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HOSPITAL BERTHA CALDERON ROQUE

SERVICIO DE GINECOLOGIA

TEMA:

CONIZACION CERVICAL POR ASA DIATERMICA EN LESIONES


PREMALIGNAS DEL CERVIX REALIZADAS EN EL SERVICIO
DE CONSULLTA EXTERNA DE GINECOLOGIA DELHOSPITAL
BERTHA CALDERON ENTRE ENERO A JUNIO 2009.

AUTORES:
Dra. Iveth Bojorge. MR III
Dr. James Martinez MR III
Dr. Francisco Guardado MR III

TUTOR:

FEBRERO 2010
INTRODUCCION

Se estima segn la organizacin mundial de la salud que para 2005 se


diagnostican mas de 500,000 nuevos casos de cncer Cervicouterino invasor
de los cuales mas del 50% son mortales. (2)

La facilidad de acceso al cerviz para la realizacin de estudios histolgicos y


citolgicos, as como el examen fsico directo, han permitido el estudio del
cncer, de lo cuala se puede revelar que las lesiones predecesoras pueden
existir de forma reversible que va seguida de una etapa de cncer in situ.
Aunque estas fases suelen ser asintomticas son detectables por los mtodos
de diagnostico que se dispone, cuyo uso generalizado ha contribuido a la
disminucin de la incidencia de cncer cervical, durante los ltimos tres
decenios. (8)

En general en pases desarrollados la tasa de prevalencia de NIC de alto grado


es de 0.5 a 1% y la de NIC de bajo grado es de 3 a 5%. La prevalencia de NIC
de alto grado ha venido aumentando en los pases subdesarrollados. (5) el
cncer cervicouterino es la lesin maligna mas frecuente en Amrica Latina se
calcula que cada ao hay 68, 000 nuevos casos.

En Nicaragua La mortalidad por cncer en mujeres se debe en el 45.0% de los


casos, al Cncer cervicouterino Ministerio de Salud en el 2002 report tasas de
muerte por Cncer en 13.7 por cien mil mujeres mayores de 15 aos, la cual
supera el doble de las tasas por mortalidad materna el 6.5 por cien mil mujeres
mayores de 15 aos. La tasa de mortalidad por Cncer cervicouterino en
mujeres de 35 y ms aos para el ao 2003 era de 28 por cien mil mujeres en
edad frtil y se espera que en 2006 las mismas no sufran variaciones pero se
ha planteado como meta que esta se reduzca a 27.4 en el 2010 y a 24.3 por
cien mil mujeres en edad frtil en el 2015.
ANTECEDENTES

Urroz, M en su estudio de Lesiones pre invasivas del cervix en mujeres


atendidas en el hospital Bertha Caldern Roque de enero a septiembre del
1997, con un universo de 329 casos y una muestra de 121 casos los resultados
fueron, los condilomas y las lesiones de alto grado son las que tuvieron mayor
prevalencia, recibieron tratamiento a base de crioterapia, asa trmica, cono
biopsia y la histerectoma.

El comportamiento de las lesiones pre invasivas del cerviz diagnosticadas por


Papanicolaou y su relacin con el diagnostico histolgico en el Hospital de
Jinotepe entre 1998 y 2001, donde se encontr que el resultado mas frecuente
de por citologa fue NIC I + VPH, una infeccin por VPH aislada de un 74.5%, y
en asociacin con NIC hasta de un 51%.

Otro estudio realizado por Silva X, sobre deteccin, tratamiento y seguimiento


de lesiones precancerosas del cerviz en usuarias del centro de IXCHEN de
Managua, en el periodo de Enero a diciembre del 1998, los resultados fueron
los siguientes: pacientes con VPH 53.9%, NIC I 26.3%, NIC II Y NIC III 9.2%.
Solo el 9.8% recibi asa trmica y de las que recibieron tratamiento el 81.4%
se considero curadas.

En un estudio sobre evolucin y tratamiento de condilomas y NIC en pacientes


atendidos en el hospital Bertha Caldern, entre 1998 y 2001 se encontraron
que 80.8 tenia condilomas + NIC III, 77.1% NIC I + condilomas, 72.2% tenan
condilomas +NIC II.
JUSTIFICACION

En vista que el cncer de crvix es la lesin maligna en Amrica Latina y en el


caribe, y debido que para el manejo adecuado debe existir una correlacin
histolgica, citolgico y colposcpico.

En la ltima dcada, el manejo de las lesiones pre malignas ha sido hacia el


uso de mtodos conservadores y ambulatorios. Esto debido a muchos factores
como son el mayor uso de la colposcopa, mayor conocimiento de la historia
natural de la neoplasia intracervical y la disponibilidad de mtodos como la
criociruga y conizacin por asa trmica.

Por este motivo es de nuestro inters la realizacin de este estudio para


conocer los principales resultados de la conizacin por asa diatrmica
realizada ambulatoriamente en el HBCR, visualizando las caractersticas de las
pacientes, resultados inmediatos.
OBJETIVO GENERAL

Conocer los resultados de la conizacin cervical ambulatoria por asa


diatrmica en lesiones pre malignas del crvix, en pacientes atendidas
en el hospital Bertha Caldern Roque durante el periodo de Enero a
Junio 2009.

OBJETIVO ESPECIFICOS
Conocer las caractersticas socioeconmicas y antecedentes gineco-
obsttricos asociados a la aparicin de lesiones pre malignas.
Describir las principales complicaciones que se presentaron en las
pacientes sometidas a conizacin por asa.
Conocer como estaban los mrgenes quirrgicos de las pacientes
sometidas a asa diatrmica.
Determinar la correlacin entre el diagnostico citolgico e histolgico y
conocer el resultado del estudio patolgico.
PLANTAMIENTO DEL PROBLEMA

Cuales son los principales resultados y complicaciones de la conizacin


ambulatoria por lesiones pre malignas del crvix realizadas en HBCR entre
Enero y Junio del 2009.
MARCO TEORICO

El termino carcinoma in situ hace referenda a una forma maligna del epitelio de las
celulas escamosas, que reemplaza al epitelio normal del cuello uterino pero sin pruebas
de invasion real al estroma subyacente. La lesion se origina casi exclusivamente dentro
de la zona de transition, a partir de la cual se extiende hasta el ectocervix y las criptas
cervicales.

En informe de la OMS de 1975, "Tipificacion histologica de los tumores del tracto


genital femenino", el carcinoma in situ se definio como "una lesidn en la cual la
totalidad o la mayor parte del epitelio muestra las caracteristicas celulares de un
carcinoma, sin identificarse invasion del estroma subyacente". El informe especificaba
de forma adicional que "la displasia constituye una lesion en la cual parte del espesor
del epitelio es reemplazado por celulas con grados variables de atipia... La displasia
puede dividirse en tres grados (leve, moderada y grave) de acuerdo con el grado de
atipia celular y la arquitectura epitelial. (5)

El concepto de lo que se deben considerar cambios premalignos del epitelio cervical, asi
como su terminologia, nan evolucionado al avanzar los conocimientos sobre su
etiologia, patogenia e historia natural aportados tanto por los estudios tanto basicos y
epidemiologicos como clinicos. Inicialmente se reconocio el carcinoma in situ y en la
decada de los cincuenta se aiiadieron los cambios epiteliales menos acusados
denominados displasia (leve, moderada y- grave o severa). La demostracidn de
alteraciones biologicas similares en algunas displasias y el carcinoma in situ condujo, a
principio de los setenta, a la introduction del concepto unificador de Neoplasia Cervical
Intraepitelial (NIC), clasificada en tres grados: NIC I, NIC II, NIC IH. Esta
terminologia se emplea habitualmente en la actualidad para el diagnostico histologico.
En 1989 se propuso el sistema de terminologia de Bethesda para la citologia,
ligeramente modificado en 2001, que incluye los cambios citopaticos producidos por la
infection cervical por el virus del papiloma humano (VPH).
8
En el sistema Bethesda se sustituye el termino de neoplasia por el de Lesion
Escamosa Intraepitelial, con dos categorias bajo grado y alto grado. Esta division en
dos grupos es concordante con la evidencia de que las lesiones de bajo grado
corresponden basicamente a infecciones viricas, en general autolimitadas y que solo
excepcionalmente progresan a carcinoma, mientras que las lesiones de alto grado
corresponden a verdaderos cambios premalignos. (9)

JCLASE i HALLAZGO | CORRELACION CIN BETHESDA 1


CITOHISTOLOGICA

|l NEGATIVO | NORMAL NORMAL NEGATIVO


|=_ NEGATIVO INFLAMATORIO DESCRIPTIVO DESCRIPTIVO

[ill SOSPECHOSO j DISPLASIALEVE LG-SIL


DISPLASIA CIN I -CO HG-SIL
MODERADA. HG-SIL
DISPLASIA CIN II
INTENSA
CINm

(iv POSITIVO j CA. IN SITU CINffl HG-SIL


POSITIVO CA. INVASOR CANCER CANCER i
| ! 1

2L_J
Abreviaturas: CO. Condiloma. LG-SIL: Lesion

intraepitelial cervical de bajo grado. HG-SIL:

Lesion intraepitelial cervical de alto grado. CIN:

Neoplasia intraepitelial cervical.

CA: Carcinoma. (7)

9
Etiologia.

En la actualidad esta claramente establecido y aceptada la relation causal entre la


infection por algunos tipos de VPH de alto riesgo oncogenico y el carcinoma de
cuello en sus diversas formas histologicas, asi como mucho de sus lesiones
precursoras. Los tipos de VPH de bajo riesgo oncogenico inducen condilomas
clinicos y algunas LIE - BG con cambios epiteliales condilomatosos, en general
no evolutivos .

La determination del tipo de VPH en las lesiones intraepiteliales, mediante tecnicas


de biologia molecular, ha mostrado que en las lesiones de bajo grado se identifican
tipos muy heterogeneos de VPH, de alto y bajo riesgo oncogenico, mientras que la
mayoria de lesiones de alto grado muestran tipos de alto riesgo.

Para la transformacion neoplasica el genoma viral se debe integrar con el del huesped.
Los estudios experimentales han evidenciado que los genes E6 y E7 de los VPH de
alto riesgo oncogenico codifican oncoproteinas que actuan en puntos clave de la
proliferation celular. (9). El gen E7 interactua con la proteina pRb, bloqueando de
forma efectiva la transcripcion de la funtion represora de esta proteina. El gen E6
incrementa la degradacion de la proteina p53, lo que compromete la capacidad de la
celula de bloquear su crecimiento en presencia de un dano del ADN. Esta capacidad
de bloqueo~de la p53 y la Rb por los VPH es exclusiva de los tipos de alto riesgo, y
requiere una "permisividad" inmunologica. En consecuencia, las ceiulas infectadas
por VPH pueden adquirir defectos en la diferenciacidn, fenotipo inmortal y
aneuploidia cromosomica. A su vez aumenta la posibilidad de posteriores mutaciones
que pueden conducir finalmente a la invasion del estroma y a la production de
metastasis, para lo que se requiere, la actuation de factores angiogenicos.

De acuerdo con su potential o riesgo oncogenico los virus de HPV se


clasifican en: . . . . . . . . .

10
a) Bajo riesgo: 6,11,41,42,43,44.
b) Riesgo medio: 31,33,35,39, 51,52.
c) Alto riesgo: 16, 18,45,46. (4)

El cancer cervical es claramente una enfermedad multifactorial y los virus del


papiloma no son suficientes en simismospara la induccion del tumor, siendo
necesarios otros factores y cofactores adicionales como el tabaquismo, algunos
microorganismos, deficiencias nutritivas, antioxidantes, retinoides y de modo muy
especifico la deficiencia del sistema inmunologico, algunos de estos al actuan
sinergicamente, podrian en un tiempo de alrededor de 25 anos, evolucionar hasta la
enfermedad maligna pasando por las lesiones intraepiteliales. (4)

Resumen de la historia Natural de la infeccion por VPH

En las mujeres jovenes sexualmente activas, las infecciones transitoria de los


genitales por VPH son muy frecuentes (prevalencia estimada 10 - 20%).
La mayoria de las infecciones son subclinicas y se resuelven espontaneamente.
Asimismo, la mayoria de las lesiones de bajo grado se autolimitan y resuelven.
Una minoria de mujeres desarrollan infecciones persistentes con niveles de ADN
de VPH elevados.
Algunas de estas infecciones persistentes por VPH de alto riesgo oncogenico
progresan a lesiones de alto grado.
Las lesiones de alto grado progresan a carcinoma invasivo. (9)

Histologia

En la NIC existe una perdida de la diferenciacion y maduraci6n normal del epitelio


escamoso. Las anormalidades del epitelio son: 1) ausencia de estratificacion, 2)
perdida de la polaridad de los niicleos, 3) diferencia en el tamaiio y forma de la celula
escamosa, 4) aumento de la relaci6n micleo - citoplasma, 5) niicleos hipercromaticos
con cromatina irregular y 6) aumento del rnimero de mitosis e incluso, mitosis
anormales. (9)

11
Las lesiones intraepiteliales escamosas se caracterizan por alteraciones de la
maduracion y anomalias nucleares a diversos niveles del epitelio. Estas lesiones se han
subdividido en tres grados segun su extension y gravedad. La NIC I es la displasia
confmada al tercio inferior del epitelio; la NIC II es la displasia que afecta a los dos
tercios inferiores del epitelio, y la NIC III es una lesion intraepitelial escamosa en la
cual las anomalias nucleares afectan a mas de los dos tercios del espesor. (5) En el
carcinoma in situ los cambios epiteliales son semejantes a los del carcinoma invasor
salvo que la membrana basal permanece intacta. Cuando hay rotura de la basal, con
penetration de celulas epiteliales en el estroma, se trata de un carcinoma inicialmente
invasivo. (9)

En la historia natural de los tumores se han descrito dos fases bien diferenciadas; en la
primera fase las celulas tumorales estan incluidas dentro del epitelio, el crecimiento es
lento, lineal, ya que la tasa de proliferacion se equilibra con la tasa de muerte celular o
apoptosis. La segunda fase, vascular o angiogenica, es debida a la expresion aumentada
de factores de crecimiento del endotelio vascular por el epitelio anormal y/o celulas del
sistema inmune, y se caracteriza por un crecimiento celular rapido, exponencial, con
capacidad de invasion y production de metastasis.

Citologia

Desde su introduccion por Papanicolaou hace mas de 50 afios, la citologia es el metodo


de election para la detection de las lesiones premalignas y el cancer de cuello del utero
(9). Su utilidad excede con mucho a la de cualquier otro adelanto terapeutico
relacionado con esta enfermedad durante las ultimas cuatro decadas. Las razones de
este exito son las siguientes:

Es una prueba clinica sencilla, con facil obtencion de muestra por el medico y
molestias
minimas para la paciente.
Es aplicable a mujeres asintomaticas como medida diagnostica profilactica, dado que
no requiere la presencia de lesiones para el muestreo.
En tanto que es un estudio previo a la biopsia, ha permitido la comprobaci6n
histologica de las fases iniciales de las neoplasias cervicales.

12
Su alta eficacia de detection permite el tratamiento en una etapa en que la curacion
es
casi cierta. (8)

Se ha mostrado que las lesiones predecesoras del cancer cervical forman parte de un
continuo, de modo que la designation de la NIC de grados 1, 2 y 3 se utiliza cada vez
mas en la clasificacion citologica e histologica.

La clasificacion que propuso Richart es la siguiente:

Estado normal o lesion benigna atipica.


NIC I (Displasia leve)
NIC II (Displasia moderada o grave)
NIC III (Displasia grave y Carcinoma in situ)
Carcinoma invasivo de celulas planas
Adenocarcinoma
Presencia de celulas atipicas; repetir la prueba para confirmar el diagndstico.

Especimen insuficiente para el diagnostico. (8)

Clasificacion citologica de Bethesda

2001 Idoneidad de la muestra

Satisfactoria para evaluacion (senalar la presencia o ausencia de celulas


endocervicales o metaplasicas).
Insatisfactoria para valoracion ... (especificar el motivo)
o Muestra rechazada o no procesada ... (especificar el motivo) o Muestra
procesada y examinada, pero insatisfactoria para valoracion de anormalidades
epiteliales debido a ... (especificar el motivo)

Categorization general (optional)

Negativa para lesion intraepitelial o malignidad.


Celulas epiteliales anormales.
Otras.
13
Interpretation / Resultado

Negativa para lesion intraepitelial o malignidad:


o Organismos:
Tricomonas vaginalis
Hongos compatible con Candida
Flora sugestiva de vaginosis bacteriana.
Bacterias compatibles con Actinomyces.
Cambios compatibles con virus del herpes
simple. o Otros hallazgos no neoplasicos (optional)
Cambios celulares reactivos asociados a:
Inflamacion
Radiation
Dispositivo intrauterine.
Celulas glandulares post histerectomia
Atrofia.
Celulas epiteliales anormales:
o Celulas escamosas
Celulas escamosas atipicas (ASC)
De significado indeterminado (ASC-US)
No puede excluir lesion escamosa intraepitelial de alto grado
(ASC-H)
Lesion escamosa intraepitelial de bajo grado (LSIL)
o Incluye: cambios por VPH / Displasia leve / NIC I
Lesion escamosa intraepitelial de alto grado (HSIL)
o Incluye cambios por displasia moderada y
severa, carcinoma in situ, NIC II y NIC III.
Carcinoma
escamoso. o Celulas Glandulares:
Celulas glandulares atipicas (AGC).
Celulas glandulares atipicas, posible neoplasia.

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Adenocarcinoma in situ endocervical (AIS).
Adenocarcinoma.
Otros
o Celulas endometrials atipicas en mujer > 40 anos.

Lectura automatizada y tecnicas auxiliares (incluir si se precisa).

La sensibilidad de la citologia progresa al aumentar el grado de NIC. Empleando


citologia y colposcopia simultaneas la sensibilidad de la citologia fue de 0.36, 0.59 y
0.74 para NIC I, NIC II, NIC IIL respectivamente. En un metanalisis de 26 trabajos de
la literatura sin control colposcopico simultaneo, la sensibilidad de la citologia para
la detection de una NIC I o mas avanzada fue de 0.75, y la especificidad de 0.73; por
lo que se aconseja que solo despu^s de tres citologias anuales valorables y
negativas puede asegurarse la normalidad del epitelio cervical.

Colposcopia
V

El estudio colposcopico permite la identification de caracteristicas sutiles de los


epitelios, inapreciables a simple vista, que son la expresion de cambios patologicos.

Indicaciones de la Colposcopia.

El diagn6stico de la citologia anormal.


Las mujeres VPH con alto riesgo oncogenico, mayores de 35 anos.
La exploration ginecologica en cribado a la demanda.
El cuello clinicamente sospechoso, incluso si la citologia es normal.
La evaluation de lesiones de vagina, vulva y ano.
El seguimiento sin tratamiento de mujeres seleccionadas con un diagnostico
lesion intraepitelial de bajo grado.
El seguimiento despues del tratamiento de lesiones intraepiteliales de bajo
grado o cancer.

Aunque la NIC puede no mostrar imagenes colposcopicas concisas que caracterizan


estrictamente su grado especifico de gravedad, una ZTA presentara diversos patrones
morfologicos de alteration: epitelio reactivo de color bianco al acido acetico, patrones
en mosaico y punteado con diversos grados de regularidad, engrosamiento, cambios
vasculares atipico, etc. En especial se identifican alteraciones morfologicas
relacionadas con un patron vascular atipico, lo cual sugiere la posibilidad de cambio
microinvasivo subyacente; sin embargo ello depende de la capacidad para exponer toda
la ZT. (5)

La colposcopia es obligatoria a fin de establecer la localizacion , caracter y extension de


la lesion, asi como para dirigir las biopsias de confirmacion de la histologia sospechada
o para determinar la necesidad de biopsia - escision - conization y evaluation
histologica adicional.

Asi pues, la distribution anatomica de la NIC puede confinarse solo al ectocervix,


extenderse por el conducto endocervical a distancia variable o (menos a menudo y mas
probablemente en el grupo de mayor edad) localizarse enteramente en el endocervix,
con o sin extension a las criptas. La extension lineal de la NIC puede fluctuar de 5 a 22
mm pero rara vez supera los 10 mm. (5)

Las caracteristicas colposcopicas sugestivas de lesion de bajo grado (cambios menores)


son:

Superficie lisa con borde externo irregular.


Cambio acetoblanco minimo, que aparece lentamente y desaparece con rapidez.
Positividad leve al yodo, a menudo parcialmente moteada.
Punteado fino y mosaico fmo y regular.

Con frecuencia la LSIL son de tamano pequeno y se localizan en el exocervix, en la


periferia de una ectopia / ZT

Las caracteristicas colposcopicas de una lesion de alto grado (cambios mayores) son:

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Superficie generalmente lisa con un borde bien definido.

Cambios acetoblancos densos, que aparece pronto y desaparece lentamente


bianco de ostra).
Color acetoblanco denso en los orificios glandulares.
Negatividad al yodo, de aspecto amarillento en un epitelio intensamente bianco.
Punteado grosero y mosaico extenso e irregular con losetas de diferente tamano.

A diferencia de las LSIL, las HSIL son mas extensas y se localizan centralmente en
relacion con el orificio cervical externo. Un cambio acetoblanco denso en el epitelio
columnar puede indicar enfermedad glandular.

Las caracteristicas colposcopicas sugestivas de cancer invasor son:

Superficie irregular, erosiva o ulcerada.


Cambio acetoblanco denso.
Punteado y mosaico extenso e irregular.
Vasos atipicos.

Las imagenes son sangrantes, muy extensas y complejas, la afectacion del endocervix es casi
constante.

La pequena biopsia dirigida del exocervix, con pinzas sacabocados, esta indicada en todas las
colposcopias anormales con cambios mayores. Asi mismo se practicara biopsia de los
cambios menores en mujeres con citologfas de HSIL, ASC-H o AGC y en las mujeres con
citologfas de LSIL, para descartar una lesion mas avanzada antes de aconsejar la
observation sin tratamiento.

El estudio del endocervix, que puede realizarse mediantes citologia por cepillado o con
Legrado endocervical, esta indicado en:

Colposcopia con ZTA que penetra en endocervix.


Citologia de LSIL y colposcopia no valorable.

17
Citologia de HSIL y colposcopia normal o no valorable.
Citologia con celulas glandulares atipicas o adenocarcinoma , en este caso con un
estudio endometrial.
Antes de indicar un tratamiento destructivo.
Despues de practicar una comzacion

La conizacidn diagnostica, practicada ambulatoriamente con doble asa, exocervical y


endocervical o en quirofano con bisturi, esta indicada en:

> Lesiones endocervicales.


Legrado endocervical diagn6stico de SEL.
Citologia de LSIL persistente, con colposcopia y legrado endocervical normales.
Citologia de HSIL o microinvasion, con colposcopia normal o anormal con biopsia
no concordante.
Microinvasidn en la pequena biopsia.
Citologia con atipias de celulas cilindricas o adenocarcinoma.

Conducta frente a la NIC

En la ultima decada, el tratamiento de las lesiones preinvasoras (NIC) ha gravitado


hacia el uso de metodos conservadores ambulatorios. Esto se ha debido a varios
factores: el desarrollo de la colposcopia; un mayor conocimiento de la historia natural
de la NIC; y la disponibilidad de tecnologias terapeuticas ambulatorias eficaces y de
bajo costo, como la criocirugia y el procedimiento de escision electroquirurgica con
electrodos cerrados (LEEP).
A juzgar por los conocimientos actuales sobre la historia natural de la NIC, incluso el
papel etiologico de los virus del papiloma humano (HPV), el tratamiento debe limitarse
a las mujeres con displasia moderada y grave (NIC Et y NIC III) y al carcinoma in situ
(CIS), puesto que la mayoria de los casos de displasia leve no avanzan o se normalizan
espontaneamente, sin tratamiento. Queda bien claro, que segiin esta estrategia, es
precise vigilar a las mujeres con lesiones leves a intervalos apropiados, por lo que el
seguimiento de estas debe estar garantizado.

18
De todos los metodos que existen para el tratamiento ambulatorio de la NIC, la
crioterapia
y el LEEP son los mas prometedores para paises en desarrollo, debido a su eficacia,
a la
casi ausencia de efectos secundarios y a su sencillez y bajo costo. Las tasas de
curacion
varian de 80 a 95 %, segun el metodo usado y la gravedad de las lesiones.
El tamano de las lesiones ejerce mas influencia en los resultados que su gravedad.
La
mayoria de los investigadores consideran que la crioterapia es apropiada para tratar la
NIC
III, siempre y cuando las pacientes se cinan a un plan de seguimiento riguroso.
La valoracion individual de cada paciente, en las que se toman en cuenta la edad,
paridad,
deseos o no de mas descendencia y otros factores serian determdnantes frente al
carcinoma
in situ, para decidir otro tipo de conducta terapeutica, como serian la conization,
la
amputation baja de cuello o la histerectomia total, respetando los ovarios.
El tratamiento ideal de la NIC, seria aquel metodo que sea de muy facil ejecucion,
nula
mortalidad, muy baja morbilidad, preservation de la capacidad reproductiva, no
mutilante,
de bajo costo y excelentes resultados a largo plazo.
No debemos olvidar que para el tratamiento conservador de la NIC son necesarios
el
conocimiento de ciertos fundamentos y requisitos.
Al aplicar estos requisitos es importante considerar la edad, paridad, tipo y
localization de
la lesion.
Debe orientarse adecuadamente a la paciente en relacion con su enfermedad y el
control
que debe seguir posteriormente.

Fundamentos del tratamiento conservador de la neoplasia intraepitelial cervical

1. La mayor difusidn de la colposcopia ha permitido el incremento en la terapia


destructiva local de la neoplasia intraepitelial cervical (NIC).
2. El aumento de la NIC en nuliparas jovenes ha obligado a implementar el
tratamiento conservador.
3. La histerectomia y el cono constituyen tratamientos excesivos en la mayoria de
los casos.
4. El mejor conocimiento de la historia natural de la enfermedad permite la
terapeutica actual.

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Requisites para el tratamiento conservador de la neoplasia intraepiteKal
cervical

1. Colposcopista experto.
2. Colposcopia satisfactoria.
3. Correlaci6n entre cltologia, colposcopia y biopsia dirigida.
4. Legrado endoeervical (LEC) negative
5. Seguimiento con citologia cada 3 meses el primer aiio, y
posteriormente cadaaiio. (4)

Tratamiento de las lesiones intraepiteliales.

Dada la frecuente regresion espontanea de la LSBL, el problema se plantea porque solo


10 a 20% de estas lesiones progresaran. Entre otros factores conocidos de progresion
lesional estan: el grado histologico, la aneuploidia, el estado inmunitario, el tipo de
VPH y el tamano lesional.

La observacion sin tratamiento puede estar indicada en las pacientes con diagnostico
de LSIL por biopsia que reunan las siguientes condiciones:

Edad menor de 40 anos


Citologia concordante.
No NIC previo.
Ausencia de inmunosupresion.
VPH de alto riesgo oncogenico negativo.
Si el VPH de alto riesgo oncogenico es positivo, se repite a los 6 meses.
Colposcopia Valorable.
Lesion con cambios menores, totalmente visible.
Posibilidades razonables de seguimiento.
Sin ansiedad por parte de la paciente o el medico.

Conducta terapeutica en mujeres diagnosticadas de HSIL

20
En estas lesiones es preferible el tratamiento exeretico mediante ASA, o con la clasica
conizacion con bisturi, ya que permite el estudio histologico y descartar un inesperado
carcinoma inicialmente invasivo en un 1% de los casos.

Con el ASA puede practicarse bien una exeYesis simple de la zona de transformacion o
una exeresis conica con doble asa de exocervix y endocervix.

Tipos de tratamiento.
TRATAMIENTOS DESTRUCTIVOS LOCALES.
-
Electrocoagtilacion.
-Termocoagulaci6n
. -Crioterapia.
-Laser.

TRATAMIENTOS ESCISIONALES.
-Cortizaci6n: bisturi (ftio). Laser, asa diatermica.
-Histerectomla.

Tratamientos Destructivos locales. Son mas sencillas de aplicar. No presentan


practicamente complicaciones.
Desventaia: falta de obtencion de muestra para confirmation histologica y
poca proflindidad del tratamiento.
Se indica sobre todo en el manejo de las CIN de bajo grado

CRITERIOS DE SELECCION PARA TDL: *


-Al examen colposcopico: completa visualizacion de la ZT y de la lesion.
-Descartar la extension al canal endocervical.

21
-Descartar la presencia de microinvasion o cancer invasivo.
-Correlation entre metodos diagnosticos.
-Garantia de seguimiento a la paciente.
-No deben utilizarse para lesiones de alto grado

T6cnica Escisional ASA DiateVmica

Permite un estudio histoldgico de alta conflabilidad.


Tasa de complicaciones minima, procedimiento sencillo, puede realizarse de
manera ambulatoria.
En general, el tamano del "cono" obtenido, sera menor que el obtenido con
bisturi frio.
Requiere: anestesia local, colposcopio y aspirador de humo.
Puede hacerse resecciones de distinto tamano, segun el asa: 5 mm > 1-2 cm.
Hemorragia minima.Porcentaje de fallos: 5%. Cicatrization con buenos
resultados;
tecnica de election en caso de ON alto grado + Deseo de fertilidad. v
Segun los resultados, puede ser considerada Diagnostica y/o terapeutica

Criterios para considerar Una conization Terapeutica


Tamafio suficiente en relaci6n con el tamafto del cervix.
Margenes libres de la lesion.
Legrado del canal endocervical post conization negative
Colposcopia, citologia y determinacion de VPH negativo en seguimiento posterior

Histerectomia

La histerectomia ya sea por via vaginal o abdominal puede constituir el


tratamiento de election en las siguientes circunstancias:

Cuando la ZTA es muy extensa y la paciente no desea mas embarazos.


Cuando la lesion afecta el tercio superior de la vagina; seria ideal el acceso vaginal
con extirpation de la region afectada.
En presencia de tumores ovaricos fibroides y prolapso uterovaginal.
Si una paciente solicita histerectomia con fines de esterilizacion, o en
presencia de ansiedad carcinofobica significativa.
Cuando por razones tecnicas (morfologia y posicion de cuello uterino) es dificil
llevar a cabo una conization.
En caso de duda acerca de la capacidad para mantener un seguimiento regular.
En caso de frotis persistentemente anomalos o lesion recidivante despues del
tratamiento conservador.
23
MATERIAL Y METODO

TIPO DE ESTUDIO
Se realiz un estudio tipo descriptivo de corte transversal.

UNIVERSO
Estuvo constituido por las pacientes que se le realizo conizacin por asa
diatrmica en periodo de estudio comprendido entre Enero y Junio del 2009.

MUESTRA
Estuvo constituido por las pacientes que se le realizo conizacin por asa
diatrmica en periodo de estudio comprendido entre Enero y Junio del 2009 y
que cumplan con los criterios de inclusin y de exclusin.

CRITERIOS DE INCLUSION
Las pacientes que tengan el diagnostico de lesin pre maligna del crvix y que
se les realiz una conizacin por asa diatrmica ambulatoria en el HBCR en el
periodo en estudio.

CRITERIOS DE EXCLUSION
Todas las pacientes a las cuales no se les realiz asa diatrmica de manera
ambulatoria.

TECNICA Y PROCEDIMENTOS DE RECOLECCION DE LA INFORMACION Y


SU PROCESAMIENTO
Se realizara una ficha de recoleccin de datos la cual se llenara por los autores
del trabajo para cada expediente clnico revisado.

La informacin ser procesada en el programa de SPSS para Windows versin


6.1.3 para posteriormente elaborar los cuadros y grficos de salida.
VARIABLES
Edad
Procedencia
Antecedentes gineco-obsttricos, gestas numero de compaeros
sexuales y el IVSA.
Resultado citolgico
Resultado histolgico
Resultado de cono
Mrgenes quirrgicos
Complicaciones de la conizacin

OPERALIZACION DE LAS VARIABLES

Variable Concepto Escala o valor


edad Numero de aos Menor de 20 aos
21 a 31aos
cumplidos de las
32 a 40 aos
pacientes Mayor de cuarenta
aos
procedencia Lugar de residencia Managua
Len
actual de la paciente Carazo
Granada
en momento de
Matagalpa
estudio Chontales
Boaco
Estel
Jinotega
Chinandega
gestas Numero de Ninguno
1
embarazos de cada
2
paciente hasta el 3
4 o mas
momento de la
conizacin
Numero de Cantidad de personas 1
2
compaeros sexuales que ha tenido
3
relaciones sexuales 4 o mas
IVSA Edad en la tiene su Menor de 15 aos
16 a 20 aos
primera relacin
Mayor de 21 aos
sexual
Diagnostico citolgico Es resultado de LSIL
NIC I
papanicolao
HSIL
NIC II
NICIII
VPH

Diagnostico Resultado patolgico LSIL


NIC I
histopatologico de la biopsia por
HSIL
colposcopia NIC II
NICIII
VPH
CA CU
MICROINVASOR

Resultado de Resultado de LSIL


NIC I
patologa del cono patologa de la pieza
HSIL
biopsia quirrgica extrada NIC II
NICIII
VPH
CA CU
MICROINVASOR

Complicaciones Son los sntomas o Si


signos como son No
sangrado, dolor,
cervicovaginitis

FORMATO DE LLENADO DE INFORMACION

HOSPITAL BERTHA CALDERON ROQUE


Ficha de recoleccin de informacin
Conizacin por asa diatrmica
I- DATOS GENERALES
Paciente: _________________________________________
Edad: _____________
No de expediente: _____________
Procedencia: _________________
Escolaridad: __________________

II-ANTECEDENTES GINECOBSTETRICOS;
G; _____ P; _____ A; ____ C; _____ L; ____
No de compaeros sexuales; _______
IVSA; ________

III-RESULTADOS CITOLOGICO, COLPOSCOPICO Y HISTOLOGICO;


Dx citolgico; ___________________
Fecha; _________

Dx histolgico (Colposcopa biopsia); _____________________________


Fecha; _______________
Hallazgo colposcpico; _______________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Resultado de biopsia; _________________________________________

Conizacin cervical:
Fecha; ___________
Recurso que la realizo; ___________________
Complicaciones inmediatas;
_______________________________________________________________
Complicaciones mediatas;
_______________________________________________________________
Dolor durante la conizacin;
Sin dolor _____ leve _________ moderado ___________
Resultado de patologa: __________________________________________
Mrgenes quirrgicos: _____________________________________________
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