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FONDO PROVINCIAL DE LA CULTURA

BECAS- Formulario de Contraprestacin Gratuita


(Proceso de transferencia a beneficiarios)

Si UD ofrece una contraprestacin de carcter intangible, seleccione y marque con una cruz el tipo de
servicio a brindar:

A SERVICIO CULTURAL (intangible)


ESPECTCULO
PRESENTACIN (DE LIBRO, CD, ETC.)
CAPACITACIN (TALLERES, CURSOS, ETC)
FESTIVAL, ENCUENTRO, CONGRESO
OTRO (especificar)...................................................................
Complete:
Caractersticas
Cantidad:.............................................................................................
Duracin:.............................................................................................
Lugar de realizacin:.............................................................................................
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Poblacin beneficiada
Cantidad de personas:..........................................................................................
Edades:............................................................................................
Caracterizacin:..........................................................................................
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Recursos involucrados
Propios:............................................................................................
...........................................................................................
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...........................................................................................
...........................................................................................
...........................................................................................

Otros Recursos:..............................................................................................
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Fondo Provincial de la Cultura Convocatoria 2017 1


Secretara de Cultura Gobierno de Mendoza
Si UD ofrece una contraprestacin de carcter tangible, seleccione y marque con una cruz el tipo de
bien a brindar:

B BIEN CULTURAL (tangible)


LIBRO
CD
DVD
INFORME
OTRO
(especificar).............................................................

Complete:
Caractersticas
Cantidad o porcentaje............................................................................................
.......................................................................................
Poblacin beneficiada
Caracterizacin: .................................................................
...................................................................................

Recursos involucrados
Propios:.....................................................................................
...................................................................................
...................................................................................
...................................................................................
...................................................................................
...................................................................................

Otros Recursos:................................................................................................
...............................................................................................................................................................
...................................................................................
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C COMPROMISO DEL SOLICITANTE


En mi carcter de Persona Fsica me comprometo a:

a) Realizar la contraprestacin antes detallada dentro de un plazo de 365 das a partir del cobro del subsidio
b) Facilitar al Municipio y a la Direccin del FPC, con un plazo no menor a 30 das, la informacin necesaria
para la difusin adecuada y anticipada de la/s actividades/s de Contraprestacin, para su efectivo
aprovechamiento por parte de los beneficiarios.

Lugar:
Fecha:
DNI:
Tel.:
Firma del solicitante del subsidio

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Secretara de Cultura Gobierno de Mendoza
Completar con los datos de las reas involucradas:
D SERVICIO CULTURAL (intangible) E BIEN CULTURAL (tangible)
rea de Cultura Departamental Direccin del FPC
Datos del Director/Responsable Datos del Director
APELLIDO y Nombre completo: APELLIDO y Nombre completo:

DNI: DNI:
Domicilio laboral: Domicilio laboral:
C.P: Localidad: C.P: 6 Departamento:
Telfono Localidad: 6 Depa
E-mail: Telfono
Web Municipio: E-mail:

Recursos Comprometidos Recursos Comprometidos


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F COMPROMISO DEL REA INVOLUCRADA


rea de Cultura Departamental Direccin del FPC
Por la presente, en mi carcter de RESPONSABLE Por la presente, en mi carcter de DIRECTOR DEL
DEL AREA DE CULTURA DEPARTAMENTAL: FONDO PROVINCIAL DE LA CULTURA:

a) Declaro conocer el presente Proyecto y su a) Declaro comprometerme a gestionar una distribucin


CONTRAPRESTACIN gratuita, avalando al solicitante equitativa y federal de las contraprestaciones tangibles en el
en las acciones propuestas en su formulario. territorio provincial, a travs de los medio de los cuales
dispone la Secretara de Cultura de la Provincia y esta
b) Manifiesto mi compromiso de controlar la efectiva Direccin.
realizacin de las acciones propuestas como
contraprestacin gratuita y su certificacin final. b) Manifiesto mi compromiso de controlar la efectiva
realizacin de la accin propuesta como contraprestacin
c) Me comprometo, acorde a los medios que dispone el gratuita y su certificacin final.
Municipio, a realizar una adecuada promocin de sus
acciones para su efectiva transferencia a la comunidad c) Me comprometo, acorde a los medios que dispone la
en que se inserta, as como a responder con los Secretara de Cultura de la Provincia, a realizar una
recursos comprometidos en el punto D. adecuada promocin de sus acciones para su efectiva
transferencia a la comunidad en que se inserta.
Nombre completo:
Lugar: Nombre completo:
Fecha Lugar:
DNI/CI/otro: Fecha
DNI/CI/otro:
.. ..
Firma y sello Firma y sello
Responsable rea de Cultura Director del FPC

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