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BIOMECÂNICA EM OSSEOINTEGRAÇÃO

Mandia Jr, J; Kesselring, ALF

BIOMECÂNICA EM OSSEOINTEGRAÇÃO

José Mandia Jr.

⇒ Especialista em Prótese Dental

⇒ Especialista em Dor e Disfunção Têmporo Mandibular

⇒ Coordenador do curso de Prótese Fixa e Oclusão da E.A.P.- A.P.C.D.- Pinheiros

⇒ Coordenador do curso de Prótese Fixa e Oclusão da E.A.P.- A.P.C.D.- Ipiranga

Alberto L. F. Kesselring

⇒ Especialista em Prótese Dental

⇒ Professor do curso de Prótese Fixa e Oclusão da E.A.P. – A.P.C.D. – Pinheiros

⇒ Professor do curso de Prótese Fixa e Oclusão da E.A.P. – A.P.C.D. - Ipiranga

Este capítulo é parte integrante do eBook lançado durante o 25º Congresso Internacional
de Odontologia de São Paulo – 25º CIOSP (janeiro de 2007) e distribuído gratuitamente
pelo site www.ciosp.com.br, pertencente
à Associação Paulista de Cirurgiões Dentistas – APCD.

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BIOMECÂNICA EM OSSEOINTEGRAÇÃO
Mandia Jr, J; Kesselring, ALF

BIOMECÂNICA NA IMPLANTODONTIA

1. INTRODUÇÃO

Acreditando ser a biomecânica um dos suportando carga. Desta maneira, fica


fatores mais importantes à serem fácil compreender que a força transmitida
considerados hoje na implantodontia, para uma prótese implanto suportada irá
procuramos apresentar os vários quesitos atuar quase que diretamente sobre o
a serem analisados e diagnosticados para tecido ósseo enquanto que em próteses
elaboração de um bom plano de dento suportadas temos um sofisticado
tratamento, na reabilitação através de sistema periodontal capaz de dissipar
implantes, observando aspectos forças que atinjam o tecido ósseo.
relacionados à prótese, aos implantes e Em um trauma oclusal primário sobre
ao tecido ósseo, para obtenção do dentes naturais temos sinais e sintomas
sucesso. (dor e mobilidade), em função da
A osseointegração revolucionou e tem a presença do ligamento periodontal, que
cada dia incrementado a Odontologia. As nos indica a necessidade de tratamento
alternativas de planejamento dos através de ajuste oclusal, removendo o
tratamentos reabilitadores ganhou grande trauma, e revertendo o quadro com
diversidade, com inúmeras possibilidades, eliminação da dor e muitas vezes da
envolvendo utilização de implantes mobilidade também. Esse mesmo
exclusivamente, em caso de pacientes trauma, sobre implantes, pela ausência
desdentados totais, ou seu uso associado de um sistema de dissipação de forças
a dentes naturais, podendo estar apenas entre o osso e o titânio, não mostra sinais
relacionados com estes ou de fato em e sintomas clínicos, o que muitas vezes
algumas situações unidos, seja através de faz com que o trauma se perpetue
estrutura rígida, semi-rígida ou móvel. levando a perda da osseointegração e
O dente natural tem uma relação com o conseqüentemente do implante ou a
tecido ósseo bastante distinta dos fratura de um dos componentes da
implantes. Entre o dente e o tecido ósseo prótese ou até mesmo do implante.
existe uma verdadeira articulação, com Se os conceitos de oclusão e biomecânica
fibras colágenas, vasos sanguíneos e em dentes naturais já eram considerados
líquido intersticial, com possibilidade de importantes, no caso de prótese sobre
movimentos fisiológico do dente tanto no implante sua importância fica
sentido vertical como no horizontal. exacerbada, tendo em vista a menor
Através de um sistema sensitivo e de capacidade de adaptação fisiológica
absorção de forças mastigatórias, que é o deste último, sendo fator decisivo para o
ligamento periodontal. No caso dos sucesso ou fracasso da osseointegração.
implantes, existe aposição direta de A biomecânica, uma disciplina da
tecido ósseo na superfície do titânio, sem bioengenharia, associa os estudos do
evidências de tecido conjuntivo campo biológico da Medicina e da
separando-as, originando o processo de Odontologia com os da Engenharia
osteointegração, como definida por Mecânica permitindo desta forma, o
Branenmark como uma conexão aprofundamento científico relativo as
estrutural direta e funcional entre o osso respostas teciduais à aplicação de forças,
vivo e a superfície de um implante
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relacionando diretamente estrutura e distribuição no arco dentário. Os


função. relacionados a prótese podemos citar
Quando do planejamento de colocação de material de recobrimento oclusal, tábua
implantes para restabelecimento da oclusal, fixação no implante com parafuso
função oclusal e estética, temos que levar ou cimento, altura de coroa, inclinação de
em consideração inúmeros fatores. cúspides, entre outros.
Davidoff19 sugere ao clínico um quadro de Não temos a pretensão neste capítulo de
avaliação de cinco fatores relevantes para esgotar o assunto, até mesmo porque até
a reabilitação com implantes: volume o presente momento na história da
ósseo (altura e espessura); densidade Implantodontia Bucal, não sabemos o
óssea (quantidade de osso cortical); suficiente para garantir regras absolutas
oclusão e dentição antagonista; de biomecânica que garantirão o sucesso
propiocepção e distribuição dos dentes de todos os implantes em todas as
naturais; e área de superfície e situações.
distribuição dos implantes. Já com Procuramos desta maneira destacar
relação ao implante temos largura, alguns tópicos que possam contribuir para
comprimento, tipo de superfície, presença o planejamento e realização dos casos
de hexágono interno ou externo, clínicos.

2. MATERIAL UTILIZADO NA SUPERFÍCIE


OCLUSAL DAS PRÓTESES SOBRE IMPLANTES

O implante após sofrer o processo de resina. Entretanto, nenhuma diferença


ósseointegração está pronto para significativa foi encontrada entre
começar a receber cargas oclusais, neste superfícies oclusais cerâmicas e de
momento surge uma dúvida: a carga resinas acrílicas na medição de pico de
oclusal que o implante irá receber está forças em relação ao suporte (abutment).
dentro do limite tolerável pela interface Naert et al56 realizou um estudo clínico
osso implante ou poderá ser prejudicial à que demonstrou nenhuma diferença
mesma? Sabemos que a capacidade significativa na altura óssea marginal
óssea para suportar forças é uma entre implantes que suportam a prótese
característica individual e extremamente com superfície oclusal de resina
difícil de quantificar, diante disto os composta ou de porcelana.
pesquisadores têm sugerido a utilização Em contraste, Skalak71 e Gracis et al26 em
de superfícies oclusais resilientes, que estudos “in vitro” utilizando cargas com
absorvam a maior parte destas, pois impacto demonstraram que diferentes
sabemos que a sobrecarga pode levar a materiais protéticos influenciam
perdas ósseas cervicais e até fratura do diretamente nas forças transmitidas aos
implante. implantes, com redução significativa do
Como disseram Stegaroiu et al74, a impacto quando utilizado resina acrílica
suposição teórica sugere que o uso de se comparada a cerâmica ou liga aúrica.
resina acrílica para a superfície oclusal Ismael et al35 não perceberam nenhum
das próteses irá proteger a interface entre efeito significativo nas forças transmitidas
osso e implante. Realmente, a redução do nos diferentes materiais de cobertura.
pico de força transmitida aos implantes Branemark11 e Skalak71 sugeriram a
tem sido reportada por estudos “in vitro”, cobertura das estruturas metálicas com
quando se utiliza superestrutura de materiais menos rígidos e menos duros
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que o metal ou a cerâmica, como a resina Sertgöz69 comparou três materiais


acrílica. diferentes para superfície oclusal (resina
Gracis et al26 concluíram um estudo acrílica, resina composta e porcelana), e
comparando o comportamento de cinco quatro materiais diferentes para estrutra
materiais restauradores na absorção de metálica (ligas de ouro, prata-paládio,
carga, quanto mais duro e rígido o cobalto-cromo e titânio). Nos materiais
material, maior a carga transmitida ao resilientes (combinação de resina acrílica
suporte e menor o tempo de resposta. com liga de ouro) notou-se maior
Inversamente, quanto mais resiliente o estresse, e menor pela combinação de
material, maior o tempo de resposta e porcelana com liga de cobalto-cromo.
menor o estresse. Demonstrou que Concluiu-se que o uso de materiais rígidos
recobrindo a estrutura metálica com ou resilientes para superestrutura da
resina de micropartículas, pode levar a prótese fixa implanto- suportada, não tem
redução da força de impacto. Entretanto, nenhum efeito na distribuição do estresse
as resinas não oferecem uma resistência nem significância na reabsorção óssea ao
a abrasão que permita uma relação redor do implante.
oclusal estável. Markarian45 realizou um estudo
Soumeire et al72 comparam a capacidade fotoelástico comparativo onde utilizou
de absorção de cargas por resina de próteses com superfície metálica, resina
micropartículas e uma cerâmica de baixa composta e resina composta com um
fusão em relação a uma liga aúrica e a disco intermediário de EVA (Ethil-vinil-
uma cerãmica convencional. A liga de etileno) entre a resina e o implante. Os
ouro transmitiu a maior quantidade de resultados demonstram que
carga no mesmo tempo para a interface independentemente do grau de rigidez do
osso-implante. A resina de micropartícula material que compõe a coroa protética,
e a cerâmica de baixa fusão não não há diferença no padrão de
reduziram a carga quando comparada transmissão de forças geradas na
com a cerãmica convencional, entretanto interface osso-implante.Figs2.1, 2.2 e 2.3
o tempo para atingir a amplitude máxima
desta força foi maior.

Figura. 2.2 - Superfície de resina Figura.2.3 - Superfície de resina


Figura. 2.1 - Superfície metálica
composta composta com disco de EVA
Figuras extraídas da tese de mestrado de Markarian 45

Além destes resultados científicos, é antagonista, se dente natural, prótese fixa


importante analisarmos cada caso clínico implanto-suportada ou prótese muco
individualmente, considerando o tipo de suportada e o material da sua superfície

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oclusal, o tipo de prótese a ser realizada, recobrimento oclusal, tanto pelo fato de
se fixa ou do tipo overdenture e a sua permitir um auto-ajuste com o uso, como
extensão. De forma geral, em trabalhos pelo fato de não causar deformação na
fixos pequenos, vemos com bons olhos a estrutura metálica e permitir maior
utilização de porcelana, já os trabalhos passividade do trabalho.
extensos preferimos o uso de resina para

3. PRÓTESES FIXAS SOBRE IMPLANTES PARAFUSADAS X CIMENTADAS

Com o advento dos implantes, veio Realmente a possibilidade de remoção de


também a possibilidade de realização de próteses fixas é bastante importante,
próteses fixas parafusadas, que permitem porém aprendemos que existem
a remoção seja para um reparo indicações, vantagens e desvantagens
laboratorial, intervenção periodontal, tanto para os sistemas parafusados
controle da higienização ou simples quanto para os cimentados. Procuramos
contole clínico. Esta possibilidade enumerar alguns aspectos clínicos para
encantou o protesista logo de início. facilitar a opção pelo melhor sistema a
Parecia que seu sonho se realizava. ser utilizado.

o Encaixe passivo:

Neste aspecto as próteses cimentadas ou aplicação da porcelana, será


levam vantagem64,77 pois entre as coroas preenchido pelo cimento de fixação. Isto
e o munhão que fica aparafusado no minimiza a possibilidade de gerar tensão
implante sobre o qual será cimentado a sobre o implante. Nas próteses
coroa, existe um espaço de parafusadas, nenhuma alteração
aproximadamente 50 µm, que mesmo se estrutural é aceita sob o risco de
ligeiramente aumentados em função de transmissão de tensões50.
alguma alteração, seja durante a fundição

o Estabilidade oclusal:
ficando sua superfície intacta, facilitando
Aqui também as próteses cimentadas assim a obtenção de contatos oclusais
levam vantagens65,66 pois não existe a que direcionem as forças no sentido axial
perfuração na região oclusal da coroa em relação ao longo eixo do implante.
para receber o parafuso de fixação,

o Estética:
orifício por onde passa o parafuso de
As próteses cimentadas possibilitam fixação.
melhores resultados estéticos66 por não
terem a necessidade da presença do

o Resistência à fratura:

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A superfície oclusal das próteses de concentração de esforços do material


cimentadas é integra, o que lhe confere restaurador, tornando esta área mais
maior resistência á fratura. O orifício de susceptível á fratura.65
entrada do parafuso constitui num ponto

o Limitação de abertura bucal:

Fica mais fácil a utilização de próteses chaves para aperto dos parafusos de
cimentadas por não requirirem o uso de retenção.65

o Espaço inter-oclusal reduzido:

É considerado como uma das grandes Já a prótese cimentada, requer um


vantagens do sistema parafusável, que componente protético alto para terem
pela presença do parafuso, mesmo em resistência e retenção, o que leva
caso de componentes protéticos baixos, também ao aumento da possibilidade de
torna-se possível uma boa fixação e forças laterais.
estabilidade da prótese sobre o implante.

o Facilidade de recuperação da prótese:

É outra grande vantagem do sistema diminuem com o tempo e esforço


parafusado, que permite a remoção da mecânico22, temos que confessar a
prótese, estimulando sua indicação e seu predileção pelas próteses aparafusadas
uso.66,78 pela incontestável vantagem da
Em estudos comparativos, realizados por possibilidade de remoção. Nos casos de
Heckmann et al29 e Vigolo et al78, não foi próteses fixas extensas. Já nos casos de
notado nenhuma evidência clínica e/ou coroas unitárias e próteses fixas de
biológica onde um método fosse superior pequena extensão com a utilização de
ao outro. conexões do tipo cone-morfe que
Apesar de sabermos das vantagens das oferecem grande grau de confiabilidade
próteses cimentadas, e das evidências de preferimos a opção de coroas
que nas próteses aparafusadas a força de cimentadas.
união entre o parafuso e o implante

Figura. 3.1 - Diagrama de prótese cimentada e parafusada


Figura extraída de Preiskel 21

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4. EXTENÇÃO DO CANTLEVER

Sabemos que de forma ideal não termos próximos a articulação, receberão mais
elementos suspensos seria do ponto de forças9. Quanto mais para anterior estiver
vista biomecânico, o mais interessante. planejado o pôntico suspenso, ou seja,
As forças ficam mais bem distribuídas, quanto mais distante estiver do ponto de
otimizando a sua absorção pelo tecido aplicação da força muscular, mais se
ósseo, implantes e componentes torna mecanicamente favorável.
protéticos. Contudo se analisarmos os Além da questão da localização, temos
mais variados casos clínicos, podemos que considerar o comprimento do
observar que por muitas vezes em áreas cantlever. Quanto maior for a extensão
onde seriam necessário a colocação de suspensa da prótese fixa,
implantes, temos uma estrutura óssea proporcionalmente maior será a força de
precária, seja na qualidade, na torção aplicada sobre os implantes9.
quantidade ou em ambas. É verdade que A distribuição dos implantes e a forma do
hoje não temos mais, do ponto de vista arco interferem no desenho da prótese e
técnico, áreas onde não se possa colocar na extensão possível do cantilever.
implantes, temos sim a presença de Implantes em linha reta não deveriam
regiões com pobre qualidade ou receber próteses com elementos
quantidade óssea, que necessitam de suspensos, pois quanto mais reto o
enxertos ósseos e de tecido mole para alinhamento dos implantes, maior o
viabilizar a instalação de implantes. potencial de flexão. Linhas curvas
Porém, temos dois fatores relacionados aumentam a capacidade de neutralização
aos pacientes que dificultam esse tipo de de forças transversas, diminuindo o
procedimentos enxertos, quais sejam, potencial de flexão.
condições econômicas e disposição para Em pacientes desdentados totais tem se
as etapas cirúrgicas. sugerido que a extensão do cantlever
Cabe a nós apresentarmos alternativas distal, não deve exceder 2,5 vezes a
que viabilizem o caso, diminuindo custos distância entre o centro do implante mais
e intervenções cirurgicas. Então entra a anterior até a região mais distal dos
questão do cantilever. implantes posteriores48.
Os dentes anteriores, apesar de Consequentemente, arcos de formato
estruturalmente mais frágeis que os quadrado com distância antero-posterior
posteriores, são frequentemente os mais curta, deve ter cantlever menor e já
últimos a serem perdidos, um dos os arcos triangulares, com maior distância
motivos é a sua vantagem biomecânica, antero-posterior entre os implantes,
pois eles estão mais longe da articulação podem ter um cantlever mais longo.
têmporo-mandibular. Sabemos que No planejamento dos casos clínicos
quanto mais próximo da articulação, temos muitas variáveis, tais como:
maior a força desenvolvida e recebida. frequência de mastigação, força de
Desta maneira, os dentes posteriores, mordida, tipo de antagonista (prótese
apesar de estruturalmente mais total, dentes naturais, prótese fixa sobre
resistentes, acabam sofrendo mais, sendo implantes), número, distribuição,
sua perda mais prematura. comprimento e largura dos implantes,
Traçando um paralelo, pônticos em qualidade e quatidade de tecido ósseo,
balanço posicionados mais para posterior, dentre tantos outros, que impedem a
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formulação de regras para determinação implantes39, assim como fraturas de


do comprimento do cantlever. elementos protéticos e implantes.
Acreditamos que o melhor seja minimizar Também devemos considerar a utilização
o uso de elementos suspensos, sabendo de implantes curtos, mesmo que de
que quanto maior a extensão do mesmo, 6mm, na região de elementos suspensos,
maiores serão as forças de tensão o que diminui significativamente as
induzidas, facilitando a reabsorção óssea, tensões na cortical ao redor dos implantes
especialmente na região cervical dos principais1.

5. UNIÃO DENTE-IMPLANTE

Até alguns anos atrás, pacientes com 1º - consiste em um deslocamento rápido


espaço protético sem apoio posterior, que acontece assim que o ligamento
tinham como único meio de reabilitação o periodontal é comprimido ou estirado;
uso de PPR. Mesmo esta sendo bem 2º - movimento mais linear devido a uma
planejada apresentava aspectos deformação elástica das paredes do
desfavoráveis, como presença de alvéolo, o qual se assemelha mais ao
grampos em áreas estéticas, acúmulo de padrão de movimento do implante64.
alimentos sob a base e também uma Como a presença do ligamento
estrutura metálica muitas vezes periodontal permite a mobilidade dental,
desconfortável ao paciente. Outro fator acredita-se que a união dente-implante
importante no prognóstico do tratamento pode levar a um aumento da
com PPR, ligado principalmente aos transferência de cargas mastigatórias ao
dentes suporte se referia ao tamanho do implante e que a concentração e
espaço protético, que quanto maior mais intensidade da mesma seriam
desfavorável. proporcionais à mobilidade natural do
O uso de implantes ósseo-integrados dente e ao tamanho da ponte.
sozinhos ou em conjunto com os dentes, Apesar dos resultados obtidos em
em PPF, tem sido aceito como uma estudos in vitro apresentar uma
alternativa em relação as PPRs. distribuição desigual das forças sobre os
A combinação dos dois tipos de dois tipos de retentores, estas não tem se
elementos de suporte apresenta, mostrado nocivas ao implante ou osso
entretanto um dilema na biomecânica da suporte. Pacientes reabilitados com
PPF. Como os implantes estão próteses implanto-suportadas bem como
rigidamente fixos ao osso e os dentes dento-implanto-suportadas não tem
não, uma diferença na quantidade de apresentado diferenças significativas na
movimento irá ocorrer nas extremidades taxa de sobrevida das mesmas, nos dois
da prótese fixa. A relação entre o tipos de configuração.
movimento de um dente com periodonto Um fator relevante observado por
sadio e um implante ósseo-integrado Menicucci et al47 demonstrou que mais
varia de 10:1 até 100:144. importante que a intensidade da carga
O padrão do movimento fisiológico do oclusal é o tempo de duração da mesma,
dente é significativamente diferente do assim uma força aplicada por um período
implante, e ocorre em dois estágios: maior gera uma quantidade de tensão
também maior no osso ao redor do
pescoço do implante como também no
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ápice dental. Isto se deve ao fato de que da tensão na região cervical do osso. As
quanto mais duradoura a força, maior cargas geradas em intervalos de tempo
será a deformação do ligamento menores, ou seja, semelhante ao ciclo
periodontal, fazendo com que o dente mastigatório, apresentam uma
intrua em seu alvéolo. A prótese, sob esta distribuição de tensão mais homogênea
condição, funcionará como um elemento na região cervical tanto do implante
suspenso, aumentando a concentração quanto do dente. Fig.5.1 e 5.2

implante dente

Figura 5.1 - Modelo do elemento finito bi-dimensional mostrando a concentração de tensão no osso ao redor
do dente e implante, quando uma carga de 50 kg é aplicada no dente por 10 seg.
implante dente

Figura 5.2 - Modelo do elemento finito bi-dimensional mostrando a concentração de tensão no osso ao
redor do dente e implante, quando uma carga de 50kg é aplicada no dente por 5 milésimos de segundo.
Figuras 5.1 e 5.2 extraídas de Menicucci et al 47.

Os resultados de Mehmet et al46 Lin, Wang e Kuo analisando as tensões


coincidem com os de Menicucci et al47, máximas produzidas no implante, osso
entretanto se aumentarmos a e prótese, utilizando modelo de
quantidade de dentes retentores, elemento finito observaram que quando
haverá uma distribuição mais a força oclusal foi reduzida na região do
equilibrada das tensões sobre os pôntico em 80% as tensões máximas
retentores. também foram reduzidas de 20 a 60
Lindh et al43 analisando os resultados %.41
obtidos num estudo in vivo de curto Atualmente, havendo a necessidade de
prazo (2 anos), onde os pacientes foram unir dente a implante, deve-se observar
reabilitados de um lado com prótese uma combinação de fatores clínicos
implanto-suportada e no lado oposto como quantidade óssea disponível,
dento-implanto-suportada, não optando-se pela colocação de um
observaram aumento na mobilidade implante mais largo; sucesso da ósseo-
dental , porém houve uma perda óssea integração, comprimento e quantidade
inicial maior nas prótese implanto- de abutments unindo a prótese ao
suportadas. implante12,58. Aspectos relativos à

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saúde periodontal do dente suporte c) fratura por fadiga da prótese ou do


parecem não apresentar papel implante
relevante nas reabilitações. Durante d) perda gradual do osso suporte,
estudo retrospectivo que avaliou causada pela tensão na interface osso-
reabilitações com PPF unindo dentes e implante53
implantes em pacientes com reduzida Ranger et al62 observaram que o uso do
inserção periodontal e pacientes abutment segmentado iria permitir uma
normais, Cordaro et al.15 observaram melhor interação mecânica entre o
que houve intrusão dental em 13% dos retentor protético e sua base de
pacientes que apresentavam o assentamento.
periodonto sadio quando da utilização Os estudos foto-elásticos de Ochiai et
de conxões não rígidas, e os pacientes al58 são coincidentes e demonstram
com perda de inserção periodontal não que quando uma carga é aplicada num
apresentaram intrusão, ponto distante, a quantidade de tensão
independentemente do tipo de conexão gerada na interface osso-implante é
utilizada. maior se o abutment tipo UCLA estiver
A diferença potencial nos padrões de sendo utilizado. Quando a carga é
movimento entre os elementos suporte aplicada sobre o implante, a diferença
pode resultar em: das tensões geradas e a distribuição
a) soltura dos retentores cimentados, das mesmas em ambos tipos de
tanto dente quanto implante. abutment, segmentado ou não, não
b) perda da rosca ou fratura do apresentam diferenças
parafuso retentor significativas.Fig.5.3

Figura.5.3 - Tensão produzida durante aplicação de carga sobre o implante. A, Abutment cônico segmentado.
B, Abutment tipo UCLA.
Figura extraída de Ochiai et al 58.

Lewis et al42 sugeriram o uso do basear na necessidade de certos


abutment tipo UCLA argumentando que requisitos tais como:
esta técnica eliminaria a necessidade 1. posição e angulação do implante
de mais componentes facilitando a 2. anatomia do tecido gengival
fixação da restauração ao implante, 3. espaço inter-oclusal
melhorando o resultado estético, e 4. fixação por cimentação ou
minimizando a quantidade de espaço parafuso da PPF
inter-oclusal requerido. O uso de Devido à dificuldade de fixação de uma
abutment segmentado ou não deve se PPF dento-implanto suportada, onde um
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retentor será cimentado e o outro movimento produzido no dente suporte


parafusado e também se tentando em relação ao tipo de conexão utilizada.
compensar a diferença na quantidade Quando da associação dos encaixes
de movimento entre os elementos com abutments tipo UCLA ou
suporte foi que se acreditou que o uso segmentado, percebeu-se uma
de uma conexão semi-rígida entre os movimentação maior nos modelos
retentores seria a solução12. Avaliando- equipados com abutment segmentado.
se o uso de conexões rígidas e semi- Em recente trabalho, onde através do
rígidas entre dente e implante, verificou- método dos elementos finitos,
se que o uso de um conector rígido não analisando as tensões sobre dente e
promoveu um aumento de tensão no implante, em uma prótese fixa de
implante58. Estas observações são quatro elementos, tendo como
semelhantes aos resultados obtidos por retentores o primeiro pré-molar(dente
Breeding et al12 durante estudo do natural), e o segundo molar(implante),
comportamento das uniões dente- Betiol, Kiausinis e Sendyk7 encontraram
implante através de encaixes rígidos e maiores tensões na região cérvico-
semi-rígidos. Foi observado que não há mesial do implante. Fig. 5.4 e 5.5
diferença significativa na quantidade de

Figura.5.4 - Modelo bidimensional de elementos Figura.5.5 - Tensão Von Misses localizada na região
finitos reproduzindo PPF unindo mésio-cervical do implante.
1º Pré-molar a 2º Molar.
Figuras extraídas de Betiol 7.

6. UNIÃO IMPLANTE-IMPLANTE

Primeiramente idealizada para As duas situações apresentam vantagens


reabilitação de pacientes edêntulos e desvantagens.
totais, os implantes devem A não ferulização das coroas propicia um
necessariamente estar unidos. Com a asssentamento passivo mais efetivo, o
expansão da utilização em casos de que sugere uma diminuição das tensões
ausência parcial de elementos dentais na interface osso-implante, uma melhor
contíguos, surgiu uma nova questão: condição de higienização pelo paciente,
devemos unir ou não os implantes diminuição da complexidade da execução
vizinhos? do trabalho protético e
consequentemente redução no custo final

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do mesmo28,57,79, porém o ajuste dos efetivas de desoclusão são indicações


contatos proximais se apresenta como para esplintagem dos implantes19,73,79,82.
um fator que dificulta e influencía Silva70 analisando a diferença de tensões
diretamente a passividade do geradas em próteses implanto
assentamento das coroas unitárias, suportadas ferulizadas e não ferulizadas
devido a ausência do ligamento observou que tanto o padrão de
periodontal com seus propiocetores28. distribuição das tensões junto as roscas
Baseados em estudos clínicos e dos implantes como a concentração nos
científicos, alguns autores recomendam a ápices é semelhante em ambos os casos.
união rígida de implantes adjacentes Já com relação ao pico de tensão gerado
através das coroas protéticas por no osso cortical, osso esponjoso e
apresentarem melhor distribuição de abutments há uma diminuição
forças junto a interface osso-implante e significativa de 82, 45 e 56%
também nos componentes protéticos. respectivamenteFig. 6.1 e 6.2 quando as
Pacientes que possuem hábitos coroas se apresentam unidas, coincidindo
parafuncionais, osso de baixa densidade, aos achados de Iplikçioglu e Akça34 e
presença de enxerto, e falta de guias Stegaroiu et al.73

Figura.6.1 - Tensão Von Misses em implantes com Figura. 6.2 - Tensão Von Misses em imlpantes com
coroas isoladas coroas unidas
Figuras extraídas da tese de mestrado de Silva 70.

7. CONTATOS OCLUSAIS

Um fator crítico relacionado à longevidade Desta forma a presença de forças oclusais


das reabilitações com implantes ósseo- que excedam a capacidade de absorção
integrados é a localização e distribuição de tensão pela interface da ósseo-
dos contatos oclusais, devido a natureza integração levará ao insucesso do
das cargas geradas durante a mastigação tratamento20.
e como estas são transmitidas para a Gibbs et al25 observaram que na mastigação
interface osso-implante. Forças axiais, as maiores forças ocorrem durante a inter-
momentos resultantes de flexões cuspidação, e se esta posição for instável,
induzidos por cargas verticais podem levar tensões nocivas estarão presentes causando
a um aumento do gradiente de tensão, uma sobrecarga nos implantes e região
tanto no implante como no osso24,80.
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cervical, apresentando um aumento na 1. posição do implante: utilização de


reabsorção óssea. guia cirúrgico para instalação do
O conceito de que uma força vertical é mais implante fazendo com que o
bem tolerada pela interface osso-implante hexágono fique o mais próximo do
em relação a uma lateral, é totalmente centro da restauração
aceito. Diante disto deve-se sempre procurar 2. abutment: utilização de abutments
fazer com que a força resultante seja a mais angulados para correção da posição
próxima do longo eixo do implante. da restauração Fig7.1
Weinberg80 propôs uma série de 3. inclinação das cúspides: redução da
procedimentos clínicos junto aos fatores que inclinação das cúspides em 100 reduz
podem ser alterados para reduzir a o torque no implante em 30%.Fig7.2
transmissão de cargas nocivas ao suporte 4. alteração do esquema oclusal:
ósseo, e conseqüentemente aumentar a dependendo da inclinação do
longevidade das restaurações implanto- implante na região posterior, deve-se
suportadas. alterar a oclusão normal para
São eles: mordida cruzada.2,14Fig.7.3 e 7.4

Fig 7.1 Fig 7.2

Figura 7.3 Figura 7.4


Figuras 6.1, 6.2, 6.3, 6.4 - extraídas de Weinberg 80.

Quanto aos contatos oclusais num estudo de distribuindo sobre a superfície oclusal de um
transmissão da tensão para a interface osso- Pré-molar implanto-suportado em 1, 2 ou 3
implante aplicando-se cargas e as pontos da mesma fig7.5, Eskitascioglu et al23
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BIOMECÂNICA EM OSSEOINTEGRAÇÃO
Mandia Jr, J; Kesselring, ALF

observaram que as tensões geradas dentro apresenta mais concentrada na região


do implante são semelhantes tanto para 2 cortical que circunda o pescoço do implante,
como 3 pontos, porém ela é e também é maior quando aplicada em um
significativamente superior quando aplicada ponto somente. No osso esponjoso,
em um único ponto. Quanto à tensão entretanto não foi observada a presença de
transferida ao suporte ósseo, esta se tensão.fig 7.6 e 7.7

Figura. 7.5 - Valores e distribuição de cargas aplicadas no modelo de elemento finito.


A, Carga em 1 ponto. B, Carga em 2 pontos. C, Carga em 3 pontos.

Fig 7.6 - Distribuição das tensões dentro do implante e do abutment. A, Carga em 1 ponto. B,Carga em 2 ponto
C, Carga em 3 pontos.

190
BIOMECÂNICA EM OSSEOINTEGRAÇÃO
Mandia Jr, J; Kesselring, ALF

Figura 7.7 - Distribuição das tensões dentro do osso cortical numa vista vestibular.
A, Carga em 1 ponto. B, Carga em 2 pontos. C, Carga em 3 pontos.
Figuras 6.5, 6.6, 6.7 - extraídas de Eskitascioglu et al 23.

O tipo de carga aplicada sobre o implante suportada no mesmo arco, há a necessidade


pode influenciar o padrão de tensão de se fazer um ajuste que produza uma
transmitido ou seja, o excesso de cargas diminuição da carga seletivamente sobre a
oclusais dinâmicas pode levar a uma reabilitação implanto-suportada. Weinberg80
rarefação óssea ao redor da região cervical sugere um ajuste que é realizado em duas
característico de um defeito com forma de etapas:
cratera.3,5 Fig 7.8 1. Ajuste de uma restauração por vez,
Relatos semelhantes têm sido feitos em até que ela apresente uma discreta
estudos com animais. Hoshaw et al31 marca de pressão na prótese
observaram que a sobrecarga nos implantes implanto-suportada.
resulta num aumento de reabsorção ao 2. Comparação imediata com o grau de
redor do pescoço e uma diminuição no resistência no carbono no lado
percentual de osso mineralizado na cortical. oposto.
Papavasilou et al60 observaram que a A fita de carbono não deve apresentar
quantidade de tensão localizada na região grande resistência, o que indica uma maior
cervical é sempre maior que na região apical necessidade de ajuste, e nem sair
do implante, sob quaisquer condições. Os facilmente por entre as superfícies,
relatos de Duyck et al20 também coincidem, indicando um excesso de desgaste. Ela deve
demonstrando que o stress se concentra na correr sobre as superfícies com uma suave
região cervical devido a rígida união entre resistência, a qual é indicativa que quando o
osso e implante. O módulo de elasticidade paciente ocluir haverá espaço para a
do osso cortical é maior que do osso estimulação do ligamento periodontal e
esponjoso e por esta razão ele é mais forte e distribuição de cargas sobre todos os
mais resistente às deformações4. elementos presentes nos arcos.
Com relação ao ajuste oclusal, quando da
presença de dentes naturais ou PPF dento-

191
BIOMECÂNICA EM OSSEOINTEGRAÇÃO
Mandia Jr, J; Kesselring, ALF

Figura 7.8 - Extraída de Weinberg 80.

8. DESENHO E SUPERFÍCIE DOS IMPLANTES

Acreditamos ser hoje os fatores que mais satisfação do paciente com relação aos
têm recebido a atenção científica e aspectos funcionais e estéticos.
financeira da indústria na implantodontia. Na tentativa de atingir os objetivos
O alto índice de sucesso na reabilitação citados anteriormente, as pesquisas
com implantes de pacientes desdentados científicas têm procurado estabelecer
parcial ou total tem impulsionado a uma relação entre desempenho e formato
pesquisa para o desenvolvimento de um dos implantes. A evolução no desenho
modelo de implante ideal, afinal produzir tem se baseado na inter-relação de
um formato de implante que irá distribuir fatores como geometria, propriedades
as cargas dentro de níveis fisiológicos do mecânicas, estabilidade inicial e interface
osso peri-implantar é essencial. implante-tecido ósseo.
Tem-se verificado que o tratamento com Atualmente quando se fala em desenho
implantes não apresenta um fator único de um implante devemos levar em
ou principal que possa ser determinante consideração os seguintes aspectosFig.8.1:
no sucesso, tanto em estudos de longo 1. Diâmetro e comprimento
prazo como em casos individuais. Na 2. Formato do implante (cilíndrico,
realidade pode-se afirmar que além dos cônico)
aspectos relacionados ao paciente, como 3. Superfície (com ou sem roscas)
quantidade e qualidade óssea, quando 4. Textura de superfície (liso, rugoso)
um conjunto de fatores está presente 5. Formato das roscas (forma de V,
haverá um prognóstico positivo. São eles, quadrada, serra)
imobilidade na fixação do implante, nível 6. Tipo de união com o elemento
marginal ósseo estável após o 10 ano de protético (hexágono interno,
colocação e aplicação de carga, e externo, cone Morse)
avaliação periódica através de Rx, 7. Utilização de abutment
ausência de dor, infecção, neuropatia ou intermediário ou não.
parestesia, desempenho funcional estável 8. Número de roscas por unidade de
num intervalo de tempo maior ou igual as comprimento
terapias alternativas disponíveis e

192
BIOMECÂNICA EM OSSEOINTEGRAÇÃO
Mandia Jr, J; Kesselring, ALF

Figura8.1 - Extraído de Cehreli et al 14

A presença e desenho das roscas, textura se remodela mais rápida e


de superfície, diâmetro e comprimento efetivamente.51 Outro aspecto
dos implantes são percebidos como relacionado com presença de roscas é
fatores de grande importância para o que o crescimento do tecido de suporte
sucesso, desta maneira, eles têm sido concentra-se preferencialmente nas áreas
desenhados para maximizar a resistência, salientes da superfície do implante, como
estabilidade interfacial e transferência de as cristas, dentes e ranhuras.75
carga. Bumgardner et al.13 analisando
As roscas têm apresentado papel histológica, histomorfométrica e
importante não só na melhora da radiograficamente o crescimento ósseo
estabilidade primária e aumento da em implantes de rosca quadrada
superfície de contato como também na observaram uma maior quantidade óssea
orientação da resposta óssea e na porção inferior das roscas, que
transformação do tipo de forças que irão possivelmente está relacionado á
atuar no osso. potencialização das forças compressivas
É sabido e aceito que o tecido ósseo pelas roscas de geometria quadrada.
responde diferentemente aos tipos de Diante destes argumentos podemos
cargas. Forças compressivas apresentam estabelecer uma relação direta entre o
uma resposta melhor quando número de roscas e sua profundidade
comparadas à tração e cisalhamento.63 com a área funcional disponível para a
A incorporação de roscas veio com a ósseo-integração.
finalidade de diminuir a predominância A presença de rugosidades na superfície
das forças nocivas presentes nos do titânio aumenta também a
implantes lisos, cisalhamento, porcentagem de superfície de contato na
transformando-as em cargas interface osso-implante, melhorando o
compressivas favorecendo assim a prognóstico. Em 1998 Van Oosterwyck et
dissipação das tensões na interface. O al.77 estudando a influência da superfície
uso de roscas de formato quadrado tem tratada em implantes observou que a
sido sugerido por se acreditar que levem a dissipação de cargas é bastante sensível
uma redução maior no componente de a essa variação. Implantes com superfície
cisalhamento das forças favorecendo as tratada, quando sob ação de forças axiais
forças compressivas, sob as quais o osso a carga concentrou-se no osso cortical

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BIOMECÂNICA EM OSSEOINTEGRAÇÃO
Mandia Jr, J; Kesselring, ALF

com picos de tensão nas pontas das alta compressão apical durante a fixação
roscas, já quando a superfície era lisa não incrementando sua estabilidade inicial.50
houve concentração de tensões na Implantes com menos de 10mm tem
cortical e nas pontas das roscas os apresentado um índice relativamente alto
valores obtidos foram maiores que o de insucesso, principalmente quando
dobro dos com tratamento de superfície. localizados em áreas de baixa qualidade
Ainda com relação à superfície, quatro óssea como região posterior de maxila. As
parâmetros devem ser modificações nos formatos têm como
considerados:composição, finalidade melhorar a ósseo-integração e
rugosidade,topografia e energia de a manutenção da crista óssea nestas
superfície. As possibilidades de áreas.
modificação das propriedades de A largura do implante apresenta um papel
superfície, por meio de engenharia de relevante tanto na ósseo-integração como
superfície, são enormes, não apenas nos na transferência de cargas. No estudo
aspectos químico e biológico, mas realizado por Himmlová et al30 se
também morfológicos e topográficos num verificou que quando implantes de
espectro que vai de centímetro à mesmo comprimento tiveram seu
nanômetro6. diâmetro aumentado, houve diminuição
Alterações no formato das roscas, tanto significativa tanto na área de tensão
em número como em profundidade máxima quanto na quantidade de tensão
podem levar a um aumento de até 300% na região cervical. Já quando houve
na área de superfície do implante aumento do comprimento para implantes
segundo Misch, Poitras e Dietsh-Misch.51 de mesmo diâmetro, uma diminuição da
A utilização de implantes cônicos ou com tensão na região cervical também foi
formato de raiz parece agregar vantagens verificada, porém de menor intensidade.
como aumento de contato em relação a Figs.8.2 e 8.3 Neste estudo é ressaltado que a

similares cilíndricos de mesma altura, maior diferença percentual relativa de


apresentar na região cervical uma maior tensão se apresentou entre os implantes
área de superfície proporcionando uma de 3,6 e 4,2mm (31,5%).
melhor dissipação das tensões, e uma

Figura 8.2 - Distribuição da tensão von Mises ao redor de implantes de diferentes diâmetros. Vermelho
representa a região de máxima tensão na região cervical do implante. A, Modelo produzido por análise de
elemento finito para implante de diâmetro de 2,9mm. B, Modelo de implante com diâmetro de 6,5mm. A área de
tensão máxima é maior no implante de 2,9mm.

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Mandia Jr, J; Kesselring, ALF

Figura 8.3 -Distribuição de tensão von Mises ao redor de implantes de comprimentos diferentes. A, Modelo
produzido por análise de elemento finito para implante de 8mm de comprimento por 3,6mm de diâmetro. B,
modelo de implante com 17mm de comprimento por 3,6mm de diâmetro. Há uma pequena diferença na área
afetada pela tensão máxima para o implante curto (A) e longo (B).
Figuras 7.2 e 7.3 extraídas de Himmlová et al 30.

O aumento do comprimento pode aplicação de cargas. Os implantes dentais


melhorar a resistência quando da quando colocados em função estão
aplicação do torque na fixação inicial ou sujeitos a forças oclusais que variam com
da fixação do abutment, entretanto sua relação ao sexo, massa muscular, tipo de
representatividade na diminuição das dieta, idade, estado físico e presença ou
tensões cervicais não é significativa. ausência de parafunção.
Todos estes aspectos têm como objetivo O desenvolvimento de um desenho de
aumentar a longevidade do tratamento implante que tenha a capacidade de
com implantes, ou seja, fazer com que a apresentar uma resposta fisiológica ótima
ósseo-intregação ocorra na maior parte da aos fatores biomecânicos envolvidos em
superfície do implante e que não haja tratamento ainda é o objetivo das
perda do tecido ósseo de suporte após a pesquisas.

9. HEXÁGONO INTERNO E EXTERNO

Uma grande evolução no design dos que os implantes com hexágono interno,
implantes foi a concepção do hexágono apresentam maior grau de estabilidade,
interno, que trouxe diversas vantagens atribuído ao maior comprimento do
como descritas a seguir: abutment na região de conexão e ao 1º
Binon et al10 citam que os componentes grau de convergência das paredes
restauradores podem ter altura reduzida, internas.
distribuição profunda das cargas laterais Kharaisat et al38 concluiram que tanto em
dentro do implante, proteção do parafuso relação a resistência á fratura e desaperto
do abutment, alta resistência ao do parafuso de fixação, os hexágonos
afrouxamento da união, vibração externos tem maior índice de problemas
diminuída devido ao íntimo contato das em relação aos hexágonos internos. Uma
paredes do implante e abutment, e um vez que a falha mecânica tende a ocorrer
potencial de selamento bacteriano. no parafuso de fixação, se este não
Balfour et al5 em um estudo comparativo quebra ou solta, a força é transmitida
entre diferentes implantes e seus pilares toda para o tecido ósseo. Acrescenta
para restaurações unitárias concluiram ainda que hexágonos externos tem maior

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BIOMECÂNICA EM OSSEOINTEGRAÇÃO
Mandia Jr, J; Kesselring, ALF

índice de problemas, que ficam restritos outro de externo. Concluiu que o


ao parafuso de fixação, que pode ser hexágono interno contribui efetivamente
substituído, conferindo vantagens ao para a proteção do parafuso do pilar
hexágono externo. intermediário e redução das tensões no
Húngaro32 em análise em elementos parafuso, demonstrando que tal sistema
finitos, comparou um sistema de não necessita de alto torque para fixação
implantes dotados de hexágono interno e do abutment.

Figura 9.1 - Distribuição das tensões von Misses distribuídas em um modelo com implantes de hexágono
interno (A) e externo (B) simulando a ação de forças mastigatórias no sentido ocluso gengival. Cedidas
gentilmente pelo prof. Dr. Plínio Húngaro, em contato pessoal.

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