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FORMULARIO S-1

Secretaría Regional Ministerial de Salud
Región de La Araucanía

SOLICITUD DE APROBACION DE PROYECTOS DE SISTEMAS PARTICULARES DE
ABASTECIMIENTO DE AGUA POTABLE Y/O TRATAMIENTO DE AGUAS SERVIDAS DOMESTICAS

I.- ANTECEDENTES

Nombre o Razón Social: ……………………………………………………………… …………………

Dirección: ---------------------------------------------------------- Sector o población: ………………………….

RUT: ………………….. Teléfono: …………… Email: ……………. Comuna: ………………………….

Nombre Representante legal: …………………………………………………………………………….

RUT: …………………….Teléfonos: …………………… Email:…………………. Comuna ……………..

Tipo de obra:
0BRA DE AGUA POTABLE MARCAR OBRA DE AGUAS SERVIDAS DOMESTICAS MARCAR
(D.S. Nº 735/69 Minsal) CON X (D.S. Nº236/26 Minsal; D.S Nº 50/03 MOP ) CON X
Vivienda Vivienda
Actividad económica Actividad económica
Loteo/Condominio Loteo/Condominio
Local de Uso Público Establecimiento de Uso Público
Microempresa Microempresa
Otros Otros

II- DOCUMENTOS REQUERIDOS
( ) Planos de la actividad aprobados por DOM
( ) Permiso de construcción otorgado por la Municipalidad
( ) Memoria de cálculo de acuerdo a protocolo del Rubro
( ) Especificaciones técnicas de acuerdo a protocolo del rubro
( ) Derechos de aguas regularizados
( ) Documento que señale que proyecto no ingresa al SEIA
( ) Otros (especificar) Ver protocolo del rubro ___________
( )______________________________________________
( )______________________________________________

III- DECLARACION: DECLARO CONOCER Y/O ACEPTAR:
1. Normativa Sanitaria aplicable al establecimiento.
2. Los requisitos establecidos en el protocolo del rubro
3. Que si los antecedentes entregados al momento de ingreso de la Solicitud, no corresponden a la
realidad ésta será rechazada. La aprobación posterior sólo será posible reingresando la Solicitud,
con todos los antecedentes requeridos y la correspondiente cancelación del arancel.

….…………………………………………………………
FIRMA PROPIETARIO O REPRESENTANTE LEGAL
IV -USO INTERNO AUTORIDAD SANITARIA

FECHA RECEPCION SOLICITUD: ………/………/……… ARANCEL VALOR $: ……………………..

CON VISITA: ………… SIN VISITA: ……………

APROBADO: ………… RECHAZADO: ………… …………………………………………………….
FIRMA FUNCIONARIO
Secretaría Regional Ministerial de Salud - Departamento Acción Sanitaria - Región de La Araucanía
Rodriguez 1070 - Temuco - Fono (45) 55 12 06 - Fax (45) 55 12 02 - accionsanitaria.seremi9@redsalud.gov.cl
www.seremisalud9.cl

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