You are on page 1of 13

PEMERINTAH KABUPATEN DONGGALA

RUMAH SAKIT UMUM KABELOTA
Jl. Trans Palu - Donggala, Km. Banawa

t
tle
Ou
pa
Pi
5
51

Program
e
ol
a
M X
nh 80 PENINGKATAN SARANA DAN PRASARANA
80
APARATUR

Kegiatan

rV
en
t
PEMBANGUNAN JARINGAN AIR BERSIH
A i
RUMAH SAKIT

20
Pekerjaan
30

20
PENGADAAN
30 BANGUNAN

e
PEMBAWA AIR
ol
let a nh 80
In M X
Pi
pa 80
Lokasi
RSUD KABELOTA,
KELURAHAN KABONGA
KECAMATAN BANAWA
KABUPATEN
0
DONGGALA
3
30
20 Tahun
n
da
as
2017
2 Pi
p a
Pe
ng ur

0
50

H

KABONGA. Nip. Perawatan anak 10 Rg.. Bersalin 21 Rg.Kep. Laboratorium 04 Rumdis Dokter 14 24 05 Poliklinik & Kantor 15 Rg. Hj. LEMBAR THN. BPJS 13 CSSD 23 Asrama Perawat 22 Ruang Binatu Rg. BANAWA. KEC. KAB. Pemulasaran Jenazah 02 Rumah Direktur 12 NIFAS 22 Rg. Perawatan Matahari Tanggal : Juni 2017 23 06 Rumah Genset 16 Rg. PEMERINTAH KABUPATEN DONGGALA Jl. Banawa an s.Donggala. Km. Isolasi 01 12 2017 . LEMBAR JML.Md 11 Nip. Drainase 18 SELAKU PENGGUNA ANGGARAN 19 Drg. RUMAH SAKIT UMUM KABELOTA Tr Jl. S. Insenerator 03 Apotek & R. Perawatan Bumisari Ukuran :A3 07 ICU 17 Ruang Instalasi Gizi NO. A. 19610310 198901 2 002 Dibuat Oleh : 20 Rencana Pompa 21 Sumur NAMA GAMBAR SKALA Dalam SITE PLAN 1 : 1500 KETERANGAN 01 Entrance 11 Rg. DONGGALA 07 06 08 Diperiksa : 24 PENGELOLA TEKNIS 09 10 Iip Nopriyadi. Operasi 20 Rg. 19771110 201607 1 001 Masjid Disetujui : 12 PEJABAT PELAKSANA TEKNIS KEGIATAN (PPTK) 14 13 15 Seriyana. ANGGARAN 08 UGD 18 UTD 09 Gudang 19 Rg. AMRIANI LAPASE Nip. S ula 02 Program : we si PENINGKATAN SARANA DAN PRASARANA (Pa APARATUR lu 03 -Do Kegiatan : n gg al a Taman PEMBANGUNAN JARINGAN AIR BERSIH 04 ) RUMAH SAKIT Pekerjaan : 04 PENGADAAN BANGUNAN 05 PEMBAWA AIR 04 Lokasi : RSUD KABELOTA KEL. Ners. Trans Palu . 19720213 199603 2 004 16 Mengetahui : 17 DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABELOTA Sal.

KABONGA. 19771110 201607 1 001 Masjid 66 m 10 m Disetujui : 4 2m 6m 60 m PEJABAT PELAKSANA TEKNIS KEGIATAN (PPTK) 54 m 15 m Seriyana. Drainase SELAKU PENGGUNA ANGGARAN 160 m 180 m Drg. S ula Program : we si m PENINGKATAN SARANA DAN PRASARANA (Pa 60 APARATUR lu .Donggala.Kep. Ners. DONGGALA Rencana Reservoir 50 m Diperiksa : 24 m PENGELOLA TEKNIS 54 m 46 m Iip Nopriyadi. RUMAH SAKIT UMUM KABELOTA Tr Jl. LEMBAR THN. PEMERINTAH KABUPATEN DONGGALA Jl. 19720213 199603 2 004 54 m 36 m Mengetahui : DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABELOTA Sal. Hj. A. 19610310 198901 2 002 Dibuat Oleh : NAMA GAMBAR SKALA Rencana Pompa Sumur Dalam Pipa pelintasan Pipa pelintasan Tanggal : Juni 2017 KETERANGAN Ukuran :A3 JML. Trans Palu . BANAWA. KAB. KEC. AMRIANI LAPASE 60 m Nip. Km. NO. Banawa an s. LEMBAR ANGGARAN 02 12 2017 .Do Kegiatan : n gg al a Taman PEMBANGUNAN JARINGAN AIR BERSIH ) RUMAH SAKIT Pekerjaan : PENGADAAN BANGUNAN 55 m PEMBAWA AIR 60 m Lokasi : 56 m RSUD KABELOTA KEL.. Nip. S.Md Nip.

DONGGALA 5 Diperiksa : 1c 6 PENGELOLA TEKNIS 4 10c 13a 12 10d Iip Nopriyadi. 19720213 199603 2 004 Mengetahui : DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABELOTA Sal. LEMBAR ANGGARAN 10k 10j 03 12 2017 . Nip. 19771110 201607 1 001 Masjid 3 13b Disetujui : 2 15a 15b 11d 15c PEJABAT PELAKSANA TEKNIS KEGIATAN (PPTK) 9b 9c Seriyana.Kep. KEC. Ners. RUMAH SAKIT UMUM KABELOTA Tr Jl. Hj. AMRIANI LAPASE Nip. S. A. Km. Banawa an s.Donggala.Do Kegiatan : n 10b gg al a Taman PEMBANGUNAN JARINGAN AIR BERSIH ) RUMAH SAKIT 9a Pekerjaan : PENGADAAN BANGUNAN PEMBAWA AIR 8 Lokasi : RSUD KABELOTA 1d 7 KEL. KABONGA. BANAWA. Drainase SELAKU PENGGUNA ANGGARAN 10g 10h 10e 10f Drg. 11a KAB.. LEMBAR THN.Md 11b 14 11c Nip. Trans Palu . 19610310 198901 2 002 11e Dibuat Oleh : 10i 1b NAMA GAMBAR SKALA 1a Tanggal : Juni 2017 KETERANGAN Ukuran :A3 JML. NO. S ula Program : we si PENINGKATAN SARANA DAN PRASARANA (Pa APARATUR lu . PEMERINTAH KABUPATEN 10a DONGGALA Jl.

NO.1d Detail 2 Detail 3 Detail 4 Detail 5 PEMBANGUNAN JARINGAN AIR BERSIH RUMAH SAKIT Pekerjaan : 1 1 PENGADAAN BANGUNAN PEMBAWA AIR 2 3 1 Lokasi : 1 RSUD KABELOTA KEL. Hj. AMRIANI LAPASE 2 Nip. KAB. 19771110 201607 1 001 Disetujui : 2 PEJABAT PELAKSANA TEKNIS KEGIATAN 5 (PPTK) 3 1 2 12 1 1 Seriyana. LEMBAR ANGGARAN 04 12 2017 . DONGGALA Diperiksa : Keterangan: Keterangan: Keterangan: Keterangan: Keterangan: = 1 bh PENGELOLA TEKNIS = 1 bh = 1 bh Detail 6 Detail 7 Detail 8 Detail 9a . BANAWA. Banawa DETAIL KONEKSI PIPA Program : PENINGKATAN SARANA DAN PRASARANA APARATUR Kegiatan : Detail 1a .9c Detail 10a . PEMERINTAH KABUPATEN DONGGALA RUMAH SAKIT UMUM KABELOTA Jl. A.10k Iip Nopriyadi. Ners..Kep.Md Nip. 19720213 199603 2 004 3 Mengetahui : 2 DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABELOTA SELAKU PENGGUNA ANGGARAN 4 1 Drg. KEC. 19610310 198901 2 002 3 Dibuat Oleh : 2 NAMA GAMBAR SKALA Keterangan: Keterangan: Keterangan: Keterangan: Keterangan: = 1 bh = 2 bh = 1 bh = 4 bh = 1 bh = 1 bh = 2 bh = 1 bh = 1 bh = 1 bh Tanggal : Juni 2017 Ukuran :A3 JML.Donggala. LEMBAR THN. KABONGA. Km. S. Trans Palu . 1 Nip.

S. A.13b Detail 14 Pekerjaan : PENGADAAN BANGUNAN PEMBAWA AIR 2 1 2 3 Lokasi : RSUD KABELOTA 1 1 3 4 3 KEL. 19771110 201607 1 001 = 5 bh = 1 bh = 1 bh = 5 bh = 1 bh = 1 bh Disetujui : = 2 bh = 2 bh = 1 bh = 1 bh PEJABAT PELAKSANA TEKNIS KEGIATAN = 1 bh (PPTK) Seriyana.Md Keterangan: Keterangan: Keterangan: Keterangan: Nip.15c DETAIL PERLINTASAN DIMENSI GALIAN TANAH Mengetahui : PEMASANGAN PIPA DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABELOTA SELAKU PENGGUNA ANGGARAN 2 2 1 Urugan Tanah 2 h Pipa PVC/HDPE Drg. DONGGALA Diperiksa : 1 2 1 5 PENGELOLA TEKNIS Iip Nopriyadi. Nip. BANAWA. LEMBAR THN. LEMBAR ANGGARAN 05 12 2017 .Kep. AMRIANI LAPASE 1 2 2 1 Nip. 4 KAB.11e Detail 12 Detail 13a .. Banawa DETAIL KONEKSI PIPA Program : PENINGKATAN SARANA DAN PRASARANA APARATUR Kegiatan : PEMBANGUNAN JARINGAN AIR BERSIH RUMAH SAKIT Detail 11a . Trans Palu . Hj. KABONGA. Ners. 19720213 199603 2 004 Detail 15a . NO. Km. Pemasangan Pipa = 3 bh = 4 bh Diameter Pipa Dalam Galian Lebar Galian (h) (b) = 8 bh NAMA GAMBAR SKALA 4" 70 cm 3" 60 cm 2" 50 cm Tanggal : Juni 2017 Ukuran :A3 JML. KEC. PEMERINTAH KABUPATEN DONGGALA RUMAH SAKIT UMUM KABELOTA Jl. 19610310 198901 2 002 1 Dibuat Oleh : b Keterangan: Keterangan: Dimensi Galian Tanah Pek.Donggala.

A. LEMBAR JML. BANAWA. Banawa Program : TUTUP PLAT PENINGKATAN SARANA DAN PRASARANA 60 BESI TUTUP PLAT BESI APARATUR Kegiatan : PEMBANGUNAN JARINGAN AIR BERSIH RUMAH SAKIT 120 120 Pipa Inlet TUTUP MANHOLE TUTUP MANHOLE Pekerjaan : Pipa Outlet (BESI PLAT) (BESI PLAT) PENGADAAN BANGUNAN PEMBAWA AIR 120 120 Lokasi : 110 110 RSUD KABELOTA KEL. AMRIANI LAPASE Nip. 260 260 PEMERINTAH KABUPATEN 660 DONGGALA RUMAH SAKIT UMUM KABELOTA Pipa Outlet Jl. LEMBAR ANGGARAN 06 12 2017 . 19771110 201607 1 001 495 495 Disetujui : PEJABAT PELAKSANA TEKNIS KEGIATAN (PPTK) Seriyana. Nip. KAB. NO. Hj. Ners. Km. Trans Palu . DONGGALA Manhole LUBANG ANGIN LUBANG ANGIN Manhole Diperiksa : 80 X 80 80 X 80 535 110 110 PENGELOLA TEKNIS RABAT BETON RABAT BETON Iip Nopriyadi.Md Nip. 19610310 198901 2 002 Dibuat Oleh : Pipa Penguras dan 60 420 120 60 NAMA GAMBAR SKALA TAMPAK ATAS RESERVOAR 1 : 50 520 Tanggal : Juni 2017 TAMPAK ATAS RESERVOAR Ukuran :A3 SKALA 1 : 50 THN..Donggala.Kep. 19720213 199603 2 004 Mengetahui : DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABELOTA SELAKU PENGGUNA ANGGARAN 120 RABAT BETON Drg. S. KABONGA. KEC.

Kep. Hj. LEMBAR ANGGARAN 07 12 2017 . Km. KAB. AMRIANI LAPASE Nip. S.Donggala. Banawa Program : 31 PENINGKATAN SARANA DAN PRASARANA APARATUR 30 Kegiatan : B 20 PEMBANGUNAN JARINGAN AIR BERSIH RUMAH SAKIT 100 100 Pipa Inlet Pekerjaan : Pipa Outlet 10 10 PENGADAAN BANGUNAN PEMBAWA AIR 110 110 Lokasi : 110 80 RSUD KABELOTA Manhole Manhole 80 X 80 80 X 80 KEL. BANAWA. Ners. KEC. DONGGALA Diperiksa : 80 535 515 110 PENGELOLA TEKNIS Air Vent A Iip Nopriyadi. 19720213 199603 2 004 10 Mengetahui : 30 20 DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABELOTA SELAKU PENGGUNA ANGGARAN 30 110 Drg. 19610310 198901 2 002 100 Dibuat Oleh : Pipa Penguras dan 30 30 20 500 20 30 30 NAMA GAMBAR SKALA DENAH RESERVOAR 1 : 40 520 Tanggal : Juni 2017 DENAH RESERVOAR Ukuran :A3 SKALA 1 : 50 THN. A.Md Nip. Trans Palu . 260 260 PEMERINTAH KABUPATEN DONGGALA Pipa Outlet C RUMAH SAKIT UMUM KABELOTA Jl. Nip. KABONGA. NO. LEMBAR JML. 19771110 201607 1 001 Disetujui : PEJABAT PELAKSANA TEKNIS KEGIATAN (PPTK) Seriyana..

. 19771110 201607 1 001 SKALA 1 : 40 Disetujui : PEJABAT PELAKSANA TEKNIS KEGIATAN (PPTK) Seriyana.Kep. Km. Ners. BANAWA. Hj. PLES+ACI 130 CAT TUTUP (BESI PLAT) + 20 NAMA GAMBAR SKALA TAMPAK A 1 : 40 20 TAMPAK B 1 : 40 535 Tanggal : Juni 2017 TAMPAK B Ukuran :A3 SKALA 1 : 40 THN. S. Trans Palu . KAB. Banawa LUBANG ANGIN TUTUP MANHOLE TUTUP MANHOLE (BESI PLAT) (BESI PLAT) Program : MANHOLE MANHOLE PENINGKATAN SARANA DAN PRASARANA APARATUR + 165 + 150 Kegiatan : 12 PEMBANGUNAN JARINGAN AIR BERSIH RUMAH SAKIT FIN. 19720213 199603 2 004 Mengetahui : LUBANG ANGIN TUTUP MANHOLE DIREKTUR (BESI PLAT) RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABELOTA SELAKU PENGGUNA ANGGARAN MANHOLE + 165 + 150 12 Drg. PEMERINTAH KABUPATEN DONGGALA RUMAH SAKIT UMUM KABELOTA LUBANG ANGIN Jl. A. LEMBAR ANGGARAN 08 12 2017 . NO.Md Nip. KEC. 19610310 198901 2 002 Dibuat Oleh : FIN. PLES+ACI Pekerjaan : 130 CAT TUTUP TUTUP PENGADAAN BANGUNAN (BESI PLAT) (BESI PLAT) PEMBAWA AIR + 20 Lokasi : RSUD KABELOTA 20 KEL. KABONGA. LEMBAR JML. AMRIANI LAPASE Nip. Nip. DONGGALA Diperiksa : PENGELOLA TEKNIS 520 TAMPAK C Iip Nopriyadi.Donggala.

600 NO. Ners. 19771110 201607 1 001 30 20 243 15 243 20 30 Disetujui : 600 POTONGAN A-A PEJABAT PELAKSANA TEKNIS KEGIATAN (PPTK) SKALA 1 : 40 Seriyana. Km.95 5 .95 Diperiksa : 5 .75 25 15 25 . Hj. PLES+ACI Mengetahui : 5 CAT 5 COR BETON DIREKTUR K 150 + 165 RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABELOTA + 150 SELAKU PENGGUNA ANGGARAN 12 FIN. DONGGALA 25 25 .110 10 PASIR (t=5CM) LANTAI KERJA (t=5CM) Tanggal : Juni 2017 10 80 30 20 243 15 243 20 30 80 10 POTONGAN B-B Ukuran :A3 SKALA 1 : 40 THN. BANAWA. 19610310 198901 2 002 130 Dibuat Oleh : COR BETON COR BETON COR BETON K 150 K 150 60 K 150 + 20 20 Pipa Inlet NAMA GAMBAR SKALA FINISH Strainer Pipa Outlet POTONGAN A-A 1 : 40 75 WATERPROOF COR BETON POTONGAN B-B 1 : 40 K 150 . LEMBAR JML. A.Donggala. KEC.75 KEL. PLES+ACI (BESI PLAT) PEMERINTAH KABUPATEN 110 CAT 110 DONGGALA COR BETON RUMAH SAKIT UMUM KABELOTA K 150 + 165 Jl. LEMBAR ANGGARAN 260 260 520 09 12 2017 POTONGAN 3 . Trans Palu . Banawa 15 15 + 150 12 FIN. 130 130 LUBANG ANGIN LUBANG ANGIN TUTUP MANHOLE TUTUP MANHOLE (BESI PLAT) FIN.Kep. AMRIANI LAPASE Nip.. 19720213 199603 2 004 550 FIN. PLES+ACI Program : CAT PENINGKATAN SARANA DAN PRASARANA APARATUR 130 Pipa Peluap Kegiatan : 35 COR BETON COR BETON Tangga COR BETON PEMBANGUNAN JARINGAN AIR BERSIH K 150 K 150 K 150 35 RUMAH SAKIT 60 60 TANGGA 60 + 20 Pekerjaan : 35 Rabat Beton 20 7 7 Strainer PENGADAAN BANGUNAN RABAT BETON RABAT BETON PEMBAWA AIR 35 FINISH SIRTU 75 75 WATERPROOF Lokasi : COR BETON 35 RSUD KABELOTA 20 K 150 . S.110 15 10 PASIR (t=5CM) PENGELOLA TEKNIS LANTAI KERJA (t=5CM) Iip Nopriyadi. KABONGA. KAB. Nip.Md Nip. PLES+ACI CAT Drg.

Kep. LEMBAR THN. 19771110 201607 1 001 COR BETON Disetujui : COR BETON K 150 + 20 K 150 60 PEJABAT PELAKSANA TEKNIS KEGIATAN (PPTK) 20 7 RABAT BETON Outlet FINISH Seriyana. 19720213 199603 2 004 COR BETON 40 Penguras K 150 . 5 110 HARDENER 5 KAB.Md Nip. A. 75 75 WATERPROOF Nip. Hj.. FLOOR KEL. PEMERINTAH KABUPATEN DONGGALA RUMAH SAKIT UMUM KABELOTA Jl. Banawa Program : PENINGKATAN SARANA DAN PRASARANA APARATUR Kegiatan : PEMBANGUNAN JARINGAN AIR BERSIH RUMAH SAKIT Pekerjaan : 90 PENGADAAN BANGUNAN PEMBAWA AIR TUTUP MANHOLE Lokasi : (BESI PLAT) RSUD KABELOTA 565 FIN. DONGGALA COR BETON K 150 + 165 Diperiksa : 15 + 150 12 Pipa Peluap PENGELOLA TEKNIS 20 FIN. Trans Palu .95 DIREKTUR 5 . Ners. 19610310 198901 2 002 615 Dibuat Oleh : 535 POTONGAN C-C SKALA 1 : 40 NAMA GAMBAR SKALA POTONGAN C-C 1 : 40 Tanggal : Juni 2017 Ukuran :A3 JML. KEC. Km. KABONGA. BANAWA.Donggala.110 RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABELOTA 10 SELAKU PENGGUNA ANGGARAN PASIR (t=5CM) LANTAI KERJA (t=5CM) 30 20 515 20 30 80 10 Drg. NO. PLES+ACI FIN. PLES+ACI CAT CAT 130 Iip Nopriyadi. S. AMRIANI LAPASE Nip. LEMBAR ANGGARAN 10 12 2017 .75 Mengetahui : 5 25 15 25 .

Donggala. Banawa Program : PENINGKATAN SARANA DAN PRASARANA APARATUR Kegiatan : PEMBANGUNAN JARINGAN AIR BERSIH RUMAH SAKIT Pekerjaan : PENGADAAN BANGUNAN PEMBAWA AIR Lokasi : RSUD KABELOTA KEL. Trans Palu . DONGGALA Diperiksa : PENGELOLA TEKNIS PERSPEKTIF Disetujui : Iip Nopriyadi. Km.Md Nip. BANAWA. Nip. KABONGA. KAB. A.Kep. LEMBAR :A3 JML.. S. 19610310 198901 2 002 Dibuat Oleh : NAMA GAMBAR SKALA PERSPEKTIF NTS Tanggal : Juni 2017 PERSPEKTIF Ukuran NO. Ners. ANGGARAN 11 12 2017 . PEMERINTAH KABUPATEN DONGGALA RUMAH SAKIT UMUM KABELOTA Jl. KEC. 19720213 199603 2 004 Mengetahui : DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABELOTA SELAKU PENGGUNA ANGGARAN Drg. Hj. 19771110 201607 1 001 PEJABAT PELAKSANA TEKNIS KEGIATAN (PPTK) Seriyana. AMRIANI LAPASE Nip. LEMBAR THN.

KEC. DONGGALA Diperiksa : PENGELOLA TEKNIS Iip Nopriyadi.Donggala. BANAWA. 19771110 201607 1 001 Disetujui : PEJABAT PELAKSANA TEKNIS KEGIATAN (PPTK) KRAN AIR Seriyana. LEMBAR JML. LEMBAR ANGGARAN 12 12 2017 . NO. 19720213 199603 2 004 KNEE Mengetahui : PIPA DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABELOTA SELAKU PENGGUNA ANGGARAN Drg. 1/2 " Nip. S. 19610310 198901 2 002 Dibuat Oleh : SALURAN MUKATANAH KNEE PIPA SOCK DERAT NAMA GAMBAR SKALA DETAIL PEMASANGAN NTS MALE ADAPTOR FEMALE ADAPTOR PIPA PERSIL CLAM SADDLE Tanggal : Juni 2017 DETAIL PEMASANGAN PIPA PERSIL Ukuran :A3 SKALA 1 : NTS THN. A.. Km. Banawa Program : PENINGKATAN SARANA DAN PRASARANA APARATUR Kegiatan : PEMBANGUNAN JARINGAN AIR BERSIH RUMAH SAKIT Pekerjaan : PENGADAAN BANGUNAN PEMBAWA AIR Lokasi : RSUD KABELOTA KEL.Kep. Hj. Trans Palu . AMRIANI LAPASE Nip. KAB. Ners. KABONGA.Md Nip. PEMERINTAH KABUPATEN DONGGALA RUMAH SAKIT UMUM KABELOTA Jl.