You are on page 1of 22

Universidad Alas Peruanas

Cajamarca
Facultad de Ciencias de la Salud

Escuela Acadmico Profesional de


Obstetricia

ASIGNATURA : MICROBIOLOGIA Y PARASITOLOGIA

TEMA : INFECCIONES POR PAPILOMAVIRUS

DOCENTE : Blgo. CARLOS ESQUECHE ANGELES

ALUMNA : CHUQUIMANGO SILVA MARLYS PAHOLA

CICLO : IV

Cajamarca noviembre del 2011

1
RESUMEN

Actualmente, la infeccin genital causada por el virus del papiloma humano (VPH)
es la infeccin de transmisin sexual (ITS) ms comn en los Estados Unidos. Ms
de la mitad de las mujeres y los hombres sexualmente activos son infectados por el
VPH en algn momento de sus vidas.

En la mayora de los casos, las infecciones por el VPH no son serias, son
asintomticas, transitorias y desaparecen sin tratamiento. Sin embargo, en algunas
personas, las infecciones por el VPH provocan la aparicin de verrugas genitales,
anormalidades en las pruebas de Papanicolaou o, en raras ocasiones, cncer de
cuello uterino.

2
INDICE
pg.

RESUMEN --------------------------------------------------------------------------------- 2
LISTA DE TABLAS --------------------------------------------------------------------- 4
INTRODUCCION ------------------------------------------------------------------------ 5
INFECCIONES POR PAPILOMAVIRUS ----------------------------------------- 6
CLASIFICACIN DE LOS VPH. TIPOS, SUBTIPOS Y VARIANTES.
RELACIN CON LA PATOLOGA ------------------------------------------------ 7
BIOLOGA DEL VPH. INFECCIN LATENTE. INFECCIN PRODUCTIVA
------------------------------------------------------------------------------------------------- 8
INTERACCIN VIRUS HUSPED. INMUNIDAD DE LA INFECCIN VPH -
------------------------------------------------------------------------------------------------- 9
INMUNIDAD CELULAR E INMUNIDAD HUMORAL ---------------------------9
MECANISMO DE EVASIN TUMORAL, PERSISTENCIA DE LA INFECCIN
VIRAL ---------------------------------------------------------------------------------------- 10
MECANISMOS DE ONCOGNESIS. REGULACIN DEL CICLO
CELULAR---------------------------------------------------------------------------------- 11
IMPACTO DE LA INFECCIN POR VPH Y LESIONES ASOCIADA------ 14
TRANSMISIN DE LA INFECCIN POR VPH --------------------------------- 15
FACTORES DE RIESGO PARA INFECCIN POR VPH --------------------- 16
VPH Y CNCER ------------------------------------------------------------------------- 17
CONCLUSIONES ------------------------------------------------------------------------ 22
LISTA DE REFERENCIAS ------------------------------------------------------------ 23

3
LISTA DE TABLAS
Pg.

FIGURA 1. ESTRUCTURA ESQUEMATIZADA DEL VPH 16--------------------- 7

TABLA I. TIPOS DE VPH-------------------------------------------------------------------- 8

FIGURA 2. ONCOGNESIS POR VPH-------------------------------------------------- 13

FIGURA 3. ONCOGNESIS POR VPH (b)--------------------------------------------- 14

FIGURA 4. IMPACTO DEL VPH Y LESIONES CERVICALES ASOCIADOS EN

ESPAA (1996)-------------------------------------------------------------------------------- 15

FIGURA 5. RELACION ENTRE PREVALENCIA DE VPH E INCIDENCIA DE CNCER

DE CRVIX SEGN EDAD-------------------------------------------------------------------- 18

FIGURA 6. HISTORIA NATURAL DE LA INFECCION CERVICAL POR VPH------- 19

FIGURA 7. RELACION TEMPORAL TERICA ENTRE INFECCION POR VPH Y

CAMBIOS CITOLGICOS--------------------------------------------------------------------- 20

TABLA III. RIESGO DE CNCER DE CRVIX SEGN GENOTIPO VIRAL--------- 20

4
INTRODUCCION
En los ltimos 30 aos se ha observado un notable incremento en la prevalencia de
la infeccin por el virus del papiloma humano (VPH), tanto en sus formas clnicas o
condilomas.
En la ltima dcada los estudios epidemiolgicos apoyados por las tcnicas
moleculares han confirmado el papel causal de ciertos tipos de VPH en el desarrollo
del cncer cervical y se ha definido un modelo molecular para la carcinognesis
inducida por el VPH. Hoy en da se acepta que el cncer de crvix es una
enfermedad de transmisin sexual. Estos hechos tienen evidente repercusin en la
prctica clnica y obligan a replantear el paradigma por el que se rige el gineclogo
en la prevencin del cncer cervical.

Los estudios sobre historia natural de la infeccin por VPH han evidenciado que un
nmero importante de mujeres jvenes se infecta en las edades de mayor actividad
sexual. La mayor parte de estas infecciones se resuelve de forma espontnea y sin
consecuencias. La persistencia del VPH ocurre en un 5% de las mujeres despus
de los 35-40 aos. Este subgrupo constituye el de mayor riesgo para desarrollar
lesiones escamosas intraepiteliales de alto grado (HSIL) y cncer cervical.

INFECCIONES POR PAPILOMAVIRUS


5
ESTRUCTURA BSICA DEL GENOMA

Los papiloma virus humanos, miembros de la familia Papovaviridae, son pequeos


virus de ADN circular encapsulado de escasamente 8.000 pares de bases. Su
estructura, esquematizada en el figura 1, es compartida por los ms de 100 tipos
secuenciados hasta la fecha y consta de varios genes de dos tipos diferentes: hasta
8 genes de expresin temprana, cuya expresin se traduce en protenas implicadas
en la regulacin y replicacin viral, y 2 genes de expresin tarda o late (L1, L2)
cuya expresin genera las protenas para el ensamblaje de la cubierta viral, la
cpside. Una regin de control, denominada long control regin
(LCR), ser la encargada de controlar la expresin de los genes tempranos E6 y
E7.

6
Mientras que los genes de expresin temprana difieren notablemente en su
secuencia entre los diferentes tipos de VPHs, los genes de expresin tarda
presentan notables similitudes entre ellos. Esta peculiaridad convertir a estos
genes, especialmente a L1, en la diana principal de la deteccin.

CLASIFICACIN DE LOS VPH. TIPOS, SUBTIPOS Y VARIANTES. RELACIN


CON LA PATOLOGA
Hasta el momento han sido secuenciados total o parcialmente ms de 100 tipos y
subtipos de VPHs. De todos ellos, aproximadamente 40 tipos se han aislado en
lesiones del TGI y entre 15 y 20, segn diferentes estudios, en carcinomas. Segn
su riesgo oncognico, se clasifican en tipos de VPH de bajo riesgo (VPH-BR) y VPH
de alto riesgo (VPH-AR), tabla 2.1. Debemos tener en cuenta que ciertos tipos
virales pueden aparecer en lesiones cancerosas como resultado de una coinfeccin
y no ser los agentes etiolgicos causales de la transformacin tumoral. Como es
lgico, los estudios epidemiolgicos atribuyen variaciones poblacionales
importantes en la prevalencia y relacin causa/efecto de los diferentes tipos virales,

7
sin embargo, es indudable la gran prevalencia o implicacin en las patologas de
alto grado y carcinomas que en nuestra poblacin tienen los tipos 16
Y 18 y la que los tipos 6 y 11 tienen en las patologas de tipo condilomatoso.

La creciente disponibilidad de tcnicas de biologa molecular ha permitido la


secuenciacin de grandes series de muestras infectadas revelando diferencias
polimrficas en los genes de expresin temprana E6 y en la regin de control LCR.
Estas diferencias parecen revelar prometedoras expectativas en tanto en cuanto
ciertas variantes parecen implicarse de forma diferencial en la progresin de la
patologa.

BIOLOGA DEL VPH. INFECCIN LATENTE. INFECCIN PRODUCTIVA.

Los papilomavirus humanos, al igual que otros virus, aprovechan la maquinaria


celular para replicarse; son epitelio trficos y una vez alcanzan las clulas basales
pueden permanecer en forma episomal, en estado latente, o bien abandonar esa
latencia y aprovechar la diferenciacin celular propia del epitelio cervical. De este
modo, paralelamente a la maduracin del epitelio cervical, los VPHs expresan sus
genes de forma secuencial; en primer lugar los genes tempranos (E1... E8), en las
8
capas basales y posteriormente, en capas superficiales del epitelio ms
diferenciado, expresan sus protenas tardas (L1 y L2) que forman la cpside y
permiten el ensamblaje de nuevas partculas virales que repetirn el ciclo. En
determinadas circunstancias fisiolgicas de permisividad inmunolgica y tras un
perodo de persistencia de la infeccin, generalmente largo, las partculas de ADN
viral que se encuentran en forma episomal, sufren un proceso de integracin dentro
del genoma celular y con ello una serie de acontecimientos que conducen a un
proceso de bloqueo de protenas con funciones importantes en el ciclo celular (p53
y Rb) y, como consecuencia, alteraciones en el crecimiento normal y diferenciacin
del epitelio cervical seguidas de un acumulo de errores genticos (clastognesis)
que son la base de la transformacin tumoral.

INTERACCIN VIRUS HUSPED. INMUNIDAD DE LA INFECCIN VPH

La interrelacin entre VPH y husped es compleja y variada. En el caso del


papilomavirus, no se ha encontrado un receptor celular especfico que permita atajar
la infeccin por bloqueo del mismo, adems, diferentes estudios han demostrado
que la molcula de superficie que sirve de unin a los VPH est muy conservada y
parece tener otra serie de funciones celulares vitales que hace imposible su
utilizacin como diana para el bloqueo de la infeccin. Al contrario de lo que ocurre
con otras especies virales, no parece que los receptores de superficie estn
implicados en la especificidad de tejido y especie ni en el tropismo de los VPHs.
Tanto el reconocimiento de la infeccin viral por la clula husped como el tropismo
especfico de cada subtipo viral van a determinar los efectos citopticos en los
tejidos especficos.

INMUNIDAD CELULAR E INMUNIDAD HUMORAL.

9
La inmunidad celular est representada principalmente por los linfocitos T que
actan a nivel del tejido local mediante ntimo contacto clula a clula. La respuesta
humoral, por el contrario, viene mediada por las clulas B bajo la induccin de las
clulas T helper. Los productos biolgicamente activos de los linfocitos B son los
anticuerpos (Ac), quienes sern los efectores de la respuesta inmune. Tanto las
clulas T como los anticuerpos tienen en comn su actividad frente a los focos
donde un antgeno extrao est presente, las diferencias radican en que, mientras
las clulas T reconocen ese antgeno asociado a molculas de la superficie celular
(HLA), los anticuerpos lo hacen tanto frente a antgenos presentados en superficie
como frente a antgenos en forma soluble, en este ltimo caso con mayor
especificidad.
En trminos generales, tras la primera infeccin de las clulas del epitelio cervical
por VPH se desencadenan una serie de respuestas inespecficas acompaadas de
procesos inflamatorios, quimioatraccin de neutrfilos, activacin de macrfagos,
intervencin de clulas natural killer (NK), de anticuerpos naturales, e incluso del
sistema del complemento, que formarn una primera barrera defensiva de
inmunidad inespecfica. La prolongacin de la respuesta en el tiempo y la proteccin
frente a futuras infecciones requiere, sin duda, mecanismos de inmunidad
especfica.
En el epitelio cervical existen clulas especficas con capacidad de actuar como
presentadoras de antgenos, son las clulas reticulares de Langerhans, aunque
algunos queratinocitos tambin desarrollan esta capacidad.

MECANISMO DE EVASIN TUMORAL, PERSISTENCIA DE LA INFECCIN VIRAL.

10
Muchos virus son capaces de mantener infecciones a largo plazo sin efectos
citopticos, aunque con produccin de viriones, bien de forma crnica o bien con
reactivaciones productivas intermitentes. El patrn de infeccin, crnica o latente, y
la aparicin de brotes con efectos citopticos, va a ser totalmente dependiente de
las condiciones celulares del husped. La persistencia de la infeccin viral requiere
la evasin de la deteccin y eliminacin de las clulas virales por el sistema inmune.
Estos procesos de evasin pueden ocurrir por diferentes vas; en ciertos casos los
virus presentan antgenos de superficie muy variables que conducen a la sntesis
de un exceso de anticuerpos, no neutralizantes, que pueden llegar a interferir con
los que s tienen esa capacidad de neutralizacin.
Otro mecanismo de evasin se ha observado en ciertos tumores en los que la
respuesta inmunitaria se evita mediante la deplecin de la expresin de molculas
del MHC. Este mecanismo de evasin se evidencia, fundamentalmente, en aquellos
tumores en los que no es posible mimetizar la presencia de antgenos de superficie
por ser necesarios para el mantenimiento del fenotipo tumoral.
Muchas infecciones vricas toman como diana a clulas inmunocompetentes como
CD4+T y clulas de Langerhans, comprometiendo as la eliminacin de la infeccin
por alteracin de los mediadores en el montaje de la respuesta inmune. En verrugas
genitales se ha observado una disminucin notable del nmero de clulas de
Langerhans, con la consiguiente disminucin de la capacidad de presentacin
antignica. Tambin se han constatado importantes disminuciones en la actividad
de las clulas NK, con funciones de inmunidad inespecfica, en lesiones
premalignas y malignas.

MECANISMOS DE ONCOGNESIS. REGULACIN DEL CICLO CELULAR.

11
Como se ha explicado en puntos anteriores, los VPHs, infectan las clulas basales
del epitelio cervical y aprovechan el proceso de diferenciacin del epitelio para
sintetizar las protenas que le permitirn ensamblar nuevas partculas vricas. Las
clulas epiteliales infectadas activan su mecanismo de defensa celular consistente
en una revisin de la secuencia del ADN antes de dividirse. Este proceso ocurre
durante una fase del ciclo celular y est dirigido por una cascada de protenas entre
las que destacan la p53 y la protena Rb. Cuando la clula localiza el ADN viral, en
un proceso perfectamente regulado, intenta reparar el error y dado que este ADN
es excesivamente grande como para ser eliminado, p53 y Rb dirigen a la clula
infectada a una muerte celular programada por apoptosis, evitando as que esta
clula sirva de propagadora de la infeccin. Los tipos de VPH-AR, se protegen de
este mecanismo celular sintetizando unas protenas que bloquean este sistema de
defensa celular. Los genes E6 y E7, transcriben un producto cuya traduccin
resultar en la produccin de las protenas E6 y E7 que respectivamente sern
capaces de bloquear a p53 y Rb del ciclo celular y protegerse de la muerte de la
clula por apoptosis, pudiendo de este modo seguir utilizndola como centro de
produccin de partculas virales. Por esto E6 y E7 deben considerarse, a todos los
efectos, oncogenes virales (figura 3).
El proceso de bloqueo de p53 y Rb por las protenas E6 y E7, no tendra mayor
problema si no resultase en una inmortalizacin celular. Como consecuencia del
bloqueo del sistema de reparacin de errores, la clula no solamente es incapaz de
eliminar el ADN viral, sino que tambin se ve imposibilitada para arreglar errores
intrnsecos al ADN celular, de modo que va acumulando alteraciones genticas y
adems, como el proceso de apoptosis tambin se ha bloqueado, se convertir en
una clula inmortalizada con ADN en progresiva decadencia, es decir, en una clula
con fenotipo neoplsico.
Parece claro, que el mecanismo de oncognesis por VPH comienza con la
expresin de E6 y E7 que bloquean a p53 y Rb y que inmortalizan a la clula
comprometiendo, con ello, la funcionalidad de su ADN; sin embargo, ciertos
experimentos han demostrado que la expresin basal de E6 y E7 en los VPHs es
muy baja ya que la protena E2, por medio de la regin reguladora URR (figura 3)

12
mantiene prcticamente silenciada la expresin de las mismas. Ante esto,
nicamente una infeccin con gran cantidad de virus sera capaz de producir las
suficientes unidades de E6 y E7 como para iniciar este proceso. Efectivamente, las
infecciones con alta carga viral, en las que el sistema inmune no es competente
para eliminar la infeccin tienen un riesgo ms alto de transformacin neoplsica.
Sin embargo, se ha demostrado que ciertas infecciones persistentes con baja carga
viral, generan un fenotipo tumoral efectivo, cul es entonces el mecanismo de
inmortalizacin con tan baja carga viral? La demostracin de que en la mayora de
los carcinomas el ADN viral estaba fragmentado e integrado en el genoma celular,
permiti contestar a esta cuestin. En la mayora de los casos una porcin del ADN
viral, se fragmentaba por la regin E2 (figura.3) perdiendo sta su capacidad de
actuar sobre URR y dar la orden de que sta mantengan reprimida la expresin de
E6 y E7, de este modo, una pequea cantidad de virus estar desregulada y
producir grandes cantidades de protena E6 y E7 que iniciarn el proceso de
bloqueo de p53 y Rb de modo altamente efectivo.

13
IMPACTO DE LA INFECCIN POR VPH Y LESIONES
ASOCIADAS

PREVALENCIA DEL VPH

Se estima que la prevalencia de VPH cervical en la poblacin general espaola


oscila entre el 3 y el 6%, siendo una de las ms bajas de Europa. Este dato
concuerda con la baja incidencia de cncer de crvix en Espaa que es tambin
una de las ms bajas del mundo.

14
TRANSMISIN DE LA INFECCIN POR VPH

Transmisin del VPH


Los tipos de VPH que afectan a mucosas se transmiten predominantemente por va
sexual. A pesar de que se han descrito otras formas alternativas de transmisin
(vertical o materno-fetal y horizontal o por fomites), el impacto potencial en el
nmero de infecciones por VPH o en su patologa asociada es probablemente muy
pequeo.

Factores de riesgo para infeccin por VPH

15
Edad: La prevalencia de la infeccin, en la poblacin general, disminuye con la edad
reflejando el carcter de ETS de la infeccin por VPH.

Conducta sexual: Estudios prospectivos en mujeres vrgenes indican que el


contacto sexual es un requisito necesario para adquirir el VPH en el tracto genital.
El mayor riesgo de infeccin por VPH se relaciona con el inicio temprano de las
relaciones sexuales, el elevado nmero de compaeros sexuales a lo largo de la
vida, el cambio reciente de compaero sexual, o el contacto sexual con un varn de
alto riesgo (con historia sexual promiscua o frecuentes contactos con mujeres que
ejercen la prostitucin).
Un estudio reciente indica que la circuncisin masculina disminuye
substancialmente el riesgo de infeccin por VPH. Otros estudios indican que el uso
sistemtico de mtodos de barrera puede disminuir el riesgo de infeccin, aunque
otros estudios no confirman este supuesto efecto protector.
Aunque se ha sugerido que una pobre higiene genital se asocia con un mayor riesgo
de infeccin por VPH, la evidencia epidemiolgica no lo confirma.

Regresin y persistencia

La prevalencia de infeccin subclnica por VPH estimada en una poblacin de


estudiantes en Estados Unidos, en la edad de mayor actividad sexual, fue del 40%
con una tasa de infeccin anual del 10-15%. En mujeres mayores de 30 aos, la
prevalencia se reduce al 5-10%. La duracin media de la infeccin por VPH se
estima en 8-10 meses. La resolucin de la infeccin parece ofrecer cierto grado de
proteccin frente a re-infecciones por el mismo genotipo viral. Los casos con
infeccin persistente constituyen el grupo de alto riesgo para la progresin
neoplsica.

16
VPH y cncer
La figura 5 muestra la relacin entre edad y prevalencia de la infeccin por VPH
(alta en edades jvenes y baja en edades adultas) y la tasa de incidencia de cncer
de crvix (baja en edades jvenes y creciente a partir de los 30-35 aos de edad).
Este patrn prevalencia de VPH / incidencia de cncer sugiere que, a nivel
poblacional, el perodo de induccin entre la exposicin al VPH y el cncer de crvix
es de aproximadamente unos 10 15 aos, y que son las portadoras crnicas de
una infeccin por VPH (adquirida probablemente en la juventud) las que constituyen
el grupo de alto riesgo para desarrollar cncer.

17
18
19
20
CONCLUSIONES

1. El VPH es la causa necesaria, pero no suficiente, del cncer cervical y de sus


lesiones precursoras, as como de una fraccin de otros cnceres del tracto
genital inferior. Esta evidencia tiene repercusin en la prctica clnica y obliga
a replantear el paradigma por el que se rige el gineclogo en la prevencin
del cncer cervical.

2. La infeccin por VPH es primordialmente una enfermedad de transmisin


sexual y es la ETS ms prevalente en personas sexualmente activas. La
mayor parte de las infecciones por VPH se resuelven de forma espontnea y
sin consecuencias.

3. La presencia de VPH, aunque sea de alto riesgo oncognico, no supone


necesariamente un proceso de transformacin neoplsica. Deben tener lugar
una serie de eventos biolgicos asociados, como la persistencia de la
infeccin, para que se desarrollen lesiones intraepiteliales de alto grado y
cncer cervical.

4. Otros co-factores, tabaco o uso prolongado de contraceptivos orales,


interaccionan con el VPH y modulan el riesgo de progresin. El tabaco
multiplica aproximadamente por 2 el riesgo de progresin neoplsica en la
mujer infectada por VPH.

5. Las mujeres inmunodeprimidas, por infeccin VIH o tratamientos


inmunosupresores, tienen un riesgo ms elevado de desarrollar una infeccin
por VPH, tanto clnica como subclnica y de que las lesiones sean ms
extensas y evolucionen ms rpidamente.

21
LISTA DE REFERENCIAS

Weissenbacher ER, Schneider A, Gissmann L, Gross G, Hillemanns P, Link


M, Petry U, Schneede P, Schneider V, Spitzbart H. Directrices para el
diagnstico y el tratamiento de las infecciones genitales femeninas por el
VPH. http://www.cervical-cancer.de/HPVspanish.htmll .

Bosch FX, Lorincz A, Muoz N, Meijer CJLM, Shah KV. The causal relation
between human papillomavirus and cervical cancer [Review, with 276
references]. J Clin Pathol 2002; 55(4): 244-265.

Koutsky L. Epidemiology of genital human papillomavirus infection. Am J Med


1997;102(5A):3-8.

Stanley MA. Human papillomavirus and cervical carcinogenesis. Bailliere


Clin Obstet Gynaecol 2001;15(5):663-676.

Palacio Lpez V. Infeccin VPH en el rea genital. 3M Espaa S.A. 2000,


(ISBN: 84-699-2077-4).

Centers for Disease Control and Prevention. Sexually transmitted diseases


treatment guidelines. 2002. MMWR 2002;51(No. RR-6):1-82.

22