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Mrio R. Simes
Universidade de Coimbra - Portugal
RESUMO: Este texto pretende evidenciar os principais contributos da Terceira Edio da Escala de
Inteligncia de Wechsler (WISC-III) para a avaliao neuropsicolgica de crianas e adolescentes. Alguns
indicadores so objeto de explorao: Quociente Intelectual da Escala Completa, Quociente Intelectual ver-
bal, Quociente Intelectual de realizao, discrepncia(s) entre QIv e Qlr, ndices Factorials, anlise por
subteste,variabilidade inter-testes, formas reduzidas, avaliao do nvel de funcionamento cognitivo pr-mr-
bido, testes neuropsicolgicos e funes psicolgicas examinadas a partir da WISC-III. Neste contexto, so
revistos alguns dos principais estudos com grupos clnicos de crianas com leso cerebral traumtica, cancro,
espinha bifida, hidrocefalia, epilepsia. feita uma referncia breve ao futuro prximo da investigao relativa
utilizao neuropsicolgica da WISC-III.
ABSTRACT: The present paper aims to explore the main clinical contributions of the Wechsler
Intelligence Scale for Children-Third Edition (WISC-III) of child and adolescent neuropsychological assessment.
Some of the main studies about WISC-III uses on neuropsychological assessment are reviewed. This analysis
implies some references about Full Scale IQ, verbal and performance IQ and Index scores discrepancies,
profile analysis, short forms, relationships between WISC-III and neuropsychological tests, premorbid prediction
strategies. Some research data regarding patterns of cognitive functioning and the sensivity of the WISC-III
among children with clinical problems like traumatic head injury, cancer, spina bifida, hydrocephalus and
epilepsy are also presented. Finally, a brief reference is made on some trends for future research with
neuropsychological WISC-III usage.
clculo do fator Organizao Perceptiva. correlaciona com a durao do coma em crianas com
importante examinar a validade e utilidade leso cerebral traumtica severa (Donders &
dos ndices Fatoriais na elaborao de hipteses acer- Warschausky, 1996a).
ca do funcionamento neuropsicolgico. A partida Os resultados sugerem que a Organizao
encontramos neste nvel de anlise relativo aos ndi- Perceptiva to sensvel, quanto o Qlr, s seqelas
ces Fatoriais uma possibilidade adicional de identi- da leso cerebral traumtica e que os deficits na Ra-
ficar padres ou perfis de desempenho (reas pidez do Processamento de informao so bastante
cognitivas fortes e fracas), presentes tanto em crian- comuns aps leso cerebral peditrica (Dennis,
as "normais" como em crianas pertencentes a con- Wilkinson, Koski, & Humphreys, 1995; Donders &
dies clnicas ou a grupos diagnsticos. sugerido Warschausky, 1997). Ou seja, o ndice Rapidez de
que os ndices Fatoriais podero permitir um estudo Processamento pode fornecer informao diagristica
mais preciso da vulnerabilidade seletiva e das taxas til, no que diz respeito capacidade da criana com
diferenciais de recuperao no domnio da intelign- leso cerebral traumtica processar informao com
cia. A interpretao a partir dos ndices Fatoriais rapidez e eficincia. Este dado ilustra igualmente a
poder mesmo ser considerada prefervel anlise importncia da administrao de rotina dos subtestes
dos padres dos subtestes, uma vez que a fiabilidade suplementares da WISC-III, como especificamen-
mais elevada nos resultados dos ndices Fatoriais. te o caso da Pesquisa de Smbolos.
Como iremos ver de seguida, esta leitura parece ser O QIv e os ndices Compreenso Verbal ou
mais legtima para os ndices Fatoriais constitudos Resistncia Distrao no se relacionam nem com
por quatro subtestes (Compreenso Verbal e Orga- a gravidade da leso, nem com a durao do coma
nizao Perceptiva) do que para aqueles que inclu- (Donders, 1997), apoiando deste modo a idia de que
em apenas dois (ndices Resistncia Distrao e estes parmetros no so sensveis aos efeitos da le-
Rapidez de Processamento). so cerebral traumtica. A idade no momento de ocor-
A leso cerebral traumtica peditrica pode rncia da leso parece apresentar algum valor
causar deficits iniciais massivos, em vrias reas do preditivo do resultado obtido no ndice Compreen-
funcionamento cognitivo. Neste contexto, Donders so Verbal, uma vez que as crianas mais velhas al-
(1997) defende a possibilidade dos ndices Fatoriais canam melhores desempenhos que as crianas mais
permitirem discriminar os deficits viso-espaciais novas. O ndice Compreenso Verbal pode refletir
como causa primria dos resultados mais baixos no aptides completamente aprendidas que so com
Qlr da reduzida Rapidez de Processamento, nos ca- menor freqncia afetadas nos casos de leso cere-
sos de leso cerebral. bral traumtica. O ndice Resistncia Distrao
Os resultados de vrias investigaes recen- parece no constituir, nestas crianas, uma medida
tes sugerem um padro comum de diminuio sele- apropriada da ateno. No caso de crianas com le-
tiva nos ndices Organizao Perceptiva e Rapidez so cerebral traumtica a avaliao dever ser
de Processamento e no Qlr. Este padro de resulta- complementada com medidas de ateno mais espe-
dos raro na amostra de estandardizao da WISC- cficas (Donders, 1997). A idia de que as crianas
III, mas freqente aps um episdio de leso cere- com leso cerebral traumtica apresentam deficits
bral traumtica grave (Donders, 1996a, 1997; na ateno (e na rapidez de processamento) encon-
Donders & Warschausky, 1997). Os ndices Organi- tra-se documentada na literatura (Dalby & Obrtuz,
zao Perceptiva e Rapidez de Processamento apre- 1991; Fletcher etal, 1995).
sentam ainda correlaes estatisticamente significa- Resultados semelhantes foram encontrados na
tivas com variveis neurolgicas relacionadas com pesquisa de Tremont, Wittner, Miller e Mittenberg
a localizao e a gravidade da leso (determinada (1997) junto de 33 crianas com traumatismo
pela durao do coma examinada a partir da Glasgow craniano: QIv (mdia = 85.9) superior ao Qlr (mdia
Coma Scale) e por dados provenientes de = 78.45); em 30% dos casos a diferena entre estes
neuroimagem (Donders, 1997). O ndice Rapidez de indicadores era significativa. No mesmo sentido fo-
Processamento mesmo o resultado que melhor se ram identificadas discrepncias entre os ndices Com-
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preenso Verbal e Organizao Perceptiva e entre os auditivas e visuais do Test of Variables of Attention
ndices Resistncia Distrao e Rapidez de (TOVA) (Erros de Omisso, Erros de Intromisso,
Processamento. Foram ainda observadas relaes Tempo de Resposta, Variabilidade das Respostas,
significativas entre durao da amnsia ps-traum- Respostas Antecipatrias, Respostas Mltiplas) su-
tica e QIs (r = -.34 a -.44) e entre resultados na gere que o ndice-Resistncia Distrao constitui
Glasgow Coma Scale, o QIv e o QIEC (r = .31). Neste uma medida de ateno e da memria de trabalho
estudo, a medida estandardizada da amnsia ps-trau- (Gliko, Escalona, Reinehr, Proctor-Weber & Golden,
mtica o melhor preditor do QIEC medido aps a 2001). Outra investigao com 426 crianas enca-
leso. minhadas para avaliao neuropsicolgica, na sua
Num sentido parcialmente diferente encon- maior parte com problemas neurolgicos e/ou
tram-se os resultados da investigao de Aubert e psicopatolgicos, revela que o ndice Resistncia
cols. (2001): o QIv, o QIEC e os ndices Compreen- Distrao da WISC-III no uma medida vlida da
so Verbal e Rapidez de Processamento discriminam ateno uma vez que aps o controlo de variveis
os desempenhos de 24 crianas com traumatismo como a idade e os efeitos do nvel intelectual aquele
craniano agudo dos resultados de crianas de um ndice no se correlaciona com medidas como o
grupo de controlo. TOVA e vrias escalas de avaliao de comporta-
Com o objetivo de verificar se as presentes mentos completadas por pais e professores (Greene,
concluses se aplicam apenas a crianas com leso Marsh, Katell, Proctor-Weber & Golden, 2001).
cerebral traumtica futuras investigaes devero Por outras palavras, e mais uma vez, os ndi-
examinar a estrutura fatorial e os subtipos de agru- ces Fatoriais no devem ser usados isolada ou ex-
pamentos da WISC-III em grupos de crianas prove- clusivamente para formular inferncias clnicas de
nientes de grupos clnicos com outros tipos de natureza diagnostica. Vrios estudos tm encontra-
disfuno cerebral. do um apoio forte para os ndices Compreenso Ver-
De um modo geral, os ndices Fatoriais bal e Organizao Perceptiva mas apenas uma evi-
correlacionam-se com testes neuropsicolgicos que dncia limitada para os ndices Resistncia Distra-
medem constructos similares. Num estudo com 32 o e Rapidez de Processamento (Kush, 1996). A
crianas candidatas cirurgia da epilepsia, foram investigao futura dever fornecer linhas
observadas relaes entre deficits acadmicos espe- orientadoras adicionais para o uso e interpretao do
cficos (identificados a partir de provas terceiro e quarto fatores (Kamphaus, 1993; Kaufman,
estandardizadas de realizao escolar) e padres ca- 1993) atravs do recurso aprovas neuropsicolgicas
ractersticos na WISC-III e em outros testes (Hynd et ai, 1998). possvel que os resultados
neuropsicolgicos. Neste sentido, os desempenhos nalguns dos ndices da WISC-III sejam muito hete-
reduzidos em testes de matemtica esto associados rogneos para que possam ser teis no exame diag-
a um padro de resultados deficitrios em tarefas de nstico do funcionamento cognitivo.
resoluo de problemas e processamento no verbal
(ndice Organizao Perceptiva da WISC-III, Anlise por subteste
Children's Category Test, Visuo-Motor Integration)
e realizaes pobres em testes de compreenso da aconselhada a aplicao integral da totali-
leitura encontram-se ligados adeficits em tarefas de dade dos subtestes da WISC-III. Todos os subtestes
processamento verbal (ndice Compreenso Verbal devem ser valorizados do ponto de vista da avalia-
da WISC-III, Boston Naming Test, California Ver- o, incluindo os que so considerados como facul-
bal Learning Test-Children) (Craggs, Stanford & tativos e no entram no clculo dos trs quocientes
Thornton, 1997). de base (QIv, Qlr, QIEC). Ao contrrio da anlise
Os resultados so contraditrios no que se item a item, onde a apreciao qualitativa poder ser
refere ao ndice Resistncia Distrao da WISC- de grande importncia, a observao do perfil cons-
III, tambm designado por Terceiro Fator. Uma pes- titudo pelas pontuaes ponderadas de cada
quisa com 118 crianas e que recorreu a medidas subescala e de cada subteste comporta uma explica-
Utilizaes da WISC-III na avaliao Neuropsicolgica 121
o de natureza quantitativa. Os desempenhos da funes: Cognio (Vocabulrio, Compreenso, Cu-
criana em cada subteste so, ao mesmo tempo, di- bos e Composio de Objetos), Memria (Memria
retamente comparados com os resultados nos restan- de Dgitos), Funes Frontais (Pesquisa de Smbo-
tes subtestes e com os do seu grupo etrio, colocan- los e Labirintos). Por sua vez, Middleton (2001) se-
do assim em evidncia reas fortes e fracas. O leciona numa bateria de avaliao neuropsicolgica
reagrupamento de alguns subtestes, no interior de algumas provas da WISC-III destinadas ao exame
cada subescala, pode tambm revelar aspectos im- de determinadas funes: Cdigo e Pesquisa de Sm-
portantes para a explicao do funcionamento bolos (Rapidez do Processamento de informao);
cognitivo da criana. QIv (Linguagem e comunicao); Qlr (Percepo
Consideremos alguns exemplos de agrupa- visual); QIEC (Competncia intelectual geral).
mentos de subtestes que viabilizam uma anlise de Retomando trabalhos de vrios investigado-
perfis de resultados obtidos. Assim, a ateno e as res (Goia, Isquith & Guy, 2001, pp. 329-336;
memrias auditiva, de trabalho, imediata, ou a lon- Grgoire, 2000, pp. 176-204; Kaufman &
go termo so fortemente solicitadas sempre que as Lichtenberger, 2000, 81-190; Lussier & Flessas,
pontuaes padronizadas dos subtestes Informao, 2001, pp. 51-58) possvel sublinhar anlises relati-
Aritmtica e Memria de Dgitos apresentam algu- vas interpretao associadas aos subtestes consi-
ma homogeneidade. Resultados fracos nestas pro- derados isoladamente.
vas so observados, com freqncia, em crianas
desatentas-impulsivas. Sub-escala Verbal
Muitas vezes, as crianas desatentas-impulsi- Informao. Mede o nvel dos conhecimentos ad-
vas obtm igualmente resultados mais baixos nos quiridos a partir da educao na escola e na famlia.
subtestes Cdigo, Pesquisa de Smbolos e Labirintos. Apela memria episdica a longo termo. Permite
As competncias de integrao lingstica e verificar a organizao temporal. Nas crianas que
de expresso do pensamento podem tambm ser pos- apresentam problemas de linguagem (disfasias), di-
tas prova pelos subtestes de Semelhanas, Vocabu- ficuldades de aprendizagem (deficits seqenciais) ou
lrio e Compreenso. desateno-impulsividade particularmente freqen-
As competncias lexicais so examinadas a te a existncia de um dficit na organizao tempo-
partir do Vocabulrio e da Informao. ral. Proporciona tambm uma idia acerca da curio-
Por outro lado, existe uma estreita ligao sidade intelectual dos sujeitos mais velhos em rela-
entre os subtestes Cubos e Composio de Objetos o s cincias.
que examinam o raciocnio no verbal e viso-espaci-
al. O insucesso nestas provas constitui, muitas ve- Semelhanas. Examina a capacidade de estabelecer
zes, um ndice de desorganizao viso-espacial. relaes lgicas e a formao de conceitos verbais
O fracasso limitado apenas Disposio de ou de categorias. Avalia a capacidade de sntese e
Gravuras pode estar associado a uma fragilidade das de integrao de conhecimentos. um subteste dif-
competncias lingsticas. cil para as crianas com limitaes intelectuais. Pode
O exame das funes motoras ou prxicas ser o melhor resultado da subescala verbal para os
pode ser considerado a partir da observao das res- sujeitos disfsicos que freqentemente apresentam
postas em tarefas motoras, como o caso dos Labi- um nvel elevado de inteligncia geral e, em especi-
rintos ou do Cdigo. al, uma boa capacidade de sntese. Do ponto de vista
Os subtestes Composio de Objetos, Labi- da avaliao das funes executivas importante
rintos e Cubos so potencialmente teis na avalia- observar se a criana alcana a pontuao mxima
o neuropsicolgica da dispraxia. nos itens atravs de uma nica resposta correta ou
Num outro registo, Fennell (2000) sugere a de explicaes pormenorizadas.
presena de vrios subtestes da WISC-III numa Ba-
teria Abreviada de Avaliao Neuropsicolgica da Aritmtica. Avalia a capacidade de clculo mental,
Criana, com o objetivo de examinar as seguintes a compreenso de enunciados verbais de uma certa
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complexidade e a capacidade de raciocnio. bas- ta (ateno) e da Ordem Inversa (inteligncia ge-
tante sensvel a um dficit de ateno (e falta de ral). Em termos globais a prova de Memria de D-
controlo da impulsividade). Requer uma boa capa- gitos est associada tambm ao processamento ver-
cidade da memria de trabalho (e da memria para bal auditivo (Pospisil, Selden, Michaels, Devaraju-
seqncias de procedimentos) necessria para man- Backhaus & Golden, 2001). A Memria de Dgitos
ter presente todos os elementos do problema a resol- na Ordem Directa mede a memria auditiva
ver. O examinador dever estar atento ao modo de seqencial e bastante sensvel capacidade de es-
resoluo adaptado pela criana, sobretudo quando cuta e s flutuaes da ateno. Quando o sujeito
a sua resposta est errada. repete todos os nmeros, mas no na ordem em que
eles lhe foram apresentados, trata-se especificamen-
Vocabulrio. Mede a competncia lingstica, os te de capacidade de evocao seqencial em moda-
conhecimentos lexicais e, sobretudo, ^facilidade de lidade auditiva e no de um dficit de natureza
elaborao do discurso. Tal como no subteste das mnsica ou atencional. A Memria de Dgitos no
Semelhanas, de observar a justeza do vocabul- Sentido Inverso mede a capacidade de memria de
rio utilizado e a preciso do pensamento. Bernstein trabalho. Esta tarefa geralmente mais difcil que a
(2001) lembra que constitui uma simplificao gros- precedente. esperado que o resultado na Ordem
seira considerar que o resultado nesta prova faculta Inversa seja um ou dois pontos inferiores ao obtido
alguma informao relativa integridade do hemis- na Ordem Direta. Um resultado (excepcional) igual
frio esquerdo. Um desempenho baixo pode tradu- ou superior na Ordem Inversa parece indicativo do
zir falta de familiarizao com o contexto educativo recurso a excelentes estratgias executivas e da uti-
ou ausncia de experincia escolar. Um resultado lizao preferencial de um modo de evocao visual
elevado nesta prova de conhecimento do vocabul- (que substitui uma ateno auditiva enfraquecida).
rio (freqentemente objeto de uma aprendizagem
intensa) no constitui uma garantia de que o hemis-
frio esquerdo se encontra intacto.
Sub-Escala de Realizao
Completamente de Gravuras. o primeiro subteste
Compreenso. Examina a capacidade do sujeito ex- da escala a ser aplicado podendo, por isso, esperar-
primir as suas experincias. Apela ao conhecimento se que o resultado obtido seja negativamente influ-
de regras de relacionamento social. Permite obser- enciado pelo efeito de novidade, sobretudo numa
var quer a facilidade de argumentao (quando criana tmida, por uma reao de inibio ansiosa.
pedido ao sujeito para justificar as suas respostas), Apela a uma forma de memria visual e a um bom
quer ^flexibilidade mental (quando solicitada uma senso prtico. O examinador deve pedir ao sujeito,
segunda resposta ao mesmo item). Um resultado fra- sobretudo aos mais velhos (10 anos ou mais), para
co pode sugerir uma certa forma de inrcia frontal nomear a parte que falta, uma vez que a resposta pode
(nos sujeitos que experimentam dificuldades neuro- proporcionar um bom ndice das suas capacidades
lgicas na mobilizao dos seus recursos cognitivos de acesso lexical (escolha da palavra exata) e da sua
durante a tentativa de evocao de vrios solues cultura geral. As crianas impulsivas, bem como os
para um mesmo problema) ou revelar desconheci- sujeitos disfsicos, freqentemente apresentam uma
mento das regras sociais, falta de empatia e de julga- tendncia para utilizar termos vagos, em vez de evo-
mento (que caracterizam freqentemente os sujeitos car o termo exato. A semelhana do subteste Infor-
que apresentam uma disjuno no verbal). mao, uma fraca escolarizao, ou a pertena a meio
scio-cultural desfavorecido, pode explicar a pobre-
Memria de Dgitos. A distino das tarefas nesta za do vocabulrio utilizado pelo sujeito.
prova, tradicionalmente conceptualizada como sen-
do de memria verbal, defendida por investigado- Cdigo. Mede a capacidade de associar nmeros a
res como Riccio e Reynolds (1998) que contestam a smbolos e de memorizar corretamente essas associ-
habitual combinao dos resultados da Ordem Dire- aes, a fim de executar a tarefa o mais rapidamente
Utilizaes da WISC-III na avaliao Neuropsicolgica 123
possvel. Avalia ^capacidade de aprendizagem me- Composio de Objetos. Mede a capacidade de or-
cnica, automatizada. Um bom resultado sugere um ganizar um todo a partir de elementos separados,
estilo seqencial preferencial. A reproduo dos sm- apela capacidade de integrao perceptiva e sen-
bolos requer uma boa caligrafia, muitas vezes au- svel dispraxia de construo. Proporciona uma
sente nas crianas impulsivas (os problemas oportunidade para observar diretamente a estratgia
neuromotores finos so freqentemente relacionados de resoluo dos problemas (itens).
com esta problemtica). Um resultado fraco pode
depender de uma dificuldade da memria cinestsica Pesquisa de Smbolos. Apela para a capacidade de
da seqncia gestual a executar, ou ser observado discriminao perceptiva. Depende de uma boa ca-
em certas crianas disprxicas. pacidade de ateno visual e de memria de traba-
lho. Carone e cols. (2000) defendem que este subteste
Disposio de Gravuras. Requer uma boa capacida- pode substituir no apenas o Cdigo, como refere
de de anlise perceptiva, bem como uma integrao por exemplo o manual americano da WISC-III, mas
do conjunto das informaes disponveis. Uma pon- qualquer outro subteste de realizao, sem que essa
tuao fraca pode refletir um dano nas funes fron- alterao possa distorcer os resultados Qlr ou QIEC
tais de auto-regulao. A relao dos desenhos que no exame de crianas com traumatismo craniano. As
compem cada histria exige uma forma de discurso crianas impulsivas, ou com dficit de ateno, ob-
interior que pode manifestar-se no funcional nos su- tm com freqncia os resultados mais baixos, da
jeitos que apresentam uma disfasia, sobretudo recep- subescala de realizao, no Cdigo e na Pesquisa de
tiva. Muitas vezes as crianas disfsicas evidenciam Smbolos. Quando o Cdigo melhor sucedido que
dificuldades na percepo do tempo e do espao, que a Pesquisa de Smbolos, prevalece a suspeita de uma
podem ser detectadas nesta tarefa. dificuldade de ordem grafo-motora, associada exe-
cuo de smbolos inabituais, permanecendo total-
Cubos. Examina a capacidade de organizao e mente preservadas as competncias perceptivas. Se
processamento viso-espacial/no-verbal, a capaci- a Pesquisa de Smbolos uma prova que apresenta
dade para decompor mentalmente os elementos cons- resultados superiores relativamente ao Cdigo, tra-
tituintes do modelo a reproduzir. considerada uma ta-se de uma criana que no aprendeu a auto-regu-
medida de resoluo de problemas no verbais e lar o seu desempenho numa tarefa cronometrada,
usada como uma das contra-provas de deficits nas mais do que um dficit de ateno visual e/ou da
funes executivas. Neste contexto, permite identi- discriminao perceptiva, ou da existncia de um
ficar dificuldades de auto-monitorizao presentes controlo insuficiente da impulsividade.
quando a criana incapaz de reconhecer erros evi-
dentes, mesmo quando desafiada a descobrir esses Labirintos. Examina a.capacidade de antecipao e
erros ou a comparar o seu trabalho com o estmulo, de planificao, requer uma estratgia viso-espaci-
aps a aplicao formal do subteste. A escolha do al em memria de trabalho. bastante sensvel
tipo de estratgia (global, analtica ou sinttica) que impulsividade do mtodo ou abordagem adaptada.
permite a execuo da tarefa revela-se um excelente As crianas mais jovens, que sofrem de dispraxia
ndice da inteligncia no-verbal, bem como das motora, apresentam dificuldades na realizao desta
capacidades de raciocnio viso-espacial. Dificulda- tarefa: o insucesso provm de uma incapacidade de
des na manipulao do material e, sobretudo, na or- planificao da sua execuo gestual, como se exis-
ganizao espacial dos elementos, podem dificultar tisse uma desconexo entre a inteno e a realizao
o desempenho neste subteste nos.casos de dispraxia do gesto a efetuar.
de construo (e inteligncia normal). Em compara-
o com outras medidas de aptido viso-espacial, o Variabilidade inter-testes
subteste de Cubos supe o recurso a um funciona-
Uma disperso acentuada das pontuaes nos
mento viso-perceptivo, capacidades construtivas,
vrios subtestes da WISC-III pode ter interesse cl-
coordenao, rapidez psicomotora.
nico e introduzir informao adicional importante
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para o exame neuropsicolgio. Manga e Fournier Donders e Warschausky (1996b) comprova-
(1997) referem que h tendncia para suspeitar da ram a validade de uma outra Forma Reduzida da
existncia de alguma alterao, neurolgica ou ou- WISC-III, numa amostra de crianas com leso ce-
tra, sempre que a variabilidade inter-testes elevada rebral traumtica, que permite o clculo de estimati-
(p. ex., pontos de corte superiores ao percentil 93 ou vas quer do QIEC, quer dos quatro ndices Fatoriais.
Esta Forma incluiu as Semelhanas e o Vocabulrio
ao percentil 98). (como medidas da Compreenso Verbal),
Completamente de Gravuras e Cubos (como medi-
Formas Reduzidas das de Organizao Perceptiva), Aritmtica e Me-
O tempo disponvel para a avaliao mria de Dgitos (como medidas de Resistncia
neuropsicolgica pode constituir um problema, tan- Distrao), e Cdigo e Pesquisa de Smbolos (como
to mais que a aplicao da totalidade dos subtestes medidas de Rapidez de Processamento). Destes oito
da WISC-in pode exigir mais do que uma hora. A subtestes, seis foram escolhidos para a construo
utilizao de Formas Reduzidas da WISC-III tem sido de um ndice da Escala Completa desta Forma Abre-
sugerida sempre que a totalidade dos subtestes da viada. Excluiram-se os subtestes Memria de Dgi-
escala no pode ser integralmente aplicada, devido a tos e Pesquisa de Smbolos, uma vez que normal-
constrangimentos temporais ou fadiga do sujeito. mente no so considerados para o clculo do QIEC
Por outro lado, alguns destes subtestes no so sen- da WISC-III. Esta Forma Reduzida permite ao psi-
sveis a uma diminuio do funcionamento cerebral, clogo economizar mais de um quarto do tempo de
quando comparados com medidas neuropsicolgicas administrao e, ainda assim, obter a mesma infor-
especficas (Fletcher et ai, 1995). mao, em termos de resultados nos ndices Fatoriais.
O nmero de testes que constitui estas For- As anlises realizadas utilizando a amostra de
mas Reduzidas oscila freqentemente entre dois estandardizao americana da WISC-III apontam
subtestes (Vocabulrio e Cubos), quatro subtestes para um nvel de fiabilidade bastante aceitvel para
(Semelhanas, Vocabulrio, Disposio de Gravuras, esta Forma Reduzida. Os resultados desta investiga-
Cubos) ou mesmo seis subtestes (todos os atrs refe- o tambm apresentam para um nvel de validade
ridos). A partir de uma amostra de 568 crianas en- aceitvel.
caminhadas para avaliao neuropsicolgica Frazen necessrio proceder a validaes adicionais
e Smith-Seemiller (2001) verificaram que o recurso desta Forma Reduzida noutros grupos clnicos. Alm
a Formas Reduzidas constitudas por seis testes no disso, esta Forma Reduzida no deve ser utilizada
introduz vantagens adicionais relativamente ao uso em contextos de tomada de deciso, sobretudo quan-
de formas abreviadas que incluem dois subtestes ou do elevada a disperso de resultados padronizados
quatro subtestes: as correlaes com o QIEC so re- entre os subtestes da Compreenso Verbal e/ou en-
lativamente elevadas, ainda que variveis (.87 a .97) tre os subtestes da Organizao Perceptiva. Nestas
em comparao com as correlaes entre 6 testes e o circunstncias, desejvel a administrao dos res-
QIEC (.93 a .95). tantes subtestes de cada uma das subescalas, bem
Uma Forma Reduzida da WISC-III, constitu- como o clculo usual dos resultados nos ndices.
da pelos subtestes de Informao, Vocabulrio,
Completamente de Gravuras, Cubos e Cdigo (coe- Avaliao do nvel de funcionamento cognitivo
ficientes de correlao de .94 entre QI da forma abre- pr-mrbido
viada e o QIEC), pode constituir uma alternativa ra-
zovel para avaliar as capacidades cognitivas de cri- Compreender o nvel de funcionamento
anas diagnosticadas quer com distrbio de cognitivo pr-mrbido constitui uma rea de parti-
hiperatividade com dficit de ateno (Furgueson, cular interesse na avaliao neuropsicolgica. A
McGuffin, Greenstein & Soffer, 1998), quer com maior parte das tentativas para estimar o estatuto pr-
perturbaes da conduta e perturbaes de oposio mrbido dizem respeito inteligncia psicomtrica.
(Furgueson, Greenstein, McGuffin & Soffler, 1999). Do ponto de vista da avaliao importante reco-
Utilizaes da WISC-III na avaliao Neuropsicolgica 125
nhecer que muitas crianas com leso cerebral mo- nificativamente entre os membros da mesma fam-
derada evidenciam problemas cognitivos e lia, mas a um nvel que limita a fiabilidade das esti-
comportamentais cujo aparecimento anterior ocor- mativas do QI de uma criana com base em medidas
rncia da leso. Por isso, o conhecimento do funcio- de competncia de outros membros da famlia.
namento cognitivo prvio da criana essencial para
compreender as conseqncias e quantificar as mu- Testes neuropsicolgicos e funes psicolgicas
danas na aptido global ocorridas aps uma leso examinadas a partir da WISC-III
cerebral ou uma doena neurolgica (epilepsia, tu-
mor cerebral, meningite, etc). Alguns estudos recorrem a resultados na
A estimativa da inteligncia pr-mrbida nas WISC-III como critrio de validao de provas
crianas arrasta uma srie dificuldades especficas (neuro)psicolgicas. Outros estudos examinam ain-
adicionais, que resultam do fato das suas aptides da, em diferentes grupos clnicos, as relaes entre
no estarem completamente desenvolvidas e de com resultados na WISC-III e testes neuropsicolgicos
freqncia elas no alcanarem nveis de funciona- considerados como tendo fundamentos slidos. Es-
mento estveis antes do incio da leso ou da doen- tes dois aspectos, a seguir abordados, permitem com-
a. Tais fatos explicam o relativo fracasso das tenta- preender melhor as relaes entre constructos e o
tivas para desenvolver medidas de competncia pr- significado dos desempenhos na WISC-III.
mrbida para crianas (Yates & Taylor, 1997). Neste plano, a investigao sugere que as
Utilizando os dados de estandardizao ame- medidas de funes executivas so relativamente
ricana da WISC-ffl, Vanderploeg, Schinka, Baum, independentes do desempenho de testes de intelign-
Tremont e Mittenberg (1998) desenvolveram dois cia. A partir de uma amostra de 421 crianas enca-
mtodos para estimar a competncia pr-mrbida nas minhadas para avaliao neuropsicolgica, com per-
crianas. Um deles consistiu em estimar o QI a par- turbaes neurolgicas e/ou psicopatolgicas,
tir de variveis demogrficas, constituindo a mdia Reinehr, Mleko, Escalona, Borosh e Golden (2001)
dos anos de escolarizao dos pais e o grupo tnico constataram a existncia de relaes estatisticamen-
da criana os melhores preditores. No outro mtodo te significativas, quase sempre de sentido negativo
de estimativa da inteligncia pr-mrbida foram uti- (-0.19 a -0.42), entre os desempenhos nos vrios in-
lizadas estas variveis demogrficas e o melhor de- dicadores que possvel obter a partir da WISC-III e
sempenho nos subtestes de Vocabulrio ou de em provas reputadas de avaliao de funes execu-
Completamento de Gravuras. Os dois subtestes da tivas (Wisconsin Card Sorting Test, Trail Making Test
WISC-HI foram escolhidos pela sua adaptabilidade AeB).
leso (recuperao rpida dos desempenhos). A Outros estudos sugerem a existncia de uma
utilidade potencial destes subtestes, como estimati- relao significativa entre inteligncia (examinada a
va do nvel pr-mrbido de funcionamento cognitivo, partir da WISC-III) e a memria (avaliada com o Test
diminui com o tempo. of Memory and Learning) em alunos com dificulda-
Outros investigadores tm sugerido a utiliza- des de aprendizagem (Raggio, D'Amato & Hoerig,
o da informao relativa inteligncia dos pais ou 1999).
irmos, como um ndice da competncia esperada A partir de um grupo de 330 crianas encami-
nas crianas (Baron, 2001; Boll & Stanford, 1997; nhadas para avaliao neuropsicolgica observou-
Redfield, 2001; Reynolds, 1997a, 1997b). Nos ca- se que a inteligncia e a memria, respectivamente
sos de exposio de crianas a determinadas subs- avaliadas atravs da WISC-III e do Wide Range
tncias qumicas como o chumbo? a informao acer- Assessment Memory and Learning (WRAML), cons-
ca dos QIs dos pais ou irmos freqentemente uti- tituem competncias cognitivas fortemente
lizada pelos advogados de defesa sendo comparada interdependentes (van den Broek, Sellers, Golden,
com o QI da criana (Mealey's National Lead Burns & Drabman, 2001). Outros estudos que apon-
Litigation Conference, 1999 citado em Redfield, tam para a ausncia de correlaes entre a WISC-III
2001). A inteligncia encontra-se correlacionada sig- e outras provas neuropsicolgicas (Wide Range
126 Mrio R. Simes
Assessment Memory and Learning, Continuous lescentes pertencentes a grupos sem dificuldades ou
Performance Test) colocam em questo muitas es- com problemas neurolgicos bem definidos.
tratgias interpretativas (van den BroeK, Mattis &
Golden, 1998). Neste contexto, Chandler, Burns, Investigaes com outros grupos clnicos
Sellers, Golden e Willen (2001) referem a superiori-
dade da WISC-III (em comparao com o WRAML) A esmagadora maioria das investigaes
na diferenciao de grupos clnicos (hiperactividade recenseadas incluem crianas com idades compre-
com dfice de ateno/dificuldades de aprendizagem) endidas entre os 6 e os 12 anos, encaminhadas para
relativamente a grupos controlo (existncia de um situaes de avaliao neuropsicolgica. Nalguns
funcionamento intelectual superior ao funcionamento casos a natureza reduzida das amostras inviabiliza a
mnsico) na deteco de deficits de processamento. generalizao dos resultados.
Por sua vez, o Peabody Picture Vocabulary Alguns dos indicadores que possvel obter a
Test-Revised (PPVT-R) pode constituir um instru- partir da WISC-III (QIv, Qlr, QIEC, ndice Compre-
mento de despistagem apropriado do QIv e ndice enso Verbal, subtestes de Vocabulrio e Composi-
Compreenso Verbal da WISC-ITI em crianas com o de Objetos) discriminam os desempenhos de 24
traumatismo craniano (Natale et ai, 2000). crianas com diagnstico psiquitrico dos resulta-
Com base nos resultados da WISC-III, WISC- dos de 21 crianas sem diagnstico que faziam parte
R e Halstead-Reitan Neuropsychological Battery, de um grupo de controlo. Os autores desta investiga-
Gray, Livingston, Marshall, Jennings e Haak (1999) o (Natale, Burns, Golden, Escalona, Mleko &
sugerem a possibilidade das crianas em idade esco- Valley-Grey, 2001) explicam estas discrepncias
lar, encaminhadas para avaliao, manifestarem prin- como conseqncia dos efeitos cumulativos dos pro-
cipalmente diferenas de nvel mais do que no pa- blemas psicopatolgicos no desenvolvimento inte-
dro de funcionamento neuropsicolgico. lectual.
As relaes entre constructos (inteligncia, Epilepsia. A criana com epilepsia apresenta com
memria, linguagem, ateno, etc.) tm sido objeto freqncia um nvel mais baixo de funcionamento
de alguma investigao que necessrio continuar intelectual ("normal fraco", "zona limite") no que se
recorrendo WISC-III e a outras provas de refern- refere ao QIv, Qlr, QIEC, bem como aos ndices
cia que habitualmente fazem parte da avaliao Fatoriais (Cohen, Branch, Riccio & Hall, 1991). Para
neuropsicolgica. Uma melhor compreenso das re- uma melhor compreenso das relaes entre epilep-
laes entre estas variveis (neuro)psicolgicas cons- sia e inteligncia necessrio considerar variveis
titui um apoio decisivo para o trabalho de diagnsti- como a idade de aparecimento das crises (o risco de
co e prognstico. este o contexto de um nosso pro- dficit intelectual maior quando as convulses tm
jeto de investigao, presentemente em curso e que incio na primeira infncia), o tipo de epilepsia, os
pretende comparar os resultados obtidos em diferen- efeitos isolados e combinados das medicaes anti-
tes instrumentos de avaliao que examinam funes epilticas. Neste contexto, a WISC-III pode ser usa-
cognitivas distintas (WISC-III, provas da tambm na despistagem das funes especficas
neuropsicolgicas de memria, linguagem, ateno, (memria, ateno, etc.) mais afetadas por aquelas
funes executivas, etc.) em grupos normativos e em variveis.
grupos clnicos. Aperfeioar a base conceptual de Cancro, A avaliao neuropsicolgica e o recurso
provas neuropsicolgicas, viabilizada pela conside- WISC-III servem para identificar seqelas e declnios
rao do nvel intelectual (e de vrios outros progressivos e especficos no padro de funciona-
parmetros interpretativos) e pelas vrias possibili- mento cognitivo secundrios ao cancro no SNC, ou
dades de comparao entre diferentes testes em resultado dos tratamentos radiolgicos: por exem-
neuropsicolgicos, um dos objetivos essenciais plo, dificuldade de aquisio de informao nova (cf.
deste projeto. Outro objetivo inclui a elaborao de Hill & Rath, 1998; Palmer, Glass, Redddick,
dados normativos relativos aos desempenhos em tes- Goloubeva, Gajjar, Merchant & Mulhern, 2000).
tes neuropsicolgicos por parte de crianas e ado- HIV. O QIEC determinado a partir do recurso a uma
Utilizaes da WISC-III na avaliao Neuropsicolgica 127
Forma Reduzida WISC-III discrimina no apenas o Cubos, Composio de Objetos, Labirintos, pode
desempenho de 9 crianas com HIV de 11 crianas permitir-se que a criana termine a sua tarefa depois
com traumatismo craniano moderado ou com dis- do tempo limite, caso ela manifeste esse desejo. V-
trbio de hiperatividade com dficit de ateno, di- rios resultados fora dos limites de tempo permitidos,
ferenciando igualmente os desempenhos das crian- apontam para uma lentido no tratamento da infor-
as com HIV na WISC-III relativamente a provas de mao, de natureza perceptiva ou ideativa, ou ainda
memria e aprendizagem como o WRAML (no HIV por uma lentido na execuo associada a um pro-
o QI mais reduzido do que os resultados naquela blema motor. Por vezes, desejvel que se aplique a
prova de memria e aprendizagem) (Simpson, Patton, prova para l do nmero consentido de erros conse-
Widmayer, Peterson, Starratt, Burns & Kehoe, 1999). cutivos, verificando assim se o sujeito consegue re-
Um outro estudo evidencia a existncia de correla- solver outros itens com um nvel de dificuldade su-
es estatisticamente significativas entre nmero de perior. Neste caso, o fracasso em itens fceis
clulas D-4 (que constitui um indicador da progres- freqentemente considerado como indicador de um
so da doena) e os ndices Rapidez do dficit de ateno ou ainda de uma extraordinria
Processamento e Resistncia Distrao (Askinazi, lentido na adaptao tarefa, que sugere ansiedade
Grant, Legido & Bagarazzi, 2000). ou rigidez cognitiva. Assim, Lussier e Flessas (2001)
Sndroma de Gilles de la Tourette. As crianas com propem o clculo de novas cotaes ponderadas,
este problema tm geralmente um rendimento inte- que permitiram uma melhor apreciao das reas
lectual na WISC-III semelhante s crianas do seu fortes e fracas da criana sem constrangimentos de
grupo etrio. Os resultados no Qlr so significativa- tempo. Poder ser proposta criana qualquer outra
mente inferiores, especialmente devido ao desem- adaptao na apresentao de um item, que possa
penho nos subtestes com tempo limite. Ainda que ser til e facilite a emisso de uma resposta.
obtenham sucesso no mesmo nmero de itens as cri-
anas necessitam de mais tempo para responder, o Futuro prximo
que sugere a existncia de uma lentido ideativa (e
no um problema de raciocnio). As dificuldades nas O papel da avaliao neuropsicolgica
tarefas de planificao podem ser ilustradas a partir centrado na localizao cerebral diminuiu substan-
dos erros de planificao nos Labirintos. Lussier e cialmente com o advento da neuroimagem e de ou-
Flessas (2001) referem a presena de uma disfuno tras tcnicas diagnosticas atualmente disponveis
frontal nas crianas com este diagnstico. (Tomografia Computadorizada, Ressonncia Mag-
ntica, Tomografia por Emisso de Positres,
Testar os limites Tomografia Computadorizada por Emisso de
Fotes). Estas permitem uma circunscrio mais pre-
Existem vrios tipos de materiais complemen- cisa das leses cerebrais. A elucidao das relaes
tares que reforam o uso e a interpretao dos resul- crebro-comportamento passa pois, de forma decisi-
tados com a WISC-III. Um exemplo recente, neste va, pelo recurso a estas novas tecnologias de
contexto, o da WISC-III PI ("WISC-in como Ins- visualizao do crebro. Neste contexto, de espe-
trumento de Avaliao de Processos", Kaplan, Fein, rar um melhor conhecimento das variveis
Morris, Kramer & Delis, 1999) que corresponde a neuropsicolgicas colocadas em jogo na resposta aos
um conjunto de procedimentos desenvolvidos com vrios subtestes e indicadores proporcionados pela
o objetivo de assegurar uma compreenso mais com- WISC-III. Existem j alguns dados que ilustram o
pleta acerca das razes (ou processos) subjacentes a fato de que alguns processos e funes avaliados pela
um resultado particular. WISC-HI podero ter alguma associao teoricamen-
Tendo em vista esta compreenso das dificul- te consistente com sistemas neurolgicos (Hynd,
dades, pode ser desejvel testar-os-limites (testing- Cohen, Riccio & Arcenaux, 1998). A pesquisa
the-limits) durante ou aps a aplicao da totalidade exploratria de Patton, Selevan-Eisenstein, Burns,
da prova. Para os subtestes Disposio de Gravuras, Montgomery, Simco e Widmayer (2000) procura
128 Mrio R. Simes
quantificar as relaes entre a atividade alfa, Bernstein, J.H. (2001). Developmental
identificada a partir da electroencefalografia quanti- neuropsychological assessment. In K. O. Yates,
tativa, e a inteligncia. Alguma evidncia experimen- M. D. Ris & H. G. Taylor (Eds.), Pediatric
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