You are on page 1of 17

FORMULIR MONITORING DAN EVALUASI TERHADAP KETEPATAN WAKTU

,
SASARAN DAN TEMPAT PELAKSANAAN KEGIATAN UKM

PROGRAMER : DBD
BULAN : Januari TAHUN : 2017
KEGIATAN : Penanggulangan Fokus
(Fogging)
INDIKATOR KEGIATAN :
Ketepatan Waktu Ketepatan Sasaran Ketepatan Tempat ANALISIS
Sesuai
Tidak Sesuai

IDENTIFIKASI MASALAH/HAMBATAN PELAKSANAAN KEGIATAN UKM
Perubahan jadwal fogging disebabkan karena cuaca tidak mendukung (hujan)

RTL TARGET PELAKSANAAN RTL
Menunggu cuaca yang baik untuk dilakukannya fogging
(penanggulangan focus)

EVALUASI RTL : 4 Januari 2017 Pelaksana Program

Ida Andriyani

VERIFIKASI
Tanggal :
Penanggung Jawab UKM Kepala Puskesmas Pagesangan

Farida dr. H. Hidayat
NIP. 196810241991032001 NIP. 196407152002121005

SASARAN DAN TEMPAT PELAKSANAAN KEGIATAN UKM PROGRAMER : Kesling BULAN : Januari TAHUN : 2017 KEGIATAN : Pengambilan sampel Depot Air Minum INDIKATOR KEGIATAN : Ketepatan Waktu Ketepatan Sasaran Ketepatan Tempat ANALISIS Rencana kegiatan Sesuai bulan Januari Tidak Sesuai IDENTIFIKASI MASALAH/HAMBATAN PELAKSANAAN KEGIATAN UKM Ada perubahan jadwal pengambilan sampel air Depot Air Minum di wilayah kerja Puskesmas Pagesangan disebabkan karena salah satu petugas tidak masuk karena pengambilan sampel tidak boleh dilakukan sendiri. RTL TARGET PELAKSANAAN RTL Menjadwal ulang kegiatan pengambilan sampel Bulan Januari 2017 EVALUASI RTL : 9 Januari 2017 / 16 Januari 2017 Pelaksana Program Pengambilan sampel dilaksanakan pada tanggal 16 Januari 2017 Dewi Kusumawati VERIFIKASI Tanggal : Penanggung Jawab UKM Kepala Puskesmas Pagesangan Farida dr. 196810241991032001 NIP. H.FORMULIR MONITORING DAN EVALUASI TERHADAP KETEPATAN WAKTU. Hidayat NIP. 196407152002121005 .

FORMULIR MONITORING DAN EVALUASI TERHADAP KETEPATAN WAKTU. SASARAN DAN TEMPAT PELAKSANAAN KEGIATAN UKM PROGRAMER : Imunisasi BULAN : Januari TAHUN : 2017 KEGIATAN : Posyandu INDIKATOR KEGIATAN : Ketepatan Waktu Ketepatan Sasaran Ketepatan Tempat ANALISIS Rencana kegiatan Sesuai bulan Januari Tidak Sesuai IDENTIFIKASI MASALAH/HAMBATAN PELAKSANAAN KEGIATAN UKM RTL TARGET PELAKSANAAN RTL EVALUASI RTL : 9 Januari 2017 / 16 Januari 2017 Pelaksana Program Sumarmi VERIFIKASI Tanggal : Penanggung Jawab UKM Kepala Puskesmas Pagesangan Farida dr. 196407152002121005 . 196810241991032001 NIP. H. Hidayat NIP.

SASARAN DAN TEMPAT PELAKSANAAN KEGIATAN UKM PROGRAMER : Gizi BULAN : Februari TAHUN : 2017 KEGIATAN : Pemantauan GABER di tingkat masyarakat (SD) INDIKATOR KEGIATAN : Ketepatan Waktu Ketepatan Sasaran Ketepatan Tempat ANALISIS Rencana kegiatan Sesuai bulan Februari Tidak Sesuai Pelaksanaan mundur sampai dengan awal maret IDENTIFIKASI MASALAH/HAMBATAN PELAKSANAAN KEGIATAN UKM Jadwal akhir Februari dan terlaksana awal Maret. H. 196407152002121005 . pihak Sekolah belum siap pada saat pelaksanaan (SDN 20) RTL TARGET PELAKSANAAN RTL . Sosialisasi kegiatan kepada Kepala sekolah dan Guru yang melaksanakan EVALUASI RTL Pelaksana Program - VERIFIKASI Tanggal : Penanggung Jawab UKM Kepala Puskesmas Pagesangan Farida dr. 196810241991032001 NIP. FORMULIR MONITORING DAN EVALUASI TERHADAP KETEPATAN WAKTU. surat sudah dikirimkan. Hidayat NIP. Surat dikirimkan tidak terlalu lama dan tidak terlalu Saat pelaksanaan pemantauan cepat dari jadwal pelaksanaan pemantauan GABER awal Maret .

196810241991032001 NIP. SASARAN DAN TEMPAT PELAKSANAAN KEGIATAN UKM PROGRAMER : Gizi BULAN : Januari TAHUN : 2017 KEGIATAN : Posyandu (Penimbangan) INDIKATOR KEGIATAN : Ketepatan Waktu Ketepatan Sasaran Ketepatan Tempat ANALISIS Rencana kegiatan Sesuai bulan Januari Tidak Sesuai IDENTIFIKASI MASALAH/HAMBATAN PELAKSANAAN KEGIATAN UKM Tidak ada perubahan jadwal Posyandu (Penimbangan) RTL TARGET PELAKSANAAN RTL - EVALUASI RTL Pelaksana Program - VERIFIKASI Tanggal : Penanggung Jawab UKM Kepala Puskesmas Pagesangan Farida dr. Hidayat NIP. 196407152002121005 . H. FORMULIR MONITORING DAN EVALUASI TERHADAP KETEPATAN WAKTU.

196810241991032001 NIP. SASARAN DAN TEMPAT PELAKSANAAN KEGIATAN UKM PROGRAMER : DBD BULAN : Februari TAHUN : 2017 KEGIATAN : Bina Lingkungan (Binling) INDIKATOR KEGIATAN : Ketepatan Waktu Ketepatan Sasaran Ketepatan Tempat ANALISIS Sesuai Tidak Sesuai IDENTIFIKASI MASALAH/HAMBATAN PELAKSANAAN KEGIATAN UKM Jadwal kegiatan Bina Lingkungan ke Lingkungan tidak sesuai dengan jadwal tiap bulan dikarenakan Puskesmas Pagesangan pindah ke tempat baru.FORMULIR MONITORING DAN EVALUASI TERHADAP KETEPATAN WAKTU. Hidayat NIP. 196407152002121005 . H. RTL TARGET PELAKSANAAN RTL Menjadwalkan kembali Bina Lingkungan untuk turun ke Bulan Maret Lapangan/Lingkungan sesuai dengan Lingkungan masing-masing. EVALUASI RTL : 1 Februari 2017 Pelaksana Program Mulai Bina Lingkungan turun ke Lingkungan masing- masing. Ida Andriyani VERIFIKASI Tanggal : Penanggung Jawab UKM Kepala Puskesmas Pagesangan Farida dr.

SASARAN DAN TEMPAT PELAKSANAAN KEGIATAN UKM PROGRAMER : Imunisasi BULAN : Februari TAHUN : 2017 KEGIATAN : Posyandu INDIKATOR KEGIATAN : Ketepatan Waktu Ketepatan Sasaran Ketepatan Tempat ANALISIS Rencana kegiatan Sesuai bulan Februari Tidak Sesuai IDENTIFIKASI MASALAH/HAMBATAN PELAKSANAAN KEGIATAN UKM Ada perubahan jadwal Posyandu di Lingkungan Seraya Kelurahan Pagesangan Timur dikarenakan ada Acara Adat. H. 196810241991032001 NIP. Hidayat NIP.FORMULIR MONITORING DAN EVALUASI TERHADAP KETEPATAN WAKTU. RTL TARGET PELAKSANAAN RTL Menjadwal ulang untuk pelaksanaan Posyandu Februari 2017 EVALUASI RTL : 17 Februari 2017 Pelaksana Program Dilaksanakan Posyandu Sumarmi VERIFIKASI Tanggal : Penanggung Jawab UKM Kepala Puskesmas Pagesangan Farida dr. 196407152002121005 .

H. SASARAN DAN TEMPAT PELAKSANAAN KEGIATAN UKM PROGRAMER : Gizi BULAN : Februari TAHUN : 2017 KEGIATAN : Posyandu INDIKATOR KEGIATAN : Ketepatan Waktu Ketepatan Sasaran Ketepatan Tempat ANALISIS Rencana kegiatan Sesuai bulan Februari Tidak Sesuai IDENTIFIKASI MASALAH/HAMBATAN PELAKSANAAN KEGIATAN UKM Ada perubahan jadwal Posyandu di Lingkungan Seraya Kelurahan Pagesangan Timur dikarenakan ada Acara Adat. RTL TARGET PELAKSANAAN RTL Menjadwal ulang untuk pelaksanaan Posyandu Februari 2017 EVALUASI RTL : 17 Februari 2017 Pelaksana Program Dilaksanakan Posyandu Lina W. 196810241991032001 NIP. VERIFIKASI Tanggal : Penanggung Jawab UKM Kepala Puskesmas Pagesangan Farida dr. 196407152002121005 .FORMULIR MONITORING DAN EVALUASI TERHADAP KETEPATAN WAKTU. Hidayat NIP.

196810241991032001 NIP. Hidayat NIP.FORMULIR MONITORING DAN EVALUASI TERHADAP KETEPATAN WAKTU. SASARAN DAN TEMPAT PELAKSANAAN KEGIATAN UKM PROGRAMER : Kesling BULAN : Maret TAHUN : 2017 KEGIATAN : Pengambilan sampel Depot Air Minum INDIKATOR KEGIATAN : Ketepatan Waktu Ketepatan Sasaran Ketepatan Tempat ANALISIS Rencana kegiatan Sesuai bulan Maret Tidak Sesuai IDENTIFIKASI MASALAH/HAMBATAN PELAKSANAAN KEGIATAN UKM Ada perubahan jadwal pengambilan sampel air Depot Air Minum di wilayah kerja Puskesmas Pagesangan disebabkan karena pada saat jadwal pengambilan sampel semua lokasi Depot terjadi pemadaman listrik sehingga tidak ada proses kegiatan di Depot Air Minum RTL TARGET PELAKSANAAN RTL Menjadwal ulang kegiatan pengambilan sampel air Maret 2017 minum EVALUASI RTL : 06 Maret 2017 / 14 Maret 2017 Pelaksana Program Pengambilan sampel dilaksanakan pada tanggal 14 Maret 2017 Dewi Kusumawati VERIFIKASI Tanggal : Penanggung Jawab UKM Kepala Puskesmas Pagesangan Farida dr. 196407152002121005 . H.

RTL TARGET PELAKSANAAN RTL Menjadwal ulang untuk pelaksanaan Posyandu Maret 2017 EVALUASI RTL : 10 Maret 2017 Pelaksana Program Dilaksanakan Posyandu Sumarmi VERIFIKASI Tanggal : Penanggung Jawab UKM Kepala Puskesmas Pagesangan Farida dr. SASARAN DAN TEMPAT PELAKSANAAN KEGIATAN UKM PROGRAMER : Imunisasi BULAN : Maret TAHUN : 2017 KEGIATAN : Posyandu INDIKATOR KEGIATAN : Ketepatan Waktu Ketepatan Sasaran Ketepatan Tempat ANALISIS Rencana kegiatan Sesuai bulan Februari Tidak Sesuai IDENTIFIKASI MASALAH/HAMBATAN PELAKSANAAN KEGIATAN UKM Ada perubahan jadwal Posyandu di Lingkungan Pagesangan Timur dikarenakan ada Acara Adat. 196810241991032001 NIP. 196407152002121005 .FORMULIR MONITORING DAN EVALUASI TERHADAP KETEPATAN WAKTU. H. Hidayat NIP.

196407152002121005 .FORMULIR MONITORING DAN EVALUASI TERHADAP KETEPATAN WAKTU. VERIFIKASI Tanggal : Penanggung Jawab UKM Kepala Puskesmas Pagesangan Farida dr. SASARAN DAN TEMPAT PELAKSANAAN KEGIATAN UKM PROGRAMER : Gizi BULAN : Maret TAHUN : 2017 KEGIATAN : Posyandu INDIKATOR KEGIATAN : Ketepatan Waktu Ketepatan Sasaran Ketepatan Tempat ANALISIS Rencana kegiatan Sesuai bulan Maret Tidak Sesuai IDENTIFIKASI MASALAH/HAMBATAN PELAKSANAAN KEGIATAN UKM Ada perubahan jadwal Posyandu di Lingkungan Pagesangan Timur dikarenakan ada Acara Adat. RTL TARGET PELAKSANAAN RTL Menjadwal ulang untuk pelaksanaan Posyandu Maret 2017 EVALUASI RTL : 10 Maret 2017 Pelaksana Program Dilaksanakan Posyandu Lina W. 196810241991032001 NIP. H. Hidayat NIP.

196810241991032001 NIP.FORMULIR MONITORING DAN EVALUASI TERHADAP KETEPATAN WAKTU. SASARAN DAN TEMPAT PELAKSANAAN KEGIATAN UKM PROGRAMER : DBD BULAN : Maret TAHUN : 2017 KEGIATAN : Bina Lingkungan INDIKATOR KEGIATAN : Ketepatan Waktu Ketepatan Sasaran Ketepatan Tempat ANALISIS Rencana kegiatan Sesuai bulan Maret Tidak Sesuai IDENTIFIKASI MASALAH/HAMBATAN PELAKSANAAN KEGIATAN UKM RTL TARGET PELAKSANAAN RTL EVALUASI RTL : 01 Maret 2017 Pelaksana Program Jadwal Bina Lingkungan terealisasi Ida Andriyani VERIFIKASI Tanggal : Penanggung Jawab UKM Kepala Puskesmas Pagesangan Farida dr. Hidayat NIP. 196407152002121005 . H.

H. SASARAN DAN TEMPAT PELAKSANAAN KEGIATAN UKM PROGRAMER : Imunisasi BULAN : April TAHUN : 2017 KEGIATAN : Posyandu INDIKATOR KEGIATAN : Ketepatan Waktu Ketepatan Sasaran Ketepatan Tempat ANALISIS Rencana kegiatan Sesuai bulan April 2017 Tidak Sesuai IDENTIFIKASI MASALAH/HAMBATAN PELAKSANAAN KEGIATAN UKM Ada perubahan jadwal Posyandu di Lingkungan Pagesangan Timur dikarenakan bertepatan dengan Acara Adat (Galungan). 196810241991032001 NIP.FORMULIR MONITORING DAN EVALUASI TERHADAP KETEPATAN WAKTU. Hidayat NIP. RTL TARGET PELAKSANAAN RTL Menjadwal ulang untuk pelaksanaan Posyandu April 2017 EVALUASI RTL : 06 April 2017 / 21 April 2017 Pelaksana Program Dilaksanakan Posyandu Sumarmi VERIFIKASI Tanggal : Penanggung Jawab UKM Kepala Puskesmas Pagesangan Farida dr. 196407152002121005 .

SASARAN DAN TEMPAT PELAKSANAAN KEGIATAN UKM PROGRAMER : Gizi BULAN : April TAHUN : 2017 KEGIATAN : Posyandu INDIKATOR KEGIATAN : Ketepatan Waktu Ketepatan Sasaran Ketepatan Tempat ANALISIS Rencana kegiatan Sesuai bulan April 2017 Tidak Sesuai IDENTIFIKASI MASALAH/HAMBATAN PELAKSANAAN KEGIATAN UKM Ada perubahan jadwal Posyandu di Lingkungan Pagesangan Timur dikarenakan bertepatan dengan Acara Adat (Galungan).FORMULIR MONITORING DAN EVALUASI TERHADAP KETEPATAN WAKTU. H. RTL TARGET PELAKSANAAN RTL Menjadwal ulang untuk pelaksanaan Posyandu April 2017 EVALUASI RTL : 06 April 2017 / 21 April 2017 Pelaksana Program Dilaksanakan Posyandu Lina W. 196810241991032001 NIP. 196407152002121005 . VERIFIKASI Tanggal : Penanggung Jawab UKM Kepala Puskesmas Pagesangan Farida dr. Hidayat NIP.

196407152002121005 . Hidayat NIP.FORMULIR MONITORING DAN EVALUASI TERHADAP KETEPATAN WAKTU. 196810241991032001 NIP. SASARAN DAN TEMPAT PELAKSANAAN KEGIATAN UKM PROGRAMER : BULAN : April TAHUN : 2017 KEGIATAN : CBA INDIKATOR KEGIATAN : Ketepatan Waktu Ketepatan Sasaran Ketepatan Tempat ANALISIS Rencana kegiatan Sesuai bulan April 2017 Tidak Sesuai IDENTIFIKASI MASALAH/HAMBATAN PELAKSANAAN KEGIATAN UKM Perubahan regulasi dikarenakan petugas program sedang banyak pelatihan RTL TARGET PELAKSANAAN RTL Merencanakan kembali untuk pelaksanaan CBA di Mei 2017 Lingkungan Pesinggahan EVALUASI RTL : 12 Mei 2017 Pelaksana Program Dapat dilaksanakan CBA di Lingkungan Pesinggahan VERIFIKASI Tanggal : Penanggung Jawab UKM Kepala Puskesmas Pagesangan Farida dr. H.

196407152002121005 . 196810241991032001 NIP. Hidayat NIP. H. SASARAN DAN TEMPAT PELAKSANAAN KEGIATAN UKM PROGRAMER : Kesehatan Haji BULAN : Juli TAHUN : 2017 KEGIATAN : Tes Kebugaran Calon Jamaah Haji INDIKATOR KEGIATAN : Ketepatan Waktu Ketepatan Sasaran Ketepatan Tempat ANALISIS Rencana kegiatan Sesuai bulan Juli 2017 Tidak Sesuai IDENTIFIKASI MASALAH/HAMBATAN PELAKSANAAN KEGIATAN UKM Perubahan regulasi dikarenakan terlalu dekat dengan jadwal keberangkatan Calon Jamaah Haji ke Tanah Suci Makkah RTL TARGET PELAKSANAAN RTL Pelaksanaan untuk tes kebugaran Calon Jamaah Haji Mei 2017 dimajukan untuk meringankan beban Calon Jamaah Haji EVALUASI RTL : 09 Mei 2017 Pelaksana Program Dapat dilaksanakan tes kebugaran untuk Calon Jamaah Haji di Loang Baloq VERIFIKASI Tanggal : Penanggung Jawab UKM Kepala Puskesmas Pagesangan Farida dr.FORMULIR MONITORING DAN EVALUASI TERHADAP KETEPATAN WAKTU.

196407152002121005 . RTL TARGET PELAKSANAAN RTL Menjadwal ulang untuk pelaksanaan Posyandu April 2017 EVALUASI RTL : 09 Juni 2017 Pelaksana Program Dilaksanakan Posyandu Sumarmi VERIFIKASI Tanggal : Penanggung Jawab UKM Kepala Puskesmas Pagesangan Farida dr. H. SASARAN DAN TEMPAT PELAKSANAAN KEGIATAN UKM PROGRAMER : Imunisasi BULAN : Juni TAHUN : 2017 KEGIATAN : Posyandu INDIKATOR KEGIATAN : Ketepatan Waktu Ketepatan Sasaran Ketepatan Tempat ANALISIS Rencana kegiatan Sesuai bulan Juni 2017 Tidak Sesuai IDENTIFIKASI MASALAH/HAMBATAN PELAKSANAAN KEGIATAN UKM Ada perubahan jadwal Posyandu di Lingkungan Pagesangan Barat Kelurahan Pagesangan dikarenakan bertepatan dengan Acara Adat.FORMULIR MONITORING DAN EVALUASI TERHADAP KETEPATAN WAKTU. Hidayat NIP. 196810241991032001 NIP.