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GENDARMERA DE CHILE

SUBDIRECCIN TCNICA
DEP. TRATAMIENTO EN MEDIO LIBRE

MANUAL DE

PSICOPATOLOGA
GENERAL
PARA PROFESIONALES DE CENTROS
DE REINSERCIN SOCIAL

DEPARTAMENTO DE TRATAMIENTO EN EL MEDIO LIBRE

XIMENA VERBAL ROS


2
MDICO PSIQUIATRA
DEPARTAMENTO DE TRATAMIENTO EN EL MEDIO LIBRE
3

NDICE

I. INTRODUCCIN ............................................................................................................... 5

II. GENERALIDADES ............................................................................................................... 6

III. CLASIFICACIN DE LAS ENFERMEDADES MENTALES .................................................................... 8

IV. TRASTORNOS DE ANSIEDAD ................................................................................................. 11


CONDUCTA A SEGUIR ...................................................................................................... 12 TRASTORNO
DE PNICO ....................................................................................................... 12 CONDUCTA A
SEGUIR ...................................................................................................... 12 TRASTORNO DE ANSIEDAD
GENERALIZADA ................................................................................. 13 CONDUCTA A SEGUIR
...................................................................................................... 13 TRASTORNO OBSESIVO
COMPULSIVO ........................................................................................ 13 CONDUCTA A SEGUIR
...................................................................................................... 13 FOBIAS ESPECFICAS
........................................................................................................... 13 CONDUCTA A SEGUIR
...................................................................................................... 13 TRASTORNO POR ESTRS
POSTRAUMTICO ................................................................................ 14
CONDUCTA A SEGUIR ...................................................................................................... 14

V. TRASTORNOS DEL NIMO .................................................................................................... 15


TRASTORNO DEPRESIVO MAYOR ............................................................................................. 15
CONDUCTA A SEGUIR ...................................................................................................... 16
TRASTORNO DISTMICO ........................................................................................................ 16
CONDUCTA A SEGUIR ...................................................................................................... 16
TRASTORNO BIPOLAR .......................................................................................................... 17
CONDUCTA A SEGUIR ...................................................................................................... 17
DIAGNSTICO DIFERENCIAL ENTRE DEPRESIN UNIPOLAR V/S DEPRESIN BIPOLAR ................................ 18

VI. TRASTORNOS PSICTICOS ................................................................................................... 19


PSICOPATOLOGA DE LAS PSICOSIS .......................................................................................... 19 PSICOSIS
EXGENAS AGUDAS ................................................................................................. 22 CONDUCTA A
SEGUIR ...................................................................................................... 22 ESQUIZOFRENIAS
............................................................................................................... 22
CONDUCTA A SEGUIR ...................................................................................................... 23

VII. TRASTORNOS COGNITIVOS ................................................................................................... 24


RETRASO MENTAL .............................................................................................................. 24
CONDUCTA A SEGUIR ...................................................................................................... 25
DEMENCIAS ...................................................................................................................... 26
CONDUCTA A SEGUIR ...................................................................................................... 27

VIII. PSEUDODEMENCIAS ........................................................................................................... 28


CONDUCTA A SEGUIR ...................................................................................................... 28
4

IX. TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD ....................................................................................... 30


GENERALIDADES ................................................................................................................ 30
DIAGNSTICO ESTRUCTURAL ................................................................................................. 31
DESCRIPCIN DE LAS DISTINTAS ESTRUCTURAS DE PERSONALIDAD ................................................ 32
DESCRIPCIN DE LOS MECANISMOS DE DEFENSA INTRAPSQUICOS ................................................. 33 TIPOS DE
PERSONALIDADES ANORMALES ................................................................................... 34 TRASTORNO
LIMTROFE DE LA PERSONALIDAD ............................................................................ 36 THEODORE MILLON
Y ROGER DAVIS ..................................................................................... 37 TRASTORNO NARCISISTA DE LA
PERSONALIDAD .......................................................................... 38 OTTO KERNBERG Y LOS RASGOS
ANTISOCIALES DEL NARCISISMO .................................................. 39 TRASTORNO ANTISOCIAL DE LA
PERSONALIDAD ........................................................................... 41
HERVY CLECKELEY ......................................................................................................... 43
ROBERT D. HARE ........................................................................................................... 43
CONDUCTA A SEGUIR .......................................................................................................... 45
EQUIPO DE DIAGNSTICO ................................................................................................. 45
DLV ........................................................................................................................... 50

X. TRASTORNOS ASOCIADOS A DROGAS O ALCOHOL ...................................................................... 52

GENERALIDADES ................................................................................................................ 52

TIPOS DE CONSUMO ............................................................................................................ 52

DEFINICIONES .................................................................................................................... 53

VAS DE CONSUMO .............................................................................................................. 53

EFECTOS .......................................................................................................................... 53

FACTORES DE RIESGO Y DE PROTECCIN .................................................................................... 54

DROGAS COMO ESTMULO DISCRIMINATIVO ................................................................................. 55

ASPECTOS NEUROBIOLGICOS DE LAS ADICCIONES ........................................................................ 55

ADICCIONES Y COMORBILIDAD PSIQUITRICA ............................................................................... 55

VIOLENCIA Y CRIMINALIDAD ASOCIADA ...................................................................................... 55

CLASIFICACIN SEGN EFECTOS A NIVEL DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL .......................................... 55

CARACTERSTICAS CLNICAS Y MANEJO DE LA INTOXICACIN AGUDA Y EL SNDROME DE ABSTINENCIA ........... 56

DIAGNSTICO DE COMPROMISO BIOPSICOSOCIAL ......................................................................... 57

CONDUCTA A SEGUIR .......................................................................................................... 58

EQUIPO DE DIAGNSTICO ................................................................................................. 58

DLV ........................................................................................................................... 58

XI. LA CONDUCTA SUICIDA ....................................................................................................... 63

GENERALIDADES ................................................................................................................ 63

IDEACIN SUICIDA .............................................................................................................. 63

INTENTO DE SUICIDIO ......................................................................................................... 64

EVALUACIN DEL RIESGO SUICIDA ........................................................................................... 65

MANEJO DEL PACIENTE SUICIDAL ............................................................................................ 65


5

ANEXO 1: GLOSARIO DE MECANISMOS DE DEFENSA Y ESTRATEGIAS DE AFRONTAMIENTO .................................. 67

ANEXO 2: EL MODELO DE INTERVENCIN DIFERENCIADA ........................................................................... 69

ANEXO 3: CRITERIOS INTERNACIONALES PARA ABUSO Y DEPENDENCIA DE DROGAS .......................................... 79

ANEXO 4: ESCALA DE INTENCIN SUICIDA DE PIERCE ............................................................................... 81

I. INTRODUCCIN

Los Centros de Reinsercin Social1 renen un gran nmero de profesionales de las ciencias sociales y de la
conducta que, entre otras funciones, deben ser capaces de identificar e intervenir diversos problemas de salud

1Los Centros de Reinsercin Social constituyen las unidades operativas locales para el seguimiento y control de las personas
que cumplen condena a travs de la Ley 18.216 (esto es, Remisin Condicional de la Pena, Reclusin Nocturna y Libertad
Vigilada del Adulto) y para la elaboracin de los Informes Presentenciales solicitados por las Fiscalas y Tribunales.
6
mental en la poblacin de usuarios del sistema; entre ellos se encuentran los Equipos de Diagnstico, abocados
a la tarea de elaborar Informes Presentenciales, y los Delegados de Libertad Vigilada, que deben conducir y
orientar el proceso de reinsercin social y normativa de los penados beneficiados con esta medida.

Los Equipos de Diagnstico, conformados por Psiclogos y Asistentes Sociales, deben recopilar y analizar una
gran cantidad de informacin para elaborar informes que den cuenta a los Tribunales sobre la necesidad de
intervencin y la eficacia que tendra la Libertad Vigilada en conseguir la readaptacin de un sujeto que ha sido
encontrado culpable de un delito, abriendo as la posibilidad de que cumpla su condena en libertad 2. Se trata,
por ello, de una tarea que involucra enormes responsabilidades con el sujeto de estudio, el sistema de Justicia
Penal y la sociedad y exige una gran diversidad de conocimientos y destrezas en los mbitos de la salud mental,
sociologa y criminologa.

Los Delegados de Libertad Vigilada, por su parte, pueden tener profesiones muy diversas3, pero todos deben
investigar la existencia de problemas en los ms diversos mbitos entre ellos el de la salud mental que
permitirn identificar, junto a los penados a su cargo, los aspectos que sera necesario intervenir por el tiempo
que dure su condena. Esto adquiere particular relevancia si se considera que el 25% de la poblacin en esta
medida tiene antecedentes de haber padecido algn trastorno mental y el 56% tiene antecedentes de haber
abusado de alcohol y o drogas4. Adems, muchos Delegados presentan dificultades para discriminar la conducta
ms adecuada a seguir frente a un penado con problemas de este tipo 5.

La salud mental es un rea del conocimiento difcil de dominar, no tanto por sus elementos tericos diversos
y complejos, pero asimilables por medio de su estudio sistemtico - sino por las destrezas que es necesario
desarrollar para identificar y clasificar adecuadamente los mltiples elementos psicopatolgicos que es posible
encontrar en quienes padecen algn trastorno mental. El presente Manual ha sido diseado pensando en las
necesidades de capacitacin de los profesionales del medio libre, en lo referente a diagnstico e intervencin
en el rea de salud mental de imputados y penados a Libertad Vigilada; su objetivo es simplificar el estudio,
comprensin y clasificacin de los diversos fenmenos psicopatolgicos, facilitar la aproximacin diagnstica y
orientar en la conducta a seguir por Diagnosticadores y Delegados frente a una gran gama de problemas de
salud mental que podran pesquisar en su prctica cotidiana.

II. GENERALIDADES

La semiologa es la rama de la medicina que se ocupa de la identificacin de las diversas manifestaciones de


enfermedad (sntomas), de cmo buscarlas y cmo interpretarlas. La psicopatologa es la semiologa de la
salud mental, es decir, el estudio de las manifestaciones (o fenmenos psicopatolgicos) propias de las

Comprenden un territorio jurisdiccional especfico y dependen tcnicamente del Departamento de Tratamiento en el Medio
Libre.
2 La Ley 18.216, en su Artculo 15 letra c establece que uno de los elementos a considerar para beneficiar a una persona

con la medida de Libertad Vigilada del Adulto es que exista un informe que permita concluir que, por sus antecedentes
sociales y caractersticas de personalidad, un tratamiento en libertad aparece eficaz y necesario para una efectiva
readaptacin y resocializacin del imputado. Este informe constituye una opinin cientficamente fundamentada, de
carcter no vinculante, que sirve al Juez -de Garanta o del antiguo sistema procesal- y al Tribunal del Juicio Oral para
decidir la modalidad de cumplimiento de una pena o sentencia. Puede ser solicitado por cualquiera de las partes interesadas
en un proceso (esto es, el Fiscal, el Defensor o el Juez de Garanta), durante el perodo que dura la investigacin cuando se
considere que, en caso de ser condenado, al individuo pudiera aplicrsele la medida de LVA, o por el Tribunal del Juicio
Oral una vez que ha sido encontrado culpable del delito que se le imputaba. Por esta razn se les llama Informes
Presentenciales.
3 Uno de los requisitos exigidos por el Ministerio de Justicia para desempear el cargo de Delegado de Libertad Vigilada es

el ser titulado en una carrera de a lo menos 10 semestres acadmicos, en alguna de las siguientes reas: social, educacional,
jurdica o salud.
4 Verbal, X. Caracterizacin de la poblacin condenada a L.V.A., en Revista de Estudios Criminolgicos y Penitenciarios

N 8, pp. 82 106. Octubre de 2006.


5 Plaza, A. y Verbal, X. Uso de Recursos Comunitarios en los Centros de Reinsercin Social. Octubre de 2004. Para obtener

mayor informacin dirigirse a ximena.verbal@gendarmeria.cl.


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anomalas en el funcionamiento mental. Para entender mejor este concepto vamos a analizarlo
etimolgicamente:

- Psique : alma, mente.


- Pathos : dolencia, afeccin, enfermedad.
- Logos : conocimiento, estudio.

En suma, la psicopatologa es el estudio de la enfermedad mental.

Diagnosticar significa afirmar la existencia de una enfermedad determinada, lo que necesariamente est ligado
al conocimiento previo de aquello que se diagnostica: en el caso de la hepatitis, por ejemplo, se conoce el
hgado y su funcionamiento normal, el virus de la hepatitis y su accin patgena en el tejido heptico, y la
experiencia (personal y ajena) permite predecir la evolucin y pronstico de las hepatitis virales. Ahora bien,
cuando se examina al enfermo, lo que se constata empricamente no es la enfermedad misma (ni el hgado ni
el virus estn a la vista), sino sus manifestaciones visibles o sntomas (el color amarillo de la piel, el dolor en
el costado derecho, la fiebre, el malestar, etc.). En suma, diagnosticar consiste en inferir un proceso patolgico
conocido desde los sntomas constatados empricamente.

El primer problema que surge cuando se pretende diagnosticar una enfermedad, trastorno o desorden mental,
es la norma o medida frente a la cual se est afirmando la desviacin en el vivenciar o comportarse de un
individuo a quien se ha sindicado como enfermo. En la Medicina tradicional este problema se ha resuelto con
los progresos de la anatoma, fisiologa y fisiopatologa; la norma frente a la cual se desva la enfermedad es
una estructura anatmica y /o una determinada funcin previamente dadas. Pero Con respecto a qu norma
se desvan las distintas formas de patologa psiquitrica?

La psiquiatra de orientacin somtica ha querido aplicar el mismo modelo que las dems ramas de la medicina en
el proceso de diagnosticar las perturbaciones mentales. Los sntomas o rasgos anmalos de personalidad seran los
elementos externos, visibles, de un proceso mrbido interno, invisible: la enfermedad o trastorno mental. Estos
sntomas tendran un correlato antomo-funcional en el cerebro, pero... cul?

El Psicoanlisis y en general todas las llamadas psicologas profundas - prescinden del postulado de la enfermedad
orgnica basal, desviando toda la causalidad hacia lo psquico-dinmico. En lugar de enfermedades, se habla de un
juego en el que la psiquis, sometida constantemente a principios energticos reguladores, fracasa en la bsqueda
de su propio equilibrio y con el mundo exterior, principalmente representado en los otros. Los sntomas (psicticos,
neurticos) se originan cuando el equilibrio logrado con el exterior se sustenta en compromisos y concesiones
que impiden una adecuada regulacin energtica interna. En suma, el sntoma es el elemento visible que se conecta
con un desequilibrio funcional profundo, invisible; pero... cul?

El Conductismo tambin prescinde del postulado de la enfermedad orgnica basal, desviando la causalidad de los
trastornos mentales de que se ocupa hacia procesos de condicionamiento y aprendizaje defectuosos. Los sntomas
se deben a patrones conductuales y cognitivos desadaptativos que se han fijado en la psiquis del sujeto; pero
dnde? qu cosa ocurri en el cerebro y cmo ocurri?

Si se desconoce el proceso orgnico-funcional subyacente a la mayora de los trastornos mentales, la psicologa


y la psiquiatra estn obligadas a ponerse de acuerdo primero sobre qu es la psiquis y lo que es normal y
anormal en el funcionamiento mental, la conducta y los rasgos de personalidad. Sin tener eso claro, la
psicopatologa en s pierde todo asidero y se desploma.

LA PSIQUIS

a) UBICACIN: Se sabe que la psiquis (mente) se ubica en el cerebro, y es una de sus muchas funciones. Pero
la psiquis es algo invisible, intangible e imposible de medir mediante los mtodos de evaluacin
tradicionales en Medicina.

b) MANIFESTACIONES: La psiquis slo puede evaluarse a travs del examen mental, que es el resultado de la
observacin y anlisis de sus expresiones visibles y el significado que el sujeto les atribuye: las vivencias
8
subjetivas del sujeto. Al expresar una vivencia, el sujeto nos expone la totalidad de su mundo interno: sus
percepciones, pensamientos, afectos, psicomotricidad, conducta, personalidad, inteligencia, memoria,
orientacin, nivel de conciencia, etc.

c) MTODO DE ANLISIS DE LO PSQUICO: Las vivencias son exteriorizadas en las relaciones interpersonales,
pero en muchas ocasiones es necesario animar al individuo para que las exprese. Para animarlo, el
observador debe mostrarse abierto al dilogo, respetuoso, paciente, tolerante, no debe enjuiciar ni
interrumpir, debe observar y escuchar en silencio (especialmente silencio interior). Las preguntas Qu? y
Cmo? tienen ms que aportar que los Por qu? (Qu est vivenciando/sintiendo/pensando? Cmo es
esa experiencia? Qu significado le atribuye? Cmo lo ha enfrentado hasta ahora? Qu espera de la
terapia?...). Ms que escuchar o mirar, el examinador debe intuir lo que est vivenciando el sujeto. La
meta es experimentar en carne propia lo que el otro est experimentando. En este sentido se enmarca el
mtodo fenomenolgico. El mtodo fenomenolgico permite justamente poner en evidencia aquello que
se oculta a la mirada superficial, el proceso psicopatolgico que se esconde detrs del simple sntoma. En
lugar de hacer un salto desde el sntoma al diagnstico, se penetra a travs del sntoma hasta el fenmeno
en su totalidad. El fenmeno no se da nunca aislado, sino siempre en un nexo de referencias que alcanza
la totalidad de la existencia del individuo, de su vivencia interior. Enumerar sntomas en salud mental no
ayuda a resolver absolutamente nada: pero si se toma un solo sntoma y se lo analiza fenomenolgicamente,
se obtiene un acceso directo a la naturaleza del problema mental subyacente.

NORMALIDAD Y ANORMALIDAD

En trminos generales, lo NORMAL (sano) se distingue de lo ANORMAL (enfermo) al combinar los siguientes
factores:
- Lo normal es la conducta que social y culturalmente consideramos normal.
- Lo normal es la conducta que se observa con mayor frecuencia en la poblacin.
- Lo normal es la conducta que nuestro sentido comn e intuicin dicen que es normal.

Si slo se utilizaran estos criterios, quedara la sensacin de que los juicios clnicos son demasiado subjetivos.
En este punto hay que enfatizar algo: la objetividad es imposible. El sujeto que analizamos vivencia algo con
un significado subjetivo, nos lo transmite con su lenguaje subjetivo, lo escuchamos con nuestros odos subjetivos
y lo reinterpretamos en nuestras mentes subjetivas. En Psiquiatra, los juicios clnicos (mayoritariamente
cualitativos) se han validado por el consenso que se ha alcanzado luego de muchos aos de observacin y por
medio de la triangulacin (es decir, el sometimiento de las observaciones y conclusiones propias al anlisis de
otros profesionales del rea). Y la piedra fundamental que se utiliza hoy en da para distinguir lo normal (sano)
de lo anormal (enfermo) es, adems de lo anterior, un juicio de tipo tico.

El hombre mentalmente sano es aquel que es libre de optar por cmo pensar, cmo conducirse y cmo
dirigir su vida, siguiendo las reglas del sentido comn. Segn esto, la enfermedad mental ser concebida
como una PRDIDA DE LA LIBERTAD y del SENTIDO COMN.

BIBLIOGRAFA

1. Capponi, R. Psicopatologa y Semiologa Psiquitrica, 2 edicin. Ed. Universitaria (1992)


2. Goic, A.; Chamorro, G. Semiologa Mdica. Ed. Mediterrneo (1987)
3. Heerlein, A. y varios autores Psiquiatra Clnica. Ed. de la Sociedad de Neurologa, Psiquiatra y Neurociruga (2000)
4. Roa, A. Problemas psicolgicos y clnicos de las enfermedades mentales. Ed. Nueva Universidad (1973)
5. Roa, A. Corriente Fenomenolgica. Publicacin para uso docente del Departamento de Psiquiatra, Facultad de
Medicina Norte de la Universidad de Chile (1996)
6. Silva, H. Medicina Legal y Psiquiatra Forense Tomo II. Ed. Jurdica de Chile (1995)
7. Silva, H. Psiquiatra Clnica y Psiquiatra Biolgica. Trabajo presentado en el World Regional Congress of Biological
Psychiatry, XII Simposio Latino Americano de Psiq. Biolgica y IV Congreso Brasileiro de Psiq. Biolgica (1995).
8. Varios autores. Corporalidad, mente y salud. Ed. DIF (1995)
9. Varios autores. Personalidad y Psicopatologa. Ed. de la Sociedad de Neurologa, Psiquiatra y Neurociruga (1997)
9

III. CLASIFICACIN DE LAS ENFERMEDADES MENTALES

Cuando se advierte que la condicin mental de un sujeto est alterada, anormal o enferma, el primer paso que
se debe dar es clasificar el problema. Este acto resultar fundamental para decidir la conducta a seguir.
Las enfermedades mentales se clasifican siguiendo 3 criterios:
(1) CRITERIOS SINTOMTICOS (manifestaciones clnicas o sntomas predominantes)
(2) CRITERIOS EVOLUTIVOS (curso y pronstico)
(3) CRITERIOS ETIOLGICOS (agente causal del cuadro clnico)

(1) CRITERIOS SINTOMTICOS: Permiten determinar a qu esfera pertenecen los sntomas predominantes del
cuadro psicopatolgico que estamos observando. A continuacin se presentan las esferas ms importantes que
analiza este manual:
- TRASTORNOS DE ANSIEDAD (predomina la ansiedad o angustia)
- TRASTORNOS DEL NIMO (predomina el nimo deprimido o elevado)
- TRASTORNOS PSICTICOS (predomina la prdida del juicio de realidad, las ideas delirantes y/o las
alucinaciones)
- TRASTORNOS COGNITIVOS (predomina la prdida de las funciones cognitivas superiores, inteligencia,
memoria, etc.)
- TRASTORNOS RELACIONADOS CON DROGAS O ALCOHOL (el ttulo no sugiere ningn sntoma predominante,
porque tanto la intoxicacin como la abstinencia pueden presentar caractersticas de cualquier otro cuadro
clnico: ansiedad, psicosis, etc.)

(2) CRITERIOS EVOLUTIVOS: Permiten determinar si el cuadro psicopatolgico que se est observando es de
inicio reciente (menor a 6 meses) o tardo (mayor a 6 meses), y segn eso se le clasifica como: - AGUDO (menor
a seis meses)
- CRNICO (mayor a seis meses)

(3) CRITERIOS ETIOLGICOS: Permiten definir la causa del trastorno, que puede ser:
- ENDGENA O CONGNITA (naci con una predisposicin especial para desarrollar la enfermedad mental; es
heredada)
- EXGENA U ORGNICA (existe una enfermedad, noxa o agente externo que produce el trastorno mental)
- PSICGENA O REACTIVA (el trastorno es consecuencia de una reaccin desadaptativa ante un agente
estresante)

Ms adelante se volver sobre estos criterios de clasificacin; por ahora slo interesa analizarlos de manera
general. El siguiente cuadro expone un resumen de lo que este Manual presenta a continuacin.

TRASTORNOS MENTALES AGUDOS TRASTORNOS MENTALES CRNICOS


EXGENOS EXGENOS
SECUNDARIOS A ENFERMEDADES: - Trastornos cognitivos (demencias)
- Infecciosas - Dependencias a drogas, alcohol
- Neurolgicas ENDGENOS
( )
- Metablicas * - Psicosis Esquizofrnicas
- Endocrinas - Trastorno Depresivo Mayor
- Neoplsicas - Distimia
- Por txicos, drogas, alcohol - Trastorno Bipolar
PSICGENOS PSICGENOS
- Psicosis reactiva breve - Trastornos de Ansiedad
- Trastornos Adaptativos (**) - - Trastornos Adaptativos crnicos
Trastornos Disociativos (**) - Trastornos por Somatizacin
- Simulacin - Trastornos Facticios
10
(*)Pueden adoptar cualquier forma de presentacin (psicosis, ansiedad, depresin, mana, etc.). Ejemplos:
psicosis exgena aguda secundaria a Encefalitis viral; episodio depresivo secundario a tumor cerebral;
mana aguda secundaria a intoxicacin por cocana, etc.
(*) Algunos pueden ser crnicos, aunque es infrecuente.

Como se puede ver, los trastornos exgenos pueden presentarse con las caractersticas de casi cualquier cuadro
psicopatolgico conocido; los trastornos endgenos son siempre crnicos, y los trastornos psicgenos pueden
ser pasajeros (agudos) o pueden prolongarse en el tiempo (crnicos). Cmo distinguir a unos de otros, de
manera rpida y eficaz? El siguiente resumen puede ser til.

A) CARACTERSTICAS MUY SUGERENTES DE TRASTORNO EXGENO

- Comienzo agudo (en horas o minutos, con sntomas llamativos).


- Primer episodio en persona adulta (si es de la tercera edad, es altamente sugerente).
- Ausencia de un factor estresante externo que lo desencadene.
- Antecedentes de enfermedad mdica conocida o de abuso de sustancias (drogas, OH).
- Curso variable de los sntomas durante el da, empeorando durante la noche.
- Presencia de alucinaciones visuales, olfativas y/o gustativas (ms adelante se explican)
- Sntomas de focalizacin neurolgica (es decir, sntomas que indican que hay compromiso neurolgico):
compromiso de conciencia, convulsiones, desorientacin, fallas de memoria, cefalea progresiva, trastornos
motores o sensitivos, etc.
- Sntomas catatnicos: rigidez, negativismo, flexibilidad crea, posturas forzadas, ecopraxia, ecolalia,
mutismo, musitacin, etc. Sern revisados en detalle ms adelante.
- Sntomas autonmicos (por activacin del sistema Simptico o Parasimptico): palidez o rubicundez;
taquicardia, bradicardia o arritmias; hipertensin o hipotensin; sequedad de piel y mucosas (o lo contrario
sudoracin y sialorrea); temblor; ojos enrojecidos o mirada brillante; etc.

CONDUCTA A SEGUIR

EQUIPO DE DIAGNSTICO: mencionar en el informe los hallazgos clnicos, y plantear que en tales condiciones
no es posible que el sujeto asuma los compromisos necesarios para cumplir con la Libertad Vigilada. El
tratamiento mdico debe considerarse como la primera opcin.

DLV: traslado a servicio de urgencias mdicas y hospitalizar. Si rechaza la medida hacerlo contra su voluntad
con el consentimiento de familiares. Si no hay apoyo familiar, conseguir orden del Tribunal.

B) CARACTERSTICAS MUY SUGERENTES DE TRASTORNO ENDGENO

- Comienzo insidioso (se instala en meses o aos).


- Antecedentes de episodios previos y curso crnico.
- Esquizofrenia y Trastorno Bipolar: edad de inicio en la juventud (antes de los 30 aos).
- Trastorno Depresivo Mayor: edad de inicio despus de los 30 aos.
- Antecedentes familiares de la enfermedad.
- Curso ms o menos constante de los sntomas durante el da.
- Ausencia de sntomas neurolgicos, autonmicos, de un estresante externo que lo desencadene o de una
enfermedad exgena (orgnica) que explique los sntomas.
- No hay conciencia de enfermedad.
- Antecedentes de buena respuesta a los psicofrmacos.

CONDUCTA A SEGUIR

EQUIPO DE DIAGNSTICO: mencionar en el informe los hallazgos clnicos y, en caso que el sujeto se encuentre
descompensado o sea refractario a tratamiento, plantear que en tales condiciones no es posible que asuma los
compromisos necesarios para cumplir con la Libertad Vigilada. El tratamiento psiquitrico debe considerarse
como la primera opcin.
11

DLV: derivacin ambulatoria a psiquiatra. Ante sntomas graves (riesgo inminente de auto o heteroagresin,
productividad psictica, sntomas catatnicos asociados) derivar a servicio de urgencias psiquitricas y
hospitalizar; si rechaza la medida, hacerlo contra su voluntad con el consentimiento de familiares o con orden
del Tribunal.

C) CARACTERSTICAS MUY SUGERENTES DE TRASTORNO PSICGENO

- Inicio agudo o subagudo en relacin a conflicto vital, o para lograr una ganancia. - Antecedentes de cuadros
similares previos.
- Historia vaga e inconsistente, poca cooperacin del paciente para definir los sntomas.
- Sntomas llamativos y exagerados, referidos con una intensidad que discrepa con el funcionamiento vital y
el examen mental y /o fsico.
- Actitud exigente, demandante, conflictiva; conducta histrinica, dramtica.
- Todo depender de los conocimientos mdicos, imaginacin y sofisticacin del sujeto.

CONDUCTA A SEGUIR:

EQUIPO DE DIAGNSTICO: estos trastornos, por s solos, no constituyen un factor consistente para no
recomendar la medida de LVA. Debe evaluarse a fondo la estructura de personalidad del sujeto, y slo ante
Trastornos graves del carcter asociados (ver parte VIII) puede considerarse el no recomendar la medida.

DLV: si no hay sntomas graves, dialogar con el sujeto intentando vincular los sntomas con el conflicto
intrapsquico (o los sentimientos) que los originan. En lo posible evitar darle trato de enfermo, menos an
medicar, porque se refuerza la conducta de convertir los conflictos en enfermedades. Trasladar a servicio de
Urgencias slo ante sntomas graves (riesgo de suicidio, violencia, etc.)

BIBLIOGRAFA
12

1. American Psychiatric Association. DSM-IV. Ed. Masson (1995)


2. Capponi, R. Psicopatologa y Semiologa Psiquitrica, 2 edicin. Ed. Universitaria (1992)
3. Heerlein, A. y varios autores. Psiquiatra Clnica. Ediciones de la Sociedad de Neurologa, Psiquiatra y
Neurociruga (2000)
4. Kaplan, H.; Sadock, B.; Greeb, J. Sinopsis de Psiquiatra, 7 edicin. Ed. Mdica Panamericana (1996)
5. Silva, H. Medicina Legal y Psiquiatra Forense Tomo II. Ed. Jurdica de Chile (1995)

IV. TRASTORNOS DE ANSIEDAD

La ansiedad o angustia es un fenmeno psicopatolgico presente en la gran mayora de los Trastornos Mentales
y tiene repercusiones clnicas en diversas reas de la salud mental y fsica.

DEFINICIN: La ansiedad es un trastorno de la afectividad, que se presenta como un estado emocional


desagradable asociado a cambios psquicos y fisiolgicos, y que no es respuesta a una situacin objetiva (como
el miedo) sino que es manifestacin de un conflicto intrapsquico. El compromiso psicolgico de la ansiedad
es referido como un sentimiento desagradable de expectacin temerosa frente a un peligro inminente e
inevitable, vivido con aprensin, alerta y prolongada tensin. El componente fisiolgico (autonmico) de la
ansiedad se caracteriza por:

- Tensin muscular (tono muscular aumentado)


- Palpitaciones (taquicardia o pulso mayor a 100 palpitaciones por minuto)
- Opresin precordial (sensacin de pecho o garganta apretados) - Transpiracin (sudor fro en manos), palidez
o rubicundez.
- Temblor (generalmente temblor fino de extremidades o de la voz)
- Debilidad muscular (sensacin de prdida de la fuerza)
- Parestesias o hormigueo distal (extremidades y cabeza)
- Disnea o sensacin de ahogo
- Cefalea (fronto-occipital, pulstil o por dolor muscular)

Debe distingursela del miedo, el tedio, la vergenza, la esperanza y la desesperanza, etc., todos estados
afectivos similares a la angustia en algunas de sus caractersticas, y que las personas suelen referir
equivocadamente, desviando el verdadero foco de la atencin.

La angustia no siempre es patolgica; tambin constituye una experiencia normal. Filosficamente se la


considera un fenmeno consubstancial al ser humano, cuando se refiere a un tipo de angustia existencial (de la
insignificancia csmica, del confinamiento tmporo-espacial, del vrtigo de la libertad, etc.). Como conducta
adaptativa, la angustia constituye un mecanismo defensivo contra los peligros que amenazan la existencia (no
slo la vida, sino tambin los peligros que interfieren en la ejecucin de los proyectos de vida y bloquean las
posibilidades de desarrollo personal).

La angustia patolgica puede estructurar -como sntoma eje- diversos trastornos de ansiedad; pero en todos los
trastornos ella mantendr una serie de caractersticas comunes. Por lo tanto, antes de pensar si se est o no
ante un trastorno de ansiedad - sea cual fuere - es fundamental definir primero si la ansiedad en cuestin es
normal o patolgica. Para distinguir la ansiedad normal de la patolgica, est el siguiente cuadro.

ANSIEDAD NORMAL ANSIEDAD PATOLGICA


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Es siempre motivada y se origina en alguna situacin Es inmotivada o nos resulta incomprensible desde la
de verdadero riesgo fsico o personal. situacin que pareciera originarla.
Es proporcional a la amenaza y por ende adecuada Es desproporcionada e inadecuada en intensidad y
en intensidad y duracin a la magnitud del riesgo que duracin, considerando la magnitud real de riesgo del
la situacin implica. estmulo que la desencadena (si lo hay).
En general slo surge ante situaciones excepcionales Surge en situaciones triviales que forman parte de las
y extraordinarias (accidentes, fracaso matrimonial, experiencias cotidianas, o simplemente sola, sin un
catstrofes). desencadenante identificable.
Es egosintnica, vivida como parte integrante de la Es egodistnica, vivida como algo perturbador,
propia personalidad y del sentido legtimo de la desproporcionado y ajeno, que trastorna de modo
experiencia. Se la acepta como algo normal. significativo la personalidad y la experiencia.
Por todo lo anterior, no constituye un motivo de Es vivida como un sntoma, una molestia, una queja y
consulta o peticin de ayuda profesional. un motivo de consulta.
Adems de comprensible, es creadora, constituye un Es paralizante, bloquea la iniciativa y la ejecucin,
incentivo para la accin e incrementa las tiende a desorganizar por completo el pensamiento y
potencialidades de ejecucin constructiva; es decir, la conducta; es por ello desadaptativa. Afecta el
es adaptativa. funcionamiento familiar, social, laboral y acadmico

CONDUCTA GENERAL A SEGUIR:

EQUIPO DE DIAGNSTICO: estos trastornos, por s solos, no constituyen un factor consistente para no
recomendar la medida de LVA. Debe evaluarse a fondo la estructura de personalidad del sujeto, y slo ante
Trastornos graves del carcter asociados (ver parte VIII) puede considerarse el no recomendar la medida.

DLV:
- La ANGUSTIA NORMAL ceder luego de reflexionar en el problema que la origina y encontrarle una solucin
que resulte adaptativa.
- La ANGUSTIA PATOLGICA debe ser derivada a Psiquiatra para su evaluacin y tratamiento, y a Psiclogo
para psicoterapia (tcnicas de relajacin, desensibilizacin sistemtica, PNL, terapias de grupo, etc.). Si
rechaza la derivacin, hay que poner en duda el diagnstico y reevaluar el caso. Niveles moderados de
angustia pueden atenuarse con productos naturales (valeriana, pasiflora, etc.) o Clorfenamina.
- La angustia se considera grave cuando se asocia a Depresin Mayor, sntomas psicticos, e ideacin suicida,
y en tal caso conviene derivar rpidamente a Psiquiatra (eventualmente de urgencia); en estos casos el
tratamiento con psicofrmacos puede durar aos.

A continuacin, se revisarn 5 sndromes clnicos de tipo ansioso:


- TRASTORNO DE PNICO
- TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA
- TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO
- FOBIA ESPECFICA
- TRASTORNO POR ESTRS POST-TRAUMTICO

TRASTORNO DE PNICO

Se caracteriza por la aparicin recurrente e inesperada de CRISIS DE PNICO (ms de una), con la consecuente
preocupacin persistente ante la posibilidad de sufrir nuevas crisis, sus implicaciones y/o consecuencias. Las
crisis de pnico se caracterizan por ser de inicio sbito e inesperado, suelen durar ms de 10 minutos y no se
relacionan con factores externos desencadenantes (son aisladas). Sin intervencin mdica cedern de manera
espontnea luego de media hora o ms. Los sntomas son:

- Miedo intenso a morir, perder el control o volverse loco.


- Desrealizacin (sensacin de irrealidad del entorno) y/o despersonalizacin (sensacin de estar separado
de uno mismo, como si fuera un observador).
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- Sntomas Autonmicos muy intensos (palpitaciones, temblor, sequedad de boca, sudoracin, sensacin de
ahogo, opresin en el pecho o garganta, debilidad, mareos o desmayo, nuseas o molestias abdominales,
etc.)

Es grave cuando la persona teme y evita encontrarse en lugares donde escapar pueda ser difcil o vergonzoso
(mezclarse con la gente, viajar en bus, etc.) o donde no pueda encontrar ayuda (solo en el auto, o en el campo).
Puede llegar al extremo de no salir nunca de su casa, o de hacerlo slo acompaado. Estas conductas configuran
lo que se conoce como AGORAFOBIA y es muy invalidante.

CONDUCTA A SEGUIR (para DLV)

- Derivar a psiquiatra para descartar otras enfermedades orgnicas y eventual tratamiento con psicofrmacos;
el tratamiento puede durar aos, por lo que se debe controlar su cumplimiento diario y que asista a los
controles.
- Derivar a Psiclogo para psicoterapia (individual, despus puede ser grupal).
- Entrenamiento en tcnicas de relajacin, PNL, desensibilizacin sistemtica.

TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA

Se caracteriza porque el sujeto presenta un estado de constante ansiedad y preocupacin (expectacin


ansiosa) excesivo, persistente y prolongado, que no le es posible controlar. Sus preocupaciones pueden ser
por diversos temas (salud, familia, trabajo, futuro, etc.), y no siempre reconoce que son desproporcionadas y
excesivas. La presencia constante de esta ansiedad le impide dedicar la atencin necesaria a las tareas que
debe realizar, e incluso le puede generar insomnio (tpicamente de conciliacin), irritabilidad, fallas en la
concentracin, fatiga precoz, tensin muscular, inquietud, etc.

CONDUCTA A SEGUIR (para DLV)

- Derivar a Psiquiatra para descartar comorbilidad con otros trastornos mentales (Depresin Mayor o Distimia)
o enfermedades orgnicas (Hipertiroidismo, Feocromocitoma, etc.).
- En lo posible debe evitarse el uso de psicofrmacos ansiolticos adictivos (por ejemplo las Benzodiacepinas),
pues pueden incurrir en conductas de abuso y adiccin.
- Derivar a Psiclogo para psicoterapia (individual o grupal).
- Entrenamiento asertivo, en tcnicas de relajacin, PNL, etc.

TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO

Se caracteriza porque el individuo presenta ideas obsesivas (pensamientos, o imgenes recurrentes y


persistentes, que se vivencian como absurdas, intrusivas e inapropiadas, pero imposibles de ignorar) que
generan gran ansiedad, y que slo pasan al realizar un ritual compulsivo (acto de carcter repetitivo que el
sujeto realiza obligado, a veces en contra de sus deseos, con arreglo a ciertas reglas que debe cumplir
estrictamente, para reducir el malestar que produce la idea obsesiva). En estos casos, los sujetos tienen el
juicio de realidad conservado, por lo que se dan cuenta de lo absurdo de sus ideas y rituales. Esta conciencia
de inadecuacin los impele a mantenerlo en secreto, por lo que a veces ni los familiares saben de su existencia.
Pueden afectar gravemente el funcionamiento normal del sujeto, ya que a veces les toma mucho tiempo repetir
una y otra vez sus rituales compulsivos.
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CONDUCTA A SEGUIR (para DLV)

- Derivacin a Psiquiatra para tratamiento con psicofrmacos; ste dura varios aos, por lo que se debe
controlar su cumplimiento diario y asistencia a controles.
- Derivacin a Psiclogo para psicoterapia (desensibilizacin sistemtica, PNL)

FOBIAS ESPECFICAS

Es el miedo intenso y persistente a un objeto o circunstancia claramente discernible y circunscrito. La


exposicin a ello produce intensa ansiedad, por lo que el individuo evita enfrentarlo activamente (conductas
de evitacin). Puede tratarse de fobias a animales, insectos, sangre, inyecciones, situaciones (puentes, tneles,
alturas, ascensores, aviones, etc.) o ambientales (tormentas, oleaje del mar, temblores, etc.). Destacar entre
todas a la FOBIA SOCIAL, en que hay miedo y evitacin de actuar en pblico (hablar, escribir, comer, bailar,
etc.) por temor a verse mal, ridculo o estpido. Es muy comn, pero casi nunca se reconoce.

CONDUCTA A SEGUIR (para DLV)

- Derivacin a Psiclogo para psicoterapia (desensibilizacin sistemtica).


- No deben usarse los psicofrmacos, salvo ante casos muy especiales (como algunas fobias sociales).

TRASTORNO POR ESTRS POSTRAUMTICO

Se caracteriza por la reexperimentacin persistente de algn acontecimiento traumtico (vivenciado con


horror o desesperanza intensos), a travs de imgenes, recuerdos o pesadillas. En los nios pueden observarse
juegos repetitivos en que aparecen elementos del trauma. Hay conductas de evitacin frente a estmulos
asociados al trauma (conversaciones, lugares o personas) y un estado de ansiedad e hipervigilancia
persistentes.

CONDUCTA A SEGUIR (para DLV)

- Derivacin a Psiquiatra para tratamiento con psicofrmacos, que idealmente no debe prolongarse
demasiado. Controlar su cumplimiento.
- Derivacin a Psiclogo para intervencin en crisis, psicoterapia de apoyo individual y familiar, tcnicas de
relajacin, etc.
- Si el trauma se asocia un crimen (asesinato, violacin), evaluar con el sujeto y/ o su familia la pertinencia
de iniciar acciones judiciales. En lo posible no actuar unilateralmente.

Por ltimo, no hay que olvidar que la angustia patolgica es vivenciada con intenso malestar, por lo que es muy
poco probable que alguien rechace recibir atencin para aliviarla. Si ello ocurriera, debe ponerse en duda el
diagnstico inicial y reevaluar el caso. Descartar que se trate de simulacin (ver cuadro resumen de
Pseudodemencias ms adelante) en cuyo caso deben establecerse lmites claros a la conducta; o de una
Depresin Mayor con desesperanza o ideacin suicida (que rechaza la atencin porque cree que no cambiar en
nada su sufrimiento), en cuyo caso debe derivarse a un Servicio de Urgencias Psiquitricas (y si se rehsa,
hacerlo en contra de su voluntad con el consentimiento de la familia u orden de Tribunal, previa confirmacin
del diagnstico).
16

BIBLIOGRAFA

1. American Psychiatric Association. DSM-IV. Ed. Masson (1995)


2. Basile, A. Fundamentos de Psiquiatra Mdicolegal. Editorial El Ateneo (2001)
3. Capponi, R. Psicopatologa y Semiologa Psiquitrica, 2 edicin. Ed. Universitaria (1992)
4. Gonzlez, P. Seminario: Concepto y campo de la Psiquiatra. Disponible en www.monografas.com
5. Heerlein A. y varios autores. Psiquiatra Clnica. Ediciones de la Sociedad de Neurologa, Psiquiatra y
Neurociruga (2000)
6. Kaplan, H.; Sadock, B.; Greeb, J. Sinopsis de Psiquiatra, 7 edicin. Ed. Mdica Panamericana (1996)
7. Kaplan, H.; Sadock, B. Manual de Psiquiatra de Urgencias. Ed. Panamericana (1996)
8. Organizacin Mundial de la Salud. CIE 10, Trastornos Mentales y del comportamiento. Editorial Meditor (1992)
9. Pea y Lillo, S. La Angustia: Antropologa y Clnica. Ed. Universitaria (1981)
10. Varios autores. Diagnstico y Tratamiento de los Trastornos de Ansiedad: Manual para el Mdico. Ediciones de
la Asociacin Mundial de Psiquiatra ((1993)

V. TRASTORNOS DEL NIMO

Los afectos (nimo, sentimientos y emociones) son movimientos de energa directamente vinculados con el yo;
tienen gran fuerza impulsora de la actividad mental, intervienen en su regulacin y estn en constante
interaccin con los dems componentes de la psiquis.

El nimo consiste en un estado afectivo de duracin prolongada (semanas o meses) que afecta la totalidad de
la vida psquica y oscila normalmente alrededor de un equilibrio basal. Se diferencia de las emociones y
sentimientos en que stos son de duracin ms breve y de intensidad mayor (porque hay mayor activacin del
sistema nervioso autnomo, que les confiere fuertes sensaciones corporales).

DEFINICIN: los trastornos del nimo son alteraciones primarias del estado afectivo que presentan una
psicopatologa estable y prolongada, de naturaleza peridica (estacional) con posterior restitucin integral de
la condicin mental, y para los que probablemente existe una vulnerabilidad gentica.

Los Trastornos del nimo que a continuacin se estudiarn son:

- TRASTORNO DEPRESIVO MAYOR


- TRASTORNO DISTMICO (O DISTIMIA)
- TRASTORNO BIPOLAR

TRASTORNO DEPRESIVO MAYOR


(TAMBIN LLAMADA DEPRESIN UNIPOLAR)
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El Trastorno Depresivo Mayor se caracteriza por uno o ms episodios depresivos de ms de 2 semanas de
duracin, y que sin tratamiento puede prolongarse por varios meses (6 meses promedio). Un episodio depresivo
se caracteriza por lo siguiente:

(1) Trastorno del nimo: nimo bajo o triste, irritabilidad o prdida del inters en casi todas las actividades
que antes resultaban placenteras, y que no se modifica ante eventos vitales favorables. Es grave cuando
existe desesperanza.

(2) Cambios en la experiencia de la corporalidad: decaimiento, falta de nimo o fuerzas, pesadez, ansiedad
localizada corporalmente, cefalea crnica, sensacin de fro, sensacin de vaco, etc. La expresin mxima
de estos cambios es el llamado Sndrome de Cottard, cuando los enfermos manifiestan estar secos,
podridos, sin rganos.

(3) Cambios en los ritmos biolgicos: insomnio (de despertar precoz), oscilaciones del nimo a lo largo del da
en sentido inverso a lo normal, constipacin, bradicardia, prdida de la libido, etc.

(4) Sntomas inhibitorios: dificultad de concentracin, rumiacin de pensamientos o incapacidad de pensar,


dificultad para decidir cualquier gestin, dificultad de movimientos, rigidez. La expresin mxima de esto
es el Estupor Depresivo.

(5) Ideas delirantes depresivas: son comprensibles desde el estado de nimo patolgico basal; sus contenidos
suelen ser culpa, infravaloracin, ruina, fracaso e inutilidad.

(6) Auto agresividad: ideacin suicida y actos suicidas.

No siempre estn presentes todos estos complejos sintomticos, y cuando no son reportados de manera
espontnea hay que buscarlos dirigidamente. Deben asociarse a un deterioro significativo en el funcionamiento
global (acadmico, laboral, social, familiar).

CONDUCTA A SEGUIR

EQUIPO DE DIAGNSTICO: estos trastornos, por s solos, no constituyen un factor consistente para no
recomendar la medida de LVA. Debe evaluarse a fondo la estructura de personalidad del sujeto, y slo ante
Trastornos graves del carcter asociados (ver parte VIII) puede considerarse el no recomendar la medida.

DLV:
- Ante la sospecha de un Episodio Depresivo Mayor debe derivarse al sujeto a un Psiquiatra. Muchas veces el
mismo Psiquiatra deriva a Psiclogo para psicoterapia. Si no lo hace, habra que indicarlo.
- Un Episodio Depresivo es considerado Grave cuando presenta: desesperanza, ideas delirantes, alto riesgo
suicida e inhibicin psicomotora severa, y en tales casos debe derivarse al sujeto a un Servicio de Urgencias
Psiquitricas para Hospitalizacin. Si se rehsa, hacerlo en contra de su voluntad con el consentimiento de
familiares o con orden del Tribunal (asegurar previamente el diagnstico).
- Los psicofrmacos deben tomarse a diario por perodos variables que van de 2 aos a toda la vida y hay que
vigilar el cumplimiento (considerar el aumentar la frecuencia de las entrevistas).

TRASTORNO DISTMICO
(TAMBIN LLAMADO DISTIMIA Y DEPRESIN MENOR)

El fenmeno fundamental de la Distimia es un estado crnico de desnimo o irritabilidad leve a moderado,


que transcurre por perodos largos (incluso varios aos) sin llegar a tener sntomas particularmente intensos e
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incluso sin llegar a interferir significativamente con el funcionamiento global del individuo. El desnimo y la
tristeza no son persistentes y pueden modificarse ante eventos favorables en la vida del sujeto.

Las preocupaciones fundamentales del sujeto son el futuro, el trabajo y la salud. Suele presentarse lo que Beck
llama la trada cognitiva de la depresin: consideracin negativa de s mismo, del ambiente y del futuro. La
persona se considera desgraciada, frustrada, rechazada, perdedora. Cuando admite sus xitos lo hace con un
pero.... Suele haber ideacin suicida recurrente, de baja intensidad y profundidad vivencial, que aumenta
en intensidad y gravedad cuando hay asociados sntomas de ansiedad crnicos.

CONDUCTA A SEGUIR

EQUIPO DE DIAGNSTICO: estos trastornos, por s solos, no constituyen un factor consistente para no
recomendar la medida de LVA. Debe evaluarse a fondo la estructura de personalidad del sujeto, y slo ante
Trastornos graves del carcter asociados (ver parte VIII) puede considerarse el no recomendar la medida.

DLV:
- Suele mejorar con Antidepresivos y Psicoterapia, y rara vez constituye una urgencia Psiquitrica.
- Los psicofrmacos deben tomarse a diario por perodos que varan de 2 aos a toda la vida y hay que controlar
su cumplimiento (considerar el aumentar la frecuencia de las entrevistas).
- Se puede agravar cuando se asocia a sntomas crnicos de ansiedad o de somatizacin (molestias o dolores
fsicos persistentes que no tienen una causa orgnica demostrada y que se asocian claramente a conflictos
intrapsquicos), lo que puede generar sentimientos de desesperacin e ideacin suicida.
- Los actos suicidas deben tomarse en serio, y constituyen una razn para derivar a un Servicio de Urgencias
Psiquitricas.

TRASTORNO BIPOLAR
(TAMBIN LLAMADO ENFERMEDAD MANACO DEPRESIVA)

El Trastorno Bipolar se caracteriza por uno o ms Episodios Manacos o Mixtos (con sntomas manacos y
depresivos), con o sin el antecedentes de haber presentado Episodios Depresivos Mayores. El Episodio Manaco
se caracteriza por lo siguiente (ver la similitud de los complejos sintomticos con el Episodio Depresivo Mayor)

(1) Trastorno del nimo: nimo elevado, expansivo, eufrico, anormalmente bueno o alegre, que posee la
cualidad de ser contagioso al observador; tambin puede ser irritable, en especial cuando se contradicen
sus expectativas y deseos.

(2) Cambios en la experiencia de la corporalidad: exceso de energa vital, sensacin de liviandad, mayor
fuerza y velocidad, sin agotarse jams. Sensacin de ser divertido, atractivo, con poderes especiales.
Impulsividad, mayor actividad mental (ideacin, fantasas, proyectos, etc.).

(3) Cambios en los ritmos biolgicos: disminucin en la necesidad de dormir y de comer, hiper sexualidad,
vida nocturna, etc.

(4) Sntomas excitatorios: lenguaje verborreico difcil de interrumpir; fuga de ideas, distraibilidad, aumento
de las actividades intencionadas, indiscriminado entusiasmo en las interacciones interpersonales o
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laborales. Tendencia a la teatralidad, los chistes, juegos de palabras e impertinencias divertidas. El extremo
est dado por la agitacin psicomotora, paseando y manteniendo varias conversaciones a la vez, escribiendo
torrentes de cartas.

(5) Ideas delirantes megalomanacas: concordantes con el estado de nimo. Puede haber aumento de la
autoestima o la idea de la auto importancia; grandiosidad, exceso de confianza en s mismo carente de
autocrtica, no susceptible de ser modificada por la experiencia. Los sujetos pueden dar consejos en
materias sobre las que no tienen especiales conocimientos o lanzarse a realizar tareas en las que no se tiene
talento o experiencia. Pueden dirigirse a personajes pblicos o medios de comunicacin.

(6) Implicacin en actividades placenteras y peligrosas: compras desmesuradas, conduccin temeraria,


inversiones econmicas poco razonables, comportamiento sexual inusualmente promiscuo, etc.

CONDUCTA A SEGUIR

EQUIPO DE DIAGNSTICO: si el sujeto tiene antecedentes de Trastorno Bipolar, est en tratamiento (y lo


cumple responsablemente) y se encuentra bien compensado, no existen razones para no recomendar la medida
de LVA. Pero si no est en tratamiento, se tienen antecedentes de abandonos reiterados de los controles o se
encuentra descompensado, se debe mencionar en el informe los hallazgos clnicos, y plantear que en tales
condiciones no es posible que el sujeto asuma los compromisos necesarios para cumplir con la Libertad Vigilada.
El tratamiento psiquitrico debe considerarse como la primera opcin.

DLV:
- Ante la sospecha de que un sujeto cursa con un Episodio Manaco o Mixto, la indicacin es Hospitalizacin en
un Servicio de Psiquiatra; casi nunca se debe iniciar el tratamiento de manera ambulatoria, porque lo ms
probable es que el sujeto lo abandone. Tambin es muy probable que se le deba hospitalizar en contra de
su voluntad, para lo que es necesario el consentimiento de la familia o una orden del Tribunal (previa
confirmacin del diagnstico)
- Los psicofrmacos deben tomarse a diario, durante toda la vida y hay que controlar su cumplimiento. Lo ms
recomendable es que un familiar asuma la responsabilidad, porque los enfermos suelen suspenderlo para
volver a sentirse eufricos.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE DEPRESIN UNIPOLAR V/S BIPOLAR

Debido a que ambos trastornos pueden presentar episodios depresivos, y no existen diferencias clnicas
significativas entre la depresin de uno u otro, a continuacin se presentan algunos datos que pueden orientar
al diagnstico diferencial. Ninguna de las siguientes caractersticas es definitiva y absoluta, e incluso pueden
no estar presentes. Sin embargo, resultan tremendamente tiles al momento de priorizar una hiptesis
diagnstica sobre otra.

DEPRESIN UNIPOLAR DEPRESIN BIPOLAR


Afecta ms a mujeres que a hombres (3:1) Afecta de igual modo a mujeres y hombres (1:1)
Tiende a debutar (1 episodio) en mayores de Tiende a debutar en menores de 30 aos, incluso
35 aos en la adolescencia
Prevalencia general 6% o menor (tal vez se la Prevalencia general 2% o mayor (tal vez se la sub
sobre diagnostica) diagnostica)
50% de coincidencia en gemelos monocigotos 67% de coincidencia en gemelos monocigotos
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Personalidad premrbida: typus melancholicus Personalidad premrbida: typus manicus
- rgido, estructurado - flexible, poco estructurado
- introvertido - extrovertido
- dependiente - autnomo
- rutinario - creativo
- convencional - liberal
- conservador - anarquista
- ordenado - desordenado
- pobre en fantasas - imaginativo
- pragmtico - esotrico
- planificador - aventurero
- diligente - ineficiente
- preocupado por el otro - despreocupado
- responsable - relajado, irresponsable
- cuidadoso - arriesgado
- ansioso ante los cambios - le gusta el cambio, busca la novedad
- confiable, leal - poco confiable, inconstante

BIBLIOGRAFA

1. American Psychiatric Association. DSM-IV. Ed. Masson (1995)


2. American Psychiatric Association. SCID: Gua del usuario para la entrevista estructurada del DSM III R. Ed.
American Psychiatric Press, inc. (1993)
3. Basile, A. Fundamentos de Psiquiatra Mdicolegal. Editorial El Ateneo (2001)
4. Capponi, R. Psicopatologa y Semiologa Psiquitrica, 2 edicin. Ed. Universitaria (1992)
5. Drr, O. Psiquiatra Antropolgica. Ed. Universitaria (1995)
6. Gomez, A. Depresin Resistente. Publicacin para uso docente del Departamento de Psiquiatra, Facultad de
Medicina Sur de la Universidad de Chile (1996)
7. Heerlein A. y varios autores. Psiquiatra Clnica. Ediciones de la Sociedad de Neurologa, Psiquiatra y
Neurociruga (2000)
8. Kaplan, H.; Sadock, B.; Greeb, J. Sinopsis de Psiquiatra, 7 edicin. Ed. Mdica Panamericana (1996)
9. Kaplan, H.; Sadock, B. Manual de Psiquiatra de Urgencias. Ed. Panamericana (1996)
10. Organizacin Mundial de la Salud. CIE 10, Trastornos Mentales y del comportamiento. Editorial Meditor (1992)
11. Prez, J. M. Distimia . Publicacin para uso docente del Departamento de Psiquiatra, Facultad de Medicina
Sur de la Universidad de Chile (1996)
12. Retamal, P. Depresin Reactiva. Presentado en el Curso Actualizaciones en Psiquiatra para mdicos no
especialistas. Sociedad de Neurologa, Psiquiatra y Neurociruga (1991)
13. Varios autores. Depresin: Diagnstico y Tratamiento. Ediciones de la Sociedad de Neurologa, Psiquiatra y
Neurociruga (1995)

VI. TRASTORNOS PSICTICOS

GENERALIDADES

La Psicosis se define como una prdida del juicio de realidad. El juicio de realidad es una funcin del yo que
tiene que ver con la capacidad de distinguir lo real de lo irreal, aceptando al mismo tiempo que los dos
coexisten integrados en la mente. El juicio de realidad se compone de 3 elementos:

(1) La capacidad de anticipar las consecuencias de la conducta.


(2) La conciencia de las consecuencias de la conducta.
(3) La adecuacin de la conducta (que est a tono con la realidad).
21

La prdida del juicio de realidad puede darse en relacin a:

a) El entorno: se altera el significado que se da a lo percibido, lo que se corresponde con las ideas delirantes.
b) El s mismo: se altera la conciencia de s, como en los sentimientos de no pertenencia, prdida de la unidad
del yo, de la propia identidad, de los lmites del yo, de la existencia misma y corporalidad del yo.

PSICOPATOLOGA DE LAS PSICOSIS

Los sntomas ms comunes en los cuadros psicticos son los trastornos del pensamiento, de las percepciones
y de las representaciones mentales, asociadas o no a trastornos afectivos y de la psicomotricidad. A
continuacin, se revisar en conjunto la psicopatologa de las psicosis orgnicas (exgenas) y de las
Esquizofrenias (endgenas).

(1) TRASTORNOS DEL PENSAMIENTO:


El pensamiento es un flujo de ideas, smbolos y asociaciones dirigidas hacia un objetivo; se expresa a travs
del lenguaje y la conducta, y es motivado por un problema. Las caractersticas del pensamiento normal son
que respeta las normas de la lgica (tiene una estructura que sigue un orden), tiene una velocidad normal,
tiene contenidos que reflejan un adecuado juicio de realidad y el sujeto lo maneja a su gusto (transmite la
idea de control sobre sus ideas).

En los trastornos del pensamiento, cada una de estas caractersticas puede fallar. Es as como se pueden
encontrar:

a) Alteraciones en la ESTRUCTURA O CURSO, se refieren a lo formal:

En las psicosis orgnicas o exgenas puede haber incoherencia.


En las psicosis endgenas como las esquizofrenias puede haber:
- concretismo reificante en el que contenidos abstractos son transformados en unidades concretas
(cosas, objetos).
- pensamiento pueril, superficial, simple y poco elaborado.
- pensamiento ambivalente en el que una idea y su opuesta coexisten en una frase.
- pensamiento disgregado en el que se pierde el principio de finalidad del pensamiento lgico; no
hay un concepto al que se le de jerarqua.
- bloqueos del pensamiento o sbita suspensin del curso, queda en blanco y no puede volver atrs
o continuar.
- neologismos o invencin de palabras, que pueden ser totalmente nuevas o pueden construirse
fusionando slabas de diferentes palabras en una sola, fusionando conceptos o por onomatopoyesis
(es decir, se construye una palabra reproduciendo el sonido al que alude).
- metnimos o uso de trminos aproximados.
- asociaciones por consonancia, en la que las palabras se asocian entre s, ms por el sonido que por
su significado.

b) Alteraciones de la VELOCIDAD: enlentecido (bradipsiquia) o acelerado (taquipsiquia). Ms especfico


de los trastornos del nimo: lento en depresin, rpido en mana. Tambin se observan en las psicosis
exgenas, dependiendo del compromiso de conciencia.

c) Alteraciones del CONTENIDO o ideas delirantes, que son juicios de realidad patolgicamente
falseados, con las siguientes caractersticas:

- Vivenciadas con certeza y conviccin subjetiva absoluta (apodcticas).


22
- Irrefutables con argumentos e incorregibles por la experiencia.
- El contenido es imposible o absurdo.
- Se mantienen en la intimidad, no buscan compartirlas con el resto.
- No se las verifica, son experimentadas como revelaciones especiales.
- No hay intentos de oponerse a lo revelado.
- En las esquizofrenias son incomprensibles desde el estado de nimo (plano, ambivalente o
totalmente discordante).
- En las psicosis exgenas pueden experimentarse con perplejidad y preocupacin pues se sienten
extraas, y s intentan oponerse a ellas.
- Tipos de delirios: (a) hacia s mismo (de control, de influencia, de filiacin, de grandeza, mstico,
de preez, de transformacin o metamorfosis, etc.) y (b) hacia el entorno (de referencia, celos,
erotomanaco, de persecucin, etc.).

d) Alteraciones en el CONTROL del pensamiento (no es libre de optar cmo pensar). Esto es caracterstico
de todas las formas de psicosis y es algo que percibe el observador, no necesariamente el enfermo.

(2) TRASTORNOS DE LA PERCEPCIN:


La percepcin es la toma de conciencia de datos sensoriales (vista, audicin, tacto, etc.), mecanismo por el
que se toma conocimiento del mundo exterior y el estado fsico de uno mismo. Las percepciones son
corpreas, ntidas e independientes de la voluntad. Su expresin patolgica son las alucinaciones: el
enfermo vivencia percepciones (ve, escucha, siente que lo tocan, etc.) sin que exista un estmulo externo
real. Las hay visuales, auditivas, olfativas, gustativas y tctiles.

Las alucinaciones son caractersticas de las psicosis exgenas agudas (particularmente las alucinaciones
visuales, olfativas y gustativas).

(3) TRASTORNOS DE LAS REPRESENTACIONES MENTALES:


Las representaciones son las imgenes surgidas en la conciencia, reconocidas como un producto de s mismo;
son ntimas, carecen de vivacidad y nitidez, dependen totalmente de la vida psquica y se modifican a
voluntad.

Su expresin patolgica son las pseudoalucinaciones, que son similares a las alucinaciones pero sin su nitidez
y frescura sensorial (menos reales y claras que las alucinaciones). La proveniencia tiende a ser poco
definida; por ejemplo, los sonidos vienen desde el interior del cuerpo (voces dentro de la cabeza o en el
estmago), o las imgenes se arrancan (seres que se encuentran al lmite del campo visual o fuera de l,
tambin llamadas extracampinas).

Las pseudoalucinaciones son ms caractersticas de las Esquizofrenias. Las hay:

auditivas: - Sonorizacin del propio pensamiento.


- Escuchan voces que dialogan entre s.
- Escuchan voces que comentan los propios actos.
visuales: Similares a ensueos o escenificacin de las ideas.
Verbo motoras: Sienten que otros hablan por intermedio de l.
del recuerdo: En las que lo actual es referido al pasado.

(4) TRASTORNOS DE LA AFECTIVIDAD:


Ya antes se ha hecho referencia a la afectividad, su definicin, los tipos de afectos y algunos trastornos
afectivos mayores. En las psicosis, los trastornos de la afectividad son ms o menos especficos, por lo que
23
su correcto anlisis (sumado a los fenmenos psicopatolgicos recin descritos) contribuye
significativamente al establecimiento del diagnstico, como se ver a continuacin.

El autismo es la prdida del contacto vital con la realidad, con predominio del mundo interior; hay
disminucin del dinamismo vital y el contacto afectivo con el exterior. La conducta no se adapta a la
realidad conforme a sus exigencias, y no se busca la comunicacin con los otros (pues las vivencias slo
tienen alcance subjetivo, que lo repliegan sobre s mismo). Es propio de las EQZ.
La discordancia ideo afectiva es un trastorno en el que la expresin afectiva no guarda relacin alguna
con los contenidos del discurso; caracterstica de la Esquizofrenias.
La ambivalencia es un trastorno grave en que un sentimiento y su opuesto son expresados al mismo
tiempo; es caracterstica de las Esquizofrenias.
El afecto heboide, payaso y chancero, es tpico de la EQZ Hebefrnica.
El afecto pueril, tonto e ingenuo, tambin tpico de la EQZ Hebefrnica.
El aplanamiento afectivo es la disminucin de la respuesta emocional, de la capacidad emptica y la
modulacin de los afectos, que hace verse fro, indiferente y aptico al enfermo. Es propio de las
Esquizofrenias.
La perplejidad es una reaccin de asombro y turbacin que se experimenta ante la percepcin de
eventos que el sujeto vivencia como nuevos y extraos; es comn en las primeras etapas de las
Esquizofrenias (EQZ incipiente) y en algunas psicosis exgenas agudas.

(5) TRASTORNOS DE LA PSICOMOTRICIDAD:


Son tpicamente los sntomas de la esfera catatnica, que pueden estar presentes en los cuadros endgenos o
exgenos.

Catatona es un sndrome caracterizado por un trastorno grave del tono muscular y la expresin motora,
que se puede manifestar con predominancia de sntomas inhibitorios, excitatorios o mixtos.

Los sntomas inhibitorios de la catatona son:


- Mutismo: pausas o ausencia de discurso espontneo y de respuestas a lo preguntado.
- Negativismo: resistencia aparentemente no motivada a ser movilizado, o conductas contrarias a lo
ordenado.
- Rigidez: aumento del tono muscular y posiciones rgidas, a pesar de los esfuerzos por moverlo.
- Muecas o posturas bizarras: gestos raros.
- Flexibilidad crea: leve y sostenida resistencia al movimiento que hace que el miembro se mueva
como cera plegadiza, manteniendo la postura en que se le deja, an si sta es inconfortable.
- Estupor: ausencia de movimientos espontneos y reacciones a los estmulos.

Los sntomas excitatorios de la catatona son:


- Estereotipias: repeticin rtmica y sin propsito de movimientos o palabras.
- Manierismos: conductas, actos o movimientos rebuscados, sin espontaneidad (tambin los hay del
lenguaje hablado y escrito) parecen sobreactuados.
- Ecolalia: repeticin inmediata y automtica de lo escuchado.
- Ecopraxia: repeticin inmediata y automtica de la conducta de otros. - Musitacin: cuchicheo,
murmullo permanente.
- Agitacin psicomotora: aumento de la actividad motora que al parecer carece de propsito y no
est influenciada por estmulos externos.

A continuacin se presentan 2 Trastornos Psicticos clsicos: -


PSICOSIS ORGNICAS (EXGENAS) AGUDAS
- ESQUIZOFRENIAS.
24
PSICOSIS ORGNICAS (EXGENAS) AGUDAS

Son trastornos graves, secundarios a enfermedades o noxas que afectan de modo variable el normal
funcionamiento del cerebro y, por ello, constituyen siempre una urgencia mdica. Las caractersticas
generales fueron enunciadas en la parte II (trastornos exgenos), por lo que a continuacin se presentan otras
caractersticas que les son ms o menos especficas:

- Son difciles de evaluar ya que suelen estar comprometidos de conciencia, agitados, disruptivos, hasta
violentos; no siempre cooperan y pueden aportar datos poco confiables (mejor obtener la historia de terceras
personas).
- Los sntomas se instalan rpidamente (horas, das o semanas) asociados a la descompensacin de alguna
enfermedad, abuso de drogas (puede aparecer en la intoxicacin o privacin) o una lesin en el sistema
nervioso central.
- Sntomas psicticos llamativos: delirio, alucinaciones, lenguaje incoherente.
- Insomnio, ansiedad, agitacin psicomotora, trastornos afectivos, auto o heteroagresividad, actos suicidas. Los
sntomas varan significativamente a lo largo del da y tienden a empeorar en las tardes y noches.
- Compromiso variable de conciencia (siempre presente) tanto cuantitativamente (somnolencia, sopor, coma)
como cualitativamente (desorientacin, incapacidad para mantener la atencin y concentracin), con
sntomas autonmicos o neurolgicos asociados.

CONDUCTA A SEGUIR

EQUIPO DE DIAGNSTICO: se debe mencionar en el informe los hallazgos clnicos, y plantear que en tales
condiciones no es posible que el sujeto asuma los compromisos necesarios para cumplir con la Libertad Vigilada.
El tratamiento mdico debe considerarse como la primera opcin.

DLV:
- Asegurar el ambiente (retirando todo objeto potencialmente daino).
- Estimular lo mnimo (hablarle poco y en voz baja, evitar hacer ruidos fuertes o imprevistos, no tocarlo
demasiado, apagar televisores y radios, etc.).
- Medidas de coaccin (inmovilizacin) slo si es necesario, y trasladar a un servicio de urgencias mdicas (no
psiquitricas).
- Como el juicio est perturbado, muchas veces no tiene sentido tratar de razonar con ellos para calmarlos.
- Aunque parezca incorrecto, a veces es necesario mentirles para que concurran al Servicio de Urgencias; si
se rehsan, hacerlo contra su voluntad con apoyo de la familia u orden Judicial.

ESQUIZOFRENIAS

Son enfermedades primarias graves, usualmente crnicas y discapacitantes, de base gentica (endgena), que
generalmente se presentan en sujetos jvenes y que tienen un curso deteriorante de las funciones cognitivas si
no se administra tratamiento. Tienen una prevalencia general del 1%, igual en hombres y en mujeres (aunque
en hombres suele ser ms grave y precoz). La edad de inicio en general es entre los 15 y 35 aos. Sus sntomas
se distinguen en:

- Sntomas positivos o de productividad psictica: pseudoalucinaciones auditivas (menos frecuentes las


alucinaciones), ideas delirantes de contenido absurdo y otros trastornos formales del pensamiento.
- Sntomas negativos o deficitarios: aplanamiento afectivo, expresin inmutable, disminucin de los
movimientos espontneos, escasa expresividad gestual, pobre contacto visual, ausencia de respuestas
afectivas, voz montona, apata, abulia, apropositividad vital (todo sugerente de autismo).

TIPOS DE ESQUIZOFRENIAS

(a) PARANOIDE:
- Tiene mejor pronstico con tratamiento.
25
- Hay predominio de ideas delirantes y pseudoalucinaciones. - Suele evolucionar en episodios o brotes.

(b) HEBEFRNICA O DESORGANIZADA:


- Tiene mal pronstico si es precoz.
- Predominan los trastornos formales del pensamiento, el autismo y otros trastornos afectivos (afecto
heboide, pueril, ambivalente).
- Puede tener una evolucin crnica no episdica.

(c) CATATNICA:
- Tiene muy mal pronstico sin tratamiento.
- Predominan los sntomas de la esfera catatnica.
- Pueden llegar a morir de inanicin o deshidratacin.

(d) SIMPLE:
- Pueden pasar inadvertidos por familiares.
- Hay predominio de la apropositividad vital y el aislamiento.
- Difcil diagnstico por similitud con trastornos de personalidad limtrofes.

Pueden presentarse en brotes con combinaciones de los distintos tipos de Esquizofrenia, o con predominio de
algunos sntomas sobre otros. Tambin pueden presentar un brote de un tipo y el siguiente de otro tipo.

CONDUCTA GENERAL A SEGUIR

EQUIPO DE DIAGNSTICO: si el sujeto tiene antecedentes Esquizofrenia, est en tratamiento (y lo cumple


responsablemente) y se encuentra bien compensado, no existen razones para no recomendar la medida de LVA.
Pero si no est en tratamiento, se tienen antecedentes de abandonos reiterados de los controles o se encuentra
descompensado, se debe mencionar en el informe los hallazgos clnicos, y plantear que en tales condiciones no
es posible que el sujeto asuma los compromisos necesarios para cumplir con la Libertad Vigilada. El tratamiento
psiquitrico debe considerarse como la primera opcin.

DLV:
- En general, si se sospecha un primer brote esquizofrnico o se ha descompensado (por abandono de
tratamiento o por factores estresantes externos), hay que hospitalizar de urgencia en un Servicio de
Psiquiatra. Mentirle si es necesario. En caso de rehusar la hospitalizacin o el tratamiento, conseguir una
orden del Tribunal y reclutar en ello a los familiares.
- Los psicofrmacos deben tomarse a diario y durante toda la vida. Puede quedar con medicamentos de
depsito (se inyectan 1 vez cada 21 28 das).
- Debe cuidarse que la asistencia al control ambulatorio con Psiquiatra sea regular.
- Hay que promover actividades acadmicas, laborales y la Terapia Ocupacional. - Es muy recomendable la
psicoterapia familiar.

BIBLIOGRAFA

1. American Psychiatric Association. DSM-IV. Ed. Masson (1995)


2. Basile, A. Fundamentos de Psiquiatra Mdicolegal. Editorial El Ateneo (2001)
3. Capponi, R. Psicopatologa y Semiologa Psiquitrica, 2 edicin. Ed. Universitaria (1992)
4. Gonzlez, P. Seminario: Concepto y campo de la Psiquiatra. Disponible en www.monografas.com
5. Heerlein A. y varios autores. Psiquiatra Clnica. Ediciones de la Sociedad de Neurologa, Psiquiatra y
Neurociruga (2000)
6. Imn, S. Acute Psychoses and catatona. Emergency Evaluation and Treatment of major Psychiatric Disorders.
Cap. III. (1988)
7. Kaplan, H.; Sadock, B.; Greeb, J. Sinopsis de Psiquiatra, 7 edicin. Ed. Mdica Panamericana (1996)
8. Kaplan, H.; Sadock, B. Manual de Psiquiatra de Urgencias. Ed. Panamericana (1996)
9. Minkowsky, E. La Esquizofrenia: Psicopatologa de los Esquizoides y Esquizofrnicos. Ed. Fondo de Cultura
Econmica, 1 Edicin en espaol (2000). 1 Edicin en francs (1927)
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10. Organizacin Mundial de la Salud. CIE 10, Trastornos Mentales y del comportamiento. Editorial Meditor (1992)
11. Schneider, K. Patopsicologa Clnica. 2 Edicin espaola. Ed. Paz Montalvo (1963)
12. Silva, H. Medicina Legal y Psiquiatra Forense. Tomo II. Editorial Jurdica de Chile ((1995)
13. Silva, H. La Esquizofrenia de Kraepelin al DSM-IV. Ed. Universidad Catlica de Chile (1993)
14. Vallejo J. Introduccin a la Psicopatologa y a la Psiquiatra. 5 Editorial Masson, Barcelona (2002)

VII. TRASTORNOS COGNITIVOS

Trastorno cognitivo es un trmino amplio que incluye alteraciones en las funciones cognitivas superiores
(inteligencia, memoria, lenguaje, capacidad de aprendizaje y de ejecucin), limitando la capacidad adaptativa
de quien lo padece. Por consenso, cuando el trastorno cognitivo aparece antes de los 18 aos de edad, se habla
de RETRASO MENTAL, y cuando se adquiere despus de esa edad se habla de DEMENCIA. Adems, el retraso
mental debe distinguirse de otros trastornos en la infancia que pueden confundirse con retardo (trastornos
transitorios del aprendizaje, de la comunicacin y de las habilidades motoras) y que pueden revertirse con un
tratamiento adecuado y administrado a tiempo.

RETRASO MENTAL

Se caracteriza porque los sujetos presentan, desde su infancia, una capacidad intelectual general inferior al
promedio (Coeficiente Intelectual < a 70 medido con test de WAIS, o estimacin del mismo por debajo del
rango normal promedio) asociado a limitaciones significativas en la actividad adaptativa propia (es decir,
problemas para afrontar las exigencias de la vida cotidiana y cumplir con las normas de autonoma, que no se
deban a discapacidades fsicas) en por lo menos dos de las siguientes reas de habilidades:

a) Comunicacin: no logran hacerse entender claramente con ninguna forma de comunicacin (verbal,
escrita, por seas, etc.)

b) Cuidado de s mismo: en alguna medida dependen de otros para atender sus necesidades ms elementales
(aseo personal, peinado, vestimenta, preparacin o ingesta de los alimentos, control de esfnteres y
evacuaciones, etc.)

c) Vida domstica: no pueden vivir solos o hacerse responsables del cuidado de otros, ya que no son capaces
de manipular los recursos disponibles en una casa o de relacionarlos adecuadamente (ejemplo:
detergente, lavadora y enchufe, etc.)

d) Habilidades sociales: no son capaces de desenvolverse solos en situaciones sociales nuevas o incluso entre
personas conocidas.

e) Uso de recursos comunitarios: no son capaces de andar solos en bus o metro, de atender los semforos al
cruzar las calles, de orientarse espacialmente en lugares desconocidos, de manejar dinero sin que lo
engaen con precios o vueltos, etc.

f) Autocontrol: poseen un deficiente control sobre sus emociones e impulsos.

g) Habilidades acadmicas funcionales: no logran aprender funciones bsicas que les reporten un nivel de
autonoma mnimo como adultos.

h) Trabajo: requieren algn grado de supervisin o apoyo laboral.

i) Ocio: presentan dificultades para utilizar eficientemente su tiempo libre, de modo tal que requieren ser
dirigidos por terceras personas para entretenerse.
27

j) Salud: pueden tener conductas que deterioren su salud, o no son capaces de llevar un control
mdico/psicolgico/dental autnomo.

k) Seguridad personal: pueden tener conductas de riesgo para ellos mismos, terceras personas o la propiedad.

Algunos pueden ser pasivos, plcidos y dependientes, mientras que otros son agresivos e impulsivos. En general,
presentan una comorbilidad con otros trastornos mentales 3 4 veces mayor que la observada en la poblacin
general, por lo que siempre es necesario investigarlos dirigidamente.

El RM tiene una prevalencia en la poblacin general de 1%, pero es significativamente mayor en la poblacin
forense, a lo que se suman los casos de capacidad intelectual lmite. Las causas del retraso pueden ser: herencia
(5%), enfermedades congnitas (30%), problemas de embarazo y parto (10%), enfermedades en la infancia (5%)
e influencia ambiental (20%). El resto es de causa desconocida.

CLASIFICACIN:

Leve, con un CI entre 55 y 70, un nivel adaptativo aceptable y autonoma casi total, constituyen el 85%
de los casos de RM; pueden desarrollar habilidades sociales y de comunicacin durante los aos
preescolares y tienen insuficiencias mnimas, por lo que muchas veces son indistinguibles de los nios sin
retraso mental. Pueden alcanzar 6 Bsico, pero difcilmente superarn ese curso en un colegio normal.
Durante su vida adulta pueden adquirir habilidades sociales y laborales adecuadas para una autonoma
mnima, pero requerirn supervisin, orientacin y asistencia ante situaciones difciles o estresantes.
Son considerados responsables ante la ley cuando cometen alguna falta o delito, pero la imputabilidad
es disminuida en un grado debido al retardo.

Moderado, con un CI entre 40 y 55, un nivel adaptativo mnimo y necesidad de supervisin moderada
para el desempeo domstico y laboral, constituyen el 10% de los casos de RM; pueden adquirir
habilidades de comunicacin en la niez, aunque deficientes, y beneficiarse del adiestramiento en
habilidades sociales, laborales y de autocuidado. Debieran considerarse inimputables ante la ley.

Grave, con un CI entre 20 y 40, constituyen el 3 a 4% de los casos, tienen mal nivel adaptativo, requieren
de supervisin estrecha para el desempeo domstico y laboral, y tambin son considerados inimputables
ante la ley. Un CI menor a 20 es considerado RM profundo (1 a 2% de los casos) y generalmente desarrollan
alteraciones considerables del desarrollo psicomotor, lo que les convierte en personas totalmente
dependientes.

CONDUCTA A SEGUIR:

EQUIPO DE DIAGNSTICO: casos de RM leve deben informarse, pero por s solos no constituyen un factor
consistente para no recomendar la medida de LVA. Si se decide recomendar la medida, debe establecerse un
familiar responsable que le apoye en su cumplimiento. Ante casos de RM moderado y grave, es recomendable
informar esta condicin al Juez, agregando idealmente los resultados de un test de WAIS, y plantear que en
tales condiciones no es posible que el sujeto asuma los compromisos necesarios para cumplir con la Libertad
Vigilada. En ninguna circunstancia deben hacerse recomendaciones en torno a la imputabilidad (tarea de peritos
forenses).

DLV: debe establecerse un familiar responsable que tome el compromiso de supervisar la asistencia del penado
a talleres de entrenamiento en habilidades laborales, sociales y de autocuidado.
28

DEMENCIAS

Los SNDROMES DEMENCIALES o DEMENCIAS son trastornos adquiridos, producidos por alguna patologa
orgnica que, en personas sin alteraciones del nivel de conciencia, produce un deterioro persistente de varias
funciones cognitivas superiores. Como consecuencia, se produce una invalidez funcional en el mbito social,
familiar, acadmico y laboral.

(1) CARACTERSTICAS CLNICAS

a) TRASTORNOS DE LAS SENSACIONES: puede haber disminucin variable de la agudeza visual (amaurosis o
ceguera), olfativa (anosmia), auditiva (hipoacusia o sordera), gusto (ageusia), tacto (parestesias,
anestesia) y agnosia (no distingue lo que siente).

b) TRASTORNOS DE LA PERCEPCIN: pueden aparecer ilusiones onricas (similares a los sueos) y


alucinaciones de todo tipo (de predominio nocturno, asociadas a los momentos de conciliacin del sueo
o al despertar).

c) TRASTORNOS DE LA ESTRUCTURA DEL PENSAMIENTO:


- Pensamiento circunstancial: detallista.
- Pensamiento concreto: ausencia de razonamiento deductivo, inductivo y por analogas, por lo que no
se abstrae ni generaliza).
- Pensamiento perseverativo: repeticin de ideas, como si estuviera pegado.
- Pobreza de pensamiento: hay prdida de ideas y lenguaje por lo que se limitan a muy pocos temas -
Pensamiento incoherente: hay prdida del principio de finalidad del pensamiento.

d) TRASTORNOS DE LA AFECTIVIDAD:
- Labilidad afectiva (cambios bruscos y repentinos del tono afectivo, intensos y de corta duracin, que
impresionan injustificados).
- Incontinencia afectiva (falta de control en la exteriorizacin de los afectos).
- Sensitividad (lo anterior en respuesta a la creencia subjetiva y errnea de que los dems desean
provocar al sujeto).

e) TRASTORNOS DE LA PSICOMOTRICIDAD:
- Hipomimia, pobreza en la gesticulacin facial y de extremidades.
- Alteraciones del tono muscular (aumentado o disminuido). - Trastornos de la motricidad voluntaria o
involuntaria.

(2) CRITERIOS DIAGNSTICOS


29
a) Deterioro evidente de la memoria (amnesia).
b) Al menos una de las siguientes alteraciones cognitivas:
c) Afasia (alteracin en la produccin del lenguaje)
d) Apraxia (incapacidad de llevar a cabo tareas especficas ante estmulos que normalmente produciran
esa respuesta)
e) Agnosia (incapacidad para reconocer e interpretar el significado de las percepciones sensoriales)
f) Alteracin de la capacidad de ejecucin: pensamiento abstracto, planificacin, iniciar la accin,
secuenciar la accin, monitorizar la accin y/o detener la accin.
g) Estas alteraciones interfieren de manera significativa en el funcionamiento habitual del individuo,
especialmente en su interaccin social.
h) Las alteraciones descritas son estables en el tiempo (no pasajeras, como en las psicosis exgenas ag.)
i) Se puede demostrar a travs de la historia, exploracin fsica o pruebas de laboratorio complementarias,
que existe una causa orgnica especfica para el trastorno.

(3) DIAGNSTICO DIFERENCIAL

a) CON ALTERACIONES DE LA ATENCIN Y CONCIENCIA:


- El anciano tiene gran tendencia a la dispersin atencional. - Se debe excluir los sndromes
confusionales agudos.

b) CON DEPRESIN MAYOR:


- en los ancianos pueden ser casi indistinguibles.

c) CON SNDROMES NEUROLGICOS FOCALES:


- La demencia es un problema ms o menos difuso del SNC.
- Las lesiones focales del SNC pueden parecer demencias al principio, pero al pasar el tiempo se va
focalizando la lesin.

d) CON EL ENVEJECIMIENTO NORMAL:


- Deterioros leves de la inteligencia y la memoria pueden ocurrir sin constituir demencia.
- En deterioro del envejecimiento normal no se afecta significativamente el funcionamiento global.

e) CON LAS PSEUDODEMENCIAS (cuadro resumen en prxima pgina)

CONDUCTA A SEGUIR

EQUIPO DE DIAGNSTICO: casos de Demencia leve deben informarse, pero por s solos no constituyen un factor
consistente para no recomendar la medida de LVA. Si se decide recomendar la medida, debe establecerse un
familiar responsable que le apoye en su cumplimiento. Ante casos de Demencia moderada y grave, es
recomendable informar esta condicin al Juez, agregando idealmente los resultados de un test de organicidad,
y plantear que en tales condiciones no es posible que el sujeto asuma los compromisos necesarios para cumplir
con la Libertad Vigilada. En ninguna circunstancia deben hacerse recomendaciones en torno a la imputabilidad
(tarea de peritos forenses).

DLV:
- Toda persona en quien se sospeche un deterioro cognitivo progresivo, debe ser derivada ambulatoriamente
a Neurlogo.
- El tratamiento, si es que el caso en particular lo tiene, debe mantenerse de por vida.
- Debe establecerse un familiar responsable que tome el compromiso de supervisar la asistencia del penado
a talleres de entrenamiento en habilidades laborales, sociales y de autocuidado.
30

BIBLIOGRAFA

1. American Psychiatric Association. DSM-IV. Ed. Masson (1995)


2. Capponi, R. Psicopatologa y Semiologa Psiquitrica, 2 edicin. Ed. Universitaria (1992)
3. Diaz, F. Deterioro Psicoorgnico. Revista Series Clnicas. Vol III N 3 (1989)
4. Heerlein A. y varios autores. Psiquiatra Clnica. Ediciones de la Sociedad de Neurologa, Psiquiatra y
Neurociruga (2000)
5. Kaplan, H.; Sadock, B.; Greeb, J. Sinopsis de Psiquiatra, 7 edicin. Ed. Mdica Panamericana (1996)
6. Kaplan, H.; Sadock, B. Manual de Psiquiatra de Urgencias. Ed. Panamericana (1996)
7. Martnez, C. Demencias. Publicado en revista Medicine (1994); 6 (55): 2437 - 2450
8. Organizacin Mundial de la Salud. CIE 10, Trastornos Mentales y del comportamiento. Editorial Meditor (1992)
9. Silva, H. Medicina Legal y Psiquiatra Forense. Tomo II. Editorial Jurdica de Chile ((1995)
10. Varios autores. Demencia. Publicacin para uso docente del Departamento de Neurologa, Facultad de Medicina
Sur de la Universidad de Chile (1997).

VIII. TRASTORNOS MENTALES CUYOS SNTOMAS SUGIEREN LA CONVERSIN


DE UN CONFLICTO EN UNA ENFERMEDAD (EX HISTERIAS O PSEUDODEMENCIAS)

A continuacin se revisara un conjunto de trastornos que son el reflejo indirecto de trastornos interpersonales
e intrapsquicos. La razn por la que se les llamaba histeria es que las primeras descripciones de estos
trastornos los asociaban mayoritariamente al sexo femenino (histeria representaba cualquier trastorno mental
en la mujer cuyo origen se deba a una mala posicin del tero). Y la razn por la que se les ha denominado
pseudodemencia es que los sntomas psquicos que habitualmente presentan (generalmente vagos e
inconsistentes) pueden confundir al clnico con los sntomas iniciales de las enfermedades degenerativas del
Sistema Nervioso Central (o Demencias), pero sin los hallazgos de laboratorio que confirmen tal deterioro.

Se caracterizan por presentar sntomas que sugieren la presencia de alguna enfermedad fsica o psiquitrica,
cuya existencia real no es posible demostrar en la evaluacin clnica; a esto se puede agregar la evidencia de
un conflicto personal asociado al inicio de los sntomas (que no siempre es tan evidente para el paciente).

Estos trastornos han sido incluidos aqu, porque en la prctica clnica son bastante comunes, pero difciles de
identificar. Hacer el diagnstico es complejo: las formas de presentacin clnica son tan diversas, que resulta
casi imposible exponerlas sin extender demasiado este manual, desincentivando totalmente su lectura.

Los sntomas fsicos van desde dolores focalizados recurrentes, hasta complejos sndromes pseudoneurolgicos
capaces de generar gran preocupacin en el entorno del paciente. Los sntomas psicolgicos tambin se
presentan con gran variabilidad, desde episodios circunscritos de amnesia hasta cuadros de psicosis graves que
requieren hospitalizacin para descartar trastornos endgenos.

(1) Trastornos por Simulacin: se caracterizan por la produccin intencionada de signos y sntomas propios de
alguna enfermedad (fsica y/o psiquitrica) de un modo voluntario y consciente, comnmente
desproporcionados y falsos, motivado por incentivos externos (mdico legales, gananciales).

(2) Trastornos Facticios: se caracterizan por la produccin de signos y sntomas propios de alguna enfermedad
(fsica y/o psiquitrica) de manera intencionada (voluntaria), compulsiva e inconsciente, con el fin de
asumir el rol de enfermo.

(3) Trastornos por Somatizacin: se caracterizan por presentar diversos sntomas fsicos (dolores crnicos o
recurrentes; preocupaciones excesivas e inmotivadas por supuestas enfermedades hipocondracos-;
molestias gastrointestinales, urinarias, cardacas, ginecolgicas, neurolgicas, etc. vagas y de curso
31
caprichoso) asociados a ausencia de perturbaciones anatmicas o funcionales que den razn de los sntomas,
y una renuencia del consultante a aceptar su vinculacin con problemas psicosociales.

(4) Trastornos Disociativos: se caracterizan por alteraciones transitorias de las funciones integradoras de la
conciencia, que suelen aparecer ante situaciones de intenso estrs. Puede haber amnesia circunscrita a
determinados hechos (amnesia disociativa), incapacidad para reconocer la propia identidad (personalidad
mltiple) o ejecucin de acciones ante las que despus hay confusin y amnesia (fugas disociativas).

Para hacer diagnstico de cualquiera de estos trastornos, primero deben descartarse todas las enfermedades
psiquitricas y somticas que puedan asemejarse al cuadro clnico presente; hay que sopesar aspectos de la
personalidad (ms probablemente estructuras limtrofes), la dinmica familiar, las circunstancias que rodean
al momento en que aparecieron los sntomas, las posibles ganancias primarias y secundarias, etc.

CONDUCTA A SEGUIR

EQUIPO DE DIAGNSTICO: estos trastornos, por s solos, no constituyen un factor consistente para no
recomendar la medida de LVA. Debe evaluarse a fondo la estructura de personalidad del sujeto, y slo ante
Trastornos graves del carcter asociados (ver parte VIII) puede considerarse el no recomendar la medida.

DLV: Ante la sospecha de alguno de estos Trastornos, se debe derivar el caso a un Psiclogo clnico antes que a
Psiquiatra, para evitar su ingreso en crculos viciosos de refuerzo positivo (como conseguir medicamentos y
trato de enfermo). Se trata de conductas muy desadaptativas, que tienden a repetirse cada vez con mayor
frecuencia si no se las identifica y frena a tiempo. Si el sujeto rechaza la derivacin y existe certeza diagnstica,
debe respetarse su decisin y no insistir en el asunto. Sin embargo, si por este trastorno el sujeto deriva en
incumplimiento de las obligaciones propias de la medida de LVA, debe dejrsele claro que estarn poniendo en
riesgo la permanencia en la medida de LVA (y de hecho esto debe cumplirse, si as ocurriera). Debe quedarles
claro que la mantencin o revocacin de la medida ser de su absoluta responsabilidad (no del delegado o de
la familia).

A continuacin se presenta un cuadro resumen con sus caractersticas clnicas ms relevantes.

SNDROME SNTOMAS CONTROL OBJETIVO CURSO CARACTERSTICAS


Discrepancia entre historia y examen fsico.
Contexto mdico legal, T.P. antisocial.
Poca cooperacin en el examen.
Trastornos por Fsicos o Consciente y Resolver un Agudo Presentacin histrinica.
Simulacin psicolgicos voluntario conflicto Sntomas desproporcionados o falsos, motivados
externo por incentivo externo identificable.
Historia vital gira en torno a enfermedades
consultas, hospitalizaciones.
Sujetos exigentes y conflictivos.
Reporte de sntomas vago e inconsistente.
Trastornos Fsicos o Inconsciente, Resolver un Crnico y Al examen suelen dar para-respuestas o respuestas
Facticios psicolgicos compulsivo y conflicto de mal aproximadas.
voluntario interno. pronstico Si se les confronta niegan los sntomas, se enojan,
Asumir el abandonan tto. y cambian al mdico.
Estn solos o tienen malas relaciones
rol de
interpersonales (caticas e inestables).
enfermo
Discrepancia entre la intensidad de los sntomas y
Fsicos Inconsciente Resolver un Crnico y el examen.
Trastornos Reporte inespecfico, llamativo, exagerado
Somatomorfos involuntario conflicto cambiante asociado a conflictos familiares, laborales, etc.
interno Se evidencian ganancias primarias y secundarias
dem a lo anterior.
Pseudo Puede observarse fenmenos de belle indifernce
Trastornos
(es decir demuestran cierta indiferencia por la
Conversivos neurolgicos dem dem Agudo gravedad de sus propios sntomas).
32
Identificacin con mdico tratante.

Alteracin sbita o gradual, transitoria o crnica


de la memoria, identidad y /o control en la
Psquicos
ejecucin de los propios actos.
Trastornos (prdida de Inconsciente Resolver un Agudo o Fugas, trastornos de identidad, amnesia,
Disociativos la unidad de involuntario conflicto crnico despersonalizacin o desrealizacin.
la interno Compromiso de las funciones de la conciencia,
conciencia) memoria y /o identidad.
Conducta histrinica y llamativa, sntomas
discordantes con el examen neurolgico.

BIBLIOGRAFA

1. American Psychiatric Association. DSM-IV. Ed. Masson (1995)


2. American Psychiatric Association. SCID: Gua del usuario para la entrevista estructurada del DSM III R. Ed.
American Psychiatric Press, inc. (1993)
3. Capponi, R. Psicopatologa y Semiologa Psiquitrica, 2 edicin. Ed. Universitaria (1992)
4. Escaff, E. y Maffioletti, F. Psicologa Jurdica: Aproximaciones desde la experiencia. Ediciones de la Universidad
Diego Portales (2006)
5. Heerlein A. y varios autores. Psiquiatra Clnica. Ediciones de la Sociedad de Neurologa, Psiquiatra y
Neurociruga (2000)
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8. Silva, H. Medicina Legal y Psiquiatra Forense. Tomo II. Editorial Jurdica de Chile ((1995)

IX. TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD

GENERALIDADES

Personalidad es el conjunto de rasgos temperamentales y de carcter de una persona. Se trata de un concepto


dinmico, en el que los factores involucrados (temperamento y carcter) estn en continua interaccin,
movimiento y cambio por procesos de maduracin, aprendizaje y adaptacin al entorno. El Temperamento es
la disposicin innata a reaccionar de manera particular frente a los estmulos ambientales, dada
constitucionalmente, y se evidencia en la intensidad, ritmos y umbrales de las respuestas emocionales. El
Carcter, por otro lado, se refiere a la organizacin del yo (integracin de la imagen del yo, de la imagen de
los otros y de los principios valricos) como resultado del aprendizaje desde modelos familiares, culturales y
subculturales, en continua interaccin con las preferencias y expectativas personales, etc.

Los rasgos de personalidad son patrones persistentes de formas de percibir, relacionarse y pensar sobre uno
mismo y el entorno, que se ponen de manifiesto a travs de las ideas y las conductas, relativamente estables a
lo largo del tiempo. Cada rasgo de personalidad refleja la organizacin interna de los elementos estructurales
mencionados.

Las personalidades normales se caracterizan por la presencia de rasgos moderados en una configuracin
caracterolgica armnica, sin predominio rgido de un grupo de rasgos. El individuo tiene expectativas
adecuadas a la realidad y tolera bien las frustraciones normales de la vida. Tiene estabilidad biogrfica, afectiva
y laboral, capacidad creativa y de amar a otros. Por ltimo tiene una sensacin de control sobre su mundo
psquico.
33

Trastorno de personalidad no es una enfermedad mental, sino que es cuando los rasgos temperamentales o de
carcter de una persona son anormales (inflexibles y desadaptativos), con una intensidad suficiente para
implicar una perturbacin significativa en su funcionamiento intrapsquico y/o interpersonal. La inflexibilidad
no debe entenderse como el dficit en el vivenciar o comportarse propio de los enfermos mentales (que no
pueden sino comportarse de manera desviada), sino la falta de libertad personal de vivenciar o comportarse de
una u otra forma. Dicho de otro modo, el grado de forzosidad de los rasgos anormales de personalidad nunca es
total (como s lo es en el caso de los sntomas de una enfermedad mental) y siempre conservan un grado
importante de libertad; la inflexibilidad es, en parte, resultado del desconocimiento, rechazo o creencia de
que no se puede ser de otro modo.

La valoracin de la personalidad debe tener en cuenta los antecedentes tnicos, culturales y sociales del
individuo y siempre debe obtenerse la informacin de varias fuentes fiables (familiares, amistades, compaeros
de trabajo), ya que mucha informacin relevante puede ser omitida por el sujeto en estudio. El observador
debe percibir aquellos rasgos que hacen que el sujeto vivencie o se comporte de una manera alterada,
incluyendo la forma como l mismo lo vivencia (cmo se vivencia a l mismo), el significado que
subjetivamente l mismo le atribuye a su forma de ser.

Las caractersticas de los trastornos de personalidad suelen hacerse reconocibles durante la adolescencia o
inicio de la vida adulta; antes no es conveniente hacer diagnstico de personalidad, ya que se est desarrollando
y no es posible predecir cul ser su estructura de adulto. Ms an, hay que considerar que los procesos
dinmicos continuarn a lo largo de toda la vida (si as no fuera, qu sentido tendra la psicoterapia). Pero s es
posible pesquisar en nios el desarrollo de rasgos temperamentales y de carcter anormales, ameritando su
seguimiento y eventual intervencin teraputica. Por otro lado, algunos rasgos patolgicos del temperamento
y carcter tienden a atenuarse con el paso de los aos.

Ante la sospecha de estar ante un sujeto con rasgos de Trastorno grave de la Personalidad, es conveniente
obtener los antecedentes conductuales del sujeto desde terceras personas que no se encuentren demasiado
influenciadas por l. l mismo debe saber que lo que diga ser verificado desde otras fuentes.

DIAGNSTICO ESTRUCTURAL: DIFERENCIACIN EN LA ORGANIZACIN DE LA PERSONALIDAD

Intentar establecer la personalidad de un individuo por medio de la sola descripcin de sus rasgos puede ser
particularmente engaoso. El mtodo descriptivo puede inducir a errores en el diagnstico diferencial con
enfermedades mentales, trastornos propios de determinadas etapas del desarrollo, trastornos adaptativos e
incluso entre diferentes trastornos de personalidad. El enfoque estructural que se propone a continuacin se
fundamenta en la teora psicoanaltica, que histricamente ha presentado a la psiquis (el yo) compuesto por
estructuras (Yo, Ello, Sper-yo) lentamente cambiantes (configuraciones dinmicas) que determinan la
canalizacin de los procesos mentales o vivencias, las que a su vez poseen umbrales de activacin especficos.

El modelo que a continuacin se presenta pertenece al Dr. Otto Kernberg; ofrece mltiples ventajas
comparativas con otros modelos de anlisis de la personalidad, entre las que destacan:
(1) Permite comprender la organizacin estructural sobre la que se estabiliza todo el aparato mental, mediando
entre los factores etiolgicos (genticos, familiares, psicosociales, psicodinmicos, etc.) y las
manifestaciones conductuales directas (incluso de las enfermedades mentales intercurrentes, si las hay).
(2) Los criterios estructurales complementan las descripciones que se pueden hacer de la conducta habitual
del sujeto, aumentando la precisin al momento de hacer diagnstico diferencial.
(3) El grado y calidad de anormalidad de estos criterios permite establecer un pronstico de conducta y xito
teraputico futuros.

Los criterios estructurales a analizar son los siguientes:

Identidad del yo: imagen de s mismo (cmo se describe en las diferentes etapas del desarrollo, cmo se siente
ser l, etc.), imagen de los otros significativos (figuras parentales, hermanos, pareja, hijos, sociedad en la que
vive, etc.), y los principios y valores a los que adscribe (no lo que le ensearon, sino aquello en lo que cree
34
profundamente, la imagen ideal de s mismo y de los dems, etc.). Debe evaluarse la estabilidad/inestabilidad,
fortaleza/debilidad de estos elementos en la estructura yoica, el grado de integracin de los elementos positivos
y negativos de cada caracterstica y la correspondencia entre unas y otras.

Los mecanismos de defensa intrapsquicos (ver ANEXO 1) corresponden a operaciones que el individuo
habitualmente emplea para estabilizar el yo y sus procesos mentales, cuando percibe amenazas de origen
externo o interno (fuentes de ansiedad y/o frustracin). Mientras ms estable es el yo, mejor se tolera la
ansiedad y las frustraciones, y menos se requerirn mecanismos de defensa que lo estabilicen, o stos sern del
tipo sublimatorio (es decir, los impulsos negativos son canalizados en comportamientos socialmente aceptables
y adaptativos). Mientras ms inestable el yo, menos se tolera la ansiedad y ms se recurrir a mecanismos
defensivos, con lo que la resolucin del conflicto se estanca (e incluso empeora), impidiendo una buena
adaptacin.

El juicio de realidad es una funcin del yo que tiene que ver con la capacidad de distinguir lo real de lo irreal,
aceptando al mismo tiempo que los dos coexisten integrados en la mente. Cuando est alterado, sirve como
criterio de exclusin de los trastornos de personalidad. Se compone de 3 elementos:
- La capacidad de anticipar las consecuencias de la conducta.
- La conciencia de las consecuencias de la conducta.
- La adecuacin de la conducta (que est a tono con la realidad).

Para la evaluacin de los criterios estructurales, existen dos elementos ms que es importante considerar:

El control voluntario de los impulsos es un asunto que debe analizarse aparte, ya que en l participan
significativamente factores genticos y constitucionales. Impulsividad se define como la dificultad para resistir un
impulso, una motivacin o una tentacin de llevar a cabo un acto perjudicial para la persona o para los dems
(agresividad, violencia, juegos desadaptados, robos, incendios, atracones de comida, consumo de drogas, etc.). El
paso del impulso al acto ocurre sin mediar procesos reflexivos.

El insight se refiere a la capacidad de hacer auto observacin consciente de los propios impulsos y sentimientos que
permanecan inconscientes; esto necesariamente significa cambio a nivel estructural, porque el nico modo de lograrlo
es venciendo las defensas (resistencias) intrapsquicas.
En el siguiente cuadro se presenta un resumen de las caractersticas que tiene cada criterio en las diversas
estructuras de personalidad descritas por el Dr. Kernberg.

CRITERIOS ESTRUCTURALES NEURTICO LIMTROFE PSICTICO


- Identidad yoica bien - Identidad yoica dbil, - Identidad yoica
desarrollada, estable, integrada y inestable y polarizada. desinte- grada y difusa.
fuerte. - Difusin de la identidad. - Se pierden los
IDENTIDAD DEL YO - Sper-yo bien integrado y - Sper-yo deteriorado y lmites del yo
estable. mal integrado.
- Alto nivel adaptativo. - Bajo nivel adaptativo. - Muy bajo nivel
- Buena capacidad para hacer - Pobre capacidad de adaptativo
insight - Toleran bien la ansiedad. insight. -Tolera mal ansiedad y - No hay regulacin
- Controlan los impulsos frustracin - Mal control de los defensiva - Nula capacidad
agresivos. - Mecanismos de defensa impulsos. - Mecanismos de hacer insight.
MECANISMOS DE DEFENSA de alto ni- vel adaptativo: defensivos de bajo nivel - Hay regresin
INTRAPSQUICOS Y NIVEL sublimacin, altruis- mo , adaptativo: escisin, identi- psictica, au- tismo y
racionalizacin , autoobserva- cin. escisin.
ADAPTATIVO ficacin proyectiva, idealizacin,
Los problemas derivan del uso de la - No toleran la
devaluacin, acting out, agresin
represin y la culpa. ansiedad o frustracin.
pasiva, negacin, etc.
- Alterado con interpretacin
JUICIO DE REALIDAD Bien conservado Bien conservado delirante de la realidad.

DESCRIPCIN DE LAS DISTINTAS ESTRUCTURAS DE PERSONALIDAD

La organizacin normal de la personalidad (que no aparece en el cuadro, obviamente) se caracteriza por un


concepto integrado del s mismo y de las otras personas significativas del sujeto (que en conjunto conforman la
identidad del yo), lo que se refleja en una sensacin interna y apariencia externa de auto coherencia y fortaleza.
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Esto es fundamental para tener una autoestima normal, capacidad de sentir placer y gusto por la vida, amar a
otros y controlar los impulsos. Tambin asegura la posibilidad de llevar a cabo los propios deseos, capacidades
y compromisos a largo plazo. La visin integrada de las otras personas significativas permite una evaluacin
apropiada de los dems, la empata y el establecimiento de relaciones de dependencia maduras manteniendo
un sentido consistente de autonoma. La integracin de valores (Sper yo), sumada a la fortaleza yoica,
permiten sublimar el trabajo agregndole consistencia, persistencia y creatividad, as como tambin permiten
establecer relaciones de confianza, reciprocidad y compromiso. Un sistema de valores estable y maduro se
refleja en el sentido de responsabilidad, capacidad de autocrtica realista, integridad y flexibilidad en las
consideraciones ticas al momento de tomar decisiones.

La organizacin neurtica de la personalidad se caracteriza por una identidad del yo normal y la capacidad
de relaciones interpersonales profundas. La fortaleza del yo se refleja en tolerancia a la ansiedad, control de
los impulsos, funcionamiento sublimatorio, efectividad y creatividad en el trabajo, y capacidad para el amor
sexual y la intimidad slo perturbada por sentimientos inconscientes de culpa reflejados en patrones patolgicos
especficos de interaccin bajo condiciones de intimidad sexual. Tienden a tener un sistema de valores (Sper-
yo) sobredimensionado: son autoexigentes, culposos y reprimidos. Este grupo incluye a las personalidades de
tipo evitativo, obsesivo, depresivo y dependiente.

La organizacin limtrofe de la personalidad se caracteriza por la difusin de la identidad del yo con


distorsiones e inestabilidad en sus relaciones interpersonales (particularmente en las relaciones ntimas), falta
de metas consistentes y creatividad, poco compromiso hacia el trabajo o la profesin, incertidumbre, falta de
direccin en muchas reas de sus vidas y grados variables de patologa en su vida sexual. Frecuentemente
presentan incapacidad de integrar la ternura con los sentimientos sexuales, y pueden llevar una vida sexual
catica con tendencias perversas polimorfas (en las que la sexualidad es reclutada con fines agresivos). Casos
severos pueden presentar una inhibicin generalizada de todas las conductas sexuales por la predominancia de
la agresin. La debilidad del yo se evidencia en falta de tolerancia a la ansiedad y las frustraciones, mal control
de los impulsos y predominancia de mecanismos de defensa primitivos centrados en la escisin (visin en
blanco y negro, inestable, polarizada y sin matices de s mismo y los dems). Por ltimo, hay grados variables
de deterioro del Sper-yo (valores internalizados) con frecuentes conductas antisociales. Este grupo incluye a
las personalidades narcisista, antisocial, limtrofe, esquizotpica, esquizoide y paranoide.

La organizacin psictica de la personalidad se caracteriza por ausencia de integracin de la identidad del yo,
predominancia de mecanismos defensivos centrados en torno a la escisin y prdida del juicio de realidad.
En estricto rigor, representa un criterio de exclusin para los trastornos de personalidad en un sentido clnico.

DESCRIPCIN DE LOS MECANISMOS DE DEFENSA INTRAPSQUICOS (ANEXO 1)

Los mecanismos de defensa (o estrategias de afrontamiento) son procesos psicolgicos automticos que
protegen al individuo frente a la ansiedad y las amenazas de origen interno o externo. El individuo suele ser
ajeno a estos procesos y a su puesta en funcionamiento. Los mecanismos de defensa median las reacciones
personales frente a conflictos emocionales y amenazas de origen interno y externo.

ESCALA DE MECANISMOS DE DEFENSA

Estos mecanismos de defensa han sido divididos conceptual y empricamente en grupos denominados niveles de
defensa. Para poder utilizar esta Escala de mecanismos de defensa, el clnico debe reconocer en un mismo
individuo hasta siete de estos mecanismos, empezando por el ms prominente (ver ANEXO 1), para luego
establecer el nivel de defensa que predomina en cada individuo. El clnico debe reconocer mecanismos de
defensa que mejor reflejen las estrategias de afrontamiento empleadas por el individuo durante la evaluacin
y aadir cualquier informacin disponible sobre los mecanismos de defensa del individuo en el perodo previo a
la evaluacin. Los mecanismos de defensa especficos reconocidos por el clnico deben recogerse en los distintos
niveles de defensa.

Niveles de defensa y mecanismos de defensa individuales (DSM-IV)


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a) Nivel adaptativo elevado: Este nivel de mecanismo de defensa da lugar a una ptima adaptacin en el
manejo de los acontecimientos estresantes. Estas defensas suelen maximizar la gratificacin y permiten
tener conciencia de los sentimientos, las ideas y sus consecuencias. Tambin promueven un ptimo
equilibrio entre opciones conflictivas. Son propios de la estructura de personalidad normal. Ejemplos de
defensas en este nivel son:

- afiliacin
- altruismo
- anticipacin
- auto afirmacin
- auto observacin
- sentido del humor
- sublimacin
- supresin

b) Nivel de inhibiciones mentales (formacin de compromisos): El mecanismo de defensa en este nivel


permite que ideas, sentimientos, recuerdos, deseos o temores potencialmente peligrosos se mantengan
fuera de la conciencia del individuo. Son propios de la estructura de personalidad neurtica. Ejemplos
son:

- abstencin
- aislamiento afectivo
- desplazamiento
- disociacin
- formacin reactiva
- intelectualizacin
- represin

c) Nivel menor de distorsin de las imgenes: Este nivel se caracteriza por distorsiones de la imagen de
uno mismo o de los dems que pueden ser utilizadas para regular la autoestima. Son propios de la
estructura de personalidad limtrofe, del tipo narcisista. Ejemplos son:

- devaluacin - idealizacin
- omnipotencia

d) Nivel de encubrimiento: Este nivel permite mantener situaciones de estrs, impulsos, ideas, afectos o
responsabilidades desagradables o inaceptables fuera de la conciencia del individuo, sin ser atribuidos
errneamente a causas externas. Son propios de la estructura de personalidad neurtica. Ejemplos son:

- negacin
- proyeccin
- racionalizacin

e) Nivel mayor de distorsin de las imgenes: Este nivel se caracteriza por una enorme distorsin o
atribucin incorrecta de las imgenes de uno mismo o de los dems. Son propios de la estructura de
personalidad limtrofe. Ejemplos son:

- fantasa autista
- identificacin proyectiva
- polarizacin de la propia imagen o de la de los dems

f) Nivel de accin: Este nivel se caracteriza por mecanismos de defensa que se enfrentan a amenazas de
origen interno o externo mediante una accin o una retirada. Son propios de la estructura de personalidad
limtrofe. Ejemplos son:
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- agresin pasiva
- comportamiento impulsivo (acting out)
- quejas y rechazo de ayuda
- retirada aptica

g) Nivel de desequilibrio defensivo: Este nivel se caracteriza por el fracaso de la regulacin de la defensa
para contener las reacciones del individuo frente a las amenazas, lo que conduce a una marcada ruptura
con la realidad objetiva. Son propios de la estructura de personalidad limtrofe durante un episodio de
psicosis psicgena. Ejemplos son:

- distorsin psictica
- negacin psictica
- proyeccin delirante

TIPOS DE PERSONALIDADES ANORMALES

Para diferenciar los Trastornos de Personalidad nos remitiremos a la Clasificacin Norteamericana (del DSMIV),
no por su gran riqueza descriptiva (que no la tiene) sino por su practicidad al delimitar los rasgos. En general
los Trastornos de Personalidad se dividen en base a similitudes de sus caractersticas en:

GRUPO A RAROS O EXCNTRICOS: paranoide, esquizoide, esquizotpico. Son estructuras limtrofes


con cierta vulnerabilidad a desarrollar trastornos psicticos. Suelen ser marginales hasta entre sus
familiares; si cometen delitos, lo hacen solos, en base a un sentimiento generalizado de suspicacia y
hostilidad hacia los dems (antes que me hagan algo a m, yo se los hago a ellos, no se puede confiar
en nadie porque todos buscan perjudicar al otro, etc.). El T.P. Paranoide tiene un patrn de
desconfianza y suspicacia que hace que se interpreten maliciosamente las intenciones de los dems.
El T.P. Esquizoide presenta un patrn de desconexin de las relaciones sociales y restriccin de la
expresin emocional. El T.P. Esquizotpico presenta un patrn de malestar intenso en las relaciones
interpersonales y gran excentricidad.

GRUPO B DRAMTICOS, EMOTIVOS E INESTABLES: antisocial, limtrofe, histrinico y narcisista. Son


estructuras tpicamente limtrofes y exceptuando el T.P. Histrinico (emotivos y caprichosos)
constituyen los trastornos de personalidad ms graves y con peor pronstico en psicoterapia. Tambin
son las que ms se asocian a conductas antisociales, por lo que ms adelante se les presenta descritos
en extenso.

GRUPO C ANSIOSOS O TEMEROSOS: evitador, dependiente, obsesivo compulsivo y depresivo. Son


estructuras tpicamente neurticas y casi nunca rompen con las normas establecidas. El T.P. Evitador
presenta un patrn de inhibicin social, sentimientos de incompetencia e hipersensibilidad a la
evaluacin negativa. El T.P. Dependiente presenta un patrn de comportamiento sumiso y pegajoso
relacionado con una excesiva necesidad de ser cuidado. El T.P. Obsesivo Compulsivo presenta un
patrn de preocupacin por el orden, el perfeccionismo y el control. Por ltimo, el T.P. Depresivo
corresponde a la Distimia o Depresin Menor, y ha sido eliminado en las ltimas versiones de la
Clasificacin Norteamericana.

Muchas personas presentan algunos rasgos ms o menos inflexibles y desadaptativos, sin constituir un trastorno
de la personalidad. Cada caso debe evaluarse con cuidado, considerando la expresin de todos los rasgos
longitudinalmente en su biografa (cualitativa y cuantitativamente), frecuencia de aparicin, el significado que
el sujeto les atribuye y el malestar subjetivo que generan (en s mismo y en los dems). Adems, la condicin
de imputado o penado es un factor de estrs que puede exacerbar la expresin de rasgos patolgicos de
personalidad, que en condiciones normales se expresaran con menor intensidad.
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Aunque se ha dicho que las estructuras limtrofes de personalidad son las ms graves y con peor pronstico en
terapia, antes de tomar cualquier decisin es necesario identificar los aspectos sanos que pudieran preservar,
sobre los que se pueda establecer un pronstico favorable en la medida de LVA o un plan psicoteraputico
efectivo.

A continuacin, se exponen los Trastornos de la Personalidad ms graves del punto de vista estructural.
Corresponden a lo que Otto Kernberg designa como limtrofes bajos en el contnuum que va de la estructura
de personalidad normal a la psictica. Los sujetos con estas caractersticas suelen ser refractarios al cambio,
sea por medio de la experiencia vital o la psicoterapia. La razn para presentarlos en detalle es que constituyen
los nicos casos que en su modo habitual de ser suelen presentar rasgos que hacen poco probable que logren
adaptarse a las exigencias de la Libertad Vigilada. Se volver sobre este asunto al analizar la conducta a seguir
por los Equipos de Diagnstico.

La descripcin que se presenta a continuacin mantiene la estructura propuesta por la Asociacin Americana
de Psiquiatra en el DSM-IV, pero a cada rasgo se le han agregado otros datos complementarios disponibles en
la literatura, con el fin de enriquecerla al mximo. Tambin se ha incorporado el aporte de algunos autores
especficos, quienes han abordado estos temas con particular nfasis en los detalles que caracterizan a cada
Trastorno de Personalidad.

TRASTORNO LIMTROFE DE LA PERSONALIDAD

Un patrn general de inestabilidad en las relaciones interpersonales, la auto imagen y la afectividad, y una
notable impulsividad, que comienzan al menos al inicio de la vida adulta y se dan en diversos contextos, como
indican los siguientes tems:

a. Esfuerzos frenticos para evitar el abandono real o imaginado, que se revela en conductas de manipulacin
del entorno para mantener la atencin dirigida hacia ellos. Son incapaces de entender que esta forma de
vinculacin en realidad les est alejando de los dems.

b. Un patrn de relaciones interpersonales inestables e intensas caracterizado por la alternancia entre los
extremos de idealizacin y devaluacin. Sus relaciones pueden pasar de ser transitorias y superficiales a
intensamente dependientes y demandantes. Una caracterstica interpersonal notable es el caos, y el hecho
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que su opinin acerca de los dems experimenta cambios repentinos: en un momento pueden pensar que
los dems son sensibles, cariosos e inteligentes, y en otro momento acusarles de negligencia y traicin.
Establecen, por ello, relaciones conocidas comnmente como de amor odio.

c. Alteracin de la identidad: auto imagen o sentido de s mismo acusada y persistentemente inestable siendo
comunes las confusiones en torno a la identidad u objeto sexual (por ello debe considerarse e investigarse
este trastorno en casos de parafilias y transexualismo). Tambin varan bruscamente de objetivos, valores,
trabajo, e incluso revocan con indiferencia sus propias opiniones previas. El deseo de vincularse a los otros
para que les apoyen emocionalmente y satisfagan todas sus necesidades es una prueba tanto de la debilidad
del yo, como de la inestabilidad de la propia identidad, lo que explica la inestabilidad en las relaciones
interpersonales, pobre o nula capacidad emptica, sentimientos crnicos de vaco y desesperacin cuando
los dems se alejan.

d. Impulsividad en diversas reas como gastos excesivos, sexo inseguro (perversiones sexuales o promiscuidad),
abuso de drogas o alcohol (como medida de escape ante el estrs), conduccin temeraria, atracones de
comida, etc., todas conductas potencialmente dainas para s mismo (autodestructivas).

e. Cuando sienten ansiedad, depresin, culpa e inferioridad, muchos llevan a cabo comportamientos, intentos
o amenazas suicidas, o conductas de auto mutilacin, con el objetivo de manipular al entorno
(traspasndole sus emociones a los dems) o para restablecer su identidad. Pueden acabar abandonndose
impulsivamente a las drogas o a la promiscuidad sexual (ms conductas autodestructivas).

f. Inestabilidad afectiva debida a una notable reactividad del estado de nimo (irritabilidad, ansiedad, ira o
disforia sbita, caprichosa, de corta duracin). Muchas veces no son capaces de identificar y expresar lo
que estn sintiendo, como si las emociones se atropellaran o mezclaran, o contrapusieran unas a otras.

g. Sentimientos crnicos de vaco; nada interesa, todo parece idntico e inspido, percibindose el paso del
tiempo sin contenidos (vaco de interioridad). Es la pobreza del mundo interior propia de los limtrofes lo
que explica la intensa disforia que les surge al estar solos: no son capaces de entretenerse consigo mismos

h. Ira inapropiada para el estmulo que la provoca (en ocasiones no existe tal estmulo) e intensa, con
dificultades para controlarla (muestras frecuentes de mal genio, peleas, berrinches).

i. Episodios transitorios y reversibles de psicosis psicgenas como ideacin paranoide reactiva, o alteraciones
de conciencia, sentimientos de despersonalizacin o desrealizacin, todos asociados a situaciones de estrs,
ansiedad o furia.

Una persona con estructura de personalidad limtrofe no siempre deriva en conductas antisociales. Para
comprender mejor los casos en que s ocurre este fenmeno, se presenta el aporte de Theodore Millon y Roger
Davis sobre el Lmite Impulsivo, cuya caracterstica es la conducta antisocial frecuente.

THEODORE MILLON Y ROGER DAVIS


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DESANIMADO: con combinacin de caractersticas


AUTODESTRUCTIVO: con caractersticas depresivas
de personalidad evitadora, depresiva
o masoquistas.
o Incapaz de sentirse cmodo con los
dependiente. Es flexible, sumiso, leal, humilde;
dems, se
se encierra en s mismo y descarga su ira
siente vulnerable y en peligro constante; intra
puede
punitivamente (con riesgo suicida). Hay un
llegar a sentirse deprimido, desesperanzado,
deterioro progresivo del funcionamiento social, y se
indefenso e impotente. le ve cada vez ms tenso y malhumorado.

IMPULSIVO: comparte caractersticas histrinicas


PETULANTE:
y comparte rasgos negativistas de tipo
antisociales. Es caprichoso, superficial, frvolo,
pasivo - agresivo. Es impredecible, inquieto,
distrable, frentico y seductor; el temor airritable,
la impaciente, quejumbroso, desafiante,
prdida le hace sentir gran agitacin seguidasiempre
de insatisfecho, pesimista, resentido y
abatimiento e irritabilidad. Es un suicida potencial.
envidioso de la felicidad y xito ajenos. Desdea a
los dems con facilidad y se desilusiona enseguida.

VARIANTES DE LA PERSONALIDAD LIMTROFE

EL LMITE IMPULSIVO: Combina caracterstica del patrn histrinico y antisocial. Privados de las atenciones que
buscan, estos individuos pueden intensificar su estrategia de seduccin, impulsividad, extravagancia e
irresponsabilidad. Presentan hiperactividad conductual y distractibilidad cognitiva, lo que pone de manifiesto
una deficiencia en la regulacin de los afectos positivos, entre los que se incluyen una animacin frentica, una
necesidad insaciable de contacto social y una excitacin irracional y superficial.

En ocasiones pierden todo sentido de propiedad y juicio. Los individuos con historial de conductas antisociales
pueden ser incluso ms impulsivos e imprudentes, incapaces de planear o prever las consecuencias de sus actos,
como si lucharan por liberarse de las restricciones sociales. Tienden a la exageracin, a la bsqueda de una
gran variedad de estmulos y son incapaces de tolerar el aburrimiento. De orientacin exteroceptiva, no
adquieren estrategias internas para sostenerse a s mismos durante los perodos de estrs. En consecuencia,
siempre estn pisando un terreno inestable, en la cuerda floja, y siempre dudan de poderse asegurar la
atencin y estima que necesitan de los dems. Se alternan perodos de nimo bajo, depresin y desesperanza
con euforia simulada, al pasar de una fase de reconocer su estado a otra de negarlo.
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TRASTORNO NARCISISTA DE LA PERSONALIDAD

Un patrn general de grandiosidad (en la imaginacin o el comportamiento), necesidad de admiracin y falta


de empata, que empiezan al menos al inicio de la vida adulta y que se dan en diversos contextos como lo
indican los siguientes tems:

a. Tienen un grandioso sentido de la auto importancia (exageran los logros y capacidades; esperan ser
reconocidos como superiores, sin mritos proporcionados). Cuando no son objeto de la admiracin ajena,
se aburren, molestan o realizan enormes esfuerzos por recuperarla.

b. Estn preocupados por fantasas de xito ilimitado, poder, brillantez, belleza o amor imaginarios.

c. Creen ser nicos y especiales, y que slo pueden ser comprendidos por otras personas especiales y de alto
status. Para atraer la atencin del resto, son seductores (pero con una seductividad fra y ambiciosa),
encantadores, poseedores de una gran cultura (que en realidad consiste en opiniones mal informadas e
imitativas), muy preocupados por las apariencias, y poseedores de una modestia caricaturesca.

d. Exigen admiracin excesiva y si no la reciben o perciben injurias contra su auto imagen- reaccionan con ira
inadecuada y compulsiva, pudiendo llegar a asumir conductas vengativas (de saldar el dao).

e. Son muy pretenciosos, con expectativas irrazonables de recibir un trato especial o de que se cumplan
automticamente sus deseos, con baja tolerancia a las frustraciones.

f. Son interpersonalmente explotadores, usan y sacan provecho de los dems para conseguir sus propios
objetivos. Poseen una conciencia corruptible, con la capacidad de cambiar los valores -si es necesario- para
manipular el entorno y conseguir sus objetivos (el extremo lo constituyen los narcisistas sdicos, que
realizan actos de auto agresin triunfante cuyo nico objetivo es perturbar a los dems).

g. Carecen de empata, son reacios a reconocer o identificarse con los sentimientos, expectativas y
necesidades de los dems. En este contexto utilizan mentiras frecuentes (para parecer socialmente
adecuados), buscan detentar un control omnipotente, y son incapaces de ver en el otro a un individuo con
derechos e intereses propios.

h. Frecuentemente envidian a los dems cuando tienen xito en algo, o creen que los dems los envidian a
ellos. En general, creen que los dems son bsicamente deshonestos y poco confiables, por lo que nunca
participan genuinamente de las actividades grupales.
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i. Presentan actitudes arrogantes, soberbias e irreverentes hacia las figuras de autoridad; si expresan respeto
por algo, ste es slo aparente, superficial, mostrando una pseudo humildad que enmascara su envidia y
rencor.

j. Son emocionalmente superficiales e incapaces de amar, empatizar, extraar o sentir dolor por alguien. Sus
fracasos en las relaciones interpersonales son atribuidas a deficiencias en los otros, y no realizan esfuerzos
por mantener relaciones duraderas, si stas no sirven a sus objetivos. Como se menciona antes, son
seductores, pero de una seductividad fra y vaca que utilizan para atraer la atencin, admiracin y afecto
de los dems.

A continuacin, se incluye un resumen con el aporte de Otto Kernberg al estudio de este Trastorno de
Personalidad y su relacin con las conductas antisociales.

OTTO KERNBERG Y LOS RASGOS ANTISOCIALES DEL NARCISISMO

Una deshonestidad omnipresente en las relaciones humanas y falta de inters y responsabilidad


en todos los intercambios humanos indican la ausencia o deterioro de funciones del Super-yo.
Naturalmente, la gravedad de la patologa del Sper-yo se refleja en el grado de conducta
antisocial presente.

Segn Kernberg, las personalidades narcisistas revelan rasgos antisociales con sorprendente frecuencia,
incluso quienes presentan un funcionamiento social relativamente adecuado (por ejemplo, en la forma de robo
y falsificaciones en su trabajo), tomando en cuenta que su definicin de conducta antisocial no slo se limita a
las definiciones legales o convencionales de lo que es antisocial. A su vez, expresa haber encontrado rasgos
narcisistas graves en todos sus pacientes con estructura de personalidad antisocial.

Describe un continuum de patologa del Sper-yo que va desde la personalidad antisocial (patologa ms extrema
del Sper-yo, prcticamente intratable) hasta pacientes con neurosis del carcter. Los pacientes con Trastorno
Antisocial de la personalidad mienten al terapeuta, dndose completa cuenta de que estn mintiendo.
Comprenden los requisitos morales de la realidad externa a la que tienen que rendir tributo, pero no
entienden que dichos requisitos representan un autntico sistema de moralidad que otras personas han
interiorizado. En vez de eso, perciben las demandas morales del entorno como un sistema de advertencia
aceptado convencionalmente, para ser explotado por los corruptos y al que se someten los ingenuos y los
taimados.

Estos sujetos pueden mentir y hacer trampa de manera efectiva. Entienden que pueden ser atrapados, pero no
comprenden que ello puede afectar la relacin de los dems hacia ellos. Debido a que son incapaces de
experimentar un compromiso de amor autntico para los dems, no pueden apreciar la diferencia entre tales
compromisos y la explotacin o manipulacin.

Tienen un Yo grandioso patolgico (tpico de las personalidades narcisistas) totalmente identificado con el
principio del placer. En los casos ms graves, ello puede estar infiltrado con agresin y una bsqueda
egosintnica de la gratificacin de impulsos sdicos. Hay un continuum desde el psicpata pasivo, explotador,
parasitario, hasta el criminal francamente sdico en quienes est totalmente contraindicado el tratamiento
psicoteraputico, no slo por su inminente fracaso sino tambin por proteccin de la salud mental del
terapeuta-. Los Rasgos Narcisistas de los sujetos con Trastorno Antisocial de la personalidad son:

a) PATOLOGA DEL AMOR A S MISMO


- Excesiva auto referencia y egocentrismo
- Grandiosidad, sentimientos de superioridad
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- Exhibicionismo
- Imprudencia
- Ambicin
- Dependencia de la admiracin
- Superficialidad emocional

b) RELACIONES OBJETALES
- Envidia
- Devaluacin de los dems
- Comportamiento explotador

c) ESTADO BSICO DEL YO


- Sentimientos crnicos de vaco
- Incapacidad de aprender
- Sentimientos de soledad
- Avidez de estmulos
- Sentimientos de inutilidad de la vida

d) PATOLOGA DEL SUPER YO


- Incapacidad para experimentar melancola (tristeza reflexiva)
- Cambios de humor importantes

El siguiente nivel en el continuum de la patologa del Sper-yo estara representado por sujetos con Trastorno
de personalidad Narcisista con conducta antisocial egosintnica (Narcisismo Maligno), en quienes el
elemento central es el desarrollo de rasgos paranoides graves en las relaciones interpersonales. Estn
dominados por la grandiosidad y el envalentonamiento; la conducta antisocial tiene una cualidad agresiva (de
rabia) y vengativa, que es la contraparte de su tendencia gravemente paranoide a atribuir reacciones similares
a todos los dems. Su imagen del mundo es la de un lugar en donde se debe hacer trampa y mentir, incluso
matar, para sobrevivir; por ello la conducta antisocial es egosintnica (les sita ms all del temor a la muerte).

En estos sujetos, habra ms agresin salvaje y sadismo que deshonestidad. La conducta sdica y explotadora
estara moralmente justificada para ellos mismos, y reaccionan con intensa rabia si se le cuestiona. Kernberg
plantea que, presumiblemente, es etiolgicamente dominante la presencia de padres sdicos o violentos, as
como ciertos factores constitucionales.

Es como si estos pacientes se estuvieran identificando no slo con un asesino sdico, como en el caso
del psicpata, sino con una deidad sumamente cruel, un Dios egocntrico y despiadado.

Los siguientes niveles en el continuum de la patologa del Sper-yo, estaran representado por:

(1) Sujetos con Trastorno de personalidad Narcisista con escasa conducta antisocial, en quienes la
deshonestidad se manifiesta en las mentiras, distorsiones u omisiones en torno a su propia biografa y es de
naturaleza protectora para la auto imagen).

(2) Sujetos con Trastorno de personalidad Limtrofe con rasgos Narcisistas leves, en quienes la deshonestidad
es inocente o inconsciente.

(3) Sujetos con estructuras de personalidad limtrofe sin rasgos antisociales ni narcisistas.

(4) Sujetos neurticos en quienes la conducta antisocial expresa sentimientos de culpa inconsciente.
44

TRASTORNO ANTISOCIAL DE LA PERSONALIDAD

Presentan un patrn generalizado de desprecio y violacin de los derechos de los dems, desde la edad de 15
aos, y que se manifiesta de las siguientes formas:

a. Fracaso para adaptarse a las normas sociales en lo que respecta al comportamiento legal, como lo indica el
perpetrar repetidamente actos que son motivo de detencin. Las acciones que realiza son, desde el punto
de vista del antisocial, totalmente ajustadas a su particular escala de valores, a su criterio; por eso no
tienen culpa ni remordimientos. Si se les dice que hicieron algo mal, contestan Y quin dice lo que est
bien y lo que est mal?, no porque el antisocial desconozca la valoracin general, las normas sociales, sino
porque antepone su escala de valores con respecto a la de los dems. Uno cumple con una norma porque
ella responde a un bien comn, y el bien comn es un valor que tenemos integrado. Cuando un individuo
transgrede una norma, sabe que lo que est haciendo atenta contra ese bien comn, y siente culpa. El
antisocial no siente culpa; no da importancia al bien comn (no cree que exista, y por eso no lo tiene
integrado como un valor). Conoce la norma, pero para l es un obstculo que hay que rodear o saltar para
conseguir lo que quiere. Lo que hace est bien y es correcto de acuerdo a su propio cdigo.

b. Deshonestidad, indicada por mentir repetidamente, usar un alias, estafar a otros para obtener un beneficio
personal o por placer. Hay que distinguir la mentira banal de la mentira propia del antisocial. El comn de
la gente otorga gran importancia a las palabras ya que a travs de ellas expresan sus realidades individuales.
El antisocial lo sabe y lo aprovecha en su beneficio, usando la mentira como una herramienta ms de su
trabajo. Est tan acostumbrado a mentir, que es difcil notarlo; lo hace mirando a los ojos y con una
actitud relajada. Dice lo que conviene decir o lo que se espera que conteste. Puede mentir con la palabra
o con el cuerpo cuando acta o simula, y adapta la actuacin a la persona que quiere captar. Esto se pone
de manifiesto tambin por medio del comportamiento fantasioso. El antisocial acta su mentira, se
transforma en el personaje que su imaginacin cre y lo hace actuar en la sociedad, generando en todos la
sensacin de que estn frente a un personaje verdadero. Adems, cambian de personaje de acuerdo con
45
las circunstancias (por ejemplo, cuando actan como enfermos mentales, cuando manifiestan deseos de
suicidarse, o cuando actan como si ya no tuvieran intenciones de volver a delinquir).

c. Impulsividad, especialmente cuando experimentan rabia. Una persona cualquiera experimenta rabia cuando
intenta hacer algo y le sale mal o cuando se ve imposibilitado de conseguir lo que desea. Pero
posteriormente revisa las variables que influyeron, los propios errores, y de eso aprende. La rabia, con su
componente visceral desagradable, constituye el estmulo para no repetir los mismos errores. El antisocial
no hace ese razonamiento, o su razonamiento es insuficiente, y sita la responsabilidad de su fracaso o
frustracin en los otros (me hicieron fracasar). Reacciona con ira y violencia que, desde fuera, es
percibida como inadecuada, pero que l en su fuero interno legitima. Esto se contrasta con la observacin
frecuente de sujetos antisociales que frente a situaciones extremas conservan la calma, toman decisiones,
actan con frialdad y salen bien. El alto estrs no pareciera desencadenar en ellos grandes reacciones
emocionales. Pero funcionan como ollas a presin; toleran una gran cantidad de angustia y despus por
hechos banales, fuera de las circunstancias de crisis, la descargan impulsivamente.

d. Irritabilidad y agresividad, indicados por peleas fsicas repetidas o agresiones (incluidas las dirigidas contra
su pareja e hijos). Aqu es necesario detenerse en el hecho que el antisocial no ve en los dems los atributos
que les hacen personas iguales a ellos; ven a los dems como cosas. Hacen una cosificacin de las
personas: las usan y cuando no les sirven se deshacen de ellas. Una cosa no es algo igual a m, es algo
inferior, neutro, a usar. Se puede agredir y hasta eliminar a una cosa, pero a una persona no. Para el
antisocial, la vctima (cosa) es un obstculo que si le molesta lo anula o lo mata sin problemas.

e. Despreocupacin imprudente por su seguridad o la de los dems (ej., conducen intoxicados o a exceso de
velocidad, consumen mltiples drogas a la vez, etc.). En particular, esta conducta se asocia al consumo
abusivo de drogas y alcohol. Algunos antisociales necesitan de la sobre estimulacin o el aturdimiento, no
siempre para sentir placer o estmulos agradables, sino para evadirse (estar entre nubes).

f. Irresponsabilidad persistente, indicada por la incapacidad de mantener un trabajo (faltan, los abandonan,
sin planes realistas para obtener otros), atender obligaciones econmicas (no pagan deudas ni pensiones
alimenticias) o responsabilizarse por el cuidado de nios o discapacitados (se desnutren y enferman por
falta de higiene y atencin, los dejan solos o con extraos, y despilfarran el dinero destinado a cuidarlos).

g. Falta de remordimientos, como lo indica la indiferencia o la justificacin del haber daado, maltratado o
robado a otros. Ya antes se exponen las razones de esto: el antisocial no siente culpas cuando ha
transgredido una norma, porque sus valores son distintos a los de la mayora, y no considera o no cree en el
bien comn. l hace lo que slo l cree que es correcto. Entonces, si lo que hace es lo correcto pero le sale
mal, el responsable no es l, sino los otros. La sociedad es la que est equivocada, no ellos, por lo que la
lucha es siempre desigual. Tienen un objetivo y lo tratan de conseguir. El costo no es importante; lo
importante es lograrlo pagando la menor factura.

h. Existen antecedentes de un trastorno disocial que comenz antes de los 15 aos (durante la infancia o
pubertad), con un comportamiento en el que se violan los derechos bsicos de otras personas o normas
sociales importantes propias de la edad. Esto se manifiesta por una serie de conductas en la infancia, tales
como:

1) Agresiones a personas y animales

- A menudo fanfarroneaba, amenazaba o intimidaba a otros


- A menudo iniciaba peleas fsicas
- Portaba y/o utilizaba armas
- Manifestaba crueldad fsica con personas y/o animales
- Robaba enfrentndose a la vctima
- Forzaba a alguien a una actividad sexual
46

2) Destruccin de la propiedad

- Provocaba deliberadamente incendios con la intencin de causar daos graves


- Destrua deliberadamente propiedad de otras personas

3) Fraudulencia o robo

- Violentaba casas o automviles de otros


- Menta a menudo para obtener cosas o favores, o para evitar responsabilidades
- Robaba objetos a escondidas, sin enfrentarse con la vctima

4) Violaciones graves de las normas

- A menudo permaneca fuera de casa, a pesar de las prohibiciones paternas - Se fugaba de su casa, de
hogares sustitutos o del colegio

A continuacin se incluye un resumen con el aporte de Hervy Cleckeley y Robert Hare al estudio de este
Trastorno de Personalidad. Ambos usan el concepto de Psicopata, que sin ser idntico al de Trastorno de
Personalidad Antisocial, comparten la gran mayora de los rasgos que les componen.

HERVY CLECKELEY

Hervy Cleckley conceptualiz magistralmente los aspectos ms relevantes en la poca en cuanto al diagnstico
de psicopata, publicando en 1941 The Mask of Sanity, en el que expone 16 criterios para hacer el diagnstico:

1. Encanto superficial e inteligencia normal.


2. Ausencia de delirios, alucinaciones y otros signos de pensamiento irracional
3. Ausencia de nerviosismo y de manifestaciones neurticas.
4. Informalidad
5. Falsedad e insinceridad
6. Incapacidad para experimentar remordimiento o vergenza
7. Conducta antisocial irracional
8. Falta de juicio y dificultad para aprender de la experiencia
9. Egocentrismo patolgico e incapacidad de amar.
10. Pobreza en las relaciones afectivas
11. Prdida especfica de la intuicin
12. Poca respuesta a las relaciones interpersonales
13. Conducta desagradable y exagerada, a veces con consumo exagerado de alcohol
14. Amenazas de suicidio no consumadas
15. Vida sexual impersonal, frvola y poco estable
16. Dificultad para seguir cualquier plan de vida
47
"El psicpata, inocente, insensible, asocial, encantador, algunas veces impulsivo o violento, es
el ms peligroso de los criminales, el ms depredador de los polticos y el negociador con menos
escrpulos.

Las personalidades psicopticas no slo se encuentran en instituciones penitenciarias, sino


tambin en algunas posiciones sociales ms respetadas. En ellos, la apariencia de normalidad es
mucho ms firme, la fachada de salud se extiende al aspecto material superficial.

Cleckley describi a los psicpatas como personas carentes de emociones fuertes, incluyendo los ataques de
rabia, pero entre los criterios que estableci para diagnosticar la psicopata no hizo una referencia especfica
a la agresividad. En efecto, Cleckley afirm que el psicpata no suele cometer crmenes acompaados de gran
violencia y concluy que estas tendencias deberan considerarse excepcionales, quiz como un rasgo patolgico
independiente de las otras manifestaciones que s consideramos fundamentales.

ROBERT D. HARE

Hare ha dedicado su vida a la investigacin de la etiologa, dinmica y lmites conceptuales de la psicopata; en


la misma lnea de Cleckley, separa las caractersticas afectivas, interpersonales y comportamentales de este
trastorno de la personalidad. En el mbito interpersonal, describe a los psicpatas como presuntuosos,
arrogantes, insensibles, dominantes, superficiales y manipuladores. En la manifestacin de sus afectos son
irritables, incapaces de establecer fuertes vnculos emocionales y carentes de empata, sentimientos de culpa
o remordimientos. Estos rasgos interpersonales y afectivos estn asociados con un estilo de vida socialmente
desviado, que incluye conductas irresponsables e impulsivas, y una tendencia a ignorar o violar las convenciones
y normas sociales.

Para Hare, es evidente que la influencia del ambiente no da cuenta, por s sola, de la psicopata. Es probable
que haya factores genticos que contribuyan a la aparicin de los rasgos de personalidad y temperamento que
definen este trastorno, aunque la expresin de estos rasgos en el individuo sea producto de complejas
interacciones entre predisposiciones biolgicas / temperamentales y fuerzas sociales. Estos rasgos comienzan
a manifestarse pronto en la niez, en algunos casos como una combinacin de dos categoras diagnsticas: el
Trastorno Disocial en la Infancia y el Trastorno por Dficit Atencional con Hiperactividad.

De sus estudios concluye que la mayora de los criminales no son psicpatas y, aunque la mayora de los
psicpatas transgreden las normas sociales, es posible que muchos nunca entren en conflicto con la Justicia.
Algunos son trabajadores informales, otros empresarios sin escrpulos, polticos corruptos o profesionales
carentes de tica, que usan su prestigio y poder para victimizar a sus clientes o a la sociedad en general.

tems de la Escala Hare (Psychopathy Checklist Revised PCL-R)


Factor 1: Interpersonal / afectivo Factor 2: Desviacin social
1. Locuacidad / encanto superficial 3. Necesidad de estimulacin / propensin al tedio
2. Sensacin grandiosa de autovala 9. Estilo de vida parasitario
4. Mentiras patolgicas 10. Escaso control del comportamiento
5. Engaos / manipulacin 12. Problemas de conducta tempranos en la niez
6. Ausencia de culpa y remordimientos 13. Falta de metas realistas a largo plazo
7. Escasa profundidad de los afectos 14. Impulsividad
8. Insensibilidad / falta de empata 15. Irresponsabilidad
16. No acepta la responsabilidad por sus actos 18. Delincuencia Juvenil
19. Revocacin de la libertad condicional
tems adicionales (que no cargan en ningn factor)
48
11. Conducta sexual promiscua
17. Muchas relaciones matrimoniales
20. Versatilidad criminal
El factor 1 refleja los componentes interpersonales y afectivos del trastorno, mientras que el factor 2 est ms ligado al
hecho de tener un estilo de vida socialmente desviado.

El PCL-R est compuesto por 20 tems. Para obtener un diagnstico fiable, el entrevistador utiliza varias fuentes
de informacin: realiza una entrevista semi estructurada al individuo en cuestin, revisa su historial
(antecedentes criminales y psiquitricos), entrevista a familiares y otras personas de su entorno, y observa su
comportamiento siempre que sea posible.

Cada uno de los 20 tems recibe una puntuacin en una escala de 3 puntos (0,1,2), dependiendo de su
aplicabilidad al entrevistado. La puntuacin total puede variar de 0 a 40 y refleja la medida en que el individuo
encaja en el perfil del prototipo del psicpata. La puntuacin media es de unos 20 24 puntos (con una
desviacin tpica de 7 a 8) en las poblaciones de reclusos, y de unos 18 20 puntos (con una desviacin tpica
de 7 a 8) en las poblaciones de pacientes de centros psiquitricos penitenciarios. En general, una puntuacin
de 30 constituye el lmite para la psicopata. El PCL-R se acepta extensamente como el mtodo ms confiable
y vlido para determinar psicopata, peligrosidad, riesgo de violencia fsica y sexual en poblacin forense.

A pesar de la estrecha relacin entre psicopata y comportamiento criminal, los psicpatas se diferencian
claramente del resto de los delincuentes, incluso de los ms violentos. Aunque la carrera criminal tpica es
relativamente corta, tambin se dan casos de delincuentes que dedican la mayor parte de sus vidas a actividades
delictivas. Entre estos individuos reincidentes se encuentran los psicpatas, que inician sus actividades
antisociales relativamente pronto, y continan delinquiendo la mayor parte de su vida. Muchos de estos
criminales de carrera dejan de tener un comportamiento tan marcadamente antisocial cuando alcanzan la
madurez. Segn Hare, la actitud y comportamiento del psicpata tienen un carcter claramente depredador.
Estos individuos ven al resto como presas emocionales, fsicas y econmicas, y se auto justifican cuando creen
que el mundo est dividido entre los que dan y los que cogen y que ellos han nacido para coger. Tienen
tambin una gran habilidad para camuflarse (engaar y manipular), para acechar y localizar los cotos de caza.
Adems, cuando utilizan la intimidacin y la violencia, suelen hacerlo a sangre fra y de manera instrumental,
directa, sencilla y metdica: para ellos es, simplemente, una cuestin de procedimiento. No lo hacen por
angustia vital o por factores externos que los inciten a actuar. Su violencia no tiene el color emocional que
caracteriza la violencia del resto de las personas. De ah que su reaccin ante el dao que causan sea antes una
fra indiferencia, una sensacin de poder, placer o satisfaccin personal, que el remordimiento o la
preocupacin por lo que han hecho.

CONDUCTA A SEGUIR

EQUIPO DE DIAGNSTICO6:

La presencia de criterios para el diagnstico de Trastornos de Personalidad, no debiera constituir un factor


consistente para no recomendar la LVA. Adems, no se debe pretender demostrar relaciones causales entre la
presencia de un Trastorno de la Personalidad y la ocurrencia inevitable de un fracaso en la medida, pues ello
es cientficamente insostenible. Los criterios vlidos para recomendar o no la LVA slo pueden referirse a las
condiciones que la ley establece para ello. Y tales condiciones son dos:

1 Necesidad de aplicar la medida para lograr la readaptacin y resocializacin del beneficiado (lo que en
trminos concretos considera, como mnimo, su reinsercin normativa).
2 Eficacia de la medida para lograr la readaptacin y resocializacin del beneficiado.

6 Texto extrado de la Pauta de Informes Presentenciales. Dep. Tratamiento en el Medio Libre, Julio 2007.
49
Por lo tanto, los argumentos deben estar dirigidos a establecer si se dan o no estas condiciones en el caso
especfico que se informa.

1 NECESIDAD

Por necesidad de intervencin, se deben entender todas aquellas reas detectadas en el imputado, tanto de
ndole social como psicolgica, que estn influyendo negativamente en su adaptacin social y normativa, y que
son susceptibles de ser intervenidas a travs de la medida de LVA. En trminos concretos, la necesidad se debe
derivar del diagnstico psicosocial el que, a su vez, se debe sustentar en los antecedentes sociales y
psicolgicos recopilados por la dupla. Esto refuerza los argumentos y otorga coherencia interna al Informe
Presentencial.

Para establecer si existe o no necesidad de intervencin, es conveniente considerar lo siguiente:

a. Las necesidades pesquisadas por la dupla de diagnstico: elementos sobre los cuales es posible intervenir
para mejorar las expectativas de insercin social y normativa;
b. Las necesidades sentidas por el imputado: elementos que el propio individuo percibe como un impedimento
o dificultad para alcanzar grados aceptables de bienestar, llevar a cabo sus proyectos, alcanzar sus metas
y/o mejorar su funcionamiento individual, familiar o social; y
c. La necesidad de la comunidad que, como mnimo, requiere del respeto por las normas que determinan las
condiciones mnimas de convivencia para el desarrollo de todos los individuos.

Debido a ello, la necesidad de intervencin es algo que debiera ser definido, en la medida de lo posible, de
comn acuerdo con el sujeto que est siendo evaluado.

2 EFICACIA

A diferencia de la necesidad, que se deriva del diagnstico, la determinacin de la eficacia es algo


sustancialmente ms complejo. La eficacia es una cualidad ms relacionada con el Modelo de Intervencin
Diferenciada7 (en adelante, MID), que con el individuo que se est evaluando. Eficaz es aquel procedimiento
que produce el efecto que se desea sobre un individuo especfico; es decir que, para determinar la eficacia,
es necesario conocer el procedimiento y sus objetivos, y evaluar si el caso especfico que se est evaluando
cuenta o no con ciertas caractersticas mnimas que le permitan funcionar en tal proceso.

Por lo tanto, la pregunta que debe responder el Equipo de Diagnstico al Tribunal es la siguiente:

Considerando los objetivos de la LVA y la metodologa de trabajo que emplea (es decir, el MID):
Cul es la probabilidad de que este individuo funcione aceptablemente en tal rgimen de trabajo
y que consiga los objetivos de la LVA?

Y para responder a esta pregunta ser necesario revisar cada uno de sus componentes: (1) metodologa y
objetivos del MID, (2) caractersticas individuales del sujeto que se est estudiando y (3) probabilidad de xito
en la LVA.

(1) MODELO DE INTERVENCIN DIFERENCIADA:

a. Objetivos:

- Desarrollar con el usuario una reflexin crtica acerca del delito, identificando las causas, mecanismos y
consecuencias que para el y su entorno inmediato ha significado.

7 Para obtener mayor informacin sobre el Modelo de Intervencin Diferenciada, ver ANEXO 2.
50
- Identificar los patrones cognitivos y conductuales habituales de resolucin de conflictos que refuerzan y
auto perpetan ciertas conductas problemticas, intentando bloquearlas o revertirlas mediante la entrega
de soluciones alternativas para el enfrentamiento de los problemas.

- Procurar algunos cambios conductuales en el usuario, mediante contratos o acuerdos que promuevan las
potencialidades y autogestin en su conducta, en que se especifiquen un conjunto de metas a alcanzar
durante su permanencia en la medida, y que contribuyan a romper las pautas cognitivas y conductuales
habituales que mantengan y perpeten sus problemas.

b. Metodologa de trabajo, caracterizada por intervencin a dos niveles:

- NIVEL DE INTERVENCIN INDIVIDUAL: se realiza mediante contacto peridico cara a cara del Delegado con
el penado, para aportarle nuevas herramientas que pudieren serle tiles y evaluar los progresos en las tareas
acordadas (que contemplan los mbitos psicolgico, familiar, social, educacional, laboral y/o criminolgico)
para el perodo que ste ltimo permanezca en la LVA.

- NIVEL DE INTERVENCIN GRUPAL: se realiza mediante reuniones con un nmero variable de penados por
grupo, en las que se realizan dinmicas de trabajo especficas y se comparten experiencias entre los
participantes. El trabajo comienza con los Mdulos de Apresto, que consisten en entrenar para la
adquisicin de habilidades personales que le permitan incorporarse a un tratamiento especfico por delito.
En los mdulos de apresto se interviene sobre la capacidad de comunicacin, autoestima, motivacin por
el cambio, y receptividad a la autoridad. Luego se procede a los Mdulos de Intervencin Diferenciada por
delito, donde se trabaja sobre la capacidad de resolucin de conflictos, capacidad para desarrollar y
mantener vnculos y capacidad para enjuiciar la realidad (juicio moral).

(2) CARACTERSTICAS DEL PENADO

A continuacin, es necesario esclarecer si el MID es una instancia que, en el caso especfico que est siendo
evaluado, ofrece una expectativa realista de conseguir los objetivos de la LVA.

Como ya se ha enunciado, el trabajo en esta medida se realiza mediante la interaccin directa entre el sujeto,
su Delegado y otras personas en condiciones similares; y en l se exige, por parte del penado, un proceso de
reflexin, juicio crtico, adquisicin de compromisos y aprendizaje de nuevas pautas cognitivas y conductuales.
Por ende, los elementos individuales que pueden asociarse a esta metodologa de trabajo, y que permitirn
estimar la probabilidad de adaptacin y funcionamiento en la LVA son, bsicamente, dos: (1) la permeabilidad
del sujeto a la intervencin o influencia positiva de terceras personas en diversos mbitos de su vida y (2) la
capacidad del sujeto de reflexionar, compartir experiencias y establecer vnculos, confianzas y
compromisos con otros, lo que est determinado principalmente por la capacidad emptica y el juicio crtico.

(1) La permeabilidad del sujeto a la intervencin: El MID ha sido diseado de un modo tal, que su
implementacin requiere que los individuos que ingresan al sistema participen en un proceso de
intervencin, en el que terceras personas se involucrarn en algunos mbitos de sus vidas. En el caso
especfico de la LVA, ello implica para el individuo permanecer bajo vigilancia y orientacin de un Delegado
de Libertad Vigilada, cumplir algunas de sus instrucciones y participar en grupos de trabajo. Paralelamente,
se espera que el penado respete ciertos compromisos adquiridos con su Delegado por el tiempo que dure su
condena.

De all que un primer factor determinante para recomendar o no esta medida sea la permeabilidad del
sujeto a la intervencin de terceras personas en su modo habitual de pensar y comportarse. Si el sujeto se
muestra refractario a la intervencin y a lo largo de su biografa se evidencia la misma refractariedad a
que otras personas influyan positivamente en su vida difcilmente se involucrar de manera efectiva y
sincera en el programa de intervencin de la LVA, hacindola muy probablemente ineficaz. De hecho, en
sus 24 aos de funcionamiento, la refractariedad a la intervencin ha constituido, de uno u otro modo, la
principal causa de solicitudes de revocacin en esta medida.
51
Refractariedad a la intervencin se define como indiferencia, resistencia, oposicin y/o impermeabilidad
a la influencia positiva de terceras personas en el modo habitual de pensar y actuar. Esta caracterstica no
debe aparecer en forma aislada o ante circunstancias especiales, sino que debe establecerse como un patrn
habitual, rgido y desadaptativo8 de comportamiento ante los dems, y en particular ante las figuras de
autoridad propias de cada etapa del desarrollo. Para determinar que un sujeto es refractario a la
intervencin, hay que considerar todos los antecedentes recopilados por el equipo:

a. Antecedentes biogrficos que establezcan un patrn de conducta tpico de refractariedad ante los
intentos de terceras personas significativas de influir positivamente en su conducta o en su modo de
pensar (por ejemplo, rechazo sistemtico de las recomendaciones emanadas de adultos significativos
siendo nio y adolescente en su casa y el colegio - como padres, hermanos mayores y profesores y
siendo adulto en el trabajo, terapias, cursos de capacitacin, etc.).

b. Reporte de familiares, conocidos, expedientes, etc. que permitan establecer con mayor objetividad
este patrn de conducta, y de paso descartar que se trate de una apreciacin o deduccin subjetiva del
par evaluador.

c. Lo anterior debe ser coherente con la actitud ante la situacin de entrevista y los profesionales del
equipo de diagnstico: reticencia, negativismo, oposicionismo y/o conducta manipuladora (por
ejemplo, la presencia de respuestas estereotipadas en funcin de las expectativas del entrevistador).

(2) La capacidad del sujeto de reflexionar, compartir experiencias y establecer vnculos, confianzas y
compromisos con otros: El principal objetivo de la LVA es la reinsercin normativa del sujeto, esto es,
que en adelante su conducta se ajuste a las normas establecidas socialmente. Por lo comn, las normas
sociales establecen juicios de valor sobre la conducta: delimitan lo que es bueno o deseable para la mayora
(asociado a la sensacin interna de bienestar, placidez o felicidad), distinguindolo de lo que es daino o
indeseable (asociado a la sensacin interna de malestar, intranquilidad o sufrimiento). A partir de esto, se
puede definir como conducta deseable aquella que respeta el derecho al bienestar, paz o felicidad de los
otros, e indeseable la que atenta o viola esos derechos bsicos9.

Y los elementos fundamentales para la formacin de un patrn ideolgico y conductual consistente y estable
en el tiempo de respeto por los derechos de los dems, son la capacidad emptica y el juicio crtico.

Empata es la capacidad que tiene el individuo para identificarse y compartir las emociones o sentimientos
ajenos permitiendo establecer confianzas, compromisos y vnculos afectivos con terceras personas. El
desarrollo de la capacidad emptica es un proceso dinmico que acontece a todo lo largo de la vida de un

8 Habitual se refiere a que la conducta aparece la mayora de las ocasiones en que terceras personas han intentado influirlo
positivamente. Rgido se refiere a que aplica casi siempre el mismo patrn conductual y rechaza en s mismo otras
modalidades de respuesta. Desadaptativo se refiere a que como resultado de este patrn conductual, el sujeto no logra
resolver conflictos ni insertarse exitosamente en el medio que le rodea. Estas tres caractersticas permiten establecer la
existencia de un patrn de conducta tpico.
9 En este punto es necesario detenerse y dejar claros ciertos conceptos, ya que a partir de ellos se delimitan los mbitos de

accin de los Equipos de Diagnstico y del Tribunal. El criterio que se considera en el Sistema de Justicia para definir
conducta ajustada a las normas establecidas socialmente, es legal y no moral. Entre el Derecho y la Moral existen algunos
principios comunes, y tambin diferencias que permiten su delimitacin. Al juicio moral que proviene de un orden
interior o de la propia conciencia - no le interesa el resultado de una conducta, sino su recta intencin; mientras tanto, al
Derecho que proviene de un orden exterior le interesa el hecho, la conducta legal y no los motivos o fines por los que
se cumple o no se cumple la ley. Si se moralizara el Derecho Penal, mediante un rastreo del nimo y la manera de pensar,
para verificar su recta intencin hacia el sistema de valores imperantes, en vez de limitar su intervencin a la tutela de
bienes jurdicos, se pone en riesgo su fundamento poltico.
En cambio, para establecer la eficacia que tendra el MID en la LVA para conseguir los objetivos que se propone (reinsercin
social y normativa), el IP debe considerar fundamentalmente criterios de tipo moral y no legal. Develar el estado de nimo,
el modo de pensar y la intencionalidad que acompaa a la conducta habitual de un sujeto es una de las bases del mtodo
fenomenolgico, empleado en las entrevistas con fines diagnsticos, en el diseo de planes de intervencin y al establecer
pronsticos en terapia.
52
individuo, y en el que se encuentran involucrados diversos factores psicolgicos y ambientales. A partir de
esta capacidad, es que se alcanza un relativo consenso entre muchos individuos acerca de lo que es bueno
o deseable, y lo que es daino o indeseable, de tal modo, que no es necesario conocer de memoria la
Declaracin Internacional de Derechos Humanos o el Cdigo Penal, para establecer lmites a la propia
conducta con respecto a los dems.

La capacidad emptica permite intuir que lo que es bueno para m, es tambin bueno para los dems y
viceversa; permite comprender al otro, e incluso compartir con el otro diversas experiencias y
sentimientos, an si ese otro no est realmente presente (por ejemplo, un personaje de novela, un actor
en una representacin teatral, la vctima de un desastre natural presentado en las noticias, etc.). A partir
del desarrollo de la capacidad emptica, cada individuo configura su propio esquema de normas y valores
(o lo que en lenguaje analtico se denomina sper-yo), cuya observancia obedece ms a razones
sentimentales que ideolgicas: no hago a los dems lo que no deseo que me hagan a m y trato a los dems
como deseo ser tratado. Por lo mismo, para quien ha desarrollado la capacidad emptica, el actuar contra
ese esquema de normas y valores produce sentimientos de culpa, vergenza y /o arrepentimiento.

En personas que no desarrollan la capacidad emptica, las normas y valores se configuran de acuerdo con
las circunstancias, a partir de convicciones meramente racionales, es decir, de ideas carentes de
experiencia emocional. Su particular cdigo de normas y valores es algo que pueden instrumentalizar y
cambiar con facilidad y sin culpa, ajustndolo a las necesidades o preferencias del momento. A la vez, hay
una total falta de experiencia emocional en la interaccin con los otros, lo que hace que no intuyan en los
dems los atributos que les hacen personas iguales a ellos; ven a los dems como cosas. Es por esta
cosificacin de las personas que las utilizan o manipulan y cuando no les son tiles, se deshacen de ellas o
de los compromisos adquiridos con ellas.

El MID ha sido diseado para que el aprendizaje de nuevos patrones conductuales se adquiera a travs del
trabajo grupal por medio de los Mdulos de Apresto e Intervencin Diferenciada- e interpersonal con el
Delegado. En ambas situaciones se comparten ideas, emociones y vivencias entre individuos que presentan
problemas comunes y que conocen o han pasado por experiencias similares. El aprendizaje requiere que los
individuos logren identificarse en alguna medida unos con otros, que logren traspasar sus experiencias y,
de ese modo, enriquecer el esquema cognitivo propio y el de los dems. Adems, la interaccin entre el
penado y el Delegado requiere de niveles aceptables de confianza y respeto por los compromisos adquiridos.
Sin capacidad emptica esta modalidad de trabajo es completamente ineficaz.

El juicio crtico es la evaluacin que el sujeto hace respecto de si mismo y de sus conductas, lo que implica
el reconocimiento de aspectos positivos y negativos en su auto concepto y en la imagen que proyecta a los
dems. Al igual que la capacidad emptica, el desarrollo del juicio crtico es un proceso dinmico que
acontece a todo lo largo de la vida de un individuo, y en el que se encuentran involucrados diversos factores
psicolgicos y ambientales.

El MID ha sido diseado de un modo tal, que requiere de parte del sujeto la capacidad de enjuiciar de
manera crtica su esquema cognitivo y /o su conducta. Si bien no debe descartarse la posibilidad de que
este proceso ocurra durante la intervencin, la existencia de un patrn habitual, rgido y desadaptativo de
ausencia de autocrtica en la biografa del sujeto permiten prever que difcilmente se involucrar de manera
efectiva y sincera en el programa de intervencin de la LVA, hacindola muy probablemente ineficaz.

Los siguientes rasgos de personalidad pueden rodear los patrones conductuales de refractariedad a la
intervencin, falta de empata y ausencia de juicio crtico: - deshonestidad
- conductas de manipulacin emocional
- egocentrismo
- terquedad
- fanfarronera
- ira inapropiada cuando se le contradice; vengatividad
53
- pobreza en las relaciones afectivas, o ausencia total de relaciones afectivas estables
- falta de autocrtica; ausencia de sentimientos de culpa o remordimientos - incapacidad para hacer insight
- envidia o devaluacin de los dems
- conducta depredadora, explotadora o parasitaria.

Estos rasgos son ms bien caractersticos de personas con Trastornos graves de la Personalidad, pero como se
dijo antes, no es el diagnstico de personalidad en s lo que define la respuesta al Tribunal, sino la existencia
o no de los elementos arriba descritos en extenso.

(3) PROBABILIDAD DE XITO EN LA MEDIDA DE LVA

Lo que debe establecerse, a partir de los antecedentes sociales y psicolgicos, es un pronstico o expectativa
realista sobre la eficacia que tendra el MID de la LVA en conseguir la reinsercin normativa del individuo.
En este punto es necesario resaltar que la pregunta del Tribunal no se est refiriendo a una posibilidad, ya que
de hecho siempre es posible que un sujeto se adapte a las exigencias del Medio Libre y cumpla con las metas
propuestas. Ms bien se est refiriendo a una probabilidad, es decir, a una estimacin cuantitativa sobre la
ocurrencia futura de un hecho, la que puede ser alta, mediana o baja dependiendo de las condiciones
presentes al momento que se realiza la evaluacin.

ARGUMENTACIN EN LOS CASOS QUE S SE RECOMIENDA LA LVA:

Los argumentos que deben respaldar esta decisin son:

a. Existen aspectos psicolgicos y /o sociales susceptibles de ser intervenidos a travs de la LVA;


b. El sujeto demuestra ser permeable a la intervencin positiva de terceras personas en su modo habitual de
pensar y comportarse, por lo que existe una expectativa realista de buen funcionamiento en la LVA, y
c. El sujeto presenta algn desarrollo de su capacidad emptica y juicio crtico, por lo que existe una
expectativa realista de buen funcionamiento en la LVA y de que se cumplan sus objetivos.

Existen diversidad de factores sociales y psicolgicos que pueden determinar una mayor o menor probabilidad
de culminar exitosamente una intervencin como la LVA. Intentar detallarlas todas y, a partir de ellas, definir
cundo esta probabilidad es alta o cundo es mediana, tiene poco sentido prctico. Ello porque las
consecuencias jurdicas para el imputado que es objeto del Informe sern mnimas, y en ambos casos la
respuesta al Tribunal (o Fiscal) ser la misma: s se recomienda la LVA. Adems, quien en definitiva pondera
los antecedentes aportados en el Informe es el Juez.

ARGUMENTACIN EN LOS CASOS QUE NO SE RECOMIENDA LA LVA:

En sintona con lo anteriormente expresado, existen dos argumentos para no recomendar la LVA:

a. Cuando no existe la necesidad de intervenir en ningn aspecto psicolgico y/o social para conseguir la
reinsercin normativa y social del individuo.
b. Cuando existe una baja probabilidad de que el sujeto funcione adecuadamente en la medida o que cumpla
exitosamente los objetivos de la LVA, por una (o todas) de las siguientes razones:
1. Demuestra ser refractario a la intervencin de terceras personas;
2. Demuestra ausencia de empata;
3. Demuestra ausencia de desarrollo del juicio moral.

Debe dejarse claro, eso s, que tal estimacin de pronstico no puede ni debe ser informada como un dato
inequvoco e inexorable, debido a que se funda en elementos dinmicos. Esto es, los factores involucrados
(personalidad, actitudes, convicciones, valores, etc.) estn en continua interaccin, movimiento y cambio por
procesos de maduracin, aprendizaje y adaptacin al entorno, muy particularmente en jvenes y adolescentes.

Como dato adicional, la experiencia clnica internacional evidencia que sujetos con Trastornos graves de
Personalidad presentan estadsticamente muy altas tasas de abandono de las terapias, conductas de
54
manipulacin y engaos hacia el terapeuta, negacin a seguir instrucciones o a respetar los acuerdos e
instrumentalizacin del proceso para fines distintos a los programados 10.

CONDUCTA A SEGUIR POR LOS DLV:

En casos de este tipo que de todos modos han sido condenados a LVA, debe tenerse en consideracin que
presentan histricamente una baja adherencia, consistencia y perseverancia a cualquier forma de intervencin,
suelen generar intensos sentimientos de rabia y frustracin en sus terapeutas, y tienden a desautorizarlos,
intimidarlos o abandonarlos cuando se sienten amenazados o aburridos. Aunque ello no necesariamente
ocurrir en todos los casos, es recomendable tenerlo presente para que el DLV se plantee expectativas realistas
sobre el curso y resultados de su intervencin.

Es conveniente establecerles lmites muy claros a la conducta desde un principio, ya que son extremadamente
propensos a transgredirlos. No deben hacerse concesiones despus que se ha establecido el plan de accin,
porque tienden a abusar de ellas.

Antes que nada, debe dejrseles claro que ante las faltas reiteradas al programa de trabajo, estarn poniendo
en riesgo la permanencia en la medida de LVA (y de hecho esto debe cumplirse, si as ocurriera). Debe quedarles
claro que la mantencin o revocacin de la medida ser de su absoluta responsabilidad (no del delegado o de
la familia).

Entre los aspectos que mayores dificultades generan en los procesos de intervencin a sujetos con trastornos
graves de la personalidad, estn la motivacin al cambio, la perseverancia en la asistencia a los programas y el
permanecer enfocados en la consecucin de objetivos. La estrategia sugerida para enfrentar estas dificultades
es, esencialmente, la misma que se presenta para la intervencin a sujetos con antecedentes de abuso de
sustancias, explicada en detalle en el captulo correspondiente de este manual (Modelo Motivacional de
Prochaska y Di Clemente).

De acuerdo con lo anterior, se debe comenzar por la realizacin del diagnstico motivacional, estableciendo la
fase en que se encuentra el sujeto y programando el plan de intervencin en funcin del mismo.

En trminos generales, el surgimiento de problemas en la adherencia al programa propuesto debe inducir al


Delegado a considerar las siguientes posibilidades:

(1) Errores en la fase de diagnstico


(2) Uso de estrategias inadecuadas para la etapa del proceso de cambio en la cual se encuentra el penado
(3) Impermeabilidad a la intervencin positiva de terceras personas o carencia de juicio crtico en el penado,
que impiden cualquier estrategia de intervencin (ver recomendaciones a los Equipos de Diagnstico).

10En el caso especfico de los psicpatas, estudios han constatado que extraen poco provecho de los programas de comunidad
teraputica, diseados para tratar delincuentes con trastornos de la personalidad: permanecen menos tiempo en los
programas, estn menos motivados, muestran escasos cambios o mejora clnica y reinciden igual. Incluso se ha observado
que reinciden ms: la terapia de grupo y otros programas pueden ayudar a los psicpatas a desarrollar estrategias para
manipular, engaar y utilizar a la gente, pero contribuyen poco a que se conozcan mejor a s mismos. Estudios ms
especficos en este tema demostraron que los psicpatas manipulaban el sistema para satisfacer sus propias necesidades de
poder, control y prestigio. Jugaban con la mente de los otros presos y el personal, intentaban continuamente ver hasta
qu punto podan salirse con la suya, se rodeaban de personas y cosas fcilmente manipulables, y mostraban un falso inters
por cambiar su actitud. A pesar de estas observaciones, lograron manipular y engaar a algunos miembros del personal para
que pensaran que sus esfuerzos eran sinceros y que estaban progresando. Pero al reinsertarlos socialmente tienden a ponerse
en situaciones de alto riesgo para ejercer la violencia.
El Sistema Penitenciario Ingls extrajo en Mayo de 1999 la conclusin de que diversos programas de tratamiento a corto
plazo, incluidos mejora educacional y desarrollo de habilidades sociales, tienen poco efecto en las tasas de reincidencia
tras la salida de prisin de los delincuentes con puntuaciones bajas o medias en el PCL-R. Sin embargo, estos mismos
programas parecen aumentar la tasa de reincidencia de delincuentes con puntuaciones altas en el PCL-R. Y es que a
diferencia de la mayora de los delincuentes, los psicpatas sienten poca ansiedad, no ven nada malo en su conducta, y
buscan tratamiento slo cuando les conviene hacerlo (por ejemplo, cuando quieren conseguir la libertad condicional).
55

En el caso que se cumpla una de las dos primeras posibilidades, se debe reiniciar el proceso diagnstico y
replantear las estrategias de intervencin. Pero en el caso que los problemas de cumplimiento se deban a
refractariedad del penado a la intervencin de terceras personas, debe considerarse la opcin de solicitar la
revocacin de la medida al Tribunal correspondiente.

BIBLIOGRAFA

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X. TRASTORNOS ASOCIADOS A DROGAS O ALCOHOL

GENERALIDADES
56
Droga psicotrpica es una sustancia qumica capaz de alterar el modo en el que un individuo siente o percibe
el entorno y a s mismo. Desde la antigedad, los seres humanos y otras muchas especies animales las han
consumido con el fin de alcanzar estados especiales de conciencia, potenciar cualidades o slo por placer.

El abuso de drogas y alcohol es, en la actualidad, el mayor problema de Salud Pblica en el mundo. En Chile el
consumo se concentra entre los jvenes de 15 a 24 aos (ms en los hombres que en las mujeres),
principalmente entre estudiantes, cesantes y personas con mayores niveles de ingresos.

El consumo de una droga no siempre constituye un problema mdico o legal, y la mayor parte de las personas
que alguna vez consumieron drogas ilegales dejan de hacerlo (conducta transitoria). Tambin pueden mantener
un patrn de consumo regular moderado que no afecte su funcionamiento global.

TIPOS DE CONSUMO

CONSUMO EXPERIMENTAL: el sujeto tiene un contacto inicial con una o varias drogas, las que puede abandonar
o continuar consumiendo. Las motivaciones ms frecuentes para hacerlo son curiosidad, presin del grupo de
pares, atraccin por lo prohibido (y el riesgo que conlleva) y bsqueda de placer. El sujeto desconoce los efectos
de la droga y su consumo se realiza generalmente en grupos que invitan a probarla, por ejemplo en fines de
semana o fiestas. El funcionamiento global del sujeto no se ve alterado por esta forma de consumo de drogas.

CONSUMO OCASIONAL: el sujeto contina utilizando la droga en grupo, su frecuencia de consumo es espordica
y no sigue una rutina determinada. Las motivaciones para el consumo suelen ser el facilitar la comunicacin e
interaccin con otros, la bsqueda de placer, la relajacin y la trasgresin de las normas. A estas alturas se
conoce el efecto de la droga en el organismo y ese es otro motivo para consumirla. Por lo general, se aprovecha
la ocasin para consumir sin buscarla directamente. Se establecen relaciones con personas que pueden
proveerla y no siempre se la compra.

CONSUMO HABITUAL: el sujeto ha incorporado el consumo de drogas se ha incorporado en sus rutinas; conoce
precio, calidad y efectos esperados (incluso al combinarlas), las busca y las compra. Se establece un hbito de
consumo, cuya frecuencia puede llegar a ser semanal, obedeciendo a una rutina individual o grupal. Esta
prctica puede conducirlo a otras formas de consumo, dependiendo de la sustancia de que se trate, la
frecuencia con que se emplee, las caractersticas del sujeto y el contexto cercano. Entre las motivaciones para
mantener el hbito de consumo se encuentra el intensificar sensaciones de placer o bienestar, la necesidad de
pertenecer y ser reconocido por un grupo, mitigar sentimientos de soledad, aburrimiento o ansiedad, la
reafirmacin de la propia identidad, reducir hambre, fro o cansancio, etc.

CONSUMO PROBLEMTICO O ABUSIVO: el sujeto consume en grupo o solo. Las drogas son seleccionadas, se
conoce su calidad y se busca impulsivamente sus efectos. Consume en situaciones potencialmente peligrosas
para s mismo o para terceras personas sin dimensionar las posibles consecuencias de esta conducta. Se generan
cambios en su desempeo y relaciones interpersonales, presentando problemas en diversos mbitos de su vida
(familiares, educacionales, laborales, sociales, judiciales, etc.). En este nivel de consumo an no han aparecido
los fenmenos de tolerancia y abstinencia a las drogas.

CONSUMO DEPENDIENTE: el sujeto utiliza drogas en mayor cantidad o por largos perodos de tiempo,
aumentando las dosis para obtener los mismos efectos (fenmeno de TOLERANCIA) y con grandes dificultades
para controlar su uso. Realiza actividades ligadas a la obtencin de drogas y se intoxica con regularidad.
Presenta SNDROME DE ABSTINENCIA (sntomas fsicos y psicolgicos desagradables en los perodos de tiempo
que no consume) y recurre a la droga para aliviarlo. Hay un deterioro significativo (o total abandono) de las
actividades familiares, sociales, educativas, laborales o recreativas debido al consumo de la droga, y pese a
estar conciente de los problemas que le est causando se siente incapaz de detenerse.

DEFINICIONES GENERALES ASOCIADAS AL CONSUMO PROBLEMTICO DE DROGAS


57
ABUSO de drogas se refiere a un patrn desadaptativo de consumo que lleva a deterioro o malestar
clnicamente significativo, con incumplimiento de obligaciones (laborales, acadmicas, familiares o
sociales), exposicin a situaciones potencialmente peligrosas (como conducir o andar solo de noche),
problemas legales relacionados y persistencia de la conducta a pesar de todo ello.

TOLERANCIA a drogas consiste en la necesidad de cantidades crecientes de una sustancia para conseguir
el efecto deseado (ya que el efecto disminuye con el consumo continuado de una misma cantidad). Este
fenmeno se produce por:
- llega menos droga al cerebro (porque se aceleran las vas enzimticas de eliminacin). - las neuronas
responden con menor intensidad (fenmeno de neuroadaptacin).

ABSTINENCIA es un sndrome psicopatolgico complejo, con componentes psicolgicos y fsicos llamativos,


vivenciado con intenso malestar subjetivo, que aparece cuando el consumo de una droga se reduce o cesa.
Posee caractersticas ms o menos especficas para cada droga y desaparece al volver a consumirla (o a
otra de similares caractersticas).

DEPENDENCIA es un patrn desadaptativo de consumo de una droga que lleva a deterioro o malestar
clnicamente significativo asociado a:
- Tolerancia y/ o Abstinencia.
- Consumo cada vez mayor en frecuencia y cantidad de droga, o por perodos ms prolongados de lo que
inicialmente se pretenda.
- Deseo persistente o esfuerzos infructuosos por controlar o interrumpir el consumo.
- Gasto de tiempo en actividades relacionadas con obtencin, consumo o recuperacin de sus efectos.
- Reduccin del tiempo destinado a otras actividades recreativas, sociales, etc. debido al consumo. -
Persistencia en el consumo a pesar de tener conciencia clara de su dao.

En el ANEXO 3 se presentan los criterios reconocidos internacionalmente para el diagnstico de ABUSO y


DEPENDENCIA de drogas, presentes en el CIE-10 y el DSM-IV.

VAS DE CONSUMO

Varan dependiendo de la presentacin de la droga:


a) Va oral (lquidos, jarabes, tabletas): alcohol, anfetaminas, benzodiacepinas (exceptuando el
Flunitrazepm, que se muele e inhala).
b) Sniffing (polvo): cocana, Flunitrazepm (chicota).
c) Inhalacin (voltiles, cigarros): neoprn, marihuana, pasta base de cocana.
d) Va endovenosa (preparados especiales, ampollas): cocana, opiceos.

EFECTOS

Los efectos dependern del tipo de droga, el contexto en que se la consume y la predisposicin individual de
respuesta (componente psicolgico y gentico). A continuacin se har referencia a los efectos reforzadores
del consumo de drogas psicotrpicas.

Se reconoce a un reforzador positivo como aqul que por su accin directa asociada con la conducta tiende
a aumentar la frecuencia de aparicin de la conducta. Los reforzadores negativos son aquellos que eliminan
elementos negativos o aversivos, con lo que tambin aumentan la repeticin de la conducta.

El efecto directo de la droga en el cuerpo acta la mayora de las veces como reforzador positivo; usar otras
drogas para disminuir los efectos negativos de una sustancia es un reforzador negativo.

Con todos estos elementos (y muchos otros que no se mencionan) se produce un crculo vicioso caracterstico
de los procesos de condicionamiento clsico en la etiopatogenia de las adicciones. Una de las tareas
fundamentales en el proceso de evaluacin es identificarlos y confrontarlos en terapia.
58
FACTORES DE RIESGO Y DE PROTECCIN

FACTORES DE RIESGO FACTORES PROTECTORES


- Baja autoestima - Buena auto imagen y alta autoestima.
- Poca autonoma al tomar decisiones y al actuar. - - Conducta autnoma responsable.
Dificultad para asumir responsabilidades. - Buen manejo en la resolucin de sus problemas.
- Falta de normas y lmites propios a la conducta. - Interiorizacin de lmites, normas y valores.
- Soledad/ falta de personas dispuestas a apoyarle. - Dispone de un grupo de apoyo primario.
RECURSOS - Autocontrol bajo e impulsividad. - Autocontrol emocional y conductual.
PERSONALES - Baja tolerancia a la frustracin. - Buena tolerancia a las frustraciones.
- Dificultad para reconocer y expresar sentimientos - Buena capacidad para reconocer y expresar emociones y
- Actitud evasiva frente a los problemas o conflictos sentimientos.
interpersonales. - Buenas habilidades sociales.
- Patologa psiquitrica asociada. - Tiene metas personales y proyecto de vida realista.
- Falta de afecto y comunicacin. - Buena comunicacin y trato afectuoso.
- Falta de cohesin dentro del grupo familiar. - Cohesin interna del grupo familiar.
- Aislamiento emocional de los miembros. - Reconocimiento y aceptacin.
- Falta de reconocimiento y aceptacin. - Refuerzo positivo ante el esfuerzo, valoracin del
- Sobreproteccin o disciplina muy severa. rendimiento y motivacin; apoyo para superar fracasos.
- Prdida de los roles de las figuras de autoridad. - Seguimiento y apoyo en el rendimiento externo.
- Ausencia de lmites y normas. - Presencia de modelos de conducta positivos y figuras de
- Incoherencia en la supervisin: excesiva exigencia en autoridad con roles claros en su desarrollo.
RELACIONES algunos aspectos y tolerancia en otros. - Lmites y normas claras.
FAMILIARES - Estrs familiar (por ejemplo, por problemas - Adecuada supervisin y procedimientos de control sobre
econmicos, de pareja, VIF, etc.). la conducta.
- Ausencia de participacin y disfrute del tiempo libre - Adecuado estilo de resolucin de conflictos, ambiente
en familia. de humor y calidez a pesar de los problemas.
- Actitudes y conductas permisivas o positivas hacia las - Participacin y disfrute en el tiempo libre.
drogas. - Actitudes y conductas contrarias al consumo de drogas y
- Alcoholismo y/o drogadiccin en otro miembro. rechazo a las conductas de riesgo.
- Tiempo libre no estructurado. - Tiempo libre organizado.
- Pautas culturales de diversin asociadas a descontrol - Actitud crtica hacia los modelos de ocupacin del
o al consumo de drogas y alcohol. tiempo libre.
OCIO Y TIEMPO - Escasez de alternativas disponibles para el uso del - Acceso a diversas alternativas para usar sanamente el
LIBRE tiempo libre. tiempo libre.
- Falta de creatividad para el uso del tiempo libre. - Aficiones diversas, inquietud cultural, deportiva, etc.
- Dificultades para adaptarse a la dinmica escolar o - Buena integracin a la dinmica escolar o laboral
laboral (integracin de normas, rutinas, etc.). (normas, rutinas de estudio o trabajo, etc.).
- Sensacin de inutilidad, desmotivacin, pasividad y - Buena motivacin: puntualidad, cumplimiento de
ausentismo o incumplimiento de horarios. horarios, adecuado aprovechamiento del tiempo, etc.
- Mal rendimiento asociado a bajo auto concepto. - Rendimiento acorde a sus capacidades asociado a buen
- Falta de hbitos o recursos culturales de estudio o auto concepto.
trabajo. - Tenencia de buenos hbitos y/o modelos de referencia
- Falta de modelos de referencia con los cuales para los estudios o el trabajo.
RELACIONES identificarse en el colegio o trabajo. - Buena integracin con los compaeros.
EN EL COLEGIO - Poca integracin con compaeros. - Inters por el estudio o trabajo entre su grupo de pares.
- Desinters hacia el estudio o trabajo entre sus - Experiencia personal en que se ha reforzado
O TRABAJO positivamente el esfuerzo y el rendimiento; apoyo ante
amistades.
- Sensacin de poca competencia: fracaso y abandono las situaciones de fracaso.
tempranos de los estudios o el trabajo. - Buena comunicacin y relaciones cercanas con superiores
- Falta de preparacin y de oportunidades. jerrquicos (profesores, jefes, etc.)
- Alto desinters y bajas aspiraciones.
- Relacin distante con los superiores jerrquicos.
- Ausencia de un plan de prevencin del consumo de
drogas y alcohol en el colegio o trabajo.
- Excesiva dependencia del grupo. - Sujeto con buen desarrollo del criterio propio y que
- Inclusin en grupos proclives al consumo de drogas y a acta en funcin de decisiones propias.
la transgresin de las normas. - Inclusin en grupos con conductas adaptativas.
- Exposicin a grupos que consumen drogas. - Amistades que no consumen drogas.
GRUPO DE - Dificultad para identificarse con otros grupos no - Participacin en actividades grupales constructivas
PARES relacionados con el consumo de drogas. (deportes, msica, teatro, religin, etc.)
- Dificultad para establecer relaciones con otros. - Habilidad para establecer relaciones interpersonales.
- Escaso desarrollo de habilidades sociales. - Adecuado desarrollo de habilidades sociales.
- Oportunidades para caer en conductas de riesgo. - Amplia red de amistades.
59
- Mala integracin del barrio al resto de la ciudad. - Organizacin comunitaria adecuada.
- Falta de estructura al interior de la comunidad. - Buena integracin del barrio en la ciudad.
- Falta de recursos comunitarios. - Cohesin interna y relaciones vecinales positivas.
ENTORNO - Degradacin de la zona (barrio conflictivo). - Apoyo y proteccin social a los adolescentes.
COMUNITARIO - Fcil acceso y/o trfico de drogas local. - Buena disponibilidad de recursos comunitarios,
- Situacin socio econmica precaria. conocimiento y adecuado acceso a los mismos.

DROGAS COMO ESTMULO DISCRIMINATIVO

El estmulo discriminativo es un evento ya sea ambiental o no, que indica la ocasin en la cual una conducta
particular se va a reforzar o premiar. Al contactarse con drogas, la persona comienza a discriminar efectos
que de alguna manera pueden producir resultados positivos en el nimo, en la interaccin social, en la
concentracin y memoria, y como tal, son recompensas para que vuelva a consumirla. Ejemplos de esto son:
- La marihuana tranquiliza a las personas con dficit atencional e hiperactividad.
- El alcohol baja la ansiedad de personas con fobia social, aumenta la sociabilidad, etc. -
La cocana aumenta la concentracin e ideacin a empresarios, banqueros, etc.

Las respuestas emocionales actan como estmulo discriminativo interno, y las claves ambientales (discotheque,
manejar dinero, ver polvo blanco, etc.) actan como estmulos discriminativos externos.

ASPECTOS NEUROBIOLGICOS DE LAS ADICCIONES

Virtualmente todas las drogas tienen efectos comunes directos o indirectos sobre el sistema mesolmbico de
recompensa (que en otras circunstancias se activa ante el agua, la comida, el sexo y los cuidados maternos,
todas funciones que tienen que ver con la preservacin de la especie). Adems, la dependencia a drogas produce
cambios en la estructura y funcin cerebrales, transformndola en una enfermedad. La exposicin reiterada a
drogas produce cambio en receptores y vas metablicas neuronales (neuroplasticidad), lo que contribuye al
desarrollo de los fenmenos de tolerancia y dependencia.

ADICCIONES Y COMORBILIDAD PSIQUITRICA (ECA, EEUU. 1997)

El abuso o adiccin a drogas y otros trastornos mentales suelen ir asociados (casi en un 30% del total de los
enfermos mentales); este hecho obliga a buscar comorbilidad de manera dirigida, preguntando por abuso
/adiccin a drogas en casos de enfermedad mental y viceversa.
- Trastorno de Personalidad Antisocial y abuso o adiccin a drogas: 83% (39% etilismo)
- Trastorno de Ansiedad y abuso o adiccin a drogas: 23%
- Trastornos del nimo y abuso/adiccin a drogas: 32% (61% en Trastorno Bipolar)
- Trastorno de la conducta alimentaria y abuso/adiccin a drogas: 5 49% - Esquizofrenia y abuso/adiccin a
drogas: 47%

VIOLENCIA Y CRIMINALIDAD ASOCIADA

- Tienen elevada coexistencia (80% de la poblacin penal americana y 56% de la poblacin con LVA en Chile)
- El 60% de los arrestos se relacionan con drogas y el 70% de los arrestados dan positivos a drogas al momento
de su detencin.
- Hay un 45 a 80% de coexistencia de consumo de alcohol y homicidio.
- Asaltos, robos y violacin tienen alta relacin con alcohol en vctima y agresor.

CLASIFICACIN SEGN EFECTOS A NIVEL DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

OPICEOS DEPRESORES SNC ESTIMULANTES ALUCINGENOS OTROS


OPIO, MORFINA ALCOHOL, RELAJANTES MUS- CLORHIDR. COCANA PEYOTE, SAN PEDRO MARIHUANA
HERONA, METADONA CULARES, BARBITRICOS PASTA BASE COCANA LSD, SOLVENTES HASHISH
TRAMADOL BENZODIACEPINAS ANFETAMINAS, XTASIS ORGNICOS NICOTINA
60
ansiolisis, sueo, relajacin vigor fsico y mental; alucinaciones, relajacin y
euforia, letargo, muscular, desinhibicin Auto confianza; quitan cambios de humor, otros efectos
sueo, apata mental, conductual y social cansancio, sueo, hambre viajes intensos especficos

A continuacin se presenta un cuadro resumen con algunas de las drogas de consumo ms frecuente entre
nuestra poblacin, las caractersticas clnicas de la intoxicacin aguda y la privacin (considerando criterios de
gravedad), y el manejo general de cada una de estas situaciones. Es necesario acotar que es relativamente
frecuente el poli consumo de drogas; en esos casos, las manifestaciones clnicas de intoxicacin y abstinencia
pueden ser mixtas, y la conducta a seguir debe tomarse considerando la droga ms dura involucrada.
Adems, siempre debe buscarse comorbilidad con enfermedades mentales y dao neurolgico.

SUSTANCIA INTOXICACIN AGUDA MANEJO DE LA SNDROME DE MANEJO DE LA


PSICOTRPICA INTOXICACIN ABSTINENCIA ABSTINENCIA
LEVE: LEVE:
- Alcoholemia: < 0,5 gr/lt Hidratar por va oral y - Irritabilidad, - Control ambulatorio con
- Desinhibicin conductual esperar a que los ansiedad psiquiatra para tto.
- Lenguaje farfullante sntomas pasen solos - Inquietud, farmacolgico y psiclogo
hipervigilancia para psicoterapia individual y
MODERADA:
- Temblor fino familiar
- Alcoholemia: 0,5 a 2 gr/lt Hidratar por va oral si extremidades - Participacin en Grupos de
- Incoordinacin motora no hay vmitos; si los - Autoayuda (Alcohlicos
Debilidad, anorexia
- Marcha inestable, vmitos hay, llevar a Servicio - Annimos)
Mala concentracin
- Atencin disminuida de Urgencias Mdicas - Taquicardia,
ALCOHOL sudoracin - Insomnio,
pesadillas
- Desintoxicacin en Unidad de
MODERADO: Corta Estada o Programa
Residencial
GRAVE: - Lo anterior y peor
- Al momento del alta,
- Alcoholemia: 2 a 3 - Nuseas, vmitos y diarrea
continuar como arriba
gr/lt
Traslado inmediato a
- Confusin,
Servicio de Urgencias
desorientacin GRAVE:
Mdicas
- Labilidad - Convulsiones - Hospitalizacin urgente
emocional - Disminucin del - Psicosis exgena aguda - Al momento del alta,
juicio SEVERA: - Agitacin psicomotora grave continuar como arriba
- Alcoholemia: > 4
gr/lt
- Coma, riesgo de
muerte
LEVE A MODERADA: LEVE A MODERADO: - Control ambulatorio con
- Relajacin, somnolencia Esperar que los - Irritabilidad, ansiedad psiquiatra para tto.
- Debilidad muscular - Inquietud, insomnio farmacolgico y psiclogo
BENZODIACE- sntomas pasen solos
- Atencin y concentracin - Temblor fino extremidades para psicoterapia individual
PINAS Y OTROS disminuidas - Taquicardia, sudoracin, etc y familiar
SEDANTES - Grupos de Autoayuda
HIPNTICOS GRAVE: GARVE: - Lo anterior y peor - Hospitalizacin urgente
- Sopor, coma Trasladar a Servicio de - Crisis de pnico - Al momento del alta, conti-
- Depresin respiratoria Urgencias Mdicas - Convulsiones nuar como arriba
LEVE: No existe consenso acerca de
- Euforia, relajacin la existencia real de Sndrome
- Sensacin de que el de Abstinencia a Marihuana.
Esperar que los Algunos sntomas descritos en
tiempo pasa ms lento
sntomas pasen solos y personas con consumo de larga - Podra requerir tratamiento
- Exacerbacin de las
vigilar que no siga data son: - Agitacin inicial de desintoxicacin en
percepciones
consumiendo psicomotora Programa Residencial,
- Aumento del apetito -
marihuana. - Ansiedad, irritabilidad especialmente si hay
Sequedad de mucosas
MODERADA: - Insomnio dependencia de otras drogas.
- Taquicardia, ansiedad Si los sntomas
- Fenmenos de empeoran, averiguar si - Control ambulatorio con
MARIHUANA Tambin se describe un
desrealizacin y ha mezclado con otras psiquiatra si hay sndrome
conjunto de sntomas ms o
despersonalizacin. drogas o alcohol, y menos definidos, conocido amotivacional o combinacin
- Desorientacin, amnesia trasladar a Servicio de con otras drogas.
lacunar retrgrada Urgencias Mdicas
61
- Descoordinacin motora como SNDROME
AMOTIVACIONAL: - Control ambulatorio con
- Pasividad, apata psiclogo para psicoterapia
- Mala concentracin individual o familiar
- Poca comunicacin
- Desinters en el futuro
- Falta de ambiciones
- Sntomas depresivos

GRAVE:
- Hipertensin arterial Trasladar a Servicio de
- Palidez, sudoracin Urgencias Mdicas
- Delirio paranodeo
- Sensacin de muerte
LEVE O MODERADA: Esperar que los - Desintoxicacin en Unidad de
- Euforia, grandiosidad sntomas pasen solos y Corta Estada o Programa
- Aumento de energa vigilar que no siga Residencial.
LEVE A MODERADO: - Control ambulatorio con
- Hipervigilancia consumiendo cocana
- Depresin, irritabilidad psiquiatra para tto.
- Agresividad ni mezclando con otras
- Falta de energa farmacolgico y psiclogo
COCANA, - Anorexia, diarrea drogas o alcohol.
- Aislamiento social para psicoterapia individual y
PASTA BASE DE GRAVE: - Falla en memoria y atencin familiar
COCANA, CRACK - Confusin, - Disfunciones sexuales - Participacin en Grupos de
Y OTROS PSICO- desorientacin Autoayuda (Narcticos
Trasladar a Servicio de
ESTIMULANTES - Verborrea, Annimos)
Urgencias Mdicas
incoherencia GRAVE: - Trasladar a Servicio de
- Violencia y - Delirio paranodeo Urgencias Mdicas.
descontrol - Crisis de pnico - Al momento del alta,
- Psicosis exgena aguda pa-
- Taquicardia, continuar como arriba
recida a Mana o EQZ
arritmias
- Infarto
cardaco/cerebral -
Alucinaciones, paranoia
LEVE A MODERADA: Esperar a que los
- Incoordinacin, temblores sntomas pasen solos. No tienen, pero producen dao - Desintoxicacin en Unidad
INHALANTES GRAVE: -Delirio paranodeo orgnico cerebral irreversible de Corta Estada si hay otros
- Alucinaciones con: problemas mdicos o psiqui
ORGNICOS - Demencia, sordera tricos.
visuales
Trasladar a Servicio de - Problemas motores - Control ambulatorio
- Violencia,
Urgencias Mdicas diversos - Prdida del olfato, con psiquiatra y
descontrol - Insomnio,
anorexia etc. psiclogo.
- Parlisis,
convulsiones

DIAGNSTICO DE COMPROMISO BIOPSICOSOCIAL EN SUJETOS CON ABUSO DE SUSTANCIAS

Busca establecer la existencia o no de signos y sntomas biolgicos, psicolgicos y sociales, tanto individuales
como del entorno social- que se relacionan directamente con el consumo. A mayor severidad de los problemas
asociados, ya sea en frecuencia o intensidad, requerir de un tratamiento de mayor contencin.

VARIABLES COMPROMISO BIOPSICOSOCIAL


BIOPSICOSOCIALES LEVE MODERADO SEVERO
SNDROME DE con molestias que puede controlar requiere de ayuda mdica para
ABSTINENCIA ausente sin ayuda mdica controlar las molestias
condicionado por familiares u
MOTIVO DE CONSULTA voluntario otras personas obligado por Tribunales
MOTIVACIN AL CAMBIO convincente ambivalente o contradictoria muy contradictorio o ausente
62
consumo perjudicial y hasta 3 ms de 3 criterios clnicos para
CRITERIOS CIE-10 consumo perjudicial criterios clnicos de dependencia
dependencia
CONSUMO Y/O TRFICO ambos presentes en uno o ms
DE OTROS FAMILIARES descartados ambos consumo presente, sin trfico de sus miembros
percepcin de bajo control del percepcin de muy bajo
PERCEPCIN DE percepcin de logro entorno y de la conducta de control del entorno o absoluta
LA AUTOEFICACIA consumo ineficacia en control del
consumo
INTENTOS PARA PER-
MANECER ABSTINENTE 6 o ms meses en ltimo ao 1 a 6 meses en los ltimos 3 aos sin perodos de abstinencia
PATOLOGA PSI- presencia de trastornos presencia de trastornos
QUITRICA ASOCIADA descartada psiquitricos leves o moderados psiquitricos severos
N DE SUSTANCIAS, VA 2 o ms sustancias; consumo 2 o + sustancias en la semana y
DE ADMINISTRACIN Y una sola sustancia consumo semanal o fin de semana; va oral fines de semana; crisis de inges
FRECUENCIA CONSUMO espordico va oral o nasal o nasal ta; se puede agregar la va IV
TRATAMIENTO PREVIO ninguno 1a3 ms de 3
PERCEPCIN DE
MOLESTIAS FSICAS leves o ausentes presentes pero no limitantes presentes y limitantes
ASOCIADAS
PROBLEMAS detenciones por porte de detenciones por consumo y/o
JUDICIALES ASOCIADOS sin detenciones o demandas sustancias ilegales actos delictuales
ACTIVIDADES ha descontinuado sus actividades despidos y/o abandono de
LABORALES mantiene el trabajo o los laborales o acadmicas, o asiste actividades laborales,
O ACADMICAS estudios en forma irregular/intermitente interrupcin de estudios
espera el xito; acepta inconstante en su capacidad de falta de autocontrol;
responsabilidades; ha mantener el autocontrol. inseguridad frente al xito; se
DESEMPEO LABORAL realizado elecciones frustra fcilmente; hay
ocupacionales; organiza su presenta dificultades para percepcin de fracaso al
tiempo libre y/o mantiene organizar las rutinas diarias organizar su rutina; estilo de
hbitos vida estresante.
VIOLENCIA antecedentes de VIF (ejerce o es presencia actual de VIF (ejerce
INTRAFAMILIAR ausencia de VIF vctima) o es vctima)
manutencin y cuidado de
RELACIN Y CUIDADO los hijos sin cambios por el descuidos o cuidado irregular de franca negligencia o abandono
DE LOS HIJOS consumo los hijos por consumo de los hijos por consumo
CONSUMO DURANTE disminucin del consumo durante manutencin o aumento del
EMBARAZOS no hay las gestaciones consumo en las gestaciones
RED DE APOYO ausente o con severos conflictos
FAMILIAR Y SOCIAL presente precaria, con reparos relacionales
Plan ambulatorio bsico: es Plan ambulatorio bsico Plan ambulatorio intensivo
un programa de mediana con (ver recuadro anterior) (ver recuadro anterior)
tencin teraputica, dura en Plan ambulatorio intensivo : es Plan residencial: es un
promedio 6 meses, y se un programa de alta contencin programa de alta contencin
desarrolla en: teraputica, dura en promedio 8 teraputica, dura en promedio
Consultorios, COSAM meses, y se desarrolla en: 10 meses, y se desarrolla en:
PLAN DE TRATAMIENTO Hospitales Consultorios, COSAM Centros de Tratamiento
ONG Hospitales Clnicas privadas
Comunidades Teraputicas Centros de Tratamiento

CONDUCTA A SEGUIR

EQUIPO DE DIAGNSTICO:
63
Estos trastornos, por s solos, no constituyen un factor consistente para no recomendar la medida de LVA. Debe
evaluarse a fondo la estructura de personalidad del sujeto, y slo ante comorbilidad con Trastornos graves del
carcter asociados (ver diagnstico de personalidad) puede considerarse el no recomendar la LVA, en la medida
que se encuentren presentes los elementos que la haran ineficaz descritos arriba.

Cuando se evale un sujeto con problemas asociados al consumo de alcohol o drogas, siempre debe sospecharse
y buscarse de manera dirigida la presencia de otros trastornos mentales (de ansiedad, del nimo, de
personalidad, etc.). No hay que quedarse slo con la historia que el propio imputado relata, porque tienden a
minimizar las cantidades de sustancias que consumen, el tiempo que llevan hacindolo o los problemas
asociados a ello; hay que recoger ms antecedentes desde su familia o conocidos.

Exista o no comorbilidad con otros trastornos mentales, el tratamiento del abuso de drogas o alcohol tiene
prioridad (salvo que existan criterios de gravedad para los otros trastornos mentales). No puede ni soarse con
una mejora en cualquier patologa mental, si existe abuso de sustancias asociado. Por lo tanto, si se va a
recomendar la LVA, sera conveniente hacerlo mencionando en el Informe la necesidad de que el sujeto ingrese
paralelamente a un programa de tratamiento contra adicciones.

DLV:

Se debe recomendar terapia contra adicciones (e incluso, insistir en ello), pero de ningn modo se puede obligar
a una persona a que inicie un tratamiento contra adicciones. Tampoco se puede condicionar la permanencia en
la medida de LVA al ingreso en un programa teraputico o a permanecer abstinente. Slo en la medida que el
individuo no cumpla con las obligaciones que exige la Libertad Vigilada, o que debido al consumo represente un
peligro inminente para otros, se le debe indicar que estar poniendo en riesgo su permanencia en la medida de
LVA (y de hecho esto debe cumplirse, si as ocurriera). Adems, debe quedarles claro que la mantencin o
revocacin de la medida ser de su absoluta responsabilidad (no del delegado o de la familia).

La motivacin es parte fundamental en los procesos de cambio, y en particular durante la terapia contra
adicciones. Nuestra intervencin en penados con abuso de sustancias se concentra principalmente en la tarea
de motivar. Para incrementar nuestras habilidades en esta materia se abordar el modelo de Diagnstico
Motivacional Transterico de James Prochaska y Carlo Di Clemente (1984) y el modelo de Entrevista
Motivacional de Miller y Rollnick (1999). Estos modelos son los que actualmente recomienda CONACE para
abordar los casos con conductas de abuso de sustancias.

A. DIAGNSTICO MOTIVACIONAL (Prochaska y Di Clemente, 1984)

Es un modelo global, tridimensional, aplicable a las diversas conductas adictivas y otros problemas de salud
mental o conductas de autocuidado, que da cuenta de los procesos de cambio de quienes participan en
tratamientos formales o incluso en ausencia de tratamiento. Es tridimensional porque informa tres criterios
diagnsticos:
1. Estadios del cambio: fase preparatoria para el cambio de acuerdo a la motivacin o disposicin del
sujeto. Se evala a partir de la disposicin real del sujeto a modificar la conducta, su percepcin del
problema, el balance que hace de los pros y contras de un eventual cambio conductual y la evaluacin
de autoeficacia v/s el deseo intenso de consumir (craving). sta es la dimensin que abordaremos en
profundidad.
2. Procesos del cambio: actividades iniciadas o experimentadas por el sujeto en proceso de cambio.
3. Niveles del cambio: problemas psicolgicos susceptibles de ser tratados, organizados jerrquicamente.

B. ESTADIOS DE LA MOTIVACIN PARA EL CAMBIO

La motivacin es la disposicin o deseo de cambiar, que puede fluctuar de un momento a otro o de una
situacin a otra. Desde la perspectiva de Prochaska, la motivacin es un estado interno en la persona,
influido por factores externos (entre otros, el DLV); se la define como la probabilidad que una persona
inicie, contine y se comprometa con una estrategia especfica para cambiar (Miller y Rollnick, 1999). Esto
64
implica que un sujeto puede estar motivado para trabajar un problema y no otro, participar en una
forma de terapia y no en otra, y para trabajar con un terapeuta y no otro.

Se describen 6 niveles de motivacin:


1) Precontemplacin: es la fase menos avanzada, en la que el sujeto prcticamente no est motivado a
cambiar su conducta, ni percibe que tiene algn problema por sus hbitos de consumo. Las
investigaciones realizadas sobre poblacin adicta consultante demuestran que el 60 65% ingresa a
terapia en esta fase.
2) Contemplacin: el sujeto percibe que su conducta le acarrea problemas, pero se siente ambivalente
acerca de los pros y contras de iniciar el cambio; tambin puede percibir que su capacidad de perseverar
en el cambio ser superada por el deseo de consumir. El 25 30% de los consultantes ingresa a terapia
en esta fase.
3) Preparacin para la accin: el sujeto percibe que su conducta le acarrea problemas, est decidido a
cambiar de hbito -pues considera que ello le traer importantes beneficios- y comienza a realizar
planes acerca de cmo hacerlo (estos planes pueden incluir el iniciar una terapia, alejarse de los
ambientes y personas que refuerzan la conducta de abuso de sustancias, disminuir progresivamente las
dosis de la droga, estudiar sobre el tema, etc.). Los sujetos en esta fase pueden haber iniciado algunas
acciones menores que contribuyen a facilitar la tarea que viene a continuacin (lo que no debe
confundirse con la fase de accin). El 7 10% de los consultantes ingresa a terapia en esta fase.
4) Accin: a lo anterior se suman acciones consistentes orientadas a cambiar de hbitos; en esta fase el
sujeto permanece abstinente, y pueden haber recadas.
5) Mantencin: de la abstinencia, de las conductas que lo refuerzan en la abstinencia y de otras conductas
que previenen o impiden la recada. En esta fase tambin pueden aparecer recadas. 6) Finalizacin

ETAPA TAREAS MOTIVACIONALES DEL TERAPEUTA


Aumentar la duda, es decir, aumentar la percepcin del consultante acerca de los riesgos y
PRECONTEMPLACIN problemas de su conducta actual. NUNCA CONFRONTAR.
Inclinar la balanza hacia los pros del cambio (ventajas) y los contras de mantener el consumo
CONTEMPLACIN (riegos); aumentar la percepcin de autoeficacia.
PREPARACIN Ayudar a buscar el mejor curso de accin a seguir para conseguir el cambio.
ACCIN Apoyar al sujeto en el proceso de cambio.
MANTENCIN Ayudar a identificar situaciones de riesgo y usar estrategias para prevenir recadas.
Ayudar a renovar el proceso de contemplacin, preparacin y accin, evitando los bloqueos y
RECADA la desmoralizacin producto de la recda.

Los problemas en la adherencia a los tratamientos deben obligarnos a reevaluar el diagnstico motivacional,
y si las estrategias elegidas eran las adecuadas para la etapa del proceso de cambio en que se encontraba
el consumidor. En suma, la motivacin es una de las tareas ms importantes del terapeuta: no basta
con aconsejar; es necesario motivar y as aumentar la probabilidad que el sujeto siga acciones concretas
para lograr el cambio conductual. Y el mejor modo de hacerlo es estableciendo un vnculo teraputico
slido.

C. ESTRATEGIAS MOTIVACIONALES EFECTIVAS (Miller y Rollnick, 1999)

- OFRECER UN CONSEJO: aunque es probable que ofrecer consejos no baste por s slo para inducir el
cambio, no puede desestimarse la influencia motivadora de un consejo claro y compasivo. Como mnimo,
el consejo debe reunir las siguientes caractersticas:
(1) Identificar claramente el problema o rea problema; (2)
Explicar por qu el cambio es importante, y
(3) Recomendar un cambio especfico.

- ELIMINAR OBSTCULOS: identificar y eliminar los obstculos importantes que existen en el proceso de
cambio. La mayora de los obstculos tienen que ver con el acceso al tratamiento u otras estrategias para
el cambio.
65

- OFRECER ALTERNATIVAS: ms que imponer acciones que puedan provocar resistencia, se debe ayudar al
sujeto a sentir la libertad de poder tomar una eleccin personal. Reconocer esta libertad puede aumentar
la motivacin hacia los objetivos teraputicos.

- DISMINUIR LA DESEABILIDAD DEL COMPORTAMIENTO PROBLEMA: En la fase de contemplacin, se


requiere retirar el peso que tiene el mantener el status quo y aumentar el peso del lado del cambio
(balance decisional). Sin embargo, el comportamiento problema puede persistir, a pesar de las
consecuencias negativas, debido a otros incentivos positivos; el terapeuta debe identificar esos incentivos
positivos respondiendo la siguiente pregunta: Cmo y por qu es deseable esa conducta para el sujeto?.
Una vez claras las respuestas, pueden buscarse aproximaciones para disminuirlas, anularlas o
compensarlas.

- SER EMPTICO: esto implica comprender lo que est sintiendo el sujeto, elaborando una hiptesis sobre
el significado subyacente a sus comentarios, para luego devolvrselos aadiendo algo a lo que ste ha
expresado. Se ha demostrado que un estilo teraputico emptico est asociado a bajos niveles de
resistencia en los consultantes y con cambios conductuales a ms largo plazo.

- OFRECER RETROALIMENTACIN: se ha determinado que la retroalimentacin recurrente respecto a la


situacin actual y las consecuencias o riesgos de la conducta, as como el refuerzo ante los logros,
promueven mejor los cambios a largo plazo.

- AYUDAR A ACLARAR LOS OBJETIVOS: el cambio se facilita cuando los objetivos se han formulado en
forma realista. Adems, debe tenerse en cuenta que los objetivos son de poca utilidad si la persona carece
de retroalimentacin sobre su situacin presente.

- OFRECER AYUDA ACTIVAMENTE: inters activo y afirmativo en el proceso de cambio del sujeto.

D. ENTREVISTA MOTIVACIONAL (Miller y Rollnick, 1999)

Miller y Rollnick han integrado estas estrategias motivacionales en un enfoque de intervencin breve que
busca promover el cambio autoinducido en quienes abusan de sustancias.

El objetivo es aumentar la motivacin intrnseca del sujeto, de modo que el cambio surja desde dentro ms
que ser impuesto desde fuera. Se busca crear un clima que facilite el que sea el propio individuo quien
presente las razones para cambiar, y no el terapeuta. Puede considerarse un empujn o preludio para el
tratamiento.

La posicin del Delegado en este tipo de entrevista es la siguiente:

- No debe asumir un rol autoritario;


- Debe dejar la responsabilidad en manos del sujeto;
- Debe persuadir ms que obligar, apoyar ms que discutir; - Debe crear una atmsfera positiva para el
cambio.

Principios generales para la Entrevista Motivacional:

Expresin de empata: mediante la escucha reflexiva, el DLV debe intentar comprender los sentimientos
y perspectivas del penado, sin juzgarlos, criticarlos o culpabilizarlos, y debe buscar la comunicacin dentro
del punto de vista de ste. En este sentido, acepta la reticencia y ambivalencia al cambio como
componentes normales en la experiencia humana y muy particularmente en los procesos de cambio.
66
Crear una discrepancia: esto implica crear y potenciar una discrepancia entre la conducta actual y los
objetivos ms amplios; es decir, una discrepancia entre donde se encuentra el penado y dnde querra estar
(ejemplo, crear conciencia sobre los costos de la conducta de abuso). El cambio se hace ms probable
cuando se cree que una conducta est en conflicto con objetivos personales importantes (la salud, el xito,
la felicidad familiar o una autoimagen positiva).

Evitar la discusin: el DLV debe evitar las discusiones y las confrontaciones cara a cara. De lo contrario,
slo obtendr una actitud defensiva de parte del penado. Puede suponerse que la resistencia es una seal
para que el Delegado modifique las estrategias que ha estado utilizando.

Dar un giro a la resistencia: esto implica esperar el momento oportuno para aportar nueva informacin u
ofrecer nuevas perspectivas. El mejor modo de hacerlo es planteando preguntas o problemas al penado.

Fomentar la autoeficacia: la autoeficacia se refiere a la creencia que tiene una persona sobre su habilidad
para llevar a cabo con xito una tarea especfica. El objetivo es aumentar la percepcin del penado acerca
de su capacidad para hacer frente a los obstculos y tener xito en el cambio.
- La creencia en la posibilidad de cambiar es un factor motivacional importante
- El penado es responsable de escoger y llevar a cabo el cambio personal
- Existe cierto grado de esperanza en la amplia variedad de tratamientos de los que se dispone

E. ESTRATEGIAS COMUNICACIONALES EN LA ENTREVISTA MOTIVACIONAL (Miller y Rollnick, 1999)

- Preguntas abiertas: permiten que sea el consultante quien ms hable y exprese sus puntos de vista.
- Escucha reflexiva: puede implicar el ofrecer una afirmacin que no sea un obstculo, repetir unas
palabras de lo que ha expresado el penado y/u ofrecer una deduccin de lo que la persona quiere decir.
- Afirmacin: implica apoyar al sujeto durante el proceso teraputico; consiste en realizar comentarios
positivos y frases de aprecio y apoyo.
- Resumir: consiste en ir sintetizando la informacin que va entregando el individuo a lo largo de la
conversacin. Esta estrategia lo refuerza , le informa que el Delegado lo ha escuchado con atencin y lo
prepara para seguir progresando en la entrevista.
- Provocar afirmaciones automotivadoras: esta estrategia est destinada a ayudar al penado a resolver
su ambivalencia; se busca crear el clima para que el penado presente las razones para cambiar. El
Delegado puede provocar estas afirmaciones a travs de preguntas intencionadas. La afirmaciones
automotivadoras pueden clasificarse en cuatro categoras generales:

(1) Reconocimiento del problema (nunca me di realmente cuenta de lo que llegaba a beber).
Ejemplo de preguntas que el Delegado puede hacer para provocarlo son:
Qu cosas le hacen pensar que esto sea un problema?
Qu dificultades ha tenido con la forma en que usted utiliza las drogas?
De qu maneras cree, usted u otras personas, que se han visto afectadas por el hecho
que usted beba? De qu maneras esto ha sido un problema para usted?
De qu maneras este hbito no le ha dejado hacer lo que usted quera?

(2) Expresin de preocupacin por los problemas (estoy realmente preocupado por esto). Ejemplo
de preguntas que el Delegado puede hacer para provocarla son:
Qu hay en su manera de beber que usted u otras personas podran ver como motivos de
preocupacin?
Qu es lo que le preocupa en la forma en que usted utiliza las drogas? Qu imagina que
ocurrira?
Cmo se siente con su modo de consumir drogas/alcohol? Hasta qu punto le
preocupa? De qu formas esto le preocupa?
Qu cree que le ocurrira si no realiza un cambio?
67
(3) Expresin de la intencin implcita o directa de cambiar (creo que ha llegado el momento de
tomar una decisin para cambiar). Ejemplo de preguntas que el Delegado puede hacer para
provocarla son:
El hecho de que usted est aqu quiere decir que al menos una parte suya piensa que ha
llegado el momento de hacer algo. Cules son las razones que usted ve para cambiar?
Si pudiese tener un 100% de xito y las cosas le salieran exactamente como usted desea,
qu podra pasar?
Qu cosas le hacen pensar que debera continuar bebiendo de la manera que lo ha venido
haciendo?
Y qu puede decirme de lo contrario? Qu es lo que le hace pensar que ha llegado el
momento de cambiar? Qu piensa de su forma de beber en este momento? Cules seran
las ventajas de realizar un cambio?
Entiendo que se sienta atrapado; entonces, qu es lo que debera cambiar para liberarse?

(4) Expresin de optimismo sobre el cambio (creo que lo puedo lograr). Ejemplo de preguntas que
el Delegado puede hacer para provocarla son: Qu es lo que le hace pensar que si decide
introducir un cambio, lo podr hacer? Qu le lleva a pensar que podr cambiar si as lo desea?
Qu es lo que cree que le funcionara, si se decide a cambiar?

BIBLIOGRAFA

1. American Psychiatric Association. DSM-IV. Ed. Masson (1995)


2. Basile, A. Fundamentos de Psiquiatra Mdicolegal. Editorial El Ateneo (2001)
3. Capponi, R. Psicopatologa y Semiologa Psiquitrica, 2 edicin. Ed. Universitaria (1992)
4. CONACE, Orientaciones para abordar problemas de consumo en la Educacin Media (2004). Disponible en
www.conacedrogas.cl/inicio/comu_edu_edu_media.php
5. CONACE, Diagnstico, Motivacin y Alianza Teraputica: Curso taller para ejecutores de programas de
tratamiento. Publicacin conjunta del rea de Capacitacin y Proyectos y el rea de Salud y Tratamiento
(2004)
6. CONACE, Modelo de intervencin en personas con consumo problemtico de sustancias psocoactivas, recluidas en
los establecimientos penitenciarios chilenos. Tomos I y II. Publicacin conjunta del rea de Salud y Tratamiento
y Gendarmera de Chile (2005)
7. Curso de Post Grado Fundamentos de Psiquiatra Forense, del Grupo de Trabajo en Psiquiatra Forense de la
Sociedad de Neurologa, Psiquiatra y Neurociruga. Universidad Diego Portales, Santiago (2003)
8. Heerlein A. y varios autores. Psiquiatra Clnica. Ediciones de la Sociedad de Neurologa, Psiquiatra y
Neurociruga (2000)
9. Hoffman, R. Urgencias Psiquitricas. Cap. 30 del libro de Psiquiatra General de la U. de California (2002)
10. Kaplan, H.; Sadock, B.; Greeb, J. Sinopsis de Psiquiatra, 7 edicin. Ed. Mdica Panamericana (1996)
11. Abuso de drogas. Publicacin de la University of Maryland Medicine en www.umm.edu
12. Silva, H. Medicina Legal y Psiquiatra Forense. Tomo II. Editorial Jurdica de Chile (1995)
68
XI. LA CONDUCTA SUICIDA

GENERALIDADES

El suicidio es la principal causa de mortalidad entre los pacientes psiquitricos, y es la 2 o 3 causa de muerte
en jvenes. Con la intervencin adecuada, la mayora de los pacientes cambian sus ideas y dejan de desear la
muerte. Lamentablemente, no existen factores predictores de riesgo personales y demogrficos que sean
infalibles, y slo la combinacin de varios de estos factores, asociados a la habilidad del profesional para realizar
un buen juicio clnico, permitirn una buena determinacin del riesgo y vulnerabilidad suicida. sta es una de
las tareas ms importantes y a la vez difciles de realizar en las urgencias psiquitricas.

Los pacientes suicidas suelen evocar fuertes sentimientos en los examinadores: ansiedad, ya que un error en las
decisiones puede tener consecuencias catastrficas, o rabia, cuando se trata de pacientes que realizan mltiples
gestos suicidas como va para manipular el entorno, o pacientes que nunca mejoran, etc. Pero, tal vez lo
peor sea cuando el examinador se identifica o siente simpata por el paciente, y tiende a minimizar la situacin
o incluso sacarlo de sus pensamientos suicidas, con expresiones tales como todo va a estar bien o deje de
pensar en esas cosas. Esta aproximacin hace difcil al paciente expresar sus pensamientos y emociones
cabalmente, y as se evita una evaluacin adecuada. El examinador debe estar atento a sus propios
sentimientos, y no permitir que ellos interfieran en su tarea.

Hay distintos tipos de conductas suicidas, y aunque a simple vista algunas parecen ms un esfuerzo de llamar
la atencin del medio que reales esfuerzos por terminar con la propia vida, todas ellas son un indicador de
riesgo para la consumacin de suicidio. Las conductas suicidas se distinguen en IDEACIN SUICIDA, INTENTOS
DE SUICIDIO Y SUICIDIO CONSUMADO. A las dos primeras se les llama tambin CONDUCTAS PRESUICIDAS. Los
intentos de suicidio pueden corresponder a un GESTO SUICIDA (autoagresin como llamada de auxilio, sin deseo
real de morir) o a un SUICIDIO FRUSTRADO (autoagresin como fin, con deseos reales de morir).

IDEACIN SUICIDA

La ideacin suicida puede considerarse una expresin temprana de vulnerabilidad para la concrecin de un acto
suicida, y abarca desde manifestaciones vagas de poco valor de la vida, hasta propsitos autodestructivos ms
definidos. Puede ser muy persistente y asociarse a diversas condiciones psicopatolgicas y psicosociales. Debe
considerarse que dos terceras partes de quienes se quitan la vida han comentado previamente su propsito,
tanto de manera verbal como no verbal (por ejemplo, haciendo preparativos para quedarse solo, regalando
bienes, dejando asuntos personales en orden, etc.). Ms an, estudios demuestran que la mayora de los
potenciales suicidas han dado seales de su intencin un mes y hasta una semana previa al intento.

EVALUACIN DE LA IDEACIN SUICIDA

La ideacin suicida suele ser un asunto extremadamente personal. Uno debe acercarse en una manera emptica,
y al principio circunspecta. Algn grado de confianza debe establecerse, antes de entrar de lleno en el tema.
Para ello, lo ideal es escuchar sin enjuiciar, sin cambiar de tema, y sin minimizar los sentimientos del paciente.
Obtener informacin de terceras personas es til, pero conviene comenzar hablando con el paciente a solas,
para no inhibirlo por temor a perder su intimidad.

Es falso que hablar sobre el suicidio con el paciente le pueda inducir a realizarlo. Si los pacientes no hablan de
ello espontneamente, conviene preguntarles directamente. Las ideas suicidas se evalan de modo gradual y
progresivo, interrogando inicialmente acerca de los deseos y razones para vivir y morir, as como de la presencia
de deseos activos o pasivos de suicidarse. Empiece preguntando si alguna vez ha tenido deseos de tirar la toalla,
o ha pensado que sera mejor estar muerto para dejar de tener problemas.

Si existen ideas o deseos suicidas, se indagar acerca de su duracin, frecuencia, actitud frente a ellas
(aceptacin, rechazo o ambivalencia), la capacidad percibida de autocontrol, los motivos existentes para
suicidarse y los que lo disuaden de tal opcin. Si el paciente ha contemplado atentar contra su vida, se
69
averiguar sobre su grado de elaboracin, oportunidad y factibilidad, la sensacin de capacidad y coraje para
llevarla a efecto y el grado de certidumbre de su concrecin.

Si la tentativa ya est en marcha, debe precisarse cul es su grado de preparacin (por ej., obtencin del medio
suicida), si se han efectuado actos finales o se ha confeccionado una nota suicida. La actitud del paciente a la
entrevista, de revelacin o encubrimiento, debe valorarse como un dato importante. No hay que tratar de sacar
al paciente de sus ideas de suicidio (como decirle pero no piense esas cosas, o piense en el dolor que le
producira a su familia, etc.), ya que eso disminuye la sensacin de empata y de permiso para hablar. Si el
paciente no colabora, base la historia en la informacin aportada por terceros.

Antes de decidir un plan de accin, trate de ganarse la confianza del paciente, y as lograr su colaboracin.
Plantee esperanzas realistas, y no confe en promesas o compromisos de ltima hora. No deje solo al paciente
y retire cualquier objeto peligroso a su alcance. Hgase cargo del problema hasta que pueda entregarlo al
profesional o centro de atencin adecuado. Involucre a otros en el cuidado y contencin del paciente. Informar
a terceros del riesgo suicida es esencial. ticamente no hay por qu guardarlo en secreto.

INTENTO DE SUICIDIO

Un intento de suicidio es uno de los ms fuertes predictores de suicidio. Quienes han efectuado una tentativa
presentan una probabilidad de autoeliminacin que alcanza del 1 a 2% al ao siguiente al evento, riesgo 100
veces mayor que el de la poblacin general. Se estima que el 10% pone fin a su vida. Por otra parte, el 25 a 40%
de los suicidas consumados tiene historia de intentos previos, y el 30% de quienes cometen un intento, lo reitera
en el futuro.

Se ha encontrado que el perodo de mayor vulnerabilidad al suicidio es el primer ao tras la tentativa. Una
elevada proporcin de las muertes ocurre a menos de seis meses del ltimo control psiquitrico, o an estn en
contacto con su psiquiatra. Los intentadores exhiben tasas de morbimortalidad varias veces ms altas que la
poblacin general, as como peor evolucin clnica de sus enfermedades.

Los intentadores conforman diferentes subgrupos con importancia pronstica y teraputica. Uno de ellos estara
integrado por repetidores crnicos (high repeaters), que reinciden ante cada desajuste psicosocial, y cuyo
mtodo ms habitual es la ingesta de psicofrmacos. En el medio penitenciario, tambin suelen recurrir a
conductas autolesivas, como cortes en los brazos, casi siempre de bajo riesgo vital. En todos estos casos se
cumplen adems criterios para diagnstico de un Trastorno de Personalidad. La mayora de las veces, los
intentos corresponden a gestos suicidas. Los factores de repeticin del intento suicida son:

intento(s) de suicidio previo.


abuso de alcohol o drogas.
trastornos de la personalidad (principalmente limtrofe y antisocial).
antecedentes psiquitricos (Tr. Depresivo Mayor, Tr. Bipolar, EQZ, Tr. de Pnico).
edad media de la vida (entre 25 y 54 aos).
separacin conyugal o aislamiento social.
bajo nivel socioeconmico, desempleo o inestabilidad laboral.
exposicin a conductas suicidas en la infancia. niez estimada como infeliz.

Otro grupo lo conformaran sujetos que cometen una seguidilla de tentativas en relacin a una situacin de
conflicto (por ejemplo, dificultades conyugales), pero sin ser repetidores crnicos.

El tercer grupo est constituido por sujetos que efectan intentos aislados, intercalados por varios aos, en
relacin a crisis personales.

EVALUACIN DEL INTENTO DE SUICIDIO

Al evaluar los intentos suicidas, debe evitarse el empleo de categorizaciones absolutas y peyorativas, tales como
intento genuino o real, y manipulativo o histrico. Estas clasificaciones eluden el hecho que en los
70
actos suicidas siempre participan motivaciones mltiples. La tentativa persigue funciones instrumentales
(interrumpir un sufrimiento mental intolerable) y expresivas (expresar rabia, provocar un cambio en los otros,
activar una red social).

Por otra parte, no se ha demostrado que tales tipologas extremas tengan relevancia para el pronstico. De
hecho, estudios en limtrofes revelan que tras muchos suicidios consumados, hay una historia de tentativas
manipulativas. Muchas veces es imposible desentraar uno y otro componente. Ms provechoso es valorar
positivamente los aspectos interpersonales e incorporarlos como foco de intervencin teraputica.

EVALUACIN DEL RIESGO SUICIDA

Est claro que quienes han intentado suicidarse tienen un alto riesgo de volver a intentarlo. Diversas variables
asociadas a reiteracin tambin hablan de un alto riesgo de morir por suicidio. Pero existen factores que seran
ms especficos para determinar riesgo de consumacin. stos son:
sexo masculino
edad mayor de 45 aos
estar cursando con un trastorno del nimo, abuso de alcohol o drogas
intentos previos usando mtodos de alta letalidad, o alta intencin suicida
alta desesperanza
deterioro social
trastorno crnico del sueo
salud deteriorada, especialmente quienes sufren de dolor crnico ausencia o interrupcin
de controles psiquitricos

La intencin suicida es una variable altamente relevante para determinar el pronstico de suicidio. sta se
determina evaluando:
grado de intencin declarada
planificacin del acto
letalidad del mtodo escogido
posibilidades de intervencin del medio

La ESCALA DE INTENCIN SUICIDA DE PIERCE (ver ANEXO 4) es un instrumento muy til para la valoracin del
riesgo de consumacin de suicidio. Estudios en sujetos que cometieron un intento de letalidad moderada a
severa, o que conllev una intencin suicida inequvoca, presentaron una tasa de suicidio posterior de 21%.

La valoracin de la suicidalidad actual o potencial debe formar parte del estudio rutinario de todo paciente
psiquitrico. Ella permite reconocer las variables que colocan al paciente en la zona suicida, donde el riesgo
de actuar en forma autodestructiva es mayor. Dado que muchos pacientes a lo largo del tiempo entran y salen
de esta rea de peligro, la evaluacin debe considerarse como un proceso continuo. Quienes comparten mayor
nmero de indicadores presentan mayor peligro. Debe indagarse los siguientes aspectos (a partir de los cuales
se elegir la conducta a seguir):
a. Manifestaciones presentes o pasadas de suicidalidad.
b. Caracterizacin de la(s) patologa(s) del paciente.
c. Indicadores psicolgicos y rasgos de personalidad.
d. Situacin psicosocial, como acontecimientos adversos, ausencia de red de apoyo.
e. Anteced. familiares de patologa mental, abuso de sustancias, suicidio o intentos de suicidio violentos.

MANEJO DEL PACIENTE SUICIDAL

La primera decisin se refiere al nivel de cuidado requerido, ambulatorio o en rgimen de hospitalizacin. Las
indicaciones de hospitalizacin perentoria ante un intento de suicidio son:

A. Caractersticas del intento


elevada intencin suicida, elevada letalidad, mtodo violento
ms de un mtodo simultneamente
71
seguidilla de intentos intento de suicidio ampliado motivacin altruista
ideacin suicida persistente post-intento, con reafirmacin de la intencin, decepcin ante la
sobrevivencia o rechazo de ayuda
B. Contexto sexo
masculino mayor de
45 aos
enfermedad psiquitrica
abuso de
sustancias
ausencia de redes de apoyo o
contencin contexto de violencia
prdida reciente de figura clave
salud deteriorada elevada
desesperanza

C. Antecedentes
historia suicidal previa
impulsividad y violencia

El alta precoz debe evitarse, difirindola de modo de poder garantizar tanto la estabilidad del paciente como
la del entorno social inmediato. Tras el alta, el paciente debe ser controlado frecuentemente; en caso de
inasistencia debe ser recontactado activamente.

Si se opta por el manejo ambulatorio, es papel del clnico disear un programa de seguimiento factible, cercano
y sistemtico. Si bien en esta etapa la responsabilidad es ineludiblemente mdica, compartir la generacin de
decisiones estimular una mayor participacin del paciente en su autocuidado. Se puede elaborar un contrato
no suicidal para el manejo ambulatorio, en el que el paciente se compromete a no efectuar actos suicidas, a
cambio de lo cual el terapeuta se mantendr disponible y en contacto.

Si hay patologa psiquitrica subyacente, debe ser tratada enrgicamente. Tambin debe frenarse el abuso de
alcohol y drogas. El uso de terapia farmacolgica no est indicada en todos los casos. Frente a ciertos pacientes
que han realizado gestos suicidas, el buen manejo psicoteraputico y ambiental pueden ser suficiente. El uso
de psicofrmacos est orientado a aliviar el malestar psicolgico (rabia, ansiedad, temor, tristeza, insomnio),
la inestabilidad afectiva, la impulsividad y la autoagresividad.

BIBLIOGRAFA

1. American Psychiatric Association. DSM-IV. Ed. Masson (1995)


2. Gmez, A. Y Barrera, A. Evaluacin Clnica y Psicolgica de la Conducta Suicida. Revista Chilena de
NeuroPsiquiatra. 31 (Supl. 4): pgs. 19 42 (1993)
3. Heerlein A. y varios autores. Psiquiatra Clnica. Ediciones de la Sociedad de Neurologa, Psiquiatra y
Neurociruga (2000)
4. Hoffman, R. Urgencias Psiquitricas. Cap. 30 del libro de Psiquiatra General, U. de California (2002)
5. Kaplan, H.; Sadock, B.; Greeb, J. Sinopsis de Psiquiatra, 7 edicin. Ed. Mdica Panamericana (1996)
72
6. Kaplan, H.; Sadock, B. Manual de Psiquiatra de Urgencias. Ed. Panamericana (1996)
7. Varios autores. Manejo de Intentos de Suicidio en Unidad de Urgencias. Normas Tcnicas del Hospital Psiquitrico
Dr. Philippe Pinel de Putaendo (2002)

ANEXO 1:

MECANISMOS DE DEFENSA Y ESTRATEGIAS DE AFRONTAMIENTO


ABSTENCIN: El individuo se enfrenta a conflictos emocionales y amenazas de origen interno o externo
empleando palabras o comportamientos con el propsito simblico de negar o plantear enmiendas a
pensamientos, sentimientos o acciones.

AFILIACIN: El individuo se enfrenta a conflictos emocionales y amenazas acudiendo a los dems en busca de
ayuda o apoyo, lo que significa compartir los problemas sin tratar de atribuirlos a los dems.

AGRESIN PASIVA: El individuo se enfrenta a conflictos emocionales y amenazas de origen interno o externo
mostrando agresividad hacia los dems de forma indirecta y no asertiva. Existe una mscara externa de abierta
sumisin a los dems, detrs de la que en realidad se esconde resistencia, resentimiento y hostilidad
encubiertos. Los mecanismos de agresividad pasiva suelen emerger como respuesta a las demandas de ejecucin
o cumplimiento independientes, o bien a la falta de gratificacin de deseos dependientes, aunque tambin son
una forma de respuesta adaptativa en individuos que ocupan cargos subordinados y que no tienen otro modo de
expresar su autoafirmacin ms abiertamente.

AISLAMIENTO AFECTIVO: El individuo se enfrenta a conflictos emocionales y amenazas de origen interno o


externo separando las ideas de los sentimientos originalmente asociados a ellas. El individuo se aparta del
componente afectivo asociado a una idea determinada (p. ej., acontecimiento traumtico), pero se mantiene
apegado a sus elementos cognoscitivos (p. ej., detalles descriptivos).

ALTRUISMO: El individuo se enfrenta a conflictos emocionales y amenazas dedicndose a satisfacer las


necesidades de los dems. A diferencia del autosacrificio, a veces propio de la formacin reactiva, el individuo
obtiene una gratificacin bien de tipo vicariante, bien por las repuestas de los dems.

ANTICIPACIN: El individuo se enfrenta a conflictos emocionales y amenazas experimentando reacciones


emocionales antes de que ambos se produzcan o bien anticipando sus consecuencias, posibles acontecimientos
futuros, y considerando de forma realista respuestas o soluciones alternativas.

AUTOAFIRMACIN: El individuo se enfrenta a conflictos emocionales y amenazas de origen interno o externo


expresando directamente sus sentimientos o pensamientos de forma no coercitiva ni manipuladora.

AUTOOBSERVACIN: El individuo se enfrenta a conflictos emocionales y amenazas reflexionando sobre sus


propios pensamientos, sentimientos, motivaciones y comportamientos, y actuando de acuerdo con ellos.

COMPORTAMIENTO IMPULSIVO (ACTING OUT): El individuo se enfrenta a conflictos emocionales y amenazas de


origen interno o externo a travs de la accin ms que a travs de reflexiones o sentimientos. Esta definicin
es mucho ms amplia que el concepto original, que se limita a los sentimientos o deseos transferenciales
surgidos durante las sesiones de psicoterapia, ya que pretende incluir los comportamientos que emergen tanto
dentro como fuera de la transferencia. El concepto de acting-out defensivo no es sinnimo de mal
comportamiento, ya que puede probarse que se relaciona con conflictos emocionales.

DESPLAZAMIENTO: El individuo se enfrenta a conflictos emocionales y amenazas de origen interno o externo


reconociendo o generalizando un sentimiento o respuesta a un objeto, hacia otro menos importante.
73

DEVALUACIN: El individuo se enfrenta a conflictos emocionales y amenazas de origen interno o externo


atribuyendo cualidades exageradamente negativas a s mismo o a los dems.

DISOCIACIN: El individuo se enfrenta a conflictos emocionales y amenazas de origen interno o externo


mediante una alteracin temporal de las funciones de integracin de la conciencia, memoria, percepcin de
uno mismo o del entorno, o comportamiento sensorial/motor.

FANTASA AUTISTA: El individuo se enfrenta a conflictos emocionales y amenazas de origen interno o externo
mediante fantasas excesivas que sustituyen la bsqueda de relaciones interpersonales, la accin ms eficaz o
la resolucin de los problemas.

FORMACIN REACTIVA: El individuo se enfrenta a conflictos emocionales y amenazas de origen interno o


externo sustituyendo los comportamientos, los pensamientos o los sentimientos que le resultan inaceptables
por otros diametralmente opuestos (este mecanismo de suele actuar en simultaneidad con la represin).

IDEALIZACIN: El individuo se enfrenta a conflictos emocionales y amenazas de origen interno o externo


atribuyendo cualidades exageradamente positivas a los dems.

IDENTIFICACIN PROYECTIVA: El individuo se enfrenta a conflictos emocionales y amenazas de origen interno


o externo atribuyendo incorrectamente a los dems sentimientos, impulsos o pensamientos propios que le
resultan inaceptables. A diferencia de la proyeccin simple, en este caso el individuo no repudia totalmente lo
que proyecta. Al contrario, es consciente de sus afectos o impulsos, pero los interpreta incorrectamente al
considerarlos reacciones justificables frente a otras personas. No es raro que el individuo atribuya sus propios
sentimientos a otros, haciendo que sea difcil esclarecer quin hizo algo a quin en primer lugar.

INTELECTUALIZACIN: El individuo se enfrenta a conflictos emocionales y amenazas de origen interno o externo


generalizando o implicndose en pensamientos excesivamente abstractos para controlar o minimizar
sentimientos que le causan malestar.

NEGACIN: El individuo se enfrenta a conflictos emocionales y amenazas de origen interno o externo negndose
a reconocer algunos aspectos dolorosos de la realidad externa o de las experiencias subjetivas que son
manifiestos para los dems. El trmino negacin psictica se emplea cuando hay una total afectacin de la
capacidad para captar la realidad.

OMNIPOTENCIA: El individuo se enfrenta a conflictos emocionales y amenazas de origen interno o externo


pensando o actuando como si dispusiera de poderes o capacidades especiales y fuera superior a los dems.

POLARIZACIN: El individuo se enfrenta a conflictos emocionales y amenazas de origen interno o externo


vindose a s mismo o a los dems como completamente buenos o malos, sin conseguir integrar en imgenes
cohesionadas las cualidades positivas o negativas de cada uno. Al no poder experimentar simultneamente
afectos ambivalentes, el individuo excluye de su conciencia emocional una visin y unas expectativas
equilibradas de s mismo y de los dems. A menudo, el individuo idealiza y devala alternativamente a la misma
persona o a s mismo: otorga cualidades exclusivamente amorosas, poderosas, tiles, nutritivas y bondadosas
o exclusivamente malas, odiosas, colricas, destructivas, repelentes o intiles.

PROYECCIN: El individuo se enfrenta a conflictos emocionales y amenazas atribuyendo incorrectamente a los


dems sentimientos, impulsos o pensamientos propios que le resultan inaceptables.

QUEJAS Y RECHAZO DE AYUDA: El individuo se enfrenta a conflictos emocionales y amenazas mediante quejas
o demandas de ayuda que esconden sentimientos encubiertos de hostilidad o resentimiento hacia los dems y
que luego se expresan en forma de rechazo a cualquier sugerencia, consejo u ofrecimiento de ayuda. Las quejas
o demandas pueden hacer referencia a sntomas fsicos o psicolgicos o a problemas cotidianos.
74

RACIONALIZACIN: El individuo se enfrenta a conflictos emocionales y amenazas de origen interno o externo


inventando sus propias explicaciones, tranquilizadoras pero incorrectas, para encubrir las verdaderas
motivaciones que rigen sus pensamientos, acciones o sentimientos.

REPRESIN: El individuo se enfrenta a conflictos emocionales y amenazas expulsando de su conciencia o no


dndose por enterado cognoscitivamente de los deseos, pensamientos o experiencias que le causan malestar.
El componente afectivo puede mantenerse activo en la conciencia, desprendido de sus ideas asociadas.

SENTIDO DEL HUMOR: El individuo se enfrenta a conflictos emocionales y amenazas de origen interno o externo
haciendo hincapi en los aspectos divertidos o irnicos de los conflictos o situaciones estresantes.

SUBLIMACIN: El individuo se enfrenta a conflictos emocionales y amenazas de origen interno o externo


canalizando sentimientos o impulsos potencialmente desadaptativos en comportamientos socialmente
aceptables (p. ej., deportes de contacto para canalizar impulsos agresivos).

SUPRESIN: El individuo se enfrenta a conflictos emocionales y amenazas evitando intencionadamente pensar


en problemas, deseos, sentimientos o experiencias que le producen malestar.

ANEXO 2

EL MODELO DE INTERVENCIN DIFERENCIADA


1. ANTECEDENTES GENERALES

Desde sus inicios, la LVA experiment un crecimiento sostenido en el tiempo, tanto en tamao como en
complejidad. En la dcada de los 90 se observ importantes cambios en las caractersticas sociocriminolgicas
de las personas condenadas a esta medida, con un aumento en la comisin de delitos contra la propiedad y en
la reincidencia legal 11 . En el periodo 19901992, los principales delitos de las personas condenadas
correspondan en orden de importancia a los robos, delitos econmicos y trfico de estupefacientes; sin
embargo, en las causas posteriores al egreso (reincidencia legal medida en 1999) se ha observado una
disminucin en la comisin por delitos de robo y por la ley de drogas, y un aumento, en cambio, de los delitos
de hurto, lesiones y manejo en estado de ebriedad. Hacia 1999 se observaba un creciente agotamiento de las
metodologas de intervencin, las que se basaban principalmente en una concepcin asistencial de ayuda al
usuario, en desmedro de programas e intervenciones criminolgicas ms especializadas, producindose con ello
una prdida de identidad del servicio prestado por los delegados y llegando incluso a homologarse a las acciones
de desarrollo social que realizan otros organismos de la comunidad.

Uno de los objetivos estratgicos del sistema de ejecucin, que dice relacin con la capacidad de respuesta
segn complejidad y diversidad de la poblacin, dio origen en el ao 2000 a la formulacin de un Modelo de
Intervencin Diferenciada (en adelante MID) de acuerdo al perfil de necesidades del individuo y el delito que
ha cometido. Tal modelo, contenido en la Normas Tcnicas 12, pasa a convertirse en una metodologa de trabajo

11 La tasa promedio de reincidencia legal observada en LVA para el perodo 1990 1992 fue de 11,4% y para el ao 1999 fue
de 16,1%. La mayora de las personas que reinciden legalmente son hombres jvenes, y una cantidad importante reincide
cometiendo delitos similares a la causa que origin la primera condena (fuente: UNICRIM, Estudio sobre tasas de
reincidencia en egresados de Unidades Penales, informe final, Santiago, Junio de 1999).

12 Las Normas Tcnicas son el marco general de principios y acciones que regulan el quehacer de los operadores de la
medida, en especial de los DLV, as como su organizacin y funcionamiento, complementando las normas legales y
reglamentarias vigentes. Por Decreto Exento de Justicia N 195 del 24 de Enero de 1985, firmado por el Ministro de Justicia
de la poca, abogado Sr. Hugo Rosende, el Ministerio de Justicia dicta las primeras Normas Tcnicas para la organizacin y
funcionamiento del Sistema de Libertad Vigilada. Esta medida otorga identidad al Sistema al tratarse de la ms compleja
del grupo de MAR. Se efecta la primera definicin operacional de conceptos claves tales como tratamiento, asistencia,
etc. Asimismo, se definen procedimientos de carcter obligatorio por parte de los operadores a objeto de garantizar su
75
para el DLV, quien hasta ese entonces estructuraba el programa individual de intervencin con altos grados de
discrecionalidad -y en consecuencia de heterogeneidad- que no siempre se relacionaba con las caractersticas
especficas del sujeto, sino ms bien con el particular enfoque disciplinario del profesional que lo diseaba. El
MID pas a constituir el principio rector del trabajo con los sujetos en Libertad Vigilada, y sus objetivos son:

a. Obtener un diagnstico que permita identificar y jerarquizar problemas y necesidades del penado en los
mbitos social, familiar, educacional, laboral, criminolgico y psicolgico.

b. Entregar al penado herramientas que le permitan resolver efectivamente los problemas y necesidades
pesquisados, insertarse positivamente en la sociedad y evitar la reincidencia en conductas delictivas.

Los objetivos de intervencin del MID con el usuario son:

a. Desarrollar con el usuario una reflexin crtica acerca del delito, identificando las causas, mecanismos y
consecuencias que para el y su entorno inmediato ha significado, tanto en su vida individual, familiar y
social.

b. Identificar los patrones cognitivos y conductuales habituales de resolucin de conflictos que refuerzan y
auto perpetan ciertas conductas problemticas, intentando bloquearlas o revertirlas mediante la entrega
de soluciones alternativas para el enfrentamiento de los problemas (cambios en los patrones normales de
soluciones desarrolladas por el usuario que sustentan una inadecuada forma de resolver los conflictos").

c. Procurar algunos cambios conductuales en el usuario, mediante contratos o acuerdos que promuevan las
potencialidades y autogestin en su conducta, en que se especifiquen un conjunto de metas a alcanzar
durante su permanencia en la medida, y que contribuyan a romper las pautas cognitivoconductuales
habituales que mantengan y perpeten sus problemas.

Por otra parte, para el logro de un cambio en el usuario se estipula la existencia de los siguientes requisitos y
condiciones en el quehacer del Delegado:

(1) Conocer cabalmente de la realidad del usuario, en los mbitos personal, familiar y social.
(2) Respetar y escuchar los mensajes del usuario, sin generar sentimientos de culpa.
(3) Respetar el lenguaje, las motivaciones y creencias del usuario.
(4) Identificar los problemas con significado para el usuario.
(5) Conocer el marco de creencias y patrones de conductas habituales con relacin a la resolucin de los
conflictos existentes.
(6) Detectar las conductas sintomticas y vincularlos a las conductas que las originan.
(7) Espejar los vnculos entre el sntoma y los problemas del usuario.
(8) Detectar habilidades y destrezas que favorezcan un cambio en el usuario.
(9) Detectar resistencias por parte del usuario.
(10)Buscar soluciones alternativas con el usuario al problema presentado (reenmarcados).
(11)Tener la capacidad de negociar y establecer acuerdos con el usuario.
(12)Tener la capacidad de establecer metas mnimas y consecutivas.
(13)Motivar y reforzar positivamente al penado frente al cumplimiento.
(14)Tener la capacidad de establecer lmites y controles a la conducta.
(15)Tener la disposicin a resolver las necesidades y contingencias que se presentan.
(16)Conocer las redes de atencin social en la comunidad.
(17)Derivar oportunamente a los organismos de asistencia social.
(18)Realizar un trabajo de sensibilizacin y coordinacin con diferentes las redes comunitarias.
(19)Reforzar permanentemente las conductas de autogestin y control de los compromisos del usuario.

aplicacin estandarizada. El cuerpo de Normas Tcnicas ha sido reformulado en dos ocasiones: Marzo de 1992 y Abril de
2003 .
76
13
2. MARCO TERICO DEL MID

El MID integra diversas teoras relacionadas con el sujeto que ha de intervenir. Por un lado, incorpora distintas
teoras criminolgicas que explican algunos aspectos de la realidad del delincuente, as como la heterogeneidad
de delitos y procesos de desviacin social que se interrelacionan entre el individuo y sociedad. Por otro lado,
considera algunos conceptos y tcnicas del constructivismo social, la terapia estratgica y la teora general de
sistemas, por considerar que estas teoras aportan herramientas y metodologas favorecedoras de un proceso
de cambio conductual.

La terapia estratgica es una tcnica de intervencin psicolgica que tiene sus orgenes en el trabajo
desarrollado en el Centro de Terapia Breve de Palo Alto (Mental Research Institute), Estados Unidos, y se
caracteriza por ser un enfoque ms breve, dinmico y directivo que los tradicionales. Considera que el cambio
en la conducta de una persona surge de la ruptura de las pautas de pensamiento y accin, vale decir de la
interrupcin de las secuencias que se repiten. Por tanto, la intervencin centra su atencin en modificar el
marco cognitivo del paciente, que confiere un significado a las soluciones intentadas por l, tratando de
bloquearlas o invertirlas. La metodologa de intervencin se fundamenta en una concepcin ciberntica de la
comunicacin mltiple. Una concepcin de esta naturaleza propone que el terapeuta refleje las comunicaciones
mltiples del paciente para provocar una retroalimentacin entre cambios y estabilidad en un sistema
perturbado.

La terapia estratgica plantea que los sntomas no reflejan hipotticos problemas subyacentes irresueltos,
puesto que la intervencin no se basa en un modelo de dficit, sino que la mayora de los problemas estn
insertados en hbitos de reaccin y respuesta que suelen ser difciles de romper, debido a los ciclos de auto
refuerzos en que quedan atrapados. Por otro lado, se postula que en la terapia misma puede producirse una
situacin anloga, cuando ms del mismo enfoque utilizado por el terapeuta conduce a mas del mismo
problema en el paciente. El terapeuta puede quedar comprometido con un diagnstico y un enfoque
determinado, sobre todo cuando ha cargado emocionalmente su idea de lo que la situacin es o debe ser de
una cierta manera.

Dentro de esta estructura, la meta de la intervencin queda as definida: individualizar el marco cognitivo o el
"ruido significativo" que las personas aportan y utilizarlo para reorganizar el modo en que ellos mismos se
organizan. La tarea de la terapia no consiste en modificar la conducta problema ni tampoco la solucin
problema, sino que en alterar la pauta de interaccin que vincula ambos aspectos.
Tanto el constructivismo como la teora de sistemas han apuntado fundamentalmente al rompimiento de
paradigmas con que se ordenan las personas, lo que produce un cambio en la forma de percibir la realidad. Se
relacionan con la necesidad de apoyar la reformulacin y la co-construccin de un problema susceptible de
abordar en el sujeto, mediante la construccin de nuevos significados 14.

13 En este documento concordamos con la definicin planteada por Marcelo Didier quien seala que un modelo de
intervencin constituye una representacin esquemtica y analtica de la realidad que busca representar para un
observador, las relaciones entre un problema y sus variables, de manera de generar conocimientos que permitan el diseo
y aplicacin de soluciones, sobre la base de ciertos supuestos y definiciones que orientan la accin (Marcelo Didier:
Evaluacin y Formulacin de Programas Sociales, Documento de Trabajo, Pontificia Universidad Catlica de Chile, 1986).
De acuerdo a esta definicin entenderemos que la formulacin del MID se relaciona con las siguientes expectativas:
a) Contar con un instrumento de trabajo que permita a los Delegados la aplicacin de estrategias y metodologas de
intervencin que mejoren los resultados de la reinsercin social de las personas que cumplen condena en las medidas
alternativas a la reclusin
b) Favorecer la construccin de una cierta mirada o epistemologa comn entre los operadores, desde la cual se puedan
desarrollar procesos de intervencin que favorezcan un cambio en el usuario en el sentido de la no reincidencia delictual.
14 Los planteamientos ms clsicos del constructivismo pueden encontrarse en las obras de H.Von Foester: Bases

Epistemolgicas, en J. Ibaez:, Nuevos avances de la investigacin: La investigacin de segundo orden, Revista


Anthropos, N 22, Barcelona, 1990; E. Von Glaserfeld: Despedida de la Objetividad; N.Luhmann: Sociologa del Riesgo:
Universidad Iberoamericana, Mxico, 1992. En el contexto chileno hay que destacar los aportes del antroplogo Marcelo
Arnold en El perspectivismo en la Teora Sociolgica, Revista Paraguaya de Sociologa, Ao 27, N 78, pp 21-35, 1990; y
desde la biologa del conocimiento a Francisco Varela en la obra: Las Ciencias Cognitivas: Tendencias y perspectivas,
Cartografa de las ideas actuales Ed. Gedisa, Barcelona, 1990.
77
La temtica central del constructivismo-sistmico es el problema del cambio de las personas para enfrentar
sus dificultades y conflictos. Estas teoras han postulado que los problemas son mantenidos mediante
constructos de significados que determinan ciertas conductas, los que pueden ser resignificados mediante una
intervencin teraputica, que se aboque a co-construir con el individuo y su entorno nuevos sentidos y
significados que permitan la resolucin de sus conflictos.

Estas teoras se han fundamentado en la idea de que el observador participa en la construccin de lo observado.
As toda descripcin sobre la realidad se toma, en principio, como una informacin sobre el observador o la
comunidad de observadores.

Desde la perspectiva del constructivismo no hay nada verdadero y definitivo, no existe una realidad nica, sino
que tantas realidades como observaciones se realicen. Mediante la intervencin se construyen nuevos
significados, se formulan hiptesis y se describen los problemas; en suma, interesan los procesos ya que la
causalidad es entendida en forma circular.

El investigador u operador social es un observador externo, especializado en la observacin de observadores;


esto es un observador de segundo orden. La mirada constructivista ha estimulado el inters por conocer las
diversas formas a travs de las cuales las personas, grupos, comunidades, organizaciones y otros sistemas
sociales ordenan y validan sus experiencias, para que desde stas se produzcan cambios que mejoren la calidad
de vida del sujeto.
Dentro de un enfoque constructivista la persona se conceptualiza como un sistema dinmico, en permanente
cambio y abierto a la informacin en su relacin con otros agentes sociales. En el desarrollo de estas teoras
han ejercido una influencia importante los aportes provenientes de la ciberntica, la filosofa del lenguaje, la
programacin neurolingstica, el interaccionismo simblico, la fenomenologa social, la psicologa y la
sociologa, respectivamente.

El constructivismo y la teora de sistemas tienen por presupuesto asumir la naturaleza activa, dinmica y
proactiva del conocimiento. Toda observacin de la persona, registrada como tal, esta contextualizada a las
perspectivas asumidas por los observadores. Los observadores producen explicaciones acerca de su conducta.
Esto significa que al evaluar los procesos de conocimiento y sus resultados, se debe colocar la atencin en su
utilidad, mas que en la verdad intrnseca conferida a ellos. En el espacio humano y social, operan mltiples
universos de significacin, incluso contradictorios, que pueden coexistir simultneamente.

De acuerdo a una perspectiva sistmico constructivista, los principales fundamentos del MID son los siguientes:

Existen tantas realidades como observadores. El delegado de Libertad Vigilada es un observador y por
tanto un co-constructor del sistema observado por el usuario.
Tanto el usuario, su familia como el delegado son parte de dos sistemas abiertos que interactan
producindose una relacin que configura un nuevo sistema, que es el sistema usuario-delegado.
En la relacin usuario delegado se establece una interaccin que determina una organizacin con
funciones determinadas.
De parte del delegado las funciones deben enmarcarse dentro del marco de la ley N 18.216 que establece
una relacin de control, orientacin y apoyo sobre el usuario para el logro de una reinsercin social. Por otro
lado, de parte del usuario este debe cumplir con los requerimientos establecidos en este marco jurdico.
La relacin con el usuario esta orientada a establecer una negociacin que lleve a consensuar con l la
funcin final de este nuevo sistema intentando satisfacer las expectativas de ambos integrantes del mismo.
La particular relacin que se establece en la medida determina que sea el delegado quien deba desarrollar
iniciativas conducentes a una negociacin con el usuario que logre satisfacer las necesidades de este, as
como de dar cumplimiento a los objetivos de la medida, es decir propiciar en el individuo conductas
socialmente constructivas y alternativas al mbito delictivo.
En la relacin delegado-usuario ningn subsistema determina la realidad del otro, y ambos son
coparticipantes de los resultados de la interaccin. Sin embargo, al delegado le corresponde la responsabilidad
de desarrollar una actitud proactiva con el usuario, puesto que su labor est orientada a un fin mayor, como
es el proteger a la sociedad de la comisin de un nuevo delito.
78
La intervencin del delegado no debe orientarse a corregir los dficit del usuario, sino a amplificar
posibilidades de autogestin, mediante un dilogo, para que este desarrolle una reflexin critica sobre el
delito cometido y sus consecuencias, y a la vez sea protagonista en la resolucin de sus conflictos, en
interaccin con el contexto en la cual le toca desenvolverse.
La complejidad del entorno del usuario es amplia y se requiere intervenir desde la singularidad de cada
persona para co-construir nuevas practicas de las cuales puedan emerger nuevos significados y realidades
particulares divergentes al delito (disear nuevas soluciones a los problemas que los afectan).

Dentro del MID se ha privilegiado una perspectiva multidisciplinaria del delito y delincuente, ya que no existen
teoras o hiptesis monocausales que expliquen la delincuencia. Tambin porque no existe un concepto unvoco
del delito y el delincuente. La delincuencia constituye un fenmeno complejo y multidimensional, en cuya
gnesis y manifestacin intervienen una diversidad de factores que se interrelacionan mutuamente, no
existiendo un solo factor o causa directa que la explique: cada variable asociada a la comisin del delito tiene
una influencia diferente de acuerdo al contexto en que se manifiesta 15.

Algunos enfoques tericos sobre el fenmeno delictivo son:

La realidad social se construye sobre la base de ciertas definiciones y el significado atribuido a las mismas
a travs de complejos procesos sociales de interaccin. La conducta es inseparable de la interaccin social y
su interpretacin no puede prescindir de una mediacin simblica. El concepto que tiene el individuo de s
mismo, de su sociedad y de su situacin personal, son claves del significado atribuido a la conducta delictual.
El delito carece de sustrato material u ontolgico: una conducta no es delictiva per se (cualidad negativa
inherente a ella); el carcter delictivo de una conducta depende de ciertos procesos sociales de definicin -
que atribuyen a la misma tal carcter- y de seleccin -que etiquetan al autor como delincuente-. El individuo
se convierte en delincuente, no por que haya realizado una conducta necesariamente negativa o patolgica,
sino porque en determinadas circunstancias las instituciones lo han etiquetado como tal, asumiendo el mismo
sujeto un status criminal, que las agencias de control distribuyen selectivamente.

El delito no es necesariamente una conducta anormal sino una conducta aprendida en el marco de su
participacin en grupos o subculturas (observacin o imitacin del comportamiento delictivo de otros). El
individuo se puede convertir en delincuente a causa de un exceso de definiciones favorables a la delincuencia.
Tambin lo hace en razn del contacto que establece con modelos de vida criminales, o del aislamiento que
puede tener con relacin a modelo no criminales.

La conducta delictual puede fundarse en el funcionamiento biolgico orgnico del individuo: en su estado
anmico, en procesos psquicos patolgicos, por crisis experimentadas, por dbil razonamiento moral, o por
vivencias subconscientes que tienen su origen en su pasado.

La conducta delictual es controlada por una serie de estmulos; dicha conducta se refuerza cuando el
individuo obtiene gratificaciones positivas o evita castigos, o se debilita mediante estmulos negativos o la
prdida de gratificaciones que la comisin de ste conlleva.

Todo individuo es infractor en potencia, la delincuencia puede surgir por el debilitamiento de los lazos
que le unen a la sociedad; cuando el individuo carece del necesario arraigo o inters social, carece tambin
de los controles sociales disuasivos para no cometer delitos.

La sociedad produce una serie de estmulos y presiones para que los individuos delincan, pero dichos
impulsos pueden ser contrarrestados por ciertos mecanismos de contencin (externos o internos). El delito
puede aparecer cuando estos mecanismos fallan, se debilitan o no existen.

15Para comprender la multidimensionalidad del problema de la delincuencia en el MID, se han considerado distintas teoras
e investigaciones desarrolladas por la criminologa: BIOLGICAS, PSICOLGICAS Y SOCIALES. En cada una de ellas se han
examinado los principales exponentes o corrientes de pensamiento relacionados con la teora; los supuestos o hiptesis
fundamentales; las fortalezas y debilidades de estas teoras; el mbito de anlisis de la delincuencia y las orientaciones que
han influido en el diseo de la poltica criminal y los programas de reinsercin social.
79

La delincuencia puede producirse por falta de normas internalizadas por el individuo (controles internos).
As, la decisin de cometer un delito puede estar influida por las consecuencias que el autor anticipa, es
decir, por las expectativas que se derivan de su ejecucin o no ejecucin.

La delincuencia puede ser creada por el control social. Las instancias o agencias de control social (polica,
judicatura) generan o producen el carcter delictivo de un comportamiento al etiquetarlo. El control social
es discriminatorio y selectivo. Los riesgos de ser etiquetados como delincuentes no dependen tanto de la
conducta ejecutada (delito) como de la posicin del individuo en la pirmide social (status). Los procesos de
criminalizacin, adems, se guan por la sintomatologa del conflicto ms que por la etiologa del mismo
(visibilidad).
La reaccin social expresada en la pena privativa de libertad es frecuentemente irracional y crimingena.
Exacerba el conflicto social en lugar de resolverlo, potencia y perpetua la desviacin social; consolida al
desviado en su estatus criminal y genera los estereotipos y etiologas que pretende evitar, cerrndose, de
este modo, un circulo vicioso.

De acuerdo a estos planteamientos el problema de la delincuencia no puede agotarse en una concepcin jurdica
formal (la transgresin de la pura norma), sino que es necesario abordarla como un hecho multidimensional
considerando sus orgenes y ramificaciones tanto en los aspectos psicolgicos, sociales y culturales, entre otros.

En un mundo complejo y en constante cambio se generan distintas formas de interpretar la realidad y las
mltiples influencias que recibe la persona. De tal manera se desarrollan distintas visiones o perspectivas de
sentido, en que las personas o grupos interpretan y confieren sentido a sus prcticas. Estas visiones pueden
asumir formas conformistas o desviadas respecto de las normas e instituciones dominantes, las que muchas
veces son catalogadas socialmente como conductas delictuales.

Por lo anterior, la delincuencia no constituye un hecho aislado en la vida del individuo, sino que se relaciona
con un marco de creencias que le dan significado a su conducta. Como muchos otros hechos y comportamientos
del individuo, la delincuencia puede conformar con el tiempo un patrn regular y recurrente de conducta del
individuo, que le permiten operar de cierta manera para equilibrarse.

En la medida que la delincuencia constituye una desviacin de las normas sociales imperantes, tambin
representa una conducta sintomtica del individuo. Este sntoma revela una dificultad para adaptarse y resolver
conflictos en las diferentes relaciones que establece con los sistemas en que participa (familia, pares, trabajo,
s mismo). Si el delito es un sntoma, ste puede resultar funcional a las creencias del individuo o variar de
acuerdo con las circunstancias, el tiempo y el lugar en que acontece. A la vez, puede cumplir diferentes
funciones en distintos momentos y para distintos conjuntos de relaciones.

El comportamiento delictual puede ser precipitado por determinadas caractersticas personales, ciertas
relaciones sociales, un hecho o evento externo (cambio en uno de los sistemas en que participa - familia,
trabajo, amigos -, sucesos o crisis significativas, cambio en el ciclo vital, etc.), o bien cumplir la funcin de
mantener ciertos patrones regulares de comportamiento.

De acuerdo a lo anterior el proceso intervencin desarrollada a travs del MID consiste en lo siguiente:

Identificar el patrn habitual de resolucin de conflictos del individuo con su marco cognitivo de creencias
que originan y dan sentido al comportamiento delictual, encontrando el modo de cambiarlo (resignificarlo),
es decir a partir de la propia experiencia y recursos del individuo validar otras interpretaciones sobre la
realidad que no involucren la comisin de delitos.

Conectar el delito (conducta sintomtica) con las causas que lo originan (patrn negativo de resolucin
de conflictos) cambiando la creencia comn de que el delito es un hecho externo y fortuito al propio individuo.
80
Este proceso de intervencin es posible de realizar en consideracin a que las personas son sistemas abiertos
con representaciones sobre el mundo, susceptibles de modificar mediante la incorporacin de nuevas
experiencias y significados que pueden ser intencionados a partir de la relacin con otros sistemas, en este
caso, el DLV (principios sistmicos del acoplamiento y la determinacin estructural).

3. DESCRIPCIN OPERATIVA DEL MID:

Como se ha sealado el propsito fundamental del MID es unificar metodologas de intervencin con los usuarios
de la LVA que favorezcan un proceso de reinsercin social durante la permanencia del sujeto en la medida,
interviniendo en forma diferenciada de acuerdo a las caractersticas socio-psicolgicas y criminolgicas que
presentan los usuarios al momento de ser intervenidos por el DLV.

El trabajo comienza con la aplicacin del Instrumento Diagnstico (en adelante ID). ste es una ficha semi
estructurada diseada por el DTML, de uso exclusivo por los DLV, que debe ser llenada durante los dos primeros
meses luego que el sujeto ingresa a la medida. Ello se realiza a travs de a lo menos tres entrevistas al sujeto
y su familia, ms una visita domiciliaria. A travs de 34 tem -en cada uno de los cuales se indaga sobre mltiples
antecedentes de la vida del sujeto- permite conocer las caractersticas sociales, familiares, educacionales,
laborales, de salud, criminolgicas y psicolgicas del sujeto, detectar necesidades y programar los mbitos a
intervenir16.

Para el estudio de las caractersticas psicolgicas que pudieran representan un factor de riesgo para la conducta
transgresora de las normas, el ID incluye adems un tem especial con siete listas de 10 actitudes y conductas
seleccionadas para examinar las siete reas de intervencin que se correlacionan con los Mdulos, a las cuales
deben responder en un formato dicotmico: el puntaje obtenido en cada rea indicar la necesidad de acceder
a los diversos Mdulos de trabajo. Ms adelante se describe con mayor detalle este mbito especfico del MID,
ya que representa su expresin ms peculiar.

La intervencin ha sido sistematizada a dos niveles de accin:

1. Nivel individual: se caracteriza por tener un desarrollo durante todo el perodo en el que el penado se
encuentre en la medida, y comprende acciones en tres mbitos:
Social: la intervencin busca resolver necesidades materiales del individuo y su grupo familiar,
estimular su integracin a la red comunitaria y aprender conductas que permitan discriminar entre lo que
realmente se requiere para su subsistencia y desarrollo. Adems se atienden necesidades crticas de
carcter asistencial, mediante la intervencin directa del DLV o por la derivacin a otras organizaciones
asistenciales segn corresponda.
Criminolgico: la intervencin se orienta a modificar aquellos factores asociados a la conducta
delictiva identificados en el diagnstico (tales como marginalidad, asociacin a grupos de pares de alto
compromiso crimingeno, autoestigmatizacin, etc.), desarrollando conductas alternativas que permitan
una mejor adaptacin al sistema de normas e integracin positiva en la comunidad.
Psicolgico: la intervencin busca identificar habilidades y potencialidades que son necesarias de
reforzar en el individuo, a fin de obtener un mejor logro en el programa general de intervencin y en el
proceso de reinsercin social. Tambin se contempla la atencin focalizada y a largo plazo de problemas
de mayor complejidad, por el propio DLV u otro organismo especializado de la red comunitaria de Salud
Mental.

Este nivel de intervencin se realiza mediante contacto peridico cara a cara con el penado, de acuerdo
con las necesidades sentidas y/o detectadas, en un lugar previamente acordado con ste para no interferir
con las actividades que realiza como parte de su proceso de reinsercin social. La frecuencia de estos
encuentros puede disminuir segn su evolucin, manteniendo como mnimo un contacto mensual
obligatorio.

16Un ejemplar de esta ficha se encuentra disponible en las Normas Tcnicas de la Libertad Vigilada del Adulto, 3 Edicin
del Departamento de Tratamiento en Medio Libre, Agosto 2003.
81
2. Nivel grupal: se desarrolla preferentemente durante los dos primeros aos luego que el sujeto ingresa a la
medida y se realiza en dos etapas denominadas de apresto e intervencin diferenciada por delito. La
ejecucin de este programa de trabajo comienza con los mdulos de apresto, que consisten en entrenar
para la adquisicin de habilidades personales que le permitan incorporarse a un tratamiento especfico por
delito. En los mdulos de apresto se interviene sobre su capacidad de comunicacin, autoestima, motivacin
por el cambio, y receptividad a la autoridad.

Luego se procede a los mdulos de intervencin diferenciada (por delito), donde se trabaja sobre la
capacidad de resolucin de conflictos, capacidad para desarrollar y mantener vnculos y capacidad para
enjuiciar la realidad (juicio moral). La intervencin puede ser realizada en forma individual o grupal,
dependiendo de las distintas realidades locales y caractersticas personales de los penados.

Una vez egresados de los mdulos, el DLV contina reforzando el aprendizaje obtenido por el usuario con el
objetivo de estabilizar los cambios producidos. Ello mediante el establecimiento de tareas, acuerdos y
compromisos teraputicos, apoyo asistencial y refuerzo positivo, tanto de los logros obtenidos como de todas
aquellas caractersticas que fortalezcan su autogestin durante la permanencia en la medida y posterior a sta.

El Delegado deber programar la intervencin de comn acuerdo con el penado, en todos aquellos mbitos de
su vida en los que le fueron detectados problemas. Adems de los Mdulos de trabajo, los DLV involucran a una
amplia gama de organismos comunitarios en la elaboracin y ejecucin de proyectos tendientes a desarrollar
habilidades especficas en los penados, que mejoren su desempeo en aquellos mbitos identificados como
deficitarios, tales como:

Programa Laboral del Medio Libre, que desde 1994 trabaja en nivelacin de estudios, capacitacin laboral
y colocacin en un trabajo remunerado de personas condenadas a medidas alternativas a la reclusin;
Prevencin y consumo de drogas, trabajados con CONACE, Previene, servicios de salud, comunidades
teraputicas y otros organismos privados, etc.;
Desarrollo personal mujeres y sexualidad, con SERNAM, organismos comunitarios y apoyo de profesionales
en prctica a travs de convenios con distintas Universidades e Institutos Profesionales;
Nivelacin de estudios, alfabetizacin digital y competencias laborales, a travs del programa Chile
Califica que regulariza estudios de 8 ao Bsico y Enseanza Media, habilitndolos paralelamente en el
mbito laboral;
Prevencin jvenes de riesgo social, con talleres de Cine Video, Espacio educativo Preventivo para hijos
de penados etc, a travs de fondos concursables, Programa Comuna Segura, Fondo Presidente de la
Repblica (Gobernaciones Provinciales) etc.;
Ocupacin del tiempo libre, mediante el desarrollo de actividades artsticas y deportivas, a travs de
Programa Chile Joven, Subvenciones Municipales etc.

4. BREVE DESCRIPCIN Y OBJETIVOS DE LOS MDULOS DE TRABAJO GRUPAL

4.1. NIVEL DE APRESTO:

Se desarrollan 4 mdulos de apresto, dirigidos al entrenamiento de los usuarios en habilidades y destrezas


sociales que lo ayuden a mejorar su autoconfianza, el conocimiento de s mismo, su capacidad para relacionarse
adecuadamente con los otros, sus posibilidades para comunicarse mejor tanto con su familia como con su
entorno, su aceptacin y adaptacin a las normas, su capacidad de expresar sentimientos, su capacidad de
planificar y esforzarse por lograr sus metas y las de su familia cuando lo requiera, rasgos que favorecern
paulatinamente sus relaciones con su entorno y lo prepararn para enfrentar un trabajo ms profundo al ser
derivado a los mdulos de intervencin diferenciada, todo aquello con la finalidad de lograr su crecimiento
personal y una mejor adaptacin a su medio.

Mdulo de Motivacin y Persistencia 17 Objetivo


General:
Mejorar la capacidad del individuo para proyectarse y planificar el futuro en concordancia con su realidad
y manteniendo una conducta coherente con ello en el tiempo.
82
Objetivos Especficos:
Lograr que el usuario identifique aquellos aspectos que le interesa realizar en su vida.
Desarrollar la capacidad del usuario de discriminar entre proyectos que efectivamente pueda concretar
y los que se encuentran fuera de sus posibilidades reales.
Facilitar en el usuario la identificacin de aquellos elementos necesarios de poner en prctica para el
logro de su(s) proyecto(s).
Estimular en el usuario la motivacin y persistencia tanto en el aspecto personal como en su respuesta
frente a la medida, con el propsito de su proceso de Reinsercin social.

Mdulo de Receptividad a la Autoridad


Objetivo General
Ampliar la cognicin del usuario con relacin a los diferentes mbitos o niveles de poder, tanto individual
como social, a fin de que pueda distinguir y adecuar su comportamiento para adaptarse efectivamente
en este tipo de situaciones.

17 Definiciones operacionales:
Motivacin: en este Modulo entenderemos por Motivacin aquella energa personal que lleva al individuo a realizar una
accin y/o actividad; energa que tiene directa relacin con los intereses, las habilidades, la atribucin de importancia, la
satisfaccin (placer) y el ambiente de cada individuo.
Persistencia: entenderemos por Persistencia la capacidad de cada individuo para mantenerse activo en funcin de un
objetivo, durante el tiempo y plazo que se requiera. Ello implica, un buen manejo de los niveles de frustracin que se
generan ante los obstculos.
Frustracin: sensacin interna displacentera que se produce cuando un obstculo impide algo que se quiere o necesita
(deseo o expectativa)

Objetivos Especficos:
Propiciar en el usuario la comprensin de la normativa como un elemento facilitador de su proceso de
reinsercin social.
Facilitar en el usuario la identificacin de reacciones ante situaciones cotidianas de ejercicio del poder
en el mbito familiar, laboral y grupos de referencia.
Desarrollar en el usuario la capacidad de discernir entre diversos estilos de comportamiento ante los
niveles de poder de los distintos mbitos de su funcionamiento.

Mdulo de Autopercepcin 17 Objetivo


General:
Mejorar la imagen que el usuario tiene y proyecta de s mismo, como resultado de la interaccin que
establece con el medio.

Objetivos Especficos
Lograr que el usuario identifique los elementos que conforman su autoimagen y autoestima.
Desarrollar en el usuario la capacidad de identificar las percepciones que los pares significativos tienen
respecto de l y compararlas con las propias.
Lograr que el usuario identifique entre sus caractersticas de personalidad aquellas que considere
facilitadoras del xito personal.
Promover en el usuario la capacidad de identificar habilidades, destrezas, debilidades y carencias en s
mismo.
Desarrollar en el usuario la capacidad de identificar en forma realista la propia percepcin de
autoeficacia.
Promover en el usuario estrategias que mejoren su autoestima y su percepcin de autoeficacia.

17Autopercepcin se refiere a la imagen y percepcin que el individuo tiene sobre s mismo, as como la confianza en sus
habilidades y potencialidades para lograr sus objetivos.
83
Mdulo de Comunicacin Objetivo
General:
Potenciar las habilidades comunicacionales del usuario, a fin de que logre transmitir contenidos
racionales y o emocionales de manera asertiva.

Objetivos Especficos:
Desarrollar en el usuario la capacidad de identificar los diversos tipos de comunicacin.
Educar al usuario sobre los elementos bsicos que componen la comunicacin.
Favorecer el reconocimiento de las distorsiones del lenguaje usadas por l cotidianamente.
Desarrollar en el usuario la capacidad de identificar aspectos actitudinales que facilitaran su
comunicacin.
Lograr que identifique y exprese sus sentimientos de manera asertiva en diferentes situaciones.

4.2. NIVEL ESPECIALIZADO POR DELITO

Contempla la incorporacin de los usuarios a mdulos individuales o grupales en tres reas de intervencin
(Juicio Moral, Desarrollo de Vnculos y Resolucin de Conflictos) dependiendo de las necesidades de intervencin
detectadas en el diagnstico. En estos mdulos participan aquellos usuarios que presentan rasgos deficitarios
en estas reas, conformndose los grupos con metodologas de trabajo diferenciadas de acuerdo al tipo de
delito cometido (delitos contra la propiedad, delitos contra las personas, delitos contra el orden de la familia
y la moralidad, delitos econmicos y delitos contemplados en leyes especiales).

Mdulo de Resolucin de conflictos Objetivo


General:
Estimular en el usuario la capacidad para resolver diversas situaciones que vivencia como problema
con terceras personas, identificando y potenciando estrategias para la solucin de los mismos que le
permitan un aprendizaje positivo en su desempeo social e individual, de acuerdo a sus intereses y
expectativas.

Objetivos Especficos:
Lograr que el usuario identifique la naturaleza de sus problemas y conflictos interpersonales.
Lograr que el usuario identifique su grado de responsabilidad en la gnesis de sus problemas y conflictos
interpersonales.
Desarrollar en el usuario diversas estrategias de afrontamiento para sus problemas y conflictos
interpersonales.

Mdulo de Desarrollo de Vnculos Objetivo


General:
Mejorar la capacidad del individuo para establecer relaciones estables y permanentes con otras personas
que le permitan sentirse aceptado, apoyado y comprometido afectivamente.

Objetivos Especficos:
Propiciar la construccin de un espacio vincular entre Usuario y Sistema.
Lograr que los usuarios reconozcan su sistema vincular.
Reforzar aquellas habilidades sociales que le permitan al sujeto construir vnculos.

Mdulo de Juicio Moral Objetivo


General:
Estimular en el usuario la capacidad de realizar un juicio crtico sobre su propia conducta y las
consecuencias de sta frente a s mismo y los dems, de manera de fortalecer relaciones sociales
positivas en su entorno; todo lo anterior de acuerdo las caractersticas del desarrollo cognitivo, madurez
emocional y caractersticas de la socializacin del usuario.

Objetivos Especficos:
84
Promover en el usuario la reflexin y anlisis en torno a la moral y la importancia de las normas de
convivencia social.
Promover en el usuario la reflexin y anlisis en torno al delito cometido y la toma de conciencia del
dao causado.
Motivar en el usuario el respeto por las normas y los derechos de los dems.

ANEXO 3 CRITERIOS INTERNACIONALES PARA ABUSO Y DEPENDENCIA DE


DROGAS

ORGANIZACIN MUNDIAL DE LA SALUD (CIE-10)

CONSUMO PERJUDICIAL (ABUSO):

Patrn de consumo de una sustancia que provoca daos a la salud fsica o psicolgica. Los daos (heptico,
depresin) deben ser causados por la sustancia misma (dao heptico por el alcohol), por las formas de uso
(infecciones por uso de drogas inyectables o por las consecuencias sobre el equilibrio psicolgico (depresin
post privacin de estimulantes o del alcohol).

Las personas con diagnstico de consumo perjudicial reciben a menudo crticas por ello y experimentan
consecuencias sociales adversas de variados tipos. En todo caso, el solo hecho que una forma de consumo sea
criticada por el entorno en general, no es por s misma indicativa de consumo perjudicial.

Se trata de una forma de consumo que afecta a la salud fsica (como en los casos de hepatitis por administracin
de sustancias psicotrpicas por va parenteral) o mental, como por ejemplo, los episodios de trastornos
depresivos secundarios al consumo excesivo de alcohol.
85

El consumo perjudicial no debe diagnosticarse si estn presentes un sndrome de dependencia, un trastorno


psictico u otras formas especficas de trastornos relacionados con alcohol u otras sustancias psicotrpicas.

DEPENDENCIA:

Se trata de un conjunto de manifestaciones fisiolgicas, comportamentales y cognoscitivas en el cual el consumo


de una droga, o de un tipo de ellas, adquiere la mxima prioridad para el individuo, mayor incluso que cualquier
otro tipo de comportamiento de los que en el pasado tuvieron el valor ms alto.

La manifestacin caractersticas de sndrome de dependencia es el deseo (a menudo fuerte y a veces


insuperable) de ingerir sustancias psicotrpicas (aun cuando hayan sido prescritas por un mdico), alcohol o
tabaco.

La recada en el consumo de una sustancia despus de un perodo de abstinencia lleva a la instauracin ms


rpida del resto de las caractersticas del sndrome de lo que sucede en individuos no dependientes.

El diagnstico de dependencia slo debe hacerse si, en algn momento durante los doce meses previos o de un
modo continuo, han estado presente tres (3) o ms de los siguientes rasgos:

Deseo intenso o vivencia de una compulsin a consumir la sustancia.


Disminucin de la capacidad para controlar el consumo de una sustancia, unas veces para controlar el
comienzo del consumo y otras para detenerlo o disminuir la cantidad consumida.
Sntomas somticos de un sndrome de abstinencia cuando el consumo de la sustancia se reduzca o cese, se
confirman por el conjunto de sntomas caractersticos de la sustancia o por el consumo de la misma
sustancia que lo provoca con la intencin de aliviar los sntomas.
Tolerancia: se requiere de un aumento progresivo de la dosis de la sustancia para lograr el mismo efecto
que originalmente se producan con dosis ms bajas
Abandono progresivo de otras fuentes de placer o diversin, a causa del consumo de la sustancia, aumento
del tiempo necesario para obtener o administrase la sustancia o para recuperarse de sus efectos.
Persistencia en el consumo a pesar de sus evidentes consecuencias perjudiciales, como daos somticos,
estados de nimo depresivos consecutivos a perodos de consumo de alguna sustancia, o deterioro
cognitivo secundario al consumo.

ASOCIACIN AMERICANA DE PSIQUIATRA (DSM-IV)

ABUSO DE SUSTANCIAS

A. Un patrn desadaptativo de consumo de sustancias que conlleva un deterioro o malestar clnicamente


significativos, expresado por uno (o ms) de los tems siguientes durante un perodo de 12 meses:

(1) Consumo recurrente de sustancias, que da lugar al incumplimiento de obligaciones en el trabajo, la


escuela o en casa (p. ej., ausencias repetidas o rendimiento pobre relacionados con el consumo de
sustancias; ausencias, suspensiones o expulsiones de la escuela relacionadas con la sustancia; descuido
de los nios o de las obligaciones de la casa).
(2) Consumo recurrente de la sustancia en situaciones en las que hacerlo es fsicamente peligroso (p. ej.,
conducir un automvil o accionar una mquina bajo los efectos de la sustancia).
(3) Problemas legales repetidos relacionados con la sustancia (p. ej., arrestos por comportamiento
escandaloso debido a la sustancia).
(4) Consumo continuado de la sustancia, a pesar de tener problemas sociales continuos o recurrentes o
problemas interpersonales causados o exacerbados por los efectos de la sustancia (p. ej., discusiones
con la esposa acerca de las consecuencias de la intoxicacin, o violencia fsica).
86
B. Los sntomas no han cumplido nunca los criterios para la dependencia de sustancias de esta clase de
sustancia.

DEPENDENCIA DE SUSTANCIAS

Un patrn desadaptativo de consumo de la sustancia que conlleva un deterioro o malestar clnicamente


significativos, expresado por tres (o ms) de los tems siguientes en algn momento de un perodo continuado
de 12 meses:

(1) Tolerancia, definida por cualquiera de los siguientes tems:


a. Una necesidad de cantidades marcadamente crecientes de la sustancia para conseguir la intoxicacin o
el efecto deseado.
b. El efecto de las mismas cantidades de sustancia disminuye claramente con su consumo continuado.

(2) Abstinencia, definida por cualquiera de los siguientes tems:


a. El sndrome de abstinencia caracterstico para la sustancia.
b. Se toma la misma sustancia (o una muy parecida) para aliviar o evitar los sntomas de abstinencia.

(3) La sustancia es tomada con frecuencia en cantidades mayores o durante un perodo ms largo de lo que
inicialmente se pretenda.

(4) Hay un deseo persistente o esfuerzos infructuosos de controlar o interrumpir el consumo de la sustancia.

(5) Se emplea mucho tiempo en actividades relacionadas con la obtencin de la sustancia (p. ej., visitar a
varios mdicos o desplazarse largas distancias), en el consumo de la sustancia (p. ej., fumar un pitillo tras
otro) o en la recuperacin de los efectos de la sustancia.

(6) Reduccin de importantes actividades sociales, laborales o recreativas debido al consumo de la sustancia.

(7) Se contina tomando la sustancia a pesar de tener conciencia de problemas psicolgicos o fsicos
recidivantes o persistentes, que parecen causados o exacerbados por el consumo de la sustancia (p. ej.,
consumo de la cocana a pesar de saber que provoca depresin, o continuada ingesta de alcohol a pesar de
que empeora una lcera).

Especificar si hay o no hay dependencia fisiolgica.

ANEXO 4 ESCALA DE INTENCIN SUICIDA DE PIERCE

CIRCUNSTANCIAS RELACIONADAS AL INTENTO SUICIDA

1.- AISLAMIENTO

0 Alguien presente
1 Alguien cerca o en contacto
2 Nadie cerca o en contacto
87
2.- MOMENTO

0 Escogido de tal manera que la intervencin es probable


1 Escogido de tal manera que la intervencin es poco probable
2 Escogido de tal manera que la intervencin es altamente improbable

3.- PRECAUCIONES CONTRA EL DESCUBRIMIENTO Y/ O INTERVENCIN

0 No tom precauciones
1 Precauciones pasivas (evitacin de otros, pero sin hacer nada para prevenir su intervencin (estar solo
en la pieza, con la puerta sin llave)
2 Activas precauciones, como ponerle llave a la puerta

4.- ACTUACIN PARA OBTENER AYUDA DURANTE O DESPUS DEL INTENTO

0 Notific a un potencial auxiliador respecto al intento


1 Contact, pero especficamente no notific a un auxiliador potencial respecto al intento
2 No contact ni notific a un auxiliador potencial

5.- ACTOS FINALES EN ANTICIPACIN DE LA MUERTE

0 Ninguno
1 Preparacin parcial o ideacin
2 Planes definidos realizados (cambios en el testamento, tomar un seguro)

6.- NOTA SUICIDA

0 Ausencia de nota
1 Nota escrita pero destruida
2 Presencia de nota

AUTOINFORME

1.-CALIFICACIN DE LETALIDAD POR PARTE DEL PACIENTE

0 Pens que lo efectuado no le producira la muerte


1 Inseguro acerca de que lo efectuado le provocara la muerte
2 Crey que lo efectuado le provocara la muerte

2.- INTENTO ESTABLECIDO

0 No quiso morir
1 Incierto, o no se preocup de si vivira o morira
88
2 Quiso morir

3.-PREMEDITACIN

0 Impulsivo, consider el acto por menos de una hora


1 Consider el acto por menos de un da
2 Consider el acto por ms de un da

4.- REACCIN FRENTE AL SALVAMENTO

0 Paciente contento de haberse recuperado


1 Paciente inseguro de estar contento o descontento
2 Paciente descontento de haberse recuperado

RIESGO

1.- RESULTADO PREDECIBLE SEGN LETALIDAD DEL ACTO Y LAS CIRCUNSTANCIAS

0 Sobrevivencia segura
1 Muerte improbable
2 Muerte probable o segura

2.- HABRA OCURRIDO LA MUERTE SIN TRATAMIENTO MDICO

0 No
1 Incierto
2 S

PUNTAJE

0a3 : Baja intencin suicida


4 a 10 : Mediana intencin suicida
> a 10 : Alta intencin suicida