You are on page 1of 17

ASUHAN KEPERAWATAN PADA AN.

R
DENGAN TUMOR INTRA ABDOMEN
DI RUANG NUSA INDAH ATAS RSU dr SLAMET GARUT

Disusun oleh:
Budiman Nurhakim
Eva Rosliyana
Deden Ganjar Anugrah
Gita Agustina Munggaran
Maya Saadah

PPN ANGKATAN IV
STIKes KARSA HUSADA GARUT
2014-2015
ASUHAN KEPERAWATAN PADA AN. R
DENGAN TUMOR INTRA ABDOMEN
DI RUANG NUSA INDAH ATAS RSU dr SLAMET GARUT

A. PENGKAJIAN
1. Biodata
1. Identitas Anak
Nama : An. R
Umur/tanggal lahir : 2,5 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Alamat : Pangsor Kidul
Tgl masuk : 19 Desember 2014
Tgl pengkajian : 24 Desember 2014
No Cm : 728292
Diagnosa medis : Tumor Intra Abdomen
2. Identitas Orang Tua
Nama ayah : Tn M
Umur : 30 Tahun
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Sunda
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Pangsor kidul
Nama ibu : Ny E
Umur : 28 tahun
Agama : Islam
Suku bangsa : Sunda
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Pendidikan : SD
Alamat : Pangsor kidul

3. Identitas saudara kandung


Nomor Nama Hubungan Status kesehatan
1. An. A saudara kandung sehat
2. An S saudara kandung sehat
3. An N saudara kandung sehat

II. Keluhan utama


Klien nyeri pada abdomen

III.Riwayat Kesehatan Sekarang


Sejak 1 minggu SMRS seluruh badan klien bengkak, saat dilakukan
pengkajian tanggal 24 Desember 2014 klien nyeri di abdomen, nyeri di
rasakan kadang-kadang, bertambah jika berbaring, dan berkurang jika
tengkurep, dengan skala nyeri 4.
IV. Riwayat Kesehatan Dahulu
a. Penyakit waktu kecil: Tidak memiliki penyakit yang berat
b. Riwayat di rawat di RS: Belum pernah dirawat baru kali ini
c. Obat-obatan yang di gunakan: tidak ada
d. Tindakan operasi: Tidak pernah
e. Riwayat alergi: Tidak memiliki alergi
f. Riwayat kecelakaan: Tidak pernah

V. Riwayat kehamilan dan kelahiran (khusus untuk anak usai 0-5 tahun)
1. Prenatal care
a. Pemeriksaan kehamilan selama hamil : 8 kali
b. Keluhan selama hamil yang dirasakan ibu : Tidak ada keluhan
saat hamil
c. Riwayat terkena radiasi : Tidak ada
d. Berat badan selama hamil : 61 kg
e. Riwayat imunisasi TT : 2 kali imunisasi

2. Natal
a. Tempat melahirkan : Di rumah
b. Jenis persalinan : Spontan
c. Penolong persalinan : Paraji
d. Komplikasi yang dialami oleh ibu pada saat melahirkan: Tidak ada

3. Post natal
a. Kondisi anak saat lahi : Sehat
b. Berat badan saat lahir : 3000 gram
c. Kelainan saat lahir : Tidak ada

VI. Riwayat kesehatan keluarga


Di keluarganya tidak ada yang menderita penyakit seperti yang di deritan oleh
an R.

VII. Riwayat imunisasi


Riwayat imunisai lengkap.
BCG usia 2 bulan, DPT 1 2 bulan, DPT II 4 bulan, DPT III 6 bulan, polio 1
saat lahir, polio II 2 bulan, polio III 6 bulan, campak 9 bulan, Hepatitis saat
lahir, usia 1 bulan dan 6 bulan.

VIII. Riwayat tumbuh kembang


a. Pertumbuhan fisik
Berat badan saat ini : 12 kg
Tinggi badan : 70cm
Waktu Tumbuh gigi : 7 bulan
b. Perkembangan tiap tahap
Berguling : 5 Bulan
Duduk :10 bulan
Merangkak : 11 Bulan
Berdiri : 11 bulan
Berjalan : 11Bulan
Bicara pertama kali: 14 bulan , dengan menyebutkan : mamah
Berpakaian tanpa bantuan : belum bisa memakai baju sendiri

IX. Riwayat sosial


a. Anak tinggal bersama : Orang tua
b. Lingkungan berada di : Pedesaan
c. Rumah dekat dengan : Sawah
d. Apakah rumah ada tangga : Tidak
e. Hubungan dengan anggota keluarga: Baik
f. Hubungan dengan sebaya : Baik
g. Pengasuh anak : Ibu

X. Riwayat nutrisi
a. Pemberian ASI
1. Usia pertama kali disusui : saat lahir sampai usia 2 tahun
2. Cara pemberian : di susui/menetek
b. Pemberian susu formula
1. Alasan pemberian : ASI kurang
2. Jumlah pemberian : 3 x 120 cc
3. Cara pemberian : menggunakan dot

XI. Reaksi hospitalisasi


a. Pengalaman keluarga tentang sakit dan rawat inap
1. Mengapa Ibu membawa anaknya ke RS : anak bengkak di seluruh
tubuh
2. Apakah dokter menceritakan tentang kondisi anak : Ya
3. Bagaimana perasaan orang tua saat ini : sedih
4. Apakah orang tua akan selalu berkunjung : Ya,selalu ditemani
5. Siapa yang akan tinggal dengan anak : Orang tua

XII. Aktifitas sehari-hari


A. Nutrisi
No Kondisi SMRS MRS
1 Frekwensi 3 x sehari 3 x sehari
2 Nafsu makan Nafsu Makan Baik Menurun
3 Jenis makanan Bubur, Mpasi Bubur

B. Cairan
No Kondisi SMRS MRS
1 Jenis minuman AIR PUTIH air putih dan
susu
2 Frekuensi minum 7-8 gelas 5-6 x perhari
3 Kebutuhan cairan asering
4 Cara pemenuhan infus
C. Eliminasi
1. BAB
No Kondisi SMRS MRS
1 Frekuensi 1x sehari Saat dilakukan
2 Konsistensi padat pengkajian pada
3 Warna khas feces tanggal 24
4 Kesulitan tidak ada Desember 2014
5 Bau khas feces An.R baru BAB
sedikit sejak 10
hari tidak BAB

2. BAK
No Kondisi SMRS MRS
1 Frekuensi Kamar mandi Pampers
2 Warna 4-5 x/hari 2-3 x ganti
pampers
3 Kesulitan tidak ada tidak ada

D. Istirahat tidur
No Kondisi SMRS MRS
1 Jam tidur
a. Siang 1-2 jam tidak tidur
b. Malam 8-9 jam 7-8 jam
2 Kebiasaan sebelum tidur tidak ada tengkurap
3 Kesulitan tidur tidak ada gelisah

E. Personal hygiene
No Kondisi SMRS MRS
1 Mandi
a. Cara dimandikan wash lap
b. Frekuensi 2x sehari 1x sehari
2 Cuci rambut
a. Cara dikeramasi hanya di lap
b. Frekuensi 2-3 x seminggu saja
1x sehari
3 Gunting kuku
a. Frekuensi 1x seminggu 1x seminggu
b. Cara di gunting di gunting
4 Gosok gigi
a. Frekuensi 2x sehari belum pernah
b. Cara menggosok gigi gosok gigi
sendiri

F. aktifitas / mobilitas fisik


No Kondisi SMRS MRS
1 kegiatan sehari-hari bermain duduk saja di kasur
2 penggunaan alat bantu tidak di bantu di bantu ibunya
aktifitas
3 kesulitan pergerakan tidak ada kesulitan ada karena perutnya
tubuh pergerakan buncit dan sakit

XIII. RIWAYAT SPIRITUAL


a. Support system keluarga: keluarga selal umendukung setiap ada anggota
keluarga yang sakit untuk dilakukan tindakan pengobatan.
b. Kegiatan keagamaan : keluarga klien beragama islam, selalu berdoa untuk
kesembuhan anaknya.

XIV. PEMERIKSAAN FISIK


a. Keadaan umum : Lemah
b. Kesadaran : Apatis, E = 4 M = 4 V= 4
c. Tanda-tanda vital
1. Tekanan darah : (tidak dikaji)
2. Denyut nadi : 100 x / menit
3. Suhu : 36,3 c
4. Pernafasan : 77 x / menit
d. Pemeriksaan Antropometri
- Berat badan : 12 Kg, sebelumnya 13 Kg
- Tinggi badan : 70 cm
- Lingkar lengan atas : 13.5 cm
- Lingkar kepala : 38 cm
- Lingkar dada : 39 cm
- Lingkar perut : 60 cm
e. Kepala
Infeksi
1. Keadaan rambut & hygiene kepala : bersih
2. Penyebaran : merata
3. Mudah rontok : Ya
4. Kebersihan rambut : bersih
Palpasi
1. Benjolan : tidak ada
2. Nyeri tekanan : tidak ada
3. Tekstur rambut : halus
f. Muka
Inspeksi
1. Simetris : ya
2. Bentuk wajah : simetris
3. gerakan abnormal : tidak ada
4. Ekspresi wajah : meringis kesakitan
Palpasi
1. Nyeri tekan : tidak
g. Mata
Inspeksi
1. Pa.pebra : normal
2. Sclera : putih
3. Conjungtiva : anemis
4. Pupil : isokor
5. Reflex cahaya : simetris
6. Gerakan bola mata : positif
7. Posisi mata : simetris
8. Gerakan bola mata : baik ke segala arah
9. Penutup kelopak mata : baik
10. Penglihatan : jelas
Palpasi: Tekanan bola mata : tidak ada nyeri tekan
h. Hidung dan sinus
Inspeksi
1. Posisi hidung : simetris
2. Warna mukosa: merah muda
3. Pernafasan cuping hidung : Ada
4. Secret/cairan : tidak ada
5. Penggunaan oksigen : Ya, 1,1 liter
i. Telinga
Inspeksi
1. Posisi telinga : simetris
2. Ukuran/bentuk telinga: normal / simetris
3. Lubang telinga : bersih
4. Pemakaian alat bantu : tidak ada
Palpasi: nyeri tekan : tidak ada nyeri tekan
j. Mulut
Inspeksi
1. Gigi
Warna gigi : kuning
Kurang gigi atau karies : tidak ada
Pemakaian gig palsu :tidak ada
2. Gusi : merah
3. Lidah : bersih
4. Bibir : pucat
5. Mulut : tidak berbau
6. Kemampuan bicara : anak hanya meringis
k. Leher
Inspeksi
Kelenjar tiroid : tidak ada
Palpasi
Kelenjar tiroid : tidak ada
Kaku kuduk : tidak ada
Kelenjar limfe : tidak ada
l. Thorax dan pernafasan
Inspeksi
Bentuk dada : simetris
Irama pernafasan : reguler
Retraksi dinding d ada : terdapat retraksi dinding dada
Tipe pernafasan : Pernafasan perut
Palpasi
Vocal fremitus : tidak ada
Massa/nyeri : tidak ada
Auskultasi
Suara nafas : vesikuler
Suara tambahan : tidak ada
Perkusi : sonor
m. Jantung
Palpasi: Ictus cordis : tidak teraba
Perskusi
Pembesaran jantung : tidak ada
Auskultasi : S1 S2 tunggal
n. Abdomen
Inspeksi
Membuncit : ya
Luka : tidak
Palpasi
Hepar : tidak teraba
Lien : tidak teraba
Nyeri tekan : ada nyeri tekan
Auskultasi : peristaltic 4x / menit
Perkusi : dullness
o. Genetalian dan anus : tidak ada hemoroid , tidak ada pembengkakan
pada skrotum
p. Ekstermitas
Kekuatan otot :
Oedem : tidak ada
Pergerakan : lemah
Luka / lesi : tidak ada

XI. Tingkat perkembangan (0-6 tahun menggunakan ddst)


a. Adaptasi social:
b. Bahasa :
c. Motorik halus :
d. Motorik kasar :
e. Kesimpulan dan pemeriksaan perkembangan:

XII. Pemeriksaan penunjang


a. Laboratorium : tanggal 22 Desember 2014
No Nama Test Hasil Nilai Normal
1 kimia klinik
protein total 6,49 g/dl 6,6-8,7
albumin 3,60 g/dl 3,5-5
ureum 49 mg/dl 15-50
kreatinin 0,6 mg/dl 1,24-1,41
kolesterol total 106 mg/dl <200
2 urine
urin rutin
kimia urine
berat jenis urine 1,010 1,002-1,030
PH urine 8,0 4,5-7,5
nitrat urine negative negative
glukosa urine negative negative
keton urine negative negative
urobilinogen urine normal 0,2-1,0
bilirubin urine negative negative

b. Rontgen : ada
c. Terapi
No nama obat dosis obat cara waktu pemberian
yang pemberian
diberikan
1. ceftriaxone 2x 600 mg intravena 08.00 15.00 22.00
2. farsix 2 x 6 ml intravena 08.00 22.00
3. lactolac 1 x 1 sdt oral 08.00
4. asering 15 intravena
tts/menit

B. ANALISA DATA
NO TANGGAL DATA PROBLEM ETIOLOGI
1. 24122014 Ds: nyeri pada abdomen nyeri tumor intra
Do: abdomen
perut cembung atau
buncit penekanan di
ada nyeri tekan abdomen
skala nyeri 4 (0-5)
klien gelisah distensi abdomen
klien mengerang
merangsang reseptor
nyeri ke
hipotalamus

nyeri di persepsikan

nyeri
2 24122014 Ds: sesak pola nafas tumor intra
Do: tidak efektif abdomen
RR 77 x/m
N 100 x/m desakan di abdomen
menggunakan
persafasan perut menekan paru
pernafasan cuping
hidung pengembangan paru
ortopneu tidak optimal
terpasang O2 sebanyak
sesak
1,1 liter/menit
pola nafas tidak
efektif
3 24122014 Ds: makan 2 sendok nutrisi kurang tumor intra
Do: dari abdomen
mukosa bibir kering kebutuhan
klien tampak pucat tubuh dstensi abdomen
konjungtiva anemis
porsi tidak habis perasaan kenyang
BU 4x/m
rambut rontok nafsu makan
berkurang

berat badan
menurun

nutrisi kurang dari


kebutuhan tubuh
4 24122014 Do: hambatan tumor intra
- keadaan umum lemah mobilitas abdomen
- klien hanya duduk saja fisik
di kasur nyeri
- ortopneu
- aktifitas dibantu bedrest

aktifitas terhambat

hambatan mobilitas
fisik

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut berhubungan dengan adanya tumor intra abdomen
2. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan penekanan ekspansi paru
3. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
ketidakmampuan mencerna makanan
4. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri

C. NURSING CARE PLANNING


TGL/ NO. NOC NIC
JAM DP
24122014 1 setelah dilakukan - Lakukan pengkajian nyeri
tindakan keperawatan secara komfrehensif teramsuk
selama 3 x 24 jam lokasi, karkateristik, durasi,
diharapkan nyeri frekuesni, kualitas dan factor
berkurang atau hilang penyebab
dengan kriteria hasil: - Anjurkan klien untuk banyak
- Mampu mengontrol istrirahat
nyeri - Control lingkungan yang dapat
- TTv dalam batas mempengaruhi nyeri, seperti
normal suhu ruangan, pencahayaan dan
- Tidak mengalami kebisingan
gangguan tidur - Berikan informasi tentang
nyeri seperti penyebab nyeri,
berapa lama nyeri akan
berkurang dan antisipasi
ketidaknyaman dari prosedur
- Kolborasi dnegan dokter dalam
pemberian terapi analgetik
- Ajarkan tehnik dikstrasi
(bermain game di hanpone)
24122014 2 setelah dilakukan - Pantau adanya pucat dan
tindakan keperawatan sianosis
selama 3 x 24 jam - Auskultasi suara nafas, catat
diharapkan pola nafas adanya suara tambahan
efektif dengan kriteria - Perhatikan gerakan dada,
hasil: adakah pengguanan otot bantu
- Menunjukan pola serta retraksi dinding dada
nafas efektif - Kaji TTV
- TTV dalam batas - Posisikan klien smi fowler
normal (kepala lebih tinggi daripada
- Tidak ada suara anggota ekstremitas bawah)
nafas tambahan - Longgarkan pakaian klien
- Kolaborasipemberian O2 sesui
dnegan kebutuhan
24122014 3 setelah dilakukan - Timbang berat badan secara
tindakan keperawatan berkala
selama 3 x 24 jam nutrisi - Monitor adanya mual dan
terpenuhi dengan kriteria muntah
hasil: - Monitor kalori dan intake
- Tidak terjadi nutrisi
penurunan BB - Kolaborasi dengan ahli gizi
- Adanya peningkatan untuk menentukan jumlah
BB kalori dan nutrisi yang
- Tidak adanya tanda- dibutuhkan
tanda malnutrisi

24122014 4 setelah dilakukan - Kaji TTV


tindakan keperawatan - Konsultasikan dengan terapi
selama 3 x 24 jam fisik tentang rencana ambulasi
diharapkan hambatan sesuai dengan kebutuhan
mobilitas fisik teratasi - Latih pasien dalam pemenuhan
dengan kriteria hasil: ADLs secara mandiri sesuai
- Klien mampu kemampuan.
melakukan aktifitsa - Dampingi dan bantu klien saat
sendiri mobilisasi dan bantu penuhi
- Bisa bergerak kebutuhan ADLs.
dengan mudah - Ajarkan pasien bagaimana
merubah posisi dan berikan
bantuan jika diperlukan.

D. IMPLEMENTASI
TGL/ NO. IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF
JAM DP
24122014 1 - Mengkaji TTV jam 13.00 WIB kel 1
11.00 dan N: 100 x/m S:
2 S: 36,3 oC O:
R: 77 x/m N: 95 x/m
S: 36,3 oC
R: 75 x/m
11.20 1 Mengkaji karakteristik nyeri jam 13.10 WIB kel 1
- O: nyeri di rasakan sekitar 1 S:
minggu SMRS O: nyeri di abdomen,
- P: nyeri pada abdomen nyeri tekan, teraba
- Q: nyeri diberberat apabila tegang, skala nyeri 4 (0-
klien berbaring dan di 5), perut cembung atau
berkurang apabila pasien membuncit, klien
tengkurap meringis kesakitan.
- R: nyeri hanya di bagian
abdomen
- S: sklaa nyeri 4 (0-5)
- T: kadang-kadang
11.45 1 melonggarkan pakaian klien jam 13.45 kel 1
dan S:
2 O: klien menggunakan
pakaian longgar
11.00 2 - Menginspeksi pergerakan jam 13.00 kel 1
dada dan pengguanak otot S:
bantu pernafasan O: terdapat retraski
- mengauskultasi suara nafas dinding dada,
( vesikuler) menggunakan pernafasan
perut, RR : 77x/m, tidak
ada suara tambahan
11.05 2 - memberikan terapi oksigen jam 13.05 kel 1
rumus: S:
RRx BBx tidal voleme (6)x O: terpasang oksigen 1,1
20% liter/menit
77x12x6x20%= 1,1 liter/ m

11.10 3 - menimbang BB klien jam 13.10 kel 1


S: ibu klien mengatakan
An R sebelum sakit BB
13 kg
O: BB sekarang 12 kg
11.30 3 - mengkaji mual muntah jam 11.30 kel 1
S: ibu klien An R tidak
mengalami mual muntah
O:

11.50 3 - mengkaji asupannutrisi jam 11.50 kel 1


oral S: ibu klien mengatakan
An R hanya makan 2
sendok
O: porsi tidak habis
12.00 3 - memberikan makan jam 12.00 kel 1
S:
O: BN

12.15 4 - menganjurkan untuk S: kel 1


mobilisasi O: klien hanya duduk di
tempat tidur
13. 30 4 - mengobservasi keadaan S : kel 1
umum kien O : klien tampak lemah

13.45 4 - kaji kemampuan pasien S : kel 1


dalam mobilisasi O : klien hanya bisa
duduk dan tengkurap

25122014 1 - Mengkaji TTV jam 21.00 kel 1


14.30 dan N: 95 x/m N: 95 x/m
2 S: 36,1 oC S: 36,1 oC
R: 65 x/m R: 65 x/m
14.40 1 Mengkaji karakteristik nyeri jam 21.100 WIB Kel 1
- O: nyeri di rasakan sekitar 1 S:
minggu SMRS O: nyeri di abdomen,
- P: nyeri pada abdomen nyeri tekan, teraba
- Q: nyeri diberberat apabila tegang, skala nyeri 3 (0-
klien berbaring dan di 5), perut cembung atau
berkurang apabila pasien membuncit, klien
tengkurap meringis kesakitan.
- R: nyeri hanya di bagian
abdomen
- S: skala nyeri 3 (0-5)
- T: kadang-kadang
15.00 2 - Menginspeksi pergerakan jam 22.00 kel 1
S:
dada dan pengguanak otot
bantu pernafasan O: terdapat retraski
- mengauskultasi suara nafasdinding dada,
( vesikuler) menggunakan pernafasan
perut, RR : 65x/m, tidak
ada suara tambahan
15.10 2 - memberikan terapi oksigen jam 22.10 kel 1
rumus: S:
RRx BBx tidal voleme (6)x O: terpasang oksigen 0,9
20% liter/menit
65x12x6x20%= 0,9 liter/ m

15.20 2 - memposisikan klien jam 22.20 kel 1


senyaman mungkin S:
(kepala klien lebih tinggi O: klien tidur nyaman
dari kaki) dengan posisi tengkurap
16.00 3 - mengkaji asupan nutrisi jam 21.00 kel 1
S: menurut ibu klien An
R makan sedikit
O: porsi makan tidak
habis
19.00 4 - kaji kemampuan pasien jam 20.30 kel 1
dalam bermobilisasi S:
O : klien masih tetap
nyaman dengan posisi
duduk dan tidur dengan
posisi tengkurap.
26122014 1 - Mengkaji TTV jam 04.30 kel 1
jam 21.00 dan N: 105 x/m N: 110 x/m
o
2 S: 36,5 C S: 35,5 oC
R: 80 x/m R: 90 x/m
jam 21.10 2 - Memberikan oksigen jam 21.10 kel 1
RRx BBx tidal voleme (6)x S:
20% O: terpasang oksigen 1,2
80x12x6x20%= 1,2 liter/ m liter/menit

E. CATATAN PERKEMBANGAN
TGL/JAM No. DP CATATAN PERKEMBANGAN Paraf
25122014 1 S : Klien nyeri abdomen kel. 1
O:
- BU 4x /m
- Nyeri tekan pada abdomen
- Perut cembung/ membuncit
- Skala nyeri 3 (0-5)
- Klien mengerang
- Abdomen teraba tegang
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
I :
- Posisikan klien senyaman
mungkin
E : Evaluasi intervensi
25122014 2 S : Klien sesak kel. 1
O:
- RR : 65 x / menit
- Ortopneu
- Pernafasan perut
- Terpasang O2 = 0,9 liter / menit
A : Masalah teratasi sebagian
P : Pertahankan intervensi
I : Posisikan klien senyaman mungkin
E : Evaluasi intervensi
25122014 3 S : Ibu klien mengatakan An.R makan kel. 1
setengah porsi
O:
- Porsi makan tidak habis
- Mukosa bibir kering
- Rambut rontok
A : Masalah tratasi sebagian
P : Pertahankan intervensi
I : Anjurkan untuk makan sedikit sedikit tapi
sering
E : Evaluasi intervensi
25122014 4 S: kel. 1
O : - klien masih terbaring lemah
-klien nyaman dengan posisi duduk
-tidur klien slalu dengan posisi tengkurap
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
I : - menganjurkan untuk mobilisasi
-mengkaji kemampuan dalam mobi;isasi
-ajarkan klien dan keluarga dalam
merubah posisi
- observasi keadaan umum klien
26122014 1 S: Nyeri pada abdomen kel. 1
O:
- Perut cembung/membuncit
- Nyeri tekan pada abdomen
- Klien mengerang
- Abdomen teraba tegang
A : Masalah belum teratasi
P : Pertahankan intervensi
I : Kolaborasi pemberian antibiotic
E : Evaluasi intervensi
26122014 2 S : Klien sesak kel. 1
O:
- Terpasang O2 1,1 liter/menit
- Ortopneu
- Pernafasan perut
A : Masalah teratasi sebagian
P : Pertahankan intervensi
I : Posisikan klien senyaman mungkin
E : Evaluasi intervensi
26122014 3 S : Ibu klien mengatakan An.R makan kel. 1
setengah porsi
O:
- Porsi tidak habis
- Mukosa bibir kering
A : Masalah teratasi sebagian
P : Pertahankan intervensi
I : Anjurkan pada ibu klien untuk makan
sedikit sedikit tapi sering
E : Evaluasi intervensi
26122014 4 S: kel. 1
O : - klien masih terbaring lemah
-klien nyaman dengan posisi duduk
-tidur klien slalu dengan posisi tengkurap
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
I : - menganjurkan untuk mobilisasi
-mengkaji kemampuan dalam mobi;isasi
-ajarkan klien dan keluarga dalam
merubah posisi
- observasi keadaan umum klien

27122014 Pada pukul 04.50 WIB An.R apneu, RJP positif : kel. 1
Jam 05.00 respon usaha nafas + , RJP kurang lebih dilakukan 10
WIB menit dan DJA ada 45 x / menit, pertahankan oksigen
apneu periodic + RJP terus dilakukan
An.R dinyatakan meninggal dihadapan keluarga dan
petugas kesehatan lainnya pada pukul 05.10 WIB