You are on page 1of 4

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

REPUBLIK INDONESIA

IJAZAH
SEKOLAH DASAR
TAHUN PELAJARAN 2016/2017

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah Dasar ...........................................
........................................................................................................................................

Nomor Pokok Sekolah Nasional : …………………………………………...………..……

Kabupaten/Kota ...........................................................................................................

Provinsi ..................................................................................... menerangkan bahwa:
nama : ..................................................................................
tempat dan tanggal lahir : ..................................................................................
nama orang tua/wali : ..................................................................................
Nomor Induk Siswa : ..................................................................................

Nomor Induk Siswa Nasional : ..................................................................................
nomor peserta Ujian Sekolah : ..................................................................................
sekolah penyelenggara Ujian
Sekolah : ..................................................................................

LULUS
dari sekolah dasar setelah memenuhi seluruh kriteria sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.

..................................,....................... 2017
Pasfoto
Kepala Sekolah,
Pasfoto
3 cm3cmx4
x 4 cmcm
hitamhitamputihatau
putih atau
berwarna
berwarna
Cap tiga jari
captigajari _____________________________
tengah
tengah
tangan kiri
tangankiri NIP. ................................................

2017

DN-….…Dd/13 0000000

.................................................................................................. Nomor Induk Siswa Nasional : ................. .............. ____________________________ NIP.. Pendidikan Agama dan Budi Pekerti 2............................ c.......... Matematika 5........ Bahasa Indonesia 4............... Seni Budaya dan Prakarya 2.................. Mata Pelajaran Nilai Rata-rata Nilai Ujian No...... b............ Muatan Lokal a........... Ilmu Pengetahuan Sosial Kelompok B 1.. ..................... DAFTAR NILAI SEKOLAH DASAR TAHUN PELAJARAN 2016/2017 Nama : ..... Tempat dan Tanggal Lahir : ........ Rata-rata .... Nomor Induk Siswa : .......... Ilmu Pengetahuan Alam 6................................. Pendidikan Pancasila dan Kewarganegaraan 3...... 2017 Kepala Sekolah.. Pendidikan Jasmani...................................................... (Kurikulum 2013) Rapor Sekolah Kelompok A 1............................................................................................. Olahraga.......................... dan Kesehatan 3.........................

....................................................... menerangkan bahwa: nama : ......... Kepala Sekolah Dasar ... 2017 DN-…....................…Dd/06 0000000 ............................................................................................... nomor peserta Ujian Sekolah : . Pasfoto 3 cm x 4 cm 3cmx4 cm hitam putih atau hitamputihatau berwarna berwarna Cap tiga jari captigajari tengah _____________________________ tengah tangan kiri tangankiri NIP..................................................................... tempat dan tanggal lahir : ................................................................................................................................................................................................................................................ Nomor Induk Siswa : .........................................................………........................................................................................... nama orang tua/wali : .........................................…… Kabupaten/Kota ........................................................................................................ KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN REPUBLIK INDONESIA IJAZAH SEKOLAH DASAR TAHUN PELAJARAN 2016/2017 Yang bertanda tangan di bawah ini........................... sekolah penyelenggara Ujian Sekolah : ..................... LULUS dari sekolah dasar setelah memenuhi seluruh kriteria sesuai dengan peraturan perundang-undangan......... Nomor Pokok Sekolah Nasional : …………………………………………............................................................................................... .................. ............ .............................. Nomor Induk Siswa Nasional : ...................... 2017 Pasfoto Kepala Sekolah.. Provinsi ........................................

........... Rata-rata ........................ .. c............ No.............................. Ilmu Pengetahuan Alam 6......................... Nomor Induk Siswa Nasional : .................... dan Kesehatan 9......... Pendidikan Jasmani...................................... Ilmu Pengetahuan Sosial 7................ Matematika 5...................................................................... Nomor Induk Siswa : ............ b................. 2017 Kepala Sekolah............................ Seni Budaya dan Keterampilan 8............................................... Bahasa Indonesia 4................ Tempat dan Tanggal Lahir : .... Pendidikan Kewarganegaraan 3............................... Muatan Lokal a..... Mata Pelajaran Nilai Rata-rata Nilai Ujian (Kurikulum 2006) Rapor Sekolah 1....... ____________________________ NIP................................................................. DAFTAR NILAI SEKOLAH DASAR TAHUN PELAJARAN 2016/2017 Nama : ........ Olahraga......................... Pendidikan Agama 2.... ..