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Consulta diaria. Qué haría usted ante...

un paciente con dolor de cadera
S. García Ramiro, A. Domingo Trepat, J.M. Segur Vilalta, P. Torner Pifarré y X. Gallart Castany
Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Instituto Clínico del Aparato Locomotor. Hospital Clínic. Barcelona. España.

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La artrosis de cadera es una entidad Exploración Diagnóstico radiológico
muy frecuente, de la que el dolor y la
cojera son el motivo de consulta más La anamnesis correcta no sólo contri- La exploración radiológica es obliga-
frecuente en la práctica clínica diaria. buye a la preparación de un diagnós- toria, y casi siempre suficiente, para
Se caracteriza por una degeneración tico preliminar, sino que orienta al conocer la dimensión y el estado de
del cartílago articular de la cabeza fe- médico hacia el tipo de examen se- la artrosis. Es aconsejable efectuar la
moral y de la cavidad cotiloidea, pro- miológico que deberá realizar. Es im- radiografía de ambas caderas en pro-
ducida generalmente por un trastorno portante que el médico adquiera una yección anteroposterior y axial; de
biomecánico. rutina propia en cuanto a la secuen- esta forma, podemos comparar entre
cia del examen. La exploración de un sí ambas interlíneas articulares y la
paciente con enfermedad de la cade- estructura ósea de ambos lados. No
Motivo de consulta ra no difiere, en general, de la de otro hemos de olvidar que, en ocasiones,
tipo de afección del aparato locomo- tanto la coxartrosis como la necrosis
El dolor y la cojera constituyen el mo- tor. El examen clínico de la articula- pueden ser bilaterales. En una cade-
tivo más frecuente de consulta. El do- ción de la cadera está basado en la ra afectada de artrosis hallaremos los
lor es el síntoma que aparece en pri- inspección (actitudes viciosas, cojera, signos típicos de pinzamiento de la
mer lugar, obligándonos a registrar su claudicación a la marcha, deambula- interlínea articular, osteofitosis, osteo-
localización, evolución y ritmo. ción con uno o dos bastones, disme- esclerosis, geodas, etc.
trías de los miembros inferiores), la
Anamnesis palpación de los relieves anatómicos
en busca de puntos dolorosos y la Tratamiento
Para el diagnóstico de un paciente movilidad, buscando las posibles limi-
taciones o incluso anquilosis. Es eminentemente quirúrgico, aun-
con enfermedad de la cadera, los an- que puede individualizarse en cada
tecedentes personales son de gran Finalmente, efectuaremos el examen
funcional de la cadera teniendo en caso, y un cierto número de medidas
importancia. Haremos hincapié en la simples pueden aportar una atenua-
búsqueda de los antecedentes más cuenta el dolor, la movilidad y la posi-
bilidad de marcha, y lo clasificamos ción o limitación de los síntomas has-
frecuentes, especialmente en la in- ta el momento de la cirugía.
fancia: tipo de parto, inicio de la de- mediante una escala que nos será de
gran utilidad para apreciar el resulta- Si bien existen diversas técnicas qui-
ambulación, antecedentes de enfer- rúrgicas en el tratamiento de la coxar-
medad luxante. Entre los 4 y los 10 do de los diferentes tratamientos em-
pleados. trosis, la cirugía protésica de la cade-
años pensaremos en la enfermedad ra se ha convertido en los últimos
de Perthes, y entre los 12 y los 16 años en una técnica de rutina en el
años descartaremos la epifisiólisis de tratamiento de esta entidad y otras
la cabeza femoral. También buscare- coxopatías graves e incapacitantes y,
mos los antecedentes traumáticos, como toda cirugía, está expuesta a
como fractura del cuello femoral o lu- una serie de complicaciones, comu-
xación de cadera, cuyas secuelas nes y potencialmente serias, que po-
pueden abocar a una necrosis de la drían modificar la técnica operatoria,
cabeza femoral o a una coxartrosis. requerir tratamientos complementa-
rios o presentar un mínimo porcentaje
de mortalidad.

Med Integral 2003;41(3):133-44 133

Evolución. c) el dolor late- ral. en general. Invalidez de ser primaria. La aparición de un dolor en forma de brote irá a El antecedente de alcoholismo.elsevier. sino que tam- 134 Med Integral 2003. producida generalmente por un trastorno biome. Se deberá precisar la forma de inicio (brus. Su rasgo más carac. Diagnóstico Antecedentes Para intentar el diagnóstico de un paciente con enfer- medad de la articulación de la cadera los antecedentes Anamnesis son de capital importancia. Su presencia nos obli. minución de la capacidad de deambulación y el radio tención de una anamnesis adecuada y la realización de de acción. en especial secundarias a fracturas del acetábulo o ocasionalmente al paciente durante la noche siempre tras por deformaciones de la cabeza femoral secundarias a un movimiento: es el ritmo habitual de la coxartrosis. o bien por otros procesos primarios.Documento descargado de http://www. La artrosis de cadera se caracteriza por una degenera- ción del cartílago articular de la cabeza femoral y del Ritmo. El dolor de siguientes: a) la existencia de una displasia de la cadera origen mecánico es de máxima intensidad después de la con cótilo insuficiente. son numerosos los puntos La anamnesis de un paciente con una enfermedad del sobre los que debemos fijar las preguntas. Localización. en la región trocanté- rea. la necesidad de utilizar bastones y desde una exploración clínica completa y sistemática. xartrosis secundaria. mos por preguntar la edad del inicio de la deambula- quier paciente de otra especialidad. la artrosis pue. localización y ritmo: masculino). formidad en la columna vertebral o de los miembros in- turador. y entre los 12 y los 16 años nos harán pen- sar en la epifisiólisis de la cabeza femoral. deambula. El dolor de la cadera estará condicionado También puede influir el hecho de padecer alguna de- por las tres inervaciones de esta articulación: nervio ob. Finalmente. de- bemos diferenciarlo bien de una neuralgia del crural. et al. y e) secundaria a una enfermedad nos hará pensar en una coxitis o en una necrosis. artritis aguda. ción. Empezare- aparato locomotor no difiere. Una luxación previa de cadera o una fractura del cuello co o superpuesto) y la existencia de una causa desenca. mientos recibidos. Los episodios de claudicación antes de los 4 años pue- Dolor den orientarnos hacia una luxación congénita de cadera Es el síntoma fundamental y primero en aparecer y. femoral sugiere la posibilidad de una NICF o una co- denante (traumatismo. feriores. se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. dolor en la cadera. siendo la artrosis la afección más habitual. Las topografías típicas son: a) el dolor inguinal. es fundamental la ob. y el tipo de presentación en el parto. lupus eritematoso favor de una infección (artritis. Su determinación nos aclarará la na- cánico. c) las sobre. o una coxa vara congénita. en la cresta e incluso en el costado. cuándo. deambulación. como los turaleza mecánica. de etiología idiopática. en la cara externa del muslo. sinovial (enfermedades reumáticas. coxitis). lor será apreciable por dentro. ción). García Ramiro S. enfermedad de Perthes o a la epifisiólisis. Copia para uso personal. d) la necrosis is. deportiva. por detrás o por fuera de la articulación. la dis- afectado de una cadera dolorosa. gota. esfuerzo prolongado. Además de los antecedentes y de los hábitos alimentarios. seguido de un prolon- quémica de la cabeza femoral (NICF) que da lugar a la gado desentumecimiento matinal (de 1-2 h). disminuye con el descanso y despierta res. y la posibilidad de no ponerse los calcetines o calzarse. el motivo de consulta. recrudecimiento álgido duradero (de media hora a 2 h) portante en la etiología de la artrosis. inflamatoria o de estasis. incluso a veces sólo duele la rodilla. doméstica). entre los 4 y los 10 años ha- neralmente.41(3):133-44 . este ritmo artrosis posnecrótica. Un paciente con dolor de cadera E l dolor y la cojera son el motivo más frecuente de consulta de las personas con problemas de cadera. deberá ser diferenciado de la ciatalgia. que se irradia hacia la cara externa del muslo Exploración física y a la rodilla. enfermedad de Paget).es el 10/11/2016. de la de cual. b) La anamnesis correcta no sólo contribuye a la prepara- el dolor posterior. en la región glútea y el muslo. El dolor de estasis o inflamatorio es continuo o tiene un cargas ponderales desempeñan también un papel im. el do. sino- vitis. Deberá valorarse la reducción de la actividad habitual y Para llegar a un diagnóstico preciso en un paciente en qué medida (laboral. cia la enfermedad de Perthes (en especial en el sexo gará a registrar su evolución. o tratamiento prolongado con corticoides suscita la sos- pecha de NICF como causa de incapacitación. Por tanto. Existen esquemáticamente dos ritmos opuestos de cótilo. en la segunda mitad de la noche. la existencia de enfermedad luxante y los trata- terístico es que casi siempre gira alrededor del dolor. que ción de un diagnóstico preliminar exacto. ge. nervio ciático y nervio crural. b) las incongruencias articula.

Fig. levan. abducción y rotación externa.es el 10/11/2016. de la cavidad cotiloidea en las protrusiones y luxacio- nes congénitas. Rotación externa. Un signo a tener en cuenta es la elevación del trocánter mayor. Palpación Exige la búsqueda de los relieves anatómicos normales y de los puntos de referencia óseos. Apreciaremos con espe. Es importante que el médico tremidad a explorar. Así se pone de manifiesto la defor- El paciente de pie. que xión máxima. o una dismetría ción 60° y aducción 30-40°. pasaremos al estudio de la marcha.Documento descargado de http://www. lidades de pasar por alto parte de la exploración. Fig. cial atención las actitudes viciosas que pueden corres- ponder a una posición de relajación. La movilidad de la articulación coxofemoral se valo- rará partiendo desde la posición máxima del arco ex- Inspección plorado hasta la posición neutra valorada a 0° en am- Comporta el estudio del hábito. Extensión de cadera a 0°. flexión y abducción. del cuello del fémur en las fracturas o en la coxa vara de la infancia o postraumáticas. 1-8). abduc- midad de la cadera en varo o en valgo. En esta acti- tud la cabeza femoral está luxada posteriormente. artritis) o tróficos (necrosis aséptica). Esto indica un defecto en el me- examen. y avanzando hasta 120 o 130° de fle- A continuación. Mejorará el rendimiento y reducirá las posibi. rotación interna 30°. rotación externa 45°. Los puntos dolorosos se sitúan con Fig. et al. inicialmente debe valorar la longitud de los pasos al frente y hacia atrás. Las más corrientes son: 1. canismo osteomuscular de la pelvis y del fémur. La flexión se registra en grados. el cuello o la cabeza femoral. 2. Movilidad Antes de iniciar el examen de los movimientos de la ca- dera es importante valorar el signo de Trendelenburg.41(3):133-44 135 . frecuencia en las inserciones musculares.elsevier. la actitud y la marcha. de la cabeza del fémur por destrucción en los procesos infecciosos (TBC. Los grados de normalidad oscilan entre Con el paciente de pie. apreciando si el dolor se produce al cargar el peso (marcha antiálgica): el paciente tiende a mantener la articulación protegida de la irritación colocando la cadera en flexión modera- da. El pliegue glúteo del lado sano ca- adquiera una rutina propia en cuanto a la secuencia del erá en vez de elevarse. También va- loraremos la existencia de adenopatías. Se verificará la cojera. 1. y de espaldas al examinador. Med Integral 2003. midad flexora de la cadera que se examina. por tanto. Se observa en la artrosis y en los estados infecciosos agu- dos y crónicos. calculándose en decúbito supi- crestas y de las espinas ilíacas anteriores y posteriores. Copia para uso personal. empezando por 0° como flexión y extensión neutra. 0°. pues la articulación es muy profunda. compararemos el nivel de las los valores siguientes. que avala la existencia de diferentes lesiones: en la cavidad cotiloidea. Es la posición de reposo y de capacidad máxima de la articulación. e hiperextensión 10° de las extremidades inferiores. bas caderas. Maniobra de Thomas. como la coxitis tuberculosa o coxalgia. tará el miembro sano apoyándose sobre el pie de la ex- gico que deberá realizar. 3. no excepto la hiperextensión: flexión 130°. al mismo tiempo que se apoya en el lado afectado el menor tiempo posible. (figs. de rigidez o de an- quilosis. García Ramiro S. 2. reflejando también una posible claudicación. Un paciente con dolor de cadera bién orienta al médico hacia el tipo de examen semioló. se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. Rotación interna. se observará en luxaciones patológicas y en luxa- ciones congénitas no reducidas. extensión Su elevación unilateral nos indicará una posible defor. flexión y abducción.

La rotación externa e interna se puede obtener con el pa- más útiles. más allá de 30° no se usa condromatosis sinovial. 6. 5. sencia en las contracturas muscu. terna es más útil que la interna y la 136 Med Integral 2003.elsevier. no obstante. Fig. Fig. Copia para uso personal. la articular 80°. o su pre. Maniobra para estudiar la abducción de la cadera. Osteofitosis cesaria para las ocupaciones habi- dios tempranos de la NICF o de la Osteocondensación o esclerosis tuales. La flexión de 0 a 45° permite la marcha normal y ra en flexión.Documento descargado de http://www. una flexión de esta apreciación. la marcha rápi- La limitación de la movilidad es el TABLA 1 da o grandes pasos y ciertos movi- signo físico más importante que Signos radiológicos más frecuentes mientos elementales. ya que son los movimientos Fig. Es pre- ciso vigilar y palpar el movimiento de la pelvis para reconocer pequeñas deformidades en abdución o aducción. las ocupaciones habituales. La abducción de 0 a 15° es ne- ausencia de limitación en los esta. Para subir es- en una cadera con artrosis permite afirmar la existencia de caleras es necesaria una flexión de una coxopatía. Rotación externa con la cade. García Ramiro S. Las limitaciones iniciales se manifiestan en las rota- ciones. Si alcanza los 45°.41(3):133-44 . si bien se han de realizar dentro del ángulo ciente en decúbito ventral o dorsal. Quedan fuera de Pinzamiento de la interlínea 70°. 8.es el 10/11/2016. Maniobra para estudiar la aducción de la cadera. 7. Un paciente con dolor de cadera Fig. lares reflejas por afección de las Signos de displasia conviene saber que la rotación ex- inmediaciones de la articulación. para descender. tan sólo se evalúan la flexión y la abducción. Geodas Respecto a los otros movimientos. se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. permite la posición sedente. Examen funcional de la cadera Las tres funciones esenciales de la cadera se cifran en el dolor. la movilidad y la posibilidad de marcha. subcondral prácticamente en la vida corriente. et al. Maniobra para el estudio de la hiperextensión. Rotación interna con la cadera en flexión. En lo que concierne a la movilidad. 4. útil. Fig.

Esta escala debe utilizarse para fijar el estado funcional de la cadera en el curso de una afección cualquiera o para apreciar el resultado de una terapia. llazgos radiológicos en la coxartrosis (tabla 2) son los signos clásicos de: a) pinzamiento de la interlínea arti- cular coxofemoral. sin permitir Flexión reducida y notable postura viciada Imposibilidad de la bipedestación. Uso de bastón para recorrer distancias largas 4 Compatible con una actividad física Amplitud en flexión de 55-70° Discreta inestabilidad. grafía suele hacerse en decúbito dorsal. en la cama y produce insomnio Confinamiento en la cama Med Integral 2003. zonas sometidas a presión. Cojera reducida. Uso de después de unos 10 min dos bastones 1 Muy agudo a la movilización y a la carga. De esta forma. Copia para uso personal. Los coeficientes obtenidos antes de la operación y des- pués de la misma pueden compararse con facilidad. la medida del índice algofuncional. y e) signos de (fig. 10-14). Para clasificar a los pacientes según el dolor. TABLA 2 Valoración funcional de la cadera según Merle d’Aubigne Dolor Movilidad Marcha Sin postura viciada Estabilidad Sólo tener en cuenta la amplitud en flexión Con postura viciada Restar un punto por 20° o más de flexión o rotación externa irreductibles. la situación de las partes (figs. displasia o subluxación que indica mayor gravedad bas interlíneas articulares. Finalmente. más evolucionada la derecha. empleamos la escala de Merle D’Aubigné (tabla 1). se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. García Ramiro S. pueden compararse entre sí am.es el 10/11/2016. d) geodas o imágenes líticas diografía de toda la pelvis permite observar el estado de situadas entre las zonas de esclerosis. restar dos puntos por 10° o más de abducción.41(3):133-44 137 . La ra. Esta radio- osteoarthritis index) permite evaluar el grado de moles. no impide Amplitud en flexión de 75-85° Estabilidad imperfecta la actividad normal Ligera cojera con la fatiga.Documento descargado de http://www. Necesidad frecuente durante media hora o más del uso de un bastón 3 La marcha se ha de interrumpir Amplitud en flexión de 35-50° Inestabilidad notable. radiotranspa- ambas caderas en las mismas condiciones radiológicas rentes. o del WOMAC (Western Ontario and McMaster universities blandas y la estructura ósea de ambos lados. aducción. Radiografía anteropesterior de ambas caderas con artro- sis. c) osteocondensación La exploración radiológica es de gran importancia para o esclerosis del hueso subcondral que aparece en las conocer la dimensión y el estadio de la artrosis. la movili- dad y la posibilidad de marcha.elsevier. Uso después de unos 20 min permanente de un bastón 2 La marcha se ha de interrumpir Amplitud en flexión ≤ 30° Inestabilidad notable. 9). Confina al enfermo Carga imposible. et al. redondeadas y bien limitadas. procurando co- tia cotidiana. Flexión reducida y notable postura viciada Carga imposible sobre un pie Permite hacer unos pocos pasos Uso de dos muletas 0 Muy agudo y permanente. Los ha- de vida. rotación interna irreductibles 6 Sin dolor Amplitud en flexión ≥ 90° Estabilidad perfecta Marcha normal o limitada 5 Poco frecuente o débil. b) osteofitosis articular que apare- Diagnóstico radiológico cen en las zonas no sometidas a presión (bordes aceta- bulares y de la cabeza femoral). Un paciente con dolor de cadera hiperextensión es necesaria para la marcha normal en el segundo tiempo del paso. Fig. la marcha. 9. que es uno de los indicadores de calidad locar las piernas en una rotación interna de 20°. fras preoperatorias y postoperatorias. Los resultados se clasifican según la diferencia entre las ci. permitiendo la marcha clara.

elsevier. La gammagrafia ósea es una exploración muy sensible. 11. 14. el pinzamiento articular y la osteofitosis. Radiografía axial de la cadera izquierda. Radiografía axial de la cadera derecha.41(3):133-44 . Fig. aunque inespecífica. Fig. se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. 12. Obsérvese la es- clerosis. como la osteonecrosis. Se pueden apre- ciar los osteófitos de la cabeza femoral. Un paciente con dolor de cadera Fig. el pinzamiento en el diagnóstico de osteonecrosis y lesiones asociadas articular y la esclerosis. Fig. que permite valorar algunas enti- dades. La radiografía de pelvis en posición erguida revela con frecuencia una leve basculación secundaria debida a una desigualdad en la longitud de los miembros inferio- res. la fractura por fatiga o las algodistrofias. de las partes blandas. También puede observar- se la pérdida de la esfericidad de la cabeza femoral y la condensa- ción cotiloidea. 13. et al. esclerosis y osteófitos en el cótilo y la cabeza femoral. Radiografía anteroposterior de la cadera derecha. Copia para uso personal. 10. Radiografía anteroposterior de la cadera izquierda: pin- zamiento articular. 138 Med Integral 2003. Se ob- servan las geodas del cótilo y la cabeza femoral. García Ramiro S. Radiografía anteroposterior de una displasia de cadera derecha. La resonancia magnética (RM) es útil Fig.es el 10/11/2016.Documento descargado de http://www.

Intervenciones cotiloideas. especialmente. la de una nueva cirugía y sus resultados menos buenos de- musculatura glútea. indepen. para Nos referiremos a las coxartrosis secundarias a un de- lograr esto modifican el entorno mecánico y vascular de la fecto estructural. máximo los recursos del tratamiento médico y a consi- es imprescindible. García Ramiro S. resultados son buenos en individuos menores de 40 lor provoca una discapacidad importante. Intervención de conten- Existe sólo una causa de coxartrosis corregible: la dis. mejorando los síntomas álgicos. están los factores vas- culares que contribuyen a la eficacia de los tratamientos La cirugía puede actuar sobre los factores vasculares y conservadores. – La artrodesis. se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. se pueden distinguir tres menos temporal. Las malformaciones congénitas de la cadera.elsevier. no cabe duda de que donde antes medidas simples pueden aportar una atenuación intere. En las otras ambos se transforma con el tiempo en fibrocartílago. la corrección de la misma. Estas modificaciones vasculares pueden mecánicos que intervienen en la evolución de la artró. 15). versión del cuello femoral. al Según el objetivo buscado. se podía proponer una cirugía antiálgica de duración sante de los síntomas funcionales.Documento descargado de http://www. Copia para uso personal. los problemas técnicos difíciles reeducación muscular para fortalecer. participar en la disminución rápida de algunos dolores sica. que sustituyen total o parcialmente ciencia cotiloidea. las largas Pero la longevidad incierta de las PTC. modificando la morfología del hueso. Un paciente con dolor de cadera Tratamiento El tratamiento quirúrgico de la coxartrosis ha evolucio- nado mucho en estos últimos años debido a la introduc- Aunque debe individualizarse el tratamiento según la ción de la PTC. años y sin signos de artrosis. Tienden a reducir las presiones soportadas por las superficies articulares co- rrigiendo las anomalías morfológicas. Los después la prótesis total de cadera (PTC) cuando el do. funcionamiento de la articulación. tolerada por el paciente. incluso una lentitud de limitada ahora se tiene mayor tendencia a utilizar al la evolución anatómica de las lesiones. en ocasio- dientemente de los gestos quirúrgicos precoces (antiálgicos nes. por el mismo cirujano. Pero son malos cuando gún el índice algofuncional (WOMAC) y con la auto. cuyo objetivo consiste en mejorar la plasia o subluxación congénita. la articulación presenta evidentes signos de degenera- valoración del paciente. La fisioterapia antiinflamatoria El principio general común a todas estas intervenciones puede utilizarse como coadyuvante en los períodos más consiste en la mejora de las condiciones mecánicas de dolorosos. cuyos resultados menos bri- Se sabe que las condropatías crónicas no tienen un llantes y con períodos postoperatorios más largos son tratamiento conservador curativo específico pero. una incorporación progresiva con remodelado de la riormente) mientras que el resultado sea aceptable. Intervenciones conservadoras (no protésicas) lutivo de la coxartrosis. un cierto número de prescripciones o de En estos momentos. sobre todo en caminatas y los terrenos irregulares. ción del cartílago articular.41(3):133-44 139 . utilizar un bastón en el lado sano y ben moderar el entusiasmo e incitar a conservar un lu- marchar sobre líneas paralelas para luchar contra la rota. permitiéndose el coxartrosis primaria. ción externa. la corrección es posible cobertura de la cabeza femoral mediante un injerto pero debe realizarse una cirugía mayor que sólo es óseo cotiloideo. Intervenciones conservadoras más frecuentes ción o incluso la remisión del proceso degenerativo. También es útil la los individuos jóvenes. cadera se asocian de manera variable con una insufi- – Las artroplastias. existen unas han hecho retroceder las indicaciones de las técnicas medidas generales útiles para todos los casos. formas secundarias o en las formas avanzadas y en la El período postoperatorio es largo. et al. y crean las condiciones favorables para la mejoría. otras medidas higié. apoyo hacia el tercer mes. la utilización de condroprotectores intra- articulares parece que puede enlentecer el proceso evo. cada vez menos aceptados por el paciente y. empleadas anteriormente. Con el tiempo se asiste a servador médico y físico (como hemos señalado ante. aunque deben realizarse más estudios al respecto. una coxa valga y un exceso de ante- la cadera por implantes ortopédicos articulares. o de contención). gar para la cirugía no protésica de la coxartrosis. valorada se. Med Integral 2003. en los casos que exista una sobrecarga derar de entrada una PTC.es el 10/11/2016. En primer lugar. grandes tipos de cirugía: – Las operaciones conservadoras que buscan la estabiliza. Sus efectos inmediatos espectaculares etiología y la evolución de la coxartrosis. que elimina la coxartrosis suprimiendo la articulación y anquilosándola. de las lesiones existentes. Tratamiento quirúrgico de la coxartrosis Junto a los factores mecánicos. y cadera (fig. la estrategia es: tratamiento con. cuando la molestia ya no es ponderal. Últimamente. ción cotiloidea. nicas son evitar la bipedestación prolongada. la cápsula articular interpuesta entre aconsejable antes de los 45 años de edad.

Copia para uso personal. Un paciente con dolor de cadera a b Fig. los osteófitos. 18. Fig. Están indicadas en las Fig. Osteotomías femorales. con artrosis moderada. Existen diferentes técnicas. 19). las osteotomías es la de Chiari. García Ramiro S. desrotativas y osteotomías de valguización. b) Radiogra. es más dificultosa que la anterior y presenta un ma- yor número de complicaciones. Coxartrosis de la cadera derecha en la que se puede apre- ciar las geodas. 17 y 18). (figs. Fig. fía de la cadera después de la colocación de un injerto cotiloideo. osteotomías la más utilizada en el tratamiento de la displasia cotiloi. Esta osteotomía da buenos resultados si se aplica en los individuos menores de 50 años. femorales tienen el objetivo de disminuir las tensiones Se trata de una osteotomía transversal del hueso ilíaco sobre la cadera y mejorar la congruencia articular (fig. Radiografía anteroposterior de la osteotomía cotiloidea Obsérvese la falta de cobertura de la cabeza femoral. la esclerosis. en beneficio de las PTC. Radiografía anteroposterior postoperatoria. el pinzamiento articu- lar y la falta de cobertura de la cabeza femoral. El apoyo se aplaza hasta los 3 meses.Documento descargado de http://www. sintomáticas. Fig. En las coxartrosis muy evolucionadas. artrosis poco evolucionadas (fig. 19. 16). de Chiari consolidada.41(3):133-44 . incluso con signos artrósicos. Técnicamen- te. con el fin de conseguir una mayor su. Pero sus indicaciones han disminuido mucho en perficie de carga. Osteotomía de pelvis. con mente después de practicar la corrección con una osteotomía co- tiloidea de Chiari. 16. inmediata. descrita en 1953 e introducida en 1970. et al. Radiografía anteroposterior de la cadera derecha displá- sica con artrosis moderada. tienen como objetivo la disminución de la hiper- presión coxofemoral localizada. pero Existen 3 tipos: osteotomías de varización.es el 10/11/2016. los últimos años. Introducidas por Pauwels en 1950.elsevier. 17. cabeza femoral esférica y conservando un mínimo arco de movilidad en el plano frontal (abducción/aducción). que han conservado una buena movilidad. 140 Med Integral 2003. 20). 15. a) Radiografía anteroposterior de una cadera displásica. dea del adulto (fig. se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.

Obsérvese la mejoría de la congruencia articular. que destruyen las superficies del cartílago articular y dan lugar a movimientos limitados y dolorosos. El uso de una PTC es el tratamiento más común de la co- xartrosis. García Ramiro S. b) Radiografía anteroposterior de una prótesis cementada El período postoperatorio comprende un primer tiempo de consolidación. a b Fig. o reconstrucción quirúrgica de las articu- laciones. b) Radiografía anteroposterior de la ca- dera con la prótesis total no cementada. 23. sino de mejorar la función de una cadera ya destruida y eliminar el dolor. sis bilateral.es el 10/11/2016. el cirujano deberá siempre pararse a pensar de entrada en los siguientes aspectos: Tipo de anclaje de la prótesis Este punto es el más controvertido. Cirugía protésica de la cadera Las indicaciones quirúrgicas en las coxartrosis evolu. La marcha normal se al- canza hacia los 12 meses. a) Radiografía anreoposterior de una artrosis evoluciona- da de la cadera derecha. puesto que no se trata de conservar el futuro de la cadera. La cojera en la marcha persiste durante varios meses. 20. Fig. Med Integral 2003. 21) y PTC no cementadas (figs. se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. 21) per- dure el máximo de tiempo posible y elimine el dolor.41(3):133-44 141 . a b Fig. y cuya fijación en el hueso (fig. a) Radiografía anteroposterior de una coxartrosis izquier- da. Fig. Existen dos tipos de anclaje al hueso fundamentales: PTC cementadas. et al. Su objetivo es reemplazar la cabeza.elsevier.Documento descargado de http://www. Un paciente con dolor de cadera cuencias. Copia para uso personal. el cuello y la cavidad cotiloidea por un implante que permita la mo- vilidad articular. 22. ha revolucionado el tratamiento de las enferme- dades invalidantes como la artrosis y la artritis reumatoi- de. 21. y luego un apoyo progresivo. con cemento acrílico (fig. Dentro del amplio surtido de prótesis que existen en el mercado. Obsérvese los tornillos para el anclaje de cúpula cotiloidea. con marcha en descarga (2-3 meses). Radiografía anteroposterior con la osteotomía femoral consolidada. Radiografía anteroposterior de ambas caderas con artro- cionadas. 22-24). La artroplastia. primarias o secundarias tienen menos conse.

al mismo tiempo. te. y se ha demostrado que existe una cantidad ponentes parece ser un factor de extraordinaria impor. Este par ya ha sido estudiado a nen una superficie microporosa. dos estudios publican resul- publicado buenos resultados a corto plazo (3-7 años). producción de débris. han lo. El par de fricción metal/metal produce menos partícu- La mayoría de los autores que trabajan con componen. la situación a largo plazo es insa. cada vez más.41(3):133-44 . Las prótesis fracasan hoy en mur proximal. La cerámica ha sido utilizada desde hace más de 20 Al cemento acrílico se le ha atribuido la causa del aflo. las. años para la fabricación de cabezas de prótesis. ya que elimina el polietileno y en consecuencia la La mayoría de las prótesis sin cementar utilizadas tie. Por otro lado. las necesi- dades técnicas y fisiológicas de la prótesis. la excelente capacidad de humedad y la perfecta zándose el anclaje. Resultado después de colocar dos prótesis totales sin ce- mentar. la rigidez del implante de cerámica supera el mó- Fig. refor. La excelente compatibilidad de tejidos. recientemente. bajo. gos rectos. Los primeros se consideran anatómicos no y de su abrasión. si el conjunto de cótilo-inserto es demasiado grueso y se supera el módu- Diseño de la prótesis y superficies de rozamiento lo de elasticidad de Young del hueso. 24. una mejor biocompatibilidad y unas propiedades de repartiendo cargas hacia el hueso y siendo el responsa. Cumple la función de adaptar el to a las aleaciones metálicas tradicionales. la exi- gencia técnica de fabricación es mucho mayor. a veces.Documento descargado de http://www. de superficie porosa. tados a largo plazo con la utilización de superficies de sin embargo. Desde el punto tagos curvos (o anatómicos o fisiológicos) y los vásta- de vista de la tolerancia corporal del cótilo de polietile. A su vez. incapaces de producir ningún tancia. par de rozamiento. prótesis no han confirmado siempre estos buenos resul. hemisféricos sin cementar. largo plazo. El ma- terial usado debe tener unas propiedades tribológicas apropiadas que satisfagan. insignificante de restos. Muchos tipos de componentes acetabulares tipo de reacción celular patológica. podemos decir que existen dos tipos de di- fricción mínima. Con los vástagos rectos el cirujano prepara (endereza) ducen una fuerte reacción a cuerpo extraño en el orga. otros investigadores que utilizan la misma carga metal-metal. su delgadez permite su adaptación a Si se utiliza como par de deslizamiento dos materiales todo tipo de anatomías femorales. Pero. a causa de las reacciones a cuerpo tremo distal de morfología muy variable. Hasta la fecha. con tornillos internos y/o lubrificación son las características a resaltar de este tetones. puesto que se ajustan a la curvatura anatómica del fé- tisfactoria para el paciente. sino troncocónicas. abrasión mínima y mínimo aporte al seños diferentes para vástagos no cementados: los vás- organismo de elementos de corrosión. Un paciente con dolor de cadera Si se utilizan dos superficies del mismo material. que compromete el éxito de todo el implante. lo cual produce una pér- dida de la masa ósea. Esta zona dis- extraño. el problema reside su curvatura diafisaria o su geometría endomedular. en el desgaste del material blando. García Ramiro S. El diseño de los com. pero a largo plazo sus resulta- dos han sido malos. siendo su apoyo metafisario y con un ex- día. Pero este hecho se debe a que la mayoría no son hemisféricas. cuyas partículas pro. han el mundo y. ximal del fémur con el fin de ajustar la prótesis. el fenómeno de la A principios de los años sesenta se fijaron los más im. El par cerámica/cerámica es una alternativa convincen- tados. Copia para uso personal.es el 10/11/2016. Están 142 Med Integral 2003. cargas elevadas. presentan diseño de la prótesis a la variabilidad de la anatomía. y van fijadas al hueso con grandes roscas externas. por otro lado. dulo de elasticidad del hueso. protección del estrés es inevitable. Respec- jamiento a largo plazo.elsevier. cortical. de superficie porosa. se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. ble final de la fijación del implante. et al. cualesquiera que sean distintos (uno duro y otro blando). artificialmente la curvatura fisiológica del extremo pro- nismo. el índice de roturas extremadamente tábulos son fijados a la pelvis metidos a presión. consecuencia de la producción de partículas de tal tiene una función de transmisión de cargas al hueso abrasión del material plástico del cótilo (débris). Mittelmeier impuso en una parte de Europa una prótesis fabricada totalmente en cerámica. Estos ace. el polietileno ha sido el material utilizado con mayor frecuencia. frotamiento superiores con el polietileno. Se han iniciado numerosos ensayos clínicos en todo tes acetabulares sin cementar. portantes requisitos para los componentes articulados: En general. El material con el que se debe construir la superficie del componente acetabular continúa siendo una preocu- pación importante. la tolerancia a grado resultados satisfactorios a corto plazo.

Resultado después de irreversible. 26. De todos modos. – Trombosis venosa profunda (TVP). entre ellas. puede obligar a la amputación de la extre- retirar las prótesis. Resultado después de la osteosíntesis con placa de la frac- tura periprotésica. Vía de acceso El acceso quirúrgico puede ser: anteroexterno. En raras ocasio- nes se complica con embolia pulmonar. Esta lesión puede ser temporal o definitiva. estas cuatro incisiones son las más utili- zadas y. se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.elsevier. – Infección de la prótesis. Un paciente con dolor de cadera fabricados en titanio y el anclaje con el hueso se lleva a cabo mediante press-fit. et al. Sus defensores indican que la fijación al hueso ocurre a lo largo de todo el implante. midad. La fijación primaria (los primeros meses) del hueso. 27. Es una constante en la cirugía protésica de la cadera y también se acompaña de atrofia muscular. en ambos tipos de vástago se logra en dos formas: median- te una fijación proximal con ajuste en forma de cuña en Fig. en ocasiones. Sus consecuencias pue- den ser desastrosas debido a que. un recubrimiento de hidroxia- patita que favorece la osteointegración.es el 10/11/2016. A veces. – Lesión de los vasos de la extremidad. con el de una PTC son: consiguiente hematoma en la región de la cadera.41(3):133-44 143 . Ello evita el stress shielding metafisario. Complicaciones Las complicaciones más importantes de la colocación – Hemorragia en el postoperatorio inmediato. 25). Esta complicación puede ocurrir incluso años después de la colocación de la PTC. Antes de implantar una PTC. es muy im- portante una correcta planificación preoperatoria. La infección de una PTC es la complicación más grave. Actualmente. la externa directa y la posteroexter- na copan la mayoría de publicaciones al respecto. Med Integral 2003. com- porta la pérdida de la prótesis. el cirujano deberá «operar» al paciente sobre el papel. realizando un dibujo exacto de sus deseos y analizando los problemas con los que pue- de encontrarse. Es debido a la modificación de la transmisión de cargas al hueso por la especial geometría de la prótesis. externo directo.Documento descargado de http://www. junto a la vía de acceso. garantizando la distribución fisiológi- ca de todo el esfuerzo sobre el hueso circundante. En la cadera derecha podemos apreciar una la región metafisaria y mediante una fijación diafisaria. Radiografía anteroposterior de ambas caderas con sen- das prótesis totales. Copia para uso personal. Radiografía anteroposterior de la pelvis en un paciente que presentó infección de ambas prótesis. Si la lesión es Fig. García Ramiro S. pues en muchos casos ne- cesitará varias intervenciones. 25. que precisa una prótesis más larga. Es un problema de hábito o de escuela. representa una cons- tante pérdida de masa ósea alrededor del implante. co- nocido como estrés de protección. Este fenómeno. el tipo de ci- rugía previa condiciona la vía de abordaje. – Lesión de los nervios de la extremidad que puede condicionar una disminución de la sensibilidad o una parálisis. externo por trocanterotomía y posteroexterno. fractura periprotésica. Fig. y puede condu- cir a la muerte. ya que es prácticamente imposible la curación del proceso séptico sin la extrac- ción de la totalidad del material protésico (fig.

Diagnosis of infec- cerclajes alámbricos.41(3):133-44 . en ge- neral.6:320-6. En la mayoría de los casos pue- de colocarse en su sitio sin necesidad de operar. – Limitación de la movilidad de la articulación. Semiología de la cadera. – Luxación de la PTC. Llewllyn TH.179:657-63. Lievense AM. En: Tronzo RG. Paul C. Buenos Aires: Panamericana. Leroy X. p. J Orthop Sci 2001. Inoue H. BW. J Eval Clin Pract – Fractura peroperatoria al colocar la prótesis o tardía. 1975. se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. Un paciente con dolor de cadera Bibliografía general Arlet J. editor. Koes rior después del recambio de la prótesis anterior luxada. Sato T. Prognostic factors of progress of the hip osteoarthritis: a sys- tematic review. De Palacios Cabe- zas P. secundaria a la aparición de calcificaciones o ci- catrices adherentes alrededor de la prótesis. componente femoral de la prótesis. Arthritis Rheum 2002. c) Radiografía anteroposte. Bierma-Zeinstra SM.elsevier. edi- tor. García Ramiro S. Naylor CD. Cotten A. Copia para uso personal. Young N. Boutry N.47:556-62. Mitani S. Encycl Méd Chir 1990. 144 Med Integral 2003. Verhaar JA.. S. Puede observar. Infección de las endoprótesis articulares. Migaud H.es el 10/11/2016. Infecciones osteoarticulares. Cirugía de a b b la cadera. De Palacios y Carvajal J.Documento descargado de http://www. Heath R. The burden of waiting for hip and knee replacements in Ontario. Barcelona: JIMS. Kawai A. En: Josa S. Villamor A. Verhagen AP. En otras ocasiones hay que cambiar el implante (fig. b) Luxación de la prótesis. 42-59. 1997. se la incongruencia de la articulación protésica con el ascenso del Lequesne M. Rapidly destructive osteoarthritis of the hip: MR imaging findings. mente (figs. tion after total hip arthroplasty. 26 y 27). et al. a) Prótesis total de cadera izquierda con vástago largo y Itasaka T. p. Arshinoff R. Rev Prat 2002. Williams JI. Am J Roentgenol 2002.52:605-10. Diagnostique et traitement d’une coxopatie chronique. 193-7. López-Arriba F.L. Onta- rio hip and knee replacement project team. Osteoarthritis of the hip.3:59-68. Principios generales del tratamiento. De Palacios Cabezas J.14:10A. 28). 1998. Fig. 28.