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"AO DEL BUEN SERVICIO AL CIUDADANO

FOTO
CARNET

FICHA DE INSCRIPCIN
COMO CANDIDATO PARA LA ELECCIN DE REPRESENTANTES
UN TITULAR Y SUPLENTE COMIT DE PLANIFICACIN DE LA CAPACITACIN UGEL N 04
La informacin contenida en el presente documento tiene el carcter de Declaracin Jurada. El COMIT ELECTORAL designado mediante RDUGEL-
04 N3096-2017 tomar en cuenta la informacin consignada, reservndose el derecho de llevar a cabo las verificaciones correspondientes; as
como solicitar la acreditacin de la misma. En caso de detectarse que se ha omitido, ocultado o consignado informacin falsa y/o inexacta, se
proceder con la anulacin de Inscripcin del Candidato y/o propuesta recibida.

I.- DATOS PERSONALES:

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES

FECHA DE NACIMIENTO LUGAR DE NACIMIENTO


EDAD ESTADO CIVIL
DIA MES AO PAIS DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO

DOCUMENTOS PERSONALES
DNI N CDIGO MODULAR SEXO TIPO DE SANGRE CARNET DE EXTRANGERA AUTOGENERADO

TELFONOS DE REFERENCIA DIRECCIN ELECTRNICA


TELFONO FIJO CELULAR 1 CELULAR 2 CORREO ELECTRNICO

DIRECCIN ACTUAL DOMICILIARIA


Av./Jr/Calle Nombre N URBANIZACIN DISTRITO

II. DATOS LABORALES:

SITUACIN ACTUAL
CAP TITULAR ( ) CARGO ACTUAL AREA
CAP CONTRATADO ( )
CONTRATO CAS ( )
OTROS : ( )

Comas, 15 de marzo de 2017

_______________________________
APELLIDOS Y NOMBRES:
DOCUMENTO DNI N :
Huella Digital

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