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A Laserterapia de Baixa Intensidade

brinda a odontologia clnica atual com


tratamentos ultra-conservadores, efi-
cientes e arrojados.
Essa Terapia Fotnica tem proporcio-
nado maior conforto aos pacientes,
mas tambm confiabilidade no traba-
lho do cirurgio-dentista, por buscar
alternativas para os tratamentos con-
vencionais j estabelecidos e que, em
alguns casos, tm sido limitados.
A Biofotnica com Lasers de Baixa
Intensidade alivia dores agudas e cr-
nicas, acelera o reparo de tecidos le-
sionados e abre novos caminhos nas
reas da sade.

Profa. Dra. Rosane Lizarelli


Maio/2010
PROTOCOLOS CLNICOS ODONTOLGICOS
USO DO LASER DE BAIXA INTENSIDADE
Ficha Tcnica

Capa: Return Propaganda e Criatividade


Fotos e Ilustraes: Rosane Lizarelli
Correo Ortogrfica: Andrea Maria Zanirato Euzbio
Editorao: Return Propaganda e Criatividade
Tiragem: 1.000 exemplares.
Publicao: 4a. Edio - Maio, 2010
Copyright: MM Optics Ltda.

Proibida a reproduo de quaisquer partes deste


livro sem prvia autorizao do Editor.

Todos os direitos reservados MM Optics Ltda.


Profa. Dra. Rosane F. Z. Lizarelli

PROTOCOLOS CLNICOS ODONTOLGICOS


USO DO LASER DE BAIXA INTENSIDADE
Profa. Dra.
ROSANE DE FTIMA ZANIRATO LIZARELLI

Graduada pela Faculdade de Odontologia de Ribeiro Preto da USP, em 1990;

Residente em Dentstica Restauradora de Jan/1991 a Fev/1993, recebendo o ttulo de


Especialista, pela FORP-USP, CRO e CFO;

Mestre em Cincia e Engenharia de Materiais pela Interunidades IFSC-IQSC-EESC / USP,


em Ago/2000;

Doutora em Cincia e Engenharia de Materiais pela Interunidades IFSC-IQSC-EESC / USP,


em Nov/2002;

Ps-Doutora em Biofotnica pelo IFSC-USP, em Fev/2008;

Pesquisadora na rea de Biofotnica (Lasers e Leds) em Odontologia desde 1994,


iniciando os estudos junto ao LELO-FO/USP;

Diretora-fundadora do Departamento de Laser (GEL) da Associao Paulista de Cirurgies-


Dentistas (APCD) Regional de Ribeiro Preto, desde Maro/1999;

Diretora-fundadora do Grupo de Estudo de Laser e Led em Odontologia (GELLO) da


Associao Paulista de Cirurgies-Dentistas (APCD) Regional de So Carlos, desde
Junho/2005;

Pesquisadora em Laser em Odontologia do Centro de Pesquisas em ptica e Fotnica


(CePOF) do Instituto de Fsica de So Carlos USP;

Docente-Responsvel pela disciplina de Laser em Odontologia do Curso de Ps-


Graduao em Dentstica da Faculdade de Odontologia de Araraquara UNESP;

Docente-Responsvel pelo curso de Aperfeioamento e Especializao em Biofotnica


nas reas da Sade, oferecido pelo CePOF/IFSC-USP desde Agosto de 2006;

Consultora Cientfica da MMOptics Ltda., desde 1998; e,

Clnica-Coordenadora do NILO (Ncleo Integrado de Laser em Odontologia), em Ribeiro


Preto SP.

E-mail: lizarelli@if.sc.usp.br
NDICE

Colaboradores09
Apresentao11
Prefcio13
Prefcio da 2a. Edio14
Prefcio da 3a. Edio15
Prefcio da 4a. Edio16
Agradecimentos17
1 O que o laser de baixa intensidade?19
1.1 Grandezas Fsicas Importantes20
1.2 Comprimento de onda e sua interao com o tecido biolgico22
2 Quais so as regras de biossegurana necessrias a serem seguidas?26
3 A ficha de autorizao33
4 Parmetros e metodologias de irradiao para cada enfermidade da regio cabea-pescoo.35
4.1 Mtodos de irradiao35
4.2 Indicaes clnicas e parmetros de irradiao37
4.2.1 Afta lcera aftosa recorrente (estomatite aftosa recidivante)39
4.2.2 Candidase41
4.2.3 Cefalia (dor-de-cabea) e enxaqueca42
4.2.4 Desordens musculares de cabea e pescoo43
4.2.5 Dor e disfuno de atm44
4.2.6 Herpes simples labial recorrente (estomatite herptica recidivante)46
4.2.7 Herpes zoster51
4.2.8 Hipersensibilidade dentinria cervical52
4.2.9 Lilt coadjuvante ao tratamento periodontal52
4.2.10 Lilt coadjuvante na dentstica restauradora55
4.2.11 Lilt coadjuvante ao tratamento endodntico57
4.2.12 Lilt coadjuvante ao tratamento ortodntico/ortopdico59
4.2.13 Lngua geogrfica (eritema migratrio ou glossite migratria benigna)60
4.2.14 Liquen plano oral61
4.2.15 Mucosite oral62
4.2.16 Nevralgia do trigmeo63
4.2.17 Paralisia facial65
4.2.18 Parestesia66
4.2.19 Pericoronarite e/ou alveolite67
4.2.20 Ps-operatrio cirrgico67
4.2.21 Ps-operatrio cirrgico para implantes70
4.2.22 Queilite angular74
4.2.23 Sinusite75
4.2.24 Trismo76
4.2.25 Xerostomia77
5 Endereos eletrnicos recomendados79
6 Referncias bibliogrficas79
COLABORADORES

Prof. Dr. Aguinaldo Silva Garcez


Cirurgio-Dentista; Especialista em Dentstica EAP-APCD; Mestre em laser em Odontologia
FOUSP-IPEN; Doutor em tecnologia Nuclear IPEN/CNEN-SP.

Prof. Dr. Gerdal Roberto de Sousa


Cirurgio-Dentista; Especialista em Periodontia pela FOUI; Mestre em Lasers pelo IPEN / FO-USP;
Doutor em Bioengenharia pelo Depto de Eng. Mecnica da UFMG; Prof. Titular de Periodontia
das Disciplinas de Odontologia Integrada II, Odontologia Integrada III e Odontologia Hospitalar
da FEAD/Minas Gerais. Coordenador da disciplina de Odontologia Hospitalar da FEAD/Minas
Gerais. Diretor da APTIVALUX Biengenharia Ltda; Ps-doutorando pelo LABBIO (Laboratrio
de Bioengenharia do DEMEC-UFMG). Habilitado pelo Conselho Federal de Odontologia em
Prticas Integrativas Complementares Sade Bucal na rea de Laserterapia.

Prof. Dr. Hermes Pretel


Cirurgio-Dentista; Mestre e Doutor em Cincias Odontolgicas pela Faculdade de Odontologia
de Araraquara UNESP; Membro e Pesquisador do Grupo de Pesquisa de Biomateriais, Laser
e LED na Reparao ssea e Dentria da Faculdade de Odontologia de Araraquara UNESP;
Ps-Doutorado na Universidade da Madeira Portugal; Ps-Doutorando no Laboratrio de
Materiais Fotnicos do Instituto de Qumica de Araraquara Ps-Doutorando no Laboratrio
de Materiais Fotnicos do Instituto de Qumica de Araraquara UNESP; Professor Colaborador
do NUPEN Ncleo de Pesquisa e Ensino em Fototerapia de So Carlos-SP.

Profa. Jessica Lucia Neves Bastos


Graduada em Fisioterapia pela UFSCar So Carlos; Mestre em Bioengenharia pela EESC/USP
(LEDT e LILT em tecido tendneo); Doutoranda em Bioengenharia pela EESC/USP (PDT / PACT
em microrganismos e fibroblastos).

Profa. Dra. Juliana Ferreira


Graduada em Cincias Biolgicas Modalidade Mdica, pela Universidade Estadual Jlio de
Mesquita Filho (UNESP/Botucatu); Mestre e Doutora em Cincias Mdicas, pelo Departamento
de Patologia Experimental e Comparada da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto da
Universidade de So Paulo (USP) . Docente e Pesquisadora da Universidade do Vale do Paraba
(UNIVAP) em So Jos dos Campos SP. Integrante do CePOF/ FAPESP (Centro de Pesquisa
em tica e Fotnica) do Instituto de Fsica de So Carlos (IFSC USP) de 2001 a 2009. Tem
experincia na de Radiologia e Fotobiologia, atuando principalmente nos seguintes temas:
terapia fotodinmica, neoplasias, fotossensibilizadores, pele, fgado e espectroscopia de
fluorescncia. Atuando na pesquisa e na rea clnica.

Profa. Juliana Marotti


Cirurgi-Dentista; Mestre e Doutoranda do Departamento de Prtese da FOUSP; Colaboradora
e Ministradora de cursos de Laser no LELO-FOUSP; Habilitada em Laserterapia pelo CFO; ITI
Scholar do Katharinenhospital, Stuttgart - Alemanha.

09
Profa. Dra. Maria ngela Palucci,
Cirurgi-Dentista pela FORP-USP; Especialista em Reabilitao Oral pela FORP-USP; Especialista
em Ortopedia Funcional do Maxilares pelo CFO; Mestre e Doutora em Reabilitao Oral pela
FORP-USP; Ministrou aula na UNAERP Universidade de Ribeiro Preto, na Graduao de
02/1989 12/2006 e na Ps-Graduao de 01/2001 12/2003. Atua nas reas de Ortopedia
Funcional dos Maxilares, Ortodontia, Reabilitao Neuroclusal e Oral, Ocluso, ATM, DTMs
(Desordens Temporomandibulares), Esttica Facial e Oral.

Profa. Dra. Renata Campi de Andrade Pizzo


Cirurgi-Dentista pela FO-UNIFENAS; Mestre em Odontologia Restauradora pela FORP/
USP - Dentstica (Disciplina de Ocluso); Doutora em Medicina (Neurologia) pela FMRP-
USP; Pesquisadora do Ambulatrio de Cefalia do HCFMRP/USP; Profa. Assistente do Curso
em Odontologia Fotnica da APCD/RP; Profa. do Curso de Especializao em Disfuno
Temporomandibular e Dor Orofacial da Faculdade de Odontologia So Leopoldo Mandic na rea
de Laserterapia; e, Aperfeioamento em Odontologia Fotnica em Laser/LED - APCD- Ribeiro
Preto- concludo em julho/2002, e; e Habilitada em Terapias Complementares Laserterapia,
pelo CFO em 2009.

Profa. Dra. Renata Tucci


Cirurgi-Dentista; Mestre e Doutora em Patologia Bucal pela FO-USP; Coordenadora Cientfica
e Pesquisadora do Instituto de Pesquisa em Sade INPES/SP; Coordenadora do Centro de
Diagnstico Bucal do CETAO SP.

CD Renata Zanirato Lizarelli


Cirurgi-Dentista pela FO-UNIUBE; Especialista em Endodontia pela Associao Odontolgica
de Ribeiro Preto (AORP) SP; Responsvel-Clnica e Endodontista do Ncleo Integrado de Laser
em Odontologia (NILO) Ribeiro Preto, SP; Laserterapeuta desde 1995; e, Aperfeioamento
em Terapias Fotnicas pelo IFSC-USP e Habilitada em Terapias Complementares Laserterapia,
pelo CFO em 2009.

Profa. Dra. Silvia Cristina Nez


Cirurgi-Dentista, Mestre em Lasers em Odontologia IPEN/FOUSP, Doutora em Cincias
IPEN/USP. Coordenadora do Departamento de Ensino e Pesquisa CETAO - SP, Pesquisadora
do Instituto de Pesquisas em Sade Alusio Calil Mathias, colaboradora do Laboratrio de
Fotoprocessos No-Trmicos IPEN/USP.Habilitada pelo Conselho Federal de Odontologia em
Prticas Integrativas Complementares Sade Bucal na rea de Laserterapia.

10
APRESENTAO

A constatao teraputica das aplicaes do laser de baixa intensidade


em muitas situaes clnicas hoje bastante conhecida e muito divulgada
na literatura internacional. De acordo com o Medline data search, a ao
bioestimuladora da radiao eletromagntica tem sido descrita em quase 2000
artigos cientficos por ano. H inmeras modalidades teraputicas utilizando
Lasers, e tem sido consenso que os melhores resultados so atingidos com
comprimentos de onda dentro da regio vermelho e infravermelho. Esta regio
corresponde chamada janela biolgica, definida como sendo a regio espectral,
onde a luz capaz de penetrar razoavelmente no tecido biolgico, ao mesmo
tempo em que tem a capacidade de interagir com os processos biolgicos,
levando a bioestimulao final. O sucesso da aplicao do laser teraputico
depende enormemente do preparo do profissional que a utiliza. A multiplicao
de empresas neste ramo tem atropelado o mercado, passando ao profissional
a idia de que o uso do laser fcil demais, no exigindo nenhum preparo
especial. O uso do laser teraputico de fato fcil, mas exige um mnimo
de conhecimento do profissional ao utiliz-lo. O livro da Dra. Lizarelli um
excelente guia inicial para este treinamento. Ele aborda os princpios bsicos do
instrumento e descreve os protocolos teraputicos a serem seguidos de modo
a se atingir os melhores resultados. O diferencial deste livro para os demais
o detalhe com que descreve certos pontos importantes das aplicaes,
proporcionando ao profissional entender de forma simples os conceitos ao
mesmo tempo que lhe d chances de aprofundar-se com inmeras referncias
nacionais e internacionais na rea.
Em especial merece destaque a linguagem profissional empregada pela Dra.
Lizarelli. Os usurios de laser terapia no so necessariamente cientistas da
rea, e, portanto nem sempre precisam saber detalhes que fogem mesmo aos
especialistas. Por outro lado, estes mesmos profissionais tm em geral, uma
formao acadmica slida, o suficiente para entenderem as bases cientficas
desta modalidade teraputica, de modo a fazerem o melhor uso possvel de
seus instrumentos em prol dos pacientes.
Finalmente, o livro uma adio importante ao acervo brasileiro nesta rea, e
recomendado a todos usurios desta modalidade teraputica.

Vanderlei S. Bagnato
Prof. Titular da Universidade de S. Paulo
Grupo de ptica IFSC USP
So Carlos, Abril de 2005.

11
PREFCIO

Atualmente a divulgao e o interesse por empregar a laserterapia de baixa


intensidade nos consultrios odontolgicos tm levado o clnico cirurgio-
dentista a adquirir esses novos equipamentos com grande curiosidade e
rapidez.
Entretanto, nem sempre esse profissional tem a oportunidade de freqentar um
curso preparatrio que o certifique e lhe confira uma experincia bsica nessa
modalidade teraputica.
A idia em escrever esse manual de consulta rpida e prtica em nenhum
momento pretende substituir um curso terico-prtico de aperfeioamento na
rea, contudo objetiva auxiliar o clnico num momento inicial de insegurana
no dia-a-dia do consultrio.
importante e essencial que esse mesmo clnico freqente um curso de longa
durao e que se mantenha informado das pesquisas recentes na rea, uma
vez que, assim como medicaes sistmicas, a aplicabilidade e dosimetria dos
lasers de baixa intensidade no so definitivas, ou seja, trata-se de uma terapia
em constante evoluo, alm do fator subjetividade pessoal de cada paciente
ter uma influncia direta no resultado.
Sendo assim, ao final desse livro, endereos eletrnicos so sugeridos para que
essa atualizao seja feita semanalmente.
Esse livro apresenta aspectos bsicos do laser de baixa intensidade, tanto com
relao aos seus mecanismos fisiolgicos de atuao quanto com relao as
suas indicaes clnicas.
Os protocolos e as metodologias aqui apresentadas so resultantes dos
meus nove anos de atuao como laserterapeuta, mas como cientista da
rea, coloco-me a disposio, a todo o momento, para discusses e troca
de experincias, sempre objetivando o crescimento da laserterapia entre os
cirurgies-dentistas.

Muito Obrigada,

Rosane Lizarelli
Ribeiro Preto, Agosto de 2003.

13
PREFCIO DA 2a. EDIO

A proposta em realizar uma reviso desse livro e publicar a segunda edio,


surgiu, em primeiro lugar, da necessidade em atualizar os protocolos clnicos
que, a experincia clnica, nesses dois anos, me permitiram discutir novas
abordagens empregando a laserterapia de baixa intensidade.
Alm disso, em algumas enfermidades, tais como Cefalia, Paralisia, Mucosite,
novas consideraes foram colocadas, atentando para a importncia da
participao conjunta de outros profissionais da sade, como mdicos e
fisioterapeutas, atuando para sanar, da forma mais responsvel possvel, a
situao crtica do(a) paciente que procura o atendimento odontolgico.
Com relao aos aspectos bsicos de interao luz-tecido, as grandezas
fsicas mais empregadas durante o ajuste dos parmetros de irradiao foram
adicionadas, tomando o cuidado de explicar como cada uma participa e como
podem modificar a quantidade de luz depositada no tecido-alvo, o que poderia
comprometer o resultado final da terapia. Algumas dessas grandezas tm
gerado pequenas confuses, mas que podem induzir a grandes erros.
Tambm o mecanismo de interao dos diferentes comprimentos de onda, a
nvel celular, foram mais detalhados, com base nos estudos da Profa. Dra. Tiina
I. Karu, que tem contribudo muito com toda a comunidade cientfica h cerca
de 30 anos.
Novas referncias, dissertaes, teses e artigos recm-publicados, tambm foram
acrescidos. Essas novas fontes de informaes vm confirmando a importncia
de protocolos mais apurados, respeitando o tipo de clula irradiada, o estgio
individual de cada paciente e atentando para as limitaes dos equipamentos
presentes no mercado.
Esse livro-manual tem sido muito bem aceito, principalmente pelos colegas
cirurgies-dentistas, essencialmente clnicos, que necessitam de informaes
prticas e rpidas para otimizarem o atendimento. Contudo, muito importante
ressaltar, mais uma vez, que esse guia clnico no substitui um curso terico-
prtico, onde os alunos tem a oportunidade de discutir e ajustar a laserterapia
para cada paciente, para cada enfermidade, e manter contato com outros
pesquisadores da rea.
Dessa forma, quero agradecer o respeito e o interesse de todos os colegas que
tem utilizado meu livro e novamente me coloco a disposio para discutir
achados clnicos e cientficos no tocante a laserterapia de baixa intensidade,
para que possamos juntos contribuir significativamente para a expanso dessa
terapia com seriedade, pois muito tem ajudado nossos pacientes.

Muito Obrigada,

Rosane Lizarelli
So Carlos, Maio de 2005.

14
PREFCIO DA 3a. EDIO

Nessa 3a. Edio do livro-manual de laserterapia em odontologia visa adicionar


algumas enfermidades e esclarecimentos quanto a Dosimetria.
Dosimetria no a Dose ou o conjunto das doses mais indicadas e bem
sucedidas. Dosimetria no sequer a forma de calcular a dose mais indicada.
Dosimetria sim o conjunto de manobras e tticas que o pesquisador/clnico
utiliza para adequar a fonte de luz e/ou o equipamento a base de laser de baixa
intensidade, para entregar superficialmente, no tecido-alvo, a quantidade de
energia mais eficiente para o tratamento em questo.
Outro detalhe importante saber que os comprimentos de onda tanto na faixa
do vermelho (de 600 a 700nm) quanto na faixa do infravermelho (de 700 a
904nm), que normalmente tm sido empregados nas terapias fotnicas para
modulao fisiolgica promovero efeitos similares clinicamente. Entretanto, os
comprimentos de onda no espectro eletromagntico vermelho tm uma atuao
mais interessante em casos de drenagem linftica local (ao redor da leso), na
bioestimulao para o reparo de tecidos moles e para efeito antinflamatrio nos
tecidos musculares; por outro lado, os comprimentos de onda infravermelhos
tm uma atuao mais efetiva no controle da dor, reparo de tecidos duros e
neurais e drenagem sobre linfonodos.
Outra considerao muito atual est em considerao a coerncia da fonte de
luz, ou seja, um equipamento laser empregado para terapia de baixa intensidade
poderia ser substitudo por um equipamento a base de um sistema led (light
emitting diode) emitindo na mesma potncia de sada e faixa espectral? Ou
seja, poderamos substituir uma fonte de luz pela outra cuja diferena bsica
est no comprimento de coerncia durante a emisso de luz? Essa resposta tem
sido respondida por alguns trabalhos (WONG-RILEY 2001; KARU 2003;
TAKEZAKI - 2006) e na grande maioria das vezes positivamente. Provavelmente,
dentro dos prximos 2 anos essa questo possa ser esclarecida e novos
protocolos clnicos possam ser estabelecidos, visando sempre a resoluo mais
eficiente e confortvel para o problema do paciente.
O tecido biolgico no exato. Apesar de toda a fisiologia operar de forma
organizada, em tecidos lesionados, todo o metabolismo apresentar uma
alterao, passvel de ser observada tanto ao nvel molecular quanto ao
nvel comportamental do paciente. Sendo assim, muito importante que o
cirurgio-dentista mantenha-se focalizado e atento aos sinais durante e aps
cada irradiao. Sero esses sinais que determinaro o decorrer de todo o
tratamento com a laserterapia.
Mais uma vez, agradeo o respeito e a oportunidade de prestar um servio
aos colegas clnicos, orientando inicialmente os tratamentos odontolgicos
empregando lasers operando em baixa intensidade, atravs da experincia
clnica conquistada ao longo de 12 anos.

Muito Obrigada,

Rosane Lizarelli
So Carlos, Janeiro de 2007.

15
PREFCIO DA 4a. EDIO

Buscando atualizar os cirurgies-dentistas clnicos que utilizam a Laserterapia como


tratamento em seus consultrios, uma nova reviso foi realizada neste livro-manual.
Algumas novidades foram adicionadas, com o objetivo de aperfeioar os protocolos com
os diferentes lasers que operam em baixa intensidade.
Uma nova configurao de um laser infravermelho emitindo no comprimento de onda de
808nm e com potncia varivel de 5 a 120mW passou a fazer parte dos equipamentos
montados pela MM Optics. Para tanto, essa nova opo de caneta foi inserida nos
protocolos das diversas enfermidades aqui abordadas. Essa nova opo de instrumento
teraputico tambm ganhou a capa deste livro-manual.
Dentro do assunto Dosimetria, um destaque foi dado a grandeza Energia Total [E],
expressa em Joules [J], que colabora com o maior detalhamento dos protocolos, visando
um dilogo universal entre os pesquisadores e clnicos da comunidade que estuda e
utiliza a Biofotnica (uso da luz lasers e leds como instrumento de diagnstico e de
tratamento).
A Terapia Fotodinmica (PDT ou TFD), uma ramificao de tratamento da biofotnica,
quando a fotoativao de um frmaco possibilita a necrose programada em casos de
infeces e alteraes tumorais, foi apresentada aqui como terapia auxiliar e associada
a Laserterapia.
Atualmente, toda a comunidade cientfica tem se esforado no sentido de desenvolver e
implementar novas tcnicas para tratamentos oncolgicos e no controle microbiollgico,
uma destas novas alternativas denominada de Terapia Fotodinmica - TFD (Photodynamic
Therapy). Esta uma modalidade de tratamento que vem crescendo de forma vertiginosa
nos ltimos anos. Trata-se de uma terapia que induz citotoxicidade celular, utilizando a
luz, um fotossensibilizador e o oxignio. A relativa simplicidade e eficincia desta tcnica
tm atrado a comunidade mdica de todo o mundo e promovido um grande interesse
em profissionais da rea da sade em geral, por se tratar de uma terapia multidisciplinar,
envolvendo no s profissionais da rea da sade bem como fsicos e qumicos.
Em algumas situaes clnicas, a PDT ou TFD permite um resultado final acelerado e
muito mais satisfatrio.
Uma abordagem mais detalhada de Cefalia foi acrescentada, com nfase a Cefalia
Cervicognica, uma vez que se trata de uma enfermidade pouco explorada pelos
cirurgies-dentistas, mas que tm estado presente em vrios quadros clnicos, associada
a diferentes desordens musculares e/ou articulares.
Para valorizar os protocolos, pesquisadores renomados provenientes de outros centros
de pesquisa foram convidados a revisar partes dos protocolos e a contribuir. Dessa forma,
alguns casos clnicos tambm foram includos, permitindo embasar melhor os mtodos
de irradiao, juntamente com as figuras esquematizadas, j divulgadas nas outras
edies, e refinadas, nesta, digitalmente.
Referencias bibliogrficas, trazendo resultados atualizados com relao, principalmente
a densidades de energias mais eficientes foram adicionadas aqui, e, consequentemente,
revisei as doses indicadas associadas a com base na minha experiencia clinica e dos
pesquisadores convidados, ou seja, Laserterapia baseada em evidncias e suportada por
estudos publicados.
Deixo aqui, tambm a sugesto bastante atual, para todas as enfermidades, pensando
nas causas multifatoriais, a possibilidade de tratamento integrado, quando o cirurgio-
dentista busca os medicos especiaistas, fisioterapeutas, psiclogos e fonoaudilogos,
criando uma equipe que trabalha unida, contribuindo para a resoluo mais eficiente de
cada caso

Muito Obrigada,

Rosane Lizarelli
Ribeiro Preto, Maio de 2010.

16
AGRADECIMENTOS

A Deus, por todas as oportunidades que Ele tem me proporcionado, por ter
me presenteado com inteligncia, coragem, sade, tolerncia e humildade para
continuar lutando por meus sonhos e por dias mais felizes.
Aos meus amados pais, Jos Luiz e Marina, pelo apoio eterno e amor infinito.
Aos meus queridos irmos, Renata e Rogrio (Red), por serem meus amigos
e companheiros todos os dias.
Ao meu amigo Prof. Dr. Vanderlei S. Bagnato, por todas as horas de convivncia
e aprendizado.
amiga Profa. Dra. Luciana Almeida-Lopes, pelos momentos de identificao e
respeito Laserterapia de baixa intensidade.
A Grande Mestra Profa. Dra. Tiina I. Karu (Rssia), pelo respeito e apoio nos
momentos de incertezas.
Aos colegas pesquisadores na rea do laser de baixa intensidade Prof. Dr.
Nivaldo Parizotto (UFSCar-SP), Prof. Dr. Jan Tunr (Sucia) e my friend Prof.
Dr. Shimon Rochkind (Israel), pelos e-mails e telefonemas nas horas mais
difceis.
Ao CePOF (Centro de Pesquisas em ptica e Fotnica) do IFSC/USP, pelo apoio
tcnico-cientfico.
A todos meus colegas de laboratrio (Laboratrio de Laser em Medicina e em
Odontologia do CePOF IFSC/USP), pela convivncia divertida e amiga.
A todos os meus pacientes que tm me confiado seus problemas odontolgicos
e buscado pela laserterapia nesses ltimos onze anos.
MM Optics pela iniciativa e apoio.
A todos os meus alunos da ps-graduao da FOAr-UNESP e da APCD-Ribeiro
Preto, pela compreenso e respeito.
Aos colegas cirurgies-dentistas, clnicos e pesquisadores, que acreditam na
luz como agente teraputico e instrumento para auxiliar na misso de aliviar a
dor das pessoas que nos procuram.

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Lizarelli, R. F. Z. Protocolos Clnicos Odontolgicos | Uso do Laser de Baixa Intensidade

1 O que o laser de baixa intensidade? coerncia, exigem uma anlise mais aprofundada.
Da a necessidade de que mesmo o clnico se
O laser uma excepcional fonte de radiao, dedique aos estudos bsicos do laser e sua
capaz de produzir, em bandas espectrais interao com os tecidos biolgicos antes de
extremamente finas, campos eletromagnticos iniciar as aplicaes em pacientes.
intensos e coerentes que se estendem do
infravermelho remoto ao ultravioleta. No mais Todos os estudiosos persuadiram-se de que
que alguns processos fsicos simples concorrem um futuro brilhante estava reservado para esse
para o funcionamento de um laser. instrumento, alguns chegaram a prever que ele
seria o instrumento de uma revoluo tecnolgica
Para que um laser possa funcionar, devem significativa. E ele o , dentro da Odontologia.
ser satisfeitas, simultaneamente, trs condies Talvez pela dificuldade econmica ainda nem todos
fundamentais. Em primeiro lugar, necessrio os cirurgies-dentistas possam ter conhecimento
dispor de um meio ativo, ou seja, de uma coleo de de todas as possibilidades permitidas pelo
tomos, molculas ou ons, que emitam radiao laser, mas aos poucos a cultura-laser est se
na parte ptica do espectro. Em segundo lugar, instalando em nosso meio e em alguns anos esse
deve ser satisfeita uma condio conhecida sob novo instrumento excepcional e refinado far parte
o nome de inverso de populao. Esta condio, indispensvel do equipo odontolgico, otimizando
geralmente no preenchida em nosso ambiente as terapias no-invasivas e mais seletivas.
natural, gerada por um processo de excitao
denominado bombeamento: ela transforma o meio Primeiramente, preciso classificar os sistemas
ativo em meio amplificador de radiao. Finalmente, lasers quanto ao nvel de excitabilidade que poder
indispensvel dispor de uma reao ptica para estar causando no tecido-alvo biolgico. Uma vez o
que o sistema composto por essa reao ptica e laser absorvido pelo tecido, ele poder atuar a nvel
pelo meio ativo seja a sede de uma oscilao laser molecular, excitando eltrons ou partes da molcula,
(figura 1). promovendo movimento das cargas nessa molcula.
Se essa excitabilidade for relativamente pequena, ou
seja, se se tratar de um laser de baixa intensidade
poder ocorrer uma bioestimulao ou bioinibio
para as reaes qumicas e fisiolgicas naturais desse
tecido; contudo, se se tratar de um laser de alta
intensidade, a energia depositada nesse tecido-alvo
Figura 1 Esquema bsico dos componentes
de um sistema laser (Lizarelli 2002). ser to grande a ponto de romper ligaes qumicas
dessas molculas ou mesmo remover eltrons,
O fascnio que o laser exerce sobre os resultando no rompimento desse tecido. Essa a
cientistas explica-se por suas caractersticas diferena bsica entre um laser de baixa intensidade,
excepcionais: monocromaticidade, pequena que regula as funes fisiolgicas celulares, e um
divergncia, coerncia espacial e temporal, intensa laser de alta intensidade, que rompe ou modifica
energia ou intensa potncia, pulsos ultra-curtos, permanentemente o tecido atravs do corte, ablao,
possibilidade de ajuste em comprimento de onda, coagulao e vaporizao do mesmo.
etc. As propriedades de intensidade e diretividade
dos lasers so familiares a qualquer observador, Analgesia temporria, regulao das
pois elas se manifestam imediatamente; j outras reaes envolvidas no processo inflamatrio e
propriedades, como a monocromaticidade e a biomodulao das respostas celulares so os

19
Lizarelli, R. F. Z. Protocolos Clnicos Odontolgicos | Uso do Laser de Baixa Intensidade

resultados fisiolgicos durante a aplicao dos de diodo semicondutor de arseneto de glio


sistemas LILT (Low Intensity Laser Therapy) ou (GaAs) podendo estar dopado por diversos outros
LLLT (Low Level Laser Therapy), os lasers de baixa elementos, dependendo do comprimento de onda
intensidade. desejado (p. ex., In-ndio dopa o cristal para emitir
no comprimento de onda vermelho).
A laserterapia de baixa intensidade surgiu
com Mester, na Hungria, em 1966, e tem sido Os lasers de baixa intensidade possuem um
utilizado por cirurgies-dentistas brasileiros h efeito eminentemente analgsico, antinflamatrio
mais de vinte anos. Trata-se de um tipo de laser e biomodulador, sendo utilizados como nos casos
que, sem dvidas, deveria fazer parte da clnica de aftas, herpes labial, queilite angular, trismos,
odontolgica diria. Mas por qu? parestesia, hipersensibilidade dentinria, ps-
cirurgias, ps-intervenes endodnticas, ou
A irradiao de clulas por certos seja, quando o tecido biolgico apresenta um
comprimentos de onda pode ativar alguns desequilbrio nas suas funes fisiolgicas. Como
componentes resultando em reaes bioqumicas efeitos da laserterapia pode-se citar os aumentos
que podero alterar completamente o metabolismo da microcirculao local e da velocidade da
celular. Esse tipo de reao conhecido como a cicatrizao. A existncia da fotoestimulao pelos
base dos efeitos dos lasers de baixa potncia lasers de baixa intensidade, tpico to controverso
(KARU 1987, 1989, 1998; SMITH 1991). e pouco entendido antes de 1980, tem sido objeto
de intenso estudo cientfico. A aplicao clnica
O laser em baixa intensidade como uma demonstra a evidncia factual ento obtida, onde
fonte de energia muito intensa e monocromtica, extensivas discusses dos mecanismos de ao da
que aps absorvido, pode induzir uma resposta luz visvel, monocromticas e infravermelha, nos
celular, buscando a homeostase sinestsica. fotorreceptores primrios de clulas e organismos,
Isso possvel porque nossas clulas no esto tem encantado tanto os profissionais clnicos
acostumadas, ou seja, adaptadas ainda a quanto os pesquisadores.
esse tipo de radiao, ento, o laser de baixa
intensidade age como um novo trauma, porm Sendo assim, o profissional cirurgio-dentista,
que pode ser controlado pelo operador. Atravs clinico geral ou especialista, que busca oferecer
de aplicaes em doses ou fluncias adequadas, um atendimento diferenciado ao seu paciente
com comprimentos de onda (cor) endereados ao precisa aprender a trabalhar com a laserterapia
stio celular previamente escolhido, mitocndrias (equipamentos, parmetros, protocolos, entre
ou membrana citoplasmtica, por exemplo, o LILT outros) para atingir os melhores resultados e, de
torna possvel uma conversa entre o terapeuta e fato, promover com seriedade esse instrumento
as clulas lesadas. Como resultado final o prprio teraputico.
organismo estar sendo induzido cura desejada.
1.1 Grandezas Fsicas Importantes
Os primeiros sistemas LILT tinham como meio
ativo uma mistura gasosa de gs hlio e nenio Para que seja possvel entender, medir,
(lasers de HeNe) que emitiam na regio do vermelho escolher e controlar a irradiao dos tecidos a
(632,8 nm), mas que apresentavam tambm serem tratados, necessrio que se conhea o
outra linha de emisso no verde. Atualmente os conceito de algumas grandezas fsicas:
sistemas laser LILT so, na sua grande maioria,
constitudos de um cristal crescido em laboratrio Energia: para os fins a que nos destinamos,

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Lizarelli, R. F. Z. Protocolos Clnicos Odontolgicos | Uso do Laser de Baixa Intensidade

pode ser definida como a quantidade de luz ser possvel saber qual foi a potncia empregada,
depositada no tecido tratado, e a unidade utilizada muito menos por quanto tempo. Por isso, parece
o J (Joule); ser muito mais bem explicado colocar a dose ou
fluncia ou densidade de energia (J/cm2), mas
Energia Total: pode ser calculada mesmo assim, acrescida do comprimento de
multiplicando a potncia de sada (em Watts) onda e da metodologia utilizada, por ponto ou
pelo tempo de irradiao (em segundos), ou seja, varredura. Concordando com SMITH (2005), todo
utilizar a energia total (em Joules) apenas informa bom trabalho cientfico em foto-biologia deve
a quantidade total de energia depositada no tecido especificar tudo sobre a fonte de luz escolhida,
ao final da irradiao. ou seja, comprimento de onda, potncia de
sada, dose ou fluncia, rea irradiada, tempo de
Fluncia ou Dose ou Densidade de irradiao, entre outros; pois, de outra forma, o
Energia: a quantidade de energia aplicada no experimento no poder ser comparado, repetido
tecido com relao rea sobre a qual esta energia ou tido como referncia de apoio.
aplicada, em outras palavras, a distribuio da
energia por unidade de rea. A unidade, portanto, importante entender que um laser de
J/cm (Joule por centmetro quadrado); Potncia alta 20,0W (um laser cirrgico), por
exemplo, aplicado numa rea de 10,0cm2 tem
Potncia: a taxa com que uma quantidade Irradincia de 2,0W/cm2. O mesmo laser, numa
de energia transmitida ao tecido, ou seja, a rea de 1,0cm2, teria uma Irradincia de 20,0W/
relao entre energia aplicada e o tempo que leva cm2, o que ocasionaria dano trmico ao tecido se
para que ela seja aplicada. A unidade W (Watt houvesse exposio prolongada. Porque a mesma
ou J/s); e, potncia estaria sendo entregue numa rea muito
menor, e conseqentemente a quantidade de
Irradincia ou Intensidade ou energia por segundo, que seria absorvida pelo
Densidade de Potncia: a razo com que a tecido, seria 20 vezes maior. Assim, no a
potncia dissipada numa certa rea do tecido, Potncia que determina o dano trmico, e sim a
ou a quantidade de energia por segundo aplicada Irradincia.
numa certa rea. A unidade utilizada W/cm2.
Apesar de neste livro os lasers no
Estas definies tambm so necessrias ao apresentarem potncia alta, quanto maior a
terapeuta porque h uma confuso ao lidar com Irradincia, maior ser a bioestimulao, de acordo
tais grandezas, especialmente entre a Potncia com ALMEIDA-LOPES (2003), sendo assim,
e a Irradincia de um laser ou de um aparelho potncias mais altas entregues em reas menores
utilizado para aplic-lo em tratamento; e tambm parecem ser interessantes quando o objetivo
entre Energia e Dose. principal da terapia seja estimular a neo-formao
tecidual.
A energia poder ser indicada tanto pela
energia total (J) quanto pela densidade de energia Outra confuso achar que so sinnimos
ou dose ou fluncia. Entretanto, utilizar a energia Laser de Baixa Potncia e Laser de Baixa Intensidade.
total como nico parmetro para o protocolo Na verdade, potncias baixas so consideradas
clnico no permite saber qual a rea do tecido- quando os valores atingem at 100mW. Acima
alvo, nem ao menos se a irradiao foi realizada disso, consideramos que se trata de Laser de Baixa
por varredura ou por pontos. Alm disso, no Intensidade Modificada.

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Lizarelli, R. F. Z. Protocolos Clnicos Odontolgicos | Uso do Laser de Baixa Intensidade

Ento, quando o equipamento entregar principalmente pelo mecanismo de absoro pelo


at 70mW de potncia, trata-se de um laser de qual ele interage com o tecido biolgico, indicado
baixa potncia e que poder trabalhar em baixa para leses superficiais, tais como reparos teciduais
intensidade, numa rea de irradiao em torno (cicatrizao e drenagem local), enquanto que o
de 0,04cm2 (ponta convencional), resultar em laser infravermelho, mais penetrante, mas pelo fato
intensidades baixas em torno de 1,75W/cm2, e de interagir atravs de mudanas de polaridade nas
em alta intensidade, em torno de 8,97W/cm2, biomembranas, tem sido o comprimento de onda
se a rea for em torno de 0,0078cm2 (ponta de de eleio para reparos neurais e sseos, e tambm
acupuntura). para promover a analgesia imediata e temporria,
uma vez que atua alterando o potencial dessas
Por outro lado, um laser que entregue membrana citoplasmtica.
potncia de 500mW, que j no considerada
baixa, poder trabalhar em baixa intensidade se Com relao ao local de absoro, necessrio
a rea da ponta ativa for grande (por exemplo, considerar os chamados cromforos.
rea de 1,0cm2, resultando em 0,5W/cm2), e
apresentar alta intensidade se a rea for muito Os cromforos, tambm denominados
pequena (por exemplo, 0,0078cm2, resultando fotorreceptores, consistem em um grupo de
em 64,1W/cm2). Dessa forma, esse segundo laser molculas inter-relacionadas que podem ser
no se trata de laser de baixa potncia, mas sim de enzimas, membranas celulares, ou quaisquer
baixa intensidade desde que a rea seja grande. outras substancias extracelulares que apresentem
a capacidade de absorver luz num determinado
Apesar de estes clculos demonstrarem que comprimento de onda, mesmo no sendo
Intensidades ou Irradincias em torno de 8,0W/ especializadas para isto.
cm2 so considerados altos valores, clinicamente
no h dano trmico irreversvel; portanto essa A base dos efeitos do laser de baixa intensidade
intensidade pode ser considerada baixa. Isso consiste na irradiao de clulas com um
porque, para essa classificao teraputica, comprimento de onda adequado, o qual pode levar
tambm devem ser considerados outros fatores ativao de componentes celulares e promover
determinantes para a laserterapia de baixa reaes qumicas especficas, responsveis por
intensidade, tais como o comprimento de onda alterar o metabolismo celular atravs das reaes
utilizado e as caractersticas pticas do tecido- de reduo. a luz gerando uma foto-resposta em
alvo. cadeia.

1.2 Comprimento de onda e sua Os cromforos, com seus diferentes


interao com o tecido biolgico tamanhos e formas, so tambm componentes
dos pigmentos da cadeia respiratria, e iro atuar
Considerando o espectro eletromagntico, ou ressonar atravs de uma estimulao especfica
os comprimentos de onda (ou cor da luz) mais ou uma energia de radiao. Dependendo do seu
empregados para realizar a laserterapia de baixa comprimento de onda, a radiao eletromagntica,
intensidade esto na faixa do vermelho (de 630 na forma de luz absorvida, poder estimular as
a 700nm) e infravermelho prximo (de 700 a macromolculas, gerando uma transferncia de
904nm). energia para os eltrons e provocando mudanas
nas protenas. o incio de uma reao de oxi-
O laser vermelho, por penetrar menos, mas reduo.

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Lizarelli, R. F. Z. Protocolos Clnicos Odontolgicos | Uso do Laser de Baixa Intensidade

Citando KARU (1988), o citocromo o A luz visvel emitida em 633nm (vermelha)


fotorreceptor primrio presente nas mitocndrias absorvida pelos citocromos-oxidase e
que apresenta uma absorbncia nas regies do flavoprotenas causando oxidao de NAD
infravermelho prximo e luz visvel, desde que (Nicotinamida Adenina Dinucleotdeo) e
esteja na sua forma intermediria; ou seja, no mudando o estado de oxi-reduo mitocondrial
pode estar totalmente oxidado ou reduzido. e citoplasmtico. Essa mudana na velocidade de
transporte de eltrons da cadeia respiratria gera
Ainda citando KARU (1988), a cadeia aumento na fora prton-motora, no potencial
respiratria mitocondrial considerada um eltrico da membrana mitocondrial, na acidez do
receptor da luz visvel monocromtica de baixa citoplasma e na quantidade de ATP (Adenosina Tri
intensidade, havendo, desta forma, dependncia da Fosfato) endocelular. O aumento na concentrao
dose e comprimento de onda de radiao no efeito de ons H+ intracelular gera mudanas na bomba
estimulador de tal radiao. Ccomprimentos de de sdio (Na+) e potssio (K+) na membrana
onda vermelho (de 600 a 683nm) so absorvidos celular, aumentando a permeabilidade aos ons
pelas semiquinonas e citocromo-oxidases e de clcio (Ca++) para o meio intra-celular. A
azul (de 400 a 450nm) pelas flavoprotenas e quantidade aumentada desse ction afeta o nvel
hemoprotenas. atravs da cadeia respiratria dos nucleotdeos cclicos que modulam a sntese
que a clula reconhece o meio externo, regulando de RNA e DNA.
o comportamento celular.
Mecanismos primrios e secundrios da ao
A absoro de luz pelos cromforos poder da luz, monocromtica visvel e infravermelha
causar trs tipos de efeitos: prxima, nas clulas, segundo Tiina I. Karu
(LASERS 2000), so descritos a seguir.
fotoqumico: ocorre em clulas eucariontes e
determina a liberao de substncias mediadoras 1.2.1 Mecanismos primrios
do processo inflamatrio;
fotofsico (eltrico): ocorre nas clulas Os mecanismos primrios da ao da luz nos
procariontes e na membrana citoplasmtica, fotorreceptores ainda no esto bem estabelecidos,
alterando a polarizao das mesmas (canais de mas os provveis eventos seriam:
sdio e potssio Na+ K+); e
fotoenergtico: estmulo da cadeia respiratria acelerao de eltrons causando mudanas nas
mitocondrial (citocromo c) levando a um propriedades de reduo das molculas;
incremento da produo de ATP, potencializando em condies fisiolgicas a atividade do
as reaes celulares e, conseqentemente, citocromo C oxidase controlada pelo xido
os processos inflamatrios e de regenerao ntrico (NO) que se une ao centro binuclear do
tecidual (cicatrizao eficaz e satisfatria). citocromo. O NO, como um receptor de eltrons,
compete com o O2 no processo de reduo do
Contudo, independentemente de onde ocorra citocromo. Existe a hiptese de que a irradiao
a fotorrecepo da luz, ambos os comprimentos com laser e a ativao do fluxo de eltrons
de onda resultaro na transduo do sinal e na molcula de citocromo C oxidase possam
amplificao do estmulo, gerando aumento de reverter parcialmente o controle do NO sobre o
ons Ca++ no citoplasma, o que resulta em uma citocromo e com isso aumentar a concentrao
maior velocidade de duplicao do DNA e da de O2. Esta reao pode aumentar tambm a
replicao de RNA no ncleo celular. concentrao de CuB oxidado;

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Lizarelli, R. F. Z. Protocolos Clnicos Odontolgicos | Uso do Laser de Baixa Intensidade

em condies patolgicas poder haver um potencial de reduo do citocromo C oxidase e


aumento na concentrao de NO produzido tambm nos componentes flavinicos, levando a
pelos macrfagos, ocasionando a diminuio da outras mudanas nas reaes de reduo (redox)
atividade respiratria em vrias clulas. Nestas e modulaes em reaes bioqumicas atravs da
condies a ativao da respirao celular pelo membrana celular. Para isto dois caminhos so
laser de baixa intensidade poder ter um efeito sugeridos:
benfico;
durante a excitao dos eltrons ocorre um Regulao reduo-oxidao: conexo entre
aquecimento devido ao aumento transitrio a funo redox devido ativao da luz na
local da temperatura absorvida nos cromforos, mitocndria pela absoro dos cromforos,
e isto poder causar mudanas celulares tanto a e mudana no estado redox do citoplasma
nvel estrutural quanto na atividade bioqumica levando a uma despolarizao da membrana
(reaes secundrias) atravs da ativao ou e, conseqentemente, a um aumento do pH
inibio de enzimas; (alcalinizao citoplasmtica) e influxo de Ca+2.
em condies normais na cadeia respiratria a Nas clulas eucariontes, mudanas no estado
reduo de molcula de gua produzira O2- e redox da mitocndria resultaro em mudanas no
H2O2. Este aumento na concentrao transitria potencial redox do citoplasma. Este mecanismo
de O2 e subseqente aumento na concentrao denominado de regulao redox; e,
de H2O2 poder, ento, resultar em resposta Controle intracelular de ATP, que est intimamente
secundria como o aumento na concentrao relacionado ao mecanismo de regulao redox;
intracelular de Ca2+, alcalinizanizao celular, portanto, pequenas mudanas no ATP podero
ativao de Ca2+, Na2+, H+, alteraes nas alterar significativamente o metabolismo celular.
trocas de Na+ e Ca2+; e, A irradiao causa mudanas no estado total
a irradiao das clulas com altas doses e de redox celular no sentido da oxidao, sendo
intensidade de luz, leva a hiptese de que que a luz monocromtica visvel e prxima ao
absoro da luz pelas molculas de porfirina e infravermelho inicialmente absorvida pelas
flavina ocasionaria a gerao de O2 que causaria mitocndrias e eventualmente podem determinar
a estimulao da sntese de DNA. um estmulo na sntese de DNA.

O primeiro mecanismo do efeito da luz Com relao luz infravermelha, SMITH


ocorre na cadeia respiratria; isto significa que so (1991) utilizou o modelo de Tiina Karu modificado
O2 dependentes, sendo, portanto, uma reao para explicar a interao ao nvel celular dessa
aerbica. radiao (figura 2). Ocorrem mudanas fotofsicas
na membrana celular gerando o mesmo efeito para
1.2.2 Mecanismos secundrios aumento da permeabilidade aos ons Ca++, e o
resultado final ser o mesmo.
A luz absorvida pelos cromforos iniciar o
mecanismo primrio atravs da cadeia respiratria Os ons Ca++ so mensageiros intra-
mitocondrial, que ir conectar-se a sntese celulares em muitos sistemas de transduo
de DNA no ncleo celular, quando ento os sinalizadas.
mecanismos secundrios comeam outra fase do
foto-resposta. A magnitude do efeito da irradiao ser
determinada pelo potencial de oxi-reduo da clula no
A foto-excitao induzir mudanas no momento da irradiao (KARU in LASERS 2000).

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Lizarelli, R. F. Z. Protocolos Clnicos Odontolgicos | Uso do Laser de Baixa Intensidade

Por outro lado, em relao ao mecanismo ela mesma dirigir-se para o fator quimiottico,
de alvio da dor (analgesia), a luz infravermelha o que gera desorganizao de microtbulos.
atuar na membrana celular, causando sua Depois de uns poucos minutos os microtbulos
hiperpolarizao, ou seja, uma mudana foto-fsica se organizam, mas os centrolos aparecem
vai acontecer como resultado da interao luz- danificados. A irregularidade da motilidade est
clula biolgica. A permeabilidade da membrana correlacionada ao dano dos centrolos. O sistema
citoplasmtica aumenta em relao aos ons de de membrana NADPH permanece intacto, o que
Ca++, Na+ e K+, determinando um aumento explica os dados normais de produo e liberao
na atividade receptora da membrana celular. Em de radicais livres. Em resumo, os efeitos biolgicos
conseqncia disso, a sntese de endorfina e o induzidos pelo laser esto relacionados a uma ao
potencial de ao das clulas neurais aumentam, sobre a polarizao da membrana e a um efeito
enquanto que a quantidade de bradicinina bem sobre o centrossoma (RICEVUTI et al. - 1989).
como a atividade das fibras C de conduo de
estmulos dolorosos diminuem (WAKABAYASHI Seguindo um trabalho de retrospectiva da
et al. 1993). Essa seqncia de eventos resulta literatura de ORTIZ et al. (2001), algumas das
no alvio dos sintomas lgicos. explicaes dos efeitos mediados pelo laser de
baixa intensidade so:
Simultaneamente ao processo acima descrito,
ocorre um aumento na microcirculao local, aumento dos nveis de b-endorfina no fluido
melhorando a oxigenao das clulas em hipxia espinal (NAVRATIL, DYLEVSKY 1997; POKORA
(hipxicas) e dos pontos-gatilho, assim como um - 1993);
aumento da circulao linftica, reduzindo quadros aumento da excreo urinria de glicocorticides,
de edema. H tambm um aumento na atividade um inibidor da sntese de b-endorfina;
da enzima acetilcolinesterase (VIZI et al. 1977), aumento no limiar da dor atravs de um
responsvel por bloquear a sinapse neural, o que complexo mecanismo de bloqueio eletroltico das
clinicamente identificado como uma analgesia fibras nervosas. A permeabilidade da membrana
imediata e temporria alguns minutos aps das clulas nervosas para Na e K diminuda,
realizada a irradiao com laser infravermelho causando hiperpolarizao;
aumento dos nveis de serotonina na excreo
Outro efeito fisiolgico a longo prazo que urinria, um potente inibidor no sistema nervoso
deve ser considerado a reversibilidade da central;
hiperpolarizao da membrana celular depois diminuio da liberao de substncias
da estimulao laser. Esta hiperpolarizao algognicas tais como bradicinina, histamina e
poderia depender de um fechamento seletivo dos acetilcolina;
canais de sdio, relacionados com a ativao da aumento na sntese de ATP;
lipoprotena de membrana. O efeito determinado aumento da microcirculao local resolvendo a
pelo tempo, intensidade e freqncia dos isquemia dos tecidos e facilitando a remoo de
impulsos da irradiao. Isto conseguido pela substncias algognicas; e,
inibio do movimento celular pelo laser porque aumento do fluxo linftico, diminuindo o
este ataca a rea do centrossoma celular que edema (SIMUNOVIC 1996; SIMUNOVIC,
determina modificaes da morfologia celular. TROBONJACA, TROBONJACA - 1998).
Depois de alguns minutos de irradiao e no
perodo ps-irradiao, a motilidade celular chega Outros autores tambm tm proposto,
a ser descoordenada e perde a capacidade para como possveis explicaes, uma interferncia na

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Lizarelli, R. F. Z. Protocolos Clnicos Odontolgicos | Uso do Laser de Baixa Intensidade

mensagem eltrica da dor (HERCH, TERESI 1997; Mesmo em uso nos consultrios e clnicas
COLLS - 1985), ou aumento da latncia sensorial odontolgicas h mais de 20 anos, no Brasil, ainda
(SNYDER-MACKLER, BORK - 1998). no existem regras de segurana ou mesmo rgos
governamentais capazes de controlar e orientar
Hoje no mercado, possvel encontrar esse tipo de modalidade teraputica, a laserterapia.
aparelhos com comprimentos de onda vermelho Dessa forma, a biossegurana para utilizao dos
e infravermelho, separadamente ou com canetas sistemas lasers em Odontologia torna-se alvo de
inter-cambiveis. Basicamente, o vermelho mais discusso muito atual. preciso, inicialmente,
indicado para regular a cicatrizao e para drenagem entender a luz laser como um fenmeno com
linftica local, enquanto que o infravermelho caractersticas especiais e depois a interao dessa
mais indicado para controle de sensibilidade luz com os tecidos biolgicos. Diante disso, os
dolorosa, principalmente quando a aplicao feita conhecimentos dos possveis riscos durante a
nos trigger-points ou pontos-gatilho, e para o irradiao e dos nveis de cuidados existentes so
reparo neural e drenagem linftica local sobre os requisitos essenciais para todos os profissionais
linfonodos. Cada um desses comprimentos de que utilizam esse agente teraputico. Um Laser
onda tem suas melhores indicaes, sendo ambos, Safety Officer , um fsico como membro da
importantes na clnica. equipe odontolgica, o responsvel tanto pelo
bom funcionamento do equipamento laser, bem
como pela orientao aos profissionais da rea
de sade e aos pacientes quanto s regras de
segurana, antes, durante e aps o procedimento
operatrio. Seguindo essa filosofia, as principais
regras de segurana para o uso de lasers, tanto de
baixa quanto de alta intensidade, sero discutidos,
buscando difundir, com responsabilidade, esse
importante e recente instrumento teraputico, o
feixe laser.

A proteo pessoal, isto , das pessoas


Figura 2 Modelo de interao da luz de baixa envolvidas no uso do laser, consiste basicamente
intensidade com a clula, unidade do sistema biolgico
(SMITH 1991 modificado por LIZARELLI - 2003). no uso dos culos de proteo que atenuam o
feixe a que se submetem (MAILLET - 1987).
2 Quais so as regras de biossegurana
necessrias a serem seguidas? As pessoas que esto freqentemente
expostas ao risco laser, ou aqueles que
Nas atividades odontolgicas, de extrema sofrem uma exposio excessiva, devem ser
importncia a conscientizao dos riscos no que submetidas regularmente a uma superviso
se refere a biossegurana. A biossegurana um mdica oftalmolgica, a fim de que se detecte
termo que est relacionado aos cuidados que se qualquer dano ocular que possa ter ocorrido. Esta
deve ter para evitar e/ou diminuir a possibilidade preocupao com a viso proveniente do fato
de infeces, as contaminaes com produtos de que os mais graves acidentes sejam aqueles
txicos, a ocorrncia de doenas profissionais e a ocorridos com os olhos, pois a radiao atinge a
ocorrncia de acidentes. retina aps sofrer uma amplificao de um fator
100.000 vezes. Alm disso, o risco ocular est

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Lizarelli, R. F. Z. Protocolos Clnicos Odontolgicos | Uso do Laser de Baixa Intensidade

presente em praticamente todos os tipos de lasers. (MAILLET - 1987) sendo que no mximo 10%
(MAILLET - 1987) poder atravessar as lentes sem resultar em
danos; e,
A segurana deve ser observada em diferentes a paramentao completa (luvas, mscara, gorro
nveis, a saber: e avental) para evitar contaminaes.

2.1 Equipamento laser 2.3 Paciente

Algumas precaues devem ser tomadas para Para a segurana do paciente:


garantir a segurana do equipamento:
o mesmo deve ter conhecimento dos princpios
quando desligado, aconselha-se manter o bsicos da laserterapia como tratamento e das
equipamento dentro de um armrio; alternativas de tratamento;
a chave-de-segurana deve ser conectada apenas dar autorizao por escrito para receber a
quando se for utilizar o aparelho (figura 3); laserterapia; e,
utilizar proteo ocular durante todo o
procedimento clnico (figura 4).

a b
Figura 3 Chave de segurana de um aparelho laser de baixa
(a) e de alta (b) intensidade (dispositivo removvel).

em caso de lasers que emitem radiao


infravermelha, deve-se verificar a presena e a Figura 4 Equipe profissional e paciente utilizando
culos apropriados para proteo do laser em uso.
eficincia da luz-guia visvel; e,
deve ser feita a reviso do equipamento 2.4 Consultrio
semestralmente por tcnicos autorizados.
Em relao ao consultrio, deve-se:
2.2 Cirurgio-dentista e equipe
auxiliar verificar o bom funcionamento da rede eltrica
que alimenta o aparelho; recomendado ainda,
Em relao ao profissional e sua equipe o uso de um estabilizador de voltagem;
auxiliar, devemos abordar os seguintes aspectos devem ser colocados avisos de alerta radiao
para garantir uma conduta clnica segura: laser na(s) porta(s) do consultrio: uma placa
indicadora informando a classe do aparelho e
a capacitao e a reciclagem cientfica advertindo sobre o perigo da exposio ao feixe
permanente; (figura 5) (MAILLET - 1987); e,
escolha da dosimetria indicada para cada caso minimizar mveis de materiais refletores
clnico individualmente; prximos ao campo operatrio.
uso da proteo ocular: os culos de proteo
atenuam o feixe a que so submetidos (figura 4)

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Lizarelli, R. F. Z. Protocolos Clnicos Odontolgicos | Uso do Laser de Baixa Intensidade

Figura 5 Placa de advertncia para as portas do consultrio.

2.5 Procedimento clnico

O bom andamento do procedimento clnico


depende de alguns fatores:
Figura 6 Limpeza facial prvia aplicao com laser
de baixa intensidade em pontos extra-orais.
diagnstico correto;
profilaxia prvia do local a ser irradiado, quando for possvel, fazer uma pequena presso
empregando anti-spticos incolores; se a da ponta ativa contra o tecido-alvo, provocando
aplicao for intra-oral, para diminuir a absoro uma isquemia local e temporria, o que permite
e atenuao da energia, e limpeza da pele, uma maior penetrabilidade da luz;
quando a aplicao for extra-oral, com soluo
anti-sptica incolor (figura 6);
proteger a ponta ativa do laser com plstico
(PVC) descartvel, para evitar contaminaes
cruzadas e como medida de higiene (figura 7);
no realizar aplicaes extra-orais em pacientes
a b
que usam drogas foto-sensibilizantes endgenas Figura 7 Colocao do filme de PVC de
(tetraciclina, griseofulvina, sulfamida e forma bem esticada (a) evitando
difuso do feixe de luz na sada da caneta
furocumarina) ou exgenas (cido retinico e (ponta convencional) (b).
gliclico), pois qualquer luz de alta intensidade
poder interagir com a droga e provocar manchas
de pele no local da irradiao (ALMEIDA-LOPES
2004);
preferencialmente realizar a aplicao tipo
contato, ou seja, tocando a ponta ativa do
laser no tecido-alvo (figura 8 e 9), se por algum
motivo isso no for possvel, distanciar no
a b c
mximo 0,5cm (figura 10) para no atenuar Figura 8 Aplicao em contato e (a) e em contato com
tanto a energia devido a reflexo do feixe; presso (b) (melhores formas de aplicao) e no-contato com
uma distncia superior a 0,5 cm (c), resultando em grande
perda da energia a ser entregue, sendo desaconselhvel.
ausncia de materiais refletores no campo
operatrio: recomenda-se o uso de instrumentos
no refletores durante o manuseio do laser, visto
que alguns instrumentos odontolgicos so
capazes de produzir reflexes do feixe que podem

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Lizarelli, R. F. Z. Protocolos Clnicos Odontolgicos | Uso do Laser de Baixa Intensidade

resultar em danos a tecidos biolgicos tanto no para adequar a fonte de luz e/ou o equipamento a
operador quanto no paciente (MISERENDINO et base de laser de baixa intensidade, para entregar
al. - 1995); superficilamente no tecido-alvo a quantidade
descartar a ponta em fibra ptica para terapia de energia mais eficiente para o tratamento em
fotodinmica (figura 12b) em recipiente questo.
apropriado para instrumentos perfuro-
cortantes; Trata-se do item mais controverso dentro da
acompanhamento do caso por pelo menos doze laserterapia de baixa intensidade. Isso acontece
meses; e, porque ainda muito difcil calcular a quantidade
observao das contra-indicaes. exata de energia entregue, absorvida e espalhada.

Quando pensamos em dosimetria temos que


ter em mente que o seu significado no apenas
o entendimento de quanto a dose, ou qual o
conjunto de doses seria mais bem indicada em
cada caso. A dosimetria na verdade representa o
ponto mais controverso da laserterapia atual. Para
entender a dosimetria no podemos nos basear
apenas na forma de como calcular a dose, mas sim
compreender que existe um conjunto de manobras
tticas que o pesquisador/clnico se utiliza para
adequar a fonte de luz e/ou o equipamento s
base s cientficas do laser de baixa intensidade,.
Figura 9 Desenho esquemtico mostrando a influncia E assim, podemos de maneira efetiva entregar no
da forma de aplicao e distncia da ponta ativa do tecido-
alvo na profundidade de penetrao do laser. tecido-alvo a quantidade de energia mais eficiente
para o tratamento em questo.

A dosimetria reflete diretamente a dose que


tambm conhecida como fluncia ou densidade
de energia. Ao descrever a dosimetria temos que
incluir mais dois parmetros muito importantes
que so a energia e a irradincia. Veremos a
diante com detalhes esses parmetros. Ademais
aos parmetros dosimtricos temos que levar
em considerao a interao da luz com esse
Figura 10 Laser sendo aplicado na forma no-contato, porm tecido permite diferentes formas de absoro e
com uma distncia inferior ou igual a 0,5cm.
espalhamento dessa luz direcionada num volume
2.6 Dosimetria laser de tecido que determina sim um volume irradiado
e no mais uma rea irradiada.
Dosimetria no a Dose ou o conjunto das
doses mais indicadas e bem sucedidas. Dosimetria J no se aceita apenas entender a dose
no sequer a forma de calcular a dose mais como a densidade de energia entregue, sim
indicada. Dosimetria sim o conjunto de porque no contedo inteiro deste livro-manual,
manobras e tticas que o pesquisador/clnico utiliza estaremos sugerindo as doses ou fluncias ou

29
Lizarelli, R. F. Z. Protocolos Clnicos Odontolgicos | Uso do Laser de Baixa Intensidade

densidades de energia ENTREGUES na superfcie A cincia vem evoluindo nesse assunto e


do tecido-alvo. Isso porque a interao da luz descobrindo frmulas mais adequadas e com
com esse tecido permite diferentes formas de menor erro para o clculo da dose mais indicada
absoro e espalhamento dessa luz direcionada em cada enfermidade. Porm, o mais importante
num volume de tecido que determina sim um entender as caractersticas pticas do tecido-alvo;
volume irradiado e no mais uma rea irradiada. entender como determinada fonte de luz pode
Entretanto, como calcular esse volume? Como interagir com esse tecido-alvo; e, ento, adequar
prever como determinado comprimento de onda as fluncias entregues, sempre observando as
com determinada potncia de sada se distribuir respostas a cada sesso que o paciente relatar.
no volume de um determinado tecido biolgico?
O tecido biolgico no exato. Apesar de toda
a fisiologia operar de forma organizada, em tecidos
lesionados, todo o metabolismo apresentar uma
alterao, passvel de ser observada tanto ao nvel
molecular quanto ao nvel comportamental do
paciente. Sendo assim, muito importante que
o cirurgio-dentista mantenha-se focalizado e
atento aos sinais durante e aps cada irradiao.
Sero esses sinais que determinaro o decorrer de
Figura 11 - Comportamento da luz de um laser vermelho
660nm, com uma potncia de sada de 40mW no tecido todo o tratamento com a laserterapia.
(pele): a sobre uma regio perifrica de uma leso de
queimadura; e, b sobre a leso propriamente dita.
Os parmetros seguros de operao dos lasers
Na figura 11, de uma forma muito simples, devem ser escolhidos segundo a situao clnica a
basta observar como a luz do laser vermelho ser tratada, a fase na qual a leso se encontra, as
660nm com a potncia de sada de 40mW se caractersticas pticas do tecido a ser irradiado e
comporta aps ser entregue na superfcie. Os a metodologia de irradiao do laser (puntual ou
halos formados ao redor da ponta ativa da caneta- varredura, contato ou no-contato). Alm disso,
laser demonstram o comportamento dessa luz muito importante conhecer bem as caractersticas
dentro desse tecido irradiado. Na regio onde tcnicas do equipamento que est sendo utilizado,
parte desse tecido no est lesionado com a tais como: potncia mxima, se essa potncia
queimadura (figura 11a) o halo mais claro (centro fixa ou varivel, a rea da ponta ativa da caneta de
do feixe laser) tem um dimetro menor, enquanto aplicao, comprimento de onda, localizao do
que o halo mais vermelho (externo) tem um ponto de focalizao do equipamento.
dimetro maior (observar as barras comparativas);
provavelmente nessa situao da figura 11a, onde Para os lasers de baixa intensidade, o clculo
a absoro do laser foi menor, tendo um halo mais utilizado na clnica empregando a frmula
claro de absoro com menor dimetro e um halo para encontrar a fluncia ou dose, dada pela energia
vermelho de espalhamento maior. Por outro lado, por rea (J/cm2), que a densidade de energia.
quando o laser irradia o tecido central da leso de
queimadura, o halo mais claro, que demonstra a No incio do uso da laserterapia, nos
absoro do laser, apresenta um dimetro maior, anos sessenta, os pesquisadores acreditavam
enquanto que o halo vermelho de espalhamento, que sempre a rea atingida pelo laser de baixa
um dimetro menor. intensidade, no tecido irradiado, independente da
potncia, da dose, das caractersticas pticas do

30
Lizarelli, R. F. Z. Protocolos Clnicos Odontolgicos | Uso do Laser de Baixa Intensidade

tecido e do comprimento de onda, era a de 1,0cm2. 0,04W (basta dividir o valor em mW por 1000),
No entanto, com o avano dos equipamentos para como demonstrado na tabela 1.
medida de penetrabilidade da luz na matria e
com o entendimento melhor dessa interao luz- Tabela 1 - Converso de Unidades para os
matria, hoje sabemos que nem sempre essa a valores de Potncia do Twin Laser:
rea efetivamente irradiada e para tanto, mudou- Potncia Potncia
em mW em W
se a forma de calcular a dose adequada.
01 0,001
05 0,005
10 0,010
Primeiramente preciso saber se a aplicao 15 0,015
ser realizada pontualmente (pontos separados) 20 0,020
25 0,025
ou por varredura (ponta do laser em contato e em 30 0,030
movimento uniforme com velocidade constante). 35 0,035
40 0,040
Se for pontualmente, preciso saber a rea do 45 0,045
50 0,050
spot da ponta ativa do laser, se for por varredura, 55 0,055
a rea considerada ser a da leso a ser irradiada. 60 0,060
65 0,065
70 0,070
80 0,080
A frmula empregada a seguinte: 90 0,090
100 0,100
110 0,110
Dose [J/cm2] = P [W] x T [s] 120 0,120
A [cm2]
Com relao ao clculo da rea da ponta,
sendo P potncia de sada; T o tempo de geralmente circular, basta lembrar que a rea de
irradiao; e A a rea a ser considerada. um crculo calculada multiplicando-se o valor de
(pi) pelo valor do raio elevado ao quadrado, ou
Para o calculo da Energia total temos a seja, 3,14 X r2.
seguinte frmula:

Energia Total [J] = P [W] x T [s]

sendo P potncia de sada; T o tempo de


a b
irradiao. Figura 12 Ponta projetada para laserpuntura (acupuntura a laser)
(a) e para terapia fotodinmica (descartvel) (b) que deve ser
acoplada numa ponta especial e ento encaixada na extremidade
Assim, muito importante diferenciar a ativa da caneta, removendo-se a ponta convencional.
Energia da Dose. A energia nos fornece o quanto Portanto a rea ser diferente se o clnico for
foi depositado de energia no tecido alvo. Por utilizar a caneta convencional (A = 0,04cm2, na
outro lado, a Dose representa como essa energia figura 7) ou se for utilizar com a ponta especial
depositada, ou seja, a fluncia de energia em para acupuntura (A = 0,0078cm2, na figura 12).
funo da ponta da aplicao. Sendo assim, mudando-se a ponta ativa possvel
mudar a dose que est sendo aplicada no tecido,
importante lembrar que a maioria dos pois a rea ser alterada tambm e a potncia no,
equipamentos fornece a potncia na unidade de como dose densidade de energia que a energia
mW, portanto para inserir o valor na frmula distribuda na rea, diminuindo a rea sem alterar
preciso fazer a transformao de unidades. Por a potncia e o tempo de irradiao, o resultado
exemplo, um laser de 40mW tem a potncia de ser uma densidade maior de energia depositada

31
Lizarelli, R. F. Z. Protocolos Clnicos Odontolgicos | Uso do Laser de Baixa Intensidade

no tecido. A tabela 2 apresenta esta relao. 2.7 Biossegurana especfica para o


uso dos lasers de baixa intensidade
Conseqentemente, tambm a intensidade
ou irradincia, ou ainda, densidade de potncia Ao fazer o uso dos lasers de baixa intensidade,
(W/cm) ser maior. Sendo a irradincia maior, deve-se observar:
a penetrabilidade no tecido biolgico tambm o
ser. a escolha do comprimento de onda mais indicado
para cada enfermidade;
Tabela 2 - Alterao da dose ou fluncia a escolha da dose adequada para bioestimulao
segundo a ponta ativa da caneta, quando o tempo ou para bioinibio;
de irradiao for igual a 10 segundos (T): peles muito escuras ou muito claras pedem
PONTA DE uma dose maior de energia, cerca de 1/3 acima
PONTA ACUPUNTURA ENERGIA
POTNCIA DE
SADA [mW]
CONVENCIONAL ou FIBRA TOTAL [J] (E da dose indicada; isto porque quando muito
[J/cm2] DESCARTVEL = P X T)
(PDT) [J/cm2] escuras absorvem muito na superfcie, por outro
1 0,3 1,9 0,01
5 1,3 6,4 0,05 lado quando so muito claras, refletem muito,
10 2,5 12,8 0,10 em ambos os casos estaro comprometendo a
15 3,8 19,2 0,15
20 5,0 25,6 0,20 profundidade de penetrao;
25 6,3 32,1 0,25
30 7,5 38,5 0,30
se a paciente for gestante, evitar direcionar o
35 8,8 44,9 0,35 laser para o feto;
40 10,0 51,3 0,40
45 11,3 57,7 0,45 no irradiar reas em hemorragia;
50 12,5 64,1 0,50
55 13,8 70,5 0,55
cautela ao irradiar reas infectadas, melhor evitar
60 15,0 76,9 0,60 e optar pela drenagem linftica;
65 16,3 83,3 0,65
70 17,5 89,7 0,70 no irradiar rea com hipoestesia ao calor e/ou
80 20,0 102,6 0,80 dor;
90 22,5 115,4 0,90
100 25,0 128,2 1,00 evitar as linhas epifiseais em crianas;
110 27,5 141,0 1,10
evitar irradiar crianas com menos de 2 anos de
120 30,0 153,8 1,20
idade;
Para os clculos desta tabela, consideramos a as doses indicadas para crianas so menores
frmula j apresentada: do que as indicadas para adultos, considerando
as mesmas enfermidades, a experincia clinica
Dose [J/cm2] = P [W] x T [s] considera indicado empregar 1/3 das doses
A [cm2] indicadas para adultos;
no irradiar gnglios simpticos;
sendo P potncia de sada; T o tempo de quando o paciente for cardiopata, evitar a regio
irradiao; e A a rea a ser considerada. cardaca;
no irradiar nervos vagos;
Quando empregamos a Ponta Convencionaldo evitar irradiar as gnadas; e,
equipamento da MM Optics, a rea por onde o laser ser cauteloso com pacientes cujos reflexos so
entregue apresenta 0,04cm2, ento na frmula este obtundentes.
ser o valor de A a ser considerado. Por outro lado,
quando utilizamos a Ponta de Acupuntura ou a Fibra
Descartvel para PDT (Terapia Fotodinmica, o valor da
rea por onde o laser entregue de 0,0078cm2,, ento
este ser o valor a ser considerado na frmula.

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Lizarelli, R. F. Z. Protocolos Clnicos Odontolgicos | Uso do Laser de Baixa Intensidade

Tabela 3 Tabela para anotar os procedimentos detalhadamente por sesses:

3 A ficha de autorizao

Todas as sesses de aplicao com lasers um texto onde o paciente autoriza, com sua
de baixa intensidade devem ser acompanhadas prpria letra manuscrita, receber o laser como
por uma autorizao por escrito, ou melhor, um tratamento, tornando-se ciente de todos os
contrato por escrito entre o cirurgio-dentista e o riscos e benefcios da terapia; e,
paciente. Esse documento deve conter: data, local e assinatura do paciente, do seu
responsvel (em caso de menor de idade),
os dados pessoais do paciente (nome completo, assinatura do operador (cirurgio-dentista
endereo, nmero dos documentos civis, data de responsvel pelo tratamento) e assinatura e
nascimento, etc...); nome de uma testemunha.
anamnese com a histria mdica e Em todas as sesses, o cirurgio-dentista deve
odontolgica; anotar na tabela (tab.3) qual o laser utilizado, os
explicao simplificada do que a laserterapia; parmetros de irradiao, a leso ou rea envolvida,
quais os riscos que a laserterapia envolve durante como foi a metodologia de aplicao, e a resposta
o tratamento; do paciente antes e aps a irradiao (monta-se
quais os tratamentos alternativos, se a essa informao em forma de tabela horizontal).
laserterapia no for a escolha; Se for possvel, a documentao fotogrfica deve
acompanhar tambm a ficha (abaixo).

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Lizarelli, R. F. Z. Protocolos Clnicos Odontolgicos | Uso do Laser de Baixa Intensidade

Modelo da ficha de autorizao

Cadastro do(a) Paciente:


Nome:______________________________________________
Data de Nascimento: ___/___/___
RG:___________________ CPF:__________________________
Endereo Completo:____________________________________
Indicado(a) por:_______________________________________
Caso clnico:_ __________________ Cdigo (CID):___________
Regio:_____________________ Diagnstico:_______________
Histrico:____________________________________________

Tipo de Laser indicado:


( ) laser de baixa intensidade vermelho (660nm)
( ) laser de baixa intensidade infravermelho (780 ou 808nm)

Autorizao do(a) Paciente: Laserterapia de baixa intensidade

Os lasers de baixa intensidade possuem um efeito eminentemente analgsico, antinflamatrio e biomodulador, sendo utilizados
como nos casos de aftas, herpes labial, queilite angular, trismos, parestesia, hipersensibilidade dentinria, ps-cirurgias, ps-intervenes
endodnticas. Como efeitos da laserterapia pode-se citar os aumentos da microcirculao local e da velocidade da cicatrizao, alm da
analgesia temporria e da mudana na polarizao celular, permitindo diminuir estados e hiper e de hiposensibilidade. capaz de auxiliar
na resposta imunolgica do organismo de forma local e sistmica.

Riscos: Se todas as normas de segurana para a aplicao da luz laser de baixa intensidade forem corretamente respeitadas, no
existe nenhum risco ao paciente, operador e equipe, durante e aps o procedimento clnico.

Benefcios: Tratamento menos agressivo e mais rpido, preservando tecidos saudveis.

Alternativas: O tratamento odontolgico convencional adequado para cada caso.

Eu,______________________________________________RG: ________________, CPF: ________________, concordo em


receber essa terapia com laser de baixa intensidade. Eu tive a oportunidade de questionar o(a) operador(a) sobre os riscos, benefcios
e alternativas para o meu tratamento. Eu tambm tive a oportunidade de questionar sobre as atuais pesquisas e sobre a importncia
desse procedimento. No me foram feitas promessas ou garantias em relao aos procedimentos em obter resultados miraculosos,
existem hipteses e resultados clnicos e experimentais que tm sido satisfatrios. Eu dou a permisso para que o meu tratamento seja
documentado com fotografias e radiografias com finalidade didtica e profissional.
Eu dou a permisso para receber a laserterapia.

___________________________________________________________ _____________________________________________________________
(assinatura) (assinatura)
Paciente: ___________________________________________________ Operador(a): _________________________________________________
(nome legvel) (nome legvel)
___________________________________________________________ _____________________________________________________________
(assinatura) (assinatura)

Resp. Legal: ________________________________________________ Testemunha: _________________________________________________


(nome legvel) (nome legvel)

___________________ , _____ de ___________________ de 20_____.


(cidade) (dia) (ms) (ano)

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Lizarelli, R. F. Z. Protocolos Clnicos Odontolgicos | Uso do Laser de Baixa Intensidade

4 Parmetros e metodologias de se somente pontos ao redor da leso.


irradiao para cada enfermidade da
regio cabea-pescoo. Em casos de lceras sem presena de infeco,
importante diminuir a dose de irradiao no
Os protocolos e a metodologia clnica para centro da leso, ou seja, se ao redor a dose indicada
cada tipo de enfermidade ou situao clnica so for de 4,0J/cm2 por ponto, no centro e mesmo em
sugeridos baseados no levantamento de relatos toda a poro interna da leso, a dose deve ser a
cientficos da experincia clnica ao longo de metade ou 1/3 dessa, ou seja, entre 1,5 e 2,0J/cm2
dezesseis anos (1994-2010). por ponto (figura 13).

4.1 Mtodos de irradiao 4.1.2 Puntual e nos pontos-gatilho


(trigger-points)
O laser pode ser entregue de forma puntual
ou pontual (pontos eqidistantes cobrindo a Nesse caso, tambm para o clculo da dose
rea da leso ou o ponto-alvo) ou por varredura ou fluncia ser a rea da ponta ativa do laser a
(laser varre toda a extenso da leso). Alm disso, utilizada na frmula.
o laser pode ser aplicado localmente, atingindo
diretamente a rea traumatizada ou a leso, ou
pode ser aplicado distncia da leso em pontos
pr-determinados, tais como os pontos-gatilho e
os linfonodos.

Dessa forma, quatro so os mtodos de


irradiao aqui sugeridos:

1.1 Puntual e local; Figura 13 Mtodo de irradiao de lcera sem


presena de infeco, segundo Baxter (1994).
1.2 Puntual e nos pontos-gatilho (trigger-
points); Os pontos-gatilho ou trigger-points so
1.3 Puntual e sobre os linfonodos (drenagem aqueles que desencadeiam o processo doloroso.
linftica); e, Trata-se de zonas musculares (feixes musculares)
1.4 Varredura e local. de particular sensibilidade e projeo mais alta,
revelando um ponto focal da dor devido condies
4.1.1 Puntual e local isqumicas. Os pontos-gatilho podem aparecer
individualmente ou podem formar uma cadeia-
O clculo da dose ou fluncia realizado gatilho.
utilizando-se a rea da ponta ativa do laser. O
local de irradiao coincide com o local do trauma Esses pontos so resultantes tanto de
ou enfermidade. fenmenos neuro-vegetativos, sensoriais ou
motores, quanto devido a traumas.
Na presena de infeco, como por exemplo,
herpes simples labial na fase bolhosa ou mesmo Para localizar esses pontos, necessrio
lcera aftosa recorrente, importante evitar a fazer uma palpao (figura 14) na qual o paciente
irradiao do centro da leso para no estimular a colabora confirmando se se trata do ponto
proliferao dos microrganismos, portanto irradia- correto.

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Lizarelli, R. F. Z. Protocolos Clnicos Odontolgicos | Uso do Laser de Baixa Intensidade

(relacionados com a imunidade celular) alojam-se


nas reas paracorticais e medular MICHALANY -
1995).

A tcnica descrita por Almeida-Lopes


(2002) visa ativar a drenagem linftica de
Figura 14 Como detectar os pontos-gatilho (LASERS 2000). uma regio onde est estabelecido um quadro
inflamatrio. Essa ativao feita com o laser
4.1.3 Puntual e sobre os linfonodos teraputico, cuja ponteira colocada diretamente
(drenagem linftica) sobre os linfonodos responsveis pela drenagem
da regio acometida, com a finalidade de estimul-
Tambm aqui a dose calculada da mesma los diretamente.
forma, utilizando a rea da ponta ativa.
Utiliza-se um laser infravermelho e a ponteira
A irradiao realizada sobre os gnglios colocada sobre os linfonodos responsveis pela
linfticos ou atualmente denominados linfonodos, drenagem da regio acometida. Aplica-se fluncia
que estiverem relacionadas a leso a ser tratada. ou dose de cerca de 70,0J/cm2 em cada linfonodo.
O nmero de sesses varia de 2 a 6, com intervalo
Essa uma tcnica desenvolvida pela de dois dias entre as sesses. O nmero de sesses
Profa Luciana Almeida-Lopes (2002) e que tem varia segundo o tempo que varia a soluo do
promovido uma acelerao nos processos de quadro inflamatrio.
inflamao com ou sem presena de infeco. A
drenagem linftica uma tcnica de tratamento A vantagem dessa tcnica aqui preconizada
pouco utilizada na odontologia, mas grande e descrita evita ativar o microorganismo que
sua indicao em processos inflamatrios, infecta o local da leso, no caso de leses
uma vez que em processos infecciosos agudos altamente contaminadas (como o herpes em fase
(como pericoronarites, abscessos endodnticos, de vesicular), leses apicais agudas ou purulentas
alveolites e herpes), pode-se utilizar o laser (quadros de pericoronarites ou alveolites). Essa
teraputico atuando diretamente na drenagem da tcnica visa ativar a imunidade local do paciente,
regio, evitando-se a irradiao direta da leso. ativando a drenagem da regio, fazendo com que o
paciente passe pela inflamao com um quadro de
Os linfonodos so rgos linfides secundrios menor edema, e conseqentemente menos dor e
(VERLAG - 2001) (figura 15). So constitudos desconforto (ALMEIDA-LOPES - 2002; ALMEIDA-
por conglomerados mistos de linfcitos T e B, LOPES et al. - 2002).
localizados em regies distintas e oriundas da
proliferao de linfcitos. So formados pela cortical 4.1.4 Varredura e local
externa e medular interna. A cortical contm os
folculos linfides com seus centros germinativos e Nesse caso para o clculo da dose utiliza-
a medula composta de fileiras de clulas linfticas se a rea da leso ou regio a ser irradiada, alm
(os cordes medulares). Alm de clulas dos disso, o laser aplicado em movimento contnuo
linfonodos, contem macrfagos, mais numerosos e uniformemente acelerado, buscando entregar
na medular. Os linfcitos B (relacionados com a no tecido a mesma dose ao longo de toda a rea
imunidade humoral) encontram-se principalmente (figura 15).
nos folculos corticais, ao passo que os linfcitos T

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Lizarelli, R. F. Z. Protocolos Clnicos Odontolgicos | Uso do Laser de Baixa Intensidade

Trata-se de uma tcnica pouco empregada do cirurgio-dentista se mescla com o do


atualmente, uma vez que difcil, manualmente, fisioterapeuta e com o do mdico. Cabe ressaltar
manter a mesma acelerao do movimento, exceto que, em nenhum momento, intencional atuar em
nos casos onde o prprio equipamento laser possui reas alm da odontologia, contudo importante
um sistema de entrega em forma de scanner, lembrar que o paciente se constitui em uma
facilitando essa tcnica. entidade complexa que deve ser tratada como
um todo, e no somente rgos dentais contidos
Porm, pode ser til quando existir uma em uma cavidade oral. Alm disso, a laserterapia
leso muito extensa para ser bioestimulada, de baixa intensidade se constitui em uma terapia
por exemplo, como nos casos de queimaduras que teve sua origem na Medicina e que apresenta
superficiais e extensas. efeitos sistmicos bem caractersticos, mesmo
quando a irradiao se restringe em reas como
cabea e pescoo.

Sendo assim, muito importante que, em


casos, de sinusite ou cefalia, como por exemplo,
o paciente consulte o mdico-especialista e
apresente o diagnstico por escrito ao seu
cirurgio-dentista, para ser arquivado juntamente
com a autorizao para receber a laserterapia.

A associao com medicao sistmica no


proibitiva, como a antibioticoterapia, uma vez
que a laserterapia pura no resulta em efeitos anti-
Figura 15 Linfonodos da cabea e pescoo (NETTER et al. 1999). spticos, ou mesmo a ingesto de vitaminas, mas
a administrao de antiinflamatrios e analgsicos
desnecessria, exceto se o paciente apresentar
certa ansiedade na resoluo do quadro ou se
no momento que iniciar o tratamento estiver
sob tratamento sistmico. Ou ento, no caso
de corticosterides, a laserterapia iniciada e
a medicao vai sendo removida lentamente,
diminuindo-se as doses da medio aos poucos.

Figura 16 Aplicao na forma de varredura Outro detalhe importante saber que


(escaneamento) de uma leso.
os comprimentos de onda tanto na faixa do
4.2 Indicaes clnicas e parmetros vermelho (de 600 a 700nm) quanto na faixa do
de irradiao infravermelho (de 700 a 904nm), que normalmente
tm sido empregados nas terapias fotnicas para
A seguir, sero apresentadas as principais modulao fisiolgica promovero efeitos similares
situaes clnicas e enfermidades onde o laser de clinicamente. Entretanto, os comprimentos de
baixa intensidade tem contribudo positivamente. onda no espectro eletromagntico vermelho
tm uma atuao mais interessante em casos
Existem algumas indicaes onde o papel de drenagem linftica local (ao redor da leso),

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Lizarelli, R. F. Z. Protocolos Clnicos Odontolgicos | Uso do Laser de Baixa Intensidade

na bioestimulao para o reparo de tecidos de infeces locais contra microorganismos como


moles e para efeito antinflamatrio nos tecidos fungos, bactrias e vrus. A TFD, atualmente, vem
musculares; por outro lado, os comprimentos sendo amplamente empregada no tratamento de
de onda infravermelhos tm uma atuao mais microorganismo, tanto em estudos laboratoriais
efetiva no controle da dor, reparo de tecidos duros como em estudos clnicos, mostrando-se como
e neurais e drenagem sobre linfonodos. uma tcnica promissora na rea de microbilogia.

Outra considerao muito atual est em A terapia fotodinmica caracterizada por


considerao a coerncia da fonte de luz, ou seja, um conjunto de processos fsicos, qumicos e
um equipamento laser empregado para terapia biolgicos que ocorrem aps a administrao
de baixa intensidade poderia ser substitudo por de um fotossensibilizador ou corante, que pode
um equipamento a base de um sistema led (light ser administrado por via endovenosa, tpica ou
emitting diode) emitindo na mesma potncia subcutnea no paciente, dependendo do objetivo
de sada e faixa espectral? Ou seja, poderamos fim e da patologia a ser tratada, os quais so
substituir uma fonte de luz pela outra cuja retidos exclusivamente em clulas neoplsicas
diferena bsica est no comprimento de coerncia ou nos microorganismos, seguida pela irradiao
durante a emisso de luz? Essa resposta tem local de luz visvel, utilizando a propriedade de
sido respondida por alguns trabalhos (WONG- seletividade da luz laser.
RILEY 2001; KARU 2003; TAKEZAKI - 2006)
e na grande maioria das vezes positivamente. Os fotossensibilizadores so molculas
Provavelmente, dentro dos prximos 2 anos essa heterocclicas grandes, que absorvem luz. Quando
questo possa ser esclarecida e novos protocolos estas molculas so irradiadas com luz visvel,
clnicos possam ser estabelecidos, visando sempre um eltron excitado do estado fundamental
a resoluo mais eficiente e confortvel para o para o estado singleto. Este eltron pode retornar
problema do paciente. ao estado fundamental emitindo fluorescncia
ou passar para o estado tripleto, de menor
4.3 Associao com a Terapia energia, atravs de cruzamento intersistema (do
Fotodinmica (PDT ou TFD) ingls inter-system crossing ISC). De acordo
com as regras de seleo, este processo no
Os princpios da Terapia Fotodinmica (PDT) permitido, pois ele requer uma inverso de spins
existem a cerca de 100 anos e tem sido uma e a probabilidade para que ele ocorra menor do
modalidade clnica experimental nas ltimas que para os processos permitidos. Entretanto,
dcadas. Na Amrica, sia e Europa, vrios uma das propriedades desejveis para um bom
fotossensibilizadores foram aprovados para uso fotossensibilizador a alta eficincia para sofrer
clnico. Geralmente, a TFD utilizada como terapia cruzamento intersistema. Como o tempo de vida
paliativa ou terapia curativa, dependendo das do estado tripleto relativamente longo (10-3 a
indicaes especficas. 10 segundos) o fotossensibilizador excitado pode
interagir com molculas vizinhas. Esta interao
A terapia fotodinmica tem sido utilizada na pode ocorrer atravs de dois mecanismos
rea da sade para destruio seletiva de neoplasias principais:
e na reduo bacteriana. Raab, em 1900, observou
a morte de microorganismos quando exposto - mecanismo tipo I ou via formao de
luz solar e ao ar, na presena de certos corantes, radical: o sensibilizador no estado excitado pode
apresentando uma alternativa para o tratamento agir abstraindo um tomo de hidrognio de uma

38
Lizarelli, R. F. Z. Protocolos Clnicos Odontolgicos | Uso do Laser de Baixa Intensidade

molcula de substrato ou transferindo eltrons. condies ideais para a aplicao da droga no


Os radicais assim formados podem reagir com paciente (concentrao da droga, dose de luz,
oxignio, dando origem a uma variedade de fracionamento de luz, intervalo de tempo entre
produtos oxidados de alta energia (O2.-, H2O2 a administrao da medicao e a iluminao).
ou .OH) que provocam leses celulares e a Pesquisas tambm visam o desenvolvimento de
subseqente morte da clula. Representando o Clinical Trials (Pesquisas em pacientes), ltimo
substrato biolgico como SB, o sensibilizador no estgio exigido para a aprovao de medicamentos
estado fundamental com carga positiva como S+ e e tcnicas pelos rgos competentes (ANVISA),
com carga negativa como S-.; que envolve estudos de distribuio da
droga no paciente (localizao seletiva do
- mecanismo tipo II ou via formao de fotossensibilizador) e a pesquisa de fontes de
oxignio singleto: o fotossensibilizador no estado luz que sejam mais adequadas aplicao clnica
tripleto transfere energia ao oxignio molecular no (como os sistemas a base de LEDs). Alm da
estado fundamental, (tripleto) produzindo oxignio aplicao em leses neoplsicas, e nas reas de
singleto. O oxignio singleto uma forma reativa microbiologia (tratamento bacteriano, fngico e
de oxignio e considerado o principal mediador virais) a TFD vem ganhando um grande espao e na
do dano fotoqumico causado clula por muitos rea esttica (acne, fotorrejuvenescimento, entre
fotossensibilizadores. O oxignio singleto pode outros).
se difundir a uma pequena distncia antes de
ser desativado e voltar ao estado fundamental 4.2.1 Afta lcera aftosa recorrente
ou ento sofrer vrias reaes com substratos (estomatite aftosa recidivante)
biolgicos, tais como, oxidao e cicloadio, que
so bastante destrutivas aos processos biolgicos. A estomatite aftosa recorrente (EAR)
Representando o fotossensibilizador no estado uma doena comum que afeta a mucosa oral e
tripleto como 3S*, o oxignio molecular como 3O2 e acomete mais de 10% da populao mundial.
o oxignio singleto como 1O2. Muitas evidncias fazem crer que a EAR est
associada reaes imune-mediadas. As leses
Alm da influncia fotoqumica direta nas so classificadas em trs grupos: lceras aftosas
clulas neoplsicas tratadas por TFD, h outros menores, aftosas maiores e herpetiformes. A
mecanismos importantes envolvidos na morte EAR se caracteriza pelo aparecimento de leses
celular. A perturbao do suprimento sangneo ulcerativas que apresentam leito amarelado e so
ao tumor devido destruio do endotlio dos delimitadas por um halo eritematoso, em qualquer
vasos, pode levar a uma isquemia e hipxia celular. regio da mucosa bucal. Estas leses podem
O efeito hipertrmico, condicionado pela absoro variar em tamanho, quantidade e localizao.
ativa da luz pelas clulas neoplsicas, tambm Normalmente se resolvem de maneira espontnea
pode causar dano celular. Reaes citotxicas, podendo apresentar carter recorrente (FRAIHA et
condicionadas pelo estimulo da produo do al., 2002). Embora seu curso clnico seja benigno,
fator de necrose tumoral, produzem um infiltrado causa dor e desconforto, com comprometimento
inflamatrio com a migrao de macrfagos, da qualidade de vida (WECKX et al. 2009). Sua
leuccitos e linfcitos etiologia multifatorial, estando associada a
causas de origem local, como os traumatismos,
Para a aplicao da TFD, busca-se a ou sistmicas, como as infeces e as doenas
otimizao de protocolos clnicos e experimentais, imuno-hematolgicas. Alguns autores sugerem
estabelecendo-se a dosimetria, isto , buscando que fatores predisponentes e condies associadas

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Lizarelli, R. F. Z. Protocolos Clnicos Odontolgicos | Uso do Laser de Baixa Intensidade

podem ser atribudos ao desenvolvimento da dias.


afeco, tais como: trauma local, tabagismo,
estado psicolgico, ciclo menstrual, bactrias, A aplicao local de laserterapia de baixa
vrus, fatores genticos, hipersensibilidade intensidade indicada para analgesia e diminuio
alimentar, deficincia hematolgica, deficincias da inflamao. A irradiao dos linfonodos para
nutricionais, fatores imunolgicos, dentre outros drenagem linftica tambm demonstra bons
(FRAIHA, 2002). resultados.

A palavra afta , em geral, usada para 1 Analgesia e desinflamao (figura 17):


denominar qualquer lcera dolorosa da mucosa,
em especial da oral, porm as aftas verdadeiras irradiao puntual e direta;
so consideradas uma ou mltiplas reas de comprimento de onda infravermelho (780 ou
perda de substncia, com eroso ou ulcerao, 808nm);
no traumticas, de localizao na mucosa oral, 4 ou 5 pontos ao redor da leso;
dolorosas, de apario sub-aguda, bem demarcadas, dose em torno de 105,0J/cm2 (780nm, 70mW,
inicialmente necrticas e no vesiculo-bolhosas, 60 segundos ou 808nm, 120mW, 35 segundos)
com padro recorrente. O melhor termo para definir ou 4,2J por ponto;
a entidade da mucosa oral de etiologia mltipla 2 sesses de aplicao, de 24 em 24 horas; e,
estomatite aftosa recorrente. Pelo conceito atual, ponta convencional.
outros processos ulcerosos da mucosa oral no
devem ser denominados afta, como o caso das
lceras traumticas, de contato, medicamentosa,
da doena de Behet, entre outras (SILVA
2005).

A orientao de higiene oral prvia


imprescindvel e a associao com ingesto de
vitamina A e bochechos com anti-spticos
recomendvel.

A causa pode estar relacionada com frio, trauma


local, distrbios estomacais, menstruao, mas
sua etiologia tem sido atribuda autoimunidade a
anticorpos contra Streptococcus sanguis induzindo
leses pela citotoxidade de linfcitos s clulas do
epitlio bucal, ou ainda relacionada a Streptococcus
beta-hemolticos. Contudo, pela impossibilidade de
confirmar esta teoria atribuiu-se a um desequilibrio
na subpopulao de clulas imunitrias. Figura 17 Pontos de irradiao ao redor da leso.

Trata-se de lceras superficiais cobertas com 2 Drenagem Linftica (figuras 18):


uma camada amarela e um crculo eritematoso.
Ocorre uma sensao de queimao que prejudica irradiao puntual e sobre os linfonodos
a fala e a mastigao. Dura em torno de 4 a 8 submandibulares e cervicais, do lado referente

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Lizarelli, R. F. Z. Protocolos Clnicos Odontolgicos | Uso do Laser de Baixa Intensidade

segundos, resultando numa dose de 120mJ/cm2 (c); e aspecto do


localizao da leso; ps-operatrio de 48 horas depois (d), quando a paciente relatou que
comprimento de onda infravermelho (780 ou no existia dor mais, apesar do tecido mole ainda estar se reparando.,

808nm);
ponta convencional; 4.2.2 Candidase
dose em torno de 105,0J/cm2 (780nm, 70mW,
60 segundos ou 808nm, 120mW, 35 segundos) A candidase, causada pelo fungo Candidas
ou 4,2J por ponto; e, albicans, a infeco fngica mais comum na
2 sesses de aplicao, de 24 em 24 horas. cavidade bucal. Pode exibir uma grande variedade
clnica, sendo a mais comum a forma denominada
pseudomembranosa. Esta manifestao clnica da
Candidase caracterizada pela presena de placas
brancas aderidas na mucosa oral que lembram
leite coalhado. Tais placas podem ser removidas
pela raspagem (NEVILLE et al., 2009). Outra
apresentao clnica a forma eritematos, que se
apresenta como manchas vermelhas usualmente
sobre o palato duro ou mole. Os pacientes com
Figura 18 Linfonodos que devem ser palpados e Candidase eritematosa podem queixar-se de
irradiados (adaptado de NETTER et al. 1999).
queimao.
3 Terapia Fotodinmica
Trata-se de uma micose que atinge a superfcie
Uma terceira forma muito eficiente e atual cutnea ou membranas mucosas, resultando em
para tratar uma leso infectada, como as aftas candidase oral, vaginal, intertrigo, paronquia e
a terapia fotodinmica. A PDT permite uma onicornicose (CANDIDASE 2003). A forma mais
descontaminao da lcera, o que facilita a comum a pseudomembranosa, caracterizada por
resposta imunolgica para reparo do tecido mole. placas brancas removveis na mucosa oral. Outra
apresentao clnica a forma atrfica, que se
apresenta como placas vermelhas, lisas sobre o
palato duro ou mole.

Nesse caso, como a leso uma infeco,


pode-se apenas irradiar os linfonodos que drenam
a regio afetada com doses em torno de 105,0J/
cm2 (780nm, 70mW e 60 segundos ou 808nm,
a b

120mW, 35 segundos) ou 4,2J por ponto,


diariamente durante 7 dias, como mostrado na
figura 20.

c d
Figura 19 Paciente R. S., sexo feminino, jovem (20 anos) procurou
o atendimento com dor insuportvel (a) e a leso de dimenso
consideravelmente grande; foi aplicado a soluo aquosa de azul de
metileno a 0,05% (Chimiolux) e foi esperado 5 minutos (b); ento,
o laser de baixa intensidade 660nm, com 40mW, irradiando por 120

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Lizarelli, R. F. Z. Protocolos Clnicos Odontolgicos | Uso do Laser de Baixa Intensidade

cefalia neurovascular recorrente manifestando-se


em crises que duram de 4 a 72 horas. caracterizada
por dor de carter pulstil, intensidade moderada
ou forte, exarcebada por atividade fsica rotineira
e associao com nusea, vmito e/ou fotofobia e
fonofobia (intolerncia a luz e rudos). Distrbios
visuais (auras), formigamento e parestesia dos
lbios, tontura e sonolncia, podero estar
presentes.

Por outro lado, na Cefalia Tensional, a dor


Figura 20 Linfonodos que devem ser irradiados no caso ocorre em pontadas ou peso, intolerncia a luz
de candidase oral (Adaptado de NETTER et al. 1999).
e/ou rudos. No piora ao subir escadas ou ao
4.2.3 Cefalia (dor-de-cabea) e abaixar a cabea (que acontece nas enxaquecas).
enxaqueca A intensidade leve. H tenso ou espasmo
nos msculos trapzios em aproximadamente
A congesto circulatria ocasiona essa 50% dos casos, alm dos msculos escalenos,
dor latejante, que pode ter origem em diversos esternocleidomastoideos e longos da cabea.
fatores, tais como, estresse (psicolgico),
desordens msculo-esquelticos, alteraes O tratamento para ambos os casos aqui
posturais, alimentos condimentados e m analgesia e descongestionamento vascular, ou seja,
ocluso. Independente da causa, tambm aqui podero ser associados os comprimentos de onda
o diagnstico e acompanhamento mdico so infravermelho (780 ou 808nm), para analgesia e
essenciais, eliminando, previamente, a presena em doses altas; e, o vermelho (660nm), buscando
de qualquer outro tipo de leso mais grave. aumentar a circulao sangunea e linftica,
aplicando ento doses baixas e moderadas.
O cirurgio-dentista poder atuar apenas nos
casos onde no existam sinais neurolgicos e febre, O laser infravermelho (780 ou 808nm) dever
do contrrio o paciente dever ser encaminhado ser aplicado com a ponta convencional nos pontos
ao mdico neurologista. Quando h febre, indicados na figura 21, com a dose em torno de 50
quadros infecciosos agudos, tais como, sinusites a 60J/cm2 ( 780nm, 70mW durante 30 segundos,
e resfriados, podem estar associados. Quando h 2,1 J de energia total; ou com 808nm, 120mW
sinais neurolgicos (rigidez da nuca, alterao de durante 20 segundos, 2,4J) por ponto.
equilbrio, nvel de conscincia, convulses) existe
a necessidade de exames complementares, que
cabe ao neurologista realizar.

As cefalias primrias que ocorrem com maior


freqncia so a cefalia tipo tensional (episdica
a b c d
ou crnica) e a Migrnea popularmente conhecida Figura 21 Pontos de irradiao do laser infravermelho
como Enxaqueca. (a adaptado de ROGER - 1999).

J o laser vermelho (660nm) dever ser


De acordo com a Classificao Internacional aplicado na musculatura associada, como est
das Cefalias (ICHD-II, 2004) a Enxaqueca uma mostrado na figura 22 (msculos do pescoo

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Lizarelli, R. F. Z. Protocolos Clnicos Odontolgicos | Uso do Laser de Baixa Intensidade

esternocleidomastoideo e trapzio) de forma


bilateral, com dose em torno de 20,0J/cm2 (40mW
durante 20 segundos) ou 0,8J por ponto.

Ainda de acordo com a Classificao


Internacional das Cefalias na parte 2 referente
s cefalias secundrias encontram-se os critrios
diagnsticos para a Cefalia Cervicognica. Mas os
critrios clnicos mais conhecidos para o diagnstico
da cefalia cervicognica so os de Sjasstad (1998)
sendo caracterizada por dor nucal e/ou fronto-
temporal desencadeada por distrbio na regio do
pescoo, C1, C2 ou C3. A dor unilateral, iniciada
na regio fronto-temporal sendo episdica ou Figura 22 Pontos de irradiao do laser infravermelho (NETTER, Frank
H.. Atlas de Anatomia Humana. 2ed. Porto Alegre: Artmed, 2000).
crnica. Encontram-se sinais que se originam no
pescoo, tais como, reduo da amplitude dos 4.2.4 Desordens musculares de
movimentos, precipitao por alguns movimentos cabea e pescoo
do pescoo, por dgito-presso de pontos da
regio da nuca, propagao da dor ou algum tipo O sucesso do tratamento pode ser avaliado
de sensao para nuca, ombro e brao ipsilateral clinicamente observando-se os seguintes pontos:
com caracterstica no radicular. Os bloqueios dos
nervos occipitais maior ou menor feito com duas menor desconforto palpao;
finalidades: teraputica e diagnstica. Aps um diminuio da dor ao movimento passivo ou
bloqueio, a dor pode desaparecer por meses ou ativo;
definitivamente. Indica-se novos bloqueios quando diminuio da tenso muscular;
da recidiva da dor, quer a curto ou longo prazo. diminuio do tamanho e da sensibilidade dos
No h orientaes na literatura sobre o numero mdulos musculares prximos aos
de bloqueios convencionais nem o intervalo de trigger points; e,
tempo entre eles, ficando por conta da evoluo aumento da amplitude de movimento e
clnica e do julgamento do mdico neurologista restabelecimento a fora muscular.
(Speciali, 2002).
A ponta convencional a mais indicada por
Para este tipo de cefalia o laser infravermelho irradiar uma rea maior, facilitando atingir vrias
deve ser utilizado para analgesia e deve ser aplicado fibras musculares. Os msculos (fibra superior do
na regio dos nervos occipitais maior e menor e/ trapzio, escaleno, Esternocleidoocciptomastoideo
ou da raiz C2 do lado sintomtico. O bloqueio (ECOM) e msculos faciais, como temporal,
com laser infravermelho dever ser feito com uma zigomtico, bucinador e auricular) envolvidos
dose em torno de 157,5J/cm (70mW durante devem ser irradiados de forma que os pontos de
90 segundos, ou 120mW durante 55 segundos) aplicao, equidistantes de 1,0 a 2,0cm, sigam a
ou 6,3 ou 6,6 J de energia total, por ponto, em direo dos feixes musculares (figura 23).
4 pontos na regio do nervo occipital maior e 4
pontos na regio do nervo occipital menor como Co-contrao Protetora: nesta condio
indicados na figura 22. o laser pode evitar a administrao de relaxantes
musculares e analgsicos. Laser infravermelho

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Lizarelli, R. F. Z. Protocolos Clnicos Odontolgicos | Uso do Laser de Baixa Intensidade

(780nm) e doses em torno de 17,5J/cm2 (70mW no controle da dor e do desconforto do paciente,


e 10 segundos) ou 0,7J por ponto podem exercer sendo os pontos de irradiao os pontos-
um efeito analgsico. No entanto, tambm gatilho da dor. Doses menores, de 6,0 a 10,0J/
importante a remoo do fator etiolgico, como cm2 (660nm, de 25 a 40mW e 10 segundos,
por exemplo, o ajuste oclusal de uma restaurao ou de 0,25 a 0,4J por ponto) aplicadas nas
recm confeccionada que apresentava um contato sesses seguintes do tratamento tm efeito no
exagerado, alteraes da coluna crvico-toraco- sistema circulatrio (atuando na eliminao de
lombar e espasmos musculares cervicais. substncias alggenas) e no trofismo celular, os
pontos de aplicao cobrem os msculos faciais.
Mioespasmo: as aplicaes iniciais devem A restrio dos movimentos mandibulares dentro
ser realizadas com doses altas (cerca de 35,0J/ de limites indolores, a aplicao de calor mido e a
cm2, 780nm, 70mW e 20 segundos ou 1,4J por utilizao de uma placa miorrelaxante tambm so
ponto) com o intuito de eliminar a dor e promover importantes modalidades teraputicas, que podem
o relaxamento muscular. Doses menores podem ser associadas laserterapia neste caso.
ser utilizadas aps o controle do quadro clnico
inicial, atuando na estimulao do trofismo celular
e na circulao para a recuperao muscular. A
restrio dos movimentos mandibulares dentro de
limites indolores, a aplicao de termoterapia (uso
do calor como terapia), o ultra-som contnuo e o a b c
TENS e manipulao cervical (massagem) tambm Figura 23 Pontos para LILT sobre a musculatura facial
(a); pontos de irradiao quando msculos do pescoo
podem ser associados laserterapia. apresentarem tenso e dor (b) (a e b adaptados de NETTER et
al. 1999); e, pontos de irradiao laterais coluna vertebral,
atingindo msculos longos da cabea e do pescoo.
Dor Miofascial Generalizada: o laser
deve ser aplicado em doses altas (70,0J/cm2, 4.2.5 Dor e disfuno de atm
70mW, 40 segundos ou 2.8J por ponto) na regio
de origem da dor (trigger-points) e tambm DTM (Disfuno Tmporo-Mandibular) o
sobre os linfonodos associados a essa regio. conjunto de anormalidades responsveis por dores
Irradiar puntualmente (ponta convencional), crnicas do tipo recorrente, no progressivas e
cobrindo toda a musculatura atingida, com laser associadas a um impacto leve, moderado, na
vermelho (660nm) e doses baixas, para drenar atividade social do paciente. A dor da DTM
o processo inflamatrio, em torno de 2,5J/cm2 msculo-esqueltica, ou seja: de origem muscular,
por ponto (10mW, 10 segundos). Resultados articular ou mista. A designao DTM genrica,
positivos de imediato no so comuns, podendo e designa vrios subgrupos de dores msculo-
inclusive ocorrer exacerbao da dor no incio esquelticas relacionadas atividade mandibular,
do tratamento. O alongamento muscular aps portanto, a denominao (DTM) engloba as
anestesia ou termoterapia e orientaes posturais, condies dolorosas crnicas decorrentes
massagem profunda e o ultra-som podem ser dos msculos mastigatrios, das articulaes
tambm utilizados como coadjuvantes no processo temporomandibulares e das estruturas associadas
teraputico. (McNEILL, 1993).

Dor Muscular Localizada: doses iniciais Estas desordens podem causar sofrimento
em torno de 40,0J/cm2 (780nm, 40mW e 60 a milhes de pessoas ao redor do mundo,
segundos ou 2,4J por ponto) so interessantes diminuindo a qualidade de vida e restringindo o

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Lizarelli, R. F. Z. Protocolos Clnicos Odontolgicos | Uso do Laser de Baixa Intensidade

convvio social, o aconselhamento e orientaes 1 a 2 meses. Os resultados teraputicos podem


de AVDs (atividades de vida diria) tambm so aparecer nesse intervalo.
importantes no tratamento desses pacientes.
Vale ressaltar ainda, que em casos crnicos, a A resposta do paciente dever ser observada
influncia de fatores psicossociais na etiologia, a cada aplicao, verificando-se a necessidade de
desencadeamento e perpetuao da dor devem ser alterao da dose.
considerados.
Comprimentos de onda 780 ou 808nm
Um dos sintomas mais comuns da DTM so (infravermelho) so os mais indicados nos pontos
as dores de cabea. Muitos pacientes apresentam indicados na figura 24.
este sintoma e no sabem que possa ser causado
pela DTM. Em casos crnicos: ponta convencional, doses
em torno de 35J/cm2 ou 1,4J por ponto (70mW, 20
Segundo estudos recentes, a incidncia segundos), duas vezes por semana, em todos os
mundial de DTM de 3% da populao ao ano. quatro (4) pontos.
Apesar de ser uma incidncia baixa, a durao da
doena longa, fazendo com que haja um grande Em casos agudos,, doses em torno de 100,0 J/
nmero de pacientes. Atualmente, tem sido cm2 por ponto seguindo o protocolo sugerido pelo
observado um aumento dos casos de DTM em Prof. Paul Bradley (LASERS 2000).
adolescentes e crianas.
Se o laser infravermelho 780nm for o escolhido,
O paciente com DTM geralmente um doente ento os parmetros de irradiao sero: ponta de
crnico que demora anos para buscar tratamento. acupuntura, 70mW por 15 segundos (135 J/cm2
Como os sintomas so muito subjetivos ou 1,05J), nos pontos ao redor da ATM; ou, com a
e podem estar ligados a outros problemas ponta convencional com dose em torno de 105,0J/
mdicos (depresso, problemas otolgicos ou cm2 ou 4,2J por ponto (70mW, 60 segundos), nos
reumatolgicos), o dentista, muitas vezes, o pontos gatilho (4, como apresentados na figura
ltimo profissional da sade a ser procurado. 22b)), trs vezes por semana.

Tratamentos de casos agudos devem ser Se o laser infravermelho emitindo em 808nm


iniciados com doses mais altas, em cinco sesses for o escolhido, ento os parmetros sero: 80mW
semanais. Com a melhora do caso, a dose pode ser por 10 segundos com a ponta de acupuntura
diminuda e as sesses serem realizadas de duas (102,6 J/cm2 ou 0,8J) e de 40 segundos, com a
a trs vezes por semana. Em condies dolorosas ponta convencional (120 J/cm2 ou 4,8J).
severas, o laser pode ser aplicado 2 vezes por
dia, com intervalo de 6 horas entre as aplicaes. Considerando a musculatura associada
Geralmente, dez sesses so suficientes para o a ATM, indicado irradiar com laser de baixa
alvio da dor. intensidade emitindo no comprimento de onda
vermelho (660nm) com dose em torno de 40 J/
Casos crnicos devem ser tratados com duas cm (40mW, 40 segundos) ou 1,6 J de energia
a trs sesses semanais, com doses mais baixas, total, com a ponta convencional, por ponto,
que podem ser aumentadas em 20 a 25% por ou seja, 1 ponto localizado medianamente
sesso. Resultados pobres depois de 30 sesses, sobre os msculos Temporal, Masseter e
indicam que o tratamento deve ser paralisado por Esternocleidoocciptomastoideo (ECOM).

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Lizarelli, R. F. Z. Protocolos Clnicos Odontolgicos | Uso do Laser de Baixa Intensidade

Realizar seis sesses iniciais e aps, se a dor a partir da fase prodrmica (primeiros sinais e
persistir, trat-la como dor crnica irradiando uma sintomas) at a cicatrizao e resoluo da leso
vez por semana (quatro sesses) e encaminhar herptica. A autocontaminao possvel entre o
o paciente para receber o tratamento com VHS-1 e a regio genital e o VHS-2 existente nas
ortopedista Funcional/Reabilitador neuro-oclusal genitlias para o stio bucal.
concomitantemente a laserterapia.
A partir do momento da exposio do vrus,
este pode ficar incubado em at 2 semanas,
ocorrendo ou no a gengivoestomatite herptica
primria (infeco primria), pois nem sempre
ocorre a manifestao clnica desta fase. Esta
a b c
Figura 24 Pontos para irradiao com laser de baixa intensidade consiste em sintomatologia gripal, como febre,
para enfermidades que envolvam dores na articulao tmporo- mal-estar, cefalia, linfadenopatia cervical, e
mandibular: a) pontos recomendados para a regio da ATM e
msculos associados, e b) um ponto localizado internamente leses vesiculobolhosas em lbios, gengiva e
na orelha, irradiando a regio dos nervos pstero-auriculares da
ATM, segundo Prof. Paul Bradley (LASERS 2000); e, c) pontos mucosas bucais que podem perdurar entre sete a
sugeridos por PIZZO (2003), circundando toda a articulao. dez dias. Caso no seja constatada clinicamente
a infeco primria, o paciente encontra-se em
4.2.6 Herpes simples labial infeco subclnica. Aps a infeco primria
recorrente (estomatite herptica ocorre remisso da leso, e o indivduo se torna
recidivante) soropositivo para VHS-1 e os vrus se alojam nos
gnglios nervosos.
O herpes uma doena viral cujo agente
etiolgico pertence famlia dos HHV (vrus do Os vrus ficam alojados no gnglio trigeminal
herpes humano). Seu membro mais conhecido em estado latente, ou seja, incuo ao indivduo.
vrus do herpes simples (VHS). Outros membros Determinados fatores excitadores ativam o vrus
da famlia so: varicela zoster (VVZ), que fazendo com que haja migrao do vrus para
promove a varicela (catapora) e o herpes zoster; todo o feixe nervoso, se dirigindo at a inervao
o citomegalovrus, responsvel por doenas das dos lbios. Neste momento ocorrem as leses
glndulas salivares e doenas por imunossupresso; caractersticas do herpes labial, fase conhecida
o vrus Epstein Barr que est relacionado como infeco secundria. Tais agentes
mononucleose infecciosa (doena do beijo), ativadores/excitadores/desencadeantes podem
certo tipo de linfoma (Burkitt), leucoplasia pilosa, ser: distrbios psicolgicos (ansiedade/estresse
entre outras. emocional/depresso), exposio ao frio e ao
sol, alterao hormonal (perodo menstrual), luz
Existem dois tipos de vrus do herpes ultravioleta, etc (BAPTISTA NETO 2005).
simples:VHS-1 e VHS-2. O VHS-1 dissemina-se
predominantemente atravs da saliva infectada ou O tratamento (comprimento de onda, dose
leses periorais. J o VHS-2 se adapta melhor s e intensidade) dependente da fase em que se
regies genitais. encontra a leso.

O contgio se d atravs do contato da saliva Aps a infeco primria, a recorrncia pode


ou do lqido, contido nas vesculas ou bolhas das acontecer a qualquer hora quando o paciente
leses herpticas presentes, com o hospedeiro. passar por uma situao de estresse. O vrus
Para maior segurana deve-se evitar tal contato permanece no organismo mas fica inativo. A

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Lizarelli, R. F. Z. Protocolos Clnicos Odontolgicos | Uso do Laser de Baixa Intensidade

infeco recorrente geralmente causa vesculas.


As leses se espalham pelos lbios, lngua, ou
na mucosa jugal. comum haver algum grau de
inchao, queimao ou dor com as leses.

Cada fase dessa patologia no possui mais do


que 24 horas de durao, portanto, para cada uma
dessas fases, abaixo destacadas, uma nica sesso
de aplicao recomendada.

1 Fase Prodrmica

Sem dvidas a melhor fase para o tratamento


a Prodrmica, ou seja, bem no comeo, quando
o paciente sente um leve formigamento. Nessa
fase inicial, a idia utilizar o laser para inibir o
desenvolvimento subseqente da leso, ento,
interessante usar o comprimento de onda vermelho
(de 630 a 690nm), com dose para inibio, ou Figura 25 Um nico ponto central para ser irradiado nessa fase.

seja, dose alta, uma nica sesso. Pode acontecer


da leso se desenvolver, contudo, mesmo assim, 2 Fase Pr-Vesicular
o ciclo se completar em um perodo menor. O
protocolo indicado : Na fase Pr-Vesicular, quando a regio se
apresenta com eritema intenso e edemaciado
ponta convencional; (Fig. 24a), a inteno diminuir o edema e
comprimento de onda vermelho (660nm) ou conseqentemente a sensibilidade dolorosa.
infravermelho (780 ou 808nm), empregando 1/3 Nesse caso, seria interessante empregar:
da dose indicada no comprimento 660nm;
660nm: dose em torno de 120J/cm2 (40mW e 2 ponta convencional;
minutos) ou 4,8J por ponto; ou, comprimento de onda vermelho (660nm) ou
780nm ou 808nm: dose em torno de 40J/cm2 infravermelho (780 ou 808nm), com 1/3 da
(40mW e 40 segundos) ou 1,6 J por ponto; e, dose;
aplicar um nico ponto central, como mostrado 660nm: dose em torno de 30J/cm2 (40mW, 30
na figura 25. segundos) ou 1,2 J por ponto; ou,
780nm ou 808nm: dose em torno de 10J/cm2
(40mW, 10 segundos) ou 0,4 J por ponto; e,
aplicar um ponto central e 4 ou 5 pontos
perifricos, como mostra a figura 26.

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Lizarelli, R. F. Z. Protocolos Clnicos Odontolgicos | Uso do Laser de Baixa Intensidade

a b c
Figura 26 Aspecto clnico (a), os pontos para irradiao
quando a leso apresenta-se edemaciada (b) e como
irradiar a leso considerando esses pontos (c).

3 Fase Vesicular

J na fase Bolhosa ou Vesicular, a fase onde


o contgio perigoso, pois o paciente pode
transmitir essa enfermidade, quando se deve
primeiramente promover uma descontaminao
inicial, diminuindo essa infeco atravs do
rompimento das vesculas e da curetagem do seu
contedo (com lasers de alta intensidade ou no).
Somente depois disso que o LILT vermelho pode
ser aplicado para bioestimular a cicatrizao.
Figura 27 Pontos de irradiao, para aps
curetagem, com laser de baixa intensidade.
indicada a seguinte seqncia operatria:
Uma segunda opo a de no curetar
anti-sepsia da leso com gua oxigenada 10V; as vesculas previamente, ento o LILT dever
aplicao de anestsico tpico; ser aplicado somente ao redor da leso, para
rompimento das vesculas; auxiliar na drenagem do edema e para diminuir a
curetagem do contedo; sensibilidade dolorosa. A drenagem linftica pode
segunda anti-sepsia da regio curetada com gua ser empregada nessa fase.
oxigenada 10V; e,
irradiao com LILT vermelho: ponta Sendo assim, para essa fase da doena so
convencional, comprimento de onda vermelho recomendados mtodos associados de:
(660nm), dose em torno de 20 J/cm2 (40mW,
20 segundos) ou 0,8J por ponto, aplicar um Aplicao puntual e direta: ponta
ponto central e quatro pontos perifricos (figura convencional, comprimento de onda infravermelho
27), e aplicao de vaselina slida para evitar (780 ou 808nm), dose em torno de 10,0J/cm2
o ressecamento da regio e abertura de uma (40mW, 10 segundos) ou 0,4J por ponto, aplicar 4
soluo de continuidade ou protetor solar se a ou 5 pontos perifricos (figura 28a); e,
leso estiver localizada sobre pele.
Drenagem linftica: irradiao puntual e
sobre os linfonodos submandibulares e cervicais, do
lado referente localizao da leso, comprimento
de onda infravermelho (780 ou 808nm), ponta
convencional, dose em torno de 70,0J/cm2 (70mW,
40 segundos) ou 2,8J por ponto (figura 28b).

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Lizarelli, R. F. Z. Protocolos Clnicos Odontolgicos | Uso do Laser de Baixa Intensidade

(C) e irradiao com laser de baixa potncia (Twin


Flex Laser MM Optics) pela tcnica pontual em
contato, modo contnuo, comprimento de onda
de 660 nm, 120 J/cm de densidade de energia, 40
mW de potncia, 2 minutos por ponto, 4 pontos
na leso. A paciente retornou aps 24 h, 72 h
(D) e 1 semana para a laserterapia objetivando-
se acelerao do processo de reparao tecidual
(E): Twin Flex Laser, tcnica pontual em contato,
a b
Figura 28 Na ausncia da curetagem, esses sero os pontos: modo contnuo, comprimento de onda de 660
locais (a) e sobre os linfonodos (b). nm, 3,8 J/cm de densidade de energia, 15 mW
Uma nova e terceira abordagem para os de potncia, 10 segundos por ponto, 4 pontos na
casos de leses com infeco e/ou em uma fase leso. Observou-se reparao completa das leses
infectada, como esta, a de empregar a Terapia aps 1 semana (F).
Fotodinmica (PDT).

Dessa forma, a indicao iniciar com limpeza


da leso com gua oxigenada 10V, aplicao
de anestsico tpico, ento proceder com o
rompimento das vesculas (com agulha estril),
aplicao da soluo aquosa (gua destilada por
a b
osmose reversa) de azul de metileno a 0,05%,
aguardar 2 minutos e ento irradiar com o laser
emitindo em 660nm (vermelho) com 40 mW
de potncia de sada durante 120 segundos ou
2 minutos de irradiao, em contato, um nico
ponto no centro da leso. Esses parmetros
resultaro em uma dose ou densidade de energia c d

de 120,0 J/cm2 ou 4,8 J de energia total.

A seguir, casos clnicos gentilmente cedidos


pela Dra. Juliana Marotti:

Caso 1
e f
Paciente do gnero feminino, 25 anos, Figura 29 (A) Herpes labial na fase de vescula; (B) Drenagem
das vesculas com agulha estril; (C) Aplicao do corante azul de
apresentou-se com queixa de herpes labial na fase metileno; (D) Irradiao com laser de baixa potncia; (E) Aspecto
de vescula no lbio superior esquerdo (A) devido aps 72h; (F) Reparao completa da leso aps 1 semana (Caso
gentilmente cedido pela Dra. Juliana Marotti LELO/FO-USP).
a intenso estresse no dia anterior. Foi proposto
tratamento por meio da terapia fotodinmica para a Caso 2
fase de vescula e laserterapia para a fase de crosta. Paciente do gnero feminino, 22 anos,
A Figura 29 mostra os passos utilizados durante apresentou-se com queixa de herpes labial na
o tratamento: drenagem das vesculas com agulha fase de vescula no lbio inferior (Figura 30A).
estril (B), aplicao do corante azul de metileno Aps drenagem das vesculas com agulha estril,
0,01% m/V (Chimiolux Hypofarma) por 5 minutos foi aplicado o corante azul de metileno a 0,01%

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Lizarelli, R. F. Z. Protocolos Clnicos Odontolgicos | Uso do Laser de Baixa Intensidade

por 5 minutos (B) e ento realizada a irradiao 4 Fase Ulcerada


com o laser de baixa potncia (C), conforme
protocolo de PDT descrito no Caso 1. A paciente Na ltima fase, a Ulcerada, quando existe uma
foi acompanhada 24, 48h e 1 semana aps. Aps ferida aberta, o objetivo ser apenas de estimular
24h a leso j se encontrava na fase de crosta (D), a cicatrizao, sendo o laser de baixa intensidade
apesar da permanncia do edema. Foi realizada vermelho, em baixssimas doses e por duas a trs
ento a laserterapia com laser vermelho (conforme sesses, o mais indicado. Portanto, o protocolo
protocolo descrito no Caso 1) objetivando-se recomendado seria:
acelerar o processo de reparao da leso. Aps 48h
(E) observou-se reduo do edema e, aps 1 semana ponta convencional;
(F), a leso estava completamente reparada. comprimento de onda vermelho (660nm);
dose em torno de 10 J/cm2 (40mW e 10
segundos) ou 0,4 J de energia total por ponto;
aplicar um ponto central e 4 pontos perifricos
(figura 31); e,
aplicao de vaselina slida para evitar o
ressecamento da regio e abertura de uma
soluo de continuidade ou protetor solar se a
a b
leso estiver localizada sobre pele.

Se optar por aplicar apenas um ponto central


na leso, ento a densidade de energia entregue
dever ser em torno de 40 J/cm2 (40mW e 40
segundos) ou 1,6 J de energia total no nico
c d ponto.

e f
Figura 30 (A) Herpes labial no lbio inferior na fase de vescula; (B)
aps drenagem das vesculas, foi aplicado o corante azul de metileno;
(C) irradiao com o laser vermelho de baixa potncia; (D) aspecto
aps 24h; (E) 48h aps e (F) 1 semana aps, com reparao completa.
Caso gentilmente cedido pela Dra. Juliana Marotti LELO/FO-USP

A terapia fotodinmica, associada


laserterapia, mostrou ser uma alternativa eficaz
para o tratamento do herpes labial, de acordo com
os protocolos utilizados. O tratamento foi bem
aceito pelos pacientes, no havendo relato de dor
ou desconforto. Os resultados foram satisfatrios,
acelerando clinicamente o processo de reparao
da leso, cuja resoluo dos casos aconteceu em
apenas uma semana.

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Lizarelli, R. F. Z. Protocolos Clnicos Odontolgicos | Uso do Laser de Baixa Intensidade

Figura 31 Pontos para o LILT vermelho.


Doses em torno de 180 J/cm2 (70mW e 120
O paciente precisa ficar ciente que no ser segundos ou 120mW por 70 segundos) ou 8,4
com um nico tratamento que o seu herpes J, com o laser infravermelho, por ponto (pontos
estar curado. O que se percebe, clinicamente, eqidistantes de 2,0cm) ao longo de todo o ramo
que medida que o paciente recebe a laserterapia, a envolvido, com a ponta convencional.
recorrncia e a dimenso da leso vo diminuindo.
Com o comprimento de onda vermelho
4.2.7 Herpes zoster (660nm) pode-se irradiar os tecidos vizinhos
regio traumatizada para melhorar a circulao
Existem dois tipos de herpes: o simples, sangunea, empregando-se uma dose em torno
anteriormente apresentado e mais comum, que de 10,0J/cm2 (40mW e 10 segundos) ou 0,4J por
no tem cura e que se manifesta sob condies de ponto.
queda da imunidade; e o herpes zoster, transmitido
pelo vrus VVZ (vrus varicela zoster). Aps a Trs sesses semanais durante trs semanas
infeco inicial pelo VVZ o vrus transportado constituem um tratamento inicial. Se ainda
para os nervos sensitivos e presumivelmente persistir a dor, diminui-se a freqncia de sesses
estabelece sua latncia no gnglio espinhal dorsal. para duas por mais trs semanas.
O Herpes Zoster clinicamente evidente ocorre
aps a reativao do vrus, com o envolvimento da medida que a dor for diminuindo e/ou
distribuio do nervo sensitivo afetado (NEVILLE cessando periodicamente, manter as irradiaes,
et al., 2009). O herpes zoster provoca uma dor com dose alta e laser infravermelho (180 J/cm2,
desesperadora porque destri o ramo neural onde sendo 70mW e 120 segundos ou 120mW por 70
est alojado. Geralmente atinge os ramos neurais segundos, totalizando 8,4 J por ponto) apenas nas
que ficam entre as costelas (na horizontal) e o regies ainda sensveis, at zerar a sensibilidade,
nervo trigmeo da face. A atividade viral pode durar e irradiar o restante do ramo acometido com dose
de quatro a seis semanas, mas a dor permanece moderada e o mesmo comprimento de onda
por meses ou anos. Essa dor persiste por meses infravermelho (90J/cm2, 70mW por 60 segundos
e at anos porque essas fibras neurais danificadas ou 2,1J por ponto).
demoram muito para se regenerar.
Atentar para manter uma distncia mdia
O herpes zoster acomete nervos e pele, entre os pontos em torno de 2,0cm. Dependendo
causando dor terrvel, em pessoas com baixa do formato da leso, pode-se utilizar a figura 13
imunidade. Geralmente atinge os ramos neurais como guia para gradear e irradiar de uma maneira
que ficam entre as costelas (na horizontal) e o mais homognea possvel o herpes zoster. Mas, na
nervo trigmeo da face. A atividade viral pode durar maioria dos casos, esse tipo de leso apresenta
de quatro a seis semanas, mas a dor permanece por uma forma de cordo, sendo assim, basta aplicar
meses ou anos, quase enlouquecendo a pessoa. uma linha de pontos eqidistantes em 2,0cm,
sendo que no centro da leso, emprega-se o laser
O laser, com comprimentos de onda no comprimento de onda infravermelho, e ao redor
infravermelhos (780 ou 808nm), muito desse cordo, duas linhas (acima e abaixo) com o
bem indicado para primeiramente amenizar a laser no comprimento de onda vermelho.
sensibilidade dolorosa, e, em segundo lugar,
auxiliar no reparo neural.

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Lizarelli, R. F. Z. Protocolos Clnicos Odontolgicos | Uso do Laser de Baixa Intensidade

4.2.8 Hipersensibilidade dentinria do comprimento de onda infravermelho (780 ou


cervical 808nm), com uma dose em torno de 57,5 J/cm2 (70
mW e 30 segundos) ou 2,1 J por ponto, buscando
A aplicao do laser de baixa intensidade a bioinibio para o estmulo doloroso. Nas outras
para o tratamento da hipersensibilidade dentinria 2 ou 3 sesses, o comprimento de onda vermelho
cervical , em si, uma tcnica muito simples. Para (660nm) ou mesmo os comprimentos de onda
cada elemento dental, quatro pontos so eleitos, infravermelho (780 ou 808nm) so indicados, mas
sendo trs pontos na regio cervical e um ponto a dose deve ser em torno de 20 J/cm2 (40mW e
correspondente ao pice radicular, se o elemento 20 segundos) ou 0,4J por ponto, para que ocorra
for unirradicular, do contrrio, um ponto para desinflamao do tecido pulpar e bioestimulao
cada pice, aplicando aos dentes molares essa para a formao de dentina reacional (LIZARELLI
particularidade. et al. - 2001).

Um ponto cervical na face onde o paciente Realmente a experincia clnica tem


acusar a sensibilidade dolorosa, ou seja, por demonstrado que o intervalo de 72 horas parece
vestibular ou por lingual. O ponto apical irradiado ser o mais interessante, tanto para manter um nvel
sempre por vestibular por estar mais prximo aos confortvel, durante o tratamento, quanto pra
pices (figura 32). minimizar a inflamao pulpar, contribuindo para o
resultado final. Intervalos de uma semana entre as
Tanto o comprimento de onda vermelho aplicaes, no se mostram efetivas clinicamente,
(660nm) quanto os infravermelhos (780 ou no para a maioria dos casos realizados.
808nm) so indicados nesse tratamento da
hipersensibilidade dentinria cervical (Villa el al -
2001). Porm, o infravermelho seria o mais indicado
para a primeira sesso e talvez na segunda, se a
sensibilidade dolorosa ainda estiver insuportvel,
isso porque esse comprimento de onda parece
ser mais adequado e eficiente para a analgesia
temporria. O vermelho, que tem demonstrado ser
mais conveniente para bioestimulao no reparo.

recomendvel que o operador realize um


exame clnico diferencial para que se tenha a
certeza de que o tecido pulpar se encontra com Figura 32 Pontos de irradiao de cada elemento
dental para tratamento da hipersensibilidade dentinria
uma inflamao reversvel, sem trincas, sem leso cervical (adaptado de Netter et al. 1999).
cariosa, sem contato prematuro ou excesso de
carga mastigatria. Em cada sesso de irradiao, 4.2.9 Lilt coadjuvante ao tratamento
uma profilaxia e isolamento relativo devem periodontal
preceder a laserterapia.
1 Tcnica RELIZA
So realizadas de trs a quatro sesses,
podendo-se acrescentar a quarta sesso, de A tcnica RELIZA consta de pontos de
aplicao, com intervalos de 72 horas entre elas. irradiao pelas faces vestibulares e linguais do
Na primeira sesso recomendvel o emprego sextante a ser tratado, no incio e no final da sesso

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Lizarelli, R. F. Z. Protocolos Clnicos Odontolgicos | Uso do Laser de Baixa Intensidade

para realizao do tratamento bsico periodontal, inflamados ou traumatizados, a sensao de


ou seja, as raspagens ultrasnica e manual, o dor no se prolongar por horas aps a sesso.
polimento coronrio-radicular e/ou profilaxia e a
aplicao tpica da soluo gel de flor-fosfato-
acidulado a 1,23%.

Esses pontos especificamente se localizam


nas papilas e nas regies cervicais e apicais de cada
elemento dental (figura 33). a b
Figura 33 Pontos de irradiao puntual e em contato da tcnica
RELIZA (a - previamente raspagem; e, b - posteriormente
Inicia-se a irradiao com laser de baixa raspagem) (Lizarelli, R. Z.; Lizarelli, R. F. Z. - 2003).

intensidade infravermelho (de 780 ou 808nm)


para analgesia das estruturas. 2 Terapia Fotodinmica na Periodontia

Se o comprimento de onda escolhido for A doena periodontal uma doena


780nm, ento os parmetros sero: 70mW, 60 inflamatria que afeta os tecidos de suporte dental
segundos por ponto, ponta convencional, 105 J/ e induzida pelo acmulo de bactrias em forma
cm2 ou 4,2 J. Se for o de 808nm, ento a potncia de biofilme sobre a superfcie dental. A inflamao
de sada ser mais alta, de 120mW, ento, para do tecido gengival segue seu curso, se deixada
manuteno da energia total entregue proposta, sem tratamento, causando a formao de bolsas
de 4,2 J, o tempo de irradiao dever ser de 35 periodontais, perda progressiva de insero do
segundos, o que resultar numa dose de 105 J/ dente nos tecidos de suporte e destruio do
cm2, ou seja, a mesma proposta. osso alveolar levando perda do elemento dental
(GROLLMUS, CHVEZ, DONAT - 2007). Estudos
O laser aplicado na regio das papilas e epidemiolgicos sugerem que de 30% a 50% das
regio cervical (colo) de cada elemento, pela face populaes de pases desenvolvidos sofrem de
vestibular do rebordo, e estar atuando sobre as doena periodontal (BOURGEOIS, BOUCHARD,
fibras perifricas A-delta, enquanto que aplicando MATTOUT - 2007).
no ponto apical, sero as fibras perifricas C as
atingidas. A terapia convencional para o tratamento
desta entidade clnica inclui o controle da formao
Dificilmente o paciente relatar sensao de placa bacteriana atravs de medidas de higiene
dolorosa durante o procedimento periodontal. oral, raspagem e alisamente radicular para
eliminao de depsitos bacterianos em tecidos
Aps as raspagens ultra-snica e manual e a moles e duros, e tratamento cirrgico em alguns
profilaxia, novamente deve ser feita a irradiao, casos (GROLLMUS, CHVEZ, DONAT - 2007).
porm mudando o comprimento de onda e os
parmetros, buscando agora drenagem e reparo O uso de estratgias antimicrobianas
dos tecidos. O laser vermelho (660nm) ento comum em periodontia nos casos onde o
aplicado sobre as papilas e regio cervical de paciente no apresenta resposta satisfatria ao
cada elemento envolvido, por vestibular, sob a tratamento inicial ou em casos mais graves como
dose por ponto em torno de 10,0J/cm2 ou 0,4J na peridontite agressiva de progresso rpida, na
por ponto (40mW e 10 segundos). Alm da gengivite ulcero necrosante aguda, e em pacientes
drenagem e reparo dos tecidos que possam estar imunocomprometidos.

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Lizarelli, R. F. Z. Protocolos Clnicos Odontolgicos | Uso do Laser de Baixa Intensidade

Neste contexto, as infeces odontolgicas, e concavidades radiculares, o uso da TFD durante


por se tratarem de infeces localizadas e de a fase de manuteno da terapia evitando novas
pouca profundidade, tm sido alvo de estudos raspagens com conseqente eliminao de tecido
relacionados terapia fotodinmica (TFD) dental e muitas vezes tendo como efeito colateral
antimicrobiana (GARCEZ 2007) especialmente a hipersensibilidade dentinria, diminuio do risco
doena periodontal, bem como os microorganismos de bacteremia, diminuio do uso de antibiticos
responsveis por seu desenvolvimento (MEISEL, sistmicos entre outras.
KOCHER - 2005). Alguns importantes parmetros
foram obtidos destes estudos pioneiros incluindo, Portanto, diante deste quadro o papel da
um conhecimento mais acentuado sobre a TFD na teraputica periodontal hoje de um
sensibilidade de diversos microorganismos TFD. valioso coadjuvante e seu potencial deve ser
De uma forma geral sabe-se que microorganismos prontamente estabelecido, atravs de estudos
anaerbios so mais susceptveis a esta terapia, clnicos controlados para que os possveis
o que no contexto da periodontia j se apresenta benefcios advindos desta modalidade teraputica
como uma vantagem devido patogenicidade possam ser empregados com segurana na clnica
de microorganismos anaerbios sobre os tecidos periodontal.
periodontais. Bactrias Gram positivas so mais
susceptveis a TFD do que microorganismos Caso 1 - Terapia fotodinmica antimicrobiana
Gram negativos, sendo que estes, geralmente associada a raspagem e alisamento radicular
necessitam de fotossensibilizadores empregados (Gentilmente cedido pelo Prof. Dr. Gerdal Roberto
em concentraes mais altas e maiores densidades de Souza UFMG).
de energia da radiao para serem eliminados de
forma efetiva.

A tendncia nos estudos relacionados


ao emprego da TFD na peridontia tem sido de
associao da terapia convencional com a TDF com
a b
a finalidade de melhorar os resultados obtidos Figura 34 - Paciente 60 anos Periodontite crnica
com o tratamento convencional, bem como, evitar localizada no elemento 12 com presena de exsudato
(a) e com profundidade de sondagem 7mm (b).
o uso de agentes antimicrobianos sistmicos ou
mesmo tpicos que poderiam colaborar com o
aumento da resistncia microbiana.

Atualmente alguns estudos clnicos podem


a b c
ser encontrados, porm ainda com um pequeno Figura 35 - Deposio do azul de metileno em soluo
nmero de pacientes envolvidos. Estudos clnicos aquosa a 0,05% (Chimiolux, Hypofarma, AptivaLux,
Anvisa: 25351.075433/2008-25) dentro do sulco gengival
recentes (OLIVEIRA - 2007) testaram a eficincia da com seringa e agulha apropriados (a); tempo de espera de
5 minutos (b); e, irradiao (diretamente sobre a papila
TFD sem a associao com a terapia convencional, gengival pela face vestibular do elemento acometido) com
observando que os efeitos da TFD como terapia solo laser de baixa intensidade 660nm com potncia de sada
de 40mW durante 90 segundos, com a ponta convencional
podem ser similares ao tratamento com a raspagem de 0,04cm2 de rea, totalizando uma densidade de
energia de 90 J/cm2 ou uma energia total de 3,6J.
e alisamento radicular. Porm, benefcios ainda
maiores podem advir da juno das duas formas
teraputicas. Alguns exemplos so a eliminao de
patgenos em reas de dificil acesso como furcas

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Lizarelli, R. F. Z. Protocolos Clnicos Odontolgicos | Uso do Laser de Baixa Intensidade

de pesquisa podem suport-las cientificamente


(ALMEIDA-LOPES 2004; VILLA 2005).

2 Analgesia e desinflamao de
a b c
Figura 36 - A raspagem realizada na mesma sesso
mucosa traumatizada
da terapia fotodinmica. Raspagem e alisamento
radicular com cureta Gracey (a); tecido de granulao
removido (b); e, aspecto logo aps raspagem (c). O LILT infravermelho (780 ou 808nm)
indicado para ser aplicado sobre o local de puno
da agulha para a injeo do anestsico (3 pontos
de aplicao central e 2 perifricos), sobre a
gengiva marginal do elemento tratado onde o
grampo do isolamento absoluto permaneceu
preso durante a sesso (3 pontos por vestibular
e 3 pontos por lingual), e, finalmente, aps uma
sesso de clareamento in office o LILT deve ser
aplicado tratando o tecido gengival que sofreu
Figura 37 - Resultado aps 30 dias: profundidade a queimadura qumica devido contato com o agente
sondagem de 1,0 mm, tecido gengival saudvel.
clareador (pontos equidistantes de 0,5cm).
4.2.10 LILT coadjuvante na dentstica
restauradora

1 Desinflamao pulpar aps preparo


cavitrio

O laser vermelho (660nm) aplicado logo


aps o trmino do preparo cavitrio, antes da
confeco da restaurao. A ponta de acupuntura
a indicada, buscando a irradiao por contato
(figura 38). Dose em torno de 20 J/cm2 ou 0,8J (1 Figura 38 Irradiao internamente ao preparo
cavitrio com a ponta de acupuntura.
ponto central internamente cavidade, 40mW,
20 segundos) recomendada, quando a inteno A ponta convencional indicada e dose
primeira da aplicao for diminuir a sensibilidade em torno de 105 J/cm - 780nm (70mW por 60
ps-operatria e formar uma camada espessa de segundos) ou 808nm (70mW por 60 segundos),
dentina reacional num perodo de tempo menor. totalizando 4,2 J de energia total entregue nos
Entretando, quando o emprego do LILT for realizado pontos apresentados nas figuras 39 e 40.
com o objetivo de bioestimular a formao de uma
dentina reacional mais organizada e de uma forma
no to rpida, nos casos, por exemplo, de preparo
prottico em dente vital, onde o elemento dental
ser preparado em mais de uma sesso, a dose ou
fluncia recomendada ser em torno de 89,7J/cm2
a b
ou 0,7J (780 ou 808nm, 70mW, 10 segundos) por Figura 39 Em caso de queimadura aps sesso de clareamento
sesso. Essas doses podem ser recomendadas no (a), os pontos, para irradiao com LILT, coincidem com
papilas e rea cervical de cada elemento envolvido (b).
somente pela experincia clnica, mas trabalhos

55
Lizarelli, R. F. Z. Protocolos Clnicos Odontolgicos | Uso do Laser de Baixa Intensidade

a b c
Figura 40 LILT sobre local que grampo do isolamento absoluto
estivera colocado (a leso; b ponto proximal; e, c ponto mdio).

3 Desinflamao e analgesia muscular


aps sesso longa

Nesse caso tanto o infravermelho (780nm)


quanto o vermelho (660nm) podero ser
empregados. No so indicadas potncias de
sada maiores do que 40mW sobre musculatura Figura 41 LILT sobre musculatura facial envolvida durante a abertura
bucal em sesso operatria longa (adaptado de NETTER et al. 1999).
inflamada.
4 Analgesia para ponto de injeo de
Doses moderadas, em torno de 20 J/cm2 anestesia local
ou 0,8J por ponto (40mW e 20 segundos) so
indicadas, e a aplicao feita ao trmino do Com o objetivo de promover uma analgesia
procedimento operatrio (figura 41). temporria, tal como uma anestesia tpica (com o
uso de pastas comerciais), a irradiao com laser
A irradiao da musculatura, com o de baixa intensidade emitindo nos comprimentos
comprimento de onda vermelho (660nm), muito de onda infravermelho (780 ou 808nm), pode-se
oportuna para re-ativar essas fibras musculares irradiar o local onde a agulha ser inserida para
que ficaram em repouso durante o procedimento administrao da soluo anestsica.
operatrio. Isso prevenir a exposio desses
msculos a mudanas bruscas de temperatura, Um ponto nico no local previamente a
por exemplo, o que poderia resultar em danos anestesia infiltrativa com dose em torno de 210
colaterais. J/cm - 780nm (70mW por 120 segundos) ou
808nm (120mW por 70 segundos), totalizando
Pontos sobre a regio da ATM e musculatura 8,4 J de energia total entregue.
associada tambm esto bem indicados (figura
24), devido ao longo tempo de permanncia com a Essa aplicao do laser operando em baixa
boca aberta, e a dose poder ser a mesma. intensidade no substitui o anestsico tpico,
entretanto poder, em associao, potencializar
a analgesia local, dificultando a sensao do
rompimento do tecido pela agulha.

56
Lizarelli, R. F. Z. Protocolos Clnicos Odontolgicos | Uso do Laser de Baixa Intensidade

4.2.11 LILT coadjuvante ao 3 Preveno de pericementite


tratamento endodntico
Para prevenir a pericementite com o LILT, basta
As indicaes do LILT na endodontia so: aplicar 2 pontos coincidindo com a regio periapical
de cada raiz do elemento (por vestibular e por
diagnstico diferencial; lingual) ao trmino da sesso de instrumentao,
drenagem de abscessos; empregando um laser infravermelho com 35,0J/
preveno de pericementite, na presena ou no cm2 ou 1,4J por ponto (70mW e 20 segundos)
de sensibilidade dolorosa; (figura 43).
desinflamao pulpar (aps pulpotomia); e,
cicatrizao e reparo dos tecidos periapicais. 4 Cicatrizao e reparo dos tecidos
periapicais
1 Diagnstico diferencial
A cicatrizao e reparo dos tecidos periapicais
Quando o paciente procura o atendimento realizada como ps-operatrio cirrgico
emergencial sem conseguir identificar qual o envolvendo tecidos duros (bioestimulao para
elemento que, de fato, est comprometido formao ssea).
endodonticamente, e a dor apresenta-se difusa,
o laser infravermelho com doses moderadas para Para a formao ssea, o LILT infravermelho
analgesia deve ser aplicado, puntuando todas (780 ou 808nm) com uma dose ou fluncia por
as regies de mucosa gengival e jugal, msculos ponto em torno de 178,0J/cm2 (70mW, 1 minuto
faciais e ATM. Dose em torno de 35,0J/cm2 ou e 40 segundos, totalizando 175,0J/cm2 ou 7J, com
1,4J (70mW e 20 segundos) por ponto indicada. a ponta convencional; ou 70mW, 20 segundos,
Aps 24 horas, o paciente estar apto para auxiliar totalizando 179,4J/cm2 ou 1,4J, com a ponta para
o cirurgio-dentista a encontrar o elemento acupuntura), como sugerido por PRETEL (2005).
envolvido no processo, do contrrio, repete-se o Essa fluncia deve ser entregue ao tecido-alvo
mesmo procedimento e aguarda-se novamente 24 atravs de um ponto de aplicao sobre a regio
horas. de interesse.

2 Drenagem de abscessos

Paciente deve estar sob antibioticoterapia.


O comprimento de onda mais indicado o
infravermelho (780 ou 808nm) com a ponta
convencional e dose em torno de 17,5J/cm2
ou 0,7J por ponto (70mW por 10 segundos).
indicada a drenagem linftica nesses casos, com
a ponta convencional, aplicando o comprimento
de onda infravermelho de forma puntual e sobre
a b
os linfonodos, sob dose em torno de 105,0J/cm2 Figura 42 Drenagem do abscesso endodntico com
ou (70mW por 60 segundos) ou 4,2J por ponto LILT 780nm (a) e conseqente exsudato (b).

(figura 42).

57
Lizarelli, R. F. Z. Protocolos Clnicos Odontolgicos | Uso do Laser de Baixa Intensidade

O aumento da resistncia microbiana pode estar


determinando o fim de uma era que j se estende
por 60 anos nas cincias da sade, conhecida
como A era dos antibiticos. Atualmente
a batalha contra doenas infecciosas esta em
crise devido ao aparecimento de microrganismos
resistente maioria dos antibiticos conhecidos
e o surgimento de um mtodo alternativo
Figura 43 Ponto de irradiao apical.
para o tratamento destas infeces urgente
5 Desinflamao pulpar (YOSHIKAWA - 2002; HANCOCK, BELL - 1988;
LIVERMORE - 2001). Portanto o aparecimento de
A desinflamao pulpar realizada como uma um tratamento que pudesse evitar o aparecimento
ltima tentativa antes de iniciar a endodontia, ou de resistncia microbiana e com mnimos efeitos
seja, se os testes de vitalidade no confirmarem colaterais altamente desejvel.
a indicao para tratamento radical, trata-se o
elemento dental como se o mesmo apresentasse A terapia fotodinmica (PDT) representa esta
hipersensibilidade dentinria. Mas tambm pode alternativa antimicrobiana para o tratamento
ser empregada aps pulpotomia e o laser vermelho de infeces multi-resistentes (GARCEZ et al. -
(660nm) o indicado com a ponta de acupuntura, 2007).
buscando a irradiao por contato. Dose em torno
de 12,8J/cm2 ou 0,1J (1 ponto central internamente A PDT envolve o uso de uma fonte de luz e
cavidade, 10mW, 10 segundos) recomendada, um agente fotossensibilizador (ou corante) para
como j apresentado na figura 44. a morte microbiana. O fotossensibilizador ao
absorver a luz, produz espcies reativas de oxignio
6 Associando a Terapia Fotodinmica que so letais aos microrganismos (PHOENIX -
(PDT) na Endodontia 2003; WAINWRIGHT - MOHR, WALKER - 2007;
HAMBLIN et al. 2002; WAINWRIGHT et al.
Infeces microbianas so um dos principais 1997).
fatores no desenvolvimento de necroses pulpares
e leses periapicais. Portanto o maior objetivo Esta terapia tem se mostrado eficiente frente
do tratamento endodntico a eliminao da a diversos microrganismos, como bactrias Gram
infeco bacteriana associada a inflamao dos positivas, Gram negativas, fungos e vrus. E parece
tecidos pulpares. ser tambm eficiente contra microrganismos
multi-resistente a antibiticos e antimicrobianos
Em caso de insucesso do tratamento (DAHL, MIDDEN, HARTMAN 1989).
endodntico, um retratamento, uma cirurgia
parendodntica ou a extrao do elemento dentrio O desenvolvimento de resistncia Terapia
pode ser uma alternativa. Tambm a utilizao de Fotodinmica parece ser improvvel, pois espcies
antibiticos e antimicrobianos podem colaborar reativas de oxignio, como o oxignio singleto,
para o sucesso do tratamento. Entretanto o uso radicais hidroxila ou superxidos, interagem
inadequado e por perodos de tempo prolongados com diversos componentes celulares de forma
de antibiticos pode levar ao aparecimento de inespecfica e interferem em diferentes nveis
microrganismos resistentes estas medicaes do metabolismo vital da clula, dificultando o
(GARCEZ et al. - 2007). desenvolvimento de processos que possam evitar

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Lizarelli, R. F. Z. Protocolos Clnicos Odontolgicos | Uso do Laser de Baixa Intensidade

ou reparar os danos sofridos (FRIEDBERG et al.


2001).

Os trabalhos na literatura (GARCEZ et al.


2007; GARCEZ et al 2008; SILVA GARCEZ
et al. 2006; BONSOR et al. - 2006) sugerem
o uso da PDT como coadjuvante ao tratamento
endodntico convencional, esta terapia leva a
um aumento significante na reduo bacteriana
intracanal e a presena de microrganismos multi-
resistente a antibiticos parece no afetar a Figura 46 Espalhamento de luz pelos tecidos circunvizinhos.
No interior do canal, onde h fotossensibilizador esta
eficincia antimicrobiana da PDT. Alem disso, ocorrendo a PDT, entretanto nos tecidos periapicais,
como no h fotossensibilizador exgeno est ocorrendo
a PDT um tratamento local no cumulativo e biomodulao por LILT, acelerando o processo cicatricial.
pode ser um enfoque alternativo ao tratamento
de infeces orais, especialmente em tratamentos
endodnticos recidivos.

A seguir, dois casos clnicos gentilmente


cedidos pelo Dr. Aguinaldo Silva Garcez:
a b c d
Figura 47 Radiografia inicial mostrando a extensa leso nos incisivos
inferiores (a). Acompanhamento radiogrfico comprovando o sucesso
do tratamento. As radiografias mostram respectivamente, a leso
ssea aps 6 (b), 12 (c) e 24 (d) meses aps a obturao dos canais.

4.2.12 LILT coadjuvante ao


tratamento ortodntico/ortopdico
a b
Figura 44 Aspecto clnico intra e extra oral, prvio ao O comprimento de onda infravermelho o
tratamento. Note a presena de edema no dente 46 mais indicado.

1 Alvio da dor aps ativao do


dispositivo

Para promover alvio da sensibilidade dolorosa


logo aps a ativao do dispositivo ortodntico/
a b ortopdico, doses altas so recomendadas, em
Figura 45 Colocao da soluo aquosa de azul de metileno
a 0,05% (Chimiolux) (a) e o modo de irradiao em cada
torno de 35,0J/cm2 ou 1,4J por ponto (70mW
uma dos canais radiculares, utilizando-se movimentos e 20 segundos), com a ponta convencional.
helicoidais no sentido coroa-pice-coroa (b).
importante evitar o tecido sseo que est
sendo trabalhado pelo tratamento ortodntico,
pois se trata de uma dose que pode retardar a
movimentao dental. Alm disso, essa aplicao
para o alvio da dor deve ser, no mximo, repetida
apenas 1 vez, ou seja, uma segunda sesso aps
24 horas da ativao. A figura 48 mostra os pontos

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Lizarelli, R. F. Z. Protocolos Clnicos Odontolgicos | Uso do Laser de Baixa Intensidade

de irradiao (ao longo da poro radicular de cada 3 Tratamento de Gengivite Eritematosa


elemento envolvido).
muito comum, devido a dificuldade de
higienizao, o paciente apresentar a gengivite
eritematosa sub-aguda ou crnica. Trata-se de
uma situao clnica que promove sangramento
facilmente, h eritema com descamao e placas
brancas. A laserterapia de baixa intensidade
pode ser aplicada para desinflamao e drenagem
linftica, sendo assim o comprimento de onda
vermelho (660nm) com dose em torno de 2,5J/
Figura 48 Pontos de irradiao com laser infravermelho para alvio
da dor na sesso de ativao do aparelho ortodntico (fotografia cm2 ou 0,1J (10mW, 10 segundos por ponto) nas
gentilmente cedida pelo Prof. Dr. Paulo Csar Gomes Silva). papilas, pela faces vestibular e lingual, promover
drenagem local e desinflamao; e o infravermelho
2 Estimulao para aposio e absoro (780 ou 808nm) com dose em torno de 105,0J/
ssea cm2 ou 4,2J (70mW, 60 segundos por ponto) sobre
os linfonodos submandibulares, submentuais e
Com a ponta para acupuntura (10mW e 5 cervicais (as duas cadeias) bilaterais, resultar na
segundos) uma dose em torno de 5J/cm2 ou 0,05J drenagem linftica efetiva. Os pontos sugeridos na
por ponto diariamente, durante os primeiros sete tcnica RELIZA tambm so vlidos aqui.
dias logo aps a sesso de ativao. Para cada
elemento dental envolvido, quatro pontos so 4 Auxlio na adaptao da ATM e
indicados (figura 49). sistema muscular associado

A irradiao da regio da ATM, bem como da


musculatura associada, como mostrado na figura
24, poder ser realizada tambm nas sesses
de instalao do dispositivo ortodntico ou
ortopdico, bem como nas sesses de ativao
do dispositivo. O objetivo auxiliar o sistema
da ATM na adaptao nova posio e ralao
dental. Uma fluncia de 35,0J/cm2 ou uma energia
Figura 49 Pontos de irradiao com laser infravermelho total de 1,4J por ponto (70mW por 20 segundos),
para estimular a aposio ssea e absoro (fotografia
gentilmente cedida pelo Prof. Dr. Paulo Csar Gomes Silva). com a ponta convencional e comprimento de onda
infravermelho (780nm) indicada como protocolo
Poucos trabalhos clnicos e em animais tem para essa indicao clnica.
sido relatados, at o momento, na literatura,
porm alguns podem suportar as doses aqui 4.2.13 Lngua geogrfica (eritema
sugeridas (CRUZ et al. 2004; GOULART 2004; migratrio ou glossite migratria
GOULART et al. - 2006), bem como a experincia benigna)
de colegas especialistas na rea e que tem
empregado a laserterapia corriqueiramente. O eritema migratrio uma condio
benigna comum que afeta principalmente a
lngua. Manifesta-se principalmente nos dois

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Lizarelli, R. F. Z. Protocolos Clnicos Odontolgicos | Uso do Laser de Baixa Intensidade

teros anteriores da superfcie dorsal da lngua


como mltiplas reas bem demarcadas de eritema,
circundadas por reas esbranquiadas (NEVILLE et
al., 2009). As leses podem ser assintomticas
ou provocar sensao de ardor e sensibilidade a
alimentos quentes ou picantes.

No se trata de uma enfermidade, mas sim


de uma anomalia de desenvolvimento. Tambm
conhecida como Lngua Geogrfica ou Glossite
Migratria Benigna.

Devido ao desconforto que promove no


paciente a sensao de ardor, que advm da
atrofia das papilas filiformes e manuteno das
fungiformes gerando mculas avermelhadas com
bordas bem definidas e esbranquiadas. Figura 50 Pontos de irradiao no dorso da
lngua (adaptado de NETTER et al. 1999).

O laser de baixa intensidade contribui para 4.2.14 Liquen plano oral


aliviar a dor localizada, porm importante
orientar ao paciente para manter uma alimentao Lquen Plano uma condio patolgica
mais leve mucocutnea que pode afetar as membranas
da mucosa oral, genital e pele. Observamos
O laser infravermelho o mais indicado e a basicamente duas formas clnicas: reticular e
dose alta para gerar o efeito analgsico local. Doses erosiva. A forma reticular manifesta-se como linhas
em torno de 35,0J/cm2 ou 1,4J (780nm, 70mW e brancas entrelaadas envolvendo a regio posterior
20 segundos) entregues pontualmente cobrindo da mucosa jugal bilateralmente, apesar de outros
todo o dorso da lngua (figura 50). stios da mucosa bucal tambm serem acometidos.
No apresenta sintomatologia. J a forma erosiva
Como a aplicao do laser se constitui em manifesta-se como reas eritematosas e atrficas
uma terapia para melhorar a qualidade de vida do muito dolorosas (NEVILLE et al. - 2009).
paciente, no h regras quanto freqncia de
aplicaes. uma doena com uma progresso crnica
tpica e clinicamente, podemos observar
sucesses de recidivas e remisses, algumas
vezes espontneas. Na literatura observamos que
pode afetar de 0,5 a 2% da populao (Jungell,
1991).

O laser tem sido utilizado para o tratamento


de diversas patogenias entre elas est o Lquen
Plano (Maiorana et al. - 2002). O tratamento
com laser de baixa intensidade nas leses
provocadas pelo Lquen Plano busca estimular o

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Lizarelli, R. F. Z. Protocolos Clnicos Odontolgicos | Uso do Laser de Baixa Intensidade

sistema imunolgico e proporcionar uma melhor Os sinais e os sintomas iniciais da mucosite


qualidade de cicatrizao (Almeida-Lopes et al. - oral incluem eritema, edema, sensao de ardncia,
2002; Figueiredo et al. - 2002; Tunr e Hode e sensibilidade aumentada a alimentos quentes ou
- 1996). cidos. Cursa com ulceraes dolorosas recobertas
por exsudato fibrinoso (pseudomembrana) de
O comprimento de onda de 660nm (vermelho) colorao esbranquiada ou opalescente. Essas
utilizando, pois verificado na literatura que esse lceras podem ser mltiplas e extensas, levando
o melhor comprimento de onda na reparao de m nutrio e desidratao. Alm da importante
tecidos moles atuando no aumento da produo sintomatologia, as ulceraes aumentam o risco de
de ATP e acelerando o processo de mitose celular infeco local e sistmica, comprometem a funo
(Almeida-Lopes - 1999), para a irradiao local e oral e interferem no tratamento antineoplsico,
em contato da leso nos parmetros de 40mW de podendo levar sua interrupo, o que compromete
potncia e 10 segundos de forma contnua em cada a sobrevida do paciente (SANTOS et al., 2009).
ponto, dessa forma fornecendo uma densidade de
energia de 10,0J/cm2 ou uma emergia total de 0,4J Acomete a mucosa do trato gastrointestinal,
por ponto. especialmente, a mucosa da cavidade oral e
orofarngea. A Quimioterapia e a Radioterapia
Com o laser infravermelho (780 ou 808nm) interferem nas divises celulares associadas
sob a dose de 70,0J/cm2 (70mW e 40 segundos) renovao epitelial da mucosa oral ou causam
ou 2,8J por ponto e ao redor da leso, e pontos danos ao DNA, levando a formao de ulceraes
extraorais em cada hemiface e nos linfonodos orais denominada de Mucosite Oral (SONIS -
auriculares anteriores, cervicais profundo superior, 2004).
cervicais superficiais, submandibular e submentual
como proposto na tcnica de drenagem linftica,
com isso, promovendo uma ativao do fluxo
linftico da regio irradiada e estimulao da
imunidade local (Lievens - 1986), com uma dose
por ponto de 105,0J/cm2 ou energia total de 4,2J
(70mW e 60 segundos).
a b
Figura 51 Pontos de irradiao local e em contato com
Aplicaes dirias, durante quatro semanas, a leso (a) localizao dos linfonodos que devem ser
irradiados (b Adaptado de NETTER et al. 1999).
so indicadas, sendo que, no incio, recomendada
a suspenso no uso do corticosteride oral, porm Manifesta-se na mucosa no-queratinizada
de forma gradual, ou seja, diminuindo a dose at como a mucosa labial, jugal, a face ventral e lateral
sua total iseno. da lngua e palato mole. Apresentam eritema,
formao de lceras, sangramento e exsudato
4.2.15 Mucosite oral (KHAN; WINGARD - 2001).

A mucosite oral uma sequela do tratamento As leses podem induzir a uma dor severa
citoredutivo induzido por radioterapia e/ou que necessite da administrao de analgsicos
quimioterapia, sendo a causa mais comum de opides e coincida com a fase de neutropenia e
dor oral durante o tratamento antineoplsico e a trombocitopenia, aumentando respectivamente
complicao mais comum em pacientes submetidos os riscos de infeces orais e sistmicas e
a transplante de medula ssea (SONIS, 2004). hemorragias orais.

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Lizarelli, R. F. Z. Protocolos Clnicos Odontolgicos | Uso do Laser de Baixa Intensidade

Ento, a laserterapia de baixa intensidade inclusive, levar o paciente a bito.


poder proporcionar efeitos analgsicos e
antinflamatrios nos tecidos e melhorar a Sugere-se utilizar tanto o laser vermelho
cicatrizao das feridas. Dessa forma, consiste em (660nm) quanto o infravermelho (780 ou 808nm)
um tratamento eficiente e indicado na reparao com potncia em torno de 25mW, 10 segundos
do tecido bucal e na reduo da dor quando da por ponto, com dose ou fluncia em torno de 6,3J/
manifestao da Mucosite Oral (NES; POSSO - cm2 ou energia total de 0,25J, com intervalo de 24
2005). horas (figura 51a).

Podem ser realizadas aplicaes para preveno A drenagem linftica bem indicada, desde
(de 3 a 5 sesses 1 por dia) imediatamente antes que no exista a possibilidade de presena de
do incio das terapias oncolgicas. Nesse caso, clulas tumorais nas regies dos linfonodos
recomendado o comprimento de onda vermelho (figura 51b). Nesse caso, o comprimento de onda
(660nm), com a ponta convencional, potncias infravermelho (780 ou 808nm) sob os parmetros
de sada entre 20 e 30mW, e dose ou fluncia em de 70mW, 60 segundos por ponto, resultando em
torno de 3,0J/cm2,por ponto. Os pontos devem 105,0J/cm2 ou 4,2J.
cobrir toda a mucosa oral, inclusive superfcie
lingual (dorso e ventre). Os pontos devem ficar As sesses devem ser realizadas durante a
eqidistantes de 2,0cm. Os parmetros empregados vigncia da Quimioterapia e Radioterapia.
preventivamente podem ser portanto:
Em pacientes submetidos ao transplante de
20mW de potncia, 5 segundos por ponto, medula ssea as aplicaes devem prosseguir at
resultando em 2,50J/cm2; ou, a recuperao imunolgica e restabelecimento
da proliferao celular, entretanto, durante os
30mW de potncia, 5 segundos por ponto, quinze dias aps o transplante, nas sesses
resultando em 4,0J/cm2. dirias de laserterapia, interessante alternar
os comprimentos de onda vermelho (660nm) e
Com relao ao tratamento curativo com laser, infravermelho (780 ou 808nm), buscando ora
as mucosites podem ser irradiadas considerando preferencialmente o alvio de dor, ora a acelerao
de forma preferencial o alvio da dor, quando se da cicatrizao.
emprega o comprimento de onda infravermelho
(780 ou 808nm), ou elegendo a acelerao da 4.2.16 Nevralgia do trigmeo
cicatrizao dessas leses, quando o vermelho
(660nm) escolhido. O termo nevralgia define-se como dor ao
longo do curso de um nervo, de curta durao
No caso curativo, existe uma grande (cerca de 1 segundo), lancinante, em choque
variabilidade de doses que tm sido testadas, eltrico.
desde bem baixas, em torno de 1,0J/cm2, a doses
moderadas em torno de 24,0J/cm2. E na grande A intensidade da dor muito forte, lancinante
maioria dos trabalhos cientficos (NICCOLI mesmo. Deve-se ter cuidado ao questionar a
FILHO 1995; MIGLIORATI et al. 2001; durao da dor ao paciente, pois muitos podem
BENSADOUN, CIAIS 2002; FERRARI 2005), responder que esta dura minutos ou mesmo
o laser tem demonstrado a capacidade de evitar o horas, quando na verdade, se os interrogarmos
aparecimento de graus mais graves que poderiam, mais cuidadosamente, haveremos de perceber que

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Lizarelli, R. F. Z. Protocolos Clnicos Odontolgicos | Uso do Laser de Baixa Intensidade

esto, na verdade, se referindo durao de um fase adulta tardia (FELDMAN 2005).


pacote de mini-sries de dor lancinante de
curtssima durao. O que pode tambm ocorrer Conhecendo-se ou no a etiologia da
a presena de uma dor residual, em queimao, Nevralgia, o mais importante identificar o ramo
de durao mais prolongada (horas), aps uma acometido.
srie de pontadas e choques dolorosos ao
longo do dia. O laser infravermelho (780 ou 808nm) o
mais indicado por ser absorvido na membrana
Classicamente, o paciente protege sua face citoplasmtica e por mudar o potencial dessa
contra o vento frio; ele no gosta de escovar os membrana, resultando no alvio de dor. A
dentes, lavar o rosto, tocar os prprios lbios, associao com vitamina B12 pode ser prescrita.
ou mesmo falar e colocar maquiagem, uma vez
que todas essas atividades podem resultar no Com a ponta convencional, dose em torno
desencadeamento sbito da dor, em choque de 210,0J/cm2 (780nm, 70mW por 120 segundos
eltrico. interessante e estranha a observao ou 808nm, 120mW por 70 segundos) resultando
que o quadro raramente ocorre noite. Se o numa energia total de 8,4J por ponto. Pontos
paciente foi acordado pela dor, geralmente eqidistantes de 1,0cm ao longo do ramo neural.
porque se virou na cama e sua face foi atritada A figura 52 exemplifica os pontos de irradiao em
contra o travesseiro. Porm, a maioria dos doentes casos de nevralgia da segunda diviso do nervo
relata passar bem a noite. trigmeo. Se for possvel utilizar a ponta para
acupuntura, ento a profundidade de penetrao
O exame do paciente com nevralgia do do laser infravermelho ser aumentada, com
trigmeo deve ser normal. Na eventualidade os comprimentos de onda de 780 ou 808nm,
de serem detectadas parestesias nas regies de mantendo a dose em torno de 210,0J/cm2, ento
distribuio da dor, a concluso de que no se os parmetros de irradiao sero: 780nm, 70mW
est lidando com nevralgia idioptica do trigmeo, por 25 segundos ou 808nm, 120mW por 15
mas alguma outra patologia, como neuropatia segundos, pois a rea da ponta de acupuntura
trigeminal, ou um quadro ps-traumtico. De menor.
modo que, ao exame, no se deve encontrar
qualquer perda ou alterao sensitiva ou motora interessante mudar a medicao sistmica
na distribuio do quinto par. Caso contrrio, lentamente, ou seja, primeiramente inicia-se a
certamente estaramos defronte a uma neuropatia. laserterapia e aps duas sesses, a dosagem da
Geralmente, os pacientes contam que sua dor medicao vai sendo reduzida at atingir o objetivo
pode desaparecer por longos perodos (o que de manter o paciente sem dor e sem a necessidade
lembra a cefalia em salvas). Mas ela geralmente de medicao sistmica.
retorna, aps um perodo varivel.
Podem-se fazer sesses dirias ou de 48 em
O quadro quase que invariavelmente 48 horas.
unilateral, e caso seja bilateral, deve-se levantar
forte suspeita de alguma causa central, como Os pontos de aplicao anteriormente eram
esclerose mltipla. Nesses casos, um exame somente extra-orais, hoje se podem associar
de ressonncia magntica constituiria mtodo pontos extra e intra-orais, sempre buscando atingir,
apropriado para investigar formao de placas na da melhor forma, o ramo neural acometido.
ponte. A idade de incio da afeco costuma ser a

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Lizarelli, R. F. Z. Protocolos Clnicos Odontolgicos | Uso do Laser de Baixa Intensidade

desvio de boca para um dos lados da face.

A laserterapia indicada para casos de:


Paralisia Facial de Bell e Facial Traumtica. Deve-
se evitar laserterapia em casos de Paralisia por
Infeco e Paralisia por Tumores. O diagnstico
mdico diferencial necessrio.

Doena que pode ser causada pela compresso


Figura 52 - Pontos de irradiao para Nevralgia da 2a.
Diviso do Trigmeo (adaptado de ROGER 1998). do nervo prximo ao forame estilomastoide,
exposio abrupta ao frio ou mesmo infeco
4.2.17 Paralisia facial ou traumatismo cirrgico. Resulta em paralisia
muscular facial geralmente unilateral, com queda
O nervo facial um nervo misto, dividido do ngulo bucal e incapacidade de piscar ou fechar
em duas pores. A maior poro, motora, o olho (Shafer et al. 1985).
inerva os msculos da expresso facial, e a menor
poro, de fibras aferentes sensitivas e eferentes Prescrever um colrio importante para
parassimpticas (Nervo intermdio de Wrisberg), prevenir ressecamento do olho acometido
inervam os dois teros anteriores da lngua, e enquanto o paciente tenta recuperar a capacidade
as glndulas lacrimais e salivares, submaxilar e de fechamento.
sublingual, consecutivamente (BENTO; BARBOSA
- 1994). Trs diferentes doses so recomendadas,
segundo os pontos de aplicao: uma dose alta
As paralisias faciais perifricas so decorrentes para o ponto na regio prxima ao processo
de uma leso do ncleo de origem ou do prprio estilomastoide (em torno de 157,5J/cm2 ou
tronco nervoso, afetando os msculos inervados 6,3J, empregando (780 ou 808nm, 70mW e 90
pelo facial do lado da leso. Toda esta hemi face segundos) (pontos assinalados com X na figura
estar comprometida, em maior ou menor grau de 41); pontos eqidistantes ao longo dos ramos
acometimento (BENTO, BARBOSA - 1994). neurais (dose em torno de 105,0J/cm2, 780 ou
808nm, 70mW e 60 segundos); e, pontos ao
Neste tipo de paralisia ocorre hipotonia da longo dos vasos sanguneos, com laser vermelho
musculatura facial, pois o nervo est comprometido (660nm), com dose em torno de 10,0J/cm2 (40mW
e no permite a passagem de impulsos nervosos, por 10 segundos) (figura 53).
alm de, geralmente, o lacrimejamento encontrar-
se alterado. H tambm o comprometimento dos
movimentos voluntrios e involuntrios, devido a
leso ocorrer no tronco nervoso (GMEZ - 2000).

Para se obter um diagnstico diferencial,


basta solicitar ao paciente que feche os olhos. Se
ele no conseguir, estaremos diante de um caso
de paralisia facial perifrica. No caso de ser uma
paralisia facial central, possvel que ele feche Figura 53 Pontos de irradiao com lasers vermelho e infravermelho
(adaptado de ROGER et al. - 1999).
os olhos sem dificuldade, porm apresentar um

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Lizarelli, R. F. Z. Protocolos Clnicos Odontolgicos | Uso do Laser de Baixa Intensidade

interessante realizar pelo menos duas Deve-se irradiar o local do trauma com
sesses semanais, sendo que o ideal so trs doses altas, com a ponta convencional, em
sesses. importante, sempre, antes de iniciar torno de 180,0J/cm2 ou 7J (70mW e 1 minuto e
a sesso, perguntar ao paciente quais foram as 40 segundos) por ponto (paciente pode acusar
sensaes diferentes percebidas aps a ltima choque, vibrao ou queimao) e com
irradiao realizada. Se houve a sensao de inchao doses mdias, de 105,0J/cm2 ou 4,2J (780nm,
ou de hipersensibilidade localizada, as doses com 70mW por 60 segundos, ou 808nm, 120mW
o comprimento de onda infravermelho devem ser por 35 segundos) por ponto ao longo de todo
diminudas em pelo menos 1/3. Se o paciente o ramo envolvido (relembrar os ramos neurais
relatar que no nada sentiu, manter as mesmas responsveis por essa regio na figura 54), com a
doses por mais uma sesso. Entretanto, se na ponta convencional.
manuteno no houver induo no reparo neural,
aumentar as doses do infravermelho em 1/3. Por Por outro lado, com o comprimento de onda
fim, se o paciente relatar que sentira choquinhos vermelho (660nm) pode-se irradiar os tecidos
e/ou formigamento, manter as doses, existem, vizinhos regio traumatizada para melhorar a
claramente, sinais de reparo neural. circulao sangunea, empregando-se uma dose
em torno de 10,0J/cm2 ou 0,4J (40mW e 10
4.2.18 Parestesia segundos) por ponto.

A parestesia um distrbio neurosensitivo A figura 55 exemplifica os pontos de irradiao


causado por uma leso no tecido neural. Pode ser num caso de parestesia lingual.
definida como uma alterao de sensibilidade na
rea percorrida pelo nervo atingido. Na odontologia Podem-se irradiar tambm pores mais
ela se manifesta, na maioria das vezes, atravs dos posteriores regio do trauma, se o paciente
nervos mentual, lingual e alveolar inferior (figura sentir a sensao de choque, continua-se
42), e decorrente de fatores locais e sistmicos. iniciando os pontos mais posteriormente regio
Dos fatores locais pode-se incluir: fraturas do trauma; quando o paciente j no mais sentir
mandibulares, leses compressivas (neoplasias a estimulao em forma de descargas eltricas
benignas, malignas e cistos), dentes impactados, ou mesmo vibrao, ento se pode retomar
infeces locais, leses iatrognicas (aps o incio dos pontos de irradiao sobre a regio
tratamento endodntico, exodontias e bloqueios traumatizada.
anestsicos), cirurgia de implantes e de finalidade
ortodntica e as pr-protticas. Dos fatores A freqncia de aplicao deve ser alta (duas
sistmicos podemos citar: doenas degenerativas, ou trs vezes por semana) e geralmente ocorre
infeces virais, desordens metablicas e algumas uma melhora em torno de 60% aps dez sesses.
interaes medicamentosas (PRADO 2004). Os sinais clnicos de que necessrio diminuir
a dose de irradiao so: sensao de edema e
O laser infravermelho (780 ou 808nm) o mais hiperestesia.
indicado por apresentar maior penetrabilidade. A
associao com vitamina B1 pode ser prescrita. interessante realizar de seis a dez sesses
iniciais e suspender o tratamento durante um
Quanto mais recente o trauma ocorrido, perodo em torno de um ms. Aps esse espao
melhor o prognstico de recuperao da de tempo, retomam-se as sesses, em torno de
sensibilidade. quatro a oito sesses e, novamente, d-se um

66
Lizarelli, R. F. Z. Protocolos Clnicos Odontolgicos | Uso do Laser de Baixa Intensidade

novo perodo de ausncia de irradiaes.

a b
Figura 56 Pontos de irradiao local (a) e Pontos locais e
sobre os linfonodos (b) (Adaptado de NETTER et al. -1999).
Figura 54 Ramos neurais mais comumente lesados na
regio oral (adaptado de NETTER et al. 1999). A metodologia de escolha a drenagem
linftica (linfonodos submandibulares) com o laser
780 ou 808nm e dose alta em torno de 70,0J/
cm2 ou 2,8J (70mW e 40 segundos) ou 105,0J/
cm2 ou 4,2J (70mW e 60 segundos) por ponto.
E com o laser 660nm, ao redor do local afetado,
como no caso de herpes simples labial recorrente
na fase bolhosa sem curetagem prvia, ponta
a b convencional, dose em torno de 10,0J/cm2 ou 0,4J
Figura 55 Pontos de irradiao no caso de parestesia lingual
(a - adaptado de NETTER et al. 1999) e em caso de parestesia
(40mW, 10 segundos) por ponto, aplicar quatro
do alveolar inferior (b adaptado de ROGER 1998). pontos perifricos (figura 56).

4.2.19 Pericoronarite e/ou alveolite Deve ser institudo o bochecho com anti-
sptico a base de clorexidina a 0,12%, trs vezes
A pericoronarite pode ser definida como um ao dia, e a curetagem, quando possvel, indicada
estado inflamatrio de carter infeccioso ou no, previamente laserterapia.
envolvendo o tecido mole localizado ao redor da
coroa de um dente, geralmente um terceiro molar Se o paciente apresentar Trismo associado,
inferior em processo de erupo ou semi-incluso realizar a Laserterapia tambm para essa
(PINTO et al., 2005). enfermidade, como descrito mais a frente nesse
livro (4.2.24).
Inicia-se durante a erupo desses dentes,
provocada pela ruptura dos tecidos gengivais 4.2.20 Ps-operatrio cirrgico
(gengivite de erupo) e a presena da placa
bacteriana no local, devido a dificuldade de acesso A metodologia de tratamento pode ser a
para higienizao e presena de desconforto pela puntual e local associada puntual e sobre os
erupo. Com isto, a gengiva que ainda recobre o linfonodos. Sendo que, para todas as situaes, a
dente (capuz pericoronrio), inflama-se, aumenta drenagem linftica sobre os linfonodos realizada
de volume e tamanho e passa a ser macerada com o comprimento de onda infravermelho (780
durante a ocluso. O paciente pode apresentar dor ou 808nm) e sob dose em torno de 70,0J/cm2
intensa refletida para o ouvido e cabea, trismo ou 2,8J (70mW por 40 segundos) a 105,0J/cm2
e dificuldade de deglutir (PATOLOGIA bucal ou 4,2J (70mW por 60 segundos) por ponto,
2005). dependendo da gravidade do edema e/ou da
presena de infeco no local operado.

67
Lizarelli, R. F. Z. Protocolos Clnicos Odontolgicos | Uso do Laser de Baixa Intensidade

1 Extraes dentais 1.2 Extraes complexas

Aps a anestesia infiltrativa e aps a sutura, Laser de baixa intensidade infravermelho (780
nesses dois tempos cirrgicos, o comprimento ou 808nm) nos seguintes tempos de tratamento
de onda mais indicado o infravermelho (780 ou (ponta para acupuntura):
808nm), buscando a analgesia e a drenagem local.
Poder ser aplicado com uma dose em torno de nos momento pr e trans-cirrgico, logo aps
35,0J/cm2 ou a energia total de 1,4J por ponto a remoo do elemento dental e se no houver
(70mW por 20 segundos). infeco, poder ser feita uma irradiao dentro
do alvolo utilizando a fibra ptica descartvel
Se durante o planejamento do ato cirrgico figura 12b sob potncia de sada de 10mW
algum processo infeccioso tiver sido detectado, durante o tempo de 10 segundos) e aps a
associado ou no com o local operado, uma sutura (como sugerido para extraes simples
drenagem linftica sobre os linfonodos (que (item 1.1 acima - dose ou fluncia em torno de
drenam a regio infectada) poder ser realizada, 5,0J/cm2 ou 0,2J - 20mW e 10 segundos - por
empregando tambm o comprimento de onda ponto, pela face vestibular e pela face lingual);
infravermelho (780 ou 808nm) sob uma dose nos perodos ps-operatrio de 24, 48, 72hs
em torno de 70,0J/cm2 ou a energia total de 2,8J e tambm de 1, 2, 3 e 4 semanas, a dose ser
por ponto (70mW por 40 segundos de tempo de em torno de 20,0J/cm2 ou 0,8J (40mW e 20
irradiao). segundos) por ponto (figura 58).

O laser de baixa intensidade utilizado para


promover a alvio de dor e para estimular o reparo
dos tecidos traumatizados.

1.1 Extraes simples

Laser de baixa intensidade vermelho (660nm) Figura 58 Pontos de aplicao do LILT aps extrao complexa.

nos seguintes tempos de tratamento (ponta Nos casos de remoo cirrgica de elementos
convencional): inclusos com a utilizao de eletrocirurgia ou
lasercirurgia (laser de Nd:YAG 1064nm ou laser
ps-operatrio de 24hs e de 48hs; e, de diodo 810nm) microprocessada, tcnica que
dose ou fluncia em torno de 40,0 J/cm2 ou promove o corte por meio de vaporizao celular
0,8J (40mW e 20 segundos) por ponto, como onde o sangramento plenamente controlado,
mostrado na figura 57. podemos utilizar a aplicao pr, trans e ps-
operatria.

O protocolo sugerido o seguinte:

a - anestesia convencional (bloqueio dos


ramos neurais e infiltrativas, se necessrio);

Figura 57 Pontos de irradiao do LILT aps extrao simples. b - aplicao de LILT em 3 pontos (1 na face
vestibular, 1 por oclusal e 1 pela face lingual)

68
Lizarelli, R. F. Z. Protocolos Clnicos Odontolgicos | Uso do Laser de Baixa Intensidade

empregando o laser vermelho (660nm) com uma 2 Cirurgias em tecido mole


dose ou fluncia em torno de 7,5J/cm2 ou 0,3J
(10mW por 30 segundos) por ponto, com a O laser aplicado ao longo da ferida cirrgica,
ponta convencional e em contato. Neste perodo, de forma puntual, como mostrado na figura 59.
j ocorreu a difuso do anestsico, permitindo,
assim, o incio da cirurgia.

Aps a remoo do elemento, logo aps


a irrigao, repete-se a tcnica descrita acima
a b c
sendo repetida aps a sutura. Entretanto, para Figura 59 Ferida cirrgica (a), pontos de irradiao ps-
facilitar o acoplamento do laser com as clulas operatria imediata aps frenectomia lingual, sobre a ferida
cirrgica (b), e, ponta ativa do laser posicionado (c).
indiferenciadas na regio mais profunda do
alvolo, essa irradiao trans-cirrgica poder ser No ps-operatrio imediato (na mesma
realizada como explicado no item 4.2.21 (figura sesso da cirurgia), o comprimento de onda mais
64), empregando a fibra ptica descartvel e o indicado o infravermelho (780nm), com a ponta
comprimento de onda infravermelho (780nm). convencional e a dose em torno de 35,0J/cm2 ou
1,4J (70mW e 20 segundos) por ponto.
Esta tcnica proporciona alvio de dor ps-
operatria, diminuindo a dosagem de analgsicos, Nos ps-operatrios mediatos de 24 e de 48
melhor qualidade cicatricial gerando menor horas, o comprimento de onda mais indicado o
quantidade de tecido de granulao nos limites vermelho (660nm), e com a ponta convencional,
da inciso proporcionando em mais de 90% dos doses em torno de 5,0J/cm2 ou 0,2J (20mW e 10
casos cicatrizao por primeira inteno. segundos) por ponto.

1.3 Extraes de dentes decduos A drenagem linftica irradiando os linfonodos


submandibulares pode ser executada nas 3 sesses
Empregar o comprimento de onda de aplicao, empregando o laser infravermelho
infravermelho (780nm) nos seguintes tempos de (780nm) com a dose de 70,0J/cm2 ou 2,8J (70mW
tratamento (ponta convencional): e 40 segundos), com a ponta convencional.

aps a aplicao do anestsico tpico, irradiando 3 Cirurgias em tecido mode e duro


quatro pontos ao redor do elemento a ser
removido (sobre as papilas: msio-vestibular, O laser de baixa intensidade pode ser
msio-lingual, disto-vestibular e disto-lingual) aplicado da mesma forma que no caso anterior e
com dose em torno de 105,0J/cm2 ou 4,2J tambm em tempos posteriores cirurgia (de uma
(70mW por 60 segundos) por ponto, para semana a dois meses aps) buscando promover a
analgesia pr-operatria; e, bioestimulao para formao de tecido sseo.
aps a remoo do elemento, irradiando trs
pontos um oclusal, um por lingual e outro por O comprimento de onda mais indicado o
vestibular, com dose em torno de 35,0J/cm2 ou infravermelho (780nm) com a ponta convencional e
1,4J (70mW por 20 segundos) por ponto, para dose em torno de 105,0J/cm2 ou 4,2J (70mW e 60
alvio da dor ps-operatria, drenagem local e segundos) por ponto. Duas sesses semanais so
bioestimulao do reparo para tecido mole. indicadas durante o primeiro ms e depois apenas
uma sesso por semana at completar dois meses.

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Lizarelli, R. F. Z. Protocolos Clnicos Odontolgicos | Uso do Laser de Baixa Intensidade

Pode ser indicado para os casos de perdas


sseas devido abscessos periodontais e
endodnticos, desde que j no exista mais tecido
infectado no local.

4 Cirurgias com infeco instalada


a b
Figura 62 Aspecto clnico 7 dias aps a terapia fotodinmica
Com a inteno de controle microbiolgico, (a) e 30 dias aps, cicatrizao completada e sem sinais
de infeco ou edema, tecido gengival saudvel (b).
a terapia fotodinmica poder ser instituda em
casos de extraes com presena de exsudato 4.2.21 Ps-operatrio cirrgico para
purulento, ou seja, quando uma infeco clnica implantes
ou subclnica for diagnosticada no perodo pr,
trans ou no ps-cirurgico. Na complexa biofisiologia ssea, diversos
fatores locais e sistmicos acontecem
Caso clnico gentilmente cedido pelo Prof. simultaneamente durante a osteognese per
Dr. Gerdal Roberto de Souza (UFMG), onde a se bem como durante a osseointegrao de
terapia fotodinmica (PDT) foi empregada como dispositivos ortopdicos e odontolgicos. As
agente antimicrobiano em alvolo contaminado de recentes descobertas neste campo permitem uma
paciente especial. constante adequao dos protocolos teraputicos
visando incrementar a interao destes dispositivos
com os tecidos humanos, melhorando sua funo
e a recuperao dos pacientes.

Recentemente, o efeito biomodulador da


laserterapia de baixa intensidade na regenerao
ssea tornou-se um importante foco de pesquisa
a b
Figura 60 Paciente especial sexo feminino 77 anos, polifrmaco, e utilizao clnica em Implantodontia com o
diabetes e cardiopata. Trs dias ps extrao de raiz residual (a); e sete objetivo principal de acelerar a osseointegrao
dias ps cirrgico e a cicatrizao com sinais clnicos de infeco (b).
dos implantes de titnio e de outros biomateriais.

Estudos in vitro e in vivo demonstraram


que o laser aumenta a produo e liberao de
fatores locais que favorecem a osteognese num
a b c
Figura 61 Deposio do azul de metileno em soluo aquosa a 0,05% efeito dose-dependente (MUSTAFA et al. 2003;
(Chimiolux, Hypofarma, AptivaLux, Anvisa: 25351.075433/2008-25) KHADRA et al 2004; KHADRA et al. 2005;
na loja cirrgica (a); tempo de espera de 5 minutos (b); e, irradiao
(diretamente sobre a regio acometida) com laser de baixa intensidade KHADRA 2005; KHADRA et al. 2005; LOPES
vermelho, 660nm com potncia de sada de 40mW durante 90
segundos, com a ponta convencional de 0,04cm2 de rea, totalizando et al. - 2005).
uma densidade de energia de 90 J/cm2 ou uma energia total de 3,6J.

Os comprovados efeitos do laser de baixa


intensidade no tecido sseo podem ter importncia
ainda maior em situaes potencialmente
desfavorveis para osseointegrao como em
condies sistmicas de osteoporose e diabetes
mellitus descompensados, regies anatmicas de

70
Lizarelli, R. F. Z. Protocolos Clnicos Odontolgicos | Uso do Laser de Baixa Intensidade

menor qualidade ssea como em regio posterior de


maxila, implantes com baixa estabilidade primria
ou ainda em implantes que sero submetidos a
carga imediata.

Baseado em estudos e aplicaes clnicas do


nosso grupo, o protocolo de aplicao do laser
de baixa intensidade visando principalmente a
a b
acelerao da osseointegrao dos implantes de Figura 64 Irradiao trans-cirrgica: a desenho esquemtico
titneo, pode ser dividido em etapas pr, trans e mostrando como introduzir a fibra ptica no leito cirrgico
(adaptado de DENTAL implants 2006); e, b irradiao sendo
ps-cirrgicas, como apresentam as figuras 63 a realizada (caso clnico de Liporaci Jr.; Lizarelli 2006).
67.
Durante o ato cirrgico, aps o preparo
1 Protocolo LILT especfico para do leito que receber o implante, deve-se fazer
Implantodontia uma irradiao com a fibra ptica indicada para
terapia fotodinmica, que descartvel. Essa
irradiao visa atingir as clulas mesenquimais
indiferenciadas, acelerando ainda mais a formao
ssea (WEBER et al. - 2006). Como essa situao
facilita o acoplamento do laser e sua absoro
diretamente pelas clulas-alvo, a fluncia ou a
dose indicada poder baixa, muito semelhante
as doses ou fluncias bem sucedidas em
experimentos realizados em cultura de clulas. Ou
a b
Figura 63 Irradiao pr-cirrgica: a irradiao na regio seja, a dose ou fluncia sugerida ser em torno de
que ser operada (adaptado de DENTAL implants 2006); 10,0J/cm2, com o laser no comprimento de onda
e, b irradiao do linfonodo mandibular do lado que ser
operado (caso clnico de Liporaci Jr.; Lizarelli 2006). infravermelho (780 ou 808nm) sob os parmetros
de 10mW, irradiando o ponto mais profundo do
A irradiao pr-cirrgica (previamente o leito cirrgico durante 10 segundos, totalizando
incio do procedimento propriamente dito) uma energia total de 0,1J (figura 64).
indicada quando o paciente apresenta algum
tipo de desequilbrio no sistema imunolgico, Ento o implante dever ser colocado e a
ou ainda, quando se tratar de paciente idoso e/ sutura realizada.
ou com organismo debilitado. Faz uso do laser
infravermelho (780nm) com a ponta convencional Logo depois de realizada a sutura, o laser
irradiando a regio que ser operada pela face poder ser aplicado novamente em diferentes
vestibular do rebordo (figura 63a) e tambm sobre locais. Inicialmente na regio operada (4 pontos:
os linfonodos que drenam a cavidade oral (figura oclusal, pico-vestibular, mesio-vestibular e disto-
63b). Os parmetros sugeridos so: 70mW por vestibular), como apresentado na figura 65a. Os
40 segundos em cada ponto, totalizando uma parmetros de irradiao devero ser em torno de
fluncia ou dose superficial de 70,0J/cm2 ou uma 15,0 a 20,0J/cm2, com o laser infravermelho (780
energia total de 2,8J por ponto. ou 808nm), com a ponta convencional, com a
potncia de sada de 40mW, durante 20 segundos
por ponto, totalizando uma dose o fluncia ou

71
Lizarelli, R. F. Z. Protocolos Clnicos Odontolgicos | Uso do Laser de Baixa Intensidade

densidade de energia de 20,0J/cm2, e uma energia 157,5J/cm2 ou uma energia total de 7J (figura 66).
total de 0,8J, por ponto.
No ps-operatrio de 24, 48 e 72 hs, os
Alm desses pontos, tambm a drenagem pontos a serem irradiados sero os mesmos
linftica sobre os linfonodos, como apresentado irradiados no ps-operatrio imediato, na sesso
na figura 65b e 65c dever ser executada quando foi realizada a cirurgia, o ponto oclusal
extraoralmente (780 ou 808nm, 70mW, 40 pelo pico-vestibular.
segundos, 40,0J/cm2, por linfonodo) com a ponta
convencional.

a b c
Figura 66 Irradiao ps-cirrgica mediata de 24hs a 30
dias aps a colocao do implante: a desenho esquemtico
apresentando os e pontos a serem irradiados (adaptado de
DENTAL implants 2006); e, b e c irradiao sendo executada
a b c no ponto apico-vestibular, sem e com viso do espectro
Figura 65 Irradiao ps-cirrgica imediata: a desenho infravermelho (caso clnico de Liporaci Jr.; Lizarelli 2006).
esquemtico apresentando os pontos a serem irradiados
(adaptado de DENTAL implants 2006); b ponto oclusal
(com viso para espectro infravermelho); e, c ponto cervico- Nas segunda, terceira e quarta semanas
vestibular (caso clnico de Liporaci Jr.; Lizarelli 2006).
seguintes ao dia da cirurgia para a colocao do
A regio da ATM e musculatura facial poder implante, as irradiaes devero ser realizadas
ser irradiada, como apresentado no item 4.2.24 apenas em 3 pontos, referentes a regio apical
(Trismo) desse livro, visando o relaxamento do implante e referente as faces mesial e distal
muscular e prevenindo desconforto ps-operatrio do implante, mas sempre pela face vestibular do
nessas regies, ou mesmo prevenindo o trismo. rebordo alveolar. A freqncia de aplicao dever
ser de 3 vezes na segunda semana e de 2 vezes nas
No perodo ps-cirrgico, a inteno terceira e quarta semanas.
em empregar a laserterapia inicia no controle
edematoso e da sensibilidade dolorosa nas 72hs O acompanhamento radiogrfico (radiografias
logo depois de realizada a cirurgia, mas tambm periapicais) (figura 67) deve ser realizado ao
tem a inteno de acelerar a deposio ssea ao completar 2 e 4 meses aps a colocao do
redor do implante colocado. implante, quando, na grande maioria dos casos, j
possvel passar para o estgio prottico.
Sendo assim, o protocolo a ser seguido apenas
ter diferenciao apenas na freqncia de sesses
e nas regies a serem irradiadas (os pontos), mas
no nos parmetros para a irradiao por ponto.

Deve-se empregar o laser infravermelho


(780 ou 808nm) e com a ponta convencional. A
potncia de sada dever ser 70mW e o tempo de
irradiao por ponto de 1 minuto e 30 segundos,
totalizando, por ponto, uma dose ou fluncia de

72
Lizarelli, R. F. Z. Protocolos Clnicos Odontolgicos | Uso do Laser de Baixa Intensidade

reparao tecidual) ou na terapia fotodinmica


para reduo bacteriana no combate as
periimplantites.

A seguir, a apresentao de dois casos clnicos


gentilmente cedidos pela Dra. Juliana Marotti:

CASO 1 Paciente do gnero masculino, 56


anos, apresentou-se na clnica de Implantodontia
do Katharinenhospital, Stuttgart Alemanha,
a b
Figura 67 Radiografias periapicais para acompanhamento: com periimplantite na regio dos elementos 13,
a ps-operatorio imediato; e, b aps 2 meses
(caso clnico de Liporaci Jr.; Lizarelli 2006). 11, 21 e 23, com perda ssea >5mm, exposio
das roscas dos implantes, inflamao gengival
2 - Associando a Terapia Fotodinmica e supurao (Figura 1). Foi proposto tratamento
em Implantodontia por meio da terapia fotodinmica aliada a terapia
convencional. Apos retirada da prtese (Figura
As leses da periimplantite so caracterizadas 2A) e anestesia, foi aberto retalho (Figura 2B)
por inflamao da gengiva, migrao apical para debridamento mecnico com cureta (Figura
do epitlio juncional e exposio das roscas 3A) e irrigao com soluo de clorexidina. Aps
do implante ao ambiente oral, gerando bolsas limpeza da superfcie dos implantes, foi aplicado
periimplantares. Se no tratada propriamente, o corante azul de metileno (Chimiolux 0,01%)
pode levar reabsoro ssea e conseqente perda por 5 minutos e ento realizada a irradiao com o
do implante (HAYEK et al. 2005; MAROTTI et laser de baixa potncia (660nm, 90J/cm2) em toda
al. 2008). Ainda no h relato na literatura a superfcie do implante. Aps PDT, os implantes
de um tratamento efetivo para a periimplantite foram irrigados com soro fisiolgico e o retalho foi
(MAROTTI 2008). fechado. Aps 1 semana, foi possvel observar a
melhora dos sinais clnicos da inflamao, ausncia
O laser de baixa potncia surge como um de sangramento e supurao. Este caso continua
coadjuvante objetivando-se acelerar o processo sob controle.
de reparao, diminuir os sinais da inflamao e
viabilizar a neoformao ssea.

A terapia fotodinmica, por meio da associao


da luz vermelha do laser com o corante azul de
a b
metileno, ir promover a reduo bacteriana,
Figura 68 Aspecto clnico (A) e radiogrfico (B) da
sendo uma importante ferramenta, aliada a terapia periimplantite nos elementos 13, 11, 21 e 23.
convencional, no tratamento da periimplantite
(MAROTTI 2008; MAROTTI et al. 2008).

O laser de baixa potncia pode e deve ser


utilizado, dentro dos parmetros adequados,
como auxiliar aos tratamentos convencionais na a b
rea de Implantodontia, como laser teraputico Figura 69 Aspecto oclusal aps retirada da
prtese (A) e abertura de retalho (B).
(diminuio da dor e do edema, acelerao da

73
Lizarelli, R. F. Z. Protocolos Clnicos Odontolgicos | Uso do Laser de Baixa Intensidade

a b
Figura 70 Debridamento mecnico (A) e aspecto
clnico aps limpeza dos implantes (B).
a b
Figura 73 Terapia fotodinmica transmucosa por vestibular e
palatinal. Aqui, o provisrio j havia sido trocado (2a sesso de PDT).

a b
Figura 71 Irrigao com o corante azul de metileno
em todas as superfcies dos implantes (A) e irradiao
com o laser vermelho de baixa potncia (B).

CASO 2 Paciente do gnero feminino, 32


anos, apresentou-se no LELO-FOUSP (Laboratrio Figura 74 Aspecto clnico aps 3 sesses de PDT (1
ms), com melhora dos sinais da inflamao e diminuio
Especial de Laser em Odontologia) encaminhada considervel da deiscncia por vestibular.
para tentar interromper o processo de perda
ssea decorrente da periimplantite no elemento 4.2.22 Queilite angular
14, apresentando deiscncia por vestibular
causando desconforto esttico para a paciente A queilite angular um processo inflamatrio
(Figura 5). Foram realizadas 3 sesses semanais localizado no ngulo da boca, uni ou bilateral,
de PDT (660nm, 90J/cm2, 40mW) com aplicaes caracterizado por discreto edema, eritema,
por vestibular e palatinal. Aps 1 ms, pde-se descamao, eroso e fissuras. freqente a
observar uma melhora considervel dos sinais ocorrncia de perodos de remisso e exacerbao
clnicos da inflamao, com fechamento quase espontnea. Geralmente est relacionada a um
completo da deiscncia por vestibular. ou mais dos seguintes fatores implicados na sua
etiologia: agentes infecciosos (estreptococos,
estafilococos e Candida albicans); doenas
dermatolgicas (dermatite atpica, envolvendo a
face, e dermatite seborreica); deficincia nutricional
(riboflavina, fosfato e ferro), imunodeficincia
(HIV, diabetes mellitus, cncer e transplante),
hipersalivao e fatores mecnicos provocando
a b
Figura 72 a) Periimplantite na regio do elemento 14 e deiscncia a perda da dimenso vertical de ocluso, com
por vestibular. b) Aplicao do corante azul de metileno para PDT. queda do lbio superior sobre o inferior na altura
do ngulo da boca, como ocorre no processo
normal de envelhecimento, no prognatismo, na
ausncia de dentes ou com o uso de prteses mal
adaptadas.

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Lizarelli, R. F. Z. Protocolos Clnicos Odontolgicos | Uso do Laser de Baixa Intensidade

Alm do exame clnico detalhado para aplicao de vaselina slida para evitar o
identificar alterao oclusal e outros sinais de ressecamento da regio e abertura de uma
alterao nutricional ou imunolgica, os exames soluo de continuidade ou protetor solar se a
bacteriolgico e micolgico da leso podem leso estiver localizada sobre pele.
auxiliar na elucidao diagnstica e na escolha Porm, se apresentar infeco, ser tratada
do tratamento, apesar dos microorganismos como o herpes simples labial na fase vesicular, da
envolvidos serem saprfitas (PENNINI et al. seguinte forma:
2005).
aplicao puntual e direta: ponta convencional,
A localizao dessa leso (comissura labial) comprimento de onda infravermelho (780nm),
facilita a infeco secundria, portanto importante dose em torno de 10,0J/cm2 ou 0,4J (40mW,
orientar o paciente quanto a higienizao local 10 segundos) por ponto, aplicar quatro pontos
com anti-spticos. perifricos (figura 76a); e,
drenagem linftica: irradiao puntual e sobre os
Se a leso no estiver infectada, ser tratada linfonodos submandibulares e cervicais, do lado
como o herpes simples labial na fase ulcerada, ou referente a localizao da leso, comprimento
seja, empregando: de onda infravermelho (780nm), ponta
convencional, dose em torno de 70,0J/cm2 ou
a ponta convencional, com o comprimento de 2,8J (70mW, 40 segundos) por ponto (figura
onda vermelho (660nm); 76b).
dose em torno de 10,0J/cm2 ou 0,4J (40mW e
10 segundos) a 20,0J/cm2 ou 0,8J (40mW e 20
segundos) por ponto;
irradiao de um ponto central e quatro pontos
perifricos, como apresentado na figura 75; e,

a b
Figura 76 Na presena de infeco esses
sero os pontos locais (a) e para
drenagem linftica (b - adaptado de NETTER et al. - 1999).

4.2.23 Sinusite

A sinusite maxilar, inflamao aguda ou


crnica do seio maxilar, pode ser ocasionada por
infeces odontognicas, trauma dentrio, leses
odontognicas no inflamatrias, ou por causas
iatrognicas como exodontias, osteotomias
maxilares ou colocaes de implantes. Alm das
causas odontognicas, condies sistmicas
predispem o aparecimento da sinusite, como
infeco viral recente e rinite alrgica (NEVILLE et
Figura 75 Pontos de tratamento.
al., 2009)

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Lizarelli, R. F. Z. Protocolos Clnicos Odontolgicos | Uso do Laser de Baixa Intensidade

Nesse tipo de enfermidade, o (encontrada em lojas de produtos para tratamento


acompanhamento mdico essencial, tanto esttico) para manter os olhos fechados e protegidos
para confirmar o diagnstico por escrito, quanto (figuras 78b e 78c) ou colocar camada tripla de
para re-avaliar o paciente ao final do tratamento. gaze presa com esparadrapos, por exemplo. Outra
A radiografia postero-anterior oblqua da face forma, muito eficiente e econmica, utilizar duas
(Projeo de Water), que permite a visualizao colheres de sobremesa sem os cabos, prendendo
de todos os seios da face, mostra a situao ambas sobre os olhos fechados com o auxlio de
previamente laserterapia e logo aps o trmino esparadrapos tambm, ou mesmo segura pelos
do tratamento (uma semana), portanto devem ser cabos (figura 78d).
realizadas, principalmente para o paciente tornar-
se consciente do tratamento e da evoluo do
quadro.

As irradiaes podem ser feitas diariamente,


a b c d
durante trs dias, e a re-avaliao ao final de uma Figura 78 Paciente com os culos de proteo (a); paciente sendo
semana O protocolo o seguinte: irradiada com a mscara de proteo nos pontos sobre seios da face
(a maxilar; b frontal) e, utilizando uma colher de sopa de metal (d).

desinflamao das mucosas sinusais: ponta 4.2.24 Trismo


convencional, comprimento de onda vermelho
(660nm) ou infravermelho (780nm), dose em Tratando-se de Trismo Leve ou Moderado,
torno de 10,0J/cm2 ou 0,4J (40mW, 10 segundos) a abertura bucal torna-se difcil ou impossvel.
por ponto, aplicar pontos eqidistantes de uma situao transitria. Pode ser devido a um
1,0cm sobre os seios da face clulas etmoidais, ferimento da face, extrao dental ou mesmo
seios frontais e seios maxilares (figura 77a); e, amigdalectomia. O reflexo no ultrapassa a zona
drenagem linftica: irradiao puntual e sobre o dos msculos mastigatrios. Tambm pode ser
trajeto dos vasos linfticos e sobre os linfonodos infeccioso, ou seja, resultante de parotidites,
submandibulares e cervicais, bilaterais, comprimento artrite aguda da(s) ATM(s), estomatite, alveolite.
de onda infravermelho (780nm), ponta convencional, Algumas vezes, um trismo intenso pode ser
dose em torno de 70,0J/cm2 ou 2,8J (70mW, 40 confundido com otite.
segundos) por ponto (figura 77b).
O tratamento indicado o relaxamento
muscular, analgesia local e antibioticoterapia, se
houver infeco.

Sendo assim, a laserterapia de baixa


intensidade pode ser utilizada da seguinte forma:

relaxamento muscular: comprimento de onda


vermelho (660nm) deve ser aplicado sobre a
a b
Figura 77 Pontos de irradiao para drenagem local e bilateral (a); e, musculatura facial (como mostrado na figura 24,
sobre linfonodos e vasos linfticos (Adaptado de NETTER et al. 1999). com dose em torno de 20,0J/cm2 ou 0,8J (40mW
Como os culos de proteo cobrem a maior por 20 segundos) por ponto;
parte dos pontos a serem irradiados (figura 78a) alvio local da dor: comprimento de onda
se pode utilizar uma mscara de relaxamento facial infravermelho (780 ou 808nm) com dose alta

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Lizarelli, R. F. Z. Protocolos Clnicos Odontolgicos | Uso do Laser de Baixa Intensidade

em torno de 52,5J/cm2 ou 2,1J (70mW por 30 o prprio organismo reage contra as glndulas
segundos) por ponto, deve ser aplicado sobre a salivares; diabetes; radioterapia da regio de cabea
regio da(s) ATM(s) envolvida(s), como mostrado e pescoo; quimioterapia; problemas psiquitricos
na figura 24; e, e agenesia congnita de glndulas salivares.
drenagem linftica (se houver infeco) nos
linfonodos pr-auricular, mandibular e cervical: Outras causas podem ser: afeco geral,
comprimento de onda infravermelho (780 ou nefrite, desidratao, antibioticoterapia, belladona,
808nm) aplicado sobre os linfonodos envolvidos radiomucite e parotidite. Com exceo da agenesia
no processo, com dose em torno de 157,5J/cm2 congnita, pode-se tentar reverter o quadro
ou 6,3J (70mW por 90 segundos) por ponto irradiando com LILT as glandulas salivares para
(consultar a figura 14). recomendado fazer estimular a produo de saliva.
a palpao previamente para localizao dos
pontos de aplicao. Sobre a ao da radiao ionizante em
glndulas salivares, sabido que ocorrem dois
Sesses dirias, durante trs ou quatro dias tipos de efeitos resultantes e deletrios:
so recomendadas.
efeito agudo: ocorre imediatamente depois de
4.2.25 Xerostomia iniciada a Radioterapia, tanto devido a ao direta
desta radiao (a radiao passando pela clula
A xerostomia refere-se sensao subjetiva e a lesionando) como ao indireta (formao de
de boca seca. frequentemente, mas no sempre, ons principalmente devido a radilise da gua).
associada hipofuno da glndula salivar observado principalmente 24 horas aps e
(NEVILLE et al., 2009). Xerostomia definida at 40 dias, quando se observam diminuies
como diminuio na produo de saliva. Acomete, na funo da glndula salivar. O dano
intensidade e durao variveis, um grande dependente da dose de radiao empregada,
nmero de pessoas e suas causas podem variar rea irradiada (volume da glndula atingida)
consideravelmente. assim como da energia empregada na terapia
oncolgica. Nesta fase observam-se alteraes
A reduo da secreo salivar leva o paciente morfolgicas na glndula irradiada que podem
a se queixar de secura na boca. Outros sintomas servacolos, diminuio no nmero de acinos,
tambm podem aparecer: sensao de queimao ruptura das membranas celulares, destruio
bucal, dificuldade em movimentao lingual, nas mitocndrias, apoptose celular e necrose
dificuldades para mastigar e engolir. As funes tecidual; e,
da fala e do gosto podem ficar prejudicadas, assim efeito crnico: ocorre o cessamento da destruio
como se observa um aumento na prevalncia de celular (da fase aguda) e formao de tecido de
candidase bucal. preenchimento (tecido conjuntivo) na regio
destruda anteriormente.
Pode ser causada pela idade avanada,
pela ingesto de certos medicamentos, tais Para prevenir a ao destrutiva da radiao
como: antidepressivos, anti-hipertensivos, ionizante na glndula necessrio agir na fase
tranquilizantes, anti-histamnicos e aguda diminuindo a agresso da radiao com
anticolinrgicos; por hbitos e vcios como o limitao do campo de radiao, dose e energia
alcoolismo e a ingesto de alimentos e bebidas adequada ou na aplicao deradioprotetores que
ricos em cafena; pela sndrome de Sjogren, na qual no permitam a destruio gerada pelos ons.

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Lizarelli, R. F. Z. Protocolos Clnicos Odontolgicos | Uso do Laser de Baixa Intensidade

Sendo assim, a laserterapia de baixa intensidade


parece ser muito interessante nessa fase.

O protocolo indicado :

comprimento de onda vermelho (660nm), ponta


convencional, 40mW, 10 segundos por ponto,
resultando em uma dose ou fluncia em torno
de 10,0J/cm2, puntuar internamente (em contato
com mucosa) as regies correspondentes s
glndulas salivares; e,
se houver a suspeita da presena de clulas
tumorais nessas reas, no irradiar, no realizar
a laserterapia de baixa intensidade.

Quando o paciente j estiver manifestando


a fase crnica da enfermidade, doses altar em
torno de 70,0J/cm2 ou 2,8J (70mW, 40 segundos)
a 105,0J/cm2 ou 4,2J (70mW, 60 segundos) com
o comprimento de onda infravermelho (780 ou
808nm) devem ser usadas por ponto (figura 79), 3
vezes por semana durante quatro semanas e depois
duas vezes por semana durante quatro semanas.
Aps essas oito sesses, se o paciente estiver
salivando com pelo menos 50% da normalidade,
fazer a manuteno com uma irradiao semanal
por quatro semanas.

A ingesto de gua deve aumentar


diariamente.

Figura 79 Pontos de irradiao sobre as glndulas


salivares (Adaptado de NETTER et al. 1999).

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5 Endereos eletrnicos recomendados

www.aalo.com.ar
www.ablo.org.br
www.connectodonto.com.br
www.esola.at
www.ipen.br/mestrados
www.laser.nu
www.laserdentistry.org
www.laserlow.com
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www.lelo.fo.usp.br
www.naalt.org
www.walt.nu
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