You are on page 1of 19

LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY “S”
DENGAN PERSALINAN NORMAL DIRUANG
(BERSALIN) PUSKESMAS KURIPAN LOMBOK BARAT

Tangggal MRS : Selasa, 17-04-2017 Jam MRS : 20:15 Wita
Tanggal Pengkajian : Selasa, 17-04-2017 Jam Pengkajian : 21:30 Wita
Ruang : Ruang Bersalin Puskesmas Kuripan

A. Pengkajian
1. Identitas Klien Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny “I” Nama : Tn “R”
Umur : 36 Tahun Umur : 40 Tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Suku/bangsa : Sasak/Indonesia Suku/bangsa : Sasak/Indonesia
Pendidikan : SD Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Petani
Status Perkawinan : Nikah Status Perkawinan : Nikah
Alamat : Perendekan Utara Alamat : Perendekan Utara

2. Riwayat Keperawatan
a. Keluhan Utama
Klien menyatakan nyeri pinggang menjalar keperut bagian bawah
b. Riwayat penyakit saat pengkajian
Klien datang rujukan PKM Sigerongan dengan diagnosa G2 P1 A0 H1 Uk
38-39 minggu T/H/IU letkep dengan inpartu kala I aktif memanjang.
Ibu hami 9 bulan mengeluh sakit pinggang menjalar keperut bagian
bawah sejak tanggal 8-4-2013 pukul 15.30 wita. Pengeluaran lendir
campur darah tanggal 8-4-2013 pukul 21.00 wita. Pengeluaran air
ketuban pukul 01.30 wita. Gerakan janin masih dirasakan aktif. Hasil
pemeriksaan di PKM keadaan ibu dan janin baik kesadaran CM, emosi
stabil, TD 120/90,nadi 90x/menit, S: 37 x/menit, RR=21

Maslah/kelainan : tidak ada 5. Hamil Ke :2 b. Riwayat Menstruasi a. merembes jernih teraba kepala H 1. DJJ +=158x/menit VT 6 cm eff 50 %. Riwayat Kesehatan Keluarga Klien mengatakan tidak ada anggota keluarganya yang mengalami penyakit berat dan menular. Riwayat Kehamilan Sekarang a. Jumlah : 2-3 ×ganti Pembalut e. Lama : 6-7 hari d.N=80x/menit. PBBJ= 4495 gram. Umur Kehamilan : 38-39 minggu e. teraba kepala HII teraba bagian kecil janin dan tali pusat. d. x/menit. Siklus : 28 hari c. HTP : 11-04-2013 d.his + = 3x10 menit lama 40 “. eff 75 % ketuban (-).RR=20x/menit VT 8 cm.TFU=40 cm. N=37. Kemudian klien dirujuk ke VK IRD pukul 01. Flour Albus : tidak ada f. c.5. Menarche : 14 tahun b. Riwayat ANC : 14 × memeriksa kandungan di PKM . HPHT : 10-07-2012 c. 3. Riwayat Penyakit Dahulu Klien mengatakan tidak pernah dan tidak ada memiiki riwayat penyakit kronik ataupun menular.20 wita dan hasil pemeriksaan didapatkan hasil dengan k/u baik CM dengan TD=150/100. Riwayat Kehamilan dan Persalinan Riwayat Penyakit Hamil UK Penolong Jenis BBL J Umur Nifas Ke (Bln) Persalinan Persalinan (gr) k Anak Berrsalin Nifas I Aterm Bidan Spt-B 3400 15 thn Ini 4.

Riwayat KB yang lalu : pernah menggunakan KB 312 tahun 6.5 gram/155 cm c. RR : 22 ×⁄menit g. Kesadaran : Compos Mentis b. Tanda-tanda Vital d. TD : 150⁄70 MmHg e. Pemeriksaan Fisik a. f. BB/TB :89. N : 88 ×⁄menit . S : 37.0 °C f.

lamanya nyeri ± 3 menit. d. Eliminasi BAB terakhir : 08-04-2013 pukul 18. terpasang infus RL.00 wita B. e. Gambaran Diri Klien mengatakan tidak ada masalah dengan perubahan bentuk tubuhnya. Kebutuhan Fisiologis a. Klien terakhir makan tanggal 08-04-2013 jam 21. f. Riwayat Bio. Cairan dan Elektrolit Klien mengatakan minum 6-7 gelas perhari. Oksigen Klien mengatakan mengaami sesak. Makan dengan porsi kurang 2× sehari (1⁄2 piring). Ideal Diri Klien mengatakan dirinya sebagai ibu rumah tangga yang sedang mempersiapkan kelahiran anaknya. 2. . klien tidak bisa seperti biasanya. c. Konsep Diri 1.00 wita BAB terakhir : 08-04-2013 pukul 23. Nutrisi Klien mengatakan tidak ada nafsu makan. Pengkajian Kala I A. g. ASUHAN KEPERAWATAN 1. Aktifitas dan Istirahat Klien mengatakan aktifitas dan istirahatnya terganggu karena nyeri yang dialami pada kala I b. Sistem Endokrin Terjadi penurunan hormon estrogen dan progesteron yang menyebabkan kontraksi uterus. Neurologis Kontraksi uterus seperti sakit pinggang menjalar keperut dengan skala nyeri pada angka 7 (0-10).00 wita. Psikologi-Sosial-Spiritual (Calistra Roy) 1. terpasang alat bantu nafas.

Palpasi : Leopad I : TFU 40 cm teraba bokong. b. Pemeriksaan Fisik a. Fungsi Peran Klien mengatakan dirinya berperan sebagai ibu rumah tangga yang berperan mengurus rumah tangga. 2. putting susu menonjol. bulat. Kepala dan rambut : tidak ada benjolan. D. dan sklera tidak ikterus 4. Leher : tidak ada bendungan vena Jugularis.C. M ata : Konjungtiva tidak anemis. Inspeksi: tidak ada luka bekas operasi.0 °C d. ada striae gravidarum dan nampa jelas linea nigra. Wajah : tidak pucat dan tidak ada Cloasma Dravidarum 3. hiperpigmentasi pada Areola. teraba bulat lunak. Keadaan Umum : Baik b. TTV : TD : 150⁄70 MmHg RR : 24 ×⁄menit N : 88 ×⁄menit S : 37. Kesadaran : Compos Mentis c. melenting. kulit kepala bersih. Payudara : Simetris. keras sperti papan Leopad III : kepala teraba keras. tidak ada pembengkakan kelenjar limfe 5. tidak melenting pada fundus Leopad II : Punggung kiri teraba panjang. Interdependen (Kemandirian) Klien mengatakan selalu mengerjakan dan mengurus rumah tangga sendiri. sudah masuk PAP . 2. tidak ada nyeri tekan 6.5 gram TB : 155 cm Lila : 34 cm Head to toe : 1. Antopometri : BB : 89. Abdomen a.

tidak teraba bagian kecil janin/tali pusat. ketuban (+). eff 75%. Genetalia : Tidak ada oedim pada vulva. Auskultasi : DJJ (+) frekuensi 144 ×⁄menit. tidak ada pengeluaran lendir darah 3. irama 12-12-12 d.Pemeriksaan Dalam VT θ 8 cm. . Ekstremitas : Tidak ada udiem pada kaki dan tangan tidak ada varieses 8. Denom UUK kidep kep ↓ HII . His (+) 3× dalam 10 menit lama 40 detik intensitas sedang PBBJ : (40-11)× 155 = 4495 gram 7. Teraba kepala. Leopad IV : Kepala sudah masuk PAP 3⁄5 bagian c.

Analisis Data Kala I No Symtom Etiologi Problem .0°C. Klien tampak meringis. 1 DS : klien mengeluh sakit perut Kontraksi uterus Nyeri menjalar kepinggang. TD = 150⁄ MmHg. gelisah. RR : 24 ⁄menit . berkeringat dingin. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan kontraksi uterus ditandai dengan klien mengatakan nyeri saat kontraksi seperti ditusuk-tusuk dari perut menjalar kepinggang dengan skala 7(0-10). PAP tusuk ↓  R : perut menjalar ke Tekanan pada pinggang ganglion serviks  S : 7 (0-10) ↓ Peregangan vagina  T : tiap 5 menit dan jaringan lunak  VT θ 8 cm eff 75% ket dalam rongga (+) teraba kepala↓ HII . Diagnosa kperawatan Kala I 1.S : 37. tidak teraba bagian terkecil janin/tali pusat. panggul. ↓ DO : Versio menipis  Klien tampak meringis terjadinya  Klien berkeringat dingin pembukaan jalan  Klien tampak gelisah lahir  His 3 × 10 menit ~ 40” ↓  P : kontraksi uterus Kepala janin masuk  Q : Seperti di tusuk. N : 88 ×⁄ × 70 menit .

TD dalam batas relaksasi (nafas tentang nyeri normal dalam) saat kontraksi yang dirasakan . . Untuk memberikan rasa nyaman 5.Nyeri dapat berkurang 4. Atur/anjurkan diafragma dari keluarga klien untuk rahim yang memberikan masase berkontraksi dan relaksasi sehingga lebih 6. Jelaskan penyebab kemajuan kriteria hasi : nyeri yang dirasakan persalinan klien 2. Memberikan -Klien tidak meringis 3. Kaji kualitas dan banyak ruang intensitas nyeri yang bagi rahim dirasakan klien untuk berkembang 4. Untuk mengurangi rasa nyeri klien 6. Nafas dalam klien/berikan posisi dapat nyaman mengangkat 5. Kualits dan intensitas nyeri menunjukkan kemajuan persalinan. Kaji kontraksi uterus 1. Intervensi Keperawatan Hari/tgl Dx Tujuan dan Kriteria hasil Intervensi Rasional Selasa Setelah dilakukan tidakan 1. Atur posisi 3. His yang 09-04-2013 selama 1x30 menit dan semakin sering diharapkan klien dapat ketidaknyamanan dan kuat mengalihkan perhatiannya klien menunjukkan terhdap rasa nyeri dengan 2. Anjurkan klien untuk informasi -Klien dapat lebih rileks melakukan teknik kepada klien .

Menganjurkan klien untuk 4 R = sakit pinggang melakukan teknik relaksasi menjalar keperut (nafas dalam) saat kontraksi. Mengajarkan klien untuk 6 T = Tiap ± 3 menit mengatur posisi miring kiri.His His 3 × 10 menit ~ 40” dengan intensitas kuat 9. VT θ 8 cm eff 75% ket (+) teraba kepala ↓ HII . Anjurkan kepada keluarga diberikan pasien untuk memberikan 8 Klien berbaring masase dengan miring kekiri. 10. 7 Klien mengikuti anjuran yang 5. R. uterus dan ketidak nyamanan menit ~ 40” dengan 2013 klien intensitas sedang 2. 9 Keluarga pasien memberikan masase pada klien. 5 S = Skala 7 (0-10) 4. 2013 O = . T tusuk 3. Mengkaji kualitas dan itesitas 2 P = kontraksi uterus nyeri yang dirasakan dengan 3 Q = Seperti ditusuk- P. adanya dorongan diperut. tidak teraba bagian terkecil janin/tali pusat A = Masalah belum teratasi. Q. Implementasi Kala I Hari/tgl Dx Implementasi Respon Hasil Paraf Selasa 1. Klien dapat melakukan teknik relaksasi (nafas dalam) saat kontraksi. Mengobservasi kontraksi 1 His His 3 × 10 09-04. P = Intervensi dilanjutkan kekala II pimpin persalinan. Evaluasi Keperawatan Kala I Hari/tgl Dx Evaluasi Paraf Selasa I S = Klien mengatakan nyeri semakin kuat dan sering terasa 09-04. S. .

TD = 150/70 MmHg b. N = 88 x/menit 4) Pemeriksaan dalam VT θ lengkap. peveneum tampak menonjol. Pengkajian kala II a. Pemeriksaan Fisik 1) Keadaan umum = Baik 2) Kesadaran = Compos Mentis 3) Tanda – Tanda Vital a. episiotomi . demominator UUK ↓ Kep H II Tidak teraba bagian kecil janin / tali pusat 5) Adanya tanda gejala kala II = takanan anus. S = 370C c.3. vulva dan swingter ani membuka. RR = 22 x/menit d. kebutuhan (+) presentasi kepala.

Lida =30. klien tidak mau makan. Laporan persalinan : bayi lahir spontan dengan jenis kelamin perempuan ( ♀ ) . klien tampak pucat.40”  Kala II : 45 menit Diagnosa keperawatan kala II 1. PB = 50 cm. lika 29 cm .Lila=11. Resiko jedera janin berhubungan dengan kelelahan pada kala II ditandai dengan klien mengatakan badannya lemas.ANALISA DATA KALA II No Syimtom Etiologi Pvoblem DS : Kelelahan pada kala II Resiko Cedera Janin  Klien mengatakan badannya lemes  Klien mengatakan Upaya meneran terputus- tidak ada tenaga putus untuk meneran DO : Tahanan servik terhadap  Klien tampak pucat janin  Klien tidak mau makan  TTV (TD : 140/100 MmHg Janin terjepit dijalan lahir N : 80x/menit S : 370C RR : 22x/menit  His : 7x 10 menit. RR = 22x/Menit. S = 37 0C. N = 80 x/Menint. berat badan 3750 gr. TD = 140/10 MmHg. klien mengatakan tidak ada tenaga untuk meneran.

40 wita ∔ BB = 3700 gr PB = 52 cm.Setelah dilakukan 1. 9. Klien hanya ujung perut minum susu 2.S = klien menyatakan badannya lemas dan tidak ada 4-2013 tenaga O = bayi lahir pukul 01. 9.Intervensi Keperawatan Kala II No Hari/Tgl Tujuan dan KH Intervensi Resional Selasa. Lida = 35 cm lika = 36 cm A = masalah teratasi sebagaian P = intervensi dilanjutkan + kala III manajemen aktif kala III . Mengajarkan klien untuk tidak meneran saat tidak ada his 3. Mengajarkan klien untuk istirahat (makan + minum ) diantara kontraksi Evaluasi keperawatan kala II Dx Hari/Tgl Implementasi Paraf I Selasa. tenaga untuk meneran Implementasi keperawatan kala II Dx Hari/Tgl Implementasi Respon Hasil Paraf I Selasa. Anjurkan klien tidak terbuang dengan efektif untuk istirahat sia-sia (makan minum) 3. lila = 12 cm. Klien mampu 4-2013 teknik meneran yang meneran dengan efektif (kedua tangan efektif sesuai dimasukkan dalam instruksi lipatan paha dagu 2.1. Ajarkan klien untuk resiko cedera KH : tidak meneran saat cedera janin tidak ada his 2. Agar energy -Klien mampu meneran 3. Mempersiapkan diantara kontaksi. pada saat ada his mata dibuka melihat 3. 9. Ajarkan klien 1. Meneran yang 4-2013 tindakan selama 1x30 teknik meneran efektif menit diharapkan tidak yang efektif mengurangi ada cedera janin dengan 2. Mengajarkan klien 1. Klie meneran menempel didada.

Pemeriksaan khusus a. Pengkajian Kala III 1 Pemeriksaan fisik a. Tanda – tanda vital TD = 140/90 MmHg S = 37. Kontraksi uterus baik d. Adanya tanda-tanda pelepasan plasenta : tali pusat bertambah panjang dan adanya semburan darah. TFU Sepusat e.1. Kesadaran = compos mentis c. Keadaan Umum = baik b. Kadang kemih dikosongkan . Tali pusat Nampak divulva b. c.00C RR = 20x/menit N = 80x/menit 2.

TD = 140/90 MmHg. membrane mukosa kering. klien minum ± 500 cc. Kekuarangan volume Do = -membrane mukosa kering cairan Penggunaan energy 1. Tegur kulit jelek untuk meneran 2. Perdarahan ±250 cc Intake cairan tidak 5.00c. RR = 20x/Menit . Kekurangan volume cairan berhubungan dengan cairan yang tidak adekuat ditanda dengan klien mangatakan badannya lemas dan merasa haus. Hrin ± 150 cc dengan kontraksi pekat 4. turgor kulik jelek. TTV = TD = 100/70 MmHg adekuat S = 37. RR=20x/menit N = 100x/menit Diaknosa Keperawatan kala III 1.00C. N=80x.Analisa Data Kala III Dx Symtom Etiologi Problem Ds = klien mengatakan badannya klemas Proses persalinan Resiko dan haus. Klien menum ± 500 cc 3. 5=37. urine ± 1000 cc dengan konsistan pekat pendarahan ± 150 cc.

Observasi jumlah 2. Menambah supan 3.Setelah dan KH deakan 1. 9.Kaji TTV setelah dan 1.1. Intervensi keperawatan kala III Dx Hari/Tgl Tujuan dan KH Intervensi Rasional I Selasa. s=370c A = masalah teratasi P = intervensi dihentikan . Intake dan output cairan seimbang Implementasi keperawatan kal III Dx Hari/Tgl Implementasi Respon Hasil Paraf I Selasa. N=80x/menit. nadi. persalinan 5=370c 2. Berikan terapi cairan menunjukan volume cairan pada klien sesuaiindikasi rehidrasi dengan KH : 3. Memenuhi pendarahan kebutuhan cairan 1. Memberikan terapi 2 Terpasang infus cairan sesuai indikasi 3 Pendarahan ± 150 cc 3. Anjurkan klien banyak 3. 4-2013 1x30 menit diharapkan selama persalinan sumu. Mengevalusi normal minum terutama yang kehilangan cairan 2. Respirasi tidak terjadi kekurangan 2. S = klien menyatakan badannya tidak lemas 9-4- 2013 O = membrane makusa lembab TTV (TV = 140/90 MmHg N=80x/menit RR = 20x/menit. 9. Mengkaji TTV 1 TTV = (TD=140/90 4-2013 setelah dan selama MmHg. TTV dalam batas 4. Membran mukosa mengandung isolonik akibat persalinan lembab 4. Penurunan TD. Mengobservasi 4 Klien minum jumlah pendarahan minuman yang 4. Menganjurkan klien mengandung isonik banyak minum terutama yang mengandung isotonic Evaluasi keperawatan kala III Dx Hari/Tgl Implementasi Paraf I Selasa.

Pengkajian Kala IV 1. kandungan kemih kosong pendarahan ± 50 cc. Konsep diri 8. Nutrisi Klien makan nasi dan lauk 4. Cairan dan elektrolit Klien minum air putih 1 gelas. Oksigen Kebutuhan o2 terpenuhi.Spiritual 2. klien tidak mengatasi sesak 6. Interdependen Segla kebutuhan klien masih dibutuhkan keluarga. Netrologis a) P = Robekan jalan lahir b) Q = seperti ditusuk c) R = Perineum d) S = pada skala 6 (0-10) e) T = saat klien bergerak / merubah psisi 7. 12. Riwayat Bio. . Fungsi peran Klien mengatakan sudah siap menjadi peran sebagai seorang Ibu 11. Gambaran diri Klien mengatakan sudah mempunyai anak 9. masih terpasang infus 5. Pemeriksaan khusus Kontraksi usus baik TFU 2 jari dibawah pusat. Ideal diri Klien mengatakan harapannya telah terkabul 10. Pemeriksaan fisik Keadaan Umum = baik Kesadaran = compos mentis TTV = TD = 140/90 MmHg RR = 20x/menit S = 370c N = 80x 13. Aktivasi dan istirahat Klien tampak letih dan berbaring ditempat tidur 3.Psiko.Sosial.

9. skala (1-10) Nyeri daerah Terdapat luka episiotomi pada genetalia perenium Diagnosa Keperawatan kala IV Nyeri berhubungan dengan luka episiotomi ditandai dengan pasien meringis. 14. E/ echimosis = tidak e. E / bengkak = tidak d.Setelah dilakukan -Jelaskan penyebab -Memberikan 4-2013 tidakan selama 1x30 nyeri yang informasi kepada menit diharapkan klien dirasakan klien klien tentang nyeri dapat mengalihkan -Anjurkan klien yang dirasakan perhatiannya terhdap untuk melakukan -Nafas dalam rasa nyeri dengan teknik relaksasi dapat mengurangi kriteria hasi : (nafas dalam) rasa nyeri yang -Atur posisi dirasakan klien -Klien tidak klien/berikan posisi -Untuk meringis nyaman memberikan rasa -Klien dapat lebih -Atur/anjurkan nyaman rileks keluarga klien -Untuk . A= baik Analisa Data Kala IV Dx Symtom Etiologi Problem Ds = Proses persalinan Nyeri klien mengatakan nyeri pada bagian genetalia Episiotomi Do = Klien tampak merintih Nyeri pada angka 6. Episiotomi = mediolateral b. Genetalia a. R = merah c. terdapat luka episiotomi Intervensi keperawatan kala IV Dx Hari/Tgl Tujuan dan KH Intervensi Rasional Selasa. nyeri pada skala 6 (1-10).Nyeri dapat relaksasi -Kualits dan .TD dalam batas untuk memberikan mengurangi rasa normal masase dan nyeri klien . D= tidak ada f.

-Mengajarkan klien .S= P = luka episiotomi 4 2013 Q = Seperti disayat-sayat R = nyeri di bagian organ genetalia S = Skala 4 (0-10) T = Tiap ± 3 menit Klien mengikuti anjuran yang diberikan Klien berbaring dengan miring kekiri. Q. S. 9. untuk mengatur posisi miring kiri. 9. berkurang -Kaji kualitas dan intensitas nyeri intensitas nyeri menunjukkan yang dirasakan sebrapa berat klien nyeriyang dirasakan Implementasi keperawatan kal IV Dx Hari/Tgl Implementasi Respon Hasil Paraf Selasa. T T = Tiap ± 3 menit -Menganjurkan -Klien mengikuti klien untuk anjuran yang melakukan teknik diberikan relaksasi (nafas -Klien berbaring dalam) saat dengan posisi kontraksi. Evaluasi Dx Hari/Tgl Catatan Perkembangan Paraf Selasa. -Mengkaji kualitas P = luka episiotomi 4-2013 dan itesitas nyeri Q = disayat-sayat yang dirasakan R = organ genetalia dengan S = Skala 6 (0-10) P. miring kekiri. Klien tampak menyusui bayinya A = masalah teratasi sebagian P = intervensi dilanjutkan . R.