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FONDO PROVINCIAL DE LA CULTURA

BECAS- Formulario GENERAL


Marque la que corresponda a su postulacin:
A REAS DE FINANCIAMIENTO
BECA
a. Gestin y comunicacin cultural
b. Promocin, valoracin y difusin del patrimonio cultural mendocino.
c. Artes audiovisuales y multimediales, artes electrnicas (cine, videoarte,sitio web de contenido regional, TV)
d. Artes visuales (escultura, pintura, cermica, grabado, muralismo, fotografa)
e. Artes escnicas (teatro, danza, tteres, murga, danza-teatro, mmica, dramaturgia, escenografa)
f. Artes musicales y sonoras (grabacin, composicin, interpretacin)
g. Diseo aplicado a productos y servicios culturales
h. Literatura. Periodismo cultural, revistas sectoriales, especializadas.

Complete los datos:


B DESCRIPCIN
1 TTULO/DENOMINACIN de la BECA:

2. LOCALIZACIN: 1.Pas / Estado o Provincia / Departamento / Localidad / Barrio

2. Domicilio de la SEDE DE EJECUCIN de la Beca:

3. Telfono:.....

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Secretara de Cultura Gobierno de Mendoza
Complete los datos:

C SOLICITANTE
1 - IDENTIFICACIN: 1. Apellido y nombres:

2. Documento: DNI / CI/ PASS: 3. CUIT/CUIL:


4. Estado Civil: 5. Fecha de Nacimiento 6. Lugar de Nacimiento:
7. Ocupacin: 8. Lugar de Trabajo:
9. Domicilio del Lugar de Trabajo:
9. IMPORTANTE: No pueden participar:
Los empleados estatales de jurisdiccin nacional, provincial y municipal, y de organismos del Estado, sean
descentralizados o centralizados.
EXCEPCION: Quedan EXCEPTUADOS aquellos empleados que ejerzan la docencia como actividad
principal en cualquier mbito provincial y nacional y los investigadores del CONICET, CRICYT siempre
que el financiamiento solicitado no lo sea para actividades ya contempladas en su beca o cargo
especfico. En este caso deber formalizar la expresa renuncia a continuacin:

El / la que suscribe.........................................................................beneficiario/a de subsidio otorgado por el


Fondo Provincial de la Cultura de Mendoza, en carcter de declaracin jurada expresa que, renuncia a todo
beneficio personal (honorarios) y/o patrimonial que resultare del producido de la ejecucin de la beca, en
virtud de lo establecido en las Bases Generales.

Mendoza,....../........./...........

FIRMA Y ACLARACION

DNI

Complete los datos segn corresponda:


D DOMICILIOS

1 Domicilio Real:
2 C.P. 3 Localidad. 4 Provincia: 5 Pas:
6 Telfono: 7 E-mail:
8 Fax: 9 Pg. Web:
10 Domicilio Legal (si coincide con el domicilio real repetir):
11 C.P. 12 Localidad: 13 Provincia: 14 Pas:
15 Telfono: 16 E-mail:
17 Fax: 18 Pg. Web:

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Secretara de Cultura Gobierno de Mendoza
Marque con una cruz el casillero correspondiente y complete los datos:
E Es TITULAR o PARTICIPANTE de OTRA solicitud de Beca o Proyecto en la SI
PRESENTE CONVOCATORIA?
NO
Ha sido aprobado en alguna CONVOCATORIA anterior del FPC? SI
En caso afirmativo especifique: NO
Ao Proyecto/Beca Titular Dpto. Pendiente de
Convocat rendicin SI / NO

Marque con una cruz el casillero correspondiente y complete los datos:


F CAPACITACION
1. TIPO DE CAPACITACION: (Indique la que corresponda) Nota: Se priorizarn capacitaciones con fuerte impacto
social integradas a proyecto de trabajo/ produccin/ investigacin vigente.
a. Perfeccionamiento b. Capacitacin tcnica c. Perfeccionamiento con aplicacin a
Proyecto en Curso
2. ENTIDAD CAPACITADORA:
1 Denominacin Institucional:

2 Domicilio Real:
3 C.P. 4 Localidad. 5 Provincia: 6 Pas:
7 Telfono: 8 E-mail:
9 Fax: 10 Pg. Web:
11 Domicilio Especial (si coincide con el domicilio real repetir):

12 C.P. 13 Localidad: 14 Provincia: 15 Pas:

16 Telfono: 17 E-mail:

18 Fax: 19 Pg. Web:

3. CAPACITADOR: 1 APELLIDO, Nombre:


2 Titulacin:
3 Institucin donde egres:

4 Domicilio:
5 C.P. 6 Localidad: 7 Provincia: 8 Pais:
9 Telfono: 11 E-mail: 11 Fax:
10 Fax: 12 Pg. Web:

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Secretara de Cultura Gobierno de Mendoza
Complete los datos:
G ANTECEDENTES DEL SOLICITANTE: No agregue programas ni certificaciones:
1. ESTUDIOS REALIZADOS (Finalizados, Indique los 2 principales):

1) Institucin/escuela:.............

2) Ao de Inicio: .. 3) Ao Terminacin: 4) Promedio de Calificaciones .

5) Ttulo obtenido:....

6) Institucin/escuela....

7) Ao de Inicio: .. 8) Ao Terminacin: 9) Promedio de Calificaciones ....

10) Ttulo obtenido:.......

2. OTROS ESTUDIOS: Indique slo cursos importantes para su formacin:


Denominacin curso/capacitacin Maestro/Capacitador Inicio Finalizacin

3. OTRAS CAPACITACIONES: Indique slo estudios con maestros/ organismos destacados de su disciplina, ms
relevantes con su pedido:

Denominacin curso/capacitacin Maestro/Capacitador Inicio Finalizacin

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4. PUBLICACIONES/ PRODUCTOS CULTURALES realizados/ ejecutados/ interpretados:

5. Otras BECAS y SUBSIDIOS obtenidos con anterioridad:


Denominacin Institucin Ao

El Consejo Asesor del Fondo Provincial de la Cultura se reserva el derecho de


mantener en guarda y/o archivo los elementos de probanza solicitados en el
presente formulario.

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Por la presente, en mi carcter de solicitante Persona Fsica o Representante grupal y/o Legal o
Autoridad de ONG, dejo constancia que:

a) En caso de ser rechazada esta solicitud, y transcurridos sesenta (60) das corridos a partir de la publicacin
en medios de los resultados del llamado, SIN PRESENTARME o DELEGAR en un TERCERO para SU RETIRO,
autorizo su destruccin, tanto de original como de copias presentadas y realizadas para el juzgamiento.
b) INFORMO, en carcter de DECLARACION JURADA, que NO MANTENGO ningn tipo de relacin de
dependencia con ninguno de los poderes de la provincia de Mendoza, Municipios o Nacin y sus organismos
descentralizados/centralizados (excepto condicin docente, mbito provincial, CONICET, CRICYT segn lo
establecido en las bases generales).
c) como as tambin que los DATOS e INFORMACIN incluidos por m en esta solicitud revisten el carcter de
Declaracin Jurada e implican la aceptacin plena de los trminos de las Bases de participacin del Llamado a
Financiamiento de Proyectos y Becas Culturales del Fondo Provincial de la Cultura del Gobierno de Mendoza.

Lugar:
Fecha
DNI/CI/otro:


Firma y aclaracin
SOLICITANTE (1 y 2))

Sellos Institucionales

(1) En caso de presentarse una persona fsica debe firmar el solicitante del beneficio
En caso de presentarse un grupo debe firmar el representante del grupo
En caso de presentarse una ONG debe firmar el representante legal de la Institucin

(2) Para menores de 18 aos el representante legal/tutor/guardador deber adjuntar fotocopia legalizada de su
DNI (segn Resolucin N 1740/16 del Registro Nacional de las Personas, el canje obligatorio de los
viejos DNI de confeccin manual, por uno nuevo, determinndose como fecha lmite el 31 de marzo de
2017), constancia de voto y certificado de residencia, CUIT/CUIL, certificado de nacimiento del beneficiario/a.

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