You are on page 1of 18

Format Pengkajian

JURUSAN KEPERAWATAN
UNIVERSITAS TRIBHUWANA TUNGGADEWI
DEPARTEMEN KEPERAWATAN MATERNITAS

PENGKAJIAN PRENATAL

Nama Mhs : Tgl Pengkajian :
Nim : Ruangan/RS :

Data UmumKlien
1. Initial klien :
2. Usia :
3. Status Perkawinan :
4. Pekerjaan :
5. PendidikanTerakhir :

RiwayatKehamilandanPersalinan Yang Lalu
JenisPersalina
No Tahun Penolong Jenis KeadaanBayiWaktuLahir MasalahKehamilan
n
1
2
3
4
5

Pengalamanmenyusui :Ya / Tidak Berapa Lama :…………...…………………......
RiwayatGenekologi :Menarchea : ………………… Dismenorhea : …………………………….......
RiwayatKB : ……………………………………………………..…………………..……………......
Riwayatkehamilansaatini
HPHT : ………………………….. Taksiranpartus : …………………………..………………….......
BB sebelum hamil : …………….. TD sebelum hamil : ………………………………………….......

TD BB/TB TFU Letak/presentasij DJJ Usiagestasi Keluhan Data Lain
anin

Bau : ……………………………………………………………………………….. Abdomen Uterus Tinggi fundus uterus : ……………… cm. lokasi …………………….... Ekstremitas Ekstremitas atas Edema : ya/tidak. P ……...………………………………..A ……… H ……… minggu Keadaan umum : …………… Kesadaran : ………… BB/TB : ……..... Ekstremitas bawah . mmHg.………………………………. Dada Jantung Paru Payudara Puting Susu Pengeluaran ASI Masalah khusus : …………………………………………………………………………. DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI Status Obstretik : G ……......... kontraksi : ya/tidak Leopold I : kepala/bokong/kosong Leopold II : Kanan : punggung/bagian kecil/bokong/kepala Kiri : punggung/bagian kecil/bokong/kepala Leopold III : kepala/bokong/kosong Leopold VI : bagian masuk PAP Pigmentasi Linea nigra Striae Fungsi pencernaan Masalah khusus : …………………………………………. lokasi ……………………. Keputihan : ………………………………………………....kg/…….... Berapa lama : …………………... Nadi ………… Suhu …………… 0C Pernafasan ………………x/mnt Kepala leher Kepala Mata Hidung Mulut Telinga Leher Masalah khusus : ………………………………………………………………………….......... Jenis/warna : ………………………………………………………………………............ Lokasi : …………………………………………….............………………………………....……………………………….............. Varises : ya/tidak...cm Tanda vital Tekanan darah : ……. Haemorrhoid : Derajat : ………………....... Konsistensi : ………………………………………………………………………....………………………………... Nyeri : ya/tidak Masalah khusus : ………………………………………….... Perineum dan Genital Vagina : varises : ya/tidak Kebersihan : ……………………………………………………………………………….

. BAB : kebiasaan BAB ……………………………...…………………….…………………….... lokasi ……………………....... Refleks patella : +/-.……………………………….................………………………………..…………………….... Masalah khusus : …………………………………....………………………………..…………………….................... Penerimaan terhadap kehamilan : …………………. Masalah khusus : ……………………………... ………………………………………………………………………………. lokasi ……………………... ……… Frekuensi…………………………… Pola tidur saat ini : ………………………... Edema : ya/tidak...…………………….......... lokasi ………………………………………………................... jika ada : +1/+2/+3 Masalah khusus : ………………………………………………………………………….....…………………….................. Nutrisi dan cairan Asupan nutrisi : ………………….........……………………………….. Persiapanpersalinan  Senamhamil  Rencanatempatmelahirkan  Perlengkapankebutuhanbayidanibu  Kesiapan mental ibudankeluarga  Pengetahuan tentang tanda-tanda melahirkan.. Hasil pemeriksaan penunjang : ……………………………………………......……………………………….... Keluhan ketidak nyamanan : ya/tidak.. Rencana kunjungan rumah : ……………………………………………….... Pola hidup yang meningkatkan resiko kehamilan : ……………………………..………………………………. Varises : ya/tidak.......... proses persalinan  Perawatanpayudara Obat-obatan yang dipakai saat ini : …………………………………………... lama ……… Jam.………………….. Istirahat dan kenyamanan Pola tidur : Kebiasaan tidur.... .………………………………....………………………………........ Latihan/senam : ………………………………. Sifat ……………… intensitas …………………………………………..... Eliminasi Urine : kebiasaan BAK……………………………....…………………..... cara menangani nyeri..………………… Mobilisasi dan latihan Tingkat mobilisasi : …………………………………………………………….……………………...............………………..……………………................... nafsu makan: baik/kurang/tidak ada Asupan cairan : ……………………cukup/kurang Masalah khusus : Keadaan mental Adaptasi psikologis : ………………………………... Masalah khusus : ………………………………………………………........

No Jeniskelamin Cara lahir BB lahir Keadaan Umur 1 2 3 4 5...…………. Agama : …………………………….. Data UmumKebidanan 1...cm/kg 2..... 11.. Pendidikan Terakhir ………………..A………….... TB/BB : ……………………………………………………………..... Alat bantu yang digunakan : (gigi tiruan/kacamata/lensa kontak/alat pendengar) 8. 10............. masalah : ………………………………………………………………….... obat-obatan : ……………………………………….. 4. DEPARTEMEN KEPERAWATAN MATERNITAS JURUSAN KEPERAWATAN UNIVERSITAS TRIBHUWANA TUNGGADEWI PENGKAJIAN INTRANATAL Nama Mhs : Tgl Pengkajian : Nim : Ruangan/RS : Data Umum Klien Initial klien : …………… (………th) Nama Suami : ……………………...... Pendidikan terakhir : …………….. .....………………...………………..Jumlahanak di rumah : ………………………………………………………………………. 9...... Alamat ……………………………...Status obstetrik : G ………….. Mengikutikelasprenatal : (ya/tidak) ……………………………………….………………...minggu 3.. Agama : …………………………..……………….... BB sebelumhamil : ……………………………………………………... ……………………….………………........ Data UmumKesehatan 1... 4.H…………...………………. 7.. Pekerjaan : ………………………. Suku Bangsa : ……………………… Status Perkawinan : ……………….………………..... …………………….P………….kg 3........HPHT : …………………………………Taksiranpartus …………………………………........……………….............Kehamilan sekarang direncanakan (ya/tidak) : …………………………….......... Masakesehatankhusus : ……………………………...……………….......... Alergi (obat/makanan/bahantertentu) …………………………………….. 5.. 2........ Lain-lain sebutkan : …………………………………………………………………………....... Pekerjaan : …………………………... Frekuensi BAB.………………. Kebiasaanwaktutidur : ……………………………………………………………………..... Diet khusus : ……………………………………………………... masalah : ………………………………………………………………….. 6........ Frekuensi BAK.

. Mulaipersalinan (kontraksi/pengeluaranpervagianam) tgl/jam : ………......... Jantung……………… ……………………………………………………………………. ………………..x/mnt. kekuatan) ……... Paru-paru ………………………………………………………………………………….. h... RiwayatPersalinan 1.. Refleks : …………………………………………………………………. C.... Ketuban (utuh/pecah)....... Kenaikan BB selamakehamilan …………………………………. Masalahkehamilansekarang : ……………………………………………. Masalah dalam persalinan yang lalu : ………………………………………………………...... ………………..……………….………………. 9. Jumlahkunjungan ANC padakehamilanini : ………………………………………………...... Oleh ………………………………………….x/mnt c....... Pelajaran yang diinginkan saat ini : ………………………………………………………….……………….. Hasil …………………………………………………………………………... Abdomen (secara umum dan pemeriksaan obstetrik) …………………………………….... 6. . lain-lain jelaskan : ……………………………………………………………………... g.... kualitas dan keteraturan denyut jantung janin : …………………. 3.... j.... 5.. Setelahbayilahir.. RencanaKB : ………………………………………………………………. Kepala dan leher : (normal/tidak) d............. 7.kg b. P….......... Makanan bayi sebelumnya : ASI/PAS/kainnya ……………………………........ e....... Keadaan kontraksi (frekuensi dalam 10 menit.. (lingkari) relaksasi/pernafasan/manfaat ASI/cara memberi minum botol/ senamnifas/metoda KB/perawatan perineum/perawatanpayudara. 4...... 6............. siapa yang diharapkanmembantu : (suami/teman/orang tua) 13...……………….. Laboratorium …………………………………………………………………………………..... 12...... nadi…….......... jikasudahpecah :tgl/jam …………warna …………......……………….. ……………….……………….. Tanda vital : TD …… 0 mmHg.. ………………. Payudara ………………………………………………………………………………….... Kontraksi : …………………………. Pemeriksaanfisik : a.. Frekuensi.. 11.. 7.............………………... Ekstrenitas : (edema/tidak) ………………………………………………... lamanya.. Masalahkehamilan yang lalu : ……………………………………………. i...... 10...………………. suhu…….DJJ ………………………………... f.... 8....... Pemeriksaan dalam pertama : jam …………..... 2.......……………….....

. P….......... presentasi) ……………………………... PengkajianAwal 1.x/mnt... ……………….. nadi…. lamanyamkekuatan) …………………………………………..Dilakukan klisma : (ya/tidak). Status janin (hidup/tidak.......………………..Data Psikososial 1..... Denyut jantung janin (frekuensi.Pengeluaranpervaginam ……………………………………………………………………... 4....………………........ 2..x/mnt 3....... 9.………………………………... Kala Persalinan  Kala I 1.. 3.....…………… 2...... suhu……0C.………………... 11.. 7. Penghasilankeluargasetiapbulan :Rp..Kontraksi uterus (frekuensi....... LaporanPersalinan I.................. Perasaa suami terhadap kehamilan sekarang : …………………………………………….. 6...Hasilpemeriksaandalam ……………………………………………………………………..Pemeriksaanpalpasi abdomen ……………………………………………………………….. Perasaanklienterhadapkehamilansekarang : ……………………………………………...... kualitas) ………………………………………………….. II.. 10.. jelaskan ……………………………………..Persiapan perineum …………………………………………………………………………...... Mulaipersalinan :tanggal : ………………………jam …………………....Pendarahan pervaginam (ya/tidak) jelaskan ... ………………... 5... 8..……………….... Jelaskan respon sibling terhadap kehamilan sekarang : ……………………......... ..…mmHg. 4.......Tanggal : ………………………jam ………………………….Tanda-tandavital : TD . jumlah.... ……………………………………………………..

... Tandadangejala : …………………………………………………………. Kebutuhankhusus ………………………………………………………….2...... ………………........ Pengobatan …………………………………………………………………………………..…mmHg....x/mnt.. Mulaipersalinan :tanggal : ………………………jam ………………….. Pendarahan ………………………………………………………………….  Kala III 1. Keadaanpsikososial …………………………………………………………………………. 6.........x/mnt 3...menit ………...........x/mnt 4.... ……………….... cm x…………….. 6..... Lama kala II ………jam ………. ... 2. Tindakan ……………………………………………………………………………………........menit ………...... Keadaanpsikososial ………………………………………………………………………….. ……………….............. 6.. ………………. Plasentalahir jam ………………………………………………………….detik 5... Keadaanpsikososial …….. P….... suhu……0C... 8......………………........... 7........... Tanda-tandavital : TD ........ nadi…....... 5.... ………………...  Kala II 1.........vena.. P….. Karakteristikplasenta : Ukuran …………......…………………………………………………......... 3..detik 4.. Kelainan ……………………………………………………………………..………………...... 4.. Tindakan …………………………………………………………………………………….....cm x …………...... Cara lahirplesenta …………………………………………………………………………....x/mnt. Kebutuhankhususklien …………………………………………………………………….. 9. ………………... arteri …………….... 7........…mmHg. Tanda-tandavital : TD ...cm Panjang tali pusat ……………………………………cm Jumlah pembuluh darah …………. 5....... 7.... ……………….. 3.. Kebutuhankhususklien ……………………………………………………...... Tandadangejala ……………………………………………………………………………... 8.. Pengobatan …………………………………………………………………... suhu……0C.... 2. Lama kala I ………jam ………........ Tindakan …………………………………………………………………………………….... nadi….. ………………. Tandadangejala …………………………………………………………………………….

.... Pendarahan ……………………ml..... 4..... karakteristik …………………………………………... 4.. nadi…..... Perawatanmata ……………………………………………………………..... P….... 3. BB/PB/lingkar kepala bayi ……………....... Jeniskelamin ………………………………………………………………………………..gram ………. Muai jam ……………………………………………………………………………………....…mmHg.. Nilai APGAR ………………………………………………………………………………..  Bayi 1.. Kaput : suksedaneum/cephalhematon 7....... Kontraksi uterus ……………………………………………………………………………... 2.... Suhu ………………………0C 8... 6... 5... Bonding ibudanbayi ……………………………………………………………………….... 10..... suhu……0C. ……………….x/mnt 3........ Kala IV 1...... Anus : berlubang/tertutup 9.. Karakteristikkhususbayi …………………………………………………...x/mnt....... Bayilahirtanggal/jam ……………………………………………………............ 2. Tindakan ……………………………………………………………………………………..... ……………….. Perawatantalipusat ………………………………………………………......... Lampikan partograf . ………………..cm ……………cm 5. Laporan persalinan dibuat narasi berdasarkan point-point diatas 2. ……………….... 6.. Tanda-tandavital : TD ....... Keterangan : 1.....

.. 5.. PENGKAJIAN POSTPARTUM Nama Mhs : Tgl Pengkajian : Nim : Ruangan/RS : Data UmumKlien 1. Berapa kali periksakehamilan 2.. ………………... Riwayat KB .... RiwayatKehamilanSaatIni 1. Usia : ………………………………Usia : …………………..... Masalahdalampersalinan …………………………………………………... Pekerjaan …………………………. 3.. Masalahkehamilan RiwayatPersalinan 1............. RiwayatGinekologi 1. ……………….... ………………. Status Perkawinan : ……………….. Initial klien : ………………………. 4... Jenis persalinan : spontan (letkep/letsu)/SC a/i ……………………………. PendidikanTerakhir ………………. BB/PB ……. 3... ………………......………………. 2...............Pendidikanterakhir : …………….............. gram/ ……… cm A/S ……………………………..... Pekerjaan …………………………... Jeniskelaminbayi : L/P.……………. Initial Suami : …………………….. .. RiwayatKehamilandanPersalinan Yang Lalu TipePersali Penolon Jeniskel BB KeadaanBayiWak No Tahun MasalahKehamilan nan g amin Lahir tuLahir 1 2 3 4 5 Pengalamanmenyusui :Ya / Tidak Berapa Lama : ……………... ……………….... MasalahGinekologi 2........……………….......………………............ Tgl / jam : ……………… 2... Pendarahan …………………………… cc 4. Status Perkawinan : ………………...

.………………. nyeri : ya/tidak Masalah khusus : ………………………………………………………….....................…………... lokasi …………………….. ....……….. lokasi …………………….……………............. mmHg... Abdomen Involusi uterus Furdus uterus : ……….... Keadaanumum : …………… Kesadaran : ………… BB/TB : ……....A ……… bayirawatgabung : ya/tidak Jikatidak alas an : ………………………………………………………... Nadi ………… Suhu …………… 0C Pernafasan ………………x/mnt Kepala leher Kepala Mata Hidung Mulut Telinga Leher Masalah khusus : …………………………………………………………........... Ekstremitas bawah : Edema : ya/tidak.... Perineum dan Genital Vagina : integritas kulit …… Edema ……memar ……lehatom ………........ lokasi …………………….... Kandung kemih Fungsi pencernaan Masalah khusus ………………………………………………………................. Masalah khusus : ………………………………………………………….... posisi ………...... Perineum : utuh/episiotomi/rupture Tanda REEDA R : kemerahan : ya/tidak E : bengkak : ya/tidak E : echimosis : ya/tidak D : discharge : serum/pus/darah/tidak ada A : approximate : baik/tidak Kebersihan : ……………………………………………………………….......………………......... ………………...........………………................………………...... Dada Jantung Paru Payudara Puting Susu Pengeluaran ASI Masalah khusus : ………………………………………………………….....………….... ………………....………………......... Varises : ya/tidak.........kg/……........... kontraksi ………...........cm Tanda vital Tekanan darah : ……....………………........... Lokia : jumlah Jenis/warna Konsistensi Bau Haemorrhoid : derajat : …… lokasi …… berapa lama …...………………. Ekstremitas Ekstremitas atas : Edema : ya/tidak............... DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI Status Obstretik : P ……...

............. ....………………..………………... Obat-obatan ………………………………………………………………. Menit Komplikasi persalinan ibu …………………......... Jenis persalinan …………………………proses persalinan ………………………………...... Keadaan umum ibu ……………………...................... Kelahiran :tunggal/gemelli*) Nalai APGAR Nilai Tanda Jumlah 0 1 2 Denyut o () tidakada o () <100 o () <100 jantung o () tidakada o () lambat o () Usaha nafas o () lumpuh o () menangiskuat Tonus obat o () extremitasfleksisedi o () Iritabilitas tidakbereaksi kit gerakanaktif refleks o () bitu/pucat o () gerakansedikit o () Warna o() tubuh kemerahan reaksimelawan tangan dan kaki o () kemerahan biru Keterangan o penilaian menit ke-1.………………...………………. Keluhan ketidak nyamanan : ya/tidak..................……………….. nafsu makan: baik/kurang/tidak ada Asupan cairan : ……………………cukup/kurang Masalah khusus : Keadaan mental Adaptasi psikologis : ………………………………....………………. Latihan/senam : ………………………………...………………..……………….... Istirahat dan kenyamanan Pola tidur : Kebiasaan tidur....... Masalah khusus : ………………………………….. ……… Frekuensi……………………….......………………........………………..............………………........ Kelainan …………………………………………………………………………...………………........... KeadaanBayiSaatLahir Lahirtanggal ……………… jam ……………… sex ………………..………………...………………...………………........ Masalah khusus : …………………………………………………….......... Jumlah pemb. Kemampuan menyusui ……………………………………………………....………………..........………………..... Tanda vital ……………………........... Masalah khusus : ……………………………...................... Tali pusat : panjang ……………………..………………. Plasenta : berat ………………………...... Darah …………………………………............……………….... lama ……… Jam.. Lamanya ketuban pecah …………………… kondisi ketuban …………….....………………..... kala II ……………………...………………....... Penerimaan terhadap bayi : …………………........ Nutrisi dan cairan Asupan nutrisi : ………………….....………………..……………….............. Ukuran : ……………………………...... () penilaian menit ke-5 Tindakan resusitasi ………………………………………………………………........................………………... BAK saat ini …………………………..........………………...........Eliminasi Urin : kebiasaan BAK……………………………. nyeri : ya/tidak BAB : kebiasaan BAB …………………………….........………………... Mobilisasi dan latihan Tingkat mobilisasi : ……………………………………………..... Kala I………… jam Indikasi ………………............................ Pola tidur saat ini : ………………………............. lokasi …………………Sifat ……………… intensitas ……………………………. Janin ………………………...……………….....

…………………………………………………………………………………….………………....... ……………………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………………….……………….......Hasil pemeriksaan penunjang …………………………………………………….... ……………………………………………………………………………………... Perencanaan Pulang ……………………………………………………………………………………........……………….... Rangkuman Hasil Pengkajian Masalah : …………………………………………………………………………………….... ……………………………………………………………………………………. ..........……………….………………...………………......………………....………………. ……………………………………………………………………………………..………………...

...... Riwayat Persalinan BB/TB ibu ………….... P ……… A ……… H ……… minggu.................………............. Pemeriksaanantenatal :teratur/tidakteratur Komplikasi antenatal ………………………………...... persalinan di …………………………. cm... presentasibayi ………………………….. PENGKAJIAN BAYI BARU LAHIR* Nama Mhs : ……………………… rumah sakit ……………………………….......... Riwayat Kelahiran Yang Lalu N Keadaanbay Tahunkelahiran Sex BB lahir Komplikasi Jenispersalinan Ket... kg/ ……….........………....... o i 1 2 3 4 5 6 7 Status Gravida G ……. .......... Nama ayah/ibu : ……………………… tanggal pengkajian ……………………….. Alamat : ……………………… jam pengkajian …………………..........

Jenis makanan 0 ASI 0 PASI Punggung 0 Lain-lain Keadaan punggung 0 Simetris Eliminasi 0 Asimetris BAB pertama : tgl ………. Nutrisi Mekonium ……………………………. Fleksibilitas tlg punggung 0 Kelainan ……………..... Jam.. cm 0 Gigi Lingkar dada ……………………..gr Mulut 0 Simetris Panjang badan …………………… cm 0 Palatum mole Suhu ……………………………. jam ………. cm Hidung 0 Lubang hidung Lingkar perut …………………… cm 0 Keluaran 0 Pernafasan cuping KEPALA hidung Bentuk 0 Bulat Leher 0 Pergerakan leher Kepala 0 Lain-lain 0 Molding TUBUH 0 Kaput Warna 0 Pink 0 Cephalhematom 0 Pucat Ubun-ubun Besar 0 Sianosis Kecil 0 Kuning Sutura Pergerakan 0 Aktif Mata Posisi ……………….....x/mnt (dinilai semua) 0 Moro 0 Rooting Perut 0 Lember 0 Menghisap 0 Kembung 0 Babinski 0 Benjolan 0 Menggenggam Bising usus ………x/mnt 0 Menangis Lanugo ………………………………… 0 Berjalan 0 Tonus leher Vemix ………………………………….................. ... 0 Kurang Bentuk ………... Dada 0 Simetris 0 Lubang telinga 0 Asimetris 0 Keluaran 0 Retraksi Jantung paru-paru 0 Normal 0 Seesaw Bunyi nafas 0 Ngorok 0 lain-lain …………… Status Neurologi Pernafasan …………………………x/mnt Refleks 0 Tendon Denyut jantung ……………………...PENGKAJIAN FISIK Umur ………… hari ………….. 0C 0 Palatum durum Lingkar kepala …………………. Berat badan ………………………. jam ……….......... 0 Pilonidal dimple BAK pertama :tgl ……........ Genetalia Laki-laki 0 Normal 0 Hypospadius 0 Epispadius Testis …………………..

Psikososial. Perempuan Data Lain Yang Menunjang Labia minora 0 Menonjol (lab. Tangan ……………… Ket : *Bayi baru lahir yang dikaji berusia < 24 jam . Kelainan ……………. dll) 0 Tertutup labia mayor Keluaran ……………. Anus Ekstremitas Jari tangan 0 Kelainan …………… Jari kaki 0 Kelainan …………… Pergerakan 0 Tidak aktif Kesimpulan 0 Asimetris 0 Tremor 0 Rotasipaha Nadi Brachial ……………… Femoral ……………… Garistelapak kaki ………………………………… Posisi Kaki ………………….

Reg.) RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN NamaKlien : Tgl MRS : Diagnosa medis : TglPengkajiaan : No. Resume (R…. : Subjective Obyektive Analisis Planning Implementasi Evaluation TT S: O: A: P: Theraphy Data Penunjang .