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Convulsin febril

M.L. Padilla Esteban*, C. Garca Rebollar**,


S.Foullerat Caada***
*Centro de Salud Orcasur. Madrid. **Centro de Salud Moralzarzal Madrid.
***Residente de Pediatra del Hospital Doce de Octubre. Madrid

Resumen Abstract
Las convulsiones febriles (CF) son crisis que Febrile seizures are crisis which are observed
se presentan en nios menores de 5 aos in children under 5 years old who suffer from
coincidiendo con fiebre en ausencia de infeccin fever without being affected neither by a Central
del Sistema Nervioso Central o desequilibrio Nervous System infection or an electrolitic
electroltico. Es el trastorno convulsivo ms desequilibrium. It is the most common
frecuente de la infancia, afectando al 2-5% convulsive disorder in childhood; the 2-5% of
de los nios. En su etiologa, existe una fuerte children suffer from febrile seizures. Its etiology
predisposicin gentica asociada a otros factores is linked with a strong genetic predisposition,
ambientales. although it can be also associated to other
environmental factors.
Las CF son benignas, su diagnstico es
clnico y se clasifican en simples y complejas. Febrile seizures are benign. They are clinically
Raramente hay que hacer ms exmenes diagnosticated and can be classified into simple
complementarios que los que estn indicados or complex. Except for some rare exceptions,
en el estudio del proceso febril. Solo uno de there is no need for deeper studies rather than
cada tres nios tendr un nuevo episodio. El those that are required for common febrile
riesgo de recurrencia es mayor en los menores illnesses. Only one out of three children suffer
de 12 meses y cuando la temperatura durante a relapse. The risk of relapsing increases among
la convulsin es menor de 38. El riesgo de those yonger than 12 months and when body
epilepsia tras padecer CF no difiere mucho del temperature during the crisis is under 38C. The
de la poblacin general. risk of suffering an epileptic seizure by those
who have suffered a febrile seizure is more or
Los antitrmicos no previenen las CF.
less the same as for those who have not.
El tratamiento profilctico continuado o
intermitente con antiepilpticos no disminuye el Antypiretic therapy do not prevent febrile
riesgo de epilepsia posterior y, aunque es eficaz seizures. Antiepileptic based-on preventive
para reducir las recurrencias, su toxicidad supera treatments do not decrease the risk of suffering
los pocos riesgos de las CF. an epileptical seizure. They do are effective in
reducing relapses, however its toxicity is greater
Generalmente, no es necesaria la derivacin
than the risks that febrile seizures might have.
a Neuropediatra. Es funcin del pediatra de
Atencin Primaria, tranquilizar y proporcionar Generally, there is no need of derivation to child
informacin actualizada a los padres. neurologists. It is a duty of the paediatrician to
calm down and inform the parents.

Palabras clave: Convulsin febril; Fiebre; Neurologa; Atencin Primaria.


Key words: Febrile seizure; Fever; Neurology; Primary Care.

Pediatr Integral 2015; XIX (9): 600 608

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CONVULSIN FEBRIL

Introduccin La mayora de las crisis febriles ocu- El sndrome de Dravet es una forma
rren entre los 6 meses y los 3 aos de de epilepsia gentica con convulsiones

L a convulsin febril (CF) es un


proceso benigno de la infancia
que afecta al 2-5% de los nios.
La mayora solo la padecen una vez en
su vida, pero causa una gran preocupa-
edad, con un pico de incidencia a los
18 meses. La mitad de las convulsiones
se presentan por primera vez entre 12 y
30 meses, el 20-25% de los casos en el
primer ao de vida, y solo en el 6-15%
febriles plus, donde las mutaciones en
el gen SCN1A se producen de novo(2).
Fiebre
Las CF son ms frecuentes en el
cin en la familia del paciente. despus de los 4 aos. Es excepcional primer da de fiebre: alrededor del
Esta revisin resume la evidencia su inicio despus de los 6 aos (2,3). 20% ocurren en la 1 hora del proceso
actual y recomendaciones para el diag- Los nios presentan una ligera mayor febril y ms de la mitad de la 1 a las
nstico y tratamiento de los pacientes predisposicin a sufrir convulsiones 24 horas del inicio. Los antipirticos
con CF. febriles que las nias, con una relacin no parecen reducir el riesgo de CF, lo
estimada hombre-mujer 1,6/1(1,2). que sugiere que, en s misma, la fiebre
Definicin no es la causa(4).
Etiologa/Fisiopatologa Las convulsiones pueden ocurrir
La convulsin febril es una crisis con- antes del comienzo de la fiebre o con
vulsiva que ocurre coincidiendo con la fie- Las CF son un fenmeno dependiente fiebre suave, pero habitualmente sue-
bre, en nios menores de 5 aos, sin datos de la edad, probablemente relacionado con len ocurrir cuando la temperatura est
de infeccin intracraneal. una predisposicin gentica individual y por encima de 38,5C. Sigue sin estar
con una vulnerabilidad especial del sistema claro, que el factor desencadenante
La Liga Internacional Contra la nervioso en desarrollo a los efectos de la ms importante es el incremento
Epilepsia define la convulsin febril fiebre. Adems de la edad, los factores brusco de la temperatura y no la tem-
como: una convulsin que ocurre en de riesgo ms comnmente identificados peratura mxima que se alcance(2, 5).
son: fiebre alta, infeccin viral, vacunacin
la infancia despus de 1 mes de edad La fiebre puede aumentar la tempe-
reciente y antecedentes familiares de con-
asociada con enfermedad febril no ratura cerebral como resultado de la
vulsiones febriles.
causada por una infeccin del Sistema produccin de mediadores inf lama-
Nervioso Central, sin convulsiones torios proconvulsionantes, como la
neonatales previas o convulsin no Factores genticos interleukina 1beta, pero todava no
provocada, y que no cumple criterios El riesgo de presentar una convul- est claro cmo pueden inducir las
para englobarla en otra causa de con- sin febril es un 20% mayor cuando convulsiones. Tambin, puede ser que
vulsin sintomtica(1). existe un hermano afecto, y alrededor cambios funcionales de los canales de
Las convulsiones que se producen del 30% si ambos padres y un hermano sodio neuronal respondan a la fiebre
con la fiebre en nios que han sufrido la padecieron(1). con una sincronizacin de la actividad
previamente una convulsin no febril, No se ha conseguido identificar el neuronal en individuos susceptibles,
se excluyen de esta definicin. gen o genes que confieren susceptibi- bien por el grado de maduracin cere-
El diagnstico de convulsin febril lidad para el desarrollo de CF. Por el bral o bien por predisposicin gentica.
es clnico, basado en los siguientes contrario, s se han identificado con La hiperventilacin y la alcalosis que
parmetros(2): xito los genes responsables de las provoca la fiebre pueden jugar algn
Convulsin asociada con tempera- epilepsias genticas con convulsiones papel patognico(2).
tura elevada >38C. febriles plus, que engloban sndromes
Un nio, habitualmente, mayor de de epilepsia familiar, en las que las Edad
3 meses y menor de 6 aos de edad. CF persisten ms all de los 6 aos Aunque las CF solo se padecen en
Ausencia de infeccin o inflama- de edad. Se han encontrado muta- un periodo de la vida en el que el cere-
cin del SNC. ciones en SCN1A y SCN1B (ambos bro es inmaduro, no se pueden atribuir
Ausencia de alteracin metablica genes implicados en los canales de solamente a este factor.
sistmica aguda que pueda producir sodio, importantes para una correcta
convulsiones. neurotransmisin) y en GABRG2 (rela- Infecciones
Ausencia de historia previa de con- cionado con cido -aminobutrico, un Las CF se asocian con ms fre-
vulsiones afebriles. importante neurotransmisor inhibi- cuencia a infecciones virales que a
dor). El sndrome de Dravet (epilepsia bacterianas(6). Las infecciones virales
Epidemiologa mioclnica grave de la infancia), una que cursan con fiebre ms alta, como
alteracin del desarrollo con convulsio- el virus del herpes humano 6 (HHV-6)
La CF es el trastorno convulsivo ms nes intratables, a menudo empieza con y la influenza, parecen representar el
frecuente en la infancia. crisis prolongadas desencadenadas por mayor riesgo.
la fiebre. El patrn de las convulsiones
La CF es el trastorno convulsivo cambia con la edad y ms tarde apare- Vacunas
infantil ms frecuente, ya que afecta cen convulsiones focales. La alteracin El riesgo de padecer CF aumenta el
del 2 al 5% de los menores de 6 aos. del desarrollo aparece con el tiempo. da siguiente de la administracin de la

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vacuna antitosferina de clulas enteras en el periodo post-ictal. Se conside- tica, el riesgo de meningitis bacteriana
y entre los 8 y 14 das que siguen a ran tambin como complejas, las que era del 0,2% en nios que presentaban
la administracin de la vacuna triple se presentan en nios con anomalas una aparente convulsin febril simple y
vrica. La administracin de vacuna neurolgicas previas. El 10% del total del 0,6% en nios con una convulsin
cudruple vrica (sarampin-rubola- de las CF son prolongadas y solo el 5% febril compleja(9).
parotiditis-varicela) podra duplicar son focales. Las recomendaciones de la Aca-
la incidencia de CF en comparacin Una convulsin febril simple puede demia Americana de Pediatra para la
con la administracin separada de las seguirse de convulsiones complejas, realizacin de puncin lumbar (PL) en
vacunas: triple vrica y varicela(7). pero la mayora de los nios que desa- una convulsin febril son(10):
rrollan convulsiones febriles complejas Cuando haya signos menngeos
Clnica debutan con una de ellas. Sin embargo, o sntomas u otras caractersticas
una convulsin febril compleja inicial clnicas que sugieran una posible
La mayora de las CF son simples, no necesariamente indica que todas las meningitis o infeccin intracraneal
duran menos de 15 minutos, no recidivan posibles convulsiones posteriores vayan (nivel evidencia B).
en el mismo proceso de fiebre, ni tienen a ser complejas. En nios entre los 6 y 12 meses,
alteraciones neurolgicas posteriores. El estatus epilptico febril, un si el estado de vacunacin para
Menos de un tercio de las CF son com- subgrupo dentro de las convulsiones Haemophilus influenzae tipo b,
plejas. febriles complejas, con una duracin o Streptococcus pneumoniae no se
mayor de 30 minutos, ocurre en apro- conoce o est incompleto.
Las CF se clasifican segn sus ximadamente el 5% de los casos(2). Cuando el paciente est tomando
caractersticas clnicas en simples y antibiticos, porque puede enmas-
complejas. La distincin entre con- Diagnstico carar los signos y sntomas de la
vulsin febril simple y compleja tiene meningitis.
implicaciones pronsticas, ya que la El diagnstico es clnico. Los estudios
mayora de los estudios demuestran que complementarios, cuando son necesa- La puncin lumbar tambin debe
los pacientes que padecen convulsio- rios, se dirigen a buscar la etiologa de la considerarse en los casos de CF que
nes febriles complejas tienen un riesgo fiebre. La puncin lumbar est indicada se producen en el segundo da de la
ms elevado de recurrencia y un riesgo cuando haya signos o sntomas sugerentes enfermedad o en los casos de estatus
ligeramente ms elevado de desarrollar de infeccin intracraneal. El EEG no se epilptico, en los que se recomienda la
convulsiones no febriles futuras. realizar ante una CFS y los estudios de administracin precoz de antibiticos
El 70-75% de las CF son sim- neuroimagen tienen indicaciones precisas. parenterales y realizar la PL cuando
ples (CFS). Son generalizadas, duran sea posible(10).
menos de 15 minutos, no recidivan en El diagnstico de la CF es esen- En el caso de convulsiones comple-
24 horas y no se acompaan de ano- cialmente clnico. Aunque raramente jas, focales, recurrentes o con alteracio-
malas neurolgicas posteriores. Pue- el pediatra de AP presencia la crisis, la nes de conciencia o dficit neurolgico
den presentarse como tnico-clnicas anamnesis cuidadosa a la persona que post-ictal prolongados, la indicacin de
(80%), tnicas (15%) o atnicas. Como ha estado presente durante la crisis es PL es ms rigurosa,aunque discutible
la mayora de las convulsiones febriles suficiente. Tras la recogida de datos en el caso de que haya un foco claro de
simples duran menos de 5 minutos, hay de la historia y una exploracin fsica la fiebre y no haya signos de afectacin
autores que proponen 10 minutos como completa, debemos evaluar si hay nece- menngea o enceflica(10).
punto de corte ms adecuado para dis- sidad de exmenes complementarios;
tinguir entre convulsin febril simple los que se realicen deben estar en rela- EEG
y compleja(8). cin al grado de enfermedad y la infec- El EEG no est indicado en la eva-
La somnolencia prolongada no es cin subyacente que se sospeche, pues luacin de un nio neurolgicamente
tpica de las CFS y debera hacernos la presencia de CF no debe modificar sano con una CF simple (nivel de evi-
sospechar otra etiologa (meningitis, el estudio de la causa del proceso febril. dencia B)(10).En una convulsin pro-
patologa estructural cerebral) o longada o focal, se recomienda realizar
en el inicio de un estatus epilptico. Puncin lumbar un EEG y seguimiento neurolgico,
Del mismo modo, la persistencia de la La meningitis puede debutar con debido al riesgo ms elevado de desa-
desviacin ocular y mantener los ojos convulsiones en un 25% de los casos; rrollar epilepsia futura que presentan
abiertos es un signo clnico sugestivo sin embargo, la probabilidad de que estos pacientes. Una convulsin corta y
de persistencia de actividad convulsiva. un nio con fiebre y convulsin pueda generalizada que se repite dos veces en
Las convulsiones febriles comple- tener meningitis es pequea. Desde 24 horas es, por definicin, una con-
jas, atpicas o complicadas (CFC) son la introduccin de las vacunas de vulsin compleja, pero tampoco sera
menos frecuentes. No cumplen los cri- H.influenzae tipo b y S. pneumoniae, necesario realizar un EEG, salvo que el
terios de las CFS: son focales y/o duran la incidencia de meningitis bacteriana examen neurolgico estuviese alterado.
ms de 15 minutos y/o recurren en 24 se ha reducido considerablemente. El EEG no permite predecir qu
horas y/o presentan signos neurolgicos Segn una reciente revisin sistem- nios tienen ms riesgo de sufrir nue-

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vas crisis. Las alteraciones epileptifor- Tabla I. Diagnstico diferencial de las convulsiones febriles
mes en el EEG son relativamente fre-
cuentes en los nios con convulsiones Movimientos involuntarios coincidiendo con fiebre: escalofros, estremecimientos
febriles benignas. El EEG tiene una o delirio febril, en los que no hay prdida de conciencia. Se caracterizan por
temblores de fina oscilacin y, a veces, castaeteo de dientes coincidiendo con
baja sensibilidad en nios por debajo de
fiebre alta
los 3 aos de edad, tras una convulsin
Sncope febril o crisis anxica febril: es la respuesta a reflejos vasovagales o
no provocada(11). cardioinhibitorios, desencadenados por el ascenso o descenso brusco de la
temperatura. Cursa con cianosis y/o palidez, bradicardia y afectacin parcial
Neuroimagen del nivel de conciencia. Si no existe participacin oral y sobre todo ocular, es
Las pruebas de neuroimagen no muy probable que se trate de una crisis sincopal. A veces, si se prolonga, se
estn indicadas de forma rutinaria tras acompaa de algunas sacudidas clnicas o contraccin tnica, constituyendo un
una convulsin febril simple(10). sncope convulsivo, que se confunde con una crisis generalizada convulsiva
Se debe valorar RM o TAC en Convulsiones sintomticas: acaecidas en el curso de intoxicaciones
nios con macrocefalia o con examen medicamentosas, trastornos metablicos y enfermedades infecciosas del SNC.
Las crisis aparecen en nios con fiebre; en el caso de meningitis, encefalitis,
neurolgico anormal, sobre todo, si tromboflebitis o absceso cerebral, a veces, como el primer sntoma, otras en el
existen signos de focalidad o cuando curso de la enfermedad
hay signos o sntomas de hipertensin Convulsiones epilpticas febriles: son convulsiones que ocurren, en nios ya
intracraneal(2). Tambin, se puede con- epilpticos, durante los episodios febriles
siderar en los casos de CFC recurren- Epilepsia mioclnica severa infantil o sndrome de Dravet: el cuadro clnico suele
tes, que se asocian a hallazgos neurol- iniciarse con CF frecuentes, prolongadas y focales. Es muy difcil de diferenciar
gicos, incluyendo: macrocefalia, retraso en los estadios precoces
del desarrollo psicomotor significativo Estado de mal epilptico: un estatus epilptico muy prolongado puede provocar
o alteraciones neurolgicas persisten- secundariamente fiebre, pero la ausencia de fiebre posterior y de proceso
tes(12). infeccioso causal ayuda al diagnstico
Otros, que en general son ms fciles de diferenciar con una buena anamnesis y
Exmenes complementarios exploracin clnica: migraa, vrtigo benigno paroxstico, reflujo gastroesofgico
No estn indicados de rutina en las (sndrome de Sandifer), tics, mioclona benigna, diskinesias, distonas, trastornos
del sueo (terrores nocturnos), pseudoconvulsiones psicgenas o ataques de
convulsiones febriles simples. Se pueden pnico
realizar, en caso de ser necesario, para
filiar el origen de la fiebre y en funcin
de la situacin clnica del paciente(2,10).
La determinacin de la glucosa se debe estos muestran son: la posibilidad de damente un 33%(4,14). El 75% de estas
hacer en los casos en que el estado post- que se repita, que evolucione a epilepsia ocurren dentro del primer ao tras la
crtico sea prolongado(13). o que deje secuelas en su desarrollo. primera(1,4). El riesgo de tener 3 o ms
episodios es de un 9%(2).
Riesgo en la misma convulsin Los factores que aumentan el
Diagnstico diferencial
La CF es un proceso benigno en s riesgo de recurrencia se exponen en la
El diagnstico diferencial se funda- mismo. El riesgo de mortalidad por las tablaII.
menta en la clnica. propias CF es prcticamente nulo(4). De todos los factores de riesgo, el
hecho de que el primer episodio de CF
Las convulsiones febriles deben Secuelas neurolgicas o del se produzca a una edad muy temprana,
diferenciarse de otras crisis que ocurren neurodesarrollo parece ser el mayor predictor de recu-
en el paciente peditrico(3) (Tabla I). Las secuelas neurolgicas, inclu- rrencia, con un riesgo del 50% para
yendo nuevos dficits neurolgicos, nios menores 12 meses y un 30% para
Pronstico deterioro intelectual y trastorno del mayores de 12 meses(15).
comportamiento, son raras tras una Los nios con todos los factores de
Las convulsiones febriles suelen ser CF. En un estudio de casos y controles, riesgo anteriores tienen hasta un 80%
procesos benignos. Recurren en un tercio en el que 159 nios con convulsiones de probabilidad de tener futuros epi-
de los nios y depende de la edad de ini- febriles se compararon con 142 contro- sodios de convulsiones con la fiebre,
cio, historia familiar y otras circunstancias les, el rendimiento intelectual, la capa- mientras que si no tienen ninguno de
asociadas a la fiebre. La probabilidad de cidad motora y la conducta adaptativa estos de factores de riesgo, tienen un
epilepsia posterior es muy escasa. fueron similares un mes despus de una 4% de posibilidad de futuras convul-
primera convulsin febril y, tambin, siones(1).
Despus de presenciar una CF y un ao despus(13).
de superar el desconcierto y angustia Riesgo de epilepsia
inicial que provoca en los padres, que Riesgo de recurrencia La probabilidad de desarrollar epi-
incluso les hace temer por la vida de su El riesgo de recurrencia despus de lepsia tras una CFS es tan solo del 2%,
hijo, las principales preocupaciones que un primer episodio de CF es aproxima- siendo del 1% en la poblacin general.

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CONVULSIN FEBRIL

El riesgo es del 5-10% en nios con Tabla II. Factores de riesgo para las convulsiones febriles (CF), recurrencias y
convulsiones febriles complejas y alte- epilepsia
raciones del neurodesarrollo o historia
familiar de epilepsia. Primera CF CF recurrentes Epilepsia
En la tabla II, se recogen los facto- Asistencia a guardera S S No estudiado
res de riesgo que se asocian con mayor
probabilidad al desarrollo de epilep- Fiebre alta durante la S No No
enfermedad
sia(2,12). Los pacientes con dos factores
de riesgo tienen hasta un 10% de posi- Ingreso neonatal >30 das S No estudiado No
bilidades de desarrollar convulsiones
Antecedentes familiares S S No
afebriles(14).Las convulsiones febriles
(de 1er grado) de CF
prolongadas aumentan el riesgo de
epilepsia hasta el 21% y la coinciden- Menor de 18 meses en el primer NA S No
cia de las tres caractersticas de CFC episodio
(duracin mayor de 15 minutos, focal, Temperatura baja, cerca de 38 NA S No
mltiples crisis en 24 horas) hasta el durante la CF
49%.
No hay evidencia de que el tra- Duracin de la fiebre < 1 hora NA S S
antes de la CF
tamiento profilctico de las CF con
antiepilpticos prevenga el desarrollo Crisis prolongada > 15 minutos NA No S
posterior de epilepsia(11,14,15).
Mltiples crisis en 24 horas NA S S

Tratamiento Crisis focal NA No S

Antecedentes familiares de No No S
El tratamiento inmediato de la CF tiene
epilepsia
un doble objetivo: controlar la crisis y su
causa, e informar a los padres. Alteraciones neurolgicas S No S
(Apgar 5 minutos <5)
Los objetivos del tratamiento son:
Tomado y modificado de Sadleir LG, Scheffer IE. Febrile seizures. BMJ. 2007; 334:
evitar que el nio en plena crisis sufra 307-11. (NA: No aplicable).
daos, yugular la crisis que se prolonga
y tratar el agente causal de la fiebre
cuando proceda.
Los padres deben conocer los pasos se recomienda tratamiento intravenoso por su absorcin lenta e irregular. Una
a seguir, como la colocacin del nio, con diazepam (0,3 mg/kg en un rango vez controlada la crisis, el tratamiento
y estar pendientes del tiempo de dura- de 2 mg/min; mx. dosis 5 mg en <5 de la fiebre con los antitrmicos habi-
cin e, incluso, en el caso de CF recu- aos; 10 mg en 5 aos) o lorazepam tuales puede ayudar a que el nio se
rrentes, tener el tratamiento en casa. (0,050,1 mg/kg en 12 min; mx. encuentre mejor.
dosis 4 mg)(11,15). Si el tratamiento se realiza en
Tratamiento de la fase aguda Cuando no se puede conseguir un domicilio o en el centro de salud y
La mayora de las crisis duran acceso intravenoso, resulta casi igual la convulsin no ha cedido despus
menos de 2 minutos y han cedido de de seguro y eficaz utilizar diazepam de 10 minutos o se reinicia sin haber
forma espontnea en el momento en en solucin rectal a 0,5 mg/kg (dosis recuperado la conciencia, conven-
que el nio se evala. En estos casos, mxima 5 mg en <5 aos; 10 mg en dra organizar el traslado al hospital
el tratamiento con benzodiacepinas no 5 aos), o lorazepam rectal (0,1 mg/ y administrar una dosis adicional de
es necesario. En el caso de presenciar kg; mx. dosis 4 mg). El midazolam benzodiacepinas. La persistencia de la
la crisis, siempre hay que asegurarse de bucal, en mucosa yugal (0,3-0,5 mg/ CF es poco habitual, pero si ocurre y
mantener la va area permeable y vigi- kg, mximo 10 mg) o 0,2 mg/kg intra- no cede en otros 5 minutos ms, debe
lar que mantenga una buena funcin nasal es una alternativa ef icaz. Una iniciarse tratamiento como estatus
cardiorrespiratoria y hemodinmica. revisin sistemtica y un meta-anli- epilptico con fenitona iv 15-20 mg/
Colocar en posicin de seguridad, en sis de seis ensayos clnicos que incluye kg (mximo 1.250 mg a un ritmo de
decbito lateral, no forzar la apertura 774 nios concluye que el midazolam 0,5-1 mg/kg/minuto (mximo 50 mg/
de la boca y observar el tipo y duracin bucal o intranasal es tan eficaz como minuto)(16).
de la convulsin. Si hubiera indicacin, el diazepam IV en el tratamiento del Es especialmente importante, rea-
sera el momento de obtener una mues- estado epilptico, y que el midazolam lizar un manejo adecuado y precoz del
tra sangunea. bucal es superior al diazepam rectal en estatus epilptico febril (convulsin
Si la convulsin no ha finalizado el control de las crisis(16). No se reco- >30 minutos), que se produce en el 5%
y su duracin es mayor de 5 minutos, miendan los supositorios de diazepam de las convulsiones febriles, puede aso-

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ciarse a hipoxia cerebral y constituye a desaparecer con la edad y es conocido para yugular las crisis que duran ms
un factor de riesgo para convulsiones el alto riesgo de efectos adversos de los de 5 minutos. Hay que asegurarse que
prolongadas futuras1. antiepilpticos, por lo que no se acon- comprenden la forma de administra-
En el estudio prospectivo FEBS- seja su uso para prevenir las convulsio- cin, que es muy sencilla, insistir en
TAT, que inclua 179 nios, con eda- nes febriles(15). En varios estudios, no mantener en lo posible la serenidad
des comprendidas entre 1 mes y 6 aos se han demostrado beneficios del uso e informar de que, probablemente, la
con convulsiones febriles que duraron de diazepam oral y rectal, fenitona, crisis ceda en menos de 5 minutos de
30 minutos o ms, el 70% requirieron fenobarbital, valproato sdico y piri- forma espontnea.
ms de una droga y cuanto ms tiempo doxina frente a placebo(18).
se prolong la convulsin menos pro- Las recomendaciones de profilaxis Funcin del pediatra deAP
bable fue que se controlase espontnea- secundaria para nios con CFC, espe-
mente y mayor la necesidad de soporte cialmente en los casos en que la con-
(funcin y lmites de
respiratorio.17 vulsin es prolongada,con caracters- actuacin del pediatra de AP)
ticas focales y asociada a otros factores La corta duracin de la mayora
Informacin a los padres de riesgo de epilepsia posterior, debera de las crisis hace que sea poco habi-
Se recomienda insistir en la infor- considerarse tras una valoracin indivi- tual que el pediatra de AP, e incluso,
macin a los padres, para tranquilizar- dualizada por un especialista en neu- el de urgencias presencie las crisis. Una
les, explicndoles la benignidad de las rologa infantil(16). buena anamnesis sobre las caractersti-
CFS, ya que casi siempre suponen una cas clnicas es suficiente para confirmar
experiencia estresante y aterradora para Profilaxis intermitente con el diagnstico, sin olvidar que el regis-
ellos que la viven con la sensacin de antitrmicos tro en la historia es imprescindible.
muerte inminente. El objetivo es ayu- No se ha demostrado que el para- En caso de presenciar la crisis, el
dar a la familia a manejar el trauma cetamol o el ibuprofeno tengan efectos pediatra debe asegurar una va area
emocional y hacerles comprender el preventivos sobre las CF(15,18). permeable y mantener una actitud
pronstico excelente que tienen las Esto puede ser til para aconsejar expectante mientras la duracin no
convulsiones febriles simples, que tien- a los padres preocupados, que se cul- sea prolongada; pero, en este ltimo
den a disminuir con la edad a medida pan de no haber dado antitrmicos a su caso, la administracin de diazepam
que el cerebro madura. hijo antes de que tuviera la convulsin rectal ser suficiente para controlar la
Es importante que la familia com- febril. crisis en la gran mayora de las oca-
prenda que el nio no tiene ms riesgo siones. Parece aconsejable continuar la
de retraso intelectual o dificultades Prevencin terciaria con diazepam observacin hasta que la recuperacin
escolares y que las convulsiones febri- rectal del paciente sea evidente y mientras, se
les que duran menos de 30 minutos En caso de CF de repeticin y de valorarn otros aspectos que nos per-
no suponen riesgo de dao cerebral. que se prevean que puedan ser prolon- mitan discernir la causa de la fiebre(3).
Se tiene que informar a la familia del gadas, los padres se sienten ms tran- Hay ciertos casos concretos, en los
bajo riesgo de desarrollar epilepsia, quilos si disponen de una medicacin que hay que plantearse la derivacin
sobre todo, si no existen los factores en casa, como el diazepam rectal en a un servicio de Urgencias hospitala-
de riesgo asociados comentados previa- forma de canuletas de 5 y 10 mg, rio(12-14) (Tabla III).
mente. As como, la falta de beneficio
de usar tratamiento antiepilptico para
disminuir ese riesgo 1,3,4,15. Tabla III. Criterios de derivacin hospitalaria

Criterios de derivacin a Urgencias Criterios de derivacin a Neurologa Infantil


Prevencin
Sospecha de infeccin del SNC Patologa neurolgica previa
El tratamiento con antipirticos no
Mal estado general Estatus febril
previene las crisis. La prevencin secun-
daria con antiepilpticos no est indicada. Convulsin compleja Crisis febriles focales
En las CFC, se recomienda en casos muy
seleccionados. Varias recidivas en el mismo Dficit neurolgico persistente
proceso febril

No hay evidencia de que el uso cr- Recuperacin prolongada o Menores de 3 meses o mayores de 6 aos
nico de antiepilpticos se asocie a un incompleta de la crisis
menor riesgo de convulsiones afebriles Alteracin de la exploracin Sospecha de epilepsia
o de epilepsia posterior. Los estudios neurolgica en periodo post-ictal
epidemiolgicos han demostrado que
la inmensa mayora de los nios tienen Observacin no posible en la Crisis febriles atpicas o tpicas con gran
consulta de AP, una vez que ha recurrencia
un pronstico benigno a corto y largo cedido la crisis
plazo, que la tendencia de las crisis es

PEDIATRA INTEGRAL 605


CONVULSIN FEBRIL

Superada la situacin aguda, es rubola-parotiditis-varicela) podra status epilepticus: results of the FEB-
necesario proporcionar informacin duplicar la incidencia de convulsiones STAT study. Epilepsia. 2014; 55: 388.
febriles en comparacin con la admi-
y apoyo a los padres en el mismo nistracin separada de las vacunas:
18** Offringa M, Newton R. Prophylactic
momento de la primera crisis. Es drug management for febrile seizures
triple vrica y varicela. Evid Pediatr. in children. Cochrane Database Syst
frecuente que, en las siguientes visi- 2010; 6: 82. [Consultado 17/10/2015]. Rev. 2012; 4: CD003031. Disponible
tas a nuestra consulta, surjan nuevas Disponible en: http://www.evidencia- en: http://onlinelibrary.wiley.com/
dudas que, como pediatras de cabe- senpediatria.es/DetalleArticulo/_LL- doi/10.1002/14651858.CD003031.
cera, estaremos en la mejor posicin P3k9qgzIh7aNQBiadwmRSFf Rd_ pub2.
pHq2B3c f D z 4 d N Bu 3e X-
para resolver. Adems, es conveniente CQhY8KDKP2mhs4NVvkZL_rk-
explorar los conocimientos o ideas que krl2lhKKlBfxELQw#articulo-com-
Bibliografa recomendada
han asumido sobre esta patologa para pleto. - Patel N, Ram D, Swiderska N, Me-
corregir falsas creencias e inculcar acti- 8 Hesdorffer DC, Benn EK, Bagiella wasingh LD, Nexton RW, Offringa
tudes positivas, realistas y adecuadas, E, et al. Distribution of febrile seizure M. Febrile seizures. BMJ. 2015; 351:
para que los padres puedan afrontar duration and associations with devel- h4240.
otra crisis en caso de presentarse en el opment. Ann Neurol. 2011; 70: 93. Revisin actual que trata de dar respuestas a
los interrogantes ms habituales sobre las con-
futuro y vivan con la mnima angustia 9 Najaf-Zadeh A, Dubos F. Risk of bacte-
vulsiones febriles como, por ejemplo, su posible
las siguientes situaciones en las que su rial meningitis in young children with
etiologa, clasificacin, riesgo de recurrencia y
hijo presente fiebre. Generalmente, a first seizure in the context of fever:
de epilepsia futura, eficacia o no del tratamiento
a systematic review and meta-analysis.
la convulsin febril no requiere valo- profilctico, consejos para los padres
PLoS One. 2013; 8: e55270.
racin por Neuropediatra, ya que es - Millichap J, Gordon Millichap J. Cli-
una patologa benigna, limitada en el 10*** Subcommittee on Febrile Seizures
American Academy of Pediatrics. nical features and evaluation of febrile
tiempo y no precisa estudios ms com- Clinical Practice Guideline: Febrile seizures. Uptodate (acceso 23/10/15).
plejos. El pediatra de Atencin Pri- Seizures: Guideline for the Neurodi- ltima actualizacin 12 de septiembre
maria debe considerar la derivacin a agnostic Evaluation of the Child With 2015. ltima revisin bibliogrfica sep-
Neurologa Infantil en ciertos casos(12- a Simple Febrile Seizure. Pediatrics. tiembre 2015.
14) especificados en la tabla III. 2011; 127: 389-394. Revisin muy reciente que analiza las ltimas
novedades respecto a etiologa, clnica y diag-
11 National Guideline Clearinghouse. nstico de las convulsiones febriles, prestando
Febrile seizures. 2010 March 20 especial atencin a la necesidad o no de realizar
Bibliografa http://www.guideline.gov/content.as- pruebas complementarias.
Los asteriscos reflejan el inters del artculo a px?f=rss&id=38901 Medical Services
juicio del autor. Commission. Febrile seizures. Victoria - Millichap JJ, Millichap JG. Treat-
(BC): British Columbia Medical Ser- ment and prognosis of febrile seizures
1** Patel N, Ram D, Swiderska N, Me-
vices Commission; 2010 Sep. 1. 7 p. Uptodate (acceso 23/10/15). ltima
wasingh LD, Nexton RW, Offringa
actualizacin 15 septiembre 2015. ltima
M. Febrile seizures. BMJ. 2015; 351: 12 Sadleir LG, Scheffer IE. Febrile sei-
revisin bibliogrfica septiembre 2015.
h4240. zures. BMJ. 2007; 334: 307-11.
Revisin actualizada que recoge y evala las
2*** Millichap J, Gordon Millichap J. 13 The Royal Childrens Hospital Mel- ltimas publicaciones sobre las distintas po-
Clinical features and evaluation of bourne. Clinical Practice Guidelines. sibilidades teraputicas y el pronstico de los
febrile seizures. Up to date. [Con- Febrile Convulsion. [Internet] Mel- pacientes con convulsiones febriles.
sultado 20/10/2015]. Disponible en: bourne. ltima revisin Abril 2011.
http://www.update.com. Actualizado [Consultado 15/10/2015]. Disponible - Wilmshurst JM, Gaillard WD, Vinayan
15/09/2015. en: http://www.rch.org.au/clinicalgui- KP, Tsuchida TN, et al Summary of
de/cpg.cfm?doc_id=5132. recommendations for the management
3 Padilla Esteban ML, Garca Rebollar
of infantile seizures: Task Force Report
C, de la Fuente Garca A. Convulsin 14*** Millichap JJ, Millichap, JG. Treatment
for the ILAE Commission of Pediat-
febril. Pediatr Integral. 2011; XV(9): and prognosis of febrile seizures. Up-
rics. Epilepsia. 2015; 56: 1185-1197.
835-45. todate. [Consultado 20/10/2015]. Di-
Gua de prctica clnica basada en la evidencia,
4* Waruiru C, Appleton R. Febrile sei- sponible en: http://www.update.com.
desarrollada por la ILAE (International League
zures: an update. Arch Dis Child. Actualizado 15/09/2015.
Against Epilepsy), muy til para el manejo de
2004; 89: 751-6. 15** Wi l mshu r st J M , G a i l l a rd W D, las distintas convulsiones infantiles.
5* Sadleir LG, Scheffer IE. Febrile Vinayan K P, Tsuchida TN, et a l
Summary of recommendations for the - Offringa M, Newton R. Prophylactic
seizures. BMJ. 2007; 334: 307-11.
management of infantile seizures: Task drug management for febrile seizures
[Consultado 3 Julio de 2011]. Dispo-
Force Report for the ILAE Commis- in children. Cochrane Database Syst
nible en: http://www.bmj.com/con-
sion of Pediatrics Epilepsia. 2015; 56: Rev. 2012; 4: CD003031. Available
tent/334/7588/307.full?ijkey=8e31bb
1185-97. at http://onlinelibrar y.wiley.com/
787d9f17ed56518847a0f4ceadd0ead2
doi/10.1002/14651858.CD003031.
b4&keytype2=tf_ipsecsha. 16* McMullan J, Sasson C, Pancioli A, Sil- pub2.
6 Shah SS, Alpern ER, Zwerling L, et al. bergleit R. Midazolam versus diazepam Los autores realizan una revisin sistemtica
Low risk of bacteremia in children with for the treatment of status epilepticus in para intentar dar respuesta a la eficacia o no
febrile seizures. Arch Pediatr Adolesc children and young adults: a meta-anal- del empleo de tratamiento profilctico con an-
Med. 2002; 156: 469. ysis. Acad Emerg Med. 2010; 17: 575. titrmicos y/o antiepilpticos, con el objetivo de
7 Garca Vera C, Aizpurua Galdeano P. 17 Seinfeld S, Shinnar S, Sun S, et al. evitar futuras recurrencias de las convulsiones
La vacuna cudruple vrica (sarampin- Emergency management of febrile febriles.

606 PEDIATRA INTEGRAL


CONVULSIN FEBRIL

Caso clnico

Nos traen a nuestra consulta de Atencin Primaria, un dido. Buena coloracin de piel y mucosas. No exantemas
lactante de 17 meses de edad, con el siguiente informe de ni petequias. No signos de dificultad respiratoria. Faringe:
Urgencias, donde acudi 4 das antes. normal. Otoscopia bilateral: normal. Auscultacin cardiaca
rtmica, sin soplos. Auscultacin pulmonar: buena entrada de
Motivo de consulta aire bilateral y simtrica, sin ruidos sobreaadidos. Abdomen:
Trastorno paroxstico y fiebre. blando, depresible, no doloroso a la palpacin. No masas ni
visceromegalias. Ruidos hidroareos conservados. Sin signos
Antecedentes personales de peritonismo. Exploracin NRL: Consciente, bien orientado,
Parto con frceps, que le provoc parlisis facial y bra- activo, irritable. Glasgow 15/15. Pupilas isocricas y normo-
quial, ya resuelta. rreactivas. Movimientos oculares normales. Facies simtrica.
Sano. No ingresos ni cirugas. Calendario vacunal al da. Resto de pares craneales normales. Fuerza y tono muscular
conservados. Sensibilidad conservada. Reflejos osteotendi-
Alergias nosos presentes y simtricos. No rigidez de nuca. Signos
Alergia a protenas de leche de vaca. menngeos negativos.

Historia actual Evolucin y tratamiento recibido


Lactante de 17 meses que es trado a Urgencias por A su llegada a Urgencias, se administra 1,5 ml de para-
haber presentado hace 1 hora, segn refiere su madre, un cetamol oral y se decide pasarle a observacin, para monito-
episodio, de 1 minuto aproximadamente de duracin, de rizacin estricta de la fiebre e intentar tolerancia con suero
sacudidas generalizadas, ms intensas en ambos miembros oral hiposdico, indicando a los padres la necesidad de que
inferiores, acompaado de ojos en blanco y desconexin del avisen a enfermera si vomita o hace deposicin.
medio, que se resolvi de forma espontnea. Tras este episo- Tras 9 horas en observacin, el nio no presenta nuevas
dio, el nio permaneci adormilado, con un cuadro postcr- crisis convulsivas ni focalidad neurolgica, tolera bien el
tico. Su madre cuenta que su hijo no ha presentado episodios suero oral, pero contina con picos febriles de hasta 40C y
similares con anterioridad. Antecedentes maternos de crisis presenta cierta irritabilidad. Como consecuencia de esto, se
febriles en la infancia. decide realizar analtica sangunea (con hemograma, PCR,
A su llegada al hospital, el nio est consciente, llora perfil hepatorrenal con calcio y glucosa), hemocultivo y detec-
constantemente y est irritable. Presenta un cuadro de fiebre, cin de antgeno de rotavirus en heces.
con pico mximo de 40C, de 1 da de evolucin, acompa- En la analtica, destaca leucocitosis con desviacin
ado de vmitos continuos y diarrea con deposiciones abun- izquierda y una PCR de 1,3 mg/dl. El resto de pruebas com-
dantes de consistencia lquida, sin productos patolgicos. No plementarias fueron normales.
tolera ni lquidos ni slidos. No presenta otra sintomatologa Se decide ingreso por persistencia de fiebre, con pico
asociada. No acude a guardera. Ambiente epidmico familiar mximo de 40C, irritabilidad, leucocitosis con desviacin
negativo. izquierda y angustia familiar.
Permanece ingresado 2 das, con buena evolucin clnica
Exploracin fsica y sin presentar nuevos episodios de convulsiones, siendo
Peso: 9,480 kg; T: 38,5C; SatO2: 95%; FC: 175 lpm. dado de alta y derivado a su pediatra de Atencin Primaria
Aceptable estado general. Bien hidratado, nutrido y perfun- para control evolutivo.

PEDIATRA INTEGRAL 607


Algoritmo 1. Actuacin ante una crisis febril en Atencin Primaria

ESTADO CRISIS PRESENCIADA


POSTCRTICO >5 minutos
Apertura va area, Diazepam solucin rectal
NO CONTROL CRISIS
Oxigenoterapia 0,5 mg/kg/dosis (mx. 10 mg)
Repetir diazepam rectal

CONTROL DE LA
OBSERVACIN: CRISIS
si no repite crisis NO CONTROL CRISIS
Va perifrica,
Diazepam iv
FACTORES DE RIESGO 0,3 mg/kg/dosis
Sospecha de infeccin del SNC mx. 10 mg/dosis
Diagnstico de causa Mal estado general repetir cada 10-15 min.
de la fiebre Convulsin compleja Control va area
Recidivas en el mismo proceso febril
Recuperacin prolongada o
incompleta de la crisis
S No Alteracin neurolgica en post-ictal

DOMICILIO y
DERIVAR HOSPITAL
CONTROL pediatra Atencin Primaria

Algoritmo 2. Seguimiento en AP de las convulsiones febriles (CF)

CF SIMPLE RECURRENTE CF SIMPLE CF COMPLEJA

No profilaxis con 1 CRISIS Patologa neurolgica previa


antitrmicos Valorar riesgo de recurrencia Estatus febril
No profilaxis continuada y epilepsia CF focales
con antiepilpticos No tratamiento Dficit neurolgico persistente
No precisa EEG Sospecha de epilepsia

Ansiedad familiar intensa


Alto nmero de recurrencias
No y
CF compleja S
nica
Informacin y apoyo
S No
PEDIATRA EAP

Valorar diazepam rectal


si crisis prolongada
Derivar a
Derivar a NEUROPEDIATRA
NEUROPEDIATRA

608 PEDIATRA INTEGRAL


A continuacin, se expone el cuestionario de acreditacin con las preguntas de este tema de Pediatra Integral, que
deber contestar on line a travs de la web: www.sepeap.org.
Para conseguir la acreditacin de formacin continuada del sistema de acreditacin de los profesionales sanitarios de
carcter nico para todo el sistema nacional de salud, deber contestar correctamente al 85% de las preguntas. Se
podrn realizar los cuestionarios de acreditacin de los diferentes nmeros de la revista durante el periodo sealado
en el cuestionario on-line.

Convulsin febril a. Antecedentes familiares de epi- 13. Tras un primer episodio de con-
lepsia. vulsin febril simple, cul es la
9. Ante un nio de 14 meses que es b. Aparicin de conv ulsiones actitud ms ADECUADA?
trado a Urgencias por presentar, febriles con una temperatura a. Realizar un electroencefalo-
durante un episodio de fiebre, una >39,5C. grama (EEG) y una resonan-
convulsin generalizada de unos c. Presencia de alteraciones en el cia magntica (RM), para com-
6 minutos de duracin, que cede neurodesarrollo. probar el nivel de afectacin del
espontneamente, y que, mientras cerebro.
est en observacin, presenta 2 d. Episodios de conv ulsiones
nuevos episodios similares de unos febriles complejas. b. Tranquilizar a los padres e
2 minutos de duracin, a las 2 y 4 e. Inicio de las convulsiones tardo informarles de la benignidad
horas del primer episodio, CUL (>3 aos). del proceso, as de cmo deben
sera su diagnstico? actuar en caso de recurrencia.
a. Convulsin febril simple. 12. Respecto al uso de frmacos como c. Iniciar tratamiento con antiepi-
profilaxis de nuevos episodios de lpticos para prevenir futuras
b. Convulsin febril compleja. convulsiones febriles, seale la convulsiones.
c. Estatus epilptico febril. CORRECTA:
d. Crisis de ausencia. d. Derivar a Neurologa para que
a. El uso de antiepilpticos ha
realice un estudio exhaustivo,
e. Crisis mioclnica juvenil. demostrado claramente, frente
con el fin de encontrar la etio-
a placebo, su utilidad para pre-
loga del proceso.
10. En un nio que ha sufrido una venir nuevos episodios de con-
vulsiones febriles, por lo que e. Aconsejar a los padres que, ante
convulsin febril simple, cul de
se aconseja su administracin la mnima sospecha de fiebre,
los siguientes NO es un factor que
continua como profilaxis. administren antitrmicos a su
aumente el riesgo de recurrencia?
b. El empleo de antitrmicos, al hijo para disminuir el riesgo de
a. Antecedentes de convulsiones una nueva convulsin febril.
febriles en familiar de primer disminuir el grado de fiebre,
grado. ayuda a prevenir la aparicin
de nuevos episodios. Caso clnico
b. Primer episodio de convulsin
febril a una edad <18 meses. c. Se aconseja el empleo conjunto
14. Tras este primer episodio de con-
de antitrmicos y antiepilpti-
c. Acudir a guardera. vulsin febril, de entre los siguien-
cos como profilaxis de nuevas
d. Una nica convulsin durante tes datos de la anamnesis, CUL
convulsiones febriles.
la enfermedad febril. considera de mayor riesgo, en
d. No se aconseja el uso de antitr- nuestro caso, para el desarrollo de
e. Corta duracin de la f iebre micos ni antiepilpticos como posibles recurrencias?
antes de la convulsin (<1 hora). medida de profilaxis de nuevas
convulsiones febriles. a. Cuadro febril de 1 da de evo-
11. Tras un episodio de convulsin lucin antes de la aparicin de
e. El ibuprofeno es ms efectivo la convulsin febril.
febril, cul de los siguientes fac- que el paracetamol para preve-
tores NO se considera como factor nir nuevas convulsiones febri- b. Los antecedentes maternos
de riesgo para el desarrollo de epi- les, ya que disminuye ms la de convulsiones febriles en la
lepsia posterior? temperatura. infancia.

PEDIATRA INTEGRAL
CONVULSIN FEBRIL

c. Fiebre de 40C cuando apare- b. Est justificada, pero se tenan puede producir el llanto del
ci la convulsin febril. que haber realizado nada ms nio y desencadenar una nueva
d. El hecho de haber presentado llegar el nio al servicio de convulsin.
una nica convulsin febril Urgencias.
durante el episodio descrito. c. Est justificada, pero se debe- 16. Nuestro nio f ue ingresado,
ran haber realizado, adems, CUL de estos factores considera
e. La falta de asistencia a la guar-
una puncin lumbar y un elec- que pudo influir ms en la decisin
dera por parte del nio.
troencefalograma (EEG), para de ingresarlo?
descartar un cuadro grave. a. Fiebre de hasta 40C.
15. CONSIDER A justif icada la d. Est justificada, por la situacin b. La presencia en la analtica de
realizacin de pruebas comple- clnica del paciente (fiebre de leucocitosis con neutrofilia.
mentarias (analtica, hemocultivo 40C y, sobre todo, la presencia c. La angustia familiar.
y deteccin de antgeno de rotavi- de cierta irritabilidad), aunque d. La enfermedad de base del nio
rus en heces) en este caso? presenta un foco infeccioso (gastroenteritis aguda).
a. No est justificada, ya que es claro. e. La necesidad de realizar un
un episodio claro de convulsin e. No est justificada, porque la estudio ms exhaustivo del
febril simple. realizacin de una analtica origen de la convulsin.

PEDIATRA INTEGRAL