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ETATS

DEPRESSIFS
Dr Liliane Nadalet
nadalet@unice.fr

Historique
 A p p a r i t i on t a r d i v e d u t er m e d e
d é pr es s i on d a n s l e c h a m p m é d i c a l
 La mélancolie comme paradigme
h i s t or i q u e d e l a d é pr es s i on
 I d en t i f i c a t i on d e l a ps yc h os e
m a n i a c o - d é pr es s i v e e n 1 8 9 9
( Kr a e p e l i n )
 E v o l ut i o n d e s t e r m i no l o g i e s ( d e l a
d i s t i nct i o n e nt r e d é p r e s s i o n
en d o g è ne et p s y c h o g èn e v er s u n e
a p p r o c h e p l u s d e s cr i p t i v e d u
syndrome dépressif)

Epidémiologie (1)
 P r é v a l e n ce : e nt r e 1 0 e t 1 5 % s ur
t o ut e l a v i e e t 5 % p o u r l e s f o r m e s
s é v è r e s ; t a u x d e 1 % p o ur l e
t r ou b l e b i p ol a i r e
 Fd R : f e m m e, â ge ( m o i n s d e 2 0 a n s
et plus de 50), statut marital,
n i v ea u s oc i a l , per s on n a l i t é
« hypernormale » ou anxio-
d é pe n d a n t e p ou r l a d é pr es s i on
en d o g è n e, i m p a c t c on t r ov er s é d es
év è n e m en t s d e v i e p o u r l es
d é pr e s s i on s « r éa c t i on n el l es »

Epidémiologie (2)
 M al a d i e r é ci d i v a nt e : e n m o y e n n e 3
é p i s o d e s s ur u ne v i e 
 E l é v at i o n d u r i s q ue d e r e c hut e av e c l e
no m b r e d ’ é p i s o d e s , s i as s o ci at i o n d e
s y m p t ô m e s p s y c ho t i q ue s , s i s é v é r i t é
i m p o r t a nt e e t l o ng u e d u r é e d e 
l ’ é p i s o d e , s i p r é s e n c e d e s i g ne s
r é s i d u e l s e t co m o r b i d i t é s o m at i q ue
 C o m or b i d i t é i m p or t a n t e a v e c
l’alcoolisme et les troubles anxieux
 G é n ét i q u e et d é pr es s i on b i p ol a i r e 

avec notion de pensée contrainte  perte de l ’élan vital avec retentissement cognitif M a i s a u ssi :   l’anxiété  les troubles du caractère (de l ’ i r ri t a b i l i té à l a d é p re s s i o n h o s ti l e )   l e v é c u c o rp o r e l ( l e s o m m e i l . Clinique L e s i n v a r i a nt s cl i ni q u e s :   h u m e u r d é p r e s s i ve : d e l a d y s p h o r i e à la tonalité désagréable du vécu. l’asthénie)  L e s i d é e s s ui ci d a i r e s e t r i s q ue d e p as s ag e à l ’ a c t e s ur t o ut e n d é b u t d e m al a d i e  . l e s douleurs.

idem pour l ’appétit  Insomnie ou hypersomnie presque tous les jours  Fatigue ou perte d ’énergie presque tous les jours .DSM IV: épisode dépressif majeur (1)  Au moins 5 des symptômes suivants pendant 2 semaines ou au moins une perte d ’intérêt ou humeur dépressive  Humeur dépressive presque toute la journée  Diminution marquée de l ’intérêt ou du plaisir pour toutes ou presque les activités  Perte ou gain de poids significatif .

souffrance et altération dans le fonctionnement social.DSM IV : épisode dépressif majeur (2)  Agitation ou ralentissement presque tous les jours  Sentiment de dévalorisation ou de culpabilité excessive ou inappropriée presque tous les jours  Diminution de l ’aptitude à penser ou à se concentrer ou indécision presque tous les jours  Pensées de mort récurrentes. idées suicidaires récurrentes sans plan précis ou TS ou plan précis pour se suicider  Pas de lien avec un deuil récent. professionnel ou autre .

Classification des troubles de l’humeur du DSM IV  Tr o u b l e d é p r e s s i f m aj e u r . T r o u b l e d y s t h y m i q ue  T r o u b l e b i p ol a i r e (a n c i en n e P M D )   T r o u b l e d e l ’ h u m eu r d û à u n e a f f ec t i o n g én ér a l i s ée . é p i s o d e i s o l é o u r é c ur r e n t . T r o u b l e d e l ’ h u m e u r i n d u i t pa r u n e s u b s t a n c e  D is p a r itio n d es t er m e s : PMD.  dépression réactionnelle (ou psychogène. névrotico-réactionnelle ou exogène)  « le caractère mélancolique » comme un .

attribut pour l’épisode dépressif le plus récent du trouble bipolaire .

Formes cliniques (1)  Dépression psychogène ou réactionnelle  ag g r av at i o n v e s p é r a l e d e s s y m p t ô m es  p as d e r al e n t i s s e m e n t   pl a i n t e l i ée à l ’ i n h i b i t i on   composante anxieuse manifeste . s o m m e i l p e r t u r b é e n d é b ut d e n ui t  .

stuporeuse. Formes cliniques (2)  D é pr es s i on en d o g èn e . « m él a n c o l i e  »:  présentation caractéristique douleur morale intense ralentissement psychomoteur majeur  anesthésie affective et retrait majeur de la sphère relationnelle  réveils précoces et angoisses matinales  désir de mort récurrent  M é l a n c o l i e d é l i r a n t e ( d o n t s yn d r o m e d e  Cotard). anxieuse. .

masquée .

iatrogène (Interféron)  Dépression « masquée »  p oi n t s d ’ a p p el : s o m a t i q u e. Autres types cliniques  Dépression symptomatique d ’une autre affection psychiatrique  Dépression secondaire aux affections somatiques (diabète. maladies cardiaques. anxieux. thyroïdiennes…) . phobique . caractériel.

 E n i ns t i t ut i o n : j u s q u’ à 4 0 % d e t r o u b l e s d é p r e s s i f s . Dépression de la personne âgée: épidémiologie (1)  U n d i a g n o s t i c s o u s .é v al u é :   hétérogénéité des méthodes d ’évaluation effets confondants du vieillissement  présentation clinique trompeuse  Prévalence de 0. s u r t o u t e n d é b ut .5 à 3 % pour les f or m es e n d o g è n es et 2 à 3 % p ou r l es d é pr es s i on s m a j e u r es a p r ès 6 5 a n s .

d ’intégration .

Dépression de la personne âgée : épidémiologie (2)  Su i c i d e :  37.5/100 000 après 75 ans (taux l e p l us é l e v é )  6 f o i s p l us é l e v é q ue c he z l e s a d o l e s ce nt s a p r è s 8 5 a ns a v e c f o r t t a u x d e r éu s s i t e  a u g m e n t a t i on a v e c l ’ â g e  m ét h o d es v i o l e n t es ( a r m e à f e u . pe n d a i s on )  impact lourd de la perte .

Effets du vieillissement Remaniements narcissiques face aux modifications de l ’image de soi  Affaiblissement du Moi et résistance aux changements  Tendance à la régression (à la moindre rupture comme un .

accident somatique) .

m n é s i q u e s   Formes pseudo-caractérielles  Déficit cognitif et pseudo- démence dépressive S y n d r o m e d e g l i s s e me n t   I d ées d él i ra nt es f r éq u e n tes  . Dépression de la personne âgée : clinique  Clinique peu spécifique. d é pr e s s i o n m a s q u é e a v e c é t a t s d y s ph o r i q u e s f r é q u e n t s . pl a i n t e s p hy s i q u e s .

Dépression de l ’adolescent : épidémiologie  Prévalence sur le vie de 15 à 20 % F a c t e u rs d e ris q u e :  sexe féminin m a l a d i es c h r o n i q u es i n v a l i d a n t es   m a uv a i s e s co n d i t i o ns d e v i e p o ur l e s r é c ur r e n c e s   Comorbidité avec les troubles anxieux. la prise de toxiques .

poussée pubertaire et défenses contre l ’ a g r e s s i v i t é . v e r s u n i d é a l d e tra n s i t i o n  Manifestations spécifiques : s o m at i ques et é q ui v a l en t s  . Dépression de l ’adolescent : clinique  Mouvement dépressif de l ’adolescence avec la perte des objets infantiles et des images idéales parentales . r e pl i v e r s l e g ro u p e .

anxiété. b a b y b l u es . A T C D d e d é pr es s i on d u p os t - pa r t u m   Entre 4 à 8 semaines après accouchement  Asthénie. support social f r a gi l e . év èn e m e n t s d e v i e négatifs puerpéraux. A T C D d e d é pr e s s i on .Dépression du post-partum  Prévalence entre 10 à 15%  F d R : d é p r e s s i o n e t a n xi é t é p e n d a n t l a gr os s es s e. troubles du .

anorexie.sommeil. sentiment .

Données théoriques (1)  L a mé l a n c o l i e e t l ’ é vi t e m e n t d u d e ui l : l e M oi i d e n ti f i é à l’objet perdu  La dépression à l’adolescence quand échec du travail de séparation objectal. quand lien excessif à l ’objet. objet défaillant. ou hyperinvesti  C h ez l ’ âg é : éc h ec d e l’adaptation face aux effets du vieillissement .

Données théoriques (2)  Pe r s o n n a l i t é e t d é p r e s s i o n :   le typus melancholicus pour la mélancolie  f r ag i l i t é d é p r e s s i ve c h e z l e s personnalités états-limites et n a rc i s s i q u e s   B i ol o g i e et d ép res s i on :   rapprochement d’avec le modèle du trouble anxieux  les hypothèses neurobiologiques des ré c i d i v e s   lien avec l’hypothyroïdie .

Données théoriques (3)  T hé o r i e s co g n i t i v e s   Mauvaise attribution des causes face aux évènements  Style cognitif marqué par une rigidité interprétative avec globalisation  E v è n e m e nt s d e v i e e t d é p r e s s i o n :   Concept de réaction au socio- environnemental  Négatif ou positif  L i e n e n t re i n te n s i té d é p r e s s i v e e t ré p é ti t i o n d e s E V  Poids des EV pas plus important dans les .

d’entretien de 6 mois et de consolidation au-delà). cyclothymie. des facteurs de personnalité. nécessité d’un consentement s i g n é . phase de consolidation quand trouble récurrent chez l’unipolaire  l ’ E C T e t s e s i n d i c a t i o n s : g é n é r a l e me n t d e seconde intention. du risque suicidaire  Le cadre de l ’hospitalisation Les aspects pharmacologiques (ANAES 2002. Dépression : principes thérapeutiques  Evaluation de la gravité. pas d’indication quand trouble léger. du contexte. trouble de l’adaptation. de l ’histoire. 3 phases de traitement (période curative de 6 à 8 semaines. efficaces dans 65 % des cas. AFSSAPS 2006)  les AD. p r a t i q u e a y a n t f a i t l’ o b j e t d ’ u n e c o n f é r e n c e .

de consensus en 1997 .

Psychothérapies  C a d r e d e r ec o m m a n d a t i o n s pa r l’ANAES 2002  El a b or a t i on d e l a p er t e p o u r u n e r es t a u r a t i on d u M oi d a n s l e m o d è l e ps y c h a n a l yt i q u e  As s o u p l i s s e me nt d es exigences sociales  L e s T C C : t h é r a p i e s d e l ’ i ci e t m ai nt e n a nt e t d e s d i s t o r s i o n s co g ni t i v e s   S ou t i e n a u x f a m i l l es e t à l ’ en t ou r a g e  .

Dépression de la personne âgée : traitement  Prendre en compte les comorbidités Hospitalisation :  pr i n c i p e d e pl u r i d i s c i pl i n a r i t é   d e l u t t e c o n t r e l a d é pe n d a n c e  travail avec la famille  C h i mi o t h é r a p i e : p o i d s d e s modifications physiologiques et d u t er r ai n . d o s es ef f i c ac es d e s an ti d é p r es s e u rs : c o m m e c he z  l ’adulte .

Dépression de l ’adolescent : prise en charge  Projet de soin et principes de continuité. clarification des ép r ou v és . d ’empathie  Traitement médicamenteux possible  Psychothérapie : restauration narcissique. de confidentialité. et tr av ai l a v ec l a f a mi l l e .

LE SUICIDE Dr Liliane Nadalet nadalet@unice.fr .

5 à 1% des d é c è s ) e t s o us . âge (tranches les . a ug m e n t at i o n d e s T S e n 3 0 a ns . 3 è m e c a us e d e m o r t al i t é c he z l e s j e u n e s . Idées suicidaires : épidémiologie  D’une définition déterministe (Durkheim 1897) au rattachement à l ’ i d ée d e v u l n é r a b i l i t é et à c e r t a i n s troubles mentaux (Pinel. Esquirol)  Prévalence élevée (0.e s t i m é e . m o r t al i t é i m p o r t a nt e c h e z l e s ho m m e s   FdR : sexe masculin.

plus touchées: 45-54 ans et plus de 75 ans). .

Idées suicidaires et dépression  R ep ér e r l ’ i n t en t i on n a l i t é d a n s l e d i s c ou r s ou l es a c t es   L e s m a n i f e s t a t i o ns p r é c é d an t l e s ui ci d e   r e p l i s u r s oi  restriction des mécanismes de défense. des émotions  inhibition de l’agressivité  envahissement de la vie imaginaire  L’effet abréactif du passage à l ’ a c t e e t l es a m é n a g e m e n t s t r o m p e ur s  . des idéaux.

trichotillomanie) . jeu pathologique. trouble explosif intermittent. kleptomanie. Conduites à risque : sémiologie  Les paradoxes sociaux : valorisation de l’extrême avec un référent normatif  d éf i ni t i on p a r r éf ér en c e au r i s q u e o u à l a p s y c h o p a t h o l o g i e ?  DSM IV : « Troubles du contrôle des impulsions non classées ailleurs » (pyromanie.

Conduites à risque : psychopathologie  Dépression ou lutte contre la dépression  Le modèle de l’ordalie Dimension narcissique R ec he rc h e d e s e n s ati o ns f or tes   Dépendance et conduites addictives  L i ens av ec l a c l i ni qu e d u .

passage à l’acte des personnalités états-limites et .

Idées suicidaires : principes de prise en charge Ne jamais banaliser les conduites ou les propos  Hospitalisation si intentionnalité forte. récidive. environnement défectueux ou suivi ambulatoire difficile . pathologie psychiatrique non stabilisée.

Ecueils des attitudes s oi g n a n t es  .

u n e d é p r e s s i o n s o us .j a c e nt e . Prise en charge du patient suicidaire  E v al u e r l e ni v e a u d ’ a ng o i s s e . assurer la possibilité de . l e s A T C D. l a p r é s e n ce d ’ i d é e s d é l i r a nt e s . l a m i s e e n a ct e  P r i n ci p e s :   qualité de l’écoute et de l’accueil  respect de la confidentialité  ne pas banaliser  projet thérapeutique à élaborer  en ambulatoire. l a q u al i t é d e l ’ e n t o ur a g e .

consulter en urgence ou de téléphoner .

n e p a s banaliser . des contextes : somatique. réfléchir à . psychologique et social  C o ns i g n es d e s éc u ri té e t d e s urv e i l l anc e   Ec o u t e t h é r a p e u t i q u e . Prise en charge du patient suicidant  Risque de récidive majeur au décours de la TS  Evaluation de l’intentionnalité suicidaire.