You are on page 1of 13

PROPOSAL KEGIATAN

GERAKAN SERIBU SARANA SANITASI
KSM JAMBE SEHAT MANDIRI KECAMATAN JAMBE KABUPATEN TANGERANG
TAHUN 2015

I. PENDAHULUAN

Dalam rangka mencapai Universal Akses Sanitasi tahun 2019, Indonesia masih harus berjuang
meningkatkan target capaian penyediaan Jamban Sehat dan akses air bersih bagi masyarakat
( terutama masyarakat berpenghasilan rendah ).
Perilaku Buang Air Besar Sembarangan (BABS) masih banyak di praktekkan oleh sebagian
besar masyarakat Indonesia yaitu sekiar 70 juta jiwa. Padahal perilaku BABS ini merupakan salah satu
penyebab terjadinya pencemaran air tanah dan lingkungan serta berkembangnya penyakit penyakit
yang berbasis lingkungan seperti diare, kecacingan, gatal gatal/ penyakit kulit, ISPA dan lain
sebagainya. Penyakit berbasis lingkungan ini sebagian besar menyerang anak balita yang masih
tumbuh dan berkembang yang dapat menyebabkan kematian. Perilaku BABS ini juga diperparah
dengan rendahnya kesadaran masyarakat untuk mempraktekkan perilaku hygiene lainnya seperti
mencuci tangan pakai sabun di waktu waktu penting, pengolahan air minum rumah tangga yang kurang
aman, perilaku buang sampah sembarangan dan perilaku hyginitas lainnya.
Mengatasi permasalahan tersebut Pemerintah Indonesia melalui Kementerian Kesehatan
Republik Indonesia telah menyusun dokumen Strategi Nasional Sanitasi Total Berbasis Masyarakat
(STBM) dengan dikeluarkannya Surat Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
852/MENKES/SK/IX/2008 dan diperbarui dengan Peraturan Menteri Kesehatan no. 3 tahun 2014 yang
menjadikan STBM sebagai Program Nasional.
Kabupaten Tangerang salah satu Kabupaten yang masih memiliki daerah beresiko sanitasi,
seperti Kecamatan Jambe merupakan wilayah yang berdampingan dengan Kecamatan Tigaraksa dan
Kecamatan Panongan, masih cukup banyak dijumpai masyarakat yang belum memiliki akses terhadap
jamban sehat.
Pemerintah Kabupaten Tangerang melalui Dinas Kesehatan Kab.Tangerang bersama dengan
IUWASH dan Puskesmas Jambe telah melakukan upaya untuk mendorong kebutuhan masyarakat
akan sanitasi melalui kegiatan STBM dan melatih serta menumbuhkan Kelompok Wirausaha Sanitasi
(KWS ). Pelaksanaan STBM di wilayah Puskesmas Jambe sejak tahun 2013 sudah dilaksanakan
pemicuan di 6 desa, sejumlah 30 KK terpicu dan 18 KK sudah membangun wc secara swadaya.

melalui APBD TA. khususnya bantuan pendanaan Hibah. Tahun 2015. Hal inilah yang mendorong KSM Jambe Sehat Mandiri untuk mengajukan permohonan Proposal kepada Pemerintah Kabupaten Tangerang . . untuk kegiatan pembangunan jamban dalam rangka Gerakan Seribu Sarana Sanitasi.

Tentang Dana HIBAH dari Pemerintah Daerah Kabupaten Tangerang Kepada PWS JAMBE SEHAT MANDIRI Kabupaten Tangerang untuk program Gerakan Seribu Jamban. Wr. kami ucapkan terima kasih. 2014 telah mengalokasikan dana kepada Kelompok Wirausaha Sanitasi (KWS) JAMBE SEHAT MANDIRI berupa Hibah sebesar Rp. Raya Tipar-Jambe Desa Tipar Raya Kecamatan Jambe Kabupaten Tangerang Kepada : Yth Bupati Tangerang Dari : Kelompok Wira Usaha Sanitasi (KWS) JAMBE SEHAT MANDIRI Tanggal : 18 September 2015 Nomor : Assalamu’alaikum. Pemerintah Kabupaten Tangerang melalui APBD TA.901.(Seratus dua puluh satu juta sembilan ratus satu ribu lima ratus rupiah) maka berkenaan dengan hal tersebut kami usulkan: Perjanjian HIBAH antara Pemerintah Daerah Kabupaten Tangerang dengan KWS JAMBE SEHAT MANDIRI Kabupaten Tangerang. Wasalamu’alaikum. JAMBE SEHAT MANDIRI Jln. AP NIP. Sebagai bahan pertimbangan Bapak kami sampaikan konsep NPHD sebagaimana terlampir. 121. Demikian atas perhatian Bapak..500. ACIP. Disampaikan dengan hormat. Wb Salam sejahtera teriring do’a kami sampaikan semoga Bapak selalu dalam lindungan Allah SWT. Wr. 197505061994031002 . Wb Kelompok Wirausaha Sanitasi Kepala Desa Kutruk JAMBE SEHAT MANDIRI KABUPATEN TANGERANG KETUA H. Hs Mengetahui DATUN Camat Jambe RUDI LESMANA.

sesuai dengan Surat Keputusan Bupati Tangerang Nomor : 902/Kep. Kelompok Wirausaha Sanitasi JAMBE SEHAT MANDIRI KABUPATEN TANGERANG KETUA DATUN . Sehubungan dengan hal tersebut.27-Huk/2016 tanggal 5 Januari 2016 tentang Penetapan Penetapan Daftar Penerima.000. dan Besaran Alokasi Dana Bantuan Sosial Kabupaten Tangerang APBD Tahun Anggaran 2016 sebesar Rp. menindaklanjuti permohonan Pencairan bantuan Hibah Kelompok Wirausaha Sanitasi (KWS) JAMBE SEHAT MANDIRI Kabupaten Tangerang.(Sembilan Puluh Sembilan Juta Rupiah). JSM/IV/2016 Kepada Lampiran : 1 (satu) berkas Yth.000. Raya Tipar-Jambe Desa Tipar Raya Kecamatan Jambe Kabupaten Tangerang Tangerang. Alamat Penerima. 18 September 2015 Nomor : 02/KSM. Demikian kiranya menjadi maklum. 99. atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.. JAMBE SEHAT MANDIRI Jln. bersama ini kami mohon kepada Ibu kiranya berkenan memberikan rekomendasi pencairan dana tersebut kepada KWS JAMBE SEHAT MANDIRI Kabupaten Tangerang. Kepala Dinas Kesehatan Perihal : Permohonan Rekomendasi Pencairan Kabupaten Tangerang Dana Bantuan Sosial di Gerakan Seribu Sarana Sanitasi TEMPAT Disampaikan dengan hormat.

Kutruk Buruh 11 NURHASANAH/NANI/SUBARNA Jr. Sariih RT. Kutruk Buruh 22 SRI SELAMAT Jr. Kutruk Buruh 3 LILIS / YANI Jr. Hs DATUN Mengetahui Camat Jambe RUDI LESMANA. Kutruk Buruh 8 SANTI / ARMIN Jr. 01/01 Ds. 01/01 Ds. 01/01 Ds. Kutruk Ibu Rumah Tangga 26 DIAN / JAMAN Jr. Sariih RT. 01/01 Ds. 01/01 Ds. Kutruk Tani 7 ONI / ATENG Jr. 01/01 Ds. Sariih RT. 01/01 Ds. Sariih RT. Sariih RT. 01/01 Ds. Kutruk Buruh 23 SULIS/JAMHURI/UWI Jr. 01/01 Ds. 01/01 Ds. Kutruk Buruh 17 AMI / KARBIN Jr. 01/01 Ds. 01/01 Ds. Kutruk Buruh 19 ROSMINI Jr. Sariih RT. Kutruk Ibu Rumah Tangga 10 MARDIYAH / JOHANI Jr. Kutruk Dagang 2 ANIN/TABA Jr. Kutruk Buruh 13 ANAH Jr. Kutruk Buruh 16 SUSILOWATI/IYUS/RAI SAIDI Jr. 01/01 Ds. Kutruk Buruh 6 AMAH / HALIM Jr. Sariih RT. Sariih RT. Sariih RT. Sariih RT. Sariih RT. Kutruk Buruh 15 MASNAH / JANUARI Jr. ACIP. Kutruk Buruh 5 IKSAN/KUMIS / LINA Jr. 01/01 Ds. Kutruk Ibu Rumah Tangga 20 KARMAH Jr. JAMBE SEHAT MANDIRI Jln. Kutruk Buruh Kepala Desa Kutruk Ketua KWS H. Sariih RT. 197505061994031002 KELOMPOK WIRAUSAHA SANITASI . 01/01 Ds. 01/01 Ds. 01/01 Ds. 01/01 Ds. Sariih RT. Kutruk Buruh 12 NUR / ANDI Jr. Sariih RT. Sariih RT. Sariih RT. 01/01 Ds. 01/01 Ds. 01/01 Ds. Kutruk Ibu Rumah Tangga 21 MARYAM / SAEFUDIN Jr. Sariih RT. Sariih RT. Raya Tipar-Jambe Desa Tipar Raya Kecamatan Jambe Kabupaten Tangerang DAFTAR PENERIMA MANFAAT NO NAMA ALAMAT PEKERJAAN 1 ENCIH / MADHANI Jr. Sariih RT. Sariih RT. Kutruk Buruh 25 ROSMINAH Jr. 01/01 Ds. Kutruk Buruh 4 RADI Jr. Kutruk Ibu Rumah Tangga 14 JUBAEDAH / ASMAT Jr. 01/01 Ds. Sariih RT. Kutruk Buruh 18 UMAH / OONG Jr. AP NIP. Kutruk Buruh 24 MURNI / SURDI Jr. Sariih RT. Sariih RT. 01/01 Ds. 01/01 Ds. Sariih RT. Sariih RT. Sariih RT. Kutruk Buruh 9 TASIRIH Jr. 01/01 Ds.

JAMBE SEHAT MANDIRI Jln. Tidak akan melakukan praktek Korupsi. transparan dan professional untuk memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan yang ada. Jambe. bersedia menerima sanksi Administratif. dalam rangka kegiatan Gerakan Seribu Sarana Sanitasi Tahun 2014 di Kecamatan Jambe Kabupaten Tangerang. Ketua KSM JAMBE SEHAT MANDIRI Kecamatan Jambe Kabupaten Tanagerang. Akan mengikuti proses kegiatan ini secara bersih. dengan ini menyatakan bahwa : 1. Raya Tipar-Jambe Desa Tipar Raya Kecamatan Jambe Kabupaten Tangerang PAKTA INTEGRITAS Yang bertanda tangan dibawah ini. 3. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam Pakta Integritas ini. menerima sanksi sesuai ketentuan perundang-undangan. 18 September 2015 Kelompok Wirausaha Sanitasi JAMBE SEHAT MANDIRI KABUPATEN TANGERANG KETUA DATUN . Kolusi dan Nepotisme (KKN) 2.

.............................................................................. Dengan ini menyatakan bahwa saya sanggup untuk pemeliharaan dan pemanfaatan sarana dalam pembangunan jamban gerakan seribu sarana sanitasi tahun anggaran 2014........ Atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih................ Alamat : ........................................... Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat dan tidak ada paksaan dari siapapun.................... Umur : .................... ........................... Mengetahui Ketua KSM JAMBE SEHAT MANDIRI Penerima Sarana DATUN ………………………... SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : .........................

...................... Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat dan tidak ada paksaan dari siapapun.................... Atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih................... Alamat : ........... ..................... dalam pembangunan jamban gerakan seribu sarana sanitasi tahun anggaran 2014........ Mengetahui Ketua KSM JAMBE SEHAT MANDIRI Penerima Sarana DATUN ………………………......................................................... Dengan ini menyatakan bahwa saya sanggup untuk memberikan swadaya berupa …………………………………………………………………………………............. SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : ..................... Umur : .................................................

5. 1. 3.000. Foto-foto kegiatan …. 02 Juni 2016 Yang Membuat Pernyataan Ketua KSM JAMBE SEHAT MANDIRI DATUN . Laporan akan dikirimkan ke Pemerintah Kabupaten Tangerang 30 hari setelah pencairan dana tersebut.000.. Demikian pernyataan ini saya buat dan ditandatangani dengan sebenarnya. Rincian Pembelanjaan barang 4. apabila pernyataan ini tidak benar maka saya siap bertanggung jawab secara hukum yang berlaku.000. Foto copy buku tabungan yang masih aktif 2.sampai Rp. Lame RT. SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : DATUN Umur : 32 Tahun Alamat : Kp. Tangerang.untuk setiap pembelian barang dengan nilai Rp. 19/10 Desa Taban Kec.-) 3.000.000. Bukti-bukti pembelian/kwitansi/Nota (bermaterai Rp.. 1. Jambe Jabatan : Ketua KWS Dengan ini menyatakan bahwa saya siap/sanggup untuk membuat laporan pertanggungjawaban atas penggunaan dana bantuan hibah setelah dana tersebut dicairkan. adapun laporan yang masih aktif.

03/02 Ds. 03/02 Ds. Sukamanah Ibu Rumah Tangga 9 UMAR Kp. Sukamanah Buruh 19 MARHASIM Kp. Sukamanah Buruh 18 ODIH Kp. Sukamanah Dagang 2 UKI Kp. 03/02 Ds. Sukamanah Buruh 6 NURSIAH Kp. Bontit RT. 03/02 Ds. Sukamanah Buruh 16 UDIN Kp. Sukamanah Buruh 11 SADI Kp. Bontit RT. Bontit RT. 197505061994031002 . 03/02 Ds. Sukamanah Buruh 17 SUHERMAN Kp. Sukamanah Buruh 12 ROJAK Kp. Bontit RT. Bontit RT. JAMBE SEHAT MANDIRI Jln. 03/02 Ds. 03/02 Ds. 03/02 Ds. Bontit RT. Bontit RT. 03/02 Ds. 03/02 Ds. 03/02 Ds. Sukamanah Dagang 3 TAMIM Kp. 03/02 Ds. Sukamanah Buruh 10 OYAH Kp. Bontit RT. Sukamanah Buruh 20 AGUNG Kp. 03/02 Ds. Bontit RT. Bontit RT. 03/02 Ds. Sukamanah Buruh 15 AWING Kp. Sukamanah Buruh Kepala Desa Sukamanah Ketua KWS DARUL DATUN Mengetahui Camat Jambe RUDI LESMANA. Bontit RT. Bontit RT. 03/02 Ds. 03/02 Ds. Sukamanah Buruh 13 DULOH Kp. 03/02 Ds. Bontit RT. Sukamanah Buruh 5 SUHENDANG Kp. AP NIP. 03/02 Ds. Bontit RT. Sukamanah Dagang 14 MUHAMAD Kp. Bontit RT. Sukamanah Buruh 8 AMINAH Kp. 03/02 Ds. Raya Tipar-Jambe Desa Tipar Raya Kecamatan Jambe Kabupaten Tangerang DAFTAR PENERIMA MANFAAT NO NAMA ALAMAT PEKERJAAN 1 JABIN Kp. Bontit RT. Bontit RT. 03/02 Ds. Sukamanah Ibu Rumah Tangg 7 AMIT Kp. Sukamanah Buruh 4 SURYADI Kp. Bontit RT. Bontit RT. Bontit RT.

dengan ini menyatakan bahwa : 1. bersedia menerima sanksi Administratif. Akan mengikuti proses kegiatan ini secara bersih. Raya Tipar-Jambe Desa Tipar Raya Kecamatan Jambe Kabupaten Tangerang PAKTA INTEGRITAS Yang bertanda tangan dibawah ini. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam Pakta Integritas ini. 3. 02 Juni 2016 Kelompok Wirausaha Sanitasi JAMBE SEHAT MANDIRI KABUPATEN TANGERANG KETUA DATUN . Tidak akan melakukan praktek Korupsi. Kolusi dan Nepotisme (KKN) 2. Jambe. Ketua KSM JAMBE SEHAT MANDIRI Kecamatan Jambe Kabupaten Tanagerang. menerima sanksi sesuai ketentuan perundang-undangan. dalam rangka kegiatan Gerakan Seribu Sarana Sanitasi Tahun 2015 di Kecamatan Jambe Kabupaten Tangerang. transparan dan professional untuk memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan yang ada. KELOMPOK WIRAUSAHA SANITASI JAMBE SEHAT MANDIRI Jln.

Tiada gading yang tak retak artinya tidak ada tulisan manusia yang sempurna. Informasi lebih rinci mengenai hasil pelaksanaan pembangunan jamban sehat ini seperti dijelaskan dalam lampiran laporan kegiatan ini. Wr. 197505061994031002 KEPALA DESA SUKAMANAH SEKRETARIS . JSM/2016 Kepada Yth Lampiran : 1 (satu) berkas Bapak Bupati Tangerang Perihal : Permohonan Pencairan Dana Bansos di - Program Seribu Sarana Sanitasi Tempat Assalamu’alaikum. Raya Tipar-Jambe Desa Tipar Raya Kecamatan Jambe Kabupaten Tangerang Tangerang. AP NIP. Wb Segala puji syukur kami panjatkan kehadirat Allah SWT. yang mana dengan rahmat dan ridhonya kita sekalian inya Allah mendapatkan kesehatan dan keselamatan dari-Nya. Saat ini kami melaksanakan program peningkatan akses sanitasi masyarakat melalui pembangunan jamban sehat bagi keluarga yang tidak mampu atau masyarakat berpenghasilan rendah (MBR) yang ada di Desa Sukamanah Kecamatan Jambe Kabupaten Tangerang. Wr. Demikian pengantar ini kami sampaikan atas perhatian dan dukungan dari Bapak/Ibu kami mengucapkan terima kasih. Besar harapan kami Bapak/Ibu dapat memberikan kritik dan saran dalam laporan kegiatan ini. Wb Kelompok Wirausaha Sanitasi (KWS)/KSM JAMBE SEHAT MANDIRI KABUPATEN TANGERANG Mengetahui KETUA CAMAT JAMBE DATUN RUDI LESMANA. maka kami mengajukan permohonan maaf apabila terdapat kesalahan dan kekurangan dalam menerangkan kata dalam laporan kegiatan ini. Kami dari Kelompok Swadaya Masyarakat (KSM) JAMBE SEHAT MANDIRI Kecamatan Jambe Kabupaten Tangerang Provinsi Banten. JAMBE SEHAT MANDIRI Jln. 02 Juni 2016 Nomor : 02/KSM. Dengan ini mengajukan permohoan Pencairan Dana Bansos kegiatan program seribu sarana sanitasi Kabupaten Tangerang. Wassalamu’alaikum.

DARUL SINI .