mosca L. T h e role of hormone replacement therapy in the prevention of pmtmeno::3usal heart diseaw.
Arch Intern Med 2000; 160: 2263-2272.

3. Gonzlez O, Arteaga E, Contrcras P. Menopausia y longevidad: una perspectiva latinoamericani


Editorial Bywaters. Chile. 1998.
Neumona adquirida eii la
comunid.ad
D r . Rodrigo Moreno

1. Introduccin

D urante los ltimos aos se han producido numerosos avances en el conoci-


miento de las neumonas adquirida? en la comunidad (NAC), lo que ha
conducido a una mayor racionalidad en su manejo y, consecuentemente, a la
proposicin de guas clnicas.

Este artculo est basado principalmente en el "Consenso Nacional en Neumo-


na del Adulto Adquirida en la Comunidad", que public en 1999 la Sociedad
Chilena de Enfermedades Respiratorias (SER). Este grupo tom como base las
guas de la American Thoracic Society (ATS).

11. Diagnstico
Las neumonas son inflamaciones agudas del pulmn, con compromiso del
territorio alveolar, de origen infeccioso.

La fiebre, calofros, disnea, tos, expectoracin y puntada de costado son los


hechos anamnsticos clsicos que permiten sospechar una neumona. Nume-
rosos trabajos demuestran que frecuentemente pueden faltar varios de estos
elementos en un paciente en particular, por lo que se necesita un alto grado
de sospecha para plantear el diagnstico, lo que es especialmente vlido en
ancianos.

E1 examen fsico puede ser inespecfico hasta en la mitad de los pacientes,


motivo por el cual la ausencia de signos de condensacin no debe ser empleada
para descartar este diagnstico.
246 Medicina arnbulatoria del adulto

Por lo anterior, el hallazgo de lesiones pulmonares en la radiografa de trax es


el mtodo sugerido para confirmar el diagnstico. Aun cuando 13 radiografa
de trax permite asegurar la presencia de condensacin pulrnonrtr. en casos de
limitacin del recurso ella podra omitirse en los pacientes que no necesitan
hospitalizacin.

En el diagnstico diferencial es necesario considerar otras causas de lesiones


pulmonares, como las que se enumeran en la Tabla N" 1, la ms importante de
las cuales es la tuberculosis pulmonar, que debe ser descartada metdicamenie
mediante baciloscopas de expectoracin en todos los pacientes con lesiones
pulmonares.

Tabla N" 1
Diagnstico diferencial de las NAC

Causas frecuentes Causas infrecuentes

1 Tubarculorii Neumonas por girmcncs oponunisor 1


Edema pulmonar Neumonitis acrinica

TEP Toxicidad por drogas

Cncer bronquial Linfangiosis carcinomatosa

Seumona aspirativa Neumona eosinoflica

I * Vasculitis pulmonar I

111. Fundamentos del manejo


Los fundamentos de esta gua son los siguientes:
1. Las neumonas son enfermedades de alta letalidad si no se efecta vn :rata-
miento antibitico apropiado y oportuno. Por ejemplo, la letalidad d e las
neumonas neumoccicas bactermicas era de alrededor de 8 0 6 antes del
advenimiento de la penicilina. Por lo tanto. el tratamiento emprico debe
cubrir todos los agentes ms probables. Nunca debe emplearse monoterapia
con un antibitico que no cubra adecuadamente al neumococo (aminoglic-
sidos. quinoionas antiguas), que es el agente ms frecuente.

2. Existen numerosas publicaciones que demuestran que, si bien existen algu-


nas diferencias en el modo d e presentacin clnico y radioirfico de las
Cap. LI 1 Problemas clnicos frccucntes ... 1 Ncumonia 247

infecciones causadas por diferentes agentes, existe una gran sobreposicin,


por lo que las decisiones teraputicas no se deben basar slo en el modo de
presentacin ni en la radiografa de trax, sino en resultados de estudios
microbiolgicos o en normas basadas en estudios epidemiolgicos.

3. El rendimiento de los exmenes microbiolgicos no invasivos para el diag-


nstico etiolgico es limitado. Una considerable proporcin de los enfermos
no tiene expectoracin; el examen microbiolgico de sta, efectuado en las
mejores condiciones, slo proporciona el diagnstico en alrededor del 50%
de los casos de neumona. Por otra parte, si el examen de expectoracin no
se efecta apropiadamente, su resultado suele ser desorientador. El hemo-
cultivo, que es muy til, tiene un rendimiento de slo 20 a 30%.

4. Los exmenes invasivos, aunque tienen una buena sensibilidad y especifici-


dad en pacientes sin tratamiento antibitico previo, no se justifican en la
mayora de los casos por tener una baja relacin costo beneficio.

5. Los agentes causales de las neumonas adquiridas en la comunidad son


predecibles (Tabla No2) y relativamente poco numerosos, si los enfermos
son agrupados de acuerdo a algunos factores de riesgo (Tablas No" y 4).
En nuestro pas no existen trabajos extensos respecto a la etiologa de las
neumonas adquiridas en la comunidad que permitan asegurar que los agen-
tes causales sean los mismos encontrados en las investigaciones norteamen-
canas o europeas. Sin smbargo, el examen de los estudios bien efectuados
en diferentes partes del planeta son altamente coincidentes en cuanto a los
agentes causales ms frecuentes, lo que sugiere que las normas forneas

Tabla No2
Etiologa de las NAC
(cifras aproximadas)

Neurnococo 37%
1

Desconocido 32%

Otros 31%
Haemophilus 108
Virus 5%
Gram (-) 4.5%
Legionella, Micoplasma 3%
Otros >3%
248 Medicina ambulatoria del adulto

Tabla No3
Clasificacin de riesgo de NAC. ATS - SER

* Por lo menos uno de los criterios debe estar presente.

Tabla No4
Etiologa ms probable por grupo de riesgo ATS - SER

Polirnicrobiano

Legionella

pueden ser aplicadas a nuestro pas; de la misma manera como se ha venido


haciendo hasta ahora. El nico microorganismo que muestra variaciones
regionales importantes es Legionella pneumophila, lo que es comprensible.
ya que se requieren condiciones epidemiolgicas especiales, dependientes
Cap. 11 I Problemas clnicos frccucntcs ... I Neumona 39 .

del ambiente, para su transmisin. Existen estudios de seroprevalencia en


adultos y en nios efectuados en Santiago que demuestran cifras similares a
las de pases en que las neumonas por Legionella tienen importancia signi-
ficativa. Tambin hay en Chile varios casos de Legionellosis publicados. lo
que demuestra que debemos incluir a este agente en el diagnstico diferen-
cial. Tambin se ha demostrado que la incidencia d e neumonas por mico-
plasma y Chlamydia pneumoniae son similares a las de otras re,'oiones.

6. Existen datos que muestran que un retraso de alrededor de 6 horas en el


inicio del tratamiento antibitico aumenta la letalidad. Por Jo tanto, ningn
motivo (hacer exmenes, tomar muestras, falta de camas, etc.) justifica pos-
poner el inicio del tratamiento antibitico.

7. La temida resistencia a la penicilina ya existe en nuestro pas. Se presume


una frecuencia de alrededor de lo%, cifra an inferior a la observada en
otros pases, donde llega hasta ms de 40%. Esto implica mayor precaucin
en el empleo y en la eleccin de dosis de penicilina y ampicilina.

IV. Criterios de clasificacin


Por lo anteriormente expuesto, en la prctica clnica usual de la atencin pri-
maria casi siempre es necesario iniciar el tratamiento antibitico sobre bases
empricas y con mucha frecuencia esta modalidad de tratamiento se mantiene
hasta el final del episodio. En la Tabla No 3 se muestran los criterios de
clasificacin de las neumonas empleados en las recomendaciones de la ATS y
de la SER.

l . Necesidad de hospiralizacin.
Una de las primeras decisiones es evaluar l a necesidad de hospitalizacin, lo
que se hace sobre la base de la gravedad d e los pacientes. En la Tabla No 5 se
muestran algunos criterios de hospitalizacin que estn asociados a una ma-
yor probabilidad de muerte. De stos, los ms importantes son la frecuencia
respiratoria sobre 30 rpm, la hipotensin arteria1 bajo 90 mmHg sistlica y
60 mmHg diastlica, el nitrgeno ureico elevado y el compromiso de con-
ciencia.

2. Enferrriedades concomitantes.
La Tabla K0 6 muestra las enfermedades concomitantes ms frecuentes que
implican mayor riesgo de letalidad por neumona y mayor probabilidad de
algunos agentes etiolgicos que obligan a ampliar el espectro de la terapia
antibitica emprica. Obviamente, otras enfermedades que implican una altera-
cin importante del estado general tambin deben ser consideradas.
250 Medicina arnbularoria del adulto

Tabla No 5
Factores d e riesgo para considerar hospitalizacin

1 Clnica Laboratorio

/ Edad > 60 - 65 aiios BUN > ZOmgldl 1


Comorbilidad GB < 1 . 0 0 0 > 30 000
, Sospecha de aspiracin HTO c 3 0 6
Compromiso estado mental Pa02 < 60 mmHg
F. R. > 30 r p m PaCO' > 50 mmHg
PAS <90 mmHg Rx: multilobar, excavacin o derrame pleural
PAD <60 mmHg
Cianosis
1 Tc > 38.5 "C
( Diseminacin extrapulmonar
Razones de tipo social

Tabla No 6
Comorbilidad en neumonas

- EPOC - Bronquiectasias
- Diabetes mellitus - Insuficiencia renal crnica
- Insuficiencia cardaca - Enfermedad heptica crnica
- Estado post esplenectoma - Alcoholismo y 'desnutricin
- Neoplasias.

3. Neumona de gravedad extrema.


Los criterios para calificar una neumona como muy grave se muestran en la
Tabla No 7. Los pacientes que cumplen con estos criterios deben hospitalizarse
en una unidad de tratamiento intensivo (UTI).

V. Tratamiento antibitico inicial


Cuando se conoce con certeza el agente causal, debe einplearse un trzitamiento
especfico (Tabla No 8). Las sugerencias mencionadas en la tabla pueden ser
Cap. 11 I Problemas clnicos frccucnies... I Neumona 251 '

Tabla No 7
Neumona de gravedad extrema

Frecuencia respiratoria >30 respiraciones por min.


PaFi < 250
Necesidad de ventilacin mecnica
- Compromiso radiogrfico bilateral o multilobar.
Aumento de la extensin radiogrfica >50%en las primeras 48 horas.
Shock (PASt9O mmHg o PAD<60 mmHg)
Necesidad de vasopresores por ms de 4 horas
Oliguria (diuresis c20 mlhora) o Insuficiencia renal aguda que requiera dilisis.

modificadas segn disponibilidad local, de acuerdo con la informacin respec-


to a sensibilidad del microorganismo involucrado. Debe considerarse, adems.
que alrededor de 15% de los pacientes tienen infecciones mixtas, por ms de
un agente, por lo que la identificacin de uno de ellos no garantiza que no
estn participando otros. En la Tabla No9 se muestra el tratamiento antibitico
emprico sugerido para cada categora. En caso de carecer de los antibiticos
mencionados, ellos pueden ser modificados, considerando los agentes causales
(Tabla No 4) y la disponibilidad local.

La sugerencia de emplear ceftriaxona se basa principalmente en razones de


costo y facilidad de administracin. Este antibitico puede ser cambiado por
otro de espectro similar. -

El empleo de penicilina en forma emprica no es recomendado, ya que por su


limitado espectro no cubre algunos agentes causales que se presentan con una
frecuencia clnicamente significativa. Por lo anterior slo se debera emplear
cuando se ha demostrado al neumococo como agente causal.

VI. Evolucin
Se debe controlar a: paciente con criterios clnicos (Tabla No 10). Los pacien-
tes del grupo 2 son los que requieren un seguimiento ms estrecho en la
atencin primaria, ya que hasta 30% de ellos puede necesitar hospitalizacin
durante su evolucin.
252 Medicina srntiulatoria del iidulto

e . . .
'f + +
L . w . = *

.
a .
OF - u a
N

u " 0 2
PI

w m op 2
N

E E c c
o c = =
c cm
cc=
.
ir, ir.
Cap. 11 I Problsm~sclnicos frecuentes... I Neurnon~ 353

Tabla No9
Tratamiento emprico inicial de neumona adquirida en la comunidad

Grupo 1ATS SER - Gmpo 2 ATS SER -


Nuevos Evlacrlidos AMOXICILINA + Inh. - 8 Lactamasa
o 500 mg vo c18 hrs.
ERITROMICINA 500 rng vo c16 hrs o
durairte 10 das CEFALOSPORINA 2* Gen
o 500 mg vo. c112 hrs.
AMOXICILINA 500 mg vo c18 hrs O
durante 10 das CLORAEvIFENICOL 50 - 100 mg/kg/da
o en 4 dosis
PENICILINA G SDICA o
3 millones U im c l l ? hrs AMOXICILINA 500 mg vo c/S hrs
durante 7 das Duracin de la terapia: 10 das

-
G r u p o 3 ATS SER Grupo 4 ATS SER-
CEFTRIAXONA l g ev c12J hrs CEFTRIAXONA ev 2 g cl-4 hrs

Si se sospecha neumona atpica, agregar


Macrlido

En diabetes o postinfluenza. agregar ERITRObIICINA ev Ig c1S hrs


CLOXACILINA 5-13 j diarios. Agregar otros antibiticos segn condiciones
sealadas en Srupo 3
Si se sospecha anaerobios. agrejar Si hay sospscha de Pseudomonas
CLINDAiClICINA ev 600 mg clS hrs aeruginosa reemplazar por
CEFTAZIDI.LIA ms un AiCLINOGLICOSID(

Duracin de la terapia: 10 a 14 das Duracin de la terapia: 14 a 21 das

Tabla No 10
Evaluacin de la respuesta a la terapia antibitica

- Esperar alguna respuesta clnica en 48 - 72 horas


No cambiar terapia antes de 72 hrs. excepto en caso de deterioro clnico evidente
Pacientes Srupo l.
Fiebre cae 2- 4" da
Leucocitos caen al 4 - 5" da
En 50% la Rx limpia en 15 das
En 75% la Rx limpia en 21 das

Paciente grupo 2 resolucin puede tardar 6 meses


Paciente grupos 1 y 2 con buena respuesta al tratamiento. control Rx 15 das
Paciente gmpo 3 y buena respuesta al tratamiento control Rx 7 - 15 das y mensual.
254 Medicina ambulatyia del adulto

En general, no se deben efectuar cambios en el tratamiento antibitico antes de


las 72 horas. En caso de evolucin clnica desfavorable, debe efectuarse con-
trol radiogrfico y consultar la opinin de especialistas.

En caso de evolucin catastrfica, rpidamente progresiva desde el punto de


vista clnico! gasomtrico o radiogrfico, debe evaluarse por especialista antes
de las 72 horas.

VII. Bibliografa
1. Niederman M S. Bass J B, Campbell J D, Fein A M, Grossman R F, Mande11 LA, Marrie TJ, Sarosi
C.4, Torres A, K V L Guidelines for the initial management of adults with community-acquired
pneumonia: aiagnosis. assesmenr of severity and initial anrimicrobial therapy. (1) Am Rev Respir Dis
1993: 148: 1118-1426.

2. Sociedod Chileno de Enfermedades Respiratorias. Consenso Nacional de Neumona del Adulto Ad-
quiridas en la Comunidad. Re\. Chil Enf Respir 1999: 15: 71-1 04.
Obesidad
Drs. Marcela Rocco y Manuel Chacn

1. Introduccin
A. Definicin
a obesidad es la condicin crnica en c J e existe una presencia excesiva
de grasa corporal que se traduce en un riesgo para la salud. Es e1 resultado
de un balance calrico positivo, dado por un aumento eri el aporte energtico.
una disminucin en el gasto o ambos. Tiene una etiopatogenia muitifactori~l.
habiindose reconocido factores ambientales, nutricionales, genticos, hormo-
nales, sicolgicos, etc.

B. Epidemiologa
En Chile, afecta a todas las edades y estratos sociales. La prevalencia en
adultos es de 13% en los hombres y 22,7% en las mujeres. Su frecuencia
aumenta con la edad, es siempre mayor en las mujeres y tiende a ser mayor en
mujeres de estrato bajo y hombres de nivel socioeconmico alto.

Los riesgos asociados a la obesidad son mltiples: hipertensin arterial. diabe-


tes rnellitus, dislipidemia, enfcrmedades cardiovasculares, algunos ripos de
cncer (endometrio, colorrectal), tromboembolismo pulmonar, coIelitiacis, pa-
tologas osteoarticulares, enfermedades respiratorias, psiquitricas, mayor ries-
go obsttrico y quirrgico.

11. Clasificacin
La obesidad se clasifica en base al ndice de Masa Corporal (ITVIC). que se
define como el nmero dado por la divisin de! peso corporal en kilos por el
cuadrado de la altura en metros. De acuerdo al nmero resultante. al,=unos
2j6 'fcdicinx srnbularon= dcl xdulio

investigadores han confeccionado tablas para clasificar la obesidad. Los ejem-


plos ms clisicos son las Escalas de Gurrow Gla Se la AHA (Xmerican Hext
Xssociat~on)
- que se muestran en la tabla No 1.

Tabla No1
Clasificacin d e la obesidad
-
I
Garrow Grado IMC Estado
O 20 - 24.9 nonnopeso
1 25 - 29.9 sobrepeso
11 30 - 39.9 obeso

I 111 40 o ms obeso mrbido


l
1 .&HA Grado
- IMC Estado

O * 20 - 24.9 normal
1 25 - 19.9 obrsidad leve
11 30 - 33.9 obesidad moderada

l
i
111
IV
35 - 39.9
t O o mis
obesidad severa
obesidad mrbida

El IMC y las escalas mencionadas, as como otras afines, ofrecen un mtodo


rpido de evaluacin, fcil clasificacin y protocolizacin para estudios epids-
miolgicos y de investigacin clnica. Sin embargo, adolecen de no precisar
las caractersticas del aumento de peso. Es por eso que existen otros mtodos
que precisan cantidad de tejido graso, con grados variables d e exactitud, apli-
cabilidad y costos: medicin de pliegues cutneos y medicin de circunferen-
cias corporales, impedanciometra y otros.

111. Etiologa
Actualmente se considera que la obesidad es una entidad de etiologa multifac-
torial. Se reconocen factores genticos, metablicos, endocrinol_oicos y am-
bientales. Sin embargo. se reconoce como principal causa la sobrealimentacin
(obesidad exgena), cuyo grado de expresin en obesidad est modulado por
caractersticas del individuo y su ambiente.

En cuanto al factor gentico, es difcil evaluar cul es realmente su peso. La


evidencia actual sugiere que el genotipo determinana fundamentalmenre la
distribucin de la grasa visceral. ms que la de ubicacin subcutnea: Adems
tendran regulacin gentica las variaciones en el gasto energtico. dado.por
metabolismo basal. ejercicio, efecto trmico de los alimentos y los niveles de
&p. II I Probicrnlc clinicor frccucnrcs ... i Obesidad 257

prodnccin d e leptina (protena de regulacin del apetito) en el tejido adiposo


o sznsibilidad de sta a nivel hipotalmico; lo mismo que la produccin y
sensibilidad de receptorrs a ciertos neurotransmisorrs cerebrales.

Slo 7 a 3% de los obesos seran portadores de una condicin endocrinoi~ica


como erio1o;a principal: hipotiroidismo, sndrome de Cushins, hipoeonadismo.
sinarome de ovario poiiqustico, lesiones hipotalmicas, efecto de dro-mas. etc.

N.Evaluacin clnica .

A. Historia clnica

Son elementos a considerar:

1. Edad de comienzo. duracin y progresin. Confieren mayor riesgo cardiovas-


cular ser hombre, inicio antes de la adolescencia cronicidad y progresin.

7. Cambios ambientales: como dejar de fumar, eventos vitales de importan-


cia. cambios drsticos de hbitos.

3. Tratamientos previos: especialmente el tipo de terapia, adhesin, eficacia y


mantencin del peso perdido.

-
1. Horario v tipo d e alimentacin: se puede hacer a travs de una encuesta
alimentaria, donde se consigne horario de comidas v e-ail comi-
das, tipo y cantidad de alimentos. nivel de hambre y saciedad antes y
despus de la ingesta, y actividad relacionada (ver televisin. lectura, etc.).

5. Actividades y presin social.


-
6. ;;tado emocional: nivel de consumo con ansiedad, pena, alegra, etc.

7. Actividad fsica a c a a l y previa.

S. Antecedentes mrbidos personales.

9. Frmacos. especialmente aquellos que pueden aumentar dti peso, como


ACO v antidepresivos.

. 10. Antecedentes familiares de obesidad y patologa metablica.


4

11. Valonci6n d e la disposicin al cambio segn el modelo de Prochaska y Di


Clemente (ver Captul J Entrevista Motivacional).
258 \icdiiina arnbula~o~i,del
adulto

:---

B. Examen fisico
Debe ser completo. poniendo nfasis en el peso, talla, pliegues cutneos, ndi-
ce cintura-cadera, bsqueda de signos de enfermedades endocrinolgicas (pa-
tologa tiroidea, Cushing). _

Ei.aluacin de la composicin corporal


Los obesos presentan un aumento de su g a s a corporal, pero tambin tienen
mayor cantidad de masa magra que individuos del mismo sexo, edad y talla,
por lo que es de gran importancia tener parmetros de evaluaci6n de la canti-
dad de tejido adiposo, as como su distribucin, de tal modo de evaluar los
riesgos asociados y la eficacia del tratamiento empleado.

-a ndice Cintura - Cadera (ICC)


S i n e para clasificar la obesidad en androide y ginecoide. Se mide con el
paciente de pie, tomando la circunferencia de lasintura en el abdomen. entre el
rsborie costal y la cresta ilaca. y la de la cadera en la prominencia gltea. El
ndice se calcula dividiendo estos dos valores. Si el ndice es mayor de 1.0 en
hombre o de O,S5 en la mujer la obesidad es androide o c e n m a , l o que se
traduce en u g concentracin -grasa en tronco. Su importancia radica en que
se correlaciona con \arias- alteraciones
- metablicas,
--- - como resistencia insulni-
ca y diabetes
medades
-
- - --mellitus
- -- -tipo
- cardiovasculares.
_ _
- .- 11
- - - -- - -- hipertensin
, dislipidemia. - --
arterial. oota v enfe-
Si el ndice es menor que las cifras mencionadas la
obesidad es ginecoide o penfrica, condicin de menor riesgo.
b. Medicijn de plienues cutneos
Es otro de los parmetros utilizados para cuantificar la cantidad de grasa cor-
poral. Se utilizan calipers que se aplican en sitios preestablecidos y estandari-
zado~.Tiene la desventaja de ser operador dependiente, adems hay que tener
en cuenta la variacin determinada por edad y sexo en la distribucin de la
~ s a Los
. sitios habitualmente medidos son los pliegues bicipital, tricipital, -
subcscapular y suprailaco.

Se basa en el hecho que la ,gasa es un mal conductor de la electrici6ad y los


tejidos m a g o s son buenos conductores. Los resultados entregan la cantidad de
agua. tcjido adiposo y tejido magro de un individuo. y son estandarizados por
medio de ecuaciones matemticas por edad. sexo, peso y talla.

C Laboratorio .

La balera bsica incluye glicemia. uricemia perfil lipdico. TSH. Exmenes


complemcnt3nos como cortisol frenado con d e x a m c -~ v
se indicarn si hay sospecha clnica de Cushino. De acuerdo a
se podra indicar

Medicin del - u s f ~ e ~ z e z g t i c o ~
El gasto energtico es la suma del gasto energtico basa1 (GEB). la t e r m n g b
sis inducida por alimentos y la actividad fsica.

El G B e s la cantidrd de energa mnima para que un individuo realice todas


sus funciones vitales bsicas. Representa habitualmente entre el 50 y 70% del
GE. Se mide en una persona sana, despierta, acostada y cmoda en un ambien-
te termoneutral luego de 12 horas de ayuno fisiolgico. Representa la actividad
-metablica del tejido magro. Existen variaciones individuales de hasta un 30%
y es mayor en hombres. Los obesos suelen tener un GEB mayor que sus pares
normopesos de igual edad y sexo, debido a su mayor cantidad de masa magra.

La calorimetra indirecta es un mtodo que permite determinar el GEB a partir


de la medicin del consumo de O' y la producciin de CO'. El cuociente
respiratorio (CZ) es la relacin entre estos dos parmetros, y depende de la
composicin de la dieta, antecedentes genticos. sexo. edad. niveles de insuli-
na y del balance energtico. Se ha visto que es conveniente - --medir el GEB-en
obesos, ya que a v a l o r e s m a ~ o r e ~ . ~buennnppe&ctor
es de adecuada respu-esa al
tratamiento
- -. .-
y. mantencin del peso -perdido.
- - ~ - - ... - -
Permitira al clnico decidir el.
~ -

aporte
. c a l - .r i c ~ 6 & c i r a evolucin
.. . p o n d e r z -~ .
-

IV. Manejo y tratamiento


Existe consenso en que la obesidad es una condicin crnica cuya etiopatoge-
nia es habitualmente multicausal. Por lo tanto, no son de extraar los fracasos
debidos al escaso autocontrol de los pacientes. Cada individuo obeso obliga a
un enfrentamiento particular, siendo el enfoque ms exitoso aquel que tiende a
una atencin integral y multidisciplinaria.

Objetivos del tratamiento .


Adems de la disminucin de peso y su mantencin, debe existir modificacin
de los factores de riesgo asociados y mejora en la percepcin de salud y
autoestima por parte del paciente. Todo lo anterior es de valor si hay una
perpetuacicn de estos bznefiiios en el largo plazo. Se considera exitoso el
tratamiento que logra las metas recien mencionadas. con una reduccin as 10%
del peso inicial e s los pacientes
-
ideal es un objetivo m u ~ d e s e a b l e pero
, poco realista
---
con IMC de 40 o menos. .i\lcanzar el peso
- y.frustrante si se estable-

ceco&o-n&e final. Mejores respuestas al tratamiento se observan en hombres


que en mujeres. a mayores IMC. a mayor nivel de actividad fsica previa !-
mientras ms adherencia se tenga al prozrama adscrito.
Herramientas
Los cinco pilares de1 tratamiento actual so>_

dietoterapia
--
terapia conductual
ejercicio
frmacos
ciruga en pacientes seleccionados.
.. - -

Equipo
Idealmente debiera estar integrado por mdicos, nutricionistas, kinesilogos y
psiclogos, y contemplar tanto actividades individuales como grupales, con
activa participacin de los pacientes.

Candidatos a trata~nientoselzprogramas
Se ha visto que los grupos que debieran integrarse a esta forma de manejo son
aquellos con obesidad moderada (IMC entre 30 y 40) y severa (IMC sobre 40),
sobre todo estos ltimos. ya que potencialmente podran requerir apoyo farma-
colgico o potencialmente cirusa, sobre todo si han tenidos fracasos reitera-
dos con anterioridad.

En todo caso, la mantencin de la prdida de peso es el punto ms dbil en el


tratamiento de la obesidad. Con altsima frecuencia los pacientes tienden -a
recuperar el peso perdido, por ello se aconseja su incorporacin a programas
/

de mantencin, con un permanente reforzamiento de la educacin nutricional,


conductual, actividad fsica y eventualmente la supervisin de terapia farmaco-
lgica crnica.

A. Dietoterapia
El manejo nutncional en los obesos es uno de los pilares fundamentales. Debe
ser personalizada, respetando los objetivos, hbitos sociales, trabajo, gustos,
ingresos econmicos, etc:, del paciente.

El objetivo es conseguir un balance calrico negativo. Las recomendaciones


nutricionales deben mantenerse dentro de los mnimos exigibles, ya que dietas
muy deficitarias e n calonas o algunos nutrientes pueden ser perjudiciales. La
dieta debe aportar:

- carbohidratos:. deben corresponder al 50% del aporte calrico total. y no


pueden ser _-menos
-- --
de -100
= al da de---azcares
0
._ -
no complejos. Esto e ~ i t ~laa
cetosis y la cataboliz3cin innecesaria d e j r o--
teng--
. I Problema clnicos frecuentes ... I Obesidad
C J ~ (1 261

- protenas: deben corresponder al menos al ?=el aporte calrico total. es


decir 0.8 g/kg/da y ser de alto valor biolgico. Se debe agregar 1.73 g por
cada 100 kcal de dficit calrico;

- Grasas: no ms del 3 E del total de caloras. Con una proporcin de grasas


saturadas, poliinsaturadas y monoinsaturadas de 1: 1:1;

- fibra: 20 a 30 glda. Se obtiene de alimentos vegetales y suplementos ali-


menticios especialinente preparados; -

- agua: idealmente 1 a 2 litros por da;

- vitaminas: es recomendable aportarlas en dietas menores de 1.O00 kcallda.

l . Clc~llode caloras en la dieta


Las primeras estimaciones se pueden hacer a travs de una encuesta alime-ntai
considerando siempre que puede existir una subestimacin de lo d e d x a d o p a d
obeso. La medicin del GEB a travs- de-calorimetra indirecta es una e ~ c e l e n e
forma. dado que la variacin---
/
interindiv@+!puede
- ser imqortan&, Existen tam-
----U -+-

bin algunas
- formas de estimacin del metabolismo basa1 calculadas por ecua-
cienes y/o tablas, que son corregidas por edad, peso, talla, sexo y actividad
fsica. La de aplicacin ms prctica es la Frmula de Harris-Benedict:
GEB hombres: 66 + (13,7 x P) + (5 x A) -(6,8 x E)
GEB mujeres: 655 + (9,6 x P) + (1,8 x A) - (4,7 x E)

P = peso en kilos.
A = altura en cm.
E = edad en aos.

Lo anterior se debe corregir por actividad fsica y agregar un 10% por el efecto
termognico de los alimentos.
Hombres Mujeres
Actividad ligera GEB x 1,55 GEB x 1.56
Actividad moderada GEB x 1,78 GEB x 1.64
Actividad intensa GEB x 2,10 GEB x 1,8?

Una vez obtenidos los requerimientos energticos, se debe planificar la reduc-


cin calrica que permita obtener reduccin de peso. Se sabe que para reducir
1 k de peso a la semana se necesita unaarestricsi&de 7.700 kcal en el mismo
tiempo, es decir 1.100 kcallda. Reduccion:~ calricas de la mitad de las cifraj
mencionadas (500 a 600 kcallda) parecen r-ionalmente aceptables y realistas.
262 Medicina ambulatotja del adulto

Una vez calculada la restriccin calrica, se obtienen en porcentajes para cada


uno de los nutrientes: carbohidratos 50%, protenas 30% y Ipidos 30%. Dado
que aportan cantidades conocidas de caloras por granlo ,, ' ' i r los carbohidra-

tos y protenas. y 9 kcaVg las grasas) es fcil determinar la can~idaden glda


para cada uno. Finalmente se buscan en tablas de composicin d e alimentos o en
. programas computacionales diseados para tales efectos las minutas que se ajus-
ten a cada paciente en particular.

La velocidad de disminucin de peso variar para cada persona d e acuerdo a la


urgencia de la medida y debe considerar las patologas asociadas.

2. Dietas de bajas caloras


Son asuellas que aportan ms de 800 kcallda, pero menos que el gasto basal.
Tienen la ventaja de producir inicialmente rpidas prdidas d e peso. pero no
pueden ser mantenidas durante mucho
- tiempo por el riesgo de producir dficit
de vitaminas y oligoelementos.

- ~ i e T a de
3. s lnlry bajas caloras
Aportan en&_4oky 800 kcalLd& Generalmente vienen prefabricadas en fr:
__ _ --
lquidas v es-andarizadas,
mulas_._I__ _- de_oligonutrientes y suple-
con complementos
mentos
--
de -vitaminas. No
_ _----deben ser aplicadas
- - - - - ambujatgria por los
-- en -forma
gesgos me!ablicos que implican. - S% benefician de ella los obesos mjrbidos

que progresan. los que presentan una patologa de riesgo vital que justifique la
intervencin agresiva y aquellos que estn en espera de una ciruga como parte
del tratamiento.

4. Dietas de a y m o
Aportes calricos inferiores a 400 kcallda no son recomendables. l o mismo
que "dietas milagrosas" que por ser desbalanceadas y no crear hbitos perma-
nentes terminan invariablemente-en fracasos a largo plazo. -

B. Tratamiento farmacolgico
Su utilizacin racional se basa en que las personas obes- que logron disminu;
cin
-- - de peso
.- -con
-dietoterapia,
-- -
ejercicio y terapia conductual, aisladas o combi-
nadas. logran mantener
- -
su peso final slo
-
en el- - 10%
-
de los casos cuando se
. - -- - ---- -
siguen por 5 aos.

El uso de drogas como terapia nica no estjustificado. y en cuanto al tiempo


p-

= se nece5itrin nis datos de eficcia y seguridad antes de r e ~ o m e n d ~ ~


,
-
tratamientos- -
Cap. 11 1 Problcmns clinicos rccucnrcs ... / ObcrrJad 263

Por ser la obesidad una condicin crnica y con alta tasa de recurrencia, las
drogas debieran tener un perfil similar al que poseen otros frmacos utilizados
en patologas crnicas, como diabetes mellitus, hipertensin arterial, etc. El me-
dicamento ideal sera aquel que aumente el efecto de saciedad de los alimentos,
aumente la termognesis. tenga accin predecible sobre la disminucin d e peso,
efecto mantenido en el tiempo, perfil aceptable de efectos colaterales, fcil y
cmoda dosificacin y bajo precio. Obviamente, todava no existe.

Se beneficiaran de farmacoterapia aquel1'as pacientes con IMC mayor a 77.8


con fracaso de las medidas no farmacolpicas. Es imprescindible un estricto
control mdico y evaluacin de efectos secundarios.

Desde el punto de vista de su accin podemos clasificar a las drogas utilizadas


en el tratamiento de la obesidad en 3 tipos fundamentales:

Anorexgenos
Termognicos
De accin gastrointestinal.

1. Anore.xgenos
Sus efectos se deben a la accin directa sobre el Sistema Nervioso Central.
Existe un 30% de obesos_ que no seran "sensibles" a su accin. Estn- & m a l -
mente contraindicado~en personas
--- -
con:

- IMC menor de 37,8


- menores de 18 aiios o mayores de 60
- embarazo y lactancia
- hipertensos no controlados (PAS > de 165 y PAD > 100 mmHg)
- cardipatas descompensados, insuficiencia renal o heptica.
- abuso de drogas, antecedente de enfermedad psiquitrica mayor, uso
actual de antidepresivos 1-MAO o serotoninrgicos, estabilizadores del nimo.
- glaucoma no controlado
- hipertensin pulmonar
- anestesia general en ltimas dos semanas.

a. Anorexsenos catecolarnnicos
Actan sobre los ejes centrales que tienen como neurotiansniisorsi a la
adrenalina, noradrenalina y doparnina. Producen pOrdida de peso por
rexia inducida a nivel hipotalmico. y producen pequeas bajas de peso con
.--
relacin al placebo. Con el tiempo se ha cambiado la composicin de la
.. - - --
- ~---~-.~-.-

droga madre. la anfetamina. de modo de-reducir su poder adictivo.


-
. -. .mante-
- -
-

- -

niendo sus caractersticas anorexgenas. Sus principalss efectos ,colaterales


~
264 Medicina arnbuiaioria del adulto

son el insomnio, ner\~iosismo y->;gumlaS bucal, la gran ma\lora de las


vece~tolerablesy pasajeros. Las principales drogas en el comercio actual-
mente se mustran en& tabla No 2.

Tabla No 2
Anorexgenos catecolamnicos disponibles en el mercado

Droga dosis mxima da (en mg)


Dierilpropin 75
Fenilpropanolarnina 75
Fentermina 37.5
Mazindol 3

Actan sobre los ejes cerebrales que utilizan serotonina como neurotransmi-
sor. Aumentan sus niveles en el espacio sinptico por aumento d e la descar-
ga o inhibicin de la recaptura. Existen 2 subgrupos:

Fenfluramina y Dexfenfluramina: aumentan los niveles por los dos meca-


nismos mencionados. Actan sobre el hipotlamo aumentando la saciedad
postprandial. Sus efectos indeseables son la somnolencia, el aumento de la
---
motilidad intestinal, que puede llegar a la diarrea, y la reactivacin __-
%nde.cuadros depresivos con la suspensin brusca. Su uso se ha
o apari-
desconti-
-
nuado en algunosp.-pases
-
--
por su asociacin con valvulopatas
-- e hipertensin
pulmonar primaria en humanos, y-con- neurotoxicidad en animales con dosis
elevadas. Las dosis mximas usadas, en mglda, son de 12G para fenflura-
mina y 30 para dexfenfluramina.

+.
Inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina. Fluoxetina, es un anti-
depresivo de accin activante, droga segura, que ha demostrado ser bene*
ciosa en dosis de 6 0 mglda en algunos individuos, ya que en un subgrupo
de pacientes tiende a perder su efecto pasado los 6 meses d e uso. Produce
generalmente insomnio, cefalea y otras molestias menorecEst contraindi-
cada en los pacientes con trastor&ipolares.

c. Terapia combinada
S e basa en la potenciacin d e las acciones de las drogas, con disminu-
cin d e los efectos secundarios, los que habitualmente debieran ser con-
trapuestos.
Cap. II 1 Problemas clnicos frccucnicr ... 1 Obcrid~d 263

Droga de ltima generacin que acta combinadamen-re el eje de las


catecoiazinas y de la serotonina, inhibiendo la recaptura de ambos t i p o s d 5
neurotransmisores. Tiene efecto anorexzeno y adems termoo6nico. Se
&be utilizar en dosis de 10 a 15 m?. Ha demostrado provocar mejora en el
--

perfil lipdico y glicmico, con efectos colaterales tolerables como insom-


nio y sequedad bucal, con discretos aumentos de la presin arteria1
frecuencia cardaca.

2. Drogas termo~nicas
Actan estimulando el sistema nervioso simptico _ que _ es uno de los pnncipa-
-_ -
les reguladores de la ingesta (disminuye e1 apetito) - -- y gasto energtico
. -- (lo
-

j u m e n t a ) ~ o hace a travs---
de a g &
- i s m o-
a los receptores bita 1, 2 y -3.

-
a. Efedrina y cafena
La combinacin de estas dos drogas produce anorexia, con aumento del
gasto y oxidacin grasa.

b. Agonistas beta 3 adrenrgicos


Este tipo de receptor est principalmente en la grasa parda, que interviene
en la termognesis. este tejido, aunque escaso en el adulto, tiene una _oran
actividad metablica. Su accin afectara el metabolismo oxidativo celular.
Podra ser muy til en terapias a largo p l a ~ o . ~

3. Drogas de efecto gastrointestinal


Van desde aguellos que producen principalmente saciedad por efecto mecni-
co, como son algunos tipos de fibras, hasta inhibidores enzimticos selectivos
o sustancias que inhiben la absorcin
--
por com@egci+ Destacan aqu la acar-a
bosa, medicamento utilizado - en tratamiento de IaAiabetes, y un frmaco_ de

reciente aparicin: orli&ac,inhibidor de la lipasa pancretica.


.
---

C. Actividad fsica
La inactividad fsica es uno de los factores etiopatognicos en la produccin y
mantenci05xe la obesidad. El entrenamiento fsico permite optimizar las con-
diciones fsicas determinadas gentica y ambientalmente, permitiendo cambios
-estables, duraderos y medibles sobre- capacidad de-de-:arrollar---trabajo.
-- - .-

Los objetivos del entrenamiento en el obeso son:


1. Mejora
- de la capacidad aerbica. Permite realizar una actividad fsica me-
diana a intensa por perodos prolongados a expensas de un metabolismo
266 Medicina arnbu1ato"a del adulto

aerbico, con pequea participacin anaerbica y sin sensacin d e fatiga.


Esto se logra con entrenamiento de 6 0 minutos, tres veces por semana
manteniendo la carga constante por espacio -de
.
30 minutos por sesin, en
forma continua o intermitente. Es til deterrnbar el estado basa1 c o n _
de esfuerzo en los mayores
-- ~-
de 35 aos.

2. Aumento de]a_&erza muscul3- Ee_rmi%vjla; la prdida d e masa corporal


al remodejamiento fsico.
producto de la dieta, contribuye-
p--

_-
4. Mejora de la
-
coordinacin
--- .
neuromuscular.-
- -
5. <-
Mejora
--- de la
-
autoestima.
- - - - liberacin de tensiones emocionales, efectos
-- est-
5%
D. Aspectos psicolgicos - .

La obesidad est estrechamente relacionada con aspectos psicolgicos y psi-


quitricos tanto en su gnesis como en sus consecuencias. Es un sndrome que
constituve un estigma social y presenta una alta comorbilidad psiquitrica:
trastornos ansiosos y. depresivos,
. conductas adictivas, desarrollo de sntomas
bulmicos. anorxicos y disfricos.

hfanejo psicolgico
Existen concepciones psicoanaltica, cognitivo-conductual y sistmica sobre la
obesidad. Las intervenciones psicoanalticas no tienen utilidad. Una e ~ ~ a l u a c i n
y manejo multidimensional debe abarcar variables cognitivas (creencias), afec-
tivas (manejo de estados emocionales displacenteros) y ambientales (costum-
bres, hbitosj. El objetivo final es conseguir un paciente con autoestima y
autoimagen mejorada, de tal modo de conseguir potenciacin d e las otras inter-
venciones. Esto se logra a travs de trabajos individuaies y grupales con activa
-
participxi{ln ds los pacientes.

Manejo priqui~rico
Es importante el correcto tratamiento de la patologa psiquitrica concomitante.
ys que mejora la adhesin a la terapia. Tambin es necesario mencionar que
alsunos firmacos para bajar de peso pueden gatillar o descompensar patologa
psiquitrica. tanto al inicio como durante su retiro. Los riesgos y beneficios
deben ser medidos por el tratante antes de instacirarlos.

Existen subgrupos de pacientes que tienen mal pronstico en el tratamiento de


la obesidad. stos son los psicticos. los que abusan de alcohol o drogas y los
que tienen trastornos de persolialidad de tipo linitrofe.
Cap I I I Problemas clinicos frccuenrcs ...I Obesidad 267

E. Tratamiento quirrgico
Es una alternativa teraputica que se plantea ante algunos obesos severos

Son candidatos a la ciruga los pacientes con obesidad mrbida (IMC mayor de
40), de larga evolucin, que no han tenido xito con otros tratamientos bien
realizados. Puede plantearse esta alternativa ccln IMC mayores de 35 si hay
patologa asociada que impide el manejo del paciente, lo invalida o lo pone en
riesgo vital, pcr ejemplo, presencia de apnea obstructiva del sueo, artrosis
severa y progresiva d e rodilla o cadera, etc.

Las tcnicas ms utilizadas son: plasta gstrica, by pass yeyuno-gstrico y by


pass biliopancretico.

En general, el riesgo de la ciruga en un paciente con una adecuada evaluacin


previa y con equipo de experiencia es bajo. Entre las complicaciones de largo
plazo se han descrito Sndrome de Dumping, deficiencias de micronutrient~s.
tales como vitamina B13, folato y fierro, las que deben ser adecuadamente
suplementadas.

En resumen, los programas antiobesidad ms exitosos son aquellos multidis-


ciplinarios, con objetivos claros y realistas, con nfasis en cambios d e estilos
de vida.

Dado que se trata de una e-nfermedad crnica, su tratamiento debe ser a Iar_oo
plazo, constatndose que el problema fundamental no es la prdida de peso a
corto y mediano plazo, sino su mantencin en el tiempo, para lo cual los
resultados hasta la fecha en general son pobres.

V. Bibliografa
1. Bernos X, Jadue L, Zenteno / y cols. Enfermedades crnicas del adulto. Estudto de algunos f a c t o ~ s
de riesgo en poblacin general urbana de la Regin Metropolitana. Rev Med Chile 1990;118: 10.12-
1043.

2. Garrow J . Treatment of Obesii). Lnncet 1992; 310: 409-113.

3. ilforeno M . Diagn\tico de obesidad y sus mtodos de evaluacin Boletn de fa Escuela de .Wedicina.


P. C'niversidud Catlica de Chile 1997; 26(1): 9-13.

4. Stuiikard A. WuddenT. O h r i i t y Thcory 2nd Thsrapy. 2"d Edirion. Raveri Press Ltdu. !Ve*. York. 1993.

5. ,WuE A p cols. Drogas anorexigenns en el tratamirnio de la obesidad. Rev Med Chile 1995; 133:
637-640.
TI
i ~ i"p::cieiitc problen-ia"
Drs. LiIi Moraga y Joaqun hlontero

1. Introduccin
os trminos "paciente problema" y policonsultante se usan para referirse a
-U personas que presentan una alta frecuencia de consultas en un servicio de
salud, en un espacio de tiempo determinado.
En Chile no existen estudios que cuantifiquen la magnitud y la repercusin de
la policonsulta o del paciente problema; sin embargo. subjetivamente los pro-
fesionales que trabajan en atencin ambulatoria sienten que es un problema
que va en aumento, as como la patologa relacionada con la salud mental.

A. Definicin y descripcin
ste es un grupo heterogneo de pacientes que no tienen un diagnstico mdi-
co o psiquitrico especfico, que se caracterizan por usar frecuentemente el
sistema de salud. Para definir al paciente policonsultante se ha usado un crite-
rio operacional en base a la frecuencia de consulta anual (ms de 6 consultas
ao), existiendo criterios de exclusin (pacientes que acuden a controles espe-
ciales por patologas especficas, controles de salud por enfermedad crnica,
embarazo o planificacin familiar).
Una historia tpica es la del paciente que presenta una historia larga, difcil de
caracterizar, con gran cantidad de estudios diagnsticos que generalmente exclu-
yen patologa orgnica. El tratamiento habitualmente es emprico, errtico y
poco exitoso. El mdico insiste que todo est bien, que todo es "funcional", pero
el paciente sience que es real. l aspira a encontrar la solucin a su problema.

Los factores psicolgicos juegan siempre parte en muchos problemas mdicos


de estos pacientes, generalmente asociado a estrs y10 factores emocionales.
270 Medicina ambuiaiofia del aduiio

Habitualmente se agregan nuevos problemas a una historia de larga data d e


sntomas crnicos o recurrentes. Esto lleva a que el mdico acte inapropiada-
mente, solicitando nuevos estudies, hasta llegar a la reaccin de "rabia" frente
al paciente.

11. "Diagnstico" o reconocimiento .


Generalmente el paciente presenta un nmero y patrn de sntomas identifica-
ble, lo cual incluye:

1. Descripcin bizarra de los sntomas.


2. Se le solicita al mdico que "haga algo".
3. Los sntomas se relacionan con experiencias de enfermedad en familiares u
otros, o bien con fantasas.
4. .Asociacin temporal entre los sntomas y eventos estresantes.
5. Larga historia de sntomas inespecficos y pobre documentacin de la enfer-
medad.
6. Rechazo, por parte del paciente, del rol de los factores psicosociales en la
enfermedad.
7. Resistencia a aceptar los beneficios que tiene para el paciente su enferme-
dad (atencin familiar. discapacidad, etc.).

Incluye la historia y examen fsico. El acercamiento debe estar abierto a la


comunicacin de los aspectos de la enfermedad. biolgicos y psicolgicos. La
entrevista debe ser iIn repone espontneo de la informacin del paciente y sus
asociaciones.

A. Desrdenes especficos
El reconocimiento precoz de desrdenes especficos ayuda a realizar un plan
apropiado de ayuda al paciente. Estas entidades CP 'vuerdo con el DSM-IV son
las siguientes:

1. Trastorno de sornatieacin
El rasgo ms dejtacado es la existencia de sntomas somticos mltiples, recu-
rrentes y con frecuencia vaiisble. que por lo :eneral h m estado presentes
durante varios aos. La mayora de los eriierinos han seguido un largo y pro-
longado camino a travs de servicios de medicina ambulatoria p especializados
en los que se han llevado a cabo mltiples exploraciones con resultados negati-
vos o intervenciones infructuosas. Los sntomas pueden afectar a cualquier
parte o sistemz corporal. pero los ms frecuentes son molestias gartrointestina-
Cap. II / Problemas clinicos frccucnies ...1 El *paciente problema 271

les (dolor, meteonsmo, regurgitacin, vmitos, nuseas, etc.) y drmicas (pru-


rito, quemazn, hormigueo, entumecimiento, comezn, dolor, enrojecimiento.
etc.). Las quejas sexuales y menstruales son tambin frecuentes.

En muchas ocasiones estn preserites sntomas depresivos o ansiosos, tambin


importantes que pueden justificar un tratamiento especfico.

El curso del trastorno es crnico y fluctuante y suele acompaarse de interfe-


r e n c i a ~duraderas de la actividad social, interpersonal y familiar. S e sabe que
en algunos pases e1 trastorno es mucho ms frecuente en mujeres que en
varones y, por lo general, comienza al principio de la edad adulta.

Como consecuencia de los frecuentes tratamientos medicamentosos, suele presen-


tarse dependencia o abuso de frmacos (habitualmente sedantes y analgsicos).

Para un diagnstico preciso es necesaria la presencia de los siguientes requisi-


tos (todos).

a. Sntomas somticos mltiples y variables para los que no se ha encontrado una


adecuada explicacin somtica, que han persistido al menos durante dos aos.

b La negativa persistente a aceptar las explicaciones o garantas reiteradas


de mdicos diferentes de que no existe una explicacin somtica para los
.. sntomas.

c. Cierto grado de deterioro del comportamiento social y familiar, atribuible a


la naturaleza de los sntomas y al comportamiento consecuente.

2. Trastorno s o m a t o m o ~ oindiferenciado
Esta categona debe ser tenida en cuenta cuando las quejas somticas sean
mltiples, variables y persistentes, pero todava no est presente el cuadro
clnico completo y caracterstico del trastorno de somatizacin. Por ejemplo,
pueden faltar la forma insistente y dramtica de quejarse, los sntomas pueden
ser relativamente escasos o faltar el comportamiento individual o familiar ca-
ractersticos. Puede o no haber motivos para sospechar la existencia de un
motivo psicolgico, pero no debe existir una base somtica que justifique 10s
sntomas en los que se basa el diagnstico psiquitrico.

3. Trastorno hipocondruco
La caracterstica esencial de este trastorno es la preocupacin persistente por la
posibilidad de tener una o ms enfermedades somticas graves progresivas.
puesta de manifiesto por la presencia d e quejas somticas persistentes o por
2.72 Vedicina arnbulatoria del adulto

preocupaciones persistentes sobre el aspecto fsico. Con frecuencia el paciente


\-alora sensaciones y fenmenos normales o frecuentes como excepcionales y
molestos. centrando su atsncin casi siempre slo sobre uno o dos rganos o
sistemas del cuerpo.

Suelen estar presentes ansiedad y depresin. Estos trastornos rara vez comien-
zan despus de los 50 aos y tanto el curso de los sntomas como el de la
incapacidad consecuente son por lo general crnicos aunque con oscilaciones
en su intensidad. No deben estar presentes ideas delirantes persistentes sobre la
funcin o la forma del cerpo.

Este sndrome se presenta tanto en varones como en mujeres y no se acompaa


de caractensticas familiares especiales (en contraste con el trastorno de soma-
tizacin).

Para hacer un diagnstico preciso, es necesaria la p-sencia de:


a. Creencia persistente de la presencia de al menos una enfermedad somtica
grave, que subyace al sntoma o sntomas presentes, aun cuando exploracio-
nes y exmenes repetidos no hayan conseguido encontrar una explicacin
somtica adecuada para los mismos, o una preocupacin persistente sobre
una deformidad supuesta.

b. Negativa insistente a aceptar las explicaciones y las garantas reiteradas de


mdicos diferentes d e que tras los sntomas no se esconde ninguna enferme-
dad o anormalidad somtica.

-f. Disfuncin ilegetativa sornatornorfa


En este trastorno el enfermo presenta sntomas anlogos a los de un trastorno
somtico de un sistema u rgano que s e encuentra totalmente o en su mayor
parte bajo control e inervacin del sistema nervioso vegetativo, por ejemplo,
los sistemas cardiovascular, gastrointestinal o respiratorio (se incluyen aqu
tambin algunas aspectos del sistema genitourinario).

Para hacer un diagnstico preciso deben estar presentes todos los requisitos
siguientes:
a. Sntomas persistentes y molestos debidos a una hiperactividad del sistema
nervioso vegetativo, tales como palpitaciones, sudoracin, temblor, rubor, etc.

b. Sntomas subjetivos referidos a un sistema u rgano especfico.

c. Preocupacin y malestar acerca de la posibilidad de padecer una afeccin


grave (pero frecuentemente no especfica) de un determinado rgano o sis-
C J ~ 1.1 1 Problema5 clinicos irccusntes ... 1 El "pacienrr problema'

tema que no logran alejar las repetidas explicaciones y garantas dadas por
los mdicos.

d. La ausencia de una alteracin significativa de la estructura o funcin de los


rganos o sistemas afectados.

e. Se precisar el rgano o sistema sealado por el enfermo como el origen de


los sntomas (del corazn y el sistema cardiovascular. del tracto gastrointes-
tina1 alto, del tracto gastrointestinal bajo. del sistema respiratorio, del siste-
ma urogenital, otra disfuncin vegetativa somatomorfa).

5. Trastorno de dolor somatomorjo persistente


La queja predominante es la persistencia de un dolor intenso y penoso que no
puede ser explicado totalmente por un proceso fisiolgico o un trastorno som-
tico. El dolor se presenta con frecuencia en circunstancias que sugieren que
est relacionado con conflictos o problemas, o que da lugar a un aumenro
significativo del apoyo y la atencin que recibe el enfermo, por parte del
mdico, de otras personas, pero no siempre es as.

No deben incluirse aqu los dolores presumiblemente psicgenos que aparecen


en el curso de trastornos depresivos o de esquizofrenia. No deben clasificarse
aqu los dolores debidos a mecanismos psicofisiol~icosconocidos o inferidos
(como el dolor de tensin muscular o la migraa). en los que an se presume
un origen psicgeno.

6. Otros trastornos sornatomo$os


E n estos trastornos los sntomas no estn mediados por el sistema nervioso
vegetativo y se limitan a sistemas o a partes del cuerpo especficos, lo que
contrasta con la presencia de quejas frecuentes y cambiantes sobre el origen de
los sntomas y del malestar del trastorno de somatizacin y del trastorno soma-
tomorfo indiferenciado. No existe lesin tisular.

S e deben clasificar aqu otros trastornos de la sensibilidad no debidos a trastor-


nos somticos, que estn estrechamente relacionados en el tiempo con proble-
mas o icontecimientos estiesantes o que dan lugar a un aumento significativo
d e la atencin que recibe el enfermo del mdico o de otras personas. Son
ejemplos frecuentes la sensacin de hinchazn o de "cosas raras" sobre la piel
y las parestesias (hormigueo o entumecimiento). Se incluyen aqu tambin
trastornos tales como:

a. "Globo histrico" (una sensacin de tener un nudo en la garganta que causa


disfagia) y otras formas de disfagia.
274 Medicina ambulatoria del adulto

b. Tortcolis psicgeno y otros trastornos y movimientos espasmdicos psicgeiios.


c. Pmrito psicgeno (pero excluyendo lesiones es2ecficas de la piel tales como
alopecia, dermatitis, eczema o urticaria, que tengan un origen psicgeno).
d. Dismenorrea psicgena (excluyendo dispareunia y frigidez).
e. Rechinar de dientes.

La aproximacin teraputica del paciente problema debe ser individualizada.

A. Un mdico debe hacerse cargo del paciente


Debe establecer una relacin teraputica basada en la verdad y en la compren-
sin de las necesidades y expectativas del paciente. Esto implica igualdad
activa y permanente en la interaccin. responsabilidad compartida y mutua en
la fijacin de los lmites, definicin de problemas y su jerarqua, validacin y
aceptacin de la experiencia de la enfermedad y los cambios de papel asocia-
dos a sta. Una escucha atenta y emptica, el alivio del miedo, la ide~tificacin
de las demandas y expectativas del consultante y la negociacin de un plan
atractivo de trabajo conjunto que lleve al paciente a una imagen positiva del
control personal sobre la propia salud. Esto puede incluir intervenciones indi-
viduales (plan de entrevistas estructuradas), grupales (grupos de apoyo emo-
cional, trabajo familiar, terapia familiar) y psicosociales (trabajo con redes
sociales de apoyo). Las metas del mdico deben ser:

1. Aceptar el valor adaptativo de la enfermedad y no resolver prematuramente.


Entender que la enfermedad ha existido por aos y que ha resultado en
beneficios secundarios (incrementar la atencin familiar y privilegios del
rol de enfermo).

2. No hacer promesas que no se puedan lograr (por ejemplo, desaparicin


rpida de los sntomas). ._ . . - -

3. Implicar al paciente en el plan de tratamiento, esto significa responsabilida-


des para el paciente, independientemente de su madurez emocional.

4. Aceptacin de un largo tiempo de tratamiento. Inicialmente 1 a 3 visitas por


mes de 15 a 30 minutos son recomendables. Durante las sesiones tratar de
que el paciente establezca asociaciones con la enfermedad. Cuando los sn-
tomas son reportados no siempre se deben tratar. Luego se deben espaciar
las consultas a 3-3 por ano, cuando el paciente ya est bien.

5 . No catalogar el problema como "emocional". El mdico debe trabajar con


el paciente, no diagnosticzr o trarar la enfermedad.
Cap. I I !Problemas clinicos frccuenlcs ... I El '.paciente problcm~' 273

6 . Resistir el impulso de ordenar estudios diagnsticos innecesarios. La deci-


sin de estudios diagnsticos debe estar basada en datos clnicos objetivos y
no depender de la demanda del paciente.

7. Aceptar que la enfermedad es el resultado de la interaccin de determinan-


tes biolgicas y psicolgicas. La identificacin de factores psicolgicos no
excluye enfermedad somtica. El mdico debe estar alerta al desarrollo de
nuevas enfermedades en el paciente que somatiza.

8. Metas d e mejora clnica. Metas realistas de tratamiento. Lograr funciona-


miento diario normal del paciente (trabajo, actividades sociales, etc.).

9. Ser consciente de las actitudes personales. Si el paciente continua mante-


niendo su rol de enfermo no es necesario continuar con la terapia ya que
ambas partes se frustran. La medicina no es una ciencia exacta y la toleran-,
cia del mdico tiene lmites: sin embargo, el reconocer la dimensin psico-
social del paciente enfermo le da al mdico seguridad de que su "paciente
problema" est abordado en una perspectiva clara.

B. Intervencin sobre la familia


La familia como unidad social primaria no slo influye en los aspectos biom-
dicos tradicionaler, sino que al mismo tiempo est en condiciones de trasmitir
a sus miembros elementos culturales que intervienen sobre creencias y concep-
tos de salud y enfermedad, sobre el papel del enfermo y acerca del uso de los
servicios de salud. Entre los componentes familiares analizados capaces de
intervenir en el uso de las consultas mdicas se encuentran las creencias y
actitudes, el tamao y caractersticas demogrficas de la familia, el estadio de
su ciclo vital, la funcin y los recursos familiares. Es por estas razones que
junto a la intervencin con el paciente se debe trabajar con la familia de ste
buscando que sean facilitadoras del cambio de conducta.

El enfoque biopsicosocial, ha demostrado ser exitoso en el enfrentamiento del


"paciente problema" en la prctica ambulatoria. Este enfoque provee un mode-
lo de intervencin sistmico al enfatizar la naturaleza multidimensional de los
problemas clnicos y demuestra la interdependencia funcional de los contextos
biolgico, psicolgico y social.

17.Bibliografa
l. Bonal P, ~ o j a sJ . La utlllzacin de s e n ~ c i o sd e salud. drmand- y ofertli. .llanual del Residenre de
Mediciria Familiar y Comunitaria. 2" Edicin. Sociedad Espaoia de Medicina Familiar y Comuni-
taria. 199 7.

2. Garninde l . Sociologa de la salud Manual del Residente de .\fedicina Familiar g Comunitaria 7'
Edicin. Sociedad Espaola de Medicina Familiary Comunirana. 1997.
276 Medicina qrnbulatoria del adulto

3. Loayso L, Garca ,M, Der J . La relacin mdico paciente y la entrevista clnica .+fanual del Residen-
te de .Medicina Familiar J Comurritaria. 2' edicin. Sociedad Espariola de Zfedicina Familiar y
Comunitaria. 1997'.

4. GmerCalcerrada D, Hernnder del Pozo F, Gmez Berrocal .M.La investigacin en la utilizacin


de servicios sanitarios Formacin Mdica Continuada en Atencin Primaria 1996; 3(4): 229-212.

5. Llorente S, Lpe: T y c o k . Perfil del hiperfrecuentador de un centro de salud. Atencin Prirnaria


1996; 17(2): 100-106.

6. Drossman D. The problematic physician-patient encounter. En Manual of clinical problems in adult


ambuhrory care. ZmdEdition. Lippincott-Raven. Philadelphia. 1997.
-
P ~ l i i ~ ~ t ~ ~ ~ ~ ~ i i i ~
Drs. Jaime Sapag y Sergio Iacobelli

1. Introduccin
A. Definicin
-
-
r-
1 trmino artralgia significa dolor articular. La palabra. artritis, en cambio.
se reserva para referirse al dolor articular que va acompaado de inflama-
cin; vale decir dolor, calor, eritema. aumento de volumen e impotencia fun-
-
cional. Cuando la artritis es de una articulacin. S? habla de monoartritis; con h
--
a 4 articulaciones comprometidas. de oligoartritis: y con 5 o ms, de poliartn-
-
tis.

B. Fisiopatologa
Diferentes cuadros pueden producir dolor articular de origen inflamatorio o no
inflamatorio. Entre ellos los ms importantes son los siguientes:

- Infecciones: pueden ser bactenanas (incluyendo mycobacterias), virales o,


ms raramente, micticas o parasitarias.

- Cristales: pueden ser de urato de sodio en el ;aso de la Gota o de pirofofato


de calcio, en el caso de Condrocalcinosis.

- 1nmunol;icos:- a travs de mecanismos de inmunidad celular o de comple-


jos inmunes, como se ve en la-tritis Reumatoidea o en el Lupus Eritema-
toso Diseminado.

-
- Reactivas: la inflamacin articular es secundaria a infecciones que estn
habitualmente locali~adasen el tracto gastrointestinal o gnitourinario. La
-
articulacin se inflamara por la presencia de antgenos bacterianos.
378 Medicina ambulatoria del adulto

- Metablicas o "degenerativas" (Artrosis): en la mayora de los casos se debe a


una alteracin del cartlago articular. que secundariamente produce dao mec-
nico en la articulacin e inflamacin de baio gado, en sta predomina la salida
de lquido, ms que de clulas del intra\~asculara la articulacin. Este proceso
puede ser primario, o bien, s e c u n d a r i ~ a & ~ n aenfermedabmetablica.mma
en el caso de la hemocromatosis.

Es importante considerar que existen otros mecanismos de dao articular en


los que no ocurre inflamacin propiamente tal, es el.caso d e la infiltracin
-
sinovial (amiloidosis), la infiltracin periostal en las partes terminales de los
huesos
- largos (osteoartropata hipertrfica)~el dao isqumico.

Las enfermedades periarticulares que afectan a msculos y10 tendones pueden


--
presentar dolor referido a la articxla:i<n, s e correspondgr r e a l m e n t e u n a
--- -- -
artritis.
--- L

11. Diagnstico diferencial


-4. Ecfermedades articulares inflamatorias
1. Oligoartritis 1 poliartritis pet-ifi-icas con cornprotniso asial

Son un grupo de sndromes de artritis seronegativas que se caracterizan por la


presencia de oligoartritis o @]artritis y10 c o ~ e s g u e l e t axial o con
s
-
a c-
r o i l
e
e i t i s ~ o
.-
n
&M
d
-
i l o a r t r i t i y
s algunas
- -
oiras alteraciones. c G o F
flamacin de l a ~ ~ n s ~ ~ e s d cv ~fascias), ~ ~ ~c od m~ en = e~ s-
&ir(uveitis. a o r t i ~ ~ ~ u ~ t r ietc. , frecuentes la p&se&ia'de HLA B27 y
t i s )Son
la agruzcin familiar de la enfermedad:
2
Se incluyen tambin las artritis reactivas, como el%d. de Reirer y las artritis
secundarias aanfermedades inflamatorias intestinales, la%spondiloartritis a
a s . Puede haber, tambin,%ritis reumatoi-
j e a con compromiso axial.

Se incluyen las artritis reactivas cuando no hay compromiso axial (se llaman
tambin'lrirtritis seronegativas) y 1Anfermedad reunitica. ~ a % o t av la Ldondro-
-
calcinosis pueden presentarse en forma monoarticular u oligoanicular.
Cap. 11 / Problemas cinicos frecuentes ... / Poiinnrnlgias 279

-enfermedades que pueden presentar compromiso oligoarticular son: la


Sartritis de la EBSA. la6sarcoidosis. y alpunas'artritis jnfecciosas bacterianas.,'
como las artritis g o n o c c i c ~ ,k .+ ~ t e r i a n a scomo . la de la
rubola, influenza, hepatitis B y del HIV.

3. Poliartritis perifricas
4 .. 2.
Entre stas se encuentran la artntis reumatoidea del adulto, la artritis reun;"'_oi-
dea juvenil, la%nfermed9d de Still del adulto, la%ebre reumtica, la%rtritis d e l
- 9 u s eritematoso v d e Btras enfermedades difusas del teiido conecfixo, como
la enfermedad mixta de1 teiido conectivo. el'kndrome de Sioqren Y la%ermato-
C
miositis/polimiositis. Por ltimo, algunas enfermedades virales, como las se-
cundarias a pamovirus, a virus de la rubola o a virus VIH, tambin pueden
&olucionar como poliartritis.

B. Enfermedades articulares n o inflamatorias


Corresponde fundamentalmente a la rtrosis (osteoartritis), que es la condicin
crnica ms frecuente en e1 mundo. Puede ser primaria, con un probable com-
/

ponente gentico, o secundaria (Tabla No 1).

Tabla No 1
Causas ms frecuentes de artrosis secundaria

Trauma Artropata neuroptica


Cirugas previas Ocronosis
Hemocromatosis Hiperparatiroidismo
Acromegalia Hiperlipemia
Enfermedad de Wilson Otras

C. Enfermedades periarticulares
Aparte de las enfermedades articulares propiamente tales, hay al,ounos cua-
dros clnicos que se caracterizan por dolor cercano a zonas articulares sin
que exista inflamacin o alteracin propiamente articular. Probablemente el
dolor se origine en estructuras periarticulares. Entre estas enfermedades se
encuentran:

- Fibromialgia: es una afeccin crnica en la cual hay dolores msculo-es-


quelticos generalizados, sin compro&o articular. con mltiples puntos
~ g a t i l l a ndolor, habitualm~nte~;tc~n~paados de fatiga y otros sntomas:
es ms f r e c u e n t e x u j e r e s e n t r e ~ ~ - j ~ - a o &r N ~ M
O NIO ,
280 Sfsdicina anbulatoria del adulto

- Distrofia simptica refleja: en m


de los casos existe el antecedente de
-trauma: se postula un mecanismo vasomotor.

- Polimialgia reumtica: predominan sntomas msculo-esquelticos inflama-


torios en la cintura escapular o plvica. junto a molestias como fatioa,
febrculas, anorexia, baja de peso. etc; se presenta preferentemente en ma-
yores de 50 aos y puede asociarse a arteritis de la temporal.

- Mioparas: pueden presentar dolor que se asemeia al dolor articular,


D. Presentacin clnica
Los cuadros que se presentan con ms frecuencia en la prctica clnica ambula-
toria son los que se describen a continuacin.

Es una afeccin de las articulacines sinoviales que se caracteriza por prdida


del c a r t l a ~ oarticular con un sobrecrecimiento remodelacin del hueso sub-
I\

-
vacente. Se presenta en cerca de 10% de los adultos en grado moderado o
avanzado. La incidencia aumenta con la edad. La OA de rodillas y de manos
predomina en la mujer (relacin mujer: hombre 1.5 a 4 : 1). La OA de cadera
;S menos frecuente y se distribuye-por igual en ambos sexos. No todas las
personas con cambios radiolgicos mesentan sntomas. Es la enfermedad reu-
matolgica ms comn y la principal causante de incapacidad o invalidez de
todas las enfermedades crnicas.

a. Factores de riesgo: Fuertes: Aumento de la edad


Historia familiar
Obesidad
Dbiles: Menopausia precoz
Diabetes
Hipertensin
Negativos: Osteoporosis
Tabaco

b. Sntomas:

-
Los principales son dolor articular y rigidez. Generalmente, es el dolor lo que
estimula al paciente a consultar por primera vez. ste se relaciona con la
actividad. tiende a empeorar al final del da v a ceder en r w o . Se presentan
-adems. dolores agudos lueoo de ciertas actividades o mo-tos articula--
res. La rioidez. matinal y luego de inmovilidad prolongada, es frecuente y
-h a b i t u a l m m e n o s de 30 minutos, lo que ayuda a diferenciar la OA de
otras patologas.
c. Examen:
Se puede palpar crecimiento seo v detectar cruiidos al movilizar la articula-
-
cin. S e przsenta dolor al mover activamente la articulacin y en los ranFos
extremos de la movilizacin pasiva. Pueden presentarse fenmenos inflamato-
/

rios secucdarios en reaccin a la fragmentacin del cartlago articular. El de-


rrame sinovial es poco frecuente y si existe suele ser de baja cuanta.

_Es importante reconocer la xesencia de los llamados ndulos -berden en


las articulaciones interfalngicas distales (muy frecuentes) y los de Bouchard
en las interfalngicas proximales. Corresponden a prominencias seas.

d. Exmenes de laboratorio:
- Radiolooa: en los estadios iniciales puede no haber alteraciones, el estre-
___r_L_
chamiento del espacio articular comienza a manifestarse a medida que se
pierde el cartlago articular. Otros hallaz_oos son: ostsofitos, formacin de
L

quistes seos, esclerosis del hueso subcondral, altereciones del contorno


articular (debidas a remodelacin sea) y subluxacin. Con frecuencia hay
/

una gran disparidad entre la gravedad de los datos radiolgicos y la grave-


dad clnica. As. pese a que ms del(g0% de los individuos mayores de 40
aos presentan algunos cambios r a d h ~ ~ i c oens las articulaciones que so-
portan carga, slo el 30% tiene sntomas>

- Cintiprafa: es un mtodo sensible. pero no especfico para detectar actividad


de artrosis. Al parecer, la detectara ms precozmente que la radio~rafa.
4

En la forma de artrosis Ilamada erosiva, se afectan predominantemente las


articulaciones interfalngicas, pudiendo ser la deformidad y la alteracin fun-
cional muy importantes. Es muy agresiva. Puede llegar a prodiicirse anquilosis
w n dato radiolgico caracterstico es la presencia de colauso de la placa

Las tablas No 2 y 3 muestran los criterios de clasificacin para artrosis de


1
rodilla y manos respectivamente.

La OA es una enfermedad que evoluciona en forma no lineal. Aunque existe la


impresin general de que la artrosis es inevitablemente progresiv, en muchos
pacientes se estabiliza. La obesidad y la inestabilidad articular posiblemente
son factores de mal pronstico.

2. Artritis reumatoidea ( A R )
/

Es una enfermedad inflamatoria, crnica, de etiologa desconocida, que puede


causar invalidez progresiva. Su prevalencia vara entre 0,2 y 1% y su inciden-
212 hledicina ambulatoria del adulto

cia entre 0.2 y 0,411.000 personaslao. Es ms frecuente en mujeres (6-7:l en


Chile y 7-3:l en EE. UU.).&comenzar a cualquier edad, pero lo habitual -
es a los 40 aos (+- 10 aosj.

Tabla N o 2
Criterios para la Clasificacin de OA de Rodilla
(Americnn College of Rheumatology, ACR. 1991)

Clnicos y de laboratorio Clnicos y radiolgicos

1 Dolor de rodilla Dolor de rodilla Dolor de rodilla


T + +
al menos 5 de 9: al menos 1 de 3: al menos 3 de 6:

- Edad >50 aos - Edad >S0 aos - Edad>SO aos


- Ri~idez<30 mins. - Rigidez < 30 mins. - Rizidez 430 mins.
- Crujidos - - Cmjidos + osteofitos (Rx) - Crujidos
- Sensibilidad sea - Sensibilidad sea
- Crecimiento seo - Crecimiento seo
- Calor local ausente - Calor local ausente
- VHS 4 0 mm hora
- Litex <1110
- Lquido sinovial tpico 0.4

92% sensibilidad 91 5 sensibilidad 95% sensibilidad


--
13% especificidad 86% especificidad 69% especificidad

Tabla No 3
Criterios para la clasificacin de OA de manos (ACR, 1991)

I D o l o r c r l i i i e z de manos + 3 4 de los siguientes:

- Crecimienio de tejido Cisco de 2 o ms d t 10 aniculaciones seleccionadas de las manos


- hlenos de 3 aniculaciones hlCF con edema o aumento de volumen
- Crecimiento de tejido seo que compromeie 2 O mis I R )
- Dtforma:in de 1 o ms de las 10 miculaciones seleccionadas de las manos

Aniculacionrs stlcccionadas: 2' Y 3- IFD. 7' 3' IFP. 1 T 3 1 C t n ambas manos.

Sensibilidad 94% especificidad 87%


Se presenta tpicamente en forma subaguda como una -poliartritis simtrica,
existiendo formas atpicas monoarticulares y asimtricas. Las articulaciones
.
ms comnmente afectadas son las muecas e interfalngicas proximaies,
aunque tambin se pueden comprometer codos, cuello, caderas, tobillos y
7
articulaciones de los pies. P e h a b e r manifestaciones extrarticulares como:
ndulos reumatoideos (25% de los casos tienen factor reumatoideo +), vascu-
-litis (8-10%). manifestaciones pulmonares (ndulos reumatoideos pulmona-
-ers, -fibrosis intersticial difusa, neumonitis y pleuresa con y sin derrame),
- manifestaciones - oculares (xeroftalmia asociado a Sjogren, epiescleritis. es-
cleritis y escleromalacia perforans), mononeuritis mltiple, sndrome de Fel-
ty (esplenomegalia, anemia y trombocitopenia) y linfoadenopatas. En casos
G e r o s la fiebre y baja de peso pueden ser importantes. Las formas agudas y
febriles de AR se asocian con pleuritis, pericarditis y miocarditis.

El factor reumatoideo es positivo en cerca del 75% de los casos y - s e s c i a con


P

ndulos
. en el y un comportamiento~msagresivo de la enfernpihd-

La siguiente tabla nos muestra los criterios diaonsticos cuya sensibilidad v


ezecificidad se estiman en IJLI 90%
- para artritis reumatoidea. cuando se pre-
y

sentan al menos cuatro factores.

Tabla N" 4
Criterios diagnsticos para aririris reumatoidea

1. Rigidez articular matinal por ms de unahora. (al menos 6 semanas)

-
2. Artritis que comprometen3 o mas reas a r t i c u l a g ('. '')
3. Artritis de las manos: muecas, MCF. IFP (" ")
4. Artritis simtrica ( ")
5. s u l o s reumatoideos
6. ~ ~ e u n a t ~ d i i t i v o
7. Cambios radioIo&s tpicos en manos y muecas -

/ 3. Lirpur eritematoso sistmico LES^


Es poco frecuente. Su prevalencia en el mundo va entre 111.000 y 111.600
personas, con variaciones segn raza y etnia. Usualmente, se presenta en muje-
res jvenes (7 mujeres por cada hombre. con edad promedio de inicio de 28
aos 7-12 aos). Se trata de una enfermedad autoinmune en que participan
factores genticos, hormonales y ambientales.

El exantema malar. las poliartralgias simtricas. el con!promiso multisistmico


y la artritis no deforrnante--
son
- c a r a c t e r s t i s La rigidez articular matinal y la
284 Medicina ambulatoria del adulto

destruccin articular no son tan prominentes como en la AR. Puede haber


~asculitisde pequeos y grandes vasos. Las lceras orales son frecuentes.
Serositis produciendo pleuritis. derrame pericrdico o -pericarditis se presenta
_C__

en cerca de un tercio dz los pacientes. Las manifestaciones hematolgicas


incluyen: leucopenia, trombocitopenia y anemia hemoltica; las complicacio-
nes ms serias son glomemlonefritis y cerebritis.

Los anticuerpos antinucleares (ANA) por inmunofluorescencia indirecta se en-


cuentran positivos en 95 a 99% de los casos, pero no son especficos de esta
patologa. En cambio, los Anti DNA de doble hebra (Anti-dsDNA), en general,
slo se encuentran en los enfermos con LES, pero en un 70% d e los casos. Los
anticuerpos contra el antgeno Smith (Sm) se manifiestan en un 30% de los
casos y tambin son especficos. Es fundamental el adecuado diagnstico dife-
rencial con otras enfermedades del tejido conectivo.

1.Artritis reactiva 1
Es una artritis aguda que aparece poco despus o durante una infeccin en otra
parte del cuerpo, no pudiendo detectarse el microorganismo en la articulacin.
Es el caso d e la fiebre reumtica.

El sndrome de Reiter es primariamente una enfermedad del hombre joven


(predomina entre los 15 v 35 aos). Se trata de una forma de artritis reactiva
que presenta, adems, una serie de manifestaciones extrarticulares caractersti-
cas asociadas a HLA-B27 positivo. La trada clnica clsica es: olkoartritis
asimtrica d e los miembros inferiores principalmente), uretritis no gonoccica
uuede ser asintomtica) e inflamacin ocular ( c o n s i t i s . iritis). Puede ha-
\ ,

ber otras manifestaciones tales como: balanitis circinada, keratoderma bleno-

5. A rtriris psoritica
-
-rrgica (hiperqueratosis de p l a s z y palmas), etc. Su inicio se asocia a enfer-
antes) o a uretritis por

Tiene distintas formas de presentacin clnica, que van desde un cuadro clnico
poliarticular parecido al de la , pero seronegativa, a una gonoartntis. Una
forma clnica interesante de cnsiderar, es la que afecta a l ~ a r t i c u l a c i o n e s ~
-
inrerfalnoicas dis~ales(las ms afectadas), con algn clnico-a la
m i s . Habitualmente, la artritis de la psoriasis es asimtrica, oligoarticular
y, a veces, erosiva. En general.
/
anteceden a las-
articulares. Existe u n w n f r i c a y otra axial.
111. Evaluacin clnica
En 2112. es muy importante responder las siguientes presuntas:

- Es u n ~ r o b l e m aarticu!aroperiarticular?
- Es un proceso inflamatorio o no inflamatorio?
- Se trata de una condicin local o sistmica'?
- Hay riesgo para algn rsano o para la articulacin?

En la mayora de los casos, una cuidadosa historia, un buen examen fsico, en


conjunto con exmenes d e sangre v/o radiografa nos permitirn acercarnos al
diagnstico. En ocasiones, el estudio del lquido sinovial (cuando es posible
obtenerlo) puede ayudar. El resto de las pruebas reumatolgicas colaborarn a
precisar con m5s detalle.

Historia y examen fsico


a. Precisar en detalle la ubicacin anatmica del dolor, definiendo si las arti-
culaciones comprometidas son axiales o perif6ricas.,

b. Precisar si hay elementos inflamatorios. Una buena respuesta a tratamiento :*:; 'S
con AINE sugerira que el componente inflamatorio
-- - era imponante.
-
9\
c. Definir la posible etiologa. Especialmente debe evaluarse:
:
d. Distribucin espacial y temporal: artralgias no inflamatorias simtricas que
afectan las articulaciones interfgligicas sin afectar las metacarpofalngicas
-
usa
zxkiii.
Griere La inflamacin asimtrica de esas mismas articuiacioner
puede corresponder a artritis psoritica. La afeccin simtrica de las meta-
'z44
carpofalngicas, interfalngicas proximales, carpianas, metatarsofalngicas . A4 4 ' -
'
sugieren artritis r ~ u m g t o Un
u patrn mi.gatorio puede corresponder a
fiebre reumtica, aonococcemia diseminada, etc.
-t i
g,51>E2
e. Sntomas y signos asociados: la rigidez matinal se ve especialmente en AR.
En la artrosis la sintomatologa es mxima al usar las articulaciones. La
presencia de un 'rash'
- cutneo puede orientar a LES, vasculitis, etc. La
presencia de diarrea crnica hace pensar en enfermedad inflamatoria intesti-
n k l a -uretritis y conjuntivitis en sndrome de Reiter: a-1 crnica v
alteraciones del sueo en f i b r o m i a l g a e l fenmeno de Raynaud es frecuen-
te en la esclerodermin, enfermedad mixta~del_yejidi~~nectivo. etc.

f. Edad y sexo. LES y AR son ms frecuentes en mujeres. La aparicin de


espondilitis anquilosante y fiebre reumtica suele ser antes de los 40 aos.

g. Historia pasada y familiar. Ej. podagra y monoartritis en la gota.


286 Medicina arnbulatoria del adulto

h. Realizar examen neurolgico: buscar neuropatas perifricas y realizar exa-


men mental (por ej., en LES puede alterarse).

i. Definir severidad

IV. Evaluacin de laboratorio


Los exmenes a solicitar dependern de la sospecha clnica ya que su utilidad
est fuertemente determinada por la probabilidad pretest de encontrar la enfer-
medad.

Exmenes generales
- Hemograma, VHS: permite evaluar infecciones y grado de inflamacin.

- Examen de orina: sus alteraciones pueden orientar a compromiso multisist-


S c o y dao glomerular. '- .

-
- Glicemia, BUN, creatinina: de ayuda ante sospecha de diabetes y de dao
-
renal.
- Uricemia: generalmente est elevada en la gota, pero en cerca de 10% de
10s casos se encuentra normal. La incidencia de vida de gota es mnima si el
nivel plasmtico de cido rico es menor a 5 mgldl: sin embargo, dicha
incidencia es cercana a 50% cuando su valor es superior a 9 mgldl.

hlarcadores reumatolgicos
a. Factor reurnatoideo (FR)
- Son IgM (rara vez IgG) que se unen a la regiGn constante de IgG.

- Son positivos en el 1-5% de la poblacin general.

. ~ de 10% en los mayo-


- Su incidencia es mayor con la edad, a l c a n ~ a r c 'cerca
res de 65 aos.
- -
Dei total de personas con FR positivo, cerca de un tercio tiene artritis
reurnatoidza.

-
- En pacientes con artritis reumatoidea. la sensibilidad de! test aumenta con
la duracin de los sntomas:

75% a 1 ao
98%-a 18 meses
Cap. 11 / Prohlcrnas clinicor frccucnicn ... I Poliartnlgias 287

- Puede encontrarse positivo en diversas enfermedades crnicas inflamato-


rias, enfermedades autoinmunes, infecciones y otras condiciones tales
como: fibrosis pulmonar, cirrosis heptica, sarcoidosis, etc.

- Ttulos altos d e FR en la artritis reumatoidea, pueden indicar mayor agresi-


vidad de la enfermedad.

- La negatividad o positividad del FR, no excluye ni confirma, respectiva-


mente, la AR.

-
b. / ~ n t i c u e r ~Antinucleares
os (UN)/
- Son IgM o IgG que se unen al ncleo celular o a sus componentes.
- Presenta un 3-4% de falsos positivos, lo cual aumenta con la edad.
- Existen varios subtipos y asociaciones con enfermedades y manifestaciones
especficas de enfermedades.
Se encuentran positivos en:
LES o Lupus inducido por drogas: 95 %
Esclerodermia 7O-9520-
Sjogren -- >50%
Artritis reumatoidea__- >50%
Dermatomiositis/polimio~itis~~ _ _->-O%
Vasculitis >m
Lupus discoide 10%

c. .
Otros exmenes reumatolgicos especljc7cos
Se solicitan de acuerdo a la hiptesis diagnstica.

I ~ n l i s i del
s liquido sinovial / -

Est indicado cuando el diagnstico es indeterminado y es posible obtener la


muestra. Permite diferenciar entre inflamacin y no inflamacin, adems de
detectar cristales y evaluar infecciones. Un nivel de glbulos blancos en el
quido > de 3.000 / mm3 sugiere infeccin; entre 1.000 y 3.000 es indetermi-
>
nado y de 1.000 sugiere artrosis o algn proceso m c c . k L El lquido sino-
vial normal arroja recuentos leucocitarios entre 100 a 300/mm3.

Es deseable valorar una muestra cuando existe derrame articular, pues permite
-por cristales (gota y pseudogo-
descartar artritis sptica o confirmar artropata
ta). Los cultivos pueden ser muy necesarios-,. p o ~ j e m p l o en-la_b.squeda
, de
gonococo.
288 Medicina ambulatoria del adulto

Rayos X/
En general son de poco valor en los estados precoces de las poliartralgias. Sin
embargo. la Rx sacroiliaca puede ser til en el caso de las sacroileitis.
En la artrosis hay cambios radiolgicos caractersticos, como ya se comentara.

Otros exmenes
a. Determinacin del anrgeito HLA-B27
No permite hacer diagnstico, aunque aunrenta la sospecha de patologas espe-
cficas en caso de ser positivo.

Son muy importantes frente a cuadros febriles con poliartralgias. Permite con-
firmar la endocarditis infecciosa y las ponococceniias.

El hipotiroidismo puede presentar sntomas de tipo articular.


.
A continuacin, se presenta un cuadro resumen referente a la evaluacin diag-
nstica de los pacientes con poliartralgias (Figura N" 1).

V. Manejo
La Figura No 1 resume el enfrentamiento clnico de un paciente con d;lor
articular. El estudio y manejo del paciente dependern bsicamente de la sos-
pecha clnica que surja a partir de esta evaluacin.
Durante el proceso diagnstico, el uso de paracetamol en dosis de hasta 2-3 ,&da
ayudar a aliviar los sntomas. Los antiinflamatorios t a m ~ i nsern de utilidad;
entre ellos, se prefiere a aquellos que actan como inhibidores COX2 selecti-
vos, pues presentaran menos efectos adversos a nivel gstrico, renal y plaque-
tario, en comparacin con los AINE clsicos. El urn (le corticoides no es
recomendado hasta no aclarar el diagnstico dado los efectos secundarios de
los mismos y la dificultad de diagnstico que se plantea una vez que el pacien-
te esta recibiendo este tipo de medicamentos.
En ciertas circunstancias ser conveniente hospitalizar a los pacientes. son
i n d i c m
- Mal estado peneral
- Fines diagnsticos
- Infeccin sistmica
- Vasculitis
- C o m ~ r o m i s oocular. cardaco. renal. pulmonar o del SNC.
Figura No1
Aproximacin clnica al paciente c o n dolor cirricular

CI Articular
CIPeriarticular

Localizado
Artrosis, Mixedema, Bursitis, Tendinitis Fibrornialgia
Sd. Atrapamiento
Arniioidosis. Trauma
1

11 1
1
Gota, Pseudogota EAA, Sd Reitsr,
Artritis Sptica, TBC. brucelosis
Sarcoidosis

/ Asimtrico 1 1 Simtrico /

Crnico
Hepatitis B A. Reumatoide
(viral, drogas) AR juvenil Enf. Suero Lupus Eritematoso
Enf. Reumtica Esclerodermia

Adaptado de Harrison's Principles of Interna1 Medicine, 14'h Edition, 1998

VI. Bibliografa
l . Bouchier I, Ellis H, Fleming P. Index of Differential Diagnosis. 13Ih Edition. Butterworth Heinc-
mann. 1997.

2. Pagzet S, Pellicci P, Beary J. Manual of Rheurnatology and Outpatient Onhopedic Disorders. 3d


Edition. Little Bruwn and Cumpany. 1993.

3. Dornbrand L, .4xalla J , Fletcher R. Manual of Clinical Problenis in Adult Arnbulatory Cate. fd


Edition. Lippincotf-Raven. Philadelphia. 1997.

4. Harrison's Ed. Principes of Interna1 Medine. 14lh Edition.tVc Graw Hill. 1998.
Sinusitis
Drs. Gina Brun y Joaqun Montero

1. Introduccin
h. Definicin
';;S roceso inflamatorio de uno o ms senos paranasales. Se considera agudo
i cuando los sntomas duran hasta 8 semanas y crllico cuando persisten
por ms tiempo. El trmino sinusitis recurrente se refiere a cuadros de sinasitis
a repeticin con aparente resolucin completa entre los episodios.

B. Epidemiologa
La sinusitis es un problema muy frecuente en la poblacin. Estudios muestran
que 16% de la poblacin norteamericana reporta un diagnstico de sinusitis
anualmente. Constituye el quinto diagnstico ms frecuente para la indicacin
de antibiticos.

C. Fisiopatologa
La sinusitis sera el resultado de la obstruccin del ostium de drenaje del seno
paranasal; por edema, inflamacin o alguna alteracin anatmica, interfiriendo
con el drenaje de mucus y la ventilacin del seno lo que genera acumulacin
del mucus, disminucin del pH y de la tensin de oxgeno, generando un
excelente medio de cultivo.

Factores predisponentes son: infeccin respiratoria alta viral. rinitis alrgica.


abuso de descongestionantes rpicos, asma. inmunodeficiencia, anormalidades
anatmicas (plipos nasales, tabique nasal desviado. fisura palatina o de labio.
atresia de coanas. hipertrofia de adenoides); barotrauma. cuerpo extrao intra-
nasal, incluyendo sonda nasogstrica, fracturas tipo Le Fort, infecciones, pro-
2.92 Sledicina arnbulatoria del adulto

cedimientos. o traumas dentales; irritantes como el cigarrillo, fibrosis qustica,


sndrome de Kartagener y alteraciones hormonales como embarazo y pubertad.

D. Etiologa
Habitualmente es una complicacin de una infeccin respiratoria alta.
El principal agente son las bacterias, seguido de virus y hongos.

Los asentes bacterianos ms frecuentemente aislados son Streptococcus pneu-


moniae y Hemophylus influenzae en 64% de los casos, le siguen: anaerobios
(12%) Neisseria s p ( U % ) , otros Streptococcus (8%), Staphylococcus aureus
(2-6%) y Bramhanela catarrhalis (4%) entre otros.

En los cuadros crnicos se encuentran grmenes como Pseudomona aerugino-


sa, Streptococcus grupo A, Staphylococcus aureus. anaerobios y otros.

En 10% de los casos es posible aislar agentes virales. Los ms frecuentes


incluyen rinovirus, virus A de la Influenzae y virus parainfluenzae.

Ocasionalmente se pueden encontrar hongos como responsables del cuadro,


afectando 3 inmunocomprometidos y pacientes diabticos; siendo el hongo
ms frecuente el Aspergillus.

11. Cuadro clnico


La sinusitis se manifiesta como un conjunto de sntomas que pueden simular
un resfro comn; entre stos, decaimiento, congestin nasal, tos, fiebre, hali-
tosis, hiposomnia, pobre respuesta a descongestionantes o antihistamnicos;
posteriormente se agregan rinorrea purulenta, descarga posterior, dolor facial
predominantemente unilateral, sobre o bajo los ojos o regin maxilar; sin em-
bargo lo ms caracterstico es la historia de enfermedad bifsica, es decir, que
evoluciona con dos fases d e sntomas durante el cuadro.

A. Diagnstico diferencial
Infeccin nasal alta, rinosinusitis alrgica, enfermedad dental, cuerpo extrao
intranasal, migraa, artentis de la temporal, cefalea tensional y alteraciones de
la articulacin temporomandibular.

B. Complicaciones
Entre las ms importantes se cuentan: celulitis periorbitana. caracterizada por
edema y eritema periorbitario; invasin del tejidocircundante manifestada por
dficit d e nervios craneanos; meningitis, caracterizada por compromiso del
estado general, fiebre y signos meningeos. Tambin, pueden producirse abceso
epidural. empiema subdural, abceso cerebral, trombosis de senos cavernosos.
todas complicaciones graves que pueden producir la muerte.

Las complicaciones ms serias se ven en infecciones del seno esfenoidal debi-


do a las estructuras que lo rodean (pex de la cavidad orbitaria. nervio ptico.
hipfisis y seno cavernoso).

111. Laboratorio
En la prctica diaria, la buena historia clnica es lo ms importante para el
diagnstico, por lo que muchas veces no es necesario solicitar exmenes.

A. Radiografa d e senos paranasales


Con cuatro proyecciones tiene una correlacin de 72-96% con aspiracin y
cultivo. Las proyecciones son: Waters para senos maxilar y frontal; de Caldwell
para senos frontal y etmoidal; subrnentoniana para seno esfenoidal y una pro-
yeccin lateral.

Se considera la radiografa alterada cuando hay en_orosamiento de la mucosa


mayor o izual a 6 mm, niveles hidroareos y opacificaciones de uno o ms
senos. Importante es reconocer erosin sea sugerente de tumor o la expansin
de la mucosa en caso de mucocele, presente en casos crnicos.

B. Scanner d e senos paranasales (cortes coronales)


Su rol es discutido por tener una alta sensibilidid pero baja especificidad. No
est indicado para uso rutinario por su alto costo. Sus indicaciones son: sospe-
cha de sinusitis crnica, paciente con sinusitis recurrente o no respondedor a
tratamiento mdico, paciente con grave enfermedad de base, sospecha de com-
plicaciones o cuando se considera la ciruga como parte del tratamiento.

C. Puncin del seno y cultivo


Considerado como el "gold standard". Por ser un examen invasivo, no est
indicado para uso rutinario. Sus indicaciones son: sinusitis complicada, in-
munocomprometidos, sin respuesta al menos a dos tratamientos antibiticos
empricos, sntomas severos y sinusitis crnica sin respuesta a tratamiento
mdico.

D. Rinoscopa
Es poco usado en la prctica clnica. Es un procedimiento que confirma secre-
cin purulenta en cavlirn nasi y sus posibles causas gatillantes como tumores.
alteraciones anatmicas, etc.
294 > e d i c i ~ ~arnbulatoria
a del adulto

E. Cultivo d e secrecin nasal


No tiene buena correlacin con la infeccin de los senos. Para las sinusitis
crnica y recurrente se pueden incluir: citologa nasal, test del sudor, estudio
de funcin ciliar, estudio de eosinfilos en secresin nasal, test de inmunodefi-
ciencia, cultivos de hongos y anaerobios.
1

IV. &{anejo
Se realiza en forma ambulatoria excepto en caso de complicaciones. Pese al
uso de antibiticos y terapia coadyuvante, alrededor de 20% d e los pacientes
continuarn con molestias.

A. Medidas generales
Se recomienda reposo, en cama, de ser necesario. Evitar cambios de tempera-
tura. Incrementar ingesta de lquidos. Inhalar vapor caliente por la nariz por 5
minutos 2 a 3 Yeces al da. Evitar los irritantes como el cigarrillo y otros.

Imgacin nasal: imgacin con solucin salina (Ej.: Ronfi) 2 aplicaciones 3-4
veces al da o bien agua hervida enfriada con 1 cucharadita de sal en 1 taza d e
agua y aplicar cor, una "pera".

B. Analgsicos
Para calmar dolor y malestar. Ej.: paracetaniol, ibuprofeno, diclofenaco. entre
otros.

C. Descongestionantes
1. Descongesionantes tpicos
Actan por vasoconstriccin. Los agonistas alfa 2 interfieren con el flujo san-
guneo del seno pudiendo generar rinitis medicamentosa; como es el caso d e la
oximetazo!ina. por lo que no deben usarse por ms de 4 das. Los agonistas
alfa 1 conio la fenilefrina, no presentan este problema.

No se ha deniostrudo su efectividad. Parecieran disminuir la congestin nasal


por un par de horas. pero fia!. que considerar los efzctos ad~fersos.como sn el
caso de la pseudoefedrina.

No se ha demostrado su efectividad.
Cap. II I Problcrnas clnicos frccucnres ... I Sinusitis 295

E. Antihistarnnicos
No existen bases que sustenten su uso.

F. Corticoides tpicos
Inhiben la respuesta inflamatoria y mejoran el drenaje de los senos. Especial-
mente til en pacientes con nnitis a l g i c a de base y sinusitis crnica que no
responde a tratamiento mdico.

G. Antibiticos
Algunos autores no recomiendan su uso, dado que existen trabajos que mues-
tran recuperacin de hasta 80% de los~casosa los 13 das sin mediar antibiti-
. embargo, ante sntomas por ms de 2-3 semanas o sntomas intensos
c o ~ Sin
se debe recomendar la utilizacin de stos.
Los antibiticos utilizados son:
- l a lnea: Amoxicilina 500 mg cada S hrs. por 10-14 das.
Trimetoprin/sulfametoxazol Forte (1601800 mg) cada 12 hrs. por 10-14 das.

- 2' lnea: Amoxicilina/clavulnico 5001125 rnp cada S hrs. por 10-14 das.
Cefalosporinas de 2" generacin c o n o :
Cefuroxima 500 mg cada 12 hrs. por 10-14 das.
Cefaclor 500 rng cada 8 hrs. por 10-14 das.
Claritromicina 500 mg cada 12 hrs. por 10- l 4 d a s
Doxiciclina 200 mg al da por 10-14 das.
Azitromicina 500 mg como dosis nica o 250 mp da por 2-5 das.

La duracin del tratamiento ser de 10-14 das en sinusitis aguda y de 3 4


semanas en el caso de las crnicas.

V. Seguimiento y10 derivacin del paciente


Los pacientes que han recibido tratamiento deben ser educados sobre las posi-
bles complicaciones para que acudan al mdico en forma oportuna.

Se recomienda controlar a los 10-14 das de iniciado el tratamiento. Si no hay


sntomas ni signos el problema se considera resuelto. De persistir los sntomas
se deber prolongar el tratamiento antibitico por otros 10-14 das. Si la res-
puesta es parcial se puede continuar con el mismo tratamiento antibitico, en
cambio si no ha habido respuesta, se deber cambiar a otro antibitico.

Las sinusitis recurrentes (ms de 3 episodios al ao) y crnicas deben ser


derivadas al especialista.
196
a Medicina ambulatoria del adulto

En la Tabla No 1 se resume la conducta diagnstica y teraputica en esta


patologa.

Tabla No 1
Manejo de la sinusitis

Tipo sinusitis Duracin en meses Diagnstico Tratamiento Otras

Aguda - Menos 2 nieses Historia, Medidas generale9


examen Amoxicilina 500 mg
Rinoscopa c18 hrs x l 4 das
Cotrirnoxazol fone
l c 112 hrs x14 das

Crnica Ms de 2 meses - Id + TAC Antibtotico variable Derivacin


Eventual s e p n cultibo r
I puncin historia por 18 das
1

VI. Bibliografa
l . Lindboeck M. Hjortdahl P, Johnsen U. Randomized. double blind placebo conrrolled trial of penici-
llin V snd amoxycillin in treatmenr of acute sinus infections in adults Br Med J 1996; 313: 325-328.

2. Lindboeck M, Hjortdalil P, Johnsen U . Anribiotic treatment in acute bacteria1 sinusitis. Lance1 1997;
349: 1476-1477.

3. F'un Buchem F, Knotrnerus J , Schrijnemaekers J , Peeters M. Primary care based randomised place-
bo-controlled tnals of antibiotic treatment in acute maxillary sinusitis. Lancei 1997; 349: 683-687.

4. U'illiams J , Simel D. Does this patient have sinusitis? JAMA 1993; 270(10): 1242-1246.
--

Tu11ercuiwi5
Drs. Ana Gabriela Rivera y Klaus PuscheI

1. Introduccin
7ntre nosotros, la tuberculosis (TBC) an constituye un problema impor-
j,
tante. el mdico en atencin primaria debe tenerla siempre presents
como una posibilidad diagnstica y estar al da en su manejo y tratamiento. Si
bien en el contexto de Amrica Latina los indicadores chilenos se consideran
.adecuados. hay varios hechos preocupantes en nuestra realidad: todava muere
un nmero considerable de personas y existe en Chile una desigualdad mul
grande en cuanto a la frecuencia de la infeccin en la poblacin se,'aun comuna
y regin, concentrndose en las zonas de rnayo;pobreza.

11. Epidemiologa
En Chile, la incidencia y mortalidad por TBC ha experimentado un significati-
vo descenso entre 1982 y 1994. La incidencia ha disminuido de 66 a 29,5
casos por 100.000 hab por ao, a su vez, la mortalidad lo ha hecho de 10 a 2.8
muertes por 100.000 hab por ao. Al igual que en otros pases este descenso
pareciera experimentar una estabilizacin en los ltimos aos. Adems, el per-
fil de la enfermedad parece estar cambiando hacia formas extrapulmonares, de
mayor severidad y de mortalidad ms tarda.

Uno de los factores que ha adquirido mayor imporrancia en la tasa de letalidad


de la TBC es su asociacin con el sndrome de inrnunodeficiencia adquiridri
(SIDA). La asociacin entre pacientes seropositivos para e1 virus de inmuno-
deficiencia humana (VIH) y TBC se ha incrementado en Chile, pasando dz
0,35% en 1989 a 2.44% en 1993. E n regiones urbanas esta asociacin ha
alcanzado cifras cercanas a 10%. En un estudio realizado en Santiago a 663
pacientes hospitalizados y coinfectados por HIV y TBC se detect que slo
298 Medicina ambulatoria del adulto

50% presentaban TBC exclusivamente pulmonar, 30% tuvieron formas extra-


pulmonares y 70% desarrollaron formas mixtas. Esto contrasta con el 15 a
70% de formas extrapulmonares de la enfermedad tuberculosa detectada en
pacientes seronegativos para VIH.

111. Breve historia natural


De regla, la transmisin se lleva a cabo por va respiratoria, a travs d e gotitas
de Pflger, que es el material infectante que un paciente tuberculoso bacilfero
nebuliza a su alrededor, al hablar, rer, gritar o estornudar; pero, especialmente,
al toser. Los grmenes llegan por medio de las corrientes areas a la periferia
del parnquima donde puede dar origen a la primoinfeccin.

Una vez producida la primoinfeccin, en la gran mayora de los casos el bacilo


queda encapsulado en pequeos focos. que no progresan ni determinan enfer-
medad. En la minora de los casos progresa a enfermedad en los meses o aos
siguientes a la infeccin. El riesio de pasar de infeccin a enfermedad. depen-
de de una serie de factores. entre los cuales destaca la historia previa de
exposicin al bacilo de Koch, la cantidad y virulencia del bacilo y una serie de
factores atribuibles al husped. como edad, sexo. factores genticos, desnutri-
cin proteica. alcoholismo. infecciones virales (SIDA), asociacin con otras
enfermedades. tratamientos inmunosupresores. etc.

IV. Prevencin de la Tuberculosis


A. Prevencin primaria
En Chile la vacunacin con BCG a recin nacidos est incluida en el pro,-rama
nacional d e inmunizaciones y su cobertura sobrepasa el 95%. La eficacia de la
vacuna en la prevencin de la enfermedad ha sido objeto de controversia en
pases con baja tasa de infeccin. Entre nosotros los buenos niveles de cobertu-
- ra explican las mejoras de morbilidad y de mortalidad en los n i ~ y-la
s dismi-
nucin en especial de los casos s~;ld;
Sra\ es.

B. Prevencin secundaria
!. Prueba de tirbercliliiia ( P P D I
Permite medir 1; anrrgiri producida por !a infeccin tuberculosa por medio de
13 inyeccin intradCrmlca de 5 uniciades de una protena purificada derivada
de tuberculina. Diferencia entre reactores (personas que han sido infectados
por el bacilo de Koch) y no reactores mediante la aparicin de una ppula en
la piel luego de 48 a 77 hrs de la aplicacin (reaccin de hipersensibilidad
tarda). El porcentaje de falsos positivos y negativos de la prueba depende de
una serie d e factores como el estado inmunolgico del paciente. tlimao de la
Cap. II I Problcms clnicos frecucnres ... I Tubcrculosir 299

reaccin y prevalencia d e la infeccin por mycobacterios atpicos. E n general


esta tasa es de 5 a 10%. Los criterios de positividad basados en estudios
observacionales y opinin de expertos son d e 15 mm para pacientes de bajo
riesgo, 10 m m para pacientes de alto riesgo (ej. pacientes habitantes o prove-
nientes d e reas d e alta prevalencia de la enfermedad) y 5 mm para pacientes ,

de muy alto riesgo (personas con VIH positivo, contactos TBC). En personas
con test positivo el siguiente paso es buscar actividad d e la enfermedad
habitualmente a travs d e evaluacin clnica y estudio radiolgico. En caso
d e no existir evidencia de enfermedad activa la recoixendacin es tratar al
paciente con quimioprofilaxis con Isoniazida. L a vacunacin previa con
BCG n o invalida la prueba con PPD y el punto de corte a utilizar en este caso
debe ser de 10 mm.

2. Quirnioprofilaxis
Consiste en la administracin de isoniacida a personas con riesgo de desarro-
llar una tuberculosis. La eficacia del tratamiento con isoniacida para prevenir
el desarrollo de TBC activa ha sido estimada en 90% en pacientes que adhieren
al tratamiento por un ao. Existe evidencia de que esta eficacia no disminuye
significativamente al acortar el perodo a 6 meses (excepto probablemente en
pacientes con VIH positivo). Sin embargo, la sfectividad (la eficacia en un
grupo poblacional de la vida real) es considerablemente mznor y va desde 25 a
88% dependiendo de la adherencia de l a s personas al tratamiento. El mayor
riesgo del tratamiento profilctico con isoniacida es la hepatotoxicidad que
ocurre en de 0,3 a 2,3% de los pacientes. El-riesgo aumenta con la edad y en
pacientes con condiciones especficas como alcoholismo. En la decisin de
utilizar quimioprofilaxis en un paciente con PPD positivo ?isintomtico esta
consideracin de riesgo es muy importante. Algiinos anlisis de decisin desa-
rrollados para clarificar el punto han encontrado evidencia mixta. En general
hay consenso en que el beneficio d e la profilaxis sena significativamente rna-
yor que el riesgo en pacientes jvenes (< d e 45 aos) y en aquellos con muy
alto riesgo de infeccin (ej. VTH positivo). La dosis de isoniacida a recomen-
dar es de 5 mg/kg de peso al da, en una sola toma en adultos y en nios, sin
exceder los 300 mg. La tabla No 1 presenta las situaciones en que se recomien-
da usar quimioprofilaxis.

C. Programa de vigilancia epidemiolgica


En Chile existe un programa nacional de pesquisa y tratamiento de la TBC
localizado en los centros de atencin primaria del pas. A este programa se ha
atribuido en gran parte la disminucin en la morbilidad, por el control de la
diseminacin, y la mortalidad de la enfermedad. El programa chileno alcanza-
ba ndices de efectividad cercanos a los propuestos por la OMS en el ao 1992.
Para lograr un efecto significativo a nivel poblacional, esta organizacin pro-
300 Medicina arnbulatoria del adulto

pone ndices de curacin de un programa de 90%. abandonos de 5%. fracasos


de 1%. fallecidos de 3% y traslados de 1%. Los ndices nacionales en 1992
correspondan a 87. 5. 1. 4 y 3% respectivamente. Sin embargo. en Santiago en
ese rilismo ao los ndices fueron significativamente menores; con porcentaje
de curacin de 67%, abandonos 11%. fracasos 1 8 , fallecidos 6% y traslados
15%.

Tabla No 1
Indicaciones de quimioprofilaxis de TBC

Nios contactos de casos bacilferos


Recin nacidos de madres bacilferas
Nios PPD (-) no vacunados
Sios PPD (+) menores de 5 aos
Viraje tuberculnico en los dos aos previos, a cualquier edad
Infectados VIWSIDA con PPD (+U ..

/ Secuelas radioorficas inactivas de TBC


Pacientes PPD (TJ con enfermedades de mayor riesgo. previa evaluacin mdica (diabetes, silico-
sis, gasrrectoma. neoplasias hematol,oicas. inmunosupresin, insuficiencia renal, drogadiccin endo-
venosa y enfermedades caquecrizanres)

Uno de los aspectos importantes en este programa es la pesquisa, en el que a los


mdicos de atencin primaria les cabe un rol fundamental. La localizacin de
los casos, cuyo objetivo principal es encontrar el mayor nmero posible de los
enfermos que constituyen la fuente de contagio, se realiza mediante una bsque-
da organizada y sistemtica, solicitando dos baciloscopas o cultivo en la pobla-
cin mayor de 15 aos o ms, que tengan tos y expectoracin por ms de dos
semanas. Tambin, debe incluir a los contactos de enfermos tuberculosos pulmo-
nares bacilferos y la investigacin de tuberculosis en los infectados por VIH.

La tuberculosis es una enfemedad de notificacin obligatoria, el mdico que


hace el diagnstico es el respznzable de realizar la notificacin, en el formulario
correspondiente, a fin de mentener la informacin epidemiolgica actualizada.

V. Manifestaciones clnicas
La tuberculosis pulmonar tiene predileccin por los segmentos apicales poste-
riores de los lbulos superiores y lcs segmentos superiores de los lbulos infe-
riores. Su inicio es insidioso. La tos crnica es el principal sntoma respiratorio,
y la expectoracin suele ser escasa y no purulenta. Es frecuente la hemoptisis,
pero lo ms habitual es que se limite a estnas sanguinolentas en la expectora-
cin. Es caracterstico que los signos de la exploracin fsica pulmon& sean
escasos y, por lo general. se recojan si la enfermedad est muy diseminada.
CAP.II / Problcrns clinicos frecuentes... ITubcrculosis 30!

A. Diagnstico
La bsqueda en los sospechosos a travs de baciloscopa seguido del aisla-
miento del bacilo de Koch mediante bacteriologa o la demostracin indirecta
de su presencia, a travs de la histopatologa, constituyen la comprobacin del
diagnstico d e tuberculosis. Procedimientos como la radiologa, exmenes
bioqumicos d e laboratorio, la reaccin tuberculnica, la historia clnica u
otros, pueden sugerir el diagnstico, pero ste debe confirmarse con la demos-
tracin del Micobacterium tuberculosis.

VI. Normas de tratamiento de la tuberculosis


El tratamiento de la tuberculosis en todas sus formas, se sustenta en la quimio-
terapia abreviada. Las bases bacteriolgicas de la anterior implican la utiliza-
cin habitual de asociaciones de drogas con propiedades bactericidas y esteri-
lizantes: isoniacida (H), rifampicina (R) y pirazinamida ( 2 ) a los cuales se
agrega como cuarto medicamento estreptomicina (S) o etambutol (E). Adems
se dispone de kanamicina (K). etionamida (Et), cicloserina (Cs) y ciprofloxa-
cino (Cp).

A. Esquemas de tratamiento
La tabla No 2 muestra los esquemas de tratamiento empleados en nuestro pas,
la nomenclatura estndar usada significa:

- las fases se separan por una barra diagonal. :


- el nmero al comienzo de cada fase indica su duracin en meses.
- el numero a la derecha del smbolo de la droga indica el nmero de dosis
por semana, cuando no aparece un nmero, se trata d e un tratamiento dia-
no.

Tabla No2
Esquemas de tratamiento de la TBC

Grupos Esquemas No Dosis diarias No Dosis bisemanal


(meses-frmacos)

Caso nuevo confirmado Pnmano:


2HRZE /4H?R? 50 32

Caso nuevo no confirmado Pnmano stmplificado:


(o slo con biopsia t) 2HRZ I4H2R2 50 32

Recadas y abandonos Secundario


1HRZESll HRZE 7H2R2E2 50 52
302 Medicina ambulaio,ria del adulto

Esquemas primarios
1. Tratamiento primario: es el que se usa en pacientes con TBC pulmonar o
extrapulmonar nuevos, es decir, no tratados anteriormente, en los que el
diagnstico se efecta con baciloscopas o cultivo. Su duracin total es de
seis meses, consta de una fase diaria de 10 semanas (50 dosis), en que s e
administran isoniacida, rifampicina, pirazinamida y etambutol; y una fase
de tratamiento intermitente (bisemanal) de 16 semanas (32 dosis), en que s e
administran isoniacida y nfampicina. Las dosis de los frmacos s e presen-
tan en la tabla No 3.
2. Tratamiento primario simplificado: se usa en los pacientes con TBC pulmo-
nar o extrapulmonar nuevos, diagnosticados mediante biopsias, o en los
cuales no ha sido posible demostrar bacteriolgicamente la TBC. stos s e
caracterizan por tener una menor poblacin bacteriana lo que permite usar
un esquema simplificado, con slo tres drogas en la fase de tratamiento
diario (no se usa etambutol).

Tabla No 3
Dosis de frmacos en el tratamiento de la TBC

Dosis estndar' (mg) Dosis ajustada (mgkg)


diaria bisemanal diaria bisemanal
Isoniacida 300 800 5 15'
Rifampicina 600 600 1O 1O
Pirazinamida 1S00 25'
Etambutol 1.200 2 400 ?O4 5O5
Estreptomicina 7506 7506 157 157
1 Dosis estndar para pacientes d e entre 4 0 y 6 0 kg
2 Dosis mxima 900 mg
3 Dosis mxima 2.000 m g - ~. . .
4 Si se administra diariamente por ms de 2 meses, bajar a 15 m g k g
5 Dosis mxima 3.500 mg
6 En mayores de 5 0 aos y10 peso 4 0 kg. bajar a 500 mg
7 Dosis mxima 4 0 aos: 1.000 mg ; >50 aos: 500 mg

Esquema secundario
Se usa en caso de recada o abandono. por tratarse de pacientes que han recibi-
do tratamiento previamente y. por tanto, tienen mayor probabilidad de resisten-
cia a drogas. se usa un esquema de 9 meses de duracin total divididos en tres
fases:

1. Fase 1: administracin diana de isoniacida, rifampicina, pirazinamida,


etambutol y estreptomicina durante 5 semanas (35 dosis).
Cap. II I Roblemas clinicos frccuenres ... ITuberculosis 303

2. ase2: administracin diaria de isoniacida, rifampicina, pirazinamida y


etambutol durante 5 semanas (25 dosis).
3. Fase 3: administracin bisemanal de isoniacida, rifampicina y etambutol
durante 7 meses ( 5 2 dosis).

Existen adems, otros esquemas de tratamiento para casos especiales, como


son, TBC durante el embarazo, TBC en pacientes con V16USIDA. silicotuber-
culosis, menir.pitis TBC, TBC en pacientes con insuficiencia heptica y fraca-
sos de tratamienio; que no sern tratados en detalle en este capitulo.

B. Definiciones operacionales
Fracaso:
Es un concepto bacteriolgico. Se refiere a enfermos que mantienen bacilosco-
pas positivas hasta el cuarto mes de tratamiento; o pacientes que presentan
baciloscopas positivas en dos controles sucesivos, despus de un perodo de
negativizacin de dos meses.

Abandono:
Es la inasistencia continua a tratamiento, en etapa diaria o bisemanal, por mis
de 4 semanas.

En pacientes con abandono de tratamiento se deben distinguir aquellos con:


.
- baciloscopa positiva: en ellos la indicacin es reiniciar tratamiento desde
primer da, como si nunca el paciente hubiera recibido tratamiento.
- baciloscopa negativa: si el abandono es menor de 12 meses, la indicacin
es completar el tratamiento; si el abandono es mayor de 12 meses, la indica-
cin es controlar la actividad de la enfermedad.

Recada:
.

Es un concepto bacteriolgico y corresponde a la aparicin de por lo menos


dos baciloscopas positivas en dos exmenes separados, en cualquier momento
despus de haber terminado un tratamiento exitoso.

Son casos de TBC con indicacin de retratamiento: recadas, fracaso de trata-


miento, y abandono.

C. Reacciones adversas a drogas


Con el esquema de quimioterapia abreviado, la incidencia total de manifes-
taciones adversas, que obligan a la suspensin de alguna de las drogas,
oscila entre 2 y 3%. Cuando aparece alguna manifestacin indeseable du-
304 SLedicina ambulatoria del adulto

rante un tratamiento antituberculoso. lo primero que hay que establecer es


si ella se debe a alguno de los medicamentos administrados o a un cuadro
intercurrente:

a) Estreptomicina: reacciones alrgicas, toxicidad del VI11 par, toxicidad renal,


parestesias bucales;
b) Isoniacida: reacciones alrgicas. reacciones txicas (polineuritis perifrica.
hepatitis);
c) Pirazinamida: dolores articulares y gota, hepatitis, reacciones alrgicas;
d) Rifampicina: ictericia por interferencia con el metabolismo de la bilirru-
bina, hepatitis, con elevacin d e las transaminasas, reacciones alrgicas,
sndrome gripal o sndrome febril con artralgias, alteraciones hematol-
gicas.

D. Referencia a nivel secundario


Se recomienda derivar a un -paciente al nivel secundario en las siguientes
situaciones:
1. TBC pulmonar complicada o asociada:
- Hemoptisis actual o reciente
- Insuficiencia respiratoria
- Compromiso severo estado general (desnutricin, fiebre, deshidratacin, etc.).
- Insuficiencia respiratoria, cardaca, renal. heptica, etc.
- Diabetes descompensada
- Embarazo.
3. TBC extrapulmonar.
3. TBC miliar.
4. Slicotuberculosis.
5. Toxicidad severa a drogas.
6. TBC polirresistente.
7. TBC activa y condiciones sociales que impiden tratamiento ambulatorio.

VII. Conclusin
La tuberculosis es una enfermedad de alta prevalencia en Chile que ha experi-
mentado una disminucin significativa en su morbimortalidad. El programa
nacional de vacunacin y la pesquisa activa de la enfermedad explican proba-
bIemente una significativa parte de esta disminucin. En la medida que la tasa
de morbilidad siga disminuyendo es posible que se deban replantear las estra-
tegias preventivas a nivel nacional asimilndolas a estrategias de pases con
baja prevalencia. La mayor parte d e los casos de TBC se trata con xito en el
nivel primario d e atencin. La necesidad de referencia al nivel secundario
corresponde a alrededor del 3% de los casos detectados.
C J ~I .I !Problemas clnicos Irccurntcs ... I Tuberculosis 305

VIII. Bibliografa-
1. .).fedino E. Vigilancia cpidemiolgic~activa en ruberciilosis. Rcv .\fed Chile 1994; 122: 102-104

2. Yez A. Bachelef .W, Valeniucla T, Valencuela P. Hennquc: .A, Child R. L3 infeccin por VIH y sus
consec;iencias para lo cndernia tuberculosa cn Chile. Bolehn Oficina Sanitaria Panamericana 1995;
119(2): 166-178.

3. Colditz G, Brewer T. Berkey C, Wilson ,U,Burdack E, Fineberg H. zMosteller I: Efficacy of BCG


vaccine in the prevention of tuberculosis Mrtaanalysis of ihe published literature M.MA 1994;
271(9): 698-702.

4. Farga V. Tuberculosis Publicaciones Tcnicas ,Cediterraneo. Sanhago de Chile. 1992.

5. Programa Nacional de Control de la Tuberculosis. Actualiz3cin de Normas Tcnicas. Departamento


de Epidemiologa. Divisin de Programas de Salud Ministerio de Salud de Chile. 1996.

6. ,).loreno R. Actualizacin de las Normas Tcnicas del Programa Nacional TBC. Boletn de la Escuela
de Medicina. P. Universidad Catlica de Chile 1999; 28: 62-66.
lcera Pptica
Drs. Ana Mara Armijo y Joaqun Montero

1. Introduccin
A. Definicin
nfermedad caracterizada por lesiones ulceradas de la mucosa producto de
P la
J secrecin cida y pptica del estmago. Se calcula que entre 5 5
10% de la poblacin la presenta en algn momento de la vida. Preferente-
mente se afecta el duodeno (1.5 a 2 veces) ms que el estmago, es una
enfermedad de carcter recurrente, en que se alternan recidivas y remisiones
peridicas.

B. Patogenia
Es el resultado del desbalance entre los factores agresores de la mucosa (aci-
dez gstrica y pepsina, helicobacter pylori, AINE y otros) y los factores protec-
tores (mucus, bicarbonato, prostaglandinas, flujo sanguneo).
-
l . Factores protectores de la mucosa
Se han identificado varios mecanismos de defensa de la mucosa:

a. Mucus gstrico: es secretado por las clulas de la mucosa gstrica y de las


glndulas gstricas, su secrecin es estimulada por factores mecnicos o
qumicos irritantes, estmulos colinrgicos y por prostaglandinas ( P ~ E I .
Presenta una fase soluble en el jugo gstrico y otra fase gel que es secretada
en forma continua y est en ntimo contacto con el epitelio mucoso. Su
secrecin disminuye por la accin del AAS (cido acetilsaliclico) y otros
AINE. El mucus gstrico dificulta la difusin de los iones H(+) y es imper-
meable al paso de macromolculas como la pepsina.
308 Medicina arnb~latoadel adulto

b. Bicarbonato: secretado por las clulas no parietales del epitelio mucoso


produce un microambiente alcalino en la zona de contacto del epitelio mu-
coso y el gel, cumple con la funcin de tamponar los H+ que logran difun-
dir a travs de la capa de mucus gel. La secrecin del bicarbonato es esti-
mulada por el in Ca++, PgE, estmulos colinrgicos y es inhibida por el
AAS y otros AINE, acetazolamida, alfa adrenrgicos y etanol.

c. Flujo sanguneo de la mucosa: debido a la elevada actividad metablica de


la mucosa_gstrica, requiere d e un flujo sanguneo adecuado para poder
resistir la accin de factores agresores como el HCL y pepsina.

d. Prostaglandinas endgenas: estimulan la secrecin de mucus gstrico y bi-


carbonato gstrico y duodenal, participan tambin de la mantencin del
flujo sanguneo adecuado a la mucosa y adems promueven su recambio
celular.

2. Factores agresor-es de la inircosa


a. Helicobacter pylori (HP): juega un rol fundamental en la patogenia de la
lcera pptica, est presente en 95 a 100% de los pacientes con lcera
duodenal, y en 75 a 85% de los pacientes con lcera gstrica. La poblacin
normal est colonizada entre 6 5 y 70%. Su prevalencia es alta en pacientes
con linfomas gstricos tipo MALT y en gastritis crnica activa.

El HP es un bacilo gram (-) que coloniza la mucosa gstrica, su presencia se


asocia en forma invariable a gastritis crnica activa. Produce una variedad
de enzimas que facilitan el dao de la mucosa gstrica, destacando la ureasa
que desdobla la urea en amonio y C 0 2 lo que contribuye al dao epitelial.
Adems produce protenas quimiotcticas para neutrfilos y monocitos, se-
creta PAF (proinflamatorios), proteasas y fosfolipasas que degradan el com-
plejo glicoprotena-lpido del mucus gel, disminuyendo su densidad y vis-
cosidad.

La infeccin actual o pasada por HP en la poblacin chilena es ms bien


alta (75% en asintomticos). L a tasa de reinfeccin es de 4,2% por ao.

b. Uso prolongado de antiinflamatorios no rssteroidales: s e asocia con lceras.


Alrededor de 70 a 75% de los pacientes que reciben AINE an por un
perodo corto presentan lesiones endoscpicas de la mucosa gstrica o duo-
dcnal. Alrededor de la mitad d e los pacientes que son admitidos por hemo-
rragia digesti\.a tienen el antecedente de uso reciente de AINE. El mecanis-
mo de dao sera por la inhibicin de la ciclooxigenasa 1 (COXI), lo que
disminuye la sntcsis de prostaglandinas que juegan un rol clave para man-
Cap. I I !Problemas clnicos frccuenics... I 'leen pprica 3!)9

tener la circulacin de la mucosa y los mecanismos de reparacin de ella.


Los nuevos AINE con accin selectiva para la COX? como el meloxicsm,
el c ~ l e c o x i bO el rafocoxib y otros presentaran un mucho menor efecto
sobre la COXI. Se est a la espera de estudios clnicos confirmatorios que
demuestren la reduccin de las lesiones con el uso prolongado de estos
... compuestos.

c. Existen otros factores patc$nicos especficos segn la localizacin:


l. lcera duodenal (UD):
- S e puede asociar a un aumento de la secrecin cida.
- S e asocia tambin cori un aumento de la velocidad de vaciamiento
gstrico lo que produce una mayor acidificacin del segmento proxi-
mal del duodeno dando lugar a metaplasia gstrica y colonizacin
por HP.
- El tabaco se asocia a un aumento de la incidencia de la UD debido a la
inhibicin de la secrecin de bicarbonato pancratico, aumento de va-
ciamiento gstrico y mayor predisposicin a la infeccin por HP.
- L a UD aumenta su incidencia en: insuficiencia renal crnica, cirro-
sis alcohlica, trasplante renal, enfermedad pulmonar crnica obs-
tructiva.
- La ansiedad y el stress psicolgico pueden aumentar la actividad de una
lcera preexistente.
,
2. lcera Gstrica (UG)
- L a gastritis crnica provocada por HP se asocia a UG.
- El estrs de distinto tipo se acompaa de lceras agudas
- Los pacientes con UG presentan secrecin cida normal o baja.
- Vaciamiento gstrico lento.
- La regurgitacin de contenido duodenal puede contribuir al dao de la
mucosa gstrica.
- Una lesin tumoral puede ulcerarse y presentarse como una lcera gs-
trica. Esto debe tenerse en cuenta en el anlisis clnico de todos los
pacientes con UG.

11. Diagnstico
A. Cuadro clnico
La anamnesis constituye un elemento importante en la sospecha diagnstica de
una lcera pptica, se debe indagar la presencia de los sntomas sealados
adems d e antecedentes familiares y personales como el consumo de frmacos,
patologas asociadas, etc.
310 hredicina ambulato-a del adulto

l. lcera duodenal
El sntoma ms frecuente es el dolor epigstrico, de carcter mal definido,
referido como sensacin de pesadumbre, incomodidad, dolor penetrante o sen-
sacin de hambre.

El dolor ocurre caractersticamente entre 90 minutos a tres horas despus de la


ingesta de alimentos. Frecuentemente, despierta al paciente en la noche. Se
alivia en pocos minutos al comer o con el uso de anticidos, el alivio sintom-
tico producido por la ingesta de alimentos es transitorio ya que se produce
liberacin de gastrina y, por tanto, aumenta la secrecin cida.

Este dolor se caracteriza por ser diario, por presentar un curso episdico que
puede durar das, semanas o meses, con tendencia a ser recurrente.

La remisin del dolor puede durar semanas o aos, en general el perodo de


remisin tiende a ser ms !sr:o que el episodio de dolor.

Cuando presenta un curso agresivo o cambio en las caractersticas del dolor


debe sospecharse una complicacin (penetracin a pncreas, obstruccin intes-
tinal, perforacin a cavidad peritoneal y hemorragia digestiva alta).

Xluchos pacientes con UD activa son asintomticos, estudios endoscpicos han


demostrado que el 50% de las recurrencias son asintomticas, por lo tanto no
hay una buena correlacin entre la actividad de la lcera, su curacin y recolu-
cin de los sntomas.

7. lcera gstrica
El dolor epigstrico tambin es el sntoma ms frecuente, aznque se presenta
con un patrn menos caracterstico.

El dolor puede ser precipir !do o acentuado por la ingesta de alimentos. El


alivio de los sntomas por la iiigests de alimentos o snticidos es por lo tanto
menos consistente que en la UD.

Pueden producirse nuseas y vmitos en ausencia de obstruccin mecnica.

Puede haber baja de peso o anorexia por al.ersi6n a los alimentos que producen
el disconfort.

La UG tiende a curar. pero recurre generalmente en la misma localizacin

La UG localizada en la porcin dista1 del anr:o pl~edecausar sndrome pilrico.


Cap. II 1 Problcrnas clnicos Irccucnic~... I ~ccrapptica 311

El examen fsico en general es normal, puede existir dolor epigstnco circuns-


crito a la palpacin.

B. Confirmacin diagnstica
En el estudio de una lcera pptica la endoscopia digestiva alta (EDA) es
considerada en la actualidad el examen de eleccin y prcticamente ineludible
para el diagnstico. Junto con la EDA se deben realizar biopsias para descartar
neoplasia cuando se diagnostica una UG y biopsia de la mucosa antral sana
para la deteccin del HP en el caso de una UD o UG.

La cicatrizacin de una lcera pstrica debe ser confirmada con una EDA
control; en el caso de una UD el control endoscpico slo se justifica si hay
persistencia del dolor o mal vaciamiento gstrico tras un tratamiento bien
realizado. Sujetos con UD, no requieren controles endoscpicos frente a la
reaparicin de los sntomas.

El estudio radiolgico de esfago, estmago y duodeno con tcnica de doble


contraste puede ser til en los pacientes en que no se puede realizar una endos-
copa. Un examen radiolgico normal en presencia d e epigastralgia persistente.
obliga a realizar una EDA, la que es perentoria ante el hallazgo de una UG.

C. Diagnstico d e la infeccin por HP


Existen diversos mtodos para el diagnstico c!e una infeccin por HP, cada uno
de los cuales puede ser utilizado en distintas circuns~ancias.Estos exmenes son:

1. Test del aire espirado: consiste en la determinacin del carbono marcado en aire
espirado (Urea Breath Test). Su sensibilidad es 90-95% y su especificidad es 98-
99%, es un test simple, no invasivo, que puede ser usado para monitorizar la
terapia.

2. Biopsia (CLO test): su sensibilidad es de 90% y su especificidad de 100%;-


requiere de endoscopa para la toma de la muestra de mucosa antral. Este test
detecta a travs de un reactivo la presencia de ureasa en la muestra.
3. Histologa: su sensibilidad es de 70 a 99%. requiere de endoscopa y tincio-
nes especiales.
4. Cultivos: su sensibilidad es de 70 a 95%, requiere de endoscopa, puede ser
esencial si surge resistencia antibitica.

5. Serologa (Ig G ELISA): su sensibilidad es de 9 2 8 , no diferencia entre una


infeccin activa y remota puesto que los ttulos decrecen lentamente des-
pus de la erradicacin, sugerido para estudios epidemiolgicos.
312 lledicina arnbulatoria del adulto

En el consenso de Maastricht 1997 se propone que. en ausencia de endoscopa


los mdicos de atencin primaria requieren de mktodos no invasivos para el
diagnstico de la infeccin por HP. la e\~idenciarespalda que el C13 Urea Breath
Test es adecuado para el uso en atencin primaria y se recomienda. Sin embargo,
en pases como el nuestro, con una alta prevalencia de HP en la poblacin
normal, su utilidad sera dudosa y de muy alto costo.

D. Derivacin a especialista
Est indicada si se sospechan las grandes complicaciones de-la lcera:

a) Hemorragia digestiva es la complicacin ms frecuente, habitualmente es


precipitada por el abuso de alcohol o el uso de AINE. El paciente debe ser
referido para hospitalizacin en forma urgente.
b) Estenosis pilrica producro de la deformidad local. Se caracteriza por pre-
sentar dolor espasmdico postprandial y por el signo del bazuqueo gstrico.
c ) Perforacin. complicacin rara pero gra~sin.ia;se presenta como un dolor
abdominal agudo de inicio repentino y se caracteriza por la desaparicin de
la matidez heptica al examen fsico. Debe ser internado de urgencia para
SU manejo.

Adems d- los cuadros descritos debe tenerse en cuenta que tambin es conve-
niente derivar para su manejo cuando se est frente a recurrencia o frente a
persistencia de la sintomatologa.

111. Tratamiento
El objetivo actual del tratamiento de una lcera pptica es poner a la mucosa
gastroduodenal en condiciones ptimas para que cure, disminuyendo la secre-
cin cida y a travs de la erradicacin del HP para prevenir la recurrencia de
la enfermedad ulcerosa.

A. Medidad generales
1. Reposo, no est justificado salvo en casos excepcionales por pocos das y
mientras pasa el dolor abdominal.

7. La dieta ha disminuido su importancia primitiva, y bsicamente lo que se


recomienda es suspender el tabaco, disminuir el alcohol, el t y el caf, as
como las comidas pesadas. con exceso de condimentos o grasas. Es preferi-
ble la ingesta de cantidades ms pequeas y repetidas.

3. Suspensin de AINE y cido acetilsaliclico.


Cap. II Problemas clnico> frecuentes ... I ~ c e mp6piic;i 313

B. Tratamiento farmacolgico
El esquema medicamentoso debe procurar ser simple, bien tolerado, fcil de
cumplir y costo-efectivo. Idealmente este tratamiento debe alcanzar rangos de
erradicacin superiores al 80%.

El tratamiento debe ser corto para mejor adherencia. No menos de 7 y no m 5


de 14 das. Si las molestias persisten se debe sospechar resistencia y cambiar el
esquema. . - -

El esquema debe ser asociado con al menos dos antimicrobianos para superar
el fenmeno de la resistencia. El metronidazol en Chile no es de primen
eleccin por alta tasa de resistencia primaria.

Los esquemas de tratamiento se basan en un medicamento que disminuya o


suprima la secrecin gstrica, idealmente los inhibidores de la bomba de H(+).
cuando no es posible se pueden usar los bloquesdores de la histamina (H2). o
sales de bismuto coloidal; a estos se asocian antibiticos o quimioterpicos
como el metronidazol, cuando existe la infeccin por HP, como sucede habi-
tualmente.

Tabla No 1
Efectividad del tratamiento del HP y de la lcera pSptica

Tipo de tratamiento ~ H P . % Curacin. % Curacin 11


l
erradicado ao

Inhibidores secrec. gstrica 3,7 76.6 35.6


(ISC) Anti H2 u omeprazol

Terapia Doble:
Amoxicilina + omeprazol 78.3

Terapia Triple:
bismuto - metronidazol - tetraciclina i
omeprazol - claritromicina - amoxicilina 93.5 96.4 91.2 1

Inicialmente se describi el esquema triple por 1 1 das con: bismuto citrato


525 mg 4 veces al da, metronidazol 250 mp 3 veces al da y tetraciclina 500
mg 4 veces al da o amoxicilina 500 mg 4 veces ai da, por su alta eficacia y
pocos efectos adversos con tasas de erradicacin iniciales de sobre el 90%. sin
embargo estudios recientes con esquemas similares arrojan tasas de erradica-
cin de no ms de 50%.
314 \ l e d i k m arnbularoria del adulto

Xctualmente se recomiendan los siguientes esquemas:


l . Inhibidores de la bomba de H(+) (omeprazol 20 mg o lansoprazol 30 mg 2
veces al da) por 4 (UD) u 8 (UG) semanas ms alguna de las siguientes
alternativas:

l a ) Metronidazol 500 mg 2 veces al da ms claritromicina 350mg 2 veces al


da por 7 das. 1 .

Ib) Amoxicilina 1.000 mg 3 veces al da ms claritromicina 500 mg 2 veces


al da (recomendable cuando la resistencia a MTZ es probable) por 7 das.
2c) Amoxicilina 500 mg 3 veces al da ms metronidazol 500 mg 3 veces al
da (cuando la resistencia a claritromicina es probable) por 7 das.

Tambin se recomienda enfticamente que la erradicacin del HP sea confir-


mada en la lcera gstrica, lcera duodenal complicada, casos de Linfoma
MALT de bajo grado, cuando el tratamiento ha sido incompleto o de baja
eficacia y cuando ha existido un escaso cumplimiento. Cuando es cecesario
realizar test de seguimiento de la erradicacin del HP, este debe ser efectuado
no antes de cuatro semanas despus de la cesacin de1,tratamiento.

C. Efectividad del tratamiento


La triple terapia por 6-10 semanas ha demostrado ser ms efectiva que los
antagonistas de la histamina para curar la lcera y evitar la recurrencia (a 1
ao).

IV. Prevencin
La prevencin de la enfermedad ulcerosa se relaciona principalmente con el
adecuado uso de AINE. El riesgo basa1 de sufrir lesiones ulceradas por usar
AINE por dos semanas es 3.5% y si s e usa sobre 4 semanas aumenta a 6,8%.
Por ello es fundamental evaluar el riesgo de complicaciones digestivas por su
- - -
uso; S o n factores de riesgo ia edad mayor de 75 aos, el antecedente ir lcera
o hemorragia digestiva y el ser cardipata y cirrtic0.

En general. se recomienda evitar el uso de AINE y AAS y preferir el paraceta-


m01 corno analgsico en malestares osteomusculares crnicos. En caso d e usar
.4INE. debe ser con control mdico y por tiempo breve. Se deben elegir, ade-
ms, 13s drogas con menos efectos ulcerognicos. de las rrrtdicionales la de
menor efecto es el ibuprofeno. el diclofenaco duplica el riesgo y con el piroxi-
cam, que es el AINE que se encuentra preferentemente en nuestros consulto-
nos. y el ketoprofeno el riesgo es 3 veces mayor que con el ibuprofeno. Los
AINE C O X l especficos tendran una menor tasa de complicaciones digesti-
vas.
Cap. II 1 Problemas clinicos frccucntcs ... 1 lcera pptica 315
,

El misoprostol (prostaplandina E sinttica) se ha usado para prevenir el efecto


ulcerognico de los AINE pero tiene efectos indeseados como dolor abdominal
y diarrea. El omeprazol sera ms eficaz para prevenir complicaciones digesti-
vas y tendra menos efectos indeseados. El NNT del omeprazol para prevenir
complicaciones digestivas comparado con placebo es de 3 y comparado con
misoprostol o ranitidina es de alrededor de 6 .

Otra alternativa para reducir el riesgo de los pacientes en los que debe usarse
AINE por largo tiempo seria el investigar la preseiicia de HP y erradicar10
previo al tratamiento.

V. Bibliografa
l . The Maastricht Consensus Report. Cunent European concepts in the management of Helicobactcr
pylori infection. Gut 1997; $1: 8-13.

2. Consensus Conference. Medical treatment of Peptic Ulcer Disease. JAMA 1996; 275: 622-629.

3. iMoore R. Helicobacter Pylon and peptic ulcer: a systematic review of effectiveness and an overvicw
of the economics benefits of implementing what is known to be effective. Osford Pain Relief Restar-
ch Unit. The Cochrane Library. 1995.

4. ~Mars:rallB. Helicobacter pylori. Am J Gastroenterol1991; 89: SI23.

5. Figueroa G, Acua R, Troncoso M y cols. Helicobacter pylon infecrion in Chile. Clin Infect Di<
1997; 25(5): 983-989.
111. ELEMENTOS
COMPLEMENTARIOS DE LA
PRCTICA AMBULATORIA
El ciclo vital fim~iliar-~
el genograma !a niedicin
del fii,nciorianmivntoSanlliiar
Drs. Fernando Poblete, Jaime Sapag y Philippa bloore

1. Introduccin
--
?-
-L
n la prctica clnica nos enfrentamos frecuentemente a pacientes con ml-
tiples problemas de salud en que el paradigma biomdico es insuficiente
para entenderlos y, por ende, para ayudarlos eficazmente. La "Teora General
de Sistemas" de von Bertalanffy, y su derivado enfoque sistmico y familiar
nos permite construir un nuevo paradigma, el del enfoque biopsicosocial.

Considerando lo anterior, es fundamental conoce: y organizar informacin va-


liosa que nos pueden aportar los pacientes. permitindonos comprender mejor
sus problemas, potencialidades y posibilidades de intervencin. Adems, al
acercamos a su contexto familiar y10 social, lograremos desarrollar una mejor
y ms humana relacin mdico-paciente.

Hidalgo y Carrasco comentan que hay diversas formas para aproximamos a la


realidad familiar en la atencin primaria: Una de ellas es el conocimiento del
ciclo de vida que recorre toda familia, durante el cual se debe enfrentar a
situaciones que pueden fortalecer al grupo familiar, pero que tambin pueden
ser amenazas para el normal desarrollo de sta.

Otras formas que nos ayudan a entender la realidad familiar son las herramien-
tas para ordenar o clasificar los datos familiares. El genograma es una herra-
mienta, d e gran valor para organizar la informacin de una familia. Puede ser
usado por cualquier miembro del equipo de salud que se desempee en la
atencin primaria. Por otro lado, a menudo n o basta con conocer la estructura
familiar, sus componentes y relaciones generales para lograr comprender cier-
tas problemticas personales o familiares. considerando lo anterior, existen
otros instrumentos para una ms completa evaluacin familiar.
318 hledicina anibulatoria del adulto

11. Ciclo vital familiar'


Con anterioridad a la nocin del ciclo vital familiar, se definieron etapas del
ciclo vital individual, con nfasis distintos segn los autores que las han desa-
rrollado, como Freud, Piaget o Erik Erikson, cuya etapificacin es una de las
ms utilizadas. En el rea de la conceptualizacin familiar, Duvali fue uno de
los primeros investigadores que introdujo el concepto de ciclo vital familiar,
sobre el cual nos basaremos en nuestra descripcin. Un texto clsico que tiene
una descripcin interesante del ciclo vital familiar es el escrito por Minuchin.
Esta categorizacin en distintas etapas nos permitir, con cierta facilidad, des-
cubrir tareas, logros y amenazas para los individuos de la familia.

Tabla No 1
Etapas del ciclo vital familiar

1 Formacin de la pareja (hasta el nacimiento del primer hijo)


11 Crianza inicial de los hijos (hasta los 3 0 meses de \.ida del primer hijo)
1 111 Familia con hijos preescolares (hasta los 6 aos)
IV Familia con nios escolares (6-13 aosj
/ V Familia con hijos adolescentes (hasta los 20 aos del primer hijo)
1 VI Familia en plataforma de lanzamiento (hasta que el ltimo hijo deja la casa) 1
VI1 Familia en edad media (hasta el fin del perodo laboral de uno o ambos miembros de
la pareja)
VI11 Familia anciana (hasta la muerte de uno o ambos miembros de la pareja)

A. Etapas del Ciclo Vital Familiar


La Etapa 1 impone tareas a la pareja en sus roles personales, mujerrhombre,
pero tambin como pareja para crear una adecuada intimidad e identidad, sepa-
rndose d e sus familias de origen. Las amenazas a este etapa tienen relacin
con una inadecuada aoaptacin y resolucin de conflictos, as como llegar a
formar la pareja en momento; en que la propia maduracin no es la adecuada
para enfrentarla (por ejemplo, parejas de adolescentes).

En la E t a p a 11 s e hzce necesario asumir el rol de padres, con todas las


responsabilidades que significa. la presencia del vnculo madre-hijo y la par-
ticipacin activa del padre, como factor importante para el desarrollo del
nio. Por otro lado hay prdida en la intimidad de la pareja dada por la triada
que ahora se forma, que es de mayor complejidad si hay ms hijos. ya que el
nuevo integrante es visto habitualmente como una amenaza por parte del hijo
mayor.

En la E t a p a 111 comienza la autonoma del nio, donde el rol de los padres es


tolerarla pero dirigirla con normas impuestas que el nio an no ha incorpora-
do. Tzmbin se definer? y tipiiican los roles sexuales a esla edad. Para los
Cap. III I Elementos complcmeni3rios de 13 pr5ciica ambularorin I El ciclo v i m i familiar.. 319

padres, el conflicto entre los roles laborales y personales con los propios de la
paternidad pueden inclinar hacia el descuido de alguno de ellos.

En la E t a p a IV, la apertura a otros sistemas, como la escuela y los amigos,


genera cierto alejamiento e independencia e n los nios, !o que debe ser apoya-
do por los padres. Es el momento de consolidacin y estabilizacin laboral.

La E t a p a V es una de las ms desafiantes para la familia, ya que comienza el


desarrollo d e la capacidad de abstraccin del hijo, quien tiende a diferenciarse
y a generar autonoma. Coincide, habitualmente. con la "crisis de la edad
media" en los padres, donde se revisan los logros personales, familiares, con-
yugales y profesionales. Adems, el desarrollo fsico y sexual gatilla preocupa-
ciones por las conductas y riesgos en que puede incurrir el adolescente.

En la E t a p a VI se produce la partida de los hijos que puede crear un cambio


marcado en el equilibrio familiar y la E t a p a VI1 representa la readecuacin a
la convivencia de ambos cny~lgessolos, cuya tolerancia y adaptacin pueden
ser muy coniplicadas, especialmente en aquellos que centran su tarea en la
crianza (como suele suceder con la madre). Puede aparecer el sndrome del
nido vaco. La generacin de triadas (por ejemplo la trada entre la madre, su
hijo y la cnyuge de ste) suele ser frecuente.

La E t a p a VI11 implica el enfrentamiento de la pareja a los cambios biolgicos


del adulto mayor y de la jubilacin. Deben aprender a disfrutar de su tiempo
libre. La muerte es vivida como una realidad ineludible en esta etapa, la cual
termina con el fallecimiento de uno de los integrantes de la pareja.

B. Factores que fortalecen y amenazan en el ciclo vital familiar


Al entender en que etapa se encuentra la familia de un paciente, el profesional
de salud puede comprender mejor las situaciones que pueden fortalecer a su
familia y las crisis vitales que el paciente podra estar enfrentando.

Las crisis vitales pueden ser clasificadas entre las crisis esperadas (normati-
vas), segn la etapa del ciclo vital y las crisis no esperadas (no normativas).

Las crisis no esperadas por ejemplo, la enfermedad grave de un integrante de


la familia, pueden alterar el desarrollo familiar, y pueden producir distintos
efectos sobre los integrantes del grupo, de acuerdo a su etapa de desarrollo
tanto personal como familiar. En esta rea. los estudios de Holmes y Rahe
permitieron generar una escala. de acuerdo al peso relativo que pueden tener
eventos traumticos. De la lista de 43 temes mencionados, diez de los quince
primeros son eventos que ocurren en el contexto familiar. y de stos. cinco son
eventos normales del ciclo familiar (Tabla N02).
320 Sfedicina amhulaioria del adulto

Tabla No 2
Las primeras catorce "crisis" de la Escala de Reajuste Social

/ Tipo de cambio Puntajet 1 Tipo de cambio Puntaje

Muerte de la Pareja 1O0 Perdid? de trabajo (despido) 47


Divorcio o separacin definitiva 73 Reconciliacin con la pareja 15
Separacin transitoria 65 Ubicacin o abandono voluntario del irabajo 45
-Detencin o confinamiento 63 Problema de salud de un familiar cercano 44

Muene de un pariente cercano 63 Embarazo 40


Enfermedad o accidente seno 53 Dificultades en el funcionamiento sexual 39
Matrimonio 50 Llegada de un nuevo miembro a la familia 39

111. El genograma . ' -

El genograma o "rbol familiar" es la representacin grfica de la informacin


sobre 10; miembros de una familia y sus relaciones. por lo menos en tres
generaciones. Los genogramas permiten conocer no slo quines son los com-
ponentes de la familia y algunas de sus condiciones importantes, sino que
adems cules son sus normas familiares, siendo una rica fuente de hiptesis
sobre cmo una situacin clnica individual puede estar relacionada con el
contexto familiar. En ellos se encuentra informacirn sobre aspectos demogrfi-
cos, ciclo vital, acontecimientos vitales, relaciones afectivas y recursos. Su
utilidad en la atencin primaria para la evaluacin general de la familia ha sido
evaluada por De la Revilla y sus colaboradores.

A. Categoras de informacin en el genograma


Tanto para construir como para interpretar un genograma, pueden considerarse
las siguientes reas de informacin. Su profundidad de desarrollo variar se-
gn las condiciones particulares del paciente, el profesional de salud y el
contexto donde se desarrolle la relacin.
1

Estructura familiar
Se refiere a la cokposicin de la familia o tipolopa (familia extensa, nuclear,
monoparental, etc.) y al subsistema fraternal (nmero de hermanos, orden de
nacimiento. edad y sexo de cada uno, etc.).

Adaptaciri al ciclo iriral


Corresponde al conocimiento de la etapa del ciclo vital en la que se encuentra
la familia (por ejemplo, "familia sin hijos". "familia con hijos escolares",
Cap. 111 1 Elsrncnros sornplcrncnr~riosde la prictica arnbul~ioria!El ciclo vira1 larniliar... 321

'-familia con hijos adolescentes". "familia anciana", etc.) y del nivel de adapta-
cin a este ciclo por parte de los integrantes.

Repeticin de pautas a travL;s de getzeraciones


Permite descubrir la repeticin de patrones (Ej. relaciones violentas, alcoholis-
mo) a lo largo de las generaciones, que pueden estar en relacin con la estruc-
tura, morbilidad o funcionamiento familiar.

S~rcesosde la vida y fuacionarniento familiar


Se refiere a la informacin relacionada con las vivencias propias de la familia.
(por ejemplo, nacimiento de un hijo, cambio de trabajo, enfermedades graves,
muerte de algn integrante, separacin, etc.), su perfil de funcionamiento aso-
ciado a estas crisis y pueden incluirse tambin los recursos presentes en la
familia (redes de apoyo, etc.).

Pautas virzculantes y tringulos


Nos informa sobre las configuraciones vinculares al interior de la familia
("conflictivas", "dist;ntesW, "fusionadas", etc.), situacin que puede variar con
el tiempo. En cuanto a las triangulaciones, nos indica sobre la presencia de dos
personas que aportan una tercera a la relacin; uno de los casos ms frecuentes
es el tringulo conformado por la madre, el hijo "favorito" y su esposa. El
tringulo se da tanto con objetos como con personas (Ej. televisin, Internet).

Equilibrio y rieseqliilibrio familiar


Implica conocer la situacin de equilibrio y cambio a las que se enfrentan las
familias. Una situacin crtica puede modificar la dinmica familiar, como por
ejemplo, el detectar dependencia a drogas en alguno de los miembros del
sistema familiar.

B. Construccin del genograma


1
Una parte esencial del genograma es la descripcin grfica de cmo los dife-
rentes miembros de la familia se .relacionan biolgica y legalmente entre s en
las distintas .generaciones. McGoldrick y Gerson describen paso a paso la
construccin del genograma, con una sistematizacin en cuanto a la informa-
cin necesaria y los componentes del mismo y su utilidad en el diagnstico e
intervencin familiar. Adems recomendamos el s i t i o w e b http://
www.genopro.com, donde se puede obtener (bajar) un programa. sin costo, que
permite construir en forma fcil genogramas como los presentados en este
captulo. La Figura No 1 incluye los smbolos ms frecuentes en una gua
prctica para la construccin de un genograma.
322 Medicina arnbulaioria del adulto

Figura N" 1
Gua smbolos bsicos para la construccin de un genozrania

Generales
Hombre + t Mujer

Caso ndice
I (Hija mayor)
t Hijo menor
I
Edad, fecha de nacimiento
8
30

Relacin de pareja

1 Hombre 2 veces separado

1 Pareja compuesta por conyugts separados previamente

h!7E /, D89 0 M80 ,,


, Do2 7
Mujer conviviendo, divorciada y separada

, , ,, 7 -Y - y
Cap. 111 1 Elrmrnloi rompiementi"os de I i priciica ambula~oriai El ciclo iiml familiar. . 323

Cnnt. Figura .Va 1

kIijos/~mbarazos
l

I7-L Mellizos Gemelos


c/\o

Embarazo A Parto de feto muerto h&


aborto espontneo 1 Aborto provocado

1 Relaciones Intrafamiliares 1
Relacin conflictiva Distantes
---------

Unidos Muy unidos

ba$ bajo mismo techo


57
324 Medicina ambulatoria del adulto

C. La Familia Saavedra: Un ejemplo de un genograma


hlnica tiene 17 aos y sufre de anorexia nerviosa. Es hija mayor d e Pablo (40
aos, taxista. ingreso mensual de $200.000) y Vernica (35 aos, duea de
casa) quienes conviven hace 20 aos, cuando Pablo se separ d e su esposa
despus de tres aos de matrimonio. Mnica vive con sus padres y 3 hermanos
Jaime (10 aos) y los gemelos Sandra y Camila (6 aos). Hace 1 ao, Ins
(21), la nica hija del primer matrimonio de Pablo se fue de la casa a convivir
con Juan (25) del cual est embarazada. Mnica e Ins mantienen una relacin
muy estrecha. Vernica y Pablo tiene una relacin conflictiva desde cuando el
padre de Vernica se muri hace 6 meses y su madre qued sola (Figura No 2).

Figura No 2
La familia Saavedra

,*
.---.
-\

1942-1999 ,

__---___
-. _---
'
' 1960

.........................
; 1975
n ::
,,'
I
1

:
.'-=_
\
Mnica
-Xia
NNviosi
Jaime Sandra Camila

__----
--__ __----

---______---
* Sopone econmico ( 5 200.000)

D. La entrevista para el genograma


La informacin necesaria para construir el genograma se puede recopilar en el
contexto de una entrevista individual o familiar. La tarea de realizar el seno-
grama debe estar inmersa en la dinmica de conocimiento. evaluacin y ayuda
hacia la familia.
Cap. 111 1 Elemenios complementario> de la prictica arnbulatoria 1 El ciclo vital famili m... 325 =

La posibilidad d e contar con varios integrantes de la familia como fuentes' de


informacin aumenta la confiabilidad y permite comparar perspectivas y obser-
var interacciones en forma directa. En tales circunstancias, s e observa el llama-
do efecto Rashomon (nombre basado en una famosa pelcula japonesa en la
que un hecho es trasmitido desde las perspectivas de distintos personajes).
Muchas veces. los miembros de una familia relatan historias diferentes sobre
los mismos acontecimientos.

Los tiempos de entrevista y io5 nmeros d e entrevistas requeridos para com-


pletar adecuadamente un genograma, dependern de las necesidades y caracte-
rsticas propias de cada caso, as como de las posibilidades reales y condicio-
nes de cada equipo de salud. Un genograma realizado en pocos minutos inserto
en la entrevista mdica habitual, puede crear una fuente de informacin muy
til que puede ser completada en futuras entrevistas.

IV. Otros instrumentos para evaluar el funcionamiento


familiar
La evaluacin del funcionaniento familiar pretende lograr una adecuada deter-
minacin del significado, importancia y valor de las caractersticas del sistema
familiar, considerando aspectos de la estructura, las relaciones intrafamiliares
y las interacciones con su contexto social. Alcanzar una adecuada evaluacin
es tarea difcil; ms an, cuando la definicin de los patrones de calidad de
funcionamiento familiar no estn del todo claros y que las generalizaciones. a
veces, no permiten dar cuenta de la realidad de algunas familias.

Sin embargo, se han diseado algunos instrumentos buscando ayudar en este


objetivo. Describimos dos que han s i d o estudiados extensamente: el
"APGAR familiar" y los instrumentos "Como es TU familia" y "Como es SU
Familia". Existen otros, como la Escala d e Evaluacin de la Adaptabilidad y
Cohesin Familiar (FACES), y la Escala d e Evaluacin Clnica (CRS),.orien-
tada a cohesin, cambios y comunicacin familiar. Estas ltimas son utiliza-
das internacionalmente. pero no estn exentas de controversia y duda frente a
ciertas situaciones. Por otro lado, tambin existen escalas para la medicin
de recursos familiares, especialmente apoyo y red social, como el Duke-Unc
(1982).

A. El APG.4R familiar
Es un cuestionario auto-administrado que tiene cinco preguntas cerradas (Figura
No 3). Puede ser aplicado a distintos miembros de la familia. Pretende saber si la
familia es o no un buen recurso para el paciente. Se consideran aspectos de
adaptabilidad. cooperacin, desarrollo. afectividad y capacidad resolutiva.
326 \I-dicina
. -
. ambulatoria
, del adulto

El APGAR familiar es, probablemente. uno de los instrumentos de ms fcil


aplicacin utilizados en nuestro medio. Debemos recordar que corresponde a la
\-isin iinilateral de la familia. y que por lo tanto adolece de las debilidades que
ello implica. Por otro lado. aunque clasifica a las familias desde funcionales a
disfncionaies, en rigor, no mide la disfuncin familiar propiamente tal.

Figura No3
Cuestionario APGAR familiar
-
Casi siempre A veces Casi nunca

/ Estoy satisfecho con la ayuda que recibo d e mi


familla cuando tengo algiin problema

j '
Estoy satisfecho con la forma en que mi familia
; dtzcute dreas de inters comun comparte lo\
problemas resolviendolos conmi_oo

Encueiitro que mi familia acepta mis deseos de


i hace; nuevas actividades o cambios e n mi estilo
/ de vida.

1 Estoy d e acuerdo con la forma en que mi familia


1 expresa afecto y responde a mis sentimientos
; (angustia, amor y pena).
i
' Estoy satisfecho con la cantidad de tiempo que
/ mi familia y yo pasamos juntos.
I
Casi siempre: 2 puntos: A veces: 1 punto: Casi nuncs: O punto

De acuerdo al puntaje, se dividen en tres grupos:


a) Familias altamente funcionales (7 a 10 puntos).
b) Familias moderadamente funcionales (4 a 6 puntos).
C) Familias severamente disfuncionales (O a 3 puntos).

B. Instrumentos de funcionamieiito familiar


La Universidad de Chile, con el patrocinio de la OPS ha diseado dos instru-
mentos. ";Cmo es SU familia?" (responden los padres) y "Cmo es TU
familia?" (responden los adolescentes). Tienen el objetivo de identificar indi-
cadores de salud familiar y sus efectos sobre la salud integral del adolescente.
Este es un instrumento que integra modelos de funcionamiento familiar y teoras
sobre la adaptabilidad O vulnerabilidad de la familia frente a crisis. En su forma
breve cada instruniento puede aplicarse en no mis de 10 minutos. logrando
Cap. 111 / Eleriientos complementarios d c Ia pcicrica arnbulnioria / El ciclo vital hrnili ar... 327

clasificar a la familia por grupos de riesgo, de acuerdo a la propuesta que en


este instrumento se utiliza.

Existen muchas otras alternativas para evaluar la situacin y dinmica de una


familia que se complementan con el importante aporte que se expresa en el
penograma, sin embargo, an no se cuenta con un instmmento debidamente
validado, d e aplicacin fcil y rpida que rena el mximo de informacin
para categorizar el riesgo familiar. Probablemente faltan estudios que ayuden a
discriminar un grupo de preguntas de sensibilidad y especificidad adecuadas
que se correlacionen con riesgo familiar, concepto sobre el cual tambin existe
una serie de dudas al momento de objetivarlo.

V. Bibliografa
1. Hidalgo CG, Carrasco E. Salud F~miliar:un modelo de atencin inregral en la atencin primaria.
Ediciones Universidad Catlica de Chile, Vicerrectora Acadmica. 1999.

2. McGoldrick M , Gerson R. Genogramas en la evaluacin familiar. Editorial Gedisa, S.A. 1996.

3. De la Revilla L, Fleitas L, Prados ,M y cols. El Cenograma en 1.. evaluacin del ciclo vital f a m i l i 3
natural y d e sus dislocaciones. Aten Primaria 1998; 21.219-224.

4. iMinuchin S, Fishman C. Tcnicas de terapia familiar. Ediciones Paids. Espaa. 1984.

5. GenoPro.'" Versibn 1.71 Copyrighr O 1998-1000. GenoPro Inc. En htrp:llwww.~enopro.com


Diagnstico clnico
JL- tonla de decisiones
e n medicina ambuIatoria
Drs. Klaus Puschel, Manuel Chacn, Blanca Pealoza.

1. Introduccin
El Paradigma Ambulatorio
" 1 fenmeno del "viraje ambulatorio" ha permitido reconocer cada vez con
E mayor claridad las distinciones entre el mundo hospitalario tradicional y
el mundo de la medicina ambulatoria. El "mundo de la atencin mdica ambu-
latoria", puede definirse como aquella parte de la atencin mdica general que
se desarrolla fuera del hospital y est vinculado a la estrategia de atencin
primaria de salud.

La fuerte interaccin de variables biomdicas y psicosociales en la presenta-


cin de los problemas clnicos, el alto nivel de incertidumbre asociado a la
falta de control e incapacidad de monitorizar las variables en juego, as como
las limitaciones del tiempo en la evaluacin mdica de los pacientes son facto-
res que le otorgan al escenario ambulatorio una especificidad y complejidad
propias.

Las caractersticas del "mundo ambulatorio" afectan significativamente la pre-


sentacin d e los problemas clnicos as como tambin la utilidad de los exme-
nes de laboratorio que ayudan ("a veces") a definir los diagnsticos clnicos y
el manejo de los pacientes. La aplicacin de modelos de medicina tradicionales
intrahospitalarios en el mbito ambulatorio puede provocar importantes errores
en el diagnstico de los problemas de los pacientes y llevar a erradas prcticas
de manejo.

De qu manera se debiera enfrentar la problemtica de un paciente en el


mbito ambulatorio? Cmo establecer una interaccin adecuada que permita
330 3ledicina ambulatoria del adulto

identificar problemas mdicos, familiares y psicosociales en una consulta de


15 minutos? Cmo evaluar la utilidad de los exmenes complementarios en el
escenario ambulatorio? Cundo es de mayor relevancia su solicitud?

Estas son preguntas con las que trabajamos a diario para tomar decisiones en el
escenario ambulatorio. Este artculo pretende avanzar en la respuesta a estas
interrogantes utilizando elementos de la prctica y la epidemiologa clnica. En
la primera seccin se analizar la presentacin de sntomas y problemas del
paciente en el mbito ambulatorio y algunas de sus diferencias con el escenario
hospitalario. Enseguida se presentar un modelo de evaluacin clnica que
permita abordar esta problemtica en el contexto de la medicina ambulatona.
En la tercera parte del artculo, se analizar el rol del examen fsico en la
prctica ambulatoria y las situaciones d e mayor y menor utilidad. Finalmente,
se discutir el rol d e los exmenes d e laboratorio y su interpretacin en el
mbito ambulatorio.

11. E escenario clnico y la valoracin de problemas y


sntomas del paciente
La cefalea es un sntoma de consulta frecuente en el escenario ambulatorio as
como tambin en el mbito Ce los servicios de urgencia o consulta d e especia-
lidades. Sin embargo, la forma de presentacin y la prevalencia d e las etiolo-
pas responsables del sntoma es diferente en diferentes contextos clnicos.

En la Figura NO1 puede observarse que. a pesar de que todos los pacientes se
presentan con el mismo sntoma de cefalea en los distintos escenarios clnicos.
la prevalencia de lesiones intracraneanas vana en cada uno d e ellos siendo
menor en la consulta ambulatona general que en la consulta d e un especialista
o la de un servicio d e urgencia. Es importante recalcar que la mayora de los
pacientes con lesiones intracraneanas y cefalea consultarn en el nivel ambula-
- tono, sin embargo, la frecuencia relativa con que el mdico ambulatorio con- --

tacte estos pacientes ser menor que en otros escenarios.

Al comparar'series clnicas de pacientes consultantes por cefalea en una clni-


ca de atencin mdica ambulatoria con aquellos atendidos en un senricio de
urgencia, puede obsenfarse que un porcentaje relativamente ms alto de los
pacientes en el servicio de urgencia presentan lesiones intracraneanas en rela-
ciSn a los pacientes evaluados en policlnico en donde etiologas como trastor-
nos psiquitricos c sinusitis sor, ms frecuentes. Se les "escapan" a los mdi-
cos generales ambulatorios los pacientes con cefalea y lesiones intracraneanas
o se les escapan a los mdicos de urgencia los pacientes con cefalea y sinusi-
tis? Probablemente ninguna de las dos situaciones es cierta y-ambos mdicos
eslin viendo grupos d e pacientes distintos.
Cap. III / Elemcntor complcmcntvios dc Ia prhctici ambulatoria I Diagnstico clnico... 331

Figura No 1
Prevalencia de lesiones cerebrales en pacientes consultantes por cefalea

Prevalencia
10.000
0.000 1 Paciente con Cefalea Anhedonia
en la Comunidad Dolor abdominal
Falta de fuerzas
Rinorrea
5.000 Problemas la5onles
Consulta
Ambulatoria General

1O0
0.01 Consulta Especialista
l
t
50
0.05 Consulta Servicio de Urgencia

1
Lesin Intracerebral
I I
Fuente: Weinparten, 1992.

Adems del diferente perfil etiolgico del sn<orna en diferentes escenarios


clnicos, la forma de presentacin de ste difiere significativamente en los
diferentes mbitos. El espectro de problemas biopsicosociales referidos por el
paciente en el mbito ambulatorio es significativamente mayor que en el mbi-
to hospitalario. Esto ha sido corroborado en numerosos estudios en diversos
pases del mundo. Asociado a la cefalea es frecuente que los pacientes en el
escenario ambulatorio refieran adems sntomas de otra ndole como proble-
mas osteomusculares, emocionales y familiares que pueden o no tener una
interaccin directa con el sntoma cefalea. La jerarqua de los problemas plan-
teada por el paciente tambin es diferente en el escenario ambulatorio respecto
al mbito intrahospitalario. El problema biomdico de mayor importancia para
el mdico es con frecuencia de segunda o tercera importancia para el paciente
en el escenario ambulatorio. La "cercana" del paciente con su cotidianeidad,
su rutina diaria. su realidad laboral, conyugal o afectiva, pueden hacer que el
problema biomdico quede inmerso dentro del conjunto de aspectos de la vida
diaria que el paciente est experimentando al tomar contacto con el mdico en
el escenario ambulatorio. La "rutina" del paciente est ms cercana a la medi-
cina ambulatoria que a la medicina intrahospitalaria.
332 'Iedicina ambularoria del adulto

111. El modelo de e~trevista


Las diferencias en el espectro etiolgico de los sntomas experimentados por
los pacientes en el escenario ambulatorio. la amplitud de problemas psicoso-
ciales planteados por ellos y las restricciones de tiempo existentes en el esce-
nario ambulatorio, hacen necesario un modelo de entrevista mdica diferente a
la utilizada en el contexto intrahospitalario.

La obtencin de la "anamnesis" es decir, el "interrogatorio para conocer los


antecedentes patolgicos de un enfermo" que representa el modelo intrahospi-
talario habitual, est basado en un modelo de entrevista inductivo-exhaustivo.
Este pretende "agotar cada sntoma" planteado por el paciente, separando y
analizando cada problema por separado, tiene baja tolerancia a la incertidum-
bre, y considera los aspectos psicosociales como datos secundarios, auxiliares
en el diagnstico y manejo del paciente. Este nlodelo es ineficaz para enfrentar
la realidad del escenario ambulatorio que requiere una aproximacin ms inte-
gral para comprender todas las variables en juego y facilitar el manejo del
paciente.

En el escenario ambulatorio. la "anamnesis" requiere ser reemplazada por "la


historia del paciente y su contexto" en un modelo integrador de tipo hipotti-
co-deductivo. Aqu, la estrategia consiste en dejar que el paciente plantee los
diferentes sntomas en su propio lenguaje tolerando posibles ccnfusiones o
inconsistencias y abriendo pro-activamente el espacio para el relato de factores
psicosociales asociados a los sntomas referidos por el paciente. En el modelo
hipottico-deductivo, el mdico integra sntomas y factores del contexto psico-
social del paciente y establece hiptesis diagnsticas y de trabajo en torno a
ellos. Este modelo permite mayor eficacia y eficiencia en la evaluacin clnica
ya que integra las variables en juego en el diagnstico y permite priorizar los
problemas a abordar.

Una paciente con un duelo reciente, dificultades econmic; y cefalea es clara-


mente diferente a una paciente con cefalea reciente, sin sntomas depresivos o
de ansiedad. El enfrentamiento luego de haber realizado una historia integral,
ser diferente para el mismo sntoma.

IY. El "valor predictiro" del examen fsico


en el escenario ambulatorio
La pregunta central que surge luego de -obtener la historia de un paciente es
la utilidad del examen fsico para corroborar, descanar o complementar las
hiptesis surgidas en la entrevista. Diversos estudios han mostrado que el
examen fsico aporta poco ms en el diagnstico de los problemas que una
CAP.111 / Elemenros cornplenicnrarios de I. pr.ictica .~mbularoriai Diagn6siicu clnica.. 333

adecuada entrevista. De esta manera. el examen fsico es un "test" que en


ocasiones modifica poco la s o s p e c h ~clnica que surge de la entrevista. En
tgrminos de epidemiologli clnica podramos decir que si la probabilidad
pre-test o sospecha clnica es alta para un determinado cuadro clnico luego
de la entrevista (ej. trastorno depresivo o sndiome ulceroso), el examen
fsico ( o test) modifica poco la probabilidad post-test de tener la enfermedad.
La probabilidad post-test equivale en este caso al valor predictivo positivo
del test y est determinada principalmente por el grado de sospecha clnica.
De esta forma, si por ejemplo la sospecha_clnica (probabilidad pre-test) para
un sndrome ulceroso es muy alta por la historia, el "valor predictivo del
examen fsico" es decir, la probabilidad de que el paciente tenga una lcera
dado que presenta dolor a la palpacin abdominal es tambin alta pero no se
ha modificado significativamente respecto de la probabilidad obtenida slo
por la historia. El examen ha aportado poco. Mas an, si el examen hubiera
sido normal (ausencia de dolor a la palpacin) lo ms probable sigue siendo
que el paciente tenga un dolor abdominal de tipo ulceroso. La historia en este
caso, induce un alto nivel de sospecha y se modifica poco con el examen
fsico.

Como podemos ver el examen fsico es uria funcin de la historia. El "exa-


men fsico le pregunta a la historia: que hago?", debe ser "dirigido" por la
historia. Esto es especialmente relevante en el mbito ambulatorio en donde
la multiplicidad de problemas planteados y las restricciones de tiempo re-
quieren que s e obtenga el mximo provecho de un examen fsico dirigido. El
examen fsico alcanza su mayor utilidad cuando existe un alto nivel de incer-
tidumbre luego de la entrevista mdica. Es all donde el examen fsico puede
modificar significativamente la sospecha clnica o probabilidad pre-test. En
el caso d e un paciente con dolor abdominal y vmitos, la presencia de dolor
en el hipocondrio derecho y la ictericia observada en el examen fsico pue-
den elevar (o "aclarar") importantemente la probabilidad de presentar un
cuadro d e origen biliar. Aqu, el examen fsico ha sido de utilidad para dismi-
nuir la incertidumbre de la historia, ha modificado significativamente la pro-
babilidad diagnstica.

En un estudio realizado a todos los pacientes consultantes en un ao a una


clnica ambulatoria en Inglaterra, el nmero de sistemas examinados por los
mdicos estuvo directamente relacionado con el nivel de incertidumbre respec-
to a la hiptesis diagnstica al finalizar la entrevista. A mayor incertidumbre.
mayor nmero de sistemas examinados. De esta forma, en el modelo de prcti-
ca ambulatoria, el examen fsico es dinmico y se adapta a las exigencias y los
grados de certidumbre obtenidos en la historia. Su utilidad est fuertemente
determinada por ella.
334 sfedicina ambulatoria del adulto

F7. El escenario ambulatorio y la utilidad


de los exmenes de laboratorio
La utilidad d e los exmenes de laboratorio sigue principios muy similares a los
descritos en el anlisis del examen fsico. De hecho, hemos planteado el exa-
men fsico como un test complen~entarioa la historia. Existen dos aspectos a
evaluar al analizar la utilidad de los exmenes de laboratorio y que presentan
aspectos particulares en el mbito ambulatorio. Estos son la validez del test y
su valor predictivo.

A. Validez de un examen
La validez d e un test est compuesta por dos factores: su sensibilidad y su
especificidad. La sensibilidad, se refiere a la probabilidad de que el test sea
positivo dado que la enfermedad est presente. La especificidad es la probabi-
lidad de que el test sea negativo dado que la enfermedad no existe.

La Figura No 2 presenta un ejemplo de un test con una sensibilidad d e 70% y


una especificidad de 60%. La sensibilidad y especificidad de un test dependen
bsicamente de las caractersticas del test y no de la frecuencia de la enferme-
dad en un determinado escenario. Sin embargo, existen diferencias en el rrbi-
to ambulatorio y hospitalario que afectan la validez de los test en estos escena-
rios. La sensibilidad y especificidad del factor reumatodeo presenta diferentes
valores en distintos escenarios. De esta forma, para un grupo de pacientes con
la misma patologa, artritis reumatoidea, los valores de sensibilidad publicados
varan desde 30% hasta 70%. Al analizar con ms detalle la informacin.
puede observarse que los valores de sensibilidad tienden a ser menores en
grupos de pacientes con artritis reumatodea pertenecientes al mbito ambula-
torio frente a aquellos pertenecientes al mbito hospitalario que tienden a pre-
sentar valores de sensibilidad para el test ms elevados.

Cmo puede entenderse esl> si en ambos escenarios los paccentes tienen la


misma enfermedad y estamos considerando un misnio test en laboratorios
equivalentes?

La respuesta se encuentra sin duda en las diferentes etapas en que se encuen-


rran los pacientes con la enfermedad en ambos escenarios. En el escenario
ambulatorio los pacientes tienden a presentarse en etapas ms precoces de la
enfermedad que en el mbito hospitalario. De esta forma, la sensibilidad del
examen, es decir, la probabilidad de que el test salga positivo en pacientes con
la enfermedad, es menor en el escenario ambulatorio que en el hospitalario a
pesar de que en ambos los pacientes tengan ya la enfermedad (Figura No 3 ) .
Inmediatamente podemos hacer el anlisis paralelo con el examen fisico. Cul
Cap. 111 1 Elementos complrmcnia~osdc la prjctica ambulatoria I Diagnsrico clnico... 335

ser la sensibilidad del examen fsico en un paciente con apendicitis que con-
sulta las primeras horas en un consultorio respecto al mismo paciente con
apendicitis que consulta un par de horas despus en el servicio de urgencia?

Figura No 2
Validez de los exmenes para el diagnstico

SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD DEL TEST

Sensibilidad: Probabilidad de que el Test sea + dado enfermedad +

1; 11
Especificidad: Probabilidad de que el Test sea - dado ausencia de enfermedad

o;:
540
La sensibilidad y especificidad del mismo
test puede variar:

Por qu6 el factor Reurnatodeo tiene una


sensibilidad de 30% en consulta ambulato-
ria general y 70% en hospital?
Total 100 900 1000

Sensibilidad: 70% (30% F-) -


Especificidad: 60% (40% F+)

Sin duda que Ia sensibilidad del mismo examen en el mismo paciente con la
enfermedad ser menor en el mbito ambulatorio. De esta manera, el momento
en el cual un paciente se encuentra en la historia natural de su enfermedad
afecta fuertemente la utilidad del test o examen solicitado.

B. Valor predictivo de un examen

En relacin al valor predictivo del test, su anlisis es semejante a lo descrito


para el examen fsico, es decir, la utilidad del test tambin depende en fonna
importante de la probabilidad pre-test-o sospecha clnica de la enfermedad.

Si tomamos el caso de la paciente con cefalea analizada inicialmente y asu-


mimos que el scanner cerebral tiene una sensibilidad de 95% y una especifi-
cidad tambin de 95%, es decir, una validez muy alta para el diagnstico de
336 Vsdicina arnbulatoria del adulto

Figura No 3
Efecto del estado clnico de la enfermedad en la sensibilidad del test

/
i
El ESTADO CLINICO de las enfermedades es DISTINTO en la consulra am-
bulatoria general que en el hospital o consulta de especialidades.
!
I

l 1 Estado Inicial de enfermedad

Tiempo -b
-- -

Estado Avanzado de Enfermedad


1
b
-b

I
I
1 Consulta Ambulatoria eeneral Consulta Especialista u Hospital
Srnsibilidad: 30% Sensibilidad: 70%
1 Especificidad: 60% Especificidad: 60%
i
! Prevalencia: 10%
I

lesiones intracraneanas, podemos observar en la Figura NO4 cunto modifica


el test el diagnstico de lesin intracraneana a diferentes probabilidades pre-
test o grado de sospecha clnica. Puede observarse que cuando la sospecha
clnica de lesin intracraneana es muy alta (ej. 90% en un paciente con
cefalea de origen reciente y signos neurolgicos focales), el resultado positi-
vo del examen no afecta significativamente el diagnstico. La probabilidad
(O VPP+) aumenta de 90% a 99%. Lo inverso sucede con una muy baja
probabilidad pre-test o sospechu clnica, el resultado del examen no modifica
sustancialmente la probabilidad de la enfermedad. De esta forma, puede ob-
servarse que. al igual que en el anlisis de la utilidad del examen fsico, los
test de laboratorio alcanzan su mxima utilidad a niveles intermedios de
probabilidad pre-test. es decir, cuando el nivel de incertidumbre diagnstica
al finalizar la historia es alto.

En sntesis, vemos que la utilidad de los test de laboratorio debe ser considera-
da en forma diferente en el mbito ambulatorio ya qe el momento de la
o s la pricrica ~rnbularona/ Dn~gnorricoclnico ...
Cap. III 1 Elementos s o m ~ l e r n e n t ~ r i de 337

Figura No4
Efecto de la "sospecha clnica" o Probabilidad Pre-test en la utilidad
del examen fsico o eximenes de laboratorio

A mayor certeza en la historia menor utilidad del examen


fsico o exirnenes de laboratorio

-r
Sospecha clnica - 99% 90% ' 50% 10% 1%
(Probabilidad PRE-TEST)

Probabilidad de que Paciente


tensa enfermedad si test positivo 99.96 99.4% 95% 65% 16%
(VPP)
Probabilidad de que paciente
no tenga Enfermedad si test nezativo 16% 65% 95% 99.4% 99.9%
(VPN)

Sensibilidad y Especificidad del test = 95% en todos los casos

lI El examen fsico o de laboratorio cambia la conducta slo en niveles altos de


incertidumbre (50% de que exista o no exista eniermedad)

Fuente. iMc Whinney, 1993. -


historia natural de la enfermedad es distinto que en el terreno hospitalario y
nuevamente vemos que la entrevista mdica dirige la utilidad del examen. Al
igual que en el anlisis del examen fsico, aqu, "el examen le pregunta a la
entrevista qu hago, para qu sirvo?'.

VI. La toma de decisiones


La informacin obtedida mediante la entrevista, el examen fsico y los exme-
nes de laboratorio segn se requieran, es necesaria pero claramente insuficien-
te para planificar la toma decisiones. El proceso de toma de decisiones requie-
re considerar la evaluacin mdica con las expectativas y necesidades
percibidas por el paciente. La mayor parte de las veces la "agenda mdica" es
diferente a la "agenda del paciente". Las decisiones que se tomen y sobre todo
aquellas que se lleven a la prctica tienen que ver ms bien c o la
~ "agenda del
paciente". El paciente realiza un balance de la informacin recibida con sus
propias ex~ectativasy realidades familiares, laborales y sociales y toma deci-
siones basado en ellas.
338 Sfedicina ambulatoria del adulto

Una de las tareas fundamentales del mdico a lo largo de la evaluacin


mdica es precisamente "leer" la agenda del paciente. Los valores culturales
pueden influir, por ejemplo, en las expectativas de un paciente d e ser exami-
nado fsicamente o d e recibir una lista de exmenes de laboratorio aunque
desde el punto de vista clnico estos sean de escasa utilidad. El proceso de
interaccin mdico-paciente puede ir moldeando estas expectativas para co-
incidir en una agenda comn. El considerar la agenda del paciente tiene
claras implicancias ticas pero tambin prcticas al ser una variable tremen-
damente importante en la "adherencia del paciente al tratamiento". La "adhe-
rencia al tratamiento" no es ms que fruto del grado d e sintona que el
paciente alcanza entre su "agenda" y la planteada por el mdico.

VII. Conclusiones
La medicina est experimentando a nivel mundial un viraje hacia lo ambula-
torio que plantea desafos distintos al paradigma intrahospitalario. Las prin-
cipales diferencias entre el mbito de la medicina ambulatoria e intrahospita-
lana estn en el espectro de problemas biopsicosociales que los pacientes
plantean, el momento de presentacin de ellos, la incapacidad d e controlar y
monitorizar precisamente las variables que afectan los problemas d e los pa-
cientes y las exigencias de tiempo que el mdico tiene en la evaluacin
clnica.

Los factores descritos requieren de un modelo de entrevista mdico hipottico-


deductivo, de un examen fsico dirigido y exigen que la solicitud -de exmenes
complementarios est basada en el grado de sospecha clnica o probabilidad
pre-test surgido de la entrevista. La informacin obtenida de la entrevista, el
examen fsico y los test de laboratorio, requiere ser valorada en el contexto d e
las necesidades y expectativas del paciente para avanzar as en la toma d e
decisiones.

VIII. Bibliografa
1. Grumbach R Rcquiem for traditional medical practice in the L'nited S~ates.Arch Fam hfed 1995;
4: 756-i57.

2. hforrcl D. The an of general pracice. Oxford Medical Publicotions. Oxford, 1991.


3. Aje hicvhinnq l . Medicina de Familia. .hfosly 2' Edici<in, Barcelona 1995.

4. hforrel D, Evons .%f.hforris R. Roland M . Thc "ive rniniite consul~ation":rhc cffect of time ionsLa-
inr on clinical contcnr and patienr satisfaction. Br Mrd J 1986; 292: 870-873.

5. Sackctt D L Hajnts RE. Guyat GH, Tugwell P. Clinical Epidcmiology: a basic scicnce for clinical
medicinc. littlc Brown, Bosron. 1991.

6. Slr**orr M, Brorn JB, Mksfon MW', McH'hinnej IR. McM?lliam CL Frccman TH. Paticnr-Ccnlered
Medicine. Transforming the Cliiical hltthod. Saze Publications, London. 1995.
C a p 111 I Elcmcntos cornplcmentario~de la pr=riica irnbu1aio.a I Diagnbstico clnica.. 339

7. I)iingarfcn S, Klcinman .U, Elpcrin ,nrson EB. The effeciiveness o f cerebral imaging in h e
diagnosis of chronic headache.Arch Inlcrn Med 1992; 152(12): 2-157-2562.
Relacin de a!-uda en medicina
Dra. Rosa Walker

Pacienre: "Lo que pasa. doctor. es que mi seora est embaracada.


/ a tiene 3 meses y tengo miedo de haberla conragiado. . ."
- - -

1. Introduccin
! i n t e una frase como esta. existen muchas respuestas posibles. Podemos
i iniciar un interrogatorio para saber ms datos del problema, recomendar
una solucin, emitir un juicio moral, expresar nuestro apoyo o consuelo. En
general la respuesta que damos depende de nuestro rol en cada situacin y de
nuestro estilo personal. Podemos centramos en la persona o en el problema, ser
ms directivos o facilitadores en el uso del poder. Sin embargo existe un estilo
que no es espontneo -que requiere aprendizaje- y que se ha demostrado que
e s el componente esencial de la terapia eficaz: el estilo emptico. La inclusin
d e este tema se debe a que la medicina centrada en la persona requiere el uso
d e este estilo de comunicacin.

Tabla No 1
Dimensiones de la medicina centrada en la persona (Paciente)

4. Bienestar fsico

5. Apoyo emocional

6 . Integracin de la familia 1 amigos

7. Continuidad de la atencin
1 1
342 Medicina ambularoria del adulto

con los datos de laboratorio y la anatoma patolgica. De esta forma, la medi-


cina adhiri a los principios que la ciencia vena promoviendo ya desde el
siglo XVII; y su desarrollo posterior se bas en la investigacin en ciencias
como la qumica, la fsica y la biologa.

El modelo biomdico se fundamenta en el paradigma cartesiano, desarrollado


para la investigacin del mundo fsico, cuyos principios fundamentales son:
- Los fenmenos con~plejosse pueden conocer por el mtodo analtico, frac-
cionndolos hasta sus componentes mnimos y estudiando stos por separa-
do. La suma de cada uno de estos resultados corresponde al fenmeno
completo.

- Slo son vlidos los fenmenos repetibles por varios observadores.

- Existe una clara separacin entre el observador y el objeto observado.

- Las relaciones de causalidad son simples y lineales.

- Se pueden formular leyes de causalidad, efecto y magnitud. lo que pemite una


prediccin perfecta.

Derivado de estos principios. el modelo biomdico tiene por caractersticas


principales las siguientes:
- Se centra en las enfermedades. las que constituyen entidades nosol$cas
reconocibles, clasificables y susceptibles de ser estudiadas por el mtodo
cientfico. Prescinde del individuo afectado por la enfermedad al momento
de estudiarla. Define la salud como la ausencia de enfermedad.

- Es reduccionista, los fenmenos complejos se reducen a sus componentes


elementales. se supone que pueden ser entendidos reconstituyendo sus par-
tes. De esta manera. se separa la enfermedad del individuoque la padece.

- Establece relaciones causales simples y lineales. Las enfermedades tienen una


etiologa nica y especfica. El tratamiento de sta lleva a la curacin.

- Es curativo. el quehacer del mdico se centra en "vencer" a 13 enfermedad y


la muerte.

- Separa la mente del cuerpo. los define como elementos distintos y. por
tanto. objeto de estudio de distintas disciplinas. Los mdicos se ocupan
exclusivarncnte de lo somtico. Existen enfermedades "psicosomticas"
ciiya etiologa correspondera a factores psicolgicos especficos.
Cap. 111 1 Elcmcnios complcmcnixior dc la prlctici ambularo"a I El modclo biopsicorocid 343 .

- Utiliza el diagnstico biolgico, excluye las dimensiones psicolgica, social


y conductual de la enfermedad. La enfermedad se define segn parmetros
puramente somticos. No se considera el sufrimiento humano.

- Establece "especialidades" o divisiones temtoriales entre diferentes reas


de la medicina, lo que contribuye a su fragmentacin.

- El tratamiento se basa en recursos externos al paciente y a la relzci6n


mdico-paciente.

El modelo biomdico ha sido base de los ms grandes avances en el conoci-


miento mdico y en el desarrollo tecnolgico del ltimo siglo y, dada su rele-
vancia e impacto, se constituy tambin en la forma occidental de entender el
fenmeno de salud y enfermedad. Para ejemplificar esto, basta recordar el
currculum de la carrera de Medicina y la organizacin de la informacin en
los ms afamados textos de estudio de sta.

111. Los factores psicosociales


Desde principios de siglo, si:i embargo, algunos autores reconocieron Iimita-
ciones en la aplicacin del modelo biorndico. stas se hicieron ms evidentes
con el transcurso del tiempo y el desarrollo de disciplinas como la Psiquiatra
y la Medicina de Familia. Estas limitaciones se rzlacionan con la definicin de
salud y enfermedad, que excluye los aspectos psicolgicos, sociales y conduc-
tuales de su consideracin. -

Para reconocer la importancia d e estos aspectos en la experiencia de enferrne-


dad y en el cuidado de la salud de un individuo. basta recordar los siguientes
elementos:
- La presencia de una alteracin bioqumica, sustento del concepto de enfer-
medad en el modelo biomdico, no es causa suficiente para la "dolencia" o
experiencia de enfermedad de un individuo: en ella influyen una serie de
otros factores psicosociales y culturales que determinarn, tambin, la for-
ma de presentacin de sta. En este sentido, diversos estudios han demos-
trado que gran parte de los pacientes que consultan por diversos sntomas.
no pueden ser clasificados como pertenecientes a una categora nosolgica
o enfermedad especfica.

- Para correlacionar las manifestaciones clnicas de un individuo con las alte-


raciones bioqumicas presentes, se requiere la consideracin de mltiples
factores biolgicos y psicosociales que determinan la forma de expresin de
stas en cada individuo.
344 Medicina arnbulaioria del adulto

- Los factores psicosociales pueden determinar variaciones importantes en el


tiempo y forma de evolucin de una enfermedad entre diferentes indivi-
duos. Diversos estudios han demostrado que factores como el aislamiento
social y los eventos vitales estresantes. se asocian a un aumsnto de mortali-
dad por todas las causas. Es s a b i b , tambin, que los viudos presentan una
tasa de mortalidad entre tres y cinco veces mayor que los hombres casados
de la misma edad.

- En relacin con la importancia del ambiente social y la resistencia del


husped, se aceptan hoy en da tres postulados:

1) Los factores sociales aumentan o disminuyen la susceptibilidad a pade-


cer enfermedad en general, no a padecer enfermedades especficas. En
este sentido se entiende la importancia de elementos como la pobreza,
como factor de riesgo de-enfermedad y muerte.
2 ) Los mecanismos in\~olucradosen esta variacin de la susceptibilidad son
de naturaleza general.
3) El apoyo social acta amortiguando los efectos de los factores estresan-
tes medioambientales.

- Los factores psicolgicos y sociales son determinantes de la autopercepcin


de un individuo como "enfermo", independiente de las alteraciones bioqu-
micas de base, y del momento en que ste buscar apoyo en el sistema de
salud.

- El tratamiento para ser efectivo, debe considerar no slo la correccin de


las anormalidades bioqumicas o somticas, sino que tambin los otros ele-
mentos relacionados con la concepcin de salud del individuo.

IV. El modelo biopsicosocial


El modelo biopsicosocial fue propilesto en 1977, por George Engel, profe-
sor de psiquiatralde la Universidad de Rochester, e n Estados Unidos. En
esa poca, la psiquiatra s e encontraba en crisis en su relacin con l a medi-
cina "somtica". Al tratarse de una disciplina cuyo principal objeto d e estu-
dio son precisamente los aspectos psicolgicos y conductuales del indivi-
duo, era considerada, por muchos mdicos, como un rea que deba ser
excluida de la medicina, por no adherir al concepto en uso de "enferme-
dad". Otros, por su parte, sugeran que la psiquiatra deba concentrarse en
aquellos trastornos mentales que s satisfacan la definicin biomdica de
enfermedad, mientras que los dems deban ser objeto de estudio d e otras
ramas de la ciencia.
Cap 111 :E!snienro> somplr.menrario\ de la p r ~ c i i c a~ m b u l ~ i o r i aEl modelo b i o p ~ i s o s o c i d

En este escenario. Engel propone que el problema de fondo no es la definicin


del campo de accin de la psiquiatra. sino que las limitaciones del modelo
biomdico como forma de entender la salud y enfermedad.

El modelo propuesto por Engel se basa en la Teora General de Sistemas.


Originada en la biologa, establece que la naturaleza est ordenada en una
jerarqua de sistemas vivos e inertes. Los sistemas vivos incluyen las molCcu-
las, la clula. los rganos, el organismo, la persona. la familia, la sociedad y la
biosfera. En la continuidad de los sistemas naturales, cada unidad es al mismo
tiempo un "todo" y una "parte" (Figura No 1). Cada nivel de la jerarqua
constituye un sistema dinmico, con caractensticas y relaciones distintivas y
que requiere criterios de estudio nicos para ese nivel. Esto es, que los mto-
dos y reglas para el estudio de la clula no son aplicables al estudio de la
persona o la familia.

La denominacin de "sistema" traduce la existencia de una configuracin esta-


ble en el tiempo y en el espacio, mantenida por la coordinacin de sus partes
componentes y por las car~ctersticasdel sistema mayor del cual el primero
forma parte. Esta configuracin tambin implica la existencia de lmites entre
los sistemas y flujo d e informacin a travs de ellos.

Cada sistema se encuentra en un estado de equilibrio interno (entre sus partes)


y externo (con los sistemas que le rodean). Cualquier cambio, dentro o fuera
del sistema. repercute hacia arriba y hacia abajo en la jerarqua, provocando
cambios en el conjunto.

Los principios fundamentales del nuevo modelo son:


- No existe el observador objetivo: ste es siempre parcial y comprometido.
- La presencia del observador perturba el fenmeno observado de una forma
no determinable.
- Este cambio en el fenmeno, producto de la presencia del observador, hace
que no sea posible distinguir qu aspectos de lo observado corresponden a
cada uno.
- La causalidad es mltiple y compleja. Pretender reducir las variables parti-
cipantes, slo perturba el fenmeno.
- No es posible fragmentar un fenmeno para su estudio.
- Debe considerarse siempre el contexto.
- La subjetividad del observador es parte del proceso.

En relacin con estos principios, las caractersticas principales del modelo


biopsicosocial son:
346 Medicina ambulatoria del adulto

A. Se centra en el individuo
Define la salud como un proceso niultidimensional, en el que interactan siste-
mas biolgicos, psicolgicos. sociales, culturales y ambientales. En este con-
texto. la tarea del mdico no es slo curar la enfermedad, sino que, tambin,
cuidar la salud, considerando los factores ya sealados. El individuo es consi-
derado como un todo.

B. Es sistmico
Entiende los fenmenos complejos como un todo imposible d e fragmentar. L a
enfermedad no puede ser separada del individuo que la padece. L a enfermedad
est dada por alteraciones bioqumicas y por la "vivencia" o dolencia de cada
individuo.

C- El mdico no es "objetivot
Participa del proceso salud-enfermedad, aportando sus conocimientos, creen-
cias y contexto social y profesional.

D. El mdico requiere destrezas y conocimientos especficos


Para incorporar en su quehacer habitual las variables psicosociales d e manerr,
cientfica. Debe ser un experto entrevistador, a fin de alcanzar la mayor efecti-
vidad de su intervencin. El mdico acta como facilitador de la curacin del
paciente. Estas destrezas no derivan simplemente de la amabilidad.

E. L a relacin mdico-paciente incluye a la familia


Los tres interactan recprocamente. La familia constituye el marco d e referen-
cia del individuo y su inclusin 2otencia al mdico, al apoyar el proceso d e
curacin de un indiviuo.

F. El diagnstico incluye aspecto? biolgicos, emocionales, culturales y sociales


Su contexto lo constituyen la estructura, las relaciones, el ciclo vital y el
patrn de salud-enfermedad de esa familia.

G . El problema es definido por el paciente


Es:r puede ahxcar cualquier aspecto de su \.ida y siempre debe ser acogido.

H. El tratamiento considera los recursos internos d e las familias y los indi-


viduos y el efecto teraputico d e la relacin mdico-paciente-familia
La puesta en prctica de un modelo de relacin mdico-paciente y d e enfoque
de la salud de esras caractensticas, que incluye los aspectos biolgicos. psico-
Cap. 111 / Elementos complcmenianos dc la pdctlca ambulatoria !El modelo biopsicosocid 347

lgicos, sociales y conductuales, contribuye a la integralidad del cuidado. Esto,


pues constata y considera todos aquellos factores relacionados con la etiologa,
fisiopatologa, forma de presentacin clnica, necesidad y posibilidad de trata-
miento de los problemas de salud de los individuos en su contexto familiar y
social, de esta forma detecta todas las necgsidades y aprovecha todos los recur-
sos disponibles no slo desde el punto de vista biolgico sino tambin psicoso-
cial para apoyar el proceso de mantencin de la salud y prevencin y curacin
de la enfermedad.

Sin embargo, la aplicacin clnica de un enfoque de estas caractersticas no es


fcil, si bien un gran nmero de mdicos de distintas especialidades comparte
hoy en da los conceptos bsico: que lo sustentan, slo un pequeo porcentaje
lo usa en su prctica clnica habitual. Tal vez uno de los ejemplos de uso ms
sistemtico de este modelo se encuentra en el Diagnstico Multiaxial, propues-
to por la Asociacin Psiquitrica Americana (APA), en el manual DSM V.
ste plantea que el diagnstico de los problemas de salud de cada individuo
debe hacerse en tomo a cinco ejes:

Eje 1: Trastornos mentales: incluye la patologa mental, propiamente tal


Eje 11: Alteraciones del desarrollo y la personalidad
Eje 111: Trastornos somticos: incluye todas las enfermedades somticas que
afecten al individuo
Eje IV: Nivel de estrs: se mide a travs de la-esgala de eventos estresantes
Eje V: Evaluacin del funcionamiento global: mide el impacto de la enferme-
dad en el funcionamiento del individuo en su ambiente natural, familia
trabajo, relaciones interpersonales, etc.

Existen propuestas de otros autores para la aplicacin del modelo biopsicoso-


cial en l a ~ e s o l u c i ide
l problemas clnicos, sin embargo, stas no sern revisa-
das en detalle en este captulo.

Para entender mejor la aplicacin del modelo biopsicosocial, revisemos un


caso clnico extrado del texto "Medicina de Familia" de Ian Mc Whinney:

"Una chica de 19 aos se lesion una rodilla mientras jugaba bsquetbol, fue
ingresada al hospital. para una intervencin quirrgica. Durante el postoperato-
rio, present debilidad, atrofia muscular de la pierna y sntomas generales
como cansancio, sudoracin y dolor en el cuello. Cuando el cirujano sugiri
que los sntomas se deban a que no haca sus ejercicios, la paciente se mostr
hostil e irritada. Finalmente, volvi a su mdico de familia. quien detect los
mismos sntomas. Despus de excluir causas fsicas para ellos, anim a la
348 5ledicina arqbulatoria del adulto

paciente a hablar del impacto de la enfermedad en su vida. La nia haba


tenido una educacin profundamente religiosa. con especial hincapi en el
rendimiento acadmico y deportivo. Ella basaba su autoestima en e! rendi-
miento deportivo, que ahora vea amenazado por la lesin. Al obtener com-
prensin y la posibilidad de discutir estos aspectos con el mdico, comenz a
colaborar con la terapia y recuper la actividad completa".

Desde la perspectil!a del modelo biopsicosocial (Figura No I ) , la paciente


presentaba, hasta antes de la lesin, un estado de equilibrio basado en su
rendimiento deportivo. L a lesin afecta la rodilla (sistemas "clula", "teji-
do", "rgano") y repercute de manera importante en el sistema superior "per-
sona", alterando el plan vital y generando incapacidad, dolor y ansiedad.
Esto se traduce, a su vez, en el nivel ' sistema nervioso" en hiperactividad del
sistema nervioso autnomo, con la consiguiente taquicardia, sudoracin y
baja de peso, y en el sistema :'rgano", en atrofia muscular y debilidad. En el
sistema superior "mdico-paciente", se produce la ruptura de la relacin y el
conflicto. El proceso de curacin se inicia cuando la paciente logra. por
efecto d e la relacin teraputica con su mdico (sistema "mdico-paciente")
o por la comprensin de su estado (sistema "persona"), reajustar sus objeti-
vos vitales y restaurar su autoestima (sistema "persona"). Esto se traduce en
una mejora de parmetros fisiolgicos en los niveles "sistema nervioso",
" ,
organo", "tejido" y "clula", lo que, junto a la cooperacin con la terapia,
llevan a la cicatrizacin de la rodilla (sistema "rgano") y a la recuperacin
de la actividad.

Como se puede apreciar en este ejemplo, la curacin de esta paciente requiri


otros elementos adems d e la habilidad tcnica de operar y curar la rodilla: la
voluntad y el conocimiento para comprender el mundo interno de la paciente,
sus valores y temores, su percepcin de la enfermedad, su entorno familiar y el
impacto de la enfermedad sobre su vida. Para ello, el mdico debe ser capaz de
identificar sus propios sentimientos, valores y temores y desarrollar un mtodo
especfico que le permita incorporar estas variables en su prctica clnica. Slo
de esta manera se podr alcanzar el ideal de una medicina tcnicamente eficaz,
1
pero a la vez ms integral y humana.

V. Conclusin
Hoy por hoy hay problemas de salud que no tienen solucin real bajo el
modelo biomdico, lo que hace necesario enfrentarlos con una perspectiva ms
amplia, tal como la que ofrece el modelo biopsicosocial. No obstante la mejor
y ms integral perspectiva para el anlisis, an presenta carencias de herra-
mientas operacionales para utilizarlo ms ampliamente en la prctica clnica
habitual.
Figura No 1
Jerarqua de sistemas o niveles de or_oanizacin
i
Biobfera

1
Sociedad - Nacin

1
CuLtura - Subcultura

1
Comunidad

$
Familia

5
Dos personas
I

1
Persona
Ill
(experiencia y conducta)
i
1

S~~tem
5
nervloso
a
l
I
5
Oroanos/Sisremas orgnicos

1
Tejidos

3
Clulas

$
Organeios

1
Molculas
I
1
Xtomos
I
j
VI. Bibliografa
1. Engel C. The need for a new medical model. A challenge for biomedicine. Scienee 1977; 196: 129-
136.
350 Sfcdicina ambulatoria del adulto

2. Engel G. The clinical application of the biopsychosocial modeL Am J Psgchiatry 1980; 1.37: 535-544.

3. Sadler J, Hulgus 1: Clinical problem solving and the biopsychosocial modeL Am J Psychiatrg 1992;
149: 1315-1323.

Gmez Gascn T, Ceitlirt J. Medicina de familia: la clave de un nuevo modelo. Centro Iniernaciorral
para la Medicina Familiar g Sociedad Espatiola de Medicina Familiar y Comunilaria. 1997.

5. Lolas F, Florenzano R, Gyarmati G, Trejo C . Ed. Ciencias Sociales y Medicina. Perspecliias Loti-
noamericanas. Editorial Unisrrsilaria. 1992.

6. Mc n'hinney I. Medicina de Familia Ediciones Dogma. 1995.


El modelo biopsicosocial
Drs. ~ a u l i n aRojas y Alvaro ~ i l e z

1. Introduccin

E 1 conocimiento y prctica del modelo biopsicosocial ha adquirido impor-


tancia en el ejercicio de la medicina ambulatona. Las comentes actuales
de desarrollo de esta rea como la Medicina Familiar, centran su accionar
clnico en conceptos como la integralidad y continuidad de la atencin. En este
sentido. la incorporacin de este modelo aporta una forma de entender y orde-
nar los problemas clnicos y contribuye a mejorar la relacin y el apoyo que el
mdico puede entregar a sus pacientes.
-
Este captulo pretende introducir elementos bsicos, relacionados con el origen
y caractersticas de los modelos biomdico y biopsicosocial, las diferencias
entre ambos y las formas de aplicacin y ventajas del uso del segundo, en la
prctica clnica.

11. El modelo biomdico


Un modelo es, segn algunos autores, en un sentido amplio, un conjunto de
teoras y creencias usadas para explicar algn fenmeno; el proceso de la salud
y la enfermedad, por tratarse de un fenmeno perturbador del hombre y su
entorno, requiere una explicacin y una forma de correccin que las diferentes
culturas han desarrollado, constituyendo sus propios "modelos" para entender
el problema. Es as como surge, por ejemplo, la concepcin "mgica" de la
salud y la enfermedad.

En nuestra sociedad occidental, el modelo predominante para estudiar el pro-


ceso salud-enfermedad, ha sido el modelo biomdico. ste se origin durante
el siglo XIX, cuando se logr relacionar los hallazgos clnicos del paciente.
352 Medicina ambulatoria del adulto

Definiremos a continuacin cules son las actitudes y habilidades bsicas ne-


cesarias para desarrollar este estilo de comunicacin. as como las etapas del
proceso de relacin de ayuda en que estas habilidades son ms relevantes.

11. Relacin de ayuda


Es un proceso de acompaamiento a una persona que tiene bloqueadas sus
capacidades de reaccin para superar un conflicto. No es una "intervencin"
sino una recepcin del mundo del otro, en clima de respeto y centrado en sus
necesidades. Segn Rogers (1986), "se trata de crear un cierto tipo de relacin,
en que la otra persona pueda descubrir por s misma su capacidad de utilizarla
para su propia maduracin y de esa manera producir el cambio y el desarrollo
personal". En una situacin de crisis, el punto de bloqueo se expresa en el
aislamiento emocional, por tanto por aqu es por donde se debe partir. Pode-
mos distinguir "relacin de ayuda" en que se da una continuidad en la relacin
durante un tiempo. de "interaccin de ayuda" que puede ser puntual. En este
caso es muy importante detectar en qu etapa se encuentra el ayudado en su
proceso de resolver la crisis.

Se definen tres etapas e n una relacin de ayuda:


- Autoexploracin
- Autocomprensin
- Inicio de la accin.

Tabla No 2
Actitudes y habilidades bsicas en la relacin ayuda
A. Actitudes

S e describe como "ponerse en el lugar del otro". Es distinto de la simpata


(identificacin con el otro) ya que es un movimiento desde el ayudante al
ayudado dirigido a comprender el mundo del otro. Una percepcin particu-
larmente fina y sensible de las manifestaciones del otro: sus sentimientos,
significados, vivencias, etc., dirigida a facilitarle la resolucin d e una cri-
sis. Entre las dificultades para ser "emptico" destacan el mi-edo a la impli-
cancia ernotivd y a la propia vulnerabilidad, y la creencia de que no resulta
eficiente.

Coherencia entre lo que se dice y lo que se siente. Implica un nivel bsico de


autoconocimiento y una buena comunicacin entre lo que "se siente", aquello
"de lo que se es consciente" y lo que finalmente se expresa: aqu existe un
filtro. Cunto debe expresar el ayudante, o el mdico, de su propio mundo?
(autorrevelacin) Slo aquello que sirva al paciente.

3. Aceptacin incondicional
Ausencia de juicio en Ia relacin con el otro. Esto no excluye el hecho de tener
valores diferentes. Se trata de un juicio a la persona. Supone fiarse del otro, de
sus recursos para afrontar el problema, de su- capacidad de desear el bien y de
decidir en consecuencia, aun a riesgo de equivocarse. Aceptar incondicional-
mente sus decisiones y su persona.

B. Habilidades
l . Escucha activa
Es acoger a la persona y su mensaje. Tiene mucha relacin con la capacidad de
observacin: ver, or, escuchar ... lo que dice y lo "que no dice" verbalmente.
Qu significa para l lo que me est comunicando? Obstculos para la escu-
cha son: la ansiedad propia, el apuro e impaciencia, la superficialidad, pasivi-
dad, tendencia a juzgar, interpretar, consolar, predicar. Implica hacer un silen-
cio interior, para usar y poner a disposicin del otro el tiempo libre mental.

2. Resp~resraemptica
Devolver con mis palabras y lenguaje no verbal lo que yo he comprendido de
lo que l (ella) est viviendo y me ha comunicado, (no slo lo que dice.
tambin lo nc verbal). La forma de hacerlo depender en parte de mi estilo
personal. La reformulacin es un tipo de respuesta emptica. ,
354 Medicina ambulatoria del adulto

Concretar, especificar, impedir que el ayudado generalice y buscar ms bien


apoyarlo en asumir su responsabilidad.persona1. Se personaliza sobre el conte-
nido de lo expresado (lo que "dice", sobre el significado (lo que significa para
l)), sobre los sentimientos y lo que finalmente busca alcanzar.

4. Confrontacin '
Es una invitacin a un examen ms profundo hacindole ver al ayudado las
discrepancias que existen entre sentimientos, pensamientos, intentando hacer
conscientes contenidos que hasta ahora haba rehusado considerar. El objetivo
es que se responsabilice progresivamente. Es un desenmascaramiento de su
autocompresin y del cambio constmctivo. Tambin es un desafo a redescu-
brir potencialidades encubiertas, mal usadas, con vistas a traducirlas en un
programa de accin.

Slo se debe hacer confrontacin despus de una acogida incondicional, en


clima de dilogo. Se debe ser muy concreto y especfico. Es una propuesta, no
un juicio ni una crtica.

5. Invitacin a la iniciativa
Incitar a la accin. Si han surgido en el dilogo posibilidades, invitar al pacien-
te a considerarlas, cada una con sus complicaciones.

Existen diferentes formas de entrenamiento en habilidades de comunicacin:


algunas dirigidas a los aspectos conductuales -expresin del uso de las habili-
dades- y otras pertenecientes a la tradicin de origen psicoanaltico, como los
llamados Grupos Balint, dirigidos a analizar en profundidad las emociones que
surgen en la entrevista. Un mCtodo que de alguna forma se sita entre ambas
posturas y muy recomendable por scs potencialidades, es el anlisis d e dilo-
gos escritos (mdico-paciente) en grupos pequeos, con un profesional expen-
mentado en salud mental. El factor clave para el aprendizaje es la reflexin
sobre la propia experiencia, en un clima de seguridad.

111. Conclusin
El mdico en sus diferentes roles (tcnico-profesional, planificador. adminis-
trador de recursos. miembro de un equipo de trabajo, etc.) y muy especialmen-
te en los roles de consejero del paciente y de su familia, docente y educador se
beneficia en forma notable si desarrolla un estilo de comunicacin emptico.
La literatura ha demostrado extensamente el impacto que tiene el entrenamien-
to en habilidades de comunicacin tanto en la satisfaccin de los pacientes
como en la del mdico con su practica profesional.
Cap. 111 1 Elementos cornplcrnencarior de la prictica arnbulato"a !Relacin de ayuda en medicina 355

IV. Bibliografa
1. Delbanco 7: Patient-centcred rncdicinc.Ann Int Med 1992; I16f.5): 414-117.

2. Bermejo J. Relacin de ayuda. En cl misterio del dolor. Ediciones San Pablo. 1996.

3. Loaysa L, Garcia M, Dlez J. La relacin mdico paciente y la entrevista clnica. Manual del Residen-
te de Medicina Familiar g Comunitaria 2' Edicin. Sociedad Espanoln de Medicina Familiar y
Comunitar+. 1997.

4. FrankI V . Ante el vaco existencial. Hacia una humanizacin de la psicoterapia Herder. Barcelona
198 7.
Lil ~ ] ~ f ~ ~ c[jicL3
] . ~ ~ ~ 2 ~
Drs. Blanca Pealoza y Rafael Torres

1. Introduccin
-
.-:
.:-,
xiste conciencia creciente de que la entrevista mdica se ha constituido en
un tema en la formacin mdica, especialmente en el mbito de la medici-
na arnbulatoria. El trabajo en el desarrollo terico y prctico de este tema
permite afirmar que una buena entrevista no es slo producto de la experiencia
y d e las condiciones personales que un clnico puede tener, sino que puede ser
resulrado del proceso de entrenamiento de una serie de destrezas posibles de
adquirir por cualquizr m6dic0, y por tanto, se transforma en un tpico impor-
tante en la formacin de los estudiantes.

Tambin es necesario considerar la participacin de la familia en la relacin


mdico-paciente, que en algunos casos es clave en todas las etapas que se
detallarn ms adelante.

11. Aspectos generales


L a entrevista mdica se puede definir como el encuentro entre un mdico y un
paciente con una finalidad teraputica para este ltimo. Esta relacin que se
establece entre ellos'se construye en el tiempo, a travs de los contactos suce-
sivos que van ocurriendo. En esta relacin se deben considerar los aspectos
personales que cada uno aporta: personalidad, cultura, nivel educacional, expe-
riencias previas, expectativas, etc.

En la atencin primaria existen una serie de condiciones que hacen de la


entrevista mdica un arma potente para el clnico: - -

A. Gran diversidad de personas y de problemas por los que ellas consultan.


358 hfedicina ambulatoria del adulto

B. Alta prevalencia de enfermedades crnicas que exigen un cambio de las


conductas de los pacientes.
C. Alta frecuencia de problemas de salud mental.
D. Alta frecuencia de consultas en la fase inicial de las, enfermedades. con
sntomas poco especficos. que exigen acuciosidad clnica para el diagnsti-
co diferencial.

111. Funciones de la entrevista mdica


Utilizaremos para este anlisis el modelo propuesto por Cohen-Cole, en el que
se establece que la entrevista mdica cumple tres funciones:

A. Recoleccin de informacin relevante desde una perspectiva biopsicosocial.


B. Respuesta a las emociones que el paciente trae.
C. Educacin al paciente, en aquellos aspectos relacionados con la adherencia
al tratamiento. cambios de conductas, etc.

Existe adems una cuarta funcin, que tiene relacin con la satisfaccin que el
mdico y el paciente alcanzan al establecer una buena relacin mdico-paciente.

A. Recoleccin d e informacin
La capacidad de recoger la informacin relevante. utilizando eficientemente el
tiern?o, requiere de algunas destrezas. que permitan cumplir el primer desafo
frente a un paciente: ser capaz de entender sus problemas.

Algunos elementos que, incorporados en la entrevista facilitan este proceso de


recoleccin de informacin, son los siguientes:

1. Aprender a escuchar, permitiendo que el paciente pueda expresar s3s pro-


-blemas.
-- Un estudio hecho en internistas en Estados Unidos, mostr que 69Y~d e _
ellos interrumpa al paciente ant,. de 18 segundos de iniciada la conversa-
cin, lo que dificultaba la recoleccin e informacin relevante, pues slo
permita quedarse al mdico con los primeros datos que entregaba el pa-
ciente.

2. La expresin no verbal es clave pa-a el paciente: la actitud corporzl, el con-


tacto visual. cvirar hablarle al p;ici:nre d t pie mientras l est acostado. ctc.

3. El uso de preguntas abiertas. es decir que no sugieran una respuesta. que


permitan al paciente contestar m6s que s o no, y que le permitan utilizar su
propio lenguaje y experiencia personal, facilitan el inicio de la enrrevista.
Luego, se pueden realizar preguntas ms dirigida$ para probar hipresis
Cap. 111 1 Elementos complemcnlirios dc la pRctica mbulatorii 1 la cntrevisw mtdica 359
S

diagnsticas, generando un modelo "en embudo" d e recoleccin d e la infor-


macin.

4. "Facilitar" con comentarios y gestos de acogida la narracin del paciente.

5. Clasificar y orientar lo que el paciente va narrando, utilizando frases aclara-


doras.

6. Verificar lo que se ha entendido de la narracin del gaciente, resumiendo de


vez en cuando lo que l ha dicho.

7. Al concluir, preguntar si hay algo ms que el paciente quiera decir, pues a


menudo ste guarda para el final lo ms relevante.

B. Responder a las emociones del paciente


S e ha visto que las destrezas del mdico para manejar los aspectos emociona-
les de la entrevista se relacionan directamente con la satisfaccin propia y la
d e sus pacientes. A su vez, la satisfaccin de stos influye directamente sobre
su adherencia al tratamiento: pacientes ms satisfechos tienen mayor adheren-
cia a las indicaciones de sus mdicos tratantes.

Para la incorporacin de este importante aspecto de la entrevista, s e recomien-


da considerar los siguientes aspectos:

1. Cuidar el lenguaje no verbal utilizado por el mdico: posicin del cuerpo,


tono de la voz, uso de la mirada, seala la atencin y receptividad hacia el
paciente.

2. Mantener una actitud emptica, es decir, que refleje la capacidad d e conec-


tarse con las emociones del otro.
-
3. Legitimar los sentimientos del paciente (lo que no significa necesariamente
estar de acuerdo con ellos), hacindole entender que es comprensible o
aceptable que se sienta de determinada forma.

4. Devolver con algn comentario o frase aquel sentimiecto que es percibido


en el paciente, ej. pena, rabia, etc. Esta habiIidad es conocida como "refle-
j ar".

5. Apoyar siempre al paciente en lo que este expresa.

6. Permitir la participacin del paciente en todo el proceso diagnstico y tera-


putico.
360 Medicina aqbulntoria dcl adulto

7. Respetar al paciente en todas sus expresiones de sentimientos.

3. Ser honesto y autntico en todo lo expresado; de lo contrario. se puede


afectar la credibilidad de la relacin.

9. Tocar al paciente. Si bien depende del contexto cultural, en nuestro pas la


gente espera scr "examinada" por su mdico y tambin se siente acogida
cuando existe expresin de afecto con un golpe en el hombro o algn
gesto similar, que es interpretado como de mayor cercana. Es preciso
considerar los casos en que el contacto fsico puede producir difcultades
en pacientes con enfermedades mentales, como trastornos de personali-
dad, paranoia, etc.

C. Educacin y motivacin del paciente


Se sabe que gran parte de la informacin que el mdico entrega al paciente es
olvidada o no comprendida por ste. Estudios muestran que los pacientes olvi-
dan entre 22 y 72% de la informacin que reciben. Esto afecta directamente la
adherencia de los pacientes a los medicamentos, asistencia a controles y modi-
ficaciones er. estilos de vida.

Tambin se ha probado que la educacin de los pacientes permite que stos


reduzcan su ansiedad, tengan mayor sensacin de autocontrol y mejora la tole-
rancia al dolor, cuando es necesario convivir con l.

Con respecto a la educacin acerca de la enfermedad del paciente se recomien-


da tener en cuenta lo siguiente:
a. Conocer la percepcin que el paciente tiene de su enfermedad: creencias,
experiencias familiares o de amigos, etc.

b. Entregar inicialmente informacin bsica acerca del diagnstico y10 proble-


ma. evitando dar gran cantidad d e explicaciones y detalles tcnicos.

c. Responder. considerando lo que hemos dicho previamente, a los sentimien-


tos del paciente acerca d e su enfermedad.

d. Considerar los conocimientos que el paciente tiene acerca de su enferme-


dad.

e. "Chequear" la comprensin que el paciente tiene del problema y d e la


informacin que se le ha entregado.
2. ~Cfotivacinal tratamiento
En relacin con el plan teraputico para el paciente se recomienda considerar:
a. Con relacin a los conocimientos del paciente:
al. Revisar cunto sabe el paciente acerca del tratamiento.
a2. Explicar los objetivos teraputicos y las alternativas del plan, si las hay.
a3. Verificar la comprensin de lo que se ha dicho.
a4. Permitir que el paciente exprese sus preferencias con relacin a lo con-
versado.

b. Al "negociar" el plan anticipar los posibles problemas y sus soluciones.


Revisar la "historia de adherencia" del paciente: es decir, recoger informa-
cin sobre la adherencia que el paciente ha tenido a tratamientos previos y
las dificultades para cumplirlos. de manera de identificar factores que favo-
recen abandono de tratamiento y manejarlos.

c. Con relacin a la motivacin del paciente para adherir al tratamiento. las


medidas teraputicas ms difciles de motivar son los cambios de estilo de
vida. Un aspecto inicial para motivar al paciente es el inters genuino que
su mdico expresa por resolver sus problemas y la capacidad del mdico de
acoger las emociones del paciente, legitimando los sentimientos que ste
exprese, ej. frustracin, sensacin de rebelda. etc. Se debe estar alerta a
detectar sntomas de depresin.

Se debe promover el compromiso del paciente en un nuevo intento de mejorar


la adherencia a su tratamiento, esto es ms fcil si se permite que participe en
la construccin de un nuevo plan, en vez de recibir, pasivamente, las indicacio-
nes a seguir.

Finalmente, como ya se dijo, la participacin de algn miembro de la familia.


con el consentimiento del paciente, puede facilitar la adherencia al tratamiento,
dndole su apoyo y facilitando los aspectos prcticos de la terapia. Se debe
considerar este elemento, especialmente, en los pacientes con enfermedades
crnicas y10 que requieran cambios de estilos de vida.

111. Conclusin
L a eficacia de una entrevista de buena calidad permite identificar los proble-
mas y10 diagnsticos de los pacientes con ms precisin en un gran porcenta-
je de ellos. La calidad de la entrevista tiene, tambin, una importante reper-
cusin en la adherencia a las indicaciones teraputicas de los pacientes, y
claramente, juega un papel muy importante en la satisfaccin de los pacien-
tes y sus mdicos.
362 hfedicina ambulatoria del adulto

N Bibliografa
1. Loaysa ,Garca M, Dez J. La relacin mdico paciente y la entrevista clnica Manual del Residen-
te de Medicina Familiar y Comunitaria. 2' Edicin. Sociedad E3pariola de Medicina Familiar J
Comunitaria. 1997.

2. Cohen-Cole S. The medical interview; the three functions approach Mosby. SI. Louis. 1991.

3. Novack D. Therapeutic aspects of the clinical encounter. J Gen Iniern Med 1987; 2(5): 346-35s.
'
Entrevista nloti1-acion61 en
relacin a coi~ductasadictivas
Drs. Klaus Puschel, Gonzalo Manrquez y Daniel Seijas

1. Introduccin
e ha observado, en relacin con las conductas adictivas, que aplicando
S iguales aproximaciones teraputicas por distintos terapeutas, se obtienen
diferencias en las tasas de xito y recadas entre los mismos. El estilo de
interaccin entre terapeuta y paciente resulta ms importante que la escuela
especfica que se utilice.

La entrevista motivacional (EM) es una estrategia teraputica que busca ayudar a


las personas a cambiar estilos de vida o conductas de riesgo desde su propia
percepcin del problema. El terapeuta "motiva" o "provoca" al paciente desde su
estado de cambio y busca fortalecer su propia autoeficacia para lograr el cambio.

El modelo de entrevista motivacional ha sido evaluado en numerosos ensayos


clnicos dirigidos a poblaciones de adictos al tabaco, bebedores problema y
adictos a cocana y opiceos-y ha demostrado mayor control de la conducta
adictiva que modelos ms confrontacionales. La EM ha sido utilizada tambin
como estrategia para mejorar el control de pacientes diabticos e hipertensos.

L a relativa simpleza para aprenderla y aplicarla hace que la E M sea una herra-
mienta muy til para la atencin primaria.

11. Fundamentos
A. Estados de cambio
El reconocimiento de las etapas de cambio por las que atraviesan las perso-
nas con conductas de riesgo, es clave segn lo descrito por ~ r b c h a s k ay Di
5fsdicina ambufatoria del adulto

Clemente. Ellos desarrollaron un modelo de 6 etapas de cambio conductiial


(Fisura N o l ) .

Figura No 1
La rueda del proceso de cambio

Pre contemplacin

l. Etapa precontemplativa
Las personas consideran que no tienen un problema y por lo tanto no necesitan
un cambio d e conducta, o. si lo tienen, ste no es lo suficientemente grave
como para requerir tal cambio. Estos individuos son considerados tradicional-
mente como "Resistentes" o "Negadores".

2. Etapa contemplativa
,Las personas experimentan una fuerte ambivalencia frente al cambio de con-
ducta. Estos individuos dan tantas razones para dejar el hbito, como para
permanecer en l. Muchas veces han pensado en el cambio de conducta su
problema es cundo, en qu momento.

3. Etapa de dereminacin
El individuo ha tomado la decisin de intentar un cambio. las consecuencias de
la conducta se perciben como de mayor importancia que sus beneficios.
Cap. I I I / Elcmcntos sornplcmcnrririo\ Jc ia ?ricticri ~rnbulatoria/ Entrevista rnorivacional ... 365

4. Etapa de accin
La persona inicia la bsqueda de su mejor alternativa de cambio, el individuo
se traza un plan de accin propio o se ha decidido a buscar ayuda.

5. Etapa de mantencin
La persona se mantiene en la conducta (o no conducta) benfica lo que significa
acciones, o evitar acciones, especficas que tiendan a llevar a la conducta no deseada.
.- - . --

6. Etapa de recada
La recada es una posibilidad cierta y habr que usar una aproximacin especi-
fica para esta etapa.

La EM busca que el paciente "avance" en estos escados de cambio hasta lle,mar a


la etapa de accin y10 mantencin. La intervencin del terapeuta se realiza "des-
de el estado de cambio del paciente". De esta forma, en un paciente que se
encuentra en estado precontemplativo se intentar introducir la duda en tomo a
la conducta de riesgo, estimular el trabajo del paciente en tomo a beneficios y
consecuencias de su conducta, introducir la discrepancia entre ambas. En esta
etapa sera intil y contraproducente discutir con el paciente estrategias de cam-
bio. Por otra parte, en un paciente en etapa de accin se discutirn detalladamen-
te las alternativas teraputicas que l o ella considere ms apropiadas para lograr
el cambio de conducta. En esta etapa el paciente ya ha efectuado (formalmente o
no), el balance de beneficios y consecuencias de su conducta y ha decidido
tomar una accin. La conducta del terapeuta ser entonces ayudar al paciente en
la bsqueda de la estrategia ms eficaz para enfrentar su problema.

B. Empata
Un segundo elemento clave del modelo de EM es la actitud del terapeuta en la
interaccin con el paciente. La EM contiene muchos elementos de la empata
desarrollada por Rogers, como un forma de evitar la resistencia del paciente
frente a su cambio de conducta.

Estudios en pacientes alcohlicos han demostrado que el uso de un estilo


confrontacional de los mecanismos defensivos del paciente (negacin) presen-
ta una mayor resistencia del paciente durante la entrevista y un mayor nmero
de recadas comparado con un estilo motivacional.

C. Autoeficacia

Un tercer elemento central en el modelo descrito lo constituye el manejo y


fortalecimiento de la "autoeficacia" del paciente con la conducta adictiva.
366 Medicina arnbulatoria del adulto

Este concepto introducido por Bandura se refiere a la habilidad d e una perso-


na de llevar a cabo con xito una tarea. En el modelo d e EM significa
reconocer que es la propia persona la que tiene que utilizar y fortalecer sus
habilidades para lograr el cambio de conducta. El terapeuta "facilita" o "pro-
voca" el desarrollo de estas habilidades. Finalmente, es el paciente (y no el
mdico) el que lograr o no el cambio de conducta. El uso de la autoeficacia
en la EM significa centrar el cambio d e conducta en el paciente y NO en el
terapeuta.

m.Cinco estrategias bsicas de la entrevista motivacional


A. Preguntas abiertas
Es decir, preguntas que le permiten al paciente reflexionar sobre su conduc-
ta y salir de su estado de pasividad frente a ella. Ej. Qu ha pensado usted
de la manera en que bebe? Qu le preocupa de la forma e n que bebe?
,Qu le agrada de beber alcohol? En vez de: Le preocupa la forma en que
bebe? Le gusta beber? (ambas son preguntas cerradas que no favorecen la
reflexin).

B. Escucha reflexiva
Se refiere a la actitud del terapeuta frente al paciente. Mediante un escuchar
reflexivo el terapeuta logra fortalecer la interaccin con el paciente, pero
adems logra trabajar con diversos componentes afectivos asociados a la
conducta del paciente "reflejndolos" de una manera nueva mediante el len-
p a j e no verbal.

C . Desarrollo d e la discrepancia
Este elemento se refiere a la importancia de provocar o amplificar en el pa-
ciente una distancia entre su conducta actual y su objetivo final, una distancia
que va desde "dnde el individuo se encuentra .actualmente y dnde le gustara
estar". Ser fundamental aqu explorar las consecuencias actuales o potenciales
de la conducta percibidas por el paciente y el conflicto que esto produce res-
pecto a sus deseos u objetivos futuros. Esta estrategia implica que el individuo
se confronte a una discrepancia entre su realidad actual y su deseo futuro.
implica que analice sus razones de cambio.

D. Facilitar la expresin de frases d e automotivacin


Una tarea bsica del terapeuta es detectar expresiones o frases que reflejen el
deseo de cambio del paciente. As como es esencial estar atento a los elementos
de resistencia, tambin es clave la identificacin de los elementos de automoti-
vacin que surgen durante la entrevista.
E. Manejo de la resistencia
ste es un elemento clave de la EM que reconoce que el paciente tiene siempre
un grado de "ambivalencia" frente a la conducta de riesgo. Por una parte existe
la intencin de cambiar la conducta, pero por otra parte est el fuerte deseo de
persistir en ella por los beneficios que produce. Este deseo genera una resisten-
cia permanente, y de grado variable al cambio. Otras estrategias teraputicas
consideran a esta ambivalencia como una "negacin" de la conducta que es
esencial que el paciente abandone antes de poder lograr un cambi3 El modelo
de EM busca "utilizar" esta resistencia como fuerza facilitadora del cambio. El
objetivo es transformar esta resistencia, convivir en la interaccin con ella. En
la siguiente seccin se exponen algunas situaciones de manejo de la resistencia
a modo de ejemplo.

IV. Estrategias para manejar la resistencia


A. Escucha reflexiva.

B. Refleccin de doble lado. Consiste en reflejar los argumentos de ambos


lados (pros y contras) con relacin a la conducta adictiva que hayan sido
expresados por el mismo paciente durante la presente sesin o las previas.

C. Desviar el foco. Consiste en desviar la atencin del paciente de aquello que


parece ser un obstculo para el progreso de la EM.

D. Convenir con un giro. Consiste en manifestar, por parte del mdico, un


acuerdo con lo expresado por el paciente, pero con un leve giro o cambio de
direccin en el tema. Esto retiene el sentido d e concurrencia entre el pa-
ciente y el mdico y, a la vez, permite a este ltimo continuar influenciando
en la direccin del cambio.

-E. Enfatizar el control y la eleccin personal. Consiste en reasegurar (reafir-


mar) al paciente que l es el nico que determina si va a hacer un cambio en
su conducta; as como tambin la opcin o estrategia que utilizar.

V. Conclusin
L a entrevista motivacional es una herramienta til para cambiar conductas de
riesgo. La filosofa central de la entrevista motivacional es que cada persona
posee un gran potencial de cambio y es tarea del terapeuta liberar ese potencial
para facilitar ese.proceso natural de cambio. El modelo de entrevista moti7ga-
cional ha sido utilizado con xito en numerosas reas de riesgo en el mbito de
Ia atencin primaria colno son el beber problema, tabaquismo, diabetes y con-
trol de hipertensin arteria1 entre otros.
368 5ledicina ambulatoa del adulto

VI. Bibliografa
1. Milfer R. Rollnick S. Preparing people to c h a n : ~ addicti\e beha~ior.Tlie Guilford Press. .Vew lrk -
Lnndon. 1991.

2. Panerson G, Fogatch M. Therapist behavior as a dererrninant for client noncornpliance: A paradox for
[he behavior modifier. Journal of Consulting and Clinical Psychology. 1985; 53: 846-851.

3. Miller W, Sovereign R. Motivational interviewing with problem drinkers: 11. The drinker's check-up
as a prerentive intervention Behasioral therapy. 1988; 16: 256-268.

4. Senft R, Polen M, Freeborn D, Rollis J . Brief intervention in a primary care setting for hazardous
d n n k e r i A m J Prev Med 1997; 13: 464-410.

5. Daley D, Salloum 1, Zuckoff A, Kirisci L, Thase M. Increasing treatmenr adherente among outpa-
tients with depression and cocaine dependence: Results of a pilot study. Am J Psychiatry 1998; 155:
1611-1613.

6. Projecl MATCH Research Group. Matchine alcoholism treatments to client heterogeneity: Project
MATCH three year drinking outcomer Alcohol Clin Exp Res 1998; 22: 1300-1311.

Anexo 1
Entrevista motivacional breve para uso del mdico general
El mdico general familiar se encuentra en una inmejorable posicin para
realizar una EM, ya que:
- mantiene contacto extenso en el tiempo con los pacientes.
- recibe gran nmero de pacientes precontempladores y contempladores.
- evita el problema de estigmatizacin que los pacientes refieren al acudir al
"especialista "(psicoterapeuta).
Existe una forma especial de EM breve que consiste en la entrega de informa-
cin (idealmente escrita) y dar consejo. Aunque parece sencillo, requiere eva-
luar las necesidades reales del paciente en ese sentido ya que entregar consejo
a la persona equivocada, puede generar un aumento de la resistencia al cambio
de conducta, en dicho sujeto.
Dos elementos muy importantes que el mdico debe explorar en c! mbito de
la atencin primaria al utilizar EM son:

A. Evaluacin de la etapa de cambio del paciente


Por ejemplo puede preguntarse De uno a diez cun motivado se siente usted a
suspender el cigarrillo? Si el paciente responde por 'ejemplo: 4; el mdico
puede seguir explorando: Por qu6 no l? Por qu no 9?

B. Evaluacin de la autoeficacia
Por ejemplo, puede preguntarse Qu grado de confianza tiene usted respecto a
dejar de fumar en caso que decidiera hacerlo? Puede cuantificarlo de uno (sin
Cap. 111 I Eicmcnros complsmcnw"os de la prictica ambulatona I Entrevisu mori\acional ... 369

confianza) a diez (confianza total)? Paciente responde por ejemplo 6; Por qu


no ? ? Por qu no 9?

Ambos elementos de evaluacin permiten explorar con mayor profundidad


fzctores facilitadores y barreras en tomo al grado de motivacin y autoeficacia
del paciente para cambiar su conducta. De esta forma la entrega de informa-
cin y el "consejo" al paciente sern adecuadas a su realidad y percepcin
respecto al problema.
-

Existen algunos requerimientos conductuales bsicos para el mdico general


familiar al realizar una EM breve:
1. Usar micro-destrezas (preguntas abiertas, resumir o recapitular y escucha
reflexiva).
2. Usar estrategias amplias y poco amenazantes.
3. Cambiar de estrategia a travs de una pregunta abierta, habiendo hecho,
previamente, una recapitulacin.

A continuacin se presenta un ejemplo de las etapas a seguir en una Ebl


desarrollada en el mbito de la atencin primxia. En la prctica clnica estas
etapas pueden requerir ajustes diversos.

A. Inicio d e la sesin

1. Establecer confianza y simpata (5 min:). Conversar un tema que sea de


inters para el paciente y pueda relacionarse o ligarse con el hbito en
cuestin: problemas de salud, asuntos de recreacin, temas laborales y
stress, tpicos d e la familia, etc.

2. Usar pregunta abierta apropiada:


Cunteme Dnde encaja el consumo de cigarrillos (OH, drogas, comida u
otro) en todo esto?

B. E x p l o r a r preocupaciones y opciones de cambio


1. Preguntar en relacin con el cigarrillo (u otro): ,

- Cunteme qu efectos le provoca?

2. Preguntar acerca de un da tpico:


- Usted me ha dicho que su primer ciganillo es al despertarse y luego?

3. Preguntar acerca de estilo de vida y estresores:


- Usted me ha contado que fuma para relajarse; cunteme acerca de las veces
en que se encuentra en esa situacin.
370 Medicina ambulatoria del adulto

4. Preguntar acerca de la salud en relacin con el consumo de sustancias:


- Dnde encaja el cigarrillo en los problemas de salud que me mencion?

5. Preguntar acerca de las buenas cosas de consumir la sustancia y las no tan


buenas; la intencin es llegar. a las preocupaciones verdaderas:
- Yo me pregunto, cunto le inquieta todo esto?
6. Preguntar acerca del uso de sustancias, comparando el pasado y el presente:
. - Que diferencia hay en el consumo de cigamllos hace 10 aos y ahora?

7. Proveer informacin y preguntar:


- Qu piensa usted?, o
- Me pregunto si esto se aplica a usted?

8. Preguntar directamente acerca de preocupaciones:


- ;Qu preocupaciones tiene usted acerca del consumo d e cigarrillos?
- Resumir y luego;
- Qu otras preocupaciones tiene?
- Resumir, nuevamente, considerando "las cosas buenas" del uso de la sus-
tancia primero y "las malas", como paralelo y sealar la razn que proba-
blemente lo trajo a consaltar.

9. Preguntar acerca del siguiente paso (slo si el paso anterior fue completado):
- Me pregunto ~dncielo deja esto a usted?, o
- Cul sena el siguiente paso para Ud.?, y luego;
- Ud. me ha dicho que quiere dejar de fumar, qu le preocupa d e enfrentarse
a esto?
- Dar vanas opciones para encarar las situaciones difciles durante el cambio,
el paciente elegir.
Cmo quiere que lo ayude? Se debe intentar lograr un "acuerdo o contra-
to" teraputico por simple que parezca.

Terminando la sesin

A
1. Resumir frases de automotivacin.
2. Enfarizar libertad de eleccin del paciente.

Ejemplo d e manejo de la resistencia en la entrevista motivacional


A continuacin detallaremos algunos dilogos con el fin de ilustrar mejor la
resistencia y el modo de manejarla. Entre parntesis, junto al No del dilogo,
aparece el mecanismo que el mdico (M) utiliza para manejar l a resistencia.
Cap. 111 I Elcmcnror complcrncnrarios dc la pdciica ambuliio"a I Entrevista rnovwionai ... 371

Junto a la afirmacin del paciente (P) aparece el elemento de resistencia utili-


zado por el paciente.

Dilogo No1(Reflexin simple)


P: Yo no soy el nico con el problema. Si yo bebo es slo porque mi esposo
est siempre regandome por todo. (Heteroculpabilidad).

M: A su modo de ver, la razn real de que Ud. beba tanto tiene que ver con los
problemas en el matrimonio.

P: Ud. me ha dicho que yo soy tan adicto como las personas que estn en
tratamiento, pero eso no es correcto. Puedo dejarlo cuando yo quiera.
(Manifestando desacuerdo).

M: Todo esto parece confuso y, Ud. no puede ver lo verdadero que es lo que
acaba de decirme.

P: Quin es usted para decirme lo que tengo que hacer? ;Qu puede saber
Ud. de todo esto? iposiblemente, r,o ha probado ni un pito de marihuana
en toda su vida! (Descalificacin).

M: Me doy cuenta de que esto le molesta y que usted est enojado conmigo

P: Simplemente, jno lo quiero dejar! (Manifestando no voluntad).

M: Ud. no cree que cambiar le pueda hacer bien.

P: Yo no podra cambiar aunque quisiera. (Pesimismo).

M: Ud. no logra ver ningn camino de salida -y si lo intenta cree que fallan's.

Dilogo No 2 (Reflexiones de doble lado)


P: Yo no soy un drogadicto. Lo que pasa es que mi mam estuvo casada con
un drogadicto y piensa que cualquier persona que se excede un poco, ya
tiene problemas. (Heteroculpabilidad).

M: T te has dado cuenta que has tenido problemas cuando has consumido
mucha marihuana pero te parece que tu mam est exagerando.

P: Yo no fumo marihuana mucho ms que la mayora de mis amigos. Qu


tiene de malo fumarse un pito de vez en cuando? (Excusndose).
372 Medicina arnbulatoria del adulto

M: Yo puedo ver lo difcil que resulta para ti todo esto. Por un lado me has
contado acerca de las preocupaciones que tienes con relacin a tu hbito y
de cmo te afecta y. por otro, me dices que no fumas ms que tus amigos.
Es difcil comprenderlo.

P: Yo s que Ud. quiere que deje la marihuana completamente, pero, ;yo no


voy a hacer eso! (Manifestando no voluntad de hacerlo)

M: T puedes ver que aqu hay problemas reales, pero no tienes, ahora, la
voluntad de pensar en dejarlo todo de una vez.

P: OK. Puede ser que yo tenga algunos problemas con la marihuana, pero y o
no soy un drogadicto. (Minimizando).

M: T no tienes ningn problema para admitir que tu hbito te est daando,


pero no quieres ser catalogado de drogadicto.

Dilogo No 3 (Cambio de foco)


P: OK. Es posible que yo tenga algunos problemas con el trdgo pero no soy
un alcohlico. (Minimizando).

M: Yo no creo que ese sea el punto en absoluto y, no quiero que se preocupe


por eso. Para m no es importante si Ud. quiere o no catalogarse de alcoh-
lico. Yo, al igual que Ud., estoy preocupado de algunas cosas que estn
sucediendo en su vida.
Cunteme ms acerca de eso.

P: Yo s que Ud. quiere que deje el trago completamente, pero yo no lo voy


a hacer! (Manifestando no voluntad).

M: iEy, calma! ~ N O S O ~recin


~ O S estamos empezando el juego y Ud. ya est
tratando de adivinar el final!
Yo no estoy listo para saltar a una conclusin final en este momento. Ni
siquiera sabemos lo suficiente todava, como para conversar acerca de aban-
donar tu hbito, de modo que no nos quedemos pegados en eso, OK?
Lo que nosotros necesitamos hacer ahora es. . .

Dilogo No 4 (convenir con un giro)


P: Por qu Ud. y mi esposa estn tan obsesionados por el asunto del trago?.
Y qu pasa con todos los problemas de ella?
Ud. tomm'a tanto como yo, si toda su familia, estuviera todo el tiempo
catetendolo. (Manifestando heteroculpabilidad y excusndose).
Cap. 111 / EIcrncntos complerncntarios d e 13 prjciica ~rnbula8oriaI Enfrcvisra rnorivacional ... 373

M: Ud. ha tocado un punto muy importante aqu y, es posible que yo no haya


estado poni6ndoIe mucha atencin a eso, hasta ahora. La cosa no es tan
simple como la persona que toma. Estoy de acuerdo con Ud. en que no
deberamos estar achacando culpas aqu.
Los problemas del alcohol como stos, involucran a toda la familia. Yo
pienso que Ud. est, absolutamente, en lo cierto.

Dilogo No5 (Enfatizar control y eleccin personal)


P: YO le demostra~que nadie me dice lo que tengo que hacer! Mire, yo
tengo familiares y un montn de conocidos que han tomado toda la vida y
nunca les ha pasado nada. Por qu me va a pasar a m? Y por ltimo, yo
le demostrar que nadie me dice lo que tengo que hacer. (Reclamando
impunidad).

31: Nadie puede cambiar la forma en que Ud. bebe. Es, en realidad, su deci-
sin. Yo no puedo decidir por Ud., as como tampoco puedo hacerlo cam-
biar, aunque quisiera, Ud. es libre de elegir.
Estrategias de prevencin
Drs. Toms Pantoja y Joaqun Montero

1. Introduccin
a prevencin de las enfermedades aparece cada vez ms claramente como
L una de las estrategias ms adecuadas para abordar los problemas de salud
de las poblaciones de los pases "en desarrollo". A travs de ella ser posible
frenar el avance de las enfermedades asociadas con estilos de vida poro salu-
dables, conocidas como Enfermedades Crnicas No Transmisibles del Adulto
(ECNTA). La informacin disponible nos indica que la aparicin o el curso de
ellas puede ser afectado por actit idades de prevencin. lo que tambin puedz
evitar las muertes a edades precoces.

11. Estrategias de prevencin


Existen, esencialmente, dos estrategias de prevencin:
Por una parte est la estrategia o enfoque de "alto riesgo", con la cual se busca
identificar a los individuos con riesgo alto de sufrir una enfermedad o dao, y
aplicar en ellos intervenciones especficas. Por otro lado est la estrategia o enfo-
que "poblacionai" con el que se pretende la reduccin del riesgo en toda la pobla-
cin, independiente del grado de riesgo inicial.
En la actualidad es ampliamente reconocido que ambas estrategias son comple-
mentarias y la atencin primaria tiene un papel en ambas. Por un lado, reforzan-
do la educacin masiva y otras intervenciones poblacionales y, por otro lado, en
una tarea m5s individual. interviniendo en los individuos con alto riesgo.

A. La estrategia de alto riesgo


Es la aproximacin mdica tradicional y natural a la prevencin, dado que est
enfocada a los individuos ms que a la poblacin y. en cierta manera, conviene
376 hledicina ambulatoria del adulto

a estos individuos de "alto riesgo" en pacientes. Por ejemplo, es lo que sucede


en la deteccin y tratamiento de la hipertensin arteria1 no sintomtica. produ-
cindose la transicin desde individuos saludables a "pacientes", que deben
recibir tratamiento. La bsqueda de la hipertensin en 13. poblacin se acompa-
a de la deteccin de otros factores de riesgo para la persona y de las indica-
ciones generales de prevencin cuando stos se detectan, configurndose lo
que la gente llama un "chequeo".

Esta estrategia pretende "truncar" la distribucin del riesgo en la poblacin, a


travs de la identificacin y "tratamiento" de aquellos en el extremo superior
de la curva de distribucin de los determinantes de la enfermedad. Este con-
cepto general es aplicable a todas las actividades preventivas en individuos de
alto nesgo, como los embarazos de alto riesgo, los nios en riesgo y cualquier
otro grupo particularmente susceptible.

a. La intervencin es apropiada a l individuo.


En fumador con tos y con una funcin ventilatoria deteriorada. tiene razones espe-
ciales para dejar de fumar. Parece razonable la restriccin de sal en un individuo
hipertenso. En estas situaciones la intervencin "tiene sentido", porque el individuo
ya tiene un problema, que alguna intervencin especfica puerie disminuir.

b. La motivacin del individuo.


La "identificacin" del individuo como portador de una condicin de "alto nesgo"
constituye una razn especial de motivacin para aceptar la intervencin.

Adems, existe la "mstica" de la investigacin cientfica. Por ejemplo, el


electrocardiograma puede ser un poderoso motivador: un hombre puede sentir-
se completamente sano, pero esas "rayitas" en un pedazo de papel informan al
doctor que l tiene un problema, por lo que l acepta que se ha convertido en
un paciente, y debe actuar como ta!.

c. La motivacin del mdico.


Los mdicos se sienten incmodos al intervenir en situaciones donde su ayuda
no ha sido solicitada. En vez de dar consejos a alguien que se siente bien sin
ellos, ellos prefieren que exista una razn apropiada y especfica para interve-
nir en cada caso particular.

d. Uso costo-efectivo de los recursos.


Es ms "efectivo" concentrar los recursos para intervenir en aquellos que tie-
nen la necesidad. Sin embargo antes de intervenir debe identificarse a aquellos
en riesgo y esto puede ser de alto costo y reducir la relacin costo efectividad.
Cap. 111 !Elementos tomplernrnrxior de la prictica ambulatoria I G u u c g i a s dc prevencin 377

e. Relacin heneficio-riesgo favorable.


Si la intervencin produce algunos efectos adversos y costos, y dicho riesgo y
costos son similares para cada uno de los individuos, entonces la relacin de
los beneficios con los costos ser ms favorable cuando los beneficios sean
mayores, como sucede en los individuos de "alto riesgo".

2. Desventajas
a. Dificultades y costos del tamizaje (screening).
En general, en todo tamizaje, existen problemas de captacin o reclutamiento
(uptake), siendo mejor la respuesta en aquellos segmentos de la poblacin que
tienen menor riesgo de la enfermedad. Adems hay problemas relacionados
con el cundo (a qu edad?) debe iniciarse el tamizaje y con su frecuencia, lo
que muchas veces constituye un problema de costos.

b. Es paliativa y temporal, no radical.


En general, este tipo de estrategia no altera los determinantes de la enfermedad
en la poblacin, no ataca la raz del problema. sino mis bien intenta identificar
y proteger a aquellos que son vulnerables a l.

c. Limitado potencial para el individuo y para la poblacin.


Existen dos razones para ello. La primera tiene que ver con la capacidad
limitada para predecir la enfermedad futura, que habitualmente es pobre. E j
decir, muchos individuos con factores de riesgo permanecerjn bien y, por el
contrario, enfermedades "sorpresivas" ocurren en individuos declarados "sa-
nos" por un reciente "chequeo mdico". La segunda razn para el limitado
potencial predictivo de esta estrategia est relacionada con la siguiente "para-
doja": un gran nmero de personas con un riesgo bajo puede originar muchos
ms casos de enfermedad, que el pequeo nlmero de personas con alto riesgo.

d. Es conductualmente inapropiada.
1 Comer, fumar, realizar ejercicio y muchos de nuestros estilos d e vida estn
condicionados por normas sociales. Quien trate de comer o beber en forma
diferente a la de sus amigos, no slo ser poco apropiado, sino que ser tratado
de "bicho raro" o hipocondraco. Es importante tener en cuenta este aspecto.
dada la dificultad que significa para cualquier individuo apartarse de las nor-
mas establecidas por su entorno social.

B. La estrategia poblacional
Esta estrategia intenta controlar las enfermedades, bajando la prevalencia o la
intensidad con que se presentan los factores de riesgo en la poblacin, despla-
378 S1:dicina ambulatoria del adulto

zando toda la distribucin de-la exposicin en una direccin desfavorable a la


aparicin de la enfermedad. Constituye la estrategia fundamental para el abor-
daje de enfermedades masivas, como las ECNTA que actualmente afectan a la
sociedad occidental. Como lo seal el profesor Geoffrey Rose "las enferme-
dades masivas requieren de estrategias poblacionales para su control".

l . \knfajris
a. Es radical.
intenta modificar las diferentes causas que hacen que la enfermedad sea comn.

b. Gran potencial para la poblacin.


Por ejemplo, de los datos de Framingham uno podra inferir que una baja de 10
mmHg en la distribucin total de la presin arterial- puede conseguir una
reduccin de 30% en la mortalidad total asociada a hipertensin.

c. La estrategia es conductualmente apropiada.


Cuando una norma social llega a ser aceptada, la mantencin de la situacin no
requiere gran esfuerzo de los individuos. Si "no fumar" llega a ser normal, es
mucho menos necesario persuadir a los indi\.iduos que fuman.

a. Poca motivacin para el individuo.


Ofrece slo un pequeo beneficio a cada individuo, ya que la mayora de ellos
estar bien de cualquier forma, al menos por unos aos. Esto es lo que se ha
llamado la "paradoja de la prevencin": una medida prei>entiila que produce
mucho beneficio en la poblacin, tiene poco que ofrecer a cada individuo en
particular. As, medidas preventivas como la vacunacin, el uso de los cinturo-
nes de seguridad en los autos y el cambio de los estilos de vida, tienen una
enorme importancia para la poblacin como un todo, prro ofrecen muy poco,
especialmente en el corto plazo, a cada individuo. Por ello existe escasa moti-
vacin desde los individuos.

b. Escasa motivacin del mdico.


Los resultados desde la perspectiva clnica son pobres: slo 5 a 10% de xito
en tina intervencin educativa antitabaco, por lo cual muchos mdicos se sien-
ten decepcionados. Los paciente5 agradecidos son pocos, dado que e! xito
est dado por la no enfermedad. En general. es muy difcil para el mdico
concebir la salud como un tema poblacional y no solamente como un problema
de individuos.
Cap. 111 I Elementos complcmcnia~osde !a prlciica ambulatoria I Estrategias de prcvcnciii 379

c. Relacin beneficio-riesgo pobre.


En la poblacin. cada individuo tendr slo una pequea probabilidad d e bene-
ficio, y este pequeo beneficio puede ser sobrepasado fcilmente por un pe-
queo riesgo o efecto adverso d e la intervencin.

111. Conclusiones
Cada vez es ms imperativo para el sistema de salud, especialmente el nivel
primario de atencin, implernentar estrategias realmente operativas para los
problemas de salud masivos que actualmente afectan a nuestra poblacin. Las
estrategias de "alto riesgo" han existido y seguirn existiendo, como una nece-
sidad para proteger a los individuos susceptibles, pero slo hasta que las cau-
sas que originan los problemas permanezcan desconocidas o sin capacidad de
ser controladas. Actualmente las enfermedades masivas requieren una aproxi-
macin complementaria, dado que slo a travs de la irnplernentacin de estra-
tegias de intervencin poblacionales ser posibie la modificacin y control de
las causas que las ori,'alcan.

IV. Bibliografa
l . Berros X. La prevencin de las enfermedade: crnicas no transmisibles del adulto. Conceptos bsiios
para implementar programas con base comunitaria. Boletn de In Escuela de Medicina. P. Universidad
Catlica de Chile 1994; 23: 53-60.

2. Rose G. Sick individuals and sick populations. Int J Epidemiol1958; 14: 32-38.

3. Rose G. British perspective on the U.S. Preventive Services Task Force Guidelines. J Gen Intern .Ved
1990; S(supp1): SI28-S132.

4. FowIer G. The population and individual strategies En Prevention of Cardiovascular Disease. .4n
evidente-based approach. Edited by h w r e n c e M, Neil A, Mant D and Fowler G. Oxford Medicol
Publications. 1996.
La receta n~ciica
Dr. Franco Utili

1. Introduccin
T a receta mdica es una importante transaccin teraputica entre el mdico
1:
y su paciente. Representa un resumen del diagnstico, pronstico y tra-
tratamiento de la enfermedad del paciente realizado por el mdico. Resume en
un trozo d e papel la capacidad diagnstica y la experiencia teraputica del
mdico, con instmcciones para aliviar o restablecer la salud del enfermo. Sin
embargo, la receta mejor concebida puede ser teraputicamente intil si no s2
instruye debidamente al paciente sobre como tomar la medicacin recetada.

La importancia de la claridad en la comunicacin entre el mdico y su paciente


es fundamental. Algunos nombres comerciales se asemejan al ser escritos o en
su sonido. Este problema puede evitarse indicando claramente el nombre com-
pleto del medicamento. Numerosos estudios sugieren que son demasiados los
mdicos que no instruyen debidamente a sus enfermos sobre como tomar las
drogas que le han recetado. stos indican que 25 al 50 % de los pacientes en
diversas situaciones clnicas, no tomaban los medicamentos en la forma pres-
crita. Existen frecuentes errores de,prescripcin que atentan en contra del rees-
tablecimiento de la salud del paciente, lo ms habitual es recetar una dosis
inapropiada, seguido por prescripcin equivocada de medicamento, falta de
monitorizacin de los efectos adversos y la duracin inadecuada del tratamien-
to. En un estudio nacional el 34 % de las recetas no cumplen con la reglamen-
tacin establecida en el artculo No 38 del Cdigo Sanitario (Decreto Supremo
No 466 de 1984), de ellas el 92 % no identifica el profesional que extiende la
\ receta. El 68,5 % presentan algn tipo de error tcnico, de ellas el 76 % sin
I duracin del tratamiento, 7 % sin indicacin del tratamiento, 5 % sin especifi-
cacin de dosis, 3,8 % con errores farmacolgicos, 3,4 % de recetas ilepibles.
\
382 Medicina ambulatoria del adulto

La redaccin de una receta involucra un conjunto de parmetros y normas para


aliviar o restablecer la salud del enfermo. Para mejor lograr el objetivo debe-
mos seguir algunas recomendaciones: la escritura debe ser legible, si se tiene
mala caligrafa debe escribirse con letras de imprenta o usar impresora.

Las recetas deben escribirse en un lenguaje correcto. No deben emplearse


abreviaturas ni jergas empricas, en latn ni en ningn otro idioma.

Las drogas pueden prescribirse por sus nombres no patentados (nombre genri-
CO)o por sus nombres patentados o d e fantasa (nombre comercial).

Cuando se usa el nombre patentado, el farmacutico debe despachar nicamen-


te la droga del fabricante especificado (habitualmente no ocurre, se puede
especificar en la receta "No Acepto Cambio de Medicamento").

Las recetas deben e ~ ~ r e s a r s e ' s i e m p ren


e el sistema mtrico decimal. nica-
mente empleando los nmeros arbisos. Lamentablemente, las drogas receta-
das c o n tanto cuidado por el mdico en miligramos y mililitros son medidos
generalmente por el paciente c9n utensilios de cocina. Las ventajas obtenidas
con el uso de preparados lquidos quedan as anuladas muchas veces por la
inexactitud de la medicin y administracin.

La "gota", de tamao variable, presenta un problema especial. Su tamao de-


pende del lquido que se dispensa en gotas (peso especfico, temperatura y
~iscosidad),tambin del orificio del gotero y del ngulo en que se sostiene este
ltimo. Afortunadamente la mayor parte de los productos comercia!es suminis-
tra un gotero calibrado para este tipo d e preparado.

El tamao d e la cucharita domstica tambin varia considerablemente y puede


dar volmenes de medicamento que varan d e 2,s a 7,8 ml, adems la misma
cucharita de t empleada por diferentes personas puede dispensar entre 3 y '1
ml. S e dice que la cuchara de mes; contiene 15 m. Su iiso presenta el mismo
tipo de variabilidad descrito para la cucharita d e t. Otros dispositivos como
goteros calibrados, cilindros de plstico moldeado se han desarrollado para
medir medicamentos lquidos para ser adniinistrados.

Una jeringuilla oral puede ser utilizada para medir y administrar drogas a
niiios; estas jennguillas estn disponibles en una variedad d e tamaos para
asegurar administracin exacta de drogas. Tales dispositivos son fuertemente
recomendados para reemplazar los usuales utensilios familiares.
Cap. 111 1 Eicmcntoi compierncniarios dc la prktica ambulatoria I La rcicti rnkdio 383

11. Formulario
Existen bsicamente cinco formas de expendio de medicamentos:
Venta Directa (sin receta mdica)
Receta Mdica Simple
Receta Mdica Magistral
Receta Mdica Retenida
Receta Cheque

A. Receta Mdica Simple


La RECETA MDICA SIMPLE,.es una orden suscrita por un Mdico Ciruja-
no, Cirujano Dentista, Mdico Veterinario, Matrona o cualquier otro profesio-
nal legalmente habilitado para hacerlo, con el fin de que una cantidad de
cualquier medicamento o mezcla de ellos sea dispensada conforme a lo seala-
do por el profesional que la extiende.

B. Receta Mdica Magistral


La RECETA MDICA MAGISTRAL es aquella en la que se prescribe una
fkimula especial para un determinado paciente, la que debe elaborarse en el
momento de su presentacin.

C. Receta Mdica Retenida


La RECETA MDICA RETENIDA es aquella en la que se prescriben produc-
tos sujetos a control de venta y ella deber archivarse en el establecimiento
(Lista de medicamentos 1).

La receta retenida adquiri notoriedad cuando en 1995 se inici el control de


las benzodiazepinas en el mbito de la dispensacin.

Cuando se trate de la prescripcin de productos psicotrpicos cuya condicin


de venta es receta retenida con control de stock, sta deber ser impresa con
los datos que sealan los respectivos reglamentos (Lista de medicamentos 2).
Tiene un formato similar al de la receta simple, salvo que segn la resolucin
No 708 exenta del Ministerio de Salud del 10/06/1995, debe tener impreso:
Identificacin del Mdico: Nombre del mdico, direccin, telfono, Rol
nico Tributario (RUT) y Registro del Colegio Mdico (Si est inscrito).
Identificacin del Paciente: Espacio para el nombre, RUT, edad y direccin
del paciente.
Fecha: La receta mdica retenida no puede despacharse despus de un mes
de la fecha de emisin, tampoco renovarse.
384 Medicina ambulatoria del adulto

Pie de Imprenta: La receta mdica retenida debe incluir el pie de imprenta,


que es la identificacin de la imprenta que confecciona los recetarios, de-
biendo especificar nombre, RUT, direccin y telfono de la imprenta. sta
debena exigir la identificacin del profesional mdico antes de imprimir los
formularios.

Como las recetas son documentos mdico-legales, deben escribirse con tinta
indeleble. Tambin sera buena costumbre que el mdico guarde una copia
exacta en sus archivos, que lo protege legalmente y completa el registro del
tratamiento.

D. Receta Cheque
La RECETA CHEQUE, es un formulario oficial que forma parte de talonarios
que los servicios de salud proporcionan a los Mdicos Cimjanos y a las Farma-
cias para la prescripcin de productos estupefacientes y psicotrpicos.

La normativa legal que regula a los productos estupefacientes y psicotrpicos


se encuentra contenida en los decretos supremos No404 (Reglamento de Estu-
pefacientes) de 1983 y No 405 (Reglamento de Productos Psicotrpicos) de
1933, del Ministerio de Salud. Ambos decretos han sido modificados en nume-
rosas ocasiones, lo que ha conducido a una difcil comprensin y aplicacin de
la reglamentacin por parte de los usuarios.

Segn los decretos No 404183 y No 405183, los preparados o productos que


contengan estupefacientes o psicotrpicos podrn expenderse al pblico en
farmacias o laboratorios mediante Receta Cheque o Receta Mdica Reteni-
da, segn sea su respectiva condicin de venta. Ambos tipos de recetas ten-
drn los formatos que fije el Ministerio de Salud por resolucin.

Sin pejuicio de lo anterior, en el caso de los preparados o productos farmacu-


ticos que contengan dosis mnimas de drogas psicotrpicas mezcladas con uno
o varios ingredientes ms, la autoridad sanitaria podr disponer otra modalidad
de venta (Lista de medicamentos No 3). I

En ambos decretos se consigna que las recetas cheques slo podrn extenderse
en los formularios oficiales que formen parte de talonarios que los Servicios de
Salud proporcionarn a los mdicos cirujanos, previa acreditacin de su cali-
dad profesional. En ellos deber individualizarse claramente el Servicio de
Salud y el nombre y cdula de identidad del mdico cirujano.

Los formularios de recetas cheques sern de uso personal y exclusivo del


profesional y no podrn transferirse ni cederse a ningn ttulo. En caso de
Cap. l i I !Elcrncnioz complcrnsnt;irioi d s I I prisrisa ~rnbulaioriaI L reccu midica 385

extravo. hurto, robo O sustraccin de uno o ms formularios. el profesional


deber dar aviso de inmediato a la Direccin del respectivo Servicio de Salud,
la que, a su vez, formular la denuncia correspondiente a la Justicia y lo
comunicar a los dems Servicios de Salud. El mdico cimjano podr hacer
esta denuncia y deber, adems, publicar el hecho en un aviso destacado en el
diario de mayor circulacin de la localidad durante tres das consecutivos, y
acompaar el recibo de pago de estas publicaciones al solicitar un nuevo talo-
nario de recetas cheques. En caso de anularse una o ms recetas, el profesional
deber hacer entrega de ellas al Servicio de Salud correspondiente, a: momento
de solicitar un nuevo talonario.

Tanto la receta cheque como la receta mdica retenida debern ser extendidas
ntesramente de puo y letra por el mdico cirujano y en ellas se anotarn en
forma clara y completa los antecedentes indicados en el respectivo formulario,
sin dejar rspacios en blanco ni enmendaduras. En caso de ser el paciente
menor de edad y no tener cdula de identidad, el mdico dejar el espacio
correspondiente al nmero de la cdula en blanco y consignar junto al nombre
del menor y entre parntesis, la edad del mismo. en aos cumplidos. Asimis-
mo, la receta cheque r'eber extenderse en origina1 y duplicrido y el profesional
que lo haga registrar en el taln correspondiente los datos que en l se indi-
can.

En cada receta podr prescribirse un solo producto estupefaciente o psicotrpi-


co en la dosis necesaria para un paciente, indicndose las cantidades en letras y
nmeros, su dosis diaria y la clave correspondiente al producto, segn el cdi-
go que haya fijado el Ministerio de Salud por resolucin. La receta cheque y la
receta retenida tendrn validez de treinta das contados desde la fecha en que
ellas sean extendidas.

La resolucin exenta No 1331 del 6/6/2000 del Ministerio de Salud, modifica


el formato de la receta cheque a partir del 1/10/2000, caducando el formato
anterior el 3 1/ 12/2000.

111. Confeccin de la receta


Tradicionalmente, la confeccin de una receta sigue un esquema definido que
facilita su interpretacin. Este esquema es esencialmente el mismo si la receta
abarca una sola droga o una mezcla de dos o ms frmacos.

Los principales elementos de un modelo se ilustran en la Figura No 1. Los


nmeros a la izquierda destacan las diferentes partes de una receta, que se
explican a continuacin (Estos nmeros no aparecen en la receta).
386 Medicina ambulatoria del adulto

1. Identificacin del mdico. La receta debiera incluir la individualizacin del


mdico con su nombre, RUT, Registro del Colegio Mdico y direccin del
mdico, se completa con la firma con tinta o lpiz indeleble.

2. Nornbre y direccin del paciente. Ambos son necesarios para apresurar el


manejo de la receta y evitar posible confusin con medicaciones destinadas
a otra persona.
La edad tambin debe incluirse: los pacientes recin nacidos, peditricos,
adultos y geritricos difieren marcadamente en su capacidad para absorber,
distribuir y excretar diversas drogas. Adems, el farmacutico n o dispone
de una forma segura de vigilar la dosis recetada sin esta informacin.

3. Superinscripcin. La sperinscripcin consiste en el smbolo Rp (no "Rx"),


abreviatura de "recipe", latino de "tmese" o "despchese".

4. Irisci-ipcin. La inscripcin es el cuerpo de la receta y contiene el nombre y


la fuerza (dosis) de la droga deseada.
Las drogas se prescriben por sus nombres oficiales (genrico o comer-
cial). Las abreviaturas deben e\.itarse porque su uso trae frecuentes erro-
res. Cuando s e desea escribir dos o ms drogas en la misma prescripcin,
el nombre y la cantidad de cada una se colocan juntos en un rengln
separado, directamente por debajo del anterior. Los nombres d e las drogas
se escriben con mayscula.
En el caso de receta mdica retenida la droga puede ser prescrita con su
nombre genrico o comercial (si usa el comercial -recomendado- slo po-
dr ser despachado ese producto y no ser sustituida por "eq~i\~alentes").

5. Suscripcin. L a suscripcin contiene las instrucciones para el farmacutico.


En el caso de Receta Mdica Retenida debe indicarse la cantidad de cajas a
despachar en nmeros arbigos y letras. Es necesario aclarar que p w ~ :
despacharse slo la cantidad de dosis para un mes. En el caso necesario de
tener que despachar por ms tiempo. debe confeccionarse otra receta mdi-
ca retenida con la fecha correspondiente.

6. Firma (trascripcin). La firma 'de la receta consiste en las insrrucciones al


paciente.
El trmino firma no se refiere al nombre del mdico sino que deriva del
latn "signa", que significa "escribir", "marcar' o "rotular". Ocasionalmente
esta parte de la prescripcin se denomina trascripcin y el trmino firma se
resena para el nombre del mdico.
Cap. I1I 1 Elrmcnios complemcni~riord e IJ practica ambulatona I La receca mdica 387 .-
Las instrucciones al paciente deben estar siempre escritas en el idioma natal
de este ltimo. El uso de abreviaturas latinas como "1 cap. qld." o "1 cap.
t.i.d.a.c." no tiene sentido alguno. adems los puntitos de '-q. d." pueden
aparecer "q.i.d." o "a.c." como "p.c." para quien debe leerlo.
Las instrucciones al paciente contienen detalles sobre la cantidad de droga a
tomar, el tiempo y la frecuencia de la dosis y otros factores como dilucin y
va de administracin. Si la droga es slo para uso externo, o debe agitarse
bien antes de usar, o es un veneno, esto debe indicarse.
U n cuestionario realizado en Chile revela que 64 % de los encuestados
consideran que el mdico explic el uso de los medicamentos recetados,
slo 23 96 habra comentado sobre algn cuidado general, como reacciones
adversas, interacciones, etc. Al consultrsele si poda leer claramente su
receta, tan slo 38 % de los encuestados pudo hacerlo.
Expresiones como "tomar segn instrucciones" o "tomar segn sea necesa-
rio" nunca son satisfactorias y deben evitarse. En lo posible deben especifi-
carse horas exactas del da. Si es teraputicamente importante tomar la
medicacin a intervalos especficos durante todo el da o durante un tiempo
determinado, esto debe indicarse en las instrucciones al ptcient'e:
Una persona enferma o su pariente cansado y preocupado no siempre puede
recordar claramente las instrucciones verbales del mdico. y muchas veces
las recuerdan errneamente. Si las instrucciones son demasiado lar,Gas O
complicadas para caber en la receta, deben escribirse en una hoja especial
para instrucciones y entregarse al paciente. Para evitar posibles errores la
primera palabra de las~instruccionesal paciente debe servir como recordato-
rio d e la correcta va de administracin. As, las instrucciones de un prepa-
rado deben decir:
Tomar si es de uso interno.
Aplicar para una pomada o una locin.

- Insertar para supositorios.


Colocar para gotas a colocar en el saco conjuntival. conducto auditivo
externo o fosas nasales.
Las instrucciones al paciente tambin deben emplearse para recordarle el
fin que se da a la Prescripcin, incluyendo frases como "para aliviar el
dolor", "para aliviar el dolor de cabeza" etc.
E1 farmacutico siempre debe estar alerta para detectar sobredosis de drogas
potentes en las prescripciones que dispensa. Esto es una verificacin adicio-
nal para la seguridad del paciente. Si es aconsejable administrar una droza
en cantidad mayor que la habitual. es conveniente que el mdico subraye la
dosis y escriba "cantidad correcta" o "dosis correcta" y sus iniciales al lado.
388 Medicina ambularoria del adulto

Esto asegura al farmacutico que no se ha cometido un error. y ahorra


tiempo que puede perderse verificando la dosis del mdico.

7. Datos para repeticin. Las recetas de medicamentos no pueden repetirse sin


el consentimiento del mdico. Por estas razones el mdico debe indicar su
intencin con respecto a la repeticin en todas sus recetas originales. Puede
hacerlo con instrucciones de repetir cierto nmero de veces, o de no repetir.
-
Las frases como "Repetir PRN" o "Uso indefinido" nunca son apropiadas.

8. Fecha. La fecha de redaccin de la receta es importante. La "Receta Mdica


Retenida" no puede despacharse ni renovarse despus de un mes d e su
fecha d e emisin.

9. Pie de Imprenta: La receta.mdica retenida debe incluir el pie de imprenta.

Figura No 1
Confeccin de receta o prescripcin mdica

Dr. NOhfBRE del MDICO


RUT NCNX.XXX.XXX-X
R.C.M. 1X.XXX
Marcoleta No 337 Santiago Fono: XXX-XXXX

Nombre: Felipe vila, C. Identidad:...................... Edad: 56


Direccin: La Caada No 817 - La Reina - SANTIAGO

Pragotrin 2 mg. (Laboratoiio Rodas)

1 Dispense 2 (dos) cajas.


Tomar 1 tableta oralmente a las 9 y 21 Hrs. diariamente por 30 das
Para ansiedad.

I
No repetir . ,
.-LT/--

21 Diciembre 2000

Impresos G. Empcriolc - RUT: 7.777.777-7 - Gnl. Baqucdmo l x x x - F: 697 3445 - Sigo.


Lista de medicamentos No 1
Principios Activos d e frmacos cuya c o n d i c i n d e venta e s Receta Retenida
sin control d e S t o c k

( .4rnino~licsidos Cshlosprinas Clindamicina Clorprom;uina Clozapina Corticoides


~ectinornicina Lincomicina Omsprazoi Quinolons Ranitidina Rifarnpicina

Lista de medicamentos No 2
Principios Activos d e Psicotrpicos c u y a condicin d e venta e s Receta Retenida
c o n control d e s t o c k

1
;\lprazolam . Clordiazepxido Lormetazepam j

hmitriptilina + Clordiazepxido Cloxazolam iclidazolam


Bromazepam Codena + Paraceramol Oxazepam 1
Brotizolam Diazepam Pemolina \
Butorfanol Isotretinona Prazepam 1
Clobazam
Clonaze~am
Ketazolam
Loprazolarn
Tetrazepam
Triazolam
11
Lorazepam

Lista de medicamentos No3


Principios Activos d e Productos c u y a c o n d i c i n d e venta e s Receta C h e q u e
-
Anfetarnina Fentanilo Metamfetamina
Catina Fentermina Metilfenidato
Dictilpropin Flunitrazepam Morfina clorhidrato
Femproporex Mazindol Morfina suifato
Fenetiiina icleperidina Oxicodona
Fenobarbital Metadona Petidina