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Revista chilena de nutricin

versin On-line ISSN 0717-7518

Rev.chil.nutr.v.29n.2Santiagoago.2002

doi: 10.4067/S0717-75182002000200002

Rev Chil Nutr Vol. 29, N2, Agosto2002

TRASTORNOSDELACONDUCTAALIMENTARIAEN
ESCOLARESYADOLESCENTES

EATINGDISORDERSOFSCHOOLCHILDRENAND
ADOLESCENTS

Vernica Marn B.
Unidad de Nutricin Clnica. Instituto de Nutricin y Tecnologa de los Alimentos
(INTA) Universidad de Chile.

ABSTRACT

Prevalence of eating disorders such as anorexia and bulimia


nervosa are increasing in western industrialized countries. A
significant proportion are found in women belonging to
middle or high socioeconomic level, beginning at mean age
between 13 and 20 years. Since this disease jeopardizes
fundamental aspects of psychological development typical of
this age as social self-esteem, autonomy and abilities, in
addition to the potentially serious consequences to the
physical health of the adolescent, it can be deduced the
importance of the appropriate knowledge and handling of
these pathologies. In this review, epidemiological and
clinical aspects, are discussed.
Key Words: Eating disorders, children and adolescents.

Este trabajo fue recibido el 15 de Julio de 2002 y aceptado para ser publicado el 5 de
Agosto de 2002.

INTRODUCCION

Los trastornos de la conducta alimentaria (TCA) han aumentado en


pases occidentales industrializados en los ltimos decenios (0.5 a
1%), producindose la gran mayora de ellos en mujeres de nivel
socioeconmico medio o alto, con una edad promedio de inicio en el
85% de los casos, entre 13 y 20 aos (1,2).

En Chile no disponemos de informacin sobre la prevalencia de


estos trastornos. La Dra. Behar (3) public los resultados de un
estudio en el que se aplic el Test de Actitudes Alimentarias y de
Trastornos Alimentarios, los que evalan el riesgo de evolucionar
hacia algn trastorno de la conducta alimentaria, encontrando en
escolares de III y IV Medio de la V regin del pas que el riesgo era
de un 18%, en universitarias era 15% y en adolescentes con
sobrepeso era del 41%. No se ha publicado un seguimiento de
estos grupos, lo que permitira evaluar la capacidad de predecir TCA
en estas jvenes.

Alrededor del 95% de los sujetos con trastornos TCA son


adolescentes de sexo femenino y adultas jvenes, por lo que es
evidente la influencia del gnero femenino en su gnesis, pero no
as en su etiopatogenia lo que es ms compleja (4,5). Varios
autores han sugerido que la orientacin del rol de gnero y
particularmente la socializacin vinculada a la identidad genrica
femenina, coloca a las mujeres en riesgo de desarrollar un
trastorno alimentario, principalmente durante el perodo de
adolescencia y adultez temprana. A la edad escolar aparece la
preocupacin por la imagen corporal, la que se asocia con
popularidad, inteligencia y xito y se rechaza la gordura. Esta
situacin se observa con mayor frecuencia en las mujeres, las que
centran su ideal en un cuerpo delgado, en la prevalente focalizacin
en la apariencia externa y la trascendencia de esta figura en el
xito social (6), tendencia que se acenta durante la adolescencia.
Por otro lado, los hombres tambin muestran aversin por el
sobrepeso, pero con menos preocupacin por engordar y no
expresan tanta insatisfaccin con algunas partes de su cuerpo como
lo hacen las mujeres.

Tomando en cuenta que esta enfermedad compromete aspectos


fundamentales del desarrollo psquico a estas edades, como la
autoestima, la autonoma y las habilidades sociales, adems de las
consecuencias potencialmente graves que produce en la salud fsica
del adolescente, se puede deducir la importancia que tiene el
apropiado conocimiento y manejo de estas patologas.

En un intento por delimitar mejor las distintas entidades


nosolgicas y unificar los criterios diagnsticos, se han usado
distintos manuales de diagnstico. Uno de ellos es la clasificacin
DSM-IV (7), que define las siguientes patologas: anorexia nervosa,
bulimia nervosa, desorden alimentario no especificado de otra
manera (ED-NOS) y desorden de ingesta excesiva (BED)

Existen otros manuales que clasifican y definen a los trastornos de


la conducta alimentaria, como el DSM-PC (8), el que considera los
siguientes trastornos: Dieta/imagen corporal, atracones/conductas
de eliminacin y variaciones-problemas

EPIDEMIOLOGIA

Se estima que la incidencia de la anorexia nervosa ha aumentado


en los ltimos decenios, en especial en los pases occidentales
industrializados. Tambin se ha comprobado que es mayor en el
nivel socioeconmico medio y alto. Un 85% de los pacientes
desarrollan la anorexia entre los 13 y los 20 aos de edad. La
epidemiologa de la bulimia es ms compleja, en parte porque su
delimitacin como entidad nosolgica es ms reciente, por lo que
los estudios de prevalencia difieren por usar distintos criterios
diagnsticos y tambin porque muchos casos pueden mantenerse
ocultos, al no haber compromiso del peso corporal. Su edad de
inicio es generalmente ms tarda, siendo ms frecuente en los
ltimos cursos del colegio y primeros de la universidad (18 aos).
Variantes leves en adolescentes (variantes y problemas del DSM-
PC) ocurren en un 5 a 10% adicional (9).
ETIOLOGIA

La etiologa de estos trastornos es compleja y no est totalmente


resuelta. Existira una combinacin de factores tales como los
biolgicos (genticos y neuroqumicos); psicolgicos
(perfeccionismo, expectativas personales altas, tendencia a
complacer las necesidades de los dems y baja autoestima);
familiares (padres sobreprotectores, ambiciosos, preocupados por
el xito, rgidos y evitadores de conflictos); como sociales
(sobrevaloracin de la delgadez en la mujer, junto con estmulos de
ingesta de alimentos de alta densidad energtica). En las pacientes
bulmicas las familias son ms conflictivas, presentando
sentimientos negativos e inestables.

El modelo propuesto con mayor frecuencia seala que existiran


factores predisponentes individuales: psicolgicos, fsicos y
socioculturales, que cuando estn presentes obligan al equipo de
salud a estar muy atentos para prevenir un TCA; ms aun si a los
anteriores se suman factores precipitantes, que determinan que la
paciente inicie una dieta sin estar con sobrepeso u obesidad, y
procesos perpetuantes, que hacen que mientras ms se demore en
iniciar el tratamiento ms costar revertirlos (10), (tabla 1).

TABLA 1

FACTORES PREDISPONENTES
Ser mujer, especialmente en pases industrializados.

Tener historia familiar de trastornos alimentarios.

Herencia

Ser perfeccionista y complaciente con los dems.

Tener dificultad para comunicar las emociones negativas.

Tener dificultad para resolver conflictos.

Tener baja autoestima.

Tener padres sobreprotectores.

Experiencias de vida adversas (abuso sexual).

Presin del medio sobre la mujer (ideal de figura corporal).

Desbalance en los neurotransmisores (serotonina).

Dieta (factor predictor ms importante, asociado a presiones individuales,


interpersonales y socioculturales).

FACTORES PRECIPITANTES
Dieta: precursor necesario, pero no suficiente para explicar la precipitacin.

Dinmica familiar y comentarios negativos de la familia y los amigos acerca de la


apariencia, peso o figura y/o eventos negativos como prdida afectiva, fracaso
acadmico o conflicto familiar.

Dificultad con las tareas del desarrollo en la transicin a la adultez.


Abuso sexual.

FACTORES PERPETUANTES
Procesos biolgicos relacionados con la desnutricin y la realimentacin (cambios
en tasas metablicas, funcin gastrointestinal, sistema endocrino, entre otros).

Procesos psicolgicos.

SNTOMAS Y SIGNOS
(A) ANOREXIA NERVOSA (AN)

Los sntomas de la anorexia se pueden manifestar desde los 10 a


los 30 aos, pero la mayor incidencia se produce entre los 12 y 18
aos. El comienzo generalmente pasa desapercibido para la familia.
A veces la decisin de bajar de peso va precedida por un evento
precipitante, que no siempre es reconocido por la paciente o su
familia. Pronto las conductas tendientes a disminuir la ingesta se
organizan (ritual). No comen con la familia, esconden alimentos,
sistematizan lo que est permitido y prohibido comer, y a veces se
asocia al uso de algunos medicamentos, a la induccin de vmitos y
de ejercicio intenso.

Cuando los padres se percatan de la importante baja de peso,


empiezan a estar pendientes de lo que come y generalmente se
producen discusiones episdicas. Paralelamente aparecen
anormalidades conductuales como hiperactividad, cambios
frecuentes de humor, tendencia al aislamiento e insomnio.

Desde el punto de vista fsico se produce amenorrea que en general


ocurre cuando hay una prdida de peso significativa, la que en un
15% aparece inicialmente en relacin a una restriccin alimentaria
muy severa. La constipacin es frecuente; si la prdida de peso es
importante aparecen otros signos como extremidades fras, piel
seca, prdida de pelo, lanugo, letargia y anorexia. Adems aparece
dificultad en la concentracin, dificultad para tomar decisiones,
irritabilidad, depresin y obsesividad por la comida. Cuando la
prdida de peso es mayor del 25% del peso ideal, puede aparecer
hipotermia, acrocianosis, bradicardia, hipotensin, ortostatismo,
prdida de masa muscular, hipoglicemia y leucopenia (1,9,11).

CRITERIOS DE DIAGNOSTICOS
307.1 ANOREXIA NERVOSA (DSM-IV)
Aparece una negacin a mantener un peso corporal mayor que el
mnimo normal (<85%) para la edad y la talla o un IMC menor de
17,5 kg/m2 en adolescentes mayores; un miedo intenso a subir de
peso o ponerse gorda, aunque est presente en ese momento con
un bajo peso corporal ; alteracin en la percepcin del peso y de su
figura y en las mujeres post menrquicas ausencia de al menos 3
ciclos menstruales consecutivos.

En la anorexia nervosa el fenmeno central es el intenso miedo a


engordar y la distorsin de la imagen corporal. Los mtodos usados
para bajar de peso son la dieta, el ejercicio (75%), y los vmitos
inducidos (20%).

Existen 2 subtipos de AN: La restrictiva y la purgativa, los cuales


tienen diferencias en sus manifestaciones clnicas, epidemiolgicas,
psicopatolgicas, neurobiolgicas e incluso en las caractersticas de
la familia. El subtipo restrictivo es ms obsesivo y socialmente ms
aislado. El purgativo tienen mayor peso premrbido, una historia
familiar de obesidad y mayores niveles de impulsividad.

Las relaciones entre la anorexia y la bulimia son complejas. Ambos


cuadros comparten la preocupacin por el peso, la imagen corporal
y el deseo de controlar el impulso de comer. De las pacientes con
anorexia un 40-50% pasan por la fase bulmica.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Debe establecerse con enfermedades somticas que producen


prdida de peso entre ellas las gastrointestinales, las endocrinas y
neurolgicas y con otros trastornos mentales que presentan
trastornos de la conducta alimentaria como es la depresin.

(B) BULIMIA NERVOSA

La caracterstica central de la bulimia nerviosa es la alternancia de


perodos de restricciones alimentaria con perodos de ingestin
voraz ("atracones"), seguidos de vmitos autoinducidos y uso de
laxantes y/o diurticos. En muchos casos el cuadro se inicia a partir
de una dieta para adelgazar y luego se instalan los sntomas
descritos.

Tpicamente los atracones se realizan en forma oculta, con gran


vergenza en caso de ser descubiertos. Tragan la comida sin
saborearla. El atracn finaliza debido al malestar fsico que produce
o por factores externos. Al igual que en las anorxicas, siempre
est presente el temor a engordar y la preocupacin por la imagen
corporal, lo que le produce gran ansiedad. Los mtodos de
eliminacin de lo ingerido son los vmitos autoinducidos (>85%), el
uso de laxantes (<15%), de diurticos (muy raro); el ejercicio
(60%); y el ayuno (30%). Generalmente consultan cuando llevan
meses o aos con este problema.

Al examen fsico generalmente se encuentran eutrficas o con


sobrepeso, con variaciones de peso agudas y frecuentes. Puede
encontrarse crecimiento de glndulas salivales, el signo de Russel
(erosiones y callosidades en las manos) y erosin del esmalte
dentario por los vmitos. Los sntomas psquicos ms frecuentes en
la bulimia corresponden a la depresin.
307.51 BULIMIA NERVIOSA (DSM-IV)

Ingesta en un discreto perodo de tiempo (menor a 2 horas) de


una cantidad de comida que es definitivamente mayor de la que la
mayora de las personas podra comer en un perodo similar de
tiempo y bajo circunstancias similares;

sensacin de falta de control durante los episodios (sensacin de


no poder parar de comer o de controlar lo mucho que est
comiendo);

conductas compensatorias inapropiadas recurrentes, como son los


vmitos autoinducidos; el uso de laxantes, de diurticos, enemas u
otros medicamentos; de ayuno; de ejercicios excesivos. Deben
presentar un promedio de episodios de al menos 2 por semana
durante 3 meses.

307.50 DESORDEN ALIMENTARIO NO


ESPECIFICADO DE OTRA MANERA (DSM-IV)

Desordenes alimentarios que no encuentran el criterio de algn


desorden especfico. Ejemplos de este problema incluyen para las
mujeres, que todos los criterios de AN se encuentren, excepto que
presente menstruaciones regulares; mujeres con todos los criterios
para BN presentes, excepto que la ingesta excesiva y los
mecanismos compensatorios inapropiados ocurren menos de 2
veces a la semana o con una duracin menor a 3 meses; otras
conductas como escupir y masticar repetidamente grandes
cantidades de comida, sin tragar.

DESORDEN DE INGESTA EXCESIVA.


CRITERIOS DE INVESTIGACION
PROPUESTOS DSM-IV

Episodios recurrentes de ingesta excesiva; auto ingesta de grandes


cantidades de comida en corto tiempo y por falta de control sobre
la ingesta durante el episodio.

Al menos debe presentar 3 de los siguientes hallazgos asociados:


(1) comer ms rpido de lo normal; (2) comer hasta sentirse
disconfortablemente saciado; (3) ingesta de grandes cantidades sin
hambre; (4) comer slo por vergenza (5) disgusto, depresin o
culpa por los patrones alimentarios. Debe presentar una frecuencia
de al menos 2 veces a la semana, por lo menos por 6 meses.

PREVENCION

Existe una pregunta importante de responder: Se puede hacer


algo para cambiar la presin sociocultural del ideal de imagen
corporal de la mujer?

Las terapeutas feministas intentan demostrar que los desrdenes


alimentarios son una consecuencia inevitable de una sociedad que
devala la experiencia y los valores de la mujer, objetivando su
cuerpo y desacreditando amplias reas de logros femeninos
pasados y presentes. Beren y Chrisler (12), proponen que el
tratamiento ms apropiado para la anorexia nerviosa y la bulimia,
debera incluir una terapia feminista, que realce las influencias
socioculturales que plasman los trastornos del hbito del comer y
que reconozca la trascendencia de la autoestima, el autocontrol y la
fortaleza de estas pacientes. Las mujeres deben aprender a
apreciar su cuerpo y sentirse cmoda con el, visualizarlo como
fuente de placer en vez de objetos de sufrimiento y afliccin y que
el hecho de ser delgadas no significa que obtendr de inmediato
una mayor autoconfianza, mas belleza o ser sexualmente mas
atractiva (13).

Como medida preventiva para el preadolescente y adolescente se


debera estimular el uso ms selectivo de los medios de
comunicacin social, los que colocan su atencin en la figura
corporal, favoreciendo la distorsin de la imagen corporal. Se
recomienda a los profesionales ayudar a las jvenes adolescentes a
resistir la presin social para conformar los estndares no realistas
de la apariencia y proveer guas sobre nutricin, ideales corporales
reales y logro de autoestima, autoeficacia, relaciones
interpersonales y capacidad de funcionamiento en las dificultades
cotidianas. El manejo teraputico debera ser concebido como un
proceso integral, que involucre simultneamente la mente, el soma
y el espritu, para favorecer de esta manera las relaciones
saludables de las mujeres con su corporalidad y la alimentacin. De
esta manera, la profilaxis de los trastornos alimentarios no consiste
simplemente en la rehabilitacin individual, sino en el cambio de las
condiciones sociales que subyacen en su etiologa.

Programas de prevencin para disminuir el uso de dietas


inadecuadas y mejorar la autoestima e imagen corporal, han dado
resultados contradictorios e incluso contraproducentes, el principal
problema es que son investigaciones que no han tenido un grupo
control (14,15).

MANEJO

De acuerdo con la diversidad en los modelos causales, existen


diferentes enfoques teraputicos. Hay consenso en la necesidad
que estos pacientes sean abordados por un equipo multidisciplinario
en el que debe estar presente un mdico, una nutricionista, un
psiquiatra y un psiclogo. Es primordial establecer una relacin de
confianza con la paciente, mostrarle comprensin, pero no permitir
ser manipulado. Se debe negociar un plan o programa que ayude al
paciente a mantener su salud lo que incluye nutricin, psicoterapia
individual y/o familiar y generalmente psicofrmacos. Las
adolescentes necesitan un compromiso cercano de sus padres.

Los objetivos iniciales del manejo teraputico de la anorexia son


parar la baja de peso y para posteriormente lograr un aumento de
peso. En la bulimia es mantener un peso saludable para la talla,
mediado por alimentacin adecuada y una disminucin de la
frecuencia de vmitos.

ESTRATEGIAS DE MANEJO

El patrn de comidas es altamente estructurado con 4 comidas y 1-


3 colaciones al da. En las pacientes con AN, y de acuerdo a la
gravedad y al grado de cooperacin, la alimentacin ser por va
oral; en caso de no haber cooperacin puede ser a travs de sonda
nasogstrica (SNG). Hay que limitar los alimentos dietticos y
enfocar una alimentacin saludable. Debe efectuarse un control de
peso por mdico o nutricionista. Registrar la ingesta de alimentos y
nmero de vmitos. Limitar actividad fsica. Con respecto a los
medicamentos: en general, se pueden usar los inhibidores de la
recaptacin selectiva de serotonina. Es importante establecer una
relacin de confianza con el paciente.

Respecto a la pregunta de cundo hospitalizar, constituye una


decisin que debe ser considerada cuidadosamente ya que implica
interrumpir su vida familiar y escolar, adems del elevado costo
econmico que implica. Se consideran indicaciones de
hospitalizacin el hecho que los (9,11,16,17) signos vitales estn
inestables, con ortostatismo; bradicardia severa (frecuencia
cardiaca menor de 45 latidos por minuto); hipotermia severa;
hipotensin severa; o arritmia cardaca. La presencia de una
desnutricin severa, con prdida de ms del 25% del peso ideal; o
un peso menor al 75% del peso ideal; con detencin del
crecimiento y desarrollo. Deshidratacin alteraciones electrolticas.
riesgo de presentar sndrome de realimentacin. Rechazo agudo a
alimentarse y emergencias psiquitricas.

Manejo intrahospitalario del paciente con AN

La hospitalizacin no siempre es percibida como algo negativo por


la paciente y/o su familia, pero debe tenerse en mente y advertirles
que generalmente son hospitalizaciones prolongadas de 4 a 12
semanas. Las metas son estabilizar la frecuencia cardiaca, la
presin arterial, los electrolitos plasmticos y la temperatura, iniciar
la realimentacin y mejorar el estado nutricional.

Se debe monitorizar los signos vitales cada 4 horas, con monitoreo


cardaco, si es baja durante la noche, vigilar al paciente las 24
horas del da. Evaluacin de ingesta diaria. Tomar el peso cada
maana despus de orinar. Medir la densidad urinaria en la
maana. Al ingreso y segn el riesgo de presentar un sndrome de
realimentacin efectuar un ECG, ELP y perfil bioqumico.

Terapia nutricional: En el paciente con control ambulatorio se puede


comenzar con 1500 caloras en mujeres y 1750 en hombres, pero
en pacientes muy comprometidos se debe iniciar slo con un 20%
ms de las caloras que ingera, previo al ingreso con la finalidad de
disminuir el riesgo del sndrome de realimentacin. Luego se puede
aumentar 250 caloras por da, hasta alcanzar la meta calrica. En
general se respetan las comidas de los vegetarianos y no se
permiten productos dietticos.

Con respecto a los suplementos: si la comida no la ha terminado en


30 minutos, se ofrece un equivalente suplementario, que iguale el
contenido calrico de la comida. Si no es capaz de tomarse el
suplemento dentro de 10 minutos, se podra instalar una sonda
nasogstrica.

Expectativas de aumento de peso: Se debe considerar como peso


base el de la maana siguiente al ingreso, despus de haber
conseguido una adecuada hidratacin. Hay que pesar cada maana
al paciente sin ropa y despus de orinar. Se espera con estas
medidas se detenga la baja de peso y que una vez alcanzada una
determinada cantidad de caloras (mayor que las requeridas para
mantencin), inicie el aumento de peso. El ejercicio no est
permitido.
PRONOSTICO

La AN tiene un buen pronstico en 71-86% de los casos, pero los


estudios de seguimiento muestran que dos tercios de los casos
persisten con alguna restriccin alimentaria y un tercio mantiene el
bajo peso. En un 50% permanece el temor a engordar.

La bulimia tiene un buen pronstico en 60% de los casos y regular


en un 30% adicional. El mal pronstico en la BN se asocia a la
presencia de una depresin significativa, drogadiccin, a un
desorden de la personalidad coexistente o al antecedente de abuso
sexual. La mortalidad de esta enfermedad con un tratamiento
adecuado es menor del 5%.

RESUMEN

Los trastornos de la conducta alimentaria (TCA) han aumentado en


los ltimos decenios en pases occidentales industrializados,
producindose la gran mayora de las veces en mujeres, de nivel
socioeconmico medio o alto, con una edad promedio de inicio
entre los 13 y 20 aos. Dado que esta enfermedad compromete
aspectos fundamentales del desarrollo psquico propio de esta edad,
como son la autoestima, la autonoma y las habilidades sociales,
adems de las consecuencias potencialmente graves pero la salud
fsica del adolescente, se deduce la importancia que tiene un
apropiado conocimiento y manejo de estas patologas. Este artculo
revisa la epidemiologa, el cuadro clnico y el manejo, de las
patologas sealadas en la clasificacin diagnstica del DSM-IV, que
es la que habitualmente se usa en la clnica.

Palabras claves: Anorexia, bulimia, conducta alimentaria, escolares,


adolescentes.

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Dirigir correspondencia a:

Vernica Marn B.

Unidad de Nutricin Clnica

INTA U. de Chile

Macul 5540 Macul

Fono: 678 1412

Fax: 221 4030

E-mail: vmarin@uec.inta.uchile.cl
2010 Sociedad Chilena de Nutricin, Bromatologa y
Toxicologa