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El dolor en la enfermedad de Parkinson

Blair Ford, M.D. gir en cualquier parte del cuerpo. Se da por entendi-
Center for Parkinson's Disease & Other do que las personas con Parkinson estn sujetas a los
Movement Disorders mismos trastornos dolorosos cardacos, gastroin-
Columbia University Medical Center testinales, reumatolgicos, entre otros que
quienes no tienen la enfermedad. Esta discusin se
Para la mayora de las personas con la enfer- centrar en el dolor que est relacionado directa-
medad de Parkinson (PD, por sus siglas en ingls), mente con la enfermedad de Parkinson en s misma.
las preocupaciones ms serias son con el sistema Los sndromes dolorosos y molestos en el
motor: rigidez, lentitud de movimiento, problemas Parkinson por lo general surgen de una de estas
de escritura y coordi- cinco causas: (1) un pro-
nacin, escasa movilidad y blema musculoesqueltico
falta de equilibrio. Las relacionado con la mala
descripciones de la PD no 10 Preguntas que postura, la inadecuada
suelen incluir menciones su mdico le har funcin mecnica o el des-
del dolor, sin embargo, acerca del dolor: gaste o desgarramiento
cuando se les interroga 1. Dnde est localizado el dolor? fsico, (2) el dolor en los
detalladamente, ms de la 2. Cmo se siente el dolor? nervios o las races nervio-
mitad de las personas con sas, por lo general rela-
3. El dolor irradia a alguna otra
Parkinson dicen haber cionado con la artritis en el
parte?
experimentado sntomas cuello o la espalda; (3) el
dolorosos y varias formas 4. Cundo se presenta el dolor?
dolor por distona, torsin
de incomodidad fsica. La 5. Tiene usted dolor continuo, o solo constante de un grupo de
mayora de las personas a ciertas horas?
msculos o parte del cuer-
experimentan dolor, 6. Se presenta el dolor en relacin po en una postura forzada;
rigidez, entumecimiento y con alguna actividad en particular? (4) la incomodidad debida
hormigueo en el algn 7. Qu alivia el dolor? a la inquietud extrema y
punto del curso de la enfer- 8. Qu empeora el dolor? (5) un raro sndrome dolo-
medad. Para algunos de 9. Su medicacin antiparkinsoniana roso conocido como dolor
ellos, el dolor y la incomo- le alivia el dolor? primario o central
didad son tan severos que 10. Tiene usted artritis? que surge del cerebro.
eclipsan a los otros proble- Se requiere habilidad
mas causados por la enfer- para diagnosticar y expe-
medad. Este artculo aborda riencia clnica para determi-
estos sntomas de la PD que suelen pasarse por alto, nar la causa del dolor en alguien con PD. La herra-
y describe una estrategia para diagnosticar y tratar mienta de diagnstico ms importante es la historia
varios sndromes dolorosos que pudieran ocurrir. clnica del paciente. Dnde est el dolor? Cmo
El dolor se describe en los textos como una expe- se siente? Este dolor se irradia? Cundo ocurre
riencia desagradable asociada con una lesin fsica o durante el da? Ocurre con relacin a alguna
un dao de tejidos. Por supuesto, el dolor puede sur- actividad en particular? Quizs la tarea ms impor-

(Contina...)

Parkinsons Disease Foundation 1359 Broadway, Suite 1509 New York, NY 10018
(212) 923-4700 (800) 457-6676 Fax (212) 923-4778 info@pdf.org www.pdf.org
tante para las personas con Parkinson que experi- radicular. El clsico sndrome de dolor en una raz
mentan dolor es describir con la mayor precisin nerviosa es la citica, causado por la compresin o
que puedan si los medicamentos inducen, agravan o inflamacin de la raz lumbar L5. Los pacientes sue-
alivian su dolor. Para ayudar al mdico a diagnos- len describir el dolor como agudo, o una sensacin
ticar el dolor, consulte el listado de preguntas del relampagueante que se irradia hacia el final de la
recuadro de la pgina anterior. extremidad. Por supuesto, cualquier nervio o raz
Dolor musculoesqueltico nerviosa est sujeto a lesin o compresin. Se
Las articulaciones y los msculos adoloridos son requiere una cuidadosa evaluacin neurolgica para
particularmente comunes en la PD. La rigidez, la confirmar la ubicacin del nervio o raz nerviosa
falta de movimiento espontneo, las anormalidades involucrado, y para determinar la causa del proble-
en la postura y las tensiones mecnicas inadecuadas ma. El dolor radicular suele tratarse con xito con
contribuyen al dolor musculoesqueltico en la PD. programas de movilidad y medicamentos para el
Una de las quejas musculoesquelticas ms comunes dolor (analgsicos), y rara vez requiere ciruga.
es la rigidez en los hombros, algunas veces llamado Dolor asociado con la distona
hombro congelado o frozen shoulder en ingls Los espasmos distnicos estn entre los sn-
(este de hecho puede ser el primer signo de la PD). El tomas ms dolorosos que una persona con PD
dolor de cadera, el dolor de espalda y el dolor de puede experimentar. El dolor surge de los continuos
cuello son todos dolores comunes en la PD. Con la movimientos severos, y con fuerza, de retorcimien-
inmovilidad prolongada de una de las extremidades, to o torsin, as como de las posturas a las que se
pueden ocasionalmente desarrollarse tendones en denominan distona. Este tipo de espasmos muscu-
forma de banda, denominados contracturas, por lo lares son muy diferentes de los movimientos repeti-
general en las manos o los pies; un ejemplo es la con- tivos y oscilatorios descritos como discinecias, los
tractura de la mano en puo que puede ocurrir tras cuales no son dolorosos. La distona en la PD puede
una flexin prolongada de los dedos. afectar las extremidades, el tronco, el cuello, la
Un diagnstico preciso de dolor muscu- lengua, la quijada los msculos deglutorios (que
loesqueltico se basa en la revisin cuidadosa de la ayudan a tragar) y las cuerdas vocales. Una forma
historia clnica y un examen fsico que tenga en comn de distona en la PD involucra los pies y los
cuenta la postura, la rigidez de las extremidades y el dedos de los pies, los cuales se pueden crispar o
tronco, as como el modo de andar. Ocasionalmente enroscar dolorosamente. La distona tambin puede
puede ser desafiante distinguir entre el dolor de hacer que el brazo se contraiga detrs de la espalda
espalda debido a la PD y el causado por la artritis o o hacer que la cabeza avance hacia el pecho.
la escoliosis. Ocasionalmente, se requieren otras El paso ms importante en la evaluacin de la
pruebas tales como radiografas, un escner de los distona dolorosa es establecer su relacin con la
huesos, ecografas y exmenes reumatolgicos u medicacin dopaminrgica. Se presenta la distona
ortopdicos. El tratamiento adecuado para el dolor cuando el medicamento est en su efecto mximo?
musculoesqueltico en la PD depende de la causa O se presenta como un fenmeno de wearing-
del dolor. Si el dolor es el resultado de la excesiva off, cuando empiezan a desvanecerse los efectos
inmovilidad o rigidez, el mdico podra recetar te- del medicamento al final de la dosis? Las respues-
rapia dopaminrgica, fisioterapia y un programa de tas a estas preguntas por lo general clarificarn la
ejercicios. Si el tratamiento tiene xito, los pacientes naturaleza y el momento de la distona, y determi-
deben continuar con un programa de ejercicios que narn su tratamiento. La distona ms dolorosa re-
haga fuerte nfasis en el rango de movimiento, para presenta un fenmeno parkinsoniano de off, y se
prevenir el desarrollo de problemas muscu- presenta temprano en la maana o durante las cri-
loesquelticos en el futuro. sis de agotamiento del medicamento. En caso de
Dolor radicular y neuroptico incertidumbre, el neurlogo debe observar al
El dolor que se siente cerca de un nervio o a una paciente en el consultorio durante un perodo de
raz nerviosa se describe como dolor neuroptico y siete horas para poder apreciar la relacin entre la

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distona y el ciclo del medicamento. sume que es consecuencia directa de la enfermedad
En trminos del tratamiento, la distona del des- misma, y no el resultado de la distona o de un
pertar suele aliviarse con la actividad fsica, o con la problema musculoesqueltico ha sido descrito
primera dosis de la medicacin dopaminrgica, bien por los pacientes como una rara sensacin de pun-
sea de levodopa (Sinemet) o de un agonista de la zadas inexplicables, ardor y quemazn, a menudo en
dopamina. Cuando la distona ocurre a causa del ago- una distribucin inusual en el cuerpo: en el
tamiento del efecto de la medicacin (fin de dosis), el abdomen, el pecho, la boca, el recto o los genitales.
problema puede corregirse acortando el perodo de El tratamiento del dolor central en la PD es desa-
off. En algunos pacientes, la distona es tan severa fiante, y por lo general comienza con los agentes
que puede requerirse una inyeccin subcutnea de dopaminrgicos. Los analgsicos convencionales, los
apomorfina, que hace efecto en minutos. Los indi- opiceos, los antidepresivos y los medicamentos
viduos con una distona intratable podran benefi- potentes para la psicosis como la clozapina, tambin
ciarse de una estimulacin cerebral profunda, un pro- pueden ser tiles en el tratamiento del dolor central.
cedimiento neuroquirrgico que involucra la
Depresin y dolor
implantacin y activacin de electrodos en el cerebro.
Hace tiempo que se sabe que el dolor crnico
Pocos pacientes experimentan espasmos dis-
puede inducir a la depresin, y que los pacientes
tnicos como resultado de la medicacin. Cuando
deprimidos con frecuencia experimentan dolor. Las
toman su levodopa, estos pacientes experimentan
muecas faciales de tipo distnico o incmodas pos- personas con PD tienen de por s un riesgo mayor
turas en las extremidades. La estrategia estndar de que el promedio de desarrollar depresin, lo que
tratamiento para estos individuos es reducir la can- ocurre en un 40 por ciento de los pacientes en algn
tidad de dopamina, y algunas veces sustituirla por momento de la enfermedad. Es por lo tanto impor-
un agente menos potente, o agregar medicacin tante que en cualquier evaluacin del dolor en un
para la distona, como la amantadina. individuo con PD se tenga en cuenta la posibilidad
de que contribuya la depresin, la cual podra
Acatisia requerir tratamiento.
Ninguna discusin sobre las incomodidades fsi- Muchos pacientes con PD experimentan dolor
cas en la PD sera completa sin mencionar la acatisia, en algn momento de su enfermedad. Esta queja
o inquietud extrema (incapacidad de estar quieto), suele pasarse por alto debido a que la PD es primor-
una queja frecuente y potencialmente discapacitante. dialmente un trastorno motor. Sin embargo, para
Algunos pacientes con acatisia parkinsoniana son una minora de los pacientes, el dolor y la incomo-
incapaces de sentarse quietos, acostarse en una cama, didad pueden ser tan debilitantes que dominan el
conducir un automvil, comer en una mesa o asistir panorama clnico. Por lo tanto es importante que los
a una reunin de tipo social. A consecuencia de la individuos que experimentan dolor discutan el pro-
acatisia, los pacientes pueden perder el sueo o ais- blema con sus neurlogos. Una revisin cuidadosa
larse socialmente. En aproximadamente la mitad de de la historia y examen clnico incluyendo, en
los casos de acatisia parkinsoniana, los sntomas algunos casos, pruebas adicionales de diagnstico
fluctan con los medicamentos y suelen aliviarse con puede ayudar a determinar la causa del dolor.
tratamiento dopaminrgico adicional. Dependiendo de la categora del sntoma doloroso
Sndrome de dolor central musculoesqueltico, dolor de los nervios o las
El sndrome de dolor ms alarmante en los races nerviosas, espasmos musculares distnicos,
pacientes con PD es tambin uno de los ms raros, acatisia o dolor central suele ser posible para el
el dolor central. Esta afliccin la cual se pre- mdico disear un plan eficaz de tratamiento.

Si usted tiene o cree tener la enfermedad de Parkinson, consulte rpidamente a su mdico y siga las instrucciones que le d.
Esta publicacin no es un sustituto de un diagnstico mdico de enfermedad de Parkinson o de los medicamentos
recetados por el mdico, el tratamiento o las operaciones para la enfermedad de Parkinson.

Reprinted from the PDF News & Review, Spring 2004 2004 Parkinson's Disease Foundation

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