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Autarquia associada Universidade de So Paulo

PROPOSTA DE PROCEDIMENTOS PARA EVITAR ERROS


EM RADIOTERAPIA BASEADOS EM LIES APRENDIDAS
DE EXPOSIES ACIDENTAIS.

GISELLE OLIVEIRA VIEIRA BUENO

Dissertao apresentada como parte


dos requisitos para obteno do
Grau de Mestre em Cincias na rea
de Tecnologia Nuclear - Aplicaes.

Orientadora:
Dra. Laura Natal Rodrigues

SO PAULO
2007
INSTITUTO DE PESQUISAS ENERGTICAS E NUCLEARES
Autarquia associada Universidade de So Paulo

PROPOSTA DE PROCEDIMENTOS PARA EVITAR ERROS EM RADIOTERAPIA


BASEADOS EM LIES APRENDIDAS DE EXPOSIES ACIDENTAIS

GISELLE OLIVEIRA VIEIRA BUENO

Dissertao apresentada como


parte dos requisitos para
obteno do Grau de Mestre em
Cincias na rea de Tecnologia
Nuclear Aplicaes.

Orientadora:
Dra. Laura Natal Rodrigues

SO PAULO
2007
Dedico este trabalho s pessoas importantes de minha vida. Meus pais Odonias e Regina,
aos meus padrinhos Joo Batista e Dalva, ao meu esposo Dnio e aos meus filhos Paulo e
Alexandre Bueno, com carinho.
Agradecimentos

AGRADECIMENTOS

A Deus e Nossa Senhora Auxiliadora, por todos os momentos maravilhosos que


me proporcionam de luz e superao.

Dra. Laura Natal Rodrigues, minha orientadora, pela orientao dedicada, pelo
inestimvel apoio e incentivo, conhecimento transmitido, pela compreenso,
ateno e pacincia no decorrer da realizao deste trabalho.

A todos da Diviso de Ensino e da Comisso de Ps-Graduao do IPEN, por


todo o auxlio.

Ao Instituto de Pesquisas Energticas e Nucleares (IPEN), pela infra-estrutura


e por possibilitar o desenvolvimento desse trabalho.

Dra. Linda Caldas, ao Dr. Orlando Rodrigues, ao Dr. Alberto Todo pela
contribuio dada a este trabalho.

Ao Departamento de Radioterapia e Fsica Mdica do Hospital das Clinicas


(HCFMUSP) e toda equipe de funcionrios pela oportunidade de aprendizagem.

Aos fsicos: Anderson Pssaro, Camila Pessoa Sales, Cristiane Barsanelli


pela ateno, incentivo e por estarem sempre disponveis para esclarecer minhas
dvidas.

Aos fsicos, Laura Furnari, Maria Esmeralda Poli, Gisela Menegussi, Marco
Antonio da Silva, Rodrigo Rubo, pelo carinho, ateno e a oportunidade de
acompanhar os procedimentos da rotina hospitalar.

Patrcia M., Priscilla S., Andr V., Mara G., Mara T., Ana Carolina B., pelo
apoio desde o incio do curso.

Doralice Xavier pela amizade, carinho e apoio durante os momentos difceis.

Ao Calil F.do departamento de informtica pela ateno e conhecimento


transmitido sobre banco de dados.

A Todos que de alguma forma contriburam para a realizao deste trabalho meus
mais sinceros agradecimentos.
PROPOSTA DE PROCEDIMENTOS PARA EVITAR ERROS EM RADIOTERAPIA BASEADOS
EM LIES APRENDIDAS DE EXPOSIES ACIDENTAIS.

Giselle Oliveira Vieira Bueno

RESUMO

A fim de propor alguns procedimentos para evitar erros em radioterapia baseados em


lies aprendidas de exposies acidentais e de acordo com informaes contidas em relatrios
internacionais elaborados pela International Atomic Energy Agency (IAEA) e do banco de dados
disponibilizado pelo grupo europeu Radiation Oncology Safety Information System (ROSIS) sobre
os eventos, realizou-se uma investigao dos erros ocorridos. Para a avaliao dos incidentes foi
criado um banco de dados baseado no ROSIS e acrescentado mais um parmetro tipo de erro.
Todos os dados armazenados possibilitaram a avaliao dos 839 incidentes em termos de
freqncia do tipo de erro, o processo de deteco, o nmero de pacientes atingidos e o grau de
severidade. Dos 50 tipos de erros encontrados, o tipo de erro que apresentou maior freqncia foi
coordenadas de tratamento incorreto, confirmado com os dados da literatura e correspondendo a
28,96% do total dos incidentes. Os resultados mostraram que 44,44% so descobertos no momento
do tratamento e que o processo de verificao da ficha ou reviso clnica do paciente uma
verificao mais segura e ocorrida em 43,33% dos eventos pesquisados. Os resultados indicaram
que mais de 50% dos incidentes o grau de severidade nulo e em aproximadamente 62% um
paciente afetado durante a realizao do tratamento de radioterapia. Este trabalho mostrou que
analisar o banco de dados segundo a metodologia proposta por Klein et al.; por Reason, e
Dunscombe et al. interessante inserir caractersticas mais detalhadas no banco de dados tais
como: o nmero de fraes por paciente afetado, nmero de campos de tratamento por frao que
foi afetado, desvio da dose prescrita e desvio do volume prescrito em todos os eventos
cadastrados. Existem vrias causas que podem conduzir a erros quando pacientes so submetidos
irradiao em radioterapia. Algumas medidas podem ser tomadas para que esses erros no
ocorram tais como: realizar dosimetria in vivo off-axis com diodo para reduzir o uso da direo
incorreta da cunha; utilizar valores da distncia vertical com indicador de distncia ptica (SSD)
para evitar erro de distncia de tratamento; empregar o sistema de transferncia de dados DICOM-
RT entre as estaes de trabalho do planejamento de tratamento e a simulao, aumentando a
eficincia e acurcia no tratamento; considerar a redundncia nas verificaes dos clculos
realizados por computador ou manualmente; empregar um sistema computadorizado de registro e
verificao do tratamento; evitando-se erros nos tratamentos dirios devidos seleo incorreta
dos parmetros de tratamento; implantar um carto magntico de identificao do paciente com
foto, nmero de identificao, nome da instituio, nome do departamento, a data da primeira
emisso e mdico responsvel para se evitar erros de identificao e registro e poder ser utilizado
em todo o processo do tratamento. Desta forma, esses procedimentos podem evitar mais incidentes
em radioterapia e enfatizar a cultura de segurana.
PROPOSAL OF PROCEDURES TO PREVENT ERRORS IN RADIOTHERAPY BASED IN
LEARNED LESSONS OF ACCIDENTAL EXPOSITIONS.

Giselle Oliveira Vieira Bueno

ABSTRACT

In order to consider some procedures to prevent errors in radiotherapy based in learned


lessons of accidental expositions and in accordance with information contained in international
reports elaborated by International Atomic Energy Agency (IAEA) and of the data base availability by
the European group Radiation Oncology Safety Information System (ROSIS) on the events, a
research of the occurred errors was performed. For the evaluation of the incidents a data base
based in the ROSIS and added plus a parameter was created "type of error". All the stored data
make possible the evaluation of the 839 incidents in terms of frequency of the type of error, the
process of detention, the number of reached patients and the degree of severity. Of the 50 types of
found errors, the type of error more frequently was incorrect treatment coordinate ", confirmed with
the data of literature and representing 28,96% of the total of the incidents. The results showed
44,44% are discovered at the moment of the treatment and that the process of verification of the
fiche or clinical revision of the patient is a verification more occurred insurance and in 43,33% of the
searched events. The results indicated that more than 50% of the incidents the severity degree are
void and approximately 62% a patient are affected during the accomplishment of the radiotherapy.
This work showed that to analyze the data base according to methodology proposal for Klein et al.;
for Reason, and Dunscombe et al. is interesting to insert more characteristic detailed in the data
base such as: the number of fractions for affected patient, number of fields of treatment for fraction
that was affected, shunting line of the prescribed dose and shunting line of the volume prescribed in
all the registered in cadastre events. Some causes exist that can lead the errors when patient they
are submitted to the radiotherapy. Some measures can be taken so that these errors do not occur
as: to carry through dosimetry in vivo "off-axis" with diode to reduce the use of the incorrect direction
of the wedge; to use values of the vertical distance with pointer of optic distance (SSD) to prevent
error of distance of treatment; to use the system of transference of data DICOM-RT between the
stations of work of the planning of treatment and the simulation, being increased the efficiency and
accuracy in the treatment; to manually consider the redundancy in the verifications of the
calculations carried through for computer or; to use a computerized system of register and
verification of the treatment; preventing errors in the which had daily treatments to the incorrect
election of the treatment parameters; to implant a magnetic card of identification of the patient with
photo, identification number, name of the institution, name of the department, the date of the first
emission and responsible doctor to prevent errors of identification and register and could all be used
in the process of the treatment. Of this form, these procedures can prevent incident more in
radiotherapy and increase the security of the patients.
SUMRIO

LISTA DE FIGURAS................................................................................................ ii
LISTA DE TABELAS............................................................................................... iv
ABREVIATURAS E SIGLAS................................................................................... iv
GLOSSRIO............................................................................................................. v

CAPTULO 1

1.1. Introduo.......................................................................................................... 1
1.2. Fundamentos Tericos...................................................................................... 3
1.2.1. Garantia de Qualidade em Radioterapia........................................................ 3
1.2.2. Exatido em Radioterapia............................................................................... 5
1.2.3. Grau de Severidade........................................................................................ 7
1.2.4. Processo de Planejamento e Entrega de Dose do Tratamento...................... 8
1.2.5. Acidentes e Incidentes em Radioterapia...................................................... 12
1.3. Reviso Bibliogrfica....................................................................................... 13
1.4. Objetivos.......................................................................................................... 25
1.4.1. Objetivo Geral............................................................................................... 25
1.4.2. Objetivos Especficos.................................................................................... 25

CAPTULO 2

2.1. Materiais e Mtodos......................................................................................... 26


2.1.1. Banco de Dados........................................................................................... 26
2.1.2. Cenrio de Investigao............................................................................... 27

CAPTULO 3

3.1. Resultados e Discusses................................................................................. 32


3.1.1. Banco de Dados........................................................................................... 32
3.1.2. Anlise das Metodologias............................................................................. 55
3.1.3. Medidas de Preveno do Erro.................................................................... 60

CAPTULO 4

4.1. Concluses...................................................................................................... 63

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS...................................................................... 65

i
LISTA DE FIGURAS

FIGURA 1.1. Probabilidade de controle do tumor - Tumour Control Probability


(TCP) e probabilidade de complicao no tecido normal - Normal Tissue
Complications Probability (NTCP) em funo da dose de radiao, em um caso
hipottico. 5
FIGURA 1.2. Tomgrafo computadorizado utilizado para simulao do tratamento
em radioterapia. 9
FIGURA 1.3. Localizao das marcas de referncia no paciente no simulador.
11
FIGURA 1.4. Forma esquemtica do processo em Cadeia que consiste em vrias
etapas no tratamento de radioterapia aps a prescrio mdica. 12
FIGURA 1.5. Acelerador NEPTUN 10P do Biaystok Oncology Centre com o
cabeote aberto quando medidas estavam sendo realizadas durante a misso da
IAEA. 17
FIGURA 1.6. Localizao geogrfica do acidente ocorrido em Epinal, Frana
apresentando os casos de vtimas levantadas at 10 de setembro de 2007 e
divulgadas ao pblico. Disponvel no site TV5 Monde. 19
FIGURA 3.1. Formulrio do Banco de Dados referente ao primeiro evento
cadastrado. 32
FIGURA 3.2. Formulrio do Banco de Dados referente ao evento cadastrado de
um acidente recente. 33
FIGURA 3.3. Grfico da freqncia dos eventos cadastrados no Banco de Dados
para os 50 tipos de erros identificados. 41
FIGURA 3.4. Grfico da freqncia do processo de deteco para o tipo de erro
Coordenada de Tratamento Incorreta. 42
FIGURA 3.5. Grfico da freqncia do processo de deteco para o tipo de erro
Dimenso do Campo Incorreta. 43
FIGURA 3.6. Grfico da freqncia do processo de deteco para os tipos de erros
Clculo Incorreto e Dose Incorreta. 44
FIGURA 3.7. Grfico da freqncia do processo de deteco para todos os tipos
de erros de todos os eventos cadastrados no Banco de Dados. 45

ii
FIGURA 3.8. Grfico da freqncia do Grau de Severidade e No. de Pacientes
Afetados para o tipo de erro Coordenada de Tratamento Incorreta. 50
FIGURA 3.9. Grfico da freqncia do Grau de Severidade e No. de Pacientes
Afetados para o tipo de erro Dose incorreta. 51
FIGURA 3.10. Grfico da freqncia do Grau de Severidade e No. de Pacientes
Afetados para o tipo de erro Dose da Frao de Tratamento Incorreta. 52
FIGURA 3.11. Grfico da freqncia do Grau de Severidade e No. de Pacientes
Afetados para o tipo de erro Faltando a Cunha. 53
FIGURA 3.12. Grfico da freqncia do Grau de Severidade para os erros
classificados no banco de dados de todos os eventos cadastrados. 54
FIGURA 3.13. Grfico da freqncia do No. de Pacientes Afetados para os erros
classificados no banco de dados de todos os eventos cadastrados. 55
FIGURA 3.14. Modelo Queijo Suo aplicado por Reason ilustrando as diversas
camadas (barreiras, defesas e protees) indicando a trajetria do erro e
conduzindo ao incidente. 57
FIGURA 3.15. Forma esquemtica da taxonomia segundo Dunscombe et al.
aplicada na anlise dos incidentes em radioterapia. 59

iii
LISTA DE TABELAS

TABELA 1.1. Tipos de erros classificados de acordo com a freqncia,


longevidade e impacto dosimtrico segundo Klein et al. 22
TABELA 3.1. Freqncia dos eventos cadastrados no Banco de Dados
relacionados ao tipo de erro e processo de deteco como o CQ (Controle de
Qualidade) do equipamento. 34
TABELA 3.2. Freqncia dos eventos correspondentes ao grau de severidade e
No. de pacientes afetados para cada tipo de erro. 46

ABREVIATURAS E SIGLAS1

BEV Beams-eye view Viso do feixe

BOC Beatson Oncology Centre

CNEN Comisso Nacional de Energia Nuclear

CQ Controle de Qualidade

CT Computed Tomography Tomografia Computadorizada

DICOM-RT Digital Imaging and Communications in Medicine-Radiotherapy

DRR Digitally Reconstructed Radiograph Radiografia reconstruda digitalmente


EPID Electronic Portal Imaging Device Equipamento com imagem portal
eletrnica

EUD Equivalent Uniform Dose Dose Uniforme Equivalente

GQ Garantia de Qualidade

IAEA International Atomic Energy Agency

IARC International Agency for Research on Cancer

ICRU International Commission on Radiation Units and Measurements

INCa Instituto Nacional de Cncer

IPEM Institute of Physics and Engineering in Medicine

IPEN Instituto de Pesquisas Energticas e Nucleares

iv
ISO International Organization for Standardization

MLC Multileaf Collimator Colimador de Mltiplas Lminas

NMR Nuclear Magnetic Resonance Ressonncia Magntica Nuclear

NTCP Normal Tissue Complications Probability Probabilidade de Complicaes


no Tecido Normal

OAR Organs at Risk rgo de Risco

PICR Professional Information and Clinical Relations

PVI Plano de Verificao do Isocentro

R&V Registro & Verificao

ROSIS Radiation Oncology Safety Information System

RPC Radiological Physics Center

SSD Source to Surface Distance Distncia foco-superfcie

TBI Total Body Irradiation Irradiao de Corpo Inteiro

TCP Tumour Control Probability Probabilidade de Controle do Tumor

UM Unidade Monitora

WHO World Health Organization

GLOSSRIO

Set-up posicionamento do paciente

Imagem portal imagem obtida atravs de um filme radiogrfico sensvel

Cabeote componente do acelerador linear responsvel pela gerao de um


feixe homogneo e a produo de um campo controlado de irradiao

Colimador componente delimitador do tamanho do campo mximo de irradiao

v
Captulo 1

CAPTULO 1

1.1. Introduo

A radiao ionizante foi empregada pela primeira vez em medicina por


volta do sculo 19, aps a descoberta dos raios-X. Nos ltimos 100 anos, os
tratamentos utilizando raios-X vm sendo aplicados cada vez mais na medicina
no somente em diagnsticos, mas tambm em radioterapia. O benefcio evidente
da administrao correta dos procedimentos empregando radiao ionizante para
pacientes propicia a difuso de sua utilizao, embora os padres de seu emprego
variem significativamente ao redor do mundo. A radiao utilizada de maneiras
completamente diferentes em radioterapia, onde a inteno clnica entregar
nveis de dose em volumes alvos bem definidos para um tratamento eficiente no
paciente. Em 2001, a Conferncia Internacional de Mlaga promovida pela
International Atomic Energy Agency (IAEA)2 e colaboradores confirmaram que o
principal modo de tratamento a teleterapia, uma das modalidades de tratamento
da radioterapia, com a possibilidade de utilizar energias de ftons e eltrons
disponveis em acelerador linear. Nos ltimos 15 anos, o emprego crescente de
aceleradores lineares, que fornecem feixes de ftons e eltrons de at 50 MeV,
tem contribudo para o grande avano nos tratamentos em radioterapia.

O uso mdico de radiao o nico em que os pacientes so expostos


intencionalmente radiao. O objetivo na terapia de radiao duplo: entrega de
dose e distribuio de dose que seja a mais adequada para o controle do tumor,
mas que tambm minimize complicaes no tecido normal. Em aplicaes
teraputicas, as doses so altas e um desvio da dose prescrita pode ter
conseqncias severas ou at mesmo fatais. O sucesso ou a falha de um
tratamento de radioterapia depende da dose depositada no volume alvo, e no
deve variar mais que 5% da dose prescrita3. Por isso h uma grande necessidade
de assegurar proteo adequada do paciente durante a aplicao da radiao e
segurana na radioterapia para que as clulas do tecido normal sejam preservadas

1
Captulo 1

o mximo possvel. Para realizar o tratamento de forma adequada necessrio


que todo o pessoal envolvido seja apropriadamente treinado em suas tarefas, que
o equipamento atenda s especificaes nacionais e internacionais relevantes para
o uso seguro da radiao, alm do envolvimento da cultura de segurana nas
atividades de rotina nos departamentos de radioterapia. Muitos profissionais devem
interagir e trabalhar juntos nos clculos e medidas dosimtricas, e assim podem-se
evitar possveis erros. Apesar de todos os cuidados que so tomados, muitos
incidentes ou acidentes srios ocorridos em radioterapia so relatados na
literatura. Uma reviso dos acidentes e incidentes ocorridos em radioterapia
demonstra que as falhas so verdadeiros erros humanos4.

Nos acidentes ocorridos em radioterapia os efeitos colaterais so


usualmente menores e transientes e de maior freqncia; enquanto que
complicaes mais severas e de longo tempo so esperadas em menor freqncia.
Acidentes resultando em doses abaixo das doses prescritas podem por em risco a
probabilidade do controle do tumor. Esses acidentes so difceis de serem
descobertos e podem ser detectados aps um longo perodo de tempo e assim
envolver um grande nmero de pacientes. No caso de superexposies, nota-se
uma rpida modificao celular, muitas vezes levando necrose do tecido5. Para
evitar esses erros de tratamento, ocasionando em doses no desejadas, so
recomendados programas de garantia de qualidade especficos pelas
organizaes nacionais e internacionais.

Neste sentido importante discutir os acidentes j ocorridos a fim de


procurar aprender lies para evit-los6. As lies podem ser observadas o tanto
quanto possvel dos acidentes, seguindo os padres internacionais de segurana
bsica7. Se forem aprendidas lies tambm com as experincias dos outros,
pode-se fazer um trabalho melhor de proteo aos pacientes. O grupo que abriu
caminho nesse propsito foi o grupo europeu Radiation Oncology Safety
Information System (ROSIS)8. O grupo iniciou seu trabalho em 2001, com a
colaborao de Mary Coffey e Ola Holmberg, para explorar os incidentes em
servios de sade, particularmente em radioterapia, observar seu impacto,
mtodos de preveno, deteco e/ou correo e, como objetivo final, fornecer
dados teis e a devida compreenso a fim de minimizar os riscos de incidentes em
radioterapia.

2
Captulo 1

1.2. Fundamentos Tericos

1.2.1. Garantia de Qualidade em Radioterapia

O organismo World Health Organization (WHO) define e justifica Controle


da Qualidade (CQ) em radioterapia por vrias razes. Porm, o principal
argumento para justificar um programa de Controle da Qualidade que este o
mtodo mais simples e eficaz de reduzir e prevenir acidentes9.

A garantia de qualidade (GQ) em radioterapia definida como: "Todos os


procedimentos que asseguram a consistncia entre a prescrio clnica da dose e
sua administrao uniforme e exata ao paciente, com relao ao volume alvo, s
limitaes da dose ao tecido sadio, s exposies mnimas ao pessoal envolvido
no trabalho e nas verificaes das dosimetrias nos pacientes, para melhorar os
resultados do tratamento e reduzir os acidentes nos centros de tratamento10.

Um programa de GQ, para um centro de tratamento com radioterapia,


consiste da monitorao sistemtica de medidas e de procedimentos, visando
qualidade e ao cuidado apropriado ao paciente. Esse programa deve ser
abrangente, incluindo os aspectos administrativos, clnicos, fsicos e tcnicos; logo,
uma equipe multidisciplinar deve ser formada, com um representante de cada rea,
que definir assim, critrios gerais ou padres de qualidade que devero ser
seguidos pela instituio.

O controle de qualidade definido como: O processo regulatrio atravs


do qual o desempenho atual da qualidade medido, comparado com padres
existentes11. O controle de qualidade uma parte da GQ e refere-se s tcnicas
operacionais e atividades empregadas.

Para realizar um programa de GQ, so realizados testes que tm como


objetivo avaliar e medir o comportamento funcional dos equipamentos de
teleterapia, os quais podem variar devido a defeitos eletrnicos e/ou falhas
mecnicas. Portanto, as seguintes aes so necessrias:

3
Captulo 1

a) medidas de controle de qualidade (CQ), que ajudem a recuperar, manter


e/ou melhorar a qualidade dos tratamentos;

b) monitorao sistemtica, com o objetivo de garantir as caractersticas


funcionais, tanto dos equipamentos de terapia quanto dos de medida.

Uma avaliao dos procedimentos clnicos em radioterapia indica a


necessidade de um alto grau de exatido para produzir o resultado desejado das
taxas de controle do tumor to altas quanto possvel, mantendo as taxas de
complicao em nveis aceitveis. Os procedimentos de GQ em radioterapia
podem ser caracterizados como:

Reduo de incertezas e erros em dosimetria, planejamento de


tratamento, desempenho do equipamento, entrega do tratamento,
etc., melhorando a dosimetria e a exatido geomtrica, e preciso
da entrega de dose.

Reduo no somente da probabilidade de acidentes e ocorrncia


de erros, como tambm aumento da probabilidade de serem
reconhecidos e retificados mais cedo, dessa forma reduzindo as
conseqncias para o tratamento do paciente. Esse no o caso
somente de grandes acidentes, mas tambm de incidentes menores
de maior probabilidade12.

Possibilidade de uma intercomparao segura de resultados entre


diferentes centros de tratamento em radioterapia, assegurando uma
uniformidade maior, dosimetria precisa e entrega do tratamento. Isto
necessrio para o processo clnico e tambm para compartilhar a
experincia clnica em radioterapia e transferncia de informaes
entre os centros.

Tecnologia avanada e tratamentos mais complexos utilizados na


radioterapia atual somente podem ser completamente explorados se
aprovisionados com um alto nvel de exatido e consistncia
alcanada.

4
Captulo 1

1.2.2. Exatido em Radioterapia

Vrias recomendaes, levando em conta a evidncia dos dados clnicos,


tm sido relatadas sobre a exatido exigida na radioterapia. As imposies clnicas
para exatido so baseadas na evidncia das curvas de dose-resposta para a
probabilidade do controle do tumor Tumour Control Probability (TCP) e a
probabilidade de complicaes no tecido normal Normal Tissue Complications
Probability (NTCP), em que so necessrias consideraes cuidadosas nos
tratamentos em radioterapia para uma prtica adequada.

De acordo com o protocolo ICRU3 que revisou os dados sobre o TCP,


recomenda uma incerteza limite de 5% na entrega de dose absorvida no volume
alvo. Isto tem sido amplamente aplicado como um padro, embora no
estabelecido explicitamente.

Um exemplo simplificado dessa indicao ilustrado em FIGURA 1.1,


onde as curvas da TCP e da NTPC so apresentadas com relao dose no
volume alvo do planejamento. A probabilidade do controle local do tumor sem
complicaes tem um valor mximo que fornece a base para a justificao e
otimizao da radioterapia (dose, fracionamento de dose e distribuio de dose).

FIGURA 1.1. Probabilidade de controle do tumor - Tumour Control Probability


(TCP) e probabilidade de complicao no tecido normal - Normal Tissue
Complications Probability (NTCP) em funo da dose de radiao, em um caso
hipottico.

5
Captulo 1

A FIGURA 1.1 indica que se a complicao no tecido normal for evitada


completamente, a dose de radiao no pode exceder o ponto A; a TCP est
baixa. Aceitando uma NTPC relativamente pequena, a dose de radiao pode ser
aumentada para o ponto B, e o TCP significativamente aperfeioado. Um
aumento adicional da dose de radiao acima do ponto C, resulta em um
aumento na taxa de complicao com um aumento insignificante na TCP.

As exigncias da exatido para o tratamento da radioterapia devem ser


basicamente derivadas do comportamento radiobiolgico das clulas tumorais e
dos tecidos normais, bem como das evidncias clnicas que representam este
comportamento. Nesse contexto deve ser mantido em mente que a evidncia
clnica obtida seja capaz de impedir incertezas na dose entregue e variaes nas
caractersticas das clulas do tumor.

No relatrio recente do Institute of Physics and Engineering in Medicine


13
(IPEM) foi realizada uma avaliao geral da evidncia clnica sobre a importncia
da exatido em radioterapia, concluindo que uma diferena na dose absorvida de
10% detectvel nos tumores e que uma diferena de 7% na dose absorvida pode
provocar reaes nos tecidos normais, levando a possveis danos no tecido.

Questiona-se atualmente se um desvio padro de 2,5% na administrao


da dose a um paciente um critrio muito rigoroso, e se o limite deveria ser maior;
no existem, no entanto, recomendaes definitivas nesse sentido. O que a
radiobiologia e a radioterapia modernas confirmam a necessidade de administrar
a dose com alta exatido, sobretudo quando se aplicam tcnicas nas quais se
aumenta a dose prescrita para nveis sem precedentes. Alm disso, as
possibilidades atuais em radioterapia usando tcnicas modernas de diagnstico
para a delimitao de volumes-alvo e aceleradores avanados para a irradiao de
pacientes, s podem ser aproveitadas de maneira adequada se houver um alto
nvel de exatido na determinao da dose absorvida.

H muitos passos ao longo do processo de tratamento que se relacionam


com aspectos fsicos, desde a calibrao do feixe clnico at o clculo do tempo de
irradiao ou da unidade monitor, e todos os passos incluem erros e incertezas de
maior ou menor grau. Considerando que h outras possveis fontes de erro e
incerteza nos aspectos puramente clnicos e tambm nos modelos radiobiolgicos,

6
Captulo 1

necessrio aumentar as precaues em cada passo e minimizar seus erros e


incertezas, a fim de garantir que a exatido final do tratamento seja aceitvel.

Ento, a exatido recomendada na dose entregue geralmente de 5% a


7% dependendo dos fatores planejados para serem includos. Sobre a exatido
espacial, est em torno de 5 mm a 10 mm, sendo usualmente determinada,
dependendo dos fatores planejados que so includos.

1.2.3.Grau de Severidade

A exposio com feixes externos de radiao pode resultar em valores


elevados de dose absorvida, envolvendo partes do corpo humano ou todo o corpo.
Essas exposies ocorrem em situaes de acidente, envolvendo fontes
radioativas ou feixes de radiao intensos produzidos por geradores de radiao
ionizante, como em aceleradores lineares. Como resultado dessas exposies o
organismo humano desenvolve reaes biolgicas que podem se manifestar sob a
forma de sintomas indicativos de alteraes profundas provocadas pela radiao,
conhecidos como Sndrome de Radiao Aguda14.

No existe na literatura uma escala padro indicando a severidade da


irradiao relacionada aos sintomas da doena. Muito freqentemente, so
utilizados termos clnicos comuns, tais com: leve, moderado e severo para
descrever o grau de severidade. Fases especficas foram desenvolvidas que
descrevem os sintomas de acordo com o grau de severidade para estabelecer um
grupo comum e avaliar o impacto dos sintomas.

O conjunto e a sucesso de sintomas que aparecem em vtimas de


acidentes so observveis em apenas horas, dias ou semanas aps a exposio
do indivduo a uma alta dose de radiao em um pequeno intervalo de tempo. Os
sistemas envolvidos so o circulatrio, particularmente o hematopoitico; o
gastrointestinal e o sistema nervoso central. Estudos realizados contriburam para
uma quantificao estruturada que pode expressar e avaliar a gravidade dos
sintomas, formas de sintomas complexos, e assim, construir um mapa
relacionando os sintomas, seqelas e injrias causadas aos pacientes, com dose e
o tempo. Foram estabelecidos cinco nveis de severidade, de acordo com os

7
Captulo 1

sintomas, indo de nvel 1 (nenhum efeito aparente) ao nvel 5 (severidade mxima)


dependendo da topografia do volume irradiado. O grau de severidade definido
para 6 categorias de sintomas especficos: distrbio do sistema gastrointestinal
agudo; moderado; debilidade e fadiga; hipotenso; infeco, hemorragia e febre;
perda de fluidos e desequilbrio eletroltico15.

Respostas de incidentes recentes envolvendo radiao indicam que muitas


prticas gerais so incertas sobre as conseqncias sade de exposies com
radiao ionizante e a administrao mdica de pacientes expostos. As
manifestaes clnicas de alteraes patolgicas dependem da dimenso da rea
exposta do corpo. A severidade dos sintomas depende da dose absorvida de
radiao pela rea do corpo exposta16.

1.2.4. Processo de Planejamento e Entrega de Dose do Tratamento

O processo de planejamento do tratamento e entrega de dose envolve


vrias etapas; funciona como um sistema em cadeia seqencial que se inicia com
o posicionamento e imobilizao do paciente na simulao do tratamento, e
continua atravs do planejamento at a entrega de dose. A primeira etapa do
planejamento o diagnstico e a escolha do tratamento realizada pelo mdico.
Realizado o diagnstico e escolhido a terapia e a qualidade da radiao,
determina-se o campo de irradiao, a rea da superfcie do paciente que se
pretende irradiar. A escolha do tamanho do campo depende da dimenso do tumor
e do volume a ser irradiado. A seguir faz-se a prescrio da dose e do
fracionamento.

As etapas distintas no processo de planejamento de um tratamento, das


quais deve ter seu procedimento de garantia da qualidade, podem ser classificadas
da seguinte forma:

a) Posicionamento e imobilizao do paciente: importante posicionar


o paciente confortavelmente e de maneira reprodutvel, com a
utilizao de lasers e acessrios bsicos utilizados na radioterapia,
seja no simulador, na tomografia computadorizada, na ressonncia
magntica ou na unidade de tratamento. importante garantir a

8
Captulo 1

fixao do paciente durante a aquisio de imagens durante o


tratamento, permitindo que o posicionamento seja mantido com
exatido em todo o tratamento;

b) Aquisio de dados: para aquisio do contorno do paciente, assim


como para a determinao do volume-alvo e dos rgos crticos,
recomendvel a utilizao de equipamentos de diagnstico como
simuladores de raios-X utilizados na simulao bidimensional, e
imagens de tomografia computadorizada, ressonncia magntica e
ultra-sonografia utilizados na simulao tridimensional. A FIGURA
1.2 ilustra um Tomgrafo utilizado na simulao virtual. Devem ser
desenvolvidos acessrios que, uma vez acoplados s mesas destes
equipamentos de diagnsticos, se assemelhem s condies das
mesas das unidades de tratamento do servio de radioterapia;

FIGURA 1.2. Tomgrafo computadorizado utilizado na simulao virtual do


tratamento em radioterapia.

c) Segmentao Estruturada: aps a aquisio das imagens com as


marcas de referncia, os dados podem ser transferidos por vias
mais diretas como em fitas, discos flexveis e/ou transferidas atravs
de redes de computadores para outras estaes de trabalho,
possibilitando a transferncia de parmetros do planejamento;

9
Captulo 1

d) Planejamento do Tratamento e Avaliao: com base nas


informaes anatmicas adquiridas do paciente definido o campo
de tratamento, as coordenadas de tratamento, ou seja, a localizao
do volume alvo juntamente com as estruturas anatmicas
circundantes; so criadas as curvas de isodose, da distribuio de
dose que a seguir passam por uma avaliao. Quando se realiza o
planejamento manual necessrio revisar se os dados foram
escolhidos corretamente para o clculo das unidades monitoras,
incluindo os modificadores do feixe utilizados. No caso do
planejamento computadorizado a avaliao do plano de tratamento
habitualmente inclui a reviso das distribuies de dose seja no
monitor do computador ou na documentao impressa;

e) Validao do Planejamento: aps o clculo de dose, o


radioterapeuta responsvel pelo tratamento ir validar ou no o
plano de tratamento aps uma avaliao de fatores importantes tais
como a uniformidade da dose e os limites de dose nos rgos
crticos. Caso o plano seja aprovado passa-se etapa seguinte, e
se o plano no for aprovado ele ser enviado novamente ao
planejamento para ser replanejado;

f) Verificao do Posicionamento: recomendvel que o mdico


responsvel, o radioterapeuta, esteja presente na sala de
tratamento durante o primeiro posicionamento do paciente, no
momento da escolha do conjunto de parmetros do planejamento,
ou quando houver variaes significativas no plano de tratamento
original. Geralmente realizada imagem portal que verificada pelo
mdico;

g) Entrega do Tratamento e Verificao: esta ltima etapa consiste na


entrega de dose ao paciente propriamente dito. Durante o curso do
tratamento realizado periodicamente imagem portal e de
verificao, uma vez que pode haver variaes de um dia para o
outro no posicionamento do paciente. Podem aparecer desvios
sistemticos significativos devido a um conjunto de fatores tais como
um erro na interpretao do portal do incio do tratamento, uma

10
Captulo 1

modificao no procedimento de posicionamento e/ou imobilizao,


troca dos tcnicos em radioterapia que executam o tratamento,
variaes no registradas nos blocos. Tambm podem ocorrer
alteraes anatmicas do paciente devido a flutuaes no peso ou
no estado da enfermidade.

O sucesso ou a falha do tratamento em radioterapia depende da dose


depositada no volume alvo e no recomendvel que apresente variaes acima
de 5% da dose prescrita.

A seguir apresentada a FIGURA 1.3 ilustrando a simulao de


tratamento de um paciente com a utilizao de marcas de referncia e lasers.

FIGURA 1.3. Localizao das marcas de referncia com a utilizao de laser no


paciente no simulador.

Um modo de observar o processo de planejamento do tratamento e


entrega de dose apresentado na FIGURA 1.4. O processo de planejamento do
tratamento pode ser representado como um processo em cadeia, passando por
todas as etapas do tratamento. importante observar que nenhuma etapa pode
ser omitida com riscos de comprometer o sucesso global do tratamento.

11
Captulo 1

FIGURA 1.4. Forma esquemtica do processo em Cadeia que consiste em vrias


etapas no tratamento de radioterapia aps a prescrio mdica.

1.2.5. Acidentes e Incidentes em Radioterapia

A terapia realizada utilizando a radiao ionizante refere-se a prticas com


fontes de feixes externos, a teleterapia, realizada principalmente com feixes de
ftons e eltrons produzidos em aceleradores lineares e tambm atravs de fontes
de cobalto-60, fornecendo radiao gama; e a braquiterapia. Nos eventos
estudados torna-se importante conhecer alguns conceitos pertinentes aos estudos
realizados neste trabalho definidos de acordo com o Basic Safety Standards
(BSS)5.

Exposio Potencial: a exposio que pode resultar de um


acidente devido a um evento ou a uma seqncia de eventos de
natureza probabilstica; a probabilidade menor que um, quando
no desprezvel;

Exposio Normal: a exposio que se espera ter quando est se


operando sob condies normais, incluindo infortnios ou erros
menores cuja probabilidade de ocorrer no significativamente
menor que um.

12
Captulo 1

As duas definies anteriores abrangem todas as exposies de uma fonte


da radiao e aplicam-se exposio ocupacional, pblica e mdica.

Exposies mdicas: so exposies incorridas por indivduos


durante os exames diagnsticos ou tratamento e nas exposies,
exceo da ocupacional, intencionalmente toleradas e dispostas
pelos indivduos que ajudam na sustentao e no conforto dos
pacientes que se submetem ao diagnstico e ao tratamento. A
exposio mdica inclui tambm as exposies incorridas pelos
voluntrios que participam dos programas da pesquisa biomdica;

Exposio acidental: refere-se a todo evento no intencionado,


incluindo os erros de operao, as falhas de equipamento ou outros
infortnios, as conseqncias ou as conseqncias em potencial
que so significativas do ponto de vista da proteo ou da
segurana. Em radioterapia a exposio acidental ou uma m
administrao do feixe externo, caracteriza-se quando a diferena
entre a dose prescrita e a dose entregue igual ou superior a
10%17.

A exposio potencial referida como o potencial para acidentes em


radioterapia ou envolvendo fontes de radioterapia, trazendo conseqncias
relevantes segurana.

Um incidente uma mudana na conduta normal do sistema, no desejada


ou inesperada, que causa ou tem um potencial para causar um resultado adverso
para pessoas ou equipamentos.

1.3. Reviso Bibliogrfica

Atualmente, considera-se a preveno de erros na radioterapia como uma


componente da gesto de qualidade18. Princpios tcnicos e administrativos
precisam ser aplicados para prevenir exposies no intencionais e minimizar as
conseqncias, caso elas ocorram. Esses princpios comeam com uma avaliao
sistemtica do equipamento e procedimentos de tratamento, seguida pela

13
Captulo 1

aplicao de medidas de segurana e a integrao da prescrio e entrega do


tratamento em uma aproximao global.

Vrias experincias tm demonstrado que, em uma situao incomum, por


exemplo, aps a falha de um equipamento ou quando aparecem sinais conflitantes
no console do equipamento, o comportamento da equipe freqentemente
inseguro. Suposies erradas so feitas ocasionando assim as exposies
acidentais. Torna-se necessria a incluso de situaes incomuns em exerccios
de treinamento da equipe e a discusso de casos histricos para ajudar a equipe a
reconhecer os possveis problemas em potencial.

A publicao do relatrio da IAEA4 fornece uma reviso dos eventos que


constituem incidentes ou acidentes relacionados radiao para uso teraputico.
Esse relatrio de segurana um compndio de um nmero grande de eventos
que podem servir como uma lista para testar a vulnerabilidade da ocorrncia de
acidentes em potencial e fornecer assim dados para aperfeioar a segurana na
utilizao da radiao. A apresentao desse relatrio pode permitir que um
membro da equipe de tratamento em radioterapia questione a possibilidade de que
aquele evento, ocorrido em outra instituio, possa ocorrer tambm em sua
instituio. Os eventos presentes nesse relatrio tm sido relatados por
autoridades regulatrias e associaes profissionais em que, nenhum indivduo,
instituio ou pas so identificados. Esse mtodo adotado de apresentao com
a finalidade de encorajar indivduos e instituies a relatarem acidentes ou falhas
sem causar constrangimentos profissionais. Conseqentemente, com as lies
aprendidas de exposies acidentais ocorridas, podem-se adotar medidas para
prevenir acidentes ou minimizar as conseqncias se os acidentes ocorrerem.

A incidncia de cncer no mundo todo vem aumentando, particularmente


com relao expectativa de vida prolongada. De acordo com estimativas
recentes da Internacional Agency for Research on Cancer (IARC) e a WHO, nove
milhes de novos casos de cncer esto sendo detectados por ano em todo
mundo. Aproximadamente metade de todos os pacientes com cncer recebe
radioterapia como parte de seu tratamento preliminar, ou em caso de reincidncia,
ou tratamento paliativo. Uma avaliao conservadora estima que no ano de 2015
haja a necessidade de 10.000 mquinas de teleterapia no mundo. Com esta
expectativa h a necessidade de profissionais qualificados, radioteraputas, fsicos

14
Captulo 1

mdicos, tcnicos de radioterapia, equipe de manuteno, para operar esses


novos equipamentos de radioterapia19.

Em 2001, a Conferncia Internacional de Mlaga promovida pela IAEA 20,21


confirmou que h lacunas para reduzir os riscos radiolgicos envolvidos em usos
diagnsticos e teraputicos da radiao sem reduzir os benefcios mdicos.
Reconheceu-se que toda pessoa da equipe envolvida no cuidado da sade tem um
papel relevante. A instruo e o treinamento da equipe de funcionrios e os
arranjos apropriados da garantia de qualidade foram considerados como
essenciais para essa finalidade. A radioterapia uma ferramenta extremamente
importante no tratamento do cncer. Entretanto, essencial limitar as exposies
dos tecidos sadios e o risco da exposio acidental. A garantia de qualidade
essencial para a proteo do paciente assegurando o tratamento seguro e eficaz,
incluindo a preveno da exposio mdica acidental.

Vrios acidentes tm sido reportados pela


IAEA22,23,24,25,26,27,28,29,30,31,32,33,34,35,36,37,38,39,40 e na literatura evidenciando assim,
diversos erros. Muitos acidentes ocorreram devido falha no programa de
qualidade ou negligncia, conduzindo a conseqncias clnicas41,42,43,44,45. A seguir
ser apresentado um breve relato dos incidentes mais recentes em radioterapia
relatados na literatura e muito difundidos pela imprensa.

Um acidente grave ocorreu no Instituto Oncolgico Nacional Panam43,


2000; um erro na determinao das doses emitidas entre os pacientes por uma
fonte de cobalto 60 causou 28 vtimas, algumas das quais gravemente atingidas. A
origem da sobre-exposio foi uma modificao no modo de digitalizao dos
blocos de proteo. A necessidade de introduzir cinco blocos de proteo levou o
desvio do procedimento padro para a entrada dos dados dos blocos, realizada em
um nico passo. A modificao do protocolo foi realizada sem o teste de
verificao, como o clculo manual do tempo de tratamento. O computador
calculou o tempo de tratamento como sendo o dobro, levando a uma sobredose de
100%. Em novembro e dezembro de 2000 apareceram os primeiros sintomas de
sobre-exposio nos pacientes irradiados. Apenas em maro de 2001 o erro foi
detectado e os tratamentos foram interrompidos. Apesar do longo perodo durante
o qual o erro se repetiu, o nmero de vtimas foi relativamente pequeno comparado
com o nmero total de pacientes tratados, devido s regies tratadas (clon,

15
Captulo 1

genitais femininos e prstata). Sobre os oito falecimentos ocorridos durante o


primeiro semestre de 2001, trs foram consecutivos ao acidente. Os sobreviventes
apresentaram seqelas graves das esferas digestivas e urinrias

Em 27 de fevereiro de 2001 no Biaystok Oncology Centre44, Polnia,


ocorreu um acidente devido ao mau funcionamento de um acelerador linear de
modelo Neptune 10P apresentado na FIGURA 1.5. Houve falta de energia eltrica
durante o tratamento de um paciente. Aps a restaurao da energia a mquina foi
reiniciada aps verificao de controle. Foi dado prosseguimento ao tratamento do
paciente e foram tratados mais quatro pacientes. Foi realizada subseqente
dosimetria que revelou o rendimento da mquina significativamente mais alto do
que o esperado. Um componente eletrnico do sistema de intertravamento de
segurana foi danificado, verificado pelo engenheiro no dia 28 de fevereiro. Os
cincos pacientes sofreram sobre-exposio durante a administrao da frao de
tratamento e sofreram injrias de severidade variadas. A taxa de dose absorvida
aumentou de 4,46 Gy/min para 100 Gy/min para um feixe de eltrons de 8 MeV.
Nessas condies com uma prescrio de dose equivalente a 150 unidades
monitoras, a mquina poderia liberar uma dose de 100 Gy ou mais. As doses
prescritas eram de 2 Gy a 2,5 Gy por frao. O paciente que continuou o
tratamento aps a interrupo de energia tinha uma prescrio de 50 Gy, em 25
fraes com feixe de raio-x de 4 MV com raios-X e um tratamento complementar
de 2,5 Gy com feixe de eltrons de 8 MeV. Depois de poucas horas apresentou um
leve eritema na rea exposta. No fim do ano 2002, todos os pacientes
apresentavam um estado satisfatrio; o nvel das doses recebidas no trax justifica
uma vigilncia prolongada.

16
Captulo 1

FIGURA 1.5. Acelerador NEPTUNE 10P do Biaystok Oncology Centre com o


cabeote aberto quando medidas estavam sendo realizadas durante a misso da
IAEA.

De acordo com o Centro Hospitalar Jean Monnet em Epinal45, Frana entre


6 de maio de 2004 e 1 de agosto de 2005 ocorreu um acidente envolvendo
radiaes ionizantes. O protocolo de radioterapia conformacional aplicado aos
tumores de prstata foi alterado, a fim de servir-se mais amplamente das
possibilidades do "software" de dosimetria existente desde 2000. Passou-se assim,
da utilizao de filtros fsicos para filtros dinmicos. Esta mudana supe alterar
igualmente o parmetro que assegura o clculo da intensidade de radiao, o qual
no foi realizado. Os filtros fsicos ou dinmicos so utilizados para corrigir as
irregularidades do contorno do paciente, diminuindo a dose recebida pelos rgos
prximos prstata, reto e bexiga, mais ou menos sensveis irradiao. Durante
a seleo do filtro fsico de 15, 30, 45 ou 60 foi selecionado como filtro dinmico. O
incidente conduziu sobredose de 23 pacientes irradiados na regio da prstata.
As vtimas foram expostas a uma dose de cerca de 20% superior inicialmente
prevista. Os primeiros casos de complicaes comearam a aparecer em 2005.
Um dos 23 pacientes teria falecido de causa diretamente ligada sobre-exposio,
em 25 de junho de 2006, e outros trs pacientes morreram sem que uma relao
direta fosse estabelecida com esse acidente. Treze outros doentes tiveram

17
Captulo 1

complicaes do tipo retite (inflamao do reto), e seis no manifestaram nenhum


sintoma.

Recentemente descobriu-se que o nmero de pacientes que sofreram


sobre-exposio muito maior46. No total, so mais de 4.900 doentes tratados por
radioterapia no Hospital de Epinal que receberam sobredose, entre 1989 e 2006,
por conseqncia de trs erros distintos. De acordo com informaes mais
recentes, 24 pacientes realizando tratamento para o cncer de prstata foram
vtimas de uma sobredose de aproximadamente 20%, entre maio de 2004 e agosto
de 2005, cinco dos quais morreram. Outras 400 pessoas foram vtimas de uma
sobre-exposio de aproximadamente 8% entre 2000 e novembro de 2006. Por
ltimo, um terceiro erro, tornado conhecimento pblico mais recente referiu-se a
4.500 pacientes tratados entre 1989 e 2000 para diferentes tipos de cncer
receberam uma sobredose de 3,5% a 5%. Devido ao mau funcionamento da
mquina, um erro sistemtico relacionado ao parmetro do software, 300
pacientes dos quais sofreram a sobre-exposio de 7% entre Julho de 1999 e
Julho de 2000 e objeto de um acompanhamento especfico. A partir desse
acidente foram tomadas medidas para aumentar a segurana indispensvel nos
tratamentos em radioterapia. Passou-se a aplicar a dosimetria in vivo, permitindo
medir em tempo real a dose recebida pelos pacientes. A FIGURA 1.6 apresentada
a seguir mostra a localizao geogrfica do acidente ocorrido em Epinal com o
nmero de vtimas levantadas at setembro de 2007.

18
Captulo 1

FIGURA 1.6. Localizao geogrfica do acidente ocorrido em Epinal, Frana


apresentando os casos de vtimas levantadas at 10 de setembro de 2007 e
divulgadas ao pblico46.

Entre 5 e 31 de janeiro de 2006, no Beatson Oncology Centre 47, Glasgow,


Esccia ocorreu um acidente grave. Um paciente com um cncer do sistema
nervoso central realizando um tratamento em acelerador linear sofreu uma sobre-
exposio. De acordo com a prescrio clnica deveria receber uma dose de 35 Gy
em 20 fraes em todo o volume de tratamento incluindo o sistema nervoso
central. Em maio de 2005 o sistema Varis do hospital foi atualizado para Varis 7,
sistemas de gerenciamento. Esta alterao permitiu que os parmetros de entrega
do tratamento no Relatrio do Plano de Tratamento do Eclipse, fossem
eletronicamente transferidos a outro mdulo de software dentro do sistema Varis.
O Eclipse um moderno sistema computadorizado de planejamento tridimensional
(3D), que recebe as imagens da simulao e realiza a distribuio da dose
adequada ao caso clnico. Na atualizao do sistema introduziram uma
caracterstica especfica que, se selecionada pelo planejador do tratamento, altera
a natureza dos dados no Relatrio do Plano de Tratamento do Eclipse baseado em
relatrios semelhantes, anteriores atualizao de maio de 2005. Essa
caracterstica foi selecionada incorretamente durante o planejamento do
tratamento, resultando em unidades monitoras inseridas no console

19
Captulo 1

significativamente mais alta do que deveriam ter sido utilizadas. O clculo das
unidades monitoras do tratamento dirio ocorreu de forma incorreta, o valor de
uma unidade monitora deveria equivaler a 100 cGy e passou a ser de 167 cGy,
tendo como conseqncia uma dose por frao de 2,92 Gy em vez de 1,75 Gy. O
erro no foi identificado no processo de verificao do plano de tratamento e
planejamento. Nas 19 fraes de tratamento o paciente recebeu uma sobredose de
58% da dose total prescrita, ocasionando a morte do paciente. Este acidente foi
muito comentado pela imprensa, inclusive no Brasil48.

Em 2006, um relatrio de segurana49 foi elaborado e revisado por


membros da IAEA, representantes da International Society of Radiation Oncology e
outros rgos regulatrios, com o objetivo de implementar o International Basic
Safety Standards for Protection (BSS) para radiaes ionizantes aplicados
medicina nuclear e especialmente radioterapia. O trabalho desenvolvido relata
casos histricos dos maiores acidentes ocorridos mundialmente devido perda de
fontes de radiao e tambm de exposies imprprias de pacientes, ilustrando as
conseqncias dos procedimentos recomendados e no seguidos. Os padres de
segurana requeridos so explicados em termos de condies de servios,
limitao de doses em radioterapia, classificao de reas, monitoramento e taxa
de exposio, e vigilncia. O documento um guia importante de regulamentos
para procedimentos operacionais e treinamento.

Estudos realizados recentemente demonstram que a complexidade de


planejamento e tratamento para pacientes utilizando radioterapia vem aumentando,
e isto aumenta tambm o potencial de ocorrncias de erros. Erros humanos so
uma importante fonte de falhas em todos os passos do planejamento e da
radioterapia50. Isto devido em parte pela introduo de novos procedimentos e
tcnicas de tratamento. Esse avano no necessariamente vem acompanhado do
aumento da capacidade de verificao. Embora o uso de sistemas de registro e
verificao tem aumentado, alguns autores51,52,53,54,55 tm sugerido que estes
dispositivos podem contribuir para propagar erros, freqentemente so utilizados
sistemas para aumentar a eficincia do sistema em vez de sistemas de garantia de
qualidade. Existem vrios estudos detalhados realizados sobre anlises de
erros56,57,58 em tratamento com radiao em termos de como os erros ocorreram.
Embora a conseqncia dosimtrica possa ser bvia em muitos casos, no h um
estudo detalhado a esse respeito.

20
Captulo 1

De janeiro de 2001 a junho de 2003 Klein et al.59 examinaram erros em


potencial em termos de cenrios, freqncia de ocorrncia e dosimetria, com o
objetivo de priorizar a preveno de erros. Todos os erros revelados e/ou
descobertos foram rastreados nos 3964 casos de terapia iniciados e sem a
transferncia completa eletrnica dos dados de tratamento do set-up. Nos
tratamentos com feixes de ftons, foram investigados os erros de SSD (Distncia
foco-superfcie) incorreta, energia, omisso de filtro (fsico, dinmico, ou universal),
ou filtros compensadores, filtro incorreto ou orientao do filtro fsico, rotao de
arcoterapia imprpria. Tambm foram investigados erros na geometria devido
angulao do cabeote incorreta, colimador ou TABELA de ngulos incorretos,
direo do campo invertida, e erros no set-up e de posicionamento do paciente.
Para terapia com feixes de eltrons, os erros investigados incluram energias
incorretas, SSD incorreto, erros geomtricos. Para os procedimentos especiais
foram investigados erros na irradiao de corpo inteiro, (TBI, tamanho de campo
incorreto, taxa de dose, distncia do tratamento) e radiocirurgia em aceleradores
lineares. Detalhes foram levantados para cada erro com identificao se o sistema
de registro e verificao possivelmente propagou o erro, ou como em alguns
casos, no foi utilizado para tratamento. A probabilidade de erros foi determinada e
subseqentemente classificada de acordo com a histria de deteco para erros.
Durante esse perodo de tempo, decises foram tomadas para mudar o processo
ou adicionar uma verificao de garantia de qualidade adicional. Estas decises
foram baseadas na freqncia e no impacto dosimtrico.

Klein et al.59 classificaram os tipos de erros durante as simulaes de


tratamento conforme apresentados na TABELA 1.1 de acordo com a freqncia,
longevidade para 103 eventos significativos e levando em considerao tambm o
impacto dosimtrico. Foram discriminados 14 tipos de erros mais freqentes.

21
Captulo 1

TABELA 1.1. Tipos de erros classificados de acordo com a freqncia, longevidade


e impacto dosimtrico segundo Klein et al59.

Impacto
Tipo de Erro Freqncia Longevidade
Dosimtrico

Coordenada de tratamento incorreta. A B A

ngulo do cabeote incorreto. A B M

Bloco de cerrobend omitido ou


A B B
incorreto.

Clculo incorreto. A M M

Dimenso do campo incorreta. M B B

ngulo do colimador incorreto. M B M

Faltando filtro compensador. M M M

Unidade Monitora incorreta. M A M

Energia de fton incorreta. B M M

Forma do MLC omitido ou incorreto. B B B

Direo da cunha incorreta. B A A

Nmero incorreto de fraes para


B M M
determinada forma de campo.

Filtro compensador incorreto ou


B M M
ngulo incorreto.

Paciente tratado de cabea para o


cabeote e digitalizado com os ps B B A
para o cabeote.

A = Alto; M = Mdio; B = Baixo.

22
Captulo 1

Freqncia: classificao do tipo de erro de acordo com o histrico da taxa de


ocorrncia do evento.

A: > 0,25%

M: 0,1% 0,25%

B: < 0,1%

Longevidade: classificao do tipo de erro de acordo com o nmero de fraes.

A: potencialmente > 5 fraes e somente descoberto por uma cuidadosa


verificao da ficha semanalmente.

M: omitido pelo filme portal, mas asseguradamente descoberto pelo diodo na 1


verificao.

B: percebido pelo filme portal inicial.

Impacto Dosimtrico: classificao do tipo de erro de acordo com o erro da dose


e/ou volume.

A: erro potencialmente > 20% por frao em termos de dose e/ou volume tratado.

M: erro entre 10% e 20% por frao em termos de dose e/ou volume tratado.

B: erro < 10% por frao em termos de dose e/ou volume tratado.

De acordo com Klein et al.59 caminho do erro pode ser detectvel de trs
formas:

1. Um erro que facilmente detectvel antes da primeira frao pelo


filme portal. Embora ocorra em maior freqncia, eles so quase
sempre detectados aps a segunda frao e por esta razo tem
nenhuma longevidade e subseqentemente nenhum impacto
dosimtrico.

2. Um erro que no detectvel pelo filme portal, mas tem uma alta
probabilidade de ser detectado pela dosimetria in vivo utilizando
dosmetros de diodo e/ou reviso inicial da ficha pelo fsico. Essas
verificaes devem ocorrer antes da segunda frao, mas tm sido
realizadas at cinco fraes. Em todo caso h uma longevidade

23
Captulo 1

mnima e, conseqentemente, somente um impacto dosimtrico


mnimo.

3. Um erro que no seja detectvel pelo filme portal ou pela leitura do


dosmetro de diodo no eixo central ou pela reviso inicial da ficha
tcnica do paciente pelo fsico. Esses erros, embora menos
freqentes, tm a possibilidade de no serem descobertos atravs
de muitas fraes do tratamento e em muitos casos (por exemplo,
um acessrio incorretamente orientado) tenham impacto
dosimtrico muito elevado.

Segundo Klein et al.59 os erros geomtricos so os erros mais provveis.


Estes ocorrem muitas vezes devidos ao set-up imprprio, ou seja, erros de
posicionamento, atravs de transferncia de coordenadas ou forma do campo
incorreto. O impacto dosimtrico nico para cada caso e depende da proporo
de campos incorretos e volume tratado inadequadamente. Esses erros so de vida
curta devido ao processo rpido de deteco atravs do filme portal.

A partir dos trabalhos de Klein, o Professional Information and Clinical


Relations formou o Task Group 103 (TG 103) 60, um grupo tarefa, com mecanismos
para reviso pareada na fsica clnica da radioterapia, para assegurar que tais
revises venham a ser uma ferramenta produtiva para o clnico e o fsico com a
finalidade de manter o alto padro profissional. Os encargos do Task Group so
recolher informao sobre processos existentes de auditoria, tal como Radiological
Physics Center (RPC), auditorias locais e programas credenciados de prtica.
Assim, pode-se avaliar sua relevncia para auditorias, e formular uma estrutura
para auditoria entre dois fsicos mdicos, incluindo o mximo de componentes para
reviso e sugerir critrios, bem como um formato proposto de um relatrio escrito
resumindo a auditoria. Esse documento representa as recomendaes do Task
Group para um processo de auditoria voluntrio entre dois fsicos mdicos. A
auditoria uma ferramenta eficaz e importante para melhorar o programa de fsica
mdica, realar a segurana do paciente funcionando como um sistema de
educao corporativa que compreende sistemas educacionais que privilegiam o
desenvolvimento de atitudes, posturas e habilidades, visando prover oportunidades
de aprendizagem ativa e contnua. Isso ajuda tambm no desenvolvimento

24
Captulo 1

profissional do fsico mdico permitindo uma troca de idias profissionais e da


crtica produtiva de todo o programa da fsica mdica.

1.4. Objetivos

1.4.1. Objetivo Geral

Elaborar um conjunto de aes baseado nas lies aprendidas de


exposies acidentais ocorridos mundialmente. Este conjunto de aes ir permitir
minimizar os erros ocorridos em radioterapia, o que acarretar em uma melhoria
dos servios de radioterapia prestados ao paciente e diminuir a freqncia de
acidentes/incidentes, e assim, enfatizar cada vez mais a cultura de segurana.

1.4.2. Objetivos Especficos

Criar um banco de dados para armazenamento dos dados dos


acidentes/incidentes relacionados radioterapia baseado no Banco
de Dados do Radiation Oncology Safety Information System (ROSIS)
e acidentes relatados na literatura. A necessidade da criao desse
banco de dados deve-se necessidade de identificar com mais
detalhes os parmetros envolvidos nos acidentes/incidentes e
caractersticas especficas que possam ser avaliadas em termos de
freqncia.

Identificar e analisar os parmetros quanto freqncia dos


incidentes, processo de deteco e grau de severidade para cada tipo
de erro ocorrido e Propor um conjunto de medidas a serem aplicadas
na radioterapia.

25
Captulo 2

CAPTULO 2

2.1. Materiais e Mtodos

2.1.1. Banco de Dados

Os dados referentes aos incidentes e acidentes ocorridos em teleterapia,


tratamentos realizados em aceleradores lineares e tambm com a utilizao de
fonte de cobalto-60, foram selecionados para este trabalho. Estes dados foram
armazenados inicialmente em planilhas eletrnicas, e posteriormente utilizados
para realizar os clculos de freqncia dos tipos de erros ocorridos, o processo de
deteco e analisar o impacto dosimtrico. O aplicativo utilizado foi o Microsoft
Access.

O banco de dados construdo relacional, ou seja, estabelece relaes


entre os dados para permitir uma consulta rpida das caractersticas especficas
dos parmetros analisados das exposies acidentais e obter os valores de cada
parmetro.

Para a construo do banco de dados, foi necessrio o acesso ao arquivo


disponvel no site Radiation Oncology Safety Information System (ROSIS)8 on line
e dados dos relatrios especficos sobre exposies acidentais disponibilizados
pela International Atomic Energy Agency (IAEA)41,42,43,44, publicaes de rgos
45,47
governamentais e pesquisa bibliogrfica de todas as exposies acidentais
ocorridas mundialmente na rea de radioterapia. Aps completar o banco de dados
foi inserido o parmetro tipo de erro em todos os eventos cadastrados como uma
caracterstica adicional com a finalidade de investigar os tipos de erros ocorridos e
analisar a freqncia.

O banco de dados disponibilizado pela organizao ROSIS8


periodicamente passa por atualizaes com a incluso de novas caractersticas,
inserindo mais informaes dos incidentes. O grupo realiza um trabalho voluntrio
junto s clnicas de radioterapia e preparou o banco de dados baseado em relatos
voluntrios dos profissionais da equipe de radioterapia sobre os incidentes

26
Captulo 2

ocorridos e aes corretivas, atravs da internet. Um formulrio de registro


preenchido pelo participante colaborador fornecendo os detalhes de sua clnica e a
pessoa de contato responsvel pelo relatrio receber um nmero de identificao.
Toda a informao submetida annima. Os detalhes da clnica so confidenciais
e no podem ser acessados por outros usurios. O formulrio de registro inclui
detalhes do equipamento, da equipe de funcionrios e do ambiente do seu centro.
Esta informao relaciona-se complexidade dos processos dentro dos
departamentos e foi utilizada pelo grupo ROSIS com o objetivo de realizar uma
anlise da tendncia da severidade dos incidentes com relao complexidade da
prtica clnica, ao ambiente de funcionamento e formao educacional da equipe
de funcionrios relacionados com os tipos de clnicas.

2.1.2. Cenrio de Investigao

Foi construdo o banco de dados a fim de armazenar as informaes


contidas na tabela criada posteriormente com as caractersticas dos acidentes
ocorridos. A tabela assim construda apresenta, para cada evento analisado, as
informaes sobre os seguintes parmetros: o nmero de identificao do evento;
a modalidade de tratamento investigada, neste caso externa; a data da descoberta;
o processo de deteco; o nmero de pacientes afetados; o grau de severidade;
uma pequena descrio sobre o acidente,; a causa; sugesto para evitar o erro,
quando disponveis. Aps inserir estas informaes os eventos foram classificados
de acordo com o tipo de erro.

Os eventos examinados seguiram as categorias de tratamento com feixe


de ftons e eltrons de aceleradores lineares e tratamentos com cobalto,
investigando-se os parmetros pertinentes esses tipos de tratamento. Os erros
investigados foram:

A. Erros relacionados fixao ou imobilizao do paciente como:

Procedimento com o suporte de tratamento incorreto, utilizao


do suporte de tratamento sem ser solicitado;

Posio do paciente incorreta, posicionado durante o tratamento


de forma invertida da posio na simulao virtual;

27
Captulo 2

Imobilizao inadequada, como a conteno da mscara


utilizada incorretamente;

Faltando o filtro compensador, no observado na preparao do


tratamento;

Filtro compensador incorreto, como erro no planejamento;

Fixao inadequada do acessrio de tratamento, como o


acessrio ajustado incorretamente;

Cunha dinmica incorreta, como o cdigo da cunha estava


incorreto;

Sistema de fixao do paciente inadequado; como o paciente era


cego e embora fixado mesa de tratamento, desequilibrou-se
vindo a cair;

Faltando a imobilizao.

B. Erros relacionados aos modificadores do feixe como:

Blus incorreto, como posicionamento incorreto ou omisso;

Faltando a cunha, ausncia do acessrio durante o tratamento;

Direo da cunha incorreta, uma mudana manual da orientao


da cunha no sistema de registro e verificao no foi realizada
aps exportar o plano;

Faltando o filtro dinmico;

Cunha incorreta, nmero de identificao da cunha incorreta.

C. Erros relacionados ao sistema de planejamento ou equipamento


como:

Campo no tratado, registro do sistema Varis incorreto;

Falha no equipamento, mecnica ou eletrnica;

Fator de rendimento da mquina incorreto.

D. Erros relacionados dose como:

28
Captulo 2

Coordenada de tratamento incorreta, como SSD incorreta,


angulao da mesa de tratamento incorreta;

Clculo incorreto, por exemplo, usando o fator de rendimento da


mquina para a energia errada;

Dose incorreta, como a modificao da dose na ficha e no


observada durante o processo de verificao;

Unidade monitora (UM) incorreta, como erro na leitura da ficha


de tratamento;

Campo de tratamento incorreto, prescrio incorreta na ficha do


paciente;

Energia incorreta, o tratamento planejado para a energia de


ftons de 10 MV, porm a prescrio dada para energia de
ftons de 6 MV;

Dose da frao de tratamento incorreta, ocorrendo erro de


clculo;

Frao de tratamento incorreta, nmeros de fraes a mais ou a


menos sendo aplicada no tratamento.

E. Erros relacionados imagem como:

Imagem de CT incorreta, como a transferncia de imagens de


outro paciente;

DRR (Radiografia Reconstruda Digitalmente) incorreta, como


transferncia incorreta;

Filme de verificao incorreto, como o filme etiquetado do lado


reverso;

Verificao incorreta da imagem, erro no posicionamento;

DRR no criada, falha processual na criao das imagens;

Falha no sistema de verificao do ISO campo, o campo


ordinrio exposto com 1 UM somente para verificao e depois
abortado, a seqncia no foi interrompida aps o plano de
verificao da posio do isocentro (PVI) como era suposto;

29
Captulo 2

Direo do Beams eye view (BEV) incorreta;

Faltando a imagem de Tomografia Computadorizada.

F. Erros relacionados a bloco de proteo/colimador de mltiplas


lminas como:

Bloco de proteo incorreto, por exemplo, o cdigo incorreto


para o chumbo colocado no sistema de verificao, e no
verificado at o tratamento;

Faltando o bloco de proteo, o bloco de chumbo foi


prescrito, mas no posicionado durante o tratamento;

Forma do colimador de mltiplas lminas incorreta, como


posicionamento no quadrante incorreto;

Faltando o colimador de mltiplas lminas;

Suporte incorreto do bloco de proteo, utilizao das


bandejas de blocos do curso de tratamento anterior.

G. Erros tcnicos como:

Dimenses incorretas do campo, como por exemplo, um campo


ajustado com dimenses invertidas de 18 cm por 20 cm em vez
de 20 cm por 18 cm;

ngulo do colimador incorreto, a rotao do colimador no foi


realizada quando o bloco foi preparado;

ngulo do cabeote incorreto, como um tratamento utilizando a


tcnica de 3 campos em que foram prescritos trs ngulos do
cabeote, mas somente um ngulo foi utilizado;

Acessrio inadequado, como a utilizao do aplicador de


eltrons de outra mquina de tratamento;

Procedimento com o plano incorreto, como exemplo o plano no


foi emitido a tempo do escritrio da radioterapia;

Delineao do volume alvo incorreta;

H. Erros relacionados ao paciente/documentao como:

30
Captulo 2

Erro de identificao e registro do paciente, como nomes


semelhantes de dois pacientes que foram trocados;

Data do tratamento incorreta, os tratamentos deveriam


ocorrer em datas alternadas;

Conflito entre a quimioterapia e a radioterapia, a


quimioterapia dada em seguida radioterapia;

Campo tratado e no registrado, como erro na


documentao;

Faltando o campo de tratamento;

Marca-passo no notificado, falta de informao na ficha de


tratamento.

A partir dos dados disponveis foram realizadas anlises de freqncia da


ocorrncia dos acidentes/incidentes com o mesmo tipo de erro, a freqncia para o
grau de severidade ocorrida, a freqncia para cada forma do processo de
deteco e a freqncia do nmero de pacientes expostos.

31
Captulo 3

CAPTULO 3

3.1. Resultados e Discusses

3.1.1. Banco de Dados

Na FIGURA 3.1 apresentado um exemplo da janela do formulrio


referente TABELA 3.1 construda contendo as caractersticas do evento ocorrido
disponibilizado no Banco de Dados do ROSIS8. Para cada evento cadastrado foi
acrescentada a caracterstica tipo de erro.

FIGURA 3.1. Formulrio do Banco de Dados referente ao primeiro evento


cadastrado.

32
Captulo 3

Na FIGURA 3.2. apresentado um exemplo da janela do formulrio


referente tabela contendo as caractersticas de um acidente recente ocorrido e
acrescentado ao banco de dados.

FIGURA 3.2 Formulrio do Banco de Dados referente ao evento cadastrado de um


acidente recente.

Como verificado nos registros (canto inferior esquerdo), ao todo so 839


eventos cadastrados. Todos os dados so inseridos em tabelas, e a partir destas
tabelas so criados os formulrios visualizados nas janelas.

Nos registros do banco de dados, analisando todos os incidentes foram


identificados 50 tipos de erros mostrados na TABELA 3.1. O banco de dados
fornece ainda informaes sobre o processo de deteco do evento relacionado ao
tipo de erro e a freqncia ocorrida. Do total dos 839 eventos, 29 eventos no
trazem nenhuma informao sobre o processo de deteco, assim a TABELA 3.1
foi construda relacionando o tipo de erro, a freqncia dos eventos ocorridos e o
processo de deteco dispostos em ordem decrescente de acordo a incidncia do
tipo de erro.

33
Captulo 3

TABELA 3.1. Freqncia dos eventos cadastrados no Banco de Dados


relacionados ao tipo de erro e processo de deteco como o CQ (Controle de
Qualidade) do equipamento.

Tipo de Erro Processo de Deteco (%)


Imagem Verificao
Descoberto
Dosimetria portal da ficha
N. de CQ no
ou por ou
Eventos do momento
Dosimetria filme Reviso
(%) equip. do
in vivo. ou clnica do
tratamento.
EPID. paciente.
1-
Coordenada 243 1 95 2 31 99
de tratamento (28,96%) (0,12%) (11,73%) (0,25%) (3,83%) (12,22%)
incorreta.
2 - Dimenso
49 2 24 3 20
do campo 0
(5,84%) (0,25%) (2,96%) (0,37%) (2,47%)
incorreta.
3 - Clculo 43 10 31
0 0 0
incorreto. (5,13%) (1,23%) (3,83%)
4 - Dose 43 3 8 1 32
0
incorreta. (5,13%) (0,37%) (0,99%) (0,12%) (3,95%)
5 - ngulo do
36 12 9 18
colimador 0 0
(4,29%) (1,48%) (1,11%) (2,22%)
incorreto.
6 - Bloco de
33 1 14 12 4
proteo 0
(3,93%) (0,12%) (1,73%) (1,48%) (0,49%)
incorreto.
7 - Blus 33 24 4
0 0 0
incorreto. (3,93%) (2,96%) (0,49%)
839 16 360 6 77 351
TOTAL
(100%) (1,98%) (44,44%) (0,74%) (9,51%) (43,33%)

59
* Tipos de erros encontrados no trabalho de pesquisa de Klein et al .

34
Captulo 3

Tipo de Erro Processo de Deteco (%)


Imagem Verificao
Descoberto
Dosimetria portal da ficha
N. de CQ no
ou por ou
Eventos do momento
Dosimetria filme Reviso
(%) equip. do
in vivo. ou clnica do
tratamento.
EPID. paciente.
8 - Unidade
33 12 2 16
Monitora 0 0
(3,93%) (1,48%) (0,25%) (1,98%)
incorreta.
9 - Campo de
31 13 5 7
tratamento 0 0
(3,69%) (1,60%) (0,62%) (0,86%)
incorreto.
10 - Erro de
identificao e 30 13 15
0 0 0
registro do (3,58%) (1,60%) (1,85%)
paciente.
11 - Energia 25 4 14 10
0 0
incorreta. (2,98%) (0,49%) (1,73%) (1,23%)
12 -
Procedimento 25 9 3 10
0 0
com o plano (2,98%) (1,11%) (0,37%) (1,23%)
incorreto.
13 - Frao de
17 4 13
tratamento 0 0 0
(2,03%) (0,49%) (1,60%)
incorreta.
14 - Dose da
frao de 17 14
0 0 0 0
tratamento (2,03%) (1,73%)
incorreta.
15 - Faltando
17 12 1 2
o bloco de 0 0
(2,03%) (1,48%) (0,12%) (0,25%)
proteo.
839 16 360 6 77 351
TOTAL
(100%) (1,98%) (44,44%) (0,74%) (9,51%) (43,33%)

35
Captulo 3

Tipo de Erro Processo de Deteco (%)


Imagem Verificao
Descoberto
Dosimetria portal da ficha
N. de CQ no
ou por ou
Eventos do momento
Dosimetria filme Reviso
(%) equip. do
in vivo. ou clnica do
tratamento.
EPID. paciente.
16 -
Procedimento
17 9 1 6
com o suporte 0 0
(2,03%) (1,11%) (0,12%) (0,74%)
de tratamento
incorreto.
17 - Forma do
16 7 2 4
MLC incorreta. 0 0
(1,91%) (0,86%) (0,25%) (0,49%)

18 - ngulo do
13 10 3
cabeote 0 0 0
(1,55%) (1,23%) (0,37%)
incorreto.
19 - Campo 11 1 6 4
0 0
no tratado. (1,31%) (0,12%) (0,74%) (0,49%)
20 - Faltando 10 1 5 4
0 0
a cunha. (1,19%) (0,12%) (0,62%) (0,49%)
21 - Faltando 9 1 4 2
0 0
o MLC. (1,07%) (0,12%) (0,49%) (0,25%)
22 - Imagem
7 1 2
de CT 0 0 0
(0,83%) (0,12%) (0,25%)
incorreta.
23 - Data do
6 4 2
tratamento 0 0 0
(0,72%) (0,49%) (0,25%)
incorreta.
24 - Direo
5 2 3
da cunha 0 0 0
(0,60%) (0,25%) (0,37%)
incorreta.
839 16 360 6 77 351
TOTAL
(100%) (1,98%) (44,44%) (0,74%) (9,51%) (43,33%)

36
Captulo 3

Tipo de Erro Processo de Deteco (%)


Imagem Verificao
Descoberto
Dosimetria portal da ficha
N. de CQ no
ou por ou
Eventos do momento
Dosimetria filme Reviso
(%) equip. do
in vivo. ou clnica do
tratamento.
EPID. paciente.
25 - DRR 5 2 2
0 0 0
incorreta. (0,60%) (0,25%) (0,25%)
26 - Falha no 5 1 1
0 0 0
equipamento. (0,60%) (0,12%) (0,12%)
27 - Posio
5 3 1
do paciente 0 0 0
(0,60%) (0,37%) (0,12%)
incorreta.
28 -
5 3
Imobilizao 0 0 0 0
(0,60%) (0,37%)
inadequada.
29 - Suporte
incorreto do 4 3
0 0 0 0
bloco de (0,48%) (0,37%)
proteo.
30 - Conflito
entre a 4 3
0 0 0 0
quimioterapia (0,48%) (0,37%)
e radioterapia.
31 - Campo
4 2 1 2
tratado e no 0 0
(0,48%) (0,25%) (0,12%) (0,25%)
registrado.
32 - Faltando
o filtro 4 2
0 0 0 0
compensador. (0,48%) (0,25%)

839 16 360 6 77 351


TOTAL
(100%) (1,98%) (44,44%) (0,74%) (9,51%) (43,33%)

37
Captulo 3

Tipo de Erro Processo de Deteco (%)


Imagem Verificao
Descoberto
Dosimetria portal da ficha
N. de CQ no
ou por ou
Eventos do momento
Dosimetria filme Reviso
(%) equip. do
in vivo. ou clnica do
tratamento.
EPID. paciente.
33 - Filtro
4 2
compensador 0 0 0 0
(0,48%) (0,25%)
incorreto.
34 - Fixao
inadequada do 3 2
0 0 0 0
acessrio de (0,36%) (0,25%)
tratamento.
35 - DRR no 3 3
0 0 0 0
criada. (0,36%) (0,37%)
36 - Cunha
3 1 2
dinmica 0 0 0
(0,36%) (0,12%) (0,25%)
incorreta.
37 - Filme de
3 1 1
verificao 0 0 0
(0,36%) (0,12%) (0,12%)
incorreto.
38 -
Verificao 3 3
0 0 0 0
incorreta da (0,36%) (0,37%)
imagem.
39 - Faltando
2 2
o campo de 0 0 0 0
(0,24%) (0,25%)
tratamento.
40 - Marca-
2 1
passo no 0 0 0 0
(0,24%) (0,12%)
notificado.
839 16 360 6 77 351
TOTAL
(100%) (1,98%) (44,44%) (0,74%) (9,51%) (43,33%)

38
Captulo 3

Tipo de Erro Processo de Deteco (%)


Imagem Verificao
Descoberto
Dosimetria portal da ficha
N. de CQ no
ou por ou
Eventos do momento
Dosimetria filme Reviso
(%) equip. do
in vivo. ou clnica do
tratamento.
EPID. paciente.
41 - Falha no
sistema de 2 1
0 0 0 0
verificao do (0,24%) (0,12%)
ISO- campo.
42 - Acessrio 1 1
0 0 0 0
inadequado. (0,12%) (0,12%)
43 -
Delineao do 1
0 0 0 0 0
volume alvo (0,12%)
incorreta.
44 - Sistema
de fixao do 1 1
0 0 0 0
paciente (0,12%) (0,12%)
inadequado.
45 - Faltando
1 1
o filtro 0 0 0 0
(0,12%) (0,12%)
dinmico.
46 - Fator de
rendimento da 1 1
0 0 0 0
mquina (0,12%) (0,12%)
incorreto.
47 - Direo
1
do BEV 0 0 0 0 0
(0,12%)
incorreta.
839 16 360 6 77 351
TOTAL
(100%) (1,98%) (44,44%) (0,74%) (9,51%) (43,33%)

39
Captulo 3

Tipo de Erro Processo de Deteco (%)


Imagem Verificao
Descoberto
Dosimetria portal da ficha
N. de CQ no
ou por ou
Eventos do momento
Dosimetria filme Reviso
(%) equip. do
in vivo. ou clnica do
tratamento.
EPID. paciente.
48 - Faltando
1
a imagem de 0 0 0 0 0
(0,12%)
CT.
49 - Faltando 1 1
0 0 0 0
a imobilizao. (0,12%) (0,12%)
50 - Cunha 1 1 5 4
0 0
incorreta. (0,12%) (0,12%) (0,62%) (0,49%)
839 16 360 6 77 351
TOTAL
(100%) (1,98%) (44,44%) (0,74%) (9,51%) (43,33%)
59
* Tipos de erros encontrados no trabalho de pesquisa de Klein et al .

A maior incidncia de erros nos eventos ocorre para o tipo de erro


classificado como Coordenada de Tratamento Incorreta, como mostra a FIGURA
3.3 do grfico da freqncia dos eventos cadastrados.

O grfico ilustrado na FIGURA 3.3 mostra os principais tipos de erros, dos


50 encontrados, com suas respectivas freqncias e disponibilizados em ordem
decrescente. Embora os erros geomtricos, ou seja, o tipo de erro Coordenada de
Tratamento Incorreta seja de aproximadamente 29%, outros erros como
Dimenso do campo incorreta e Clculo incorreto tambm apresentam ndices
significativos.

40
Captulo 3

FREQNCIA DOS EVENTOS

28,96%

Coordenada de tratamento incorreta

Dimenso do campo incorreta


5,84%

Clculo incorreto
5,13%

FIGURA 3.3. Grfico da freqncia dos eventos cadastrados no Banco de Dados


para os 50 tipos de erros identificados.

O grfico apresentado na FIGURA 3.4 mostra a relevncia da verificao


da ficha de tratamento ou a reviso clnica do paciente no processo de deteco
para o tipo de erro ocorrido em maior freqncia Coordenada de Tratamento
Incorreta. Em termos relativos, isto representa dos 243 casos ocorridos
aproximadamente 41%. Os erros geomtricos so de vida curta, ou seja,
descobertos no incio do tratamento, so detectados mais freqentemente na
primeira frao de tratamento concordando com os resultados obtidos por Klein et
al59. Representam quase 39% em termos de valor relativo. O processo de deteco
atravs da realizao da imagem portal revelou ser um mtodo importante para se
descobrir o erro, representando quase 13% dos 243 eventos cadastrados com este
tipo de erro.

41
Captulo 3

PROCESSO DE DETECO DO ERRO

0,41%

40,74% 39,09%

12,76% 0,82%

Controle de qualidade do equipamento


Descoberto no momento do tratamento
Dosimetria ou Dosimetria in vivo
Portal imagem por filme ou EPID
Verificao da ficha ou Reviso clnica do paciente

FIGURA 3.4. Grfico da freqncia do processo de deteco para o tipo de erro


Coordenada de Tratamento Incorreta.

A seguir sero apresentados os grficos contendo dois tipos de erros que


ilustram a freqncia do processo de deteco (controle de qualidade do
equipamento, descoberto no momento do tratamento, dosimetria ou dosimetria in
vivo, imagem portal por filme ou dispositivos eletrnicos de imagem (EPID),
verificao da ficha ou reviso clnica do paciente) para os tipos de erros ocorridos
mais significativos.

Na FIGURA 3.5, pode-se observar que, embora a freqncia para os dois


tipos de erros apresentados: Coordenada de Tratamento Incorreta e Dimenso
do Campo incorreta apresenta ndices bem diferentes; em ambos os casos, a
verificao da ficha ou reviso clnica do paciente foi um processo significativo
empregado na deteco do erro, aproximadamente 41% em termos relativos e que
os incidentes/acidentes so em sua maioria de vida curta, detectados logo no incio
do tratamento, aproximadamente 49%.

42
Captulo 3

PROCESSO DE DETECO DO ERRO

4,08%

40,82%

48,98%

6,12% 0%

Controle de qualidade do equipamento


Descoberto no momento do tratamento
Dosimetria ou Dosimetria in vivo
Portal imagem por filme ou EPID
Verificao da ficha ou Reviso clnica do paciente

FIGURA 3.5. Grfico da freqncia do processo de deteco para o tipo de erro


Dimenso do Campo Incorreta.

O grfico da freqncia do processo de deteco para os tipos de erros


Clculo Incorreto e Dose Incorreta ilustrados na FIGURA 3.6, representando o
terceiro e quarto erro ocorrido em maior freqncia respectivamente indica que o
processo de deteco atravs da verificao da ficha ou reviso clnica do paciente
tambm muito significativo. So detectados no incio do tratamento,
representando aproximadamente 23% dos 43 incidentes para o tipo de erro
Clculo Incorreto e 19% dos 43 incidentes para Dose Incorreta. No entanto para
Dose Incorreta o controle de qualidade do equipamento revelou ser um
importante modo de deteco do erro, significando aproximadamente 7% em
termos de valor relativo, considerando as freqncias apresentadas na TABELA
3.1.

43
Captulo 3

PROCESSO DE DETECO DO ERRO

80,00% Clculo Incorreto Dose Incorreta 74,42%


72,09%
70,00%
60,00%
50,00%
40,00%
30,00% 23,26%
18,60%
20,00%
6,98%
10,00% 2,33% 0%
0% 0% 0%
0,00%
1 2

Controle de qualidade do equipamento


Descoberto no momento do tratamento
Dosimetria ou Dosimetria in vivo
Portal imagem por filme ou EPID
Verificao da ficha ou Reviso clnica do paciente

FIGURA 3.6. Grfico da freqncia do processo de deteco para os tipos de erros


Clculo Incorreto e Dose Incorreta.

O modo de deteco mais relevante considerando todos os


acidentes/incidentes cadastrados no banco de dados atravs da verificao da
ficha ou reviso clnica do paciente como mostra a FIGURA 3.7. Os resultados
mostram que o processo de verificao da ficha ou reviso clnica uma
checagem mais segura e que detectou mais de 40% do nmero total dos eventos
pesquisados, tendo uma contribuio relevante para a descoberta do erro. O
grfico indica tambm que para aproximadamente 44% dos eventos os erros so
descobertos logo no incio do tratamento, apresentando uma vida curta e a imagem
portal realizado durante o tratamento tem uma contribuio relevante no processo
de deteco do erro. Medidas simples tomadas durante o processo de
planejamento e tratamento do paciente so de grande importncia e muito eficazes
na preveno de incidentes. Para os outros tipos de erros pesquisados os
resultados mostram um grau de incidncia diferente da encontrada na literatura. No
trabalho de pesquisa realizado por Klein et al.59 no h registro de todos os tipos
de erros identificados neste trabalho, sendo assim no h possibilidade de se
comparar todos os resultados.

44
Captulo 3

PROCESSO DE DETECO DO ERRO PARA TODOS OS EVENTOS CADASTRADOS

1,98%

43,33%
44,44%

9,51% 0,74%

Controle de qualidade do equipamento


Descoberto no momento do tratamento
Dosimetria ou Dosimetria in vivo
Portal imagem por filme ou EPID
Verificao da ficha ou Reviso clnica do paciente

FIGURA 3.7. Grfico da freqncia do processo de deteco para todos os tipos


de erros de todos os eventos cadastrados no Banco de Dados.

Na TABELA 3.2 so apresentados a freqncia dos eventos ocorridos para


um determinado grau de severidade especfico e o nmero de pacientes afetados
para cada tipo de erro. Do total dos 839 eventos, 11 incidentes no trouxeram as
informaes sobre o grau de severidade, apenas um evento no traz a informao
sobre o nmero de pacientes afetados e um evento traz a informao nenhum
paciente afetado ou a equipe afetada. Os clculos de porcentagem foram
realizados sem contabilizar estes eventos.

45
Captulo 3

TABELA 3.2. Freqncia dos eventos correspondentes ao grau de severidade e


No. de pacientes afetados para cada tipo de erro.

Tipo
Grau de Severidade N. de Pacientes Afetados
de
(% de 828) (% de 828)
Erro
Nenhum Leve Moderado Alto nenhum um vrios
133 88 16 2 92 150 1
1
(16,06%) (10,63%) (1,93%) (0,24%) (11,11%) (18,12%) (0,12%)
31 12 6 21 28
2 0 0
(3,74%) (1,45%) (0,72%) (2,54%) (3,38%)
19 20 1 3 13 27 2
3
(2,29%) (2,42%) (0,12%) (0,36%) (1,57%) (3,26%) (0,24%)
18 11 10 3 15 27 1
4
(2,17%) (1,33%) (1,21%) (0,36%) (1,81%) (3,26%) (0,12%)
28 4 4 17 18 1
5 0
(3,38%) (0,48%) (0,48%) (2,05%) (2,17%) (0,12%)
17 13 1 11 20 2
6 0
(2,05%) (1,57%) (0,12%) (1,33%) (2,42%) (0,24%)
17 14 2 5 28
7 0 0
(2,05%) (1,69%) (0,24%) (0,60%) (3,38%)
18 13 2 8 25
8 0 0
(2,17%) (1,57%) (0,24%) (0,97%) (3,02%)
11 12 5 1 11 19 1
9
(1,33%) (1,45%) (0,60%) (0,12%) (1,33%) (2,29%) (0,12%)
19 5 6 1 21 8 1
10
(2,29%) (0,60%) (0,72%) (0,12%) (2,54%) (0,97%) (0,12%)
9 10 6 4 21
11 0 0
(1,09%) (1,21%) (0,72%) (0,48%) (2,54%)
12 7 5 1 10 12 3
12
(1,45%) (0,85%) (0,60%) (0,12%) (1,21%) (1,45%) (0,36%)
6 7 4 6 11
13 0 0
(0,72%) (0,85%) (0,48%) (0,72%) (1,33%)
449 289 76 14 302 518 17
TOTAL
(54,23%) (34,90%) (9,18%) (1,69%) (36,47%) (62,56%) (2,05%)

46
Captulo 3

Tipo
Grau de Severidade N. de Pacientes Afetados
de
(% de 828) (% de 828)
Erro
Nenhum Leve Moderado Alto nenhum um vrios
5 10 1 1 6 11
14 0
(0,60%) (1,21%) (0,12%) (0,12%) (0,72%) (1,33%)
3 11 2 2 15
15 0 0
(0,36%) (1,33%) (0,24%) (0,24%) (1,81%)
11 6 6 11
16 0 0 0
(1,33%) (0,72%) (0,72%) (1,33%)
9 7 7 9
17 0 0 0
(1,09%) (0,85%) (0,85%) (1,09%)
9 3 1 7 6
18 0 0
(1,09%) (0,36%) (0,12%) (0,85%) (0,72%)
5 6 2 8 1
19 0 0
(0,60%) (0,72%) (0,24%) (0,97%) (0,12%)
6 4 1 9
20 0 0 0
(0,72%) (0,48%) (0,12%) (1,09%)
8 1 2 7
21 0 0 0
(0,97%) (0,12%) (0,24%) (0,85%)
3 4 3 4
22 0 0 0
(0,36%) (0,48%) (0,36%) (0,48%)
3 2 1 2 4
23 0 0
(0,36%) (0,24%) (0,12%) (0,24%) (0,48%)
3 1 1 3 2
24 0 0
(0,36%) (0,12%) (0,12%) (0,36%) (0,24%)
5 5
25 0 0 0 0 0
(0,60%) (0,60%)
1 3 1 1 3 1
26 0
(0,12%) (0,36%) (0,12%) (0,12%) (0,36%) (0,12%)
2 3 1 4
27 0 0 0
(0,24%) (0,36%) (0,12%) (0,48%)
449 289 76 14 302 518 17
TOTAL
(54,23%) (34,90%) (9,18%) (1,69%) (36,47%) (62,56%) (2,05%)

47
Captulo 3

Tipo
Grau de Severidade N. de Pacientes Afetados
de
(% de 828) (% de 828)
Erro
Nenhum Leve Moderado Alto nenhum um vrios
5 1 4
28 0 0 0 0
(0,60%) (0,12%) (0,48%)
2 2 2 2
29 0 0 0
(0,24%) (0,24%) (0,24%) (0,24%)
1 1 2 4
30 0 0 0
(0,12%) (0,12%) (0,24%) (0,48%)
2 1 3 1
31 0 0 0
(0,24%) (0,12%) (0,36%) (0,12%)
4 1 3
32 0 0 0 0
(0,48%) (0,12%) (0,36%)
2 1 1 3 1
33 0 0
(0,24%) (0,12%) (0,12%) (0,36%) (0,12%)
2 1 1 1 1
34 0 0
(0,24%) (0,12%) (0,12%) (0,12%) (0,12%)
3 3
35 0 0 0 0 0
(0,36%) (0,36%)
3 3
36 0 0 0 0 0
(0,36%) (0,36%)
1 2 2 1
37 0 0 0
(0,12%) (0,24%) (0,24%) (0,12%)
1 2 1 2
38 0 0 0
(0,12%) (0,24%) (0,12%) (0,24%)
2 2
39 0 0 0 0 0
(0,24%) (0,24%)
2 2
40 0 0 0 0 0
(0,24%) (0,24%)
2 1 1
41 0 0 0 0
(0,24%) (0,12%) (0,12%)
449 289 76 14 302 518 17
TOTAL
(54,23%) (34,90%) (9,18%) (1,69%) (36,47%) (62,56%) (2,05%)

48
Captulo 3

Tipo
Grau de Severidade N. de Pacientes Afetados
de
(% de 828) (% de 828)
Erro
Nenhum Leve Moderado Alto nenhum um vrios
1
42 0 0 0 - - -
(0,12%)
1 1
43 0 0 0 0 0
(0,12%) (0,12%)
1 1
44 0 0 0 0 0
(0,12%) (0,12%)
1 1
45 0 0 0 0 0
(0,12%) (0,12%)
1 1
46 0 0 0 0 0
(0,12%) (0,12%)
1 1
47 0 0 0 0 0
(0,12%) (0,12%)
1 1
48 0 0 0 0 0
(0,12%) (0,12%)
1 1
49 0 0 0 0 0
(0,12%) (0,12%)
1
50 0 1 (0,12%) 0 0 0 0
(0,12%)
449 289 76 14 302 518 17
TOTAL
(54,23%) (34,90%) (9,18%) (1,69%) (36,47%) (62,56%) (2,05%)

Os valores obtidos para o grau de severidade mostraram que mais de 50%


dos eventos ocorridos o grau de severidade nulo concordando com os dados da
literatura. Quanto aos valores encontrados para o nmero de pacientes afetados
evidenciaram que para mais de 60% dos eventos ocorridos um paciente afetado
relacionado ao impacto do acidente.

A seguir sero apresentados os grficos que ilustram a freqncia do grau


de severidade e nmero de pacientes afetados para os tipos de erros mais
significativos dos incidentes.

49
Captulo 3

O Grfico da freqncia do Grau de Severidade e No. de Pacientes


Afetados para o tipo de erro Coordenada de Tratamento Incorreta.apresentado na
FIGURA 3.8 mostra que para a maioria dos eventos classificados para este tipo de
erro apresentam grau de severidade nulo. Em termos de valor relativo do total dos
243 incidentes, aproximadamente 55% dos eventos cadastrados no banco de
dados no apresentaram nenhum grau de severidade e 36% apresentaram o grau
leve. De acordo com a literatura59 o grau de severidade est relacionado poro
do volume alvo tratado inadequadamente e para o grau de severidade alto
esperado em menor freqncia. Do total de 243 eventos classificados com esse
tipo de erro, o grfico apresentou em termos de valor relativo, aproximadamente
62% dos eventos cadastrados em que um paciente foi afetado e o nmero de
casos onde nenhum paciente afetado tambm apresenta um ndice significativo
de aproximadamente 38%.

Coordenada de Tratamento Incorreta

70,00% Grau de Severidade No. de Pacientes Afetados


61,73%
60,00%
54,73%

50,00%

40,00% 36,21% 37,86%

30,00%

20,00%

10,00% 6,58%
0,82% 0,41%
0,00%
nenhum leve moderado alto nenhum um vrios

nenhum leve moderado alto nenhum um vrios

FIGURA 3.8. Grfico da freqncia do Grau de Severidade e No. de Pacientes


Afetados para o tipo de erro Coordenada de Tratamento Incorreta.

50
Captulo 3

Para o quarto tipo de erro mais freqente Dose incorreta o grfico da


freqncia do Grau de Severidade ilustrado na FIGURA 3.9 mostra que embora o
nmero de incidentes que apresentam o grau de severidade nulo seja maior, a
freqncia de incidentes que apresentam os graus leve, moderado e alto
significativa. Dos 43 eventos classificados para esse tipo de erro aproximadamente
23% em termos de valor relativo apresentaram grau moderado e quase 7% grau
alto. Quanto freqncia de eventos em que um paciente afetado (3,22%) foi
aproximadamente o dobro de eventos em que nenhum paciente foi afetado. Foram
encontrados 2,33%, em termos de valor relativo, incidentes em que mais de um
paciente foi afetado.

Dose Incorreta

Grau de Severidade No. de Pacientes Afetados


70,00%
62,79%
60,00%

50,00%
41,86%
40,00%
34,88%

30,00% 25,58%
23,26%
20,00%

10,00% 6,98%
2,33%
0,00%
nenhum leve moderado alto nenhum um vrios

nenhum leve moderado alto nenhum um vrios

FIGURA 3.9 Grfico da freqncia do Grau de Severidade e No. de Pacientes


Afetados para o tipo de erro Dose incorreta.

51
Captulo 3

O grfico apresentado na FIGURA 3.10 mostra que, para o dcimo quarto


tipo de erro mais freqente Dose da Frao de Tratamento Incorreta, a freqncia
de eventos cujo grau de severidade nulo representa em termos de valor relativo
aproximadamente 29% dos 17 incidentes cadastrados no banco de dados. Para o
grau leve representa em termos de valor relativo aproximadamente 59% e para o
grau moderado e alto 6%. Quanto ao nmero de pacientes afetados a freqncia
de incidentes apresentando nenhum paciente afetado de aproximadamente 35%
e incidentes em que um paciente afetado representa um valor relativo de 65%.

Dose da Frao de Tratamento Incorreta

Grau de Severidade No. de Pacientes Afetados


70,00%
64,71%
58,82%
60,00%

50,00%

40,00% 35,29%
29,41%
30,00%

20,00%

10,00% 5,88% 5,88%


0,00%
0,00%
nenhum leve moderado alto nenhum um vrios

nenhum leve moderado alto nenhum um vrios

FIGURA 3.10. Grfico da freqncia do Grau de Severidade e No. de Pacientes


Afetados para o tipo de erro Dose da Frao de Tratamento Incorreta.

O grfico apresentado na FIGURA 3.11 mostra que, para o vigsimo tipo


de erro mais freqente Faltando a Cunha, a freqncia de eventos cujo grau de
severidade nulo representa em termos de valor relativo representa 60% dos 10
incidentes cadastrados no banco de dados. Para o grau leve representa em termos
de valor relativo 40%.Quanto ao nmero de pacientes afetados a freqncia de
incidentes apresentando um paciente afetado 90% e incidentes em que nenhum
paciente afetado representa um valor relativo de 10%.

52
Captulo 3

Faltando a Cunha

90,00%
90,00%
Grau de Severidade No. de Pacientes Afetados
80,00%

70,00%
60,00%
60,00%

50,00%
40,00%
40,00%

30,00%

20,00%
10,00%
10,00%
0,00% 0,00% 0,00%
0,00%
nenhum leve moderado alto nenhum um vrios

nenhum leve moderado alto nenhum um vrios

FIGURA 3.11. Grfico da freqncia do Grau de Severidade e No. de Pacientes


Afetados para o tipo de erro Faltando a Cunha.

O grfico da freqncia do Grau de Severidade para os erros classificados


no banco de dados de todos os eventos cadastrados ilustrados na FIGURA 3.12
indica que, em mais de 50% dos incidentes o grau de severidade nulo. De acordo
com a literatura, nos acidentes ocorridos em radioterapia, os efeitos colaterais
relacionados proporo dos volumes alvos tratados inadequadamente, so
geralmente menores em termos de severidade e transientes; enquanto que
complicaes mais severas e de longo tempo, ou seja, injrias causadas ao
paciente, so esperadas em menor freqncia.

53
Captulo 3

FREQNCIA DO GRAU DE SEVERIDADE DE TODOS OS EVENTOS

9,18% 1,69%

34,90% 54,23%

nenhum leve moderado alto

FIGURA 3.12. Grfico da freqncia do Grau de Severidade para os erros


classificados no banco de dados de todos os eventos cadastrados.

Segundo o grfico da freqncia do No. de Pacientes Afetados para os


erros classificados no banco de dados de todos os eventos cadastrados
apresentado na FIGURA 3.13, em aproximadamente 62% dos incidentes ocorridos
um paciente afetado durante a realizao do tratamento de radioterapia. J para
os incidentes em que nenhum paciente afetado representa 36%. Pode-se
observar que os incidentes ocorridos com mais de um paciente afetado aparecem
em menor freqncia, o que est de acordo com a literatura.

54
Captulo 3

FREQNCIA DO No. DE PACIENTES AFETADOS DE TODOS OS EVENTOS

2,03%

36,08%

61,89%

nenhum um vrios

FIGURA 3.13. Grfico da freqncia do No. de Pacientes Afetados para os erros


classificados no banco de dados de todos os eventos cadastrados.

3.1.2. Anlise das Metodologias

A metodologia proposta por Klein et al.59 utilizada para identificar a


freqncia, a longevidade e o impacto dosimtrico dos incidentes para os tipos de
erros mostrados na TABELA 1.1 no uma metodologia to abrangente e
adequada para ser utilizada no banco de dados do ROSIS8, uma vez que no h
todas as informaes necessrias para fazer as mesmas anlises realizadas por
Klein et al. Segundo klein et. al. sua anlise para longevidade utiliza como um dos
critrios para a classificao do tipo de erro o nmero de fraes do tratamento.e
para a anlise do impacto dosimtrico realiza a classificao do tipo de erro de
acordo com o erro da dose e/ou volume.

Outra metodologia proposta para realizar uma anlise dos dados do Banco
de Dados segundo ROSIS a metodologia desenvolvida por Reason61. De acordo
com Reason o problema do erro humano pode ser visto de duas formas: uma

55
Captulo 3

aproximao pessoal, focalizado em atos inseguros (erros e violao dos


procedimentos); e uma aproximao do sistema, cada qual possuindo um modelo
prprio de causa dos erros, e conseqentemente cada um apresenta uma filosofia
diferente de gerenciamento do erro. Compreender essas diferenas tem
implicaes prticas importantes para lidar com o risco sempre atual dos
infortnios na prtica clnica. Do ponto de vista da aproximao pessoal, os atos
inseguros surgem de processos mentais tais como: esquecimento, falta de
ateno, baixa motivao, negligncia, imprudncia, e assim, as medidas
preventivas esto dirigidas no sentido de se restringir a variabilidade indesejvel do
comportamento humano. Os seguidores dessa teoria tratam o erro como um papel
moral, assumindo que coisas ruins acontecem com pessoas ruins. J na
aproximao do sistema considera-se que os humanos falham e os erros so
esperados, mesmo nas melhores organizaes. Os erros so considerados mais
como conseqncias do que como causas, tendo suas origens nem tanto na
natureza perversa do ser humano, mas em fatores sistmicos que esto acima
deste. As medidas de segurana baseiam-se no fato de que no podemos mudar a
natureza humana, mas sim as condies sob as quais os seres humanos
trabalham. A idia central a dos sistemas de defesa, ou seja, toda tecnologia
perigosa possui barreiras e protees. Quando um evento adverso ocorre o
importante no quem cometeu o erro, mas sim como e porque as defesas
falharam.

O modelo Queijo Suo, apresentado por Reason61 ilustrado na FIGURA


3.14, mostra como as barreiras, defesas e protees, tratadas como camadas
defensivas, podem ser penetradas na trajetria do acidente. A funo de todos eles
a de proteger vtimas potenciais e o patrimnio dos perigos do ambiente. A
maioria das camadas de defesa, barreiras e protees funcionam bem, mas
sempre existem fraquezas. Em um mundo ideal cada camada defensiva seria
intacta. Na realidade, entretanto, so mais como fatias do queijo suo, tendo
muitos orifcios, embora ao contrrio do queijo, esses orifcios esto continuamente
abrindo, fechando, e deslocando sua posio. A trajetria de um erro pode passar
por todas as camadas defensivas levando ao acidente. Os buracos nas camadas
defensivas so levantados por duas razes: descobrir a falha ativa (atos inseguros
cometidos pelas pessoas) e circunstncias latentes (decises tomadas pelos
projetistas, construtores, escritores dos procedimentos e pela gerncia de nvel

56
Captulo 3

superior). Quase todos os eventos adversos envolvem uma combinao destes


dois fatores.

FIGURA 3.14. Modelo Queijo Suo aplicado por Reason ilustrando as diversas
camadas (barreiras, defesas e protees) indicando a trajetria do erro e
conduzindo ao incidente.

Como estamos pensando em camadas, esses buracos em uma camada


so inofensivos, mas quando ocorre um alinhamento desses buracos nas
diferentes camadas do sistema de defesas, barreiras ou protees, ocorre a
possibilidade de ocorrncia de um evento perigoso, conforme ilustrado na FIGURA
3.14. Os buracos nas defesas surgem por duas razes: falhas ativas e condies
latentes. As falhas ativas so representadas pelos atos inseguros cometidos pelas
pessoas que esto em contato direto com o sistema, podendo assumir diferentes
formas: deslizes, lapsos, perdas, erros e violaes de procedimentos. As falhas
ativas geralmente tm um impacto de curta durao sobre as defesas. As
condies latentes so representadas pelas patologias intrnsecas do sistema, e
surgem a partir de decises dos projetistas, construtores, elaboradores de
procedimentos e do nvel gerencial mais alto. Tais decises podem se constituir de
erros ou no. As condies latentes tm dois tipos de efeitos adversos: podem
contribuir para o erro no local de trabalho (como, por exemplo, presso de tempo,
sobrecarga de trabalho, equipamentos inadequados, fadiga e inexperincia) e
podem criar buracos ou fraquezas duradouras nas defesas (alarmes e indicadores
no confiveis, procedimentos no exeqveis, dentre outros). As condies

57
Captulo 3

latentes, como o nome sugere, podem permanecer latentes no sistema por anos
antes que se combine com as falhas ativas provocando acidentes. As falhas ativas
no podem ser previstas facilmente, mas as condies latentes podem ser
identificadas e corrigidas antes de um evento adverso. A compreenso desse fato
leva ao gerenciamento proativo ao invs do reativo

As organizaes de alta confiabilidade reconhecem que a variabilidade


humana uma fora para ser aproveitada na preveno de erros. No possvel
mudar a condio humana, mas possvel mudar as condies em que os seres
humanos trabalham. A administrao do risco efetivo depende crucialmente da
cultura de segurana estabelecida. Sem uma anlise detalhada dos erros,
incidentes e lies livres no h um modo de perceber o erro descoberto.
Projetar uma cultura justa uma etapa adiantada essencial para criar uma cultura
de segurana. Analisar cada incidente do banco de dados ROSIS8 atravs do
conhecimento da trajetria percorrida do erro e da poca que foi detectada seria
uma abordagem mais complexa que pode ser realizada em trabalhos futuros

Segundo Dunscombe et al.62 importante obter um mtodo para


quantificar as conseqncias aplicveis a todos os incidentes clnicos em
tratamentos com radiao. Uma das metodologias proposta Dunscombe63, a
taxonomia, um sistema definido de classificao, uma maneira estruturada de se
entender o caminho que o erro percorre dentro do sistema em cadeia do
tratamento, podendo ser aplicado na anlise de incidentes em radioterapia. Na
FIGURA 3.15 ilustra um exemplo esquemtico da taxonomia aplicada
radioterapia, apresentando quatro nveis. Pode-ocorrer erro de dose ou volume
durante o processo de preparao do tratamento, conduzindo a erros espordicos
ou sistemticos.

58
Captulo 3

FIGURA 3.15. Forma esquemtica da taxonomia segundo Dunscombe et al.


aplicada na anlise dos incidentes em radioterapia63.

Outra metodologia proposta por Dunscombe et al62 aplica o sistema


mtrico Equivalent Uniform Dose (EUD) expresso em Gy representando a dose
equivalente uniforme. O EUD tem propriedades desejveis e relativamente fcil
de calcular e depende da frao do volume alvo e a dose naquele volume. Nos
estudos realizados por Dunscombe et al. foram simulados incidentes tpicos de
tratamento com radiao sobre o planejamento de tratamento por computador,
para uma nica frao e um curso completo de tratamento. Um estudo quantitativo
do impacto desses acidentes foi realizado sobre o EUD dos volumes alvo e rgos
de risco (OAR) para quatro stios anatmicos: mama, pulmo, prstata e cabea. O
sistema mtrico EUD empregado se h a inteno de conhecer o grau de
severidade na preparao e entrega do tratamento definido.

A maioria dos protocolos de controle de qualidade recomenda a


recalibrao, ou ao menos a monitorao cuidadosa, quando o rendimento do
acelerador linear apresentar desvios que excedem 2% do valor nominal. O desvio
no valor nominal do EUD de 2 %, ou menor, em escalas de dose, no volume alvo
ou rgo de risco no seria considerado clinicamente significativo. As concluses
obtidas por Dunscombe et al.62 mostraram que o mtodo EUD um sistema
mtrico potencialmente til para descrever a severidade dos incidentes no
tratamento com radiao, se os incidentes afetarem a dose ou o volume ou ambos.
Os resultados mostraram que quase todos os incidentes que so propagados

59
Captulo 3

atravs de todo o tratamento indicaram desvios que excedem normalmente a


variabilidade clnica, freqentemente por uma margem considervel. Ento, um
incidente que ocorre durante a preparao do tratamento e que no detectado de
imediato pode levar as conseqncias graves. No entanto, essa metodologia
utilizada para quantificar o impacto mtrico empregando o sistema mtrico EUD
no adequada para ser aplicvel ao banco de dados segundo ROSIS8; uma vez
que nos casos relatados dos incidentes, no se dispe de todas as informaes
necessrias sobre a frao do volume alvo e a dose naquele volume para realizar
o mesmo estudo e comparar os resultados.

3.1.3. Medidas de Preveno do Erro

Como j comentado no texto, segundo Dunscombe18, considera-se a


preveno de erros na radioterapia como uma componente da gesto de
qualidade. A International Organization for Standardization (ISO) criou um conjunto
de padres internacionais para qualidade, conhecida como ISO 900011. Elementos
do ISO incluem modernas tcnicas de qualidade, como a responsabilidade da
gerncia snior e requerimentos de aperfeioamento contnuo, que pode ser
implantado utilizando um amplo programa de qualidade. Tem sido proposta a sua
utilizao na radioterapia. Os fsicos e os radioterapeutas utilizaram prontamente
tecnologias novas e deram muitas contribuies significativas radioterapia
nesses anos. Assim como a medicina, a qualidade tambm uma arte e h uma
necessidade de investigao. O treinamento cientfico conduz fsicos e
oncologistas a esperar a evidncia convencendo para a eficcia de tcnicas novas
antes de incorporar alguma mudana dos procedimentos aos pacientes.
Entretanto, no se devem ignorar as aproximaes qualidade que tm origem na
probabilidade e nas estatsticas com muitos anos de experincia prtica e o
benefcio demonstrado em outros campos64.

A construo do banco de dados facilitou o acesso aos dados referentes


dos eventos de exposies acidentais. Esse histrico permite avaliar a consistncia
da freqncia dos tipos de erros ocorridos, alm de permitir levar prtica algumas
medidas com a finalidade de se obter um maior controle de qualidade. O Banco de
Dados ROSIS8 foi construdo para caracterizar os incidentes, relatados de forma

60
Captulo 3

voluntria, com o objetivo de fornecer dados teis e compreenso para minimizar


os ricos de incidentes, mas, no entanto, faltam algumas informaes para realizar
anlises mais profundas dos eventos cadastrados. Este trabalho mostrou que, para
a aplicao das metodologias segundo Klein et al59 e Dunscombe et al.62,63
interessante inserir caractersticas mais detalhadas dos acidentes no Banco de
Dados do ROSIS tais como: o nmero de fraes por paciente afetado, nmero de
campos de tratamento por frao que foi afetado, desvio da dose prescrita e desvio
do volume prescrito em todos os eventos cadastrados o nmero de fraes do
tratamento ocorridas at a descoberta do erro e a proporo do volume tratado
inadequadamente.

Segundo Reason61 todas as tecnologias perigosas possuem barreiras e


protees. Gerenciar os fatores de risco humanos nunca ser 100% efetivo. As
falhas humanas podem ser controladas, mas nunca eliminadas. O sistema de
anlise e classificao dos incidentes na metodologia proposta por Reason
representa uma abordagem interessante sobre a aplicao do modelo Queijo
Suio a ser empregada no Banco de Dados ROSIS8, que enfatiza a busca
incessante das causas latentes dos acidentes na organizao. No entanto, o
grande desafio que se lana criar um modelo aplicvel radioterapia com
aplicaes prticas deste modelo a ser utilizado no Banco de Dados ROSIS.

possvel observar uma ampla variedade de tipos de erros. Todas as


instituies so susceptveis a erros. necessrio desenvolver um mecanismo
nacional para investigao e distribuio de experincia aprendida para anlise de
erros. Uma questo crucial para qualquer progresso significativo para fabricantes,
organizaes nacionais e governamentais. Pode-se ento desenvolver uma anlise
formal do risco, uma abordagem estruturada tal como sugerida por Dunscombe et
al, possibilitando revelar e refinar as anlises do risco refletindo as circunstncias
locais, sendo assim, a criao de um banco de dados mais completo, com dados
que possibilite a anlise dos incidentes de acordo com as diferentes metodologias
propostas.

A partir da anlise realizada dos incidentes do banco de dados pode-se


constatar que procedimentos simples como a verificao da ficha ou reviso clnica
do paciente so responsveis pela descoberta de uma parcela considervel de
incidentes e tambm so descobertos logo incio do tratamento, totalizando

61
Captulo 3

aproximadamente 88% do total de incidentes no processo de deteco. Em mais


de 89% dos incidentes o grau de severidade nulo ou leve, como tambm
incidentes em que um paciente afetado ocorre em quase 62%.

A partir de toda a anlise realizada dos eventos cadastrados no banco de


dados nesse trabalho prope-se que todas essas informaes sejam
disponibilizadas em nvel nacional. Desta forma, rgos competentes, tais como,
INCa (Instituto Nacional de Cncer) e CNEN (Comisso Nacional de Energia
Nuclear) possa empregar estas informaes para fins de medidas regulatrias,
seja no aspecto do controle e combate ao cncer, seja no aspecto da proteo ao
paciente, enfatizando a cultura de segurana. Apoiar os organismos nacionais
interessados em prevenir e minimizar o impacto de acidentes. Colaborar com
centros nacionais de apoio a acidentes, tais como o Centro de Apoio em Acidentes
com Radiao (LCR/UERJ), composto por uma equipe multidisciplinar.

62
Captulo 4

CAPTULO 4

4.1. Concluses

Existem vrias causas que podem conduzir a erros quando pacientes so


submetidos irradiao em radioterapia. Tais erros devem ser minimizados ao
mximo, mediante controle da qualidade rgido dos planejamentos dos pacientes.
Algumas medidas podem ser tomadas para que esses erros no ocorram como:

Realizar dosimetria in vivo off-axis com diodo para reduzir o uso


da direo incorreta da cunha;

Utilizar valores da distncia vertical com indicador de distncia


ptica (SSD) para evitar erro de distncia de tratamento;

Empregar o sistema de transferncia de dados DICOM-RT entre as


estaes de trabalho do planejamento de tratamento e a simulao,
aumentando a eficincia e acurcia no tratamento;

Considerar a redundncia nas verificaes dos clculos realizados


por computador ou manualmente;

Empregar um sistema computadorizado de registro e verificao do


tratamento; evitando-se erros nos tratamentos dirios devidos
seleo incorreta dos parmetros de tratamento;

Implantar um carto magntico de identificao do paciente com


foto, nmero de identificao, nome da instituio, nome do
departamento, a data da primeira emisso e mdico responsvel
para se evitar erros de identificao e registro e poder ser utilizado
em todo o processo do tratamento.

Desta forma, esses procedimentos podem evitar mais incidentes em


radioterapia e aumentar a segurana dos pacientes.

63
Captulo 4

Sugestes para trabalhos futuros

Como indicao para trabalhos futuros prope-se a criao de um banco


de dados on-line de incidentes em nvel nacional, pois h a necessidade de
avaliar os incidentes e acidentes ocorridos no contexto do pas. Como a
complexidade dos tratamentos vem aumentando o potencial para a ocorrncia de
incidentes tambm aumenta59. importante conhecer a natureza dos erros
ocorridos em centros de radioterapia no Brasil com a finalidade de conhecer os
problemas especficos nacionais, deficincias e erros em potencial, possibilitando
assim tomar medidas direcionadas para a nossa realidade local.

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