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Esc Anna Nery 2014;18(2):336-342

PESQUISA | RESEARCH EEAN .edu.br

Referenciais tericos que norteiam a prtica de


enfermagem em sade mental
Theoretical references that guide nursing practice in mental health
Los referenciales tericos que orientan la prctica de la enfermera en salud mental

Deivson Wendell da Costa Lima1 Resumo


Lia Carneiro Silveira2
Esta pesquisa teve como objetivo identificar os referenciais tericos que norteiam a prtica clnica de enfermagem em sade
Alcivan Nunes Vieira1
mental. Mtodos: Estudo descritivo de abordagem qualitativa, realizado por meio de entrevista semiestruturada. Os sujeitos do
Bruna Moreira Camarotti da Cunha2 estudo foram enfermeiros que atuam nos Centros de Ateno Psicossocial de Fortaleza/CE. Utilizou-se a anlise de contedo
Arisa Nara Saldanha de Almeida2 de Bardin. Resultados: Emergiram cinco categorias que apontam os referenciais tericos que norteiam a prtica clnica dos
Eryjosy Marculino Guerreiro2 enfermeiros: referencial das teorias de enfermagem; referencial biomdico; referencial das prticas alternativas; referencial da
poltica de reduo de danos; e o referencial da psicanlise. Concluso: Identificou-se que a prtica profissional da maioria dos
1. Universidade do Estado do Rio Grande entrevistados era norteada por mais de um desses referenciais; embora alguns apresentassem contradies entre si, isso no
do Norte. Mossor - RN, Brasil. era percebido pelos sujeitos. Esses referenciais, em alguns momentos, eram aplicados apenas formalmente, sem o propsito

2. Universidade Estadual do Cear. de acolhimento do sujeito em sofrimento psquico e suas demandas de cuidado.

Fortaleza - CE, Brasil.


Palavras-chave: Cuidados de enfermagem; Sade mental; Prtica profissional.

Abstract
Objective: This study aimed to identify the theoretical references that guide clinical practice in mental health nursing.
Methods: Descriptive study of qualitative approach, conducted through semi-structured interviews. The study subjects were nurses
working in Psychosocial Care Centers of Fortaleza/CE. It was used the analysis of content of Bardin. Results: Five categories
emerged that link the theoretical references that guide the clinical practice of nurses: nursing theories referential, biomedical
referential; alternative practices referential; referential of harm-reduction policy, and psychoanalysis reference. Conclusion: It was
identified that the professional practice of the most of the respondents was guided by more than one of these references, although
some present contradictions between them, and this was not perceived by the subjects. These references, at times, were applied
only formally, without the purpose of reception of the subject in psychological distress and their care demands.

Keywords: Nursing Care; Mental Health; Professional Practice.

Resumen
Objetivo: Identificar los marcos tericos que guan la prctica clnica en Enfermera de Salud Mental. Mtodos: Estudio descriptivo,
cualitativo, realizado por medio de entrevistas semiestructuradas. Los sujetos del estudio fueron las enfermeras que trabajan
en los Centros de Atencin Psicosocial de Fortaleza/CE. Se utiliz el anlisis de contenido de Bardin. Resultados: Emergieron
cinco categoras: teoras referenciales de enfermera; referencial biomdico; referencial de prcticas alternativas; referencial de la
poltica de reduccin de daos; y el referencial de psicoanlisis terico. Conclusin: Se identific que la prctica de la mayora
de los entrevistados se bas en ms de una de estas referencias; a pesar de algunas contradicciones presentes entre ellos,
esto no fue percibido por los sujetos. Estas referencias, a veces, se aplicaban slo formalmente, sin el propsito de amparar el
sujeto en sufrimiento psquico y sus demandas de atencin.

Palabras-clave: Atencin de Enfermera; Salud Mental; Prctica Profesional.

Autor correspondente:
Deivson Wendell da Costa Lima.
E-mail: deivsonwendell@hotmail.com

Recebido em 29/01/2013.
Reapresentado em 21/08/2013.
Aprovado em 08/09/2013.

DOI: 10.5935/1414-8145.20140049

Escola Anna Nery Revista de Enfermagem 18(2) Abr-Jun 2014

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Referenciais tericos que norteiam enferm. sade mental
Lima DWC, Silveira LC, Vieira AN, Cunha BMC, Almeida ANS, Guerreiro EM

INTRODUO distribudos nas seis Secretarias Executivas Regionais (SER)


do municpio de Fortaleza - CE, sendo dois CAPS modalidade
A ateno sade mental por parte da enfermagem, apesar
infantil, seis CAPS modalidade lcool e outras drogas, e seis
dos avanos proporcionados pela Reforma Psiquitrica, ainda
CAPS II. Para a seleo dos sujeitos da pesquisa, foram
permeada por abordagens reducionistas da loucura, da sade
estabelecidos como critrios de incluso ser enfermeiro do
e da doena mental, refletindo, ainda, uma prtica clnica que
CAPS da rede municipal de servios de Fortaleza - CE e
apreende a doena em si e desconsidera o sujeito que adoece.
aceitar participar do estudo, e, como critrio de excluso, estar
Estas abordagens so percebidas na prtica da enfermagem
institucionalmente afastado de suas atividades profissionais. Os
tanto em instituies hospitalares quanto nos Centros de
sujeitos da pesquisa foram os enfermeiros que atuavam nesses
Ateno Psicossocial (CAPS).
servios, os quais, aps contactados, demonstraram interesse e
Teoricamente, segundo as diretrizes da Reforma Psiquitri-
disponibilidade em participar do estudo, assinando o Termo de
ca, o CAPS deveria se constituir em espao para uma ateno
Consentimento Livre e Esclarecido, totalizando 14 profissionais.
diferenciada, onde o princpio da desinstitucionalizao da
Realizaram-se visitas aos CAPS onde os pesquisadores
assistncia seria materializado a partir de uma prtica clnica
apresentaram os propsitos do estudo e aplicaram como ins-
centrada no sujeito e em suas necessidades de cuidado. Outro
trumento de produo de dados a entrevista semiestruturada,
princpio a ser buscado seria o da desconstruo do conceito
a partir da seguinte questo: quais as influncias tericas que
de doena mental a partir do referencial biomdico, e a adoo
perpassam sua atuao em sade mental? Os dados foram ana-
de uma nova forma de perceber o sofrimento psquico enquanto
lisados a partir da proposta de anlise de contedo de Bardin1.
existncia-sofrimento do sujeito em sua relao com o corpo
Seguindo os passos propostos por esta tcnica, realizou-se
social. A ateno em sade mental deveria ser organizada sob
a pr-anlise com leitura flutuante das entrevistas (construo
a forma de uma rede de cuidados integrando todos os servios
do corpus); na fase de explorao do material (inventrio)
de sade. Nessa perspectiva, o sujeito em sofrimento psquico
o corpus do estudo foi aprofundado a partir do recorte das
seria acolhido em qualquer servio, e devidamente referenciado
palavras e frases significativas que constituram os quadros
para o CAPS. Se o cuidado em sade mental ainda reproduz a
de referncias. Foram definidas as unidades de contexto, de
ateno centrada na doena, os propsitos da Reforma ainda
registro, as subcategorias e finalmente, as categorias. Para maior
no foram alcanados. Em parte, isso se deve aos referenciais
organizao dos depoimentos, os sujeitos foram identificados
adotados, e a sua aproximao ou distanciamento dos princpios
com a letra "E" de enfermeiro, seguida de algarismo arbico.
da Reforma Psiquitrica. Diante disso, que referenciais teri-
Dessa forma, surgiram cinco categorias, cada uma cor-
cos norteiam a prtica clnica de enfermagem nos Centros de
respondendo a um referencial terico: teorias de enfermagem;
Ateno Psicossocial (CAPS) em Fortaleza - CE? Na busca por
referencial biomdico; prticas alternativas de cuidado; reduo
essa resposta, desenvolveu-se este estudo com o objetivo de
de danos, e teoria psicanaltica.
identificar os referenciais tericos que norteiam a prtica dos en-
fermeiros que atuam nos CAPS, no municpio de Fortaleza - CE.
Este estudo se reporta, particularmente, enfermagem, RESULTADOS E DISCUSSO
naquilo que ela denomina enquanto sua prtica, justificada pela O perfil dos sujeitos evidenciou que 66,6% haviam concludo
experincia clnica e de pesquisa no campo de sade mental a graduao em mdia h 4 anos; 88,8% deles cursaram pelo
na qual os enfermeiros buscam se basear teoricamente, sem menos um curso de especializao, no sendo esse em sade
cair no risco de se afastarem de um compromisso tico com a mental; 55,5% atuavam na rea de sade mental h pelo menos 2
subjetividade dos sujeitos a quem prestam cuidados. anos; quanto a carga horria de trabalho, 66,6% trabalhavam at
Salienta-se que este estudo relevante ao propor uma 40 horas semanais. Quanto experincia profissional, 28,5% dos
reflexo acerca dessa prtica, visando ultrapassar o nvel entrevistados atuaram na Estratgia de Sade da Famlia (ESF),
da abstrao terica e aprofundar o conhecimento sobre o 28,5% atuaram na docncia e 57,1% na rea hospitalar. O tempo
que referido ou percebido como referencial terico para os de atuao nos respectivos CAPS no momento da pesquisa era
enfermeiros atuantes na sade mental. em mdia de dois anos e seis meses.
A partir das falas dos entrevistados foi observado que, a
MTODO princpio, os enfermeiros apresentaram dificuldade em definir,
claramente, quais os referenciais tericos subsidiavam sua
Trata-se de uma pesquisa descritiva, de abordagem
atuao. No entanto, a partir das subcategorias extradas do
qualitativa, proveniente da pesquisa intitulada "Cuidado de
corpus, foi possvel identificar os referenciais, muitas vezes
enfermagem em sade mental: a contribuio da clnica
implcitos em suas respostas.
do sujeito", submetida ao Comit de tica em Pesquisa da
Universidade Estadual do Cear, e aprovada com o parecer
Categoria 1: Referencial das teorias de enfermagem
n 083501630, de 26 de setembro de 2008. A produo dos
Alguns sujeitos desta pesquisa, quando interrogados acerca
dados foi desenvolvida entre os meses de novembro de 2008
de que referenciais norteavam sua prtica, remeteram-se a alguns
a agosto de 2009, nos 14 Centros de Ateno Psicossocial
preceitos tericos, que foram associados a algumas correntes

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tericas da enfermagem. Foram identificadas subcategorias inte- Diversas abordagens sobre necessidades humanas esto
grantes da categoria: teoria ambientalista de Florence Nightingale; presentes nas teorias de enfermagem, tendo uma grande expres-
teoria do Autocuidado de Dorethea Orem; teoria das necessidades so nas proposies de Horta. O conceito sobre necessidades
humanas bsicas, de Wanda Horta; e do sistema e alcance de humanas bsicas amplo, relativo e genrico, que determina
metas, de Imogene King. Sabe-se que as teorias de enfermagem interpretaes, muitas vezes confusas, voltadas dimenso
refletem seus movimentos em busca da sua cientificidade. Elas biolgica, social, instrumental, subjetivo e motivacional2.
surgiram com o advento da enfermagem moderna, no sculo XIX, As noes de cuidado de enfermagem em sade mental
com Florence Nightingale. devem permitir o exerccio de uma prtica que v alm de uma
Os entrevistados citaram as teorias, desde o referencial da responsabilizao do profissional pelo sujeito que cuidado.
teoria miasmtico-bacteriolgica, que no sculo XIX influenciou Desta forma, para transcender uma prtica clnica que responda
Florence Nightingale, at as teorias da dcada de 1970. Algumas apenas s necessidades humanas bsicas, necessrio que tal
respostas mostram, inclusive, uma superficialidade ao listar conceito seja articulado ao reconhecimento da singularidade da
vrias delas, sem explicitar como elas poderiam ser aplicadas histria de vida de cada sujeito. As teorias de Hildegard Peplau
no cuidado de enfermagem em sade mental: e de Joyce Travelbee so exemplos de teorias de enfermagem
que se propem a realizar esta abordagem. Respaldam-se na
As teorias de enfermagem que me influenciaram, as ferramenta do relacionamento teraputico. Este relacionamento
teorias que eu li, como a teoria holstica de enfermagem, teraputico desenvolvido, ento, permite que o enfermeiro
a teoria de Orem, a teoria de Wanda Horta, a teoria de reconhea o paciente enquanto sujeito coparticipe da tomada
King, e outras. A prpria Florence Nightingale [...] Tudo de decises no seu processo de cuidar e do enfrentamento do
isso (E5). seu sofrimento. Entretanto, o relacionamento teraputico uma
ferramenta pouco prestigiada, apenas compreendida como
uma relao amistosa de relao com o paciente3. Apenas um
Outros entrevistados se referem ao conceito de autocui- entrevistado fez referncia existncia desse referencial, ainda
dado, oriundo da teoria desenvolvida por Dorothea Orem, mas que para negar sua utilizao:
articulando-o apenas s atividades voltadas para a dimenso dos
cuidados com a higiene pessoal e ao uso correto da medicao,
[...] essa histria de relacionamento teraputico, no
quando, na verdade, essa perspectiva de autocuidado poderia
consigo manter. que eu te digo, eu trato as pessoas
abranger outras questes inerentes insero desses sujeitos
como se elas fossem pessoas minhas, embora tendo um
na vida familiar e na sociedade em geral, possibilitando uma
limite, porque eu sou profissional, no sou me deles, eu
ampliao das possibilidades de convvio social.
sou um profissional. Ento eu trato com o corao (E7).
Neste caso, tambm no foi possvel perceber com clareza
a contribuio dessa teoria, em particular, para a abordagem
da dimenso do sofrimento psquico, abordagem esta inerente Observa-se que os sujeitos do estudo, apesar de fazerem
interveno em sade mental, conforme os relatos: referncia s teorias de enfermagem, no conseguem expor uma
apropriao coerente com os princpios dessas mesmas teorias.
A gente tem um grupo de educao em sade [...] a gente Entende-se que, para que efetivem suas aes na ateno ao
trabalha tanto as crianas como os pais, essa parte de sofrimento psquico tomando como base essas teorias, eles
higiene, de autocuidado, com a parte das necessidades devem se apropriar dos pressupostos de tais teorias, refletindo
dirias da criana, do adolescente (E7). criticamente sobre elas de modo que as articulem realidade
do cuidado em sade mental e poltica de sade no Brasil.
Eu participo e fao um grupo com os que esto em
atendimento intensivo e nesse grupo eu fao orientao
Categoria 2: Referencial biomdico
sobre medicao, sobre autocuidado, identificao de
Alguns discursos refletiram uma abordagem centrada em
problemas [...] (E14).
um modelo biomdico, pautado na tradicional compreenso de
doena mental; neste referencial, a interveno tem como base
Outro entrevistado tentou articular a teoria de Wanda Horta a prescrio medicamentosa (orientada pelos avanos da neu-
ao que se refere ser o cuidado em sade mental: rocincia), a normatividade dos comportamentos (na expectativa
de comportamentos agressivos) e na internao como horizonte
A pessoa tem sofrimento psquico exatamente quando teraputico4, pois:
ela no consegue resolver um problema mental, psquico
que ela est atravessando. [...] o profissional enfermeiro [...] como aqui faz parte de um contexto, no foge a regra.
tem essa funo de ajudar exatamente a pessoa a Eu acho que a unidade ainda um pouco... Um pouco
satisfazer as necessidades humanas. Tem a teoria at no! Ela uma unidade "medicocntica" e "medicalo-
de enfermagem... a teoria... Uma das teorias holsticas cntrica" (E5).
da enfermagem (E5).

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Junto da equipe, a consulta de enfermagem, por exemplo, percebida como um condicionante da manuteno desse
ainda um processo, uma conquista. Vem muito da modelo, na medida em que voltada para o pagamento por
mdica a consulta de enfermagem, a orientao. Mas, procedimentos realizados, amparados pela Classificao In-
no vem tanto dos outros [profissionais], vem mais da ternacional de Doenas - CID:
mdica. Talvez por conta que a gente esteja mais no
modelo biomdico [...] (E4). H o desejo de [...] sair, fazer algumas propostas de
trabalhos comunitrios, mas ns ficamos presos a
Outras falas mostraram a valorizao do uso dos psicofr- APAC, porque a gente tem que produzir. APAC so 12
macos como a principal abordagem do sofrimento psquico no procedimentos-lei que os pacientes intensivos tm que
CAPS. Percebe-se a crescente preocupao em se apropriar fazer, semi-intensivo. Ento, a gente fica meio que preso
desse discurso, que demarca o sofrimento psquico apenas no e eu no podia sair pra fazer esses trabalhos (E4).
plano da ordem neurolgica, cujo processo de cura obtido
apenas com base no uso dos medicamentos. Para E6: Esta lgica de financiamento ainda refora uma ateno
organizada para a execuo de procedimentos, em uma lgica
[...] no s a equipe de sade atingida por esse modelo, manicomial; a mesma reitera a ateno voltada doena, ao
mas tambm os usurios buscam o servio muitas vezes diagnstico e ao tratamento. Logo, no se v a possibilidade de
apenas para receber medicaes. E os pacientes aqui colocar a doena entre parnteses, visto que o sistema de remu-
estavam acostumados a pegar a receita mdica, ir pra nerao, na medida em que privilegia o tratamento da doena,
consulta e pronto. Iam para casa e voltavam s daqui a situa esta como condicionante para a remunerao dos servios.
trs, quatro meses pegar a receita de novo. Enfim, no Com a Reforma Psiquitrica, entende-se que no basta
tinha acompanhamento sistemtico antes da reforma, e transportar a assistncia do manicmio para o CAPS; preciso
continuamos sem ter ainda nos dias de hoje (E6). transformar as relaes do enfermeiro com a experincia da
loucura e com o sofrimento psquico. A desinstitucionalizao
da ateno ao paciente em sofrimento psquico implica, neces-
Esse referencial terico, alm de reduzir a complexidade do
sariamente, essa mudana do foco de ateno da doena para
fenmeno psquico, marca um espao no qual o saber mdico
o sujeito em seu contexto de vida7.
psiquitrico se impe perante os demais saberes. Prevalece a
lgica assistencial em que a atuao de outros profissionais na
Categoria 3: Referenciais que subsidiam prticas
produo do cuidado em sade mental negligenciada, e so
alternativas
postos em ao, preferencialmente, mecanismos baseados
Alguns enfermeiros relataram que seu interesse em atuar na
na legitimidade do poder/interveno mdica5. Outras falas
sade mental se devia s experincias no processo de formao
apontaram para uma crtica do enfermeiro contra o referencial
em que puderam vivenciar o cuidado a partir das prticas
biomdico. O enfermeiro descreve suas concepes a respeito
alternativas em sade. Como exemplos foram citadas a terapia
desse modelo e seus impactos em sua formao profissional:
comunitria como tecnologia de cuidado e a arteterapia como
interveno em sade mental. Neste referencial, as tecnologias
Durante a graduao foi terrvel porque o que vi de do cuidado utilizadas pela enfermagem possibilitam a emergncia
Sade Mental foi totalmente hospitalocntrico. Foi do sujeito atravs da expresso da subjetividade; os canais para
internao psiquitrica, pessoas tratadas de uma forma esta emergncia so a escuta da histria de vida e as produes
animalesca, e aquilo me chocava demais. Eu jamais artsticas. A terapia comunitria constitui um conjunto de relaes
pensaria em trabalhar com Sade Mental naqueles nveis que envolve mltiplas situaes, as quais sempre extrapolam
de sofrimento. Eu jamais imaginaria. Na faculdade, no o mbito individual e familiar. Tem como caracterstica prpria
teve uma coisa muito humanizada no (E4). o foco no sujeito. Este, ao relatar seus sentimentos, perfila sua
singularidade no grupo e as marcas de sua identidade reforando
Esse modelo biomdico tem sido criticado e combatido por a autoestima. Permite o reconhecimento de sua forma de estar
algumas polticas pblicas do setor sade. Tais polticas visam a no mundo, passvel de mudanas na vida pessoal, nas relaes
substituir as internaes hospitalares por outros dispositivos de familiares e na sua insero na comunidade, na demanda de
ateno, tendo como foco principal o sujeito, e no a doena6. servios e no exerccio de seus direitos8.
No entanto, percebe-se que ainda so insuficientes as J no contexto da arteterapia as expresses no verbais
modificaes ocorridas no mbito dos servios at o momento. assumem grande importncia na relao profissional-cliente,
Apesar dos inmeros progressos alcanados com a Reforma uma vez que o comportamento revela alguns sinais de comu-
Psiquitrica, o modelo biomdico ainda atravessa as aes nicao no verbal expressos pelo corpo, como: postura, olhar,
desenvolvidas nos servios. A prpria forma de financiamento orientao dos gestos e movimentos corporais, expresso
do sistema de sade mental atravs da Autorizao de Proce- emocional, expresso facial, aproximao ou distanciamento
dimentos Ambulatoriais de Alta Complexidade/Custo (APACs) do espao pessoal e conduta ttil9.

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A arteterapia vem sendo considerada uma interveno possuem dificuldades para realizar atividades extramuros em
teraputica com caractersticas prprias, diferenciando-se em funo das atividades burocrticas inerentes ao servio.
duas linhas de atuao: arte como terapia e arte enquanto
psicoterapia. Na primeira delas, o foco principal da terapia Categoria 4: Referencial subsidiado pela poltica
est no processo artstico, considerando seu potencial de pblica de Reduo de Danos
cuidado. Na segunda linha de atuao, o fazer arte ocorre O uso e abuso de drogas possui delimitaes conceituais
dentro de um enquadre psicoteraputico especfico, visando, controversas e reducionistas que desconsideram as diversas
fundamentalmente, o desenvolvimento emocional do indivduo, interfaces entre as variveis biolgicas, farmacolgicas, psicol-
repercutindo na ampliao de potencialidades criativas9. gicas, sociais e culturais. Estas esto intimamente relacionadas
Contudo, apesar de o modelo de ateno do CAPS visar com a dependncia s drogas, entretanto, seu entendimento de
reinsero sociedade e construo de laos sociais, forma isolada no possibilita o enfrentamento do cuidado integral
os sujeitos entrevistados ainda encontram barreiras para e subjetivo do sujeito e suas necessidades de sade10. Partindo
desenvolver o cuidado nesta perspectiva. Observa-se tambm das falas dos enfermeiros, compreende-se que a maneira de
que a reinsero no contexto social sob a tica do modelo entender a gnese do uso de drogas e o tipo de abordagem
capitalista busca desconstruir a figura do ser doente para a do diante dessa questo norteiam as aes dos enfermeiros que
ser produtivo, que produz algo a ser consumido. No referencial atuam nesse campo11.
das prticas alternativas, o cuidado produzido por meio da O sujeito singular, e assim, tambm sua relao com
estratgia de grupos operativos em que os sujeitos envolvidos a droga, materializada em substncias lcitas (lcool) ou no
so estimulados a produzir algo a partir de sua existncia (drogas cujo uso proibido por lei no pas). Os enfermeiros que
singular, alm de uma perspectiva de comercializao desses atuam na sade mental, so pessoas-chave na abordagem
mesmos produtos, conforme as falas: quanto ao uso de drogas, desde que sua prtica seja orientada
por conhecimentos para alm do paradigma clnico biomdico12.
[...] A gente trabalhou com porta-retrato no sentido da A partir dessa tentativa de agregao de novos paradigmas
estar reciclando, por exemplo, capa de CD (E6). que foram criados os Centros de Ateno Psicossocial lcool
e Drogas (CAPS AD), no intuito de centrar o atendimento aos
As bijuterias so feitas, os trabalhos, os crochs, os
usurios/dependentes de lcool e outras drogas na lgica da
bordados. A gente bota l, monta a barraquinha e o
Poltica de Reduo de Danos. Esta poltica foi oficializada na
pessoal da comunidade vai (E9).
dcada de 1990 propondo uma mobilizao social e o desen-
volvendo atividades para a diminuio dos agravos associados
Outras estratgias utilizadas a partir desse referencial so o ao uso de drogas.
teatro e a exibio de filmes, pois viabilizam modos de interao Inicialmente, o foco era a preveno de Doenas Sexual-
entre os pacientes e a comunidade. importante ressaltar que mente Transmissveis (DST), Sndrome da Imunodeficincia Ad-
a arteterapia no tida como um mero entretenimento, mas sim quirida (AIDS) e Hepatites entre os usurios de drogas injetveis
uma forma de linguagem que permite pessoa comunicar-se (UDI), em virtude da transmisso parenteral de doenas. Hoje,
com os outros9. Seguem os relatos dos sujeitos entrevistados: o enfoque desde a preveno das DST reduo de danos
sociais, objetivando uma integralidade de aes em sade13.
Eu sou uma enfermeira que me considero metida em Seguem os relatos dos sujeitos quanto ao referencial da Poltica
arte. Eu amo teatro, adoro teatro, adoro contracenar. Ns de Reduo de Danos:
trabalhamos DST aqui, fizemos um teatro (E4).
E, fora a parte teatral que no grupo Enfermarte, a gente j Quando eu cheguei sade mental e eu fui ver a questo
desenvolvia a histria da sade mental e o quanto ela da reforma psiquitrica, que exatamente tirar essas
negligenciada e o quanto o portador de transtorno mental pessoas de dentro do hospital psiquitrico, foi ento
estereotipado [...] Eu sempre trago filmes para abordar que eu acreditei na sade mental e tudo que vou fazer,
temas na falta de conversa (E8). primeiro eu penso na reforma psiquitrica e depois eu
consigo comandar o resto de minhas questes na sade
A gente passa filmes que eles possam discutir em grupo mental. [...] a enfermagem essencial nesse CAPS AD:
junto com o profissional. Tenho uma preferncia direciona- no curativa, mas sim preventiva. a questo que a gente
da por filmes. Loquei algumas coisas que direcionam (E3). trabalha: a reduo de danos. [...] ns temos um grupo de
reduo de danos que trabalha toda essa questo das
Percebe-se que a enfermagem recorre a tais prticas como doenas, de como prevenir (E13).
sendo ferramentas em suas aes, permitindo aos envolvidos
a aquisio de autonomia e capacidade de transformao Ressalta-se que o discurso da reduo de danos coloca
social8. Entretanto, identificou-se tambm a partir das entrevistas o sujeito no lugar de cidado; no entanto, considera-se que a
que estes mesmos enfermeiros em seu cotidiano de trabalho cidadania nem sempre uma necessidade do sujeito, mas sim

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um ideal perseguido pela sociedade. Este ideal fundado em Categoria 5: Referencial da teoria psicanaltica
uma concepo filosfico-poltica que define de forma univer- As propostas de modificao do foco de interveno em
salista os direitos desses sujeitos, apreendidos como cidados. sade mental, da nfase na teraputica da doena para as
Mesmo contrapondo-se ao discurso dominante, percebe-se que intervenes voltadas para os sujeitos em seus contextos de
nesse discurso o que singular de cada sujeito ainda pouco vida, incentivaram os profissionais a buscarem referenciais
considerado. Podem-se notar nos discursos subsequentes dos tericos mais comprometidos com essa perspectiva. A
enfermeiros que atuam nos CAPS AD, o programa de Reduo psicanlise surge ento como um referencial alternativo,
de Danos como abordagem orientadora de sua prtica: em oposio ao modelo medicalizador e hospitalocntrico.
Delineia-se a oposio ao campo fenomnico descritivo da
[...] nesse CAPS AD, temos a questo da reduo de psiquiatria e da psicopatologia geral pelo campo do inconsciente
danos. O enfermeiro est aqui no para fazer medicao. e suas formaes (Freud) ou o campo do Outro16. O discurso
Tem que conscientizar os usurios que eles podem usar a seguir mostra a busca por este referencial, como tambm a
naquele momento que eles esto querendo usar [...], impreciso de como se embasar nele, respectivamente:
porque vai ter um momento em que eles vo deixar de
usar e vo usar a droga com cuidado, usar com respeito Eu leio revistas. Sempre que sai coisas sobre sade
ao corpo dele, a fim de prevenir (E13). mental, eu me interesso sobre isso. E gosto de ler Lacan
[...] triagem a escuta. A escuta muito importante aqui.
Muitas vezes com escuta voc resolve muita coisa (E6).
No entanto, alguns desses enfermeiros, mesmo afirmando
trabalhar com o referencial da reforma e, assim, com o programa
da reduo de danos, desconhecem ou no tm como objetivo a Neste estudo, a referncia escuta teraputica identi-
reduo de danos em si. Pois, para este programa, a abstinncia ficada, no contedo do discurso dos enfermeiros, a partir do
no o foco, pois a meta a mudana no padro de consumo referencial da teoria psicanaltica. A escuta teraputica no
de drogas a partir de terapias de substituio. O enfermeiro ao sinnimo do ato de ouvir, nem se constitui em um espao de
conhecer os efeitos, dosagens, danos e formas de utilizao confisso para o indivduo desabafar, relatar suas queixas;
das drogas, atua na preveno da overdose ou da intoxicao tambm no se deve restringir como um instrumento seletivo
aguda14,15. Para E5 e E1: de coleta de dados para delimitar o histrico patolgico e a
sintomatologia da doena17.
[...] ns temos que trabalhar nessas duas perspectivas: da Na prtica em sade mental, h uma crescente contribuio
abstinncia e da reduo de danos. Porque nem sempre a dos conceitos psicanalticos na assistncia, na construo e na
pessoa consegue abandonar o que funcionaria, na minha discusso dos casos clnicos; esta contribuio tem sido cha-
opinio, mais aqui, seria a estratgia de reduo de danos. mada de clnica do sujeito. Mediante a ferramenta da escuta, a
Seria mais eficiente. Mas, no deixaramos tambm de clnica do sujeito busca o deslocamento para o sujeito do incons-
trabalhar com a questo da abstinncia. importantssimo ciente, a partir dos significantes que entrelaam seu discurso16.
tambm. Mas, aqui o foco principal a abstinncia, no Contudo, deve-se considerar que no h psicanlise sem a
a reduo. Ainda a abstinncia (E5). aceitao de seu conceito fundamental: o sujeito do inconsciente.
Assim, no possvel reduzir os seus instrumentos clnicos a
Com relao ao tratamento, a gente trabalha no s com
uma banalizao de seu uso, ou a uma supervalorizao de seus
a abstinncia, como tambm com a reduo de danos.
conceitos. imprescindvel apontar o sentido do diagnstico, ao
Hoje, tem sido muito discutido a reduo de danos. A
se incluir a o sujeito do inconsciente18.
gente est ainda em processo de discusso, mas o
O inconsciente so representaes psquicas dinmicas
tratamento vai muito disso: da abstinncia (E1).
ditas latentes, por se manterem distantes do plano consciente,
mas que se tornam evidentes ao originarem sintomas, sonhos,
Os discursos dos enfermeiros aqui entrevistados, e que atos falhos, lapsos, chistes - manifestaes desse inconsciente
atuam no CAPS AD, confirmaram os resultados de outra que nunca se cala18.
pesquisa sobre a temtica de drogas: a falta de preparo dos Neste sentido, a enfermagem em sade mental deve estar
enfermeiros durante a graduao, pela prpria grade curricular atenta tambm para as manifestaes do inconsciente, poden-
que deficiente para a temtica; os mitos, esteretipos e pre- do utilizar como ferramenta a escuta teraputica pautada na
conceito dos enfermeiros, o que dificulta o vnculo teraputico; psicanlise. As intervenes de enfermagem devem, portanto,
e a assistncia voltada para o planejamento de estratgia para extrapolar seu carter instrumental e ser perpassadas por uma
a promoo da sade, pautada na preveno de doenas e na articulao com ferramentas de escuta, para quem a palavra
reinsero social15. Considera-se que a reflexo sobre as pos- a principal matria-prima3. Para que o sujeito fale, preciso que
sveis contribuies desta abordagem junto ao paciente em uso o profissional esteja disposto a escut-lo. No entanto, no se
de drogas possibilitar grandes contribuies para a construo trata de uma escuta passiva entendida apenas como sinnimo
do cuidado clnico de enfermagem ao dependente qumico. de ouvir. A escuta uma ferramenta teraputica; por meio dela

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Referenciais tericos que norteiam enferm. sade mental
Lima DWC, Silveira LC, Vieira AN, Cunha BMC, Almeida ANS, Guerreiro EM

possvel extrair os significantes que entrelaam a sua histria de em relao aos outros referenciais identificados. Algumas es-
vida. O interesse maior no na narrativa pronta, mas no reco- tratgias e aes especficas de determinadas polticas, como
nhecimento do que est entre as necessidades e as demandas a reduo de danos e as prticas alternativas de cuidado em
daquele sujeito; e ao que no expresso por palavras como, por sade, foram mencionadas de forma pontual e desarticuladas
exemplo, os sintomas. A escuta possibilita a reformulao daquilo dos seus princpios e diretrizes.
que o outro diz, atravs de questionamentos livres da pretenso
de solucionar problemas, julgamentos ou interpretaes. Ao REFERNCIAS
utilizar essa ferramenta a partir do referencial da psicanlise,
implica no reconhecimento do outro enquanto sujeito de vivn- 1. Bardin L. Anlise de Contedo. Lisboa (POR): Edies 70; 2009.

cias singulares; sujeito que se transforma e transformado no 2. Oliveira DC, Gomes AMT, Pontes APM, Costa CPM. Construo de
um paradigma de cuidado de enfermagem pautado nas necessidades
encontro entre o profissional da sade e usurio17. humanas e de sade. Esc Anna Nery. 2011 out/dez;15(4);838-44.
Neste contexto, a enfermagem pode entender a clnica 3. Silveira LC, Aguiar DT, Palcio PDB, Duarte MKB. A clnica de
como um modo de escutar e agirem funo da escuta para que enfermagem em sade mental. Rev. baiana enferm. 2011;25(2):107-20.
o sujeito reconstrua a si mesmo partindo de sua fala. Isso se faz 4. Nunes M, Juc VJ, Valentim CPB. Aes de sade mental no Programa
possvel, pois o inconsciente estruturado como linguagem. A Sade da Famlia: confluncias e dissonncias das prticas com os
princpios das reformas psiquitrica e sanitria. Cad. Saude Pubica.
psique constitui-se simbolicamente de significantes, que diferem 2007;23(10):2375-84.
de sentido para cada sujeito. Por isso, no processo de escuta, 5. Aguiar DT, Silveira LC, Dourado SMN. A me em sofrimento ps-
medida que o sujeito fala, ele revela a si mesmo os fatos quico: objeto da cincia ou sujeito da clnica? Esc Anna Nery. 2011
jul/set;15(3):622-8.
traumticos e recalcados no inconsciente, passando a dar uma
6. Ferreira Filha MO, Dias MD, Andrade FB, Lima EAR, Ribeiro FF,
significao aos mesmos. Apesar de identificar a psicanlise
Silva MSS. A terapia comunitria como estratgia de promoo
como um referencial norteador da escuta teraputica, percebe-se sade mental: o caminho para o empoderamento. Revista Eletrnica
que os sujeitos deste estudo ainda se apropriam superficialmente Enfermagem. 2009;11(4):964-70.
deste referencial. Na prtica, eles escutam - ouvem - o que 7. Amarante P, coordenador. Sade mental, polticas e instituies:
programa de educao a distancia. Rio de Janeiro: Fiotec/Fiocruz,
desejam e fazem encaminhamentos por no dominarem as
EAD/ Fiocruz; 2003.
ferramentas da escuta teraputica. Alguns sujeitos do estudo
8. Jatai JM, Silva LMS. Enfermagem e a implantao da Terapia Comuni-
afirmaram inclusive que articulam o referencial da psicanlise tria Integrativa na Estratgia Sade da Famlia: relato de experincia.
com outros referenciais, de acordo com o dilogo estabelecido Rev. bras. enferm. 2012;65(4):691-5.
com os sujeitos atendidos no CAPS. Faz-se necessrio 9. Valladares ACA, Coelho LFA, Costa SC, Sales DE, Cruz MFR, Lima
CRO. Arteterapia em sade mental. Anais da 2 Jornada Goiana de
ressaltar que a psicanlise no se coaduna com os outros
Arteterapia, 2008 jul 8, Goinia (GO), Brasil. Goinia (GO): FEN/UFG/
referenciais identificados; ao considerar o sujeito como sujeito ABC; 2008. cap. 13. p. 114-22.
do inconsciente, ela se ope a qualquer referencial que no siga 10. Schneider DR, Lima DS. Implicaes dos modelos de ateno
esta forma de apreend-lo. Pensar em articular esse referencial dependncia de lcool e outras drogas na rede bsica em sade. Psico.
2011;42(2):168-78.
com outra perspectiva terica pressupe um desconhecimento
11. Spricigo JS, Alencastre MB. O enfermeiro de unidade bsica de sade
dos seus fundamentos e o risco de se elaborar estratgias de e o usurio de drogas - um estudo em Bigua, SC. Rev. latino-am.
cuidado sem considerar o sujeito que demanda o cuidado. enfermagem. 2004;12(nmero especial):427-32.
12. Spricigo JS, Carraro TE, Cartana MHF, Reibnitz KS. Ateno ao usurio
de drogas - um espao para o enfermeiro. Texto & contexto enferm.
CONCLUSES 2004;13(2):296-302.
Os referenciais tericos que norteiam a prtica clnica do 13. Nardi HC, Rigoni RQ. Marginalidade ou cidadania? a rede discursiva que
configura o trabalho dos redutores de danos. Psicol. 2005;10(2):273-82.
enfermeiro que atua na ateno em sade mental nos CAPS de
14. Delbon F, Ros V, Ferreira EMA. Avaliao da Disponibilizao de Kits
Fortaleza-CE podem ser categorizados em referencial das teorias de Reduo de Danos. Sade soc. 2006;15(1):37-48.
de enfermagem; referencial biomdico; referenciais que subsidiam 15. Rosa MSG, Tavares CMM. A temtica do lcool e outras drogas
prticas alternativas; referencial subsidiado pela poltica pblica da na produo cientfica de enfermagem. Esc Anna Nery. 2008
reduo de danos; e referencial da teoria psicanaltica. jul/set;12(3):549-54.
Identificou-se que nem sempre havia uma apropriao terica 16. Figueiredo AC. A construo do caso clnico: uma contribuio da psi-
canlise psicopatologia e sade mental. Rev. Latinoam. Psicopat.
consistente, capaz de permitir uma relao coerente entre o Fund. 2004 mar;7(1):75-86.
referencial mencionado e a produo do cuidado em sade mental. 17. Lima DWC, Silveira LC, Vieira AN. Listening In The Treatment Of
Embora no percebidos por parte dos enfermeiros, foi possvel sychological Stress: An Integrative Review. Journal of Nursing UFPE
constatar nas entrevistas a meno demais de um referencial online. 2012;6(9):227-380.
terico, por vezes, contraditrios entre si. 18. Sigmund F. O inconsciente. In: Sigmund F. A histria do Movimento
Psicanaltico, Artigos sobre a metapsicologia e outros trabalhos
Apesar do processo de desinstitucionalizao da doena (1914-1916). Rio de Janeiro: Imago; 1996. (Edio Standard Brasileira
mental, em curso com Reforma Psiquitrica, existe uma predomi- das Obras Psicolgicas Completas de Sigmund Freud, V. 14). p 165-217.
nncia do referencial biomdico nos discursos dos enfermeiros,

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