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MANEJO FARMACOLGICO EN EL PACIENTE CON TRASPLANTE RENAL E

INFECCIN URINARIA

A pesar de las estrategias de prevencin, las infecciones continan siendo una importante
causa de morbilidad y mortalidad en los pacientes receptores de trasplante renal. El 35%-
80 % de los trasplantados presenta bacteriuria (una hoja) Las infecciones ms frecuentes
en los pacientes trasplantados de rin durante los primeros tres meses, son las urinarias,
seguidas de la neumona, infecciones postoperatorias y las bacteriemias. En este apartado
se revisar el tratamiento y la profilaxis de estas infecciones.(Juan Jos Castn, Mara O
Lpez-Oliva, Julin Torre-Cisneros, n.d.)

Las infecciones del tracto urinario (ITU) de mayor incidencia despus del trasplante renal.
Su presentacin clnica es variable pudiendo encontrar desde pacientes asintomticos a
otros con cuadros clnicos de gravedad que comprometen su pronstico. incluye signos
y sntomas de cistitis o pielonefritis (signos sistmicos de inflamacin), y se documenta
el agente infeccioso causante. Diversos estudios observacionales han encontrado elevada
incidencia de infeccin de vas urinarias en receptores de trasplante renal; la complicacin
ms frecuente es la pielonefritis.(Int, 2015)

Las infecciones urinarias sintomticas pueden localizarse en el tracto urinario inferior


presentando los sntomas tpicos de cistitis aguda como disuria, polaquiuria, dolor supra
pbico e incluso hematuria. En otros casos la infeccin afecta al tracto urinario superior
en forma de pielonefritis del injerto, el cual es un cuadro que presenta mayor gravedad.
Estos pacientes suelen presentar fiebre, escalofros, dolor en la localizacin del injerto
renal y hematuria por lo que este cuadro deber diferenciarse de los episodios de rechazo
agudo del injerto. En el caso de pacientes varones la infeccin puede afectar tambin a la
prstata.(Juan Jos Castn, Mara O Lpez-Oliva, Julin Torre-Cisneros, n.d.)

Al igual que en la poblacin general, los microrganismos responsables de la mayora de


episodios de infeccin urinaria en los pacientes trasplantados son los bacilos
Gramnegativos, siendo Escherichia coli el ms frecuente. Otro microrganismo
Gramnegativo como Pseudomonas aeruginosa debe tenerse en cuenta en estos pacientes
y especialmente en los casos de pielonefritis del injerto. Entre las bacterias Gram-
positivas Enterococcus spp. es el principal patgeno causante de infeccin urinaria,
especialmente a partir de la sexta semana post-trasplante. En pacientes que presenten
sntomas crnicos de infeccin urinaria con cultivos negativos, uropata obstructiva,
clculos de estruvita, o piuria con o sin hematuria microscpica sin otra causa
desencadenante debe sospecharse la posibilidad de infeccin por Corynebacterium
urealyticum. La prescripcin profilctica de Trimetoprima-sulfametoxazol ha
demostrado reducir la frecuencia de infecciones bacterianas y prevenir otra infeccin
como la neumona por Pneumocystis jirovec (Int, 2015) por lo que se recomienda este
antibitico al menos durante 6 meses.(Infeccin urinaria y trasplante renal, 2011)(Int,
2015)

Principio activo Nombre comercial Dosis oral duracin


cotrimoxazol SEPTRIN FORTE comp. de 6m
800/160 mg /d

En el tratamiento emprico de la infeccin urinaria del paciente trasplantado deben


incluirse antibiticos con actividad frente a microorganismos gram-negativos, teniendo
en cuenta los patrones de susceptibilidad antimicrobiana de cada centro. Las pautas que
pueden emplearse incluyen:

ciprofloxacino 500 mgr/12 horas, norfloxacino 400 mgr/12 horas


trimetropim-sulfametoxazol 160/800 mgr/12 horas (en pacientes que no lo
estaban recibiendo en profilaxis)
amoxicilina/clavulnico por va oral (875/125 mgr/12 horas o 2000/125 mgr/12
horas de la formulacin de liberacin sostenida) o por va intravenosa (1-2 gr/8
horas).

En los pacientes que presenten criterios de gravedad, antecedente de uso de


antimicrobianos, colonizacin previa o sospecha pielonefritis deben incluirse
antimicrobianos activos frente a enterobacterias productoras de beta-lactamasas de
espectro extendido, P. aeruginosa y Enterococcus spp. (Juan Jos Castn, Mara O
Lpez-Oliva, Julin Torre-Cisneros, n.d.)

No existen recomendaciones generales sobre la duracin del tratamiento antibitico. En


general se recomiendan pautas de tratamiento de 10-14 das en funcin de la respuesta
clnica. En pacientes que presenten infecciones tardas del tracto urinario inferior pueden
emplearse pautas ms cortas de 5-7 das. En los casos en los que se encuentre presente un
catter ureteral debe retirarse y enviarse para cultivo. En los pacientes que presenten
reinfecciones o recadas deben realizarse pruebas de imagen para valorar la posibilidad
de anomalas anatmicas de la va urinaria o reflujo vsico-ureteral.(Int, 2015)(Infeccin
urinaria y trasplante renal, 2011)

TRIMETOPRIMA-SULFAMETOXAZOL

Antibitico. Antimicrobiano con accin bactericida, del grupo de las diaminopirimidinas.


Acta inhibiendo la sntesis de tetrahidrofolato (forma activa del cido flico), inhibe el
crecimiento bacteriano al interferir en la sntesis de cidos nucleicos. Formulacin
exclusivamente oral. Presenta un espectro antibacteriano moderadamente amplio,
actuando sobre cocos Gram positivos y cocos y bacilos Gram negativos aerbicos, en
especial sobre enterobacterias. Es inactivo frente a Neisseria, Mycobacterium, Nocardia,
Chlamydia y Pneumocystis, as como sobre bacterias anaerbicas estrictas.
Farmacocintica: se elimina mayoritariamente (60-80%) de forma inalterada por la
orina.(Antimicrobiano, n.d.)

Farmacocintica

la combinacin trimetoprim-sulfametoxazol es rpida y extensamente absorbida por el


tracto gastrointestinal. Despus de una dosis nica de 160 mg TMP + 800 mg SMX, se
alcanzan las concentraciones plasmticas mximas de 1-2 g/mL y 40-60 g/mL,
respectivamente al cabo de 1 a 4 h. Despus de dosis mltiples se alcanzan
concentraciones plasmticas de equilibrio (steady-state) que representan 50 % ms
elevada que las obtenidas despus de dosis nicas. Las concentraciones de ambos
frmacos en el plasma se encuentran en la proporcin de 1:20. El sulfametoxazol se
distribuye ampliamente en todos los tejidos y fluidos del organismo, incluso los fluidos
sinovial, pleural, peritoneal y ocular. Tambin se excreta en la leche materna y atraviesa
la barrera placentaria. Igualmente, el trimetoprim se distribuye rpido en los tejidos y
fluidos: se encuentran concentraciones elevadas de TMP en la bilis, humor acuoso,
mdula sea, fluido prosttico y vaginal. En el lquido cefalorraqudeo las
concentraciones suelen ser de 30 a 50 % las de la sangre. Anlogamente al SMX, el
trimetoprim se excreta en la leche materna y cruza la barrera placentaria. La unin con
las protenas del plasma es 44 % para el trimetoprim y 70 % para el sulfametoxazol.
Ambos frmacos se eliminan preferentemente por va renal despus de haber
experimentado un determinado metabolismo en el hgado. Hasta 80 % del trimetoprim y
20 % del sulfametoxazol son eliminados por la orina sin alterar. Ambos productos se
excretan por filtracin glomerular con alguna secrecin tubular. Parte del sulfametoxazol
se reabsorbe. La vida media de eliminacin del sulfametoxazol oscila entre 6 y 12 h en
los pacientes con la funcin renal normal y entre 20 y 50 h en los pacientes con
insuficiencia renal. Por su parte, la vida media de eliminacin del trimetoprim es 8-10 h
en los sujetos normales y 20-50 h en los pacientes con insuficiencia renal. Ambos
frmacos son eliminados de forma significativa durante la dilisis.(Barbado, n.d.)

Indicaciones

neumona por Pneumocystis carinii, profilaxis de neumona por P. carinii en pacientes


inmunodeprimidos, tratamiento y profilaxis de toxoplasmosis, tratamiento de nocardiosis,
exacerbaciones agudas de bronquitis crnica, infecciones del tracto urinario no
complicadas (E. coli, Klebsiella, Enterobacter, Proteus mirabilis y P. vulgaris), otitis
media en nios (Streptococcus pneumoniae y Haemophilus influenzae), diarrea del
viajero, enterocolitis por Shigella, Escherichia coli enterotoxignica y Vibrio cholerae.

Contraindicaciones

Hipersensibilidad a sulfonamidas y/o trimetoprim. Embarazo (Categora de riesgo C


(Trminos farmacolgicos) a trmino. No debe administrarse a prematuros ni a menores
de un mes de nacido. Insuficiencia heptica severa. Insuficiencia renal severa. Deficiencia
de glucosa 6 fosfato deshidrogenasa. Porfiria. En el Adulto mayo hay ms riesgo de
efectos adversos.

Precauciones

Se considera de categora de riesgo C para riego de embarazo (en el primer trimestre


existe riesgo de teratogenicidad y en el tercero, de hemlisis neonatal y
metahemoglobinemia).

El cotrimoxazol presenta hipersensibilidad cruzada con furosemida, tiazidas,


sulfonilureas e inhibidores de la anhidrasa carbnica. Evitar exposicin del paciente a la
luz ultravioleta o solar por riesgo de fotosensibilizacin. Precaucin en estados que
predisponen a deficiencia de folatos como alcoholismo, teraputica con anticonvulsivos,
sndrome de malaabsorcin y malnutricin. Evitar en caso de discrasias sanguneas y en
pacientes con dficit de glucosa 6 fosfatos deshidrogenasa (riesgo de hemlisis). Puede
ocasionar hipercaliemia, por lo que debe vigilarse el potasio srico, principalmente en
pacientes con compromiso de la funcin renal, con afeccin del metabolismo del potasio
y que consuman frmacos ahorradores de potasio. Suspender el uso si aparece rash
cutneo.

Reacciones adversas

frecuentes: nuseas, vmitos, mareo, diarrea, dolor abdominal, prurito e hipersensibilidad


(fiebre, erupcin cutnea).

Ocasionales: agranulocitosis, discrasias sanguneas, hepatitis colestsica, kerncterus (en


neonatos), confusin en ancianos, oliguria, hematuria, cristaluria, urolitiasis, oliguria,
fotosensibilidad, hipercaliemia reversible.

Raras: reacciones de tipo anafilcticas en ocasiones fatales (sndrome de Stevens-Johnson


y necrlisis txica epidrmica), necrosis heptica fulminante, nefritis intersticial, necrosis
tubular renal, colitis pseudomembranosa, meningitis asptica, artralgias, mialgias,
alteraciones de la funcin tiroidea, lupus eritematoso sistmico.

CIPROFLOXACINO

Antibitico del grupo de las fluoroquinolonas, inhibe la sntesis del DNA bacteriano.
Bactericida, con un espectro antimicrobiano que incluye bacilos Gram negativos
entricos y Pseudomonas aeruginosa. Escasa actividad frente a patgenos Gram positivos
y anaerobios.(Typha, n.d.)

Farmacocintica.

Alrededor del 70% es absorbida despus de la administracin oral. Alimentos retardan la


tasa de absorcin. Pero no la magnitud. Los niveles pico en sangre suero ocurren dentro
de 1 a 2 horas despus de la dosis oral. Unin a protenas plasmticas: 20 a 40%. Los
niveles en el LCR son alrededor del 10% de los niveles en plasma. El metabolismo es
probablemente heptico. La excrecin es principalmente renal, el t1/2 es alrededor de 4
horas en adultos con funcin renal normal.(DIGEMID, n.d.)

Reacciones adversas

Frecuentes: nusea; vomito; dolor abdominal; mareo, dolor de cabeza, somnolencia,


Poco Frecuente: temblores; insomnio; vrtigo, confusin; alucinaciones, delirio, rash;
urticaria; eosinofilia; neutropenia; incremento de la actividad de las enzimas hepticas;
incremento de la concentracin de creatinina en suero; leucopenia; artralgia,
fotosensibilidad. Raras: Nistagmos; papiledema; disturbios visuales; necrosis heptica;
supresin medular; anafilaxia; enfermedad del suero; ataques; psicosis toxica;
encefalopata con coma, convulsiones; nefritis intersticial; prolongado tiempo de
coagulacin; vasculitis, colitis pseudomembranosa

Contraindicaciones

Contraindicado en pacientes con hipersensibilidad a fluoroquinolonas, con historia de


tendinitis o ruptura de tendn con ciprofloxacino u otras quinolonas.

AMOXICILINA/CLAVULNICO

Aminopenicilina semisinttica de amplio espectro del grupo de los antibiticos -


lactmicos, de habitual uso oral. Presenta un espectro ms amplio frente a
microorganismos Gramnegativos que otras penicilinas, conservando su accin frente a
grmenes Gram-positivos. Microorganismos generalmente sensibles aparte de los
sealados: Clostridium spp, Corynebacterium spp, Bacillus anthracis, Listeria
monocytogenes, Salmonella spp, Shigella spp, Bordetella pertussis, Brucella spp,
Neisseria gonorrhoeae, Neisseria meningitidis, Pasteurella septica, Leptospira spp,
Vibrio cholerae, Fusobacterium spp.(Cl, Tratamiento, & Administraci, n.d.)

Farmacocintica

Es absorbida en un 75 a 90% en el TGI, produciendo concentraciones elevadas a nivel de


plasma y tejido. Por su buena distribucin, penetra en lquidos pleural, peritoneal y
sinovial, incluyendo LCR; as mismo, a secreciones sino-maxilares, bronquiales y odo
medio. Atraviesa la barrera placentaria. Se une en un 1720% a las protenas plasmticas.
A diferencia de la ampicilina, su absorcin no es afectada por la presencia de alimentos.
Se excreta sin cambio un 80% de la dosis oral despus de 6 h de su administracin, menor
en neonatos.

Precauciones

(1) Embarazo: atraviesa la barrera placentaria. No se ha establecido el uso seguro de


amoxicilina durante la gestacin, en estudios adecuados o controlados; sin embargo,
tampoco existe evidencia de reacciones adversas en fetos, por lo que amoxicilina debe ser
usada con precaucin y slo cuando sea realmente necesaria. (2) Lactancia: se distribuye
en leche materna, puede sensibilizar al lactante. Durante la terapia se recomienda un
mtodo de lactancia alternativo. (3) Pediatra: los estudios realizados no han documentado
problemas, los neonatos y lactantes menores pueden tener una eliminacin renal
retardada, que debe considerarse para su dosificacin. (4) Geriatra: dada la secrecin
tubular renal disminuida, la vida media del frmaco puede prolongarse. (5) Insuficiencia
heptica: no requiere reajustes de dosis. (6) Insuficiencia renal: ajustar dosis, en las
formas moderada y severa. (7) Historia de alergia, asma, rinitis alrgica o urticaria: la
hipersensibilidad es ms frecuente.

Contraindicaciones

Hipersensibilidad amoxicilina, penicilina o algn componente de su formulacin.

Reacciones adversas Frecuentes

Reacciones alrgicas, eritema multiforme que pueda llegar a sndrome de Stevens-


Johnson, diarrea, nusea y vmito. Poco frecuente: hipersensibilidad incluyendo:
urticaria, angioedema y anafilaxia. anemia hemoltica, colitis pseudomembranosa,
neutropenia, necrosis epidrmica txica. Raras: hepatotoxicidad, candidiasis oral y
vaginal, nefritis intersticial, leucopenia, trombocitopenia, agranulocitosis, desordenes en
el SNC incluyendo convulsiones, reaccin de Coombs positiva, colitis por
antibitico(DIGEMID, n.d.).

CONCLUSIN

Debido a la condicin de inmunosupresin del paciente trasplantado la valoracin del


paciente requiere la evaluacin cautelosa y detallada del paciente que recibir un
trasplante renal, durante, antes y despus del procedimiento, que implica la participacin
de un equipo mdico interdisciplinario, para asegurar la integridad del injerto prevenir el
rechazo a corto y largo plazo. Debido que las ITU pueda contribuir al deterioro renal,
deben seguirse las recomendaciones y guas publicadas para el adecuado tratamiento del
receptor renal y prevenir las infecciones asociadas con el trasplante, pero sin afectar al
trasplante o la funcin renal.

REFERENCIAS:

Antimicrobiano, A. (n.d.). Trimetoprim, 46.

Barbado, D. D. M. C. (n.d.). SULFAMETOXAZOL y TRIMETOPRIM


(COTRIMOXAZOL). Retrieved June 25, 2017, from
http://fnmedicamentos.sld.cu/index.php?P=FullRecord&ID=286

Cl, U. S. O., Tratamiento, N., & Administraci, P. D. E. (n.d.). Amoxicilina.


DIGEMID, C. (n.d.). Amoxicilina. CENTRO DE ATENCION FARMACEUTICA (CAF
DIGEMID).

Infeccin urinaria y trasplante renal. (2011), 2011.

Int, M. (2015). Infecciones tempranas postrasplante renal Early infections in renal post-
transplantation, 559566.

Juan Jos Castn, Mara O Lpez-Oliva, Julin Torre-Cisneros, D. D. C. (n.d.).


Infecciones en el trasplante renal.
http://doi.org/10.3265/Nefrologia.2010.pub1.ed80.chapter2836

Typha, S. (n.d.). Ciprofloxacino, 16.