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Lupus Eritematoso Sistémico

El LES es una enfermedad autoinmunitaria que afecta a múltiples órganos, caracterizada por un
gran número de autoanticuerpos, en particular anticuerpos antinucleares (ANA), en la que la
lesión se debe, principalmente, al depósito de inmunocomplejos y a la unión de anticuerpos a
varias células y tejidos. La enfermedad puede ser aguda o insidiosa en su comienzo y es típica su
cronicidad, con remisiones y recaídas, a menudo febriles. Destaca la lesión de la piel, las
articulaciones el riñón y las serosas. Casi cualquier otro órgano del cuerpo puede, sin embargo,
afectarse. La presentación clínica del LES es tan variable que el American College of
Rheumatology ha establecido un grupo complejo de criterios para este trastorno, que es útil
para los médicos y para el diseño y evaluación de los ensayos clínicos.

Sin embargo, la enfermedad es muy heterogénea y cualquier paciente puede acudir con
cualquier número de estas características clínicas. El LES es una enfermedad bastante frecuente,
con una prevalencia que puede ser de hasta 1 por cada 2.500 en ciertas poblaciones. Igual que
sucede con otras muchas enfermedades autoinmunitarias, el LES afecta, sobre todo, a las
mujeres, con una frecuencia de 1 por cada 700 en mujeres en edad fértil y una relación
mujer:hombre de 9:1 durante la edad reproductiva de 17 a 55 años. En comparación, la relación
mujer:hombre es solo de 2:1 en la enfermedad que se desarrolla durante la infancia o después
de los 65 años. La prevalencia de la enfermedad es 2 a 3 veces más alta en los sujetos de raza
negra e hispanos que en los de raza blanca. Aunque el LES debuta a menudo en las décadas de
los 20 y 30 años, puede manifestarse a cualquier edad, incluso al principio de la infancia.

Espectro de autoanticuerpos en el LES

La tinción nuclear homogénea o difusa refleja habitualmente anticuerpos frente a la cromatina,
las histonas y, en ocasiones, el ADN bicatenario.

• Los patrones de tinción anular o periférica son a menudo indicativos de anticuerpos frente al
ADN bicatenario y, a veces, frente a proteínas de la envoltura nuclear.

• El patrón moteado se refiere a la presencia de manchas uniformes o de tamaño variable. Este
es uno de los patrones más observados de fluorescencia y, por tanto, el menos específico.

En realidad. la p2-glucoproteína I. los pacientes con lupus tienen una gran cantidad de autoanticuerpos adicionales. Los patrones de fluorescencia no son absolutamente específicos del tipo de anticuerpo y. Los pacientes con esclerosis sistémica contienen a menudo anticuerpos específicos contra los centrómeros. Factores génicos. y. Este patrón se refiere más a menudo en pacientes con esclerosis sistémica. como la trombosis. la ribonucleoproteína y los antígenos reactivos SS-A y SS-B. debido a que puede haber muchos autoanticuerpos. El LES es una enfermedad con un trasfondo génico complejo al que contribuyen genes del CPH y otros múltiples genes. como el tiempo de tromboplastina parcial. que dan lugar a este patrón. sin embargo. las plaquetas y los linfocitos. anticoagulante lúpico. como ocurre en la mayoría de las enfermedades autoinmunitarias. Algunos se dirigen contra células sanguíneas. usado en el estudio serológico de la sífilis. Aunque lo que causa este fallo en la autotolerancia sigue siendo desconocido. a veces. • El patrón nucleolar se refiere a la presencia de algunas pocas manchas definidas de fluorescencia dentro del núcleo y representa anticuerpos frente al ARN. Muchas líneas de trabajo apoyan una predisposición genética. Algunos de estos anticuerpos interfieren con las pruebas de coagulación de laboratorio. Los anticuerpos antifosfolipídicos están presentes en el 30 a 40% de los pacientes con lupus. los pacientes con lupus pueden tener un falso resultado positivo en la prueba de la sífilis. estos anticuerpos se denominan. • Los familiares de los pacientes tienen un mayor riesgo d sufrir LES. otros reaccionan con proteínas que forman complejos con los fosfolípidos.Refleja la presencia de anticuerpos frente a constituyentes nucleares diferentes al ADN. son frecuentes las combinaciones de patrones. Entre estas proteína están la protrombina. Etiología y patogenia del LES El defecto fundamental en el LES es un fallo en los mecanismos que mantienen la autotolerancia. Por tanto. Hasta el 20% de los familiares de primer grado sin afectación clínica tienen autoanticuerpos y otras anomalías inmunorreguladoras. al patrón de tinción se le reconoce valor diagnóstico y la prueba se sigue usando. como el antígeno Sm. Los estudios de asociaciones del HLA apoyan el concepto . los pacientes con anticuerpos antifosfolipídicos tienen complicaciones relacionadas con una coagulación excesiva (un estado hipercoagulable). Los anticuerpos contra el complejo fosfolípido-p2-glucoproteína también se unen al antígeno cardiolipina. No obstante. • Hay una mayor frecuencia de concordancia (>20%) en los gemelos monocigóticos que en los dicigóticos. • Patrón centromérico. se dirigen contra epítopos de proteínas plasmáticas que se muestran cuando las proteínas forman complejos con los fosfolípidos. la proteína S y la proteína C. La sensibilidad y naturaleza subjetiva de este análisis han suscitado preocupación y se está intentado reemplazarlo por el ELISA con antígenos nucleares específicos y de otro tipo. por lo tanto. la anexina V. Otros autoanticuerpos. intervienen factores génicos y ambientales. Los anticuerpos frente al ADN bicatenario y el también conocido como antígeno Smith (Sm) son casi diagnósticos del LES. como los eritrocitos. Además de los ANA. A pesar de los retrasos observados en la coagulación en el laboratorio.

como C2. e incluso tomados en su conjunto. De este modo. . pueden desencadenar respuestas inmunitarias. • Algunos pacientes con lupus han heredado deficiencias de los primeros componentes del complemento. • El fracaso en la autotolerancia de los linfocitos B da lugar a una eliminación defectuosa de linfocitos B autorreactivos en la médula ósea o a defectos en los mecanismos de tolerancia periférica. que se expondrá más adelante. La falta del complemento puede dificultar la eliminación de los inmunocomplejos circulantes por el sistema mononuclear fagocítico. Los autoanticuerpos en el LES muestran características de anticuerpos dependientes del linfocito T producidos en los centros germinales. Estos TLR actúan normalmente detectando productos microbianos. lo que favorece su depósito tisular Los ratones con genes silenciados que carecen de C4 o de ciertos receptores para el complemento también tienden a sufrir una autoinmunidad lúpica. aunque el riesgo relativo es pequeño. estos loci suponen el 20% o menos de la predisposición genética. • La unión del TLR al ADN nuclear y al ARN contenidos en los inmunocomplejos puede activar a los B linfocitos. en conjunto. como se expondrá más adelante. Muchas células sufren normalmente apoptosis y. ambas presentes en la patogenia del lupus. El riesgo relativo de cada locus es pequeño. anti-Sm y antifosfolipídicos. y se ha detectado un número aumentado de linfocitos T colaboradores foliculares en la sangre de los pacientes con LES. Factores inmunitarios Estudios recientes en modelos animales y pacientes han revelado varias aberraciones inmunitarias que. Muchos de estos loci codifican proteínas implicadas en las señales del linfocito y en las respuestas al interferón. Se han propuesto varios mecanismos. si sus componentes nucleares no se eliminan. como la imposibilidad de eliminar los inmunocomplejos y la pérdida de la autotolerancia del linfocito B. C4 o Clq.de que los genes del CPH regulan la producción de autoanticuerpos particulares. lo que da lugar a una mayor producción de autoanticuerpos antinucleares. lo que indica el papel importante de los factores ambientales. • Los linfocitos T CD4+ colaboradores específicos frente a antígenos del nucleosoma también escapan a la tolerancia y contribuyen a la producción de autoanticuerpos patogénicos de afinidad alta. Alelos específicos del locus HLA-DQ se han ligado a la producción de anticuerpos anti-ADN bicatenario. incluidos ácidos nucleicos. los linfocitos B específicos frente a los antígenos nucleares pueden obtener segundas señales de los TLR y activarse. También se ha propuesto que la deficiencia de Clq da lugar a una eliminación defectuosa de las células apoptósicas por parte de los fagocitos. • Los estudios de asociación pangenómicos han identificado varios loci génicos que pueden asociarse a la enfermedad. pueden dar lugar a persistencia y activación incontrolada de los linfocitos autorreactivos.

al estimular a los queratinocitos a que produzcan IL-1. una citocina que se sabe que promueve la inflamación. quizás debido al reconocimiento potenciado por el TLR. podemos intentar sintetizar los resultados obtenidos en los estudios en seres humanos y en los modelos animales en un modelos funcionales. Los interferones de tipo I son citocinas antivíricas que se producen normalmente durante las respuestas inmunitarias innatas a los virus. • Otras citocinas que podrían intervenir en la activación descontrolada del linfocito B son el miembro de familia del TNF llamado BAFF. la procainamida y la D-penicilamina pueden inducir una respuesta similar al LES en los seres humanos. Pueden detectarse complejos ADN-anti-ADN en los glomérulos y los vasos sanguíneos pequeños. Los componentes de los ácidos nucleicos se unen a los TLR y estimulan a los linfocitos B para que produzcan más autoanticuerpos. y pueden interiorizarse. Hay muchas indicaciones de que los factores ambientales podrían participar en la patogenia del LES. estas citocinas pueden activar a las células dendríticas y a los linfocitos B y promover las respuestas TH1. No está claro cómo los interferones contribuyen al desarrollo del LES. Estos linfocitos son estimulados por antígenos nucleares propios y se producen anticuerpos contra los antígenos. y que se correlaciona con la gravedad de la enfermedad. • Los fármacos como la hidralacina. • El sesgo del sexo del LES es en parte atribuible a acciones de las hormonas sexuales y en parte se relaciona con genes en el cromosoma X. tanto las demostradas como las propuestas. son variadas y complejas. todo lo cual puede estimular la producción de autoanticuerpos patogénicos. la luz UV puede modular la respuesta inmunitaria. independiente de los efectos hormonales. La radiación UV puede inducir la apoptosis en las células y alterar el ADN de tal modo que se haga inmunógeno. Mecanismo de la lesión tisular Diferentes autoanticuerpos son la causa de la mayoría de las lesiones del LES. • La exposición a la luz ultravioleta (UV) exacerba la enfermedad en muchos sujetos. Los complejos de los antígenos y anticuerpos se unen al receptor para el Fe de los linfocitos B y las células dendríticas. En los pacientes con LES se han descrito cantidades elevadas de interferones de tipo I circulantes y una firma molecular en las células sanguíneas que indica la exposición a estas citocinas. El resultado neto es un ciclo de liberación de antígeno y activación inmunitaria que da lugar a la producción de autoanticuerpo de afinidad alta. No obstante. Un modelo de la patogenia del LES. Los estímulos de los TLR también activan a las células dendríticas para que produzcan interferones y otras citocinas. que promueve la supervivencia de los linfocitos B. que aumentan más la respuesta inmunitaria y producen más apoptosis. Las concentraciones séricas bajas del complemento (secundarias al consumo de las proteínas del complemento) y los depósitos granulares de complemento e inmunoglobulinas en los glomérulos apoyan adicionalmente la importancia de los inmunocomplejos en la . Además. • La mayoría de las lesiones sistémicas se deben a los inmunocomplejos (hipersensibilidad de tipo III). Puede ser que los ácidos nucleicos se unan a los TLR situados en las células dendríticas y estimulen la producción de interferones. En otras palabras. Factores ambientales. lo que ha conducido a intentar bloquear la citocina o su receptor como tratamiento del LES. por ejemplo. los propios ácidos nucleicos imitan a sus correlatos microbianos. Está claro a partir de esta exposición que las anomalías inmunitarias en el LES. En algunos pacientes y modelos animales se ha descrito una mayor producción de BAFF.• Los interferones de tipo I intervienen en la activación del linfocito en el LES.

caderas. En los tejidos. esta prueba tiene ahora solo un interés histórico. la presentación del LES es sutil y críptica. pierden su patrón cromatínico y se hacen homogéneos. pueden subyacer a la disfunción cognitiva y otras anomalías del SNC que se asocian al LES. Los mecanismos de la trombosis no se han definido. que pueden asociarse a abortos espontáneos de repetición y a isquemia cerebral u ocular focal. • Las manifestaciones neuropsiquiátricas del LES se han atribuido a los anticuerpos que reaccionan con las neuronas o los receptores para varios neurotransmisores y atraviesan la barrera hematoencefálica. puedan penetrar en las células intactas. asociadas al lupus. • Síndrome por anticuerpos antifosfolipídicos. los núcleos de las células dañadas reaccionan con los ANA. En muchos pacientes. que se observa fácilmente cuando se agita la sangre en el laboratorio. sin embargo. se denomina síndrome por anticuerpos antifosfolipídicos secundario. Sin embargo. los ANA pueden unirse a ellos. Algunos pacientes producen estos autoanticuerpos y el síndrome clínico sin un LES asociado. A veces se encuentran células LE en derrames pericárdicos o pleurales de los pacientes. tobillos. serológicos y morfológicos. El paciente suele ser una mujer joven con algunas de las siguientes características. De ellos se dice que tienen un síndrome por anticuerpos antifosfolipídicos primario. Los infiltrados de linfocitos T son también frecuentes en los riñones. que participan en la formación de inmunocomplejos. los leucocitos y las plaquetas opsonizan a estas células y promueven su fagocitosis y lisis. La célula LE es cualquier leucocito fagocítico (neutrófilo o macrófago sanguíneo) que ha engullido un núcleo desnaturalizado de una célula dañada. hombros). y se ha propuesto a los anticuerpos contra los factores de coagulación.enfermedad. fiebre. La demostración de las células LE en el laboratorio se utilizó en el pasado como prueba del LES. muñecas. Los pacientes con anticuerpos antifosfolipídicos pueden sufrir trombosis venosas y arteriales. Características clínicas El LES es una enfermedad multisistémica con una presentación clínica muy variable y cuyo diagnóstico se basa en una constelación de cambios clínicos. lo que produce los conocidos como cuerpos LE o cuerpos de hematoxilina. dolor torácico pleurítico y fotosensibilidad. en una o más de las articulaciones periféricas (pies. dolor. como las citocinas. Esta constelación de características clínicas. sin embargo. pero no deformidad. dedos de las manos. aunque no necesariamente todas: un exantema en mariposa en la cara. codos. las plaquetas y las células endoteliales como responsables de la trombosis. • Los autoanticuerpos específicos frente a los eritrocitos. pero no se ha establecido el papel de estas células en el daño tisular. No hay pruebas de que los ANA. Pero si se exponen los núcleos celulares. tomando formas como una . Relacionada con este fenómeno está la célula LE. rodillas. Con las nuevas técnicas de detección de los ANA. esto no se ha establecido. y los mecanismos implicados en otros factores inmunitarios.

a menudo. Las causas más frecuentes de muerte son la insuficiencia renal y las infecciones intercurrentes. Diversos hallazgos clínicos pueden señalar la afectación renal.enfermedad febril de origen desconocido. la mayor formación de inmunocomplejos da lugar a una activación del complemento. Los pacientes con LES también tienden a las infecciones. Más a menudo. En otros. Lupus eritematoso discoide crónico El lupus eritematoso discoide crónico es una enfermedad en la que las manifestaciones cutáneas pueden simular a las del LES. con un tratamiento adecuado. la afectación de la piel junto con la enfermedad multisistémica es bastante frecuente en el LES. la proteinuria y. Los pacientes tratados con corticoesteroides y fármacos inmunodepresores presentan los riesgos habituales asociados a tal tratamiento. hallazgos urinarios anómalos o una enfermedad articular que simula una artritis reumatoide o una fiebre reumática. tapones foliculares y atrofia cutánea rodeadas de un borde eritematoso elevado. Los ANA «genéricos». pero las manifestaciones sistémicas son infrecuentes. El curso de la enfermedad es variable e impredecible. pero del 5 al 10% de los pacientes con lupus eritematoso discoide sufre manifestaciones multisistémicas después de muchos años. la enfermedad se caracteriza por reactivaciones y remisiones a lo largo de un período de años o incluso décadas. durante años. la anemia o la trombocitopenia pueden ser la manifestación de presentación y el problema clínico dominante. Los siguientes apartados describen dos síndromes en los que la afectación cutánea es la manifestación exclusiva o más destacada. como la psicosis o las convulsiones. los moldes de eritrocitos. pero pocas veces hay anticuerpos frente al . Las reactivaciones de la enfermedad se tratan habitualmente con corticoesteroides u otros fármacos inmunodepresores. como la hematuria. y podemos esperar una supervivencia de alrededor del 90% a los 5 años y del 80% a los 10 años. como los cambios cutáneos y la hematuria leve. Alrededor del 35% de los pacientes muestran una prueba positiva de detección de ANA genéricos. descamación. Como se mencionó antes. Se observan signos de laboratorio de alguna alteración hematológica en casi todos los casos. a una hipocomplementemia. Por el contrario. en algunos pacientes la enfermedad puede llevar un curso poco activo con manifestaciones relativamente leves. Algunos casos agudos infrecuentes dan lugar a la muerte en semanas a meses. los problemas clínicos destacados pueden ser las aberraciones mentales. Se caracteriza por la presencia de placas cutáneas que muestran grados variables de edema. detectados mediante análisis de inmunofluorescencia. eritema. El pronóstico ha mejorado significativamente. en algunos casos. lo que conduce. pero en ocasiones aparecen lesiones diseminadas ampliamente. probablemente debido a la disfunción inmunitaria subyacente y el tratamiento con fármacos inmunodepresores. el síndrome nefrótico clásico. Durante las reactivaciones agudas. pero no son específicos del LES. algunos pacientes con LES pueden tener lesiones discoides prominentes en la piel. en algunos pacientes. se encuentran en casi el 100% de los pacientes. o la enfermedad arterial coronaria. Incluso sin tratamiento. La enfermedad se confina habitualmente a la piel. pero. La enfermedad arterial coronaria también se está convirtiendo en una causa importante de muerte. Se afectan habitualmente la cara y el cuello cabelludo.

hay una fuerte asociación a anticuerpos frente al antígeno SS-Ay al genotipo HLA-DR3. la fiebre y la serositis. leprae que progresa lentamente y que afecta fundamentalmente a la piel y a los nervios perfiféricos. Además. La mayoría de los pacientes tienen síntomas sistémicos leves compatibles con el LES. superficial y no cicatricial. Por ejemplo. pero la mayoría de los pacientes no tiene síntomas de lupus eritematoso. mientras que aquellos con el HLA-DR6 (pero no DR4) tienen un mayor riesgo con la procainamida. que es eficaz en la artritis reumatoide y en otras enfermedades autoinmunitarias. también puede causar un lupus inducido por fármacos. lo que resulta sorprendente. aunque pueden aparecer lesiones cicatriciales en algunos pacientes. o enfermedad de Hansen. pero solo un tercio de ellos manifiestan síntomas clínicos. Lupus eritematoso inducido por fármacos Puede aparecer un síndrome similar al lupus eritematoso en pacientes que reciben diversos fármacos. como las artralgias. la lepra sigue siendo endémica en pueblos que habitan en varias regiones tropicales en vías de desarrollo. Los anticuerpos específicos frente al ADN bicatenario son infrecuentes. La enfermedad remite después de la retirada del fármaco causal. Aunque se afectan múltiples órganos. LEPRA La lepra. Los estudios de inmunofluorescencia de muestras de biopsia cutáneas muestran un depósito de inmunoglobulinas y C3 en la unión dermoepidérmica similar al del LES. la procainamida. el término lupus eritematoso cutáneo subagudo parece definir un grupo intermedio entre el LES y el lupus eritematoso localizado solo en la piel. De este modo. el 80% de los pacientes que reciben procainamida tienen pruebas de ANA positivas.ADN bicatenario. El tratamiento con anti-TNF. es una infección causada por M. Lupus eritematoso cutáneo subagudo Este trastorno también se manifiesta con una afectación cutánea predominante y puede distinguirse del lupus eritematoso discoide crónico por varios criterios. como la hidralacina. Pese a ser poco contagiosa. Las personas con el alelo HLA-DR4 tienen un mayor riesgo de sufrir síndromes similares al lupus después de la administración de hidralacina. Muchos de estos fármacos se asocian al desarrollo de ANA. También hay diferencias serológicas y genéticas con el LES clásico. . por nombrar solo algunos. la isoniacida y la D-penicilamina. pero hay una frecuencia sumamente elevada de anticuerpos específicos frente a las histonas. la afectación del sistema nervioso central y renal es infrecuente. El exantema en esta enfermedad tiende a ser generalizado. lo que es característico.

leprae. y en algunas ocasiones se observa un incrementa relativo de la respuesta Th2. El que un individuo desarrolle cualquiera de las dos formas depende de la respuesta de sus linfocitos T colaboradores. En la lepromatosa. En la lepra tuberculoide predomina la afectación neuronal. Paradójicamente. Provoca dos enfermedades diferentes.Patogenia No se conocen la fuente de la infección ni la vía de transmisión. Como se ha indicado anteriormente. elevads e hiperpigmentados. que es la que existe en la piel humana. la lepra tuberculoide y lepromatosa están asociadas a diferentes respuestas de los linfocitos T. leprae. tuberculosis que la inmunización con BCG confiere cierta protección frente a la infección por M. la respuesta Th1 es débil. La afectación de los nervios faciales puede conducir a la parálisis palpebral. estos anticuerpos no suelen proteger frente a la infección. las micobacterias invaden masivamente las células de Schwan y los macrófagos endo. por lo que la carga microbiana se mantiene baja. La degeneración nerviosa causa anestesia cutánea y atrofias cutánea y muscular. en que se produce un engrosamiento simétrico de la piel y aparecen nódulos. tuberculosis. leprae es capturado por los macrófagos y se disemina en la sangre. y los más pequeños son destruidos. Al igual que M. los pacientes con lepra tuberculoide presentan una respuesta TH1 con producción de IL-2 e IFN-y. la forma menos grave. En la lepra lepromatosa. presenta unas lesiones cutáneas secas. al igual que en el caso de M. con bordes indurados. pero se replica principalmente en tejidos relativamente fríos como la piel y extremidades. leprae en esputo y sangre. se producen anticuerpos frente a antígenos de M. vasculitis y glomerulonefritis. escamosas y sin sensibilidad. a las que se denomina lepra limítrofe. Los nervios quedan inmersos en el seno de reacciones inflamatorias granulomatosas. dando lugar a anomalías del sistema nervioso perfiérico. que hacen a la persona suceptuble a sufrir traumatismos en las zonas afectadas. leprae no secreta toxinas y su virulencia se debe a las propiedades de su pared celular. La forma más grave es la lepromatosa. Se pueden producir contracturas parálisis y autoamputación d dedos de las manos o de los pies. M. muy parecidas a las que aparecen en la tuberculosis. rojizas y localizadas. conduce al desarrollo de úlceras cutáneas crónicas. con queratitis y ulceración de la córnea. La inmunidad mediada por células puesta de manifiesto mediante reacciones de hipersensibilidad retardada a inyecciones dérmicas de un extracto bacteriano denominado lepromina. La consecuencia es una respuesta inmunitaria décil y la consiguiente incapacidad para controlar a als bacterias. Muchas veces se observa una afectación asimétrica de los grandes nervios perfiéricos. especialmente en casos de forma lepromatosa. aunque los candidatos más probables son las secreciones respiatorias humanas o el suelo. y zonas centrales pálidas y hundidas. Al microscopio se observan las lesiones granulomatosas en todas las zonas afectadas. a su vez. M. que se pueden visualizar fácilmente en cortes de tejidos.y perineurales. Su temperatura ideal de proliferación está comprendida entre 32 y 34°C. tuberculosis. tuberculoide. lo que. Morfología La lepra tuberculoide se inicia con lesiones cutáneas planas. Debido a la enérgica . la lepra tuberculoide y la lepra lepromatosa. pero pueden dar lugar a la formación de complejos inmunitarios con antígenos libres y orginar eritema nudoso. que se parece tanto a la de M. En los casos más avanzadosse detecta M. En algunas ocasiones. que aumentan de tamaño desarrollando formas irregulares. la misión del IFN-y es iniciar una respuesta eficaz de los macrófagos. Los individuos que presentan la l. También existeen formas intermedias de la enfermedad.

Las lesiones lepromatosas contienen grandes agregados de macrófagos llenos de lípidos. nervios periféricos. Debido a la abundancia de bacterias. Como consecuencia de las lesiones nerviosas se producen pérdida de sensibilidad y cambios tróficos en manos y pies. de ahí la denominación de lepra paucibacilar.reacción defensiva del anfitrión. Los nervios periféricos. La mayoría de las lesiones son hipoestéticas o anestésicas. prolongándose durante décadas. las lesiones nodulares confluyen y dan lugar a la característica facies leonina. no como consecuencia de ella. frecuentemente con masas de bacilos acidorresistente en su interior. con destrucción de los túbulos seminíferos y la consiguiente esterilidad. los testícuos. las vías aéreas altas. las manos y los pies. probablemente porque la temperatura en su interior es demasiado elevada para el crecimiento del M. con una inflamación mínima. las orejas. casi nunca se observan bacilos. Los órganos vitales y el SNC rara vez se ven implicados. Los testículos suelen verse muy afectados. la cámara anterior del ojo. En casos avanzados también se observan agregados de macrófagos en la pulpa roja del brazo y en el hígado. como la evolución de la lepra es muy lenta. . En la cara. particularmente las regiones más próximas a las superficies cutáneas de los nervios cubital y peroneo. las muñecas. la lepra lepromatosa se denomina multibacilar. Al progresar la enfermedad. La región paracortical y los centros germinales reactivos de los ganglios linfáctiso contienen agregados de macrófagos espumosos repletos de bacterias. los codos y las rodillas se forman lesiones maculares. la mayoría de los pacientes fallecen con lepra. La lepra lepromatosa afecta a la piel. leprae. La presencia de granulomas y ausencia de bacterias reflejan una potente respuesta de los linfocitos T. Las lesiones nasales pueden provocar una inflamación persistente y la secreción de mucosidades cargadas de bacilos. papulares o nodulares. se ven invadidos por micobacterias de forma simétrica.