Antimicrobianos

RESUMEN

Se revis la literatura mdica sobre antimicrobianos, que incluy la clasificacin

actual y las normas para su uso, tanto en adultos como en recin nacidos y
ancianos. La infeccin durante el embarazo puede repercutir negativamente sobre
la madre y su hijo; situacin muy importante a la hora de seleccionar la terapia
ms adecuada desde el punto de vista riesgo/beneficio, razn por la cual se decidi
consultar estudios precedentes acerca de algunos antimicrobianos y sus efectos
sobre el feto, utilizacin en el lactante y accin sobre el nio, as como dosis en el
neonato segn peso en gramos; todo ello expuesto en tablas de fcil manejo y
comprensin.

Descriptores: ANTIBITICOS; INFECCIONES BACTERIANAS; ATENCIN

SECUNDARIA DE SALUD -------------------------------

Hace un cuarto de siglo, expertos en enfermedades infecciosas manifestaron que la

lucha contra las infecciones haba sido ganada, al parecer, un poco a expensas de
los avances sanitarios, el incremento del consumo de agua potable y las mejores
condiciones de vida existentes, unido a los programas de vacunacin, el desarrollo de
los antimicrobianos y, quizs, al hecho de haberse erradicado la viruela en el mundo. 1 - 3

Pero si hoy se analiza nuevamente la situacin, podr comprobarse que el

panorama es bien distinto. Despus de 60 aos de tratamiento con
antimicrobianos, los procesos infecciosos son an la causa ms directa de las
muertes que se producen en el orbe, puesto que 16,4 de los 51 millones de
defunciones ocurridas en 1993, fueron provocadas por estos. 3 Las infecciones
respiratorias se mantienen entre las 10 primeras causas letales en los pases
desarrollados, en tanto la septicemia ocupa el decimotercer lugar en
Amrica; en los Estados Unidos, las infecciones como causa de muerte
aumentaron en 58 % y, especficamente las respiratorias en 20 %, durante el
perodo 1980-1992.2 - 4

Las epidemias de clera, peste e influenza son cada vez ms extensas y los casos de
tuberculosis continan incrementndose, al igual que los de la "peste del siglo XX": el
sida, an sin tratamiento, y del que segn los pronsticos, habra alrededor de 40
millones de personas infectadas por el virus en el 2000.5

Por estas y otras razones, las perspectivas para la nueva centuria en relacin con las
enfermedades infecciosas no son nada halageas. Los seres humanos han modificado
la Tierra de tal manera, que cada vez es ms fcil para los grmenes desplazarse e
instalarse en poblaciones vulnerables, pues muchos factores han incidido en dicho
fenmeno: desde los cambios climatoecolgicos hasta los socioeconmicos y
migratorios. 6 Hoy en da se sabe que el concepto de que los microorganismos
originan las infecciones resulta inadecuado e incompleto, por cuanto se ignora la
influencia de quienes los reciben, el medio circundante y el ambiente fisicosocial.
Segn los expertos reunidos en 1995 en el Instituto de Medicina de
Washington, 7 9 los factores que han favorecido este estallido infeccioso
mundial han sido:

El aumento del trfico internacional

La interrupcin en la continuidad de las medidas de salud pblica
La vigilancia incompleta como factor favorecedor de la reaparicin de
muchas enfermedades.
El incremento de la antibioticorresistencia
El desarrollo de la urbanizacin

Entre los factores que han influido o participado en el progreso de la situacin

infectolgica actual, 10 12 sobresalen: aparicin de nuevos grmenes,
resurgimiento de viejos agentes patgenos, resistencia bacteriana, avances y
retrocesos, migraciones y cambios climticos.

CONSIDERACIONES PREVIAS A LA ANTIBIOTICOTERAPIA

Tomando en cuenta la gran influencia causal del sobreuso de los antibiticos en el

fenmeno de la resistencia bacteriana a los antimicrobianos, presente y creciente en un
sinnmero de bacterias, se impone analizar las consideraciones pertinentes antes de
iniciar la antibioticoterapia, la cual es dirigida en ocasiones contra algn germen
aislado e identificado, pero muchas veces tiene un carcter emprico, partiendo de la
experiencia y los conocimientos previos sobre la aplicacin ms probable para eliminar
al microorganismo.

Entre los factores a considerar, se encuentran: 6, 13 - 15

1. Procedencia del paciente: comunidad o intrahospitalario.

2. Localizacin de la sepsis: sistema nervioso central, aparato respiratorio u otros.

3. Tipo de sepsis: por absceso, cuerpo extrao (catter, sonda, prtesis y otros)
u obstruccin
(litiasis renal, biliar).

4. Factores del husped: edad, estado inmunolgico,

funcin hepatorrenal, embarazo y
lactancia, trastornos alrgicos.

5. Germen posible: grampositivo, gramnegativo, aerobio, anaerobio y

otros. Aislamiento, identificacin y determinacin de sensibilidad antimicrobiana:
tincin de Gram, cultivos, pruebas serolgicas, contrainmunoelectroforesis, ensayo
de inmunoabsorbente enzima-enlazado (ELISA), radioinmunoensayo (RIA),
reaccin de polimerasa en cadena (PCR) y otros.

6. Seleccin del antibitico: espectro, difusin y otras caractersticas.

7. Via de administracin: intravenosa (IV), intramuscular (IM), oral.

8. Dosis e intervalos de administracin.

9. Duracin del tratamiento antimicrobiano.

10.Efectos adversos.

11.Costo del medicamento

Clasificacin de los antimicrobianos

Betalactmicos Penicilina
Carbapenem
Monobactmicos
Cefalosporinas
Penicilinas
Penicilinas naturales: Penicilina Penicilinas resistentes a
G la penicilinasa
Penicilina
Meticilina
V

Oxacilina
Pheneticilina
Cloxacilina
Aminopenicilinas: Penicilinas
Ampicilina antiseudomnicas

Carbenicilina
Amoxicilina

Ticarcilina
Bacampicilina

Carfecilina
Pivampicilina
Azlocilina
Mezlocilina
Piperacilina
Carbapenemas: Imipenem
Meropenem
Monolactmicos: Aztreonan
Nocardicina
Cefalosporinas
I Generacin: Cefalotina II Generacin: Cefaclor

Cefazolina
Cefamandol
Cefapirina Cefuroxima
Cefalexina Cefprozil
Cefradina Cefonicid -
Cefradoxilo Cefoxitina -
Cefroxadine Cefmetazol -
Cefaloridina Cefminox -
III Generacin: III Generacin
-
Cefpodoxima (oral) antiseudomnica
Ceftibuteno (oral) Ceftazidima -

Cefixima (oral) -
Cefoperazona

Cefotaxima -
Cefpimazoles
Ceftriaxona Cefpiramide -
Ceftizoxima - -
Moxalactan - -
IV Generacin antiseudomnica - -
Cefpiroma - -
Cefepima - -
Cefaclidina - -
Cefelidina - -
Betalactmico inhibitorio:
- -
Acido clavulnico
Sulbactan - -
Aminoglucsidos - -
I Generacin: II Generacin:
-
Neomicina Gentamicina
Estreptomicina Amikacina -
Kanamicina Tobramicina -
Paromomicina Sisomicina -
Espectinomicina
- -
(Aminociclitol)
III Generacin:
- -
Netilmicina
Macrlidos - -
De 14 tomos De 15 tomos De 16 tomos
Claritomicina Azitromicina Espiramicina
Eritromicina - Josamicina
Roxitromicina - Diacetil-midecamicina
Diritromicina - -
Quinolonas - -
I Generacin: II Generacin:
-
Acido nalidxico Norfloxacino
Acido oxolnico Ciprofloxacino -
Acido pipemdico Ofloxacino -
Cinoxacino Enoxacino -
Rosoxacino Penfloxacina -
III Generacin:
IV Trovafloxacino -
Grepafloxacina

Cinofloxacino+ -
Levofloxacino

Moxifloxacino+ -
Esparfloxacino+
Tetraciclinas - -
Vida media
Vida media corta Vida media larga
intermedia
Doxiciclina Domeciclina Doxiciclina
Minociclina - -
Tetraciclina - -
Clortetraciclina - -
Oxitetraciclina - -
Tuberculostticos - -
De primera lnea De segunda lnea -
Isoniacida PAS -
Rifampicina Cicloserina -
Etambutol Viomicina -
Estreptomicina Capreomicina -
Pirazinamida Amikacina -
Glucopptidos Anfenicoles -
Teicoplamina Cloranfenicol -
Vancomicina Tianfenicol -
Lincosaminas Nitroimidazoles -
Clindamicina Metronidazol -
Lincomicina Omidazol -
Tinidazol -
Besmidazole -
Polipptidos - -
Bacitracina - -
Capreomicina - -
Colistina - -
Polimixina B - -
Sulfonamidas - -
De uso sistmico: De uso tpico:
-
Sulfadiazina Sulfacetamida

Sulfadiazina argntica -
Sulfadoxina

- -
Sulfametoxazol

- -
Sulfisoxazol
Sulfaprn - -
Antifngicos - -
Azoles: Miconazol Polienos: Anfotericn B Otros: Griseofulvina
Ketoconazol Nistatina -
Fluconazol - -
Itraconazol - -
Antiparasitarios - -
Amebicidas:
- -
Metronidazol
 Ornidazol - -
Tinidazol - -
Antihelmntico: Ascaricidas:
-
Albendazol Belcilbenzoato
Levamizol Lindano -

- -
Mebendazol
Piperacina - -
Pirantel - -

- -
Tiabendazol

- -
Niclosamida
Antitripanosmico:
Melarsoprol -
Pentamidina
Suramida Nitrofurazona -

Eflornitina -
Benznidazole
Antipaldicos:
Antivricos -
Amodiaquina
Interferon alfa
Cloroquina -
Didanosina
Amantadina
Fansidar -
Vidaravida
Ganciclovir
-
Halofantrina Idoxuridina
Mefloquina Lamivudina aciclovir -

- -
Pirimetamida
Primaquina - -
Quinidina - -
Quinina - -

4-6
Normas para el uso de antimicrobianos

No utilizar ms de 2 antimicrobianos.
No asociar antimicrobianos de una misma familia.
No emplear un bactericida y un bacteriosttico.
Preferir siempre un bactericida a un bacteriosttico.
 Trabajar en colaboracin con el laboratorio de microbiologa.
No administrar antimicrobianos sin conocer los riesgos.
No usar antimicrobianos de alta toxicidad en pacientes ambulatorios.
Evaluar cuidadosamente el uso profilctico de antimicrobianos.
Recordar que el ltimo antimicrobiano del mercado no es necesariamente el
mejor.

ANTIBITICOS Y EMBARAZO

Durante la gravidez, la infeccin puede tener consecuencias negativas para la madre y

el feto; aspecto muy importante al seleccionar la terapia ms adecuada desde el punto
de vista riesgo/beneficio. Por otra parte, existen determinadas sustancias que pueden ser
usadas al comienzo del embarazo, pero no as al trmino; en tanto otras que estn
contraindicadas durante el primer trimestre, son prcticamente inocuas en fases
posteriores de maduracin fetal.

En el cuadro 1 se indican la categora de los diferentes antibiticos y la clasificacin de

riesgo de la FDA (A, B, C, D, X) en el embarazo. Las siglas NSDD (no se dispone de
datos) se han empleado para aquellas sustancias cuyo riesgo en la gestacin no ha sido
establecido.

Cuadro 1. Categora de los antibiticos segn la clasificacin de riesgo en el

embarazo

ANTIMICROBIANOS CATEGORA ANTIMICROBIANOS CATEGORA

Aminoglucsidos Antivricos
Amikacina D Aciclovir C
Espectinomicina B Amantadina C
Estreptomicina D Didanosina B
Gentamicina C Ribavirina X
Neomicina C Zidovudina C
Netilmicina D Ritonavir B
Tobramicina C

Anfenicoles Betalactmicos
Cloranfenicol C Amoxicilina B
Tianfenicol NSDD Amoxicilina/clavulnico B
Ampicilina B
Antifngicos Aztreonam B
Bifonazol NSDD Bacampicilina B
Econazol C Carbenicilina B
Fluconazol C Cefalexina B
Ketoconazol C Cefamandol B
Miconazol C Cefazolina B
Nistatina B Cefepima C
Tolnaftato C Cefixina B

Antihelmnticos Ceftriaxona B
Albendazol C Cefpodoxima B
Mebendazol C Ceftazidima B
Piperacina NSDD Ceftibuteno B
Pirantel pamoato C Cefuroxima B
Tiabendazol C Imipenem C
Meropenem B

Antiprotozoarios Penicilina/benzatina B
Cloroquina C Penicilina G B
Halofantrina X Penicilina/procana B
Pirimetamina C Piperacilina B
Quinidina C Ticarcilina B
Quinina D
Glucopptidos
Antituberculosos Vancomicina C
Capreomicina C Teicoplanina Evitar
Cicloserina C
Etambutol B Macrlidos
Isoniacida C Azitromicina B
PAS C Claritromicina C
Pirazinamida C Roxitromicina B
Rifampicina C Eritromicina C
Nitroimidazoles Tetraciclinas
Metronidazol B Clortetraciclinas D
Tinidazol NSDD Doxiciclinas D
Omidazol NSDD Tetraciclinas D
Oxitetraciclinas D
Lincosamidas
Clindamicina B Otros antibiticos
Bacitracina C
Quinolonas Colistina B
Cinoxacino B Dapsona C
Cioprofloxacino C Fosfomicina B
Enoxacino C Lindano B
Acido nalidxico B Nitrofurantona B
Norfloxacino C Polimixina B NSDD
Ofloxacino C Trimetoprim C
Podofilino Evitar
Rifabutina B
Sulfamidas Mupirocina B
Sulfacetamidas B, D
Sulfadiazina B
Cotrimoxazol B, C
Categora A: Estudios controlados en mujeres no han evidenciado riesgo fetal durante
el primer trimestre del embarazo, por lo cual se considera remota la posibilidad de dao
al producto.

Categora B: Estudios de reproduccin en animales no han revelado riesgo fetal, pero

se carece de estudios controlados en mujeres embarazadas; o bien estudios de
reproduccin en animales han mostrado un efecto adverso que no ha podido confirmarse
en estudios controlados durante el primer trimestre del embarazo.

Categora C: Estudios en animales han demostrado efectos adversos en el

feto y no se dispone de estudios controlados en mujeres; o no se cuenta con
estudios en mujeres ni animales. Los antibiticos de este grupo slo deben
administrarse cuando el beneficio potencial justifica el riesgo potencial para el
feto.

Categora D: Existen pruebas de riesgo fetal humano, pero los beneficios de

su uso en mujeres gestantes pueden ser aceptables a pesar del riesgo.

Categora X: Estudios en animales y seres humanos han puesto de relieve alteraciones

fetales, o hay pruebas de riesgo fetal basadas en la experiencia en personas, o ambas.
El riesgo de su empleo en la mujer gestante sobrepasa claramente cualquier posible
beneficio. Estn contraindicados en mujeres embarazadas o que puedan serlo. 16

Antibiticos y lactancia (Cuadros 2 y 3)

Cuadro 2. Efectos de los antibiticos en la lactancia

Antibitico Uso de la lactancia Comentario

Baja absorcin en tracto
Aminoglucsidos S
gastrointestinal del nio
Betalactmicos S Riesgo de sensibilizacin
Cloranfenicol S Riesgo de aplasia medular
Valorar uso de vitamina B6
Isoniacida S
en el nio
Altas concentraciones en
Metronidazol No
leche materna
Evitar en deficiencia de G-
Nitrofurantona S
6PDF
Quinolonas No Riesgo de artropatas
Macrlidos S Posibilidad de disbacteriosis
Riesgo de alteraciones en el
Tetraciclinas No
desarrollo seo y dental

Cuadro 3. Dosis de antimicrobianos en el recn nacido 16

 Antimicrobianos/va Dosis en mg/kg/da, repartida en intervalos de horas
de administracin 1 200 g 1 200 2 000 g 2 000 g
4 7 das 7 das 7 das 7 das
semanas
Amikacina/im-iv 7,5 (18-24) 15 (12) 15-20 (8- 20 (12) 15-20 (12)
12)
Aztreonam/im-iv 60 (12) 60 (12) 90 (8) 90 (8) 120 (6)
Cefalotina/iv 40 (12) 40 (12) 60 (8) 60 (8) 80 (6)
Cefazolina/im-iv 40 (12) 40 (12) 40 (12) 40 (12) 60 (8)
Cefotaxima/im-iv 100 (12) 100 (12) 100-150 100 (12) 150-200 (6-
(12) 8)
Ceftazidima/im-iv 100 (12) 100 (12) 150 (8) 100-150 150 (8)
(8-12)
Cloranfenicol/oral-iv 25 (24) 25 (24) 25 (24) 25 (24) 50 (12)
Ceftriazona/im-iv 50 (24) 50 (24) 50 (24) 50 (24) 50-75 (24)
Cloxacilina/im-iv 50 (12) 50 (12) 75 (8) 75 (8) 100 (6)
Eritromicina/oral 20 (12) 20 (12) 30 (8) 20 (12) 30 (8)
Gentamicina/im-iv 2,5 (18-24) 5 (12) 5-7,5 (8- 5 (12) 7,5 (8)
12)
Metronidazol/oral-iv 7,5 (48) 7,5 (24) 15 (12) 15 (12) 30 (12)
Penicilina
Procana/im 50 000 UI 50 000 UI 50 000 50 000 UI
(24) (24) UI(24) (24)
Sdica/iv 50 000- 50 000- 75 000- 75 000- 100 000-
100 000 100 000 150 000 150 000 UI 200 000 UI
UI(12) UI(12) UI (8) (8) (6)
Tobramicina/im-iv 2,5 (8-24) 5 (12) 5-7,5 (8- 5 (12) 7,5 (8)
12)
Vancomicina/iv 15 (24) 20-30 (12- 30-45 (8) 30 (12) 30-45 (8)
18)
Netilmicina/im-iv 2,5 (18-24) 5 (12) 5-7,5( 8- 5 (12) 7,5 (8)
12)

Prcticamente todos los antibiticos se excretan por la leche materna en

mayor o menor proporcin. La cantidad de antimicrobianos eliminados
depender de su hidrosolubilidad y liposolubilidad, grado y capacidad de
ionizacin, as como del peso molecular. Aunque generalmente las
concentraciones de antibiticos en leche materna no suelen ser muy altas, en
ciertas circunstancias (principalmente en prematuros o nios con alteraciones
o deficiencias enzimticas) pueden aparecer reacciones adversas graves.

ANTIMICROBIANOS EN GERIATRA (Cuadro 4)

Cualquier teraputica en los pacientes de la tercera edad se diferencia de las poblaciones

ms jvenes por varios motivos, atribuibles todo ellos a los cambios producidos en el
hombre durante el transcurso de la vida, que pueden ser resumidos en los siguientes
aspectos:
Fallos defensivos

Si bien aparecen a diferentes edades, en algunos ancianos son ms precoces y

generalmente se deben al obvio envejecimiento celular e hstico, que se acompaa de
una disminucin de la capacidad funcional, en este caso defensiva, contra los grmenes
patgenos. El geronte es el ms propenso a las infecciones, comnmente no
localizadas; suele sufrir complicaciones multiorgnicas y deterioro de las funciones
vitales y, por tanto, tiende a morir en mayor medida por procesos spticos. 18

La alteracin funcional se refleja forzosamente en las manifestaciones clnicas de

la enfermedad infecciosa geritrica, aunque habitualmente hay menos sntomas y
signos de la localizacin de esta ltima.

Puede presentarse como un trastorno orgnico o funcional en otro rgano y sistema, un

accidente cerebrovascular, la prdida del conocimiento durante una neumona o una
infeccin urinaria con o bacteriemia o sin ella, que hasta aquel momento no haba
revelado cambios. Es importante conocer esto para poder precisar dnde asentaba la
infeccin inicial y elegir la teraputica antimicrobiana adecuada. Estos fallos
defensivos pueden ser adems progresivos durante el tratamiento de ese cuadro, si el
mdico descuida el mantenimiento normal de las funciones orgnicas, la alimentacin y
la hidratacin.

Los fallos defensivos contra la infeccin han sido atribuidos a la alteracin de la

capacidad fagocitaria, no solo en el sentido de la fagocitosis, sino de la quimiotaxis, la
diapdesis y la bacterilisis. La bacteriemia es una expresin de la incapacidad
del organismo para limitar la infeccin a un lugar, lo cual ocurre frecuentemente en
adultos mayores de 65 aos. 16 - 18

La inmunidad humoral va debilitndose con el transcurso del tiempo, de modo que los
ttulos de anticuerpos son inferiores a los que se observan en personas ms jvenes; de
igual modo, la inmunidad celular tambin se afecta y puede obtenerse la
negativizacin de las pruebas drmicas de inmunidad retardada. A veces en un anciano
con tuberculosis generalizada, la interdermorreaccin a la tuberculina es negativa, a
todo lo cual se aaden las posibles afecciones ms
inmunosupresoras (neoplasias slida generalizada y hematolgica, diabetes
descompensada, cirrosis heptica, anemia, insuficiencia renal e hipoalbuminemia) y las
enfermedades vasculares generalizadas, que se acompaan de defectos de perfusin que
dejan zonas del organismo comprometidas y dificultan incluso la llegada al foco de
infeccin, no slo de la fagocitosis, sino de los antimicrobianos.

Cuadro 4. Recomendaciones para la teraputica antimicrobiana en geriatra

- Elegir un antimicrobiano preferiblemente bactericida, con posologa espaciada, menos

efectos adversos y administrable por va oral en dosis precisas para combatir el germen
y el foco de infeccin durante el mnimo tiempo necesario para eliminarlos.
- Mantener el estado general lo ms normal posible (alimentacin, hidratacin y otros
indicadores).
- No olvidar el tratamiento de las enfermedades de base y contraindicar de este todos los
medicamentos no imprescindibles que pueden interaccionar con los antimicrobianos.
- Asegurarse del cumplimiento del plan teraputico (horario de las tomas, relacin con
las comidas y otros frmacos durante la terapia (22-24).

Alteraciones farmacocinticas

Determinadas alteraciones farmacocinticas en el senescente pueden hacer

fracasar la teraputica o conducir a acciones adversas importantes si no se
valoran previamente:

a) La absorcin se ve comprometida por varias causas: secrecin gstrica e

intestinal alterada o trastorno circulatorio intestinal por el uso simultneo de
otros medicamentos (anticidos, antidiarreicos y otros).

b) La distribucin del frmaco depende de la modificacin caracterstica de

la composicin orgnica del anciano, como la disminucin del volumen
plasmtico y del agua extracelular, lo cual constituye para muchos antibiticos
prcticamente todo el volumen de distribucin (aminoglucsidos,
polipptidos).

c) El metabolismo puede modificarse, pero ms que por la edad, por la

coexistencia de enfermedades hepticas y renales y, sobre todo, por la
interaccin heptica de los numerosos frmacos que consume el geronte.

d) La eliminacin puede presentar dificultades, fundamentalmente en

personas con alteracin funcional renal. Es preciso recordar este hecho,
pues de existir una insuficiencia renal se impone controlar las dosis
sucesivas, ya sea con el clculo de la creatinina y su aclaramiento. Resulta
vital mantener el estado de hidratacin del paciente, puesto que puede
conducir a insuficiencia renal de causa prerrenal e hiperfusin de los
rganos infectados.

e) En el anciano existe una mayor posibilidad de reacciones adversas a la

terapia con antimicrobianos. 19 - 21

CONCLUSIONES

El conocimiento de los antimicrobianos no es privativo de una rama de la

medicina; por el contrario, todos los mdicos deben tener nociones al
respecto, aunque sean mnimas, para poder hacer un uso adecuado de estos,
puesto que no hay facultativo que en algn momento de su vida profesional no
las haya utilizado o indicado.

La infeccin constituye la causa ms frecuente de consulta mdica en la

comunidad e instituciones secundarias y, si bien existen numerosos
documentos donde se trata el tema, en muy pocos libros y guas se ofrece una
informacin sencilla que ayude a resolver el problema con razonable
rapidez.

ABSTRACT

Antimicrobial Agents

Medical literature on antimicrobial agents, including the recent

classification and the norms for their use in adults, newborn and aged
persons was reviewed. Infection during pregnancy can influence
negatively on the mother and her baby, a very important aspect when
selecting the most appropiate therapy from the risk/benefit point of view,
so it was decided to investigate previous studies on some antimicrobial
agents and their effects on the fetus, their use in the newborn and their
action on the child, as well as the dosage in the newborn, according to its
weight in grams. All of this is exposed in easily managed and understood
tables.

Subject headings:ANTIBIOTICS;BACTERIAL INFECTIONS; SECONDARY

HEALTH CARE

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