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TALON PARA EL BANCO

USO EXCLUSIVO - EMPLEADORES CON 3 ó MENOS TRABAJADORES - NO PARA TRABAJADORES DEL HOGAR Sunat

DECLARACION DECLARACION PAGO
PAGO
IMPUESTO EXTRAORDINARIO DE SOLIDARIDAD - ESSALUD
09 FORMULARIO
09
FORMULARIO 07 PERIODO TRIBUTARIO
02 NUMERO DE IDENTIFICACION TRIBUTARIA 05 10 USO BANCO - FOLIO 04 Nº DE ORDEN
RECTIFICA O SUSTITUYE DECLARACION No.
MES AÑO

I I I I 04 Nº DE ORDEN
I I I I I I I I I I
APELLIDOS Y NOMBRES, DENOMINACION O RAZON SOCIAL

NUMERO DE IDENTIFICACION
02 TRIBUTARIA

ANOTAR LOS IMPORTES EN NUEVOS SOLES SIN CONSIDERAR CENTIMOS
I I I I I I I I I I
S
DATOS DE IDENTIFICACION DEL TRABAJADOR DETERMINACION DE LAS CONTRIBUCIONES 07 PERIODO TRIBUTARIO
U
TOTAL MES AÑO
N Documento de Identidad
A IMPUESTO REMUNERACION
Tipo de EXTRAORDINARIO FORMA DE PAGO
T Tipo Fecha de Nac. Situación Días SALUD ESSALUD MENSUAL
Número Apellido Paterno, Apellido Materno, Nombres trabajador DE SOLIDARIDAD
(Ver Tabla 2) Día/Mes/Año (Ver Tabla 1) (Ver Tabla 3) trabajados (ESSALUD) VIDA
(IES - Cuenta Propia) EFECTIVO

CHEQUE Nº
100 120 140 160 180 200 220 260 280 300
I I I I 12
101 121 141 161 181 201 221 261 281 301 BANCO
I I I I

102 122 142 162 182 202 222 262 282 302
I I I I USO BANCO 15
1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 21
23

1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 12
1123

TOTAL DEUDA 410 412 414
1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 12
11

1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 12
11
23

23

D EFECTIVO
1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 12
1123

F
1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 12
1123

E IMPORTE
O 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 21
2

123456789012345678901234567890121

A PAGAR
R B C
P CHEQUE Nº 12 PAGOS PREVIOS (Efectivo, Cheque y/o Doc. Valorados) A ( ) ( ) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 12
1123
123

M
( ) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 12
11

1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 12
11

1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 12
11
23

23

23

123456789012345678901234567890121

800
123

A G
O
1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 90
1123

BANCO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 90
1123

1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 90
11

1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 90
11
23

23

1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 90
1123
802
1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 89
234567

USO BANCO 15 IMPORTE A PAGAR 800 802 804 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 89
234567

1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 89
234567

1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 89
234567

1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 89
234567

7890

13 13
DATOS DEL CONTRIBUYENTE O REPRESENTANTE

APELLIDOS Y NOMBRES

FIRMA

REFRENDO
SELLO DEL BANCO SELLO DEL BANCO