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Ciruga general

Diagnstico y tratamiento
EL LIBRO MUERE CUANDO LO FOTOCOPIA

AMIGO LECTOR:

La obra que usted tiene en sus manos posee un gran valor.


En ella, su autor ha vertido conocimientos, experiencia y mucho trabajo. El editor
ha procurado una presentacin digna de su contenido y est poniendo todo su empe-
o y recursos para que sea ampliamente difundida, a travs de su red de comerciali-
zacin.

Al fotocopiar este libro, el autor y el editor dejan de percibir lo que corresponde a la


inversin que ha realizado y se desalienta la creacin de nuevas obras. Rechace
cualquier ejemplar pirata o fotocopia ilegal de este libro, pues de lo contrario
estar contribuyendo al lucro de quienes se aprovechan ilegtimamente del esfuer-
zo del autor y del editor.

La reproduccin no autorizada de obras protegidas por el derecho de autor no slo


es un delito, sino que atenta contra la creatividad y la difusin de la cultura.

Para mayor informacin comunquese con nosotros:


Primera edicin de
la duodcima en ingls

Ciruga general
Diagnstico y tratamiento

Harold Ellis
CBE DM MCh FRCS
Emeritus Professor of Surgery, Guys Hospital, Londres

Sir Roy Calne


MS FRCS FRS
Emeritus Professor of Surgery, Addenbrookes Hospital, Cambridge

Christopher Watson
MD BChir FRCS
Reader in Surgery and Honorary Consultant, Addenbrookes Hospital,
Cambridge

ERRNVPHGLFRVRUJ
Traduccin por:
Lic. Leonora Veliz Salazr

Revisin tcnica:
Dr. Octavio vila Prez
Mdico Adscrito, Servicio de Ciruga General y Urgencias.
Jefe de Consulta Externa.
Jefe del Servicio de Inhaloterapia,
Hospital Central Cruz Roja Mexicana.

Dr. Carlos A. Mendoza Murillo


Editorial El Manual Moderno, S.A. de C.V.,
Av. Sonora nm. 206,
Col. Hipdromo,
Deleg. Cuauhtmoc,
06100 Mxico, D.F.

(52-55)52-65-11-00

info@manualmoderno.com
@ quejas@manualmoderno.com

Ttulo original de la obra:


Lecture Notes. General Surgery, 12th edition.
Copyright 2011 Harold Ellis, Sir Roy Y. Calne y
Christopher J. E. Watson.
John Wiley & Sons, Inc. Ltd.
ISBN: 978-1-4443-3440-1
Ciruga general. Diagnstico y tratamiento
D.R. 2012 por Editorial El Manual Moderno, S.A de C.V.
ISBN: 978-607-448-232-4
ISBN: 978-607-448-233-1 versin electrnica
Miembro de la Cmara Nacional
de la Industria Editorial Mexicana, Reg. nm. 39

All rights reserved. Authorised translation from the English


lenguage edition published by Blackwell Publishing Limited.
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Editorial El Manual Moderno, S.A. de C.V. and is not the resposibility
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original copyright holder, Blackwell Publishing Limited.
Todos los derechos reservados. Traduccin autorizada de la edicin
en ingls publicada por Blackwell Publishing Limited.
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podr ser reproducida sin la autorizacin por escrito del
titular del copyright original, Blackwell Publishing Limited.

es marca registrada de .
Editorial El Manual Moderno S.A. de C.V

Ellis, Harold, 1926-


Ciruga general : diagnstico y tratamiento / Harold Ellis, Sir
Roy Calne, Christopher Watson ; traduccin por Leonora Veliz Salazr.
-- Mxico : Editorial El Manual Moderno, 2012.
xii, 419 pginas : ilustraciones ; 23 cm.
Traduccin de: Lecture Notes: general surgery -- 12th edition
Incluye ndice Director editorial y de produccin:
Dr. Jos Luis Morales Saavedra
ISBN 978-607-448-232-4
ISBN 978-607-448-232-1 (versin electrnica)
Editora asociada:
1. Diagnstico quirrgico. 2. Patologa quirrgica. 3. Teraputica Lic. Vanessa Berenice Torres Rodrguez
quirrgica. I. Calne, Roy Yorke. II. Watson, Christopher. III. Veliz
Salazr, Leonora, traductor. IV. ttulo

617.075-scdd21 Biblioteca Nacional de Mxico


Contenido
Introduccin, vii 24 Apendicitis aguda, 199
Reconocimientos, ix 25 El colon, 204
Abreviaturas, xi 26 El recto y el canal anal, 218
27 Peritonitis, 230
1 Estrategia quirrgica, 1 28 leo paraltico, 236
2 Manejo de lquidos y electrlitos, 5 29 Hernia, 239
3 Valoracin preoperatoria, 10 30 El hgado, 250
4 Complicaciones posoperatorias, 15 31 La vescula biliar y los conductos
5 Infeccione agudas, 26 biliares, 266
6 Choque, 31 32 El pncreas, 276
7 Tumores, 36 33 El bazo, 289
8 Quemaduras, 41 34 Los ganglios y vasos linfticos, 292
9 La piel y sus nexos, 47 35 La mama, 295
10 El trax y los pulmones, 60 36 El cuello, 308
11 El corazn y la aorta torcica, 69 37 La tiroides, 311
12 Enfermedad arterial, 80 38 Las paratiroides, 323
13 Trastornos venosos de las extremidades 39 El timo, 328
inferiores, 98 40 Las glndulas suprarrenales, 330
14 El encfalo y las meninges, 105 41 El rin y el urter, 335
15 Trauma craneoenceflico, 114 42 La vejiga, 353
16 La columna y la mdula espinal, 126 43 La prstata, 358
17 Lesiones de los nervios perifricos, 137 44 La uretra masculina, 367
18 La cavidad oral, 143 45 El pene, 370
19 Las glndulas salivales, 153 46 Los testculos y el escroto, 374
20 El esfago, 158 47 Ciruga de trasplante, 384
21 El estmago y el duodeno, 167
22 Obstruccin intestinal mecnica, 183 ndice, 391
23 El intestino delgado, 194

Apoyo electrnico
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El recurso electrnico consta de:

Preguntas interactivas de opcin mltiple para cada captulo


Preguntas interactivas de respuesta breve para cada captulo
Introduccin
El estudiante de medicina ideal lograr, al libros de texto estndar, si bien son nuestro
final de sus rotaciones clnicas, escribir su pro- intento por reunir de alguna forma lgica
pio libro de texto una interpretacin de las las bases de la ciruga general.
sesiones y clases a las que ha atendido de Debido a que este libro est escrito a nivel
forma asidua y de los libros de texto que ha del estudiante, slo se presentan los princip-
ledo con gran cuidado. Por desgracia, pocos ios del tratamiento, sin los detalles de la tc-
estudiantes son perfectos y la mayora se nica quirrgica.
acerca a los exmenes de certificacin La necesidad despus de slo cuatro aos
deprimidos por la idea de las miles de pginas de una nueva edicin, la duodcima, refle-
en los sobresalientes y detallados libros de ja los cambios rpidos que tienen lugar en
texto en los que se encuentra la sabidura que la prctica quirrgica. Tenemos confianza
buscan en ellos los examinadores. en que la actualizacin constante asegurar
Creemos que existe una verdadera que este volumen seguir cumpliendo con
necesidad en esta poca en que se amplan las necesidades de nuestros estudiantes de
los conocimientos y se expande el progra- medicina. Le aconsejamos que lea este
ma de estudios de un libro dirigido a libro en conjunto con otros textos de
destacar los hechos importantes en ciruga ciruga que le proporcionen casos de estu-
general y en donde se clasifiquen, analicen dio ilustrados, preguntas de opcin mlti-
y, hasta donde es posible, racionalicen para ple, preguntas de correspondencia extendi-
la revisin del estudiante. Esta obra repre- da y preguntas de respuesta breve con
senta nuestra propia enseanza; de ninguna casos que correspondan a los captulos en
manera constituyen un sustituto de los este libro.

H.E.
R.Y.C.
C.J.E.W.
Reconocimientos

Agradecemos a nuestros colegas secre- Por ltimo, queremos reconocer la


tarias, residentes y estudiantes que leyeron ayuda continua que nos proporcion el
y criticaron el texto durante su produccin personal de Wiley Blackwell, en particu-
y a todos los lectores y revisores por su lar Jane Fallows, quien desarroll nuevos
crtica constructiva. Sobre todo estamos en diagramas y dio color a otros, Rebecca
deuda con Simon Dwerryhouse (captulos
Huxley, quien supervis la produccin, y
20 y 21); Justin Davies (captulos 22, 23 y
25); Gordon Wishart (captulos 35, 37 7 Lindsey Williams, quien dirigi de forma
38); Neville Jamieson (Captulos 30-33 y meticulosa esta edicin desde el texto al
40); Kathryn Nash (captulos 21 y 30); y producto terminado.
Andrew Doble (captulos 41-146).
Abreviaturas
IPTB ndice de presin tobillo-braquial HbA1c hemoglobina glucosilada
ECA enzima convertidora de angiotensina CHC carcinoma hepatocelular
ACTH hormona adrenocorticotrpica HER2 receptor de factor de crecimiento epi-
ADH hormona antidiurtica drmico humano 2
FPA fetoprotena THH telangiectasia hemorrgica hereditaria
SIDA Sndrome de inmunodeficiencia adqui- VHH virus del herpes humano
rida VIH virus de inmunodeficiencia humana
FA fosfatasa alcalina HLA antgeno leucocitario humano
APACHE Acute Physiology And Chronic Health OAPH osteoartropata pulmonar hipertrfica
Evaluation (evaluacin de fisiologa VPH virus del papiloma humano
aguda y enfermedad crnica) TRH tratamiento de restitucin hormonal
APUD captacin y descarboxilacin del pre- IGTH inmunoglobulina del ttanos humano
cursor de aminas PIC presin intracraneal
ASA American Society of Anesthesiologists IISE inyeccin intracitoplasmtica de esper-
AST aspartato transaminasa matozoides
NTA necrosis tubular aguda IFN- interfern gamma
BCG bacilo de Calmette-Gurin TMPI tumor mucinoso papilar intraductal
IDAC injerto de derivacin de arteria corona- VCI vena cava inferior
ria FIV fertilizacin in vitro
ACE antgeno carcinoembrionario UIV urografa intravenosa
SNC sistema nervioso central PVY presin venosa yugular
PCR protena C reactiva HVSK herpes virus asociado con sarcoma de
LCR lquido cefalorraqudeo Kaposi
TC tomografa computarizada RUV riones, urteres y vejiga
CDIS carcinoma ductal in situ ADAI arteria descendente anterior izquierda
CID coagulopata intravascular diseminada CLIS carcinoma lobular in situ
DMSA cido dimercaptosuccnico LHRH hormona liberadora de hormona lutei-
DOPA dihidroxifenil alanina nizante
CTD cncer tiroideo diferenciado MAG3 mercapto-acetil triglicina
DTPA cido dietileno triamina pentaactico NQM neoplasia qustica mucinosa
ECG electrocardiografa NEM neoplasia endocrina mltiple
EMG electromiografa CMH complejo mayor de histocompatibili-
RE receptor de estrgeno dad
CPRE colangiopancreatografa endoscpica MIBG meta-yodobenzilguanidina
retrgrada MIBI metoxisobutilsonitrilo
BLEE betalactamasa de espectro extendido RM resonancia magntica
VSG Velocidad de sedimentacin globular CPRM colangiopancreatografa con resonancia
LOCE litotripsia con onda de choque extra- magntica
corporea SARM Staphylococcus aureus resistente a meti-
USE ultrasonido endoscpico cilina
PAF poliposis adenomatosa familiar EHGNA enfermedad por hgado graso no alco-
VEF1 volumen espiratorio forzado en el pri- hlico
mer segundo IPN ndice pronstico de Nottingham
ECG escala de coma de Glasgow AINE antiinflamatorios no esteroideos
FG filtracin glomerular TCGNS tumor de clulas geminales no semino-
GGT gamma glutamil transferasa matoso
ALG cido linolnico gamma NTE ningn tipo especial
GTN glicerilo trinitrato PAC pastilla anticonceptiva
TARAA tratamiento antirretroviral altamente OPG ortopantomograma
activo TEP tomografa por emisin de positrones
xii Abreviaturas

TNEP tumor neuroectodrmico primitivo T3 triyodotironina


POSSUM calificacin de gravedad fisiolgica y T4 tetrayodotironina, tiroxina
quirrgica para la enumeracin de QETA quimioembolizacin transarterial
mortalidad y morbilidad CCT carcinoma de clulas transicionales
APE antgeno prosttico especfico DTE disuasivo(a) de tromboembolia
ATP angioplastia transluminal percutnea CIT crisis isqumica transitoria
CTP colangiografa transheptica percu- DPIT derivacin portosistmica intraheptica
tnea transyugular
ACTP angioplastia coronaria transluminal FNT factor de necrosis tumoral
percutnea ETE ecocardiografa transesofgica
PTFE politetrafluroetileno TPA activador del plasmingeno tisular
PTH paratohormona NPT nutricin parenteral total
TGOs transaminasa glutmico oxalactica TSH hormona estimulante de la tiroides
srica (sinnimo de AST) RTU reseccin transuretral
TGPs transaminasa glutmico pirvica srica UW universidad de Wisconsin
(sinnimo de ALT) CAV cierre asistido con vaco
SIADH sndrome de secrecin inadecuada de CTAV ciruga toracoscpica asistida con video
hormona antidiurtica VIP polipptido intestinal vasoactivo
LES lupus eritematoso sistmico ERV Enterococcus resistente a vancomicina
GLC ganglio linftico centinela -GCH gonadotropina corinica humana
1
Estrategia quirrgica
Objetivos de aprendizaje
Entender los principios implicados en la obtencin de una anamnesis
clara, la realizacin de una exploracin apropiada, la presentacin de
los datos y la formulacin de un plan de manejo para el diagnstico
quirrgico.
Comprender la nomenclatura habitual empleada en ciruga.

Los estudiantes del equipo quirrgico, al tratar con co. Debe tenerse presente que el paciente estar
sus pacientes, deben reconocer los siguientes pasos aprensivo y a menudo tendr dolor y molestias. El
para el manejo de stos: tomar en cuenta estos factores es la primera tarea
de un buen mdico.
1 Obtencin de la anamnesis. Escuchar con aten-
cin lo que el paciente dice.
2 Exploracin del paciente. Anamnesis
3 Escritura de notas.
4 Construccin de un diagnstico diferencial. La anamnesis debe ser un reflejo exacto de lo que
Hacerse la pregunta: Qu diagnstico expli- dijo el paciente, no de la interpretacin que se haga
cara mejor este cuadro clnico? de ello. Deben hacerse preguntas abiertas, como:
5 Estudios especiales. Qu estudios de laborato- Cundo se sinti bien por ltima vez? y qu
rio y de imgenes se requieren para confirmar o pas despus?, en lugar de preguntas cerradas,
descartar el diagnstico clnico? como: Sufre de dolor torcico? Si se llega a un
6 Manejo. Decidir sobre el manejo del paciente. dato positivo, no debe cambiarse de tema sino hasta
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Debe recordarse que esto incluye tranquilizar- que se haya averiguado todo lo que se tenga que
lo, aliviarle el dolor y en la medida de lo posi- saber al respecto. Por ejemplo: Cundo comen-
ble, disipar su ansiedad. z?, qu lo mejora y que lo empeora?, en qu
lugar empez y adnde se fue?, desapareci y vol-
vi a empezar o fue constante? Si el sntoma se
caracteriza por sangrado, es necesario preguntar
Anamnesis y exploracin sobre el tipo de sangre, cundo, cunta, si haba co-
gulos, si estaba mezclada con comida/heces o si se
Nunca se insistir demasiado en la importancia de relacion con dolor. Recurdese que la mayora de
desarrollar habilidades clnicas. El depender en los pacientes acuden con el cirujano debido a dolor
exceso de estudios especiales y tcnicas imageno- o hemorragia (cuadro 1-1). Debe averiguarse tanto
lgicas modernas (algunas de las cuales implican como sea posible sobre estas presentaciones.
procedimientos bastante dolorosos y conllevan sus Recurdese que el paciente no cuenta con conoci-
propios riesgos y complicaciones) es dar la espalda mientos de anatoma. Es posible que diga me duele
a las habilidades necesarias para ser un buen clni- el estmago, pero sus molestias pueden deberse a
dolor en la parte inferior del trax o la regin perium-
bilical; por ello debe pedrsele que seale el sitio que
Editorial El

le duele. Tngase presente que puede estar apuntan-


do a un lugar de dolor referido, y tampoco debe acep-
tarse dolor de espalda sin aclarar en qu parte de la
2 Estrategia quirrgica

Cuadro 1-1. Ejemplo de hechos importantes que deben determinarse en pacientes con dolor y
sangrado rectal
Dolor Sangrado rectal

Sitio exacto Estimacin de la cantidad (a menudo imprecisa)


Irradiacin Tiempo del sangrado
Duracin a la fecha Color: rojo brillante, rojo oscuro, negro
Periodicidad Sntomas acompaantes: dolor, vmito (hematemesis)
Naturaleza: constante/tipo clico Choque asociado: prdida de la conciencia, etc.
Intensidad Sangre mezclada en lheces, que se encuentra en
superficies del retrete o en el papel
Factores que lo alivian y lo agravan
Caractersticas acompaantes
(p. ej., ictericia, vmito, hematuria)

Hgado
Vescula biliar
Bazo
Intestino delgado T8,9
Estmago
Apndice Duodeno
Ciego Pncreas
Colon ascendente Corazn y aorta
a medio- T10
transverso
Testculos T11

Intestino grueso
Vejiga
Prstata ( )
tero y
T12
anexos ( )
Tracto renal L1
Figura 1-1. Ubicacin del dolor referido
(o vas urinarias) para los rganos abdominales.

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espalda: sacro, columna lumbar, torcica o cervical, o tero y trompas de Falopio (figura 1-1). El dolor
tal vez el costado o la regin subescapular. Al referir- testicular tambin puede ser periumbilical, lo que
se el paciente a la punta del hombro, ha de aclararse refleja el origen intraabdominal de estos rganos
si alude al acromion; al referirse al omplato, se acla- antes de su descenso al escroto; nunca hay que
ra si se trata del ngulo de la clavcula. Estos sitios de dejarse engaar por el nio con torsin testicular
dolor pueden sugerir dolor referido del diafragma y la que se queja de dolor en el centro del abdomen.
vescula biliar, respectivamente.
A menudo es til considerar las vsceras en tr-
minos de su embriologa. As, el dolor epigstrico Exploracin
por lo general proviene de estructuras del tracto
digestivo anterior, como estmago, duodeno, hga- Se recomienda recordar el cuarteto clsico en este
do, vescula biliar, bazo y pncreas; el dolor orden:
periumbilical se origina en porciones del tracto
digestivo medio, como intestino delgado y colon 1 inspeccin;
Editorial El

ascendente, incluido el apndice; el dolor suprap- 2 palpacin;


bico surge del intestino posterior, como colon, 3 percusin;
recto y otras estructuras de la cloaca, como vejiga, 4 auscultacin.
Estrategia quirrgica 3
Es necesario aprender el arte de la inspeccin negativos como los positivos. Han de evitarse las abre-
cuidadosa y no colocar las manos en el paciente viaturas, ya que pueden tener un significado diferente
sino hasta despus de sta. Se inspecciona al para diferentes personas; por ejemplo, con las siglas
paciente en general, incluyendo la postura en que EIP alguien puede referirse a enfermedad inflamatoria
yace y cmo respira. Presenta taquipnea debido a plvica, pero otra persona puede interpretarlas como
una infeccin torcica o en respuesta a acidosis endometriosis de infiltracin profunda. Debe usarse la
metablica? Se observan las manos del paciente y terminologa quirrgica correcta (cuadro 1-2).
se siente su pulso. Tambin se recomienda ilustrar la exploracin
Slo despus de una inspeccin cuidadosa se sin ambigedades por medio de dibujos, utilizando
procede a la palpacin. Si se est explorando el puntos de referencia anatmicos y midiendo el
abdomen, se pide al paciente que tosa. sta es una dimetro de las protuberancias con precisin. Al
prueba sustituta de la sensibilidad por rebote e dibujar los datos abdominales debe utilizarse una
indica si el sitio de inflamacin se encuentra den- representacin hexagonal (figura 1-2). Al final de
tro de la cavidad peritoneal. Recurdese examinar las notas, se escribe un resumen de un prrafo y se
primero el lado normal, el que no est sintomti- indica el diagnstico o se anota el diagnstico dife-
co, ya sea el abdomen, la mano, la pierna o un seno. rencial. Se delinea un plan de tratamiento y se
Debe mirarse al paciente mientras se hace la pal- indica qu estudios deben hacerse, sealando cu-
pacin. Si hay una protuberancia, se determina en les ya se ha programado. El examinador debe fir-
qu plano anatmico se encuentra. Est en la piel, mar sus notas y escribir su nombre con letra de
en el tejido subcutneo, en la capa muscular o, en molde, su puesto y la hora y fecha legibles en la
caso del abdomen, en la cavidad subyacente? Es la parte inferior.
protuberancia pulsante, expansiva o mvil?

Presentacin del caso


Escritura de notas
El objetivo de presentar el caso es transmitir a los
Se recomienda anotar siempre los datos con detalle y colegas las caractersticas clnicas principales, el
precisin. Se comienza registrando la fecha y la hora diagnstico o diagnstico diferencial, el manejo y
de la entrevista. Deben escribirse tanto los datos los estudios del paciente. La presentacin no debe
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Borde heptico
con aumento de Reparacin de lcera
tamao e irregular duodenal previamente
reparada

Trasplante
renal
Sensible++

Ruidos intestinales normales


Editorial El

PR: sin sensacin dolorosa, sin masas


Heces de color normal Figura 1-2. Ejemplo de cmo registrar
los datos de la exploracin abdominal.
4 Estrategia quirrgica

Cuadro 1-2. Prefijos y sufijos frecuentes utilizados en ciruga


Prefijo rgano/estructura relacionados

angio- vasos sanguneos


artro- articulacin
cardio- corazn
celi- cavidad peritoneal
colecisto- vescula biliar
colo- colon
colpo- vagina
cisto- vescula biliar
gastro- estmago
hepato- hgado
histero tero
laparo- cavidad peritoneal
mamo- y masto- mama
nefro- rin
ooforo- ovario
orqui- testculo
rino- nariz
toraco- trax

Sufijo Procedimiento

-centesis puncin quirrgica, a menudo acompaada de drenaje; por ejemplo, toracocentesis


-desis fusin; por ejemplo, artrodesis
-ectoma extirpacin quirrgica; por ejemplo, colectoma
-oscopia exploracin visual; por lo comn a travs de un endoscopio; por ejemplo, laparoscopia
-ostoma creacin de una nueva abertura (boca) en la superficie; por ejemplo, colostoma
-otoma incisin quirrgica; por ejemplo, laparotoma
-pexia fijacin quirrgica; por ejemplo, orquidopexia
-plastia moldear o dar forma; por ejemplo, angioplastia; tambin remplazar con una prtesis, por ejemplo,

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artroplastia
-rrafia reparacin o refuerzo quirrgico; por ejemplo, herniorrafia

ser slo la lectura de las notas del caso, pero s debe examinador puede sentirlo o no puede hacerlo). Es
ser sucinta y enfocada (al grano), con los datos necesario tomar una decisin. Al final de una buena
positivos y negativos notables. No deben utilizarse presentacin, quien escucha debe contar con un
palabras como bsicamente, esencialmente, o excelente cuadro descriptivo sobre el paciente y sus
irrelevante, que son de relleno y carecen de signifi- problemas, lo que necesita observarse y qu planes
cado. Se evita decir que algo es apenas palpable (el tiene usted para el tratamiento.
Editorial El
2
Manejo de lquidos y
electrlitos

Objetivos de aprendizaje
Entender la distribucin y composicin de los lquidos corporales y el
modo en que stas pueden cambiar despus de la ciruga.

El manejo del estado de lquidos (hdrico) del pacien- concentracin elevada de sodio y baja de potasio. Slo
te es vital para el xito de la ciruga. Esto requiere de 2% del potasio corporal total se encuentra en el lqui-
una valoracin preoperatoria, con reanimacin en do extracelular. Tambin hay diferencia en la concen-
caso necesario y la restitucin posoperatoria de las tracin de protenas dentro del compartimiento
prdidas normales y anormales hasta que el paciente extracelular, pues el lquido intersticial presenta con-
pueda reanudar una alimentacin normal. En este centracin muy baja en comparacin con la elevada
captulo se revisan el estado normal, los mecanismos concentracin de protenas del compartimiento intra-
que mantienen la homeostasia y despus se abordan vascular.
las aberraciones y su manejo. El conocimiento de los compartimientos de
lquido y su composicin se vuelve muy importan-
te cuando se considera la restitucin de lquidos.
Compartimientos de los lquidos Para llenar con rapidez el compartimiento intra-
vascular, el lquido de eleccin es un sustituto de
corporales (figura 2-1) plasma o sangre. Estos lquidos, con un elevado
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potencial osmtico coloide, permanecen dentro


En la persona promedio, el agua representa 60% del
del espacio intravascular, en contraste con una
peso corporal total: 42 L para un varn de 70 kg. El
40% del peso corporal es lquido intracelular, en tanto solucin salina, que se distribuye con rapidez en
que el 20% restante es extracelular. Este lquido todo el compartimiento extravascular, que es cua-
extracelular puede subdividirse en intravascular (5%) tro veces ms grande que el intravascular. As, de 1
y extravascular o intersticial (15%). El lquido puede L de solucin salina administrada, slo 250 mL
cruzar de un ccompartimiento a otro mediante s- permaneceran en el compartimiento intravascular.
mosis, que depende de un gradiente de concentracin La dextrosa al 5%, que es agua con una pequea
de solutos, y filtracin, que es el resultado de un gra- cantidad de dextrosa aadida para volverla isotni-
diente de presin hidrosttica. ca, se redistribuye tanto en el espacio intracelular
La composicin electroltica difiere segn el com- como en el extracelular.
partimiento. El lquido intracelular tiene concentra-
cin baja de sodio y alta de potasio. En contraste, el
lquido extracelular (intravascular e intersticial) tiene Prdidas de lquidos y electrlitos
Para calcular los requerimientos diarios de lquidos
Editorial El

y electrlitos, hay que estimar o medir las prdidas


diarias. El lquido se pierde por cuatro vas: rio-
nes, tubo digestivo, piel y vas respiratorias. Las
6 Manejo de lquidos y electrlitos

Distribucin del agua corporal Distribucin de los principales cationes

Lquido intravascular
Na+
Lquido 5% del peso corporal
extracelular

20% del
peso corporal Lquido intersticial K+ Ca2+ Mg
2+

15% del peso corporal

K+

Lquido
intracelular

40% del Mg + Na+ Ca2+


peso corporal

Para un varn de 75 kg, 45 kg (45 L)


corresponden a agua, de los cuales
35 L son lquido intracelular, 12 L son
lquido intersticial y 3 L son lquido
intravascular (plasma)

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Figura 2-1. Distribucin de lquidos y electrlitos dentro del organismo.

prdidas de las ltimas dos vas se conocen como Cuadro 2-1. Prdidas normales diarias de
prdidas insensibles. lquidos
Prdida de Volumen Na+ K+
lquido (mL) (mmol) (mmol)
Prdidas normales de lquido
Orina 2 000 80 a 130 60
(cuadro 2-1) Heces 300
Rin Insensible 400
Total 2 700
En ausencia de enfermedad renal intrnseca, las pr-
didas de lquido por el rin estn reguladas por
Editorial El

aldosterona y hormona antidiurtica (ADH). Estos les para la homeostasia. La aldosterona responde a
dos sistemas hormonales regulan el volumen circu- una cada en la perfusin glomerular reteniendo sodio
lante y su osmolaridad, y por tanto son fundamenta- (Na+). La ADH responde al aumento en la concen-
Manejo de lquidos y electrlitos 7
tracin de solutos reteniendo agua en los tbulos rena- tambin puede ocurrir si se pierde sobre todo
les. Las prdidas urinarias normales son de alrededor lquido cido o alcalino, como se observa en la
de 1 500 a 2 000 mL/da. Los riones controlan el estenosis pilrica y con una fstula pancretica, res-
equilibro de agua y electrlitos de manera precisa, y pectivamente.
pueden funcionar a pesar de enfermedad renal exten- Ocurren grandes prdidas ocultas en el leo y la
sa y de la prescripcin excesiva de lquidos intraveno- obstruccin intestinal. Varios litros de lquido pue-
sos por el mdico. Sin embargo, los riones daados den quedar secuestrados en el intestino, lo que con-
hacen que el paciente se encuentre muy vulnerable a tribuye a la hipovolemia. La resolucin del leo est
la administracin inadecuada de agua y electrlitos. marcada por la absorcin del lquido y la hipervole-
mia resultante produce diuresis.

Tubo digestivo
Prdidas insensibles
Estmago, hgado y pncreas secretan un gran volu-
men (cuadro 2-3) de lquido rico en electrlitos La hiperventilacin, por ejemplo en caso de dolor
hacia el intestino. Despus de la digestin y absor- o de infeccin torcica, aumenta las prdidas respi-
cin, el material de desecho pasa al colon, donde el ratorias. Las prdidas a travs de la piel aumentan
agua restante se reabsorbe. Alrededor de 300 mL se por fiebre y sudacin, con hasta 1 L de sudor por
pierden en las heces cada da. hora en casos graves. El sudor contiene gran canti-
dad de sales.

Prdidas insensibles
El aire inspirado se humidifica en su paso por los Efectos de la ciruga
alvolos, y gran parte del agua se pierde con la espi- Se libera ADH en respuesta a la ciruga, lo que con-
racin. Tambin se pierde lquido por la piel, y el serva agua. La hipovolemia provoca secrecin de
total de estas prdidas insensibles es cercano a 700 aldosterona y retencin de sal por los riones. Los
mL/da. Esto puede ser compensado por la produc- tejidos daados liberan potasio, cuya concentracin
cin insensible de lquidos; se producen alrededor de puede aumentar an ms por transfusiones sangune-
300 mL de agua metablica de manera endgena. as, ya que cada unidad contiene ms de 20 mmol/L.
Si la perfusin renal es deficiente y el gasto urinario
escaso, este potasio no se excretar, sino que se acu-
Prdidas anormales de lquidos mular, y la hiperpotasemia resultante ser causa de
arritmias potencialmente letales. sta es la base de la
Rin recomendacin de que es posible que no se requiera
potasio complementario durante las primeras 48 h
La mayor parte del agua filtrada por los glomrulos
despus de ciruga o traumatismo.
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se reabsorbe en los tbulos renales, de modo que la


disfuncin tubular dar por resultado una mayor
prdida de agua. Necrosis tubular aguda en resolu-
cin (captulo 41, pgina 349), diabetes inspida y Prescripcin de lquidos para el
lesin cereblal pueden causar la prdida de varios
litros de orina diluida. En contraste, la produccin
paciente quirrgico
de ADH por tumores (sndrome de secrecin inade- La mayora de los pacientes requieren restitucin de
cuada de ADH o SIADH) causa retencin de agua lquidos slo durante un breve periodo despus de la
y hemodilucin. ciruga hasta que reanudan una alimentacin normal.
Algunos requieren reanimacin preoperatoria y otros
la restitucin de prdidas especficas, como aquellos
Tubo digestivo con una fstula. En pacientes enfermos de gravedad o
con disfuncin gastrointestinal se requiere apoyo
La prdida de agua por el aparato digestivo nutricional a largo plazo.
aumenta en la diarrea y en presencia de una ileos-
toma, en cuyo caso no ocurre la reabsorcin de
agua en el colon. Restitucin de las prdidas normales
Editorial El

Vmito, aspiracin nasogstrica y prdidas fistu-


losas ocasionan la prdida de lquidos ricos en El cuadro 2-1 muestra las prdidas normales dia-
electrlitos. La alteracin del equilibrio cido-base rias de lquidos. La restitucin de este lquido
8 Manejo de lquidos y electrlitos

Cuadro 2-2. Contenido de electrlitos de los lquidos intravenosos


Infusin intravenosa Na+ (mmol/L) Cl- (mmol/L) K+ (mmol/L) HCO3- (mmol/L) Ca2+ (mmol/L)

Salina normal (salina 150 150 - - -


al 0.9%)
Dextrosa al 4%/salina 30 30 - - -
al 0.18%
De Hartmann (lactato 131 111 5 29 2
de sodio compuesto)
Valores plasmticos 134 a 144 95 a 105 3.4 a 5.0 22 a 30 2.2 a 2.6
normales

Cuadro 2-3. Volumen diario y composicin de los lquidos gastrointestinales


Lquido Volumen (mL) Na+ (mmol/L) K+ (mmol/L) Cl- (mmol/L) H+/HCO3 - (mmol/L)

Gstrico 2 500 30 a 80 5 a 20 100 a 150 H+ 40 a 60


Bilis 500 130 10 100 HCO3- 30 a 50
Pancretico 1 000 130 10 75 HCO3- 70 a 110
Intestino delgado 5 000 130 10 90 a 130 HCO3- 20 a 40

perdido en un adulto tpico se logra mediante la posible y este volumen debe aadirse a los reque-
administracin de 3 L de lquido, que puede com- rimientos diarios normales. La composicin de
prender 1 L de solucin salina normal (150 mmol estas prdidas especiales vara (cuadro 2-3), pero
de NaCl) junto con 2 L de agua (como dextrosa como una gua bsica, la restitucin con un volu-
al 5%) (cuadro 2-2). Puede aadirse potasio a men igual de solucin salina normal debe bastar.
cada bolsa de 1 L (20 mmol/L). Como alternati- Pueden requerirse complementos adicionales de
va, el compuesto riger lactato (solucin de potasio cuando las prdidas son abundantes, como
Hartmann) se ha propuesto como una restitucin en la diarrea. El anlisis bioqumico del contenido
de lquido ms eficaz en el periodo posoperatorio de electrlitos del drenaje de la fstula puede ser de
dado que su composicin es similar a la del plas- utilidad.
ma (cuadro 2-2). Los ajustes a este esquema
deben basarse en exploracin clnica regular,

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medicin de las prdidas (p. ej., gasto urinario), Reanimacin
peso diario (para valorar los cambios de lquido)
y muestras de sangre regulares para la determina- La estimacin del dficit de lquidos en los pacientes
cin de electrlitos. Por ejemplo, si el paciente es importante para permitir una restitucin precisa.
est anrico, 1 L/da de dextrosa hipertnica sin Sed, sequedad de membranas mucosas, prdida de la
potasio puede ser suficiente, pues tiene la venta- turgencia cutnea, taquicardia e hipotensin postu-
ja aadida de reducir el catabolismo (con la ral, junto con presin venosa yugular baja, sugieren
degradacin de protena y la acumulacin de urea una prdida de entre 5 y 15% del agua corporal total.
acompaantes). Las prdidas de lquido por debajo del 5% del agua
corporal total son difciles de detectar en la clnica;
por encima de 15% ocurre colapso circulatorio mar-
Restitucin de prdidas especiales cado.
Como ejemplo, considrese un varn de 70 kg
Las prdidas especiales incluyen aspirado nasogs- que se presenta con una lcera pptica perforada.
trico, prdidas por fstulas, diarrea y estomas, y pr- A la exploracin se nota que tiene las membranas
didas encubiertas como las que ocurren en caso de mucosas secas, taquicardia y ligera cada postural
Editorial El

leo. La prdida de plasma en quemaduras se con- de la presin arterial. Si la prdida se calcula como
sidera en otro sitio (captulo 8). Todas las prdidas 10% del agua corporal total, en s misma 60% del
de lquido deben medirse con cuidado cuando sea peso corporal, el dficit de volumen es 10% 60%
Manejo de lquidos y electrlitos 9
de 70 kg, o 10% de 42 L = 4.2 L. Dado que esta Alimentacin parenteral
prdida es en gran medida isotnica (jugos gstri-
cos y la respuesta inflamatoria peritoneal), es apro- En el caso de pacientes con fstula intestinal, leo pro-
piado infundir una solucin cristaloide balanceada longado o malabsorcin, no es posible proporcionar
(p. ej., solucin de Hartmann). Una gua general es nutricin por el tubo digestivo y por lo tanto se
sustituir con rapidez la mitad de la prdida calcu- requiere alimentacin parenteral. sta suele adminis-
lada y despus volver a valorar antes de restituir el trarse mediante un catter en una vena central, de-
resto. La mejor gua para el xito de la reanimacin bido a la alta osmolaridad de la solucin utilizada;
es el restablecimiento de un gasto urinario normal; existe un riesgo elevado de flebitis en venas ms
por lo tanto, hay que medir el gasto urinario cada pequeas, con un menor flujo sanguneo. Sin embar-
hora. La vigilancia de la presin venosa central go, puede usarse nutricin parenteral perifrica con
ayuda a ajustar la velocidad de la infusin. soluciones menos hiperosmolares para alimentacin a
corto plazo. El principio es proporcionar al paciente
protenas en forma de aminocidos, carbohidratos en
Nutricin forma de glucosa y emulsiones de grasa como
Intralipid. La energa se deriva de los carbohidratos y
Muchos pacientes sometidos a ciruga programada las grasas (30 a 50% de grasa), que deben administrar-
y de urgencia estn razonablemente bien nutridos se cuando se proporcionan los aminocidos, a menu-
y no requieren de complementos especiales antes do a una razn de 1 000 kJ/g nitrgeno protenico.
o despus de la operacin. La recuperacin tras la Suelen aadirse al lquido oligoelementos, como cinc,
ciruga suele ser rpida y el paciente reanuda la ali- magnesio y cobre, adems de vitaminas, como vitami-
mentacin normal antes de que tenga la oportuni- na B12 y cido ascrbico, y las vitaminas liposolubles
dad de desnutrirse. Sin embargo, hay pacientes en A, D, E y K; la solucin se infunde como un volumen
ciertas categoras en quienes la nutricin antes de de 2.5 L a lo largo de 24 h. Algunas guas tiles para
la ciruga es deficiente y esto puede ser un factor determinar que el tratamiento sigue siendo una nece-
crtico para determinar el resultado de una inter- sidad es el peso diario y las determinaciones bioqu-
vencin al reducir su resistencia a la infecciones y micas de electrlitos y albmina.
afectar la cicatrizacin de la herida. Estos pacien- La capacidad del paciente de beneficiarse de la
tes incluyen a aquellos con fstula intestinal crni- alimentacin intravenosa depende del estado gene-
ca, malabsorcin, hepatopata crnica, neoplasia e ral del metabolismo y el funcionamiento heptico
inanicin y los que se han sometido a quimiotera- residual. El apoyo nutricional debe continuarse en
pia y radioterapia. Siempre que sea posible en el periodo posoperatorio hasta que se reanude el
estos pacientes, debe instituirse apoyo nutricional funcionamiento gastrointestinal y se restaure un
antes de la ciruga, dado que en tal caso la recupe- equilibrio positivo de nitrgeno a partir del estado
racin posoperatoria ser mucho ms rpida. catablico preoperatorio. La restauracin de un
equilibrio positivo de nitrgeno suele ser evidente
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para las enfermeras y los mdicos como una ocu-


Alimentacin enteral rrencia repentina, cuando el paciente comienza a
sonrer y pedir alimentos. En ocasiones, en la des-
Si las vas gastrointestinales funcionan de forma satis- nutricin crnica con una fstula intestinal o en
factoria, la va oral puede complementarse con una pacientes que han perdido la mayor parte del
dieta bsica que se introduce mediante una sonda intestino delgado, la alimentacin parenteral puede
nasogstrica fina directamente hacia el estmago. Los ser necesaria a largo plazo.
constituyentes de la dieta deben ser protenas, grasas Las complicaciones de la nutricin parenteral
y carbohidratos que se absorben con facilidad. Una total (NPT) incluyen sepsis, trombosis, hiponatre-
dieta de este tipo puede proporcionar 8 400 kJ con mia, hiperglucemia y dao heptico. Para minimizar
70 g de protenas en un volumen de 2 L. La compli- la sepsis, se hace un tnel para el catter venoso cen-
cacin ms frecuente es diarrea, que suele ser autoli- tral con un manguito subcutneo de Dacrn en el
mitada. sitio de salida para reducir el riesgo de infeccin de
Si se anticipa una recuperacin posoperatoria la lnea. Puede ocurrir trombosis en cualquier cat-
prolongada o es necesario corregir un dficit nutri- ter venoso a permanencia y, en pacientes que
cional preoperatorio, hay que considerar la inser- requieren NPT a largo plazo, sta es una importan-
Editorial El

cin de una sonda yeyunal para alimentacin al te causa de morbilidad. La hiperglucemia es fre-
momento de la ciruga. Esto tiene la ventaja de evi- cuente, sobre todo despus de pancreatitis, y puede
tar la sonda nasogstrica. requerir la infusin de insulina.
3
Valoracin preoperatoria
Objetivos de aprendizaje
Estar al tanto de los principios de la valoracin preoperatoria.
Ser capaz de identificar y manejar antes de la ciruga aquellos facto-
res que tienen la probabilidad de complicarla.

La valoracin preoperatoria consiste en un anlisis cin se dirige a identificar los factores que pueden
general de la condicin del paciente y su preparacin ser un problema durante la ciruga o despus.
para el procedimiento propuesto. Esto implica obte- Algunos problemas pueden identificarse con facili-
ner una historia clnica detallada, confirmar que la dad y tratarse con anticipacin; por ejemplo, los
indicacin para la ciruga se mantiene (p. ej., que el antecedentes de vmito u obstruccin intestinal
ganglio linftico hipertrofiado que tena que extirpar- indicaran que se requiere restitucin de volumen,
se para una biopsia no involucion de forma espont- y esto puede hacerse con rapidez antes de la ciru-
nea) y que el paciente est tan preparado como sea ga. El dato de existencia prolongada de un trastor-
posible para el procedimiento. El cirujano no debe no que est programado para tratamiento quirrgi-
aceptar el diagnstico de otra persona: puede estar co puede ser un indicio de que se cuenta con
equivocado. En particular, debe verificarse el lado tiempo para mejorar las condiciones comrbidas
propuesto de la ciruga y marcarse; se escribe el nom- del paciente antes de la intervencin.
bre de la ciruga junto a la flecha.
El estado del paciente para el procedimiento
debe ponderarse contra la urgencia: no tiene caso
contemplar una referencia a un diabetlogo para
Antecedentes mdicos
un mejor control diabtico en alguien con ruptura Diabetes: se controla con insulina, hipoglucemian-
de un aneurisma artico que requiere reparacin tes orales o dieta? La diabetes grave puede com-
urgente. El proceso de valoracin puede conside- plicarse por gastroparesia, con riesgo de aspiracin

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rarse en trminos de los factores especficos para el durante la induccin de la anestesia.
paciente y la operacin. Enfermedad respiratoria: cul es la naturaleza del
problema torcico? y es la respiracin lo ms
adecuada posible, o el paciente se encuentra a la
Valoracin del paciente mitad de una exacerbacin aguda?
Enfermedad cardiaca: ha padecido el paciente un
Al valorar el estado del paciente para la ciruga, es infarto al miocardio reciente o tiene angina esta-
recomendable realizar el proceso teniendo presen- ble leve? Cul es su tolerancia al ejercicio?
tes los aspectos que siguen. Artritis reumatoide: puede asociarse a inestabilidad
de la columna cervical, por lo que est indicada
una radiografa de esta regin.
Antecedentes del cuadro Fiebre reumtica, enfermedad valvular o presencia de
presentado prtesis: necesidad de antibiticos profilcticos.
Una presentacin de urgencia puede requerir un Enfermedad drepanoctica: debe verificarse una
procedimiento de urgencia, por lo que la valora- electroforesis de hemoglobulina en todos los
pacientes con races africanas o del Caribe. Los
Editorial El

homocigotos son propensos a crisis drepanoc-


ticas bajo anestesia general, y despus de la
ciruga si presentan hipoxia.
Valoracin preoperatoria 11
Antecedentes quirrgicos pacientes estn en riesgo elevado de transmi-
sin de hepatitis B, hepatitis C y virus de la
Naturaleza de las intervenciones anteriores: qu inmunodeficiencia humana (VIH).
se ha hecho antes? Cul es la anatoma actual?
Qu problemas se encontraron en la ocasin
anterior? Es necesario asegurarse de contar con Frmacos
una copia de las notas de la operacin anterior.
Complicaciones de la ciruga previa: por ejemplo, La mayora de los medicamentos deben continuarse
trombosis venosa profunda, infeccin de la a la admisin. En especial, los medicamentos que
herida por Staphylococcus aureus resistente a actan sobre el sistema cardiovascular deben conti-
meticilina o dehiscencia de la herida. nuarse y administrarse el da de la ciruga. Los
siguientes son ejemplos de frmacos que deben pro-
vocar preocupacin y conducir a una pltica con el
cirujano y el anestesilogo:
Antecedentes anestsicos
Warfarina: cuando sea posible, debe suspenderse
Intubacin difcil: suele registrarse en las notas de
antes de la ciruga. Si se requiere de anticoagu-
anestesia previas, pero el paciente tambin puede
lacin continua, se le convierte a infusin de
haber sido advertido de problemas previos.
heparina.
Aspiracin durante la anestesia: puede sugerir vacia-
cido acetilsaliclico y clopidogrel: causan aumen-
miento gstrico lento (p. ej., debido a diabetes), lo
to del sangrado y tambin deben suspenderse,
cual podra indicar ayuno prolongado y protec-
cuando sea posible, por lo menos 10 das antes
cin de las vas respiratorias (presin cricoidea)
de la ciruga.
antes de la induccin.
Anticonceptivos orales: se asocian con un mayor
Apnea por suxametonio: deficiencia de seudocolines-
riesgo de trombosis venosa profunda y embo-
terasa que causa parlisis sostenida despus del rela-
lia pulmonar; deben suspenderse seis semanas
jante muscular de accin breve suxametonio.
antes de la ciruga. La paciente debe recibir
Suele ser hereditaria, (autosmica dominante) y
asesora sobre anticoncepcin alternativa, por-
por lo tanto pueden existir antecedentes familiares.
que un embarazo temprano puede verse afec-
Fiebre maligna: elevacin excesiva rpida de la
tado por los efectos teratgenos de algunos de
temperatura despus de la exposicin a anestsi-
los frmacos utilizados en el periodo periope-
cos, debido a un aumento incontrolable en el
ratorio.
metabolismo oxidativo del msculo esqueltico;
Esteroides: los pacientes que dependen de esteroi-
se acompaa de contracciones y rigidez muscula-
des necesitarn glucocorticoides en forma de
res, y a veces avanza hasta rabdomilisis. La mor-
inyecciones de hidrocortisona para mantenerlos
talidad por esta causa es elevada (cuando menos
durante el estrs perioperatorio.
de 10%). La mayor parte de los casos se deben a
Inmunosupresin: estos pacientes son ms pro-
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una mutacin en el receptor de rianodina en el


pensos a infeccin posoperatoria.
retculo sarcoplsmico, y la susceptibilidad se
Diurticos tanto los tiazdicos como los diurti-
hereda en un patrn autosmico dominante, por
cos de asa causan hipopotasemia. Es importan-
lo que deben buscarse antecedentes familiares.
te medir el potasio srico en estos pacientes, y
restaurarlo a su rango normal antes de la inter-
vencin.
Hbitos sociales Inhibidores de la monoaminooxidasa: no se utili-
Tabaquismo: en condiciones ideales, los pacientes zan ampliamente en la actualidad, pero tienen
deben dejar de fumar antes de cualquier anes- efectos adversos importantes como hipotensin
tsico general, para mejorar su funcionamiento cuando se combinan con anestesia general.
respiratorio y reducir el potencial trombgeno.
Alcohol: deben buscarse antecedentes que sugie-
ran dependencia, adems de instituirse el Alergias
manejo del periodo perioperatorio usando clo-
rodiazepxido para evitar el sndrome agudo de Es importante determinar con claridad la naturale-
supresin de alcohol. za de cualquier alergia antes de colocar en la lista
Editorial El

Abuso de drogas: en particular hay que buscar de alergias un medicamento potencialmente til.
antecedentes de uso de drogas intravenosas y Por ejemplo, la diarrea despus de eritromicina
tomar las precauciones apropiadas; estos suele reflejar su accin sobre el receptor de motili-
12 Valoracin preoperatoria

na ms que una alergia verdadera, pero un exante- Cardiopata


ma cutneo sugiere una alergia por la que hay que
La angina no es una contraindicacin a la anestesia
evitar su uso. En especial, deben considerarse las
general siempre y cuando sea estable. Es posible obte-
alergias a lo siguiente:
ner una indicacin de la gravedad de la angina basn-
dose en la frecuencia con que el paciente utiliza pre-
anestsicos;
parados de trinitrato de glicerilo para crisis agudas. Un
antimicrobianos;
uso elevado es una indicacin para referir al cardilo-
sustancias para preparar la piel, p. ej., yodo;
go con objeto de administrar un mejor manejo. De
apsitos para la herida, p. ej., apsitos adhesivos.
manera similar, si el paciente tiene buena tolerancia al
ejercicio, y por ejemplo sale a caminar con sus perros
por lo menos 800 m, ello sugiere que su enfermedad
Manejo de trastornos mdicos cardiaca no es limitante.
preexistentes
Ciruga de injerto de derivacin
Diabetes de arteria coronaria
Los pacientes que tienen diabetes controlada con Los pacientes que se han sometido a una ciruga exi-
dieta no requieren de ningn tratamiento preope- tosa de injerto de derivacin de la arteria coronaria
ratorio. Los pacientes que reciben hipoglucemian- deben tener un mejor funcionamiento cardiaco que
tes orales o insulina subcutnea deben suspender el antes de la ciruga; lo mismo aplica despus de una
tratamiento una noche antes y comenzar con una angioplastia con globo y endoprtesis. Si esta ciruga se
infusin de insulina y glucosa. En especial, hay que realiz cierto tiempo antes, debe determinarse si los
evitar los preparados de insulina de accin prolon- sntomas del paciente han cambiado, en especial si
gada la noche previa a la ciruga, para evitar una experimenta recurrencia de la angina o disnea, lo que
hipoglucemia intraoperatoria inesperada. Los sugiere que el o los injertos pueden haber presentado
pacientes con diabetes deben ser los primeros en la trombosis o que la enfermedad ha avanzado.
lista de cirugas. Un electrocardiograma (ECG) sistemtico puede
detectar anomalas en reposo. Para descartar una car-
diopata importante, se considera someter el corazn a
Enfermedad respiratoria estrs, por ejemplo con ECG en esfuerzo, ecocardio-
grama con estrs o gammagrafa de perfusin del mio-
Asma cardio con radionclidos. Debe considerarse el uso de
anestesia local en todos los pacientes con anteceden-
El grado de afeccin respiratoria puede valorarse
tes de enfermedad cardiaca o respiratoria.
sin problema con un medidor de flujo mximo.
Adems, los pacientes sabrn si su trax est en el

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mejor estado posible o si estn pasando en ese Otros problemas
momento por una exacerbacin. Algunos pacien- Trastornos hemorrgicos o
tes con asma alrgico tienen flujos mximos defi- anticoagulacin
cientes en el verano debido a las alergias al polen,
pero no tienen problemas en los meses de invier- Los pacientes deben manejarse con la colaboracin
no. La ciruga programada debe planearse en una estrecha del departamento de hematologa. Los
poca distinta al verano en estos pacientes. pacientes con hemofilia A o B deben recibir restitu-
cin del factor de coagulacin especfico. Los
pacientes que reciben warfarina deben ser cambia-
Enfermedad pulmonar obstructiva dos a heparina antes de la ciruga. Cuando el pacien-
te recibe anticoagulacin debido a una enfermedad
A menudo este trastorno resulta bastante pro- tromboemblica previa, debe administrarse profila-
blemtico, dado que es poco reversible e, inclu- xis adicional, lo que incluye medidas como medias
so cuando el paciente est en su mejor estado, contra embolia, botas de compresin intermitente
la reserva respiratoria puede ser deficiente. mientras est en la mesa de operaciones y moviliza-
Debe considerarse si el paciente puede necesi- cin temprana (cuando es posible con anestesia
tar ventilacin posoperatoria en una unidad de local para facilitarla). La reversin rpida de warfa-
Editorial El

terapia intensiva o si convendra usar analgesia rina puede lograrse con restitucin de factor de la
epidural para evitar los opioides al inicio del coagulacin (complejo de protrombina humana) o
posoperatorio. plasma fresco congelado de varios donantes.
Valoracin preoperatoria 13
Ictericia obstructiva para la extraccin de un quiste sebceo bajo anes-
tesia local, pero no para la reparacin de una her-
Los pacientes con ictericia obstructiva a menudo nia con una incisin compleja bajo anestesia gene-
tienen tiempo de protrombina prolongado y ral. Cuando la ciruga corrige la comorbilidad se
requieren vitamina K y ya sea complejo de pro- utilizan diferentes criterios; as, el mismo paciente
trombina humana o plasma fresco congelado antes con angina sera candidato para anestesia general si
de la ciruga para corregir la anomala. Tambin sta se administrar para permitir una revaculari-
son ms susceptibles a infecciones y cicatrizacin zacin del miocardio con injertos de derivacin
deficiente de la herida. Durante la ciruga, es aortocoronarios.
importante mantener la diuresis con restitucin de
lquidos juiciosa, adems de administrar diurticos
(como manitol) para prevenir la insuficiencia renal Urgencia de la ciruga
aguda (sndrome hepatorrenal), a la cual estos
pacientes son susceptibles. En presencia de afec- Cuando los pacientes se presentan con trastornos que
cin heptica, el metabolismo de ciertos frmacos ponen en riesgo la vida, el equilibrio riesgo-beneficio
de uso frecuente puede verse disminuido. a menudo cambia en favor de la intervencin quirr-
gica incluso si se acompaa de un riesgo importante,
sobre todo cuando la alternativa es la muerte proba-
Insuficiencia renal crnica ble; un buen ejemplo es el paciente que se presenta
con ruptura de un aneurisma artico, en quien la
La insuficiencia renal crnica se acompaa de muerte suele ser la alternativa inmediata a la ciruga de
muchos problemas perioperatorios adicionales. Las urgencia y hay poco tiempo para la preparacin pre-
alteraciones electrolticas son frecuentes, en especial via a la intervencin.
hiperpotasemia y, en ausencia de funcionamiento
renal adecuado, es difcil lograr el equilibrio de lqui-
dos. La uremia afecta la actividad plaquetaria, pero Valoracin objetiva del riesgo
su efecto puede revertirse utilizando desmopresina quirrgico
(DDAVP). La depuracin de narcticos es deficien-
te, y la narcosis posoperatoria puede revertirse con el La American Society of Anesthesiologists (ASA) ha
antagonista opiceo naloxona, que debe administrar- creado un esquema de clasificacin para estimar la
se como un bolo e ir seguido de una infusin exten- comorbilidad (cuadro 3-1). La mitad de las cirug-
sa, dado que la vida media de la naloxona es mucho as programadas corresponden a pacientes de grado
ms breve que la propia de la analgesia con opice- 1, es decir, individuos normales en buena condi-
os. El acceso venoso debe elegirse con cuidado dado cin fsica con riesgo mnimo de morir. A medida
que a veces estos pacientes tienen, o pueden reque- que el grado del paciente aumenta, lo que refleja
rir, fstulas para dilisis arteriovenosa. En pacientes una mayor comorbilidad, la morbilidad y mortali-
con insuficiencia renal crnica se evita utilizar el dad posoperatorias se elevan. Existen esquemas de
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brazo con una fstula in situ, y se evita tambin usar calificacin predictiva alternativos, tanto en gene-
cualquiera de las venas ceflicas. De manera similar, ral como ajustados para cirugas especficas. La
deben colocarse lneas centrales en las venas yugula- calificacin APACHE (del ingls Acute Physiology
res internas ms que en las subclavias, dado que la and Chronic Health Evaluation) considera diferentes
estenosis resultante de la vena subclavia puede impe- variables fisiolgicas (p. ej., temperatura, presin
dir el funcionamiento satisfactorio de la fstula. arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respirato-
ria) para deducir una medida de la gravedad de una
persona. Se utiliza ms en el marco de la terapia
Factores quirrgicos que afectan intensiva y es menos til como herramienta de
el manejo preoperatorio determinacin del riesgo preoperatorio. En con-
traste, POSSUM (del ingls Physiological and
Naturaleza de la ciruga Operative Severity Score for the enUmeration of
Mortality and morbidity) se desarroll como un sis-
Algunas intervenciones requieren de una prepara- tema de calificacin predictiva para la mortalidad
cin especial, por ejemplo preparacin intestinal quirrgica y combina informacin relacionada con
antes de ciruga del colon o ubicacin de una ano- el estado fisiolgico del paciente y el procedimien-
mala mamogrfica impalpable antes de ciruga to quirrgico (cuadro 3-2). Un mayor refinamiento
Editorial El

mamaria. Diversos grados de condicin fsica son produjo P-POSSUM, que se utiliza ampliamente
aceptables para diferentes procedimientos. As, un como herramienta de auditora para comparar la
paciente con angina grave puede ser candidato mortalidad estimada con la mortalidad real.
14 Valoracin preoperatoria

Cuadro 3-1. Sistema de FODVLILFDFLyQ de la ASA


Grado ASA Definicin Mortalidad tpica (%)

I Persona sana normal, sin comorbilidad <0.1


II Enfermedad sistmica leve que no limita la actividad 0.3
III Enfermedad sistmica grave que limita actividad, 2a4
pero no discapacitante
IV Enfermedad sistmica discapacitante que pone en 20 a 40
riesgo la vida de forma constante
V No se espera que sobreviva 24 h, con o sin ciruga >50

Cuadro 3-2. Factores que participan en la determinacin del riesgo usando P-POSSUM
Parmetros fisiolgicos Parmetros quirrgicos

Edad Dificultad de la intervencin, p. ej., menor, mode-


rada, complicada
Enfermedad cardiaca, p. ej., grado de disnea de esfuerzo Nmero de procedimientos
ECG, p. ej., presencia de arritmia Prdida de sangre en la ciruga
Presin arterial sistlica Contaminacin peritoneal
Frecuencia cardiaca Presencia de neoplasia
Recuento leucoctario Urgencia, p. ej., programada, urgente, de emergencia
Concentracin de hemoglobina
Concentracin de urea
Concentracin de sodio
Concentracin de potasio
Escala de coma de Glasgow

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Editorial El
4
Complicaciones
posoperatorias

Objetivos de aprendizaje
Conocer las complicaciones posoperatorias frecuentes.
En especial, estar al tanto de las medidas que limitan la ocurrencia de
complicaciones, lo que incluye principios de profilaxis antimicrobia-
na y microorganismos resistentes que suelen encontrarse.

- Posoperatorios: factores que participan


Clasificacin despus de que el paciente regresa a su
habitacin.
Cualquier ciruga se acompaa del riesgo de com-
plicaciones. stas pueden clasificarse conforme a lo En el cuadro 4-1 se presenta una tabla til de com-
siguiente: plicaciones posoperatorias despus de ciruga
abdominal. Este esquema puede modificarse para
1 Complicacin local o general.
intervenciones relacionadas con otros aparatos o
Local: que afecta el propio sitio de la
sistemas.
ciruga.
General: que afecta cualquiera de los
otros aparatos o sistemas del organismo,
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p, ej., complicaciones respiratorias, uro- Infeccin de la herida


lgicas o cardiovasculares.
2 Momento de la ocurrencia despus de la ciruga. La incidencia de infeccin de la herida despus de
Inmediata: durante las primeras 24 h. una intervencin quirrgica se relaciona con el
Temprana: en el transcurso de los prime- tipo de operacin. La clasificacin frecuente de
ros 30 das. grupos de riesgo es como sigue:
Tarda: en cualquier periodo ulterior, a
menudo despus de que el paciente ha 1 Limpia (p. ej., reparacin de una hernia): heri-
dejado el hospital. Adems, al considerar da quirrgica sin infeccin e inflamacin en
los factores que contribuyen a cualquier que no se abre ninguna vscera. La tasa de infec-
complicacin posoperatoria, debe usarse ciones es de 1% o menos.
la siguiente clasificacin: 2 Limpia contaminada: en la que se abre una vs-
- Preoperatorios: factores que ya existen cera pero hay poco o ningn derrame. La tasa
antes de llevar a cabo la ciruga. de infeccin es menor de 10%.
- Operatorios: factores que actan duran- 3 Contaminada: donde hay derrame obvio o
te la propia intervencin. enfermedad inflamatoria obvia, p. ej., un apn-
dice gangrenoso. La tasa de infeccin es de 15 a
Editorial El

20%.
4 Sucia o infectada: hay contaminacin evidente
(p. ej., una herida de bala con tejido desvitaliza-
16 Complicaciones posoperatorias

Cuadro 4-1. Complicaciones posoperatorias luego de ciruga abdominal


Momento Local General

Hemorragia reaccionaria Asfixia Obstruccin de


vas respiratorias
Inhalacin de vmito
0 a 24 h Lesin anatmica, por
ejempplo, ligadura de
urter duranteciruga plvica
2 da a leo Pulmonar Colapso
3 semanas Bronconeumona
mbolo
Infeccin Herida Urinaria Retencin
Peritonitis Sin produccin (necrosis
Plvica tubular aguda)
Subfrnica
Hemorragia secundaria Trombosis
venosa profunda
Dehiscencia Herida Enterocolitis
Anastomosis
Obstruccin por adherencias lceras por
fibrinosas decbito
Tarda Obstruccin por adherencias Despus de Anemia
fibrosas resecciones Deficiencia de vitaminas
extensas o Esteatorrea y/o diarrea
gastrectoma Sndrome de vaciamiento
rpido
Osteoporosis
Hernia incisional
Seno de la herida persistente
Recurrencia de la lesin
original (p. ej., neoplasia)

do) o en presencia de pus franco o suciedad 2 Factores generales: presencia nasal de estafiloco-
abundante (p. ej., intestino grueso perforado). cos; infeccin cutnea concurrente, p. ej., grupo
La tasa anticipada de infeccin es de hasta 40%. de fornculos; desnutricin, p. ej., carcinoma
gstrico; inmunosupresin.

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En los das previos a los antibiticos, el agente
infeccioso de heridas quirrgicas ms temido era
Streptococcus hemoltico, pero ahora, dado que ste
an suele ser sensible a penicilina, las principales
Factores operatorios
causas de infeccin de la herida incluyen Hay lapsos en la tcnica quirrgica, p. ej., esteri-
Staphylococcus aureus resistente a penicilina, junto lizacin inadecuada de los instrumentos, las
con Streptococcus faecalis, Pseudomonas, bacilos manos del cirujano o los apsitos. Puede haber
coliformes y otras bacterias intestinales, como portadores nasales o cutneos de estafilococos
Bacteroides. Con el uso continuo de antibiticos, entre el personal quirrgico y de enfermera. Las
estn apareciendo cepas ms resistentes de los infecciones de la herida son particularmente fre-
microorganismos, como Staphylococcus aureus cuentes cuando se abren las vas digestiva, biliar
resistente a meticilina y Enteroccocus resistente a o urinaria durante la ciruga, lo que permite que
vancomicina. ocurra contaminacin bacteriana. Las heridas en
tejido mal vascularizado, como el mun de una
amputacin, tambin son susceptibles a infec-
Factores preoperatorios ciones, en especial gangrena gaseosa por conta-
Editorial El

1 Factores locales: infeccin preexistente, p. ej., minacin anaerobia con clostridios, dado que el
apndice perforado o fractura expuesta infec- tejido necrtico es un buen medio para la proli-
tada. feracin bacteriana.
Complicaciones posoperatorias 17
Factores posoperatorios filcticos) anunciaba el final de las infecciones en las
heridas. Por desgracia, el uso diseminado y prolonga-
1 Infeccin cruzada de otro sitio en el cuerpo del pa- do de antibiticos propici el surgimiento de cepas
ciente o de otros casos infectados en la sala durante resistentes de bacterias y efectos adversos como dia-
cambios de los apsitos o inspeccin de la herida. rrea y exantemas cutneos.
2 Nueva infeccin debida a contaminacin de la
herida por la nariz o las manos del personal qui-
rrgico o de enfermera. Principios de profilaxis
Nunca ser demasiado lo que se insista en el uso antimicrobiana
del control bsico de infecciones y la disciplina en 1 Seleccin del antimicrobiano para atacar la flora
la higiene. El personal de atencin de la salud, ya bacteriana que es probable encontrar.
sean enfermeras, mdicos, encargados de piso o 2 Tratamiento antes de que ocurra contaminacin
personal de limpieza, tiene el deber de cuidar de para alcanzar una concentracin adecuada del
los pacientes. Esto incluye evitar la contaminacin antimicrobiano en la sangre al momento de la
o infeccin cruzadas mediante el lavado de manos exposicin a la infeccin.
bsico antes de tocar a cualquier paciente o siem-
pre que se entra en contacto con el rea de la
cama, as como aislar a los pacientes infectados con Ejemplos especficos
microorganismos contagiosos o peligrosos, como S.
Cardiopata valvular. En pacientes con una cardio-
aureus resistente a meticilina o Enterococcus
pata valvular, a menudo enfermedad reumtica de
resistente a vancomicina, -lactamasas de amplio
la vlvula mitral, se administra profilaxis contra la
espectro (pg. 18) o Clostridium difficile (pg. 18).
colonizacin por bacterias hematgenas de la vl-
vula que provocan endocarditis infecciosa.
Caractersticas clnicas Implantacin o presencia de un cuerpo extrao.
Cuando se implanta un cuerpo extrao como
El inicio de la infeccin de la herida suele ocurrir una vlvula cardiaca protsica o una articulacin
unos pocos das despus de la intervencin; esto protsica, se utilizan antimicrobianos para preve-
puede verse retrasado an ms, incluso hasta sema- nir la infeccin de la prtesis al momento de la
nas, si se emple terapia antimicrobiana. El pacien- ciruga. El agente infeccioso ms frecuente es S.
te se queja de dolor e inflamacin en la herida y de aureus, por lo que el espectro antimicrobiano
los efectos generales de la infeccin (malestar, debe abarcar este microorganismo. La probable
anorexia, vmito) y presenta fiebre variable. La presencia de S. aureus resistente a meticilina debe
herida est roja, hinchada, caliente y sensible. Al influir en la eleccin del antimicrobiano. Tambin
quitar las suturas o remover la herida se libera el debe tenerse presente la diseminacin hematge-
pus contenido. na de un microorganismo durante otro procedi-
miento, pues ocurre de forma similar a como lo
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hace en la endocarditis infecciosa.


Tratamiento Ciruga vascular. Se utiliza sobre todo cuando se
emplean materiales protsicos y si existe isquemia.
La profilaxis comprende una tcnica escrupulosa
Amputacin de una extremidad isqumica. En
en el quirfano y con los apsitos, el aislamiento de
este caso el riesgo de gangrena gaseosa es eleva-
casos infectados y el retiro de portadores con res-
do, en especial en amputaciones por arriba de la
friados o lesiones spticas entre el personal de
rodilla en que puede ocurrir contaminacin por
enfermera y mdico.
microorganismos fecales y perineales; cefalos-
La infeccin establecida se trata con drenaje; se
porinas de segunda o tercera generacin es el
administran antibiticos si adems hay celulitis dise-
antibitico de eleccin.
minada. Las heridas abiertas pueden beneficiarse del
Heridas penetrantes y fracturas expuestas. Profila-xis
uso de un dispositivo de tratamiento de la herida con
con penicilina contra infecciones por clostridios
presin negativa (sistema de cierre asistido con vaco),
(metronidazol en caso de alergia a penicilina).
aunque su aplicacin directa al abdomen abierto
Ciruga de trasplante de rganos. Debe adminis-
representa el riesgo de crear una fstula entrica.
trarse profilaxis contra infecciones de la herida,
pero tambin contra infecciones oportunistas
virales, micticas y por protozoarios que ocu-
Editorial El

Profilaxis antimicrobiana
rren como consecuencia de inmunosupresin.
En los primeros das de su uso, se pensaba que la Cuando hay un riesgo elevado de contaminacin
terapia antimicrobiana profilctica (antibiticos pro- bacteriana. En intervenciones como las que
18 Complicaciones posoperatorias

implican abrir las vas biliares o digestivas (en Tratamiento


particular el intestino grueso), estn indicados
los antimicrobianos profilcticos sistmicos de La restitucin de lquido y electrlitos es esencial.
amplio espectro. En la ciruga del colon es de Los antibiticos de amplio espectro se suspenden
gran importancia considerar la cobertura contra cuando sea posible, y se prescribe metronidazol
microorganismos anaerobios, lo cual se logra oral. La vancomicina oral, que no se absorbe del
con metronidazol. El tratamiento sistmico intestino, elimina con rapidez C. difficile, pero se
contra Candida mediante fluconazol tambin evita como tratamiento de primera lnea para pre-
puede estar indicado. venir el surgimiento de enterococos resistentes a
vancomicina.
C. difficile es muy contagioso, por lo que para
prevenir su diseminacin en el hospital hay que
Enterocolitis asociada a practicar una higiene escrupulosa de las manos y
antibiticos: Clostridium mantener al paciente en aislamiento. Las esporas
de C. difficile son muy resistentes y persisten en el
difficile ambiente, de lo que resultan en recadas y reinfec-
ciones a menos que las prcticas de limpieza sean
Los antibiticos de amplio espectro alteran la com-
estrictas.
posicin de la microflora comensal normal en el
La mejor profilaxis contra la infeccin por C.
intestino, seleccionando formas resistentes, como
difficile es el uso juicioso de antibiticos, evi-
las cepas productora de toxinas de C. difficile. El
tando los de amplio espectro siempre que sea
paciente experimenta diarrea acuosa grave por
posible.
enterocolitis extensa, y el intestino presenta infla-
macin de la mucosa con formacin de seudo-
membranas (colitis seudomembranosa).
Cuando el fenmeno anterior se describi por pri- Staphylococcus aureus
mera vez, tena una fuerte asociacin con el trata-
miento previo a base de clindamicina o lincomicina;
resistentes a meticilina (SARM)
hoy, los culpables ms frecuentes son cefalosporinas Patologa
y amoxicilina + clavulanato, lo que refleja su uso
extendido en la prctica clnica. La mayora de las especies de S. aureus adquiri-
das en la comunidad son sensibles a flucloxacili-
na y meticilina; cada vez ms en los hospitales,
Caractersticas clnicas el microorganismo es resistente a stos y otros
antibiticos, lo que incluye cefalosporinas y gen-
La enterocolitis asociada a antibiticos suele ocu-
tamicina. S. aureus es conocido por desarrollar
rrir en pacientes que han recibidos antibiticos de
resistencia a los antibiticos; por ejemplo, la
amplio espectro. Es ms probable que ocurra el

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mayor parte de las especies, ya sea que se
trastorno despus de ciruga en el intestino grueso.
adquieran en el hospital o en la comunidad, ya
Los casos leves se presentan slo con diarrea acuo-
poseen una -lactamasa que confiere resistencia
sa. Los casos graves tienen un cuadro similar al del
a la penicilina. Las cepas de S. aureus resistente
clera, con inicio repentino de diarrea acuosa
a meticilina han aumentado su incidencia, y la
abundante con exceso de moco, distensin abdo-
mayora siguen siendo sensibles a vancomicina,
minal y choque debido a la importante prdida de
aunque ya son comunes algunas con sensibilidad
lquido. En ocasiones, la infeccin por C. difficile se
reducida o nula a dicho antibitico (S. aureus
presenta con dilatacin txica del colon.
con resistencia intermedia a vancomicina y S.
La sigmoidoscopia revela una mucosa roja y fria-
aureus resistentes a vancomicina).
ble con placas amarillo-blancuzcas, que coalescen
para formar una seudomembrana. El diagnstico se
establece mediante la identificacin de toxinas de Caractersticas clnicas
C. difficile (A y B) en las heces.
En fechas recientes se ha detectado en el S. aureus resistente a meticilina se disemina por con-
Reino Unido una nueva cepa de C. difficile, cono- tacto, y el lavado de manos escrupuloso es una
cida como tipo 027, la cual se identific primero forma econmica y eficaz de reducir las infecciones.
Editorial El

en Amrica del Norte. El tipo 027 produce ms Una vez colonizados, es difcil eliminar el microor-
toxinas y se asocia con mayor mortalidad y ms ganismo de los pacientes, en particular aquellos con
recadas. catter urinario, cnula intravenosa o herida abierta.
Complicaciones posoperatorias 19
El microorganismo suele causar una infeccin local anillo -lactmico de los antibiticos como cefalos-
de la misma forma en que lo hacen las especies que porinas de segunda y tercera generaciones (p. ej.,
no son S. aureus resistente a meticilina. Suele encon- cefotaxima) y carbapenems (p. ej., meropenem).
trarse en pacientes enfermos, en especial en los que La mayora de las bacterias que producen -lacta-
se encuentran en unidades de cuidados intensivos masas de amplio espectro tambin son en extremo
que han recibido antibiticos de amplio espectro y resistentes a los antibiticos no -lactmicos como
que ya estn muy debilitados. S. aureus resistente a quinolonas y aminoglucsidos, y la resistencia a
meticilina es la causa de 40% de todas las bacterie- stos es transmitida y diseminada a otras bacterias
mias por estafilococos en el Reino Unido y se asocia por plsmidos. Como ocurre con otros microorga-
con la quinta parte de las muertes relacionadas con nismos resistentes, suelen encontrarse en pacientes
infeccin adquirida en el hospital. tratados por tiempo prolongado con antibiticos
Una de las razones de la prevalencia de este de amplio espectro.
microorganismo es la falta de apego del personal
de atencin de la salud a las buenas prcticas de
control de infecciones, como el lavado de manos. Enterococos resistentes a
Tambin se ha demostrado que el aumento de la
carga de trabajo de las enfermeras se correlaciona vancomicina
con un aumento en las infecciones. Las pruebas de
deteccin de portadores del microorganismo entre Los enterococos constituyen una importante por-
pacientes y personal, con descolonizacin o aisla- cin de la flora intestinal normal. El surgimiento
miento de los portadores, reduce las tasas de infec- de resistencia de los enterococos a vancomicina es
cin. Prcticas tan simples reducen no slo la inci- una consecuencia inevitable del mayor uso de van-
dencia de S. aureus resistente a meticilina, sino comicina como profilaxis y tratamiento contra S.
tambin la de infecciones por otras bacterias. aureus resistente a meticilina, as como del uso de
frmacos similares en alimentos de origen animal
para aumentar su crecimiento. Identificados por
Tratamiento primera vez en 1986, los enterococos resistentes a
vancomicina se aslan con frecuencia hoy en da en
La higiene de las manos para prevenir la transmi- pacientes con hospitalizacin prolongada que reci-
sin entre pacientes, y el uso de vancomicina intra- ben antibiticos, como aquellos en unidades de
venosa para tratar a los pacientes infectados, son la cuidados intensivos, unidades de trasplante y salas
base de tratamiento. Los pacientes infectados de hematologa.
deben aislarse, en particular si el microorganismo A la fecha hay pocos antibiticos tiles para el
est en la nariz o los pulmones, con el potencial de tratamiento contra enterococos resistentes a van-
diseminacin de gotitas. comicina, y es mejor retrasarlo hasta que se conoz-
La colonizacin del paciente con S. aureus resisten- can las sensibilidades microbiolgicas. Al igual que
te a meticilina no es una indicacin para el tratamien- en el caso de S. aureus resistente a meticilina y -
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to, aunque los antecedentes actuales o previos de lactamasas de amplio espectro, los enterococos
colonizacin modificaran la eleccin de la profilaxis resistentes a vancomicina se contienen mejor usan-
antibacteriana para procedimientos quirrgicos que do medidas apropiadas de control de infecciones,
incluyan cobertura de S. aureus resistente a meticili- como lavado de manos y aislamiento.
na. Los intentos por erradicar el microorganismo
valen la pena en pacientes que estn programados
para someterse a procedimientos que incluyen la
implantacin de material protsico, como restitucin Colapso pulmonar e infeccin
de cadera y reparacin de hernia. Ocurre cierto grado de colapso pulmonar despus de
casi cada procedimiento abdominal o transtorcico.
Se retiene moco en el rbol bronquial, lo que bloquea
-Lactamasas de amplio espectro los bronquios ms pequeos; entonces se absorbe el
aire alveolar, con colapso de los segmentos pulmona-
Si bien S. aureus resistente a meticilina es una de res que lo reciben (por lo general los lbulos basales).
las bacterias resistentes a antibiticos ms preva- El pulmn colapsado sigue siendo perfundido y acta
lentes, existen otras. Una de estas clases de bac- como una derivacin, lo que reduce la oxigenacin.
Editorial El

terias son las bacterias gramnegativas, como El segmento pulmonar puede infectarse de forma
Klebsiella y Escherichia coli, que producen -lacta- secundaria al inhalar o aspirar microorganismos y, en
masa de amplio espectro. Esta enzima hidroliza el casos raros, puede formarse un absceso.
20 Complicaciones posoperatorias

Etiologa Tratamiento
Factores preoperatorios Antes de la ciruga se indican ejercicios respira-
torios, se prohbe fumar y se prescriben antibi-
La infeccin pulmonar aguda o crnica preexis- ticos. La ciruga debe posponerse cuando sea
tente aumenta la cantidad de secrecin bron- posible hasta que todas las infecciones torcicas
quial y aade el factor adicional de bacterias preexistentes se hayan resuelto.
patgenas. Despus de la ciruga, se anima al paciente a
Los fumadores estn en riesgo particular, con toser y se instituyen ejercicios respiratorios,
aumento de infecciones y cilios ineficaces. por lo general bajo la supervisin de un fisio-
Enfermedad pulmonar crnica, por ejemplo, en- terapeuta. Las dosis pequeas y repetidas de
fisema. opiceos disminuyen el dolor de la tos pero
Enfermedad de la pared torcica, por ejemplo, son ineficaces para suprimir el reflejo tusge-
espondilitis anquilosante, que dificulta la tos. no. La anestesia epidural y los bloqueos de
los nervios intercostales pueden ayudar a
reducir el dolor inhibitorio de una incisin
Factores quirrgicos abdominal o torcica sin afectar el impulso
respiratorio. Se prescriben antibiticos slo si
Los anestsicos aumentan la secrecin de moco y el esputo est infectado; su seleccin se basa
deprimen la accin de los cilios bronquiales. en la sensibilidad de los microorganismos
La atropina aumenta la viscosidad del moco. cultivados.

Factores posoperatorios
Trombosis venosa profunda en la
Dolor. El dolor de la incisin torcica o abdomi-
nal, que inhibe la expectoracin de las secrecio- extremidad inferior
nes bronquiales acumuladas, es la causa ms
importante de secrecin de moco. En los periodos posoperatorio y operatorio, el
paciente tiene mayor predisposicin a trombosis
venosa en las venas de los msculos de la pantorri-
Caractersticas clnicas lla, los canales venosos profundos principales de la
pierna y las venas plvicas. Esta predisposicin
Ocurre colapso pulmonar durante las primeras 48 tiene tres componentes principales (triada de
h despus de la intervencin. El paciente se Virchow):
encuentra disneico, con pulso rpido y elevacin
de la temperatura. Puede haber cianosis. El pacien- 1 Mayor tendencia trombtica. Despus de la pr-
te trata de toser, pero eso es doloroso y, a menos dida de sangre y el consumo de plaquetas

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que se le anime para hacerlo, es posible que no durante la intervencin, se producen ms pla-
logre expectorar. El esputo al inicio es espumoso y quetas y sus cifras llegan al mximo hacia el da
claro, pero ms adelante se vuelve purulento, diag- 10. Las nuevas plaquetas presentan mayor ten-
nstico de una infeccin secundaria. dencia a agregarse. Las concentraciones de fibri-
La exploracin revela que el paciente est ngeno tambin aumentan, lo que predisponen
angustiado, con una tos productiva dolorosa carac- a la formacin de cogulos.
terstica. Esto se debe al ruido de las secreciones 2 Cambios en el flujo sanguneo. El mayor estanca-
bronquiales que cascabelean en el trax, y un buen miento dentro de las venas ocurre como resul-
mdico debe ser capaz de establecer el diagnstico tado de la inmovilizacin en la mesa de opera-
a varios metros del paciente. Los movimientos ciones y despus de la ciruga en la cama, y de
torcicos estn disminuidos, sobre todo del lado la depresin de la respiracin.
afectado; hay matidez basal y la entrada de aire 3 El dao a la pared de las venas favorece la for-
est deprimida, con la adicin de crepitaciones macin de trombos en el endotelio daado. El
speras. dao puede deberse al proceso inflamatorio en
La oximetra de pulso indica saturacin reduci- la pelvis o a la presin del colchn contra la
da, y la radiografa torcica puede revelar opacidad pantorrilla, u ocurrir de manera directa durante
Editorial El

del segmento afectado (por lo general basal o en la la operacin (en especial en las venas plvicas
zona media), junto con una desviacin del medias- durante procedimientos plvicos) o por enfer-
tino al lado afectado. medad (por ejemplo, sepsis plvica).
Complicaciones posoperatorias 21
Flujo
de sangre

(a)
Drenaje de la pared venosa

(b)
Agregacin plaquetaria en
la pared venosa daada,
se forma un trombo

(c)
El cogulo se propaga y
ocluye la vena: esto es
favorecido por flujo
sanguneo turbulento o
lento, fibringeno elevado
y plaquetas adhesivas;
es reducido por heparina

(d)
El cogulo se
separa como
Figura 4-1. (a-d) Progresin de la
un mbolo: EP trombosis venosa profunda. EP,
mbolo pulmonar.

Las plaquetas se depositan en el endotelio daado, Caractersticas clnicas


la vena queda ocluida por trombos y se desarrolla
un cogulo de fibrina propagado, que puede des- La trombosis venosa profunda puede ser silenciosa,
prenderse y embolizarse al pulmn (un mbolo pero suelen ocurrir sntomas y signos durante la
pulmonar, vase ms adelante; figura 4-1). segunda semana del posoperatorio, o bien antes o
Esta complicacin es particularmente probable despus. Los estudios en que se utiliza fibringeno
en ancianos, obesos, personas con neoplasias, radiomarcado con yodo, que se deposita como fibri-
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pacientes con antecedentes de trombosis venosa na en el trombo en desarrollo y que puede detectar-
profunda previa, aquellos sometidos a ciruga se por gammagrafa de la pierna, sugieren que el pro-
abdominal, plvica y sobre todo de la cadera, y ceso trombtico suele iniciarse durante la interven-
mujeres que estn tomando anticonceptivos orales cin, o poco despus. La trombosis temprana puede
que contienen estrgenos y tabletas de restitucin ocurrir cuando el paciente ya ha estado inmvil por
hormonal. Suele observarse trombosis en las venas cierto tiempo antes de la intervencin.
profundas durante la amputacin de una extremi- El paciente se queja de dolor en la pantorrilla, y
dad inferior por isquemia, en cuyo caso el trombo a la exploracin hay sensibilidad en sta e inflama-
es resultado del bajo flujo y la inmovilizacin. cin del pie, a menudo con edema, aumento de la
Adems, algunos pacientes pueden tener predispo- temperatura cutnea y dilatacin de las venas super-
sicin a trombosis debido a concentraciones redu- ficiales de la pierna. Esto se acompaa de hiperter-
cidas de los anticoagulantes endgenos protena C, mia leve. Si las venas plvicas o la vena femoral
protena S y antitrombina III, o porque son porta- estn afectadas, hay inflamacin masiva de toda la
dores de la mutacin de Leiden del factor de la extremidad inferior.
coagulacin V o de la mutacin 20210 de pro-
trombina.1
Editorial El

Estudios especiales
1El factor V de Leiden es una sustitucin de G por A en el nucletido
1691 del gen de factor V; la mutacin del factor tromboflico II (pro-
Gammagrafa dplex. El curso de las venas femo-
trombina) es de G por A en el nucletido 20210. rales e iliacas puede estudiarse para detectar
22 Complicaciones posoperatorias

defectos de llenado debidos a trombos. En verificarse para evitar la anticoagulacin excesi-


manos expertas, la gammagrafa dplex puede va inadvertida.
detectar trombos en todas las venas principales
y por arriba de la rodilla, pero es menos confia-
ble debajo de ella. Tiene la ventaja de que es Tratamiento
simple y no invasiva.
En el caso establecido, se inicia el tratamiento anti-
Flebografa. ste es el estudio definitivo, pero no
coagulante con una infusin de heparina intraveno-
puede repetirse con frecuencia o emplearse
sa o heparina subcutnea de bajo peso molecular
para deteccin sistemtica.
Fibringeno radiomarcado con 125I. Es un estu- para prevenir la propagacin ulterior del cogulo y
dio muy sensible que permite estudiar las pier- para incrementar la fibrinlisis. Una vez anticoagu-
nas a intervalos diarios. Demuestra la presencia lado, el paciente puede movilizarse con las extremi-
de un trombo venoso profundo en alrededor de dades inferiores apoyadas con medias elsticas para
la tercera parte de todos los pacientes posope- prevenir el edema y la anticoagulacin parenteral
ratorios, con incidencia particularmente eleva- inicial puede sustituirse por anticoagulacin oral
da en los grupos de alto riesgo ya mencionados. con warfarina.
Slo la mitad de los trombos que se detectan en La decisin de anticoagular a un paciente reviste
el estudio puede detectarse en una exploracin gran dificultad si ocurre trombosis en el posoperato-
clnica cuidadosa. Debido a la dispersin por el rio inmediato, ya que la anticoagulacin conlleva un
yodo radiactivo que se excreta en la orina y se grave riesgo de hemorragia en el quirfano. En estas
mantiene en la vejiga, la prueba no es confiable circunstancias suele usarse una infusin de hepari-
en la regin plvica y del muslo, y es significati- na, dado que es posible suspenderla de inmediato y
va slo de la rodilla hacia abajo. revertir sus efectos con protamina en caso de hemo-
rragia.
Si ocurre embolia pulmonar a pesar de la antico-
Manejo agulacin o cuando la anticoagulacin est contrain-
dicada, puede estar indicada la insercin percutnea
Profilaxis de un filtro tipo paraguas en la vena cava inferior
Tratamiento de los factores de riesgo evitables. para prevenir episodios recurrentes de embolizacin
Hay que evitar la ciruga programada en cual- pulmonar. Los mbolos quedan atrapados en el
quier persona con un factor de riesgo tratable. paraguas y no en las arterias pulmonares.
Por ejemplo, la ciruga programada en una per-
sona que est tomando anticonceptivos debe
retrasarse seis semanas (un ciclo normal) luego mbolos pulmonares
de suspender la pldora.
stos se forman cuando un cogulo de una vena,
Movilizacin activa. La estimulacin del flujo
que por lo general se origina en una vena femoral
de sangre al fomentar la movilizacin temprana

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o plvica (y en ocasiones en los msculos de la
reduce los riesgos.
pantorrilla), se desprende y viaja al corazn para
Compresin intermitente de la pantorrilla usando
alojarse en el rbol arterial pulmonar.
cojines inflables alrededor de la parte inferior
de la pierna durante la intervencin; esto redu-
ce la incidencia de trombosis.
Caractersticas clnicas
Medias contra trombosis (medias de compresin
graduada) y elevacin de las piernas para Las caractersticas clnicas de los mbolos pulmona-
aumentar el retorno venoso. Es una medida res pueden variar de disnea o dolor torcico pleurti-
simple y eficaz. co leve a muerte repentina debido a una oclusin del
Inyecciones subcutneas de heparina de bajo peso tronco de la arteria pulmonar. Los sntomas menores
molecular, como enoxaparina. Deben iniciarse incluyen dolor torcico pleurtico, disnea y hemopti-
antes de la intervencin y continuarse mientras sis. Puede ocurrir disnea grave con cianosis y choque,
el paciente est en riesgo. En estudios controla- y los mbolos ms grandes pueden provocar insufi-
dos se ha mostrado una menor incidencia de la ciencia cardiaca derecha aguda y la muerte.
formacin de cogulos venosos, con una reduc- La disnea puede tener un inicio repentino o ser
cin menos clara de la embolia pulmonar en los progresiva a medida que se desalojan mayores can-
Editorial El

grupos tratados. Estos frmacos se eliminan por tidades de mbolos. El dolor torcico es pleurtico
los riones y, en presencia de insuficiencia y, cuando estn afectados los segmentos pulmona-
renal, las concentraciones de factor Xa deben res basales, puede ocurrir irritacin diafragmtica y
Complicaciones posoperatorias 23
causar dolor en la punta del hombro. En pacientes se inhala un gas inerte radiomarcado como
ancianos, el sntoma de presentacin puede ser con- kriptn 81m y su distribucin a lo largo del
fusin debida a hipoxia. Los mbolos pulmonares pulmn se compara con la distribucin de par-
suelen ocurrir alrededor del dcimo da posopera- tculas de albmina humana inyectadas por va
torio. A menudo ocurren al esforzarse durante la intravenosa y marcadas con tecnecio 99m. Las
defecacin, cuando el aumento de la presin intra- partculas de albmina quedan atrapadas en los
abdominal desaloja un trombo venoso plvico. capilares pulmonares y su distribucin refleja la
perfusin pulmonar. En un mbolo pulmonar,
la gammagrafa de perfusin muestra una circu-
Exploracin lacin desigual a lo largo de los pulmones, con
En la exploracin, el paciente se encuentra taquip- mltiples defectos de la perfusin, pero una
neico, a menudo con aumento de la temperatura. gammagrafa de ventilacin simultnea es nor-
Hay taquicardia y elevacin de la presin venosa mal en ausencia de enfermedad pulmonar pre-
yugular que refleja la hipertensin pulmonar. existente (falta de correspondencia).
Puede haber sensibilidad en las pantorrillas en el La angiografa pulmonar con tomografa compu-
sitio de la trombosis venosa profunda, pero esto no tarizada es la prueba diagnstica definitiva
es frecuente. Puede haber cianosis si el mbolo es usada cuando la gammagrafa V/Q no es con-
grande, y es posible que se escuche un roce pleural fiable, como cuando hay una enfermedad pul-
en mbolos pequeos de ubicacin perifrica. monar.
Si el paciente sobrevive al mbolo, la desaparicin
completa del cogulo ocurre con gran rapidez. El Es importante apreciar que los mbolos pulmona-
infarto del pulmn es infrecuente, porque los pul- res pueden ocurrir sin signos de advertencia de
mones mismos son perfundidos por las arterias bron- trombosis en la pierna. De hecho, una vez que hay
quiales. Puede ocurrir en aquellos pacientes con caractersticas clnicas obvias de trombosis venosa
insuficiencia cardiaca en quienes hay congestin pul- profunda, el desprendimiento de un cogulo orga-
monar preexistente. nizado y adherente de esta extremidad es muy
A menudo es difcil diagnosticar un mbolo. El poco probable, en particular si se ha iniciado trata-
principal diagnstico diferencial de un mbolo miento anticoagulante, de modo que la formacin
grande es infarto del miocardio, en tanto que los de cogulos frescos est inhibida. La gran mayora
mbolos pequeos pueden confundirse con una de los mbolos pulmonares letales no tienen nin-
infeccin torcica. gn tipo de advertencia.

Estudios especiales Tratamiento


La radiografa torcica en las etapas tempranas Cuando la persona sufre dolor, se administran
suele ser normal, aunque en unas cuantas horas analgsicos opiceos y oxgeno y se inicia heparina
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aparecen sombras en parche en el segmento afec- si el paciente no est recibiendo ya anticoagulan-


tado. tes. La lisis de un mbolo masivo puede lograrse
El electrocardiograma (ECG) puede ayudar a dife- con la infusin intravenosa de estreptocinasa,
renciar un mbolo pulmonar de un infarto de sobre todo si se suministra por un catter pulmo-
miocardio. En el caso de un mbolo, puede haber nar al momento de una angiografa pulmonar. La
cambios en el ritmo (fibrilacin auricular, bloqueo ciruga reciente es una contraindicacin relativa
cardiaco) o caractersticas de esfuerzo del hemi- para la tromblisis. En el paciente gravemente
cardio derecho (depresin del segmento ST en las enfermo, la embolectoma pulmonar que se lleva
derivaciones V1 a V3, III y aVF, con desviacin del a cabo con derivacin cardiopulmonar puede te-
eje a la derecha), porque el corazn bombea con- ner xito.
tra el rbol arterial pulmonar obstruido. El patrn
caracterstico S1-Q3-T3 (onda S en la deriva-
cin I, con una onda Q y una onda T invertida en
la derivacin III) est presente en raras ocasiones.
Dehiscencia de la pared abdominal
La gasometra arterial puede confirmar la hipo- Etiologa
xia. Tambin puede haber hipocapnia (CO2
Editorial El

bajo) secundaria a taquipnea. La dehiscencia de la herida abdominal puede ser el


Centellografa de ventilacin-perfusin (V/Q). resultado de una variedad de factores preoperato-
sta es una tcnica de radionclidos en la que rios, operatorios y posoperatorios.
24 Complicaciones posoperatorias

Preoperatorios sucumba a la enfermedad subyacente. La herida suele


curar con rapidez, pero hay una alta incidencia de
Uremia, caquexia con deficiencia de protenas, defi- hernia incisional ulterior.
ciencia de vitamina C, ictericia, obesidad y esteroi-
des alteran todos la cicatrizacin de la herida.
Fstula posoperatoria
Operatorios
Definicin
Mala tcnica al cerrar la herida abdominal o el uso
de material de sutura con baja fuerza tensil, que se Una fstula se define como una conexin anormal
rompe en el posoperatorio. Los nudos deficientes entre dos superficies epiteliales.
pueden deshacerse, y las suturas demasiado cerca
del borde de la incisin pueden cortar a travs de
los tejidos como lo hace un alambre a travs de
Etiologa
queso, en particular si estos tejidos estn debilita- El desarrollo de una fstula que afecta el tubo
dos por una infeccin. digestivo o sus anexos biliares o pancreticos des-
pus de ciruga abdominal es una grave complica-
Posoperatorios cin. La fstula puede derivarse de factores locales
o generales.
Tos o distensin abdominal, que ejerce tensin
sobre la lnea de sutura; infeccin o hematoma de
la herida, que la debilita. Factores generales
El estado general del paciente puede ser desfavorable
Caractersticas clnicas debido a uremia, anemia, ictericia, deficiencia de pro-
tenas o caquexia por una enfermedad neoplsica.
El abdomen suele presentar dehiscencia alrededor del
dcimo da. Puede haber un aviso de ello si hay des-
carga de lquido rosado a travs de la incisin abdomi- Factores locales
nal. Esto representa el exudado seroso (que siempre
Tcnica quirrgica deficiente.
est presente durante la primera o segunda semanas
dentro de la cavidad abdominal despus de una ope- Riego sanguneo deficiente en la lnea de anasto-
racin) que est teido con sangre y que se filtra a tra- mosis, en particular en operaciones de esfago y
vs de la herida que se degrada. Si se ignora el signo recto.
del lquido rosado, el paciente puede encontrar un Sepsis antes de la ciruga o durante ella, que condu-
asa de intestino o epipln que sobresale de la herida, ce a degradacin de la lnea de sutura. (La sepsis es
por lo general despus de toser o hacer un esfuerzo: inevitable una vez que hay fuga del contenido.)
un dato muy alarmante tanto para el paciente como Presencia de una obstruccin distal. Es probable

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para el personal. que ocurra una fstula biliar si se dejan clculos en
En ocasiones, la capa profunda de la incisin el coldoco despus de una colecistectoma.
abdominal cede, pero las suturas de la piel se man- Enfermedad neoplsica local o inflamatoria
tienen; en estos casos el resultado es una hernia crnica, por ejemplo., enfermedad de Crohn.
incisional masiva.
Caractersticas clnicas
Tratamiento El diagnstico suele ser muy obvio, por el escape de
El paciente con dehiscencia del abdomen suele tener contenido intestinal o bilis a travs de la herida o el
miedo de morir. Hay que tranquilizarlo y comple- sitio de drenaje. Si existe cualquier tipo de duda, el
mentar esta accin con una inyeccin de morfina azul de metileno que se administra por va oral apare-
combinada con un antiemtico. El contenido abdo- cer en el lquido que sale de una fstula de las vas
minal debe cubrirse con toallas estriles empapadas digestivas, y el lquido puede analizarse en busca de
en solucin salina, y se prepara al paciente para ciru- bilis para diagnosticar fuga biliar, o creatinina para fuga
ga. La herida abdominal debe volver a suturarse bajo de las vas urinarias, en tanto que el lquido de una
anestesia general usando puntadas de nailon fuerte fuga pancretica es rico en amilasa. Una inyeccin de
Editorial El

que se pasan por todas las capas de la pared abdomi- lquido radiopaco delinea la trayectoria de la fstula y
nal, incluyendo la piel. El pronstico despus de este proporciona informacin valiosa sobre su tamao y la
procedimiento es favorable a menos que el paciente existencia o ausencia de una obstruccin distal.
Complicaciones posoperatorias 25
El lquido rico en enzimas de las vas digestivas Con este esquema conservador, una fstula lateral
superiores y de una fstula pancretica produce sin obstruccin distal bien puede sanar de forma
excoriacin rpida de la piel colindante. Esto es espontnea. Sin embargo, si la fstula es grande o
mucho menos marcado en una fstula fecal, dado completa, o si hay una obstruccin distal o la fstu-
que el contenido del colon es escaso en enzimas la tiene un origen neoplsico o est en el sitio de
proteolticas. El paciente presenta toxicosis y pasa una enfermedad inflamatoria como enfermedad de
a un estado catablico grave acompaado de infec- Crohn, se requiere ciruga subsiguiente para cerrar
cin e inanicin debido a la prdida de lquido la fuga y arreglar su causa. Esto slo puede tener
intestinal. Ocurre emaciacin rpida por la prdi- xito si se lleva a cabo en una etapa en que el esta-
da de lquido y el agotamiento de protenas. do del paciente haya mejorado y cuando se haya
logrado un equilibrio positivo de nitrgeno.

Tratamiento
El manejo temprano tiene tres objetivos: Fiebre posoperatoria
Existen muchas causas de fiebre despus de ciruga y
1 Proteger la piel alrededor de la fstula de ulceraciones. el diagnstico requiere de un abordaje metdico.
Los bordes de la herida se cubren con Stomahesive Una fiebre leve es una caracterstica posoperatoria
(que se adhiere incluso a superficies hmedas) o frecuente inmediatamente despus de la ciruga y
pintura de aluminio o crema de barrera de silicn. es una respuesta normal a la lesin de los tejidos.
Es posible colectar el lquido que sale mediante un El siguiente procedimiento es valioso para deter-
dispositivo de colostoma y reducir as la suciedad minar la causa de dicha fiebre.
en la piel. Si la entrada de la fstula es grande,
puede requerirse de aspiracin continua. 1 Inspeccionar la herida: infeccin de la herida
2 Restituir la prdida de lquido, electrlitos, nutri- superficial o hematoma.
mentos y vitaminas. En una fstula digestiva alta, 2 Inspeccionar los sitios del catter venoso: la
esto requerir alimentacin intravenosa mediante tromboflebitis es frecuente cuando el catter
una lnea central (nutricin parenteral total). Las ha permanecido in situ por unos cuantos das,
caloras se proporcionan en forma de glucosa y o cuando han pasado a travs de ella infusio-
emulsin de grasa, y el agotamiento de protenas nes irritantes.
se contrarresta con aminocidos. Tambin se 3 Hacer una exploracin clnica del trax y si es
requieren vitaminas y electrlitos. Dicha alimen- necesario ordenar una radiografa torcica y un
tacin intravenosa prolongada debe vigilarse con ultrasonido: excluir colapso pulmonar, infec-
precaucin mediante estudios bioqumicos en cin, infarto y absceso subfrnico.
serie. Si la fstula est en un sitio bajo de las vas 4 Examinar las piernas: trombosis venosa pro-
digestivas, puede administrarse una dieta elemen- funda.
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tal por la boca. sta se absorbe con rapidez en la 5 Realizar exploracin rectal: absceso plvico.
parte superior del intestino y por tanto no se pier- 6 Ordenar cultivo urinario: infeccin urinaria.
de a travs de la fstula. 7 Ordenar coprocultivo: en busca de toxina de C.
3 Reducir la sepsis. Esto se logra mediante drena- difficile para excluir enterocolitis.
je juicioso de la acumulacin de pus y con anti- 8 Por ltimo, considerar la posibilidad de sensibi-
bioticoterapia. lidad farmacolgica.
Editorial El
5
Infecciones agudas
Objetivos de aprendizaje
Conocer las infecciones quirrgicas frecuentes y su manejo.
Adquirir conocimientos detallados sobre el ttanos y la gangrena
gaseosa, incluidos su profilaxis y tratamiento.

Hay un importante principio general en el trata- de linfangitis y linfadenitis, y puede haber septice-
miento de la infeccin aguda en cualquier parte mia asociada.
del cuerpo: los antibiticos son invaluables cuando
una infeccin se disemina por los tejidos (p. ej.,
celulitis, peritonitis, neumona), pero el drenaje es Tratamiento
esencial cuando ha ocurrido la formacin de un
absceso. Inmovilizacin, elevacin y antibiticos. Si se
Los diabticos son muy propensos a las infeccio- forma un absceso local, debe drenarse.
nes; en cualquier infeccin hay que analizar la san-
gre o la orina en cuanto a glucosa.
Absceso
Un absceso es una acumulacin localizada de pus,
Celulitis casi siempre producida por microorganismos pi-

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La celulitis es la inflamacin diseminada del tejido genos. En ocasiones ocurre un absceso estril como
conjuntivo. Por lo general es subcutnea, pero el resultado de la inyeccin de irritantes en tejidos
trmino tambin puede aplicarse a las infecciones blandos (p. ej., tiopentona).
plvicas, perinfricas, farngeas y otras de tejido Un absceso comienza como una hinchazn roja,
conjuntivo. El agente causal frecuente es dolorosa y dura, que despus se ablanda y se vuel-
Streptococcus -hemoltico. La invasividad de este ve fluctuante. Si no se drena, puede descargar su
microorganismo se debe a la produccin de hialu- contenido de forma espontnea hacia la superficie
ronidasa y estreptocinasa, que disuelven la matriz o hacia una vscera o cavidad corporal adyacente.
intercelular y la barrera inflamatoria de fibrina, res- Estn tambin las caractersticas asociadas de una
pectivamente. infeccin bacteriana, sobre todo fiebre fluctuante,
De manera caracterstica, la piel tiene color rojo malestar, anorexia y sudacin con leucocitosis poli-
oscuro con edema y calor locales; se blanquea con mrfica.
la presin. Puede haber vesculas y, en casos graves,
gangrena cutnea. La celulitis suele acompaarse
Tratamiento
Un absceso establecido en cualquier situacin
Editorial El

requiere drenaje. Los antimicrobianos no pueden


difundirse en cantidad suficiente para esterilizar
un absceso por completo. El pus que no se drena
Infecciones agudas 27
sigue actuando como fuente de toxemia y se rodea Tratamiento
de tejido denso y fibroso.
La tcnica de drenaje del absceso depende del Cuando el pus es visible, debe hacerse una incisin
sitio. El mtodo clsico, que es aplicable a un en el furnculo. Los grupos de furnculos recu-
absceso superficial, consiste en esperar hasta que rrentes deben tratarse mejorando la higiene gene-
haya fluctuacin e insertar la punta de la hoja ral del paciente y mediante el uso de luz ultravio-
del escalpelo en este punto. El trayecto se ensan- leta y baos de hexaclorofeno, pero rara vez se
cha usando pinzas para desbridamiento, que indica la antibioticoterapia sistmica.
pueden insertarse sin temor de daar estructuras
adyacentes. Si hay espacio, puede usarse el dedo
del cirujano para explorar la cavidad del absceso
y romper los sitios que no se han drenado. El
ntrax
drenaje se mantiene hasta que la cavidad del Un ntrax es un rea de necrosis subcutnea que
absceso cura de abajo hacia afuera-, pues de lo descarga hacia la superficie a travs de mltiples
contrario las capas superficiales cierran sobre senos. Suele tener origen estafiloccico. Los tejidos
sta, con recurrencia del absceso. Por lo tanto, la subcutneos presentan un patrn de panal de abeja
cavidad se mantiene abierta mediante un pabilo debido a los pequeos abscesos separados por
de gasa, un dren corrugado o un tubo; el dren se extensiones fibrosas. El trastorno suele asociarse
retira de forma gradual hasta que se logra la con debilidad general, y hay que considerar sobre
cicatrizacin completa. todo diabetes.
Los abscesos profundos pueden localizarse y
drenarse por va percutnea usando gua ultrasono-
grfica o CT.
Tratamiento
La ciruga rara vez est indicada al inicio. Se admi-
Furnculo nistra tratamiento con antibiticos, y el ntrax se
protege con apsitos estriles. En ocasiones, un
Un furnculo es un absceso que suele ser causa- rea grande de esfacelacin a la larga requiere de
do por Staphylococcus pigeno, que ataca un fol- extirpacin y un injerto cutneo. Si hay diabetes,
culo y se asocia con una glndula. Por lo tanto no sta debe controlarse.
aparecen en las palmas de las manos o las plantas
de los pies, que carecen de pelo, pero suelen
encontrarse en las reas de la piel que tienen
pelo, estn lesionadas por friccin o estn sucias Infecciones especficas
y maceradas por sudor; as, aparecen sobre todo
en axilas, cuello y regin perianal. En ocasiones, Ttanos
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un furnculo puede ser la fuente primaria de


septicemia estafiloccica y ser la causa de osteo- El ttanos es ahora una rara enfermedad en el
mielitis, absceso perinfrico o empiema, sobre mundo occidental gracias a polticas intensivas de
todo en pacientes debilitados. Un furnculo en la vacunacin. En el mundo subdesarrollado sigue
cara puede verse complicado por pieloflebitis siendo prevalente, con mortalidad de hasta 60%.
que se extiende por las venas faciales, de lo que
resulta trombosis del seno cavernoso.
Patologa
El ttanos es causado por Clostridium tetani, un
Diagnstico diferencial bacilo grampositivo anaerobio secretor de exotoxi-
Hidradenitis supurativa. Mltiples focos infecta- nas. Se caracteriza por la formacin de una espora
dos en la axila o la ingle debido a infeccin de terminal (deformante) y es un habitante normal de
las glndulas sudorparas apcrinas de estas la tierra y las heces. El bacilo permanece en el sitio
regiones suelen diagnosticarse errneamente de inoculacin y produce una poderosa exotoxina,
como furnculos. No responden al tratamiento la tetanospasmina. sta afecta sobre todo las neu-
antimicrobiano y slo pueden tratarse de forma ronas inhibitorias que secretan cido -aminobut-
Editorial El

eficaz mediante extirpacin de la piel afectada; rico (GABA) y glicina. Al bloquearse los efectos
si sta es extensa, el defecto puede requerir inhibitorios de estas neuronas ocurre actividad
injerto. excitatoria sin oposicin de las neuronas motoras y
28 Infecciones agudas

autnomas. Los efectos motores incluyen aumento Intoxicacin por estricnina: ocurre flacidez entre las
del tono muscular, con rigidez y espasmos reflejos; convulsiones, en tanto que en el ttanos el espas-
los efectos autnomos incluyen hiperreactividad mo persiste.
simptica con taquicardia, aumento del gasto car- Meningitis: rigidez del cuello.
diaco y reduccin del tono vascular. Epilepsia.
El ttanos ocurre despus de la implantacin de Histeria.
esporas en una herida profunda y desvitalizada en
que hay un ambiente anaerobio. La infeccin se Tratamiento
relaciona menos con la gravedad de la herida que
con su naturaleza; por tanto, una lesin extensa Profilaxis
que ha recibido limpieza temprana y adecuada es
Inmunizacin activa
mucho menos peligrosa que una herida por pun-
sta consiste en dos inyecciones iniciales de toxoide
cin contaminada que no se ha atendido.
tetnico (exotoxina tratada con formalina) a un interva-
lo de seis semanas. Se administran dosis de refuerzo a
Caractersticas clnicas intervalos de 10 aos o al momento de cualquier lesin.
El toxoide debe administrarse a cualquier poblacin en
El tiempo de incubacin es de 24 h a 24 das, y la riesgo de lesin, en especial a ancianos, en quienes es
lesin inicial a menudo resulta trivial y hasta olvida- probable que la proteccin haya desaparecido.
da. Los espasmos musculares se desarrollan primero
en el sitio de inoculacin y despus afectan los ms- Limpieza de la herida
culos faciales y los del cuello y la columna. Como El riesgo de ttanos puede reducirse casi a cero si
regla, el primer indicador confiable de ttanos en las heridas penetrantes y contaminadas se desbri-
desarrollo es el trismo del espasmo facial (que produ- dan de forma adecuada para eliminar todo el teji-
ce la tpica risa sardnica). ste puede ser tan grave do muerto, adems de administrar un curso de
que se vuelve imposible para el paciente abrir la boca penicilina profilctica (o eritromicina para pacien-
(mandbula trabada). El periodo de espasmo va segui- tes sensibles a penicilina). La antibioticoterapia no
do, excepto en casos leves, por convulsiones violentas sustituye el desbridamiento detallado de la herida.
y extremadamente dolorosas, que ocurren en las 24 a
72 h que siguen al inicio de los sntomas y pueden ser Inmunizacin pasiva
precipitadas por un estmulo trivial, como un ruido sta se lleva a cabo para neutralizar la toxina. Los
repentino. Las convulsiones, al igual que el espasmo pacientes que ya han recibido el toxoide deben
muscular, afectan los msculos de cuello, cara y tron- recibir una dosis de refuerzo. Si no se ha adminis-
co. De forma caracterstica, los msculos permanecen trado el toxoide en el pasado, debe administrarse
en espasmo entre convulsiones. La temperatura est inmunoglobulina tetnica humana (IGTH) prepa-
un poco elevada, pero el pulso es rpido y dbil. rada a partir de sujetos completamente inmuniza-
En casos favorables las convulsiones, de estar pre- dos si la herida est muy contaminada o si es una

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sentes, se hacen cada vez menos frecuentes y despus herida por puncin y han pasado ms de 6 h antes
desaparecen, y el espasmo tnico disminuye de forma de recibir tratamiento. La IGTH es insuficiente
gradual. Sin embargo, pueden pasar varias semanas para proporcionar inmunidad a largo plazo, y tam-
antes de que el tono muscular regrese a la normalidad bin debe administrarse un curso de toxoide.
y la risa sardnica desaparezca. En casos letales, los
paroxismos se vuelven ms graves y frecuentes; la
muerte ocurre por asfixia debido a la afeccin de los Tratamiento curativo
msculos respiratorios o por agotamiento, inhalacin Control de las convulsiones
de vmito o neumona. El paciente se atiende en aislamiento, en un sitio tran-
Las caractersticas de pronstico desfavorable son quilo y oscuro, con sedacin intensa. En casos graves
un periodo breve de incubacin desde el momento se requiere parlisis farmacolgica con traqueostoma
de la lesin hasta el inicio del espasmo (menos de 5 y ventilacin mecnica con presin positiva intermi-
das) y la ocurrencia de convulsiones en un lapso de tente, y es posible que esto deba continuarse durante
48 h desde el inicio de los espasmos musculares. varias semanas. Se le pone fin cuando los espasmos y
la rigidez han desaparecido durante un periodo de
prueba sin relajantes musculares.
Diagnstico diferencial
Editorial El

Tetania hipocalcmica: afecta de manera caracte- Control de la infeccin local


rstica las extremidades, donde produce espas- La extirpacin y el drenaje de cualquier herida se
mo carpopedal (pg. 324). llevan a cabo bajo anestesia general. Se administran
Infecciones agudas 29
dosis elevadas de penicilina (o eritromicina si el sutura primaria retrasada puede realizarse con
paciente es sensible a la penicilina). seguridad luego de 5 a 6 das, momento para el
cual la herida suele estar sana y en proceso de gra-
Nutricin nulacin. Los peligros del cierre primario de una
Se alimenta al paciente con una sonda nasogstri- herida contaminada se aprenden y olvidan despus
ca de calibre pequeo para mantener su estado de cada guerra y catstrofe desde 1914.
general y el equilibrio de electrlitos.
Tratamiento antimicrobiano
Se administra penicilina en todas las heridas muy
Gangrena gaseosa contaminadas y a pacientes que se sometern a la
amputacin de una pierna isqumica.
Patologa
La gangrena gaseosa se debe a la infeccin por Clostri-
Tratamiento curativo
dium perfringens (welchii) y otras especies de
Clostrodium. Este microorganismo, un bacilo anaerobio En el caso establecido, todo el tejido afectado debe
grampositivo formador de esporas, como Clostridium eliminarse. La afeccin de todos los grupos muscula-
tetani, tambin produce potentes exotoxinas. Las toxi- res en una extremidad es una indicacin para ampu-
nas realizan varias actividades, como la produccin de tar, lo que en la extremidad inferior puede significar
fosfolipasa, colagenasa, proteinasa y hialuronidasa, que desarticulacin en la cadera. Se administran dosis ele-
facilitan la diseminacin local agresiva de la infeccin a vadas de penicilina y otras medidas de apoyo segn se
travs de los planos de tejido, con liberacin de CO2, requiera. Se ha usado tratamiento con oxgeno hiper-
H2S o NH3 mediante la destruccin de protenas. Los brico para eliminar el ambiente anaerobio, el cual ha
microorganismos se encuentran en la tierra y las heces. tenido grados variables de xito. No se ha demostra-
La gangrena gaseosa es una infeccin tpica de do la utilidad del antisuero contra la gangrena gaseo-
heridas penetrantes profundas, en especial de gue- sa, ya sea como medida profilctica o curativa.
rra, pero en ocasiones puede apreciarse la afeccin
de la pared o cavidad abdominal luego de interven-
ciones en el aparato digestivo. En ocasiones, la gan- Gangrena sinrgica
grena gaseosa complica la amputacin de una
extremidad inferior isqumica o se presenta des- Patologa
pus de aborto o infeccin puerperal.
La gangrena sinrgica, tambin conocida como
gangrena bacteriana y gangrena de Meleney,1 es
Caractersticas clnicas causada por la accin sinrgica de dos o ms
microorganismos que suelen ser Staphylococcus
El periodo de incubacin es cercano a 24 h. El ini- hemoltico aerobio y Streptococcus no hemoltico
cio repentino de dolor intenso es caracterstico, microaerfilo. Es ms frecuente en pacientes con
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junto con toxemia grave con taquicardia, choque y diabetes y suele relacionarse con traumatismo o
vmito. La temperatura primero se eleva y despus infeccin reciente. Cuando afecta el escroto y el
es subnormal. Los tejidos afectados estn hincha- perineo se le denomina gangrena de Fournier.2
dos, y pueden palparse crepitaciones debido al gas.
La piel se encuentra gangrenosa, y la infeccin se
extiende a lo largo de los planos musculares, lo que Caractersticas clnicas
causa al inicio inflamacin y color rojo oscuro del
msculo y despus gangrena franca. Puede no existir un factor precipitante, pero la mayo-
ra de los casos son posteriores a infecciones o ciruga
reciente (antes denominada gangrena posoperatoria
Tratamiento progresiva). Alrededor de la herida aparece un rea de
Profilaxis celulitis, la cual se extiende con rapidez. El rea tiene
sensibilidad extrema y, a medida que la gangrena evo-
Desbridamiento luciona, libera un olor desagradable. El paciente exhi-
El desbridamiento adecuado de las heridas elimina be sepsis profunda y malestar.
tanto los microorganismos como el tejido muerto,
que son esenciales para la proliferacin anaerobia.
Editorial El

1Frank L. Meleney (1889-1963), Profesor de Ciruga Clnica, Columbia


Las heridas contusas graves (como las producidas University, OH, EUA.
por un arma de fuego) o las contaminadas se dejan 2Jean Alfred Fournier (1832-1914), Professeur des maladies cutanes
abiertas y se empacan ligeramente con gasa. La et syphylitiques, Hpital St. Louis, Pars, Francia.
30 Infecciones agudas

Tratamiento lora que evoluciona a una vescula de 1 a 2 cm de


dimetro. La vescula se rompe, sufre necrosis y
Debe comenzarse de inmediato con dosis elevadas aumenta de tamao para formar una escara negra
de antibiticos de amplio espectro, pero la base del con edema alrededor. Las caractersticas asociadas
tratamiento es el desbridamiento radical de toda el incluyen linfangitis y linfadenopata regional, as
rea afectada. Despus del desbridamiento inicial, como manifestaciones generales de sepsis.
hay que inspeccionar la herida dos veces al da por Carbunco gastrointestinal. Se manifiesta como
lo menos en busca de evidencia de diseminacin, y nusea, vmito, fiebre y dolor abdominal y
realizar cualquier desbridamiento ulterior hasta diarrea sanguinolenta, as como caractersticas
que el rea afectada est limpia. que sugieren abdomen agudo. Los sntomas
aparecen primero 2 a 5 das despus de la
ingestin de alimentos contaminados. Algunas
Infecciones quirrgicas de las caractersticas tardas son adenitis
y bioterrorismo mesentrica hemorrgica y ascitis; la mortali-
Los acontecimientos recientes han hecho que se diri- dad es cercana a 50%.
ja la atencin al potencial de bioterrorismo, en espe-
cial con carbunco (Bacillus anthracis). Aqu se tratan La profilaxis y el tratamiento del carbunco se rea-
las manifestaciones que puede encontrar el cirujano. lizan con ciprofloxacina.

Carbunco Botulismo
El carbunco es causado por Bacillus anthracis, un El botulismo es causado por una exotoxina de
bacilo aerobio grampositivo formador de esporas que Clostridium difficile, y se asocia con la ingestin
vive en la tierra. Se manifiesta en una de tres formas: de alimentos contaminados, originalmente des-
critos con salchichas contaminadas (botulus es
1 carbunco cutneo: infeccin a travs de una falta el latn para salchicha). La toxina botulnica es
de continuidad en la piel; una toxina lbil al calor (por lo tanto se destruye
2 carbunco gastrointestinal: entrada de la espora a al cocinarla) que penetra las neuronas colinrgi-
travs de la mucosa intestinal; cas y previene la liberacin de neurotransmiso-
3 carbunco por inhalacin: inhalacin de esporas res, con lo que inhibe la contraccin muscular. Si
que provocan enfermedad pulmonar. bien el botulismo es en s mismo un trastorno
ms familiar para las unidades de enfermedades
Se trata de una enfermedad ocupacional en personas infecciosas, la toxina se est utilizando cada vez
que trabajan con lana (enfermedad de los cardado- ms en ciruga para trastornos tan diversos como
res de lana) y las pieles de animales infectados. fisura anal, acalasia, arrugas faciales e hiperhidro-
sis (sudacin excesiva, en especial de las palmas

manual moderno Fotocopiar sin autorizacin es un delito.


Carbunco cutneo. Es la manifestacin ms frecuen- de las manos). En aerosol, la toxina se ha consi-
te y se presenta como una ppula prurtica indo- derado para guerra biolgica. Editorial El
6
Choque
Objetivos de aprendizaje
Entender qu es el choque, qu lo causa y cmo se maneja mejor
segn su causa.

El choque se caracteriza por una perfusin inade- men sistlico; el aumento del retorno venoso pro-
cuada de los rganos vitales, sobre todo corazn y voca un incremento en el volumen sistlico, donde
encfalo. el corazn acta como una bomba permisiva (ley
de Starling:1 el gasto depende del grado de estira-
miento del msculo cardiaco al final de la disto-
Etiologa le). La regulacin del volumen se logra gracias a la
accin de los riones, en particular a travs de la
La perfusin tisular requiere de una presin arte- regulacin de la prdida de sodio por el sistema
rial adecuada, que depende de la resistencia vascu- renina-angiotensina-aldosterona (captulo 22, pg.
lar sistmica y el gasto cardiaco; el gasto cardiaco 77) y la hormona antidiurtica (ADH) producida
es una funcin de la frecuencia cardiaca y el volu- por el lbulo posterior de la hipfisis; adems, una
men sistlico. Estas relaciones pueden expresarse cada en el volumen circulante despierta la sensa-
en trminos matemticos: cin de sed, lo que estimula un mayor consumo de
lquidos.
GC = FC VS
PA = GC RVS
Regulacin anormal de
Donde GC es gasto cardiaco, VS es volumen sist-
lico, FC es frecuencia cardiaca, PA es presin arte- la perfusin tisular
rial y RVS es resistencia vascular sistmica.
Una perfusin tisular inadecuada (choque) puede
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ser el resultado de factores relacionados con la


bomba (el corazn) y factores relacionados con la
Regulacin normal de circulacin sistmica. Las causas de choque pue-
la perfusin tisular den clasificarse en consecuencia, como sigue:

El sistema nervioso autnomo es capaz de modifi- 1 Choque cardigeno. Una falla primaria del gasto
car la frecuencia cardiaca y la resistencia vascular cardiaco en la que el corazn es incapaz de
perifrica en respuesta a los cambios en la presin mantener un volumen sistlico adecuado a
arterial detectados por los barorreceptores del seno pesar de un llenado satisfactorio. La compensa-
carotdeo y el arco artico; los cambios en la resis- cin consiste en un aumento en la frecuencia
tencia vascular sistmica pueden modificar el cardiaca y la resistencia vascular sistmica, que
retorno venoso al cambiar la cantidad de lquido se manifiesta en clnica por taquicardia, suda-
que circula en los lechos vasculares cutneos y cin (debido a flujo de salida del sistema ner-
esplcnicos. El retorno venoso determina el volu- vioso simptico), palidez y piel fra (debido a
vasoconstriccin cutnea). Las causas incluyen
las siguientes:
Editorial El

1Ernest Henry Starling (1866-1927), Profesor de Fisiologa, University


College, Londres, Reino Unido. Describi la dinmica del flujo capilar
y descubri la secretina (con Bayliss).
32 Choque

a infarto masivo al miocardio; fundir el cuadro clnico. Considrese a un


b embolia pulmonar; paciente con hipertensin y que toma un
c comunicacin interventricular aguda des- bloqueador como atenolol. Para el paciente,
pus de un infarto al miocardio que afecta el una presin arterial sistlica de 110 mm Hg
tabique; puede ser muy baja, y el atenolol previene una
d ruptura de la vlvula artica o la mitral; taquicardia compensatoria en respuesta.
e taponamiento cardiaco agudo.
2 Prdida de lquido. La reduccin del volumen cir-
culante causa un decremento del volumen sist- Causas especiales de choque
lico y el gasto cardiaco. La presin arterial se
mantiene al inicio como en el choque cardigeno, Insuficiencia de la corteza
con aumento en la actividad simptica que eleva suprarrenal
la resistencia vascular perifrica y conduce al cua-
dro clnico de un paciente fro y pegajoso con Puede ocurrir prdida de las hormonas producidas
taquicardia. A medida que aumenta la prdida de en la corteza de la glndula suprarrenal despus de
volumen, la presin arterial disminuye. En casos hemorragia suprarrenal, adrenalectoma, enferme-
graves, el paciente se encuentra confundido y dad de Addison2 o falta de restitucin de corticos-
semiconsciente. Las causas incluyen: teroides en pacientes que han recibido glucocorti-
a hemorragia evidente o interna (p. ej., ruptura coides a largo plazo.
de un aneurisma artico; sangrado intestinal o La falta de secrecin de aldosterona provoca
alrededor de una fractura cerrada); agotamiento de volumen y deficiencia de gluco-
b quemaduras, con prdida masiva de plasma corticoides, lo que afecta las respuestas autnomas.
y electrlitos; La capacidad de responder a estrs menor se ve
c diarrea o vmito graves, con prdida de muy afectada y puede provocar una crisis addiso-
lquido y electrlitos, sobre todo en colitis o niana caracterizada por bradicardia e hipotensin
estenosis pilrica; postural, que responden a la restitucin con corti-
d obstruccin intestinal, en la que grandes costeroides. Debe considerarse la insuficiencia de
cantidades de lquido quedan secuestradas la corteza suprarrenal, y se administra un bolo de
en el intestino, adems de las prdidas debi- hidrocortisona a todos los pacientes con hipoten-
das a vmito; sin inexplicable.
e peritonitis con grandes prdidas de lquido
hacia el abdomen como consecuencia de
infeccin o irritacin qumica; Interrupcin simptica
f fstula gastrointestinal con prdida de lqui- Esto reduce el volumen sanguneo eficaz median-
dos y electrlitos; te vasodilatacin diseminada. Sigue a la transec-
g prdidas urinarias, p. ej., diuresis osmtica cin de la mdula espinal (choque medular), pero

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de la cetoacidosis diabtica o poliuria en tambin puede ocurrir despus de anestesia
necrosis tubular aguda que mejora (captulo raqudea alta.
41, pg. 349).
3 Reduccin de la resistencia vascular sistmica. La
reduccin de la resistencia vascular sistmica Sndrome vasovagal
aumenta el tamao del lecho vascular sistmi-
co, lo que produce hipovolemia relativa, dismi- El sndrome vasovagal se produce por dolor inten-
nucin del llenado diastlico, decremento del so o malestar emocional. Resulta de vasodilatacin
volumen sistlico y por tanto una cada en la refleja junto con enlentecimiento del corazn
presin arterial. A diferencia de las dos causas debido a la actividad vagal. La hipotensin se debe
previas, ocurre vasodilatacin como parte de la a una cada en el gasto cardiaco a causa tanto de
patogenia, de modo que el paciente parece taquicardia como de disminucin del retorno
estar tibio (choque caliente), no fro y con venoso, este ltimo a consecuencia de vasodilata-
cierre perifrico. El corazn compensa con un cin perifrica. En clnica se reconoce por la pre-
aumento en el gasto. Las causas principales son: sencia de bradicardia, y responde a la simple medi-
a anafilaxia; da de colocar al paciente sobre su espalda con ele-
b sepsis; vacin de las piernas.
Editorial El

c choque medular. 2Thomas Addison (1793-1860), Mdico, Guys Hospital, Londres,


4 Factores de confusin. Trastornos mdicos pree- Reino Unido. Sus especmenes originales an pueden apreciarse en
xistentes y algunos medicamentos pueden con- el Museo Gordon en el Guys Hospital.
Choque 33
Choque sptico
Principios en el manejo de los
El choque puede ser resultado de una infeccin pacientes en choque
grave ya sea por microorganismos grampositivos o,
ms a menudo, gramnegativos. Estos ltimos se Medidas inmediatas
aprecian sobre todo despus de ciruga colnica,
biliar y urolgica, y en caso de quemaduras graves El tratamiento inmediato de los pacientes en cho-
infectadas. El efecto principal de las endotoxinas es que vara con la causa. Hay dos causas que mere-
causar vasodilatacin de la circulacin perifrica cen mencionarse para tratamiento inmediato:
junto con una mayor permeabilidad capilar. Los hemorragia y anafilaxia.
efectos son en parte directos y en parte debidos a
la activacin de las respuestas inflamatorias norma-
les de los tejidos, como sistema de complemento y Hemorragia
liberacin de citocinas como factor de necrosis Debe aplicarse presin directa a una herida san-
tumoral. grante. Est indicada la exploracin quirrgica
La coagulacin intravascular diseminada es resul- inmediata cuando es probable que la hemorragia
tado de la cascada de coagulacin y puede condu- contine, como en caso de hemorragia por lcera
cir al bloqueo de la microcirculacin arterial por pptica, ruptura del bazo, ruptura de un aneurisma
micrombolos. Las plaquetas y la fibrina se consu- artico o ruptura de un embarazo ectpico. En
men en exceso, con hemorragias espontneas resul- estos casos, la reanimacin no puede superar las
tantes hacia la piel, el tubo digestivo, los pulmones, prdidas a menos que se reduzca la velocidad a la
la boca o la nariz. que se pierde la sangre.

Secuelas de choque Anafilaxia


En la prctica quirrgica, sta puede ocurrir como
Una presin arterial baja continua produce una
una reaccin alrgica a antibiticos o medio de
serie de cambios irreversibles, de modo que el
contraste radiolgico. Adems de hipotensin
paciente puede morir a pesar del tratamiento. La
(debida a vasodilatacin), pueden presentarse
falta de oxgeno afecta todos los rganos vitales.
broncospasmo y edema larngeo y requerirse trata-
La hipoperfusin cerebral provoca confusin o miento inmediato. El tratamiento inmediato para
coma. la anafilaxia es la administracin de adrenalina (0.5
La hipoperfusin renal reduce la filtracin glome- mL de una concentracin 1:1 000) por va intra-
rular, con oliguria o anuria. A medida que la muscular o subcutnea, que se repite cada 10 a 30
isquemia renal avanza, puede ocurrir necrosis min segn se requiera. Pueden administrarse ms
adelante hidrocortisona y antihistamnicos (p. ej.,
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tubular, y la isquemia profunda puede causar


necrosis cortical (captulo 41). clorfenamina).
El corazn puede fallar debido a una perfusin Para reacciones ms leves, se administran bolos
coronaria inadecuada. de 1 mL de adrenalina a una concentracin de
Los capilares pulmonares pueden reflejar los cam- 1:10 000, y la dosis se ajusta hasta tener efecto.
bios en la circulacin sistmica, con transuda-
cin de lquido que ocasiona edema pulmonar, Vigilancia y manejo subsiguiente
de modo que impide la transferencia de oxge-
no para causar mayor hipoxemia arterial y por El paciente en choque profundo debe ingresar a
tanto hipoxia tisular. La actividad de los capila- una unidad de cuidados intensivos donde se cuen-
res pulmonares tambin puede verse alterada te con supervisin continua por personal de enfer-
despus de mltiples transfusiones sanguneas y mera especialmente capacitado. Adems de contar
contusiones que resultan de un traumatismo con una vigilancia clnica estrecha, es necesario
torcico, un trastorno que se conoce como atender a lo siguiente:
lesin pulmonar aguda (antes denominada
pulmn de choque). Temperatura central, pulso, frecuencia respirato-
La coagulacin intravascular diseminada, precipi- ria y presin arterial.
Editorial El

tada por sepsis, puede agravarse an ms por Gasto urinario cada hora (con un catter urina-
hipotermia a menos que se emprenda el reca- rio).
lentamiento activo. Presin venosa central.
34 Choque

Oximetra de pulso. Se administra oxgeno para nar que el catter tambin permite calcular las
asegurar una oxigenacin adecuada. Puede resistencias vasculares sistmica y pulmonar.
necesitarse ventilacin mecnica. Cuando el globo est inflado, no pasa ningn
Electrocardiograma (ECG). flujo ms all de la punta. El catter est fijo y la
Electrlitos sricos, hemoglobina y recuento leu- presin que se registra, la cual se conoce como pre-
coctico. sin en cua, es una aproximacin de la presin de
Gasometra arterial (PO2, PCO2, [H+]). la aurcula izquierda.
Gasto cardiaco y presiones arterial y pulmonar
izquierdas con catter de Swan-Ganz (vase
ms adelante). Manejo de lquidos
La frecuencia de estas mediciones depende del Vase el captulo 2.
estado del paciente y de su respuesta al trata-
miento. Es de particular importancia que los
mdicos no pierdan de vista que, en esta poca de Prevencin de la hipotermia
maquinaria para registro y enfermera cientfica,
el paciente sigue siendo un ser humano que Los pacientes pueden enfriarse debido a negli-
merece ser tratado con dignidad y gentileza. Si gencia, infusin de lquidos fros, en especial san-
est consciente, es posible que est aterrado, sufra gre que no se entibia, y circulaciones extracorp-
dolor y est muy atento a todo lo que ocurre. Es reas como hemodilisis o circuitos de hemofiltra-
necesario proporcionarle las explicaciones del cin. El permitir que un paciente se enfre a tem-
caso y analgesia apropiada. peraturas subnormales (35C y menos) altera las
cascadas de la coagulacin y la agregacin pla-
quetaria y promueve la fibrinlisis, lo que puede
Catter de Swan-Ganz3 provocar coagulacin intravascular diseminada.
Para evitar lo anterior, es necesario que todas las
El catter de Swan-Ganz es un catter de varias infusiones se entibien con anterioridad y que se
luces que se pasa a travs de una vena central recaliente al paciente de forma activa usando
(yugular interna o subclavia) hacia la aurcula cobertores de aire tibio.
derecha. En esta etapa se infla un globo peque-
o al final del catter. El globo inflado flota
con la sangre y regresa al corazn a travs de las Frmacos
vlvulas tricspide y pulmonar hacia la arteria
pulmonar. Una vez ah, el catter se avanza hasta El paciente en choque puede necesitar apoyo
que se aloja en una pequea rama del rbol arte- farmacolgico considerable. Los principales fr-
rial pulmonar. Entonces se desinfla el globo. macos utilizados son catecolaminas o sus deriva-
dos, adems de frmacos para tratar causas espe-

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Durante la insercin, la posicin del catter
puede vigilarse gracias a la presin cambiante de cficas (p. ej., tratamiento antimicrobiano para
la forma de onda registrada por un transductor septicemia). Los pacientes en choque cardigeno
que se conecta a la luz. El catter tambin tiene se benefician de frmacos inotrpicos positivos,
una sonda de temperatura cerca de su punta, lo en tanto que los pacientes con resistencia vascu-
que facilita la medicin del gasto cardiaco y de lar sistmica baja debida a sepsis requieren fr-
la temperatura central. macos que aumentan la resistencia vascular. Los
El gasto cardiaco se calcula mediante el princi- frmacos usados en este contexto son simpatico-
pio de Fick4 despus de inyectar un bolo de solu- mimticos, con distintos grados de efectos
cin salina fra a travs del catter vigilando los (vasoconstriccin perifrica), 1 (inotrpicos y
cambios en la temperatura. Es importante mencio- cronotrpicos) y 2 (vasodilatacin perifrica).
Algunos ejemplos de estos frmacos incluyen los
siguientes.

3Harold J. C. Swan (1922-2005), Cardilogo, Cedars of Lebanon Dopamina


Hospital, Los ngeles, CA, EUA. William Ganz (1919-2009), Profesor
Editorial El

de Medicina, UCLA y Cientfico Investigador Senior, Cedars of La dopamina tiene tres acciones distintas segn la
Lebanon Hospital, Los ngeles, CA, EUA. dosis:
4Adolf Eugene Fick (1829-1901), nacido en Alemania, Profesor de

Fisiologa, Zurich, Suiza.


Choque 35
1 A dosis bajas (2 g/kg/min) dominan las accio- cardio. Con esto elevan el gasto cardiaco. Se usa de
nes dopaminrgicas, lo que provoca una mayor modo predominante en choque cardigeno.
perfusin renal. sta es la indicacin ms fre-
cuente para el uso de dopamina.
2 A dosis moderadas (5 g/kg/min) predominan Noradrenalina (norepinefrina)
los efectos 1 con actividad inotrpica positiva
(lo que aumenta la contractilidad y la frecuen- La noradrenalina tiene sobre todo efectos , pero
cia miocrdicas). con modesta actividad . Se utiliza para aumentar
3 A dosis elevadas (por arriba de 5 g/kg/min) la resistencia vascular sistmica a travs de sus
predominan los efectos con vasoconstriccin. efectos vasoconstrictores .

Dopexamina Adrenalina (epinefrina)


La dopexamina tiene sobre todo acciones 2, que La adrenalina tiene fuertes acciones y y puede
aumentan la contractilidad miocrdica; tambin utilizarse para incrementar la resistencia perifrica
acta sobre receptores dopamnicos perifricos, al tiempo que aumenta el gasto cardiaco. Las
aumentando la perfusin renal. potentes acciones vasoconstrictoras tanto de la
adrenalina como de la noradrenalina pueden dar
por resultado isquemia e infarto de los tejidos peri-
Dobutamina fricos, sobre todo dedos de las manos, dedos de los
pies y punta de la nariz y de las orejas.
La dobutamina tiene sobre todo acciones 1, que
aumentan la contractilidad y la frecuencia del mio-
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Editorial El
7
Tumores
Objetivos de aprendizaje
Conocer la patologa y las caractersticas clnicas de los tumores, as
como las formas en que puede presentarse un tumor, las caractersti-
cas histolgicas que influyen en el pronstico y los principios de esta-
dificacin tumoral.
Conocer las opciones de tratamiento, incluidos los principios de la
quimioterapia citotxica y las clases amplias de frmacos disponibles.

Las neoplasias son tan frecuentes y estn tan Distribucin por sexo
extendidas que deben considerarse cuando menos Distribucin geogrfica (cuando es relevante)
de manera superficial en la mayor parte de las Factores de predisposicin
situaciones clnicas. Por lo tanto, conviene que el Aspecto macroscpico
lector disponga de un esquema estndar con el Aspecto microscpico
cul tabular patologa, diagnstico, tratamiento y Vas de diseminacin del tumor
pronstico de las enfermedades neoplsicas tanto Pronstico
en sus exmenes como, lo que es ms importante,
en su prctica mdica futura.
Caractersticas clnicas y
Patologa diagnstico
Al considerar los tumores que afectan cualquier Todos los tumores malignos se manifiestan en una
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rgano, debe usarse esta simple clasificacin: o ms de las siguientes cuatro formas:

1 Benigno 1 Los efectos del tumor primario en s mismo.


2 Maligno 2 Los efectos producidos por los depsitos secun-
a primario; darios.
b secundario. 3 Los efectos generales de la enfermedad neopl-
sica.
Es sorprendente la frecuencia con que el olvido de 4 Sndromes paraneoplsicos. stos son efectos
este esquema bsico conduce a omitir un hecho remotos causados por hormonas u otros pro-
tan elemental como que los tumores frecuentes del ductos de las clulas tumorales, que son ms
encfalo y el hueso son depsitos secundarios. frecuentes en el carcinoma pulmonar, en parti-
Para cada tumor especfico deben usarse los cular el microctico. Por ejemplo, la produccin
siguientes encabezados: ectpica de hormona adrenocorticotrpica
(ACTH) puede presentarse cmo sndrome de
Incidencia Cushing, y la produccin de paratohormona
Distribucin por edad (PTH) ectpica puede presentarse con hiper-
calcemia y sus sntomas.
Editorial El

Las nicas excepciones comunes de este esquema


son los tumores primarios del sistema nervioso
Tumores 37
central (SNC), que rara vez producen depsitos Investigaciones especiales
secundarios.
El diagnstico siempre se establece con base en Tumor primario: radiografa torcica, tomografa
antecedentes, exploracin clnica y, cuando sea computarizada, broncoscopia, citologa del
necesario, investigaciones especiales. esputo y biopsia con aguja.
A manera de ejemplo, enseguida se aplicar Depsitos secundarios: gammagrafa sea con
este esquema al carcinoma pulmonar, el cncer istopos, radiografas seas y ultrasonido hep-
letal ms frecuente en el Reino Unido, que repre- tico.
senta el 23% de todas las muertes por cncer; los Manifestaciones generales de neoplasia: la bio-
metra hemtica puede revelar anemia. La
cnceres intestinal (10%), mamario (8%) y pros-
tasa de eritrosedimentacin puede estar ele-
ttico (7%) siguen al cncer pulmonar en esta
vada.
lista de mortalidad.
Produccin de hormona paraneoplsica: estudios
hormonales.

Antecedentes Este simple esquema aplicado a cualquiera de los


principales tumores malignos permitir al estu-
El tumor primario puede presentarse con tos, diante presentar un cuadro clnico muy claro de la
hemoptisis, disnea y neumona (en ocasiones enfermedad con poco esfuerzo mental.
neumona recurrente debido a obstruccin
bronquial parcial).
Los depsitos secundarios en hueso pueden
producir fractura patolgica o dolores Marcadores tumorales
seos; las metstasis cerebrales, cefaleas o Son sustancias sanguneas (a menudo protenas
somnolencia; y los depsitos hepticos, fetales) producidas por clulas malignas. Algunos
ictericia. tumores tienen un marcador caracterstico que se
Efectos generales de la enfermedad neoplsica: el asocia con ellos, como -fetoprotena en hepatoma
paciente puede presentarse con malestar, lasi- y teratoma y antgeno prosttico especfico en car-
tud o prdida de peso. cinoma de prstata (cuadro 7-1). Los marcadores
Sndromes paraneoplsicos, como tumorales pueden indicar un cambio maligno en
- produccin de hormonas ectpicas (p. un trastorno benigno y son tiles en la vigilancia
ej., PTH, ACTH); posoperatoria. Si un marcador se ha elevado antes
- sndrome similar a miastenia (sndrome del tratamiento, debe disminuir una vez que se ha
de Eaton-Lambert1); controlado la enfermedad, pero volver elevarse si
- osteoartropata pulmonar hipertrfica y hay recurrencia. Algunos tumores producen canti-
dedos en palillo de tambor. dades excesivas de la hormona apropiada, como el
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carcinoma medular de la tiroides y calcitonina, en


cuyo caso pueden usarse estudios hormonales para
Exploracin detectar la actividad tumoral.

El tumor primario puede producir signos en el


trax.
Los depsitos secundarios pueden causar Tratamiento
aumento de tamao de los ganglios linfticos El tratamiento de la enfermedad maligna debe
cervicales, hepatomegalia o depsitos seos evi- considerarse bajo dos encabezados:
dentes.
Los efectos generales de la neoplasia pueden 1 Curativo: se hace el intento de extirpar la enfer-
manifestarse como palidez o prdida de medad por completo.
peso. 2 Paliativo: aunque la enfermedad sea incurable o
haya recurrido despus del tratamiento, de
todos modos pueden tomarse medidas para ali-
viar los sntomas del paciente.
Editorial El

1Lealdes M. Eaton (1905-1958), Profesor de Neurologa en Mayo


Clinic, Rochester, MN, EUA. Edward Lambert (1915-2003). Profesor
En esta seccin se resumirn las posibles lneas de
de Fisiologa y Neurologa, Mayo Clinic, Rochester, MN, EUA. tratamiento para la enfermedad maligna en gene-
38 Tumores

Cuadro 7-1. Marcadores tumorales


Marcador Naturaleza del marcador Enfermedad maligna Enfermedad benigna
asociada con una asociada con una
elevacin del marcador elevacin del marcador

Fetoprotena Protena secretada por el Carcinoma hepatocelular y Hepatitis viral (p. ej.,
hgado fetal teratoma testicular hepatitis C) y cirrosis;
embarazo, en particular si
hay anomalas medulares
Gonadotropina Protena normalmente Teratoma testicular y Embarazo
corinica producida por la placenta carcinoma corinico
humana
Ca 15.3 Antgeno oncofetal Carcinoma mamario Hepatitis, cirrosis,
enfermedades
autoinmunitarias,
enfermedad pulmonar
benigna
Ca 27-29 Glucoprotena mucina 1 en Carcinoma mamario Enfermedad mamaria
las clulas epiteliales benigna, quiste ovrico y
enfermedad heptica y
renal
Ca 19.9 Molcula de adhesin Hepatocelular y colangiocarcinoma. Pancreatitis, colestasis,
intraceluar relacionada con Tambin otro carcinoma colangitis, cirrosis
grupo sanguneo Lewis colorrectal y ovrico
Ca 125 Glucoprotena en el epitelio Carcinoma ovrico Embarazo, quistes ovricos,
celmico durante el desarrollo inflamacin plvica, ascitis,
fetal cirrosis, hepatitis, pancreatitis
Antgeno Protena oncofetal (protena Carcinomas colorrectales, lcera pptica, enfermedad
carcinoembrionario secretada por el intestino fetal) mamarios y pulmonares intestinal inflamatoria,
avanzados pancreatitis
Antgeno prosttico Glucoprotena producida por Carcinoma prosttico Prostatitis, hipertrofia
especfico el epitelio del conducto prosttica benigna y
prosttico traumatismo prosttico

ral; en captulos posteriores se considerar con ms carcinoma del recto puede extraerse para pre-
detalle el manejo de tumores especficos. venir dolor, sangrado y secrecin de moco, aun-
que ya puede haber depsitos secundarios en el

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hgado. Los crecimientos obstructivos en el
Tratamiento curativo intestino pueden derivarse o apoyarse con una
endoprtesis. Los tumores obstructivos inope-
1 Ciruga (p. ej., carcinoma de pulmn o colon). rables del esfago o el cardias del estmago
2 Radioterapia sola (p. ej., tumores de boca y tambin pueden apoyarse con endoprtesis de
faringe). manera que se alivie la disfagia. Es posible colo-
3 Quimioterapia citotxica cuando el tumor es car una endoprtesis en el conducto biliar por
particularmente sensible a frmacos especfi- va endoscpica a travs de la papila duodenal
cos, como el teratoma testicular a compuestos para el alivio de la ictericia y el prurito en
de platino. pacientes con carcinomas inoperables de la
4 Una combinacin de modalidades teraputicas cabeza del pncreas. Tambin puede recurrirse
que incluyen ciruga, radioterapia, tratamiento a ciruga para aliviar el dolor al interrumpir las
citotxico o alguna combinacin de ellos. vas nerviosas, p. ej., cordotoma en que se divi-
de el tracto espinotalmico contralateral dentro
Tratamiento paliativo de la mdula espinal.
2 Radioterapia. Puede proporcionarse tratamien-
Editorial El

1 Ciruga. Tal vez est indicada la extirpacin to paliativo a depsitos secundarios en hueso,
paliativa de una lesin primaria, aunque puede tumores mamarios irresecables y depsitos ino-
haber depsitos secundarios. Por ejemplo, un perables en ganglios linfticos, por ejemplo. La
Tumores 39
radioterapia est indicada en particular para 3 situacin anatmica;
enfermedad irresecable localizada. 4 estado general del paciente.
3 Tratamiento hormonal. Aplicable en carcinoma
mamario y prosttico.
4 Quimioterapia citotxica. Una gran variedad de Grado de diseminacin (estadificacin)
frmacos tienen accin anticancerosa, pero sta
no es especfica; todos los frmacos daan las La diseminacin del tumor (su estadificacin) a la
clulas que se dividen de forma normal, en parti- exploracin clnica, en la ciruga y al estudiar la
cular las de mdula sea, intestinos, piel y gna- muestra quirrgica extirpada es de gran importan-
das. Pueden clasificarse de la siguiente manera: cia para el pronstico. Es obvio que los datos clni-
a agentes alquilantes (p. ej., ciclofosfami- cos de tumores secundarios distantes palpables o la
da, clorambucilo, busulfn): fijacin evidente del tumor primario son graves.
b antimetabolitos (p. ej., fluorouracilo, De manera similar, la invasividad local del tumor
metotrexato, gemcitabina); en la ciruga y la evidencia de diseminacin distan-
c alcaloides vegetales (p. ej., vincristina, vin- te son de gran relevancia. Por ltimo, el estudio his-
blastina); tolgico puede revelar afeccin de los ganglios que
d antibiticos citotxicos (p. ej., bleomici- no se haba detectado en clnica, o la extensin
na, doxorrubicina); microscpica del crecimiento a los bordes de la
e compuestos de platino (p. ej., cisplatino, muestra resecada, con el empeoramiento consi-
carboplatino); guiente del panorama del enfermo.
f epipodofilotoxinas (p. ej., etopsido); La clasificacin TNM es un sistema internacional
g anticuerpos monoclonales (p. ej., cetuxi- de estadificacin tumoral. Los tumores se clasifican
mab, trastuzumab); al asignarles una calificacin basada en lo siguiente:
h taxanos (p. ej., paclitaxel, docetaxel);
i inhibidores de protena cinasa (p. ej., Caractersticas del Tumor: tamao y grado de
imatinib, erlotinib); invasin.
j otros (p. ej., procarbazina). Afeccin Nodular (ganglios): ganglios regiona-
A menudo se utilizan mltiples frmacos les y distantes.
(quimioterapia de combinacin) cuando Metstasis: presencia o ausencia.
sus modos de accin y perfiles de toxici-
dad son diferentes. Un ejemplo de estadificacin TNM relacionada
Deben ponderarse las probabilidades de con el cncer de mama se ilustra en el captulo 35,
regresin del tumor en pacientes que se pg. 304. Algunos tumores tienen clasificaciones
encuentran en condiciones relativamente adicionales, que son ms familiares para el mdico.
buenas que tienen tumores con probabi- Entre los ejemplos se encuentran la estadificacin
lidad de ser sensibles (p. ej., mamarios, de Breslow de invasin local de melanoma malig-
ovricos, testiculares) y los efectos txi- no (captulo 9, pg. 55) y la estadificacin de
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cos del esquema farmacolgico. Dukes de carcinoma rectal (captulo 26, pg. 228).
5 Frmacos. stos se administran para el alivio del
dolor (analgsicos no esteroideos, opioides),
hipnticos, tranquilizantes y antiemticos (p.
ej., clorpromazina).
Aspecto microscpico
6 Bloqueo nervioso, con fenol o alcohol para el ali- (diferenciacin histolgica)
vio del dolor. Como principio general, el pronstico de un tumor
7 Mantenimiento del estado de nimo. A menudo se relaciona con su grado de diferenciacin histol-
esto es imposible, pero puede mejorarse con gica (su clasificacin) en el espectro entre el bien
una actitud alegre y amable del personal mdi- diferenciado y el anaplsico.
co y de enfermera. La diseminacin del tumor y su diferenciacin
histolgica deben considerarse en conjunto. Un
Pronstico tumor pequeo sin diseminacin obvia al momen-
to de la operacin puede seguir teniendo un mal
El pronstico de cualquier tumor depende de cua- pronstico si es muy anaplsico, en tanto que un
tro puntos principales: tumor extenso no es incompatible con superviven-
Editorial El

cia prolongada del paciente despus de la ciruga si


1 grado de diseminacin; el anlisis microscpico revela un grado elevado de
2 aspecto microscpico; diferenciacin.
40 Tumores

Situacin anatmica Deteccin en la poblacin


El sitio del tumor puede impedir su extirpacin ade- Algunos ejemplos de deteccin en la poblacin
cuada y por tanto afectar seriamente el pronstico. incluyen deteccin de cncer mamario con mamo-
Por ejemplo, un tumor en el extremo ms inferior del grafa, que se restringe a mujeres mayores (de ms
esfago puede ser fcil de extraer, en tanto que este de 50 aos), y deteccin de cncer cervicouterino
mismo tumor situado detrs del arco de la aorta para mujeres mayores de 25 aos. En el cncer cer-
puede ser tcnicamente inoperable; un tumor cere- vicouterino, por ejemplo, existe una clara progre-
bral ubicado en el lbulo frontal puede resecarse, sin de displasia hasta carcinoma in situ a cncer
mientras que un tumor similar en el tallo enceflico invasor. Esta progresin puede tomar 10 aos. As,
representa una proposicin quirrgica desesperada. la prctica de pruebas de deteccin de la poblacin
cada 3 a 5 aos mediante un frotis de citologa cer-
vicouterina es eficaz en trminos de costo.
Estado general del paciente
Un paciente en apariencia curable desde el punto de Deteccin para individuos de
vista de la situacin local puede ser inoperable debi- riesgo elevado
do a un mal estado de salud. Por ejemplo, una insu-
ficiencia cardiaca congestiva considerable puede Existen diversos sndromes de cncer en que hay
convertir un carcinoma del recto tcnicamente ope- una predisposicin hereditaria (p. ej., poliposis
rable en un riesgo anestsico sin esperanzas. adenomatosa familiar) o un riesgo familiar (p. ej.,
cncer mamario y ovrico).

Deteccin
Sndromes de cncer hereditarios
La deteccin es el proceso de analizar a las perso-
nas en busca de un trastorno especfico. Suele rea- Al igual que la poliposis adenomatosa familiar, la
lizarse para tumores, pero puede usarse en otros mayora de los cnceres hereditarios son de herencia
contextos, por ejemplo para aneurisma artico autosmica dominante. En familias en riesgo, la iden-
abdominal e hipertensin. La deteccin eficaz para tificacin temprana suele ser posible mediante
un trastorno determinado usando una prueba en mapeo gentico del cncer o reconocimiento tempra-
particular tiene varios prerrequisitos: no de un componente del sndrome. En la poliposis
adenomatosa familiar, una colonoscopia temprana
El trastorno, si no se trata, es lo bastante grave puede identificar adenomas vellosos (plipos) mien-
para justificar su prevencin. tras an son displsicos y antes de que se vuelvan
Hay que entender la evolucin del trastorno. malignos, etapa en la cual est indicada una colecto-
El trastorno tiene una etapa temprana identifi- ma profilctica. De manera alternativa, la identifi-
cacin del gen (ubicado en el cromosoma 5q21)

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cable.
Se cuenta con un tratamiento eficaz. tambin significa que la persona es portadora.
El tratamiento en una etapa temprana puede
mejorar el pronstico y es ms benfico que el
tratamiento que se inicia ms avanzada la Grupos familiares
enfermedad. Muchos de los cnceres familiares se asocian ahora
La prueba de deteccin es simple, confiable y con mutaciones de genes especficos. La expresin
aceptable para el paciente. incompleta del gen puede explicar la incidencia
La prueba de deteccin debe tener una propor- espordica del tumor. Se han identificado dos genes
cin mnima de resultados falsos positivos y fal- para el cncer mamario, BRCA1 (cromosoma
sos negativos (es decir, debe ser tanto sensible 17q21) y BRCA2 (cromosoma 13q12). Las muta-
como especfica). El diagnstico incorrecto ciones de cualquiera de estos genes confieren un ries-
puede tener consecuencias graves. go de 80% de cncer mamario a los 70 aos de edad,
junto con un mayor riesgo de cncer ovrico. Las
En realidad, la deteccin eficaz en trminos de pruebas de deteccin basadas en la identificacin de
costo requiere la restriccin de las pruebas a los estos genes difieren de otras pruebas de deteccin ya
grupos con riesgo ms elevado de presentar el tras- mencionadas, dado que identifican la tendencia de
Editorial El

torno. Esto puede implicar deteccin a gran escala una neoplasia y no un cambio premaligno o una neo-
en la poblacin o deteccin de familias en que plasia temprana curable. No hay un consenso a la
existe predisposicin gentica. fecha sobre el mejor manejo de estos pacientes.
8
Quemaduras
Objetivos de aprendizaje
Conocer los diferentes tipos de quemaduras, el modo de determinar
la gravedad de una quemadura conforme a su profundidad y exten-
sin y los principios del manejo de las quemaduras.

2 Espesor parcial superficial: la quemadura se


Causas extiende hacia abajo a travs de la epidermis
para afectar la capa germinal, pero los apndi-
Quemadura trmica: es la causa ms frecuente ces drmicos (como glndulas sudorparas y
de quemadura, debida ya sea a contacto direc- folculos pilosos) se conservan en alto grado.
to con un objeto caliente o flamas o con vapor Hay una gran cantidad de vesculas, seguidas de
caliente, por ejemplo el del agua (escaldadura). la formacin de costra. Esta se separa despus
Quemadura elctrica: su gravedad depende de de unos 10 das, dejando debajo de l, un epite-
la intensidad de la corriente y la duracin del lio rosado sano y recin formado.
contacto. 3 Espesor parcial profundo: la quemadura se
Quemadura qumica: como las causadas por extiende a la capa germinal y destruye una can-
material custico. El qumico puede penetrar tidad importante de folculos pilosos, glndulas
en la profundidad de la piel y ser difcil de eli- sebceas y dermis. La cicatrizacin es mucho
minar. ms lenta y deja cicatrices evidentes.
Quemadura por radiacin: se debe a la exposi-
cin a radiacin, como en el eritema local que Las quemaduras de espesor total destruyen la piel por
puede seguir a la radioterapia superficial. completo. Puede haber formacin inicial de vescu-
las, pero stas son remplazadas al poco tiempo por
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un cogulo o costra; ms a menudo, esta est presen-


Clasificacin te desde un inicio en una quemadura profunda
intensa. A diferencia de lo que ocurre en las quema-
Las quemaduras pueden clasificarse en espesor duras ms superficiales, esta costra se separa lenta-
parcial y espesor total, dependiendo de si la capa mente a lo largo de 3 a 4 semanas, dejando atrs una
epitelial germinal de la piel est intacta o destrui- superficie de tejido de granulacin. Las quemaduras
da (figura 8-1; cuadro 8-1). profundas muy pequeas pueden sanar por el creci-
Las quemaduras de espesor parcial varan en su miento de epitelio a partir de piel adyacente sana; las
aspecto y gravedad: quemaduras ms extensas, a menos que se realice un
injerto, curan con un tejido cicatricial denso con con-
1 Eritema: quemadura superficial con eritema tractura y deformidad consiguientes.
debido a dilatacin capilar con o sin reas de
vesculas producidas por la exudacin de plas-
ma por debajo de la epidermis coagulada. La
capa germinal subyacente est intacta, y la cica- Caractersticas clnicas
trizacin completa ocurre en unos cuantos das.
Dolor
Editorial El

Se debe a la estimulacin de numerosas termina-


ciones nerviosas en la piel daada. Es ms intenso
en quemaduras superficiales y de hecho, las que-
42 Quemaduras

Zona de queratinizacin

Zona germinal

Dermis

(a) Quemadura de espesor parcial

(b) Quemadura de espesor parcial curada

(c) Quemadura de espesor total manual moderno Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Tejido cicatrizal

(d) Quemadura de espesor total curada


Editorial El

Figura 8-1. Una quemadura de espesor parcial (a) deja una parte o la totalidad de la capa germinal epitelial intacta; ocurre
la curacin completa (b). Una quemadura de espesor total (c) destruye la capa germinal y, a menos que sea muy pequea,
cura slo con tejido cicatricial denso (d).
Quemaduras 43
Cuadro 8-1. Comparacin de quemaduras de las protenas ocurre como en cualquier lesin
grave. Pueden producirse lceras ppticas (lceras
Espesor parcial Espesor total de Curling1) como una reaccin al estrs.
Profundidad Superficial Profunda
Capa germinal Intacta Destruida Toxemia
subyacente
Sensacin Presente Ausente Es una combinacin de factores, que incluyen alte-
Curacin raciones bioqumicas, prdida de plasma e infeccin.
Completa Cicatrizacin y
contractura Tambin se ha postulado que los tejidos quemados
pueden producir una toxina. La toxemia se aprecia
Vesculas Prominentes, Ligeras,
seguidas de predomina la con menos frecuencia ahora que las quemaduras se
costra costra tratan de forma adecuada.

maduras profundas pueden ser relativamente indo-


loras debido a la destruccin extensa de las termi- Tratamiento
naciones nerviosas.
1 Tratamiento inmediato de primeros auxilios. El tra-
tamiento inmediato de cualquier quemadura es
Prdida de plasma detener el proceso en ese mismo instante. Esto se
hace al retirar al paciente de la fuente de calor,
La prdida de epidermis, junto con la exudacin
retirar la ropa que lo cubre, que puede contener
intensa de plasma a travs de los capilares daados,
el calor, y aplicar agua fra corriente para enfriar
que es especialmente notable durante las primeras
24 h despus de la quemadura, causa una prdida el rea y prevenir un dao continuo.
enorme de plasma. Para el momento en que se ha Si el rea quemada es mayor de 15% (10% si es
formado un cogulo (alrededor de 48 h), esta pr- un nio), se justifica hospitalizar al paciente y
dida de plasma se interrumpe. La cantidad de esta proporcionarle reanimacin intravenosa. Las
prdida es proporcional al rea de la quemadura y quemaduras menos extensas pueden manejarse
no a su profundidad. con restitucin oral.
2 Tratamiento ulterior. En adelante, los principios del
tratamiento de las quemaduras son como sigue:
Choque hipovolmico a manejo de la alteracin local: prevenir
infecciones y promover la curacin;
El choque es el resultado directo de la prdida de b tratamiento general: mitigar los efectos
plasma. El volumen intravascular se agota con rapi-
sistmicos de las quemaduras menciona-
dez a medida que se pierde plasma de la superficie
dos antes;
de la quemadura.
c reconstruccin y rehabilitacin.
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Anemia
Tratamiento local
Es resultado en parte de la prdida de eritrocitos
dentro de los capilares cutneos afectados y en Las quemaduras de espesor parcial se manejan
parte de inhibicin txica de la mdula sea si hay con apsitos simples no adheribles, como gasa
infeccin del rea quemada. impregnada con parafina bajo varias capas de
gasa absorbente; los apsitos se cambian cada 2
a 3 das. Cuando se sospecha infeccin o el
Vas respiratorias paciente se presenta ya tarde en su evolucin,
puede aplicarse un antibitico tpico a la que-
La inhalacin de humo o la lesin trmica de las madura, como crema de sulfadiazina de plata.
vas respiratorias puede causar pronto obstruccin Cuando las manos estn afectadas, la quemadu-
respiratoria por edema farngeo o larngeo y es una ra puede cubrirse con crema de sulfadiazina y
causa frecuente de muerte.
colocarse en una bolsa de polietileno sellada.
Las quemaduras de espesor total y algunas que-
Editorial El

Reaccin al estrs
1Thomas Curling de Blizzard (1811-1888), cirujano del Hospital de
La respuesta de la corteza suprarrenal a retencin
Londres, tambin escribi la primera descripcin precisa de cretinis-
de sodio y agua, prdida de potasio y catabolismo mo en los adultos (mixedema) en 1850.
44 Quemaduras

maduras de espesor parcial requieren la exci-


sin total de la herida por quemadura; los Cabeza
defectos ms pequeos pueden cerrar de forma y cuello
primaria, en tanto que los ms grandes requie- = 9%
ren la aplicacin de injertos cutneos de espe-
sor parcial para acelerar la reepitelizacin del
defecto. Cualquier tejido necrtico residual es
Cada
un foco de infeccin.
brazo
Las quemaduras de espesor total en circunferencia
= 9%
que afectan el trax o una extremidad se con-
traen y pueden restringir la respiracin y alterar
Frente
el flujo de sangre a las extremidades. Estas con-
del tronco
tracciones deben cortarse de forma aguda para
= (92)%
salvar la extremidad (escarotoma).
Las quemaduras por inhalacin estn indicadas
por piel quemada y holln alrededor de la cara, Dorso
en especial la boca y las narinas. Las quemaduras del tronco
de las vas respiratorias ocasionan edema, en par- = (92)%
ticular larngeo, que puede requerir de intuba-
cin o traqueostoma. La evidencia de hipoxia y
edema pulmonar debe tratarse mediante ventila-
cin con oxgeno humidificado; se administran
antibiticos. La presencia de carboxihemoglobi- Perin
na en la sangre es una evidencia ulterior que = 1%
sugiere quemaduras por inhalacin.
reas prioritarias para injertos cutneos. Los injer-
tos cutneos deben llevarse a cabo de inmediato si
los prpados estn afectados, para prevenir ectro- Cada pierna
pin con riesgo de ulceracin corneal. La cara, las = (92)%
manos y las flexuras articulares siguen en priori-
dad para los procedimientos de injerto cutneo,
dado que las cicatrices en estos sitios producirn
deformidad y discapacidad obvias y considerables.

Figura 8-2. Regla de los nueves, una gua til para deter-
Tratamiento general minar el rea superficial quemada. (Ntese tambin que la

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mano del paciente representa 1% del rea superficial cor-
Dolor poral.)

Se alivia el dolor con opioides intravenosos (p. ej.,


Porcentaje de rea superficial
morfina).
Cabeza y cuello 9
Cada brazo 9
Cada pierna 2 9 = 18
Choque hipovolmico
Frente del tronco 2 9 = 18
Ocurre prdida rpida de lquido, en especial duran- Dorso del tronco 2 9 = 18
te las primeras 12 h. La restitucin agresiva de lqui- Perineo 1
do tan pronto como sea posible es esencial. Hay dos Como regla general, la mano del paciente es
principios subyacentes en esta restitucin: primero, aproximadamente 1% del rea superficial cor-
debe reponerse la cantidad correcta de lquido, y poral.
segundo, el tipo correcto de lquido es importante. Una alternativa es la grfica de Lund y Browder
(figura 8-3), que toma en consideracin las
1 Cantidad de lquidos para remplazo. Esto depende diferentes reas superficiales del cuerpo con la
del rea total quemada. Como gua, la regla de edad. Por ejemplo, la cabeza de un lactante
Editorial El

los nueves es til y se calcula con facilidad. El tiene proporcionalmente mayor rea superficial
cuerpo se divide en zonas de porcentaje de rea que la de un adulto. Esta grfica tiende a ser
superficial de la siguiente manera (figura 8-2): ms precisa que la regla de los nueves.
Quemaduras 45

Grfica de Lund y Bower


A Pase por alto el eritema simple A

1
1

2 2 2 2
13 13

11/2 11/2 11/2 11/2

1 21/2 21/2
11/2 11/2 11/2 11/2

B B B B

Profunda
Superficial
Regin %
C C Cabeza C C
Cuello
Frente tronco
Dorso tronco
Brazo der.
13/4 13/4 Brazo izq. 13/4 13/4
Nalgas
Genitales
Pierna der.
Pierna izq.
Quemadura total Figura 8-3. La grfica de Lund y
Bower permite un clculo ms preciso
Porcentaje relativo de rea de superficie corporal afectada por del rea superficial quemada y es
superficie de crecimiento particularmente til en nios. La
rea Edad 0 1 5 10 15 Adulto extensin de la quemadura se marca
en la grfica. Las reas de quemadu-
A = de la cabeza 9.5 8.5 6.5 5.5 4.5 3.5 ras en cabeza, muslos y pantorrillas
B = de un muslo 2.75 3.25 4.0 4.5 4.5 4.75 (A, B y C en la grfica) se calculan y
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C = de una pierna 2.5 2.5 2.75 3.25 3.25 3.5 multiplican por el factor de edad en la
tabla.

La velocidad a la que se restituye el lquido debe te las primeras 8 h y la otra mitad en las
tomar en cuenta el hecho de que la mayor parte siguientes 16 h. Esto no incluye los requeri-
del lquido se pierde en las primeras horas despus mientos de lquidos de mantenimiento diario
de la quemadura, antes de que se forme el cogu- (3 L en un adulto).
lo. La frmula de Parkland es ahora la manera ms Durante la fase de reanimacin, la valoracin
aceptada de estimar el volumen de lquido que se clnica del paciente debe incluir la vigilancia
administra en las primeras 24 h. Debe adminis- cada hora de gasto urinario, pulso, presin
trarse la mitad del volumen en las primeras 8 h, y arterial, presin venosa central y temperatura
el resto a lo largo de las siguientes 16 h. central, junto con determinaciones regulares
de hematcrito. Tal vez deba ajustarse la resti-
Restitucin de lquido (mL) en las primeras 24 h = tucin de lquido con base en estas observa-
4 mL peso (kg) % de rea quemada ciones.
2 Tipo de lquido usado para la restitucin. El cris-
Por ejemplo, un paciente de 70 kg con una que- taloide de eleccin para las primeras 24 h es
Editorial El

madura de 40% necesitara, usando esta frmu- lactato de Ringer (solucin de Hartmann). Se
la, una cifra de 4 70 40 = 11 200 mL. La ha demostrado que causa menos edema pulmo-
mitad de esto (5 600 mL) se administra duran- nar que los coloides en las primeras 24 h. Al
46 Quemaduras

final de las 24 h, se inicia la infusin de coloi-


des como albmina o plasma fresco congelado, Complicaciones
y se administra agua libre en la forma de dex-
trosa al 5%. Si las quemaduras son de espesor Locales
total, puede usarse sangre como el coloide para
reponer lquidos, con la finalidad de restituir la Sepsis de la herida, por lo general con
destruccin extensa de eritrocitos que ocurre Streptococcus pyogenes o Pseudomonas aerugi-
dentro del rea afectada. nosa.
Formacin de cicatrices (de espesor total).
Contracturas de la herida.
Tratamiento antimicrobiano
Se utilizan frmacos tpicos de manera preferente al
tratamiento antimcrobiano profilctico sistmico. La
Generales
infeccin secundaria de las heridas tambin puede Sepsis, en particular infecciones torcicas en la
requerir la aplicacin local de antibiticos, y la sulfa- lesin por inhalacin, infeccin de las vas uri-
diazina de plata es la que se utiliza con ms frecuen- narias por sondaje, y septicemia directamente
cia. La infeccin invasora requiere la administracin por invasin de la herida.
sistmica de antimicrobianos de amplio espectro que Ulceracin pptica aguda (lcera de Curling).
abarca infeccin por estreptococos y estafilococos (lo Convulsiones en nios debido al desequilibrio
que incluye especies resistentes a meticilina, p. ej., electroltico.
vancomicina), as como Pseudomonas (p. ej., genta- Insuficiencia renal que resulta de la hipovolemia
micina); la profilaxis contra infecciones micticas (p. inicial debido a prdida de plasma, precipitacin
ej., fluconazol) tambin puede ser apropiada en de hemoglobina y mioglobina o antimicrobianos
casos de quemaduras extensas. Cuando hay tejido nefrotxicos.
necrtico presente, los antibiticos no eliminarn la Alteraciones psicolgicas.
infeccin, y existe el riesgo de que con el tiempo pro-
liferen microorganismos resistentes. La mejor pro-
teccin contra las infecciones consiste en extirpar la
escara y obtener una cubierta de piel. Pronstico
El pronstico depende de la extensin y la profun-
Nutricin didad de las quemaduras y de si ocurren o no infec-
ciones. Los lactantes pequeos y los ancianos tienen
La nutricin del paciente debe mantenerse, en parti- mayor mortalidad que los adultos jvenes. Sin
cular cuando las quemaduras son extensas. Si no es importar los mtodos de tratamiento usados, pocos
posible la nutricin enteral, debe instituirse nutricin pacientes sobreviven a una quemadura de espesor
parenteral de forma temprana (en las 24 h que total de ms de 70% del rea corporal. Como una

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siguen a la lesin). Los pacientes entran en un estado gua muy general, si la edad del paciente + el por-
catablico en poco tiempo, y una restitucin adecua- centaje de rea corporal de quemadura de espesor
da de protenas y caloras resulta necesaria para evi- parcial excede de 100, las probabilidades de super-
tar un equilibrio nitrogenado negativo. vivencia son bajas.
Editorial El
9
Piel y anexos
Objetivo de aprendizaje
Conocer la diversidad de lesiones que pueden presentarse en la piel y
en especial los diferentes cnceres cutneos, su presentacin y su
manejo.

Tratamiento
Quiste sebceo
Los quistes sebceos no infectados deben eliminar-
Un quiste sebceo (quiste epidermoide) es un se para prevenir las posibles complicaciones. Se
quiste de retencin producido por la obstruc- hace una pequea incisin elptica en la piel alre-
cin a la boca de una glndula sebcea. Por lo dedor del punto del quiste bajo anestesia local; se
tanto, los quistes sebceos pueden ocurrir siem- identifica la cpsula y se elimina el quiste intacto.
pre que existan glndulas sebceas; no se El no eliminar todo el quiste puede conducir a
encuentran en las palmas de las manos o las recurrencia.
plantas de los pies, que no tienen glndulas. Su Si el quiste presenta inflamacin aguda, se
frecuencia es mayor en piel cabelluda, cara, requerir de incisin y drenaje, seguidos ms ade-
escroto, vulva y lbulo de las orejas. El quiste es lante de extirpacin de la pared de la cpsula.
fluctuante y no puede moverse por separado de
la piel que lo cubre. Puede haber un punto tpi-
co central, y el contenido es caseoso, con olor Quiste dermoide
desagradable. La membrana que lo recubre con-
Hay dos tipos de quistes dermoides, dermoide de
siste en epitelio escamoso.
implantacin y dermoide de inclusin o secuestro.
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Complicaciones Dermoide de implantacin


Infeccin. Se trata de una inflamacin qustica subcutnea
Ulceracin, que puede ser similar a una lcera indolora que suele encontrarse en los pulpejos de
neoplsica (tumor peculiar de Cock1). los dedos y que no est adherida ni a la piel ni a las
Calcificacin, que produce un tumor subcut- estructuras ms profundas. Suele ser posterior a
neo duro mal llamado epitelioma calcificante una lesin por puncin (p. ej., por la espina de una
benigno rosa) con implantacin ulterior de clulas epitelia-
Formacin de una excrecencia de queratina. les en los tejidos subcutneos. El quiste suele con-
Cambios malignos, que son muy raros. tener un material blanco grasoso, que es resultado
de la degeneracin de las clulas descamadas. Una
cicatriz vieja que ya ha sanado sobre el quiste
puede ayudar a confirmar el diagnstico.
Editorial El

Quiste de inclusin
1Edward Cock (1805-1892). Cirujano, Guys Hospital, Londres, Reino Se trata de una inflamacin qustica subcutnea
Unido. que resulta de un resto embriolgico de clulas
48 Piel y anexos

epiteliales a lo largo de una lnea de fusin. Los Queratoacantoma


sitios frecuentes son sobre las apfisis angulares
externas del hueso frontal (dermoide angular (molusco sebceo)
externo en el margen superior externo de la Se trata de una lesin que ocurren en pacientes
rbita), la raz nasal (dermoide angular interno) ancianos, sobre todo varones, en reas expuestas
y en la lnea media. Cuando se relaciona con el al sol como la cara y la nariz (75%), aunque
crneo, el hueso subyacente suele estar ahueca- puede ocurrir en cualquier superficie de la piel.
do a su alrededor. La posibilidad de comunica- Aparece como un ndulo de crecimiento rpido
cin con un dermoide intracraneal o las menin- que puede alcanzar 3 cm de dimetro o ms en
ges debe excluirse mediante una radiografa del unas cuantas semanas, con un crter central
crneo o tomografa computarizada antes de su caracterstico lleno de un tapn de queratina. Se
extirpacin. asemeja mucho en su aspecto a un carcinoma
escamoso o basocelular, y slo los antecedentes
de crecimiento muy rpido ayudan a diferen-
ciarlo de estos otros trastornos.
Verruga vulgar En su aspecto histolgico, consiste de un crter
Es una proyeccin crnea bien localizada frecuen- central lleno de queratina y rodeado por epitelio
te en dedos, manos, pies y rodillas (mezquinos), estratificado escamoso hipertrofiado. No hay inva-
sin de los tejidos colindantes.
en particular en nios y adultos jvenes. Pueden
Si no se trata, la lesin desaparece en un perio-
aparecer grupos de verrugas en los genitales y la
do de 4 a 5 meses, dejando una sutil cicatriz blan-
regin perianal, en muchos casos por contacto
ca. Parece originarse de un folculo piloso y es posi-
sexual. Las verrugas a menudo son mltiples y se
ble que se asocie con una lesin menor.
deben a una variedad de cepas diferentes del virus
del papiloma humano.
Al microscopio, hay hiperplasia local de la capa
de clulas espinosas (acantosis) con notable quera- Tratamiento
tinizacin de la superficie. Lo ms seguro es eliminar la lesin para establecer
una prueba histolgica del diagnstico.

Tratamiento
Las verrugas que no se tratan suelen desaparecer
Ganglin
de forma espontnea en un lapso de dos aos, de
ah la creencia popular en los remedios para Un ganglin se presenta como una inflamacin
verrugas. A menudo, todo lo que se requiere es qustica subcutnea que se transilumina con brillo.

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asegurar al paciente que estas lesiones van a desa- Ocurre ms a menudo alrededor de la mueca y el
parecer, pero si el paciente exige un tratamiento, dorso del pie (origen en la cpsula articular) o a lo
pueden quemarse mediante la aplicacin de nitra- largo del aspecto flexor de los dedos y en los ten-
to de plata o podofilina, congelarse con nitrgeno dones del peron (origen en la vaina tendinosa).
lquido o extirparse con raspado bajo anestesia Aunque los gangliones son de las masas quirrgicas
general. ms frecuentes, su origen es incierto. Pueden
representar un mixoma benigno de la cpsula arti-
cular o la vaina tendinosa, un hamartoma o una
degeneracin mixomatosa debida a un traumatis-
Verrugas plantares mo. Son quistes de pared delgada con recubrimien-
Ocurren en las reas del pie que apoyan peso. to sinovial y contienen material claro incoloro con
La presin fuerza la verruga a tejidos ms pro- la consistencia de jalea KY.
fundos, lo que produce un intenso dolor local
al caminar. Pueden ocurrir en epidemias en
escuelas y otros lugares similares, donde la Tratamiento
higiene de los baos o vestidores comunales
El paciente puede quejarse de molestias o su est-
Editorial El

deja que desear. Deben tratarse con podofilina


o raspado. tica; de ser as, el quiste debe extirparse bajo anes-
tesia general usando un campo libre de sangre con
un torniquete. El tratamiento anticuado de golpe-
Piel y anexos 49
ar el ganglin con la biblia familiar rompe el quis- piel colindante libre de pelo frotndola con una
te, pero ste suele recurrir en poco tiempo. Por lija de grano fino, afeitndola o usando crema
desgracia, la recurrencia tambin es frecuente des- depilatoria.
pus de la extirpacin quirrgica.

Uas
Seno pilonidal
Las uas son el sitio de algunos trastornos quirr-
La mayora de los senos pilonidales ocurren en la gicos frecuentes e importantes.
piel de la hendidura natal. Puede ser solitario o
aparecer como una hilera en la lnea media. Con
frecuencia se encuentran mechones de pelo sueltos Paroniquia
dentro del seno (del latn pilus, pelo; nidus, nido).
Por lo general ocurre en adultos jvenes, ms en La paroniquia es la infeccin del pliegue ungueal,
varones que en mujeres, y con mayor frecuencia en por lo comn del dedo, pero puede complicar una
personas de pelo oscuro; los senos rara vez se apre- ua enterrada (vase ms adelante).
cian en nios, y no se presentan sino hasta la ado- El diagnstico de paroniquia aguda es obvio; el
lescencia. Son una enfermedad ocupacional en pliegue de la ua est rojo, hinchado y sensible y es
peluqueros, en quienes los senos aparecen en las posible que se observe pus debajo de la piel.
hendiduras entre los dedos. En ocasiones se
encuentran en axila, ombligo, perineo y planta del
pie, as como en los muones de amputacin. Tratamiento
Si se nota antes de que se forme pus, en la etapa
celultica, la infeccin puede abortarse mediante
Etiologa un ciclo de flucloxacilina u otro antibitico anties-
La ocurrencia de quistes pilonidales lejos de la tafiloccico apropiado junto con inmovilizacin
hendidura natal, y en las manos y pies de las per- con una frula en el dedo y elevacin del brazo en
sonas que trabajan con ganado, donde el pelo con- un cabestrillo. Si hay pus, se recurre a drenaje a tra-
tenido es claramente de origen animal, apoya la vs de una incisin proximal a travs del pliegue de
hiptesis de que estos senos ocurren por la implan- la ua, combinado con la eliminacin de la base de
tacin de pelo en la piel; producen una reaccin de la ua si se ha acumulado pus por debajo de ella.
cuerpo extrao y generan un seno con infeccin La paroniquia crnica se observa en aquellas
crnica. En posible que, en algunos casos, las fosi- personas cuya ocupacin implica remojar las
tas posanales acten como trampas para pelos manos constantemente en agua, pero tambin
sueltos, lo que combina tanto la teora congnita puede ser resultado de una infeccin mictica
como la adquirida de su origen. El pelo entra a los (Candida) de las uas y en los sitios donde la cir-
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folculos de la piel desde su extremo distal y avan- culacin perifrica es deficiente, por ejemplo en el
za al interior gracias a extensiones pilosas laterales fenmeno de Raynaud (captulo 12, pgina 94).
ahusadas en un ngulo proximal, de manera simi-
lar a como una semilla de pasto avanza por la ropa.
Ua enterrada
Caractersticas clnicas Casi siempre se limita al dedo gordo del pie y suele
deberse a una combinacin de zapatos apretados (en
El seno pilonidal es asintomtico hasta que se particular zapatos deportivos) y el hbito de cortar la
infecta; hay antecedentes tpicos de abscesos recu- ua hacia abajo contra el pliegue ungueal en lugar de
rrentes, que requieren drenaje o que se revientan hacerlo en sentido transverso; as, el borde afilado de
de forma espontnea. la ua crece hacia el lado del lecho ungueal, lo que
produce ulceraciones e infecciones.

Tratamiento
Tratamiento
1 Absceso agudo. Se drena de la forma habitual.
Editorial El

2 Seno inactivo. El tracto se extirpa o simplemen- Si se nota antes de que ocurra una infeccin, se acon-
te se abre y se permite que cicatrice por granu- seja cortar la ua de forma adecuada; se prohbe el
lacin. La recurrencia disminuye al mantener la uso de medias de nailon y zapatos deportivos. Se
50 Piel y anexos

inserta una torunda de algodn todos los das a un jvenes. Su aspecto es el de un rea rojiza-parda
lado del lecho ungueal, luego de remojar el pie en debajo de la ua, que es sensible a la presin. La
agua caliente para ablandar las uas; esto permite que exostosis puede ulcerarse a travs de la ua que la
la ua crezca fuera del pliegue. cubre, lo que produce una masa de granulacin
Si hay paroniquia aguda, se requerir drenaje infectada. El diagnstico se confirma con una
mediante la eliminacin del lado de la ua o la avul- radiografa del dedo del pie, y el tratamiento con-
sin de toda la ua. En casos recurrentes en que la siste en retirar la ua y extirpar la exostosis subya-
infeccin se ha establecido, es posible extirpar el lado cente.
afectado junto con la raz de la ua (excisin en cua)
u obliterar toda la ua mediante la extirpacin de su
Melanoma subungueal
raz (operacin de Zadik2), el tratamiento del lecho
ungueal con fenol lquido o una combinacin de las El lecho de la ua es un sitio frecuente de melano-
dos tcnicas. ma maligno (pgina 52). Hay antecedentes de cre-
cimiento lento desde mucho tiempo atrs, y a
menudo antecedentes engaosos de traumatismo.
Onicogrifosis La lesin debe confirmarse con una biopsia de
La ua est enroscada como el cuerno de un carnero. excisin seguida de amputacin del dedo. Si estn
Este trastorno puede afectar cualquiera de los dedos afectados los ganglios linfticos regionales, se reali-
del pie, aunque el sitio ms frecuente es el dedo za una diseccin en bloque.
gordo. Puede ser posterior a un traumatismo en el
lecho ungueal y es frecuente encontrarlo en sujetos Tumor glmico
ancianos. Los lechos ungueales de los dedos de las manos y
los pies son un sitio frecuente de esta lesin en
extremo dolorosa, que es un tumor benigno que
Tratamiento surge en un cuerpo glmico subcutneo (anasto-
Los casos relativamente leves pueden controlarse mosis arteriovenosa muy inervada en la dermis res-
cortando la ua con frceps para hueso. La simple ponsable de la regulacin de la temperatura). Se
avulsin de la ua va seguida invariablemente de detalla en la pgina 57.
recurrencia, y el nico tratamiento adecuado es la
excisin de la raz ungueal.
Tumores de la piel y los tejidos
subcutneos
Lesiones en el lecho ungueal
Es til enunciar una variedad de trastornos relati- Clasificacin
vamente frecuentes que afectan el lecho de la ua. 1 Epidrmicos.
a Benignos: papiloma, queratosis senil,

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queratosis seborreica.
Hematoma subungueal b Malignos: enfermedad de Bowen, carci-
Como resultado de una lesin por aplastamiento en noma escamocelular, carcinoma basoce-
la falange terminal con o sin fractura del hueso sub- lular, depsitos secundarios (p. ej., por
yacente, puede desarrollarse un hematoma doloroso y carcinoma mamario y pulmonar, leuce-
tenso debajo de la ua. Ocurre alivio cuando se eva- mia, enfermedad de Hodgkin).
ca el cogulo mediante un orificio que se hace ya sea 2 Melanomas benignos y malignos.
con un taladro dental o una aguja calentada al rojo 3 Tumores de las glndulas sebceas y sudorparas.
vivo; ambos procedimientos son indoloros. En ocasio- 4 Tumores drmicos de vasos sanguneos, vasos
nes se desarrolla un hematoma despus de una lesin linfticos, nervios, tejido fibroso o grasa.
trivial o que se pas por alto y en clnica puede ase-
mejarse a un melanoma subungueal.
Tumores epidrmicos
Exostosis subungueal Papiloma
Casi siempre se limita al dedo gordo del pie y se Es un tumor pediculado, benigno y frecuente que
Editorial El

encuentra sobre todo en adolescentes y adultos suele estar pigmentado con melanina. Al microsco-
2Frank
pio, se aprecia un tumor papilar queratinizado de
Raphael Zadik (1914-1995). Cirujano ortopdico, Leigh y
Wigan, Reino Unido. epitelio escamoso.
Piel y anexos 51
Queratosis seborreica Carcinoma escamocelular (epitelioma)
(papiloma basocelular) Suele ocurrir en varones ancianos, en particular en
Es un tumor frecuente que ocurre despus de los reas de la piel expuestas a la luz solar, por ejem-
40 aos de edad. Aparece como una lesin elevada plo la cara y el dorso de las manos. Al igual que las
amarillenta o parda en cara, brazos o tronco, y a queratosis solares, es bastante frecuente en sujetos
menudo es mltiple. Suele tener aspecto grasoso, y de piel blanca que viven en los trpicos.
su superficie se caracteriza por una red de criptas.
Al microscopio, hay hiperqueratosis, prolifera- Factores de predisposicin
cin de la capa de clulas basales y pigmentacin
Incluyen los siguientes:
con melanina.
La lesin es bastante benigna, pero el diagnsti-
queratosis solar;
co diferencial con melanoma slo puede estable-
enfermedad de Bowen;
cerse de manera precisa mediante la excisin de la
exposicin a luz solar o radiacin ultravioleta;
masa y su envo al laboratorio para su anlisis his-
exposicin a radiacin ionizante;
tolgico.
infeccin por virus del papiloma humano tipos 6,
11, 16 y 18;
Queratosis solar (actnica) carcingenos; por ejemplo, brea, alquitrn,
holln, aceites minerales;
Se trata de un pequeo tumor escamoso, duro y ulceracin crnica, en especial cicatrices de quema-
pardo que aparece en reas de la piel expuestas al duras (lcera de Marjolin; vase ms adelante);
sol (p. ej., frente, orejas y dorso de las manos) en frmacos inmunosupresores.
los ancianos. Las queratosis son ms frecuentes en
sujetos con piel clara y despus de la exposicin
prolongada a luz ultravioleta. Patologa
Al microscopio hay hiperqueratosis, a menudo Desde el punto de vista macroscpico, se presenta
con clulas atpicas que se dividen en la capa de como una lcera carcinomatosa tpica con bordes
clulas espinosas. indurados, elevados y evertidos y una costra cen-
Las lesiones pueden tratarse con crioterapia tral. Al microscopio, hay columnas slidas de clu-
usando nitrgeno lquido o con raspado; las reas las epiteliales que crecen hacia la dermis con per-
grandes pueden requerir quimioterapia tpica (p. las epiteliales de queratina central rodeadas por
ej., 5-fluorouracilo). Tambin se ha utilizado imi- clulas espinosas. En ocasiones se aprecian tumores
quimod, que acta como modificador inmunitario anaplsicos sin estas perlas.
estimulando la respuesta inmunitaria con resolu- Hay diseminacin por infiltracin local y des-
cin de las lesiones. pus por va linftica. Slo ocurre diseminacin
Esta lesin es importante porque puede conver- sangunea en casos muy avanzados.
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tirse en carcinoma escamocelular.

Tratamiento
Enfermedad de Bowen3
El tratamiento consiste en excisin amplia o radio-
Aparece como una placa escamosa y roja que crece terapia, dependiendo del sitio de la lesin. Si estn
con lentitud y representa carcinoma escamoso in afectados los ganglios linfticos, est indicada la
situ. Puede confundirse con una placa psorisica. diseccin en bloque.
En algunas lesiones se ha encontrado DNA del
virus del papiloma humano (en especial VPH16,
pero tambin VPH2). lcera de Marjolin4
Al microscopio, se observan queratinocitos at- El trmino se aplica al cambio maligno en una cicatriz,
picos con vacuolizacin, mitosis y clulas gigantes lcera o seno, por ejemplo una lcera venosa crnica,
multinucleadas, con prominencia en la epidermis, una quemadura que no ha sanado o el seno de osteo-
aunque la capa basal est intacta. mielitis crnica. Tiene las siguientes caractersticas:
El tratamiento es la excisin; si no se trata, al
poco tiempo ocurre carcinoma escamocelular. crecimiento lento, debido a que la lesin es relati-
Editorial El

vamente avascular;

3JohnTempleton Bowen (1857-1914). Dermatlogo, Harvard Medical 4Jean Nicholas Marjolin (1780-1850). Cirujano, Hpital Sainte-
School, Boston, MA, EUA. Eugnie, Pars, Francia.
52 Piel y anexos

indolora, puesto que el tejido cicatricial no con- Melanoma


tiene fibras nerviosas cutneas;
diseminacin linftica tarda, porque el tejido Etiologa
cicatricial produce obliteracin linftica.
Los melanomas se desarrollan a partir de melano-
citos, que se encuentran en la capa basal de la epi-
Una vez que el tumor alcanza los tejidos normales
dermis y que se originan del neuroectodermo de la
ms all del rea enferma, hay crecimiento rpido,
cresta neural embrionaria. Algunos melanocitos no
dolor y afeccin linftica.
contienen pigmento visible, pero todos se caracte-
rizan por una reaccin positiva de dihidroxifenila-
lanina (DOPA): todos pueden convertir DOPA en
Carcinoma basocelular
melanina. Si bien la mayora de los melanomas sur-
Es la forma ms frecuente de cncer cutneo en per- gen en la piel, tambin pueden hacerlo en otros
sonas de raza blanca. Suele ocurrir en ancianos, en lugares a los que migran las clulas de la cresta
varones dos veces ms que en mujeres. En 90% de los neural, en particular la capa coroides pigmentada
casos se encuentra en la cara, por arriba de una lnea del ojo.
que une el ngulo de la boca con el meato auditivo
externo, en especial alrededor del ojo, los pliegues
nasolabiales y la lnea del pelo. Sin embargo, el tumor Clasificacin
puede surgir en cualquier parte de la piel, lo que
incluye el margen anal. Algunos factores de predispo- Los melanomas pueden clasificarse como sigue:
sicin son exposicin a la luz solar o irradiacin.
melanoma o nevo intradrmicos (el lunar comn);
melanoma o nevo de la unin;
Patologa melanoma o nevo compuestos;
melanoma juvenil;
Desde el punto de vista macroscpico, el tumor melanoma maligno.
tiene bordes elevados y enrollados, pero no everti-
dos. Consiste en ndulos aperlados sobre los cuales Casi todas las personas poseen uno o ms lunares;
puede apreciarse vasos sanguneos delgados (telan- algunas tienen cientos, aunque pueden no ser evi-
giectasia). Inicia como un ndulo pequeo, pero el dentes sino hasta la pubertad. Aquellos lunares que
tumor crece lentamente con los aos, con ulcera- se encuentran por completo dentro de la dermis
cin central y costras. permanecen benignos, pero un pequeo porcenta-
Al microscopio, se aprecian capas slidas de je de nevos de la unin, as llamados porque estn
clulas uniformemente teidas que surgen de la en la capa basal de la epidermis en su unin con la
capa basal de la piel. Tanto las clulas espinosas dermis, pueden sufrir transformacin maligna
como las perlas epiteliales estn ausentes. (figura 9-1).

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La diseminacin es por infiltracin, con destruc-
cin lenta pero constante de los tejidos colindan-
tes; en casos avanzados, el crneo puede estar ero- Melanoma o nevo intradrmicos
sionado o la cara, nariz, o el ojo estar destruidos,
como si los royera un ratn. En casos muy raros Es la variedad ms frecuente de lunar. El nevo
ocurre diseminacin linftica y sangunea. puede tener color claro u oscuro y ser plano o ele-
vado, con o sin pelo. Un nevo con pelo casi siem-
pre es intradrmico. Puede encontrarse en cual-
Tratamiento quier lugar del cuerpo excepto en palmas, plantas
o piel del escroto.
El tratamiento es por extirpacin, cuando esto puede En su aspecto histolgico, hay un nido de mela-
hacerse con un margen adecuado y sin desfiguracin. nocitos situados por completo dentro de la dermis,
Tambin est indicada en casos tardos en que el donde las clulas forman masas no encapsuladas.
tumor ha recurrido despus de radiacin o ha inva- Nunca sufren cambio maligno y no requieren tra-
dido el hueso o el cartlago subyacentes. Sin embar- tamiento a menos que el diagnstico sea incierto.
go, en la mayora de los casos la radioterapia superfi-
cial arroja resultados excelentes. Cuando el tumor
Editorial El

ocurre sobre el prpado o cerca de l, hay que pro-


Melanoma o nevo de la unin
teger la conjuntiva mediante un escudo de plomo
durante el tratamiento con radiacin. El nevo de la unin es pigmentado o de un tono
Piel y anexos 53

(a) Normal (b) Melanoma intradrmico

(c) Melanoma de la unin (d) Melanoma maligno

Figura 9-1. (a) La piel normal contiene melanocitos (que se muestran como clulas) y el pigmento melanina (que se muestra como
puntos). El pigmento aumenta en quemaduras solares y pecas. (b) Nevo intradrmico benigno; los melanocitos estn agrupados
en la dermis para formar un tumor benigno localizado. (c) Un nevo de la unin con melanocitos agrupados en la capa basal de la
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epidermis. Suelen ser benignos pero en ocasiones dan origen a un melanoma maligno invasor (d).

variable que va de pardo claro a casi negro. Casi Melanomas o nevos compuestos
siempre es plano, suave y sin pelo. Puede encon-
trarse en cualquier parte del cuerpo y, a diferencia En clnica no pueden distinguirse de los nevos
del nevo intradrmico, puede estar en palmas, intradrmicos, pero en su aspecto histolgico tie-
plantas y genitales. nen elementos de la unin que los hacen poten-
En su aspecto histolgico, las clulas de los cialmente malignos.
nevos se encuentran en las capas basales de la epi-
dermis, desde donde las clulas pueden extenderse Melanoma juvenil
hacia la superficie.
Slo un pequeo porcentaje de nevos de la Los melanomas antes de la pubertad son relativa-
Editorial El

unin sufren un cambio maligno, pero es de este mente inusuales y pueden presentarse como un
grupo del que surge la gran mayora de melanomas ndulo oscuro. Al microscopio, pueden ser indis-
malignos. tinguibles del melanoma maligno; sin embargo y
54 Piel y anexos

por fortuna, suelen seguir un curso por completo Este tipo es el que tambin ocurre en personas de
benigno. Por lo tanto, en nios los melanomas raza oscura. El melanoma subungueal es una
siempre deben tratarse con ciruga conservadora a variante del melanoma acral (pgina 50).
pesar de su aspecto histolgico aterrador. Melanoma de la mucosa. Puede encontrarse en la
membrana mucosa de nariz, boca, ano e intestinos.
Melanoma coroideo. Los melanomas surgen de los
Melanoma maligno melanocitos en la capa pigmentada de la retina.
Se conocen por presentarse varios aos despus
Los melanomas malignos surgen en nevos preexis-
de una enucleacin con metstasis hepticas; de
tentes, ya sea nevos de la unin o nevos compues-
ah el aforismo cuidado con la persona con
tos con un componente de unin. Ocurren en per-
hgado grande y ojo de vidrio.
sonas de raza blanca en reas expuestas a la luz, de Melanoma amelantico. De forma paradjica, los
ah la mayor incidencia en las piernas de las muje- melanomas no siempre son pigmentados, pero
res. Rara vez se encuentran en la piel pigmentada permanecen positivos a DOPA.
de personas de razas con piel oscura, y en stas
tienden a encontrarse en la piel no pigmentada de
las plantas o, menos a menudo, las palmas. Tambin Signos de cambio maligno en
existe una forma premaligna, el lentigo maligno. un melanoma
Aumento o irregularidad en tamao.
Presentaciones Aumento o irregularidad en pigmentacin.
Sangrado o ulceracin.
Las dos presentaciones principales de melanoma Diseminacin de pigmento desde el borde de un
maligno son el tipo de extensin superficial y el nevo.
tipo nodular. Prurito o dolor.
Formacin de un ndulo satlite.
Melanoma de extensin superficial. La presenta- Diseminacin a ganglio linftico o distante.
cin ms frecuente de melanoma maligno es un
nevo antes inactivo que comienza a diseminar- Patologa
se de manera superficial. La superficie tiene
parches de pigmentacin profunda. Al microscopio, se observan clulas pleomrficas
Melanoma nodular. El nevo es nodular y tiene que se extienden a travs de las capas de la epider-
pigmentacin intensa y puede sangrar o ulce- mis y que suelen ser pigmentadas (en ocasiones las
rarse. Puede aparecer un ndulo en un fondo clulas son amelanticas).
pigmentado como un lntigo maligno. Tiende a
invadir a profundidad ms que a diseminarse en Diseminacin
la superficie, y conlleva un peor pronstico en
Al igual que los crecimientos locales y las ulceracio-
caso de afeccin linftica temprana.

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nes, los melanomas malignos se siembran por perme-
acin linftica, que produce ndulos cutneos por
Adems de los tipos frecuentes de melanoma
diseminacin proximal progresiva y por mbolos lin-
maligno ya mencionados, otras formas menos
fticos a los ganglios linfticos regionales. Tambin
frecuentes son:
ocurre una amplia diseminacin por el torrente san-
guneo a todos los rganos del cuerpo. La melanina
Lentigo maligno. Se trata de un parche pigmenta- libre en la sangre puede producir pigmentacin cut-
do pardo oscuro con borde irregular que suele nea generalizada y melanuria en casos tardos.
encontrarse en las mejillas de mujeres ancianas,
que a menudo se denomina peca de
Hutchinson.5 El parche plido aparece a lo Estadificacin
largo de varios aos; el cambio maligno puede El pronstico de un melanoma maligno depende
hacerse evidente por una pigmentacin ms de su grado de invasin, que se mide por la profun-
intensa o la formacin de un ndulo. didad de la invasin. La profundidad puede medir-
Melanoma acral. Se llama as porque ocurre en las se ya sea por referencia a las capas normales de la
extremidades, a menudo en las palmas y plantas. piel (niveles de Clark) o, de forma ms simple y
precisa, con base en la profundidad medida (pro-
Editorial El

5Sir
fundidad de Breslow6). Debido a su simplicidad, el
Jonathan Hutchinson (1828-1913). Cirujano, The London
Hospital, Londres, Reino Unido. Describi numerosos trastornos y fue
6Alexander Breslow (1928-1980). Patlogo, George Washington
el primero en realizar una operacin exitosa para reducir una intusus-
cepcin en un nio. University Hospital, Washington, DC, EUA.
Piel y anexos 55
mtodo de Breslow es el que ahora se utiliza de Cuadro 9-1.Supervivencia a cinco aos con
forma sistemtica. base en la profundidad de Breslow
Profundidad Supervivencia a 5 aos
Tratamiento de las lesiones pigmentadas
<0.75 mm >95%
La siguiente es una gua general para el manejo de
las lesiones pigmentadas de la piel. 0.75 a 1.55 mm 90%
1.5 a 4.0 mm 70%
Eliminacin profilctica >4.0 mm <50%
Cualquier tumor pigmentado en mano, planta o
genitales, u otro que en diferentes situaciones se
Pronstico
someta a traumatismo, debe extirparse; son los ms
frecuentes entre el pequeo porcentaje de nevos El pronstico depende de una variedad de factores:
que sufren cambio maligno. Adems, las lesiones
pigmentadas deben eliminarse por motivos estti- Profundidad de Breslow de la lesin primaria, medi-
cos o si el paciente est muy ansioso debido a su da de forma vertical de la parte superior de la capa
presencia: un fenmeno muy frecuente entre granular al punto ms profundo de invasin
mdicos, enfermeras y estudiantes de medicina. tumoral. ste es el factor pronstico de mayor
Estas lesiones se envan para su anlisis histolgico importancia. El pronstico es favorable cuando la
y siempre deben eliminarse en su totalidad. profundidad es menor de 1.5 mm. Cuanto ms
profunda sea la lesin, tanto mayor es el riesgo de
Nevos sospechosos metstasis de ganglios linfticos y peor es la super-
Si la lesin pigmentada muestra cualquiera de las vivencia a 5 aos (cuadro 9-1).
caractersticas mencionadas que sugieren que ha Tipo de lesin. Un melanoma de extensin super-
ocurrido un cambio maligno, primero se elimina el ficial tiene mejor pronstco que una lesin
nevo para su anlisis histolgico urgente (corte
penetrante y ulcerosa.
congelado). Si se confirma un melanoma maligno,
Sitio anatmico. Los tumores en el tronco y el
se realiza una amplia rea local de excisin, con un
cuero cabelludo tienen mal pronstico.
margen de limpieza proporcional a la profundidad
Metstasis a ganglios linfticos. Indican un mal
de la invasin (profundidad de Breslow). De forma
pronstico, sobre todo si hay depsitos cutne-
tradicional, esto se traduca en un margen de cen-
os. La presencia de afeccin de un ganglio cen-
tmetros por cada milmetro de invasin; puede
tinela, o lesiones satlites, reduce la superviven-
requerirse de un injerto cutneo primario.
cia a cinco aos a menos de 30%.
Ganglios linfticos centinelas
El ganglio centinela, que es el drenaje linftico prima-
rio del tumor, se identifica y extirpa para su anlisis Tumores de las glndulas
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histolgico. La identificacin del ganglio centinela se sudorparas y las glndulas sebceas


hace al inyectar tinte azul alrededor del melanoma
Los tumores benignos y malignos de estos anexos
primario, combinado con linfocentelleografa preope-
glandulares de la piel son raros.
ratoria para mapear el drenaje linftico. Si el ganglio
centinela est afectado, se extirpan los ganglios regio-
nales mediante diseccin en bloque.
Adenomas sebceos
Tratamiento coadyuvante stos son ms parecidos en su naturaleza a la hiper-
Los depsitos de melanoma maligno a menudo plasia de las glndulas que a tumores verdaderos.
muestran regresin cuando se extirpa la lesin pri- Ocurren como ppulas rosadas o amarillas en nariz,
maria, lo que apunta a un componente inmunol- mejillas y frente. Al microscopio, son simplemente un
gico. La inmunoterapia con dosis elevadas de crecimiento excesivo de las glndulas sebceas.
interfern 2b puede ser eficaz para prologar la
supervivencia. La administracin de interleucina 2
tambin tiene cierto xito. Carcinoma sebceo
Los melanomas suelen ser radiorresistentes. Los
resultados de la quimioterapia, que incluye perfu- Se encuentra rara vez en la cara y el cuero cabellu-
Editorial El

sin aislada a dosis elevadas de una extremidad con do de sujetos ancianos y es un cncer raro pero
frmacos quimioteraputicos citotxicos, ha sido agresivo. Rara vez ocurre un cambio carcinomato-
decepcionante. so en los quistes sebceos.
56 Piel y anexos

Adenomas o carcinomas de corresponde a las ramas cutneas del nervio trig-


las glndula sudorparas mino y puede asociarse con angiomas de la pa-
aracnoides cerebral, que se manifiestan por crisis
Pueden ocurrir en la cara y el cuello cabelludo y en
epilpticas focales (sndrome de Sturge-Weber7).
las glndulas sudorparas apocrinas de axilas, vulva
La mancha de Campbell de Morgan8 se encuentra en
y escroto. Estn compuestos de columnas de cilin-
el tronco en sujetos de mediana edad y ancianos.
dros de clulas claras, y por ese motivo se aplica el
Son agregados color rojo brillante de capilares
trmino descriptivo cilindroma a estos tumores.
En el cuero cabelludo pueden formar masas de dilatados que pueden vaciarse al presionarlos con
grandes ndulos (tumor en turbante), pero a par- la punta de un lpiz. No tienen relevancia.
tir de clulas basales tambin pueden originarse Los hemangiomas aracneiformes (araas vascula-
tumores de aspecto similar. res) son otro ejemplo de hemangioma capilar. Se
presentan araas aisladas en personas normales,
pero son ms frecuentes durante el embarazo y en
Tumores de vasos sanguneos caso de hepatopata crnica. Abarcan una arterio-
Los tumores de vasos sanguneos suelen encontrar- la central a partir de la cual irradian capilares. La
se en la dermis, aunque es posible que estn afec- presin en la arteriola central con la cabeza de un
tados los msculos y tejidos blandos subyacentes. alfiler hace que la lesin desaparezca mientras se
Vsceras abdominales, sistema nervioso central y mantiene la presin.
hueso tambin pueden ser sitios de estas lesiones.
La terminologa de los tumores de vasos sangune-
os es muy confusa y est llena de trminos descrip- Tratamiento
tivos pintorescos. La mayora de los tumores
benignos de vasos sanguneos son de hecho malfor- La mayora de los hemangiomas cavernosos desapare-
maciones congnitas o hamartomas. cen de forma espontnea, pero tal vez se requieran
coagulacin con diatermia, aplicacin de nieve de
CO2 o ablacin e injerto. El hemangioma plano puede
Clasificacin responder al lser cutneo, pero el tratamiento ms
Hemangioma capilar. simple suele ser ocultarlo con maquillaje.
Hemangioma cavernoso.
Angioma esclerosante (histiocitoma fibroso).
Tumor glmico. Hemangioma cavernoso azul
Hemangiosarcoma.
Est constituido por grandes espacios de sangre recu-
Sarcoma de Kaposi.
biertos con endotelio. Ocurre en la piel y en los labios
y, con gran frecuencia, como ndulos mltiples en el
Hemangioma capilar hgado. Suele estar presentes al nacimiento y crece al
Puede encontrarse una variedad de malformacio- ritmo del crecimiento normal del cuerpo.

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nes capilares congnitas en la piel, por lo general al Las lesiones son azules, pueden estar elevadas y
nacimiento. es posible que se vacen en parte por la presin.
Pueden infiltrarse con los tejidos subyacentes y es
Un parche salmn o picotazo de cigea es una posible que se asocien con un engrosamiento poco
marca frecuente en la cabeza o el cuello de un atractivo de la piel que los cubre.
recin nacido y desaparece rpidamente de
forma espontnea.
Un hemangioma cavernoso es de color rojo bri- Tratamiento
llante y elevado, y suele desaparecer durante los
primeros aos de vida, aunque puede haber pri- Suele ser difcil. Es posible que el trastorno se disfra-
mero un crecimiento rpido alarmante, incluso ce con el uso de maquillaje, o que pueda favorecerse
con ulceracin, antes de que involucione. la trombosis con la inyeccin de frmacos esclerosan-
Un hemangioma plano o mancha de vino oporto, tes. Las lesiones pequeas muy poco atractivas pue-
con la piel enrojecida, por lo general en la cara, den someterse a extirpacin e injerto de piel.
labios y mucosa bucal, produce un rea exten-
sa de coloracin rojo oscuro, azul o morado.
Est presente al nacer y no muestra tendencias 7William Allen Sturge (1850-1919). Mdico, Royal Free Hospital, Londres,
Editorial El

Reino Unido. Frederick Parkes Weber (1863-1962), Mdico. Londres,


de desaparecer con la edad.
Reino Unido, con un inters constante por enfermedades raras.
Ntese que un hemangioma plano en la cara 8Campbell de Morgan (1811-1876), Cirujano, Middlesex Hospital,
puede tener una distribucin en segmentos que Londres, Reino Unido.
Piel y anexos 57
Angioma esclerosante extienden de manera central a lo largo de la extre-
(histiocitoma fibroso) midad, y pueden ulcerarse y provocar metstasis al
hgado y los pulmones. En su forma agresiva, la
Es un tumor pigmentado de la piel que puede con- cual se presenta en personas inmunosuprimidas,
fundirse con facilidad con un melanoma maligno, hay afeccin visceral con perforacin intestinal,
con el cual tiene gran semejanza macroscpica. Sin hemorragia o intususcepcin.
embargo, la palpacin revela una consistencia dura Desde el punto de vista histolgico hay dos
tpica debido al estroma fibroso denso. Tal vez se componentes: vasos sanguneos y fibroblastos.
produce como resultado de fibrosis de un heman- Los ltimos muestran las caractersticas malig-
gioma capilar. El pigmento se debe a hierro y no a nas, con lo que se distingue entre este tumor y
melanina; esto se hace fcilmente evidente con una un hemangiosarcoma. El tratamiento consiste en
tincin histolgica especfica. controlar la infeccin por VIH mediante terapia
antirretroviral de gran actividad (TARGA) o
reduccin de la inmunosupresin en los recepto-
Tumor glmico res de trasplantes, junto con radioterapia local o
frmacos citotxicos.
Los cuerpos glmicos se encuentran en los tejidos
subcutneos de las extremidades, en especial los
dedos de las manos y de los pies y los lechos
ungueales. Son anastomosis arteriovenosas en cir-
Telangiectasia
cunvoluciones con una pared celular que com- Las telangiectasias, aunque no son tumores verda-
prende una gruesa capa de clulas glmicas deros, se mencionan de forma conveniente en esta
cuboides, que son msculos simples modificados. seccin. Son dilataciones de los capilares normales
Estas estructuras tal vez estn relacionadas con la y se aprecian en una variedad de circunstancias,
regulacin del calor cutneo. Los tumores glmicos por ejemplo en el rostro curtido por el clima de las
son lesiones pequeas azules o rojizas que ocurren personas que viven en el campo y en las piernas de
en adultos jvenes en los sitios comunes de los mujeres jvenes, que se quejan de su aspecto
cuerpos glmicos. Su caracterstica es una gran antiesttico.
sensibilidad, lo que hace insoportable incluso el La telangiectasia hemorrgica hereditaria (THH;
contacto ms ligero. sndrome de Osler-Weber-Rendu11) es un trastor-
no de herencia autosmica dominante que se
caracteriza por diminutos angiomas capilares en
Tratamiento piel, labios y membranas mucosas; pueden dar ori-
gen a sangrados nasales repetidos y a hemorragia
El tratamiento es la ablacin de la lesin, la cual se
gastrointestinal. La anomala gentica es una muta-
acompaa de la ms sincera gratitud del paciente.
cin de los genes que codifican endoglina (THH
tipo 1) o los que codifican cinasa similar a recep-
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tor de activina (HHT tipo 2). Por lo general, las


Sarcoma de Kaposi9 telangiectasias pueden verse alrededor de la boca y
El tumor tiene origen multicntrico. Era ms fre- en las fauces, y se presentan con sangrados nasales.
cuente en ancianos en Europa central, sobre todo Es frecuente que haya malformaciones arteriove-
judos asquenazes;10 ahora es un tumor comn en nosas ocultas.
pacientes con sndrome de inmunodeficiencia
adquirida (sida) y ocurre ms a menudo en recep-
tores inmunosuprimidos de trasplante de rgano. Tumores de vasos linfticos
Se ha encontrado que el DNA extrado de tejido
Los linfangiomas son de origen congnito y simila-
de sarcoma de Kaposi contiene virus del herpes
res a los hemangiomas; estn recubiertas por endo-
humano tipo 8 (VHH8), ahora conocido como
telio pero contienen linfa. Son relativamente raros,
virus del herpes de sarcoma de Kaposi (VHSK), lo
pero ocurren sobre todo en labios, lengua y meji-
que indica que hay un cometido etiolgico impor-
llas, de lo que resulta macroqueilia o macroglosia.
tante de este virus. Se presenta como varios ndu-
los rojo azulado o azul oscuro diseminados por los
extremos de uno o ms miembros. Los ndulos se 11SirWilliam Osler (1849-1919). Profesor de Medicina, sucesivamen-
Editorial El

te en McGill University, Montreal, Canad; Johns Hopkins University,


9Moriz Kaposi (1837-1902). Profesor de Dermatologa, Viena, Austria. Baltimore, MD, EUA; y University of Oxford, Oxford, Reino Unido.
10Judos asquenazes: en contraste con los judos sefardes y orienta- Frederick Parkes Weber (1863-1962). Mdico, Londres, Reino Unido.
les. Migraron a Alemania, Polonia y Rusia. Henri Rendu (1844-1902). Mdico, Hpital Necker, Pars, Francia.
58 Piel y anexos

Higroma qustico tres tipos de neurofibromatosis, y todas son auto-


smicas dominantes. La enfermedad de von
Una forma de linfangioma. Se cree que la etiologa de Recklinghausen es una neurofibromatosis de tipo
los higromas qusticos se relaciona con una combina- 114 y resulta de una mutacin en el gen de neuro-
cin de incapacidad de los linfticos de conectarse fibromina. Las lesiones cutneas son suaves y a
con el sistema venoso, crecimiento anormal de linf- menudo pedunculadas. Suelen ser indoloras, aun-
ticos embrionarios, y restos linfticos secuestrados. La que la presin puede provocar dolor a lo largo de
mayora ocurren en el cuello, por lo general el lado la lnea del nervio, en especial cuando estn afecta-
izquierdo, y se cree que se relacionan con el precur- dos troncos nerviosos ms grandes. El tumor es
sor de la parte yugular del conducto torcico. mvil de un lado al otro, pero no en sentido longi-
Consisten de una masa qustica multilocular, que a tudinal, en la lnea del nervio al cual est adherido.
menudo est presente al nacer o se nota en la infan- Puede haber manchas caf con leche de pigmenta-
cia temprana. De forma caracterstica, son muy tran- cin asociadas. En algunos casos, hay masas desfi-
siluminables. Pueden responder a la inyeccin de fr- gurantes de tejido neurofibromatoso sobre las cua-
macos esclerosantes como alcohol o doxiciclina. El les la piel engrosada cuelga en pliegues poco atrac-
tratamiento quirrgico consiste en su excisin, pero tivos. El hombre elefante del London Hospital es
es un procedimiento difcil dado que los quistes se un ejemplo exagerado de la enfermedad.
ramifican a lo largo de las estructuras del cuello.

Tratamiento
Tumores nerviosos
Cuando los neurofibromas son solitarios o poco
Los tumores de los nervios perifricos surgen de la numerosos, es posible eliminarlos ya sea con enu-
vaina o neurilema de Schwann;12 de ah los trminos cleacin, si las fibras nerviosas se empujan a un
neurilemoma, neurofibroma o schwannoma. lado, o mediante reseccin con sutura del nervio
Empujan la fibra nerviosa a un lado o crecen dentro dividido. La remocin incompleta no debe reali-
de la sustancia del nervio. Los tumores pueden ser zarse, ya que puede ocurrir un cambio sarcomato-
solitarios o mltiples y afectar cualquier nervio peri- so. Cuando todo el cuerpo est cubierto por estas
frico en el cuerpo. De los nervios craneales, el VIII es lesiones, puede lograrse alguna mejora esttica al
el que est afectado ms a menudo, con frecuencia extirpar las lesiones ms notorias de la cara y las
como un tumor solitario (neuroma acstico; captulo manos.
14). Los tumores pueden surgir dentro del conducto Los neurofibrosarcomas son raros. Pueden surgir
raqudeo, en particular de las races nerviosas dorsales, de novo o como un cambio maligno en un neurofi-
de lo que resulta un tumor raqudeo extramedular broma. Las caractersticas clnicas son dolor, creci-
intratecal de crecimiento lento (captulo 16). Parte miento rpido y anestesia o parlisis perifrica. El
del tumor puede sobresalir a travs del agujero inter- tratamiento es la excisin amplia.
vertebral, lo que produce un tumor en reloj de arena,

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que protruye hacia la cavidad torcica o hacia la cavi-
dad abdominal. Tumores grasos
En la piel y tejidos subcutneos hay una amplia
variedad de presentaciones, desde un tumor solita- Lipoma
rio que surge de un nervio perifrico hasta cantida-
des incontables que afectan todo el cuerpo (enfer- Los lipomas son los tumores benignos ms fre-
medad de von Recklinghausen;13 su nombre tam- cuentes. Suelen ocurrir en adultos y la distribucin
bin se aplica a la ostetis fibrosa qustica o hiper- por sexo es igual, aunque es ms probable que las
paratiroidismo; captulo 38). mujeres acudan al cirujano para que elimine estas
lesiones. Los lipomas pueden surgir en cualquier
tejido conjuntivo, pero sobre todo en la grasa sub-
Caractersticas clnicas cutnea, en particular alrededor del hombro y
sobre el tronco. No ocurren en palmas, plantas ni
Los tumores pueden aparecer en la infancia y a cuero cabelludo, puesto que en estas reas la grasa
menudo hay antecedentes familiares. Se reconocen
14La neurofibromatosis tipo II (mutacin del gen para la neurofibromi-
Editorial El

12Theodor Schwann (1810-1882). Profesor de Anatoma, Louvain y na 2) se caracteriza por tumores del par craneal VIII, meningiomas y
despus Lieja, Blgica. schwannomas de las races dorsales de la mdula espinal; la neuro-
13Friederich Daniel von Recklinghausen (1833-1910). Profesor de fibromatosis tipo III tiene caractersticas de los tipos I y II, con man-
Patologa, de forma sucesiva en Knigsberg, Alemania; Wrzburg, chas caf con leche, lesiones cutneas y neurofibromas intracranea-
Alemania; y Estrasburgo, Francia. les y meningiomas.
Piel y anexos 59
est contenida dentro de un tabique fibroso denso. constituido por vesculas tiroideas distendidas con
En ocasiones aparecen lipomas en gran cantidad material coloide.
debajo de la piel y son sensibles (adiposis dolorosa
o enfermedad de Dercum15), y a veces es bastante
difcil diferenciarlos de neurofibromas. En otros Tratamiento
sitios es til recordar que los lipomas estn deba-
jo de todo; por lo tanto, adems de ser subcutne- El tratamiento consiste en excisin si el lipoma
os, pueden ser subfasciales, subperisticos, subperi- resulta antiesttico.
toneales, submucosos y subpleurales.
Rara vez hay duda acerca del diagnstico de este
tumor suave, lobulado y fluctuante. La fluctuacin Liposarcoma
es interesante; a menudo se dice que se debe a que Un tumor raro, que probablemente ocurre de mane-
la grasa es un lquido que est a temperatura cor- ra inusual en un lipoma benigno preexistente. El sitio
poral, pero cualquiera que observe una operacin retroperitoneal es el ms comn, pero tambin puede
se da cuenta que la grasa dentro del cuerpo cierta- ocurrir alrededor de la regin del muslo y debe sospe-
mente no fluye en forma lquida baando al cirujano charse si el tumor es muy grande, ms firme de lo
cuando se hace una incisin en la piel. La fluctua- habitual, vascular o de crecimiento rpido.
cin puede explicarse por la estructura histolgica
del lipoma, que consiste en agregados de clulas
adiposas tpicas; cada clula en s misma forma un
Tratamiento
quiste microscpico. Esto es muy similar a la fluc-
tuacin que puede provocarse en un bocio coloide El tratamiento abarca la excisin amplia si es posible.
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Editorial El

15Francis Xavier Dercum (1856-1931). Profesor de Neurologa


Clnica, Jefferson Medical College, Filadelfia, PA, EUA.
10
Trax y pulmones
Objetivos de aprendizaje
Contar con un conocimiento de los tipos de lesiones torcicas y su
manejo.
Contar con un conocimiento del cncer pulmonar y su manejo; esto
reviste particular importancia dado que es la principal causa de muer-
te en muchos pases.

Lesin torcica Fracturas de las costillas


La ventilacin de los pulmones depende de la per- Caractersticas clnicas
meabilidad de las vas respiratorias y los alvolos
pulmonares, la rigidez del esqueleto seo del trax La lesin ms frecuente del trax es la fractura de
y la integridad de los nervios y msculos que con- las costillas por un golpe directo. Las costillas que
trolan los movimientos de las costillas y el diafrag- se ven afectadas ms a menudo son la sptima,
ma. Es frecuente que el traumatismo de la pared octava y novena, en las cuales la fractura suele ocu-
torcica sea letal a menos que se instituya trata- rrir en la regin de la lnea mesoaxilar. El paciente
miento sin demora. Las complicaciones peligrosas se queja de dolor en el trax sobre el sitio de la
de las lesiones torcicas son: fractura, y este dolor se intensifica al hacer que las
costillas reboten aplicando presin gentil pero
respiracin paradjica; repentina sobre el esternn.
neumotrax;

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perforacin del pulmn;
hemotrax; Investigaciones especiales
taponamiento cardiaco debido a laceracin del
corazn; La radiografa torcica puede confirmar las frac-
lesin de vasos grandes. turas costales e identificar el dao pulmonar o
la hemorragia subyacentes, que pueden no
Tambin puede haber dao grave por lesiones con- haberse sospechado por la naturaleza trivial de
tusas (aplastamiento) que no perforan el trax; por los sntomas del paciente. La radiografa tor-
ejemplo, puede haber ruptura del bronquio princi- cica no demuestra siempre la fractura; si el
pal o la aorta, contusin pulmonar o lesin de los paciente tiene sntomas clnicos de fractura
msculos papilares del corazn o las arterias coro- costal, debe tratarse para este trastorno aun-
narias. que la radiografa sea negativa. Una nueva
radiografa dos semanas despus puede mos-
trar el callo de una fractura y confirmar el
diagnstico.
Las gammagrafas seas son ms sensibles para
detectar fracturas, en particular las patolgicas,
Editorial El

adems de que tambin revela depsitos metas-


tsicos en otros sitios del cuerpo o sugiere una
enfermedad sea metablica.
Trax y pulmones 61

Aire desviado de
un pulmn al otro Movimiento del aire
durante la inspiracin en los pulmones

Inspiracin

Segmento
inestable
atrado al
interior
Espiracin

Figura 10-1. Trax inestable. A la inspiracin, el segmento desprendido de la pared torcica es aspirado hacia adentro, lo que pro-
duce un movimiento paradjico, y el aire inhalado se desva de un lado a otro entre los pulmones.

Complicaciones Ocurre un neumotrax a tensin (figura 10-2) si


el desgarro pleural es valvular, lo que permite que
Trax inestable (figura 10-1) el aire se aspire hacia la cavidad pleural con cada
inspiracin, pero evita que el aire regrese a los
Las lesiones aplastantes del trax, en las cuales todo el
bronquios con la espiracin. Un neumotrax a ten-
esternn pierde su rigidez a causa de la fractura de tres
sin produce disnea que aumenta con rapidez; la
o ms arcos costales en dos o ms segmentos del
trquea y el latido del vrtice estn desplazados
mismo arco costal. A la inspiracin, la parte inestable
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lejos del lado del neumotrax; y, en el lado izquier-


de la pared torcica es atrada al interior por la presin
do, puede estar ausente la matidez cardiaca. El
intratorcica negativa, dado que ya no tiene una conti-
trax del lado afectado produce una nota de per-
nuidad estructural con la caja torcica sea. De forma
cusin timpnica con protuberancia de los espa-
similar, a la espiracin, la parte inestable del trax es
cios intercostales.
empujada al exterior mientras el resto de la caja torci-
ca se contrae. Esto se denomina movimiento paradjico.
El paciente sufre hipoxia grave porque no es posible la
expansin adecuada del lado afectado y tambin debi- Enfisema subcutneo
do a la desviacin de aire desoxigenado del pulmn en Cuando una costilla fracturada desgarra el teji-
el lado de la fractura hacia el lado opuesto. Los movi- do blando que la cubre y permite la entrada de
mientos pndulos del mediastino tambin producen aire del neumotrax a los tejidos subcutneos,
alteracin cardiovascular, de modo que el paciente el resultado es enfisema subcutneo. La piel
entra en choque de forma rpida y progresiva. sobre el tronco, el cuello y en ocasiones la cara
tiene un tacto peculiar de resquebrajamiento a
los dedos del examinador (crepitacin) y, en
Neumotrax
casos graves, la cara y el cuello estn muy infla-
Editorial El

Si una astilla de hueso penetra el pulmn, el aire mados. El nombre alternativo, enfisema quirr-
escapa hacia la cavidad pleural y el resultado es gico, es engaoso y rara vez es utilizado por los
neumotrax. cirujanos.
62 Trax y pulmones

Traquea Se nota hipertimpanismo


desviada sobre el neumotrax; no
hay ruidos respiratorios

El aire se
absorbe
hacia la
cavidad pleural
con la inspiracin

Figura 10-2. Neumotrax a tensin produ-


cido por un desgarro valvular en el pulmn.
El aire es absorbido a la cavidad pleural
El latido del vrtice se desplaza en sentido medial con la inspiracin y no puede escapar en la
inspiracin.

Herida traumatopneica del trax Cualquier rea de la piel que haya estado sometida a
compresin al momento de la lesin (p. ej., por un
Tambin ocurrir neumotrax en caso de una heri- cuello apretado, aparatos ortopdicos o anteojos)
da penetrante de la pared torcica producida, por queda protegida y estas reas permanecen marcadas
ejemplo, por una pualada o un disparo de arma en el cuerpo como tiras de piel normal, que dan un
de fuego. Los bordes de la herida tambin pueden aspecto caracterstico al paciente.
tener un efecto valvular de modo que el aire se
aspire a la cavidad con cada inspiracin, pero no
pueda escapar con la espiracin, de lo que resulta Otras lesiones viscerales
otra variedad de neumotrax a tensin, que se ha
Es importante recordar que las heridas penetrantes
denominado herida traumatopneica del trax.
del trax tambin pueden lastimar el diafragma
subyacente y por tanto las vsceras abdominales.

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As, no es raro que una herida de cuchillo o bala
Hemotrax penetren en el bazo, y si entran por el lado dere-
cho, daen el hgado (la colocacin incorrecta de
Un hemotrax a menudo acompaa a una lesin
un drenaje pleural puede hacer lo mismo).
torcica y puede asociarse a un neumotrax (hemo-
neumotrax). El sangrado suele provenir de una
arteria intercostal en la pared torcica lacerada o Tratamiento
del pulmn contuso subyacente, pero en ocasiones
se debe a una lesin al corazn o los grandes vasos. Las prioridades en el manejo de las lesiones torci-
El sangrado retropleural puede comprimir las vs- cas son las siguientes:
ceras torcicas sin rebasar la cavidad pleural.
Control de la va area. Esto puede requerir la
colocacin de una sonda endotraqueal, en par-
Asfixia traumtica ticular cuando una lesin cerebral coexiste con
un traumatismo torcico. Se evita la aspiracin
En caso de lesiones graves de aplastamiento del trax, de vmito colocando una sonda nasogstrica
la elevacin repentina y aguda de la presin venosa para vaciar el estmago.
Editorial El

produce hematomas extensos y hemorragias pete- Respiracin. Es necesario asegurarse de que el


quiales en cabeza, cuello y tronco. A menudo hay paciente est respirando y que mantenga una
hemorragias subconjuntivales y sangrado nasal. oxigenacin adecuada. Debe emplearse un
Trax y pulmones 63

El sello de agua
evita que el aire
se aspire

Figura 10-3. Drenaje pleural con sello de


agua en el tratamiento de un neumotrax.
El aire escapa de la cavidad pleural a la
espiracin, pero no puede aspirarse de
Sello de agua vuelta a travs del sello de agua en la ins-
por debajo del piracin (como aqu se muestra). La bote-
lla de agua se coloca a un nivel inferior al
nivel del trax del trax para asegurar que el lquido no
fluya hacia la cavidad torcica.

monitor de saturacin y considerarse intuba- El vendaje de la pared torcica inhibe el movi-


cin y ventilacin cuando la saturacin de ox- miento torcico y fomenta el colapso pulmo-
geno est por debajo de 80% o la PCO2 por arri- nar; debe evitarse.
ba de 7.3 kPa (55 mm Hg).
Heridas traumatopneicas. Deben cerrarse. En una
urgencia, puede colocarse un apsito sobre el Trax inestable
orificio y asegurarse en su sitio.
Expansin pulmonar. Puede lograrse mediante la En una urgencia, el segmento inestable se apoya
insercin de un drenaje intercostal con drenaje usando una almohadilla firme sostenida con
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bajo sello de agua. vendas. Esto detiene el movimiento paradjico


Hemostasia. Un hemotrax debe drenarse, y los y la desviacin del aire.
casos grandes pueden requerir de mltiples Se aplican intubacin endotraqueal y ventilacin
drenajes, todos colocados bajo sello de agua con presin positiva al ingreso al hospital, pues
como en caso de neumotrax (figura 10-3). El detendrn el movimiento paradjico, dado que
sangrado continuo es una indicacin para una la pared torcica se mueve ahora como una sola
toracotoma exploradora. unidad funcional. El tratamiento se contina
unos 10 das hasta que hay fijacin dela pared
torcica. En casos de inestabilidad evidente,
Fractura costal simple puede ser necesario fijar la pared torcica con
alambre.
El alivio del dolor puede lograrse con analgsicos, en La traqueostoma puede estar indicada para
especial antiinflamatorios no esteroideos (AINE) periodos prolongados de intubacin.
mediante la inyeccin de un anestsico local en la
regin paravertebral para bloquear los nervios
intercostales o mediante bloqueo torcico epidu-
ral, que puede mantenerse por medio de una infu-
Neumotrax
Editorial El

sin en un catter de plstico a permanencia. Un neumotrax traumtico requiere la insercin


Se administra fisioterapia vigorosa para fomentar de un drenaje torcico, en contraste con el neumo-
la respiracin profunda. trax espontneo, que se resuelve sin intervencin.
64 Trax y pulmones

Neumotrax a tensin Neumonitis por inhalacin, por ejemplo inhala-


cin de vmito o pus.
Se requiere tratamiento de urgencia, que incluye la Inhalacin de cuerpo extrao, por ejemplo
insercin de una sonda de drenaje intercostal. durante una extraccin dental.
Se inserta un drenaje pleural en la cavidad pleural a Quiste infectado.
travs de un espacio intercostal, de los cuales el pre- Infarto pulmonar infectado.
ferido es el quinto intercostal. Despus de hacer una Transmitido por la sangre, secundario a septice-
incisin en la piel que lo cubre a lo largo de la lnea mia estafiloccica.
mesoaxilar, la insercin restante se hace mediante Secundario a infeccin pulmonar, por ejemplo
diseccin roma hacia la cavidad pleural, momento en neumona, bronquiectasia o tuberculosis, en
que se inserta el drenaje y se conecta a un sello de particular en pacientes inmunocomprometidos.
agua. Cuando la presin en el espacio pleural aumen-
ta a la espiracin, el aire escapa a travs del agua, pero
no puede entrar al trax durante la inspiracin debi- Caractersticas clnicas
do a que lo evita el sello de agua. Esta vlvula de segu-
ridad esencial ha sido un paso muy importante en el Los antecedentes pueden sugerir la causa primaria.
desarrollo de la ciruga torcica segura (figura 10-3). Suele haber fiebre aguda y toxemia, aunque la
Debe sospecharse una fstula broncopleural debi- enfermedad en ocasiones presenta un curso ms
da a ruptura de un bronquio hacia el espacio pleu- crnico. Si el absceso se rompe hacia el bronquio
ral si el neumotrax persiste. Tal vez se requiera de hay tos productiva maloliente.
una toracotoma para repararlo.

Complicaciones
Heridas penetrantes del trax Empiema.
Se requiere la aplicacin inmediata de un apsito Absceso cerebral metastsico (una temible com-
para prevenir la succin de aire hacia el espacio pleu- plicacin de todas las sepsis pulmonares).
ral, este apsito deber tener libre uno de sus cuatro
extremos para permitir la salida de aire del espacio
pleural. Casos menores requieren nicamente aseo Estudios especiales
de la herida y colocacin de un drenaje intercostal
La radiografa torcica muestra una opacidad
con sello de agua para favorecer la salida de sangre o
slida o un nivel de lquido si el absceso se
aire acumulados. Heridas grades requieren explora-
comunica con un bronquio.
cin formal con escisin o reparacin del tejido
La broncoscopia puede demostrar la causa prima-
daado, reparacin de cualquier desgarro diafragm-
ria si sta es un cuerpo extrao o un carcinoma.
tico y exclusin de lesiones en las vsceras abdomina-
La tomografa computarizada ubica con precisin
les subyacentes.
el absceso y confirma el diagnstico. Es posible

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el drenaje percutneo guiado con tomografa, y
suele ser eficaz.
Taponamiento cardiaco
Puede ocurrir despus de una lesin abierta o cerrada
de trax o parte superior del abdomen. Se caracteri- Tratamiento
za por aumento de la presin venosa y decremento de
La causa subyacente puede requerir en s misma tra-
la presin arterial. Los ruidos cardiacos son distantes
tamiento. La base teraputica para el absceso pulmo-
y la sombra del corazn es ms grande en la radiogra-
nar es el drenaje postural combinado con antibiti-
fa. El tratamiento consiste en exploracin quirrgica
cos. Se requiere extirpacin quirrgica slo para el
de urgencia; se abre el pericardio, se evaca la sangre
pequeo porcentaje que no responde a este trata-
y se sutura la laceracin cardiaca.
miento, cuando es necesario tratar alguna causa sub-
yacente, o cuando, en un caso tardo, existe la com-
plicacin de empiema que requiere drenaje.
Absceso pulmonar
Editorial El

Etiologa Empiema
Obstruccin bronquial secundaria a carcinoma Un empiema (piotrax) es la acumulacin de pus
del pulmn. en la cavidad pleural.
Trax y pulmones 65
Etiologa pared fibrosa de la cavidad del empiema puede
requerir extirpacin (decorticacin).
Enfermedad pulmonar subyacente: neumona,
bronquiectasia o carcinoma del pulmn; el
empiema tuberculoso es raro en la actualidad.
Heridas penetrantes a la pared torcica o infec- Tumores pulmonares
cin despus de una ciruga transtorcica.
Perforacin del esfago. Clasificacin
Infeccin transdiafragmtica por un absceso sub- Benignos
frnico.
Hematgeno. Adenoma.
Carcinoide (en ocasiones maligno).
Hamartoma.
Complicaciones Hemangioma (poco frecuente).
Ruptura hacia un bronquio (fstula broncopleu-
ral). Malignos
Descarga a travs de la pared torcica (fstula a
travs de la pared torcica). 1 Primarios:
Absceso cerebral. a carcinoma escamocelular;
b adenocarcinoma;
c carcinoma microctico;
Caractersticas clnicas d carcinoma macroctico;
e carcinoide.
Suele haber antecedentes de la causa subyacente. 2 Secundarios:
El paciente es febril, se encuentra txico y puede a carcinoma (en particular mamario,
estar anmico. Hay signos de lquido en el trax del renal);
lado afectado. En casos crnicos puede haber hipo- b sarcoma (sobre todo seo);
cratismo digital (dedos en palillo de tambor). c melanoma.

Estudios especiales Adenoma


La biometra hemtica completa revela leucocitosis. Patologa
La radiografa torcica demuestra derrame, y
puede haber evidencia de enfermedad pulmo- Los adenomas representan alrededor de 4% de los
nar subyacente. tumores pulmonares primarios. Dos terceras partes
La broncoscopia es til para determinar la pato- de los pacientes son mujeres y la edad promedio es
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loga primaria. de 40 aos.


La aspiracin del trax confirma el diagnstico e El tumor surge de la mucosa, por lo general del
identifica la bacteria causal. Los microorganis- bronquio principal como una inflamacin color
mos infecciosos suelen ser Pneumococcus, rojo cereza que luego se ulcera y sangra (de ah la
Streptococcus o Staphylococcus. hemoptisis como sntoma frecuente de presenta-
cin). El crecimiento puede a la larga bloquear el
bronquio, con colapso pulmonar e infeccin resul-
Tratamiento tantes. Aunque su crecimiento es lento, no puede
considerarse benigno, dado que a la larga puede
Un empiema agudo puede responder a aspiraciones haber infiltracin y metstasis.
repetidas junto con antibioticoterapia, con base en la En ocasiones se secreta serotonina (5-hidroxi-
sensibilidad del microorganismo causal y administra- triptamina), que produce crisis de enrojecimiento
das tanto de forma sistmica como en la cavidad y disnea (sndrome carcinoide; vase el captulo
pleural. Si el trastorno no responde a este tratamien- 23, pgina 197).
to, se hace necesario recurrir al drenaje mediante la
escisin de una costilla por encima del empiema. Se
inserta una sonda intercostal y se sigue su avance
Editorial El

Tratamiento
mediante sonogramas repetidos para asegurar un
drenaje adecuado y a la larga la obliteracin de la Eliminacin mediante reseccin local, lobectoma
cavidad del empiema. En casos ms crnicos, la o neumonectoma.
66 Trax y pulmones

Carcinoma plida masa tumoral, que puede sufrir necrosis,


hemorragia o formacin de abscesos. Los segmentos
Es el segundo cncer ms comn que afecta a varo- pulmonares distales a la oclusin pueden mostrar
nes (despus del prosttico) y representa 17% de colapso, bronquiectasia o formacin de abscesos.
todos los cnceres nuevos en varones; es el respon-
sable de unas 40 000 muertes por ao en el Reino
Unido, con incidencia estandarizada para la edad Aspecto microscpico
de 61 por 100 000 al ao para varones y 37 por Carcinoma escamocelular (40%). En mayor medi-
100 000 al ao para mujeres. En stas, representa da mal diferenciado, se origina en un rea de
11% de todos los cnceres nuevos y es el tercer metaplasia escamosa o epitelio bronquial.
cncer ms frecuente en mujeres despus del cn- Despus de la reseccin exitosa, son comunes
cer mamario (31%) y el colorrectal (12%). los nuevos tumores primarios (10%), lo que
refleja el cambio en el campo.
Adenocarcinoma (30%). Tumor de crecimiento
Etiologa muy rpido que suele encontrarse en la perife-
En el Reino Unido, el principal factor etiolgico es ria del pulmn, asociado con una gran reaccin
el tabaquismo. El humo de segunda mano, la con- fibrtica (desmoplsica). Este tipo de tumor
taminacin del aire con diesel, gasolina y otros primario pulmonar suele presentarse en no
vapores voltiles de hidrocarburos, la exposicin a fumadores.
asbesto y a gases radiactivos como radn en las Carcinoma macroctico (10%). Clulas grandes
minas de uranio tambin son factores predispo- que contienen citoplasma abundante y sin
nentes. La incidencia es mayor en poblaciones evidencia de diferenciacin escamosa o glan-
urbanas que rurales. dular.
El carcinoma de pulmn tiene pronstico extre- Carcinoma microctico (20%) (tambin conocido
madamente desfavorable, y la gravedad de este como carcinoma de clulas en avena). Tiene
trastorno debe transmitirse a los pacientes que son propiedades neuroendocrinas y produce ppti-
fumadores compulsivos. La decisin de seguir dos que dan origen a sndromes paraneoplsicos
fumando o dejar de hacerlo depende del paciente, (captulo 7, pgina 37). El tumor est formado
pero no hay duda de que el mdico siempre debe por clulas pequeas con poco citoplasma.
desaconsejar el hbito. Hay una mayor incidencia Tiene mal pronstico, por lo general se ha
de carcinoma pulmonar incluso en pacientes que extendido al momento del diagnstico y lo
fuman unos cuantos cigarrillos al da, y el peligro mejor es tratarlo con quimioterapia.
aumenta en alto grado en pacientes que fuman
ms de 20 cigarrillos al da durante varios aos. Diseminacin
Local: a pleura, nervio larngeo recurrente, nervio
Patologa frnico, pericardio, esfago (fstula broncoesofgi-

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ca), cadena simptica (sndrome de Horner1) y
Haba un predominio considerable de varones sobre
plexo braquial (tumor de Pancoast2).
mujeres en esta enfermedad (6:1 en la dcada de
Linftica: a los ganglios mediastnicos y cervica-
1950), pero la relacin ha venido disminuyendo a
les. La compresin de la vena cava superior por
medida que las mujeres han aumentado el hbito y
afeccin masiva de un ganglio mediastnico
los varones lo han reducido. En 1975, la incidencia
produce edema y cianosis de la cara y las extre-
estandarizada para la edad de cncer pulmonar en
midades superiores (sndrome de la vena cava
varones era de 113 por 100 000, y disminuy a 59
superior).
por 100 000 en 2007; en mujeres, se elev de 23 a 38
Sangre: a hueso, encfalo, hgado y glndulas
por 100 000 durante el mismo periodo.
suprarrenales.
Transcelmica: siembra y derrame pleurales.
Aspecto macroscpico
Alrededor de la mitad de los tumores se producen en Caractersticas clnicas
el bronquio principal (sobre todo el carcinoma esca- El carcinoma pulmonar puede presentarse con las
mocelular), y 75% son visibles en la broncoscopia. El siguientes caractersticas:
crecimiento puede ser perifrico (en particular ade-
Editorial El

nocarcinoma), y algunos parecen ser multifocales. 1Johann Horner (1831-1886). Profesor de Oftalmologa, Zrich, Suiza.
La pared bronquial se estrecha y ulcera. El teji- 2Henry Pancoast (1875-1939). Profesor de Radiologa, University of
do pulmonar colindante est invadido por una Pennsylvania, Fildadelfia, PA, EUA.
Trax y pulmones 67
Caractersticas locales, a saber tos, disnea, hemop-
tisis o infeccin pulmonar. El dolor torcico Recuadro 10-1. Sombra anormal en
sugiere diseminacin a superficies pleurales. el mediastino
Secundarias, que tienen mayores probabilidades Tiroides retroesternal
de ocurrir en encfalo, glndulas suprarrenales, Aneurisma de la aorta torcica
hgado y huesos; as, el paciente puede presen- Tumor y quistes tmicos
tarse con evidencia de una lesin que ocupa Carcinoma del pulmn con una masa mediast-
espacio dentro del crneo, fractura patolgica, nica
ictericia y hepatomegalia o insuficiencia de la Aumento de tamao del corazn: insuficiencia
corteza suprarrenal. cardiaca; incompetencia valvular; derrame peri-
Sndromes paraneoplsicos, debido a los efectos crdico; derivaciones de izquierda a derecha;
remotos de una hormona o producto celular miocardiopatas
generados por el tumor. Los carcinomas micro- Aumento de tamao de los ganglios linfticos: sar-
cticos suelen producir hormona adrenocortico- coide; enfermedad de Hodgkin; linfoma no
trpica (ACTH), en tanto que los carcinomas Hodgkin; leucemia; depsitos secundarios
escamocelulares pueden producir paratohor- Aumento de tamao del esfago: tumor; hernia
mona y presentarse con hipercalcemia.
hiatal; megaesfago en acalasia del cardias
Los efectos generales de la neoplasia: prdida de
Absceso paravertebral, en particular debido a tu-
peso, anemia, caquexia y alteraciones endocri-
berculosis
nas. Los pacientes tambin pueden presentarse
con neuropatas y miopatas extraas.
Escoliosis
Tumor en reloj de arena de neurofibroma

Por desgracia, para el momento en que se diagnos-


Quiste dermoide o teratoma

tica el carcinoma pulmonar, la mayora de los casos


son incurables. Alrededor de la mitad de los
pacientes tienen crecimientos inoperables a pesar
de no haber presentado ningn sntoma, luego del
vio frnico. Adems de obtener una imagen
descubrimiento de la lesin en una radiografa sis-
del trax, en la tomografa computarizada
temtica. Sin duda, en cualquier persona madura o
debe obtenerse una imagen del hgado y de
anciana que se presente con una infeccin respira-
las glndulas suprarrenales en busca de evi-
toria de ms de dos semanas de duracin debe
dencia de diseminacin secundaria.
obtenerse una radiografa torcica y, si los sntomas
persisten o no aparece nada en la radiografa, se Citologa del esputo para identificar clulas malig-
realiza una broncoscopia. nas, una prueba especialmente sensible en creci-
Es probable que el cncer pulmonar conduzca a mientos bronquiales proximales exuberantes.
una infeccin pulmonar, y los pacientes a menudo Broncoscopia y biopsia. La broncoscopia puede
desarrollan dedos en palillo de tambor, que suelen revelar un crecimiento ulceroso o exuberante, y
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estar manchados con nicotina. los ganglios linfticos afectados pueden hacer
En la exploracin, debe atenderse en especial a ms ancha la carina. Pueden obtenerse cepillados
la evidencia de estridor o ronquera debido a afec- y lavados para citologa adems de la biopsia de
cin recurrente del nervio larngeo por el cncer. El un tumor visible.
corazn puede estar invadido, de lo que resulta Citologa de aspiracin con aguja fina de una lesin
fibrilacin auricular o insuficiencia cardiaca. Puede ubicada en la periferia bajo gua radiogrfica.
haber aumento de tamao de los ganglios linfti- Mediastinoscopia, que se realiza a travs de una
cos, en particular en la raz del cuello, y signos de incisin supraesternal, la cual puede estar indi-
consolidacin, lquido o colapso en el trax. cada a fin de separar ganglios linfticos de la
regin de la carina para su anlisis histolgico
como auxiliar de la estadificacin. La ciruga
Estudios especiales toracoscpica asistida con video tambin puede
La radiografa torcica y la tomografa computa- ser de ayuda.
rizada torcica pueden mostrar una opacidad Pruebas de funcionamiento pulmonar para deter-
en el pulmn y aumento de tamao de los minar la reserva pulmonar y por tanto la capa-
ganglios linfticos hilares. El diagnstico dife- cidad de soportar la ciruga. La enfermedad
rencial de una masa mediastnica en la explo- pulmonar obstructiva crnica es frecuente en
Editorial El

racin radiolgica del trax se menciona en el este grupo de pacientes. Los pacientes con un
recuadro 10-1. Puede haber parlisis de un volumen espiratorio forzado en 1 s (FEV1)
lado del diafragma debido a afeccin del ner- >2.5 L por lo general pueden tolerar una neu-
68 Trax y pulmones

monectoma; aquellos con una FEV1 >1-1 L derable en un paciente con obstruccin aguda de la
por lo general pueden tolerar una lobectoma. vena cava superior. Tambin puede proporcionar
cierto alivio de la tos irritante y la disnea que se pro-
ducen por obstruccin bronquial temprana.
Tratamiento
Ciruga Quimioterapia citotxica
En general, 80% de los pacientes con cncer pul- El tratamiento citotxico cclico combinado con
monar no microctico mueren en un lapso de un radioterapia es el tratamiento de eleccin para
ao tras el diagnstico. La posibilidad de ciruga tumores microcticos; hay cada vez mayor eviden-
curativa se valora mediante una biopsia de todos cia de que este abordaje con esquemas a base de
los ganglios sospechosos para excluir diseminacin, cisplatino, junto con frmacos como gemcitabina y
y mediante imgenes radiolgicas y broncoscopia. paclitaxel para enfermedad avanzada, tambin es
La extirpacin de un lbulo, o de todo el pulmn, de utilidad en el tratamiento de cnceres no micro-
se lleva a cabo cuando existe la posibilidad de cura- cticos que son irresecables.
cin, es decir, tumores pequeos sin diseminacin;
en tales casos muy seleccionados, la tasa de super-
vivencia a cinco aos de esta enfermedad est en
un rango de 40 a 60%. Se realiza una reseccin Tumores secundarios
cada vez mayor con toracoscopia asistida con video
El pulmn est en segundo lugar, despus del hga-
en lugar de toracotoma.
do como sitio de metstasis, las cuales pueden ser
En ocasiones, con un tumor temprano tcnica-
por carcinoma (en particular mamario, renal), sar-
mente resecable, la reserva respiratoria general del
coma (sobre todo de hueso) o melanoma. La dise-
paciente est tan limitada por aos de abuso del
minacin puede ser el resultado de depsitos vas-
tabaco que la reseccin es imposible.
culares o permeacin linftica retrgrada por la
afeccin de los ganglios mediastnicos: linfangitis
Radioterapia carcinomatosa.
Las metstasis pulmonares son tan frecuentes
La radioterapia puede proporcionar paliacin en que debera ser parte sistemtica de la prctica
casos inoperables. Aunque es posible que no prolon- mdica visualizar el trax mediante radiografas o
gue la vida, puede detener episodios de hemoptisis tomografa computarizada en cada caso de enfer-
que causan angustia, aliviar el dolor de tumores medad maligna para ayudar a estadificar el tumor
secundarios en hueso y producir una mejora consi- primario.

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Editorial El
11
Corazn y aorta
torcica
Objetivos de aprendizaje
Conocer los principales trastornos quirrgicos del corazn y la aorta
torcica, y cmo se tratan.
Conocer las causas de la hipertensinremediables de forma quirrgica.

combinacin de hipotermia y derivacin cardio-


Derivacin cardiopulmonar pulmonar.

Antecedentes
Antes del desarrollo de la derivacin cardiopulmo-
Tcnica (figura 11-1)
nar, la ciruga cardiaca se limitaba a procedimien- Despus de heparinizacin total, se insertan cnulas
tos que podan realizarse sin demora en un corazn en la vena cava a travs de la aurcula derecha para
latiente, como una valvulotoma mitral para aliviar aspirar el retorno venoso de la circulacin sistmica.
estenosis mitral, en que un dedo se pasa a ciegas a Entonces se bombea la sangre a travs de un oxigena-
travs del apndice de la aurcula izquierda hasta la dor y de un intercambiador de calor antes de regre-
vlvula mitral estentica. Si la circulacin se detie- sarla a la circulacin sistmica mediante una cnula
ne de forma temporal a la temperatura normal del en la aorta ascendente o la arteria femoral. Esta forma
cuerpo, los rganos sufren dao isqumico debido de derivacin perfunde todo el cuerpo con sangre
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a la falta de oxgeno; la magnitud del dao vara oxigenada a una presin adecuada mientras la aleja
con la demanda metablica del rgano. El encfalo del corazn y los pulmones. As, es posible detener el
es el tejido ms sensible en este sentido, y es posi- corazn y enfriarlo mediante una infusin en las arte-
ble que sufra dao irreversible despus de 3 min rias coronarias de solucin cardiopljica fra que
de isquemia. La mdula espinal es la siguiente, contenga potasio para producir paro cardiaco rpido
seguida por el msculo cardiaco, que tolera entre 3 en distole. Si se colocan pinzas cruzadas en la aorta,
y 6 min de isquemia a temperatura normal. La es posible abrir el corazn en un campo sin sangre
tolerancia a la isquemia puede incrementarse lige- para tener acceso a todas las cmaras.
ramente al reducir la tasa metablica con hipoter-
mia; a 28C, pueden tolerarse hasta 10 min de paro
circulatorio. Complicaciones
Despus del desarrollo de la derivacin cardio-
pulmonar, ahora es posible detener el corazn por mbolos. Aire atrapado durante la formacin
periodos prolongados mientras se utiliza una del circuito de derivacin o que entra durante
mquina que se encargue del bombeo y la oxige- la derivacin, o trombos que se forman en el
nacin de la sangre. En general, se utiliza una circuito de derivacin, los cuales pueden embo-
lizarse hacia la circulacin cerebral y perifrica
Editorial El

con resultados catastrficos.


Puede ocurrir hemorragia posoperatoria que
ocasiona taponamiento cardiaco. El paso a
70 Corazn y aorta torcica

Cnula artica
suturada
Sangre arterialoxigenada

Sangre venosa desoxigenada

Cnulas en vena cava


superior y vena cava
inferior aseguradas con
cinta adhesiva externa

Entrada de gas
Oxigenador
Salida de gas

Entrada de agua
Intercambiador de calor para controlar
la temperatura del cuerpo
Salida de agua
Bomba

Figura 11-1. Derivacin cardiopulmonar.

travs del circuito de derivacin activa la cas- Vlvulas protsicas


cada de la coagulacin y consume plaquetas,
Existen muchos ejemplos, como la vlvula bivalva
con lo que se incrementa el riesgo de hemo-
de St. Jude, en la cual la vlvula consiste en dos val-

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rragia.
vas semicirculares con mecanismo de pivote. Las
En la pancreatitis puede haber lesin hipotr-
vlvulas protsicas pueden quedar obstruidas por
mica e isquemia y contribuir a la ocurrencia
trombos debido al flujo turbulento a travs de las
de ulceracin pptica e isquemia mesent- valvas de la vlvula; por tanto, los receptores deben
rica. tratarse con anticoagulantes por tiempo indefinido.
Las vlvulas protsicas tienen el riesgo de falla
catastrfica, como ocurre cuando los discos mvi-
Enfermedad valvular les se desalojan o rompen.

Reparacin y reemplazo
Vlvulas de aloinjerto o xenoinjerto
de vlvula
Se obtienen de corazones cadavricos frescos huma-
Con el advenimiento de la derivacin cardiopul- nos o porcinos. La vlvula se suspende en un anillo
monar, ahora es posible eliminar vlvulas enfermas protsico para permitir que se suture en su sitio; una
y remplazarlas con vlvulas artificiales (protsicas, vez implantada, el receptor no requiere anticoagula-
humanas o xenoinjertos). En la regurgitacin de la cin. La vida de estas vlvulas suele ser ms breve que
Editorial El

vlvula mitral, si sta no est muy distorsionada o la propia de las vlvulas protsicas, pero el no reque-
calcificada, es posible proceder a la reparacin en rir de anticoagulacin las hace la mejor opcin en
lugar del remplazo. ancianos.
Corazn y aorta torcica 71
Complicaciones de la restitucin valvular
Estenosis mitral
Trombosis valvular y formacin de mbolos, en
particular si el paciente no recibe anticoagula- Fiebre reumtica en ocasiones seguida de infeccin
cin. de la garganta por Streptococcus hemoltico del
Falla mecnica con mbolo o fragmento de la grupo A. Los antgenos de este microorganismo
vlvula, obstruccin al flujo de salida o incom- presentan una reaccin cruzada con varios tejidos
petencia masiva de la vlvula. del cuerpo, con manifestaciones que incluyen afec-
Anticoagulacin con riesgo de hemorragia debi- cin en serie de articulaciones grandes (de ah su
do a anticoagulacin excesiva. nombre), los ganglios basales (corea de Sydenham1)
Filtraciones paraprotsicas, en que la sangre se y, lo ms importante, el msculo y las vlvulas del
filtra entre el anillo artificial de la vlvula y el corazn. La fiebre reumtica es ahora mucho
tracto del flujo de salida. menos frecuente en pases occidentales, tal vez
Infeccin de la vlvula, una situacin semejan- debido a la menor virulencia del microorganismo y
te a la endocarditis infecciosa de una vlvula al uso diseminado de antibiticos en infecciones de
nativa. la garganta, pero an se aprecia con frecuencia en
pases en desarrollo.

Estenosis artica
Patologa
La estenosis de la vlvula artica puede ser cong-
nita o adquirida. La variedad adquirida puede Los cambios patolgicos consisten en fusin de las
deberse a cardiopata reumtica, pero en pacientes comisuras de la vlvula con acortamiento de las
mayores la causa suele ser calcificacin de las vl- cuerdas tendinosas. A medida que la abertura de la
vulas bicspides congnitas: 1% de la poblacin vlvula mitral se estrecha, el flujo de sangre a tra-
tiene slo dos valvas en la vlvula artica debido a vs de la vlvula se ve afectado y la aurcula
la fusin de dos cspides valvulares adyacentes. Por izquierda, en especial el apndice auricular, se dila-
desgracia, sin importar la causa, la vlvula artica, ta; con la dilatacin ocurre fibrilacin auricular.
cuando presenta estenosis, suele estar muy distor- Pueden formarse trombos en el apndice auricular.
sionada y calcificada y no es adecuada para repara- Con el tiempo, la vlvula se estrecha a un grado
cin valvular; el reemplazo es el tratamiento de crtico y evita un llenado ventricular adecuado, de
eleccin. lo que resulta disnea por esfuerzo.

Caractersticas clnicas Caractersticas clnicas


Los tres sntomas de presentacin de estenosis arti- Los pacientes suelen presentarse entre los 20 y 40
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ca son angina, disnea debida a insuficiencia cardiaca aos de edad, y ms a menudo son mujeres. La
y sncope (en ocasiones muerte repentina). La explo- caracterstica de presentacin habitual es disnea
racin revela pulso que aumenta con lentitud, pre- en aumento por insuficiencia cardiaca progresiva.
sin arterial baja e hipertrofia del ventrculo izquier- Puede haber disnea nocturna y episodios de
do, como se muestra en el electrocardiograma edema pulmonar con infecciones pulmonares
(ECG) y el ecocardiograma. La radiografa torcica recurrentes.
puede mostrar calcificacin valvular y dilatacin En la exploracin, el paciente puede tener
posestentica de la aorta. Una vez que el gradiente a enrojecimiento malar tpico. Hay un soplo
lo largo de la vlvula supera los 50 mm Hg, o el mesodiastlico en el rea mitral, y el chasquido
paciente est sintomtico, se recomienda ciruga. de abertura de la vlvula mitral puede ser audi-
ble y palpable como un latido apical similar a un
golpeteo. La fibrilacin auricular es frecuente y
Tratamiento se acompaa de la desaparicin del soplo presis-
tlico a medida que la contraccin auricular efi-
Reemplazo de la vlvula con derivacin cardiopul- caz cesa.
monar. La enfermedad conjunta de la arteria coro-
naria puede tratarse al mismo tiempo. El remplazo
Editorial El

percutneo de la vlvula artica, a travs de la arte-


1Thomas Sydenham (1624-1689). Despus de trabajar bajo las rde-
ria femoral, se valora en la actualidad para pacien-
nes de Cromwell en la Guerra Civil, se convirti en un destacado ciru-
tes ancianos en mal estado. jano en Londres.
72 Corazn y aorta torcica

Complicaciones importante para un diagnstico anatmico pre-


ciso, y puede combinarse con tratamiento
Insuficiencia cardiaca derecha. endoluminal.
Embolia arterial perifrica (sobre todo en fibrila-
cin auricular).
Endocarditis infecciosa: probable siempre que
hay una anomala valvular.
Tratamiento
Angioplastia. Las estenosis aisladas en los
vasos proximales se tratan de manera ms
Tratamiento apropiada con angioplastia coronaria translu-
minal percutnea, a menudo combinada con
En ausencia de regurgitacin mitral, evidencia de endoprtesis endoluminal para prolongar la
calcificacin de la vlvula o antecedentes de mbo- permeabilidad.
los, se realiza una valvulotoma abierta para sepa- Revascularizacin quirrgica. Para oclusiones
rar las comisuras fusionadas. Si esto no tiene xito, totales o estenosis en mltiples vasos, el proce-
o en presencia de vlvulas calcificadas y distorsio- dimiento de eleccin es la ciruga. sta implica
nadas o regurgitacin, se realiza remplazo de la unir una arteria mamaria interna (torcica
vlvula. interna) con la arteria coronaria enferma distal
al bloqueo. Para mltiples injertos, tambin
puede usarse vena safena invertida autloga o
Cardiopata isqumica arteria radial como conductos de derivacin
aortocoronaria (figura 11-2).
La angina grave, debida a isquemia miocrdica,
puede aliviarse al aumentar el suministro arterial al Al igual que en el caso de todas las cirugas arte-
msculo. Existen dos opciones de tratamiento: riales para aterosclerosis, hay una tendencia a la
intervencin endoluminal con angioplastia con recurrencia de la enfermedad con el paso del
globo y endoprtesis o revascularizacin quirrgica. tiempo. Esto puede requerir ciruga repetida o
tratarse con procedimientos endoluminales. En
pacientes jvenes impedidos por la angina en
Etiologa quienes la ciruga de derivacin directa es impo-
Los factores de riesgo para arteriopata coronaria sible o en aquellos con enfermedad miocrdica
son los de ateroma en general (recuadro 12-1). En grave, puede estar indicado el trasplante de cora-
especial, concentraciones sricas elevadas de coles- zn para aliviar los sntomas y permitir el regre-
terol, hipertensin y tabaquismo duplican cada so a la vida normal.
uno el riesgo de arteriopata coronaria. La presen-
cia de las tres aumenta el riesgo ocho veces.
Ciruga para las complicaciones de un

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infarto al miocardio
Estudios especiales 1 Comunicacin intraventricular. Cuando el
El ECG en esfuerzo muestra si hay isquemia msculo ventricular infartado es parte del
miocrdica al ejercitarse. tabique y sufre necrosis, puede ocurrir ruptu-
Imgenes de perfusin miocrdica. En pacientes ra del tabique. Esto ocurre 1 a 2 semanas des-
no aptos para ejercicio en una banda sin fin, pus de un infarto al miocardio en 0.5% de
puede inducirse estrs sobre el miocardio por los pacientes y requiere de reparacin urgen-
medios farmacolgicos usando dobutamina o te, lo cual puede lograrse con ciruga o con
adenosina mientras se obtienen imgenes con un abordaje endoscpico. La mortalidad es
resonancia magntica, o metoxisobutilisonitrilo elevada.
(MIBI). 2 Aneurisma ventricular. Si la pared ventricular
Ecocardiografa con estrs. Es una alternativa a infartada es apical, puede sufrir necrosis y rup-
las imgenes de perfusin miocrdica. La con- tura, lo que conduce a una muerte rpida por
traccin en diferentes segmentos de la pared taponamiento. De forma alterna, puede curar
cardiaca se estudia antes y durante el estrs con fibrosis, y a la larga se forma un aneurisma
Editorial El

inducido por medios farmacolgicos. ventricular. En tal caso tal vez se requiera de
Arteriografa coronaria. Se realiza en pacientes extirpacin si el movimiento paradjico o los
con respuestas isqumicas al ejercicio. Es trombos provocan sntomas.
Corazn y aorta torcica 73

Aorta ascendente Arteria pulmonar

Arteria
Injerto de
mamaria
vena safena
interna
izquierda

Arteria
coronaria
derecha
Figura 11-2. Injerto de vena safena de
la aorta a la arteria coronaria derecha,
e injerto directo de arteria mamaria
Obstruccin interna izquierda (torcica) a la arteria
Arteria coronaria interventricular coronaria intraventricular anterior
anterior (conocida tambin como arteria ante-
rior descendente izquierda).

moderado tiende a presentarse ms tarde con disnea


Enfermedad de la aorta torcica por esfuerzo. Ms a menudo, el paciente est asinto-
mtico y el trastorno se diagnostica al encontrar el
Persistencia del conducto soplo continuo caracterstico similar a maquinaria
arterioso (figura 11-3) con acentuacin sistlica, que se escucha mejor
sobre el segundo espacio izquierdo en la parte ante-
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Patologa rior. En lactantes, el soplo puede ser slo sistlico.


Si el canal entre la aorta y la arteria pulmonar no
se cierra al momento del nacimiento, la sangre se
Estudios especiales
desviar de la circulacin sistmica con su mayor
presin hacia la circulacin pulmonar, de lo que Radiografa torcica. Suele mostrar hipertrofia
resulta hipertensin pulmonar. Con el tiempo, la del ventrculo izquierdo y aumento de las mar-
resistencia vascular pulmonar aumenta y excede la cas de la arteria pulmonar.
resistencia perifrica, momento en el cual la deri- Ecocardiografa y angiografa. Muestran la per-
vacin se revierte, la sangre desoxigenada de la sistencia del conducto arterioso, y de hecho el
arteria pulmonar pasa a la circulacin sistmica y catter cardiaco con frecuencia puede manipu-
el paciente presenta cianosis. Esto se acompaa de larse a travs del conducto hacia la aorta.
un riesgo de desarrollar endarteritis infecciosa.

Tratamiento
Caractersticas clnicas
La ligadura y divisin quirrgicas del conducto
Editorial El

En recin nacidos con un conducto grande, la deriva- arterioso deben emprenderse al diagnstico y antes
cin puede avanzar con rapidez, y ocurrir insuficien- de que ocurran hipertensin pulmonar o insufi-
cia cardiaca en la lactancia. Un conducto con un flujo ciencia cardiaca irreversibles. La insercin endo-
74 Corazn y aorta torcica

Nervio vago Tronco braquioceflico


Nervio larngeo
izquierdo Arteria cartida izquierda
recurrente izquierdo
Arteria subclavia
izquierda
Aorta
Arteria
pulmonar

Coartacin de la aorta

(a) Conducto arterioso persistente (b)

Figura 11-3. (a) Persistencia del conducto arterioso: ntese su relacin cercana con el nervio larngeo recurrente izquierdo.
(b) Coartacin de la aorta. (Reproducido de Ellis H, Mahadevan V. (2010) Clinical Anatomy, 12th ed. Oxford: Wiley-
Blackwell.)

vascular percutnea de un dispositivo oclusivo en grena perifrica, aunque en ocasiones se quejan de


el conducto puede lograr una curacin sin ciruga. claudicacin intermitente. El riesgo de la coartacin
se debe a los efectos de la hipertensin proximal a la
coartacin. sta suele ser grave y es probable que se
Coartacin de la aorta deba a un suministro sanguneo deficiente a los rio-
nes, de lo que resultan liberacin de renina e hiper-

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Patologa tensin renal (figura 11-5).
Los pacientes corren asimismo el riesgo de desa-
Se trata de un estrechamiento patolgico de la rrollar endarteritis infecciosa en la estenosis, y la
aorta que, en la mayora de los casos, ocurre en la lesin tambin puede ser el origen de una disec-
aorta descendente apenas distal al origen de la cin artica.
arteria subclavia izquierda cerca del conducto arte-
rioso obliterado. De hecho, la patogenia de la coar-
tacin puede relacionarse con la presencia de tejido Caractersticas clnicas
anormal del conducto. La coartacin rara vez ocu-
rre en otros sitios arriba o abajo de la aorta. La El diagnstico se considera en cualquier nio o
estenosis suele ser extrema, y slo queda una luz adulto joven con hipertensin. Adems de la hiper-
del tamao de un alfiler. A menudo hay una ano- tensin, el signo fsico ms caracterstico corres-
mala cardiaca coexistente. ponde a pulsaciones femorales tardas, disminuidas
La sangre llega a la aorta distal mediante cone- o ausentes en relacin con el pulso radial, y se con-
xiones colaterales entre las ramas de las arterias firma por una gran diferencia en la presin arterial
subclavias, escapulares e intercostales y mediante entre el brazo y la pierna. En ocasiones hay un
la anastomosis entre las arterias torcica interna y soplo sistlico en la parte posterior izquierda del
Editorial El

epigstrica inferior. Aunque el suministro de san- trax, y pueden verse o sentirse grandes vasos san-
gre a la parte inferior del cuerpo est disminuido, guneos colaterales en los tejidos subcutneos de la
los pacientes con coartacin rara vez tienen gan- pared torcica.
Corazn y aorta torcica 75
Estudios especiales bable que estiren el nervio larngeo recurrente
izquierdo, lo que conduce a ronquera y puede obs-
Radiografa torcica. Muestra hipertrofia ventri- truir el bronquio del lbulo inferior izquierdo, lo
cular, y a menudo las costillas presentan escota- que genera un rea de colapso.
duras por los grandes vasos sanguneos colatera- Los aneurismas de la aorta torcica descendente
les intercostales que evitan el rea estentica. pueden causar dolor de espalda o erosin de las
Ecocardiografa. En un lactante para excluir vrtebras o pueden presionar sobre el esfago, pro-
anomalas cardiacas coexistentes. duciendo disfagia e incluso ruptura hacia el esfa-
Angiografa. Confirma el diagnstico. go. No es sorprendente que sean la causa ms letal
de hematemesis.
Tratamiento
Es deseable que se emprenda antes de que surjan Estudios especiales
complicaciones, y consiste de extirpacin del segmen- Radiografa torcica. Puede mostrar el grado de
to estentico y ya sea anastomosis termino-terminal aneurisma debido a la calcificacin de sus pare-
de la aorta proximal y distal o, si el espacio que se des.
debe unir no es demasiado grande, un injerto arterial Tomografa computarizada y resonancia magnti-
interpuesto entre los dos extremos articos. La angio- ca. Son tiles para demostrar el tamao y el
plastia con globo es un tratamiento alternativo. grado del aneurisma y su relacin con los vasos
principales del cuello.
Aortografa. Puede ser peligrosa y a menudo no
Aneurismas de la aorta torcica ayuda a establecer el diagnstico, dado que la
Los aneurismas pueden ocurrir en cualquier lugar luz del aneurisma est estrechada por un trom-
del cuerpo (captulo 12), pero la aorta es en espe- bo.
cial susceptible a la afeccin. Los aneurismas del Ecocardiografa. Es importante para diagnosti-
arco de la aorta fueron en alguna ocasin causados car incompetencia artica causada por una dila-
ms a menudo por sfilis, pero ahora se deben tacin aneurismtica del anillo valvular.
sobre todo a sndrome de Marfan,2 degeneracin
medial o aterosclerosis. Los aneurismas de la aorta
torcica descendente pueden ser traumticos, sifi- Tratamiento
lticos o aterosclerticos. Con la excepcin de los Los aneurismas de la aorta ascendente y el arco
aneurismas con cuello muy estrecho, aquellos que artico requieren una derivacin cardiopulmonar
afectan la aorta torcica requieren de algn tipo de total para tratamiento quirrgico adecuado, el cual
derivacin vascular para tratarlos con ciruga. consiste de extirpacin parcial del aneurisma e
Un aneurisma toracoabdominal es un aneurisma insercin de un injerto protsico con uniones apro-
que se extiende a travs del diafragma y que impli-
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piadas de las extremidades a las ramas articas


ca los orgenes de las arterias celiaca, mesentrica principales. Los aneurismas de la aorta torcica
superior y renal. descendente requieren una derivacin del hemi-
cardio izquierdo para su tratamiento quirrgico, el
cual es similar en principio al del arco. En fechas
Caractersticas clnicas ms recientes se ha demostrado que la endoprte-
Los aneurismas de la aorta ascendente pueden pre- sis endovascular de los aneurismas torcicos es una
sentarse con dolor torcico, regurgitacin artica, alternativa promisoria.
obstruccin de la vena cava superior, obstruccin
del bronquio principal derecho y a la larga una
masa pulsante en la parte frontal del trax, que Complicaciones
incluso puede ulcerarse a travs de la pared torci- Isquemia espinal. Debida a la prdida de flujo en
ca, de lo cual resulta desangramiento. la arteria radicular mayor (de Adamkiewicz3),
Los aneurismas del arco de la aorta pueden que surge de la aorta cerca de T10 e irriga la
comprimir la trquea o ulcerarse hacia ella; es pro- parte inferior de la mdula espinal. Provoca
parapleja.
Editorial El

2Antoine Marfan (1858-1942). Profesor de Pediatra, Hpital des


Enfants Malades, Pars, Francia. El sndrome de Marfan se debe a
una mutacin en el gen de fibrilina 1 en el cromosoma 15 y se mani- 3AlbertAdamkiewicz (1850-1921). Profesor de Patologa, Cracovia,
fiesta con anomalas cardiovasculares, esquelticas y oculares. Polonia.
76 Corazn y aorta torcica

Clasificacin
Luz
La diseccin artica se ha clasificado en tipo A y
falsa
tipo B (clasificacin de Stanford4).

Diseccin tipo A. Afecta la aorta ascendente y el


arco y ocurre en dos tercios de los casos.
Diseccin tipo B. Tiene un desgarro inicial distal
Desgarro al origen de la arteria subclavia izquierda y slo
de la la aorta descendente est afectada. Ocurre en la
ntima tercera parte de los casos.

Caractersticas clnicas
El paciente suele presentarse con dolor torcico
intenso y repentino, el cual puede irradiar a los
brazos o el abdomen, o bien con dolor interesca-
pular desgarrador. Adems, puede haber signos
de choque, ya sea por taponamiento cardiaco o
por ruptura externa del aneurisma. A menudo,
en los pacientes con diseccin artica se diagnos-
Tipo A Tipo B tica al inicio trombosis coronaria, y un ECG no
suele ayudar a diferenciar entre los dos trastor-
nos. De hecho, si el seno coronario est afectado,
Figura 11-4. Clasificacin de la diseccin artica. puede haber ocurrido oclusin coronaria. En la
diseccin tipo A, la vlvula artica puede volver-
se incompetente conforme la raz se dilata.
A medida que avanza la diseccin en la pared
de la aorta, los orgenes de las ramas arteriales
principales pueden quedar bloqueados, lo que
produce una progresin de sntomas y la desapa-
Diseccin artica (figura 11-4) ricin y reaparicin de pulsos perifricos. Si los
vasos renales estn afectados, puede haber
Patologa
hematuria o anuria. Uno o ambos pulsos femo-
Una diseccin artica (aneurisma disecante) rales pueden desaparecer con isquemia de la

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consiste de un desgarro en la pared de la aorta, pierna. La isquemia mesentrica suele diagnosti-
por lo general en la regin del arco, lo que per- carse de forma tarda.
mite que la sangre se desve a lo largo de un Tambin pueden ocurrir anomalas neurolgi-
plano de divisin en la media. El pasaje falso que cas que varan de hemiparesia, como resultado
as se forma puede romperse en su interior hacia de oclusin de los orgenes de las arterias carti-
la luz verdadera, con lo que se descomprime y da y subclavia, a parestesia, como resultado de
produce una aorta con luz doble. Un paciente en isquemia de los nervios perifricos; puede ocu-
este caso puede sobrevivir. Ms a menudo, el rrir sndrome de Horner5 (captulo 17, pgina
aneurisma se rompe externamente hacia el peri- 142) debido a la interrupcin de la cadena sim-
cardio, lo que produce taponamiento cardiaco, o ptica cervical, y la ronquera puede complicar la
hacia el mediastino o la cavidad del abdomen, afeccin recurrente del nervio larngeo.
con hemorragia letal.

Etiologa
La degeneracin qustica medial debilita la pared 4Stanford University School of Medicine, Stanford, CA, EUA. En
Editorial El

de la aorta y permite que se divida. Suele encon- 1970, Norman Shumway y colaboradores describieron la clasifica-
cin de Stanford en la Divisin de Ciruga Cardiovascular.
trarse en sujetos con aterosclerosis e hiperten- 5Johann Horner (1831-1886). Profesor de Oftalmologa, Zurich,
sin. Suiza.
Corazn y aorta torcica 77
Estudios especiales Hipertensin primaria
Radiografa torcica. Muestra el ensanchamien- La hipertensin primaria es una enfermedad de
to del mediastino en dos tercios de los pacien- pacientes de mediana edad y ancianos que tiende a
tes y un pequeo derrame pleural izquierdo. presentarse en familias. Es un trastorno muy fre-
TC aumentada con contraste. Muestra un colga- cuente y puede ser compatible con pocos sntomas
jo a travs de la luz artica con cambio aneuris- y una larga vida. Hay un aumento en la resistencia
mtico central. perifrica debido a engrosamiento o espasmo arte-
Ecocardiografa. Tambin puede mostrar un col- riolar, pero dado que el engrosamiento arteriolar es
gajo y regurgitacin artica. La ecocardiografa una consecuencia de la hipertensin, el argumento
transesofgica es quiz el estudio de eleccin. sobre cul es el factor primario no se ha resuelto en
esta enfermedad.
El rin puede hacer una contribucin impor-
Tratamiento tante a la hipertensin cuando su suministro san-
guneo se ve afectado debido al estrechamiento
Una vez que se establece el diagnstico, el trata- arteriolar. Hay un crculo vicioso de espasmo arte-
miento depende sobre todo del tipo de diseccin. riolar, engrosamiento arteriolar, isquemia renal y
Las disecciones tipo A deben manejarse con ciru- mayor hipertensin, lo que conduce a un aumento
ga, debido al riesgo de que la diseccin se extien- progresivo en la gravedad de este trastorno.
da de vuelta a travs de la raz artica, de lo que
resulta taponamiento, y para corregir la incompe-
tencia artica cuando est presente. La ciruga Hipertensin secundaria
busca interponer un injerto de tubo protsico en la
raz artica para prevenir una mayor diseccin (y Puede deberse a los siguientes factores:
taponamiento), y se acompaa de una elevada
mortalidad. 1 Enfermedad renal.
Las disecciones tipo B suelen tratarse de forma 2 Coartacin de la aorta (pgina 74).
conservadora y para ello se utilizan frmacos hipo- 3 Causas endocrinas:
tensivos, lo que reduce la presin sistlica a entre a feocromocitoma (captulo 40, pgina 333):
100 y 120 mm Hg a fin de prevenir una mayor b sndrome de Cushing (captulo 40, pgina
extensin de la diseccin. La parte con diseccin 331);
puede presentar trombosis. Cualquier isquemia c Sndrome de Conn (captulo 40, pgina
orgnica, de extremidad o mesentrica que resul- 332).
te de la diseccin se trata con revascularizacin. 4 Hipertensin intracraneal (captulo 15, pgina
Un aneurisma que resulta de diseccin crnica 117).
puede requerir tratamiento si aumenta de tamao 5 Toxemia del embarazo.
o produce sntomas de presin. En casos en que
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hay evidencia de ruptura artica inminente o falta


de perfusin de una arteria visceral, la colocacin Hipertensin nefrovascular
endovascular de una endoprtesis cubierta (endo-
prtesis-injerto) es apropiada. La endoprtesis se Mecanismo de la hipertensin renal
coloca para cubrir la entrada proximal en la luz (figura 11-5)
falsa y para restablecer el flujo de sangre a travs
de la luz colapsada. Desde los experimentos de Goldblatt,6 se sabe que
el trastorno de la perfusin sangunea a los riones
puede causar hipertensin la cual, si la perfusin
renal permanece alterada, puede volverse perma-
Hipertensin nente debido al crculo vicioso que se ha mencio-
Esta seccin resume la hipertensin arterial en sus nado. El mecanismo de la hipertensin renal parece
aspectos quirrgicos. ser la liberacin de la hormona renina de las clu-
las yuxtaglomerulares en la corteza renal. La reni-
na acta en la protena srica angiotensingeno
Clasificacin para dar origen a un decapptido fisiolgicamente
inactivo, angiotensina I. La angiotensina I se con-
Editorial El

Primaria (causa desconocida).


Secundaria (causas que se entienden por lo 6Harry Goldblatt (1891-1977). Profesor de Patologa Experimental,
menos de forma parcial). University of Southern California, Los Angeles, CA, EUA.
78 Corazn y aorta torcica

Angiotensingeno

Protena circulante
Flujo de Renina
sangre
de las clulas
reducido
yuxtaglomerulares

Angiotensina I

Asp Arg Val Tyr Ile

Leu His Phe Pro His

Vasoconstriccin
Enzima convertidora
Hipertensin de angiotensina

Angiotensina II

Asp Arg Val Tyr Ile


Proteasas
Angiotensina III

Desactivada
Phe Pro His

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Figura 11-5. Mecanismo de la hipertensin renal.

vierte entonces en el octapptido angiotensina II Los inhibidores de la ECA, como el captopril,


mediante la accin de la enzima convertidora de son eficaces para reducir la presin arterial en los
angiotensina. La angiotensina II es un vasocontric- pacientes con enfermedad renal. Sin embargo,
tor potente que provoca aumento de la resistencia cuando la insuficiencia renal se debe a estenosis de
perifrica (y por tanto hipertensin) y acta sobre la arteria renal, su uso exacerba la perfusin defi-
la corteza suprarrenal para liberar aldosterona (que ciente y da por resultado deterioro del funciona-
causa retencin de sodio). Las caractersticas de la miento renal.
hipertensin se ponen as en movimiento. Este
mecanismo de renina es protector en lo que se refie-
re a los riones, y es un medio por el cual los rio- Enfermedades renales unilaterales
nes mantienen su circulacin. No se ha establecido que producen hipertensin
la importancia de la renina en el mantenimiento
de la presin arterial normal. Todas las formas de stas revisten especial importancia quirrgica,
enfermedad del parnquima renal tienen la proba- dado que a veces son susceptibles de tratamiento
Editorial El

bilidad de producir hipertensin. Son particular- curativo ya sea mediante nefrectoma o por proce-
mente frecuentes la glomerulonefritis crnica y la dimientos reconstructivos en el rin o en su sumi-
pielonefritis crnica. nistro sanguneo.
Corazn y aorta torcica 79
Pielonefritis unilateral Gammagrafa con radionclido cido dietilen-
triamina-pentaactico. Mostrar la diferencia del
En casos raros, la pielonefritis afecta slo un rin, flujo de sangre renal, en particular si el pacien-
en particular si este rin ha sido sitio de un trau- te ha recibido un inhibidor de la ECA como
matismo previo o de malformacin congnita, si el captoprilo para exagerar este trastorno.
urter de ese lado se ha bloqueado o si hay hidro-
nefrosis unilateral. Si este trastorno se diagnostica
temprano, antes de que la hipertensin haya alcan- Tratamiento
zado la etapa crnica establecida y antes de que
hayan ocurrido cambios hipertensivos en el rin Angioplastia. En casos adecuados, una estenosis
contralateral, la extraccin del rin afectado localizada puede dilatarse mediante angioplas-
puede dar por resultado el retorno a la presin tia con globo. Esto es particularmente exitoso
arterial normal. Primero debe confirmarse la pre- en la displasia fibromuscular.
sencia de un rin contralateral funcional. Derivacin de la arteria renal. Si la estenosis es
hasta cierto punto proximal y los vasos distales
estn relativamente sanos, suele ser posible elimi-
Estenosis de la arteria renal nar la porcin estentica de la arteria o derivarla,
por ejemplo, en el lado izquierdo uniendo la arte-
Es una causa bastante frecuente de hipertensin ria esplnica a la arteria renal distal al bloqueo.
secundaria. Ocurre en dos grupos de edad: los Autotrasplante. El autotrasplante del rin
ancianos (70%), en quienes la causa de la estenosis puede realizarse despus de extirpar la porcin
es aterosclerosis, y personas jvenes, en particular estentica de la arteria.
mujeres, en quienes la causa parece ser el engrosa- Nefrectoma unilateral. Es apropiada cuando las
miento de la ntima y la media por hiperplasia del ramas intrarrenales pequeas de la arteria renal
colgeno y displasia muscular-fibromuscular. tambin estn enfermas.

Otras lesiones de las arterias renales, por ejemplo


Estudios especiales aneurisma y bandas congnitas, pueden tambin
causar hipertensin susceptible de curarse mediante
Arteriografa. Debe realizarse en pacientes jve- nefrectoma unilateral o ciruga arterial directa.
nes en quienes la displasia fibromuscular apare- Debe notarse que, desde la introduccin de fr-
ce de forma caracterstica como una tira de macos antihipertensivos eficaces (en particular inhi-
cuentas en la parte distal de la arteria renal y es bidores de la ECA), el entusiasmo por la ciruga en
bilateral. la enfermedad renal unilateral ha disminuido,
Gammagrafa dplex. Puede permitir el diag- excepto para aquellos pacientes en quienes el fun-
nstico de estenosis importante. cionamiento renal est muy afectado.
Determinacin de renina. Debe realizarse Otras enfermedades renales unilaterales pueden
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mediante cateterizacin selectiva de la vena causar hipertensin, lo que incluye hidronefrosis,


renal. La concentracin de renina es por lo tuberculosis renal o tumores en los riones; la
menos 1.5 veces ms alta en el lado afectado. nefrectoma est indicada en estos trastornos.
Editorial El
12
Enfermedad arterial
Objetivos de aprendizaje
Conocer los tipos de traumatismo arterial y su manejo.
Entender las causas de los aneurismas arteriales, su manifestacin y su
tratamiento.
Contar con conocimientos de la enfermedad arterial oclusiva (inclui-
da la enfermedad tromboemblica), sus factores de riesgo, sus mani-
festaciones y sus opciones de tratamiento.

est estirada y la capa ntima se desgarra, en


Traumatismo arterial tanto que la adventicia cercana permanece
intacta. La ntima entonces se pliega y provoca
Las lesiones arteriales traumticas se deben a trau- estenosis localizada, que puede causar o no
matismo cerrado (contuso) o traumatismo abierto trombosis o diseccin.
(penetrante). Desgarro de espesor total. Todas las capas de la
arteria se seccionan, y ello puede ser parcial
o completo. Los desgarros parciales sangran
Lesiones cerradas en abundancia, en tanto que la divisin total
de la arteria suele dar por resultado contrac-
La arteria se lesiona por compresin externa, como
cin y espasmo de los vasos seccionados con
lesin por aplastamiento, fracturas de los huesos
una prdida sorprendentemente pequea de
adyacentes con desplazamiento de la arteria (p. ej.,
sangre.
fractura supracondlea del hmero en nios) o dis-
locacin articular. Las causas yatrgenas incluyen
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un yeso apretado que se coloc sin considerar la


posibilidad de edema postraumtico. Consecuencias de la lesin
Hemorragia. Puede ser oculta o evidente.
Trombosis. Inmediata o tarda.
Lesiones penetrantes Formacin de fstula arteriovenosa.
Las lesiones arteriales penetrantes pueden ser el Formacin de seudoaneurisma (falso aneurisma)
resultado de heridas por arma de fuego, apuala- (pgina 81).
miento, penetracin por fragmentos de hueso en Diseccin arterial.
fracturas o lesin yatrgena. Sndrome de compartimiento. El msculo isqumi-
co se hincha y si est contenido por un compar-
timiento aponeurtico fibroso, como en el ante-
Tipos de lesin arterial brazo o la pantorrilla, la inflamacin exacerba
an ms la isquemia al incrementar la presin
Contusin mural con espasmo secundario. del compartimiento. La contractura isqumica
Desgarro de la ntima. Esta lesin suele ser el de Volkmann1 (captulo 17, pgina 141) es
resultado de separacin, en la cual la arteria resultado del sndrome de compartimiento.
Editorial El

1Richard von Volkmann (1830-1889). Profesor de Ciruga, Halle,


Alemania.
81 Enfermedad arterial

Caractersticas clnicas directa. El uso de un torniquete proximal suele


exacerbar la prdida de sangre, dado que rara
Las caractersticas de una lesin arterial pueden ser vez genera suficiente presin para ocluir el flujo
isquemia aguda, hemorragia o a menudo ambas. La arterial, pero s bloquea el retorno venoso, lo
isquemia aguda se caracteriza por: que causa una mayor prdida de sangre.
Reanimacin. Se restituye la prdida de sangre.
dolor (en la extremidad irrigada, empezando por Exploracin. Los vasos pequeos que son parte de
la porcin distal y avanzando a la proximal); un gran suministro colateral pueden sacrificar-
palidez; se y ligarse por arriba del sitio de lesin. Los
ausencia de pulso; desgarros parciales pueden suturarse directa-
parestesias; mente o cerrarse con un parche venoso; la divi-
parlisis; sin completa a menudo requiere interposicin
hipotermia. de vena safena invertida. El uso de material
protsico despus de traumatismo se evita de
La hemorragia puede ser manifiesta (sangre roja ser posible, debido al riesgo de contaminacin e
brillante) u oculta (p. ej., fracturas cerradas en las infeccin del injerto.
extremidades). Los sntomas son los de choque
hipovolmico que se desarrolla con rapidez (fro,
piel pegajosa, taquicardia, hipotensin, prdida de
la conciencia, oliguria que avanza a anuria). Aneurisma
Un aneurisma es una dilatacin anormal perma-
nente de una arteria o de parte de una arteria del
Tratamiento
corazn. En su aspecto morfolgico, puede ser fusi-
Lesiones cerradas forme o sacular. El trmino aneurisma tambin se
utiliza para describir cualquier trastorno en que
Tratamiento del factor causal. Si la causa de la hay un saco que se comunica con la luz arterial, en
isquemia es un yeso apretado, se retira o seccio- cuyo caso se habla de falsos aneurismas o seudoa-
na el yeso. En el caso de una fractura humeral neurismas. Estos aneurismas falsos tambin pue-
supracondlea, los pulsos perifricos deben den incluir fstulas arteriovenosas (aneurismas
regresar cuando se reduce la fractura; si los pul- arteriovenosos) o disecciones arteriales (tambin
sos radiales no regresan con rapidez, est indi- conocidas como aneurismas disecantes).
cada la exploracin quirrgica.
Angiografa. Un angiograma revela si la isquemia
se debe a espasmo, desgarro de la ntima o alte- Tipos de aneurismas (figura 12-1)
racin arterial. Puede realizarse en una sala de
radiologa o en el quirfano. Los desgarros par- Aneurismas saculares

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ciales en los vasos grandes pueden ser sujetos de
Una porcin dilatada de la arteria est unida a la
endoprtesis intravasculares.
luz principal por un cuello delgado. Los aneuris-
Exploracin quirrgica. Si una extremidad no pre-
mas micticos suelen ser de este tipo, en que la
senta reperfusin despus de reducir una fractura
infeccin causa debilidad local de la pared, que da
o dislocacin, o si la angiografa no es de ayuda o
lugar a la dilatacin aneurismtica.
muestra un desgarro o bloqueo, la exploracin es
obligatoria. El vaso afectado se repara directamen-
te o se interpone un segmento de la vena safena
para remplazar el rea lesionada.
Aneurismas fusiformes
Fasciotoma. La isquemia muscular provoca inflama- Existe una dilatacin generalizada de la arteria, y
cin y sndrome de compartimiento. Los compar- ste es el tipo de aneurisma ms frecuente que
timientos aponeurticos deben abrirse seccionan- afecta la aorta abdominal.
do la aponeurosis profunda ampliamente para ali-
viar la presin en el compartimiento.
Seudoaneurisma (falso aneurisma)
La sangre se filtra al exterior de la arteria y es con-
Editorial El

Lesiones abiertas
tenida por el tejido conjuntivo adyacente recubier-
Compresin directa. Las medidas primarias para to con trombo. La acumulacin resultante de san-
detener la hemorragia debe incluir presin gre se comunica con la arteria de modo que es pul-
Enfermedad arterial 82

(a) Verdadero

Sacular Fusiforme

(b) Falso (c) Arteriovenoso

(d) Disecante

Figura 12-1. (a-d) Tipos de aneurismas.

sante y expansible. Presenta trombosis espontnea rismas arteriovenosos y las fstulas en las extremi-
o aumenta de tamao y se rompe. dades tambin pueden ser congnitos.

Aneurisma arteriovenoso
Comunicacin entre una arteria y una vena adya- Degenerativo
centes; se trata de un falso aneurisma interpuesto Degeneracin ateromatosa de la pared del vaso que
entre la arteria y la vena. es la causa ms frecuente de un aneurisma verdadero.

Aneurisma que complica una diseccin arterial


La sangre fuerza un pasaje a travs de una ruptura Traumtico
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en la ntima de un vaso, lo que crea un canal sepa- Penetracin o debilitamiento de la pared arterial
rado falso entre las capas externas de la pared por una herida penetrante como un disparo o una
arterial. Este canal falso puede romperse de vuelta pualada, o una lesin yatrgena durante la catete-
a la luz o hacia afuera de la adventicia. Sobre el rizacin para angiografa y angioplastia; puede
segmento arterial en que el flujo es extraluminal, desembocar en un aneurisma verdadero, posible-
los vasos que se originan de esta luz verdadera esta- mente con una fstula arteriovenosa asociada.
rn privados de sangre (vase diseccin artica,
captulo 11, pgina76).
Infeccin
Etiologa Los aneurismas micticos, que antes se vean en la
aorta torcica de pacientes con sfilis terciaria, se
Congnito aprecian ahora con mayor frecuencia en la aorta
Se cree que los pequeos aneurismas saculares que abdominal o en la arteria femoral como conse-
ocurren en el rea intracraneal en el crculo de cuencia de salmonelosis o de un mbolo mictico
Willis2 (pgina 110) son el resultado de una debi- en pacientes con endocarditis infecciosa. Los
lidad congnita de las arterias cerebrales. Los aneu- pacientes con inmunodeficiencia debida a infec-
Editorial El

cin por el virus de la inmunodeficiencia humana


2Thomas Willis (1621-1675). Mdico y anatomista, primero en Oxford
son susceptibles a aneurismas micticos por bacte-
y despus en Londres, Reino Unido. rias u hongos poco frecuentes.
83 Enfermedad arterial

Inflamatorio Trombosis. La pared de la arteria est recubierta


por un trombo el cual puede desalojarse o
Es un subtipo de aneurisma aterosclertico y extenderse hasta ocluir la arteria por completo.
mictico en que una reaccin inmunitaria a com- Esto da por resultado afeccin aguda de la cir-
ponentes de la pared del aneurisma provoca una culacin distal.
respuesta inflamatoria densa con una capa de teji- Embolia. Los trombos que recubren la pared de la
do inflamatorio que rodea la luz. En casos no infec- arteria pueden desprenderse y embolizarse a la cir-
ciosos, esto puede ceder mediante tratamiento con culacin distal, ya sea como pequeos mbolos
corticosteroides. Tambin se asocia con fibrosis que causan isquemia digital o como una gran masa
retroperitoneal y obstruccin ureteral. La veloci- de trombos que amenazan toda la extremidad.
dad de eritrosedimentacin est elevada. Presin. Las estructuras adyacentes pueden estar
erosionadas o desplazadas. De ah que la dorsal-
Caractersticas clnicas de gia y la citica sean frecuentes en pacientes con
aneurismas articos abdominales grandes, y la
un aneurisma verdadero oclusin de la vena femoral es frecuente con
Las caractersticas clnicas de un aneurisma depen- aneurismas femorales grandes.
den de su ubicacin, y ste puede presentarse con Infeccin. Un aneurisma puede infectarse o surgir
sntomas muy distantes. Los aneurismas articos de forma secundaria a infeccin y debilitamien-
abdominales pueden presentarse con dorsalgia, to consecuente de la pared arterial.
pero a menudo son asintomticos y se descubren
de forma incidental durante el curso de una explo-
racin para otro trastorno. El paciente puede tener Estudios especiales
una sensacin de plenitud abdominal o notar
edema pulstil, o bien presentarse con mbolos Radiografa abdominal. Puede mostrar calcifica-
distales respecto al contenido del saco. Cuando las cin en la pared de un aneurisma. Una placa
arterias perifricas estn afectadas, es ms frecuen- lateral es particularmente til para demostrar
te una queja de masa pulstil o isquemia distal. A calcificacin de un aneurisma artico.
la exploracin hay una dilatacin a lo largo del Tomografa computarizada, resonancia magntica y
curso de la arteria. El aneurisma en s mismo es ultrasonido. Pueden delinear el tamao y la exten-
tanto pulstil como expansible. En aneurismas sin del aneurisma y su relacin con otras estruc-
perifricos ms pequeos, la compresin directa turas, y proporcionar evidencia de filtracin.
puede vaciar el saco o disminuir su tamao, y la La angiografa no estima bien el tamao y exten-
presin en la arteria proximal al aneurisma puede sin de un aneurisma verdadero, dado que
reducir su pulsacin. Si un vaso de alimentacin muestra la imagen de la luz, que suele ser ms
tiene un orificio estrecho, puede haber un frmito estrecha por el trombo. Adems, conlleva peli-
y un soplo, y si hay una comunicacin arterioveno- gro, dado que el alambre gua o la cnula pue-
den perforar la pared del aneurisma. Es til en

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sa, es audible un soplo tipo maquinaria.
aneurismas falsos para identificar la conexin
entre la arteria y el saco.
Diagnstico diferencial
Una arteria ateromatosa tortuosa dilatada; suele Tratamiento
verse en las arterias cartida y braquial de suje-
tos ancianos. El tratamiento de un aneurisma arterial depende
Una masa que cubre o desplaza la arteria super- de su naturaleza (verdadero o falso), ubicacin,
ficialmente. En el abdomen, por ejemplo, la tamao y sntomas. Los aneurismas articos abdo-
masa palpable de un carcinoma del pncreas minales deben resecarse o tratarse con una endo-
puede tener una pulsacin transmitida de la prtesis cuando provocan sntomas o alcanzan un
aorta subyacente pero no es expansible, lo cual tamao en que el riesgo de ruptura supera la posi-
la distingue de un aneurisma. bilidad de muerte quirrgica para el individuo. Los
aneurismas de otros grandes vasos, como las arte-
rias femoral y popltea, pueden sustituirse con un
Complicaciones injerto protsico o de vena safena, en tanto que un
aneurisma perifrico pequeo por lo general
Editorial El

Ruptura. La probabilidad de ruptura se incre- puede extirparse sin poner en riesgo la circulacin
menta a medida que el dimetro de la arteria distal, suponiendo una circulacin colateral ade-
aumenta respecto a su tamao normal. cuada. Los aneurismas falsos y aneurismas micti-
Enfermedad arterial 84
cos son ms susceptibles a ruptura y requieren de pus se realiza un injerto de derivacin femorofe-
atencin urgente. moral. Este abordaje mnimamente invasivo es
ideal para pacientes que por lo dems no son can-
didatos para ciruga, como ancianos o aquellos con
Aneurisma artico abdominal comorbilidad como enfermedad pulmonar obs-
tructiva.
La dilatacin de la aorta abdominal es un dato fre-
cuente en varones de edad avanzada y en aquellos
con antecedentes familiares positivos. Alrededor Complicaciones de la ciruga
de 10% tendrn un aneurisma poplteo coinciden-
te. Los aneurismas pequeos (menos de 4 cm) por Insuficiencia renal. Los orificios de las arterias
lo general son benignos y crecen con lentitud (1 a renales a menudo se comprimen cuando se
2 mm por ao). A medida que aumentan de tama- coloca una pinza en la aorta, de lo que resulta
o, la velocidad de crecimiento aumenta, y el ries- isquemia renal mientras dura el pinzamiento.
go de sntomas se eleva. La complicacin ms La vena renal izquierda puede ligarse en su tra-
temida es ruptura. Tiene una incidencia de alrede- yecto por el frente de la aorta para entrar a la
dor de 5% por ao una vez que el aneurisma alcan- vena cava inferior y dividirse como parte del
za los 6 cm en su dimetro anteroposterior. Con procedimiento quirrgico. La hipotensin pre-
una mortalidad quirrgica de 5% o menos, la resec- operatoria o posoperatoria puede exacerbar la
cin de un aneurisma es aconsejable al alcanzar los lesin renal.
5.5 a 6 cm como profilaxis contra ruptura. Embolizacin distal. El trombo del saco puede
propagarse en sentido distal y bloquear los
vasos pequeos en el pie y la parte inferior de
Manejo la pierna causando isquemia aguda; en este con-
texto se habla de embolia perifrica.
Los pacientes con aneurismas articos asintomti- Infarto al miocardio. La enfermedad de arteria
cos pequeos se siguen mediante ultrasonografa coronaria es frecuente en la poblacin que
con regularidad para vigilar la velocidad de creci- desarrolla aneurismas articos. El pinzamiento
miento. Una vez que se alcanza el umbral de di- de la aorta durante la ciruga incrementa en
metro, o si el aneurisma provoca sntomas, se acon- grado impresionante la resistencia perifrica
seja la reseccin quirrgica programada. La valora- contra la cual debe trabajar el corazn, y este
cin preoperatoria incluye valorar el riesgo quirr- estrs adicional, aunado al estrs metablico
gico del paciente mediante la deteccin de cardio- que ocurre con la reperfusin de las piernas,
pata coincidente (mediante ECG o ecocardiogra- puede precipitar un infarto al miocardio.
fa en reposo y ejercicio) y de enfermedad arterial Infeccin del injerto. Ocurre en alrededor de 1%
cartida. Esta informacin puede afectar la deci- de los casos y puede conducir a fstula aortoen-
sin de operar. trica.
manual moderno Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Manejo quirrgico
Ruptura de aneurisma artico
La ciruga consiste en la restitucin de la aorta abdominal
aneurismtica con un injerto artificial, por lo gene-
ral hecho de Dacrn. Cada vez ms se tratan los Un paciente con ruptura de un aneurisma artico
aneurismas articos de forma programada median- suele presentarse con dorsalgia intensa, que a
te la colocacin de endoprtesis-injerto endovas- menudo irradia a la ingle, y el diagnstico suele
cular. El injerto protsico se introduce por una confundirse con clico renal, aunque ste es menos
arteria femoral y se coloca a travs del aneurisma. probable en pacientes ancianos (60 aos de edad y
Se asegura en la aorta de dimetro normal por arri- ms) que un aneurisma roto. En ocasiones, el nico
ba y abajo del aneurisma con endoprtesis autoex- sntoma de presentacin es dolor en la ingle o fosa
pandibles. El saco aneurismtico se excluye del ilaca. En ocasiones, el dolor se limita al epigastrio,
flujo de sangre artico, y cualquier sangre residual lo que conduce a un diagnstico equivocado de
en el saco presenta trombosis. Cuando no hay una infarto al miocardio.
longitud suficiente o un dimetro normal de la El 5% de los pacientes mueren por ruptura ini-
Editorial El

aorta por debajo del aneurisma, se coloca un injer- cial y nunca llegan al hospital. Los que llegan sue-
to bifurcado con componentes a travs de ambas len presentar choque profundo (fro, piel pegajosa,
femorales o un injerto aortoilaco unilateral, y des- taquicardia, hipotensin) con sensibilidad abdomi-
85 Enfermedad arterial

nal generalizada. Una masa pulstil es una indicacin risma artico abdominal roto. Slo se indican
para laparotoma inmediata. En la mayora de los estudios previos cuando hay duda. Incluso con
pacientes que llegan al hospital, la ruptura est conte- ciruga rpida hay una elevada tasa de mortali-
nida por el retroperitoneo, auxiliada por la hipoten- dad, junto con morbilidad, que incluye insufi-
sin que sigue a la ruptura. La restitucin de lquido ciencia renal aguda, infarto al miocardio y
poco juiciosa para restaurar la presin arterial normal embolizacin distal.
previa a la ciruga puede conducir a mayor sangrado
y a que se supere la barrera del retroperitoneo, de lo
que resultan hemoperitoneo y desangramiento. En Aneurisma poplteo
ocasiones, el aneurisma artico se rompe hacia la vena
cava inferior (fstula aortocava, diagnosticada por un Los aneurismas poplteos son los aneurismas peri-
soplo de maquinaria y venas pulstiles) o hacia el fricos ms frecuentes e histricamente fueron los
duodeno (fstula aortoduodenal, cuyo diagnstico es primeros en diagnosticarse y tratarse con ciruga.
sugerido por la coexistencia de un aneurisma y hema- Suelen asociarse con otros aneurismas y a menudo
temesis rpida o melena). son bilaterales.

Expansin artica aguda Caractersticas clnicas


El aneurisma puede expandirse de forma aguda y cau- Los aneurismas poplteos por lo general son asin-
sar el dolor tpico de ruptura pero sin las consecuencias tomticos. Cuando se presentan, lo hacen con
hemodinmicas del sangrado. De hecho, algunos embolizacin distal del contenido del saco (que
pacientes tienen hipertensin paradjica durante esta conduce a claudicacin o infarto digital), oclu-
fase. En la laparotoma, se encuentra que el saco aneu- sin aguda o ruptura (rara). La exploracin con-
rismtico est edematoso o hay ruptura local. firma una pulsacin prominente en la fosa popl-
tea, que a menudo se extiende en sentido proxi-
mal. Deben buscarse los pulsos distales como
Estudios especiales evidencia de embolizacin.

La investigacin de un paciente con sospecha de ruptu-


ra debe realizarse slo si hay una duda razonable sobre Estudios especiales
el diagnstico, ya que un retraso puede resultar fatal.
La investigacin debe responder a dos preguntas: Ultrasonografa dplex. Delinea la extensin y el
tamao del aneurisma.
1 Tiene el paciente un aneurisma? A menudo es Angiografa. Para examinar el rbol arterial distal
difcil sentir un aneurisma debido a hipotensin al aneurisma.
y a un gran hematoma retroperitoneal que

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enmascara el saco. Una radiografa simple con
frecuencia muestra calcificacin en la pared de Tratamiento
un aneurisma, en especial en un aneurisma ar-
Los aneurismas sintomticos deben tratarse
tico. Una placa en decbito dorsal es en especial
mediante derivacin femoral a popltea distal, con
valiosa, y muestra el saco calcificado que des-
ligacin de los vasos nutricios. Los aneurismas que
plaza el intestino en sentido anterior.
contienen un cogulo deben repararse en ciruga
2 Est sangrando el aneurisma? Un paciente en
programada. Los mbolos distales pueden tratarse
quien se sabe hay un aneurisma se presenta con
mediante embolectoma y tromblisis intraarterial
dolor abdominal y presin arterial normal. En
directa al momento de la ciruga.
este contexto, una tomografa computarizada es
til para identificar una filtracin, pero ninguna
modalidad permite distinguir un aneurisma no
complicado de uno que se ha expandido de Valoracin del paciente con
forma aguda y que est a punto de romperse.
enfermedad arterial
Las enfermedades de las arterias pueden alterar el
Editorial El

Tratamiento
suministro de sangre a las extremidades. Al valorar
Est indicada la ciruga de urgencia en cual- a un paciente dado, es importante recordar que la
quier persona con sospecha elevada de un aneu- enfermedad arterial rara vez se localiza en la peri-
Enfermedad arterial 86
feria; debe tenerse presente la posibilidad de afec- Es importante determinar el grado de discapacidad
cin de otros rganos, en especial corazn, sistema que producen los sntomas, pues la seleccin de
nervioso central y vsceras abdominales. pacientes para ciruga reconstructiva depender de
Las enfermedades vasculares que deben consi- ello. De forma similar, si el paciente tiene angina de
derarse son las siguientes: pecho adems de claudicacin intermitente, puede
haber ms discapacidad por la angina que por la clau-
aterosclerosis; dicacin y se obtiene un mayor beneficio de la revas-
microangiopata diabtica; cularizacin coronaria (captulo 11, pgina 72).
tromboembolia; La aterosclerosis es una enfermedad generalizada,
fenmeno de Raynaud; y la circulacin cerebral suele verse afectada adems
enfermedad de Buerger; de la circulacin de las piernas. As, los antecedentes
intoxicacin por ergotamina: por lo general de prdida intermitente de la conciencia, ceguera y
yatrgena por tratamientos contra migraa; hemiparesia son importantes y pueden indicar enfer-
lesin arterial por traumatismo (pgina 80); medad coexistente de la arteria cartida.
lesin por fro o qumicos.
Exploracin
Con mucho, la ms frecuente de stas es la ateros- Una exploracin clnica cuidadosa por lo general
clerosis, que a menudo se complica por diabetes proporciona una indicacin muy clara de la grave-
coexistente. dad y naturaleza de la enfermedad isqumica. Es
importante que se dirija la atencin a otros siste-
mas del cuerpo, en particular el corazn y la pre-
Caractersticas clnicas sin arterial (se debe la mala circulacin a un
gasto cardiaco deficiente?).
A menudo puede establecerse el diagnstico pato-
lgico y anatmico preciso mediante la obtencin
de antecedentes y exploracin fsica cuidadosos. Ritmo cardiaco. Debe notarse la presencia de
fibrilacin auricular y otras arritmias cardiacas,
en particular si hay antecedentes de isquemia
aguda de las extremidades (recuadro 12-1) o
Antecedentes accidente cerebrovascular. Debe examinarse el
El curso temporal de los sntomas es importante; corazn con especial cuidado en el latido del
vara de la progresin insidiosa de la claudicacin vrtice (aneurisma ventricular) y auscultarse en
intermitente de las pantorrillas en un periodo de busca de datos de enfermedad valvular (p. ej.,
meses a aos al inicio agudo de la isquemia des- estenosis mitral).
pus de un mbolo. El inicio repentino de dolor en Inspeccin de las extremidades. Despus se dirige la
la pierna sugerente de un mbolo debe motivar la atencin a las piernas. La inspeccin puede reve-
bsqueda de una fuente probable, como fibrilacin lar palidez cutnea notable y la ausencia de vello,
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auricular, infarto al miocardio reciente o aneurisma lceras (por lo general en el malolo lateral y a
artico. El deterioro agudo en un paciente con menudo en las hendiduras interdigitales) y gan-
claudicacin sugiere trombosis sobre un fondo de grena, todo lo cual es evidencia de circulacin
enfermedad aterosclertica oclusiva. El anteceden- deficiente. Las manchas fijas (reas purpricas
te de dolor y fro de las manos desde la infancia, en que no se blanquean con la presin) en el contex-
particular en mujeres, sugiere fenmeno de to de una extremidad con isquemia aguda es un
Raynaud, y la coexistencia de trastornos de tejido signo de lesin tisular irreversible. Una pantorri-
conjuntivo, como lupus eritematoso sistmico o lla tensa y sensible con dorsiflexin deficiente en
esclerosis sistmica (esclerodermia), sugiere fen-
meno de Raynaud. Es tpico el cambio de color
(palidez y ausencia de color, despus tono azul y
Recuadro 12-1. Isquemia aguda de las
por ltimo un rojo carmn apagado) precipitado
extremidades
por inmersin.
Los sntomas de aterosclerosis en personas jve- Dolor
nes, en particular varones que fuman mucho, son Palidez
tpicos de enfermedad de Buerger. Ausencia de pulso
Editorial El

La intoxicacin con ergotamina se ve en ocasio- Parestesias


nes en pacientes con migraa que consumen gran- Parlisis
des dosis de este frmaco. Frialdad extrema
87 Enfermedad arterial

isquemia aguda apunta a compresin del com- en presencia de todos los pulsos incluyendo el
partimiento y requiere de fasciotoma urgente radial y el cubital es un dato tpico en el fen-
adems de revascularizacin. meno de Raynaud.
Canales venosos. Las venas de los pies y las pier- Pulsacin artica. Debe examinarse el abdomen
nas en un paciente con reduccin del suminis- en busca de cualquier evidencia de pulsacin
tro arterial a menudo son poco notorias en artica anormal; las arterias femoral y popltea
comparacin con las venas normales. De hecho, a menudo tambin presentan aneurismas y
las venas pueden estar tan vacas que parecen deben examinarse teniendo esto presente. Si no
canales superficiales, en particular en la extre- hay pulsos distales, entonces es posible que no
midad elevada. se sienta ninguna pulsacin artica debido a
Prueba de Buerger.3 La prueba de Buerger consis- trombosis de la aorta terminal.
te en elevar las piernas 45 por arriba del plano Auscultacin de los vasos. Debe realizarse la auscul-
horizontal y mantenerlas ah durante un par de tacin en las reas en que se sienten los pulsos. El
minutos. Un suministro arterial deficiente se bloqueo parcial de las arterias a menudo provo-
hace evidente por palidez rpida. Despus se ca soplos, que suelen ser sistlicos. Incluso pue-
permite que las piernas pendan de la mesa de den sentirse como frmitos. Las comunicaciones
exploracin. Los pies vuelven a perfundirse con arteriovenosas producen soplos continuos con
un color rojo carmn plido en contraste con el acentuacin sistlica (soplo de maquinaria) y
pie con perfusin normal, que no presenta venas dilatadas pulsantes.
cambios de color. En casos graves, el pie puede ndice de presin braquial-tobillo (IPBT). Debe
seguir plido, y transcurre cierto tiempo antes medirse el IPBT en cada pierna como parte de
de que aparezca hiperemia reactiva. la exploracin sistemtica. Se sostiene una
Retorno capilar. La velocidad con que se reanuda sonda Doppler4 sobre la arteria braquial y se
la circulacin capilar despus del blanquea- infla un manguito de presin arterial para
miento producido por presin en las uas es un ocluir el flujo de sangre. A medida que se desin-
parmetro muy til para valorar la circulacin fla el manguito, la seal Doppler reaparece y
perifrica. puede registrarse la presin sistlica. Se obtie-
Temperatura cutnea. Adems de los pulsos, la nen lecturas de presin similares de las arterias
temperatura de la piel puede valorarse sin dorsal del pie y tibial posterior con el maguito
demora mediante palpacin, que es especial- apenas encima del tobillo. El IPBT es la relacin
mente sensible cuando se utiliza el dorso de la entre la presin en el pulso del pie y la propia
mano. Una diferencia de temperatura entre una de la arteria braquial. Los valores menores de
parte de la pierna y otra o entre las dos piernas 0.5 indican isquemia significativa (crtica).
puede establecerse incluso si es tan pequea Los vasos muy calcificados, como los que sue-
como 1C. Un cambio marcadamente claro de len encontrarse en pacientes con diabetes, pue-
temperatura puede revelar el sitio de bloqueo den ser incompresibles y proporcionar lecturas

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de la arteria principal. falsamente elevadas.
Pulsos perifricos. Deben examinarse los pulsos Prueba de ejercicio. Si es difcil obtener antece-
perifricos a lo largo de todo el cuerpo. En tanto dentes claros o determinar la gravedad precisa
que la pulsacin normal puede apreciarse sin pro- de la claudicacin intermitente, el paciente
blema, la palpacin de una pulsacin dbil debe acompaar al mdico a caminar, para que
requiere de prctica, atencin y, sobre todo, tiem- ste pueda observar el momento y la naturale-
po. La presencia de un pulso dbil que se palpa za de inicio de los sntomas. La medicin del
con certeza es de importancia considerable para IPBT antes y despus del ejercicio puede mos-
el diagnstico y puede ser de gran importancia trar una cada significativa de lo normal des-
para el pronstico, pues incluso un pulso dbil pus del ejercicio, lo que indica estenosis crti-
significa que el vaso es permeable. ca en los vasos proximales.
El registro cuidadoso de los pulsos perifricos a
menudo indica con claridad un bloqueo en el
sistema arterial. Por ejemplo, la presencia de un Estudios especiales
buen pulso femoral y la ausencia de pulsos dis- Anlisis de glucosa en orina y sangre para excluir
tales al femoral sugieren un bloqueo superficial diabetes, un compaero frecuente de la enfer-
de la arteria femoral. La isquemia de los dedos
Editorial El

medad arterial perifrica. De ser necesario,

3Leo Buerger (1879-1943), nacido en Viena. Urlogo, Mount Sinai 4ChristianDoppler (1803-1853). Profesor de Fsica, Universidad de
Hospital, Nueva York, NY, EUA. Viena, Austria.
Enfermedad arterial 88
puede obtenerse una determinacin de glucosa narse con endoprtesis intraluminal para man-
sangunea en ayuno o hemoglobina glucosilada tener la permeabilidad del segmento dilatado.
(HbA1c). Tomografa computarizada y ultrasonido. Son ti-
Determinacin de hemoglobina para excluir ane- les para determinar la presencia y el grado de
mia o policitemia. La anemia en ocasiones pre- enfermedad aneurismtica y su relacin con
cipita angina o claudicacin. otras estructuras.
Velocidad de eritrosedimentacin y protena C reac-
tiva5 estn elevadas en aneurismas inflamato-
rios y micticos. Principios de tratamiento
El colesterol srico a menudo est elevado en la
Hay dos principios de tratamiento que subyacen al
aterosclerosis y es tratable.
manejo de pacientes con enfermedad vascular;
Electrocardiograma para excluir enfermedad
ambos se ajustan al adagio primum non nocere (ante
coronaria asociada.
todo no daar).
Ecocardiograma para confirmar lesiones valvula-
res, trombos murales en una pared ventricular 1 Se trata el problema, no la discapacidad. El tra-
acintica, aneurisma ventricular y mixoma tamiento debe ajustarse al paciente. Si el
auricular. paciente claudica a 500 m (la discapacidad)
Radiografa torcica. El carcinoma bronquial es pero rara vez necesita caminar esta distancia, no
un dato frecuente en la enfermedad vascular hay problema con esta discapacidad y por lo
terminal, y la causa de ambos es el tabaquismo. tanto el paciente no requiere tratamiento. Sin
La radiografa torcica tambin permite valorar embargo, si el paciente es joven y por su traba-
la silueta cardiaca. jo necesita caminar 500 m (p. ej., para hacer
Ultrasonografa Doppler. El combinar ultrasono- rondas), entonces est impedido por su disca-
grafa Doppler con procedimientos en tiempo pacidad y requiere tratamiento.
real produce una gammagrafa dplex, que es Suele haber dos opciones de tratamiento:
un mtodo sensible para visualizar los vasos manejo conservador y ciruga. La ciruga
sanguneos. Al medir los patrones de flujo, es reconstructiva puede producir resultados admi-
posible cuantificar el grado de estenosis de un rables, pero es un riesgo.
vaso debido a que la velocidad de la sangre 2 La ciruga profilctica es apropiada slo cuando
aumenta cuando cruza la estenosis para poder el riesgo del episodio supera el riesgo del procedi-
mantener la misma velocidad de flujo. La miento. Por ejemplo, la reparacin quirrgica de
sumatoria de los barridos produce un resultado un aneurisma artico se aconseja cuando el
similar a la angiografa, pero de manera no inva- riesgo de ruptura (que suele ser fatal) supera la
siva. Es particularmente til para valorar la mortalidad quirrgica. Si el paciente es un mal
enfermedad de la arteria cartida. riesgo quirrgico, entonces el umbral de la ciru-
ga aumenta.
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Arteriografa. Se usa para determinar el sitio y


la extensin de un bloqueo y se realiza si va
a llevarse a cabo ciruga reconstructiva o se
contempla angioplastia para identificar la
Enfermedad arterial
gravedad y distribucin de la enfermedad, ya
sean placas ateromatosas, estenosis o bloque- aterosclertica
os completos, y para demostrar neovasculari-
La enfermedad arterial puede dividirse en enfer-
zacin (figura 12-2).
medad oclusiva y enfermedad aneurismtica (pgi-
Angioplastia. Al momento de la arteriografa, un
na 81); la causa ms frecuente de ambas es ateros-
segmento estenosado de la arteria puede dila-
clerosis. Ambas manifestaciones puede coexistir;
tarse usando un catter con globo especialmen-
por ello, los pacientes con un aneurisma artico
te diseado. Esta angioplastia transluminal per- abdominal con frecuencia tambin tienen enfer-
cutnea suele realizarse ahora tanto para arte- medad de arteria coronaria.
rias coronarias como perifricas. Puede combi-
Editorial El

Etiologa
5La protena C reactiva, un marcador de inflamacin, se nombr as
debido a que reacciona con el polisacrido C en la pared de Se ha demostrado que muchos factores contribuyen
Pneumococcus. No se relaciona con protena C o pptido C. a la gnesis de la aterosclerosis. Si bien hay una ten-
89 Enfermedad arterial

Arteria
femoral
superficial

Arteria
femoral
profunda

Canal
colateral
dilatado
y tortuosol

Arteria
popltea
Figura 12-2. Trazos de arteriogramas. (a)
Un ejemplo de neovascularizacin por
una arteria femoral superficial ocluida,
con una arteria popltea permeable; esto
es adecuado para ciruga reconstructiva.
(a) (b) (b) El rbol arterial principal est oblitera-
do y no puede emprenderse la recons-
truccin.

dencia familiar a la enfermedad, los factores etiolgi- Tabaquismo


cos ms frecuentes son tabaquismo, hiperlipidemia e
Hay tres componentes de los efectos graves del

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hipercolesterolemia, hipertensin y diabetes (recua-
tabaquismo en la enfermedad aterosclertica.
dro 12-2). Es una enfermedad que afecta sobre todo
a varones, aunque con la edad las mujeres se vuelven 1 Nicotina, que induce vasoespasmo.
ms susceptibles. 2 Monxido de carbono, presente en el humo
inhalado, que es captado por la hemoglobina
para formar carboxihemoglobina, la cual se
disocia lentamente y por tanto no est disponi-
ble para el transporte de oxgeno, de lo que
resulta hipoxia tisular relativa.
Recuadro 12-2. Factores de riesgo para 3 Aumento de la aglutinacin plaquetaria, con
enfermedad aterosclertica mayor riesgo de formacin de trombos.
Tabaquismo
Palidez Hiperlipidemia
Hiperlipidemia
El aumento en las concentraciones de colesterol y
Hipertensin
triglicridos est implicado en la enfermedad vas-
Diabetes mellitus
cular; se ha demostrado que los frmacos que dis-
Editorial El

Sexo masculino
minuyen el colesterol reducen el riesgo de muerte
Mayor edad
por enfermedad de arterias coronarias en pacientes
Antecedentes familiares
con hipercolesterolemia.
Enfermedad arterial 90
Diabetes Enfermedad mesentrica
Los pacientes diabticos son propensos a una oclusiva
mayor incidencia de aterosclerosis y tambin estn
en riesgo de microangiopata diabtica, de lo que Ocurre angina mesentrica cuando el suministro
resultan perfusin tisular deficiente, ulceracin y de sangre a los intestinos est afectado, y se presen-
gangrena, debido tanto a la perfusin tisular como ta despus de la ingestin de alimentos. Los
a la neuropata que acompaa la diabetes. Deben pacientes acuden con dolor despus de comer,
distinguirse dos manifestaciones clnicas de arte- antecedentes de prdida notable de peso y miedo
riopata diabtica: de comer debido al dolor. La oclusin aguda pro-
voca infarto intestinal.
1 El paciente diabtico joven con gangrena peri-
frica pero con buenos pulsos en la extremidad.
Por lo general la extremidad se salva mediante Enfermedad cerebral
control de la infeccin con antibiticos apro-
piados y mejor control de la diabetes, junto con oclusiva
desbridamiento del tejido gangrenoso. En la circulacin cerebral, la enfermedad oclusiva
2 El paciente anciano con aterosclerosis (como se progresiva se manifiesta como demencia, en tanto
hace evidente por la ausencia de pulsos perif- que los mbolos pequeos que causan oclusin de
ricos) que tambin es diabtico. Aqu, la diabe- los vasos pequeos pueden aparecer como crisis
tes empeora mucho el pronstico de la enfer- isqumicas temporales; la oclusin total causa
medad. infarto cerebral en ausencia de una circulacin
colateral.

Arteriopata oclusiva
Claudicacin
aterosclertica
intermitente
La enfermedad oclusiva provoca isquemia del
rgano terminal o el tejido irrigado. En las arte- La claudicacin intermitente se manifiesta como
rias perifricas, las tres caractersticas terminales un dolor opresivo similar a un calambre en la
son dolor inducido por el ejercicio (claudicacin pantorrilla durante el ejercicio, y suele afectar
intermitente), que puede evolucionar a medida una pierna antes que la otra. El dolor desapare-
que avanza la enfermedad a dolor en reposo y ce con el reposo. El dolor que est presente al
gangrena. La progresin no necesariamente es permanecer de pie y que requiere que el pacien-
suave en etapas tempranas, con deterioro en la te se siente antes de aliviarse es ms tpico de la
claudicacin a distancia, seguido de mejora a compresin de la cauda equina (claudicacin
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medida que se desarrolla circulacin colateral, raqudea) (captulo 16, pgina 133).
antes de que haya un mayor deterioro debido a La patologa yace en una de las arterias prin-
trombosis. cipales que irrigan la pierna. La claudicacin de
En los otros sistemas circulatorios hay episodios la pantorrilla suele deberse a una lesin en el
paralelos a la enfermedad arterial oclusiva. muslo, en tanto que la claudicacin de la nalga
se debe a un menor flujo de sangre descendente
de las arterias ilacas internas, debido a una
lesin en ese sitio o ms arriba en la arteria ilia-
Enfermedad coronaria ca comn o la aorta. La claudicacin bilateral de
oclusiva las nalgas se asocia con disfuncin erectil, dado
que ambas arterias iliacas internas estn implica-
La angina de pecho es el equivalente en la circula- das (sndrome de Leriche:6 ausencia de pulsos
cin coronaria de la claudicacin intermitente, con femorales, claudicacin intermitente de los ms-
dolor al esfuerzo dado que la demanda de oxgeno culos de las nalgas, frialdad y palidez de las pier-
excede al suministro, y el dolor en reposo es anlo- nas, e disfuncin erectil.)
go a la angina inestable con infarto resultante, si la
Editorial El

circulacin coronaria no se revasculariza con trom- 6Ren Leriche (1879-1955). Profesor de Ciruga, sucesivamente en
bosis o ciruga de derivacin. Lyon, Estrasburgo y Pars, Francia.
91 Enfermedad arterial

de ciruga reconstructiva o intervencin angio-


Recuadro 12-3. Tratamiento de grfica.
la claudicacin
Conservador
Dejar de fumar Estudios especiales
Ejercicio para aumentar la circulacin colateral Deben programarse los estudios especiales detalla-
Aprender a vivir dentro de la distancia de claudica- dos anteriormente, incluyendo sobre todo los
cin, lo que implica un cambio de modo de vida y
siguientes.
tal vez de empleo
Prdida de peso (menos esfuerzo para los
Ateriografa, ya sea con cnula intraarterial o con
msculos)
resonancia magntica. Debe incluir la aorta y
Elevar el tacn del zapato (menos esfuerzo
las arterias ilaca, femoral, popltea y distal del
para los msculos de la pantorrilla)
lado afectado. En especial deben buscarse obs-
Cuidados del pie para prevenir traumatismos
trucciones pequeas (menores de 10 cm) o
menores que puedan conducir a gangrena
estenosis importantes (mayores de 70%), que
Tratar trastornos coexistentes, como diabetes,
son corregibles con angioplastia.
hipertensin e hiperlipidemia
Sonografa dplex. Esta tcnica est sustituyendo
Con intervencin la angiografa en muchos centros. Toma ms
Angioplastia tiempo en realizarse y es ms subjetiva pero
Endoprtesis (VWHQW) endoluminal puede proporcionar mejor informacin sobre la
Ciruga de derivacin, pero slo si hay discapaci- relevancia de las estenosis, y tiene el beneficio
dad grave de no ser invasiva.

Manejo (recuadro 12-3) Opciones de tratamiento


Tratamiento conservador (recuadro 12-3)
Si los pacientes dejan de fumar y siguen ejercitn- Angioplastia. La angioplastia consiste en inflar un
dose, o mejor an, se inscriben en un programa de globo dentro del vaso para estirar o fracturar la
ejercicio supervisado, ms de la tercera parte de estenosis o el bloqueo y permitir que pase ms
ellos extienden su distancia de claudicacin debido sangre. Esto tiene ms xito en estenosis con-
al desarrollo de vasos colaterales que derivan el cntricas o bloqueos en el sistema ilaco, y
bloqueo. Slo un tercio se deteriora. Adems del menos xito en bloqueos grandes mayores de
tabaquismo, deben tratarse los dems factores de 10 cm, en especial en las arterias femoral y
riesgo para el desarrollo de arteriopata, de modo popltea distales. Puede usarse una endoprte-
que hay que buscar diabetes y tratarla de forma sis intravascular para mantener la permeabili-

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agresiva, as como la hiperlipidemia de estar pre- dad. La angioplastia se acompaa de un riesgo
sente. de embolizacin distal y perforacin de vasos.
El trabajo realizado por las piernas es mayor si el Tromblisis. Cuando se aprecia un deterioro pro-
paciente tiene sobrepeso, por lo que una dieta fundo en la distancia de claudicacin debido a
estricta puede muy bien mejorar la tolerancia al trombosis que ocurre con un fondo de enfer-
ejercicio. Si la claudicacin se limita a la pantorri- medad preexistente, la tromblisis puede ser
lla, elevar el tacn de los zapatos 2 cm aliviar el apropiada. Se infunde una enzima fibrinoltica
trabajo que realizan los msculos de la pantorrilla como estreptocinasa o activador del plasmin-
y por lo tanto permitir al paciente caminar una geno tisular en el cogulo, con lo que ste se
mayor distancia. La quiropedia cuidadosa tambin disuelve. La disolucin completa del trombo
es importante. La gangrena puede iniciar a partir toma su tiempo, as que la tcnica no es apro-
de un traumatismo menor, como cortarse mal una piada cuando la viabilidad de la extremidad
ua o un callo, y desembocar en prdida de la est bajo amenaza aguda.
extremidad. Ciruga de derivacin. No debe emprenderse la
ciruga de derivacin para sntomas mnimos, y
ahora se reserva por lo general para claudica-
cin limitante o dolor en reposo. Las complica-
Editorial El

Tratamiento con intervencin


ciones incluyen diseccin de la ntima, emboli-
Si la claudicacin es un problema importante zacin distal y trombosis del injerto, que empe-
para el paciente, debe considerarse la posibilidad oran la situacin inicial.
Enfermedad arterial 92
ciente para que sane una lcera, pero por lo
Isquemia crtica general no mejora el dolor en reposo.

La isquemia crtica se define como dolor en repo-


so, ulceracin o gangrena asociados con pulsos Tratamiento quirrgico
pedios ausentes. Un IPBT menor de 0.5 tambin
significa isquemia crtica (pgina 87). Ciruga reconstructiva. Una reconstruccin qui-
rrgica exitosa demanda de cuatro cosas:
1 Flujo de entrada. Es necesario un buen sumi-
Dolor en reposo nistro arterial al rea de bloqueo para asegu-
rar que puede llevarse suficiente sangre en
El dolor en reposo ocurre cuando el suministro de sentido distal mediante el conducto al rea
sangre a la pierna es insuficiente. Al inicio, el dolor isqumica.
ocurre en la noche despus de que el pie ha esta- 2 Flujo de salida (neovascularizacin). Debe
do horizontal unas cuantas horas en cama. El haber buenos vasos por debajo del rea de la
paciente obtiene alivio al dormir con la pierna sus- enfermedad a los cuales puede anastomosar-
pendida fuera de la cama. A medida que la enfer- se un conducto. Si no hay ningn sitio al que
medad avanza, el dolor se vuelve continuo. vaya la sangre, el conducto se ocluir.
3 El conducto. Puede usarse un injerto de vena
safena, invertido o usado in situ con destruc-
Gangrena cin de la vlvula, o material protsico iner-
La presencia de gangrena indica un grado importan- te como politetrafluoroetileno (PTFE) para
te de afeccin vascular. Por lo general, ocurre en los que el conducto lleve sangre del segmento
dedos de los pies o en reas de presin en el pie, en proximal al distal de la arteria ms all del
particular el taln, sobre los malolos o en la cara bloqueo. En injertos que inician y terminan
plantar del dedo gordo del pie. La gangrena es el por encima de la rodilla hay poco que elegir
resultado de infeccin de tejidos isqumicos. Un entre PTFE y vena en trminos de permea-
traumatismo mnimo, como perforarse la piel mien- bilidad a largo plazo, pero un injerto que
tras se cortan las uas del pie o una abrasin por un cruce la rodilla tiene ms probabilidades de
zapato apretado, permite la entrada de bacterias a permanecer permeable si es de vena safena
los tejidos infartados; la combinacin de estos dos ms que de PTFE. La infeccin es menos
factores da por resultado gangrena clnica. probable con vena autloga.
4 El paciente. La isquemia crtica a menudo es
el primer signo de enfermedad vascular en
Estudios etapa terminal, que inevitablemente culmi-
na en la muerte. La ciruga para isquemia
La isquemia central necesita investigarse con gran crtica tiene una elevada mortalidad que
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urgencia para aliviar el dolor del paciente y preve- refleja el deterioro general.
nir un dao irreversible que conduce a prdida de Amputacin. El dolor que no se controla con sim-
la extremidad. Los estudios son los mismos que se patectoma o ciruga reconstructiva y la gangre-
utilizan para valorar la claudicacin. na que se asocia a infeccin que pone en riesgo
la vida son indicaciones para amputacin de la
extremidad o parte de ella. El principio general
Tratamiento es lograr un mun estable que cicatrice de
forma primaria, y el objetivo secundario es que
Tratamiento no quirrgico el mun sea lo ms distal posible.
Arteriografa y angioplastia. Debe realizarse una
arteriografa con vistas a una angioplastia o
endoprtesis cuando sea posible y para identifi- Arteriopata carotdea
car enfermedad que puede reconstruirse con (figura 12-3)
ciruga.
Simpatectoma lumbar. Puede lograrse paliacin Un ateroma suele afectar la bifurcacin de la arte-
mediante simpatectoma lumbar, que aumenta ria cartida en las arterias cartida interna y exter-
Editorial El

el suministro de sangre a la piel y la cual puede na. Las placas ateromatosas pueden ulcerarse, y
realizarse por va percutnea. El ligero aumen- formarse trombos en sus superficies. Si el trombo
to en el suministro de sangre puede ser sufi- se desprende, crea un mbolo compuesto de gru-
93 Enfermedad arterial

Hemisferio
ipsolateral

mbolos

Ojo Ojo
ipsolateral contralateral

Arteria
Arteria cartida ntima
cartida externa enferma
interna extirpada
con estenosis

Parche

Arteria
cartida
comn

Figura 12-3. Sntomas y tratamiento de la estenosis de arteria cartida.

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pos de plaquetas o desechos ateromatosos. Esto sntomas que afectan el lado contralateral del
puede tener un impacto en la arteria retiniana ipsola- cuerpo, por lo general con prdida del uso del
teral, con ceguera ipsolateral, o en las arterias cerebra- brazo. Si est implicado el hemisferio dominan-
les del hemisferio ipsolateral, con parlisis contralate- te, el habla puede verse afectada.
ral. De forma alternativa, el ateroma puede hacer que Crisis isqumica transitoria. Por definicin, sta
la arteria est tan estrecha que el flujo de sangre est imita los accidentes cerebrovasculares, pero
limitado de forma crtica o bien totalmente ocluida, dura menos de 24 horas.
lo que produce sntomas similares. Hipoperfusin cerebral. Las estenosis bilaterales
graves pueden causar isquemia crtica en el
encfalo, de modo que los esfuerzos cerebrales
Caractersticas clnicas o fsicos pueden provocar hipoperfusin relati-
va y confusin o crisis isqumica transitoria.
Amaurosis fugaz. El paciente suele quejarse de
prdida de la vista como una cortina que baja La exploracin puede revelar un soplo en el lado
bloqueando su campo visual. La ceguera es uni- afectado (aunque las estenosis muy cerradas a
lateral, ipsolateral a la cartida enferma, y suele menudo son silenciosas) y evidencia de enferme-
durar unos cuantos minutos. dad vascular en otro sitio. Durante una crisis, la
Editorial El

Accidente cerebrovascular (apopleja). Los mbo- debilidad unilateral afecta el brazo o la pierna y
los en el territorio carotdeo de la circulacin pueden notarse disfasia, mbolos e infartos reti-
cerebral del hemisferio ipsolateral provocan nianos.
Enfermedad arterial 94
Diagnstico diferencial momento del diagnstico y continuarlo indefinida-
mente como profilaxis contra episodios ulteriores.
Otras causas de dficit neurolgicos focales inclu- Los pacientes con estenosis asintomticas tambin
yen hipoglucemia, epilepsia focal, migraa, neopla- pueden beneficiarse de la ciruga, pero la relacin
sia intracerebral y mbolos secundarios a arritmias riesgo/beneficio no es tan favorable.
cardiacas y enfermedad valvular. Se realiza una endarterectoma carotdea como
profilaxis contra un accidente cerebrovascular
futuro. La ntima enferma se elimina, y puede usar-
Estudios especiales se una derivacin perioperatoria para mantener la
Ulltrasonografa dplex. Permite una valoracin sangre fluyendo al encfalo. Cada vez ms se reali-
no invasiva del grado de estenosis y es til para zan angioplastias carotdeas en lugar de ciruga.
detectar la enfermedad.
Angiografa. Permite una valoracin precisa del
grado de estenosis, pero se acompaa del riesgo Complicaciones de una
de desalojar el trombo y precipitar un acciden- endarterectoma carotdea
te cerebrovascular emblico.
Muerte y accidente cerebrovascular discapacitante.
Angiografa con resonancia magntica. Tambin
Hasta 5% de los pacientes sufrirn un acciden-
proporciona buenas imgenes de los vasos caro-
te cerebrovascular, y algunos de stos morirn
tdeos y permite una buena visualizacin del
en consecuencia.
sistema cerebral para valorar la totalidad de la
Hemorragia. El sangrado es frecuente, dado que
perfusin cerebral. Es menos precisa en la
los pacientes estn tomando cido acetilsalicli-
medicin del grado de estenosis.
co. En ocasiones una hemorragia posoperatoria
Resonancia magntica/tomografa computarizada del
requiere de una nueva exploracin.
encfalo. Est indicada si hay duda sobre los snto-
Neuropraxia del hipogloso. El nervio hipogloso
mas, dado que los tumores intracraneales pueden
(par craneal XII) cruza la parte superior de la
imitar arteriopata cartida y pueden coexistir.
incisin y puede daarse durante la ciruga, de
Reactividad cerebral. Si la perfusin cerebral es mar-
lo que resulta parlisis del hipogloso, la cual se
ginal, con estenosis bilateral o una oclusin en un
manifiesta por protrusin de la lengua en el
lado y estenosis en el otro, la respuesta hemodin-
lado ipsolateral.
mica al estrs puede determinarse al medir el
Sndrome de reperfusin. El incremento repentino
cambio en el flujo sanguneo cerebral usando
en el flujo sanguneo al cerebro puede causar
ultrasonografa intracraneal dplex mientras el
edema cerebral y convulsiones o hemorragia.
paciente respira CO2, lo que provoca vasodilata-
Por lo tanto, es vital un control posoperatorio
cin, de modo que el flujo sanguneo intracraneal
adecuado de la presin arterial.
debe incrementarse. Si hay estenosis crtica que
Reestenosis. Los vasos pueden formar nuevas
afecte la arteria cartida y la circulacin cerebral
estenosis en el sitio de la arteriotoma. Para evi-
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colateral proporcionada por el crculo de Willis no


tar esto suele usarse un parche hecho de vena
est intacta o no es suficiente, no habr un aumen-
safena o material protsico como PTFE o
to reactivo en la perfusin.
Dacrn.
ECG/ecocardiograma. Pueden ser necesarios para
excluir una causa cardiaca de los sntomas cere-
brales.
Fenmeno de Raynaud7
Tratamiento Caractersticas clnicas
Los pacientes que han tenido una crisis isqumica El sndrome ocurre como resultado de espasmo inter-
transitoria reciente, amaurosis fugaz o un acciden- mitente de las arterias pequeas y arteriolas de las
te cerebrovascular con recuperacin total en pre- manos (y pies). La exposicin al fro suele precipitar
sencia de estenosis de cartida interna de 70% o espasmos. Durante el espasmo, las manos se ponen
ms, estn en riesgo elevado de un accidente cere- blancas. A medida que se resuelve el vasoespasmo, la
brovascular subsiguiente en los meses por venir. palidez cambia a cianosis y se observa un tono rojo
Estos pacientes se benefician de una endarterecto- carmn al ocurrir reperfusin e hiperemia; el proceso
Editorial El

ma para eliminar la ntima enferma y restablecer suele tomar de 30 a 45 minutos.


el flujo carotdeo normal. Todos los pacientes
deben empezar a tomar cido acetilsaliclico al 7Maurice Raynaud (1834-1881). Mdico, Pars, Francia.
95 Enfermedad arterial

Etiologa invariable. Los vasos perifricos tienden a verse


afectados en etapas tempranas en la enfermedad
Puede tratarse de enfermedad de Raynaud prima- de Buerguer, y las venas pueden estar inflamadas
ria, casi invariablemente en mujeres, o fenmeno junto con las arterias. Es ms un trastorno inflama-
de Raynaud, secundario a alguna otra lesin, en torio que aterosclertico, aunque los sntomas de
especial trastornos de tejido conjuntivo como claudicacin distal y ulceracin isqumica de los
esclerodermia y poliarteritis nudosa, los cuales a dedos del pie son similares. Tiende a afectar las
menudo preceden a los otros sntomas de estos manos y sus dedos con mayor frecuencia que el
trastornos en varios aos. Puede ocurrir en pacien- ateroma.
tes con crioglobulinemia o resultar del trabajo con
herramientas que vibran. Es importante excluir
otras causas de frialdad y cianosis de las manos,
como presin sobre la arteria subclavia por una Embolia (figura 12-4)
costilla cervical (en ocasiones complicada por ml- Un mbolo es un material anormal no disuelto que
tiples mbolos que surgen de la pared de una arte- se transporta en el torrente sanguneo de un sitio
ria daada en el sitio de presin de la costilla) o del sistema vascular para impactar en un sitio dis-
bloqueo de una arteria principal en la extremidad tante. Si bien el mbolo puede estar hecho de aire,
superior debido a aterosclerosis o enfermedad de grasa o tumor (lo que incluye un mixoma auricu-
Buerger. lar), es ms a menudo un trombo que se desaloj
de su origen, por lo general en el corazn o los
vasos principales.
Tratamiento Los mbolos tienden a alojarse en la bifurcacin
de los vasos; el riesgo depende de la situacin ana-
Conservador
tmica. El bloqueo de las arterias del sistema ner-
El manejo debe ser conservador al inicio. Debe ani- vioso central, la retina y el intestino delgado pro-
marse a los pacientes a mantener manos y pies tibios, duce efectos llamativos. Los mbolos en las arterias
usar guantes y botas recubiertos de piel en invierno renales causan hematuria y dolor en el costado. Los
y asegurarse de que la casa, en particular la cama, mbolos en la arteria esplnica producen dolor
estn tibios por la noche. Tambin deben evitar la debajo del margen costal. Los mbolos grandes que
inmersin de las extremidades en agua fra. Suele cabalgan la bifurcacin artica (mbolo en silla
emprenderse el tratamiento con un frmaco vasodi- de montar) pueden provocar signos bilaterales.
latador, pero con frecuencia los resultados son decep- Los resultados tardos de las embolias en los
cionantes. Debe suspenderse el tabaquismo. vasos de las extremidades son similares a los de la
aterosclerosis y pueden, de hecho, asociarse a este
trastorno o deberse a l. Sin embargo, la embolia
Ciruga aguda es una urgencia quirrgica y el tratamiento

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adecuado sin demora puede producir la recupera-
La simpatectoma casi siempre produce mejora sor- cin total.
prendente de los sntomas, pero por desgracia sus
efectos no duran mucho en las extremidades supe-
riores. Rara vez, el fenmeno o la enfermedad de Caractersticas clnicas
Raynaud conducen a necrosis de los tejidos y gangre-
na de los dedos. Si esto ocurre, puede necesitarse la Extremidades
amputacin local, pero dado que la circulacin de la En un bloqueo agudo de la arteria principal que
parte proximal de la mano suele ser satisfactoria, rara llega a la extremidad, los antecedentes suelen ser
vez se requiere de amputacin mayor. de dolor repentino en sta, que pronto se encuen-
tra blanca y fra. La sensacin puede desaparecer, y
los msculos se paralizan con rapidez. A medida
que pasa el tiempo, la extremidad se anestesia y se
Enfermedad de Buerger
desarrollan contracturas musculares fijas. A la
La enfermedad de Buerger (tromboangitis oblite- exploracin, el sitio del bloqueo suele ser conside-
rante) es una entidad bastante mal definida, que rablemente proximal al sitio en que se experimen-
por lo general afecta a varones (90%). Sus caracte- ta dolor. Es muy frecuente que el nivel de obstruc-
Editorial El

rsticas principales son similares a las de la ateros- cin avance en sentido distal en el curso de las pri-
clerosis, pero con una incidencia de edad mucho meras horas, debido a que el mbolo se desaloja o
menor y asociacin con tabaquismo intenso casi fragmenta. Con el tiempo, aparecen manchas en la
Enfermedad arterial 96

Fibrilacin
auricular o
aumento de
tamao de la
Enfermedad
aurcula izquierda
de la vlvula
con trombo
artica con
vegetacin Aneurisma artico
Comunicacin
interauricular
con mbolo
paradjico
por TVP

Infarto mural o
aneurisma del
ventrculo izquierdo
con trombo

Enfermedad de la
Figura 12-4. Fuente de mbolos perifri-
vlvula mitral con vegetacin
cos. TVP, trombosis venosa profunda.

Diseccin artica. ste es un diagnstico diferencial


Recuadro 12-4. Fuentes potenciales de raro, en que la isquemia puede descender por el
mbolos cuerpo, a menudo con recuperacin espontnea
Aurcula izquierda: fibrilacin auricular y estenosis que corresponde a la diseccin del colgajo de la nti-
mitral, mixoma auricular ma desde la luz verdadera (captulo 11, pgina76).
Vlvulas cardiacas: endocarditis infecciosa mbolos paradjicos. Tambin son raros. En
Pared del ventrculo izquierdo: trombos murales pacientes con un agujero oval persistente u otro
despus de un infarto al miocardio o por un aneu- defecto del tabique, un cogulo que se origina
risma ventricular en las venas puede ascender al trax. Adems
Prdida de peso (menos esfuerzo para los de impactar el rbol arterial pulmonar, el co-
msculos) gulo puede pasar a travs de la comunicacin y
Aorta: por un aneurisma o ateroma alojarse en el sistema arterial. Esto es particu-
Tabique interventricular: mbolo paradjico raro a larmente probable despus de un mbolo pul-
travs de la comunicacin en el tabique, que se monar, dado que la elevacin resultante de la
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origina en las venas sistmicas presin de la arteria pulmonar provoca un


mayor desvo a travs de un defecto septal si
est presente.
piel, que no se blanquea con presin (manchas Mixoma auricular. Es raro, pero puede estar pre-
fijas); esto es un signo de dao tisular irreversible. sente con embolizacin distal de un cogulo
adherente o de fragmentos de tumor.

Causa subyacente
Los antecedentes y signos fsicos pueden revelar
Tratamiento
una causa del mbolo (recuadro 12-4). 1 Valoracin. La extremidad se expone a tempe-
ratura ambiental y se observa en busca de sig-
Fibrilacin auricular. sta es, con mucho, la causa nos de trastornos de la circulacin. Si el blo-
ms frecuente de mbolos arteriales. La fibrila- queo parece estar resolvindose, con la apari-
cin auricular puede deberse a cardiopata reu- cin de pulsos que antes estaban ausentes, la
mtica o isquemia miocrdica. circulacin colateral puede producir un sumi-
Trombo mural. Suele ocurrir despus de un infar- nistro de sangre arterial distal adecuado y tal
Editorial El

to al miocardio; tambin puede desalojarse y vez no se requiera ciruga; la tromblisis puede


embolizar. Esto ocurre con mayor frecuencia ser una alternativa apropiada. Si la extremidad
unos 10 das despus del infarto. distal al parecer no tiene una irrigacin sangu-
97 Enfermedad arterial

nea y hay cambios neurolgicos, est indicada la colateral en la extremidad superior es mejor.
ciruga urgente. La ausencia de pulsaciones Por lo tanto, la ciruga est indicada con menor
femorales, poplteas o articas es indicativa de frecuencia.
que la operacin probablemente sea necesaria. 4 Tromblisis. Cuando no hay una causa obvia
La probabilidad de extirpacin quirrgica de para un mbolo, debe considerarse trombosis
un mbolo para restaurar con xito la viabilidad espontnea in situ. Esto es ms probable si el
de una extremidad es inversamente proporcio- paciente tiene antecedentes de sntomas oclusi-
nal al tiempo desde que inici la oclusin arte- vos como claudicacin. En este caso ya se han
rial; despus de que han pasado 24 h, la revas- desarrollado vasos colaterales y la extremidad
cularizacin exitosa de la extremidad es poco permanece viable. La tromblisis puede restau-
probable. Las manchas fijas en la piel son un rar la permeabilidad, seguida de angioplastia
signo de que es demasiado tarde. para tratar la enfermedad subyacente. En oca-
2 Heparinizacin. Tan pronto como se establece siones, la trombosis in situ puede ser una mani-
el diagnstico, el paciente debe heparinizarse festacin de neoplasia.
de forma sistmica, de modo que se evite la Es de la mayor importancia que, despus de un
propagacin del cogulo desde el sitio de blo- resultado exitoso de una embolectoma, la
queo. causa de la embolia se trate de ser posible.
3 Embolectoma quirrgica. El abordaje del vaso
afectado depender de los datos fsicos que
indiquen el nivel del bloqueo. El tratamiento Lesin por fro
quirrgico es relativamente simple: se expone
el vaso, se abre y se retira el cogulo. Se pasa un La congelacin puede ser resultado de exposicin
catter especial con globo (diseado por prolongada al fro y se debe a una combinacin de
Thomas Fogarty8 cuando era estudiante de formacin de cristales de hielo en los tejidos, sedi-
medicina) hacia el vaso con el globo colapsado. mentacin capilar y trombosis dentro de los vasos
Despus de infla el globo y se retrae; el globo pequeos de las extremidades expuestas. El trata-
retira el cogulo a travs de la arterioroma. Los miento consiste en recalentamiento cuidadoso,
resultados desfavorables se deben a la propaga- anticoagulacin con heparina para prevenir una
cin del cogulo ms all del mbolo, en espe- mayor trombosis, y antibiticos para inhibir la
cial hacia las ramas de la arteria popltea, y infeccin de los tejidos necrticos. La amputacin
puede requerirse tromblisis local. Los mbolos local de los dedos necrticos se realiza una vez que
en los vasos de las extremidades superiores sue- hay una demarcacin clara. El fenmeno de
len producir menos discapacidad que los de las Raynaud puede experimentarse como una compli-
extremidades inferiores, dado que la circulacin cacin tarda.

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Editorial El

8Thomas Fogarty (n. 1934). Cirujano, Portland, OR, EUA.


13
Trastornos venosos de
la extremidad inferior
Objetivos de aprendizaje
Conocer las causas y el tratamiento de las venas varicosas y la insufi-
ciencia venosa profunda de la extremidad inferior.

externa (corta), que drena la cara lateral de la


Anatoma del drenaje venoso de la extremidad inferior hacia la vena popltea detrs
de la rodilla. El sistema superficial yace fuera de la
extremidad inferior aponeurosis profunda y drena la piel y los tejidos
Para poder entender las diversas manifestaciones superficiales.
de la enfermedad venosa en la parte inferior de la
pierna, es esencial entender la anatoma funcional
del sistema venoso. Hay dos sistemas venosos que Venas perforantes
llevan sangre de la piel y los msculos de las extre- Junto a las uniones safenofemoral y safenopopltea
midades inferiores de vuelta al tronco: el sistema hay una comunicacin adicional entre las venas
profundo y el sistema superficial (figura 13-1). superficiales y profundas con vlvulas que permi-
ten que la sangre en el sistema superficial pase al
sistema profundo, lo que evita que la sangre fluya
Sistema venoso profundo de lo profundo a lo superficial. Se denominan
Abarca una red de venas que acompaan a las arte- venas perforantes o perforadoras. Por lo general

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rias principales en la extremidad inferior, dispuestas hay una a la mitad del muslo (llamada perforante
en la profundidad de la aponeurosis (fascia) profun- de Hunter debido a su relacin con el canal de
da que envuelve los compartimientos musculares de Hunter1) y varias que ascienden por la cara lateral
la pierna. Tributarias ms pequeas drenan hacia la y medial de la tibia apenas por arriba del tobillo.
vena popltea detrs de la rodilla, que despus
asciende como la vena femoral al ligamento inguinal,
donde se convierte en la vena ilaca externa. De ah, Bomba de la pantorrilla
la sangre pasa a la vena ilaca comn a travs de la Todas las principales venas de la pierna tienen vl-
vena cava inferior y a la aurcula derecha. vulas que evitan que la sangre fluya lejos del cora-
zn. A medida que los msculos de la pantorrilla
se contraen, las venas profundas dentro de ellas se
Sistema venoso superficial exprimen y vacan con la sangre avanzando hacia
Comprende la vena safena interna (larga) en su arriba, dirigida al corazn por las vlvulas sin retor-
disposicin medial, que drena del dorso del pie a la no. A medida que el msculo se relaja, la sangre
unin safenofemoral en la ingle, y la vena safena fluye desde el sistema superficial a travs de las
venas perforantes, as como de segmentos ms dis-
Editorial El

1John Hunter (1728-1793). Cirujano, St. Georges Hospital, Londres,


Reino Unido.
Trastornos venosos de la extremidad inferior 99
das (insuficiencia venosa), comparten la misma
Vlvula en la unin patologa subyacente: incompetencia valvular que
safenofemoral altera el flujo normal de sangre (figura 13-2). Este
trastorno hemodinmico se debe ya sea a obstruc-
cin fsica, como trombosis, o a obstruccin fun-
cional que conduce a hipertensin, como la que
ocurre cuando las vlvulas son incompetentes o,
rara vez, cuando existe una fstula arteriovenosa.
Cuando las vlvulas son incompetentes hay mayor
resistencia al flujo de regreso (la obstruccin fun-
Vena
cional). Una vlvula incompetente ejerce mayor
safena
presin sobre la siguiente y esto tiende a hacerla
interna
incompetente; as, una vez que ha surgido el defec-
Vena perforante to, hay una tendencia a que el trastorno empeore
a la mitad del muslo dado que las vlvulas estn afectadas.
Aponeurosis No hay vlvulas en la vena cava ni en las venas
Vena femoral ilacas comunes. La primera vlvula suele encon-
profunda
trarse en la vena ilaca externa. Su ausencia cong-
nita, o la destruccin despus de enfermedad,
impone una mayor presin en la siguiente, por lo
general la que resguarda la unin safenofemoral.
La presin en esta vlvula es entonces equivalente
a una columna de sangre que va de la unin safe-
nofemoral a la aurcula derecha. Esta ausencia de
Vena vlvulas y la tendencia a desarrollar varices es un
safena legado desafortunado de los das antes de que el ser
externa humano adoptara una posicin erguida.

Vrices
Perforantes Definicin
Malolo del tobillo
lateral Las vrices son dilataciones y alargamientos
anormales de las venas superficiales. Las venas
varicosas deben distinguirse de las venas norma-
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les prominentes, que son ms obvias en las pan-


torrillas musculosas de un atleta, y de las araas
vasculares, los grupos de pequeas vnulas dila-
tadas que ocurren a nivel subcutneo como
Figura 13-1. Venas superficiales y profundas de la pierna. resultado de cambios hormonales, embarazo o
Ntense los dos sistemas superficiales: la vena safena traumatismo.
mayor y la vena safena menor, cada una de las cuales se
comunica con las venas profundas perforando la aponeuro-
sis (fascia) profunda.
Clasificacin
tales de la vena, slo para ser forzada hacia arriba Primarias o idiopticas
una vez ms por la siguiente contraccin de los
msculos de la pantorrilla, que por tanto actan La gran mayora de los casos son idiopticos. Esto
como una bomba. probablemente representa un defecto primario
de la vlvula y puede ser familiar. Las mujeres se
ven afectadas dos veces ms que los varones. Los
sntomas a menudo se acentan por el embarazo,
Editorial El

Patologa de la enfermedad venosa


en parte como resultado de la presin del tero
Los trastornos venosos, ya sea en las venas superfi- (que ha aumentado su tamao) sobre las venas
ciales (p. ej., venas varicosas) o en las venas profun- ilacas y en parte como resultado de la relajacin
100 Trastornos venosos de la extremidad inferior

Aumento Incompetencia
de la presin valvular

Figura 13-2. Venas normales y venas


varicosas incompetentes. Ntese que
Competente Incompetente la vena se dilata bajo presin y la vl-
vula se vuelve incompetente.

del msculo liso bajo la influencia de hormonas dentes de trombosis venosa profunda o antece-
como la progesterona. dentes que sugieren trombosis, como inflamacin y
dolor posoperatorio, durante el embarazo o des-
pus de un periodo de inmovilizacin prolonga-
Secundarias da. Si las venas profundas siguen bloqueadas, las
vrices visibles pueden representar el nico dre-
Trombosis venosa profunda previa. Las venas naje venoso de la pierna. Deben buscarse antece-
ocluidas pueden recanalizarse despus, pero sus dentes de complicaciones originadas en las venas
vlvulas permanecen incompetentes. (p. ej., tromboflebitis).
Aumento de la presin venosa. Debida a com-
presin (p. ej., por un tumor plvico o un
tero gestante), malformacin venosa cong-
nita (p. ej., sndrome de Klippel-Trenaunay2), Exploracin
fstula arteriovenosa (congnita o adquirida Un paciente con vrices debe examinarse de pie.
despus de un traumatismo) o incompetencia La exploracin de las piernas debe incluir la ins-
tricspide grave. Las ltimas dos causan vri- peccin del rea medial de las piernas en busca de

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ces pulsantes. evidencia de insuficiencia venosa profunda (hemo-
siderosis, eccema, lipodermatoesclerosis; vase ms
adelante). Las manchas en vino de Oporto o pig-
Caractersticas clnicas mentaciones similares pueden sugerir una malfor-
macin arteriovenosa subyacente, en particular en
Antecedentes
pacientes jvenes.
Las venas varicosas son prominentes y tienen mal Puede estar presente una vrice safena, una dilata-
aspecto, y es posible que esto ltimo haga a los cin prominente de la vena (vrice) en la unin safe-
pacientes buscar atencin. Otros sntomas consis- nofemoral. Transmite un frmito caracterstico a los
ten en cansancio, dolorimiento o palpitacin de dedos del examinador cuando el paciente tose, lo que
las piernas y edema de los t obillos, sobre t odo es muy distinto de una hernia femoral. Desaparece
luego de estar de pie por periodos prolongados. cuando el paciente se acuesta de espalda.
Otros puntos que deben observarse son antece- La prueba de golpeteo o percusin consiste en
colocar los dedos de una mano sobre la unin safe-
2Maurice Klippel (1858-1942). Neurlogo francs, Salptrire nofemoral (o safenopopltea) y, con el paciente de
Hospital, Pars, Francia. Paul Trenaunay (n. 1875), neurlogo francs. pie, dar ligeros golpes a las vrices en sitios distales.
Editorial El

El sndrome consiste en mltiples malformaciones venosas congni-


En ausencia de vlvulas, habr una columna conti-
tas que producen vrices junto con hipertrofia de los huesos y los teji-
dos blandos y hemangiomas cutneos extensos, que suelen afectar nua de sangre y se palpar un frmito transmitido
las extremidades inferiores. en un sitio proximal.
Trastornos venosos de la extremidad inferior 101
La prueba de Trendelenburg3 detecta reflujo de Escleroterapia
las venas profundas a las superficiales, y cuando se
Las vrices superficiales que son indeseables por
realiza con cuidado puede identificar el sitio de las
razones estticas pueden obliterarse mediante la
conexiones incompetentes. El paciente yace con la
inyeccin de un pequeo volumen de un agente
espalda sobre una superficie plana y eleva la pier-
esclerosante con la vena vaca. La vena se mantiene
na para vaciar las venas superficiales. Se coloca un
comprimida con vendaje firme a presin durante un
torniquete alrededor de la parte superior del muslo
periodo de dos semanas para permitir que ocurra
y el paciente se pone de pie. Si la causa del reflujo
fibrosis. Este tratamiento ambulatorio se utiliza para
venoso superficial es incompetencia de la unin
vrices de tamao pequeo a moderado por debajo
safenofemoral, el torniquete colocado en la parte
de la rodilla. Las recurrencias pueden tratarse con
superior del muslo lo controlar y las venas varico-
ms inyecciones. Las complicaciones incluyen equi-
sas permanecern vacas. Si este torniquete alto no
mosis, flebitis con manchas poco atractivas en la piel,
controla las vrices, la prueba del torniquete puede
ulceracin y trombosis venosa profunda.
repetirse en un sitio cada vez ms inferior hasta
que se controlen las vrices; entonces se identifica
el nivel de la conexin incompetente entre las
Tratamiento quirrgico
venas superficiales y profundas.
La ciruga de las venas varicosas es uno de los pro-
cedimientos quirrgicos programados que se reali-
Investigaciones especiales zan ms a menudo en pases industrializados. En
fechas ms recientes, las indicaciones para el pro-
Una sonda Doppler manual es til para diagnos-
cedimiento se han estudiado con gran detalle debi-
ticar reflujo en las uniones safenofemoral y
do a su naturaleza esttica, la necesidad de la vena
safenopopltea. Identificar las venas perforantes
safena mayor como un conducto para cirugas arte-
es ms difcil, y el dispositivo no es tan sensible
riales futuras, por ejemplo derivacin de arteria
como el anlisis dplex o la venografa; es supe-
coronaria, y por su costo.
rior a la exploracin clnica.
Las indicaciones para la ciruga de venas varico-
El anlisis dplex puede proporcionar un mapa
sas incluyen lo siguiente:
preciso de las venas de las piernas y diagnosticar
tanto incompetencia valvular como perforante, as
hemorragia de una vrice;
como oclusin de las venas mayores. Al igual que
vrices muy dilatadas o con otros sntomas;
la sonda Doppler manual, permite una ubicacin
cambios cutneos, por lo general en el rea pos-
preoperatoria precisa de las venas perforantes.
tero medial de la pierna, lo cual puede sugerir
La venografa consiste en colocar un torniquete
insuficiencia venosa profunda coincidente;
alrededor del tobillo para ocluir las venas superfi-
venas perforantes incompetentes, que deben iden-
ciales e inyectar medio de contraste en el dorso
tificarse antes de la ciruga y ligarse con tcnica
del pie de modo que pase a travs del sistema
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abierta ordinaria o ligadura subfascial mediante


profundo hacia arriba de la pierna. Su avance se
un endoscopio, suponiendo que el sistema sea
sigue en radiografas secuenciales. El reflujo a tra-
permeable.
vs de las venas perforantes y la oclusin de las
venas profundas se detectan con facilidad. La ciruga consiste en desconectar la vena safena
mayor de la vena femoral; las ramas terminales de la
vena safena interna se ligan y dividen de forma indi-
Tratamiento vidual. Esto puede combinarse con extirpacin de la
vena safena mayor de la ingle a la rodilla. Si hay
Medias de compresin gradual
otras comunicaciones incompetentes (perforantes),
Indicadas en vrices menores y para ancianos, necesitan ligarse o extirparse de forma individual.
embarazadas y personas con mala condicin fsica. Las vnulas varicosas pequeas pueden extirparse a
La media tiene elstico y est especficamente travs de una pequea incisin en la piel.
ajustada para asegurar que proporcione compre- La recurrencia de las venas varicosas despus de
sin graduada en toda su longitud, de modo que en una operacin se debe ya sea a falla del diagnsti-
el tobillo la compresin elstica es mucho mayor co original (p. ej., incompetencia de las venas pro-
que en el muslo. fundas subyacentes o fstula arteriovenosa) o a un
Editorial El

defecto en la tcnica quirrgica, en especial inca-


3Friedrich
Trendelenburg (1844-1924), Profesor de Ciruga, sucesiva- pacidad de dividir y extirpar todas las tributarias
mente, en Rostock, Bonn y Leipzig, Alemania. inguinales de la vena safena. Si se comete este
102 Trastornos venosos de la extremidad inferior

error, estas tributarias se dilatarn y formarn nue-


vas vrices. Las recurrencias tambin pueden Insuficiencia venosa profunda
deberse al desarrollo de ms vrices de novo a pesar
de una operacin adecuada. Las vrices aparecen cuando las venas superficiales
El tratamiento endovenoso con lser est rempla- se dilatan con la sangre que entra por las venas per-
zando la ciruga ordinaria y la escleroterapia. Se forantes incompetentes o por vlvulas superficiales
pasa la fibra del lser a lo largo de la vena bajo vigi- incompetentes. La insuficiencia venosa profunda
lancia ultrasonogrfica. Cuando est en posicin, (tambin conocida como insuficiencia venosa cr-
se dispara y produce calor dentro de la vena, lo que nica, extremidad postrombtica y extremidad pos-
causa la ablacin del endotelio, haciendo que la flebtica) es un trmino que se da a la situacin en
vena se trombose. La fibra se extrae de forma gra- que las vlvulas del sistema venoso profundo son
dual hasta que se ha tratado toda la vena. Se apli- incompetentes. En el paciente normal, la presin
ca un vendaje o medias de compresin durante dos en las venas del tobillo es cercana a 100 cm H2O,
semanas. lo que equivale a la columna de sangre de la aur-
cula derecha al tobillo. Al caminar, esta presin cae
a unos 20 cm H2O a medida que la bomba de la
pantorrilla impulsa la sangre hacia arriba. En pre-
Complicaciones sencia de vlvulas incompetentes, la sangre ya no
de las vrices se bombea de vuelta de forma eficaz y la presin
venosa permanece en un estado de reposo elevado.
Hemorragia Esta presin hidrosttica elevada provoca un
aumento en la trasudacin de lquido a travs de
Suele deberse a un traumatismo menor de una los capilares que sigue a las fuerzas de Starling.4
vena dilatada. La hemorragia es abundante debido
a la alta presin dentro de la vena incompetente. El
tratamiento es muy simple; se coloca al paciente Etiologa
en decbito con la pierna elevada y se aplica un
vendaje de presin. Despus de la urgencia, las Primaria
venas varicosas pueden tratarse con ciruga.
Sndromes congnitos en que las vlvulas estn
ausentes.
Flebitis
Puede ocurrir de forma espontnea o ser secunda- Secundaria
ria a traumatismo de la pierna o al lquido esclero-
Hipertensin venosa. La trombosis venosa pro-
sante usado en el tratamiento de inyeccin de la
funda es la principal causa de insuficiencia
vena varicosa. La vena varicosa se vuelve en extre-
venosa profunda, en que la trombosis previa se

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mo sensible y dura, y la piel que la cubre puede
ha recanalizado, pero las vlvulas quedaron
estar inflamada. El paciente puede tener un tras-
incompetentes.
torno constitucional con pirexia o malestar. En
Fstula arteriovenosa.
ocasiones, una infeccin bacteriana secundaria
complica la trombosis.
Caractersticas de hipertensin
Tratamiento venosa en la pierna
Consiste en reposo en cama con los pies eleva- Edema, en especial en la parte inferior de
dos y un vendaje de presin en la pierna, que la pierna, que se debe a trasudacin de lquido
comprime las venas superficiales y aumenta la a travs de los capilares, lo que causa edema,
velocidad del flujo sanguneo en las venas pro- el cual adquiere un aspecto carnoso con el
fundas. Si hay infeccin, tal vez se requieran tiempo.
antibiticos, pero esto es inusual. En casos gra- Vrices superficiales, causadas por incompeten-
ves, la anticoagulacin sistmica puede aliviar el cia perforante secundaria a la mayor presin
dolor y prevenir la diseminacin del trastorno. venosa.
Editorial El

Es posible que los antiinflamatorios no esteroi-


deos alivien los sntomas, pero pueden causar 4Sir Ernest Starling (1866-1927). Profesor de Fisiologa, University
lceras ppticas. College, Londres, Reino Unido.
Trastornos venosos de la extremidad inferior 103
Pigmentacin de la piel, en especial en el rea sugerida por inflamacin dolorosa de la pierna des-
medial de la pierna (apenas arriba del malolo pus de operacin, parto o inmovilizacin en cama
medial). El pigmento, de color pardo, es hemo- por cualquier motivo.
siderina y es el producto de la degradacin de No se sabe bien por qu ocurre la lcera alrede-
hemoglobina en corpsculos transudados de dor de los malolos y no en el propio pie. Es pro-
eritrocitos. bable que el tejido subcutneo en esta rea est
Eccema, en especial sobre el rea pigmentada. menos bien soportado que en el pie. La presin de
Cuando el paciente cae en la tentacin de ras- la columna de sangre y el edema consiguiente y los
carse la piel, sta se daa an ms y predispone manguitos pericapilares de fibrina provocan isque-
a la formacin de lceras. mia y desnutricin grave de esta rea, de modo que
Lipodermatosclerosis. El suave tejido subcutneo la piel puede degradarse de forma espontnea o
es remplazado por tejido fibroso grueso, una ms a menudo despus de un traumatismo menor.
consecuencia de la inflamacin y exudacin de Las lceras venosas tienen un borde discontinuo
fibrina. Con el tiempo, forma una dura capa o, cuando la lcera est cicatrizando, los mrgenes
envolvente alrededor de la parte inferior de la se disponen en capas con un borde azul plido de
pierna a travs de la cual pasan las venas, lo que epitelio que avanza. Las cicatrices previas aparecen
forma canaletas prominentes cuando la pierna como un borde blanco alrededor de la lcera, lo
est elevada. El aspecto de la parte inferior de que se conoce como atrofia blanca. En raros casos
la pierna se ha comparado con el de una bote- puede desarrollarse carcinoma escamocelular en el
lla de champaa invertida, con el tobillo estre- borde de una lcera prolongada (lcera de
cho abajo y la extremidad edematosa suave Marjolin5).
arriba.
Ulceracin, como consecuencia de la mala
nutricin cutnea. Las excoriaciones repetidas
Tratamiento
debidas a la irritacin del eccema y la nutricin Si el paciente est confinado en cama con los pies
deficiente del tejido subcutneo fibrtico con- elevados, de modo que se contrarreste la hiperten-
ducen a dao epitelial y ulceracin. sin venosa, las lceras venosas sanarn bastante
rpido, suponiendo que se mantengan limpias con
cuidados meticulosos. Deben administrarse anti-
Estudios especiales biticos slo en la rara circunstancia en que la
lcera est muy infectada con celulitis colindante.
Venografa para detectar venas perforantes que
Los antibiticos usados dependern de la sensibili-
puedan tratarse y para identificar oclusiones
dad de las bacterias cultivadas de la lcera. Debe
que puedan explicar la etiologa del trastorno.
evitarse la antibioticoterapia tpica; la incidencia
Sonografa dplex, que en manos de un opera-
de reacciones de sensibilidad es elevada.
dor experimentado demuestran el reflujo veno-
Por desgracia, este simple tratamiento no suele
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so profundo y detectan oclusiones.


ser prctico. Los pacientes son sobre todo ancianos,
y resulta claro que la recumbencia prolongada
reviste algn riesgo en estos casos. Y por razones
Tratamiento econmicas, los pacientes ms jvenes no desean
No hay una forma exitosa de reparar o restituir las pasar varias semanas en una cama de hospital.
vlvulas de las venas profundas. Si hay incompe- En estos casos, la cicatrizacin puede lograrse ya
tencia de las venas superficiales, pueden extirparse sea con vendajes elsticos ajustados en la pierna o
stas y ligarse las perforantes incompetentes. con vendajes de pasta comerciales sobre los cuales
se aplica elastoplast. Esta presin firme vaca las
venas superficiales dilatadas y permite a los ms-
culos de la bomba actuar de forma ms eficaz. La
Ulceracin venosa sangre oxigenada es por lo tanto capaz de llegar a
Como ya se describi, la ulceracin por hiperten- los tejidos previamente isqumicos. Un injerto
sin venosa suele deberse a incompetencia de las cutneo de espesor parcial puede ser til en casos
venas profundas, aunque puede haber incompe- indolentes, pero el injerto slo debe complementar
tencia de las venas superficiales. Todos los pacien- otras modalidades teraputicas.
Editorial El

tes con una lcera de este tipo (tambin llamadas


lceras varicosas o gravitacionales) deben ser inte- 5Jean Nicholas Marjolin (1780-1850). Cirujano, Hpital Sainte-
rrogados sobre antecedentes de trombosis venosa, Eugnie, Pars, Francia.
104 Trastornos venosos de la extremidad inferior

Una vez que la lcera ha sanado, se ajusta al


Recuadro 13-1. Diagnstico diferencial de paciente una media de compresin elstica gradua-
lceras en la pierna da firme o se le aconseja que siga con el vendaje
lcera venosa que complica insuficiencia venosa elstico. Las venas perforantes incompetentes se
lcera isqumica, debido a irrigacin arterial ligan. A menos que las venas incompetentes se tra-
deficiente; los pulsos perifricos siempre deben ten de este modo, ya sea con soporte o con ciruga,
examinarse, y verificarse los ndices de presin la recurrencia es inevitable.
tobillo-braquial
Las lceras venosas representan alrededor de
lcera neuroptica: particularmente comn en
90% de todas las lceras de las piernas, pero las
diabticos, en quienes a menudo se complica con
otras causas, ms raras, siempre deben considerarse
isquemia debida a microangiopata diabtica
(recuadro 13-1). Las lceras venosas pueden verse
complicadas por una mala irrigacin arterial, de
lcera maligna: un carcinoma escamoso, que por
modo que el ndice de presin tobillo-braquial
lo general surge en una lcera crnica preexistente
debe verificarse (captulo 12, pgina 87).
o un melanoma maligno ulcerado
lcera que complica una enfermedad sistmica,
p. ej., ictericia acolrica, colitis ulcerosa y artritis
reumatoide
Trombosis venosa profunda
lcera asociada a fstula arteriovenosa La trombosis venosa profunda espontnea suele
Lesin autoinfligida repetitiva ser vista por primera vez y atendida por mdicos
lcera gomosa de sfilis: suele afectar el tercio generales. Para los cirujanos, suele ser una compli-
superior de la pierna cacin posoperatoria, por lo cual se analiza con
detalle en el captulo 4 (pgina 15).

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Editorial El
14
Encfalo y meninges
Objetivos de aprendizaje
Conocer las manifestaciones y las causas de la hipertensin intracra-
neal, en particular la debida a tumores intracraneales y adenomas
hipofisarios.

tambin porque provoca edema y en ocasiones impi-


Lesiones intracraneales de la circulacin o absorcin del lquido cefalorraqu-
deo (LCR), lo que causa hidrocefalia (pgina 112).
que ocupan espacio Por ejemplo, un tumor en la fosa posterior puede pre-
sentarse rpidamente con sntomas graves de hiper-
Las lesiones que ocupan espacio dentro del crneo
tensin intracraneal secundaria a hidrocefalia.
pueden deberse a lo siguiente:
Un aumento lento y progresivo de la presin
intracraneal puede conducir a las siguientes carac-
1 Hemorragia
tersticas de presentacin:
a extradural;
b subdural: aguda o crnica (captulo 15, pgi-
Cefalea: puede ser intensa; en ocasiones se pre-
na 123);
senta cuando el paciente despierta, y se agrava
c intracerebral.
con esfuerzo o tos.
2 Tumor.
Vmito: a menudo sin nuseas previas.
3 Hidrocefalia.
Papiledema: que puede acompaarse de visin
4 Inflamacin del encfalo (edema), p. ej., lesin en
borrosa y avanzar a ceguera permanente.
crneo, encefalitis.
Nivel de conciencia deprimido.
5 Absceso cerebral.
Rigidez del cuello: en especial si la lesin est en
la fosa posterior.
Otras causas son raras e incluyen quiste hidatdico,
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Diplopa, ataxia.
tuberculoma y gomas.
Aumento de tamao de la cabeza: en nios antes
de que las suturas se hayan fusionado.
Caractersticas clnicas Un aumento rpido de la presin intracraneal
Una lesin que ocupa espacio se manifiesta por las causa un cuadro clnico de cefalea intensa con pro-
caractersticas generales de la hipertensin intra- gresin rpida a coma.
craneal y por signos de localizacin.

Signos de localizacin
Hipertensin intracraneal
Una vez que se ha diagnosticado la presencia de
Una lesin que ocupa espacio dentro del crneo pro- hipertensin intracraneal, debe hacerse un intento
duce hipertensin intracraneal no slo por su volu- por localizar la lesin con base en los datos clni-
men real dentro de la caja cerrada del crneo, sino cos, aunque en algunos casos esto no es posible.
Puede haber debilidad de la neurona motora supe-
rior, lo que indica lesin de la va piramidal; puede
Editorial El

haber signos de pares craneales, por ejemplo,


hemianopsia bitemporal, que indica presin sobre
el quiasma ptico. Una lesin en la corteza poscen-
106 Encfalo y meninges

tral puede producir prdida de la discriminacin fina de las suturas coronales y el aumento de las circun-
y de la esterognosia. Las lesiones cerebelosas pueden voluciones (aspecto de bronce martillado).
causar ataxia gruesa, hipotona muscular, falta de
coordinacin y en ocasiones nistagmo. Una convul-
sin focal proporciona datos de localizacin valiosos. Tumores intracraneales
La afasia motora (el paciente sabe lo que quiere decir,
pero no puede decirlo) sugiere una lesin en el rea Los tumores intracraneales pueden dividirse en
de Broca1 en el lado dominante de la corteza frontal tumores intrnsecos del encfalo, que por lo general
inferior del cerebro. La dilatacin pupilar es un signo surgen de las clulas de apoyo (gliales) y tumores
tardo y es causada por el desplazamiento del uncus extracerebrales, que se originan de las numerosas
del lbulo temporal a travs del hiato temporal, estructuras que rodean al encfalo. Adems, 15% de
donde comprime el nervio oculomotor. los pacientes con tumores cerebrales que se presentan
a las unidades neuroquirrgicas tienen tumores
metastsicos de sitios distantes, pero muchos pacien-
Estudios especiales tes que mueren por metstasis diseminadas tienen
depsitos cerebrales y no estn bajo la atencin de un
Se requieren los siguientes estudios cuando se sos- especialista. La incidencia general de tumores del sis-
pecha una lesin que ocupa espacio: tema nervios central (SNC) es cercana a 5 por 100
000 personas. El nico factor predisponente identifi-
Tomografa computarizada, con intensificacin cado es radiacin craneal previa.
mediante contraste intravenoso; es un estudio no Los tumores intracraneales causan sntomas focales
invasivo y muy preciso para todos los tumores y generalizados. Los sntomas generalizados reflejan
cerebrales y otras lesiones que ocupan espacio. un aumento progresivo de la presin intracraneal e
Resonancia magntica nuclear (RMN); permite incluyen cefaleas (en especial temprano por la maa-
una excelente ubicacin anatmica de las lesio- na), nuseas y vmito. Tambin pueden ocurrir cam-
nes intracerebrales que ocupan espacio. bios en el estado mental y hemiparesia. Los sntomas
Tomografa por emisin de positrones; complemen- focales dependen de la ubicacin del tumor dentro
ta la RMN. del encfalo. Por lo tanto, los tumores cerebelosos
Radiografa torcica; siempre debe realizarse si se conducen a ataxia; los tumores del lbulo occipital
sospecha un tumor, para excluir un carcinoma causan alteraciones del campo visual; y los tumores
broncgeno primario asintomtico. En caso de en la cara posterior del lbulo frontal que afectan la
un absceso cerebral, puede revelar la fuente de corteza motora provocan debilidad. Las convulsiones
la infeccin. son frecuentes y pueden ser focales; el deterioro neu-
Biopsia por trepanacin; puede ser apropiada para rolgico posconvulsivo puede ayudar a la localiza-
establecer un diagnstico tisular. cin. Ms adelante se delinean los estudios.
Radiografa craneal; ha sido superada ampliamente
en el diagnstico de las lesiones que ocupan espa-

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cio por las imgenes transversas (TC y RMN). El Clasificacin
10% de los tumores muestran calcificacin, ms a Algunos de los tumores ms frecuentes incluyen
menudo craniofaringiomas y oligodendrogliomas. los siguientes.
En ocasiones se encuentra en astrocitomas,
meningiomas y malformaciones vasculares.
Intracerebrales
La glndula pineal puede estar calcificada (30% de
las personas de 30 aos, 70% de las de 70 aos). La Gliomas (45%), lo que incluye astrocitoma, oligo-
inspeccin detallada de la radiografa craneal dendroglioma, ependimoma, meduloblastoma.
puede mostrar una desviacin de la glndula pine- Linfoma.
al hacia el otro lado, lo que indica una lesin que Tumor de la glndula pineal.
ocupa espacio en el otro. Metstasis (15%).
Hay que examinar la silla turca; la descalcifica-
cin es evidencia de hipertensin intracraneal, y la
expansin de la silla con erosiones de la apfisis Extracerebrales
clinoide sugiere la presencia de un tumor hipofisa-
Meningioma (15%).
Editorial El

rio. En nios puede apreciarse el ensanchamiento


Neuroma, p. ej., neuroma acstico (5%).
1Pierre Broca (1826-1880). Profesor de Ciruga Clnica, Pars, Tumor hipofisario (5%), lo que incluye adenomas
Francia. hipofisarios y craneofaringioma.
Encfalo y meninges 107
Gliomas Tratamiento
Los gliomas surgen de las clulas de apoyo de la La remocin quirrgica macroscpica puede pro-
gla y suelen ser supratentoriales. Se clasifican con longar la supervivencia y mejorar el dficit neuro-
base en el principal componente celular. Los cua- lgico. Esto puede ir seguido de radioterapia al
tro subgrupos importantes son los siguientes. sitio del tumor. Los tumores pequeos menores de
3 cm suelen ser adecuados para radiociruga este-
reotctica (bistur ). La quimioterapia confiere
Astrocitomas (80%) beneficios adicionales para ciertos tumores, como
los oligodendrogliomas.
Se clasifican conforme a su actividad mittica, ple-
omorfismo nuclear, proliferacin endotelial y
Linfoma cerebral
necrosis. Los de grado I (astrocitomas pilocticos) y
de grado 2 (astrocitoma difuso) son menos agresi- Un linfoma cerebral primario es raro pero su inci-
vos y a menudo son csticos y de crecimiento lento, dencia va en aumento. Ocurre en dos mbitos:
aunque pueden cambiar con los aos a tumores pacientes inmunosuprimidos, ya sea que estn
menos diferenciados y ms invasivos. Los gliomas sufriendo de alguna enfermedad (p. ej., SIDA), o
de grado 3 (astrocitoma anaplsico) y grado 4 con trasplante de rganos, que tienen un riesgo
(glioblastoma multiforme) son ms agresivos; alre- mucho ms elevado de linfoma cerebral; en
dedor de la mitad de todos los astrocitomas son pacientes no inmunosuprimidos, la incidencia llega
glioblastomas multiformes muy anaplsicos, con a su mximo en el sexto y sptimo decenios, y
media de supervivencia de tres meses. A menudo, suele ser multifocal. El diagnstico se establece
un glioma puede tener clulas de diferentes grados mediante biopsia esterotctica y el tratamiento
de diferenciacin en reas distintas del tumor. Es consiste en quimioterapia.
interesante que los glioblastomas tiendan a ocurrir
en adultos y en el cerebro, en tanto que el glioma Meningioma
qustico bien diferenciado (astrocitoma piloctico Los meningiomas surgen de las clulas aracnoideas en
juvenil) ocurre con frecuencia en nios y suele sur- la duramadre, a las que casi invariablemente estn uni-
gir en el cerebelo. dos, y suelen encontrarse en pacientes de mediana
edad. Los sitios especiales son uno o ambos lados del
seno sagital superior, el ala menor del esfenoides, el
Meduloblastomas (10%) canal olfatorio, la regin parasillar y dentro del con-
Son tumores microcticos de crecimiento rpido ducto raqudeo. La mayor parte son de crecimiento
que suelen afectar el cerebelo en nios, por lo lento y no invaden el tejido enceflico, pero lo afectan
slo por expansin y presin, de modo que pueden
general varones. Pueden bloquear el cuarto ventr-
quedar enterrados en el encfalo. Sin embargo, el
culo, produciendo hidrocefalia obstructiva y dise-
tumor puede invadir el crneo, lo que produce hipe-
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minarse a travs del LCR para sembrarse sobre la


rostosis, que en ocasiones es enorme. La mayora son
superficie de la mdula espinal. Las clulas pare- benignos, 5% son atpicos y 2% francamente malignos.
cen ser de origen embrionario con elementos de
ependimomas y meduloblastoma en proporciones
variables, y ahora se denominan ms a menudo Tratamiento
tumores neuroectodrmicos primitivos.
La mayora de los meningiomas pueden extirparse
con ciruga.
Ependimomas (5%)
Neuroma acstico
Surgen de las clulas que recubren los ventrcu-
los, el canal central de la mdula espinal o el Los neuromas son tumores benignos que surgen de
plexo coroideo. Suelen ocurrir en nios y adultos las clulas de Schwann de un nervio craneal. La
jvenes. gran mayora surgen del par craneal VIII en el
meato auditivo interno (neuroma acstico).
Suelen encontrarse en pacientes adultos entre las
edades de 30 y 60 aos y en ocasiones se asocian
Editorial El

Oligodendrogliomas (5%)
La mayor parte son de crecimiento lento y suelen 2Theodore Schwann (1810-1882). Fisilogo alemn; uno de los prime-
encontrarse en el cerebro en adultos. ros en establecer la naturaleza celular de todos los tejidos.
108 Encfalo y meninges

con neurofibromatosis de tipo II, en cuyo caso des (TSH), hormona adrenocorticotrpica
pueden ser bilaterales. (ACTH) y hormona foliculoestimulante
La neurofibromatosis tiene tres formas (captu- (FSH). Las hormonas del lbulo posterior de la
lo 9, pgina 58). El tipo II se caracteriza por neu- hipfisis rara vez se ven afectadas.
rofibromas en los pares craneales, retraso mental y 3 Exceso de hormonas: los adenomas secretores de
tendencia a formar gliomas y meningiomas. hormonas pueden presentarse con sntomas
A medida que el tumor acstico aumenta de debidos a stas, por ejemplo enfermedad de
tamao, se extiende a los pares craneales adyacen- Cushing3 por exceso de ACTH.
tes, VII y V en la parte anterior y IX, X y XII sobre
su superficie anterior. Tambin presiona el cerebe- Se denominan con base en la tincin para micros-
lo y el tallo enceflico, lo que produce sndrome copia ptica.
de ngulo cerebelopontino con los siguientes sn-
tomas:
Adenoma cromfobo (80%)
sordera de nervio unilateral que suele asociarse con
acfenos y vrtigo (VIII) es el primer sntoma; Es el tumor hipofisario ms frecuente, y a medida
adormecimiento facial y debilidad de los mscu- que aumenta de tamao comprime el quiasma
los de la masticacin (V); ptico, produciendo hemianopsia bitemporal. La
disfagia, ronquera y disartria (IX, X y XII); mitad son tumores no secretores, que destruyen en
signos de hemisferio cerebeloso y, ms adelante, forma gradual la hipfisis sana y causan hipopitui-
afeccin del tracto piramidal; tarismo con hipogonadismo secundario, hipotiroi-
a la larga, caractersticas de hipertensin intracra- dismo e hipoadrenalismo. En la infancia hay una
neal; detencin del crecimiento junto con infantilismo.
la debilidad facial con prdida unilateral del La mitad producen prolactina, que causa esterili-
gusto (VII) es muy rara (<5%). dad, amenorrea y galactorrea (secrecin de leche
por los pezones) en las mujeres. Estos tumores rara
vez se extienden para afectar el hipotlamo, lo que
Tratamiento produce diabetes inspida y obesidad.

Los neuromas acsticos pueden extirparse por


completo pero con cierto riesgo para el nervio Adenoma eosinoflico (acidfilo) (15%)
facial. De forma alterna, ahora se est usando
radiociruga estereotctica para tratar algunos de Son tumores de crecimiento lento, que secretan hor-
los tumores ms pequeos. mona del crecimiento. Si ocurren antes de la puber-
tad, lo cual es raro, inducen gigantismo. Despus de
la pubertad, el resultado es acromegalia.
Tumores hipofisarios

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Los tumores hipofisarios tienen tres caractersticas Adenoma basoflico (5%)
especiales.
Se trata de tumores pequeos que no producen
1 Efectos de masa local efectos de presin y pueden asociarse con sndro-
a Alteracin del campo visual (hemianopsia bitem- me de Cushing (produccin de hormona adreno-
poral) por compresin del quiasma ptico. corticotrfica, captulo 40, pgina 331).
b Cefalea por expansin de la fosa hipofisaria
con estiramiento de la duramadre, erosin
hacia el seno paranasal, hemorragia dentro Estudios especiales
del tumor (apopleja hipofisaria) o alguna La resonancia magntica nuclear (RMN) demues-
combinacin de ello. tra la fosa hipofisaria, con invasin del quiasma
2 Deficiencia hormonal (hipopituitarismo): a ptico en la parte superior y lateral en el seno
medida que el tumor crece, comprime la hip- cavernoso.
fisis normal alrededor del tumor, de lo que Mapeo del campo visual para buscar evidencias de
resulta una menor produccin de hormonas del hemianopsia bitemporal.
lbulo anterior de la hipfisis. La deficiencia
Editorial El

tiende a suprimir primero la produccin de


hormona luteinizante, seguida en secuencia por 3Harvey Cushing (1869-1939). Profesor de Ciruga, Harvard Medical
prdida de la hormona estimulante de la tiroi- School, Boston, MA, EUA. Fue uno de los fundadores de la neurociruga.
Encfalo y meninges 109
Valoracin hormonal, con anlisis basales de cada 1 Herida penetrante al crneo, por lo general con
hormona hipofisaria y bsqueda de cambios en una infeccin estafiloccica secundaria. Estas
las concentraciones hormonales despus de heridas suelen causar abscesos extradurales.
estrs creado por hipoglucemia inducida por 2 Diseminacin directa: la causa en 75% de los casos;
insulina. a infeccin del odo medio o mastoides; al ini-
cio causa un absceso subdural que se extien-
de despus ya sea al lbulo temporal o al
Tratamiento cerebelo;
b un seno frontal o etmoides infectado que se
Los tumores hipofisarios que estn produciendo extiende al lbulo frontal.
sntomas por presin sobre el quiasma ptico se 3 Diseminacin por la sangre. Un mbolo sptico,
tratan mediante extirpacin intracapsular a travs en particular de un foco infeccioso en un pul-
de una va transesfenoidal (o en ocasiones transcra- mn, como bronquiectasia o absceso pulmonar,
neal). Los tumores secretores de prolactina (pro- o en ocasiones a partir de la circulacin sistmi-
lactinomas) suelen responder a tratamiento con ca en presencia de cardiopata ciantica cong-
agonistas de la dopamina (p. ej., cabergolina) para nita en que hay una derivacin de derecha a
suprimir la secrecin de prolactina y reducir el izquierda. Estos abscesos suelen ocurrir en el
tamao del tumor. territorio de la arteria cerebral media.

Craneofaringioma Caractersticas clnicas


Un craneofaringioma (quiste suprasillar o quiste de la Las caractersticas clnicas son las correspondientes
bolsa de Rathke4) es un tumor benigno pero invasivo a lo siguiente:
a nivel local, por lo general qustico, que surge en el
remanente del conducto craneofarngeo (el precursor la causa subyacente (p. ej., mastoiditis crnica);
del lbulo anterior de la hipfisis). Se presenta en la evidencia del desarrollo de una lesin intracerebral
infancia o el inicio de la vida adulta y yace por enci- que ocupa espacio (hipertensin intracraneal):
ma o dentro (o ambas cosas) de la silla turca. caractersticas de localizacin (p. ej., epilepsia o
El tumor produce hipopituitarismo, hipertensin un defecto neurolgico focal);
intracraneal y afeccin del quiasma ptico. Los crane- toxemia, fiebre, meningismo y leucocitosis, en par-
ofaringiomas pueden ser muy difciles de extirpar por ticular si hay una infeccin cerebral que se disemi-
completo debido a su relacin cercana con el hipot- na con rapidez. A menudo, el absceso est delimi-
lamo, por lo que el tratamiento suele incluir extirpa- tado por una cpsula relativamente gruesa, por lo
cin subtotal con radioterapia posoperatoria. que las manifestaciones generales de infeccin
(fiebre y toxemia) no son evidentes.
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Tumores secundarios
Estudios especiales
Representan alrededor de 15% de los tumores
intracraneales que se aprecian en la unidad de neu- La radiografa craneal puede mostrar evidencias
rociruga pero son ms frecuentes en el rea gene- de infeccin del seno frontal o mastoides.
ral. Los tumores primarios son pulmonares, mama- La radiografa torcica puede mostrar un foco
rios, renales y melanoma, este ltimo en ocasiones primario en el pulmn.
con hemorragia intracraneal. TC y RMN proporcionan un diagnstico preciso
y la localizacin del absceso, que suele aparecer
como lesin intensificada en anillo con edema
extenso; las vistas sinusales pueden revelar la
Absceso intracraneal fuente.
Etiologa
Los abscesos intracraneales pueden ser intracere- Tratamiento
brales, subdurales o extradurales. Existen tres cau- En el primer caso, el absceso se aspira a travs de
sas frecuentes para ellos: un agujero de trepanacin mediante una aguja
Editorial El

intracerebral. Los antibiticos se instilan directa-


4Martin Heinrich Rathke (1793-1860). Profesor de Anatoma, Konigsberg, mente en la cavidad del absceso, y se da seguimien-
Alemania. Present una descripcin temprana de la hipfisis en 1838. to a la resolucin con TC en serie. Tal vez sea nece-
110 Encfalo y meninges

Arteria comunicante
anterior (30 a 40%)
Nervio Arteria cartida interna
olfatorio (30 a 40%)
Nervio Arteria cerebral media
ptico (20%)
Arteria comunicante
posterior (5%)
Arteria cerebral posterior
(5%)
Arteria basilar
(5%)
Arteria vertebral

Figura 14-1. Sitios frecuentes de aneuris-


mas intracraneales.

sario repetir las aspiraciones, y se proporcionan rior, cartida interna y cerebral media (figura 14-1).
dosis elevadas de antibiticos sistmicos, depen- Los aneurismas de la arteria cartida interna ocurren
diendo del informe de bacteriologa del pus. En en su bifurcacin terminal, el origen de la arteria
ocasiones, el absceso no responde a la aspiracin y comunicante posterior y en ocasiones el seno caver-
hay que extirpar la cpsula. noso o el origen de la arteria oftlmica. El 15% ocu-
La tercera parte de los pacientes desarrollan epi- rren en las arterias basilares o vertebrales. Alrededor
lepsia, por lo que se administra tratamiento anti- de 20% son mltiples. Los varones y las mujeres se
convulsivo de forma profilctica. ven afectados por igual, y es posible que los aneuris-
mas sean familiares. Se asocian con hipertensin y
tabaquismo y tambin en ocasiones con nefropata
Lesiones vasculares poliqustica, coartacin de la aorta y trastornos del
colgeno, como sndrome de Ehlers-Danlos.6 Rara
intracraneales vez se deben a arteroesclerosis, traumatismo o infec-
cin (aneurismas micticos).
Las lesiones vasculares intracraneales pueden pre-

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sentarse ya sea como hemorragia subaracnoidea o
intracerebral, o una combinacin de ambas. Hay Caractersticas clnicas
dos lesiones primarias: un aneurisma de una arteria
cerebral o una malformacin arteriovenosa. Pueden dividirse en dos grupos.

1 Hemorragia subaracnoidea: sangrado al LCR por


Aneurismas intracraneales la ruptura de un aneurisma intracraneal es la
causa ms frecuente de hemorragia subaracnoi-
Patologa dea espontnea. Entre 6 y 8% de todos los acci-
dentes cerebrovasculares se deben a hemorragia
Los aneurismas intracraneales (saculares) son subaracnoidea. La ruptura ocurre ms a menudo
aneurismas primarios de las arterias cerebrales. Por en momentos de estrs o ejercicio y se presen-
lo general surgen cerca de la bifurcacin de una ta con lo siguiente:
arteria y probablemente se deben a aplasia o hipo- a cefalea intensa de inicio repentino (como si
plasia de la tnica media. El 85% ocurren en la me hubieran golpeado en la parte de atrs
mitad anterior del polgono de Willis,5 con una dis- de la cabeza);
tribucin igual entre las arterias comunicante ante- b vmito;
Editorial El

6Edvard Lauritz Ehlers (1863-1937). Profesor de Dermatologa


5Thomas Willis (1621-1675). Mdico y anatomista, primero en Oxford Clnica, Copenhague, Dinamarca. Henri-Alexandre Danlos (1844-
y despus en Londres, Reino Unido. 1912) Dermatlogo, Pars, Francia.
Encfalo y meninges 111
c fotofobia; espirales de platino para provocar la trombosis del
d irritabilidad; aneurisma se estn utilizando cada vez ms, y se
e rigidez de cuello y signo de Kernig7 positivo prefieren a la colocacin quirrgica del clip en
(la flexin de la cadera con extensin de la pacientes con aneurismas de la circulacin poste-
pierna causa dolor cuando hay irritacin de rior (debido a la dificultad de este abordaje quirr-
las meninges); gico) y aquellos con comorbilidad importante. La
f alteracin del estado de alerta; colocacin del clip tambin se asocia con una baja
g signos neurolgicos focales o convulsiones incidencia de recanalizacin y por lo tanto de
generalizadas. hemorragia repetida. El resultado de la colocacin
Antes de la hemorragia suele haber un ante- del clip es favorable en 80% de los pacientes, con
cedente de cefalea intensa en las dos sema- mortalidad de 2 a 8%.
nas previas, que tambin puede deberse a un Alrededor de 15% de los angiogramas son negati-
ligero sangrado. La ruptura del aneurisma vos, y probablemente indican que ha ocurrido trom-
tambin puede causar una hemorragia intra- bosis en un microaneurisma. Estos pacientes se tratan
cerebral o subdural con signos neurolgicos, de forma conservadora y el pronstico es favorable.
dependiendo del sitio del hematoma. La
mayor parte de los casos ocurre despus de
los 40 aos de edad, cuando los mayores Malformaciones arteriovenosas
cambios ateromatosos degenerativos en las
arterias y la hipertensin probablemente Las malformaciones vasculares del desarrollo pueden
son los factores precipitantes. El diagnstico ocurrir en cualquier parte del SNC, en especial sobre
clnico se confirma con TC o, si la TC es la superficie de los hemisferios cerebrales en la distri-
negativa, la puncin lumbar revelar xanto- bucin de la arteria cerebral media. Comprenden un
croma (LCR teido de amarillo). nudo de vasos anormales, que varan de telangiectasia
2 Sntomas de presin debidos al aneurisma: en par- a malformaciones cavernosas y venosas a menudo
ticular, parlisis del tercer nervio por un aneu- con una fstula arteriovenosa.
risma de la arteria comunicante posterior. Pueden producir epilepsia focal, cefaleas o parlisis
que avanza con lentitud, y 50% se presentan con
La hemorragia de un aneurisma roto es grave, y la hemorragia subracnoidea o intracerebral. La hemo-
cuarta parte de los pacientes mueren sin recuperar rragia subaracnoidea es menos catastrfica que en la
la conciencia. El deterioro ulterior resulta del ruptura de un aneurisma, pero representa cerca de
espasmo intenso que ocurre varios das despus de 10% de todos los casos de sangrado subaracnoideo
la hemorragia y de un mayor sangrado. Alrededor espontneo. La mitad de los casos tienen un soplo, el
de 50% sangra de nuevo en un lapso de seis sema- cual puede escucharse sobre el ojo, la bveda craneal
nas de la hemorragia inicial, y la mortalidad por o las arterias cartidas en el cuello. El diagnstico
estas hemorragias es alta. exacto y la ubicacin se hacen mediante angiografa
cerebral.
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La tasa de hemorragia es cercana a 4% por ao.


Tratamiento Las malformaciones accesibles en partes no elo-
cuentes del encfalo (es decir, aquellas que no par-
Si el paciente est en coma o tiene un dficit neu- ticipan en la produccin del habla) pueden tratar-
rolgico significativo, pero no tiene hidrocefalia o se con ciruga, aunque ahora se emplea radiociru-
una hemorragia intracerebral importante, se adop- ga estereotctica (conocida como bistur ) para la
ta un manejo conservador. Esto consiste en reposo mayor parte de los pacientes, lo que incluye endar-
en cama con la espalda plana, restitucin adecuada teritis obliterante en el nido de la lesin. La radio-
de lquidos y analgesia, as como nimodipino para ciruga estereotctica consiste en enfocar mltiples
reducir el riesgo de desarrollar isquemia cerebral rayos de radiacin a dosis baja, de modo que la
tarda por vasoespasmo. lesin reciba una dosis considerable de radiacin.
Si el paciente se recupera de la hemorragia ini- Tanto la ciruga como la radiociruga estereotcti-
cial, se realiza una angiografa cerebral para ubicar ca pueden facilitarse por embolizacin previa.
el sitio del aneurisma. Si se demuestra un aneuris- El sndrome de Sturge-Weber8 es una asociacin
ma, el tratamiento consiste en craneotoma con la entre una mancha en vino de Oporto localizada a
aplicacin directa de un clip en la base del aneuris- uno o ms segmentos de la distribucin cutnea
Editorial El

ma. Los abordajes endovasculares que utilizan


8William Allen Sturge (1850-1919). Mdico, Royal Free Hospital, Londres,
7VladimirKernig (1840-1917). Mdico y neurlogo alemn, San Reino Unido. Frederick Parkes Weber (1863-1962). Mdico, Londres,
Petesburgo, Rusia. Reino Unido, con un inters de por vida en enfermedades raras.
112 Encfalo y meninges

Cuerpo del ventrculo lateral


Asta anterior Agujero interventricular
3er ventrculo Asta posterior
Acueducto
4 ventrculo
Asta inferior

Figura 14-2. Sistema ventricular. (Reproducido de Ellis H, Mahadevan V. (2010) Clinical Anatomy, 12th ed. Oxford: Wiley-
Blackwell.)

del nervio trigmino y un angioma venoso extensi- Hidrocefalia obstructiva o no


vo correspondiente (que puede causar crisis foca- comunicante
les contralaterales).
El LCR no puede escapar del interior del encfalo a
las cisternas basales. Esto puede deberse a un estre-
chamiento congnito del acueducto de Silvio11 o a
Hidrocefalia una malformacin de Arnold-Chiari,12 que es una
protrusin congnita descendente del cerebelo hacia
Circulacin del LCR el agujero magno (con oclusin resultante de los agu-
El lquido cefalorraqudeo es producido por los jeros del cuarto ventrculo) a menudo asociada a espi-
plexos coroideos del tercer y cuarto ventrculos na bfida. Tambin puede ser adquirida como resulta-

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laterales (figura 14-2). Escapa del cuarto ventr- do de un absceso o tumor cerebral, ya sea dentro del
culo a travs del agujero mediano de Magendie9 ventrculo o adyacente a l.
y los agujeros laterales de Luschka10 en el espa-
cio subaracnoideo cerebral. Alrededor de 80%
del lquido se reabsorbe a travs de las vellosida-
Hidrocefalia comunicante
des aracnoideas craneales. El 20% restante se El LCR puede escapar del interior del encfalo,
absorbe por las vellosidades aracnoideas espina- pero la absorcin a travs de las vellosidades se
les o escapa a lo largo de las vainas nerviosas previene como resultado de la obliteracin de los
hacia los linfticos. canales subaracnoideos. Puede ser congnita a con-
La obstruccin a lo largo de la va del SNC pro- secuencia de una falla en el desarrollo de las vello-
duce hipertensin y dilatacin dentro del sistema sidades aracnoideas, o puede ser secundaria a
proximal al bloqueo. La hidrocefalia puede clasifi- meningitis o hemorragia en el espacio subaracnoi-
carse con base en el hecho de si el bloqueo ocurre deo (lesin cerebral, ruptura de aneurisma, malfor-
dentro del sistema ventricular o fuera de ste. macin arteriovenosa).

11Franois Sylvius (1614-1672). Profesor de Medicina, Leiden, Pases


Editorial El

Bajos.
9Franois Magendie (1783-1855). Mdico, Htel Dieu, Pars, Francia. 12Julius Arnold (1835-1915). Profesor de Patologa, Heidelberg,
10Hubertvon Lushka (1820-1875). Profesor de Anatoma, Tubinga, Alemania. Hans Chiari (1851-1916). Patlogo viens, sucesivamente
Alemania. profesor en Estrasburgo, Francia y Praga, Repblica Checa.
Encfalo y meninges 113
Caractersticas clnicas Estudios especiales
En clnica, la hidrocefalia puede dividirse en dos La TC confirma el aumento de tamao ventricular.
grupos importantes. El primero es la variedad Una ultrasonografa craneal a travs de las fonta-
adquirida, que se presenta con caractersticas de nelas es til en el nio.
hipertensin intracraneal, como se describi en la
pgina 105. El segundo abarca a los pacientes con
hidrocefalia congnita, que muestra el cuadro Tratamiento
caracterstico de aumento de tamao del crneo
(debe hacerse la comparacin con el crneo de un El objetivo del tratamiento es desviar el LCR alre-
infante del mismo tamao en grficas estndares) dedor del bloqueo mediante una derivacin. Para
sobre el cual est estirado el cuero cabelludo con la hidrocefalia no comunicante (obstructiva), la
venas cutneas dilatadas. Las fontanelas presentan eliminacin directa de la lesin en masa que causa
aumento de tamao y estn tensas, por lo que no la obstruccin es lo recomendable.
se cierran en el momento en que lo hacen normal- La descompresin de la hidrocefalia puede
mente. En este trastorno es tpico el desplazamien- lograrse al desviar el LCR al peritoneo (derivacin
to descendente de los ojos (en atardecer) y puede ventriculoperitoneal) o a la aurcula derecha a tra-
haber estrabismo y nistagmo asociados. No hay vs de la vena yugular interna (derivacin ventri-
papiledema en estos casos. Puede haber epilepsia culoauricular). La derivacin requiere de catteres
tarda, y la afeccin mental puede ser considerable de silicn con un mecanismo de vlvula regulado-
cuando hay un adelgazamiento extenso de la cor- ra en la parte media para permitir el flujo del LCR
teza cerebral. Son posibles deformidades congni- a una presin ventricular determinada sin drenaje
tas asociadas, en particular espina bfida. excesivo del LCR.
En algunos lactantes con hidrocefalia congnita En la hidrocefalia no comunicante (obstructiva),
ocurre detencin natural, presumiblemente como puede crearse una salida artificial a travs del piso del
resultado de recanalizacin de los espacios subarac- tercer ventrculo hacia las cisternas basales (ventricu-
noideos. En el resto hay progresin constante, con lostoma endoscpica del tercer ventrculo).
deterioro mental inevitable y mortalidad elevada a
menos que se instituya el tratamiento adecuado.
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Editorial El
15
Trauma craneoenceflico
Objetivos de aprendizaje
Conocer las causas comunes de coma.
Ser capaz de reconocer la gravedad de un trauma craneo enceflico y
entender los principios del manejo.

Las trauma craneoenceflico son la causa principal de encfalo. Sin embargo, si la lesin ocurri cuando la
muerte en nios y adultos jvenes. Muchos sobrevi- cabeza estaba estacionaria, en ausencia de acelera-
vientes de trauma craneoenceflico tienen discapaci- cin y desaceleracin, es posible que no haya prdi-
dad catastrfica. El reconocer una lesin ceflica grave da de la conciencia y ni el paciente ni el mdico apre-
y administrar una atencin pronta y apropiada es cian la verdadera magnitud de la lesin.
importante para todos los profesionales mdicos que,
si bien puede ser que no reciban a pacientes con estas
lesiones para su atencin, pueden de cualquier forma Lesiones craneales
ser testigos presenciales de una lesin de este tipo. Si
se les presenta un paciente en coma (recuadro 15-1), Las lesiones del crneo son el resultado de aplasta-
hay que considerar otras causas de falta de respuesta. miento o alguna otra fuerza intensa. El crneo se
El trauma craneoenceflico por lo general se cla- fractura a lo largo de su plano ms dbil, que vara
sifican como cerradas (concusiones) o abiertas con la posicin de la fuerza lesiva. Por lo general se
(penetrantes). trata de una fractura lineal de la bveda craneal,
pero puede extenderse a la base del crneo. Una
lesin simple por aplastamiento de una cabeza
estacionaria puede dejar la piel cabelluda intacto y
Tipos de lesiones no alterar la conciencia en ausencia de fuerzas de
Es til clasificar las lesiones con base en las estructu- aceleracin y desaceleracin, aunque la radiografa
craneal subsecuente puede mostrar fracturas

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ras afectadas (piel cabelluda y encfalo subyacente)
junto con los mecanismos de la lesin, ya sea pene- extensas.
trantes o contusos, y si la lesin someti el encfalo a Una fractura craneal es de gran importancia
aceleracin-desaceleracin con o sin rotacin. En como indicacin de la fuerza de la lesin y del ries-
realidad, las lesiones aisladas son raras, y lo ms habi- go de hemorragia intracraneal. Existen otras varias
tual es que los pacientes experimenten lesiones con- facetas de una fractura craneal que es importante
tusas con fractura del crneo en que tambin ocurre tomar en cuenta (recuadro 15-2).
aceleracin-desaceleracin del encfalo.
Fracturas que afectan los senos
Lesiones de la piel cabelluda paranasales:
(rinorraquia)
La mayor parte de las lesiones de la piel cabelluda
son lesiones penetrantes simples, que se manejan sin Las fracturas que se extienden a travs de cual-
problema con desbridacin y sutura. Cuando tam- quiera de los senos paranasales (frontal, etmoideo
bin se penetra el crneo es posible que se lacere el o estenoidal) se comunican con el exterior y son
por lo tanto fracturas expuestas (abiertas), dado
Editorial El

que la duramadre que cubre el encfalo se ha


penetrado. Esta comunicacin externa puede
manifestarse como una nariz que escurre, con
Trauma craneoenceflico 115

Recuadro 15-1. Causas de coma Recuadro 15-2. Signos fsicos de


A menudo se llama al jefe de urgencias para hacer fracturas craneales
un diagnstico de paciente en coma. Las siguientes
son las causas frecuentes que deben considerarse, Fosa anterior
y los primeros tres grupos representan la gran
mayora de los casos.
Hemorragia nasal
Sistema nervioso central Hematoma orbitario (vase el texto)
Rinorraquia
- traumatismo Lesiones de pares craneales, nervios I a VI
- enfermedad (p. ej., accidente cerebrovascular
[el ms frecuente], epilepsia, hemorragia suba- Fosa media
racnoidea, tumor cerebral, absceso, meningitis)
Hematoma orbitario
Frmacos/toxinas Sangrado de un odo
- alcohol Otorraquia
- monxido de carbono Lesiones de pares craneales, nervios VII y VIII
- barbitricos, aspirina, opioides, etc.
Fosa posterior
Diabetes
Equimosis sobre la regin suboccipital, que se
- hiperglucemia desarrolla despus de uno o dos das (signo de
- hipoglucemia Battle1)
Lesiones de pares craneales: nervios IX, X y XI
Uremia (rara)
Insuficiencia heptica
Encefalopata hipertensiva
Toxemia profunda
Histeria
Suele ser bastante fcil determinar que la incon- Fracturas del hueso temporal petroso:
ciencia se debe a un traumatismo, pero es impor-
tante recordar que una persona en estado de otorraquia o rinorraquia
ebriedad o epilptica, por ejemplo, puede haber-
se golpeado la cabeza en una cada, por lo que Las fracturas a travs del hueso temporal petroso
su estado se complica por una lesin ceflica. pueden provocar otorraquia, con paso de este
lquido por el meato auditivo externo ya sea de
forma directa o a travs de las celdillas areas mas-
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toideas o el odo medio en presencia de una mem-


brana timpnica rota. Si la membrana timpnica
est intacta, la rinorraquia ocurre a travs de la
trompa de Eustaquio. La afeccin del odo interno
da por resultado sordera. La resolucin espontnea
de la filtracin es rara.
lquido cefalorraqudeo (LCR) que es rico en glu-
cosa y bajo en mucina (y positivo para protena ),
en comparacin con la secrecin nasal normal, que Fracturas a travs del hueso temporal:
no contiene azcar y es rica en mucina. Esta cone-
vasos menngeos medios
xin tambin puede manifestarse por la presencia
de aire intracraneal (neumoenceflo) o lquido en Una fractura a travs del hueso temporal puede
uno de los senos en una tomografa computarizada daar la arteria o vena menngeas medias (o
(TC) o radiografa del crneo. Puede ocurrir anos- ambas) a su paso a travs del hueso, y causar hemo-
mia si la fractura cruza la placa cribiforme. Estos rragia extradural, que puede no manifestarse de
pacientes estn en riesgo de meningitis. Algunas inmediato (pgina 122).
filtraciones de LCR curan de forma espontnea, en
Editorial El

espacial las que afectan el hueso temporal, pero


una fuga persistente requiere de craneotoma y 1William Henry Battle (1855-1936). Cirujano, St. Thomass Hospital,
reparacin dural. Londres, Reino Unido.
116 Trauma craneoenceflico

Fracturas deprimidas relativamente mvil dentro del crneo y puede


forzarse con violencia en aceleracin y desacelera-
Un golpe localizado impulsa un fragmento de cin repentinas. Esto tiene tanto efectos difusos
hueso por debajo del nivel de la bveda craneal como locales.
colindante. Estas fracturas suelen ser expuestas, Las lesiones enceflicas secundarias ocurren des-
dado que la piel cabelluda que cubre el crneo se pus del episodio inicial y son el resultado de hipoxia,
desgarra. El hueso puede dejarse como est si no se hipercapnia, hipotensin (isquemia), hemorragia
encuentra muy deprimido (menos que el espesor intracraneal o meningitis. stas son las causas prin-
craneal) y no causa problemas de otro tipo. Las cipales de la mortalidad intrahospitalaria despus
indicaciones para su elevacin incluyen desbrida- de un trauma craneoenceflico.
cin de la herida contaminada, depresin mayor
que el espesor del hueso, hematoma intracraneal
asociado o foco epileptgeno. Lesin enceflica difusa
Ocurre una lesin neuronal difusa como resultado
Hematoma orbitario de movimientos de cizallamiento, de los cuales el
peor es el cizallamiento rotacional, como ocurre en
Las fracturas de la fosa craneal anterior y media se caso de un golpe fuera del centro. El resultado es
asocian muy a menudo con un hematoma orbita- dao axnico y ruptura de vasos pequeos, particu-
rio; la sangre recorre la parte anterior en los tejidos larmente grave en el tallo enceflico. Una fuerza de
orbitarios, los prpados y detrs de la conjuntiva. cizallamiento rotacional grande puede transmitirse
Puede ser difcil distinguirlo de una equimosis en sentido descendente a lo largo del eje del enc-
periorbitaria (ojo morado), que es un hematoma falo, y suele ser letal.
superficial del prpado y los tejidos blandos colin-
dantes producido por una lesin directa.
Se piensa en un hematoma orbitario si se Lesin enceflica localizada
encuentran las siguientes caractersticas:
Ocurre dao enceflico localizado cuando el enc-
hemorragia subconjuntival, cuyo lmite posterior falo se impacta contra el crneo.
no puede observarse;
ausencia de abrasiones de la piel adyacente;
confinacin al margen de la rbita (debido a sus Golpe y contragolpe (figura 15-1)
uniones fasciales), en tanto que un ojo morado
a menudo se extiende a la mejilla adyacente; El impacto directo del encfalo contra el crneo en
exoftalmos leve y un grado de oftalmopleja; el sitio de la lesin y la lesin de contragolpe cuan-
hematoma bilateral. do el encfalo rebota contra la pared opuesta del
crneo dan por resultado edema y hematomas en
los sitios de impacto. Los sitios frecuentes de

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Tambin puede haber cierta confusin al estable-
cer el diagnstico entre una hemorragia subcon- impacto son los lbulos frontales en la fosa ante-
juntival y una conjuntival. La hemorragia subcon- rior y los lbulos temporales en la fosa media, con
juntival se extiende desde la rbita, hacia adelante el contragolpe en los lbulos occipitales.
y a la profundidad de la conjuntiva; por lo tanto no
hay un lmite posterior de la hemorragia. Una Laceracin dentro del crneo
hemorragia conjuntival es el resultado de un golpe
directo al ojo y produce un pequeo hematoma El encfalo puede proyectarse contra bordes seos
que est claramente delimitado en la propia con- afilados dentro del crneo, como el borde esfenoi-
juntiva. deo, y sufrir una laceracin.

Lesiones enceflicas Perfusin cerebral


Las lesiones enceflicas pueden dividirse en prima- Entender los mecanismos que subyacen a la regu-
rias y secundarias. lacin de la perfusin cerebral y la forma en que
Las lesiones enceflicas primarias son el resultado pueden verse afectados en un traumatismo es
Editorial El

directo de un traumatismo, y pueden tener varios importante en el manejo de las vctimas de una
componentes, los cuales, adems de las lesiones lesin ceflica. Los principales factores regulato-
penetrantes directas, se deben a que el encfalo es rios se describen ms adelante.
Trauma craneoenceflico 117

Impacto

Lesin directa por golpe

Lesin por contragolpe


derivada del choque del
encfalo contra la parte
opuesta del crneo

Figura 15-1. Lesiones de golpe y contragolpe: mecanismo.

Presin arterial sistmica sistmica y bradicardia: el reflejo de Cushing.2 As, la


hipotensin en las vctimas de trauma craneoencef-
La perfusin cerebral normalmente es autorregula- lico rara vez se debe a esta lesin en s.
da por las arteriolas cerebrales vasoactivas para
mantener un flujo sanguneo cerebral constante en
un amplio rango de presiones arteriales sistmicas. Resistencia cerebrovascular
Si la presin arterial sistmica cae, ocurre vasodila-
tacin cerebral en compensacin; una cada mayor Las arteriolas cerebrales pueden compensar las
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puede exceder la capacidad de las arteriolas de alteraciones en la presin arterial sistmica modifi-
compensar y ocurre isquemia cerebral. cando el tono vascular. Las arteriolas son sensibles
a la presencia de mediadores vasoactivos, de los
cuales el ms importante es el pH, y su represen-
Presin intracraneal tante, la PCO2. Un aumento en la PCO2 arterial
(hipercapnia) provoca vasodilatacin cerebral. Si
Dado que el crneo es un compartimiento cerrado, se requiere una reduccin teraputica del volumen
una elevacin en la presin intracraneal (PIC) de sangre cerebral, por ejemplo en el tratamiento
reducir la presin de perfusin cerebral. de edema cerebral postraumtico, a menudo se
recurre a hiperventilacin programada con hipo-
Presin de perfusin cerebral = PA PIC capnia resultante.
A la inversa, la hipercapnia en presencia de
donde PA es presin arterial. El flujo de sangre al edema puede elevar an ms la presin intracrane-
encfalo es autorregulado hasta que la presin de per- al y exacerbar la lesin enceflica, uno de los fac-
fusin es cercana a 40 mm Hg. Una elevacin en la tores causales en el lesin enceflica secundaria.
PIC junto con hipotensin en vctimas de traumatis-
mo con traumas craneoenceflicas reduce el flujo
Editorial El

sanguneo cerebral, y la isquemia resultante que afec- 2Harvey Cushing (1869-1939). Profesor de Ciruga, Harvard Medical
ta los centros cardiorrespiratorios en el piso del cuar- School, Boston, MA, EUA. Fue uno de los fundadores de la neuroci-
to ventrculo conduce a elevacin refleja en la presin ruga.
118 Trauma craneoenceflico

que sea posible de los familiares y amigos.


Manejo del paciente con trauma Estaba el paciente ebrio cuando ocurri la
craneoenceflico lesin? Es diabtico y podra tratarse de un
coma hipoglucmico? Tiene el paciente un ojo
El manejo del paciente con trauma craneoencefli- de vidrio o est en tratamiento para glaucoma
co puede dividirse en lo siguiente: crnico, lo que explicara una ausencia de res-
puesta pupilar?
valoracin inicial;
manejo inmediato;
manejo tardo. Exploracin
En la prctica, la valoracin inicial y el manejo La exploracin debe incluir una nueva valoracin
inmediato suelen superponerse segn las priorida- del nivel de conciencia del paciente para decidir si
des clnicas. su estado ha empeorado o mejorado y para buscar
lesiones asociadas, en especial lesiones importantes
ocultas como neumotrax a tensin o fractura de
Valoracin inicial la columna. En pacientes con lesiones importantes,
La valoracin inicial es un proceso activo y no solo las prioridades para la exploracin suelen definirse
una parte de la anamnesis. Sin embargo, los antece- en trminos del ABC de la reanimacin, a lo cual
dentes son de gran importancia, sobre todo el rela- puede sumarse una C adicional.
to de un testigo, dado que la mayora de las vcti-
mas de un trauma craneoenceflico mayor no son Va area y columna cervical. Est la va area
capaces de hacer un recuento preciso. despejada, sin obstrucciones como vmito o
sangre? Si el paciente no puede mantener
despejada su va area, debe recurrirse a intu-
Antecedentes bacin con una sonda endotraqueal. En oca-
siones esto no es posible y se necesita una tra-
Hay ciertos puntos que es importante tener pre- queostoma.
sentes. En cada paciente que sufre una lesin ceflica
debe considerarse que tambin presenta una
Mecanismo de la lesin. Esto puede permitir cier- lesin en la columna cervical hasta que se
tas predicciones sobre las lesiones probables, demuestre lo contrario utilizando una radiogra-
tanto visibles como dentro del crneo. La natu- fa de buena calidad. Por lo tanto, hay que
raleza de la fuerza lesiva y su direccin respec- inmovilizar el cuello con un collarn rgido.
to a la vctima son importantes. Ventilacin. Respira el paciente de forma espon-
Estado inmediato de la persona lesionada. Cmo se tnea o debe recurrirse a ventilacin? La hiper-

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encontraba el paciente inmediatamente despus ventilacin controlada a veces es deseable para
de la lesin? En particular, se toma nota del nivel reducir la presin intracraneal (captulo 14,
de conciencia en trminos de una escala acepta- pgina 106). Debe obtenerse una muestra de
da, como la escala de coma de Glasgow (pgina sangre arterial tan pronto como sea posible para
119), as como otros signos vitales (pulso, respira- determinar el transporte de oxgeno, y se colo-
cin, presin arterial), el tamao y la reaccin de ca un oxmetro de pulso al paciente para asegu-
las pupilas y el registro del movimiento de las rar una saturacin de hemoglobina adecuada.
extremidades (estaba el paciente moviendo los Circulacin. Deben medirse y vigilarse el pulso y la
brazos y piernas despus del accidente?). presin arterial del paciente. El aumento de la
Cualquier cambio en el estado de la persona lesio- presin intracraneal provoca bradicardia e hiper-
nada. Adems de establecer el estado del tensin (reflejo de Cushing, pgina 117). La
paciente cuando primero se le observ despus hipotensin rara vez se debe al trauma craneoen-
de la lesin, tambin es importante establecer si ceflico y debe buscarse una causa alternativa
su estado ha cambiado. Por ejemplo, si el (ruptura del bazo, hemotrax o fractura plvica,
paciente estaba hablando y moviendo todas las por ejemplo). En ocasiones, la hemorragia exten-
extremidades y ahora est comatoso, es posible sa de la piel cabelluda causa hipotensin, al igual
que se est desarrollando una lesin intracrane- que una lesin ceflica en un nio.
Editorial El

al en masa, como una hemorragia intracraneal.


Estado previo de la persona lesionada. Deben Luego del ABC inicial, debe realizarse una explo-
obtenerse todos los antecedentes de la persona racin completa al sistema nervioso central (SNC),
Trauma craneoenceflico 119

Recuadro 15-3. Escala de coma de Recuadro 15-4. Indicaciones para TC


Glasgow Alteracin del nivel de conciencia, ECG <13 en
la valoracin inicial o ECG <15 2 h despus de
Apertura de los ojos
la lesin
Sospecha de fractura craneal abierta o deprimi-
4 Espontnea
da o sospecha de herida penetrante
3 Al hablarle/darle indicaciones
Fractura basal del crneo (posiblemente indica-
2 Al dolor
da por rinorrea u otorrea de lquido cefalorraqu-
1 Ninguna
deo, edema periorbitario [signo de Battle])

Mejor respuesta verbal


Signos neurolgicos focales, lipotimia o cual-
quier otro signo neurolgico
Deterioro del nivel de conciencia
5 Orientado: sabe quin es y dnde est
Ms de un episodio de vmito
4 Conversacin confusa: desorientado; da res-
Amnesia durante 30 min antes del impacto
puestas confusas a las preguntas
Coagulopata/anticoagulacin en pacientes con
3 Palabras inapropiadas: palabras al azar, no hay
antecedentes de traumatismo importante o alte-
conversacin
racin de la conciencia
2 Ruidos incomprensibles
1 Ninguna

Mejor respuesta motora y otros similares; pueden ser de ayuda para un psi-
quiatra, pero no para un cirujano. En lugar de ello,
6 Sigue indicaciones el nivel de conciencia se determina con base en las
5 Localiza el dolor respuestas motoras, verbales y de apertura de los
4 Flexiona al dolor: flexin para retirar la extremi- ojos del paciente a los estmulos; se trata en gran
dad del estmulo doloroso medida de las reacciones que tiene el paciente al
3 Flexin anormal (de decorticacin): la extremi- recuperarse de anestesia profunda. La escala que se
dad superior presenta aduccin, flexin y rota- utiliza con mayor frecuencia es la escala de coma
cin interna de modo que se coloca sobre el de Glasgow (ECG) (recuadro 15-3), en que se
trax; las extremidades inferiores se extienden asigna un valor a las respuestas de cada grupo, y lo
(figura 15-2) normal es 15. Un trauma craneoenceflico leve
2 Se extiende al dolor (descerebracin): los est- puede arrojar una calificacin de 13 a 15, y una
mulos dolorosos provocan la extensin de lesin grave, una calificacin de 8 o menos.
todas las extremidades
1 Ninguna
Estudios especiales
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Al valorar la ECG es muy importante aplicar un Con respecto al trauma craneoenceflico, hay tres
estmulo adecuado. estudios inmediatos que pueden estar indicados.

as como una exploracin detallada de trax, abdo- 1 Radiografa craneal, que se utiliza para la investiga-
men y extremidades. Debe ponerse especial aten- cin inicial, pero se ha remplazado debido a la
cin a las partes que suelen pasarse por alto, lo que mayor disponibilidad de la TC. Puede ser til en
incluye analizar la espalda en busca de evidencias nios como parte de la revisin esqueltica cuan-
de traumatismo e integridad de la columna, as do se sospecha que la lesin no es accidental.
como una exploracin rectal con especial atencin 2 Tomografa computarizada, que debe realizarse en
al tono anal (o su ausencia en la lesin medular) y todos los pacientes con lesiones ceflicas
la posicin de la prstata en los varones (la ruptu- importantes (recuadro 15-4) segn lo indican
ra de la uretra provoca desplazamiento prosttico). un nivel de conciencia alterado (ECG <15),
antecedentes de lesin penetrante o sospecha
de fractura, signos de fractura de la base del cr-
Nivel de conciencia: escala de coma neo (p. ej., rinorrea u otorrea de LCR, hemato-
ma orbitario bilateral [signo de Battle]), con-
Editorial El

espacio blanco de Glasgow


vulsin postraumtica, dficit neurolgico focal
Debe evitarse el uso de trminos vagos como o vmito recurrente (>1) o amnesia por ms de
comatoso, semicomatoso, inconsciente, estuporoso 30 min antes del impacto. Otras indicaciones
120 Trauma craneoenceflico

Decorticacin Descerebracin

Aduccin de
los brazos, con
Brazos extendidos
flexin y rotacin
y en rotacin interna
interna hasta
quedar sobre
el trax

Piernas extendidas Piernas extendidas


Tobillos en flexin plantar Tobillos en flexin
plantar como en
decorticacin

Figura 15-2. Posturas de descerebracin y decorticacin.

incluyen antecedentes de prdida de la conciencia neurociruga (vase ms adelante). Debe realizarse


o amnesia y antecedentes de traumatismo signifi- la transferencia slo despus de la reanimacin ini-
cativo, coagulopata (p. ej., el paciente est en anti- cial y la estabilizacin del paciente.
coagulacin) o edad mayor de 65 aos. Las im- El manejo inmediato de los casos complicados
genes resultantes pueden apreciarse de manera incluye corregir cualquier problema identificado
local o transmitirse a un centro neuroquirrgico en la valoracin inicial, como drenar un neumot-

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regional para tener una opinin especializada. rax, instituir ventilacin si el paciente es incapaz
3 Radiografa de la columna cervical, necesaria en de mantener la permeabilidad de va area o respi-
todos los pacientes inconscientes despus de un rar y realizar una laparotoma o procedimientos
trauma craneoenceflico, a menos que sta se ortopdicos cuando sea apropiado.
incluya en la TC. Otras indicaciones incluyen Despus del trauma craneoenenceflico inicial,
dolor y sensibilidad del cuello con antecedentes un mayor deterioro puede deberse a los siguientes
de un posible traumatismo cervical, o cuando factores:
se requiere la exclusin de un traumatismo cer-
vical antes de intubacin para otra ciruga. edema cerebral en aumento a medida que el
encfalo se inflama como consecuencia del
dao sufrido;
Manejo inmediato hemorragia intracraneal: epidural, subdural o
intracerebral;
Hay que considerar la hospitalizacin (recuadro hipoxia, debido a trastorno de la ventilacin o
15-5), una TC (recuadro 15-3) y referencia neuro- isquemia;
quirrgica. La consulta con un neurocirujano est infeccin, secundaria a fracturas expuestas que
indicada en coma persistente (ECG 8), confusin incluyen fracturas que afectan los senos parana-
Editorial El

inexplicable persistente que dura ms de 4 h, dete- sales o el hueso temporal petroso;


rioro en la ECG y signos neurolgicos focales pro- hidrocefalia, ya sea comunicante o no comuni-
gresivos as como en casos en que est indicada la cante.
Trauma craneoenceflico 121
craneal III en ese lado es comprimido por el des-
Recuadro 15-5. Indicaciones para censo del uncus sobre el borde de la tienda del
hospitalizacin despus de un trauma cerebelo. La parlisis del par III (que transmite
craneoenceflico fibras pupiloconstrictoras parasimpticas) causa
Confusin persistente o alteracin del nivel de dilatacin de la pupila correspondiente (debido a
conciencia (ECG >15) a pesar de los resultados la inervacin simptica intacta sin oposicin) e
de las imgenes incapacidad de la pupila de reaccionar a la luz. Un
Fractura craneal u otra anomala significativa signo importante de compresin cerebral es, por
en las imgenes tanto, dilatacin y prdida de reaccin a la luz de
Sntomas o signos neurolgicos, lo que incluye la pupila en el lado afectado, aunque, en ocasiones,
cefalea y lipotimia, as como filtracin de lquido la dilatacin pupilar es un signo falso de localiza-
cefalorraqudeo cin y ocurrir en el lado opuesto a la lesin en
Dificultad para valorar al paciente, en especial masa. Debido a que la va nerviosa ptica est
nios, personas bajo la influencia de alcohol o intacta, el dirigir una luz hacia la pupila que no
drogas, con otras lesiones o en choque, y aque- reacciona produce constriccin en la pupila opues-
llos con un trastorno neurolgico preexistente, ta (reaccin consensual a la luz). A medida que
por ejemplo enfermedad de Parkinson contina la compresin, el tercer nervio contrala-
Un trastorno mdico concomitante, distinto de la teral se comprime y la pupila opuesta a su vez se
lesin ceflica, como tratamiento anticoagulante dilata y queda fija a la luz. La dilatacin pupilar fija
Ausencia de un adulto responsable que supervise bilateral en un paciente con una lesin ceflica
al paciente, u otras condiciones sociales adversas indica compresin cerebral de consideracin de la
cual el paciente rara vez se recupera. En ocasiones,
Notas el traumatismo local de los nervios por una fractu-
ra extensa en la base del crneo puede arrojar los
Los pacientes que se dan de alta a su casa mismos datos.
deben recibir indicaciones por escrito sobre las
posibles complicaciones y las acciones que
deben tomarse Pulso, respiracin y presin arterial
La amnesia postraumtica con recuperacin total
no se considera una indicacin para hospitalizar
Con el aumento de la presin intracraneal, el pulso
Ningn paciente que se presente con una lesin
se hace ms lento y la presin arterial se eleva
ceflica debe darse de alta a menos que la ECG
(reflejo de Cushing, pgina 117), las respiraciones
sea normal (15)
se hacen estertorosas y a la larga de Cheyne-
Stokes3 en su naturaleza.

Manejo tardo
Cuidados de enfermera del paciente
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Con respecto al trauma craneoenceflico, se sucede


inconsciente
un periodo de observacin atendiendo a lo siguiente:
Va area
Nivel de conciencia: segn la escala de coma de El factor aislado ms importante en el cuidado del
Glasgow; paciente con inconciencia profunda sin importar
Tamao y respuesta de las pupilas: dilatacin, pr- la causa que ha perdido el reflejo de la tos es
dida de respuesta a la luz o asimetra son signos mantener la va area. Se transporta al paciente y
tardos de aumento de la presin intracraneal; se le atiende en posicin de recuperacin, es decir,
Signos vitales: pulso, presin arterial, temperatu- sobre un lado con el cuerpo inclinado con la cabe-
ra, saturacin de oxgeno; za hacia abajo, lo que permite que la lengua caiga
Vigilancia de la presin intracraneal: se realiza hacia adelante y las secreciones bronquiales o el
con un catter que se coloca en los ventrculos, vmito drenen de la boca en lugar de inhalarse.
el cual ayuda a dirigir el tratamiento y facilitar Puede requerirse succin para retirar el exceso de
el drenaje de LCR a menor presin. secreciones o vmito de la faringe.
Tal vez sea necesaria una sonda endotraqueal si
la permeabilidad de va area no es satisfactoria, y
Editorial El

Tamao y respuestas de las pupilas


3John Cheyne (1777-1836). Mdico educado en Edimburgo que emi-
Si hay presin sobre un hemisferio cerebral por un gr a Irlanda. Willian Stokes (1804-1878). Mdico, Meath Hospital,
cogulo sanguneo que aumenta de tamao, el par Dubln, Irlanda.
122 Trauma craneoenceflico

si despus de algunos das sigue siendo difcil man- Descompresin cerebral y evacuacin del hema-
tenerla de manera adecuada, se requerir una tra- toma por hemorragia intracraneal.
queostoma.
Tardas
Inquietud
Los opioides, en particular la morfina, suelen estar Reparacin de un desgarro en la duramadre con
contraindicados, dado que deprimen la respiracin rinorrea de LCR.
y disfrazan el nivel de conciencia, adems de que Reparacin tarda de defectos craneales.
constrien las pupilas, lo que puede enmascarar un Ciruga plstica tarda para lesiones faciales
signo fsico valioso. El paracetamol, los barbitricos deformantes.
o los preparados de codena pueden ser necesarios,
pero, a menudo, lo nico que se requiere es prote-
ger al paciente de lesiones autoinfligidas mediante Sangrado intracraneal traumtico
restriccin y acolchamiento adecuados.
Una causa de inquietud puede ser distensin de Clasificacin
la vejiga; a menudo, cuando se alivia la retencin, Las hemorragias dentro del crneo despus de una
el paciente se calma. lesin pueden clasificarse de la siguiente manera.

Alimentacin 1 Epidurales.
Muchos pacientes con un trauma craneoenceflico 2 Subdurales;
han muerto en el pasado debido a deshidratacin e a agudas;
inanicin. Se instituye la alimentacin orogstrica b crnicas.
si el paciente sigue siendo incapaz de deglutir. Est 3 Subaracnoideas.
contraindicada una sonda nasogstrica en pacien- 4 Intracerebrales.
tes con lesiones craneofaciales, debido al riesgo de 5 Intraventricualres.
penetracin intracraneal.
Hemorragia epidural
Cuidados de la piel
Un paciente con inconciencia profunda es susceptible A veces se le llama errneamente hemorragia
a lceras por decbito. Se requieren cuidados meticu- menngea media. Puede de hecho surgir de un
losos de enfermera y el uso de un colchn que se desgarro en la arteria menngea media, pero tam-
infle de forma intermitente para su prevencin. bin puede producirse una acumulacin extradu-
ral de sangre a partir de una laceracin en uno de
los otros vasos menngeos, por el desgarro del seno
Esfnteres sagital o como resultado de rezumamiento de
Un paciente inconsciente puede tener incontinen- diploe, hueso y duramadre desgarrada en cada lado

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cia, y la excoriacin resultante de la piel lo hace de cualquier fractura asociada (figura 15-3a).
an ms susceptible a lceras por decbito. El uso
de catteres de Paul4 en el pene o de un catter a Caractersticas clnicas
permanencia en mujeres ayuda en los cuidados de El relato clsico es una lesin ceflica relativamen-
enfermera. La retencin de la orina puede reque- te menor que produce una conmocin temporal,
rir de alivio con un catter. recuperacin (el periodo lcido) y despus, unas
horas ms tarde, el desarrollo de cefalea y coma
progresivamente ms profundo debido a compre-
Indicaciones para ciruga en sin cerebral por el cogulo extradural. Este cua-
dro puede dar origen a las tragedias de un ebrio
trauma craneoenceflico que pasa la noche en una celda y es encontrado
Tempranas muerto por la maana, o el beisbolista que regresa
a casa despus de una ligera conmocin por un
Escisin y sutura de laceraciones de la piel cabe- golpe con una bola de beisbol y que muere duran-
lluda. te la noche. Es importante notar que este cuadro
Limpieza quirrgica de fracturas expuestas. clsico no es tan frecuente como se pensaba. A
Editorial El

menudo no hay un periodo lcido; el paciente pasa


4Frank Thomas Paul (1851-1941). Cirujano, Liverpool Royal Infirmary, de forma progresiva a un coma ms profundo
Liverpool, Reino Unido. desde el momento de la lesin inicial.
Trauma craneoenceflico 123

Hematoma epidural Crneo Hematoma subdural

Duramadre

(a) (b) Laceracin del encfalo

Figura 15-3. (a) Hematoma epidural y (b) hematoma subdural agudo. El ltimo suele asociarse con una lesin enceflica grave.

Los signos fsicos son los de aumento rpido de gulo, se hace ms grande la abertura con pinzas y
la presin intracraneal, que ya se han analizado se evaca el cogulo. El principal punto de san-
(captulo 14, pgina 105). grado en la duramadre se controla ya sea con dia-
Adems, hay ciertos signos de localizacin que termia o pinzas de plata o al pasar por debajo. El
pueden ayudar al cirujano a decidir en qu lado sangrado de los bordes de hueso se tapona con
explorar el crneo. Son los siguientes: cera para hueso.

Pupilas: un buen aforismo neuroquirrgico es:


explore el lado de la pupila dilatada (pgina Hematoma subdural (figura 15-3b)
121). En 10% de los pacientes, la pupila dilata-
da ser un falso signo de localizacin. Agudo
Hemiparesia o hemipleja (comn) o crisis focales Resulta de sangrado hacia el espacio subdural
(raras) suelen indicar compresin contralateral. desde el encfalo lacerado o los vasos desgarrados.
Un hematoma de la piel cabelluda de consistencia Suele ser parte de una lesin ceflica grave. El
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cenagosa suele cubrir el cogulo epidural. paciente con frecuencia est en coma profundo
desde el momento de la lesin, pero su estado se
deteriora cada vez ms.
Estudios especiales
La TC es diagnstica y permite la localizacin
precisa de la posicin y el tamao del cogulo. Tratamiento
Radiografa craneal, puede ser completamente Liberar el cogulo subdural a travs de una crane-
normal. Sin embargo, el cogulo tiende a estar otoma puede proporcionar cierta mejora del esta-
en el lado de la fractura, si puede observarse do neurolgico, pero con frecuencia el resultado es
una. Es posible ver una glndula pineal calcifi- adverso debido a la gravedad del traumatismo
cada que se empuja ms all de la lnea media enceflico subyacente.
en una buena placa anteroposterior.

Hematoma o higroma subdural crnico


Tratamiento
Una hemorragia epidural es una de las pocas Se presenta despus de una lesin trivial (a menu-
urgencias quirrgicas en que los minutos de ver- do olvidada), por lo comn en el paciente anciano,
dad cuentan. Si hay un neurocirujano disponible, que ocurri semanas a meses antes. Hay un peque-
Editorial El

se coloca un colgajo de hueso sobre el cogulo. o desgarro en una vena cerebral en su transcurso
Como alternativa, se hace un agujero de trepana- por el espacio subdural. Siempre que el paciente
cin sobre el sitio en que se sospecha est el co- tose, se esfuerza o se inclina, se extravasa un poco
124 Trauma craneoenceflico

de sangre. El hematoma resultante se encapsula; a Hemorragia intraventricular


medida que el cogulo se degrada, se forman mol-
culas ms pequeas con aumento de la presin La hemorragia hacia un ventrculo puede deberse
osmtica dentro del hematoma. La absorcin con- a un desgarro del plexo coroideo al momento de la
siguiente de lquido tisular causa el aumento de lesin o a ruptura de un cogulo intracerebral en el
tamao paulatino de la acumulacin local, que ventrculo. Ocurre sobre todo en la infancia y suele
puede estar compuesta por sangre lquida, un co- ser parte de una lesin enceflica avasalladora.
gulo o lquido amarillo claro (higroma).

Caractersticas clnicas
Otras complicaciones
Las caractersticas clnicas son las de una lesin en Meningitis
masa intracraneal en desarrollo. Hay deterioro
mental, cefaleas, vmito y somnolencia, que avan- La infeccin de las meninges puede complicar una
zan a coma. Se aprecia papiledema moderado en fractura craneal que es compuesta, ya sea directamen-
alrededor de la mitad de los casos. El trastorno en te al exterior o a travs de un desgarro en la durama-
realidad puede confundirse con un tumor intrace- dre hacia las cavidades nasal o aural (pgina 114).
rebral, pero la TC con contraste permite demostrar La confirmacin del diagnstico de meningitis
la silueta del cogulo. es la nica indicacin positiva para realizar una
puncin lumbar en un paciente con trauma craneo-
Tratamiento
enceflico.
El tratamiento comprende la evacuacin del co-
gulo o la acumulacin de lquido a travs de aguje- Tratamiento
ros de trepanacin.
El tratamiento de la meningitis establecida es antibio-
ticoterapia. La infeccin por la va nasal probablemen-
Hemorragia subaracnoidea te se debe a Pneumococcus; en este caso, la penicilina es
el primer frmaco de eleccin. Para una infeccin que
Caractersticas clnicas complica una fractura compuesta o en pacientes con
La sangre en el LCR despus de un trauma craneo- estancias prolongadas en el hospital o exposicin pre-
enceflico es incidental a las lesiones ceflicas ms via a antibiticos, Staphylococcus aureus o un bacilo
graves y presenta un cuadro clnico de irritabilidad gramnegativo puede ser la causa y est indicado un
menngea con cefalea, rigidez del cuello y signo de antibitico de amplio espectro que cruce la barrera
Kernig5 positivo. Puede haber fiebre leve. hematoenceflica. Tal vez deba cambiarse el antibitico
cuando se obtiene la sensibilidad del microorganismo
Tratamiento
luego del cultivo de la muestra de la puncin lumbar.

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Se requieren analgsicos y reposo en cama hasta
que el dolor de cabeza intenso desaparezca; le Fiebre
sigue una rpida rehabilitacin.
La temperatura de un paciente con una lesin
grave del tallo enceflico puede llegar hasta 40C
Hemorragia intracerebral o ms como resultado de una lesin del centro
regulador del calor. Se trata de una complicacin
Las pequeas hemorragias diseminadas por la sus- grave y debe tratarse de forma vigorosa usando
tancia enceflica son hallazgos post mortem fre- mantas de enfriamiento.
cuentes en lesiones ceflicas graves, y pueden
demostrarse en las TC en lesiones cerebrales
extensas. En otras ocasiones puede desarrollarse un Complicaciones tardas
cogulo dentro de la sustancia enceflica, a menu-
do en los lbulos frontal o temporal. Si est ejer- Sndrome posconcusional
ciendo un efecto de masa y la presin intracraneal No es raro que haya neurosis despus de una lesin
es elevada, se evaca el hematoma y es posible que ceflica. A menos que se le tranquilice y se brinde
deba extirparse el lbulo lesionado. rehabilitacin rpida, el paciente con una conmo-
Editorial El

5Vladimir
cin no duda en convencerse de que ha sufrido
Kernig (1840-1917). Neurlogo, San Petesburgo, Rusia.
Describi rigidez del cuello en la meningitis, que en la poca era en dao del cerebro y que jams ser capaz de llevar
su mayor parte de origen tuberculoso. una vida normal.
Trauma craneoenceflico 125
Amnesia frmacos sedantes;
frmacos de bloqueo neuromuscular;
Se obtiene alguna idea de la gravedad de la lesin con
anomalas electrolticas y acidobsicas graves.
base en el periodo de amnesia, tanto la amnesia
retrgrada hasta el momento del accidente como la
Adems, debe existir una causa de muerte clara-
amnesia postraumtica despus de la lesin. Es inte-
mente identificada, que suele ser obvia en presen-
resante destacar que la amnesia retrgrada casi siem-
cia de lesin ceflica pero puede ser menos clara en
pre es ms breve que la postraumtica. Si el periodo
otras circunstancias. Las caractersticas especficas
de amnesia es de minutos a horas, el pronstico a la
larga es favorable; la amnesia de varios das o incluso de la muerte del tallo enceflico son las siguientes:
semanas indica una lesin grave y un pronstico des-
favorable para la recuperacin del funcionamiento El paciente est en coma con un respirador.
mental completo. Las pupilas estn dilatadas y no responden a la
luz directa o consensual.
No hay reflejo corneal.
Epilepsia No hay reflejos vestibulooculares (ojo de mue-
ca), de modo que cuando se gira la cabeza de
La epilepsia persistente puede complicar las heri- forma pasiva, los ojos permanecen fijos en rela-
das penetrantes compuestas con cicatrices cortica- cin con la cabeza.
les resultantes. En estos casos, se administra trata- Los reflejos calricos estn ausentes. Se analizan
miento anticonvulsivo, por ejemplo fenitona, por mediante la inyeccin lenta de 20 mL de agua
lo menos seis meses despus de la lesin. La epi- helada en cada meato auditivo externo a la vez,
lepsia postraumtica establecida se trata por estableciendo un acceso claro a la membrana
medios mdicos utilizando anticonvulsivos. En timpnica por inspeccin directa. Si no ocurre
ocasiones, la extirpacin de una cicatriz cortical movimiento ocular durante o despus de la
tiene xito. prueba, se considera positiva.
No pueden obtenerse respuestas motoras a lo largo
de la distribucin del nervio craneal con la esti-
Muerte cerebral mulacin adecuada de ninguna rea somtica.
No hay respuesta del reflejo nauseoso a la esti-
La atencin mdica y de enfermera de los pacien- mulacin bronquial al pasar un catter de aspi-
tes con dao enceflico grave debido a traumatismo, racin por la trquea.
hemorragia o tumor intracraneal es ahora tan apro-
No ocurren movimientos respiratorios cuando el
piada que los mdicos y las enfermeras a menudo se
paciente se desconecta del respirador mecnico
enfrentan con el triste caso de un paciente cuyo
por un tiempo suficiente para asegurar que la
cerebro est destruido por completo y de forma
PCO2 se eleve por arriba del umbral para esti-
irreversible, pero cuyo corazn y circulacin estn
mular la respiracin, es decir, la PCO2 debe estar
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intactos, siempre y cuando se proporcione ventila-


por encima de 6.65 kPa (50 mm Hg).
cin mecnica. Esta situacin puede persistir por
varias semanas, con gran sufrimiento para los fami-
Si esta situacin persiste durante un periodo de
liares y el personal hospitalario.
El diagnstico de muerte cerebral depende de observacin y es confirmada por un segundo
que se demuestre la destruccin permanente e mdico, puede certificarse la muerte. El periodo
irreversible del funcionamiento del tallo encefli- de observacin depende de la edad del paciente
co. Las pruebas deben realizarlas dos personas con (nio o adulto) y la causa del coma.
experiencia en el diagnstico de muerte del tallo La decisin de suspender la ventilacin mecni-
enceflico. Todos los reflejos del tallo enceflico deben ca depende de los factores anteriores. Una vez que
estar ausentes. Primero hay que excluir lo siguien- se ha tomado esta decisin, hay que considerar la
te, antes de poder realizar pruebas para determinar posibilidad de que el paciente sea donador de rga-
si hay muerte del tallo enceflico: nos. Esto debe discutirse en detalle y de forma muy
respetuosa con los familiares indicados, de modo
hipotermia; que pueda obtenerse su consentimiento informado
intoxicacin; para la extirpacin de rganos.
Editorial El
16
Columna vertebral
y mdula espinal
Objetivos de aprendizaje
Conocer los tipos de lesin raqudea, sus signos clnicos y cmo
manejarlos.
Conocer las enfermedades degenerativas de la columna, cmo se
manifiestan y cmo se manejan.

dencia de espina bfida abierta (meningocele,


Espina bfida mielomeningocele y mielocele) es de 1 en 1,000
nacimientos.
El tubo neural se desarrolla a partir de un plega-
miento interno del ectodermo neural para conver-
tirse en la mdula espinal. Las meninges que la Caractersticas clnicas
rodean y la columna vertebral se derivan de tejido
mesodrmico. La falta de fusin embrionaria Estos defectos son particularmente frecuentes en
puede causar las siguientes anomalas: el rea lumbosacra, aunque cualquier parte de la
mdula puede estar afectada. A veces hay un lipo-
Espina bfida oculta: falta slo la fusin del arco ma asociado en la superficie, un mechn de vello o
vertebral; las meninges y el tejido nervioso son un hoyuelo en la piel, lo cual constituye una
normales. Ocurre en 10% de la poblacin. importante clave sobre el defecto subyacente para
Meningocele: protrusin qustica de las menin- el mdico astuto. Cuando el tejido nervioso est
ges a travs de un defecto vertebral posterior afectado, puede haber paraparesia, parapleja, alte-
sin afeccin de los tejidos nerviosos. raciones sensitivas en las extremidades y prdida
Mielomeningocele: tejido neural (la mdula o las del control de esfnteres.
La hidrocefalia casi siempre coexiste con mielo-

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races raqudeas) protruyen hacia el saco
menngeo, y tal vez se adhieran a l. meningocele debido a malformacin de Arnold-
Mielocele (raquisquisis): falta de fusin del tubo Chiari,1 en que las amgdalas cerebelosas descien-
neural; una placa raqudea abierta ocupa el den por debajo del agujero magno con obstruccin
defecto como un rea roja y granular de cuyo consiguiente de la va del LCR.
centro rezuma lquido cefalorraqudeo (LCR). Al igual que en cualquier otra deformidad cong-
nita, pueden haber mltiples anomalas del desarro-
La deteccin prenatal (presencia de concen- llo, por ejemplo dislocacin congnita de la cadera,
traciones elevadas de fetoprotena en el lquido pie equino varo, paladar hendido o labio leporino,
amnitico y ultrasonido) brinda un alto grado de lesiones cardiacas o dgitos supernumerarios.
precisin en el diagnstico intrauterino de defec- La espina bfida oculta suele ser un dato inciden-
tos del tubo neural y da la oportunidad de poner tal en una radiografa. Cuando hay cambios en la
fin al embarazo. En consecuencia, la cantidad de piel de la superficie (hoyuelo, mechn de vello,
lactantes que nacen con anomalas medulares lipoma, seno), la mdula subyacente puede estar
graves ha disminuido en gran medida. La inci- unida o anclada a la piel por una banda fibrosa y, a
medida que el nio crece, puede ocurrir debilidad
Editorial El

1Julius Arnold (1835-1915). Profesor de Patologa, Heidelberg,


Alemania. Hans Chiari (1851-1916). Patlogo viens, sucesivamente
profesor en Estrasburgo, Francia y Praga, Repblica Checa.
Columna vertebral y mdula espinal 127
en las piernas con prdida sensorial, arco plantar como aquellas en la regin toracolumnar. Para supe-
alto o dificultad con los esfnteres vesical e intesti- rar esta dificultad es til el concepto de una columna
nal: sndrome de la mdula anclada. en tres regiones (tres columnas) (figura 16-1).
Las tres regiones son las siguientes:

Tratamiento La columna anterior comprende el ligamento


longitudinal anterior, el anillo fibroso anterior y
Los complementos alimentarios con cido flico la parte anterior del cuerpo vertebral.
antes del embarazo y en el primer trimestre redu- La columna media consta del ligamento longi-
cen la ocurrencia de defectos del tubo neural. En tudinal posterior, el anillo fibroso posterior y la
EUA, se ha aadido cido flico al grano en un parte posterior del cuerpo vertebral y las articu-
esfuerzo por asegurar una complementacin ali- laciones facetarias.
mentaria adecuada. La columna posterior consiste en el arco poste-
La espina bfida de grado menor se deja como rior y el complejo ligamentoso intermedio, que
est a menos que haya riesgo de anclaje o infec- est constituido por los ligamentos supraespi-
cin. Las lesiones cubiertas de piel slo requieren nosos, interespinosos y amarillo.
ciruga esttica. Todos los casos con una placa neu-
ral expuesta deben repararse en las pocas horas La alteracin de dos o todas estas columnas causa
posteriores al nacimiento para evitar meningitis. La inestabilidad de la columna vertebral. La alteracin
hidrocefalia asociada puede drenarse en las de una sola columna, como en una fractura en
siguientes dos semanas suponiendo que no haya cua que afecta la mitad anterior del cuerpo verte-
meningitis ascendente. A menudo se requiere ciru- bral, es una lesin estable sin riesgo de mayor des-
ga para mejorar el funcionamiento vesical y corre- plazamiento o mayor dao neurolgico.
gir los problemas ortopdicos de las extremidades,
que surgen como resultado de espasticidad o par-
lisis a medida que el nio crece.
Tipos de fractura
La mayora de las fracturas se deben a hiperexten-
Lesiones de la columna y la mdula sin o hiperflexin repentinas, a menudo combina-
das con compresin o distensin. El resultado de
Las lesiones en esta rea tienen dos componentes estas fuerzas puede considerarse en trminos de los
la lesin sea y la lesin neurolgica-, y ambas cinco niveles definidos de la columna:
deben considerarse en todos los pacientes con un
traumatismo de columna. 1 Columna cervical superior (C1, C2). En la colum-
na cervical superior, las lesiones por flexin-exten-
sin pueden ocasionar fractura del diente (apfisis
Lesin sea odontoides) en su base, dislocacin atlantoaxial o
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La lesin sea puede comprender ya sea una frac- fractura del atlas o del axis (fractura del ahorca-
tura, una dislocacin o una combinacin de ambas do). El conducto raqudeo es ancho en la regin
(dislocacin por fractura). La consideracin ms cervical superior, y el dao inmediato a la mdula
importante es la estabilidad de la fractura. Una espinal puede ser menor, aunque, en lesiones ms
fractura estable es una que probablemente no sufra graves, puede ocurrir dao fatal de la mdula.
mayor desplazamiento o dao neurolgico; una 2 Columna cervical inferior (C3-C7).
fractura inestable puede sufrir mayor desplaza- a Las lesiones por hiperflexin pueden causar
miento, con el riesgo de mayor dao neurolgico. dislocacin anterior de las articulaciones
facetarias, con estrechamiento consi-
guiente del conducto raqudeo y lesin
Valoracin de la estabilidad neurolgica. Es posible observar un esca-
ln correspondiente en una radiografa de
La valoracin de la estabilidad es fundamental para el la columna cervical lateral. Pueden estar
manejo inicial del paciente. Depende de la integridad afectadas una o ambas articulaciones face-
de las estructuras que comprenden la columna verte- tarias. Debido a que la mdula espinal
bral normal, es decir, las vrtebras, los discos interver- est muy apretada dentro del conducto
Editorial El

tebrales y los ligamentos. Si bien es relativamente fcil raqudeo en comparacin con la regin
determinar la estabilidad en las fracturas cervicales lumbar, ms amplia, la incidencia de dao
superiores, es menos fcil en fracturas ms inferiores, medular en estas lesiones es extremada-
128 Columna vertebral y mdula espinal

Anillo
fibroso

Ligamento
interespinoso
Ligamento Ligamento
longitudinal longitudinal Ligamento
anterior posterior supraespinoso

1 2 3

Figura 16-1. Concepto de la columna ver-


tebral en tres regiones (tres columnas).

mente elevada, con tetrapleja o parapleja una cada desde cierta altura en que se aterriza
resultantes. Si las articulaciones facetarias sobre los pies o las nalgas, o con flexin hacia
no ajustan, es posible la reduccin espon- delante de la columna en un choque automovi-
tnea y poco se aprecia en la radiografa lstico con desaceleracin o cuando cae un peso
lateral, aunque puede haber ocurrido considerable sobre los hombros.
corte transversal total de la mdula. 5 Lumbar.
b Es posible la hiperextensin, que provoca a Las lesiones por compresin pueden causar
ruptura del disco y el ligamento longitudinal fracturas en forma de cua en el sitio
anterior con desplazamiento hacia atrs del donde se colapsa el cuerpo de la vrtebra.

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cuerpo vertebral para hacer ms estrecho el b Fracturas por estallamiento con lesin con-
conducto raqudeo y oprimir la mdula, minuta del cuerpo vertebral y por tanto
antes de recuperar su posicin original. alteracin de las columnas anterior y media
c Compresin, combinada con flexin, que despus de compresin axial, de lo que
puede ocasionar una fractura en forma resulta una fractura inestable, a menudo
de cua del cuerpo vertebral. Las lesio- con dao medular o de la cauda equina si
nes graves por compresin pueden cau- fragmentos de hueso invaden el conducto.
sar fractura conminuta con fragmentos Estas fracturas suelen asociarse con aplasta-
que invaden el conducto raqudeo. miento del disco intervertebral.
3 Torcica. La columna torcica es relativamente
estable debido al apoyo que proporcionan la En la prctica, las fracturas las ms frecuentes son
caja torcica y el esternn. Las fracturas patol- las de las regiones cervical y toracolumbar.
gicas, que suelen ser resultado de osteoporosis o
un tumor secundario, son ms frecuentes en
Caractersticas clnicas
esta regin.
4 Toracolumnar. La unin toracolumbar tiene Existen los antecedentes tpicos de lesin seguida
Editorial El

relativamente poco apoyo y es propensa a lesio- de dolor localizado, hematomas, sensibilidad y en


nes causadas por flexin, rotacin y compre- ocasin cifosis. Se requiere una exploracin neuro-
sin. Estas lesiones pueden ocurrir despus de lgica cuidadosa (recuadro 16-1).
Columna vertebral y mdula espinal 129

Recuadro 16-1. Exploracin de una lesin neurolgica


La exploracin de las lesiones nerviosas requiere analizar la sensacin, la fuerza y los reflejos. Los componentes de
la sensacin incluyen tacto ligero, vibracin y sentido de posicin articular (columnas dorsales), as como temperatu-
ra y dolor (tracto espinotalmico). Las anomalas deben estudiarse en relacin con el dermatoma y, en caso de lesio-
nes del nervio perifrico, con la inervacin.
Las respuestas motoras deben examinarse en relacin con el nivel de la columna o nervio perifrico segn la
lesin.

Movimiento Msculo responsable Inervacin


Abduccin del brazo Deltoides C5, 6
Flexin del codo Bceps C5, 6
Extensin de la mueca Extensores del antebrazo C6, 7
Extensin del codo Trceps C7, 8
Abduccin del dedo Msculos intrnsecos de la mano C8, T1
Flexin de la cadera Iliopsoas L2, 3
Extensin de la rodilla Msculos isquiotibiales L5, S1
Dorsiflexin del pie Tibial anterior, extensor largo del dedo gordo, L4, 5
extensor largo de los dedos
Flexin de la rodilla Tendones de la corva L5, S1
Extensin del dedo gordo Extensor largo del dedo del pie L5, S1
del pie
Flexin plantar del pie Gastrocnemio, sleo, tibial posterior, flexor largo S1,2
del dedo gordo, flexor largo de los dedos
Tono anal Esfnter anal S2, 3, 4

Las respuestas motoras deben clasificarse conforme a la escala del consejo de investigacin mdica (MRC, por sus
siglas en ingls):

0 Parlisis total
1 Indicio de movimiento
2 Movimiento activo con gravedad eliminada
3 Movimiento normal contra la gravedad pero no contra resistencia adicional
4 Movimiento contra gravedad y resistencia, pero sigue siendo superado
5 Fuerza normal
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Los reflejos estn inervados de la siguiente manera:

Reflejo del bceps C5, 6


Reflejo del trceps C7, 8
Reflejo patelar L3, 4
Reflejo del tobillo S1, 2

Reflejo plantar. La extensin es anormal e indica una lesin de la neurona motora superior.

Otros dos reflejos son tiles en la valoracin de pacientes con lesiones de la mdula espinal, y su presencia sugiere
una lesin medular incompleta:

Reflejo bulbocavernoso. Contraccin del esfnter anal en respuesta a un pellizco en el cuerpo del pene.
Reflejo anal. Contraccin del ano en respuesta al frotamiento suave de la piel perianal.
Editorial El
130 Columna vertebral y mdula espinal

Es obligatorio examinar a cada persona con


lesin ceflica en busca de una posible fractura Recuadro 16-2. Componentes de una
espinal, ya que puede pasarse por alto en el sujeto lesin neurolgica
inconsciente. El manejo de un caso de este tipo por La lesin neurolgica despus de dao de la mdu-
una persona inexperta puede provocar una lesin la espinal puede dividirse en tres componentes:
medular irreparable.
Prdida sensorial
Se pierden las sensaciones somtica y visceral
Estudios especiales por debajo de nivel del corte transversal. Puede
Radiografa de la columna. Suele apreciarse el tipo haber hiperestesia a nivel del corte transversal
exacto de fractura. Las placas laterales son las ms Prdida motora
importantes. Las placas de la columna cervical Las lesiones de la mdula espinal causan parlisis
muestran las siete vrtebras cervicales y T1. espstica de la neurona motora superior con hipe-
Pueden necesitarse vistas adicionales, como la rreflexia. Las lesiones de la cauda equina, al ser
vista de nadador (posicin crawl de frente) o una lesiones de las races nerviosas, producen parli-
vista oblicua para visualizar la parte inferior de la sis de neurona motora inferior caracterizada por
columna cervical y una vista con la boca abierta un menor tono y arreflexia
para mostrar el diente. Prdida neurovegetativa
Tomografa computarizada (TC) para confirmar Las lesiones por prdida del flujo de salida simp-
una fractura y demostrar la extensin de la frac- tico por debajo de T5 provocan hipotensin deri-
tura conminuta. vada de prdida del tono vasomotor. La termorre-
Resonancia magntica nuclear (RMN) para valo- gulacin, que tambin depende de la actividad
rar las lesiones a la mdula espinal o el disco vasomotora, est afectada por igual. El control de
intervertebral. esfnteres tambin es neurovegetativo. Con lesio-
nes por arriba del nivel del flujo de salida sacro, el
arco reflejo medular que desencadena la miccin
Lesin neurolgica permanece intacto, de modo que la vejiga se
Mecanismo de la lesin medular vaca de forma automtica. Las lesiones por deba-
jo de este nivel interrumpen el reflejo y el resulta-
Compresin medular do es una vejiga atnica
La mdula puede quedar comprimida por hueso,
disco intervertebral o hematoma. Esto es particular-
mente frecuente cuando existe una anomala previa,
como estenosis medular congnita o espondilosis cer- Corte transversal de la mdula
vical. La dislocacin de la articulacin facetaria, en La prdida del funcionamiento debida a la divisin
que la mdula queda atrapada en el estrecho canal a anatmica de la mdula no puede recuperarse, ya

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nivel de la dislocacin, es otro ejemplo frecuente. que los axones dentro de la mdula no tienen
poder de regeneracin. Hay un periodo inicial de
Lesin directa choque medular con parlisis flcida completa por
En las lesiones abiertas, fragmentos de hueso frac- debajo de la lnea de corte de la mdula, prdida
turado pueden penetrar el canal neural y lacerar la de los reflejos tendinosos, atona de la vejiga (que
mdula.