You are on page 1of 14

PRESENTASI KASUS PSIKIATRI

EPISODE DEPRESIF SEDANG
(F32.1)

Oleh :

Alni Diniati
NIM. 1608437627

Pembimbing :
dr. Andriza, Sp.KJ

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR
BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU
RUMAH SAKIT JIWA TAMPAN PEKANBARU
PERIODE 19 JUNI – 29 JULI 2017

RB Jenis kelamin : Laki-laki Umur : 36 tahun Tempat lahir : Pekanbaru Status perkawinan : Menikah Pekerjaan : Tidak bekerja (sebelumnya pedagang) Agama : Islam Warga negara : Indonesia Suku : Melayu Pendidikan : SMA Alamat : Tampan.70 C Tekanan darah : 130/80 mmHg Tinggi badan : 160 cm Berat badan : 60 kg Sistem kardiovaskular : Dalam batas normal 1 . Pekanbaru Masuk ke poli jiwa tanggal : 4 Juli 2017 Nomor RM : 0742XX KELUARGA TERDEKAT Keluarga terdekat : NY. R Alamat : Pekanbaru Hubungan : Ibu kandung STATUS INTERNUS Keadaan umum : Baik Bentuk badan : Normal Nadi : 89 x/menit Suhu tubuh : 36.PRESENTASI KASUS Dokter muda : Alni Diniati IDENTITAS PASIEN Nama : Tn.

Kekuatan : 5 5 5 5 . visus.Reaksi konvergensi : (+/+) . Gejala peningkatan tekanan intrakanial : Tidak ditemukan c.Gerakan (kelumpuhan. Kelainan khusus .Tremor : Tidak ditemukan . isokor .Tonus : Normotonus . Sensibilitas : Dalam batas normal 4.Nasal stiffness : Tidak ditemukan 2 . Motorik .Bentuk pupil : Bulat.Kaku : Tidak ditemukan . Gejala rangsangan selaput otak : Tidak ditemukan b.Koordinasi : Normal .Sistem respiratorik : Dalam batas normal Sistem gastrointestinal : Dalam batas normal Sistem urogenital : Dalam batas normal Sistem muskuloskeletal : Dalam batas normal Kelainan khusus : Tidak ditemukan STATUS NEUROLOGIKUS 1. dsb) : Dalam batas normal .Turgor : Kembali cepat .Pemeriksaan oftalmoskopik : Tidak dilakukan 2. Mata . nistagmus.Persepsi (diplopia. Urat saraf kepala (panca indera) : Dalam batas normal a. Fungsi-fungsi luhur : Dalam batas normal 6. Susunan saraf vegetatif : Dalam batas normal 5. dsb) : Dalam batas normal .Reaksi kornea : Tidak dilakukan .Refleks : Dalam batas normal 3.Reaksi cahaya : (+/+) .

. dan sulit untuk tidur.  Sejak saat itu pasien mengaku lebih suka menyendiri. Pasien juga mengeluhkan selalu banyak fikiran yang menghampiri dan sering berfikir berlebihan.Tortikolis : Tidak ditemukan . Lalu pasien berobat ke Spesialis Urologi dan dikatakan tidak ada kelainan. Pasien baru pertama kali ini berobat ke Poli Jiwa. . .Tidak ada riwayat trauma kepala.Lain-lain : Tidak ditemukan ANAMNESIS (Autoanamnesis dan alloanamnesis dari pasien dan ibu kandung pasien) Keluhan Utama : Malas melakukan aktivitas Riwayat Penyakit Sekarang :  Pasien merasa malas untuk memelakukan aktivitas sejak 4 bulan SMRS. Pasien merasa kecewa oleh istrinya. kemudian pasien diejek oleh teman istrinya Hal ini membuat pasien merasa sedih. Adanya mimpi buruk disangkal pasien. Pasien juga tidak pernah mendengar bisikan-bisikan maupun melihat hal-hal aneh yang tidak dapat dilihat orang lain.Tidak ada riwayat kejang. 3 .Oculorigic crisis : Tidak ditemukan . nafsu makan berkurang. Keluhan bermula ketika istrinya kabur dari rumah karena tidak puas melakukan hubungan seksual dengan pasien dan istrinya menceritakan kejadian tersebut kepada teman-temannya bahwa ia tidak puas melakukan hubungan seksual dengan suaminya.Pasien belum pernah mengalami keluhan yang sama sebelumnya. sering melamun. Keluhan ini juga disertai perasaan sedih dan cemas dan memberat sejak 1 bulan SMRS. demam tinggi dan stroke. Riwayat Penyakit Dahulu : . namun tidak ada hasrat untuk bunuh diri. malu dan minder. Pasien mengaku mulai kurang berinteraksi dengan tetangga dan lebih sering dirumah. namun masih dapat melakukan ibadah. tidur dirasakan tidak nyenyak.

Kehidupan beragama : Pasien beragama Islam.Tidak ada riwayat penggunaan NAPZA dan komsumsi alkohol.Riwayat pendidikan: Pasien bersekolah hingga tamat SMA. bersosialisasi dengan keluarga dan tetangga. selama ini pasien cukup baik menjalankan kewajiban agamanya.Masa dewasa: Pasien merupakan orang yang ramah. Kelahiran ditolong oleh bidan. tidak pernah mengalami penyakit fisik yang serius dan tidak mengkonsumsi obat-obatan. walaupun kadang masih tinggal. Pasien anak yang aktif dan mudah bergaul. . Pasien sudah menikah 1 kali pada Januari 2017. . mudah bersosialisasi dan akrab dengan orang-orang sekitar. . Sering melakukan sholat lima waktu. Dulu pasien bekerja sebagai pedagang. dan alergi. Kondisi ibu saat mengandung pasien dalam keadaan sehat. . sakit jantung. pasien juga mengaji dan berpuasa. .Tidak ada anggota keluarga yang mengalami hal yang sama . .Tidak ada riwayat diabetes. Proses kelahirannya normal dan cukup bulan.Riwayat pekerjaan: Pasien tidak bekerja. Pasien tumbuh dan berkembang sesuai anak sesusianya. Riwayat Kehidupan Pribadi : .Masa kanak pertengahan dan masa remaja: Pasien diasuh oleh kedua orangtuanya. Pasien dapat mengikuti tingkat pendidikan sesuai dengan kelas dan tidak pernah tinggal kelas. belum memiliki anak. Riwayat Penyakit Keluarga : . .Kehidupan sosial dan perkawinan: Pasien memiliki cukup banyak teman. Pasien termasuk orang yang penurut pada orang tua dan ramah pada tetangga serta keluarganya dan pasien sangat suka bersosialisasi.Tidak ada keluarga dengan riwayat gangguan jiwa 4 .Masa prenatal dan perinatal: Pasien merupakan anak pertama dari tiga bersaudara. hipertensi. .

Riwayat penyakit metabolik tidak ada Genogram : Pasien Keterangan : Laki-laki : Perempuan : Grafik Perjalanan Penyakit : April 2017 Juli 2017 WAWANCARA AUTO ANAMNESIS Tanggal 4 Juli 2017 DM : Selamat siang Bapak. PS : Nama saya RB. PS : Iya dokter. DM : Nama Bapak siapa ?. dokter muda yang akan memeriksa Bapak hari ini. perkenalkan saya Alni. 5 .Riwayat epilepsi tidak ada . Saya akan menjaga kerahasiaan semua hal yang bapak ceritakan disini. Bapak bisa membicarakan semua yang ingin bapak bicarakan. .

PS : (Diam) MS : Anak saya mulai seperti ini sejak istrinya lari dari rumah dok. Teman istri saya mengatakan bahwa istri saya curhat ke teman-temannya dan menceritakan saya tidak pandai melayani istri sehingga istri saya tidak puas dalam melakukan hubungan seksual. DM : Kenapa bapak merasa seperti itu? Kenapa istri bapak lari dari rumah? PS : (Diam) DM : Tidak apa – apa pak ceritakan saja. malu dan minder dok. DM : Baik. 6 . DM : Sudah sejak kapan bapak merasakan untuk memulai aktivitas? PS : Sudah 1 bulan belakangan ini dok. DM : Bapak sudah nyaman dengan ruangan kita saat ini?. DM : Apa sebelum ini ada berita atau kejadian yang mengguncang perasaan bapak?. DM : Bapak ingat tanggal lahir bapak? PS : 02 April 1981 DM : Datang kesini ditemani siapa pak? PS : Dengan ibu saya. DM : Apa yang saat ini bapak rasakan ?. DM : Benar yang dikatakan oleh ibu bapak? PS : Iya dokter. Bapak R usianya berapa sekarang ? PS : 36 tahun. PS : Begini dok. saya diejek oleh teman istri saya.DM : Panggilannya apa pak? PS : Panggil R saja dok. PS : Saya sedih. Saya menanyakan ke teman istri saya tersebut darimana dia mengetahui cerita tersebut. Teman istri saya mengatakan saya tidak pandai memuaskan istri saya sehingga istri saya kabur dari rumah. DM : Jadi apa yang membuat bapak datang kemari? PS : Saya malas untuk memulai aktivitas dok. Rahasianya saya jaga. Oleh karena itu istri saya kabur dari rumah. PS : Sudah dokter.

DM : Apakah bapak masih bersosialisasi dengan tetangga sekitar atau lebih sering mengurung diri? Bagaimana dengan nafsu makan bapak? PS : Akhir-akhir ini saya lebih sering di rumah. PS : Iya Dok. DM : Apakah dengan pikiran-pikiran itu sangat mengganggu Bapak sehingga bapak ingin mengakhiri hidup bapak? PS : Alhamdulillah tidak ada pikiran untuk mengakhiri hidup saya. DM : Lalu apakah hal ini sampai mengganggu aktivitas bapak sehari-hari? PS : (Diam) MS : Semenjak keadaannya seperti ini. Terus kalau tidur ada terbangun-terbangun gitu?. DM : Selain itu apakah ada keluhan lain lagi pak? PS : Saya sering susah tidur karena memikirkan ini dok. PS : Iya dokter. Saya kurang nafsu makan semenjak 7 . sering melamun. sudah dipaksa memejamkan mata tapi tetap ga bisa tidur. saya sudah mengajak istri saya untuk pulang kerumah tetapi istri saya tidak mau. PS : Mau tidur itu. Saya kecewa dengan istri saya dok. DM : Oh 1 bulan ini ya. susah sekali. Tidak Dok DM : Sebelumnya pola tidur Bapak bagaimana ? PS : Jam 11 saya sudah tidur dok. sering menyendiri. sudah jarang ikut kegiatan dengan tetangga sekitar rumah. anak saya tidak mau kerja lagi dok.DM : Bapak sudah mencoba mencari istri bapak membicarakan hal tersebut? PS : Sudah dok. DM : Jadi menurut Bapak penyebab Bapak sulit tidur ini karna memikirkan kepikiran masalah tersebut?. DM : Sejak kapan bapak ngerasain susah tidurnya pak? PS : 1 bulan ini kira-kira dok. Saya juga sudah mengatakan ke istri saya bahwa saya telah berobat ke Spesialis Urologi dan dikatakan tidak ada kelainan. DM : Susah tidurnya bagaimana. Pak ? apa bapak susah untuk memulai tidur ? atau sering terbangun tiba-tiba ketika tidur?.

DM : Bapak pernah mengalami kecelakaan sebelumnya? Kejang atau cedera kepala mungkin? PS : (menggeleng) DM : Apakah Bapak ada riwayat penyakit kencing manis. atau merasa terhadap hal-hal tertentu ? PS : Tidak ada DM : Apakah bapak ada merasa Bapak bukan seperti diri Bapak? PS : Tidak juga dok. Bapak pernah gak tiba-tiba merasa senang berlebihan?. sulit tidur ini dok. penyakit TB. DM : Dalam 3 bulan ini. sebelumnya pernah konsumsi obat-obatan atau alkohol? PS : Tidak pernah. DM : Bapak ada merokok?. gampang bergaul. PS : (Diam) MS : Anak saya biasanya terbuka dok. PS : Ada dok. tapi cuma sekali-kali. Saya merasa gak berguna dok. DM : Sebelumnya apakah bapak pernah mengalami keluhan yang sama? PS : Tidak pernah dok. PS : Tidak pernah dok. atau alergi? PS : Tidak dok 8 . PS : Iya dok. Dok. Ga tenang pikiran saya dok. DM : Sebelum keluhan seperti ini bapak orangnya seperti apa?. hipertensi. DM : Apa ada hal lain yang bapak pikirkan ? apa bapak ada merasa cemas dengan sesuatu ? misalnya merasa cemas jika berada ditempat ramai. tapi ya kepikiran aja. DM : Maaf pak. DM : Sabar pak. DM : Apakah bapak ada mendengar suara-suara bisikan atau melihat bayangan-bayangan yang orang lain tidak melihat atau mencium bau yang orang lain tidak menciumnya? PS : Tidak ada dok.

DM : Pagi tadi setelah bangun tidur ngapain pak? PS : Duduk-duduk di depan rumah.tahun berapa? PS : Selasa. DM : Puasa dan ibadah lain? PS : Masih. DM : Saudara bapak ada berapa? PS : 3 orang dok DM : Bapak dulu lahirnya normal tidak pak? Ada kelainan bawaan tidak? PS : Normal. 4 Juli 2017 DM : Tanggal lahir anak Bapak yang pertama ingat ? PS : 02 April 1981 DM : Presiden kita sekarang siapa? PS : Jokowi. DM : Waktu sekolah prestasinya bagaimana pak? Pernah tinggal kelas tidak pak? PS : (menggeleng) DM : Istri bapak kerja apa? PS : Ibu rumah tangga dok DM : Bapak menikah usia berapa? PS : Baru nikah saya dok Januari kemarin. 9 . DM : Di keluarga bapak ada tidak yang pernah merasakan perasaan seperti yang bapak rasakan sekarang ini? PS : Tidak ada dok DM : Bapak masih ingat sekarang hari.bulan. ya kadang ada yang bolong shalatnya. baik-baik saja dok DM : Bapak sekolahnya sampai tamat apa? PS : Tamat SMA DM : Bapak tinggal dimana sekarang? PS : Di Pekanbaru.DM : Bapak anak keberapa? PS : Anak pertama. DM : Bapak masih sering sholat? PS : Masih dok.

kursi DM : Bapak bisa berhitung? PS : (mengangguk) DM : Kalau 100 dikurangi 6 berapa pak? PS : 94 DM : Dikurangi 7 lagi berapa pak? PS : 87 DM : Dikurangi 7 lagi berapa pak? PS : 80 DM : Dikurangi 7 lagi berapa pak? PS : 73 DM : Bapak tahu persamaan pena dengan pensil pak? PS : Sama-sama untuk nulis. kursi PS : Buku. pena. ada harapan atau cita-cita yang terpendam yang belum terwujud? PS : Tidak ada. Buku. Dok. Bapak ulangi ya yang saya sebutkan. DM : Bapak bisa membaca dan menulis? PS : Bisa. DM : Coba sekarang bapak tuliskan nama rumah sakit tempat Bapak berada sekarang. makanya saya berobat kesini. DM : Jadi bapak sadar kalau saat ini bapak sedang sakit? PS : Iya sadar. DM : Menurut Bapak bentuk ruangan kita sekarang ini apa ? PS : Segiempat. PS : (menulis) DM : Jadi sekarang bapak sedang berada di mana ? PS : Di Rumah Sakit Jiwa. pena.DM : Saya sebutkan 3 buah benda. DM : Kalau ada seseorang yang suka marah-marah apakah hal tersebut baik menurut bapak? PS : Tidak baik. 10 . (memberikan pena dan kertas). DM : Baiklah pak.

bersih sesuai usia jenis kelamin.Derealisasi : Tidak ditemukan V. Keserasian : Serasi III. nanti akan dikonfirmasi dokter spesialis jiwanya ya pak.Depersonalisasi : Tidak ditemukan . intonasi cukup. Gangguan persepsi: . IV. Afek : Depresif c. Terimakasih ya pak. Perilaku dan aktivitas psikomotor : Tenang c. Sikap terhadap pemeriksa : Kooperatif. b. DM : Baiklah kalo begitu pak. Pembicaraan : Lancar. Penampilan : Pakaian rapi. dapat dimengerti . Mood : Hipotim b. Bentuk fikir : Koheren c. PS : Terimakasih.Halusinasi : Tidak ditemukan . Deskripsi umum a. Keterangan: DM : Dokter Muda PS : Pasien MS : Ibu pasien IKHTISAR DAN KESIMPULAN PEMERIKSAAN PSIKIATRI I. artikulasi jelas. Pikiran a.Ilusi : Tidak ditemukan . Isi pikiran : Waham tidak ada 11 . Keadaan spesifik a. kontak mata (+) II. Proses pikir : Logis b. ada lagi yang ingin bapak sampaikan? PS : Tidak ada dok. saya sudah selesai memeriksa. menjawab sesuai pertanyaan dengan menceritakan apa yang dirasakannya. Wawancara poliklinik selesai.DM : Baiklah pak. Dok.

 Edukasi keluarga agar memberi dukungan pada pasien.2) Aksis II : Tidak ada diagnosis Aksis III : Tidak ada diagnosis Aksis IV : Masalah hubungan suami istri Aksis V : GAF 51-60 ANJURAN TERAPI  Psikoterapi  Mendekatkan diri kepada Allah SWT dengan beribadah dan berdoa.Jangka panjang : Baik . jika kita bersabar. berusaha dan berdoa ketika sakit maka Tuhan akan menghapus segala kesalahan yang pernah kita lakukan dan memberi ganjaran pahala yang banyak. Kesadaran dan kognisi a. Daya nilai dan tilikan : 4 (Empat) IX.Jangka segera : Baik d. Orientasi : Waktu.  Menjelaskan kepada pasien. Pengendalian impuls : Baik VIII. Kemampuan visuospasial : Baik g. Kemampuan membaca dan menulis : Baik f.VI. Daya ingat . Pikiran abstrak : Baik h. Taraf dapat dipercaya : Dapat dipercaya DIAGNOSIS AKSIS Aksis I : Episode depresif sedang (F31. Taraf kesadaran dan kesiagaan : Komposmentis b. 12 . Intelegensi dan kemampuan informasi : Sesuai taraf pendidikan VII.Jangka pendek : Baik . bahwa sakit merupakan salah satu bentuk ujian kasih sayang Tuhan kepada hambaNya. tempat dan orang baik c. Konsentrasi : Baik e.

 Psikofarmaka : R/ Amitriptilin tab 25 mg no. PROGNOSIS Dubia ad onam 13 . XV S 2 dd 1/2 15 hari lagi pasien disarankan untuk kontrol lagi ke poliklinik spesialis jiwa. XII S 1 dd 1/2 R/ Clobazam tab 10 mg no.