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Psicopatologa

clnica
P08/80521/02589
CC-BY-NC-ND P08/80521/02589 Psicopatologa clnica

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ndice

Introduccin............................................................................................... 5

1. Trastornos psicticos......................................................................... 9
1.1. Esquizofrenia ............................................................................... 10
1.2. Trastorno delirante (paranoia) .................................................... 12

2. Trastornos del estado de nimo..................................................... 15


2.1. Trastornos depresivos .................................................................. 17
2.2. Trastornos bipolares .................................................................... 19

3. Trastornos de ansiedad..................................................................... 23
3.1. Crisis de angustia y trastorno de ansiedad generalizada ............. 25
3.2. Fobias ........................................................................................... 27
3.3. Trastorno obsesivocompulsivo .................................................... 29

4. Histeria.................................................................................................. 32

5. Trastornos de la personalidad........................................................ 36

6. Trastornos de la sexualidad............................................................ 39

7. Trastornos de la alimentacin....................................................... 42

Bibliografa................................................................................................. 45
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Introduccin

En este mdulo se aborda el estudio de los principales trastornos mentales.


Los apartados se han estructurado segn un enfoque descriptivo, siguiendo las
directrices actuales del DSM y de la CIE.

Antes de dar pautas de ayuda para el estudio de cada uno de los diferentes
apartados, debis saber que, grosso modo, encontraris en el material de estudio
diferentes tipos de informacin en relacin con un trastorno mental:

Epidemiologa

A grandes rasgos, la epidemiologa es la disciplina que estudia las tasas


de prevalencia y de incidencia de los diferentes trastornos, as como
tambin se encarga del estudio de las variables edad, sexo, rasgos de
personalidad, etc. que se asocian ms frecuentemente a una psicopa-
tologa (los denominados factores de riesgo).

La prevalencia da muestra del nmero de casos existente en una comunidad


afectados por un trastorno, mientras que la incidencia hace referencia al n-
mero de nuevos casos. Adems, estas dos tasas pueden calcularse en relacin
con diferentes universos: poblacin general, poblacin psiquitrica, poblacin
que acude al mdico de cabecera, poblacin que acude a urgencias generales,
etc. En el material de estudio, siempre que no se especifique otra cosa, se in-
forma de tasas en poblacin general.

Los factores de riesgo no son factores casuales, sencillamente seran factores


que influiran aumentado las probabilidades o el riesgo de presentar un deter-
minado trastorno.

Ejemplo

Ser nio es un factor de riesgo para el autismo, ya que existe el triple de nios con autismo
que de nias. En cambio, ser chica o vivir en una cultura occidental son factores de riesgo
para la anorexia nerviosa, aunque sern otras las causas que finalmente provocarn este
trastorno (si no, todas las chicas de nuestra sociedad sufriran anorexia).
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Clasificacin

Cada uno de los diferentes trastornos mentales (fobia, esquizofrenia,


trastorno lmite de la personalidad, etc.) se ubica en un grupo ms am-
plio de trastornos (psicticos, del estado de nimo, de la personalidad,
etc.), con los cuales comparte unas caractersticas comunes.

En la tabla 1 se os presentan los diferentes grupos de trastornos y se especifican


qu trastornos trabajaris desde la asignatura.

Aspectosclnicos

Plasman esencialmente la sintomatologa que define el trastorno y otras


caractersticas.

Cursoyelpronstico

Cada trastorno psicopatolgico se caracteriza, junto con la sintomatologa cl-


nica que lo define, por un curso y un pronstico.

El curso hace referencia a la evolucin probable que seguir un trastor-


no a lo largo del tiempo. El curso puede ser fsico (con perodos de re-
misin de la sintomatologa, en los que la persona vuelve al nivel pre-
mrbido de funcionamiento) o crnico (en este caso, o bien la sinto-
matologa dur ms de dos aos, o bien no se produce una recuperacin
total entre los episodios agudos como en el curso fsico, y a menudo se
observa un deterioro cognitivo y/o social entre crisis y crisis).

Muy ligado al curso se encuentra el pronstico: en funcin del curso


probable que seguir el trastorno, podemos anticipar hasta cierto punto
qu suceder en un futuro (por ejemplo, probabilidades de repetirse una
crisis).

Para formular un pronstico, adems de tener en cuenta el curso caracterstico


del trastorno, se debe considerar cul es la situacin concreta de la persona
(grado de apoyo social, ajuste premrbido, etc.). El pronstico es muy impor-
tante para la orientacin y para planificar la intervencin.

Etiopatogenia

En este apartado se aborda la cuestin de causas y factores implicados en la


gnesis de la psicopatologa. La conducta humana, tanto si es normal o anor-
mal, es muy variada y compleja; un mismo fenmeno puede ser interpretado
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desde diferentes puntos de vista. De ah que exista una variedad de modelos


tericos que interpreten y propongan pautas de intervencin diferentes. Cada
modelo aporta conocimientos valiosos sobre la conducta anormal, pero nin-
guno de ellos por s solo puede abarcar toda la complejidad de la psicopatolo-
ga o, en general, de la conducta humana. Si algo define la conducta, normal o
patolgica, es la multicausalidad. De momento, el desarrollo terico actual no
ha permitido integrar las diferentes aportaciones de cada modelo en uno solo.

Para cada trastorno, encontraris las propuestas etiolgicas que han sido for-
muladas desde modelos biolgico, conductista, cognitivo y psicodinmico,
esencialmente, aparte de los factores sociales.

Diagnsticodiferencial

Aunque los principales sistemas de clasificacin adoptan un enfoque catego-


rial, los diferentes trastornos psicopatolgicos "comparten" sntomas.

El diagnstico diferencial nos aporta pautas para saber distinguir las ma-
nifestaciones de un trastorno de otros trastornos parecidos.

Ejemplo

La esquizofrenia y el trastorno depresivo mayor de tipo psictico tienen en comn la


presencia de delirios. Mediante el proceso de diagnstico, el clnico debe averiguar qu
otras manifestaciones acompaan al delirio para realizar, finalmente, un diagnstico de
esquizofrenia o de trastorno depresivo mayor.

As pues, para cada trastorno se listan los trastornos orgnicos o psicopatol-


gicos con los que hay que realizar el diagnstico diferencial.

Tabla 1. Clasificacin de los trastornos mentales

Trastornos psicticos Esquizofrenia


Trastorno delirante (paranoia)

Trastornos del estado de nimo Trastorno depresivo mayor


Trastornos bipolares
Depresiones somatgenas
Depresiones crnicas
Depresiones atpicas
Trastorno afectivo estacional

Trastornos de ansiedad Crisis de angustia


Trastorno por ansiedad generalizada
Agorafobia
Fobia social
Fobia especfica
Trastorno obsesivo-compulsivo

Histeria Trastorno de somatizacin (sndrome de Briquet)


Trastorno de conversin
Trastornos disociativos
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Trastornos de la personalidad Trastorno paranoide de la personalidad


Trastorno esquizoide de la personalidad
Trastorno esquizotpico de la personalidad
Trastorno antisocial de la personalidad
Trastorno lmite de la personalidad
Trastorno histrinico de la personalidad
Trastorno narcisista de la personalidad
Trastorno de la personalidad por evitacin
Trastorno de la personalidad por dependencia
Trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad

Trastornos de la sexualidad Trastornos de la identidad sexual


Deseo sexual hipoactivo
Trastorno por aversin al sexo
Trastorno de la excitacin sexual en la mujer
Trastorno de la ereccin en el hombre
Trastorno orgsmico femenino
Trastorno orgsmico masculino
Eyaculacin precoz
Dispareunia
Vaginismo
Exhibicionismo
Fetichismo
Frotteurismo
Paidofilia
Masoquismo sexual
Sadismo sexual
Fetichismo travestista
Voyeurismo

Trastornos de alimentacin Rechazo alimentario


Anorexia nerviosa
Potomana
Bulimia nerviosa
Trastorno por hartazgo
Obesidad
Pica o alotriofagia
Mericismo o rumiacin
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1. Trastornos psicticos

Caso clnico

[...] Todo comenz en unas vacaciones que pas con mis tres tos, que fueron muy duros
conmigo, en las que comenc a madurar y a sentirme cojonudo, no sin sufrimiento, ya
que ms de una vez lloraba por la increble presin que aguantaba, el cambio que de
repente naci dentro de m, un genio increble (rebelin, mala leche), que se produjo una
noche en la que me sucedieron unas experiencias muy fuertes, ya que despus de una se-
sin de espiritismo, a la que me obligaron a asistir, contra lo que yo crea, me sent enor-
memente fortalecido y seguro de m mismo; entonces me fui a dormir tranquilamente
y despus de repente me comenzaron a pasar cosas rarsimas, yo crea que eran mis tos,
pero mis tos estaban durmiendo en la tienda de al lado e intentaban calmarme, pero yo
me puse histrico diciendo "cabrones, parad ya!", y cosas as, ya que me daban golpes
con los pies y me tocaban la tienda con los dedos, claro, yo me asust y pens (como
me senta tan fuerte) que los espritus no podan ser, que seguro que eran mis tos, pero
el histerismo vino cuando saqu la cabeza fuera y no vi a nadie alrededor de la tienda,
entonces s que sufr como nunca un miedo y notaba una presencia en la tienda que me
coga la cara y me daba bofetadas, y notaba como si se burlara de mi, al final, me senta
tan fuerte que no pudo conmigo y antes de volverme loco necesit todas mis fuerzas,
pero consegu dormirme, despus de los nervios que tena y el miedo.

Al da siguiente yo intentaba encontrar una explicacin lgica a todo esto pero no tena
ninguna explicacin, ya que mi to me asegur que no fue l ni ninguno de los que esta-
ban all los que me haban hecho eso; pero lo que hizo fue hacerme un gesto despectivo
rindose de m, despus de cuanto sufr [...].. Al volver de vacaciones me senta una per-
sona completamente distinta, era ms inteligente, entenda muchas ms cosas, incluso
cambi mi gusto musical, que pas de la msica pija de los cuarenta principales a otra de
tipo mucho ms sentimental [...]. Pero con el paso del tiempo empec a notar algo entre
mis msculos y la fuerza variaba de tanto en tanto, junto a mi personalidad, aunque lo
poda controlar ms o menos. Sin embargo, la cosa empez a ponerse muy mal [...], as
que empec a hacer deporte de nuevo, pero esta vez era otro efecto, me quedaba como
un vegetal y ni dorma ni coma ni senta dolor al quemarme, bueno, muchas cosas...
(Tomado de Freixas, 1997).

Actividad

Qu sntomas se aprecian en el texto anterior? Hay conciencia de trastorno? De qu


tipo de esquizofrenia podra tratarse? Prestad atencin al nfasis del narrador (un chico
de diecisis aos que explica su primer episodio esquizofrnico) para transmitir sus sen-
saciones de extraeza, de "no entender" lo que le sucede.

Los trastornospsicticos, tradicionalmente, se han denominado psicosis. Ba-


jo este trmino se engloban varios trastornos que comparten unos rasgos di-
ferenciales.

Por lo tanto, psicosis no es ningn trastorno concreto, sino un sndro-


me, un sndrome caracterizado por la prdida de contacto con la rea-
lidad, graves dificultades de comunicacin, falta de conciencia de tras-
torno, presencia de graves trastornos de conducta y deterioro de la ca-
lidad de vida.

Este sndrome (es decir, este conjunto de sntomas) est presente en distintos
trastornos: la esquizofrenia, la paranoia, etc. Este conjunto de trastornos que
tienen en comn este sndrome se denomina trastornos psicticos. En la tabla
2, tenis apuntados los trastornos psicticos especificados en la CIE-10 (reu-
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nidos bajo el nombre de "Esquizofrenia, trastorno esquizotpico y trastornos


de ideas delirantes") y en el DSM-IV-TR (que forma el grupo "Esquizofrenia y
otros trastornos psicticos").

Tabla 2. Trastornos psicticos especificados en la CIE-1 y en el DSM-IV-TR

CIE-10: Esquizofrenia, trastorno esquizo- DSM-IV-TR: Esquizofrenia y otros tras-


tpico y trastornos de ideas delirantes tornos psicticos

Esquizofrenia Esquizofrenia
Trastorno esquizotpico Trastorno esquizofreniforme
Trastornos de ideas delirantes persistentes Trastorno esquizoafectivo
Trastornos psicticos agudos y transitorios Trastorno delirante
Trastorno de ideas delirantes inducidas Trastorno psictico breve
Trastornos esquizoafectivos Trastorno psictico compartido
Otros trastornos psicticos no orgnicos Trastorno psictico causado por una enferme-
Psicosis no orgnica sin especificacin dad mdica
Trastorno psictico inducido por sustancias
Trastorno psictico no especificado

Ved tambin
Por lo tanto, los trastornos psicticos se caracterizan por una grave al-
teracin del juicio de realidad que interfiere en gran medida en todas Seguramente, los trastornos
psicticos son los trastornos
las reas de la vida del sujeto. mentales que mejor responden
a las ideas populares de "locu-
ra".

El material de estudio se centra en la esquizofrenia y la paranoia (denominado


trastorno de ideas delirantes persistente en la CIE-10 y trastorno delirante en
el DSM-IV-TR).

1.1. Esquizofrenia

Ved tambin
La esquizofrenia representa aproximadamente el 80% de todos los tras-
tornos psicticos diagnosticados. Su presencia supone un alto nivel de En el apartado de "Epidemio-
loga", se proporcionan las ta-
incapacitacin y ruptura en la vida de la persona afectada, con una mer- sas de incidencia y prevalencia
para la esquizofrenia, as como
ma considerable de su calidad de vida. de otros factores.

Lecturas
Ved tambin
Materialdeestudio: Captulo 30, Esquizofrenia de Vallejo Ruiloba:
La esquizofrenia ha promovido
Apartadosfundamentalesdeestudio: Epidemiologa, Etiopatogenia, Aspectos clnicos una gran cantidad de estudios,
sobre todo desde modelos bio-
y Diagnstico diferencial.
lgicos. En "Etiopatogenia", te-
nis descritas las principales hi-
Apartados complementarios: Introduccin, Aspectos histricos, Curso, Pronstico, ptesis, que encontraris resu-
Diagnstico, Evaluacin psicosocial y Tratamiento y rehabilitacin. midas en la siguiente tabla.

Tabla 3. Hiptesis etiolgicas y factores asociados a la esquizofrenia

Gentica Vulnerabilidad gentica

Bioqumica Hiptesis dopaminrgica


Hiptesis serotoninrgica
Hiptesis de la dopamina y acetilcolina
Hipofuncin del sistema de neurotransmisin por glutamato
Endorfinas
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Neuroimagen Alteraciones estructurales en volumen ventricular, volumen del


cerebro, amgdala, hipocampo, regin hipocmpica y ganglios
basales.

Componente ambiental Complicaciones durante el embarazo y el parto


Infecciones virales

Neuropatologa Alteraciones en el sistema lmbico

Neurofisiologa Alteraciones en las ondas y en las fases del sueo


Alteraciones en los movimientos sacdicos y en los movimien-
tos de seguimiento

Teoras psicogenticas Estilo comunicativo disfuncional de la familia

Modelo del dficit cognitivo

Modelo del conflicto: fijacin en la etapa autoertica (oral), no


superacin de la posicin esquizoparanoide, no superacin de
la fase simbitica o autstica

Los "Aspectos clnicos" describen la variada sintomatologa con la que se ex-


presa la esquizofrenia, las diferentes formas de inicio y los subtipos de esqui-
zofrenia.

Se suele diferenciar entre sntomaspositivos y sntomasnegativos.

Los sntomas positivos son aquellos que se manifiestan en el momento


del episodio psictico, como los delirios, las alucinaciones, la conduc-
ta y el lenguaje desorganizado, o la catatonia. Los sntomas negativos
tambin se encuentran presentes en el momento del episodio pero, a
diferencia de los positivos, a menudo perduran una vez pasada la crisis
esquizofrnica.

Son la pobreza o el aplanamiento afectivo, el aislamiento social, las dificulta-


des en el pensamiento abstracto, la falta de iniciativa, el deterioro de la higiene
personal y el mantenimiento de creencias raras o extravagantes. En general,
los sntomas positivos tienen una buena respuesta al tratamiento medicamen-
toso, pero no as los negativos, ms relacionados con rasgos de personalidad.

Adems, tambin se presentan sntomas neuropsicolgicos relacionados con


un deterioramiento de las funciones cognitivas (memoria, pensamiento abs-
tracto, etc.) que o bien pueden desaparecer cuando remite el episodio, o bien
persistir. Este ltimo caso se da cuando la esquizofrnica tiene un curso cr-
nico.
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Todos los sntomas descritos en "Semiologa general" no necesariamente de- Ved tambin
ben estar presentes en la persona con esquizofrenia. Dependiendo de las reas
Ved el mdulo "Semiologa de
afectadas, hablaremos de un subtipo u otro. As, en la esquizofrenia simple las funciones psicolgicas" pa-
la esfera ms afectada es la afectividad en el sentido de una pobre respuesta ra refrescar los conocimientos
sobre semiologa.
emocional, junto con presencia de sntomas negativos. En la esquizofrenia
hebefrnica (o desorganizada, si utilizamos la nomenclatura del DSM-IV-TR),
a las caractersticas descritas anteriormente se suman los trastornos formales
del pensamiento y la conducta desorganizada. El pensamiento (delirios) y la
percepcin (alucinaciones) son las reas afectadas en la esquizofreniapara-
noide. Y, por ltimo, es el rea de la psicomotricidad la que se encuentra gra-
vemente alterada en la esquizofreniacatatnica.

Entre estos diferentes subtipos de esquizofrenia, tambin se observan diferen-


cias en la forma de inicio.

El estudio de la esquizofrenia finaliza con el apartado "Diagnstico diferen-


cial". Los sntomas psicticos pueden estar presentes en trastornos orgnicos
(por ejemplo, en demencias), trastornos del estado de nimo, otros trastornos
psicticos o derivados del consumo de drogas.

1.2. Trastorno delirante (paranoia)

La paranoia es un trastorno psictico caracterizado por la presencia de


un sistema de ideas delirantes muy elaborado que avanza sin deterioro
social o cognitivo graves.

Lecturas

Materialdeestudio: Captulo 31, Trastorno delirante (paranoia) y otras psicosis deliran-


tes crnicas (apartado A, Paranoia) de Vallejo Ruiloba:

Apartadosfundamentalesdeestudio: Datos epidemiolgicos y demogrficos, Aspectos


clnicos, Evolucin y pronstico y Diagnstico diferencial.

Apartadoscomplementarios: Introduccin, Orgenes y desarrollo, Tratamiento, y En-


trevista con el paciente paranoico.

Bibliografacomplementaria: Apartado B, Otras psicosis delirantes crnicas del captulo


31 de Vallejo.

El trmino clsico paranoia ha sido sustituido por otros trminos en las clasi-
ficaciones actuales. As, la CIE-10 denomina a este cuadro clnico "trastorno
de ideas delirantes", mientras que el DSM-IV-TR propone el trmino "trastor-
no delirante" para designarlo. Este cambio en la denominacin se realiza para
enfatizar que el ncleo patolgico de la paranoia son esencialmente las ideas
delirantes que presenta la persona (que no siempre son de tipo paranoide o
persecutorio) y porque el trmino paranoide puede tener otros significados (por
ejemplo, esquizofrenia paranoide, donde el adjetivo paranoide indica presen-
cia de delirios y alucinaciones).
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Quisiramos introducir el concepto de paranoidismo, que puede ser de utili-


dad para entender mejor el trastorno delirante y otros trastornos que presen-
tan rasgos paranoides.

El paranoidismo es una dimensin psicolgica que se expresa mediante


conductas (hipervigilancia, actitud defensiva, etc.) y rasgos de carcter
(hostilidad, desconfianza, etc.).

Todos nosotros tenemos un cierto grado de paranoidismo (un cierto grado de


desconfianza, hostilidad, etc.). Recordad el supuesto de continuidad del crite-
rio estadstico de anormalidad. Existiran personas, sin embargo, que tendran
un grado especialmente elevado de paranoidismo y esto las hara vulnerables
a presentar algn trastorno de cariz paranoide (ya sea el trastorno delirante, el
trastorno psictico breve, un trastorno paranoide de la personalidad, etc.).

Un grado elevado de paranoidismo no se presenta slo en el trastorno deliran-


te y en la personalidad paranoide, tambin est presente en la esquizofrenia
de tipo paranoide y en determinados trastornos de origen orgnico, como la
demencia de Alzheimer, tumores, celotipia alcohlica o en trastornos psicti-
cos breves producidos por la ingesta de drogas como el LSD y la cocana. Por
ejemplo, la celotipia alcohlica es un cuadro de tipo paranoide que presentan
personas con un alto nivel de alcoholismo, caracterizado por la presencia per-
sistente de sospechas de infidelidad de la pareja.

En determinadas circunstancias, todos podemos mostrar puntualmente un ni-


vel ms elevado de paranoidismo del habitual.

Ejemplo

Cuando estamos en un pas extranjero con una cultura diferente de la nuestra, nuestro
recelo hacia los otros puede aumentar porque nos sentimos ms vulnerables. Otro caso
extremo en el que aumenta el paranoidismo es en situacin de guerra.

Centrndonos en el captulo de Vallejo, en el apartado "Datos epidemiolgi-


cos y demogrficos", aparte de la informacin que proporciona sobre los fac-
tores de este tipo asociados a la paranoia, es interesante destacar que se pone
nfasis en las dificultades de definirla adecuadamente y cmo, a menudo, la
paranoia puede estar enmascarada bajo el diagnstico de otras psicosis, como
la esquizofrenia.

En "Aspectos clnicos", queda claramente reflejado lo que se comentaba al prin-


cipio: el sntoma ms destacado y prcticamente nico es el sistema delirante,
adems de ir acompaado de unas determinadas caractersticas de personali-
dad.
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Si se leen los rasgos de personalidad que acompaan a la paranoia y despus


los comparamos con las caractersticas del trastorno paranoide de la persona-
lidad, se podra pensar que paranoia y trastorno paranoide de la personalidad
siempre se dan juntos. Bien, estos dos trastornos se pueden presentar conjun-
tamente en la misma persona, pero no siempre se da el caso. Cuando hablamos
de personalidad paranoica, los rasgos que la definen pueden estructurarse o no
en un trastorno de personalidad, en funcin de cunto estn marcados estos
rasgos y el grado de desadaptacin que supongan (aqu, la lnea de divisin
puede ser bastante fina y sutil, est relacionada con aspectos cuantitativos). As
que, en la clnica, podis encontraros con tres situaciones diferentes: persona
que slo presenta paranoia, persona que slo presenta trastorno paranoide de
la personalidad y persona que presenta ambos trastornos.

Por otra parte, el sistema delirante de la paranoia tiene importantes diferencias


con el delirio presente en la esquizofrenia. En el caso de la esquizofrenia, el
delirio tiene una temtica extraa, inverosmil ("alguien lee mi pensamiento"
o "el demonio me ha posedo") y poco estructurado, de manera que no llega a
organizarse en un sistema coherente ni est documentado en pruebas, adems
de afectar gravemente al funcionamiento social y laboral. Asimismo, si delirios
y alucinaciones aparecen a menudo en la esquizofrenia, pensad que en el caso
de la paranoia no se da ningn otro sntoma psictico.

Actividad

Intentad deducir otras diferencias con la esquizofrenia con respecto a curso y pronstico
utilizando los datos que tenis al respecto en el apartado "Evolucin y pronstico".

Como hemos comentado al hablar del paranoidismo, las reacciones paranoi-


des son frecuentes y no siempre se dan en el contexto de la paranoia. En "Diag-
nstico diferencial", uno de los ms importantes es la diferencia entre paranoia
y esquizofrenia paranoide. Hay que aclarar que cuando en el libro de texto se
nos habla de reacciones paranoides se da preferencia a manifestaciones de la
"paranoia", y el trmino desarrollo paranoico hace referencia a la personalidad
paranoide.
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2. Trastornos del estado de nimo

Caso clnico

Pablo D. G. es un hombre de 54 aos que acude a la consulta privada de un psiclogo


de una gran ciudad espaola donde reside desde hace poco. Explica al profesional que
se ha trasladado a esta zona por cuestiones que en ese momento prefiere no desvelar. Se
ha puesto en contacto con l porque se lo aconsej el Dr. X (nombra a un reconocido
psiquiatra), que hasta hace poco lo atenda en su ciudad natal.

En la primera entrevista, que dura ms de hora y media, Pablo explica su historia y su


situacin actual. Durante todo el rato, la actitud del paciente es de colaboracin y facilita
todos los datos que se le piden, aunque lo hace de una manera desordenada y un tanto
confusa; en algunos momentos, el mdico cree que confunde datos pasados con actuales.
Va acompaado de su madre, quien confirma todos los datos no aportados por el hijo
con movimientos de cabeza continuos. En ocasiones, la madre aade alguna informacin
que inmediatamente el hijo desvirta diciendo que lo que es importante es lo general,
no lo particular.

Est separado de su mujer desde hace diez aos, con quien tiene tres hijos (dos chicas y
un chico, de 25, 23 y 18 aos, respectivamente). La ex mujer es representante de moda
infantil y hay meses, segn explica Pablo, que sus comisiones pueden llegar a "cifras de
cuatro ceros". Desde hace casi veinte aos, Pablo no trabaja. Antes haba tenido su propia
empresa de carpintera, con treinta trabajadores a su cargo, hasta que sta quebr. Explica
que tomaba anfetaminas para poder aguantar el ritmo y que ganaba muchsimo dinero.
Con los trabajadores haba una relacin muy buena, incluso iban juntos de copas. En
la actualidad, padece una larga enfermedad, aunque dice que durante este tiempo ha
montado varios negocios con autnomos que trabajaban para l rehabilitando pisos. En
general, le ha ido bien en estos negocios hasta que, de golpe, la empresa se quedaba sin
encargos. En otro momento de la entrevista, afirma que los problemas surgieron porque
los trabajadores no cumplan.

El propio Pablo nos cuenta que desde los 35 aos presenta un trastorno bipolar. Tres
veces ha tenido que ser ingresado, la ltima vez hace siete aos. Con respecto al episodio
manaco que provoc el primer ingreso, relata que ste empez con la idea optimista de
que encontrara una frmula para levantar su empresa y que iba gastando mucho dinero
sin darse cuenta de ello. Pensaba que todos los pisos en venta de la ciudad eran suyos y
que la gente acudira a comprrselos. Ha sido un gran lector de la Biblia y quera cambiar
el mundo (la redencin de los muertos). "De esta manera, poco a poco, te vas metiendo
en la imagen de Jesucristo, te crees que eres l". Subi a su coche y condujo durante tres
das y tres noches sin descansar, estaba convencido de que iba a encontrarse con Dios.

En el segundo episodio, vuelve a estar tres das y tres noches con el coche; esta vez se llev
a su hijo, que entonces tena 8 aos, porque estaba convencido de que el objetivo del
nio era convertirse en la Santsima Trinidad. Slo se detena para que el nio durmiera,
l no dorma porque deba vigilar que Satans no les hiciera dao. La polica lo encontr
y le pidieron que entregara al nio, pero l no lo quiso porque queran matar al pequeo,
entonces huy y los despist. Volvi a casa por su propio pie. All lo esperaban la polica
y el juez para ingresarlo.

En la tercera ocasin, pens que l era el Espritu Santo, volvi a utilizar el coche y pen-
saba que se lo encontrara. Cuando se crea Dios y vea a sus hijas, lloraba porque saba
que iban a ser transformadas en inmortales y que nunca ms las volvera a ver.

En todas las ocasiones, necesit estar hospitalizado durante un mes. Cuando se explora
la existencia de algn episodio de depresin, Pablo dice haber tenido slo uno. Segn l,
la depresin le fue provocada por una negligencia en la medicacin: durante el primer
ingreso le recetaron un medicamento cuya reaccin le provoc "sesenta das de tristeza".
El doctor X fue quien le explic qu le pasaba y le recet litio. Quiso denunciar al primer
psiquiatra y a la Seguridad Social, pero el Dr. X le recomend que no vala la pena, pero l
sabe que todava podra armar un gran alboroto con todo esto. Durante este perodo de
tristeza, se senta muy culpable por haber fracasado en la vida: haba llevado a su empresa
a la bancarrota y no haba hecho una previsin de futuro para sus hijos. l tena que
morir, e incluso lleg a planear cmo hacerlo: llevara a las dos hijas en coche a un campo
abierto y all lo hara volar con una carga de butano y ellos tres dentro. A su hijo pequeo
lo dejara con la madre, uno no sera una carga muy grande. Prcticamente, durante todo
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este tiempo ha permanecido en la cama, aunque ha necesitado pastillas para dormir. No


tena hambre: adelgaz ms de diez kilos.

Cuando se explora la presencia de alucinaciones comenta que, mientras trabajaba, vea,


en la tapia que haba delante de la ventana del despacho, caras cuadriculadas con movi-
mientos en los ojos y en la boca.

Al pedirle algn informe, Pablo nos facilita la hoja de asistencia de urgencias de un gran
hospital, con fecha del ao pasado, en la que leemos: "... paciente de 53 aos de edad que
consulta por presentar problemas de insomnio las ltimas semanas. En la exploracin se
muestra despierto, orientado, con una leve tendencia a la hipertimia, motrico expansivo
y actitud demandante, aunque no hostil ni con heteroagresividad verbal". Corresponde
a un ingreso de seis das. Respecto a esto, nos dice que la ltima vez que fue ingresado
por problemas de insomnio, no tom la medicacin hasta que no le llevaron la que l
saba que le ira bien. Amenaz con ir al Juzgado de Guardia si seguan encubriendo las
negligencias del mdico.

En la actualidad, su medicacin diaria incluye Plenur, Diazepan-10 y Largactil-25. Para


controlar los niveles de litio, se debe hacer anlisis cada tres meses.

Ahora dice que se encuentra bien, aunque nota que su memoria funciona lentamente.
Slo duerme si se toma pastillas. Nunca ha tenido problemas con el alcohol excepto
cuando estaba eufrico; entonces llegaba a tomarse ocho whiskys al da. Le gustara vol-
ver a poner en marcha otro negocio, pero lo ve difcil porque la gente no cumple en el
trabajo. Como antecedentes familiares slo sobresale la abuela paterna que se prendi
fuego porque segua las rdenes que alguien le dictaba desde dentro de s misma.
(Tomado de Requena, 2004)

Actividad

Qu sntomas veis? Se trata de un trastorno psictico? Hay conciencia de trastorno?


Podrais concretar de qu tipo de trastorno bipolar se trata?

Con el nombre de trastornos del estado de nimo (tambin denominados


trastornos de la afectividad o del humor) se agrupan aquellos trastornos
que tienen como caracterstica principal una alteracin del humor o la
afectividad, ya sea en el sentido de gran tristeza ya sea en el sentido de
alegra desmesurada o euforia, sin que las circunstancias lo justifiquen.

En todos ellos, como su nombre indica, el ncleo principal es la afectacin


del humor. El resto de sintomatologa del cuadro clnico es secundario a esta
alteracin.

Ejemplo

Si la persona muestra aislamiento social es porque est triste y no encuentra motivos para
relacionarse con los otros (en la paranoia, tambin puede estar presente el aislamiento
social pero por una causa diferente: la persona se "protege" de los dems aislndose).

Como tanto la alegra como la tristeza son sentimientos que expresan la ri-
queza emocional humana, en el caso de los trastornos del estado de nimo
es fundamental valorar las circunstancias que acompaan a la respuesta emo-
cional para valorar su carcter mrbido o no. Al respecto, podemos pregun-
tarnos cundo la tristeza traspasa la lnea de la normalidad y se convierte en
depresin, y lo mismo con respecto a la euforia y la mana. En el primer m-
CC-BY-NC-ND P08/80521/02589 17 Psicopatologa clnica

dulo de contenidos ya habis visto las dificultades para delimitar normalidad


y anormalidad psicolgica pero, en general, consideraremos que una reaccin
afectiva es normal y adaptativa cuando:

es adecuada al estmulo que la origina,


tiene una duracin breve, y
no repercute notablemente en las reas social, laboral o somtica.

Es decir, la reaccin afectiva debe estar justificada cuantitativa y cualitativa-


mente por el estmulo que la origina.

Ejemplo

Despus de la muerte de una persona querida, se pueden presentar sntomas que tam-
bin se dan en una depresin, como cierto aislamiento social, prdida del hambre, ganas
de llorar..., pero que constituyen una respuesta de adaptacin a la nueva situacin (es
decir, es una respuesta adecuada al estmulo que la origina). Con respecto a la euforia,
podemos decir lo mismo: despus de recibir un xito profesional, pongamos por caso, es
posible que nos sobrevaloremos y que nuestra autoestima aumente, rasgos que tambin
observamos en un autntico episodio manaco, pero que, en el contexto del ejemplo, no
les otorgamos un significado patolgico.

2.1. Trastornos depresivos

En el apartado "Epidemiologa y factores de riesgo", se presentan las tasas de Ved tambin


prevalencia y los factores asociados a la depresin mayor y al trastorno bipolar,
Observad con atencin la tabla
dos de los trastornos afectivos ms diagnosticados. 32-1 de la pgina 487, donde
aparecen resumidas las princi-
pales informaciones.
Lecturas

Materialdeestudio: Captulo 32, Trastornos depresivos, de Vallejo Ruiloba:

Apartadosfundamentalesdeestudio: Epidemiologa y factores de riesgo, Clasificacin


de las depresiones, Aspectos clnicos, Etiopatogenia y Diagnstico diferencial.

Apartadoscomplementarios: Introduccin, Personalidad depresiva, Teraputicas biol-


gicas y Consideraciones generales en el tratamiento de las depresiones.

Bibliografarecomendada: Captulo 20, Conducta suicida de Vallejo Ruiloba.

En el apartado "Clasificacin de las depresiones", se nombran diferentescla-


sificacionesdelostrastornosdepresivos. Las dicotomas psictico-endgena
frente a neurtico-reactiva, as como las depresiones involutivas, son intere-
santes desde el punto de vista histrico, ya que fueron las primeras distincio-
nes realizadas. Ms actual es la distincin bipolar frente a unipolar, basada en
la existencia o no de episodios manacos o hipomanacos. Esta distincin la
muestran las clasificaciones actuales del DSM-IV-TR y de la CIE-10.

En "Aspectos clnicos", se da la sintomatologabsicadeunepisodiodepre-


sivo (ya sea en el contexto de una depresin mayor o en el de un trastorno
bipolar).
CC-BY-NC-ND P08/80521/02589 18 Psicopatologa clnica

Es interesante destacar que el ncleo primario de la depresin se da en


el rea de la afectividad y se refiere al sentimiento profundo de tristeza
que presenta la persona. De este sentimiento profundo, se deriva el resto
de sintomatologa observada en otras reas (pensamiento y cognicin,
conducta, ritmos biolgicos y trastornos somticos).

Es importante destacar esto porque la tristeza, como sntoma, la encontrare-


mos en otros trastornos pero con un carcter secundario, no primario, como
en el caso de los trastornos de la afectividad. As, la persona que tiene un tras-
torno de ansiedad generalizada puede presentar sntomas de tristeza pero de
manera reactiva a los aos de "lucha personal" contra la ansiedad que le pro-
duce cualquier actividad cotidiana.

Las caractersticas que aparecen en este apartado corresponden a las del tras-
tornodepresivomayor. Adems, existe otro trastorno afectivo, sin antece-
dentes de euforia patolgica, que en el texto slo se denomina al hablar de la
clasificacin de los trastornos afectivos en las taxonomas actuales: es la disti-
mia (CIE-10) o trastorno dsitmico (DSM-IV-TR). A ttulo informativo, vale la
pena recordar que la distimia se refiere a estados depresivos prolongados, cr-
nicos, que, sin presentar todos los sntomas propios de un trastorno depresivo
mayor, se caracterizan por la presencia de sntomas depresivos de intensidad
leve o moderada, y suelen darse con un componente importante de ansiedad.

Por ltimo, en este apartado de aspectos clnicos, se da noticia de algunos


casos especiales de depresin (depresiones somatgenas, depresiones crnicas,
depresiones atpicas y trastorno afectivo estacional) que no aparecen en las
ediciones actuales del DSM y la CIE, pero cuya existencia todo clnico conoce.

Con respecto a la "Etiopatogenia", se presentan las principales hiptesis segn


diferentes modelos tericos. En la tabla 4 tenis un pequeo resumen de las
principales hiptesis etiolgicas.

Tabla 4. Principales hiptesis etiolgicas sobre los trastornos depresivos

Gentica Predisposicin gentica

Aspectos fisiolgicos Hiptesis noradrenrgica


Hiptesis indolamnica (serotonina)
Hipersensibilidad colinrgica
Disfuncin dopaminrgica
Marcadores neuroendocrinos
Hiperactivacin neurofuncional
Alteraciones en las fases del sueo

Modelos cognitivo-conductuales Indefensin o desesperanza aprendida


Privacin social

Teoras psicodinmicas Etapa oral canibalstica


CC-BY-NC-ND P08/80521/02589 19 Psicopatologa clnica

Acontecimientos vitales Factores precipitantes


Factores de vulnerabilidad

Por ltimo, en "Diagnstico diferencial", encontraris los principalestrastor-


nosdondelatristezapuedeaparecercomosntoma. Tened en cuenta que
en estos trastornos, la tristeza es secundaria, no primaria.

Ejemplo

En la demencia la persona se siente triste en las fases iniciales porque se da cuenta de


que tiene muchos errores de memoria, o en la esquizofrenia catatnica el componente
esencial es la inhibicin, mientras que en el trastorno depresivo la persona se muestra
inhibida porque est triste.

2.2. Trastornos bipolares

Los trastornos bipolares se caracterizan por la presencia de episodios de


tristeza patolgica y de episodios de euforia en la misma persona. Segn
la gravedad de los sntomas, el DSM-IV-TR diferencia entre trastorno
bipolar I, trastorno bipolar II y trastorno ciclotmico.

Lecturas

Materialdeestudio: Captulo 33, Trastornos bipolares y esquizoafectivos de Vallejo Rui-


loba (slo apartado A, Trastornos bipolares):

Apartadosfundamentalesdeestudio: Epidemiologa, Etiopatogenia, Clnica, Diagns-


tico diferencial y Curso y evolucin.

Apartadoscomplementarios: Introduccin, Diagnstico y clasificacin y Tratamiento.

Los trastornos bipolares son uno de los trastornos mentales ms descritos de


la psicopatologa. Areteo de Capadocia (siglo II a. C.) ya document casos de
agitacin manaca y de inhibicin alternantes en una misma persona. En el
apartado 1, hemos destacado la importancia histrica del psiquiatra alemn
Emil Kraepelin, en el siglo XIX, como el introductor del trmino psicosis ma-
niacodepresiva. Este trmino, sin embargo, no es totalmente equiparable al ms
moderno de trastorno bipolar, ya que la psicosis maniacodepresiva, tal como
la describi Kraepelin, inclua no slo cuadros bipolares, sino tambin algunas
formas de depresin unipolar y psicosis. En las clasificaciones actuales, el tr-
mino ha desaparecido pero todava perdura su popularidad entre el hombre
de a pie.

Cuando se ha abordado el estudio de los trastornos depresivos, se debe hablar


de Leonhard (1957), que fue quien introdujo el trmino bipolar. Como habis
visto, este autor observ dos tipos de depresin endgena: formas en las que
slo haba antecedentes de fase melanclica, las depresiones unipolares; y for-
mas en las que existen antecedentes de mana, las depresiones bipolares. Pos-
CC-BY-NC-ND P08/80521/02589 20 Psicopatologa clnica

teriormente, Fieve y Dunner (1975) introdujeron una triple divisin en los


trastornos bipolares segn la gravedad de los episodios de euforia y diferencia-
ron entre trastorno bipolar I, trastorno bipolar II y trastorno ciclotmico.

Actividad

En el apartado "Epidemiologa", se os presentan datos actualizados sobre los diferentes


trastornos bipolares. Con los datos que se os proporcionan, podrais construir un perfil
sociodemogrfico de la persona afectada de trastorno bipolar.

Como cualquier otro trastorno, los trastornos bipolares estn afectados por
una multiacausalidad. A continuacin (tabla 5), veris una sntesis de lo que
encontraris desarrollado en el apartado "Etiopatogenia".

Tabla 5. Factores implicados en la gnesis de los trastornos bipolares

Factores biolgicos Neurotransmisores: dopamina, noradrenalina, serotoni-


na, acetilcolina, GABA, glutamato
Alteraciones de la tiroides
Alteraciones hormonales: estrgeno, hormona del cre-
cimiento
Disfunciones en el transporte inico
Alteraciones en las fases del sueo
Hallazgos de neuroimagen

Factores psicosociales Acontecimientos vitales


Funcionamiento familiar
Personalidad

Factores estacionales Patrn estacional

Aspectos psicodinmicos Fijacin etapa oral


(descritos en el
apartado "Clnica")

En los trastornos bipolares, los episodios depresivos adquieren las caractersti-


cas de un episodio depresivo mayor. Remitimos a lo que anteriormente se ha
dicho sobre los trastornos depresivos. En "Clnica", por lo tanto, se describen
los sntomas que aparecen en los episodios de euforia patolgica.

La euforia patolgica se caracteriza por alegra y optimismo desmesura-


do, que fcilmente se puede convertir sin embargo en irritabilidad, es-
pecialmente cuando el entorno contradice a la persona.

El resto de sntomas que se observa en las otras reas (atencin, pensamien-


to, sensopercepcin, piscomotricidad, conducta, memoria, conciencia, orien-
tacin, estado somtico) proceden de la euforia.
CC-BY-NC-ND P08/80521/02589 21 Psicopatologa clnica

Debemos destacar que el otro gran sntoma que se subraya en estos epi-
sodios es la desinhibicin del comportamiento, entendido como falta
de juicio (en grado variable) sobre la idoneidad de nuestras acciones en
una determinada situacin.

Ejemplo

Por muy bueno que sea un chiste del que nos acabamos de acordar, no llamaremos a las
tres de la madrugada para contrselo a un amigo).

Comprobaris que en el texto se habla de "mana" e "hipomana". La mana


corresponde a la forma ms grave de euforia patolgica. Todos los sntomas
que se describen se presentan en grado superlativo: gran desinhibicin con-
ductual, hiperactividad muy marcada, alta labilidad de la atencin, etc. Ade-
ms, puede cursar con delirios, normalmente delirios de tipo megalomanaco
(la persona se cree portadora de una gran inteligencia, belleza, fortuna o capa-
cidades extraordinarias como ser capaz de construir una mquina para paliar
los problemas de sequa que existen en el mundo). La mana afecta en gran
medida a la vida cotidiana de la persona y a menudo sta, una vez pasado
el episodio, recibe las consecuencias (por ejemplo, se ve metida en crditos
bancarios que ha pedido para regalar el dinero a personas desconocidas). Ge-
neralmente, requiere de ingreso hospitalario.

Por otra parte, la hipomana es una forma leve de mana. La sintomatologa


de los episodios hipomanacos es similar a la del episodio manaco pero de
menor gravedad. En resumen, se podra decir que la euforia y la desinhibicin
los sntomas principales se presentan de manera ms atenuada. Tampoco
cursar con ideas delirantes, aunque s con ideas sobrevaloradas sobre uno
mismo. En definitiva, la falta de contacto con la realidad no es tan grande
como para provocar una clara desadaptacin social o laboral, o para requerir
la hospitalizacin.

Tambin se cita en la descripcin de la clnica los estados mixtos. Un episodio


o estado mixto se caracteriza por una mezcla o sucesin muy rpida a lo largo
de un mismo da de sntomas manacos y depresivos. La sucesin de diferentes
estados de nimo (tristeza, euforia e irritabilidad) es, pues, muy rpida y va
acompaada de los otros sntomas caractersticos de los episodios manaco y
depresivo.

En "Diagnstico diferencial", como siempre, encontraris aquellos otros tras- Ved tambin
tornos que pueden cursar con un estado de nimo expansivo. De hecho, la
Tenis los datos de "Curso y
mana puede aparecer en mltiples enfermedades orgnicas y por ingesta de evolucin" resumidos en la ta-
drogas. Adems, tambin encontraris los trastornos psicopatolgicos con los bla 33-5 del libro de estudio.

que deber realizarse el diagnstico diferencial. De gran ayuda para diferenciar


entre los trastornos bipolares y otros trastornos psicopatolgicos son los datos
relativos al curso.
CC-BY-NC-ND P08/80521/02589 22 Psicopatologa clnica

Complementando la informacin que tenis en el captulo de Vallejo, y para


poder entender mejor los trastornos bipolares, vamos a definir los tres tipos
principales.

El trastorno bipolar I se caracteriza por la presencia de episodios mana-


cos o episodios mixtos. Frecuentemente, tambin se encuentran ante-
cedentes de episodios depresivos mayores.

El caso con el que se iniciaba el estudio de este tema es el de un trastorno


bipolar I.

La clnica del trastorno bipolar II se caracteriza por antecedentes de epi-


sodios depresivos mayores y de episodios hipomanacos. Y, por ltimo,
el trastorno ciclotmico se caracteriza por perodos de sntomas hipoma-
nacos y por perodos de sntomas depresivos, pero estos sntomas no al-
canzan la gravedad suficiente como para ser diagnosticado como episo-
dio manaco y episodio depresivo mayor, respectivamente, aunque es-
tos perodos sintomticos repercuten significativamente en la conducta
de la persona, pero sin provocar una gran desadaptacin social o laboral.
CC-BY-NC-ND P08/80521/02589 23 Psicopatologa clnica

3. Trastornos de ansiedad

Caso clnico

M. F. es una chica de 27 aos, casada desde hace muy poco, con problemas de pareja a
causa de sus "manas".

Acude a la consulta acompaada de su madre, una mujer todava joven y atractiva, que
minimiza los problemas de la hija, diciendo que ella tambin sufri una situacin pare-
cida y que logr superarla.

La chica se muestra colaboradora y complaciente, y manifiesta que se siente desvalida


y deprimida, que tiene sentimientos de fracaso y que piensa en el suicidio como nica
salida.

Expone que ya de pequea era tmida y discreta, que sus pocas amigas siempre eran ms
fuertes que ella, y a menudo se senta inferior y obligada a obedecer. Era estudiosa y arre-
glada, e inici estudios de Medicina, pero los abandon porque le venan a la cabeza pen-
samientos horribles": "Senta que me pasaba algo explica, pensaba que nunca podra
ser mdico y ayudar a la gente... Me venan a la cabeza palabras como aborto, incisin,
herida y contagio... Lo dej porque pensaba que enloquecera".

Dej sus estudios y se puso a trabajar en la empresa familiar; al cabo de poco tiempo co-
noci a un chico extranjero y fueron novios a distancia, sin problemas aparentes y man-
teniendo slo como conducta algo extraa una excesiva inclinacin hacia la limpieza,
que ella justificaba por el hecho de trabajar con productos alimentarios.

Se cas y se fue a vivir al pas de su marido. "La primera noche fue un desastre; me
vinieron a la cabeza otra vez las palabras herida y contagio, y supe que mi matrimonio
sera un fracaso".

Gracias a su marido encontr trabajo en un gabinete mdico, y los sntomas se agravaron


un poco ms. Deba lavar la ropa a mano y pieza por pieza, por el miedo al contagio, y
rehua las relaciones sexuales: "Tena terror a quedarme embarazada"; compraba la ropa
sin probrsela, por miedo a contagiar o contagiarse, y no se poda comprar zapatos por-
que los consideraba muy peligrosos, pero al mismo tiempo senta por ellos una atraccin
extraa y ambivalente, que la haca detenerse frente a las zapateras y pasar horas dudan-
do. "Quera entrar y comprarme unos zapatos, pero saba que nunca lo conseguira; me
mora de vergenza de llevar los zapatos tan viejos".

Finalmente, ha aceptado que con una ayuda profesional quiz podra vencer sus "ma-
nas".
(Masip, 1997)

Actividad

Qu sintomatologa se observa en el caso? De qu trastorno podra tratarse? Hay con-


ciencia de trastorno?

Bajo el epgrafe de trastornos de ansiedad se agrupan diferentes cuadros clni-


cos que tienen en comn la presencia de una gran ansiedad que puede difi-
cultar en grado variable la actividad cotidiana de la persona.

Pero, qu es la ansiedad? Todos tenemos una idea de lo que significa la palabra


ansiedad porque todos la hemos sufrido en ms de una ocasin.
CC-BY-NC-ND P08/80521/02589 24 Psicopatologa clnica

Asociaramos ansiedad con nerviosismo, tensin, malestar subjetivo,


miedo, preocupacin excesiva, etc.

La ansiedad es una reaccin que puede darse tanto en un contexto de norma-


lidad como de anormalidad. Por ejemplo, es comprensible que presentemos
signos de ansiedad ante una entrevista de trabajo, en poca de exmenes, etc.;
es comprensible, pero tambin adaptativo: un nivel adecuado de ansiedad nos
hace estar atentos de cuanto ocurre a nuestro alrededor para dar la respuesta
adecuada. En este sentido, la ansiedad es un estado general de activacin del
organismo que lo prepara para la accin.

La ansiedadclnica, por otra parte, tiene las mismas manifestaciones


que la ansiedad no patolgica, pero su desencadenamiento no est aso-
ciado a una situacin que la justifique: sencillamente, la persona se sien-
te nerviosa, tensa, sin motivo aparente; o si existe algn motivo, ste
es trivial o injustificado.

La ansiedad, tanto la "normal" como la clnica, tiene manifestaciones cogniti-


vas, fisiolgicas y conductuales pero no necesariamente deben presentarse los
tres tipos de manifestacin con la misma intensidad.

A grandes rasgos, la diferencia entre la ansiedad normal y la ansiedad clnica


radica en diferencias en la intensidad, la duracin y el estmulo que provoca
su aparicin (el desencadenamiento de la ansiedad clnica o bien no se puede
asociar, aparentemente, a una causa, o bien el estmulo que la provoca es des-
proporcionado a la reaccin ansiosa).

Adems, dentro de la ansiedad clnica, se ha diferenciado entre ansiedad flo-


tante y ansiedad aguda. La ansiedad flotante o difusa hace referencia a un es-
tado de ansiedad de intensidad leve o moderada pero constante y persistente
en la vida de la persona (es lo que sucede, por ejemplo, en el trastorno de
ansiedad generalizada), mientras que la ansiedad aguda hace referencia a la
presentacin puntual pero muy intensa de la ansiedad (por ejemplo, en las
crisis de angustia).

Una ltima aclaracin de tipo lingstico. Los trminos ansiedad y angustia a


menudo se utilizan como sinnimos y ste es su uso actual; nosotros tambin
utilizaremos estos trminos indistintamente. Sin embargo, en la tradicin psi-
copatolgica ms clsica, la palabra ansiedad se relacionaba con el componen-
te psquico de esta emocin y el trmino angustia haca referencia al compo-
nente somtico.
CC-BY-NC-ND P08/80521/02589 25 Psicopatologa clnica

Dentro de los trastornos de ansiedad, podemos distinguir: crisis de angustia,


trastorno de ansiedad generalizada, fobias y trastorno obsesivocompulsivo.

3.1. Crisis de angustia y trastorno de ansiedad generalizada

Tal como nosotros hemos destacado en el inicio de este apartado, en la "In-


troduccin" que realiza Vallejo Ruiloba del captulo 25 se habla de las dife-
rencias entre ansiedad normal y patolgica, entre ansiedad primaria y ansie-
dad secundaria (de hecho, la ansiedad como sntoma est presente en muchos
trastornos), y entre estado de ansiedad y ansiedad rasgo. Es importante que
entendis estas diferencias para poder llevar a cabo una buena conceptualiza-
cin de lo que son los trastornos de ansiedad y diferenciarlos de la ansiedad
como sntoma y de la ansiedad como reaccin adaptativa de la persona.

Lecturas

Materialdeestudio: Captulo 25, Trastornos de angustia de Vallejo Ruiloba:

Apartadosfundamentalesdeestudio: Introduccin, Datos epidemiolgicos y estadsti-


cos, Etiopatogenia, Aspectos clnicos, Diagnstico diferencial y Curso y pronstico.

Apartadoscomplementarios: Clasificacin y Tratamiento.

Bibliografarecomendada: Captulo 24, Neurosis: generalidades de Vallejo Ruiloba.

De hecho, la ansiedad es una reaccin muy frecuente, tanto en contextos psi-


copatolgicos como en contextos de normalidad, como se comenta en el apar-
tado "Datos epidemiolgicos y estadsticos".

En cuanto a la "Etiopatogenia", en la tabla 6 se presenta un resumen de los


principales factores que se hipotetiza que estn en la base de los trastornos
de ansiedad, en concreto de las crisis de ansiedad y del trastorno de ansiedad
generalizada.

Tabla 6. Factores implicados en los trastornos de ansiedad

Gentica Prevalencia elevada en familiares de primer grado


Interaccin con los factores ambientales y de personalidad

Biologa Hiptesis de la falsa alarma de sofocacin


Implicacin del sistema noradrenrgico, del GABA y de la se-
rotonina
Neuroimagen: asimetras parahipocmpicas
Modelo neuroanatmico: tronco cerebral (locus coeruleus), sis-
tema lmbico y crtex prefrontal

Teoras conductistas Descripcin del mecanismo de mantenimiento de las crisis de


angustia
CC-BY-NC-ND P08/80521/02589 26 Psicopatologa clnica

Cognicin La interpretacin cognitiva amenazante como causante del


aumento del arousal

Factores cognitivos implicados en las crisis de angustia: estruc-


turas cognitivas desadaptativas, procesos cognitivos peculia-
res y productos cognitivos.

Tipos de cognicin presentes en la ansiedad generalizada: a)


tipo 1, en relacin con preocupaciones externas y sensaciones
corporales; b) tipo 2, en relacin con intentos por suprimir
cogniciones distorsionantes

Modelos animales. Teora del pnico de Klein: alteracin de los mecanismos inna-
Ansiedad por tos subyacentes a la ansiedad de separacin
separacin Factor de riesgo: antecedentes personales de ansiedad de se-
paracin

Teoras dinmicas La ansiedad como defensa del yo ante conflictos importantes


provenientes del ello o del euperyo

Acontecimien- Presencia de acontecimientos precipitantes de ndole muy va-


tos de vida riada (conflictos internos, ambientales, etc.), especialmente en
crisis de angustia

En "Aspectos clnicos", se describen dos trastornos en los que la ansiedad es el


ncleo primario: las crisis de angustia (o ataques de pnico) y los trastornos
de ansiedad generalizada.

En el caso de las crisisdeangustia, la manifestacin somtica de la ansiedad


se presenta de manera intensa y sbita por un perodo corto de tiempo. A la
manifestacin somtica se le suman pensamientos de terror, miedo o locura.
Adems, a partir de la primera crisis, la persona desarrolla ansiedad anticipa-
toria (miedo a que una nueva crisis aparezca) y que a menudo tiene como
consecuencia la aparicin de conductas de evitacin (por ejemplo, se evita ir
a la situacin donde ocurri la crisis). En la tabla 25-2 del libro de texto (pg.
379) encontraris un listado de los sntomas ms tpicos presentes en un ata-
que de ansiedad.

En cambio, la caracterstica principal del trastornodeansiedad generalizada


es la presencia de ansiedad flotante, en concreto, un estado de preocupacin
constante y excesiva sobre diferentes circunstancias de la vida cotidiana: la
salud, la familia, el trabajo, los asuntos econmicos, etc. A menudo, la perso-
na tiene dificultades para puntualizar con exactitud qu es lo que le provoca
ese estado de alerta continuo. En definitiva, hay preocupaciones constantes,
inquietudes e inseguridades desproporcionadas respecto a la realidad.

En comn, los dos trastornos tienen su tendencia a la cronicidad (podis am-


pliar esta informacin en el apartado "Curso y pronstico").
CC-BY-NC-ND P08/80521/02589 27 Psicopatologa clnica

Ya hemos comentado antes que la ansiedad como sntoma puede aparecer en


multitud de trastornos, tanto orgnicos como psquicos. En el apartado de
"Diagnstico diferencial", encontraris los principales diagnsticos diferencia-
les que se deben realizar en el caso de estos dos trastornos.

3.2. Fobias

Ved tambin
Podemos definir la fobia como el miedo irracional a un estmulo obje-
to, actividad o situacin que provoca la necesidad imperiosa de evitar- Estos puntos definitorios de fo-
bia los tenis al final del apar-
lo. El miedo es exagerado y desproporcionado al estmulo que lo pro- tado "Introduccin" del captu-
lo de estudio.
voca y a menudo la persona as lo reconoce, pero es una reaccin que
no est bajo su control voluntario.

Lecturas

Materialdeestudio: Captulo 26, Fobias de Vallejo Ruiloba:

Apartadosfundamentalesdeestudio: Introduccin, Datos epidemiolgicos y estadsti-


cos, Clasificacin de las fobias. Aspectos clnicos, Etiopatogenia, Diagnstico diferencial
Y Curso y pronstico.

Apartadoscomplementarios: Personalidad fbica y tratamiento.

Bibliografarecomendada: Captulo 24, Neurosis: generalidades de Vallejo Ruiloba.

La ansiedad est en la base de los miedos y las fobias.

El miedo es el estado emocional provocado por un estmulo o una si-


tuacin concreta y objetivamente peligrosa.

Ejemplo

A la ansiedad que se siente ante catstrofes naturales la podemos denominar miedo.

La fobia es un miedo irracional porque el estmulo o la situacin que la


provoca no es objetiva o culturalmente peligrosa.

Ejemplo
Ved tambin
La ansiedad que se puede sentir al utilizar un ascensor es un tipo de fobia.
Si queris saber ms diferen-
cias entre miedo, ansiedad flo-
tante (que es el tipo de ansie-
dad de base en el trastorno de
ansiedad generalizada) y fobia,
podis consultar la tabla 7.
CC-BY-NC-ND P08/80521/02589 28 Psicopatologa clnica

Tabla 7. Diferencias entre miedo, ansiedad flotante y fobia

Miedo Ansiedad flotante Fobia

Respuesta fisiolgica Activacin vegetativa Activacin vegetativa Activacin vegetativa


Respuesta psicolgi- Huida y/o afrontamiento Alteraciones cognitivas y/o conductuales Huida y/o afrontamiento
ca Concreto, real y peligro- Difuso, subjetivamente peligroso. En ocasiones, Concreto, subjetivamente peligro-
Estmulo provocador so inexistente so
Tipo de respuesta Reactiva y transitoria General y duradera Reactiva y transitoria
Respuesta de los Compartida No compartida No compartida
otros

Informacin extrada de Jarne y Talarn, 2000

En la etapa de la infancia, aparecen muchos miedos pero stos no seran fobias


en el sentido clnico del trmino, ya que son evolutivos y desaparecen con
el tiempo. Sin embargo, las fobias en adolescentes y adultos son un cuadro
bastante frecuente, tal y como tenis apuntado en "Datos epidemiolgicos y
estadsticos".

En la tabla 26-1 (pg. 390) del captulo de estudio, dentro del apartado "Clasi-
ficacin de las fobias. Aspectos clnicos", encontraris una lista con los temores
fbicos ms frecuentes. Sin embargo, desde el punto de vista del diagnstico,
se tiende a simplificar y tienen cabida tres diagnsticos en esta rea: agorafo-
bia, fobia social y fobia especfica.

La agorafobia es la aparicin de ansiedad y comportamientos de evitacin


en lugares o situaciones de los que sera difcil huir o pedir ayuda (por
ejemplo, un cine, un supermercado, el metro, un ascensor, etc.) si ocurriera
alguna emergencia. En muchos casos, la agorafobia ha sido precedida por
crisis de angustia.

La fobiasocial es la aparicin de ansiedad y comportamientos de evitacin


en situaciones sociales, como hablar en pblico, comer en pblico o ir a
entrevistas o fiestas.

Y las fobiasespecficas se refieren a la aparicin de ansiedad y comporta-


mientos de evitacin debido a la exposicin de determinados estmulos es-
pecficos. Aqu se encontraran las fobias a determinados animales, al mar,
a cruzar puentes, a tomar el ascensor, a viajar en avin, a la sangre, etc.

Esta clasificacin no implica que cada grupo tenga una etiologa diferente o
diferencias notorias en el curso; es una clasificacin basada en la frecuencia
de consultas que genera cada grupo. As, la agorafobia y la fobia social son los
principales motivos de consulta por fobia, mientras que el cajn de sastre que
forman el grupo de las fobias especficas no suele interferir excesivamente en
la vida de la persona y no es motivo de consulta (a no ser que interfiera en la
vida laboral, por ejemplo, como en el caso de la fobia a viajar en avin).

Desde el campo de la psicologa, se han formulado bastantes hiptesis en re-


lacin con la "Etiopatogenia" de las fobias. En la tabla 8 tenis un resumen.
CC-BY-NC-ND P08/80521/02589 29 Psicopatologa clnica

Tabla 8. Modelos y teoras sobre el origen y mantenimiento de las fobias

Modelo de ansiedad fbica Factores en la gnesis de la ansiedad: ambiente y


experiencias tempranas, estrs y alta ansiedad
Factores en la aparicin de la conducta de evitacin:
presencia de crisis de angustia

Psicoanlisis Las fobias son la expresin de un peligro o conflicto


interno que se simboliza en el exterior
Mecanismos de defensa: represin, proyeccin,
desplazamiento

Teoras del aprendizaje Procesos de aprendizaje de condicionamiento clsi-


co

Mecanismos implicados: generalizacin del estmu-


lo primario, condicionamiento de orden superior y
generalizacin secundaria

Teora bifactorial de Mowrer: procesos de aprendi-


zaje tanto de condicionamiento clsico como ope-
rante

Modelo de Mathews, Vulnerabilidad a sufrir fobias determinadas por: am-


Gelder y Johnston biente familiar precoz inadecuado, alto nivel de an-
siedad, factores estresantes inespecficos, tendencia
a la evitacin y la dependencia

Factores mantenedores: influencias aversivas exter-


nas, conducta de evitacin y rol de enfermo refor-
zados por el entorno

Normalmente, el diagnstico de una fobia no es excesivamente complicado,


aunque se puede confundir en ocasiones con un trastorno obsesivocompul-
sivo. Podis consultar el apartado "Diagnstico diferencial" para ampliar este
punto.

El curso y pronstico de las fobias suelen ser crnicos si no son tratados.

3.3. Trastorno obsesivocompulsivo Ved tambin

Podis completar el estudio


del trastorno obsesivocompul-
El trastorno obsesivocompulsivo se caracteriza por la presencia de pen- sivo con la lectura de los apar-
tados "Diagnstico diferencial"
samientos obsesivos u obsesiones que aparecen en la mente de la perso- y "Curso y pronstico".
na sin poder evitarlos y por actos compulsivos o compulsiones, tampo-
co deseados por la persona, que a menudo intentan calmar la ansiedad
despertada por las obsesiones.

Lecturas

Materialdeestudio: Captulo 28, Trastornos obsesivos de Vallejo Ruiloba:

Apartadosfundamentalesdeestudio: Introduccin, Datos epidemiolgicos y estadsti-


cos, Aspectos clnicos, Etiopatogenia, Diagnstico diferencial y Curso y pronstico.

Apartadoscomplementarios: Introduccin, Personalidad obsesiva y Tratamiento.


CC-BY-NC-ND P08/80521/02589 30 Psicopatologa clnica

Bibliografarecomendada: Captulo 24, Neurosis: generalidades de Vallejo Ruiloba.

Tanto las obsesiones como las compulsiones resultan desagradables porque la


persona las experimenta como contrarias a su voluntad. A menudo el indivi-
duo lucha intilmente contra ellas, por ejemplo, intenta no cometer los actos
compulsivos, pero lo nico que consigue es aumentar su malestar y ansiedad.

Unaobsesin es una idea, palabra, imagen, recuerdo..., cualquier contenido


mental que se impone en el pensamiento de manera intrusiva (involuntaria,
no deseada) y produce ansiedad y malestar. A diferencia de las ideas delirantes,
la persona identifica que la obsesin proviene de su pensamiento: aunque no
puede controlar su aparicin o cese, realiza una interpretacin delirante.

Lascompulsiones son conductas u operaciones mentales que la persona eje-


cuta para reducir la ansiedad producida generalmente por la idea obsesiva.

Las conductas compulsivas se manifiestan a menudo como exageraciones o


caricaturas de un comportamiento habitual: lavados repetitivos de manos, ve-
rificacin meticulosa y exagerada de las llaves de paso, comprobacin incan-
sable de si la ropa del armario est bien ordenada, etc. Pero las compulsiones
tambin pueden ser operaciones mentales, como rezar, repetir determinadas
palabras, sumar los nmeros de las matrculas de los coches, etc., rituales que
tambin pueden calmar la ansiedad. Las compulsiones adoptan la forma de
verdaderos rituales que deben ser ejecutados de una determinada manera para
que sean eficaces.

Podis ampliar vuestros conocimientos sobre las manifestaciones clnicas del


TOC y los factores asociados en los apartados "Datos epidemiolgicos y esta-
dsticas" y "Aspectos clnicos" del material de estudio.

En "Etiopatogenia", tenis descritas las principales teoras, aunque el autor del


captulo se decanta por una etiologa multifactorial donde tienen cabida fac-
tores genticos, biolgicos, educativos y psicosociales. Tenis un resumen de
ellas en la tabla 9.

Tabla 9. Principales teoras sobre el trastorno obsesivocompulsivo

Teoras biolgicas Bioqumica: 5-HT, dopamina, noradrenalina


Neuroanatoma: disfunciones del lbulo frontal, circuito
de Alexander, disfunciones interhemisfricas

Hiptesis psicofisiodinmicas Janet: descenso de la actividad psquica general y ten-


dencia a los automatismos psquicos
Montserrat-Esteve: importancia de los estados afectivos
durante la infancia

Teoras conductistas Modelo bifactorial: procesos de condicionamiento clsi-


co y de refuerzo negativo en la base de las compulsiones
CC-BY-NC-ND P08/80521/02589 31 Psicopatologa clnica

Teoras cognitivas Importancia de las creencias irracionales


Interpretacin de los pensamientos intrusos en forma ca-
tastrfica, errnea o de pensamiento mgico

Teoras psicodinmicas Regresin al estadio sadicoanal


Superyo sdico
Pensamiento mgico y omnipotente

Ciberntica Deficiencias en la captacin de estmulos


Desajustes en la comparacin de la informacin externa
y los patrones internos
Errores en los mecanismos de excitacin-inhibicin
CC-BY-NC-ND P08/80521/02589 32 Psicopatologa clnica

4. Histeria

Caso clnico

Nuria es una mujer de cuarenta y dos aos. Es ama de casa y convive con su marido y sus
dos hijos. Acude a consulta psicolgica, preocupada y angustiada porque frecuentemente
nota cierta falta de equilibrio, "le tiemblan las piernas", hecho que la obliga a sentarse,
tiene ganas de llorar, cree "tener un nudo en el cuello" y "se queda sin voz". Comenta
que desde hace tiempo ha ido haciendo consultas a varios especialistas, pero ninguno ha
encontrado una causa orgnica a sus molestias. Cuando habla de su situacin familiar,
explica que est muy tranquila por la maana, cuando est sola, haciendo las tareas de
casa. Sin embargo, cuando se acerca el momento en el que su marido vuelve del traba-
jo, empieza a sentirse tensa. Dice que l es muy nervioso, suele llegar de mal humor y
que por pequeas cosas se exalta y la maltrata verbalmente (insultos, amenazas, etc.).
Ha observado que cuando aumenta la tensin entre todos, aparecen sus sntomas. Para
recuperarse, necesita descansar y dormir durante unas horas.
(Jarne et al., 2002)

Actividad

Qu sintomatologa se observa en el caso? Es importante en el caso la influencia de


factores psicolgicos y familiares? De qu trastorno podra tratarse? Qu caractersticas
del caso descartan que se trate de una simulacin?

Lecturas

Materialdeestudio: Captulo 27, Histeria de Vallejo Ruiloba:

Apartadosfundamentalesdeestudio: Datos epidemiolgicos y estadsticos, Etiopato-


genia, Aspectos clnicos, Personalidad histrica, Diagnstico diferencial y Curso y pro-
nstico.

Apartados complementarios: Introduccin, Clasificacin, Histeria masculina y Trata-


miento.

Bibliografarecomendada: Captulo 29, Otros trastornos neurticos y psicosomticos


de Vallejo Ruiloba.

Si antes hemos dicho que los trastornos psicticos seguramente son el para-
digma de "locura" para la cultura popular, ahora podramos decir que la histe-
ria es el paradigma de la "neurosis" para el hombre de a pie. De hecho, todava
en nuestro lenguaje permanecen expresiones del tipo "es una histrica" cuan-
do queremos referirnos o bien a una persona un tanto infantil, egocntrica,
seductora, etc., o bien a una persona que siempre se est quejando de muchos
males pero para quien nunca se encuentra un diagnstico mdico. Tambin
decimos que "estamos histricos" cuando la situacin nos sobrepasa y estamos
un poco estresados.

Histeria es el trmino clsico que agrupa un conjunto de trastornos que


tienen en su base o bien el mecanismo de disociacin, o bien el meca-
nismo de conversin.
CC-BY-NC-ND P08/80521/02589 33 Psicopatologa clnica

Antes de explicar estos dos mecanismos, debemos hacer alguna aclaracin de


terminologa.

Clsicamente, se ha considerado que la histeria tiene dos grandes manifesta-


ciones: la histeria de disociacin y la histeria de conversin. Tal y como
tenis explicado en la "Introduccin" del captulo 27, desde la publicacin de
la tercera edicin del DSM, el trmino histeria ha desaparecido de las taxono-
mas oficiales (en gran medida motivado porque es un trmino que se asocia
a planteamientos psicoanalticos), aunque, evidentemente, no los trastornos
que ste engloba. Ahora, las diferentes manifestaciones de histeria aparecen
tanto en el DSM-IV-TR como en la CIE-10 bajo el nombre de trastornos diso-
ciativos y trastornos somatomorfos. En la tabla 27-1 (pg. 404) del libro de
estudio, encontraris la clasificacin moderna de los trastornos histricos.

Una vez aclarada esta cuestin terminolgica, hablaremos de los dos mecanis-
mos que se han descrito asociados a la histeria. Debemos decir que son me-
canismos propuestos desde el paradigma psicoanaltico y, por lo tanto, no to-
dos los autores aceptaran su papel en la histeria. Si optamos por describirlos
es porque creemos que puede ayudaros a conceptualizar qu es la histeria y
cmo es posible que trastornos aparentemente tan diferentes entre s (podis
consultar el DSM-IV-TR y comparar, por ejemplo, el trastorno de identidad di-
sociativo lo que antes se conoca como personalidad mltiple y el trastorno
de somatizacin) se hayan englobado durante muchos aos bajo el trmino
genrico de histeria. Por lo tanto, la introduccin de la explicacin de los me-
canismos de disociacin y de conversin responde ms a cuestiones didcticas
que a explicaciones aceptadas por toda la comunidad cientfica. Hechas estas
aclaraciones, pasamos a describir estos dos mecanismos.

Se han descrito dos mecanismos psicolgicos en la histeria de tipo inconscien-


te (en el sentido de involuntarios; evidentemente para el psicoanlisis son me-
canismos de defensa inconscientes del yo ante las exigencias del ello): el me-
canismo de la disociacin y el mecanismo de la conversin.

La disociacin est relacionada con una alteracin de la conciencia en


la que la personalidad queda alterada. Podemos decir que la integracin
de las diferentes funciones de la personalidad (la memoria, la conciencia,
la percepcin, la motilidad, etc.) permite la construccin de nuestra iden-
tidad. As, normalmente, tenemos control sobre qu recuerdos deseamos
traer a la conciencia o qu movimientos queremos realizar.

En determinados estados, esta integracin parece alterarse. Es el caso, por


ejemplo, del sonambulismo: la persona se levanta de la cama, anda por la ha-
bitacin, habla, etc., actividades que se realizan sin que la persona est des-
pierta. Podramos decir que se llevan a cabo al margen de su personalidad o,
cuando menos, al margen de su conciencia; de hecho, el episodio de sonam-
bulismo no se recuerda al despertar.
CC-BY-NC-ND P08/80521/02589 34 Psicopatologa clnica

Algo parecido sucede en la actividad de soar: cuando soamos es frecuente


que hablemos, que nos movamos, que tengamos percepciones muy vvidas
(quin no se ha despertado alguna vez asustado pensando que se caa?). Todo
ocurre sin ningn control consciente por nuestra parte.

Por lo tanto, hay fenmenos de la vida psquica que parecen operar al margen
de nuestra conciencia, como es el caso del sonambulismo, de los sueos o de
la hipnosis. Todos estos fenmenos, por otra parte naturales, no afectan ni a
nuestra identidad ni a nuestra integridad psquica.

As pues, habra estados en los que la integracin de la personalidad ha fallado,


ya que conductas, recuerdos, etc., que forman parte de la vida de la persona,
son vividos como ajenos. Esto es lo que sucede en los trastornos disociativos,
donde se produce una ruptura o una escisin de la conciencia.

Esta alteracin de las funciones integradoras puede ser transitoria o crnica, y


abarcar parcelas ms o menos grandes de la vida psquica de la persona. As,
la disociacin se expresa en un amplio abanico de situaciones: desde no po-
der evocar ciertos recuerdos (amnesia disociativa) hasta manifestaciones ms
espectaculares como llevar una doble vida (trastorno de identidad disociativo
o personalidad mltiple).

La conversin, en cambio, se expresara por medio del cuerpo. Normal-


mente, los sntomas son semejantes a los efectos de una lesin u otra ano-
mala nerviosa (parlisis, analgesias, etc.), pero sin poder objetivar una ba-
se orgnica. En la conversin, se presentan reiteradamente sntomas fsi-
cos que recuerdan los de alguna enfermedad mdica, en este caso sin que
se pueda hacer patente (aunque la persona siente realmente las molestias
que describe). Adems, la persona demanda persistentemente que le ha-
gan exploraciones fsicas a pesar de los repetidos resultados negativos de
exploraciones anteriores.

Frecuentemente, se observa un comportamiento de demanda de atencin, es-


pecialmente cuando la persona se siente resentida con los mdicos porque no
los ha podido convencer de que sus dolencias son de naturaleza sobre todo
somtica y que tiene la necesidad de ms exmenes adicionales.

Del apartado "Datos epidemiolgicos y estadsticos" destacaramos que los


diagnsticos asociados a algn trastorno histrico han disminuido drstica-
mente con el paso del tiempo y continan siendo trastornos que se presen-
tan mayoritariamente en mujeres, aunque es posible que su manifestacin en
hombres quede encubierta por formas atpicas de presentacin (hay algn au-
tor que postula que el equivalente a la histeria en mujeres sera la psicopata
en hombres).
CC-BY-NC-ND P08/80521/02589 35 Psicopatologa clnica

Despus de leer el apartado "Etiopatogenia", veris que es especialmente di-


fcil integrar los diferentes datos recopilados sobre las manifestaciones de la
histeria. Lo que es evidente es que los factores psicosociales tienen un gran
peso en la gnesis y el mantenimiento de la histeria, mientras que los aspectos
biolgicos pierden importancia. En la tabla 10, se presentan tres teoras sobre
la histeria.

Tabla 10. Teoras sobre la histeria

Organicistas Predominiodeprocesosinhibitorios
Aspectosbiolgicosmsimplicadosenlasmanifestacionesrelacio-
nadasconsomatizacin

Conductistas Refuerzoogananciaprimaria

Psicoanlisis Represinyregresinalaetapaflica(edpica);evitacindelaan-
gustiadecastracin
Mecanismodedesplazamientoenlasomatizacin

En "Aspectos clnicos", el autor del captulo deja de lado la clasificacin de


la OMS y de la APA y opta por describir diferentes manifestaciones histricas
(manifestaciones que no corresponden a ningn trastorno en concreto de los
descritos en el DSM y en la CIE) agrupadas en dos grandes grupos: "acciden-
tes somticos", que corresponderan a efectos del mecanismo de conversin, y
"accidentes psquicos", que corresponderan a efectos del mecanismo de diso-
ciacin. Lo que encontris descrito en estos dos epgrafes seran sntomas his-
tricos, sntomas que pueden aparecer en los diferentes trastornos histricos
que tenis explicados en la tabla 27-1 del libro. As, algunos de los accidentes
somticos persistentes que describe Vallejo son sntomas de lo que la CIE-10
denomina trastornos disociativos de la motilidad. Otro ejemplo: los trastornos
de la memoria descritos en los accidentes psquicos son alteraciones presentes
en la amnesia disociativa o en la fuga disociativa.

Dentro de las manifestaciones de la histeria, debemos hablar de una "persona-


lidad histrica". En el captulo de Vallejo, se enumeran los principales rasgos,
aunque hay que remarcar que no en todos los casos en los que existe un tras-
torno histrico, se presenta claramente una personalidad histrica.

Est claro que, en el caso de los accidentes somticos, es muy importante rea-
lizar un buen "diagnstico diferencial" con cuadros orgnicos, tal como tenis
descrito en el captulo. Tambin es importante en todos los casos de histeria
asegurarse de que no se trata de una simulacin.

Por ltimo, con respecto al curso y pronstico, habra que destacar que la
histeria es de curso crnico y muy influido por circunstancias psicosociales.
CC-BY-NC-ND P08/80521/02589 36 Psicopatologa clnica

5. Trastornos de la personalidad

Caso clnico

Se trata de una mujer de 27 aos, casada y con dos hijos pequeos. Durante la adolescen-
cia, se vio forzada a mantener relaciones sexuales con un hermanastro seis aos mayor
que ella, a quien primero idolatr y despus temi. Esta relacin continu hasta que se
march de casa para ir a la universidad, en otra ciudad. Una vez en la universidad, pudo
hablar a sus padres de la relacin incestuosa con el hermanastro; hablar del asunto con
sus padres le provoc una fuerte crisis emocional e intent suicidarse (con una sobredo-
sis de aspirinas), pero no fue necesario hospitalizarla. Era una chica coqueta, aunque en
su interior era tmida y se senta incmoda con ella misma y muy sola. En un intento
de superar su ansiedad y la sensacin de vaco interno, pas por un breve perodo de
abuso (no excesivo) del alcohol y de aventuras sexuales. A los 19 aos, se cas con un
compaero de clase y dej los estudios.

Durante los primeros aos de matrimonio se senta ansiosa y aburrida; tampoco disfruta-
ba de las relaciones sexuales, no se senta atrada sexualmente por su marido. Despus del
nacimiento del segundo hijo, pas por una poca de labilidad emocional, con tendencia
a la tristeza y a llorar. Su estado de nimo variaba notablemente de una hora a otra, de
un da a otro, pero los sentimientos negativos se intensificaban especialmente los tres o
cuatro das anteriores a la menstruacin. La relacin con el marido se fue deteriorando;
l pasaba poco tiempo con la familia y ella se volvi cada vez ms irritable. El esposo
empez una relacin extramatrimonial, que ms adelante ella descubri. Esto la hizo
sentirse muy deprimida: empez a abusar del alcohol y de los sedantes, a tener problemas
de sueo y tuvo varios intentos de suicidio: una vez se cort las venas y dej una nota
en la que peda disculpas por ser un "fracaso" como esposa y madre. En dos ocasiones,
pas la noche fuera de casa sin informar a nadie de dnde estaba. En estas ocasiones,
se llevaba a su hija mayor de ocho aos para protegerla de las "malas intenciones" de
su marido con la hija. Ms tarde, consideraba sus sospechas irreales pero era incapaz de
eliminar las dudas que experimentaba.
(DSM-IV. Libro de casos, 2000)

Actividad

Qu sntomas observis? Se podra tratar de un trastorno de la personalidad? De cul?


Se podra realizar, adems, el diagnstico de algn trastorno del eje I?

Lecturas

Materialdeestudio: Captulo 34, Trastornos de la personalidad de Vallejo Ruiloba:

Apartadosfundamentalesdeestudio: La personalidad trastornada y Trastornos de la


personalidad.

Apartadoscomplementarios: Existe la personalidad? y Los trastornos de la personali-


dad tienen tratamiento?

Si aceptamos que la personalidad resume la idiosincrasia, la "manera de ser,"


de cada uno, no cabe duda de que pueden existir personalidades trastornadas.

Los rasgos de personalidad slo constituyen trastornos de la personali-


dad cuando son inflexibles y claramente desadaptativos, de manera que
causan un gran malestar subjetivo y/o provocan un importante dete-
rioro social, laboral o de cualquier otra rea importante de la actividad
humana.
CC-BY-NC-ND P08/80521/02589 37 Psicopatologa clnica

Los trastornos de la personalidad se inician en la adolescencia, momento en


el que se considera que la personalidad acaba de formarse, o al principio de la
edad adulta, y se caracterizan por patrones de comportamiento estables a lo
largo del tiempo que implican malestar o perjuicios importantes en el sujeto
que los presenta.

Se han reconocido diez trastornos especficos de la personalidad, que se agru-


pan en tres grandes grupos, tal como tenis detallado en el apartado "Trastor-
nos de la personalidad" del material de estudio:

a) Sujetos extraos: trastornos de la personalidad que describen sujetos


congravesdificultadesparaestablecerymantenerrelacionesinterperso-
nales

Son sujetos descritos por los otros como extraos o extravagantes. Se carac-
terizan por una marcada incapacidad para establecer y mantener relaciones
interpersonales a causa de una acusada introversin, falta de sintona y cali-
dez, as como una grave dificultad para aprender las habilidades sociales ms
elementales.

Formaran parte de este grupo el trastorno paranoide de la personalidad, el


trastorno esquizoide de la personalidad y el trastorno esquizotpico de la per-
sonalidad.

Despus de leer la informacin sobre estos tres trastornos de la personalidad,


podis preguntaros qu relacin y diferencia se establece con los trastornos
psicticos. Fijaos en que estos trastornos de la personalidad no cursan con
sntomas psicticos, mientras que la esquizofrenia y la paranoia s. Por otra
parte, la comorbilidad es posible: tener alguno de estos trastornos es un factor
de riesgo para desarrollar algn tipo de trastorno psictico.

b)Trastornosdelapersonalidadquedescribensujetosinmaduros

En este grupo se encuentran aquellos sujetos que muestran una gran labilidad
afectiva y que expresan sus emociones a menudo en forma de conductas des-
controladas o socialmente inconvenientes.

El trastorno histrinico de la personalidad, el trastorno antisocial de la per-


sonalidad, el trastorno narcisista de la personalidad y el trastorno lmite de
la personalidad son los cuatro tipos de trastornos de la personalidad de este
grupo.

Como en el grupo anterior, existe un factor de riesgo para desarrollar algn ti-
po de trastorno inscrito en el eje I, especialmente en el caso del trastorno lmi-
te de la personalidad que a menudo cursa con cuadros psicticos o afectivos.
CC-BY-NC-ND P08/80521/02589 38 Psicopatologa clnica

c)Trastornosdelapersonalidadquedescribenasujetostemerosos

Aqu encontramos personas extraordinariamente sensibles a las situaciones


que las rodean. Ante situaciones que objetivamente no son amenazantes, se
responde con intensas reacciones emocionales. Tienen miedo de ir a la escue-
la, de hacer el ridculo, miedo a fracasar, miedo a los otros, etc. En general,
miedo a cualquier incertidumbre o novedad. A lo largo de su vida, no han
sido capaces de adquirir la suficiente seguridad emocional y de conviccin de
control sobre las situaciones que viven.

Los trastornos de personalidad que constituyen este grupo son el trastorno de


la personalidad por evitacin, el trastorno de la personalidad por dependencia
y el trastorno obsesivocompulsivo de la personalidad.

Fijaos en que a menudo en la base de un trastorno obsesivocompulsivo existe


una personalidad obsesiva, que puede estar trastornada o no (aqu el paralelis-
mo sera parecido al que hicimos en el apartado 1 al hablar de la paranoia y su
relacin con el trastorno paranoide de la personalidad). Ahora bien, siempre
habr unos rasgos obsesivos de personalidad en el caso del trastorno obsesi-
vocompulsivo.

Prestad tambin atencin en que puede ser difcil distinguir entre el trastorno
de la personalidad por evitacin y la fobia social generalizada.
CC-BY-NC-ND P08/80521/02589 39 Psicopatologa clnica

6. Trastornos de la sexualidad

Caso clnico

Jos Antonio, de 41 aos, es una persona con una discapacidad intelectual ligera. Traba-
ja de conserje en una finca. Vive con sus padres y una hermana. Acude a la consulta
acompaado por sus padres. Los padres explican que la convivencia en casa se ha ido
deteriorando progresivamente, ya que Jos Antonio en su tiempo de ocio no quiere salir
a la calle, ni relacionarse con nadie. Su tiempo libre lo pasa viendo pelculas, siempre las
mismas (la saga de El Seor de los Anillos), jugar con la "maquinita de matar marcianos",
segn palabras textuales de los padres, y disfrazarse.

Los padres comentan que, por otra parte, desde hace un ao aproximadamente, las peleas
con la hermana son continuas. El motivo de estas peleas es que Jos Antonio se pone las
botas y las medias de la hermana y se las deforma y rompe. Los padres creen que es para
disfrazarse de El Seor de los Anillos.

Durante la entrevista con Jos Antonio, ste comenta que quiere estar en casa para po-
nerse las botas y las medias de su hermana, dice que eso le produce placer y que, con
frecuencia, cuando est as vestido, eyacula espontneamente. Dice que no entiende por
qu le pasa, pues l no se masturba. Contina explicando que prefiere estar en casa para
conseguir estar solo y buscar las botas y las medias de la hermana. Explica que se enfada
porque la hermana las esconde.

Comenta que siempre le han gustado las botas de tacn de mujer e incluso recuerda que
hace aos acariciaba las botas de su madre, las olfateaba y se excitaba, aunque no llegaba
a eyacular.

Dice que no tiene relaciones sexuales con nadie ni se masturba; en ocasiones tiene polu-
ciones nocturnas pero no sabe por qu le pasa.
(Martnez de Ubago, 2008)

Actividad

Qu sintomatologa se observa en el caso expuesto? Se podra hacer, adems, el diag-


nstico de algn trastorno del eje I o II?

Lecturas

Materialdeestudio: Captulo 19, Conducta y patologa sexual de Vallejo Ruiloba:

Apartadosfundamentalesdeestudio: Trastornos de la identidad sexual, Respuesta se-


xual humana y disfunciones psicosexuales y Parafilias.

Apartadoscomplementarios: Introduccin, Diferenciacin sexual y todos los subapar-


tados que abordan el tratamiento.

No podemos entender los trastornos de la sexualidad como algo independien-


te, disociado de la vida psquica o mundo interno de cada persona: general-
mente, detrs de un trastorno de la sexualidad existe un sufrimiento psquico
importante, corresponda o no ste a una entidad nosolgica identificable en
el DSM o en la CIE (recordad que no toda consulta que recibe el psiclogo
clnico corresponde a un trastorno psicopatolgico).

Podemos clasificar los trastornos de la sexualidad en tres grupos: trastornos de


la identidad sexual, disfunciones sexuales y parafilias.

a)Trastornosdelaidentidadsexual
CC-BY-NC-ND P08/80521/02589 40 Psicopatologa clnica

En los trastornos de la identidad sexual o de la identidad de gnero no coincide


el sexo biolgico con la identidad de gnero. Es importante saber diferenciar
estos dos conceptos. El concepto de sexo se refiere a aspectos biolgicos, hor-
monales y neuronales: la presencia de dos cromosomas X determina la perte-
nencia al sexo femenino, y un cromosoma Y, la pertenencia al sexo masculino.
En cambio, el concepto de gnero tiene dimensiones psicolgicas y sociolgi-
cas. A lo largo de la infancia y de la adolescencia, el individuo construye su
identidad de gnero mediante su identificacin con un grupo determinado de
asignacin sexual (hombre o mujer).

Observad que el DSM opta por la nica categora diagnstica de "trastornos de


la identidad sexual" sea cual sea la edad de inicio, mientras que la CIE diferen-
cia entre transexualismo, transvestismo no fetichista y trastornos de identidad
sexual de la infancia.

b)Disfuncionessexuales

Las disfunciones sexuales se caracterizan por alteraciones en alguna de las cua-


tro fases de la respuesta sexual (fase de excitacin, fase de meseta, fase orgs-
mica, fase de resolucin).

Segn la fase afectada, podemos diferenciar diferentes tipos de disfunciones


sexuales:

Trastornosdeldeseosexual: que comprenden el deseo sexual hipoactivo


y el trastorno por aversin al sexo.

Trastornosdelaexcitacinsexual: que comprenden el trastorno de la


excitacin sexual en la mujer y el trastorno de la ereccin en el hombre.

Trastornosorgsmicos: aqu se encuentran el trastorno orgsmico feme-


nino, el trastorno orgsmico masculino y la eyaculacin precoz.

Trastornossexualespordolor: a diferencia de los anteriores, pueden dar-


se en cualquier momento de la respuesta sexual. Los ms frecuentes son
la dispareunia no orgnica y el vaginismo.

En cada uno de estos trastornos, debemos especificar si es...

de toda la vida o adquirido, es decir, discernir si la disfuncin ha estado


siempre presente en la persona.

general o situacional, es decir, discernir si la disfuncin se da en cualquier


situacin y con cualquier pareja.
CC-BY-NC-ND P08/80521/02589 41 Psicopatologa clnica

debido a factores psicolgicos o a factores combinados, es decir, discernir


si adems de los factores psicolgicos, tambin hay factores orgnicos que
provocan parcialmente la disfuncin.

c)Parafilias

Las parafilias se caracterizan por fantasas o prcticas sexuales que incluyen


objetos, padecimiento o humillacin del compaero sexual, o nios o adul-
tos que no consienten la relacin, con el fin de conseguir la excitacin o el
orgasmo. Estos comportamientos en ocasiones son experimentados con sen-
timientos de vergenza o anormalidad.

Diferentes tipos de parafilia son: exhibicionismo, fetichismo, frotteurismo,


paidofilia, masoquismo sexual, sadismo sexual, fetichismo travestista y voyeu-
rismo (tambin llamado escopofilia).
CC-BY-NC-ND P08/80521/02589 42 Psicopatologa clnica

7. Trastornos de la alimentacin

Caso clnico

Antonia y Manuel acuden a consulta solicitando terapia de pareja. Cuando la sesin es


con Antonia a solas, sta nos comenta que, desde hace tiempo, cuando tiene ansiedad,
come de manera compulsiva y eso cada vez se est volviendo ms frecuente. De pequea
tuvo sobrepeso y lo pas bastante mal en la escuela, sobre todo durante la adolescencia;
ms adelante consigui un peso normal gracias a una dieta controlada por un mdico y
practicando deporte; adems, se le detect un problema de hipotiroidismo que al final
de la adolescencia se corrigi. Actualmente (26 aos) tiene un peso normal. El problema
empez hace dos aos cuando tuvo a su primer y nico hijo. Explica que el beb naci
con problemas y pas un primer ao muy difcil, siempre preocupada, ya que al nio
lo operaron dos veces del corazn. Aquel ao, Antonia se sinti desbordada y empez a
comer compulsivamente. Siempre ha sido una persona muy ansiosa y bastante introver-
tida. Cuando llegaba a casa y se encontraba sola (haca turnos con el marido para estar
en el hospital) coma todo lo que poda y despus vomitaba. Despus de estos episodios
se senta mal pero intentaba no pensar: "Tena otros problemas ms importantes". Desde
hace un ao, el nio est bien y se ha solucionado la cardiopata. A lo largo de ese segun-
do ao en el que su hijo se encuentra bien, los atracones han continuado cada vez que ha
tenido un problema y sobre todo cuando el nio se pone enfermo (sin embargo, no ha
vuelto a tener nada grave). Tiene mucho apoyo por parte de la familia, pero la relacin
con el marido actualmente no es buena, ya que el ao "de hospitales" les afect mucho
como pareja. El marido no sabe nada de sus atracones. Antonia est angustiada por si
vuelve a ganar peso, especialmente porque piensa que su marido la dejara si "se pone
gorda" y no soporta la idea de volver a estar como cuando era adolescente; sin embargo,
no puede evitar varias veces a la semana comer compulsivamente con "todos los proble-
mas que tengo". Come sobre todo dulces o repostera (dos cajas de donuts, un paquete
de los grandes de galletas de chocolate, etc.) y despus vomita y se siente "fatal", triste
y avergonzada, llora un rato y se promete que no volver a ocurrir. Hace seis meses que
ha vuelto a su trabajo (como administrativa en una compaa de seguros) y afortunada-
mente su rendimiento laboral no se ha visto comprometido. Gracias al buen ambiente
laboral que existe en su departamento, se ha animado con las compaeras y dos das a
la semana, al medioda, van a un gimnasio prximo al lugar de trabajo durante el rato
de la comida. Esto le ha permitido rebajar su nivel de ansiedad y disfrutar ms de los
ratos de ocio con su hijo, pero los problemas de pareja y los atracones continan igual y
siente que ella sola no saldr del problema, por eso propuso a su marido consultar a un
psiclogo. El psiclogo le ha diagnosticado un trastorno de bulimia.
(Sez, 2008)

Actividad

Qu sintomatologa se observa en Antonia? Realizad el diagnstico multiaxial. Por qu


no se trata de un trastorno por atracn?

Lecturas

Materialdeestudio: Captulo 21, Trastornos de la conducta alimentaria de Vallejo Rui-


loba.

Apartadosfundamentalesdeestudio: Trastornos por disminucin de la ingesta, Tras-


tornos por exceso de ingesta, Trastorno por atracn y Trastornos cualitativos.

Apartadoscomplementarios: Introduccin, Clasificacin y todos los subapartados que


abordan el tratamiento.

ltimamente, estamos observando un fuerte aumento en la prevalencia de


estos tipos de trastornos en el mundo occidental: se extiende a todas las con-
diciones sociales y aumenta su incidencia en el sexo masculino, aunque con-
tinan siendo trastornos que afectan mayoritariamente a las mujeres.
CC-BY-NC-ND P08/80521/02589 43 Psicopatologa clnica

La influencia de los factores socioculturales es indiscutible. Si bien en el estado


actual de conocimientos no podemos afirmar tajantemente que estos factores
acten como agentes causales, sin duda la sobrevaloracin de estar delgado
en nuestra sociedad y la constante presin publicitaria son elementos precipi-
tantes, especialmente en el caso de la anorexia mental.

Reflexin

No deja de ser paradjico que, por una parte, haya aumentado la obesidad en el mun-
do occidental, y que, por otra, la misma sociedad se muestre ms crtica y exigente en
alcanzar las medidas de unos estereotipos dictados por la moda que son incompatibles
con la talla de gran parte de la poblacin. Sin embargo, la "cultura del cuerpo" moviliza
importantes intereses econmicos, lo que implica una presin constante para seguir sus
dictados.

En cualquier caso, los factores socioculturales actuaran como factores preci-


pitantes, ya que detrs de la anorexia o de la bulimia mental es evidente que
se encuentran factores psicolgicos.

Una caracterstica esencial de estos trastornos de la alimentacin es la


alteracin de la percepcin de la forma y el peso corporal: tanto en la
anorexia como en la bulimia, la persona se ve ms gorda de lo que ob-
jetivamente est. De ah que muchos autores consideren que, aparte de
tener alterados los patrones alimentarios, realmente lo que subyace es
un trastorno de la imagen corporal.

En el captulo 21 tenis descritos los principales trastornos de la alimentacin.


Debemos sealar que en otras patologas mentales pueden aparecer alteracio-
nes en la alimentacin, pero estas disfunciones en la ingesta de alimentos son
secundarias a la sintomatologa de base (por ejemplo, no se come porque no
vale la pena continuar viviendo, porque los alimentos estn envenenados por
la CIA, etc.).

El autor del captulo agrupa los trastornos de la alimentacin en cuatro grandes


grupos, tal como encontraris en la tabla 11.

Tabla 11. Trastornos de la alimentacin

Trastornos por disminucin de la ingesta Rechazo alimentario


Anorexia nerviosa

Trastornos por exceso de ingesta Potomana


Bulimia nerviosa

Trastorno por atracn Trastorno por atracn

Otros trastornos Obesidad


Pica o alotriofagia
Mericismo o rumiacin
CC-BY-NC-ND P08/80521/02589 44 Psicopatologa clnica

Los trastornos principales de este grupo son la anorexianerviosa y la bulimia


nerviosa, dos patologas donde ms claramente se pone de relieve la necesi-
dad de formular modelos etiopatognicos que tengan en cuenta la multifac-
torialidad.

Cuando se expone la etiopatogenia de estos dos trastornos, se diferencia entre


factores predisponentes, factores precipitantes y factores perpetuantes. Vamos
a aclarar estos trminos.

Los factorespredisponentes son aquellos que aumentaran la probabili-


dad de que apareciera un trastorno. Por ejemplo, determinadas caracters-
ticas genticas.

Los factoresprecipitantes son aquellos que, en un individuo predispues-


to, provocan la presencia del trastorno. Por ejemplo, una situacin de es-
trs extremo (factor precipitante) en una persona vulnerable emocional-
mente (factor predisponente) puede desembocar en un trastorno psictico
breve.

Y los factores perpetuantes impiden o dificultan la remisin del trastorno. Por


ejemplo, mantener a una persona bajo una situacin de presin continua.

Tabla 12. Diagnstico diferencial entre anorexia y bulimia

Anorexia nerviosa Bulimia nerviosa

Inicio precoz Inicio ms tardo

Dieta restrictiva; conductas bulmicas: menos Dieta variable o restrictiva; grandes ingestas
50%

Bajo peso Peso con pocas variaciones

Baja impulsividad Impulsividad

Pocos antecedentes de obesidad previa Ms antecedentes de obesidad previa

Control de peso: restriccin alimentaria Control de peso: restriccin, vmitos, laxantes


y diurticos

Hiperactividad Hipoactividad

Amenorrea Amenorrea: 50%

Pocas conductas autolticas directas Ms frecuentes las conductas autolticas

Poca psicopatologa asociada Ms psicopatologa asociada

Complicaciones mdicas crnicas Complicaciones mdicas agudas

Actividad

En la tabla 12 se apuntan algunas de las diferencias entre la anorexia nerviosa y la bu-


limia nerviosa; completad vosotros la tabla con ms diferencias con respecto a clnica
y epidemiologa entre anorexia nerviosa y bulimia nerviosa con los datos que aporta el
material de estudio para que podis conceptualizar mejor los dos trastornos.
CC-BY-NC-ND P08/80521/02589 45 Psicopatologa clnica

Bibliografa
Bibliografa general

Vallejo Ruiloba, J. (Ed). (2006). Introduccin a la Psicopatologa y a la Psiquiatra. (6. edicin).


Barcelona: Elsevier Masson.

Bibliografa complementaria

Belloch, A., Sandn, B., y Ramos, F. (2008). Manual de Psicopatologa. Edicin revisada. Madrid:
McGraw-Hill.

Caballo, V., Buela, G., y Carrobles, J. (Ed.). (1995). Manual de psicopatologa y trastornos psi-
quitricos. Madrid: Siglo XXI.

Guimn, J. (2002). Salud mental relacional. Madrid: Core Academic.

Jarne, A. y Talarn, A. (Ed.). (2000). Manual de Psicopatologa clnica. Barcelona: Fundaci Vidal
i Barraquer / Paids.

Lemos, S. (Ed.). (2000). Psicopatologa general. Madrid: Sntesis.

Lecturas obligatorias del apartado 1

Captulos 30, Esquizofrenia y 31, Trastorno delirante (paranoia) y otras psicosis delirantes
crnicas de Vallejo Ruiloba.

Lecturas complementarias del apartado 1

Captulos 20, Conducta suicida y 33, Trastornos bipolares y esquizoafectivos (apartado B,


Trastornos esquizoafectivos) de Vallejo Ruiloba.

Lecturas obligatorias del apartado 2

Captulos 32, Trastornos depresivos y 33, Trastornos bipolares y esquizoafectivos de Vallejo


Ruiloba.

Lecturas obligatorias del apartado 3

Captulo 25, Trastornos de angustia, 26, Fobias, 28, Trastornos obsesivos de Vallejo Ruiloba.

Lectura obligatoria del apartado 4

Captulo 27, Histeria de Vallejo Ruiloba.

Lectura obligatoria del apartado 5

Captulo 34, Trastornos de la personalidad de Vallejo Ruiloba.

Lectura obligatoria del apartado 6

Captulo 19, Conducta y patologa sexual de Vallejo Ruiloba.

Lectura obligatoria del apartado 7

Captulo 21, Trastornos de la conducta alimentaria de Vallejo Ruiloba.