Virus de la Hepatitis C

Introduccin

El VHC se identific en 1989 tras el aislamiento de un ARN vrico a partir de un chimpanc infectado por
sangre de una persona con HNANB (hepatitis no A no B). El ARN vrico obtenido a partir de la sangre fue
convertido en ADN por una transcriptasa inversa, se expresaron sus protenas y se utilizaron anticuerpos de
personas con HNANB para detectar las protenas vricas. Estos estudios condujeron al desarrollo de pruebas
ELISA, genmicas y de otro tipo para la deteccin del virus, que an no se puede cultivar en cultivos
tisulares.
El VHC es la causa principal de las infecciones por virus HNANB, y era la principal causa de hepatitis pos-
transfusin con anterioridad al cribado habitual de las donaciones de sangre con respecto a la presencia de
VHC. Existen ms de 170 millones de portadores de VHC en el mundo, y ms de 4 millones en EE.UU. El VHC
se transmite de forma similar al VHB, pero tiene an ms posibilidades de provocar hepatitis crnicas
persistentes. Muchos pacientes infectados por el VHC tambin lo estn por el VHB o el VIH. A menudo la
hepatitis crnica provoca cirrosis y, en ltima instancia, carcinoma hepatocelular.
La importancia de la epidemia de VHC se ha hecho ms evidente a medida que se han desarrollado pruebas
de cribado de laboratorio.

Estructura y replicacin

El VHC es el nico representante del gnero Hepacivirus de la familia Flaviviridae.

Tiene un dimetro de 30 a 60 nm, un genoma de ARN de sentido positivo y envoltura. El genoma del VHC
(9.100 nucletidos) codifica 10 protenas, incluidas dos glucoprotenas (E1, E2).
El VHC es un virus pequeo ( 50nm de dimetro) y con envuelta. Los primeros anlisis por microscopia
electrnica de partculas virales aisladas de muestras de suero e hgado de pacientes y chimpancs
infectados mostraron la presencia de partculas esfricas de unos 33-70nm. Posteriormente, con el
desarrollo del sistema de cultivo celular del VHC, se han podido visualizar 2 tipos de partculas virales por
inmunoelectromicroscopia: partculas de 30-35nm de dimetro correspondientes a las nucleocpsides y
partculas de 50-60nm, que probablemente sean los viriones infecciosos.
Por analoga con otros miembros de la familia Flaviviridae, se cree que el VHC podra adoptar una estructura
icosadrica. Sin embargo, datos recientes sugieren que el VHC tiene una estructura pleomrfica, con las
glucoprotenas E1 y E2 incrustadas en la membrana lipdica derivada del retculo endoplasmtico de la clula
husped. Bajo la membrana lipdica se encuentra la nucleocpside, compuesta por mltiples copias de la
protena core rodeando al ARN genmico. Las partculas virales aisladas de plasma muestran diferentes
densidades y se cree que esto se debe a su asociacin con complejos de inmunoglobulinas o con
lipoprotenas celulares de baja densidad.
La traduccin del marco de lectura da lugar a una poliprotena precursora de unos 3.000 aminocidos (aa),
aproximadamente. Esta poliprotena es procesada tanto por proteasas virales como del husped dando
lugar a 3 protenas estructurales (core, E1, E2), la protena p7 y 6 protenas no estructurales (NS2, NS3,
NS4A, NS4B, NS5A y NS5B).
La protena core se encuentra formando parte de la nucleocpside. Adems, se ha sealado que core
interacciona directamente con diversas protenas y vas de sealizacin celulares que podran ser
importantes para el ciclo de vida del VHC (por ejemplo, apoptosis, transcripcin de genes, metabolismo
lipdico, respuesta inmunitaria, etc.). Las 2 glucoprotenas de la envuelta, E1 y E2, son componentes
esenciales de la envuelta del virin y son las responsables de la entrada y fusin viral. La protena p7, una
protena integral de membrana de funcin todava poco conocida. Estudios in vitro sugieren que p7
pertenece a la familia de las viroporinas, y que podra actuar como canal inico de calcio. Asimismo, estudios
recientes demuestran que esta protena est implicada en la morfognesis y la secrecin de partculas
infecciosas.
Las 6 protenas restantes son protenas no estructurales cuya funcin se centra bsicamente en el
procesamiento de la poliprotena y en la replicacin viral. La protena NS2 junto con el dominio
aminoterminal de NS3 forma la proteasa NS2-NS3, una proteasa dependiente de cinc que procesa el lugar
de corte entre NS2 y NS3. Adems, NS2 interacciona molecularmente con p7 y E2 y tiene un papel crucial en
la produccin de viriones. La protena NS3 contiene un dominio serina proteasa en el extremo
aminoterminal y un dominio helicasa/ATPasa en el extremo carboxiterminal. La NS4A es un cofactor que se
asocia a la proteasa NS3. La proteasa NS3-NS4A es esencial para el ciclo de vida del VHC, catalizando el
procesamiento del resto de las protenas no estructurales en los sitios NS3/NS4A, NS4A/NS4B, NS4B/NS5A y
NS5A/NS5B. Por este motivo, la proteasa NS3-NS4A es una de las dianas virales ms interesantes en la
terapia contra el VHC.
La NS4B es una protena integral de membrana altamente hidrofbica, en la que se predicen 4 dominios
transmembrana y un extremo N-terminal implicado en la unin a las membranas intracelulares. Su principal
funcin es alterar las membranas intracelulares y formar una red de membranas tipo andamio
denominada membranous web que es esencial para la formacin del complejo de replicacin. La NS5A es
una metaloproteasa dependiente de cinc muy fosforilada, cuya funcin en el ciclo de vida del VHC no est
claramente definida. Sin embargo, diversos estudios demuestran que, adems de desempear un papel
importante en la replicacin viral y en la produccin de partculas infecciosas, interacciona con un gran
nmero de protenas celulares, regulando diversas vas de sealizacin.

Tiene un dimetro de 30 a 60 nm, un genoma de ARN de sentido positivo y envoltura. El genoma del VHC
(9.100 nucletidos) codifica 10 protenas, incluidas dos glucoprotenas (E1, E2). La ARN polimerasa vrica
dependiente de ARN suele cometer errores y genera mutaciones en la glucoprotena y en otros genes, lo
que da lugar a variabilidad antignica.
Esta variabilidad dificulta en gran medida el desarrollo de una vacuna. Existen seis grupos principales de
variantes (cepas o clados) que difieren en su distribucin mundial.
El VHC solamente infecta al ser humano y al chimpanc. El VHC se liga al receptor de superficie CD81
(tetraespanina), que se expresa en los hepatocitos y los linfocitos B y tambin se puede revestir con
lipoprotenas de baja densidad o de muy baja densidad y utilizar el receptor de lipoprotenas para facilitar
ser captado por los hepatocitos. El virus se replica de manera semejante a los restantes flavivirus. El virin
penetra en el retculo endoplsmico por gemacin y permanece en l, por lo que queda asociado a la clula.
Las protenas del VHC inhiben la apoptosis y la accin del IFN-a al unirse al receptor del factor de necrosis
tumoral y a la protena cinasa R. Estas acciones evitan la muerte de la clula hospedadora y favorecen el
establecimiento de una infeccin persistente.

Se dice que el genoma del Virus de la Hepatitis C es ARN monocatenario y de polaridad positiva, su ARN
puede traducir las protenas directamente sin necesidad de un ARN mensajero.
El VHC replica preferentemente en el citoplasma de los hepatocitos, aunque tambin se ha descrito la
presencia del VHC en otros compartimentos o tipos celulares como clulas mononucleares de sangre
perifrica, clulas dendrticas o sistema nervioso central.
La partcula viral circula libre o asociada a lipoprotenas. El mecanismo exacto mediante el cual el VHC
alcanza el citoplasma e inicia la replicacin no se conoce con precisin. Las evidencias acumuladas hasta la
fecha indican que para llegar desde el endotelio sinusoidal hasta el espacio de Disse, el VHC asociado a
lipoprotenas puede o bien difundir a travs de las fenestras de las clulas endoteliales o bien ser capturado
y transmitido a los hepatocitos adyacentes por las lectinas de tipo C DC-SIGN (dendritic cell-specific ICAM-
3 grabbing non-integrin) y L-SIGN (liver/lymph node cell-specific ICAM-3 grabbing non-integrin), expresadas
mayoritariamente en clulas dendrticas y en el endotelio sinusoidal, respectivamente. La interaccin inicial
del virin con la membrana celular est mediada por glucosaminoglucanos (GAG) como el heparn sulfato,
que ayudaran a concentrar el virus en la superficie celular. Como consecuencia de la asociacin entre el VHC
y las lipoprotenas, tambin se ha propuesto que el receptor de LDL (LDLR) puede participar en la entrada
del VHC en los hepatocitos. A continuacin, el VHC interacciona de manera especfica y secuencial con el SR-
B1 (scanvenger receptor B1), la tetraspanina CD81 y las protenas de las uniones estrechas (tight junction
proteins), claudina-1 y ocludina.
Tras la unin a sus receptores, el VHC entra en los hepatocitos por endocitosis dependiente de clatrina. La
fusin de la envuelta del virus con la membrana del endosoma tiene lugar en los endosomas tempranos y es
un proceso mediado por el pH cido de los endosomas. Despus de la desencapsidacin, el ARN viral es
liberado al citoplasma y, dirigido por el IRES de la regin 5, se traduce directamente dando lugar a una nica
protena que es procesada por proteasas celulares y virales. Las protenas estructurales (core, E1 y E2) y la
protena p7 son procesadas por la peptidasa seal del retculo endoplasmtico, mientras que las protenas
no estructurales son procesadas por 2 proteasas virales, la proteasa NS2-3 y la serina proteasa NS3-4A.
Las protenas virales forman el complejo de replicacin, un complejo multiproteico asociado a membranas
intracelulares. Esta red de membranas se localiza muy prxima a la membrana del retculo endoplasmtico,
sugiriendo que deriva de este compartimento. Dentro de este complejo, el ARN de polaridad positiva es
copiado a un ARN complementario de polaridad negativa, que sirve de molde para la sntesis de la progenie
de ARN genmico de polaridad positiva. Estos ARN genmicos servirn para la sntesis de nuevos ARN
complementarios negativos, para la traduccin o sern encapsidados. El modelo actual de ensamblaje de las
partculas virales postula que las nucleocpsides formadas en el citoplasma adquieren la envuelta de
glucoprotenas mientras brotan a travs del retculo endoplasmtico. Una vez ensambladas, las partculas
del VHC son liberadas a travs de la va de secrecin celular.
El VHC solamente infecta al ser humano y al chimpanc. El VHC se liga al receptor de superficie CD81
(tetraespanina), que se expresa en los hepatocitos y los linfocitos B y tambin se puede revestir con
lipoprotenas de baja densidad o de muy baja densidad y utilizar el receptor de lipoprotenas para facilitar
ser captado por los hepatocitos. El virus se replica de manera semejante a los restantes flavivirus. El virin
penetra en el retculo endoplsmico por gemacin y permanece en l, por lo que queda asociado a la clula.
Las protenas del VHC inhiben la apoptosis y la accin del IFN-a al unirse al receptor del factor de necrosis
tumoral y a la protena cinasa R. Estas acciones evitan la muerte de la clula hospedadora y favorecen el
establecimiento de una infeccin persistente.

Cuadros Clnicos

El VHC provoca tres tipos de enfermedades hepatitis aguda con resolucin de la infeccin y recuperacin en
el 15% de los casos, 2) infeccin crnica persistente con posible progresin a enfermedad en una fase ms
tarda de la vida del 70% de los pacientes infectados, y 3) progresin rpida grave a cirrosis en el 15% de
ellos. En el plazo de 1 a 3 semanas tras la transfusin de sangre contaminada por el VHC se puede detectar
viremia. La viremia se prolonga a lo largo de un perodo comprendido entre 4 y 6 meses en los individuos
con una infeccin aguda, y ms de 10 aos en los que presentan una infeccin persistente. En su forma
aguda la infeccin por el VHC es similar a la infeccin aguda por el VHA y el VHB, pero la reaccin
inflamatoria es menos intensa y los sntomas suelen ser ms leves. Lo ms frecuente (>70% de los casos) es
que la enfermedad inicial sea asintomtica, aunque termina por originar una enfermedad crnica
persistente. El sntoma predominante es la fatiga crnica.

A menudo, la enfermedad crnica persistente progresa hasta hepatitis activa crnica en el plazo de 10 a 15
aos, y a cirrosis (20% de los casos crnicos) e insuficiencia heptica (20% de los casos de cirrosis) a los 20
aos. El dao heptico inducido por el VHC puede verse exacerbado por el alcohol, ciertos frmacos y otros
virus de la hepatitis relacionados con la cirrosis. En el 5% de los pacientes con infeccin crnica, el VHC
promueve el desarrollo de un carcinoma hepatocelular al cabo de 30 aos.
Diagnstico de laboratorio

El diagnstico y la deteccin de la infeccin por el VHC se basa en la identificacin mediante ELISA de

anticuerpos anti-VHC o bien en la deteccin del ARN genmico. La seroconversin se produce en el plazo de
7 a 31 semanas de la infeccin. La prueba de ELISA se utiliza para cribar la sangre de donantes sanos. En
cuanto al VIH, los resultados se confirman por medio de pruebas de Western Blot. Los anticuerpos no
siempre se pueden detectar en las personas virmicas, inmunodeprimidas o sometidas a hemodilisis. La
deteccin del genoma y la cuantificacin mediante RT-PCR, el estudio de ADN de cadena ramificada y otras
tcnicas relacionadas son el mtodo de referencia para confirmar el diagnstico de la infeccin por el VHC y
para valorar el xito del tratamiento farmacolgico antiviral. Los estudios genticos son menos especficos
de cepa y pueden detectar el ARN del VHC en personas seronegativas.

Tratamiento, prevencin y control

Los nicos tratamientos conocidos para el VHC eran el IFN-arecombinante o interfern pegilado (tratado con
polietilenglicol con el fin de ampliar su vida biolgica), en monoterapia o en combinacin con ribavirina.
El tratamiento combinado puede asociarse a tasas de recuperacin de hasta el 50%. En la actualidad dicho
tratamiento puede asociarse con alguno de los dos inhibidores de proteasas: boceprevir o telaprevir.
Al igual que en el caso del VIH, se espera que la asociacin de un inhibidor de proteasa al protocolo antiviral
anterior suponga una diferencia significativa en la eficacia teraputica.
Las precauciones para evitar la transmisin del VHC son similares a las que se deben tener en cuenta para el
VHB y otros patgenos transmitidos por la sangre. Se deben realizar cribados para el VHC en la sangre y en
los donantes de rganos.
Los pacientes con VHC no deben compartir utensilios empleados para el cuidado personal ni jeringuillas que
puedan estar contaminadas con sangre y deben mantener relaciones sexuales seguras. Se debe limitar la
ingesta de alcohol debido a que empeora el dao causado por el VHC.

Referencias bibliogrficas
Patrick R. Murray, Ken S. Rosenthal, Michael A. Pfaller. Microbiologa Mdica. 7
Edicin. Barcelona, Espaa. Editorial: ELSEVIER SAUNDERS. 2014

http://www.elsevier.es/es-revista-gastroenterologia-hepatologia-14-articulo-biologia-
molecular-aplicada-del-virus-S0210570513000149