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La rabia es una infeccin aguda del SNC que casi siempre resulta letal. El virus
suele transmitirse al ser humano por la mordedura de un animal rabioso. El
nmero de casos en personas es pequeo, pero la rabia es un problema de salud
pblica importante pues est diseminada en diferentes reservorios animales.
Los rabdovirus son partculas en forma de vara o de bala que miden 75 180
mm. (Figura 1). Las partculas estn rodeadas por una envoltura membranosa
con espculas sobresalientes, de 10 mm. de longitud. Los peplmeros
(espculas) se forman con trmeros de la glucoprotena viral. Dentro de la
envoltura se encuentra una ribonucleocpside. El genoma es un RNA
monocatenario de polaridad negativa (12 kb; peso molecular [M.W., molecular
weight] de 4.6 106). Los viriones contienen una RNA polimerasa dependiente
de RNA. Las partculas tienen una densidad de flotacin en CsCl de casi 1.19
g/cm3 y un M.W. de 300 a 1 000 106.
FIGURA 1
Estructura de los rabdovirus.
A: Micrografa electrnica de una partcula en forma de bala caracterstica de la
familia de los rabdovirus (100 000x). Se muestra aqu el virus de la estomatitis
vesicular con tincin negativa mediante fosfotungstato de potasio.
B: Modelo esquemtico del virus de la rabia que muestra la superficie de las
espculas de glucoprotena que se extienden desde la envoltura lipdica que
rodea la nucleocpside interna y la protena de la matriz que reviste la envoltura.
La nucleocpside comprende el genoma de RNA nico ms la nucleoprotena y
las protenas de polimerasa
B. Clasificacin
Los virus se clasifican dentro de la familia Rhabdoviridae. El virus de la rabia
pertenece al gnero Lyssavirus, en tanto que los virus similares a los de la
estomatitis vesicular son miembros del gnero Vesiculovirus. Los rabdovirus
tienen una distribucin muy amplia en la naturaleza e infectan invertebrados,
vertebrados y plantas. El virus de la rabia es el nico de importancia mdica.
Muchos de los rabdovirus animales infectan insectos, pero no el virus de la rabia.
C. Reacciones A Agentes Fsicos O Qumicos
El virus de la rabia sobrevive al almacenamiento a una temperatura de 4 C
durante semanas y a 70 C por aos. El CO2 lo inactiva de manera que en hielo
seco se debe almacenar en frascos de vidrio sellados. El virus de la rabia se
destruye con rapidez por exposicin a la radiacin ultravioleta o a la luz solar,
mediante calentamiento (1 h a 50 C), con solventes de lpidos (ter, desoxicolato
de sodio al 0.1%), con tripsina, detergentes o con extremos de pH.
Modificado con autorizacin de Baer GM, Bellini WJ, Fishbein DB: Rhabdovirus
es. En Fields BN, Knipe DM (editorsinchief). Fields Virology, 2a. ed. Raven Pre
ss, 1990.
El virus posee una amplia distribucin en animales infectados, sobre todo en
sistema nervioso, saliva, orina, linfa, leche y sangre. El restablecimiento de la
infeccin es infrecuente excepto en algunos murcilagos, donde el virus se ha
adaptado de modo peculiar a las glndulas salivales. Los murcilagos
hematfagos pueden transmitir el virus por meses sin haber mostrado ningn
signo de enfermedad.
Cuando se tienen aislamientos recientes en laboratorio, las cepas se designan
como virus de la calle. Tales cepas muestran periodos de incubacin largos y
variables (por lo general, 21 a 60 das en perros) y casi siempre producen
cuerpos de inclusin intracitoplsmicos. El paso serial de cerebro a cerebro en
los conejos genera un virus fijo que ya no se multiplica en tejidos extraneurales.
Este virus fijo (o mutante) se multiplica con rapidez y el periodo de incubacin se
acorta de cuatro a seis das. Los cuerpos de inclusin se detectan slo con
dificultad.
F. Propiedades Antignicas
Hay un solo serotipo del virus de la rabia. Sin embargo, existen diferencias de
cepas entre los virus aislados de diferentes especies (mapaches, zorros,
zorrillos, caninos, murcilagos) en distintas zonas geogrficas. Estas cepas
virales pueden distinguirse por los eptopos en la nucleoprotena y en la
glucoprotena reconocidos por anticuerpos monoclonales y tambin por
secuencias de nucletido especficas. Se conocen por lo menos siete variantes
antignicas detectadas en animales terrestres y murcilagos.
MANIFESTACIONES CLNICAS
La rabia es principalmente una enfermedad de animales silvestres y se disemina
al ser humano por las mordeduras de animales rabiosos o por el contacto con la
saliva de stos. La enfermedad es una encefalitis aguda, fulminante y letal. El
periodo de incubacin en seres humanos de manera caracterstica es de uno a
tres meses y puede ser incluso de una semana o mayor de un ao. Suele ser
ms breve en los nios que en los adultos. El cuadro clnico puede dividirse en
tres fases: una fase prodrmica breve, una fase neurolgica aguda y coma. El
prdromo, que dura de dos a 10 das, puede mostrar cualquiera de los siguientes
sntomas inespecficos: ataque al estado general, anorexia, cefalea, fotofobia,
nusea y vmito, faringitis y fiebre. Por lo general hay una sensacin alterada
alrededor de la herida.
Durante la fase neurolgica aguda, que dura de dos a siete das, los pacientes
muestran signos de disfuncin del sistema nervioso como nerviosismo,
aprensin, alucinaciones y conducta anmala. Se observa hiperactividad
simptica general, lo cual comprende lagrimeo, dilatacin pupilar e incremento
de la salivacin y la transpiracin. Una gran fraccin de los pacientes muestra
hidrofobia (temor al agua) o aerofobia (temor al sentir una brisa). El acto de la
deglucin desencadena un espasmo doloroso de los msculos de la garganta.
Esta fase va seguida de convulsiones o coma y muerte. La principal causa del
fallecimiento es la parlisis respiratoria. La rabia paraltica aparece en casi 30%
de los pacientes, muy a menudo en los infectados con el virus de la rabia del
murcilago. La evolucin de la enfermedad es ms lenta y algunos sujetos
sobreviven 30 das. El restablecimiento y la supervivencia son en extremo
infrecuentes.
Se debe considerar rabia en todo caso de encefalitis o mielitis de causa
desconocida aun cuando no haya un antecedente de exposicin y sobre todo en
una persona que ha vivido o ha viajado fuera de Estados Unidos. La mayora de
los casos de rabia en dicho pas corresponde a individuos sin exposicin
conocida. Debido al prolongado periodo de incubacin, quiz las personas
olviden el posible incidente de exposicin. Los individuos que contraen rabia del
murcilago casi nunca recuerdan que les haya mordido este animal.
El periodo de incubacin habitual en los perros flucta de tres a ocho semanas,
pero puede ser tan corto como 10 das. La enfermedad clnica en los perros se
divide en las mismas tres fases que la rabia humana.
DIAGNSTICO DE LABORATORIO
No se cuenta con mtodos para diagnosticar las infecciones por rabia en seres
humanos antes de que comiencen los sntomas clnicos. La rabia puede
diagnosticarse mediante animales que han sido objeto de eutanasia o por prueba
directa de anticuerpo fluorescente de tejido cerebral.
D. Observacin De Animales
Todos los animales que se consideren rabiosos o sospechosos de rabia
(cuadro 3) deberan de sacrificarse de inmediato para el anlisis de los tejidos
neurales en el laboratorio. Otros animales deben retenerse para su observacin
durante 10 das; si muestran algn signo de encefalitis, rabia o comportamiento
inusual, han de sacrificarse sin causarles sufrimiento y analizarse los tejidos en
el laboratorio. Si el aspecto es normal despus de 10 das, debe tomarse la
decisin en forma individual con la asesora de las autoridades de salud pblica.
CUADRO 3
Gua para la profilaxia contra la rabia despus de la exposicin:
Estados Unidos, 2008
La profilaxia consta de limpieza inmediata y meticulosa de las heridas por mor
dedura y otras lesiones con agua y jabn, administracin de la inmunoglobulina
contra la rabia y vacunacin.
Las siguientes recomendaciones son slo una gua. Al aplicarlas hay que tomar
en cuenta la especie del animal que se trate, las circunstancias de la mordedur
a u otra exposicin, el estado de vacunacin delanimal y la existencia de rabia
en la regin. Nota: debe consultarse a las autoridades de salud pblica locales
o estatales si surgen dudas sobre la necesidad de profilaxis contra la rabia.
INMUNIDAD Y PROFILAXIS
Se conoce slo un tipo antignico del virus de la rabia. Ms de 99% de las
infecciones en seres humanos y en otros mamferos surgen sntomas y tienen
un desenlace letal. La supervivencia tras el inicio de los sntomas de rabia es en
extremo rara. Por lo tanto, es esencial que las personas con alto riesgo reciban
inmunizacin preventiva, que se valoren las caractersticas y el riesgo de
cualquier exposicin y que las personas reciban profilaxis despus de la
exposicin si se considera que sta ha sido peligrosa (cuadro 42-3). Puesto que
el tratamiento no tiene ninguna utilidad despus de la aparicin de la enfermedad
clnica, es indispensable iniciar con rapidez el tratamiento despus de la
exposicin. La profilaxis contra la rabia despus de la exposicin consiste en la
limpieza inmediata y meticulosa de todas las heridas con agua y jabn, as como
la administracin de inmunoglobulina contra la rabia y un esquema de
vacunacin.
B. Tipos De Vacunas
Todas las vacunas para uso humano contienen slo virus de la rabia inactivado.
En Estados Unidos, se dispone de dos vacunas, aunque en otros pases se
utilizan otras diversas. Las dos vacunas contra la rabia disponibles en dicho pas
tienen la misma eficacia y seguridad.
EPIDEMIOLOGA
Se considera que la rabia es la dcima causa ms frecuente de muerte en sers
humanos por infecciones.
La rabia es enzotica tanto en animales silvestres como domsticos. En todo el
mundo, cada ao se presentan por lo menos 50 000 casos de rabia humana; sin
embargo, la rabia no se notifica como se debiera en muchos pases. Casi todas
las muertes por esta entidad patolgica (> 99%) tienen lugar en los pases en
vas de desarrollo y en Asia se produce ms de 90% de todos los fallecimientos
por rabia. En estos pases, donde la rabia canina todava es endmica, casi todos
los casos humanos se presentan por mordeduras de perros rabiosos. Los nios
de cinco a 15 aos de edad tienen mayor riesgo. Se estima que unos 15 millones
de personas reciben cada ao profilaxia despus de la exposicin y la mayor
parte de ellas est en China e India.
En Estados Unidos, Canad y Europa Occidental, donde se ha controlado la
rabia canina, los perros son causa de muy pocos casos. En cambio, la rabia
humana se presenta por mordedura de animales silvestres (sobre todo
murcilagos, mapaches, zorrillos y zorros) o aparece en viajeros mordidos por
perros en otras partes del mundo. El problema ms importante en el ganado al
parecer es la rabia transmitida por murcilagos hematfagos en Latinoamrica.
El incremento de la rabia silvestre en Estados Unidos y en algunos otros pases
desarrollados plantea un riesgo mucho mayor para el ser humano que los perros
o los gatos.
La incidencia de rabia en seres humanos en Estados Unidos, como
consecuencia de la erradicacin satisfactoria de la enfermedad en perros
domsticos, disminuy a una cifra menor de tres personas por ao en los ltimos
20 aos.
El anlisis antignico con anticuerpos monoclonales y la genotipificacin por
anlisis de secuencia de nucletidos permite diferenciar cepas de virus de rabia,
proveniente de diferentes reservorios animales. Del 2000 al 2011 en Estados
Unidos, se hizo el diagnstico de 32 casos de rabia en seres humanos, y de ellos
ms de 95% tuvo un origen domstico, cuya causa fue un virus propio del
murcilago. Ocho de nueve pacientes padecieron rabia importada, proveniente
de cepas caractersticas de perros.
Los mapaches constituyen un reservorio importante de la rabia en Estados
Unidos y contribuyen a ms de 50% de todos los casos notificados de esta
enfermedad en animales. Se considera que la rabia de los mapaches se introdujo
en la regin del Atlntico medio en la dcada de 1970, donde los mapaches
infectados se transportaron all desde el sureste de Estados Unidos para restituir
las poblaciones de caza. La epizootia de la rabia de los mapaches se ha
diseminado y ahora abarca la zona oriental de dicho pas y parte de Canad.
La rabia transmitida entre seres humanos es muy infrecuente. Los nicos casos
comprobados fueron los de la rabia transmitida por trasplantes de crnea y de
rganos. Un ejemplo son los trasplantes corneales (las crneas se derivaban de
donadores que murieron con enfermedades del SNC no diagnosticadas y los
receptores fallecieron por rabia 50 a 80 das despus). El primer caso
corroborado en el que estaban implicados los trasplantes de rganos slidos se
present en Estados Unidos en 2004. El hgado y los riones de un solo donante
se trasplantaron a tres receptores, los cuales fallecieron de rabia confirmada
cinco a siete semanas ms tarde. La transmisin posiblemente tuvo lugar a
travs del tejido nervioso en los rganos de trasplante, ya que el virus de la rabia
no se disemina en sangre. De forma hipottica, la rabia quiz se origine de la
saliva de un paciente que tiene este padecimiento y que expone al personal que
lo atiende, pero tal transmisin nunca se ha comprobado.
TRATAMIENTO Y CONTROL
No se dispone de un tratamiento satisfactorio para la rabia clnica. Se ha
demostrado que los interferones, la ribavirina y otros frmacos no tienen efectos
tiles. El tratamiento sintomtico puede prolongar la vida, pero el resultado casi
siempre es letal.
Histricamente desde el pasado, varios acontecimientos decisivos han
contribuido al control de la rabia humana: la creacin de una vacuna contra la
rabia humana (1885), el descubrimiento de los cuerpos de Negri diagnsticos
(1903), el empleo de vacunas contra la rabia en perros (decenio de 1940), la
adicin de inmunoglobulina de la rabia a los tratamientos de vacunacin despus
de la exposicin en seres humanos (1954), el crecimiento del virus de la rabia en
cultivos celulares (1958) y el desarrollo de pruebas diagnsticas con anticuerpos
fluorescentes (1959).
Es deseable la vacunacin despus de la exposicin en todas las personas que
tienen un riesgo alto de contacto con animales rabiosos, como veterinarios,
personal que atiende a animales, determinado personal de laboratorio y
espelelogos. Los individuos que viajan a los pases en vas de desarrollo donde
los programas de control de la rabia para animales domsticos no son ptimos
deben recibir profilaxis antes de la exposicin si piensan permanecer por ms de
30 das. Sin embargo, dicha profilaxis no elimina la necesidad de la profilaxis
inmediata despus de la exposicin cuando tiene lugar contacto con este
padecimiento.
Los pases aislados (p. ej., Gran Bretaa) que no presentan rabia nativa en
animales silvestres pueden establecer procedimientos de cuarentena para
perros y otras mascotas que se importan. En las naciones donde existe la rabia
canina, los animales callejeros deben sacrificarse y hacer obligatoria la
vacunacin de perros y gatos que son mascotas. En los pases donde existe
rabia en el mundo animal y donde es inevitable el contacto con animales
domsticos, mascotas y animales silvestres, es indispensable vacunar a todos
los animales domsticos y mascotas.
El BDV es un virus nuevo entre los virus RNA, con sentido negativo y no
segmentado, porque transcribe y logra replicar su genoma en el ncleo y utiliza
empalme de RNA para regular la expresin gnica. El BDV no es citoltico, es
fuertemente neurotrpico y origina infecciones persistentes. Se ha reconocido un
solo serotipo de BDV. Por lo comn, son muy pequeas las concentraciones de
anticuerpos neutralizantes producidas por especies del hospedador.
Los bornavirus infectan muchas especies, entre otras, la de los seres humanos.
Los datos de la reaccin en cadena de la polimerasa con transcriptasa inversa
sugieren que BDV pudiera vincularse con trastornos neuropsiquitricos en seres
humanos, aunque tales hallazgos no han logrado consenso y no se ha definido
si BDV interviene como factor causal en la fisiopatologa de algunos trastornos
mentales de pacientes.