You are on page 1of 9

PAKTA INTEGRITAS

Yang bertanda tangan dibawah ini dalam rangka kegiatan seribu sarana sanitasi Tahun 2016 pada
Dinas Kesehatan Kabupaten Tangerang dengan ini menyatakan bahwa :

1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN).
2. Akan mengikuti proses kegiatan secara bersih, transparan dan profesional untuk
memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan yang ada.
3. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam Pakta Integritas ini, bersedia menerima
sanksi administratif, menerima sanksi sesuai ketentuan perundang-undangan.

o

KELOMPOK SWADAYA MASYARAKAT (KSM)
SUKADIRI BANGKIT MEMBANGUN (SBM)
JL.RAYA MAUK KM 16, RT.001/001 DESA BUARAN JATI, KEC.SUKADIRI, KAB.TANGERANG

Kepada : Yth. Bupati Tangerang

001/001 DESA BUARAN JATI. Pemerintah Kabupaten Tangerang melalui APBD TA.196602161986031003 KELOMPOK SWADAYA MASYARAKAT (KSM) SUKADIRI BANGKIT MEMBANGUN (SBM) JL. Demikian atas perhatian Bapak.SUKADIRI.. RT.Dari : Kelompok Wirausaha Sanitasi (KWS)/KSM Sukadiri Bangkit Membangun (SBM) Tanggal : Agustus 2016 Nomor : . kami ucapkan terima kasih. 2015 telah mengalokasikan dana kepada Kelompok Wirausaha Sanitasi (KWS)/KSM Sukadiri Bangkit Membangun (SBM) berupa Hibah sebesar Rp. KAB. Wassalamu’alaikum Wr..(Seratus Tiga Juta Empat Ratus Lima Puluh Ribu Dua ratus Rupiah).TANGERANG Tangerang./ KSM SBM / VIII / 2016 Assalamu’alaikum Wr.Wb Salam sejahtera teriring do’a kami sampaikan semoga Bapak selalu dalam lindungan Allah SWT.TEDY MURYANTO Ir..200.Wb Kelompok Wirausaha Sanitasi (KWS)/KSM Sukadiri Bangkit Membangun (SBM) Camat Kecamatan Sukadiri Kepala Desa Karang Serang KABUPATEN TANGERANG KETUA Drs. 103. Disampaikan dengan hormat.. Juli 2015 Kepada ..RAYA MAUK KM 16..450..SLAMET RAYADI MARNI NIP. dalam kegiatan program seribu sarana sanitasi. KEC.

239. Kelompok Wirausaha Sanitasi (KWS)/KSM Sukadiri Bangkit Membangun (SBM) KABUPATEN TANGERANG KETUA MARNI KELOMPOK SWADAYA MASYARAKAT (KSM) SUKADIRI BANGKIT MEMBANGUN (SBM) JL.43- Huk/2015.. dan Besaran Alokasi Hibah Kabupaten Tangerang APBD Tahun Anggaran 2015 sebesar Rp. sesuai dengan Surat Keputusan Bupati Tangerang nomor : 902/Kep./ KSM SBM/ VII/ 2015 Yth.(Delapan Puluh Enam Juta Dua Ratus Tiga Puluh Sembilan Ribu Lima Ratus Rupiah) Sehubungan dengan hal tersebut. 86.Nomor : .RAYA MAUK KM 16.. atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terimakasih.SUKADIRI. tanggal 28 Januari 2015 tentang Penetapan Daftar Penerima. Alamat Penerima.. KAB.. KEC. RT. menindaklanjuti permohonan Pencairan bantuan Hibah Kelompok Wirausaha Sanitasi (KWS)/KSM Sukadiri Bangkit Membangun (SBM) Kabupaten Tangerang dan Net Konsep Penandatanganan NPHD Kepada Bupati Tangerang. bersama ini kami mohon kepada Ibu kiranya berkenan memberikan rekomendasi rekomendasi pencairan dana tersebut kepada KWS/KSM Sukadiri Bangkit Membangun (SBM) Kabupaten Tangerang Demikian kiranya menjadi maklum.TANGERANG Kepada : Yth.. Kepala Dinas Kesehatan Lampiran : 1 (satu) berkas Kabupaten Tangerang Perihal : Permohonan Rekomendasi Pencairan Dana Bantuan Hibah dan Net Konsep Di – Penandatanganan NPHD Program Seribu Seribu Sarana Sanitasi TEMPAT Disampaikan dengan hormat.500.001/001 DESA BUARAN JATI. Bupati Tangerang Dari : Kelompok Wirausaha Sanitasi (KWS)/KSM Sukadiri Bangkit Membangun (SBM) Tanggal : September 2015 ..

Wb Salam sejahtera teriring do’a kami sampaikan semoga Bapak selalu dalam lindungan Allah SWT.000.. Tentang Dana HIBAH dari Pemerintah Daerah Kabupaten Tangerang untuk program Gerakan Seribu Sarana Sanitasi Sebagai bahan pertimbangan Bapak kami sampaikan konsep NPHD sebagaimana terlampir. 2015 telah mengalokasikan dana kepada Kelompok Wirausaha Sanitasi (KWS)/KSM Sukadiri Bangkit Membangun (SBM) berupa Hibah sebesar Rp.SUKADIRI.196602161986031003 KELOMPOK SWADAYA MASYARAKAT (KSM) SUKADIRI BANGKIT MEMBANGUN (SBM) JL. Kelompok Wirausaha Sanitasi (KWS)/KSM Sukadiri Bangkit Membangun (SBM) Camat Kecamatan Sukadiri Kepala Desa Rawa Kidang KABUPATEN TANGERANG KETUA Drs. Wassalamu’alaikum Wr.Wb Mengetahui.Nomor : / KSM SBM / IX / 2015 Assalamu’alaikum Wr.TANGERANG Tangerang. Disampaikan dengan hormat. Pemerintah Kabupaten Tangerang melalui APBD TA. maka berkenaan dengan hal tersebut kami usulkan : Perjanjian HIBAH antara Pemerintah Daerah Kabupaten Tangerang dengan KWS/KSM Sukadiri Bangkit Membangun (SBM) Kabupaten Tangerang. kami ucapkan terima kasih.TEDY MURYANTO AHMAD TAJUDIN MARNI NIP. KAB. 250. RT. Agustus 2016 Kepada .RAYA MAUK KM 16.001/001 DESA BUARAN JATI.000. KEC. Demikian atas perhatian Bapak.(Dua Ratus Lima Puluh Juta Rupiah).

KAB. bersama ini kami mohon kepada Ibu kiranya berkenan memberikan rekomendasi rekomendasi pencairan dana tersebut kepada KWS/KSM Sukadiri Bangkit Membangun (SBM) Kabupaten Tangerang Demikian kiranya menjadi maklum.450. Lampiran : 1 (satu) berkas Bupati Tangerang Perihal : Permohonan Pencairan Dana Bansos Di tempat . tanggal 5 Januari 2016 tentang Penetapan Daftar Penerima.001/001 DESA BUARAN JATI. KEC. dan Besaran Bantuan Sosial Kabupaten Tangerang APBD Tahun Anggaran 2016 sebesar Rp. sesuai dengan Surat Keputusan Bupati Tangerang nomor : 902/Kep.200.RAYA MAUK KM 16. menindaklanjuti permohonan Pencairan bantuan Hibah Kelompok Wirausaha Sanitasi (KWS)/KSM Sukadiri Bangkit Membangun (SBM) Kabupaten Tangerang dan Net Konsep Penandatanganan NPHD Kepada Bupati Tangerang. RT.27- Huk/2016..(Seratus Tiga Juta Empat Ratus Lima Puluh Ribu Dua Ratus Rupiah) Sehubungan dengan hal tersebut. atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terimakasih. Alamat Penerima.SUKADIRI.Nomor : / KSM SBM/ VIII/ 2016 Yth. Kelompok Wirausaha Sanitasi (KWS)/KSM Sukadiri Bangkit Membangun (SBM) KABUPATEN TANGERANG KETUA MARNI KELOMPOK SWADAYA MASYARAKAT (KSM) SUKADIRI BANGKIT MEMBANGUN (SBM) JL. 103.TANGERANG Nomor : /KSM SBM/VIII/2016 Kepada Yth. Kepala Dinas Kesehatan Lampiran : 1 (satu) berkas Kabupaten Tangerang Perihal : Permohonan Rekomendasi Pencairan Dana Bantuan Sosial Gerakan Seribu Di – Seribu Sarana Sanitasi TEMPAT Disampaikan dengan hormat.

Dengan ini mengajukan permohonan kegiatan program seribu sarana sanitasi Pemda kabupaten Tangerang saat ini kami melaksanakan program peningkatan akses sanitasi masyarakat melalui pembangunan jamban sehat bagi keluarga yang tidak mampu atau masyarakat berpenghasilan rendah (MBR) yang ada di Desa Rawa Kidang Kecamatan Sukadiri Kabupaten Tangerang.wb. Program Seribu Sarana Sanitasi Assalamu’alaikum Wr. Segala puji syukur kami panjatkan kehadirat Allah SWT. maka kami mengajukan permohonan maaf apabila terdapat kesalahan dan kekurangan dalam menerangkan kata dalam proposal permohonan ini. Kami dari kelompok swadaya masyarakat (KSM) Sukadiri Bangkit Membangun Kecamatan Sukadiri Kabupaten Tangerang Provinsi Banten.196602161986031003 KELOMPOK SWADAYA MASYARAKAT (KSM) SUKADIRI BANGKIT MEMBANGUN (SBM) JL.Wb. Tiada gading yang tak retak artinya tidak ada tulisan atau proposal manusia yang sempurna. KAB. Lampiran : 1 (satu) berkas Bupati Tangerang Perihal : Permohonan Dana Hibah Di tempat Program Seribu Sarana Sanitasi . Wassalamu’alaikum wr. RT.001/001 DESA BUARAN JATI.RAYA MAUK KM 16. Informasi lebih rinci mengenai pelaksanaan pembangunan jamban sehat ini seperti dijelaskan dalam lampiran proposal kegiatan ini.SUKADIRI. KEC. Demikian permohonan ini kami sampaikan atas perhatian dan dukungan dari Bapak/Ibu kami mengucapkan terima kasih. Besar harapan kami Bapak/Ibu dapat menyetujui usulan kegiatan ini dan dapat segera direalisasikan sehingga tujuan untuk meningkatkan akses sanitasi bagi masyarakat berpenghasilan rendah dapat tercapai. Mengetahui.Kelompok Wirausaha Sanitasi (KWS)/KSM Sukadiri Bangkit Membangun (SBM) KABUPATEN TANGERANG SEKRETARIS KETUA ERSIH t Sukadiri Kepala Desa Karang Se MARNI NIP. yang mana dengan rahmat dan ridhony kita sekalian inya Allah mendapatkan kesehatan dan keselamatan dari-Nya.TANGERANG Nomor : 05/KSM SBM/IX/2015 Kepada Yth.

.001/001 DESA BUARAN JATI. yang mana dengan rahmat dan ridhony kita sekalian inya Allah mendapatkan kesehatan dan keselamatan dari-Nya. RT.Assalamu’alaikum Wr.TANGERANG Nomor : 04/KSM SBM/VII/2015 Kepada Yth. Lampiran : 1 (satu) berkas Bupati Tangerang Perihal : Permohonan Dana Hibah Di tempat Program Seribu Sarana Sanitasi Assalamu’alaikum Wr. maka kami mengajukan permohonan maaf apabila terdapat kesalahan dan kekurangan dalam menerangkan kata dalam proposal permohonan ini. yang mana dengan rahmat dan ridhony kita sekalian inya Allah mendapatkan kesehatan dan keselamatan dari-Nya.Wb.Wb. KEC. Mengetahui. Informasi lebih rinci mengenai pelaksanaan pembangunan jamban sehat ini seperti dijelaskan dalam lampiran proposal kegiatan ini. Besar harapan kami Bapak/Ibu dapat menyetujui usulan kegiatan ini dan dapat segera direalisasikan sehingga tujuan untuk meningkatkan akses sanitasi bagi masyarakat berpenghasilan rendah dapat tercapai.wb.SUKADIRI.Kelompok Wirausaha Sanitasi (KWS)/KSM Sukadiri Bangkit Membangun (SBM) KABUPATEN TANGERANG SEKRETARIS KETUA ERSIH t Sukadiri Kepala Desa Karang Se MARNI KELOMPOK SWADAYA MASYARAKAT (KSM) SUKADIRI BANGKIT MEMBANGUN (SBM) JL.RAYA MAUK KM 16. Tiada gading yang tak retak artinya tidak ada tulisan atau proposal manusia yang sempurna. Kami dari kelompok swadaya masyarakat (KSM) Sukadiri Bangkit Membangun Kecamatan Sukadiri Kabupaten Tangerang Provinsi Banten. Segala puji syukur kami panjatkan kehadirat Allah SWT. KAB. Dengan ini mengajukan permohonan kegiatan program seribu sarana sanitasi Pemda kabupaten Tangerang saat ini kami melaksanakan program peningkatan akses sanitasi masyarakat melalui pembangunan jamban sehat bagi keluarga yang tidak mampu atau masyarakat berpenghasilan rendah (MBR) yang ada di Desa Rawa Kidang Kecamatan Sukadiri Kabupaten Tangerang. Demikian permohonan ini kami sampaikan atas perhatian dan dukungan dari Bapak/Ibu kami mengucapkan terima kasih. Wassalamu’alaikum wr. Segala puji syukur kami panjatkan kehadirat Allah SWT.

001/001 DESA BUARAN JATI. Kelompok Wirausaha Sanitasi (KWS)/KSM Sukadiri Bangkit Membangun (SBM) Camat Sukadiri ANTO Ir. Informasi lebih rinci mengenai pelaksanaan pembangunan jamban sehat ini seperti dijelaskan dalam lampiran proposal kegiatan ini. KAB. RT. Wassalamu’alaikum wr.wb.196602161986031003 SEKRETARIS ERSIH KELOMPOK SWADAYA MASYARAKAT (KSM) SUKADIRI BANGKIT MEMBANGUN (SBM) JL. maka kami mengajukan permohonan maaf apabila terdapat kesalahan dan kekurangan dalam menerangkan kata dalam proposal permohonan ini. Dengan ini mengajukan permohonan kegiatan program seribu sarana sanitasi Pemda kabupaten Tangerang saat ini kami melaksanakan program peningkatan akses sanitasi masyarakat melalui pembangunan jamban sehat bagi keluarga yang tidak mampu atau masyarakat berpenghasilan rendah (MBR) yang ada di Desa Karang Serang Kecamatan Sukadiri Kabupaten Tangerang.RAYA MAUK KM 16. Besar harapan kami Bapak/Ibu dapat menyetujui usulan kegiatan ini dan dapat segera direalisasikan sehingga tujuan untuk meningkatkan akses sanitasi bagi masyarakat berpenghasilan rendah dapat tercapai. Tiada gading yang tak retak artinya tidak ada tulisan atau proposal manusia yang sempurna. Demikian permohonan ini kami sampaikan atas perhatian dan dukungan dari Bapak/Ibu kami mengucapkan terima kasih. Mengetahui.TANGERANG SURAT PERNYATAAN Yang bertandatangan dibawah ini .Kami dari kelompok swadaya masyarakat (KSM) Sukadiri Bangkit Membangun Kecamatan Sukadiri Kabupaten Tangerang Provinsi Banten.SLAMET RAYADI MARNI NIP. KEC.SUKADIRI.

001/01 Desa Buaran Jati.000.000.000. Foto copy buku tabungan yang masih aktif 2.-) 3.Raya Mauk Km 16. Sukadiri.Tangerang Jabatan : Ketua KSM Dengan ini menyatakan bahwa saya siap/sanggup untuk membuat laporan pertanggungjawaban atas penggunaan dana hibah setelah dana tersebut dicairkan.keatas dan materai Rp..RT. Bukti bukti pembelian/kwitansi/nota (bermaterai Rp.000. Kab . Foto copy kegiatan KSM Sukadiri Bangkit Membangun Laporan akan dikirimkan ke Pemerintah Kabupaten Tangerang 30 hari setelah tahun anggaran habis.. apabila pernyataan ini tidak benar maka saya siap bertanggungjawab secara hukum yang berlaku.500.6.1.untuk pembelian barang dengan nilai Rp.3. adapun laporan yang akan dilaporkan sebagai berikut : 1. Agustus 2016 Yang membuat pernyataan Ketua KSM Sukadiri Bangkit Membangun MARNI .000.000. Demikian pernyataan ini saya buat dan ditandatangani dengan sebenarnya.Sukadiri.000. Kec.sampai Rp..1.untuk setiap pembelian barang dengan nilai Rp.Nama : Marni Umur : 35 Tahun Alamat : Jl.. Rincian pembelian barang 4.