Inconsciencia. Mareo o Vrtigo.

Sncope:
I. Inconsciencia:
Definimos la consciencia como el estado en el cual el sujeto tiene conocimiento de si mismo y de
su entorno. Su sustrato anatmico se encuentra en el sistema reticular activador ascendente
(responsable fundamental de mantener el estado de alerta), en la corteza cerebral (responsable de
las funciones cognitivas y afectivas) y en el tlamo, que conecta ambos. Para que este estado se
mantenga, se requiere el correcto funcionamiento de sus dos componentes, la activacin o nivel de
conciencia y el contenido de la consciencia (incluye funciones cognitivas y afectivas como la
memoria, lenguaje, emociones, etc.)
Los trastornos de la consciencia pueden clasificarse en:
1. Alteraciones de los contenidos de la consciencia. Pueden ser parciales (agnosias, apraxias o
afasias) o generalizados, los cuales pueden tener un curso agudo (sndrome confusional agudo) o
un curso crnico (demencias).
2. Trastornos del nivel de conciencia. En funcin de la severidad de la afectacin los clasificamos
en:
Alerta: Sujeto sano, en vigilia o sueo fisiolgico.
Obnubilacin: Reduccin leve del estado de alerta, en que el enfermo es incapaz de pensar con
claridad y rapidez, se altera la capacidad de atencin, con ligera somnolencia, su pensamiento se
hace incoherente, lento y puede presentar agitacin de predominio nocturno. Se despierta con
estmulos leves (auditivo).
Confusin: adiciona a lo anterior desorientacin temporo-espacial, y percepcin errnea de los
estmulos sensoriales, con frecuentes alucinaciones (generalmente visuales). Es incapaz de
realizar ordenes sencillas, el habla se limita a pocas palabras o frases cortas. Generalmente
presenta incontinencia de esfnteres.
Estupor: en este estado las actividades mental y fsica se hallan reducidas al mnimo.
Permanentemente dormido. Solo se despierta ante estmulos muy vigorosos (dolorosos) y las
respuestas son lentas e incoherentes (gruidos).
Coma: falta de respuesta ante cualquier estmulo externo o necesidad interna. No hay estmulo
capaz de despertar al sujeto, aunque puede presentar respuestas primitivas ante estmulos
dolorosos. Las causas de la inconsciencia/coma son mltiples. Para su estudio, las dividimos en
alteraciones estructurales, supratentoriales (hemorragia cerebral, hematomas subdurales, tumor
cerebral, procesos infecciosos) e infratentoriales (hemorragias cerebelosas, hematomas
subdurales, tumores, procesos infecciosos, procesos desmielinizantes y migraa basilar), y
alteraciones sistmicas (generalmente metablicas).
Ante un paciente en coma, inicialmente debemos interrogar a los acompaantes o familiares sobre
todos los aspectos de utilidad, como son antecedentes (fiebre, traumatismos, diabetes,
hipertensin arterial, alteraciones cardiacas, renales y hepticas, epilepsia, etc.) hbitos txicos,
consumo de drogas, tratamientos que realiza, forma de comienzo y tiempo de evolucin,
circunstancias del evento, sntomas acompaantes (cefalea, nauseas, vmitos, sudoracin,
convulsiones, alteraciones visuales, dolor torcico, etc.)
De forma inmediata, y si es posible simultnea, ante un paciente en coma cuya causa
desconocemos, debemos iniciar una serie de medidas bsicas:
- Si entra en parada cardiorrespiratoria, realizar maniobras de RCP.
- Asegurar la va area mediante la colocacin de una cnula de Guedel, aspirar secreciones si es
necesario, valorando intubacin endotraqueal.
- Administrar oxgeno, si es posible con mascarilla y baln resucitador al 24-28%.
- Si existe antecedente traumtico, evitar movilizacin del cuello. Colocar collarn
cervical, si se dispone de l.
- Canalizar una va venosa perifrica, realizar determinacin de glucosa, y comenzar con perfusin
de suero fisiolgico. Si no es posible determinar glucosa, administrar 20 cc de glucosa al 50% iv. Si
obtenemos respuesta positiva o en caso de hipoglucemia, perfundir suero glucosado al 10% hasta
normalizar glucemia y/o nivel de conciencia.
- Si sospechamos que el paciente es alcohlico, administrar 100 mg de Tiamina iv.
- Si existe sospecha de intoxicacin por opioides (paciente joven, antecedentes de adiccin a
drogas por va parenteral, signos de venopuncin, miosis puntiforme), se administra una ampolla
de Naloxona (0,4 mg) iv, y si no cede en dos minutos, una segunda. Alternativamente podemos
utilizar va sc o im.
- Si existe posibilidad de sobredosificacin por benzodiazepinas, administrar una ampolla de 0,5 mg
de Flumazenil, que se puede repetir cada minuto hasta un mximo de 3 ampollas; si es efectivo,
mantener en infusin continua a dosis de 0,1-0,4 mg/hora durante traslado al hospital.
- Realizar toma de constantes (TA, Frecuencia Cardiaca, Temperatura, Frecuencia Respiratoria),
ECG, y vigilar signos de enclavamiento cerebral (descenso del nivel de conciencia, respiracin de
Cheyne-Stockes o hiperventilacin neurgena, anisocoria, pupilas pequeas, movimientos de
descerebracin), en cuyo caso se debe administrar 500 cc de Manitol al 20% (en 20 a 30 minutos)
y 10 mg de dexamentasona iv y proceder al traslado hospitalario en UVI mvil.
Las causas del coma son mltiples, por lo que una vez realizadas las medidas inmediatas, se debe
proceder a su estudio sistemtico, mediante la exploracin fsica y la realizacin de las pruebas
complementarias adecuadas.
Exploracin general: adems de la toma de constantes, se debe valorar el estado de la piel
(palidez, frialdad, cianosis, sudoracin) y la existencia de lesiones cutneas, signos de hepatopata
crnica, mordedura de lengua e incontinencia esfinteriana.
Existencia de rigidez de nuca y otros signos menngeos.
Nivel de consciencia: utilizamos de forma habitual la escala del coma de Glasgow, que valora de
manera independiente, la apertura de ojos, la respuesta verbal y la respuesta motora.
Aunque se ide inicialmente para pacientes que haban sufrido TCE, se utiliza de forma habitual
para cualquier tipo de coma. Se considera grave cuando la puntuacin es menor o igual a 8, y
dicha puntuacin indica la necesidad de intubacin endotraqueal.
Respuesta pupilar:
- Pupilas miticas hiporreactivas: suele indicar lesin dienceflica.
- Midriasis arreflctica unilateral: suele indicar lesin mesenceflica unilateral.
- Midriasis arreflctica bilateral: frecuente en lesin tectal, botulismo, intoxicacin por atropina, o por
glutetimida.
- Miosis intensa y arreactiva bilateral: se asocia a lesin protuberancial, intoxicacin por opiceos o
benzodiazepinas.
Respuesta motora al dolor:
- Ausencia de respuesta unilateral: sugiere lesin hemisfrica.
- Ausencia de respuesta bilateral: en lesiones del tronco-encfalo, coma histrico y comas
profundos con afectacin hemisfrica bilateral.
- Rigidez de decorticacin: miembros superiores en flexin y aduccin, y extensin de miembros
inferiores (suele indicar afectacin de la va cortico-espinal o coma metablico).
- Rigidez de descerebracin: miembros superiores en extensin y pronacin y extensin de
extremidades inferiores (indica afectacin del tronco del encfalo o coma metablico muy graves.
Su anlisis nos orientar hacia el diagnstico de un coma estructural (focalidad neurolgica,
asimetras pupilares, desviaciones oculares no conjugadas, alteracin de ROC), metablico, txico,
infeccioso, completando el estudio en el hospital, mediante la realizacin de las necesarias pruebas
complementarias.