Bucur Cristian Silviu Medicin General

bucur.cristiansb@yahoo.com Anul 1 Grupa 2

Laparoskopische Behandlung der Defkte der Abdomenwand

Die Defekte der Abdomenwand (Hernien und Eventrationen) stellen eine hufige
Pathologie dar, diei der der zweite Hinweis fr einen operativen Eingriff nach der
Gallenlithiasis.Die Hufigkeit dieser Pathologie ist sehr gro, und man schtzt ,dass
27% der Mnner und 3% der Frauen im Laufe des Lebens eine Operation fr eine
inguinal-femoral Hernie durchfhren werden.
Die Anwendung der Schutzmaterialien fr die chirugikale Behandlung ist ohne
Zweifel aufzwingend,denn die Quote der Rezidiven vermindert ist und nach der
quantitativen Verbesserung sind sie besser toleriert.(Ich glaube ich habe diesen Satz
gettet).Randomisierte Bezugsstudien haben eine Verminderung der Rezidiven zur
Hlfte im Fall der Verwendung der Textilprothesen sowohl 3 Jahre als auch 10 Jahre
nach der Operation gezeigt (Luijendijk RW, N Engl J Med. 2000).
Was die inguinal-femoral Hernien anbetrifft, haben sich die Textilprothesen
langsamer imponiert. Die nderung der Einsicht im Sinne der Anwendung der
alloplastischen Techniken hat sich erlassen nachdem nationale Statistiken gezeigt
haben, dass jhrlich 10-15% der Hernieheilungen fr Hernierckflle durchfhrt
werden, wobei die Rezidiven nach mehr als 10 Jahren nach der ursprnglichen
Operation erschienen sind.Somit haben die klassischen Inguinalhernieoperationen
(z.B. Bssini, Shouldice) begonnen mit Eingriffen ersetzt zu werden, die
Textilprothesen verwenden(z.B. Liechtenstein), Techniken die eine Rezidivquote von
1% assoziiert.
Die laparoskopische Chirurgie konnte diese Pathologie nicht ausschlieen.Wenn
die erste laparoskopische Cholezystektomie in 1985 durchgefhrt wurde, wurden
ersten Inguinalhernien laparoskopischin 1990 behandelt, und die erste
minimalinvaziv behandelte Nabelhernie in 1992.
In Rumnien ist die laparoskopische Chirurgie in die klinische gegenwrtige Praxis
erst 1992 eingefhrt worden, whrend die ersten Inguinalhernien erst 1994
gemeldet wurden, und die erste Eventration wurde in 2005 laparoskopisch operiert.
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Die laparoskopische Behandlung der inguinal-femoralen Hernien setzt voraus die

Einfhrung einer Prothese aus Polypropylen mit einem einzigen Faden
(monofilament#) in dem properitonealem Raum, Zergliederung und Reduzierung
des Herniesackes. Diese Prothese muss groe Dimensionen haben (12x15 cm) um
die Begrenzungen der schwachen Zone, wo die Hernie stattgefunden hat, zu
bedecken, wobei diese die Dimensionen berschreitet, und muss in einigen Punkten
an der Wand befestigt werden, um sich gleich nach der Opertaion nicht zu bewegen.
zwei laparoskopische Techniken sind beschrieben. Die erste ist Trans Abdominal Pro
Peritoneal (TAPP) betitelt (intitulata#) und setzt voraus, dass nachdem man den
Peritonealraum standard angegangen ist, man das Peritoneum ber dem parietalem
Defekt schneiden muss, den properitonealem Raum und das Herniesack sezieren,
und nach dessen Reduzierung, man die Prothese befestigen und das Peritoneum
nhen muss.(Diese Hauptstzen mit 10 Nebenstzen sind schrecklich zu bersetzen).
Die zweite Technik betitelt Total Extra Peritoneal (TEP), und so wie der Name sagt,
setzt einen Ansatz vorau, wodurch Der Peritonealraum nicht durchdrungen wird,
sonder man dringt direkt im properitonealem Raum ein, man seziert und reduziert
den Herniesack, und danach wird die Prothese befestigt.
Die zwei Verfahren sind bezglich der intra- und postoperativen Verwicklungen
gleichwertig und haben die gleichen guten Ergebnisse bezglich der Rezidiven wie
die Lichtensteinoperation (1%), aber hinzugefgt werden auch die Vorteil der
laparoskopischen Chirurgie, und zwar: reduzierter Schmerz, kurzer
Krankenhausaufenthalt, die schnelle Wiederaufnahme der physischen Ttigkeit zum
vorherigem Niveau.
Die laparoskopische Chirurgie bringt auch ein Nachteil fr die Chirugengruppen ein-
die Lernkurve ist schwieriger als in der klassischen Chirurgie und deswegen sind
fortgeschrittene laparoskopische Verfahren rcksichtsvoll.
Die Nabelhernien und die Eventrationen wurden spter in Rumnien angetroffen
aus zwei Grnden: Die Zerstrung eines Organes ,die hufig notwendig ist im Fall
der Eventrationen(und die sehr umstndlich #laborios ist), und die speziellen
Prothesen, die intraperitoneal befestigt werden knnen und die teuer sind.
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In die Erfahrung der chirugikalen Einstzen durchgefhrt im Rahmen des Ponderas

Hospital- in den ber 150 operierten Eventrationenin der Zeitspanne Juni 2011-
Dezember 2015, sind die erhaltenen Ergebnisse sehr gut gewesen
Die laparoskopische Chirugie war mglich auch bei 14 Patienten, die schon eine
intraperitoneale Prothese zusammengebaut hatten(montata#).
Diese sache ist in Sicherheitsbedingungen durchfhrt worden, und nur in einem
einzigen Fall ist eine Bekehrung zur offen Chirugie notwendig gewesen.
Was die Ergebnisse der Operationen fr Hernie oder Eventration anbetrifft, muss
man klar angeben, dass diese nicht nur von dem Materiall aus dem die Prothese
hergestellt wurde, sondern auch von der Art des Ansatzes und der Hand des
Chirurgen, sowie im gleichem Ma vom Lebensstil des Patienten abhngen.Aus
diesem Sichtpunkt, sind Hauptrisikofaktoren fr die Rezidive das Rauchen und die
Fettleibigkeit.
Neben der Beeinflssung (afectare#) der Lungenfunktion, die die Morbiditt und die
postoperative Mortalitt steigert, hat man bewiesen, dass das Rauchen direkt die
Syntheze und die Umgestaltung des Kollagens aus dem Prozess der
Vernarbung(cicatrizare#) der Wunde beeinflsst.Die Raucher haben einen 2 Mal
hheren Rezidiverisiko im Falle der inguinalen Hernien und 4 Mal hher im Falle der
Nabelhernien und der Eventrationen.Deswegen muss man alle Bemhungen leisten,
damit die Patienten auf das Rauchen ein Monat vor der Operation verzichten.
Was die Assoziation zwischen der Eventration und der morbiden Fettleibigkeit
anbetrifft, hat die Erfahrung aus dem Ponduras Krankenhaus bewiesen, dass die
optimale Bandlung ist die laparoskopische sequenzielle Therapie:zu erst ein
bariatrisches Verfahren, der dem Patienten hilft abzunehmen, und nur nach einem
Jahr, wenn eine bedeutende Krpergewichtabnahme stattgefunden hat, kann die
Behandlung des parietalen Defektes durchzogen werden.
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Tratamentul laparoscopic al defectelor peretelui abdominal

Defectele peretelui abdominal (hernii i eventraii) reprezint o patologie foarte frecvent, fiind a doua
indicaie pentru intervenie chirurgical dup litiaza biliar. Prevalena acestei patologii este foarte ridicat,
estimndu-se c, 27% dintre brbai i 3% dintre femei vor suferi n cursul vieii o operaie pentru hernie
inghino-femural.

Utilizarea materialelor protetice pentru tratamentul chirurgical al eventraiilor s-a impus fr

echivoc,rata recidivelor fiind mult mai redus i, n urma mbuntirilor calitative, fiind mult mai bine
tolerate. Studii randomizate de referin au artat o reducere a recidivelor la jumtate n cazul utilizrii
protezelor textile att la 3 ani de la operaie ct i la 10 ani de la operaie. (Luijendijk RW, N Engl J Med.
2000)

n ceea ce privete herniile inghinofemurale, protezele textile s-au impus mai lent. Schimbarea de
atitudine, in sensul folosirii tehnicilor aloplastice s-a impus dup ce statistici la nivel naional au artat c,
anual, 10-15% din curele herniare erau efectuate pentru hernii recidivate, recidive aparute la mai mult de
10 ani de la operaia primar. Astfel, operaiile clasice pentru hernie inghinal (ex. Bassini, Shouldice) au
nceput s fie nlocuite cu intervenii ce folosesc proteze textile (ex. Lichtenstein), tehnici care asociaz o rat
a recidivelor de 1%.

Chirurgia laparoscopic nu avea cum s omit aceast patologie. Dac prima colecistectomie
laparoscopic a fost efectuat n 1985, primele hernii inghinale tratate pe cale laparoscopic au fost n 1990,
iar prima hernie ombilical rezolvat minim-invaziv a fost n 1992.

n Romnia, chirurgia laparoscopic a fost introdus n practica clinic curent n 1992, primele hernii
inghinale rezolvate pe cale laparoscopic au fost raportate n 1994, iar prima eventraie operat pe cale
laparoscopic a fost n 2005.

Tratmentul laparoscopic al herniilor inghinofemurale presupune introducerea unei proteze din

polipropilen monofilament n spaiul properitoneal, dup disecia i reducerea sacului herniar. Aceast
protez trebuie s fie de mari dimensiuni (12x15 cm) pentru a acoperi, depind la distan, marginile zonei
slabe prin care s-a produs hernia i trebuie fixat n cteva puncte deperete pentru a nu se deplasa n
perioad postoperatorie imediat.

Sunt descrise dou tehnici laparoscopice. Prima este intitulat Trans Abdominal Pro Peritoneal (TAPP) i
presupune ca, dup ce ai abordat n mod standard cavitatea peritoneal, s secionezi peritoneul deasupra
defectului parietal, s diseci spaiul properitoneal i sacul herniar, iar dup reducerea acestuia, s fixezi
proteza i s coi la loc peritoneul.

Cea de a doua tehnic este intitulat Total Extra Peritoneal (TEP) i, aa cum i spune numele, presupune
un abord n care nu se intr n cavitatea peritoneal, ci se ptrunde direct n spaiul properitoneal, se disec
i se reduce sacul herniar, apoi se fixeaz proteza.
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Cele dou procedee sunt echivalente n ceea ce privete complicaiile intra i postoperatorii i au aceleai
rezultate bune ca i operaia Lichtenstein (recidive 1%), dar se adaug avantajele chirurgiei laparoscopice i
anume: durerea redus, spitalizarea scurt, reluarea rapid a activitii fizice la nivelul de dinainte.

Chirurgia laparoscopic vine i cu un dezavantaj pentru echipele chirurgicale-curba de nvare este mai
greoaie dect n chirurgia clasic, de aceea sunt considerate procedee laparoscopice avansate.

Herniile ombilicale i eventraiile au ptruns mai trziu n Romnia din dou motive: visceroliza, care este
adesea necesar n cazul eventraiilor (i care este foarte laborioas),i protezele specialece pot fi puse
intraperitoneal i care sunt scumpe.

n experiena interveniilor chirurgicale efectuate n cadrul Ponderas Hospital n cele peste 150
eventraii operate n perioada iunie 2011-decembrie 2015,rezultatele obinute au fost foarte bune.

Chirurgia laparoscopic a fost posibil i la 14 pacieni, care aveau deja o protez montat intraperitoneal.
Acest lucru a fost fcut n condiii de siguran, doar ntr-un singur caz a fost nevoie de conversie la
chirurgia deschis.

n ceea ce privete rezultatele operaiilor pentru hernie sau eventraie, trebuie s precizez foarte clar c
acestea nu depind numai de materialul protetic utilizat, de tipul de abord i mna chirurgului, ci rezultatele
depind n egal msur i de stilul de via al pacientului. Din acest punct de vedere, principalii factori de
risc pentru recidiv sunt fumatul i obezitatea.

Pe lng afectarea funciei pulmonare, care crete morbiditatea i mortalitatea postoperatorie, s-a dovedit
c fumatul afecteaz n mod direct sinteza i remodelarea colagenului din procesul de cicatrizare a plgii.
Fumtorii au un risc de 2 ori mai mare de recidiv n cazul herniilor inghinale i de 4 ori mai mare n cazul
herniilor ombilicale i al eventraiilor. De aceea, trebuie fcute toate eforturile ca pacienii s renune la
fumat, cu o lun nainte de operaie.

n ceea ce privete asocierea dintre eventraie i obezitatea morbid, experiena din cadrul spitalului
Ponderas a dovedit c tratamentul optim este cel laparoscopic secvenial: nti un procedeu bariatric, care
ajut pacientul sslbeasc, i, abia dup un an de zile, cnd o scdere ponderal semnificativ a avut deja
loc, s fie efectuat tratamentul defectului parietal.

Quelle:
http://www.saptamanamedicala.ro/articole/Tratamentul-laparoscopic-al-defectelor-peretelui-
abdominal.html
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