You are on page 1of 16

PRAKTEK MANAJEMEN KEPERAWATAN

PROGRAM STUDI S1 ILMU KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIPDU JOMBANG
PAVILIUN FLAMBOYAN RSUD JOMBANG

DAFTAR URUTAN KELENGKAPAN STATUS PASIEN

1. Lembar Penerimaan Pasien Baru RM 01

2. Ringkasan Masuk Keluar RM 02

3. Pengkajian Gawat Darurat RM 03

4. Pengkajian Awal Medis Pasien Rawat Inap RM 04

5. Pengkajian Awal Keperawatan Rawat Inap RM 05

6. Pengkajian Resiko Dekubitus RM 06

7. Intervensi Keperawatan RM 07

8. Implementasi dan Evaluasi RM 08

9. Lembar Observasi RM 09

10. Pengkajian Kebutuhan Pendidikan Pasien dan Keluarga RM 10

11. Rencana Perawatan Di Rumah RM 11

12. Catatan Perkembangan Terintegrasi RM 12

13. Pengkajian dan Intervensi Resiko Jatuh RM 13

14. Catatan, Observasi Pengkajian Nyeri RM 14

15. Timbang Terima RM 15

16. Pemeriksaan Laboratorium RM 16

. ) ( ......... ) .............. April 2015 Kepala Ruangan Pasien/keluarga ( ..... Ruang sholat 5. PRAKTEK MANAJEMEN KEPERAWATAN PROGRAM STUDI S1 ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIPDU JOMBANG PAVILIUN FLAMBOYAN RSUD JOMBANG LEMBAR PENERIMAAN PASIEN BARU Nama : No...... Ruang perawat d... Perkenalkan dokter yang bertanggung jawab 4.. Ruang dokter e. Penjelasan akan aturan Rumah Sakit a.. Penunggu pasien d. Dapur b... Medis : Alamat : No.... Jam berkunjung c.. Reg : Dx.. Perkenalkan pasien baru dengan pasien lain yang sekamar 8.. Memperkenalan diri 2. Penjelasan akan sistem sentralisasi obat beserta Informed Concent 6.. Kamar mandi c. Fasilitas b......... Telp yg bisa dihubungi : Penjelasan tentang : 1....... Perkenalan ruangan/lingkungan a.. Menanyakan kembali tentang kejelasan informasi yang telah disampaikan Keterangan : Isi dengan “Ö “ jika sudah dilakukan Jombang. Dilarang membawa barang berharga 7.... Perkenalan perawat yang bertanggung jawab 3.. Waktu makan 5..

.............................................. Reaksi .................. Status Perkawinan : Kawin/ Belum kawin/ No..... Peserta :................................ Operasi Kode ICD-9 Keadaan keluar RS : □ Sembuh □ Membaik □ BelumSembuh □ Meninggal ≤ 48 jam □Meninggal ≥ 48 jam Meninggal : Tgl ............ Cara Keluar : □ Diizinkan □ Pulang APS □ Lari □ Dirujuk ke.. 2.... Umum Tanggal Lahir : 2............................... . SMF Ruangan Kelas Rawat Tanggal Tanggal Bulan Tahun Tanggal Tanggal Bulan Tahun masuk Keluar Jam: Jam: Diagnosa masuk : Kode ICD-X Pindah Tanggal Jam Pavilyun / kelas 1.............. Alamat : □ Alergi Lain................. Diagnosa Utama akhir Sekunder Komplikasi Cause death : Tindakan / operasi Gol...............operasi Jenis anastesi Tgl.... BPJS : PBI / Non PBI Jenis Kelamin : 3........... PRAKTEK MANAJEMEN KEPERAWATAN PROGRAM STUDI S1 ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIPDU JOMBANG PAVILIUN FLAMBOYAN RSUD JOMBANG No RM RINGKASAN MASUK DAN KELUAR Nama : Jenis Pembayaran : 1..... janda/ Duda/ Dibawah Umur Di kirim Oleh : □ Dokter □ Puskesmas □ Bidan Alamat : □ Perawat □ RS (Pemerintah/ swasta) □ Datang Sendiri Pendidikan : Prosedur Masuk Melalui : □ Rawat Jalan □ IRD Pekerjaan : Nama orang tua : Pekerjaan orang tua : Penanggung jawab pembayaran ALERGI : □ Tidak ada □ Tidak Tahu Nama : □ Alergi Obat Reaksi ................... Jam ......................... Pekerjaan : □ Alergi Makanan Reaksi . Pindah ke... lain ......................................................... Jamkesda / SPM Agama : 4......................... Alasan : ............. Asuransi................................................

........ jaringan otak....... ............. ....... LABEL TRIAGE 2............ Resiko Jatuh : Tidak beresiko resiko rendang resiko tinggi STATUS GIZI: kurang baik lebih ANALISA MASALAH KEPERAWATAN Bersihan jalan nafas Kerusakan Kelebihan / Gangguan Perawat inefektif pertukaran gas kekurangan volume komunikasi verbal Pola nafas inefektif Gangguan cairan Kurang perawatan Nyeri keseimbangan Konstipasi diri Penurunan curah cairan elektrolit Menyusui kurang Konflik peran jantung Gangguan efektif Cemas Resiko infeksi / intregritas Resiko komplikasi Gangguan pola sepsis kulit/jaringan syok anafilaktik tidur Tanda Hipertermi-hipotermi Intoleransi aktifitas Resiko jatuh Harga diri rendah tangan Perdarahan Inkontinensia/retens Perubahan nutrisi Koping individu dan Resiko cedera i urin kurang / lebih dari inefektif nama Gangguan mobilitas kebutuhan tubuh Gangguan tumbuh terang fisik kembang Diare Perubahan perfusi jaringan..... TB: cm....... Tanggal dan jam kecelakaan Tempat terjadinya KESADARAN : sadar penuh dengan suara / perintah dengan nyeri tidak ada respon GCS : E.......... PRAKTEK MANAJEMEN KEPERAWATAN PROGRAM STUDI S1 ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIPDU JOMBANG PAVILIUN FLAMBOYAN RSUD JOMBANG PENGKAJIAN Nama : tanggal masuk Jam masuk GAWAT Tanggal Lahir: DARURAT Alamat : Jenis kelamin : Alergi obat Jam mulai tindakan : 1..V........................ Tanda Vital TD : N: RR: S: Nyeri : YA TIDAK Nilai 0 : tidak nyeri 1-3 : ringan 4-6 : sedang 7-10 : berat BB: Kg.. jantung.... perifer ... CATATAN TERINTEGRASI (diisi oleh perawat) Tanggal dan jam menghubungi RSUD jombang (jika dirujuk) : Dibawa ke RS oleh : keluarga datang sendiri polisi puskesmas RS lain-lain............ paru......................M....

............ PRAKTEK MANAJEMEN KEPERAWATAN PROGRAM STUDI S1 ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIPDU JOMBANG PAVILIUN FLAMBOYAN RSUD JOMBANG RSUD No RM PENGKAJIAN AWAL Nama : Pavilyun : MEDIS Tanggal Lahir : Kelas : RAWAT INAP Alamat : Jenis Kelamin : L / P Data di isi selambat – lambatnya 24 jam setelah pasien masuk dan ditanda tangani DPJP Tanggal : Jam : Keluhan Utama : Riwayat Penyakit Sekarang : Riwayat Penyakit Keluarga : Pemeriksaan Fisik : Keadaan Umum : Tanda – tanda vital : Tekanan darah : mmHg Nadi : X/mnt o Suhu : C Respirasi : X/mnt Skala Nyeri : Kepala : Leher : Thorax : Abdomen : Extremitas : Diagnosa : DPJP (.....) Tanda tangan dan nama terang ....................................

Tiba di ruang rawat dengan cara : ( ) Jalan ( ) Kursi Roda ( ) Brangkar Macam Kasus/Trauma : ( ) KLL ( ) KDRT ( ) Kecelakaan Kerja ( ) Kekerasan Anak ( ) Tidak ada alergi ( ) Alergi obat ……………………………………….. Reaksi …………………………………… ( ) Alergi makanan …………………………………. ( ) tidak Adanya perilaku : ( ) ya ( ) tidak Kondisi Sosial Status pernikahan : ( ) menikah ( ) belum menikah ( ) janda/duda Tinggal dengan : ( ) orang tua ( ) suami/istri ( ) sendiri Keluarga terdekat : ………………………...... jam …………… ( ) tidak Keadaan Umum Pemeriksaan Fisik Kesadaran ……………. Mulut ( ) bersih ( ) kotor ( ) lain-lain Suhu ……………………… Refleksi ( ) normal ( ) sulit ( ) rusak BB ………………………… Bicara ( ) normal ( ) gangguan ( ) rusak TB ………………………… Luka ( ) tidak ada ( ) ada ( ) lokasi ……. PRAKTEK MANAJEMEN KEPERAWATAN PROGRAM STUDI S1 ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIPDU JOMBANG PAVILIUN FLAMBOYAN RSUD JOMBANG RM PENGKAJIAN Nama : Paviliun : AWAL Tanggal Lahir : KEPERAWATAN Alamat : Kelas : RAWAT INAP PENGKAJIAN KEPERAWATAN ANAMNESA/PEMERIKSAAN FISIK OLEH PERAWAT Masuk Ruang Rawat…………………………………..Tanggal/Jam ……………………………. Reaksi ……………………………... Reaksi …………………………………….telp………………………… Curiga penganiayaan/penelantaran : ( ) ya ( ) tidak Kegiatan ibadah : ( ) aktif ( ) tidak aktif Nilai-nilai bertentangan dengan kebutuhan kesehatan : . Defekasi ( ) normal ( ) konstipasi ( ) inkontinensia Informasi tambahan: Miksi ( ) normal ( ) retensio ( ) inkontinensia Gastrointestinal ( ) normal ( ) refluks ( ) nausea ( ) muntah Pola tidur ( ) normal ( ) masalah Pengkajian Kemampuan Aktifitas Sehari-hari : ( ) makan ( ) berpakaian ( ) buang air ( ) mandi ( ) berpindah Keterangan : 1 = mandiri 2 = dibantu alat 3 = dibantu orang 4 = dibantu total PENGKAJIAN SOSIAL DAN PSIKOLOGIS Kondisi Psikologis Adakah kondisi : ( ) tidak semangat ( ) rasa tertekan ( ) merasa bersalah ( ) sulit tidur ( ) sulit konsentrasi ( ) sulit berbicara ( ) cemas ( ) cepat lelah Adanya riwayat gangguan jiwa di masa lalu : ( ) ya ( ) tidak Adanya keluarga yang gangguanjiwa : ( ) ya.....no.hubungan……………………….. Pernafasan ( ) normal ( ) batuk ( ) sesak ( ) lain-lain GCS : E ……V……. ( ) Gelang tanda alergi dipasang (warna merah ) ( ) Tidak diketahui ( ) Diberitahukan ke dokter /farmasi/(apoteker)/ahli gizi ( ) ya tanggal………….... ( ) Alergi lainnya …………………………………….siapa ……………………..M…… Penglihatan ( ) baik ( ) rusak ( ) alat bantu TD ………………………… Pendengaran ( ) baik ( ) rusak ( ) alat bantu Nadi ……………………….

..... Dimana letak kamar pasien dirumah? c. sebutkan. Gesekan dan robekan OBAT YANG DISCHARGE PLANNING / PERENCANAAN PULANG SUDAH DIMINUM a. Apakah perlu dirujuk ke komunitas lain? Tidak Ya. Pasien tinggal dengan siapa? b. sebutkan. sebutkan. Mobilitas Score : 6-10 point : resiko sangat tinggi 5.. Apa makanan pasien ? Tidak berdiet vegetarian diet.. Persepsi sensori Hasil skor pengkajian decubitus : Kriteria penilaian hasil 2.. Kelembaban Score : 20-23 point : resiko rendah 3.. .. Bagaimana kondisi pasien dirumah pasien? Penerangan lampu / cukup terang / kurang Kamar tidur jauh / dekat dengan kamar mandi WC jongkok / duduk d.... PRAKTEK MANAJEMEN KEPERAWATAN PROGRAM STUDI S1 ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIPDU JOMBANG PAVILIUN FLAMBOYAN RSUD JOMBANG RM PENGKAJIAN RESIKO DECUBITUS : BRADEN SCALE 1.. Nutrisi 6.. Apakah pasien memerlukan alat bantu khusus ? Ya. Aktivitas Score : 15-19 point : resiko sedang Score : 11-14 point : resiko tinggi 4.. f.. g.... Bagaimana pemenuhan kebutuhan dasar pasien Dibantu sebagian dibantu penuh mandiri e.

Perawat yang mengkaji (....... Keseimbangan cairan & elektrolit b.... Konflik peran Lain-lain :................. Suhu tubuh h....... Mobilitas / aktivitas p.. Jalan nafas / pertukaran gas j..... Perfusi O2 jaringan k.............. Tanggal / jam selesai pengkajian : ..) .......... Keselamatan pasien / injuri n.. Eliminasi l.. Perawatan diri e. Pengetahuan / komunikasi o. Pola tidur g....... Integritas kulit d. Nyeri i.......... Nutrisi m... cemas c................. PRAKTEK MANAJEMEN KEPERAWATAN PROGRAM STUDI S1 ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIPDU JOMBANG PAVILIUN FLAMBOYAN RSUD JOMBANG DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN a. Tumbuh kembang f..

............. Tanda Tangan Tanda tangan perawat Dokter PENGKAJIAN KEMAMPUAN....... aktif/ pasif □ Daerah......... KEMAUAN PASIEN DAN KELUARGA DALAM PEMBERIANEDUKASI DI ISI KEPERAWATAN INSTRUKSI : Berilah tanda check list (√) pada kotak yang sesuai (hasl pengkajian) PENGKAJIAN BAHASA Bahasa sehari – hari : □ Indonesia.................. □ Inggris......... jelaskan............................. Pelaku penerjemah : □Tidak □Ya........ Budaya yang diyakini :............ Lain – lain : ... Tanda Tangan Vegetarian : ...................................... KESEDIAAN MENERIMA EDUKASI : Bersedia Tidak bersedia Perawat ........................ Bahasa .. aktif/ pasif □ Lain – lain....................... PRAKTEK MANAJEMEN KEPERAWATAN PROGRAM STUDI S1 ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIPDU JOMBANG PAVILIUN FLAMBOYAN RSUD JOMBANG No RM PENGKAJIAN KEBUTUHAN Nama : Tgl Lahir : PENDIDIKAN PASIEN DAN Alamat : Agama : KELUARGA Jenis Kelamin : L / P Pavilyun : Pendidikan : Kelas : III/ II/ I / VIP / VVIP INSTRUKSI : berikan tanda checklis (√) pada kotak yang sesuai (dapat lebih dari satu sesuai dengan kebutuhan pasien dan keluarga) KEBUTUHAN EDUKASI OLEH DOKTER KEBUTUHAN EDUKASI OLEH PERAWAT / BIDAN □ Diagnsa........jelaskan...................................... □ Program Diet dan Nutrisi (Gizi) □ Lain – lain : .............................. tindakan medis...... Bahasa Isyarat : □ Tidak □Ya HAMBATAN BELAJAR : □ Gangguan Pendengaran □ Kesulitan Bicara □ Gangguan penglihatan □ Hilang Memori □ Tidak bisa membaca □ Tidak ada hambatan belajar CARA BELAJAR YANG DISUKAI : □ Audio – Visual □ Membaca □ Diskusi □ Mendengar □ Simulasi □ Demontrasi □ Gambar / leaflet / lembar balik □ Alat Peraga RESPON EMOSI : □ Cemas □ Mudah tersinggung □ Marah / tegang □ Sedih □ Gelisah □ Senang □ Tenang □ Rasa rendah diri RESPON KOGNITIF : □ Antusias □ Kooperatif □ Aktif □ Tidak kooperatif □ Pasif □ Tidak bersedia menerima informasi NILAI – NILAI BUDAYA DAN KEPERCAYAAN : Pantangan yang diyakini pasien :...................... dll □ Perawatan sehari – hari selama di rumah sakit oleh □ Perawatan sehari – hari selama dirumah sakit oleh perawat / bidan perawat /bidan □ Menejemen nyeri □ Menejemen nyeri □ Rehabilitasi medik □ Obat – obatan/ farmasi □ Program Diet dan Nutrisi (Gizi) □ Rehabilitasi medik □ Lain – lain : . komplikasi.............. terapi................

............... dan Bayi Tanggal :...... Kebidanan dan neonatal □ Perawatan Bayi □ (IMD) dan ASI Eksklusif □ Rawat gabung /Rooming In □ Perawatan/Metode Kangguru (PMK) □ Re-Edukasi □ Tanda Bahaya kehamilan..... PRAKTEK MANAJEMEN KEPERAWATAN PROGRAM STUDI S1 ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIPDU JOMBANG PAVILIUN FLAMBOYAN RSUD JOMBANG No RM FORMULIR PENDIDIKAN Nama : Tgl Lahir : PASIEN DAN KELUARGA Agama : Alamat : TERINTEGRASI Pavilyun : Jenis Kelamin : L / P Kelas : III/ II/ I / VIP / Pendidikan : VVIP DI ISI OLEH Keperawatan/ Apoteker/ Gizi /Keterapian Fisik/Tenaga kesehatan lain sesuai topik edukasi Berilah tanda check list (√) pada kotak yang sesuai (dapat lebih satu sesuai dengan edukasi yang diberikan pada pasien dan keluarga) NO Tanggal Jenis Pendidikan Metode Evaluasi Nama dan Tanda tangan Jam Respon Edukator / Pasien / Dokter Keluarga 1..... . □ Re-Demonstrasi persalinan... □ Perkiraan hari rawat □ Penjelasan komplikasi yang mungkin terjadi □ Konsul ke bagian lain □ DLL... Baru Lahir □ Imunisasi □ KB □ DLL.................. ................. Dokter / Dokter Spesialis □ Audisio visual □ Tidak memaham □ Diagnosa □ Demonstrasi □ Memahami dan □ Penjelasan penyakit (penyebab.................. Pencegahan Penanggulangan Infeksi (PPI) □ Cuci tangan basah dan kering □ Cara batuk dan meludah □ DLL............ Tanggal :... gejala) mendemonstrasik □ Differensial Diagnosa □ Gambar / an □ Pemeriksaan Penunjang leaflet/ poster/ □ Terapi/ Terapi Alternatif gambar balik □ Re-Edukasi □ Tindakan Medis □ Konseling □ Re-Demonstrasi □ Prognosis Tanggal :..... □ Ceramah bisa mengulang □ Alat peraga □ Bisa tanda................ 2.. Perawat / Bidan □ Audisio visual □ Tidak memaham □ Hak dan kewajiban pasien dan □ Demonstrasi □ Memahami dan keluarga □ Ceramah bisa mengulang □ Perawat luka □ Alat peraga □ Bisa mendemonstrasik □ Edukasi pasien sebelum pulang □ Gambar / an □ Keamanan dan efektifitas leaflet/ penggunaan alat medis poster/ □ Edukasi proses pengambilan gambar balik □ Re-Edukasi informed consent □ Konseling □ Re-Demonstrasi □ DLL.................... nifas..................

.......................... ............Tanggal KRS : ....... .......... Hubungan dengan pasien ............................................ 2..............4.......................) (................... 11.................. Pasien Pulang Ke : ................................................................... ................... .. Mobilisasi KRS : □ Jalan □ Tongkat □ Kursi Roda □ Brangkat Pasien dijemput Tn/ Ny/ Sdr ............................................................................................................................. ............................................................ Disertakan Waktu KRS : □ Hasil Lab / Radiologi □ Surat Keterangan Dokter □ Surat Rujukan □ Surat Keterangan Kelahiran □ Surat Kontrol □ Surat Jawaban Rujukan □ KMS □ Bukti selesai administrasi □ Lain – lain Penyuluhan Kesehatan yang telah diberikan : □ Jenis aktifitas yang boleh dilakukan □ Tanda kegawatan pada pasien dan penatalaksanaan dirumah □ Cara melakukan latihan ROM aktif / pasif □ Perawatan bayi dirumah □ Cara memberikan obat dan pemahaman efek □ Anjurkan pola makan dan diet samping obat □ Cara batuk efektif □ Perawatan pasien dirumah post MRS □DLL........ Obat – obatan yang dibawa pulang (dosis & jumlahnya) Kontrol Ke Poli : ................................ Penyuluhan kesehatan yang perlu diberikan di komunitas : □ Perawatan payudara dan pemberian ASI eksklusif □ Cara mencegah penularan TB / HIV □ Rutinitas kontrol dan minum obat TB / HIV □ DLL ................................................................ Hubungan dengan pasien ............................................................3.............................01RM 05 Lembar 1 untuk pasien Lembar 2 untuk arsip ...... Pasien dijemput Tn/ Ny/ Sdr ..................................... Di rujuk ke : ............ Jombang Pasien / Keluarga Perawat / Bidan (......................................................... Dokter yang merawat :1....................05/2014/REV.................................................................................................. PRAKTEK MANAJEMEN KEPERAWATAN PROGRAM STUDI S1 ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIPDU JOMBANG PAVILIUN FLAMBOYAN RSUD JOMBANG RENCANA KEPERAWATAN DI Nama : Pavilyun : RUMAH Tanggal Lahir : Jeniskel : L /P Alamat : Kelas : III/ II / I/ VIP / VVIP Tanggal MRS : .. Tanggal : .) DP C............................................................ Pulang Alat Bantu yang Masih Terpasang : □Tdak Ada □ Kateter □ Oksigen □Infus □ NGT □ Lain –lain ......

50) RR/RS/RT/ RR/RS RR/RS/R RR/RS RR/RS RT : Risiko Tinggi (≥ 51) (Lingkari) /RT/ T/ /RT/ /RT/ Nama & paraf yang melakukan pengkajian Dokumentasi pemberian infirmasi dan intervensi pencegahan risiko jatuh Tanggal (beri tanda √) Waktu Risiko 1. Naikkan pagar pengaman tempat tidur 6. Beri tanda stiker warna kuning pada gelang identitas yang menempel pada pasien Risiko 1. Pastikan lampu tidur hidup saat malam hari 7. Beri tanda pita warna kuning yang digantungkan pada (RS) standar infus pasien 3. Lakukan semua pedoman pencegahan risiko rendah Sedang 2. Roda tempat tidur berada pada posisi terendah 5. Lakukan semua pedoman pencegahan jatuh risiko rendah Tinggi dan sedang (RT) 2. 30 almari Terapi IV / antikolagen Terapi intravena terus menerus 20 Gaya Berjalan / Normal / ditempat tidur/ immobilisasi 0 Berpindah Lemah 10 Kerusakan 20 Status Mental Orientasi dengan kemampuan sendiri 0 Lupa keterbatasan 15 TOTAL SKOR RR : Risiko Rendah (0 – 24). ketika terjadi perubahan kondisi. Libatkan keluarga untuk mengawasi pasien . Tempatkan pasien dikamar yang paling dekat dengan nurse station (bila mungkin) 4. RS : Risiko Sedang (25 . Kunjungi dan monitor pasien tiap 1 jam 3. ketika pindah dari bangsa lain atau setelah kejadian jatuh FAKTOR RESIKO Tanggal Waktu Riwayat jatuh Kurang dari 3 bulan 25 NILAI Kondisi kesehatan Lebih dari satu diagnosa penyakit 15 RESIKO JATUH Bantuan Ambulasi Ditempat tidur / butuh bantuan 0 perawat / memakai kursi roda Kruk. Roda tempat tidur berada pada posisi terkunci 4. Berikan edukasi pasien Risiko 1. Pastikan pasien menggunakan alat bantu jalan 5. walker 15 Furniture : dinding. meja. tongkat. Orientasi linkungan Rendah 2. kursi. PRAKTEK MANAJEMEN KEPERAWATAN PROGRAM STUDI S1 ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIPDU JOMBANG PAVILIUN FLAMBOYAN RSUD JOMBANG No RM PENGKAJIAN & Nama : Tgl Lahir : INTERVENSI Alamat : Pavilyun : RESIKO JATUH Jenis Kelamin : L / P Kelas : III/ II/ I / VIP / VVIP PASIEN DEWASA (MORSE) Pengkajian risiko jatuh dilakukan saat pasien masuk. Pastikan BEL mudah di jangkau (RR) 3.

PRAKTEK MANAJEMEN KEPERAWATAN PROGRAM STUDI S1 ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIPDU JOMBANG PAVILIUN FLAMBOYAN RSUD JOMBANG No RM CATATAN PERKEMBANGAN Nama : Tgl lahir : ASUHAN TERINTEGRASI Jenis Kelamin : L / P Ruang : Tgl & Tulisan Perkembangan Pasien dengan Format Daftar instruksi Implementasi Tulikan Jam SOAP dan verifikasi Jam & paraf setelah Profesi DP JP melakukan instruksi No RM .

............) (.........................................................................................................................................................) (..) MALAM : SITUASION : BACKGROUND : ASSESMEN : RECOMENDATION : PETUGAS PETUGAS (.............................. PRAKTEK MANAJEMEN KEPERAWATAN PROGRAM STUDI S1 ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIPDU JOMBANG PAVILIUN FLAMBOYAN RSUD JOMBANG TIMBANG HARI Nama CATATAN: Diagnosa medis PENGKAJIAN NYERI : PARAF TERIMA RAWAT OBSERVASI STAF Paviliyun : Diagnosa keperawatan : Tgl/ jam S N P Intervensi Skala Nyeri Kualitas Lokasi o CKelas : hari / tanggal : Sifat x/ mnt x/ mnt mmHg PAGI SITUASION : BACKGROUND : ASSESMEN : RECOMENDATION : PETUGAS PETUGAS (...........) SORE SITUASION : BACKGROUND : ASSESMEN : RECOMENDATION : PETUGAS PETUGAS (......................) ..........) (.........................

Hemoglobin 11.4-17.5 . 300/cmm .Leokosit 4.50meq/l Glukosa darah sewaktu < 200 mg/dl SGOT < 38 U/l SGPT < 40 U/l Kreatinin serum L < 1.7 g/dl .000 /cmm .Trombosit 150.5 – 5.P < 1. 4-5 jt/ul .700 – 10.5 .Eritrosit L 4.RM : Tanggal lahir : Ruangan : Jenis kelamin : Tgl/jam terima: Alamat : PEMERIKSAAN HASIL Tgl/jam selesai: NILAI RUJUKAN HEMATOLOGI .5 – 7 Protein Negatif Bilirubin Negatif Urobilirubin Normal Sedimen Leuokosit Eritrosit Silinder Epitel .2 mg/dl Urea 10 – 50 mg/ dl ANALISIS pH 5.000 – 350. PRAKTEK MANAJEMEN KEPERAWATAN PROGRAM STUDI S1 ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIPDU JOMBANG PAVILIUN FLAMBOYAN RSUD JOMBANG PEMERIKSAAN LABORATORIUM Nama : No.Hitung jenis Eosinofil 1-3 % Basofil Batang 3-5 % Segmen 50 – 65% Limfosit 25 – 35 % Monosit 4 – 10 % KLINIK Ci 96 – 107 mrq/L Natrium 136 – 144 meq/l Kalium 3.Hematokrit 37 – 48% .80 – 5.

PRAKTEK MANAJEMEN KEPERAWATAN PROGRAM STUDI S1 ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIPDU JOMBANG PAVILIUN FLAMBOYAN RSUD JOMBANG .