You are on page 1of 81

Lampiran 4.a.

Software Penilaian
BAB.I. Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)
Puskesmas :Langsa Timur
Kab./Kota : Langsa
Tanggal : 20 Februari 2017
Surveior :

HASIL
Kriteria.1.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS YANG HARUS DIKERJAKAN

EP 1. 10 10 Sudah ada SK Kepala Puskesmas tentang jenis pelayanan yang tersedia
Tidak ada brosur/Flayer, Papan Pemberitahuan atau poster tentang jenis dan
EP 2 5 10 Membuat brosur/Flayer tentang jenis dan Jadwal Pelayanan
Jadwal Sudah ada

EP 3 5 10 Ada upaya untuk menjalin komunikasi dengan masyarakat dengan keikutsertakan Lebih aktif dalam mengikuti kegiatan di masyarakat
pihak puskesmas dalam kegiatan Lokmin Lintas Sektor

EP 4 0 10 Tidak ada informasi tentang kebutuhan dan harapan masyarakat yang di Melakukan survei atau kegiatan lain untuk mengetahui kebutuhan di masyarakat
kumpulkan melalui survei di masyarakat
EP 5 5 10 Ada RUK dan RPK Puskesmas Menyusun RUK dan RPK sesuai kebutuhan di Masyarakat
Ep 6 5 10 Sudah ada Sebagian Notulen Rapat Program Membuat Notulen rapat tentang penyusunan perencanaan puskesmas
Jumlah 30 60 50.00%

Kriteria 1.1.2. SKOR SKOR Maksimal

Adanya Umpan balik pengguna pelayanan tentang Mutu, Kinerja dan Kepuasan
EP 1. 5 10
terhadap pelayanan Puskesmas
Ada SOP identifikasi kebutuhan masyarakan dan tanggapan masyarakat tentang
EP 2 10 10
mutu pelayanan
EP 3 0 10 Tidak ada Dokumen bukti respon terhadap umpan balik masyarakat Membuat Dokumen bukti respon terhadap umpan balik masyarakat
Jumlah 15 30 50.00%

Kriteria 1.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10 Adanya respon peluang pengembangan pelayanan di puskesmas Membuat bukti hasil perbaikan dan tindak lanjutnya
Adanya inovasi dalam perbaikan program maupun pelayanan puskesmas seperti
EP 2 5 10 Melengkapi bukti-bukti inovasi
klinik laktasi dan pelayanan usila
EP 3 5 10 Adanya perbaikan Mekasnisme kerja dan perbaikan mutu pelayanan
Jumlah 15 30 50.00%

Kriteria 1.1.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 Adanya RUK Puskesmas

EP 2 10 10 Adanya RPK Puskesmas

Penyusunan RUK dan RPK dilakukan melalui kegiatan lintas program dan lintas
EP 3 5 10 Membuat notulen rapat Penyusunan perencanaan puskesmas
sektoral dan tidak ada notulen rapat penyusunan perencanaan puskesmas

EP 4 5 10 Adanya rencana terintegrasi dari berbagai upaya puskesmas dalam penyusunan
RUK dan RPK
EP 5 5 10 Adanya kesesuaian antara RPK, RUK dan Renstra
Jumlah 35 50 70.00%

Kriteria 1.1.5. SKOR SKOR Maksimal

buat sopb monitoring dan melengkapi bukti bukti pelaksanaan monitoring oleh
EP 1 0 10 belum ada SOP monitoring, adanya monitoring dari pimpinan puskesmas
pimpinan pkmndan penanggung jawab program
ada SK Kepala Puskesmas tentang penetapan indikator prioritas untuk monitoring
EP 2 10 10
penilaian kinerja
ada SOP Monitoring, Analisis terhadap hasil monitoring dan tindak lanjut
EP 3 10 10
monitoring
Tidak ada mekanisme untuk melakukan revisi rencana, program kegiatan Membuat Mekasnisme untuk menentukan revisi rencana, program kegiatan
EP 4 0 10
pelaksanaan program berdasarkan hasil monitoring pelaksanaan program berdasarkan hasil monitoring
Jumlah 20 40 50.00%

Kriteria 1.2.1 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 ada ketetapan kepala puskesmas tentang jenis pelayanan yang disediakn
Puskesmas
Pengguna pelayanan mengetahui dan memanfaatkan jenis pelayanan yang di
EP 2 5 10
sediakan di puskesmas
Jumlah 15 20 75.00%

Kriteria 1.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 Tiada ada bukti pemberian informasi lintas program dan lintas sektor tenyng Membuat bukti pemberian informasi lintas program dan lintas sektor tentang tujuan
tujuan sasaran tugas pokok fungsi dan kegiatan puskesmas sasaran tugas pokok fungsi dan kegiatan puskesmas

Tidak ada penyampaian informasi dan sosialisasi yng jelas yang berkaitan dengan Membuat evaluasi dan tindak lanjut terhadap penyampaian informasi kepada
EP 2 0 10
program kesehatan dan pelayanan yang di sediakan Puskesmas masyarakat, lintas program dan lintas sektoral

Jumlah 0 20 0.00%

1.2.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 Letak puskesmas mudah di jangkau oleh pengguna pelayanan

Adanya upaya puskesmas untuk memberi kemudahan bagi pengguna pelayanan,
EP 2 5 10 tidak ada hasil evaluasi tentang kemudahan untuk memperoleh pelayanan yang di Evaluasi tentang kemudahan bagi pengguna pelayanan, tidak ada hasil evaluasi
tentang kemudahan untuk memperoleh pelayanan yang di butuhkan
butuhkan
EP 3 5 10 Tersedia Pelayanan sesuai jadwal yang di tentukan mendorong petugas untuk merikan pelayanan tepat waktu

EP 4 0 10 Tidak ada toknologi dan mekanisme kerja untuk memudahkan akses ke
masyarakat

Ep 5 0 10 Tidak ada bukti pelaksanaan komunikasi dengan masyarakat untuk memfasilitasi Membuat bukti pelaksanaan komunikasi dengan masyarakat untuk memfasilitasi
kemudahan akses kemudahan akses

Ep 6 0 10 Tidak ada media dan rekam bukti komunikasi antara masyarakat dengan Membuat media dan rekam bukti komunikasi antara masyarakat dengan pengelola
pengelola pelayanan pelayanan
Jumlah 20 60 33.33%

Kriteria 1.2.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 Ada jadwal pelaksanaan kegiatan puskesmas baik di dalam gedung maupun di
luar gedung
EP 2 10 10 Adanya kesepakatan bersama dalam penyusunan jadwal kegiatan
Membuat rekam bukti dan laporan tentang hasil evaluasi terhadap pelaksana
EP 3 0 10 Adanya hasil evaluasi terhadap pelaksana kegiatan yang sesuai dengan jadwal
kegiatan yang sesuai dengan jadwal
Jumlah 20 30 66.67%

Kriteria 1.2.5. SKOR SKOR Maksimal

Tidak ada SOP koordinasi dan integrasi penyelenggara program dan Membuat SOP koordinasi dan integrasi penyelenggara program dan penyelenggara
EP 1 10 10
penyelenggara pelayanan pelayanan
EP 2 10 10 adanya bukti pendokumentasian prosedur, adanya pencatatan kegiatan bukti lokmin

EP 3 10 10 Tidak ada SOP Tentang kajian dan tindak lanjut terhadap masalah spesifik dalam Membuat SOP Tentang kajian dan tindak lanjut terhadap masalah spesifik dalam
penyelenggaraan program dan pelayanan di puskesmas penyelenggaraan program dan pelayanan di puskesmas

EP 4 0 10 Tidak ada hasil kajian dan tindak lanjut terhadap masalah yang potensil yag Membuat hasil kajian dan tindak lanjut terhadap masalah yang potensil yag terjadi
terjadi dalam penyelenggaraan pelayanan dalam penyelenggaraan pelayanan
EP 5 0 10 Belum Maksimal monitoring pelaksana kegiatan dan pelaksana kegiatan Membuat bukti pelaksanaan kegiatan pelayanan serta tindak lanjut
Adanya bukti pemberian informasi tentang kegiatan program dan pelayanan
EP 6 10 10
masyarakat melalui surat pemberitahuan
EP 7 0 10 Tidak ada bukti perbaikan alur kerja Membuat Bukti perbaikan alur kerja

EP 8 10 10 Adanya kemudahan bagi pelaksana kegiatan untuk memperoleh bantuan
konsultatif
EP 9 10 10 ada SOP Koordinasi dalam pelaksanaan program

ada SK Kepala puskesmas tentang penerapan manajemen resiko, tidak ada SOP membuat SOP tentang penyelenggra program, membuat SOP tentang tertib
EP 10 5 10 tentang penyelenggra program, tidak ada SOP tentang tertib administrasi,
administrasi, pengembangan teknologi untuk mempercepat proses pelayanan
pengembangan teknologi untuk mempercepat proses pelayanan

Adanya dukungan kepala puskesmas dalam pelaksanaan kegiatan program dan
EP 11 10 10
pelayanan di puskesmas
Jumlah 75 110 68.18%

Kriteria 1.2.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 adaSOP keluhan dan umpan balik dari masyarakat dan ada media komunikasi Membuat SOP keluhan dan umpan balik dari masyarakat dantidak ada media
untuk menyampaikan umpan balik dgn call center 082276298123 komunikasi untuk menyampaikan umpan balik

EP 2 5 10 Tidak ada hasil analisis dan rencana tindak lanjut dan umpan balik, Adanya respon Membuat bukti analisis dan rencana tindak lanjut keluhan

EP 3 0 10 Tidak ada bukti tindak lanjut terhadap keluhan dan umpan balik Membuat bukti tindak lanjut terhadap keluhan dan umpan balik

EP 4 0 10 Tidak ada bukti evaluasi terhadap tindak lanjut keluhan dan umpan balik Membuat bukti evaluasi terhadap tindak lanjut keluhan dan umpan balik

Jumlah 15 40 37.50%

Kriteria 1.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 ada SOP penilaian kinerja oleh pimpinan
EP 2 10 10 penilaian kinerja difokuskan untuk peningkatan mutu puskesmas
EP 3 5 10 Indikator sesuai SPM
EP 4 0 10 Tidak ada penetapan tahapan untuk mencapai target yng di tetapkan Buat Ketetapan tahapan untuk mencapai target yng di tetapkan
EP 5 5 10 Adanya penilaian kinerja dan belum ada tindak lanjut dari dinkes
Jumlah 30 50 60.00%

Kriteria 1.3.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10 ada hasil penilaian kinerja dan blom ada bukti distribusi hasil penilaian kinerja Membuat umpan balik hasil kinerja dan bukti distribusi hasil penilaian kinerja pada
pada pihak terkait pihak terkait

EP 2 0 10 Tidak ada hasil perbandingan data kinerja terhadap standar dan kaji banding Buat hasil perbandingan data kinerja terhadap standar dan kaji banding dengan
dengan puskesms lain puskesms lain

EP 3 0 10 Tidak ada rekam tindak lanjut penilaian kinerja dalam bentuk upaya perbaikan Membuat rekam tindak lanjut penilaian kinerja dalam bentuk upaya perbaikan

EP 4 5 10 RUK memuat data dan analisis penilaian kinerja Membuat RUK yang memuat data dan analisis penilaian kinerja
EP 5 5 10 Adanya penilaian kinerja dan belum ada tindak lanjut dari dinkes
Jumlah 15 50 30.00%

Total Skor 305
Total EP 590
CAPAIAN 51.69%

SKOR SKOR Maksimal EP 1 10 10 Bangunan Puskesmas permanen EP 2 10 10 Puskesmas tidak bergabung dengan tempat tinggal dan unit kerja lain EP 3 10 10 Bangunan puskesmas memenuhi persyaratan lingkungan sehat Jumlah 30 30 100.II.2.00% KRITERIA 2.1. SKOR SKOR Maksimal EP 1 5 10 Adanya ketersediaan pelayanan dan kemudahan akses.1. tidak adanya pengaturan Membuat pengaturan ruang untuk kepentingan orang dissabilitas ruang untuk kepentingan orang dissabilitas Jumlah 20 30 66.1.67% KRITERIA 2. SKOR SKOR Maksimal EP 1 0 10 Tidak ada bukti analisis kebutuhan pendiri puskesmas Buat bukti analisis kebutuhan pendirian puskesmas EP 2 0 10 Tidak ada Bukti pertimbangan tata ruang daerah dalam pendirian puskesmas Buat Bukti pertimbangan tata ruang daerah dalam pendirian puskesmas EP 3 0 10 Tidak ada Bukti Pertimbangan rasio jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan Buat Bukti Pertimbangan rasio jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan EP 4 10 10 Ada Izin operasional puskesmas Jumlah 10 40 25. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas (KMP) Puskesmas : Langsa Timur Kabuaten/Kota : Langsa Tanggal : 20 Februari 2017 Surveior : FAKTA/ANALISIS YANG HARUS DIKERJAKAN KRITERIA 2.00% KRITERIA 2. BAB. SKOR SKOR Maksimal EP 1 5 10 Belum lengkap sarana dan prasana puskesmas sesuai kebutuhan Melengkapi sarana dan prasana puskesmas sesuai kebutuhan EP 2 0 10 Tidak ada jadwal dan pemeliharan prasarana puskesmas Membuat jadwal dan pemeliharan prasarana puskesmas EP 3 5 10 Adanya monitoring terhadap pemeliharaan prasaran puskesmas .4. belum adanya kemudahan Membuat kemudahan akses untuk penyandang cacat dan usila akses untuk penyandang cacat dan usila EP 2 10 10 Adanya denah puskesmas EP 3 5 10 Adanya pemisah pelayanan untuk usila dan anak-anak.3.1.1.

SKOR SKOR Maksimal EP 1 10 10 Adanya anjab dan abk EP 2 10 10 Adanya persyaratan kompetensi untuk tiap jenis tenaga yaitu STR EP 3 5 10 adanya permintaan tenaga yang belum ada di puskesmas Membuat hasil evaluasi pemenuhan tenaga persyaratan rencana pengguna kebutuhan dan tindak lanjut EP 4 10 10 Adanya uraian tugas untuk setiap tenaga EP 5 10 10 Adanya surat izin kerja seluruh tenaga Jumlah 45 50 90. jadwal dan bukti pelaksna kalibrasi Membuat daftar peralatan yang di kalibrasi.2.EP 4 5 10 Adanya Bukti monitoring prasarana puskesmas EP 5 0 10 Tidak ada bukti tindak lanjut monitoring Membuat bukti tindak lanjut monitoring Jumlah 15 50 30.00% KRITERIA 2.2.1.5.00% KRITERIA 2. jadwal dan bukti pelaksna kalibrasi EP 7 0 10 tidak ada bukti izin peralatan Membuat ada bukti izin peralatan Jumlah 10 70 14.1. SKOR SKOR Maksimal EP 1 5 10 struktur puskesmas sudah ada tapi belum di cetak .1.29% KRITERIA 2.00% KRITERIA 2.2.3. SKOR SKOR Maksimal EP 1 10 10 Kepala Puskesamas adalah tenaga kesehatan EP 2 10 10 Adanya persyaratan kompetensi Kepala Puskesmas EP 3 10 10 Adanya kejelasan uraian tugas kepala puskesmas EP 4 10 10 Adanya pemenuhan persyaratan sebagai kepala puskesmas Jumlah 40 40 100. SKOR SKOR Maksimal EP 1 10 10 Ada daftar invetaris peralatan medis dan non medis EP 2 0 10 tidak ada jadwal barang pemeliharaan dan bukti pelaksanaan pemeliharaan barang Membuat jadwal barang pemeliharaan dan bukti pelaksanaan pemeliharaan barang EP 3 0 10 Adanya Monitoring pemeliharaan peralatan EP 4 0 10 Adanya bukti pelaksanaan monitoring dan hasil monitoring EP 5 0 10 tidak ada bukti tindak lanjut hasil monitoring Membuat bukti tindak lanjut hasil monitoring EP 6 0 10 tidak ada daftar peralatan yang di kalibrasi.

SKOR SKOR Maksimal EP 1 10 10 Adanya uraian tugas kepala puskesmas penaguung jawab program dan pelaksana kegiatan EP 2 10 10 Adanya pemahaman terhadap tgas masing-masing tenaga EP 3 0 10 Tidak ada bukti evaluasi pelaksanaan tugas Membuat bukti evaluasi pelaksanaan tugas Jumlah 20 30 66.3.3.67% KRITERIA 2. SKOR SKOR Maksimal EP 1 10 10 ada SK kepala puskesmas tentang kewajiban mengikuti orientasi EP 2 0 10 Tidak ada kerangka acuan pada orientasi dan bukti pelaksanaan orientasi membuat kerangka acuan pada orientasi dan bukti pelaksanaan orientasi .5.3.33% KRITERIA 2.3.00% KRITERIA 2.3.00% KRITERIA 2.EP 2 0 10 Tidak ada SK kepala puskesmas tentang penetapan penanggung jawab program Membuat SK kepala puskesmas tentang penetapan penanggung jawab program EP 3 10 10 Ada SOP komunikasi dan koordinasi Jumlah 15 30 50. SKOR SKOR Maksimal EP 1 5 10 Ada sebagian kejelasan persyaratan kompetensi untuk tenaga kesehatan persyaratan kompetensi untuk tenaga kesehatan terlaksana EP 2 5 10 Adanya rencana pengembangan pengelola puskesmas dan karyawan sesuai dengan pengembangan pengelola puskesmas dan karyawan sesuai dengan standar standar terlaksana EP 3 0 10 Tidak ada pola ketenagaan puskesmas yang disusun sesuai kebutuhan membuat pola ketenagaan puskesmas yang disusun sesuai kebutuhan EP 4 5 10 belum lengkap nya file kepegawaian yang up date kelengkapan file kepegawaian yang up date EP 5 5 10 Adanya sebagian bukti pelaksanaan STTPL dan rencana pengembangan kompetensi dan sertifikat pelatihan EP 6 0 10 Tidak ada bukti dan tndak lanjut penerapan hasil pelatihan membuat bukti dan tindak lanjut penerapan hasil pelatihan Jumlah 20 60 33.4. SKOR SKOR Maksimal EP 1 5 10 adanya kajian terhadap struktur organsasi puskesmas dari dinas kesehatan Membuat bukti evaluasi terhadap struktur organsasi puskesmas secara periodik EP 2 5 10 ada bukti tindak lanjut kajian struktur organisasi puskesmas dengan diterbitkan struktur sesuai permenkes no 75 Jumlah 10 20 50.2.

6.3. tujuan.3. SKOR SKOR Maksimal EP 1 10 10 ada SK kepala puskesmas tentang visi dan misi tujan dan tata nilai puskesmas EP 2 10 10 ada SOP tentang komunikasi visi. instrumen tentang penilaian EP 1 0 10 Tidak ada kerangka acuan . tata nilai puskesmas kesesuaian terhadap visi.00% KRITERIA 2.EP 3 10 10 ada SOP untuk mengikuti seminar dan diklat Jumlah 20 30 66. instrumen tentang penilaian akuntabilitas akuntabilitas penanggungjawab program dan penanggung jawab penanggungjawab program dan penanggung jawab pelayanan pelayanan EP 2 0 10 Tidak ada SK kepala puskesmas tentag pendeglasian wewenang Membuat SK kepala puskesmas tentag pendeglasian wewenang .7. misi.3. SOP. SKOR SKOR Maksimal Membuat kerangka acuan . tujuan dan tata nilai puskesmas EP 3 10 10 ada SOP tentang peninjauan kembali tata nilai dan tujuan puskesmas EP 4 0 10 tdk ada SOP tentang penilaian kinerja yang mencerminkan kesesuaian terhadap visi.8 SKOR SKOR Maksimal EP 1 10 10 Adanya struktur uraian tugas seluruh staf puskesmas EP 2 10 10 ada SOP tentang pemberdayaan masyarakat dalam perencanaan maupun pelaksanaan program puskesmas EP 3 0 10 Tidak ada SOP tentang komunikasi dengan sasaran program dan masyarakat tentang Membuat SOP tentang komunikasi dengan sasaran program dan penyelenggaraan program kegiatan masyarakat tentang penyelenggaraan program kegiatan Jumlah 20 30 66..50% KRITERIA 2.67% KRITERIA 2. misi. tata nilai puskesmas Jumlah 30 40 75. SOP. Membuat SOP tentang penilaian kinerja yang mencerminkan misi. tujuan. SKOR SKOR Maksimal Tidak ada SOP tentang pengarahan oleh kepala puskesmas maupun penanggung Membuat SOP tentang pengarahan oleh kepala puskesmas maupun EP 1 0 10 penanggung jawab program dalam pelaksanaan tugas dan tanggung jawab program dalam pelaksanaan tugas dan tanggung jawab jawab EP 2 5 10 ada SOP tentang penilaian kinerja dan tidak ada bukti penilaian kinerja Membuat bukti penilaian kinerja EP 3 10 10 ada struktur organsasi program EP 4 10 10 Adanya SOP tentang pencatatan dan pelaporan dokumen Jumlah 25 40 62.3.9.67% KRITERIA 2.

dan kerangka acuan penyelenggaraan program penyelenggaraan program EP 2 0 10 Tidak ada pedoman dan panduan kerja penyelenggara untuk masing-masing upaya Membuat pedoman dan panduan kerja penyelenggara untuk masing- puskesmas masing upaya puskesmas EP 3 0 10 Tidak ada SOP pelaksanaan kegiatan upaya puskesmas Membuat SOP pelaksanaan kegiatan upaya puskesmas EP 4 0 10 Tidak ada SOP Pedoman.00% KRITERIA 2. SKOR SKOR Maksimal EP 1 10 10 Adanya hasil lokmin lintas program dan lintas sektor tentang penyelenggara program puskesmas EP 2 0 10 Tidak ada uraian tugas dari masing-masing pihak terkit Membuat uraian tugas dari masing-masing pihak terkit EP 3 0 10 Tidak ada SOP komunikasi dan koordinasi dengan pihak terkait Membuat SOP komunikasi dan koordinasi dengan pihak terkait EP 4 10 10 ada SOP evaluasi peran pihak terkait Jumlah 20 40 50.10.3. pelayanan. pengendalian dokumen dan pengendalian rekaman EP 5 0 10 Tidak ada panduan penyusunan pedoman.00% KRITERIA 2. SKOR SKOR Maksimal .33% KRITERIA 2. pengendalian dokumen dan pengendalian rekaman Membuat SOP Pedoman. dan kerangka acuan Jumlah 0 50 0. dan kerangka acuan Membuat panduan penyusunan pedoman. SKOR SKOR Maksimal EP 1 0 10 Tidak ada Panduan mutu puskesmas.3.00% KRITERIA 2.12.3. dan kerangka acuan Membuat Panduan mutu puskesmas.13. pelayanan.11.3.EP 3 10 10 ada SOP umpan balik dari pelaksana kepada penanggung jawab program dan pimpinan puskesmas untuk perbaikan kinerja Jumlah 10 30 33. SKOR SKOR Maksimal EP 1 0 10 Tidak ada SK Kepala puskesmas tentang komunikasi internal Membuat SK Kepala puskesmas tentang komunikasi internal EP 2 0 10 Tidak ada SOP komunikasi internal Membuat SOP komunikasi internal EP 3 0 10 Tidak ada Dokumentasi pelaksanaan komunikasi internal Membuat Dokumentasi pelaksanaan komunikasi internal EP 4 0 10 Tidak ada bukti pendokumentasian pelaksanaan komunikasi internal Membuat bukti pendokumentasian pelaksanaan komunikasi internal EP 5 0 10 Tidak ada bukti tindk lanjut rekomendasi hasil komunikasi internal Membuat bukti tindk lanjut rekomendasi hasil komunikasi internal Jumlah 0 50 0.

15.3.3.14.00% KRITERIA 2.16.00% KRITERIA 2.EP 1 0 10 Tidak ada SOP tentang kajian dampak negatif kegiatan puskesmas terhadap Membuat SOP tentang kajian dampak negatif kegiatan puskesmas lingkungan terhadap lingkungan EP 2 0 10 Tidak ada SK kepala puskesmas tentang penerapan manajemen resiko Membuat SK kepala puskesmas tentang penerapan manajemen resiko EP 3 0 10 Tidak ada hasil kajian dan tindak lanjut terhadap gangguan negatif dan pencegahan Membuat hasil kajian dan tindak lanjut terhadap gangguan negatif dan pencegahan Jumlah 0 30 0.00% . SKOR SKOR Maksimal EP 1 5 10 Tidak semua dilibatkan dalam perencanaan penggunaan anggaran EP 2 10 10 Adanya SK dan uraian tugas pengelola keuangan EP 3 10 10 Adanya panduan penggunaan anggaran EP 4 10 10 Adanya kejelasan pembukuan anggaran EP 5 0 10 Tidak adanya SOP audit kinerja pengelola keuangan Membuat SOP audit kinerja pengelola keuangan EP 6 5 10 Adanya sebaguan hasil audit kinerja pengelola keuangan Jumlah 40 60 66. SKOR SKOR Maksimal EP 1 0 10 adanya identifikasi dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan Membuat identifikasi dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan EP 2 5 10 belum maksimal pembinaan jejaring fasilitas kesehatan memaksimalkan pembinaan jejaring fasilitas kesehatan EP 3 5 10 belum maksimal kegiatan pelaksanaan pembinaan jaringan dan jejaring memaksimalkan kegiatan pelaksanaan pembinaan jaringan dan jejaring EP 4 0 10 tidak ada tindak lanjut kegiatan pembinaan Membuat tindak lanjut kegiatan pembinaan EP 5 5 10 Tidak Adanya dokumentasi dan pelaporan terhadap pembinaan jejaring Membuat dokumentasi dan pelaporan terhadap pembinaan jejaring Jumlah 15 50 30.67% KRITERIA 2. SKOR SKOR Maksimal EP 1 10 10 Adanya SK pengelola keuangan EP 2 10 10 Adanya uraian tugas pengelola keuangan EP 3 5 10 Adanya panduan pengelola keuangan EP 4 10 10 Adanya dokumen laporan dan pertanggungjawab laporan keuangan EP 5 0 10 Adanya pelaksanaan dan tindak lanjut audit keuangan Jumlah 35 50 70.3.

SKOR SKOR Maksimal EP 1 0 10 Tidak ada SK kepala puskesmas tentang penyelenggara kontrak dengan pihak ketiga Membuat SK kepala puskesmas tentang penyelenggara kontrak dengan pihak ketiga EP 2 5 10 Adanyasebagian kerja sama dengan BPJS ketenagaan Membuat dokumen konrak kerjasama dengan pihak ke tiga EP 3 5 10 Adanya kejelasan.00% KRITERIA 2.2. penyimpanan dan retriving (pencarian kembali data) Membuat SOP pengumpulan.1. leaflet.17. kegiatan yang harus dilakukan.4. SKOR SKOR Maksimal EP 1 0 10 Tidak ada SK kepala puskesmas tentang ketersedian data dan informasi di puskesmas. poster tentang hak dan Membuat SK kepala puskesmas. SKOR SKOR Maksimal EP 1 0 10 Tidak ada SK kepala puskesmas dan kesepakatan tentang peraturan internal yang Membuat SK kepala puskesmas dan kesepakatan tentang peraturan berisi peraturan internal yang berisi peraturan EP 2 0 10 Tidak ada peraturan internal sesuai dengan visi misi tata nilai tujuan puskesmas Membuat peraturan internal sesuai dengan visi misi tata nilai tujuan puskesmas Jumlah 0 20 0. Membuat SK kepala puskesmas tentang ketersedian data dan tidak ada SK pengelola informasi dengan uraian tugas dan tanggung jawab informasi di puskesmas.1.33% .33% KRITERIA 2. peran dan tanggung masing pihak dalam kontrak kerjasama jawab masing-masing pihak dalam kontrak kerjasama Jumlah 10 30 33.adanya brosur. peran dan tanggung jawab masing.4.3. leaflet. brosur. poster tentang hak kewaiban pengguna pelayanan dan kewaiban pengguna pelayanan EP 2 0 10 Tidak ada sosialisasi kepada masyarakat tentang hak dan kewajiban pengguna Membuat sosialisasi kepada masyarakat tentang hak dan kewajiban pelayanan pengguna pelayanan EP 3 5 10 Tidak ada SK kepala puskesmas dan ada SOP untuk memenuhi hak dan kewajiban Membuat SK kepala puskesmas memenuhi hak dan kewajiban pengguna pelayanan pengguna pelayanan Jumlah 10 30 33.00% KRITERIA 2.KRITERIA 2. SKOR SKOR Maksimal EP 1 5 10 Tidak ada SK kepala puskesmas. penyimpanan dan retriving (pencarian kembali data) EP 3 0 10 Tidak ada SOP analisis data Membuat SOP analisis data EP 4 0 10 Tidak ada SOP pelaporan dan distribusi informasi Membuat SOP pelaporan dan distribusi informasi EP 5 0 10 Tidak ada evaluasi dan tindak lanjut pelaporan dan informasi Membuat evaluasi dan tindak lanjut pelaporan dan informasi Jumlah 0 50 0. tidak ada SK pengelola informasi dengan uraian tugas dan tanggung jawab EP 2 0 10 Tidak ada SOP pengumpulan.5.memperjelas kegiatan yang harus dilakukan.

11% .2. instrumen monitoring dan evaluasi kinerja pihak ketiga EP 3 0 10 Tidak ada tindak lanjut hasil monitoring Membuat tindak lanjut hasil monitoring Jumlah 10 30 33% KRITERIA 2. SKOR SKOR Maksimal EP 1 5 10 Tidak ada SK pengelola barang. adanya uraian tugas pengelola barang EP 2 10 10 Adanya daftrar inventaris barang EP 3 0 10 Tidak ada program pemeliharaan sarana dan prasarana pemeliharaan puskesmas Membuat program pemeliharaan sarana dan prasarana pemeliharaan puskesmas EP 4 0 10 Tidak ada pelaksanaan pemeliharaan sarana dan peralatn sesuai program kerja Membuat pelaksanaan pemeliharaan sarana dan peralatn sesuai program kerja EP 5 5 10 Adanya tempat penyimpanan sarana dan peralatan tetapi belum memenuhi Membuat tempat penyimpanan sarana dan peralatan tetapi belum persyaratan memenuhi persyaratan EP 6 5 10 ada SK penanggung jawab kebersihan lingkungan puskesmas Membuat SK penanggung jawab kebersihan lingkungan puskesmas EP 7 0 10 Tidak adanya program kerja kebersihan lingkungan puskesmas Membuat program kerja kebersihan lingkungan puskesmas EP 8 0 10 Tidak ada SK penanggungjawab kendaraan program kerja perawatan kendaraan Membuat SK penanggungjawab kendaraan program kerja perawatan kendaraan EP 9 0 10 Tidak ada program kerja dalam pemeliharaan kendaraan Membuat program kerja dalam pemeliharaan kendaraan EP 10 0 10 Adanya pencatatan dan pelaporan barang inventaris mengadakan pencatatan dan pelaporan barang inventaris Jumlah 25 100 25. instrumen monitoring dan ada sop evaluasi kinerja pihak ketiga Membuat SOP.1. SKOR SKOR Maksimal EP 1 5 10 ada kejelasan indikator dan standar kinerja pada dokumen kontrak dengan pihak Memperjelasan indikator dan standar kinerja pada dokumen kontrak ketiga dengan pihak ketiga EP 2 5 10 Tidak ada SOP.6. adanya uraian tugas pengelola barang Membuat SK pengelola barang.KRITERIA 2.5.00% Total Skor 505 Total EP 1210 CAPAIAN 56.

1. notulen tinjauan Membuat bukti pelaksanaan perbaikan mutu dan kinerja.1.1. notulen tinjauan EP 2 0 10 manajemen manajemen EP 3 10 10 ada SOP Pertemuan tinjauan manajemen EP 4 0 10 Tidak ada rencana tindak lanjut terhadap temuan tinjauan manajemen Membuat rencana tindak lanjut terhadap temuan tinjauan manajemen Jumlah 10 40 25. BAB.1.00% KRITERIA 3.III.4.00% KRITERIA 3. wewenang penanggung jawab manajemen mutu EP 3 0 10 Tidak ada pedoman peningkatan mutu dan kinerja puskesmas Membuat pedoman peningkatan mutu dan kinerja puskesmas EP 4 10 10 ada SK kepala puskesmas tentang kebijakan mutu EP 5 0 10 Tidak ada bukti komitmen bersama Membuat bukti komitmen bersama Jumlah 30 50 60. SKOR SKOR Maksimal EP 1 0 10 Tidak ada pengumpulan laporan kinerja dan analisis data kinerja Membuat pengumpulan laporan kinerja dan analisis data kinerja EP 2 10 10 ada SOP audit internal EP 3 0 10 Tidak ada laporan hasil audit internal Membuat laporan hasil audit internal EP 4 0 10 Tidak ada laporan tindak lanjut temuan audit internal Membuat laporan tindak lanjut temuan audit internal EP 5 0 10 Tidak ada SOP rujuan jika tidak dapat menyelesaikan masalah hasil audit Membuat SOP rujuan jika tidak dapat menyelesaikan masalah hasil audit internal internal .2. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP) Puskesmas : Langsa Timur Kab/ Kota : Langsa Tanggal : 20 Februari 2017 Surveior : KRITERIA 3.3.00% KRITERIA 3. SKOR SKOR Maksimal EP 1 10 10 adanya pemahaman tentang peran masing-masing dalam pelayanan mutu Adanya keterlibatan sebagian pihak terkait dalam peningkatan mutu dan Membuat keterlibatan sebagian pihak terkait dalam peningkatan mutu dan EP 2 5 10 kinerja puskesmas kinerja puskesmas Tidak ada notulen rapat yang menunjukkan penjarinangan inspirasi dan Membuat notulen rapat yang menunjukkan penjarinangan inspirasi dan EP 3 0 10 inovasi dari pihak terkait inovasi dari pihak terkait Jumlah 15 30 50. SKOR SKOR Maksimal EP 1 0 10 Tidak ada rencana kegiatan perbaikan mutu dan kinerja puskesmas Membuat rencana kegiatan perbaikan mutu dan kinerja puskesmas Tidak ada bukti pelaksanaan perbaikan mutu dan kinerja.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS REKOMENDASI EP 1 10 10 ada SK penanggung jawab mutu EP 2 10 10 Ada Uraian tugas.

tindak lanjut.1.Jumlah 10 50 20.00% KRITERIA 3.7.00% Total Skor 90 Total EP 320 CAPAIAN 28.13% .00% KRITERIA 3. SKOR SKOR Maksimal EP 1 0 10 Tidak ada SOP untuk mendapat asupan pengguna tentang kinerja puskesmas Membuat SOP untuk mendapat asupan pengguna tentang kinerja puskesmas EP 2 0 10 Tidak ada survei untuk mengetahui kebutuhan dan harapan pengguna Membuat survei untuk mengetahui kebutuhan dan harapan pengguna terpenuhi terpenuhi EP 3 0 10 Tidak ada analisis dan tindak lanjut terhadap asupan Membuat ada analisis dan tindak lanjut terhadap asupan Jumlah 0 30 0.1.1. dan manfaatnya manfaatnya Jumlah 0 70 0. tindak lanjut. SKOR SKOR Maksimal EP 1 0 10 Tidak ada SK kepala puskesmas tentang penetapan indikator mutu dan kinerja Membuat SK kepala puskesmas tentang penetapan indikator mutu dan puskesmas kinerja puskesmas EP 2 5 10 Adanya upaya pelaksanaan perbaiakan mutu dan kinerja Mengadakan upaya pelaksanaan perbaiakan mutu dan kinerja EP 3 10 10 ada SOP tindakan korektif EP 4 10 10 ada SOP tindakan Prefentif Tidak ada hasil tindak lanjut terhadap hasil yang tidak sesuai pada manajemen Membuat hasil tindak lanjut terhadap hasil yang tidak sesuai pada EP 5 0 10 mutu manajemen mutu Jumlah 25 50 50. dan Membuat evaluasi terhadap pelaksanaan kaji banding. SKOR SKOR Maksimal EP 1 0 10 Tidak ada penyusunan rencana kaji banding Membuat penyusunan rencana kaji banding EP 2 0 10 Tidak ada penyusunan instrumen kaji banding Membuat penyusunan instrumen kaji banding EP 3 0 10 Tidak ada kegiatan kaji banding yang di laksanakan Membuat kegiatan kaji banding yang di laksanakan EP 4 0 10 Tidak ada analisis hasil kaji banding yang di laksanakan Membuat analisis hasil kaji banding yang di laksanakan EP 5 0 10 Tidak ada penyusunan rencana tindak lanjut kaji banding Membuat penyusunan rencana tindak lanjut kaji banding EP 6 0 10 Tidak ada tindak lanjut kaji banding Membuat tindak lanjut kaji banding EP 7 0 10 Tidak dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kaji banding.00% KRITERIA 3.5.6.

/Kota : Langsa Tanggal : 20 Februari 2017 Surveior : SKOR KRITERIA 4. tindak lanjut pembahasan. dsb penyelenggaraan program dari Kemenkes EP 2 0 10 Tidak ada hasil identifikasi peluang-peluang perbaikan inovatif Membuat hasil identifikasi peluang-peluang perbaikan inovatif .1.00% SKOR KRITERIA 4. metode.00% KRITERIA 4. SKOR SKOR Maksimal EP 1 0 10 Tidak ada kerangka acuan untuk memperoleh umpan balik ( asupan ) Membuat kerangka acuan untuk memperoleh umpan balik ( asupan ) pelaksanaan program kegiatan UKM pelaksanaan program kegiatan UKM EP 2 0 10 Tidak ada dokumen hasil identifikasi umpan balik. kelompok masyarakat. pedoman EP 1 0 10 Tidak ada hasil identifikasi masalah.IV.1. BAB.3.2. analisis dan tindak lanjut Membuat dokumen hasil identifikasi umpan balik. tindak lanjut pembhasan pembhasan EP 4 0 10 Tidak ada bukti perbaikan rencana pelaksanaan program kegiatan UKM Membuat bukti perbaikan rencana pelaksanaan program kegiatan UKM Tidak adanya bukti tindak lanjut dan evaluasi terhadap perbaikan yang Membuat adanya bukti tindak lanjut dan evaluasi terhadap perbaikan EP 5 0 10 dilakukan yang dilakukan Jumlah 5 50 10. SKOR FAKTA/ANALISIS REKOMENDASI Maksimal Ada SOP/SPO identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat/sasaran EP 1 10 10 terhadap kegiatan UKM Ada kerangka acuan. instrumen analisis kebutuhan masyarakat/ EP 2 10 10 sasaran kegiatan UKM Ada catatan hasil analisi dan kebutuhan kegiatan UKM dan rencana kegiatan EP 3 10 10 UKM EP 4 10 10 ada rencana kegiatan UKM yg ditetapkan oleh Kepala Puskesmas EP 5 10 10 ada bukti pelaksanaan sosialisasi kegiatan kepada masyarakat. analisis dan tindak terhdp hasil identifikasi umpan balik lanjut terhdp hasil identifikasi umpan balik EP 3 5 10 Tidak ada SOP/SPO pembahasan umpan balik.1. dan sasaran EP 6 10 10 Tidak ada SOP/SPO koordinasi dan komunikasi lintas program dan lintas sektor EP 7 10 10 ada rencana kegiatan UKM yg ditetapkan oleh Kepala Puskesmas Jumlah 70 70 100. dokumentasi pelaksanaan hasil Membuat dokumentasi pelaksanaan hasil pembahasan.1. UKM Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (UKMBS) Puskesmas : Langsa Timur Kab. SKOR Maksimal Membuat regulasi yang terkait dengan program. perubahan regulasi.

daftar hadir.2.2. evaluasi.00% SKOR KRITERIA 4. dan tindak lanjut hasil evaluasi Jumlah 0 50 0.00% SKOR KRITERIA 4. evaluasi.2. kelompok buat bukti penyampaian informasi kepada masyarakat. dan tindak lanjut hasil evaluasi Membuat rencana tindak lanjut. SKOR Maksimal EP 1 10 10 Adanya jadwal kegiatan. lintas EP 4 0 10 lintas program. notulen dalam mengkomunikasikan EP 3 10 10 program kegiatan UKM dengan masyarakat EP 4 0 10 Tidak Adanya Hasil evaluasi terhadap akses Buat Hasil evaluasi terhadap akses EP 5 0 10 Tidak adanya bukti tindak lanjut Membuat bukti tindak lanjut .1. dan lintas sektor masyarakat. dan tindak lanjut hasil evaluasi terhadap hasil evaluasi EP 5 0 10 Tidak ada bukti pelaksanaan sosialisasi Membuat bukti pelaksanaan sosialisasi Jumlah 0 50 0. sasaran kegiatan UKM. rencana program kegiatan EP 2 10 10 Adanya Data kepegawaian pelaksana UKM Puskesmas EP 3 10 10 Adanya Bukti pelaksanaan sosialisasi EP 4 10 10 Adanya Bukti pelaksanaan kegiatan UKM puskesmas EP 5 0 10 Tidak Adanya Bukti evaluasi dan tindak lanjut Buat Bukti evaluasi dan tindak lanjut Jumlah 40 50 80.00% SKOR KRITERIA 4.EP 3 0 10 Tidak ada bukti pembahasan melalui forum-forum komunikasi dengan Membuat bukti pembahasan melalui forum-forum komunikasi dengan masyarakat.Lintas Program. hasil evaluasi tentang metode dan EP 2 10 10 teknologi dalam pelaksanaan program dan tindak lanjutnya Adanya Jadwal sosialisasi. dan lintas sektor EP 4 0 10 Tidak adanya rencana perbaikan inovatif.2. SKOR Maksimal Tidak Adanya bukti penyampaian informasi kepada masyarakat. dan membuat bukti evaluasi tentang pemberian informasi lintas lintas sektor terkait sektor terkait EP 5 0 10 Tidak Adanya Membuat rencana tindak lanjut.Lintas Program. dan tindak lanjut terhadap Membuat adanya rencana perbaikan inovatif. buat bukti evaluasi tentang pemberian informasi kepeda sasaran . dan membuat bukti evaluasi tentang pemberian informasi program.3. kelompok EP 1 0 10 masyarakat dan sasaran kegiatan UKM masyarakat dan sasaran kegiatan UKM EP 2 0 10 Adanya bukti penyampaian informasi kepada lintas program terkait Adanya bukti penyampaian informasi kepada lintas program terkait EP 3 0 10 Tidak adsanya bukti penyampaian informasi kepada lintas sektor terkait Membuat bukti penyampaian informasi kepada lintas sektor terkait Tidak Adanya bukti evaluasi tentang pemberian informasi kepeda sasaran . SKOR Maksimal EP 1 10 10 Adanya Jadwal pelaksanaan kegiatan UKM puskesmas Adanya Rencana kegiatan program. sasaran kegiatan UKM.

2.5. rencana tindak Membuat bukti pelaksanaan analisis masalh dan hambatan.2. rencana EP 2 0 10 lanjut tindak lanjut EP 3 0 10 Tidak adanya rencana tindak lanjut Membuat rencana tindak lanjut EP 4 0 10 Tidak adanya bukti pelaksanaan tindak lanjut Membuat bukti pelaksanaan tindak lanjut EP 5 0 10 Tidak adanya evaluasi terhadap tindak lanjut masalah dan hambatan Membuat evaluasi terhadap tindak lanjut masalah dan hambatan Jumlah 0 50 0. SKOR SKOR Maksimal Adanya SOP/SPO tentang penyusunan jadwal dan tempat pelaksanaan EP 1 10 10 kegiatan yang mencerminkan kesepakatan bersama dengan sasaran kegiata UKM / masyarakat Adanya SOP/SPO tentang penyusunan jadwal dan tempat pelaksanaan EP 2 10 10 kegiatan yang mencerminkan kesepakatan bersama dengan lintas program dan lintas sektor EP 3 10 10 Adanya SOP/SPO monitoring. hasil monitoring EP 4 10 10 Adanya SOP/SPO evaluasi.4. hasil evaluasi EP 5 0 10 Tidak adanya bukti tindak lanjut hasil evaluasi Membuat bukti tindak lanjut hasil evaluasi Jumlah 40 50 80.6 SKOR SKOR Maksimal Tidak adanya surat keputusan tentang media komunikasi yang digunakan untuk Membuat surat keputusan tentang media komunikasi yang digunakan EP 1 0 10 menangkap keluhan masyarakat atau sasaran kegiatan UKM untuk menangkap keluhan masyarakat atau sasaran kegiatan UKM Membuat surat keputusan tentang media komunikasi yang digunakan EP 2 0 10 Tidak adanya surat keputusan tentang media komunikasi yang digunakan untuk untuk umpan balik terhadap keluhan masyarakat atau sasaran kegiatan umpan balik terhadap keluhan masyarakat atau sasaran kegiatan UKM UKM EP 3 0 10 Tidak adanya bukti analisis keluhan Membuat bukti analisis keluhan EP 4 0 10 Tidak adanya bukti pelaksanaan tindak lanjut Membuat bukti pelaksanaan tindak lanjut Tidak adanya bukti penyampaian informasi tentang umpan balik dan tindak Membuat bukti penyampaian informasi tentang umpan balik dan tindak EP 5 0 10 lanjut teerhadap keluhan lanjut teerhadap keluhan Jumlah 0 50 0.2.00% . SKOR SKOR Maksimal EP 1 0 10 Tidak adanya hasil identifikasi masalah dan hambatan pelaksanaan kegiatan Membuat hasil identifikasi masalah dan hambatan pelaksanaan kegiatan UKM UKM Tidak adanya bukti pelaksanaan analisis masalh dan hambatan. Adanya SOP/SPO pengaturan jika terjadi perubahan waktu dan tempat EP 6 10 10 pelaksanaan kegiatan.67% KRITERIA 4.00% KRITERIA 4. dokumen bukti perubahan jadwal( jika memang terjadi perubahan jadwal) Jumlah 40 60 66.00% KRITERIA 4.

SKOR KRITERIA 4.1.00% Total Skor 225 Total EP 530 CAPAIAN 42. SKOR Maksimal Adanya SK kepala Puskesmas tentang indikator dan target pencapaian kegiatan EP 1 10 10 UKM EP 2 10 10 Adanya hasil pengumpulan data berdasarkan indikator yang ditetapkan EP 3 10 10 Adanya hasil analisis indikator pencapaian kegiatan UKM EP 4 0 10 Tidak adanya bukti pelaksanaan tindak lanjut Membuat bukti pelaksanaan tindak lanjut EP 5 0 10 Tidak adanya dokumentasi hasil analisis dan tindak lanjut Membuat dokumentasi hasil analisis dan tindak lanjut Jumlah 30 50 60.3.45% .

SKOR SKOR Maksimal EP 1 5 10 Adanya tujuan.1. sasaran dan tata nilai Jumlah 15 30 50.V. sasaran dan tata nilai UKM Puskesmas yang dituangkan dalam kerangka acuan EP 2 5 10 Adanya bukti pelaksanaan komunikasi tujuan.00% KRITERIA 5. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS REKOMENDASI EP 1 10 10 Adanya SK persyaratan kompetensi penanggung jawab UKM Puskesmas EP 2 10 10 Adanya SK penetapan penanggung jawab UKM Puskesmas EP 3 0 10 Tidak adanya hasil analisis kompetensi Buat hasil analisis kompetensi EP 4 10 10 Adanya rencana peningkatan kompetensi Jumlah 30 40 75.00% KRITERIA 5.1. sasaran dan tata nilai kepada pelaksana.1. sasaran EP 3 5 10 Adanya hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap sosialisasi tujuan.2. Kepemimpinan dan Manajemen Upaya Kesehatan Masyarakat (KMUKM). Puskesmas : Langsa Timur Kab.00% . SKOR SKOR Maksimal EP 1 10 10 Adanya SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban mengikuti program orientasi EP 2 10 10 Adanya kerangka acuan program orientasi yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas EP 3 10 10 Adanya SOP/SPO dan bukti pelaksanaan orientasi (Laporan Pelaksanaan Orientasi) EP 4 0 10 Tidak adanya hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan Buat hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan orientasi orientasi Jumlah 30 40 75. BAB.3.1./Kota : Langsa Tanggal : 20 Februari 2017 Surveior : KRITERIA 5.

43% KRITERIA 5.4 SKOR SKOR Maksimal EP 1 5 10 Adanya SOP/SPO dan bukti pelaksanaan pembinaan EP 2 10 10 Adanya kerangka acuan pembinaan dan bukti pembinaan EP 3 10 10 Adanya bukti pelaksanaan pembinaan dan jadwal pelaksanaan pembinaan EP 4 10 10 Adanya kerangka acuan.KRITERIA 5.1.6. kerangka acuan.00% KRITERIA 5. adanya jadwal kegiatan UKM. SOP/SPO pemberdayaan masyarakat EP 3 10 10 Adanya SOP/SPO pelaksanaan SMD. dokumentasi pelaksanaan SMD. dan bukti sosialisasi EP 5 5 10 Adanya bukti pelaksanaan koordinasi lintas program dan lintas sektoral EP 6 0 10 Tidak adanya kerangka acuan program memuat peran lintas program dan Buat kerangka acuan program memuat peran lintas program dan lintas sektor lintas sektor EP 7 10 10 Adanya bukti hasil evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan koordinasi lintas program dan sektor Jumlah 50 70 71. SKOR SKOR Maksimal EP 1 0 10 Tidak adanya SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban penanggung Buat SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban penanggung jawab jawab UKM dan pelaksana UKM dan pelaksana EP 2 10 10 Adanya rencana.1.1. dan hasil SMD . tahapan.5 SKOR SKOR Maksimal EP 1 0 10 Tidak adanya hasil identifikasi resiko terhadap lingkungan dan Buat hasil identifikasi resiko terhadap lingkungan dan masyarakat masyarakat akibat kegiatan UKM akibat kegiatan UKM EP 2 0 10 Tidak adanya hasil analisis resiko Buat hasil analisis resiko EP 3 0 10 Tidak adanya rencana pencegahan dan minimalisasi resiko Buat rencana pencegahan dan minimalisasi resiko EP 4 0 10 Tidak adanya rencana upaya pencegahan risiko dan minimalisasi risiko Buat rencana upaya pencegahan risiko dan minimalisasi risiko dengan bukti pelaksanaan dengan bukti pelaksanaan EP 5 0 10 Tidak adanya hasil evaluasi terhadap upaya pencegahan dan minimalisasi Buat hasil evaluasi terhadap upaya pencegahan dan minimalisasi risiko risiko EP 6 0 10 Tidak adanya bukti pelaporan dan tindak lanjut Buat bukti pelaporan dan tindak lanjut Jumlah 0 60 0.

SKOR SKOR Maksimal EP 1 10 10 Adanya RUK Puskesmas dengan kejelasan kegiatan tiap UKM EP 2 10 10 Adanya RPK Puskesmas dengan kejelasan kegiatan tiap UKM EP 3 10 10 Adanya sumber pembiayaanRUK dan RPK EP 4 0 10 Tidak adanya kerangka acuan kegiatan tiap UKM Buat kerangka acuan kegiatan tiap UKM EP 5 10 10 Adanya jadwal kegiatan tiap UKM Jumlah 40 50 80. SKOR SKOR Maksimal EP 1 5 10 Adanya hasil kajian kebutuhan masyarakat Buat hasil kajian kebutuhan masyarakat EP 2 5 10 Adanya hasil kajian kebutuhan dan harapan sasaran Buat hasil kajian kebutuhan dan harapan sasaran EP 3 0 10 Tidak adanya hasil analisis kajian kebutuhan dan harapan masyarakat Buat hasil analisis kajian kebutuhan dan harapan masyarakat dan dan sasaran sasaran EP 4 10 10 adanya RPK Puskesmas EP 5 5 10 Adanya jadwal pelaksanaan kegiatan sesuai dengan usulan Buat jadwal pelaksanaan kegiatan sesuai dengan usulan masyarakat/sasaran masyarakat/sasaran Jumlah 25 50 50. rekomendasi hasil rekomendasi hasil EP 4 0 10 Adanya hasil penyesuaian rencana EP 5 10 10 Adanya SOP/SPO perubahan rencana EP 6 0 10 Tidak Adanya dokumentasi hasil monitoring Buat dokumentasi hasil monitoring EP 7 0 10 Tidak adanya dokumentasi proses dan hasil pembahasan Buat dokumentasi proses dan hasil pembahasan Jumlah 15 70 21. pembahasan. bukti pembahasan.00% KRITERIA 5.2.1.EP 4 0 10 Tidak adanya SOP/SPO komunikasi dengan masyarakat dan sasaran UKM Buat SOP/SPO komunikasi dengan masyarakat dan sasaran UKM Puskesmas Puskesmas EP 5 0 10 Tidak adanya bukti perencanaan dan pelaksanaan UKM yang bersumber Buat bukti perencanaan dan pelaksanaan UKM yang bersumber swadaya masyarakat swadaya masyarakat Jumlah 20 50 40. Tidak adanya jadwal dan pelaksanaan Buat jadwal dan pelaksanaan monitoring monitoring EP 3 0 10 Tidak adanya SOP/SPO pembahasan hasil monitoring. bukti Buat SOP/SPO pembahasan hasil monitoring.3.00% KRITERIA 5.2.43% .2.00% KRITERIA 5. SKOR SKOR Maksimal EP 1 0 10 Tidak adanya hasil monitoring Buat hasil monitoring EP 2 5 10 Adanya SOP monitoring.2.

3.3. SKOR SKOR Maksimal EP 1 10 10 Adanya dokumen uraian tugas penanggung jawab EP 2 10 10 Adanya dokumen uraian tugas pelaksana EP 3 5 10 Adanya isi dokumen uraian tugas.1. tidak adanya kewenangan terhadap Buat kewenangan terhadap uraian tugas uraian tugas EP 4 10 10 Adanya isi dokumen uraian tugas EP 5 10 10 Adanya bukti pelaksanaan sosialisasi uraian tugas EP 6 10 10 Adanya bukti pendistribusian uraian tugas EP 7 10 10 Adanya bukti pelaksanaan sosialisasi uraian tugas pada lintas program Jumlah 65 70 92.2. SKOR SKOR Maksimal EP 1 0 10 Tidak adanya hasil monitoring pelaksanaan uraian tugas Buat hasil monitoring pelaksanaan uraian tugas EP 2 0 10 Tidak adanya hasil monitoring Buat hasil monitoring EP 3 0 10 Tidak adanya bukti tindak lanjut Buat bukti tindak lanjut EP 4 0 10 Tidak adanya bukti tindak lanjut Buat bukti tindak lanjut Jumlah 0 40 0. SKOR SKOR Maksimal EP 1 0 10 Tidak adanya SK Kepala Puskesmas tentang kajian ulang uraian tugas. SOP/SPO kajian ulang uraian SOP/SPO kajian ulang uraian EP 2 0 10 Tidak adanya bukti pelaksanaan kajian ulang dan hasil tinjauan ulang Buat bukti pelaksanaan kajian ulang dan hasil tinjauan ulang EP 3 0 10 Tidak adanya uraian tugas yang direvisi Buat uraian tugas yang direvisi EP 4 0 10 Tidak adanya ketetapan hasil revisi uraian tugas Buat ketetapan hasil revisi uraian tugas Jumlah 0 40 0.00% KRITERIA 5. SKOR SKOR Maksimal EP 1 0 10 Tidak adanya hasil identifikasi pihak terkait dan peran masing-masing Buat hasil identifikasi pihak terkait dan peran masing-masing EP 2 0 10 Tidak Adanya uraian peran lintas program untuk tiap program Puskesmas Buat uraian peran lintas program untuk tiap program Puskesmas .1.3.86% KRITERIA 5.3.00% KRITERIA 5.4.KRITERIA 5. Buat SK Kepala Puskesmas tentang kajian ulang uraian tugas.

2. SOP/SPO pengelolaan dan Buat SK Kepala Puskesmas. SKOR SKOR Maksimal EP 1 0 10 Tidak adanya SK Kepala Puskesmas tentang monitoring pengelolaan dan Buat SK Kepala Puskesmas tentang monitoring pengelolaan dan pelaksanaanUKM Puskesmas pelaksanaan UKM Puskesmas EP 2 5 10 adanya SOP/SPO monitoring .4. RTL. SKOR SKOR Maksimal EP 1 0 10 Tidak adanya SK Kepala Puskesmas.tidak adanya jadwal dan pelaksanaan Buat jadwal dan pelaksanaan monitoring monitoring . dan tindak lanjut terhadap koordinasi lintas program dan sektor lintas program dan sektor Jumlah 0 40 0.00% KRITERIA 5.00% KRITERIA 5. SKOR SKOR Maksimal EP 1 0 10 Tidak adanya SK kepala Puskesmas dan SOP/SPO mekanisme komunikasi Buat SK kepala Puskesmas dan SOP/SPO mekanisme komunikasi dan koordinasi program dan koordinasi program EP 2 0 10 Tidak adanya bukti pelaksanaan komunikasi lintas program dan lintas Buat bukti pelaksanaan komunikasi lintas program dan lintas sektor sektor EP 3 0 10 Tidak adanya bukti pelaksanaan koordinasi Buat bukti pelaksanaan koordinasi EP 4 0 10 Tidak adanya hasil evaluasi.1. dan tindak lanjut terhadap koordinasi Buat hasil evaluasi.EP 3 0 10 Tidak adanya uraian peran lintas sektor untuk tiap program Puskesmas Buat uraian peran lintas sektor untuk tiap program Puskesmas EP 4 0 10 Tidak adanya kerangka acuan program memuat peran lintas program dan Buat kerangka acuan program memuat peran lintas program dan lintas sektor lintas sektor EP 5 10 10 Adanya bukti pelaksanaan pertemuan lintas program dan lintas sektor Jumlah 10 50 20.2.5.00% KRITERIA 5. SOP/SPO pengelolaan dan pelaksanaan pelaksanaan UKM Puskesmas UKM Puskesmas EP 2 0 10 Tidak adanya panduan pengendalian dokumen kebijakan dan SOP/SPO Buat panduan pengendalian dokumen kebijakan dan SOP/SPO EP 3 0 10 Tidak adanya SOP/SPO pengendalian dokumen eksternal dan Buat SOP/SPO pengendalian dokumen eksternal dan pelaksanaan pelaksanaan pengendalian pengendalian EP 4 0 10 Tidak adanya SOP/SPO dan bukti penyimpanan dan pengendalian arsip Buat SOP/SPO dan bukti penyimpanan dan pengendalian arsip UKM Puskesmas UKM Puskesmas Jumlah 0 40 0.5. RTL.

rencana tindak lanjut dan bukti tindak Buat hasil monitoring.3. SKOR SKOR Maksimal EP 1 0 10 Tidak adanya SK evaluasi kinerja UKM Buat SK evaluasi kinerja UKM EP 2 0 10 Tidak adanya SOP/SPO evaluasi kinerja Buat SOP/SPO evaluasi kinerja EP 3 0 10 Sudahmemahami terhadap kebijakan dan belum memahami prosedur Pahami terhadap prosedur evaluasi kinerja evaluasi kinerja EP 4 0 10 Tidak adanya SOP/SPO evaluasi kinerja.5. SKOR SKOR Maksimal EP 1 0 10 Tidak adanya SOP/SPO monitoring kesesuaian proses pelaksanaan Buat SOP/SPO monitoring kesesuaian proses pelaksanaan program program kegiatan UKM kegiatan UKM EP 2 0 10 Tidak adanya hasil monitoring.00% KRITERIA 5.00% KRITERIA 5.00% KRITERIA 5.1.2.6.EP 3 5 10 Belum memahami kebijakan dan sudah memahami prosedur monitoring Pahami kebijakan monitoring EP 4 0 10 Tidak adanya hasil monitoring Buat hasil monitoring EP 5 0 10 Tidak adanya hasil evaluasi kebijakan dan prosedur monitoring Buat hasil evaluasi kebijakan dan prosedur monitoring Jumlah 10 50 20. hasil evaluasi Buat SOP/SPO evaluasi kinerja.3. SKOR SKOR Maksimal EP 1 10 10 Adanya bukti pelaksanaan pengarahan kepada pelaksana EP 2 0 10 Tidak adanya bukti pelaksanaan kajian Buat bukti pelaksanaan kajian EP 3 0 10 Tidak adanya bukti pelaksanaan tindak lanjut Buat bukti pelaksanaan tindak lanjut EP 4 0 10 Tidak adanya dokumentasi hasil kajian dan pelaksanaan tindak lanjut Buat dokumentasi hasil kajian dan pelaksanaan tindak lanjut EP 5 0 10 Tidak adanya bukti pelaksanaan pertemuan penilaian kinerja Buat bukti pelaksanaan pertemuan penilaian kinerja Jumlah 10 50 20.6.6. rencana tindak lanjut dan bukti tindak lanjut lanjut hasil monitoring hasil monitoring EP 3 0 10 Tidak adanya dokumentasi hasil monitoring dan tindak lanjut Buat dokumentasi hasil monitoring dan tindak lanjut Jumlah 0 30 0. SKOR SKOR Maksimal . hasil evaluasi EP 5 0 10 Tidak adanya hasil evaluasi terhadap kebijakan dan prosedur evaluasi Buat hasil evaluasi terhadap kebijakan dan prosedur evaluasi UKM UKM Puskesmas Puskesmas Jumlah 0 50 0.00% KRITERIA 5.

dan budaya dalam Buat pelaksanaan seluruh aturan.EP 1 0 10 Tidak adanya hasil penilaian kinerja Buat hasil penilaian kinerja EP 2 0 10 Tidak adanya kerangka acuan. dan budaya Pahami terhadap seluruh aturan. SKOR SKOR Maksimal EP 1 0 10 Tidak adanya SK hak dan kewajiban sasaran Buat SK hak dan kewajiban sasaran EP 2 0 10 Tidak adanya SOP/SPO sosialisasi hak dan kewajiban sasaran Buat SOP/SPO sosialisasi hak dan kewajiban sasaran Jumlah 0 20 0. SOP/SPO pertemuan penilaian kinerja.1. SKOR SKOR Maksimal EP 1 0 10 Tidak adanya SK aturan.7. tata nilai. laporan ke Dinas akesehatan Kota Jumlah 0 30 0.50% Total Skor 335 Total EP 1010 CAPAIAN 33. SOP/SPO pertemuan penilaian kinerja. tata nilai. dan budaya dalam dalam penyelenggaraan UKM Puskesmas penyelenggaraan UKM Puskesmas EP 3 5 10 adanya pelaksanaan sebahagian aturan. tata nilai. tata nilai.00% KRITERIA 5. bukti bukti pelaksanaan pertemuan pelaksanaan pertemuan EP 3 0 10 Tidak adanya bukti tindak lanjut. tata nilai. laporan ke Dinas akesehatan Kota Buat bukti tindak lanjut. budaya dalam pelaksanaan UKM Buat SK aturan.7.00% KRITERIA 5.17% . Buat kerangka acuan.2. tata nilai. budaya dalam pelaksanaan UKM Puskesmas Puskesmas EP 2 5 10 Sudah memahami terhadap sebahagian aturan. dan budaya dalam penyelenggaraan Ukm puskesmas penyelenggaraan Ukm puskesmas EP 4 5 10 adanya tindak lanjut Buat tindak lanjut Jumlah 15 40 37.

SKOR SKOR Maksimal EP 1 0 10 Tidak adanya Bukti pelaksanaan pertemuan monev kinerja yg melibatkan Buat bukti pelaksanaan pertemuan monev lintas program dan lintas sektor EP 2 10 10 Adanya Bukti saran inovatif dari lintas program dan lintas sektor EP 3 0 10 Tidak adanya bukti keterlibatan lintas program dan lintas sektor melibatkan Lintas Program dan lIntas Sektor dalam penyusunan penyusunan rencana perbaikan kinerja rencana perbaikan kinerja EP 4 0 10 Tidak adanya bukti keterlibatan lintas program dan lintas sektor dalam melibatkan Lintas Program dan lIntas Sektor dalam pelaksanaan Pelaksanaan perbaikan kinerja perbaikan kinerja .1. Puskesmas : Langsa Timur Kab. (SKM). SKOR SKOR Maksimal EP 1 10 10 Adanya bukti pertemuan pembahasan kinerja dan upaya perbaikan EP 2 0 10 Tidak Adanya Indikator Penilaian kinerja dan hasil hasilnya Buat Indikator Penilaian kinerja dan hasil hasilnya EP 3 10 10 Adanya Bukti komitmen utk meningkatkan kinerja secara berkesinambungan EP 4 10 10 Adanya Rencana perbaikan kinerja berdasarkan hasil monitoring EP 5 10 10 Adanya bukti pelaksanaan perbaikan kinerja Jumlah 40 50 80. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS REKOMENDASI EP 1 10 10 Adanya Dokumen kegiatan penggalangan komitmen EP 2 10 10 Adanya SK Kepala Puskesmas tentang peningkatan kinerja EP 3 10 10 Adanya SK Kepala Puskesmas tentang tata nilai pengelolaan & pelaksanaan kegiatan EP 4 5 10 Adanya pemahaman thd kebijakan dan tata nilai Di perlukan pemahaman yang komplek terhadap kebijakan dan tata nilai EP 5 10 10 Adanya rencana perbaikan kinerja dan tindak lanjut EP 6 0 10 Tidak adanya bukti inovasi program kegiatan UKM atas masukan lintas Diperlukan Inovasi Program kegiatan berdasarkan masukan lintas program dan sektoral program dan lintas sektoral Jumlah 45 60 75. BAB.3.1.00% KRITERIA 6. Sasaran Kinerja dan MDGs.1./Kota : Langsa Tanggal : 20 Februari 2017 Surveior : KRITERIA 6.2. VI.00% KRITERIA 6.1.

00% Total Skor 195 Total EP 290 CAPAIAN 35. program kgtn UKM EP 4 0 10 Tidak adanya bukti keterlibatan dalam pelaksanaan Perbaikan Kinerja Perlu adanya bukti keterlibatan dalam pelaksanaan perbaikn kinerja Jumlah 10 40 25.00% KRITERIA 6. SKOR SKOR Maksimal EP 1 10 10 Adanya SK .5.1. bukti pelaksanaan survey utk masukan dari sasaran EP 2 0 10 Tidak Adanya Bukti Pelaksanaan pertemuan dengan Toma.45% .67% KRITERIA 6. SOP/SPO Pendokumentasian kegiatan perbaikan kinerja EP 2 0 10 Tidak ada Dokumentasi kegiatan perbaikan kinerja Buat Dokumentasi EP 3 10 10 Adanya bukti sosialisasi kegiatan perbaikan kinerja ke Lintas program dan lintas sektor Jumlah 20 30 66. SKOR SKOR Maksimal EP 1 10 10 Adanya rencana kaji banding pelaksanaan UKM Puskesmas EP 2 10 10 Adanya Instumen kaji Banding EP 3 10 10 Adanya Laporan pelaksanaan kaji banding EP 4 10 10 Tidak Adanya rencana perbaikan pelaksanaan program kegiatan UKM berdasarkan hasil kaji banding EP 5 10 10 Tidak adanya laporan pelaksanaan perbaikan EP 6 10 10 Tidak adanya Evaluasi kegiatan kaji banding EP 7 10 10 Tidak adanya hasil evaluasi perbaikan kinerja sesudah kgtn kaji banding Jumlah 70 70 100.1.Jumlah 10 40 25.program kgtn UKM perbaikan kinerja.4. LSM.00% KRITERIA 6.6. SKOR SKOR Maksimal EP 1 10 10 Adanya panduan dan Instrumen Survey.1. dan Perlu adanya bukti Pelaksanaan pertemuan sasaran kegiatan UKM EP 3 0 10 Tidak Adanya Bukti keterlibatan dalam penyusunan rencana perbaikan Perlu adanya Bukti Keterlibatan dalam penyusunan rencana kinerja.

Puskesmas : Langsa Timur Kab.2. BAB. SKOR Maksimal EP 1 10 10 Media Informasi EP 2 5 10 Proses pemberian informasi belum lengkap EP 3 5 10 SOP/SOP penyampain informasi ketersedian informasi lain belum ada EP 4 5 10 Proses pemberian informasi belum sempurna EP 5 0 10 Proses pemberian informasi belum sempurna EP 6 0 10 Proses pemberian informasi belum sempurna Jumlah 25 60 41.1.1./Kota : Langsa Tanggal : 20 Februari 2017 Surveior : KRITERIA 7.VII.00% SKOR KRITERIA 7. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).1.67% SKOR KRITERIA 7.3.1. SKOR SKOR FAKTA/ANALISIS Maksimal EP 1 10 10 SOP Pendaftaran nya belum lengkap EP 2 5 10 Tidak ada alur pendaftaran EP 3 5 10 SOP belum lengkap EP 4 10 10 Pelanggan mengetahui dan mengikuti alur yang di tetapkan EP 5 0 10 Tidak ada di lakukan survei EP 6 0 10 Tidak Ada EP 7 5 10 Tidak ada Jumlah 35 70 50. SKOR Maksimal EP 1 10 10 Pemahaman terhadap hak-hak dan kewajiban pasien di buat EP 2 0 10 Proses pendaftaran pasien di buat EP 3 5 10 Pelaksanaan penyampain informasi tentang hak dan kewajiban pasien .

75% KRITERIA 7.00% SKOR KRITERIA 7.5.50% KRITERIA 7. SKOR Maksimal EP 1 0 10 Belum ada prosedur pengkajian awal yang paripurna EP 2 0 10 Proses kajian awal medis dan keperawatan belum sempurna EP 3 0 10 Belum ada observasi proses penegakan diagnosis dan pemberian asuhan .2.1.1. Pendaftaran di lakukan oleh petugas yang terlatih dengan EP 4 5 10 memperhatiakn hak-hak pasien/keluarga pasien EP 5 0 10 Terdapat kriteria petugas yang bertugas di ruang pendaftaran EP 6 5 10 Petugas bekerja dengan efisien ramah dan responsif terhadap kebutuhan pelanggan Proses koordinasi dan komunikasi.1.pelaksanaan komunikasi dan EP 7 5 10 koordinasi antar unit termasuk rujukan Proses pendaftaran yang memperhatikan hak dan kewajiban EP 8 5 10 pasien/keluarga Jumlah 35 80 43.4. SKOR SKOR Maksimal EP 1 0 10 Tidak ada proses identifikasi hambatan bahasa budaya dan kebiasaan EP 2 0 10 Tidak ada prosedur untuk mengatasi hambatan EP 3 0 10 Tidak ada pelaksanaan untuk mengatasi hambatan dalam pelayanan Jumlah 0 30 0. SKOR SKOR Maksimal Tidak tersedia tahapan dan prosedur layanan klinis yang di pahami oleh EP 1 0 10 petugas EP 2 0 10 Tidak ada pemberian informasi tentang alur pelayan klinis Tidak lengkap daftar jenis pelayan dipuskesmas beserta jadwal EP 3 5 10 pelayanan Terdapat kerjasama dengan sarana kesehatan lain untuk menjamin EP 4 0 10 kelangsungan pelayanan klinis (rujukan diagnostik) Jumlah 5 40 12.

SKOR SKOR Maksimal EP 1 10 10 Proses pelaksanaan kajian oleh tenaga profesional sesuai persyaratan EP 2 0 10 Tidak ada pelaksanaan kajian pasien secara tim bila di perlukan EP 3 0 10 Tidak ada pelaksanaan layanan klinis sesuia pendelegasian wewenang Ada petugas yang di beri kewenangan telah mengikuti pelatihan yang EP 4 10 10 memadai Jumlah 20 40 50.1.2. SKOR SKOR Maksimal Tersedia peralatan dan tempat pemeriksaan yang memadai untuk EP 1 5 10 melakukan pengkajian awal EP 2 10 10 Jaminan Kualitas terhadap Peralatan di tempat pelayanan . SKOR SKOR Maksimal EP 1 10 10 Proses pelaksanaan Triase di Gawat Darurat EP 2 10 10 Ada pelaksanaan pelatihan Unit Gawat Darurat EP 3 10 10 Ada proses pelaksanaan Triase di Unit Gawat Darurat dan Pemilihan pasien berdasarkan Triase Ada proses stabilisasi pasien sebelum di rujuk proses komunikasi ke EP 4 5 10 fasilitas rujukan yang menjadi tujuan rujukan Jumlah 35 40 87.3.3.67% KRITERIA 7.EP 4 0 10 Tidak ada prosedur pengkajian yang ada menjamin tidak terjadi pemulangan yang tidak perlu Jumlah 0 40 0.2.3.2.00% KRITERIA 7.50% KRITERIA 7.2.00% SKOR KRITERIA 7. SKOR Maksimal EP 1 5 10 Pelaksanaan SOP/SPO kelengkapan catatan dalam rekam medis pasien EP 2 5 10 Pelaksanaan SOP/SPO belum sempurna Dilakukan koordinasi dengan petugas kesehatan yang untuk menjamin EP 3 10 10 perolehan dan manfaat informasi Jumlah 20 30 66.

psikologis.sosial. SKOR SKOR Maksimal Petugas kesehatan atau tim kesehatan melibatkan pasien dalam EP 1 5 10 menyusun rencana layanan Rencana di susun untuk setiap pasien dengan kejelasan tujuan yang EP 2 0 10 ingin di capai Rencana layanan mempertimbangkan kebutuhan EP 3 0 10 biologis.spiritual dan tata nilai budaya pasien EP 4 0 10 Pasien dan keluarga di perbolehkan memilih tenaga/profesi kesehatan Jumlah 5 40 12.4.4. SKOR Maksimal Layanan di lakukan secara paripurna untuk mencapai hasil yang di EP 1 0 10 inginkan oleh tenaga kesehatan dan pasien EP 2 0 10 Rencana layanan tersebut di susun dengan rencana yang jelas Rencana layanan tersebut di susun dengan mempertimbangkan efisiensi EP 3 0 10 pemanfaatan sumber daya manusia Mempertimbangkan resiko yang mungkin terjadi pada pasien sejak awal EP 4 5 10 dalm menyusun rencana EP 5 5 10 Menginformasikan efek samping dan resiko pengobatan .4.EP 3 10 10 Peralatan dan sarana peleyanan yang di gunakan menjamin keamanan pasien dan petugas Jumlah 25 30 83.1.33% SKOR KRITERIA 7.2.3. SKOR Maksimal Kebijakan dan prosedur yang jelas menyusun rencana layanan medis EP 1 0 10 dan layanan terpadu secara tim EP 2 5 10 Sebahagian petugas mengetahui kebijakan dan prosedur tersebut EP 3 5 10 Evaluasi kesesuian pelaksanaan rencana terapi dan rencana asuhan Tindak lanjut jika terjadi ketidak sesuain antara rencana layanan dengan EP 4 0 10 kebijakan dan prosedur EP 5 0 10 Lakukan Evaluasi terhadap pelaksanaan hasil dan tindak lanjut Jumlah 10 50 20.50% SKOR KRITERIA 7.00% KRITERIA 7.

5. SKOR SKOR Maksimal EP 1 10 10 Tersedia Prosedur rujukan yang jelas EP 2 10 10 Proses rujukan di lakukan berdasarkan kebutuhan pasien EP 3 10 10 tersedia prosedur mempersiapkan pasien untuk di rujuk EP 4 0 10 Komunikasi dengan fasilitas kesehatan yang menjadi tujuan rujukan Jumlah 30 40 75.kapan rujukan di EP 2 10 10 lakukan Kerjasama dengan fasilitas kesehatan lain untuk menjamin EP 3 5 10 kelangsungan asuahn Jumlah 25 30 83. sarana tujuan rujukan.2.5.33% SKOR KRITERIA 7.1.4.29% KRITERIA 7.3. SKOR SKOR Maksimal Informasi tentang rujukan di sampaikan dengan cara yang mudah di EP 1 10 10 fahami oleh pasien Informasi alasan rujukan.5.00% KRITERIA 7.00% KRITERIA 7.EP 6 0 10 Rencana layanan tersebut didokumentasikan dalam rekam medis EP 7 0 10 rencana layanan pendidikan / penyuluhan pasien Jumlah 10 70 14. SKOR Maksimal Informasi atau resume klinis pasien dikirim ke fasilitas kesehatan tujuan EP 1 10 10 rujukan .4. SKOR SKOR Maksimal Pasien/keluarga pasien memperoleh informasi mengenai tindakan EP 1 10 10 medis/pengobatan yang beresiko Tersedia formulir persetujuan tindakan medis/pengobatan tertentu EP 2 10 10 yang beresiko EP 3 5 10 Tersedia prosedur untuk memperoleh persetujuan tersebut EP 4 5 10 Pelaksanaan informed consent di dokumentasikan EP 5 5 10 Evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan informed consent Jumlah 35 50 70.

00% SKOR KRITERIA 7. SKOR Maksimal EP 1 5 10 Tersedia pedoman dan prosedur pelayanan klinis EP 2 0 10 penyusunan dan rencana layanan Layanan di laksanakan sesuai dengan pedoman dan prosedur yang EP 3 5 10 berlaku EP 4 5 10 Layanan di berikan sesuai dengan rencana layanan EP 5 10 10 Layanan di berikan kepada pasien di dokementasikan Perubahan rencana layanan di lakukan berdasarkan perkenbangan EP 6 10 10 pasien EP 7 10 10 Perubahan tersebut di catat dalam rekam medis EP 8 10 10 Tindakan medis pasien atau keluarga memperoleh informasi sebelum memberikan persetujuandi tuangkan dalam informed consent Jumlah 55 80 68.2.1. SKOR SKOR Maksimal Selama proses rujukan secara langsung pasien di monitor oleh staf yang EP 1 5 10 kompeten EP 2 5 10 Kompetensi staf yang melakukan monitor sesuia kondisi pasien Jumlah 10 20 50.6.00% .EP 2 10 10 Resume klinis memuat kondisi pasien EP 3 10 10 Resume klinis memuat prosedur dan tindakan yang telah di lakukan EP 4 10 10 Resume klinis memuat kebutuhan pasien akan layanan tersebut Jumlah 40 40 100. SKOR Maksimal Kasus -kasus Gawat Darurat dan beresiko tinggi yang biasa terjadi di EP 1 10 10 identifikasi EP 2 10 10 Kebijakan penanganan pasien gawat darurat EP 3 10 10 Kebijakan penanganan pasien beresiko tinggi Kerjasama dengan sarana kesehatan yang lain apabila tidak tersedia EP 4 5 10 pelayan gawat darurat 24 Jam EP 5 5 10 Pelaksanaan kewaspadaan Universal Jumlah 40 50 80.00% KRITERIA 7.75% SKOR KRITERIA 7.5.4.6.

SKOR Maksimal EP 1 5 10 Tidak tersedia kebijakan dan prosedur untuk mengidentifikasi keluhan pasien Tidak tersedia kebijakan dan prosedur untuk menangani dan EP 2 5 10 menindaklanjuti keluhan Tersebut EP 3 5 10 Keluhan pasien dan keluarga pasien di tindak lanjuti EP 4 5 10 Buat dokumentasi tentang keluhan dan tindak lanjut keluhan pasien Jumlah 20 40 50.00% SKOR KRITERIA 7.6.6.00% SKOR KRITERIA 7. SKOR SKOR Maksimal Penanganan penggunaan dan pemberian obat / cairan intra vena di EP 1 10 10 arahkan oleh kebijakan dan prosedur yang baku EP 2 10 10 pelaksanaan pemberian oabt / cairan intra vena Jumlah 20 20 100.5.6.33% .KRITERIA 7.6. SKOR Maksimal Tersedia kebijakan dan prosedur untuk menghindari pemulangan yang EP 1 5 10 tidak perlu dalam pelaksanaan layanan Tersedia kebijakan dan prosedur untuk menjamin kesinambungan EP 2 5 10 pelayanan EP 3 0 10 Pelaksanaan pelayanan yang menjamin kesinambungan Jumlah 10 30 33.6.4.00% SKOR KRITERIA 7.3. SKOR Maksimal EP 1 5 10 Tidak ada indikator untuk memantau dan menilai layanan klinis EP 2 5 10 Tidak ada indikator untuk memantau dan menilai dengan menggunakan indikator yang di tetapkan tersedia data yang di butuhkan untuk mengetahui pencapain pelayanan EP 3 10 10 klinis EP 4 5 10 proses analisis pencapain indikator EP 5 5 10 Tindak lanjut hasil monitoring dan evaluasi Jumlah 30 50 60.

7. SKOR SKOR Maksimal Tersedia pelayanan anastesi lokal dan sedasi sesuai kebutuhan EP 1 5 10 puskesmas Pelayanan anastesi lokal dan sedasi di lakukan oleh tenaga kesehatan EP 2 5 10 yang berkopenten EP 3 10 10 Pemberian anastesi lokal dan sedasi EP 4 10 10 Monitoring pasien selama pemberian anastesi lokal dan sedasi pencatatan dan pemberian anastesi lokal dan sedasi dan tehknik EP 5 10 10 pemberian anastesi lokal dan sedasi dalam rekam medis Jumlah 40 50 80. SKOR SKOR Maksimal EP 1 5 10 Kajian sebelum melakukan Pembedahan Minor Dokter GIGI EP 2 5 10 Dokter gigi melakukan pembedahan minor berdasarkan hasil kajian Dokter gigi menjelaskan resiko .7.1.6. SKOR SKOR Maksimal Pelaksanaan pemberian Informasi tentang hak menolak dan tidak EP 1 5 10 melanjutjan pengobatan EP 2 5 10 Pelaksanaan pemberian informasi tentang konsekwensi keputusan untuk menolak dan melanjutkan pengobatan EP 3 5 10 Pelaksanaan pemberian informasi tentang tanggung jawab berkaitan dengan keputusan tersebut Pelaksanaan pemberian informasi tentang tersedia nya alternatif EP 4 5 10 pelayanan dan pengobatan Jumlah 20 40 50.00% KRITERIA 7.2.manfaat.KRITERIA 7.komplikasi potensial.00% KRITERIA 7.00% .dan EP 3 5 10 alternatif pasien EP 4 5 10 Mendapat kan persetujuan pasien sebelum tindakan EP 5 5 10 Pembedahan di lakukan berdasarkan prosedur yang di tetapkan EP 6 5 10 Laporan/catatan di tulis dalam rekam medis EP 7 5 10 Status fisiologi pasien dimonitor setelah pembedahan Jumlah 35 70 50.7.

00% KRITERIA 7. SKOR SKOR Maksimal EP 1 5 10 tersedia prosedur pemulangan/tindak lanjut .9.1.9.8.2 SKOR Maksimal EP 1 0 10 Makanan di siapakan secara yang baku mengurangi resiko kontaminasi EP 2 5 10 Makanan di simpan secara baku EP 3 0 10 Distribusi makanan secara tepat waktu Jumlah 5 30 16.1.9.67% KRITERIA 7. SKOR Maksimal EP 1 5 10 Makanan atau nutrisi untuk pasien secara reguler EP 2 0 10 Makanan di catat dan di pesan sebelum di berikan EP 3 0 10 Status gizi dan kebutuhan pasien EP 4 0 10 Disediakan Variasi pilihan makanan dengan kondisi dan kebutuhan pasien EP 5 5 10 Diberikan Edukasi pada keluarga tentang pembatasan diet Jumlah 10 50 20. SKOR SKOR Maksimal EP 1 0 10 Penyusunan dan pelaksanaan layanan penyuluhan EP 2 0 10 Pedoman / materi penyuluhan kesehatan EP 3 0 10 Tidak tersedia metode dan media penyuluhan pendidikan kesehatan bagi pasien dan keluarga pasien EP 4 0 10 Di lakukan penilaian terhadap efektivitas penyampain informasi kepada pasien Jumlah 0 40 0.KRITERIA 7.00% SKOR KRITERIA 7.10.3. SKOR SKOR Maksimal EP 1 5 10 Prosedur pemulangan dan tindan lanjut pasien EP 2 5 10 Penanggung jawab dalam pelaksanaan proses pemulangan EP 3 0 10 EP 4 0 10 Jumlah 10 40 25.00% SKOR KRITERIA 7.1.

SKOR Maksimal informasi yg dibutuhkan mengenai tindak lanjut layanan diberikan EP 1 5 10 petugas kepada pasien/keluarga pasien pada pemulangan/jika dilakukan rujukan EP 2 0 10 petugas mengetahui info yang disampaikan dipahami pasien EP 3 0 10 evaluasi periodik terhadap prosedur pelaksanaan penyampaian informasi Jumlah 5 30 16.50% Total Skor 675 Total EP 1510 CAPAIAN 44.10.rekomendasi EP 5 5 10 tersedia prosedur dan alterntif penanganan pasien yg perlu tindak lanjut Jumlah 15 50 30.67% SKOR KRITERIA 7.pasien diberi info yg memadai dan diberi kesempatan untuk memilih sarana pelayanan yg di inginkan EP 3 0 10 kritera rujukan dilakukan sesuai dengan SOP rujukan EP 4 0 10 dilakukan persetujuan rujukan dari pasien/keluarga pasien Jumlah 5 40 12.2.70% . SKOR Maksimal EP 1 0 10 identifikasi kebutuhan dan pilihan pasien selama proses rujukan jika twrsedia lebih dari satu sarana yang dapat menyediakan pelayanan EP 2 5 10 rujukan.10.EP 2 0 10 adanya penangung jawab dalam proses pemulangan EP 3 0 10 tersedia kriteria yang digunakan untuk menetapkan saat pemulangan EP 4 5 10 tindak lanjut terhadap umpan balik pasien yg dirujuk.00% SKOR KRITERIA 7.3.

36/2009 Tentang Kesehatan UU No.44/2009 tentang puskesmas Proses Pemberian Informasi di buat berdasarkan UU No.en (LKPP).36/2009 Tentang Kesehatan UU No. REKOMENDASI SOP di sempurnakan Di buat bagan alur pendaftaran SOP di sempurnakan Pelaksanaan survei dan SOP di Buat Hasil survei dan tindak lanjut di laksanakan Di buat SOP/SPO identifikasi pasien Media informasi di adakan Proses pemberian informasi Di sempurnakan Buat SOP/SPO Penyampaian Informasi Di buat Proses pemberian informasi Buat MOU dengan tempat rujukan Buat MOU dengan tempat rujukan Proses Pemberian Informasi di buat berdasarkan UU No.44/2009 tentang puskesmas SOP/SPO penyampain hak dan kewajiban pasien kepada pasien dan petugas .

pelatihan yang di ikuti Persyaratan kompetensi petugas pendaftaran Buat SOP/SPO Pendaftaran Buat SOP/SPO koordinasi dan komunikasi antara pendaftaran dengan unit-unit penunjang terkait Buat sosialisasi hak dan kewajiban pasien baik kepada pasien(brosur/poster) maupun petugas Buat SOP/SPO alur pelayanan pasien Buat SOP/SPO alur pelayanan pasien Pengadan Brosur papan pengumuman tentang jenis dan jadwal pelayanan Buat perjanjian kerjasama dengan sarana kesehatan untu rujukan klinis dan diagnostik Buat identifikasi hambatan bahasa.budaya kebiasaan dan penghalang lain Bukti ada nya upaya tindak lanjut untuk mengatasi hambatan dalam pelayanan Bukti ada nya upaya tindak lanjut untuk mengatasi hambatan dalam pelayanan Buat SOP/SPO pengkajian awal klinis Pessyaratan kopetensi pola ketenagaan dan kondisi ketenagaan yang memberian pelayanan klinis Buat SOP/SPO pelayan medis SOP/SPO asuahan keperawatan .Persyaratan kompetensi petugas pola ketenagaan dan kesesuain terhadap persyaratan kompetensi dan pola ketenagaan.

pola ketenagaan dan kondisi ketenagaan yang memberikan pelayanan klinis Buat Sop/SPO pembentukan tim inter profesi secara tim SOP/SPO pendelegasian wewenang Persyaratan pelatihan yang harus di ikuti dan pemenuhan nya untuk tenaga profesional Standar peralatan klinis belum tersedia secara sempurna Pemeliharaan sesuia SOP/SPO .Buat SOP/SPO pelayanan medis Buat Sop/Spo kajian awal Yang memuat informasi Apa Saja Buat Sop/Spo kajian awal Yang memuat informasi Apa Saja Pelaksanaan komunikasi kepada petugas / unit terkait SOP/SPO triase tidak ada Pelatihan petugas Unit Gawa Darurat SOP/SPO triase sudah ada SOP/SPO Rujukan Pasien Emergensi Persyaratan Kompetensi.

proses penyusunan rencana layanan Buat SK Kepala Puskesmas Tentang Hak dan kewajiban pasien untuk memilih tenaga kesehatan Buat SOP/SPO Layanan terpadu Buat SOP/SPO Layanan terpadu Buat SOP/SPO Layanan terpadu Buat SOP/SPO Layanan terpadu SOP/SPO pemberiaan informasi tentang efek samping dan resiko pengobatan .menerima reaksi pasien dan memutuskan bersama pasien Buat Rencana layanan. bukti tindak lanjut terhadap hasil evaluasi Menjelaskan. bukti tindak lanjut terhadap hasil evaluasi Hasil Evaluasi.SOP/SPO Sterilisasi Peralatan Buat SOP/SPO penyusunan rencana layanan medis dan SOP/SPO penyusunan layanan terpadu Pemahaman tentang kebijakan dan prosedur penyusunan rencana layanan medis dan layanan terpadu Buat SOP/SPO Evaluasi Klinis Hasil Evaluasi.menerima reaksi pasien Menjelaskan.

Buat Rekam Medis Buat SOP/SPO pendidikan/penyuluhan pasien SOP/SPO informed consent Form informed consent SOP/SPO informed consent Dokumen bukti pelaksanaan informed consent pada rekam medis SOP/SPO informed consent SOP/SPO Rujukan SOP/SPO Rujukan SOP/SPO persiapan pasien Rujukan SOP/SPO Rujukan SOP/SPO Rujukan SOP/SPO Rujukan MOU dengan fasilitas kesehatan lain SOP/SPO Rujukan resume klinis .

Resume klinis pasien Rujukan Resume klinis pasien Rujukan Resume klinis pasien Rujukan SOP/SPO Rujukan Bukti persyaratan kompetensi petugas yang melakukan monitoring SOP/SPO pelayanan klinis Buat proses penyusunan dan penerapan rencana layanan Proses pelaksanaan layanan Proses pelaksanaan layanan Ada rekam medis Ada rekam medis Ada rekam medis Ada rekam medis Ada Daftar Kasus-kasus gawat darurat/Beresiko tinggi yang biasa di tangani Kebijakan dan SOP/SPO penanganan pasien gawat darurat Kebijakan dan SOP/SPO penanganan pasien beresiko tinggi Buat MOU Kerjasama Panduan SOP/SPO kewaspadaan universal .

SK Kepala Puskesmas .SOP/SPO penggunaan dan pemberian obat dan cairan intra vena Rekam medis pasien pencatatan pemberian obat / cairan intra vena Buat daftar indikator klinis yang di gunakan untuk pemantaun dan evaluasi layanan klinis Buat pelaksanaan indikator yang di tetapkan Ada data hasil monitoring dan evaluasi Buat data analisis hasil monitoring dan evaluasi Buat data tindak lanjut SOP/SPO Identifikasi dan penanganan keluhan SOP/SPO Identifikasi dan penanganan keluhan Hasil identifikasi keluhan analisis dan tindak lanjut Dokumentasi hasil identifikasi analisis dan tindak lanjut SK Kepala Puskesmas SOP/SPO Layanan klinis SK Kepala Puskesmas SOP/SPO Layanan klinis Buat pelaksanaan pelayanan yang berkesinambungan .

SK kepala Puskesmas SOP/SPO Tentang penolakan pasien atau tidak melanjut kan pengobatan SK kepala Puskesmas SOP/SPO Tentang penolakan pasien atau tidak melanjut kan pengobatan SK kepala Puskesmas SOP/SPO Tentang penolakan pasien atau tidak melanjut kan pengobatan SK kepala Puskesmas SOP/SPO Tentang penolakan pasien atau tidak melanjut kan pengobatan SK tentang jenis-jenis sedasi yang dapat di lakukan di puskesmas SK tentang tenaga kesehatan yang mempunyai wewenang melakukan sedasi SOP/SPO pemberian anastesi lokal dan sedasi di puskesmas Bukti pelaksanaan Monitoring status psikologi pasien selama pemberian anastesi lokal dan sedasi Rekam Medis Catatan pada rekam medis sebelum pembedahan SOP/SPO Tindakan pembedahan SOP/SPO Tindakan pembedahan SOP/SPO Informed consent SOP/SPO Tindakan pembedahan SOP/SPO Tindakan pembedahan SOP/SPO Tindakan pembedahan .

Sop/SPO Pelaksanaan Penyuluhan Pasien Panduan penyuluhan pasien Panduan penyuluhan pasien Hasil evaluasi terhadap efektivitas SOP/SPO Penyiapan nutrisi SOP/SPO Penyiapan nutrisi SOP/SPO Penyiapan nutrisi SOP/SPO Penyiapan nutrisi SOP/SPO Penyiapan nutrisi SOP/SPO Penyiapan makanan SOP/SPO Penyiapan makanan Jadwal pelaksanaan distribusi makanan SOP/SPO Pemulangan Pasien dan tindak lanjut pasien SOP pemulangan pasien dan tindak lanjut pasien .

SK tentang penetapan penanggung jawab dalam pemulangan pasien kriteria pemulangan pasien dan tindak lanjut bukti umpan balik.form persetujuan rujukan .SOP tindak lanjut terhadap umpan balik SOP alternatif penanganan pasien yang perlu rujukan tapi tidak mungkin dilakukan SOP pemulangan pasien dan tindak lanjut pasien.bukti evaluasi dan tindak lanjut SOP transportasi rujukan SOP rujukan SOP rujukan.SOP rujukan SOP evaluasi terhadap prosedur penyampaian informasi.kriteria pasien yg perlu/harus dirujuk SOP rujukan.

hasil dan tidak lanjut pemantauan EP 4 5 10 hasil evaluasi dan tindak lanjut hasil evaluasi EP 5 0 10 Tidak ada SK dan SOP Pelayanan di luar jam kerja EP 6 0 10 Tidak ada SOP pemeriksaan lab yang berisiko tinggi EP 7 5 10 Tidak ada SOP kesehatan dan keselamatan kerja EP 8 5 10 Tidak ada SOP penggunaan APD dan pemantauan penggunaan APD EP 9 0 10 Tidak ada SOP pengelolaan bahan berbahaya dan pengolahan limbah hasil pemeriksaan laboratorium EP 10 5 10 Tidak ada SOP pengelolaan reagen EP 11 0 10 Tidak ada SOP pengelolaan limbah Jumlah 40 110 36.1.1./Kota : Langsa Tanggal : 20 Februari 2017 Surveior : KRITERIA 8. SKOR SKOR Maksimal EP 1 5 10 Ada SOP pengambilan specimen. SK dan brosur tidak ada EP 2 10 10 Ada ketentuan jam buka pelayanan dan tenaga laboratorium yang kompeten EP 3 10 10 petugas laboratorium di puskesmas adalah analis laboratorium EP 4 10 10 yang membaca hasil interpretasi hasil lab adalah analis Jumlah 35 40 87.2. Puskesmas : Langsa Timur Kab.50% KRITERIA 8. penerimaan specimen dan penyimpanan specimen EP 2 10 10 Ada SOP pemeriksaan laboratorium EP 3 5 10 Tidak ada SOP pemantauan pelaksanaan prosedur pemeriksaan lab. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK). SKOR SKOR FAKTA/ANALISIS Maksimal EP 1 5 10 Ada SOP jenis pemeriksaan lab. BAB. tidak ada SK dan SOP permintaan pemeriksaan.1.VIII.36% .

1. SKOR SKOR Maksimal EP 1 0 10 Tidak ada SK jenis reagensia yang harus ada di puskesmas EP 2 0 10 Tidak ada SK menyatakan kapan reagensia tidak tersedia EP 3 0 10 Tidak ada SOP penyimpanan dan distribusi reagensia EP 4 0 10 Tidak ada panduan tertulis untuk evaluasi reagensia. hasil evaluasi dan tindak lanjut Jumlah 10 40 25. SKOR SKOR Maksimal EP 1 0 10 Tidak ada SK ketepatan waktu penyampaian hasil lab dan hasil lab untuk pasien urgen EP 2 0 10 Tidak ada SOP ketepatan waktu penyampaian hasil lab dan hasil lab untuk pasien urgen EP 3 10 10 Hasil pelaporan hasil pemeriksaan lab tepat waktu Jumlah 10 30 33.00% KRITERIA 8.1.KRITERIA 8.6. EP 3 5 10 Tidak ada SOP pelaporan hasil pemeriksaan lab yang kritis.00% KRITERIA 8. rekam medis EP 2 0 10 Tidak ada SOP penetapan nilai ambang kritis untuk tiap tes.00% . rekam medis ada dicatat di kartu/status pasien EP 4 10 10 Ada pencatatan dan pelaporan hasil lab di status pasien EP 5 0 10 Tidak ada SOP monitoring.4.1. SKOR SKOR Maksimal EP 1 0 10 Tidak ada SK rentang nilai yang menjadi rujukan hasil pemeriksaan lab EP 2 5 10 Ada form laporan hasil pemeriksaan lab untuk rawat inap EP 3 5 10 Ada form laporan hasil pemeriksaan lab untuk rawat inap EP 4 0 10 Tidak ada SOP evaluasi terhadap rentang nilai. SKOR SKOR Maksimal EP 1 0 10 Tidak SOP pelaporan hasil lab yang kritis.1.33% KRITERIA 8.3.5. hasil monitoring dan rapat mengenai monitoring pelaksanaan pelayanan lab Jumlah 15 50 30. bukti evaluasi dan tindak lanjut EP 5 0 10 Tidak ada SOP pelabelan Jumlah 0 50 0.

1.2.1.7.57% KRITERIA 8. SKOR SKOR Maksimal EP 1 0 10 Tidak ada SOP penilaian. SKOR SKOR Maksimal EP 1 5 10 Tidak ada SK dan SOP pengendalian mutu lab EP 2 5 10 Tidak ada SOP kalibrasi dan validasi instrumen EP 3 0 10 Tidak ada bukti pelaksanaan kalibrasi EP 4 5 10 Tidak ada SOP perbaikan dan bukti pelaksanaan perbaikan EP 5 0 10 Tidak ada SK tentang PME. SKOR SKOR Maksimal EP 1 0 10 Tidak ada kerangka acuan program keselamatan/keamanan lab dan dokumentasi pelaksanaannya EP 2 0 10 tidak ada kerangka acuan program keselamatan/keamanan lab dan panduan program keselamatan pasien di puskesmas EP 3 5 10 Tidak ada SOP pelaporan program keselamatan dan pelaporan insiden EP 4 0 10 Tidak ada SK dan SOP tentang penanganan dan pembuangan bahan berbahaya EP 5 5 10 tidak dilakukan manajemen resiko lab. penyediaan dan penggunaan obat EP 2 0 10 Tidak ada SOP prosedur penyediaan dan penggunaan obat EP 3 10 10 Ada surat tugas penanggung jawab pelayanan obat EP 4 0 10 Tidak ada SOP dan SK yang menjamin ketersedian obat yang seharusnya ada EP 5 0 10 Tidak ada SK tentang pelayanan obat 24 jam EP 6 10 10 Ada daftar formularium obat di puskesmas .8.1. pengendalian.KRITERIA 8.29% KRITERIA 8. hasil PME EP 6 5 10 Tidak ada SOP rujukan lab EP 7 0 10 Tidak ada SOP PMI dan PME dan bukti dokumentasi PMI/ PME Jumlah 20 70 28. SOP manajemen resiko tidak ada EP 6 0 10 Tidak ada SOP orientasi prosedur dan praktik keselamatan/ keamanan kerja EP 7 0 10 Jumlah 10 70 14.

00% KRITERIA 8.2. SKOR SKOR Maksimal EP 1 0 10 Tidak ada SK persyaratan petugas yang berhak memberi resep EP 2 0 10 Tidak ada SK persyaratan petugas yang berhak menyediakan resep EP 3 0 10 Tidak ada SK pelatihan bagi petugas yang diberi kewenangan menyediakan obat tapi tidak sesuai dengan persyaratan EP 4 0 10 Tidak ada SK dan SOP peresepan. hasil evaluasi dan tindak lanjut EP 8 0 10 Tidak ada SOP kesesuaian resep dengan formularium. pemesanan dan pengendalian obat EP 5 10 10 Ada SOP penanganan obat yang kadaluarsa. tersedianya kartu stok/kendali obat EP 6 5 10 Ada dilakukan pengawasan penggunaan dan pengelolaan obat oleh dinkes EP 7 0 10 Tidak ada SK dan SOP peresepan psikotropika dan narkotika EP 8 0 10 Tidak ada SK dan SOP penggunaan obat pasien rawat inap yang dibawa pasien sendiri EP 9 0 10 Tidak ada SOP pengawasan dan pengendalian penggunaan obat psikotropika dan narkotika Jumlah 15 90 16.67% KRITERIA 8. tapi SK penanganan obat kadaluarsa belum ada EP 8 5 10 Obat kadaluarsa dikelola sesuai prosedur Jumlah 25 80 31.3. hasil evaluasi dan tindak lanjut Jumlah 20 80 25. SKOR SKOR Maksimal EP 1 0 10 Tidak ada SOP penyimpanan obat EP 2 5 10 ada dilakukan penyimpanan obat.2.EP 7 0 10 Tidak ada SOP evaluasi ketersediaan obat terhadap formularium.25% . tapi tidak ada SOP EP 3 5 10 Ada SOP pemberian obat pada pasien dan obat yang diberikan disertai dengan frekuensi penggunaannya EP 4 5 10 Ada SOP pemberian informasi penggunaan obat EP 5 0 10 Tidak ada SOP informasi efek samping obat EP 6 10 Tidak ada SOP petunjuk penyimpanan obat dirumah EP 7 5 10 Ada SOP penanganan obat kadaluarsa.2.

5.2.2.2.4.00% KRITERIA 8.2.6. tapi tidak ada SOP penyimpanan obat emergensi EP 3 0 10 Tidak ada SOP monitoring obat emergensi Jumlah 10 30 33.KRITERIA 8. SKOR SKOR Maksimal EP 1 0 10 Tidak ada SOP pelaporan efek samping obat EP 2 0 10 Tidak ada dokumentasi efek samping obat EP 3 0 10 Tidak ada SOP pencatatan dan pelaporan efek samping obat.33% KRITERIA 8. SKOR SKOR Maksimal EP 1 5 10 Obat emergensi tersedia tapi tidak ada SK dan SOP penyediaan obat emergensi EP 2 5 10 Obat emergensi disimpan di IGD.3. SKOR SKOR Maksimal EP 1 0 10 tidak ada SOP identifikasi dan pelaporan kesalahan pemberian obat dan KNC EP 2 0 10 Tidak ada laporan kesalahan pemberian obat dan KNC EP 3 0 10 Tidak ada SK penanggung jawab tindak lanjut pelaporan diidentifikasi EP 4 0 10 Tidak ada pelaporan kesalahan pemberian obat dan KNC Jumlah 0 40 0.00% KRITERIA 8. KTD EP 4 0 10 Tidak ada SOP tindak lanjut efek samping obat dan KTD Jumlah 0 40 0. SKOR SKOR Maksimal EP 1 0 10 Pelayanan radiodiagnostik belum berjalan EP 2 0 10 Jumlah 0 20 0. SKOR SKOR Maksimal EP 1 0 10 Pelayanan radiodiagnostik belum berjalan EP 2 0 10 EP 3 0 10 EP 4 0 10 .3.1.00% KRITERIA 8.

3.4.00% KRITERIA 8.00% KRITERIA 8.EP 5 0 10 EP 6 0 10 EP 7 0 10 Jumlah 0 70 0. SKOR SKOR Maksimal EP 1 0 10 Pelayanan radiodiagnostik belum berjalan EP 2 0 10 EP 3 0 10 EP 4 0 10 EP 5 0 10 Jumlah 0 50 0.3.3.3.5. SKOR SKOR Maksimal EP 1 0 10 Pelayanan radiodiagnostik belum berjalan EP 2 0 10 EP 3 0 10 Jumlah 0 30 0.00% KRITERIA 8.00% KRITERIA 8.3.00% . SKOR SKOR Maksimal EP 1 0 10 Pelayanan radiodiagnostik belum berjalan EP 2 0 10 EP 3 0 10 EP 4 0 10 EP 5 0 10 EP 6 0 10 Jumlah 0 60 0. SKOR SKOR Maksimal EP 1 0 10 Pelayanan radiodiagnostik belum berjalan EP 2 0 10 EP 3 0 10 EP 4 0 10 EP 5 0 10 Jumlah 0 50 0.6.

00% KRITERIA 8. SKOR SKOR Maksimal EP 1 0 10 Tidak ada SK dan SOP tentang akses terhadap rekam medis EP 2 5 10 Akses petugas di ruang kartu terhadap informasi pasien sesuai dengan tugas dan tanggung jawab EP 3 5 10 Akses petugas di ruang kartu terhadap informasi pasien sesuai dengan prosedur EP 4 0 10 Belum ada pertimbangan pemberian hak akses Jumlah 10 40 25.00% KRITERIA 8. SKOR SKOR Maksimal EP 1 0 10 Tidak ada SK tentang standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi yang digunakan EP 2 0 10 Tidak ada standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi di puskesmas EP 3 0 10 tidak ada pembakuan singkatan yang digunakan Jumlah 0 30 0.1.7.00% KRITERIA 8. SKOR SKOR Maksimal .4.KRITERIA 8. SKOR SKOR Maksimal EP 1 0 10 Pelayanan radiodiagnostik belum berjalan EP 2 0 10 EP 3 0 10 EP 4 0 10 EP 5 0 10 Jumlah 0 50 0.4. SKOR SKOR Maksimal EP 1 0 10 Pelayanan radiodiagnostik belum berjalan EP 2 0 10 EP 3 0 10 EP 4 0 10 EP 5 0 10 EP 6 0 10 Jumlah 0 60 0.3.3.4.3.00% KRITERIA 8.2.8.

pengelolaan.00% . tapi SOP pemantauan lingkungan fisik puskesmas tidak ada instalasi listrik. perbaikan sarana dan peralatan EP 6 5 10 Dilakukan dokumentasi pelaksanaan pemantauan. air dan ventilasi belum ada EP 3 0 10 Tidak ada SOP jika terjadi kebakaran EP 4 0 10 Tidak ada SK dan SOP pemantauan. pemeliharaan.EP 1 0 10 Tidak ada SK pelayanan rekam medis dan metode identifikasi EP 2 0 10 Tidak ada SK tentang sistem pengkodean. perbaikan sarana dan peralatan Jumlah 20 60 33.2.4. SKOR SKOR Maksimal EP 1 5 10 Kondisi fisik puskesmas dipantau secara rutin. SOP EP 2 5 10 pemeliharaan dan pemantauan instalasi listrik.5. penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya EP 2 0 10 Tidak ada SK dan SOP pembuangan limbah berbahaya EP 3 0 10 Tidak ada SOP pemantauan pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan bahan berbahaya EP 4 0 10 Tidak ada SOP pemantauan pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan bahan berbahaya Jumlah 0 40 0. kualitas air.4. SKOR SKOR Maksimal EP 1 0 10 Tidak ada SK isi rekam medis EP 2 0 10 Tidak ada SOP penilaian kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis EP 3 0 10 Tidak ada SOP kerahasiaan rekam medis Jumlah 0 30 0.1. SKOR SKOR Maksimal EP 1 0 10 Tidak ada SK dan SOP inventarisasi. pemeliharaan. penyimpanandan dokumentasi rekam medis EP 3 0 10 Tidak ada SK dan SOP penyimpanan rekam medis Jumlah 0 30 0. ventilasi dipantau secara periodik.00% KRITERIA 8. pemeliharaan.33% KRITERIA 8. perbaikan sarana dan peralatan EP 5 5 10 Dilakukan pemantauan.5.00% KRITERIA 8.

7.6. SKOR SKOR Maksimal EP 1 10 10 Ada daftar inventaris peralatan klinis di puskesmas EP 2 10 10 Ada surat tugas untuk penanggung jawab pengelolaan peralatan dan kalibrasi EP 3 0 10 Tidak ada SOP kontrol peralatan. alat yang membutuhkan perawatan lebih lanjut dan alat yang membutuhkan persyaratan khusus untuk peletakannya EP 2 5 10 Ada SOP sterlisasi alat EP 3 0 10 Tidak ada SOP pemantauan berkala pemeliharaan instrumen dan SK petugas pemantauan. dan perawatan secara rutin untuk peralatan klinis yang digunakan EP 4 10 10 Ada dokumen hasil pemantauan EP 5 0 10 Tidak ada SOP penggantian dan perbaikan alat yang rusak Jumlah 30 50 60.6. alat EP 1 0 10 yang memerlukan sterilisasi. SKOR SKOR Maksimal EP 1 5 10 Ada rencana program untuk menjamin lingkungan fisik yang aman EP 2 5 10 Ada SK penanggung jawab keamanan lingkungan fisik puskesmas EP 3 0 10 Tidak ada rencana program keamanan lingkungan fisik puskesmas EP 4 0 10 Tidak ada dilakukan monitoring dan tindak lanjut Jumlah 10 40 25.5.KRITERIA 8.00% KRITERIA 8. testing. SKOR SKOR Maksimal Tidak ada SOP memisahkan alat yang bersih dan yang kotor.2.1. SKOR SKOR Maksimal EP 1 10 10 tenaga klinis di puskesmas memiliki STR EP 2 0 10 Tidak ada SOP penilaian kualifikasi tenaga dan penetapan kewenangan .00% KRITERIA 8.50% KRITERIA 8.3.1. hasil dan tindak lanjut pemantauan EP 4 0 10 Tidak ada SOP tentang penanganan bantuan peralatan Jumlah 5 40 12.

4. hasil dan tindak lanjut evaluasi EP 2 0 10 Tidak ada bukti tindak lanjut terhadap hasil evaluasi Tenaga kesehatan berperan aktif dalam meningkatkan mutu EP 3 5 10 pelayanan di puskesmas. bukti sertifikasi dan lisensi Upaya peningkatan kompetensi tenaga klinis dengan diberikan EP 4 5 10 pelatihan.7. SKOR SKOR Maksimal EP 1 10 10 Ada uraian tugas petugas pemberi pelayanan klinis EP 2 0 10 Tidak ada SK tentang pemberian kewenangan jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang memnuhi persyaratan EP 3 0 10 Tidak ada penilaian oleh tim kredensial tentang kompetensi petugas yang diberi kewenangan khusus .50% KRITERIA 8. SKOR SKOR Maksimal EP 1 10 10 Ada surat pemberitahuan bagi tenaga kesehatan untuk mengikuti pendidikan dan pelatihan dari dinkes EP 2 10 10 Puskesmas memberikan dukungan berupa mengirimkan nama- nama tenaga kesehatan yang akan ikut pelatihan ke dinkes EP 3 5 10 Ada dilakukan evaluasi penerapan hasil pelatihan di puskesmas. pemetaan kompetensi.2.50% KRITERIA 8. SOP evaluasi hasil menguti diklat tidak ada EP 4 10 10 Ada dokumentasi pelaksanaan diklat Jumlah 35 40 87. SK keterlibatan petugas pemberi pelayanan klinis dalam peningkatan mutu belum ada Jumlah 5 30 16.67% KRITERIA 8.7. rencana peningkatan kompetensi dan bukti pelaksanaan tidak ada Jumlah 15 40 37.3. SOP peningkatan kompetensi. Tim kredensial.EP 3 0 10 Tidak ada SOP kredensial. SKOR SKOR Maksimal EP 1 0 10 Tidak ada SOP penilaian kinerja petugas pemberi pelayanan klinis. proses evaluasi.7.

35% . Tidak ada SOP evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan uraian tugas EP 4 0 10 dan pemberian kewenangan pada petugas pemberi pelayanan klinis Jumlah 10 40 25.00% Total Skor 350 Total EP 1720 CAPAIAN 20.

hasil evaluasi dan tindak lanjut hasil evaluasi Buat SK dan SOP Pelayanan di luar jam kerja Buat SOP pemeriksaan lab yang berisiko tinggi Buat SOP kesehatan dan keselamatan kerja Disempurnakan SOP penggunaan APD dan pemantauan penggunaan APD Buat SOP pengelolaan bahan berbahaya dan pengolahan limbah hasil pemeriksaan laboratorium Buat SOP pengelolaan reagen Buat SOP pengelolaan limbah . penerimaan dan penyimpanan specimen. hasil evaluasi dan tidak lanjut pemantauan Buat SOP penilaian ketepatan waktu penyerahan hasil. REKOMENDASI dibuat SK dan brosur jenis pemeriksaan laboratorium Buat SK dan SOP permintaan pemeriksaan.inis (MPLK).

rekam medis Buat SOP monitoring. hasil monitoring dan rapat mengenai monitoring pelaksanaan pelayanan lab Buat SK jenis reagensia yang harus ada di puskesmas Buat SK menyatakan kapan reagensia tidak tersedia Buat SOP penyimpanan dan distribusi reagensia Buat panduan tertulis untuk evaluasi reagensia. bukti evaluasi dan tindak lanjut Buat SOP pelabelan Buat SK rentang nilai yang menjadi rujukan hasil pemeriksaan lab Buat form laporan untuk pasien rawat jalan Buat form laporan untuk pasien rawat jalan Buat SOP evaluasi terhadap rentang nilai.Buat SK ketepatan waktu penyampaian hasil lab dan hasil lab untuk pasien urgen Buat SOP ketepatan waktu penyampaian hasil lab dan hasil lab untuk pasien urgen Buat SOP pelaporan hasil lab yang kritis. Buat SOP pelaporan hasil lab yang kritis. hasil evaluasi dan tindak lanjut . rekam medis Buat SOP penetapan nilai ambang kritis untuk tiap tes.

hasil PME Buat SOP rujukan lab Buat SOP PMI dan PME dan bukti dokumentasi PMI/ PME Buat kerangka acuan program keselamatan/keamanan lab dan dokumentasi pelaksanaannya Buat kerangka acuan program keselamatan/keamanan lab dan panduan program keselamatan pasien di puskesmas Buat SOP pelaporan program keselamatan dan pelaporan insiden Buat SK dan SOP tentang penanganan dan pembuangan bahan berbahaya Melakukan manajemen resiko lab.Buat SK dan SOP pengendalian mutu lab Buat SOP kalibrasi dan validasi instrumen buat dokumen untuk bukti pelaksanaan kalibrasi buat SOP perbaikan dan bukti pelaksanaan perbaikan buat SK tentang PME. pengendalian. SOP manajemen resiko tidak ada Buat SOP orientasi prosedur dan praktik keselamatan/ keamanan kerja Buat SOP penilaian. penyediaan dan penggunaan obat Buat SOP prosedur penyediaan dan penggunaan obat Buat SOP dan SK yang menjamin ketersedian obat yang seharusnya ada Buat SK tentang pelayanan obat 24 jam .

hasil evaluasi dan tindak lanjut Buat SOP kesesuaian resep dengan formularium. hasil evaluasi dan tindak lanjut Buat SK persyaratan petugas yang berhak memberi resep Buat SK persyaratan petugas yang berhak menyediakan resep Buat SK pelatihan bagi petugas yang diberi kewenangan menyediakan obat tapi tidak sesuai dengan persyaratan Buat SK dan SOP peresepan.Buat SOP evaluasi ketersediaan obat terhadap formularium. pemesanan dan pengendalian obat Buat dokumentasi telah dilakukan pengawasan penggunaan dan pengelolaan obat dari dinkes Buat SK dan SOP peresepan psikotropika dan narkotika Buat SK dan SOP penggunaan obat pasien rawat inap yang dibawa pasien sendiri Buat SOP pengawasan dan pengendalian penggunaan obat psikotropika dan narkotika Buat SOP penyimpanan obat Buat SOP penyimpanan obat pelabelan obat untuk pasien ditulis dengan jelas SOP disempurnakan Buat SOP informasi efek samping obat Buat SOP petunjuk penyimpanan obat dirumah Buat SK penanganan obat kadaluarsa Buat SK penanganan obat kadaluarsa .

Buat SOP pelaporan efek samping obat Buat dokumentasi efek samping obat Buat SOP pencatatan dan pelaporan efek samping obat. KTD Buat SOP tindak lanjut efek samping obat dan KTD Buat SOP identifikasi dan pelaporan kesalahan pemberian obat dan KNC Buat laporan kesalahan pemberian obat dan KNC Buat SK penanggung jawab tindak lanjut pelaporan diidentifikasi Buat pelaporan kesalahan pemberian obat dan KNC Buat SK dan SOP penyediaan obat emergensi Buat SOP penyimpanan obat emergensi Buat SOP monitoring obat emergensi .

.

Buat SK tentang standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi yang digunakan Buat standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi di puskesmas Pembakuan singkatan sesuai dengan standar pelayanan rekam medis Buat SK dan SOP tentang akses terhadap rekam medis Buat SK pertimbangan pemberian hak akses .

penyimpanandan dokumentasi rekam medis Buat SK dan SOP penyimpanan rekam medis Buat SK isi rekam medis Buat SOP penilaian kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis Buat SOP kerahasiaan rekam medis buat SOP pemantauan lingkungan fisik puskesmas tidak ada Buat SOP pemeliharaan dan pemantauan instalasi listrik. pengelolaan.Buat SK pelayanan rekam medis dan metode identifikasi Buat SK tentang sistem pengkodean. penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya Buat SK dan SOP pembuangan limbah berbahaya Buat SOP pemantauan pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan bahan berbahaya Buat SOP pemantauan pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan bahan berbahaya . pemeliharaan. perbaikan sarana dan peralatan Buat SK dan SOP inventarisasi. air dan ventilasi belum ada Buat SOP jika terjadi kebakaran Buat SK dan SOP pemantauan.

testing. hasil dan tindak lanjut pemantauan Buat SOP tentang penanganan bantuan peralatan Buat SOP kontrol peralatan.Buat SOP memisahkan alat yang bersih dan yang kotor. alat yang memerlukan sterilisasi. dan perawatan secara rutin untuk peralatan klinis yang digunakan Buat SOP penggantian dan perbaikan alat yang rusak Buat SOP penilaian kualifikasi tenaga dan penetapan kewenangan . alat yang membutuhkan perawatan lebih lanjut dan alat yang membutuhkan persyaratan khusus untuk peletakannya SOP disempurnakan Buat SOP pemantauan berkala pemeliharaan instrumen dan SK petugas pemantauan.

Buat SOP kredensial. hasil dan tindak lanjut evaluasi Buat bukti tindak lanjut terhadap hasil evaluasi Buat SK keterlibatan petugas pemberi pelayanan klinis dalam peningkatan mutu belum ada Buat SOP evaluasi hasil menguti diklat tidak ada Uraian tugas ditanda tangani Kepala Puskesmas Buat SK tentang pemberian kewenangan jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang memnuhi persyaratan Buat tim kredensial untuk penilaian kompetensi petugas yang diberi kewenangan khusus . bukti sertifikasi dan lisensi Buat SOP peningkatan kompetensi. rencana peningkatan kompetensi dan bukti pelaksanaan tidak ada Buat SOP penilaian kinerja petugas pemberi pelayanan klinis. pemetaan kompetensi. proses evaluasi. Tim kredensial.

Buat SOP evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan uraian tugas dan pemberian kewenangan pada petugas pemberi pelayanan klinis .

1. SKOR SKOR Maksimal Ada dilakukan evaluasi dan perbaikan prilaku dalam EP 1 5 10 pelayanan klinis oleh tenaga kilinis.IX. KTC./Kota : Langsa Tanggal : 20 Februari 2017 Surveior : KRITERIA 9. KTC.2. Tidak ada SK dan SOP penanganan KTD.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK). bukti evaluasi dan tindak lanjut Jumlah 5 100 5. .1. bukti analisis dan bukti tindak lanjut tidak dilakukan identifikasi. KPC EP 7 5 10 dan KNC. SKOR SKOR FAKTA/ANALISIS Maksimal EP 1 0 10 Tidak ada SK tentang kewajiban tenaga klinis dalam peningkatan mutu klinis dan keselamatan kerja EP 2 0 10 Tidak ada penetapan prioritas indikator mutu Klinis di puskesmas EP 3 0 10 Tidak dilakukan pengumpulan data analisis dan pelaporan mutu klinis secara berkala EP 4 0 10 Tidak ada bukti monitoring. BAB. Puskesmas : Langsa Timur Kab. EP 2 5 10 Ada budaya mutu dan keselamatan pasien di terapkan dalam pelayanan klinis. KPC dan EP 6 0 10 KNC.1. Ada dilakukan analisis dan tindak lanjuk KTD.00% KRITERIA 9. tidak ada bukti pelaksanaan. KTC. evaluasi prilaku petugas dalam pelayanan klinis. Tidak ada SK tentang penerapan manajemen risiko EP 8 0 10 klinis EP 9 0 10 Tidak di lakukan analisis dan upaya meminimalkan risiko Tidak ada kerangka acuan perencanaan program EP 10 0 10 keselamatan pasien bukti pelaksanaan. dokumentasi dan pelaporan EP 5 0 10 kasus KTD. bukti evaluasi. KPC dan KNC.

Tidak ada bukti penetapan pelayanan Tidak ada dokumentasi sosialisasi dan komitmen EP 2 0 10 tentang mutu klinis Adanya pemahaman tentang peningkatan mutu klinis EP 3 10 10 dan keselamatan pasien Adanya bukti keterlibatan kepala puskesmas dan tenaga EP 4 5 10 klinis dalam meningkatan prioritas pelayanan yang akan di perbaiki Adanya penyusunan rencana perbaikan pelayanan klinis EP 5 5 10 yang prioritas EP 6 5 10 Adanya pelaksanaan perbaikan pelayanan klinis Ada dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan EP 7 5 10 perbaikan layanan klinis.3. SKOR SKOR Maksimal EP 1 0 10 Tidak adanya sumber alokasi dana yang cukup untuk kegiatan perbaikan mutu layanan klinis EP 2 0 10 Tidak ada kerangka acuan perencanaan program peningkatan mutu klinis EP 3 0 10 Tidak ada bukti pelaksanaan dan bukti evaluasi dan tindak lanjut Jumlah 0 30 0.2.1.00% KRITERIA 9.00% KRITERIA 9.2. tidak ada bukti evaluasi dan tindak lanjut perbaikan Jumlah 35 70 50. SKOR SKOR Maksimal Ada dilakukan identifikasi fungsi dan proses pelayanan EP 1 5 10 yang prioritas. SKOR SKOR Maksimal EP 1 0 10 Tidak ada SK dan SOP tentang standart pelayanan klinis EP 2 0 10 Tidak ada SOP pelayanan klinis yang menunjukkan adanya referensi yang jelas Tidak ada SK tentang penetapan dokumen external EP 3 0 10 yang menjadi acuan dalam penyususnan standart pelayanan klinis .33% KRITERIA 9.2.1. Tidak ada SK dan SOP tentang penyusunan indikator EP 3 0 10 klinis dan indikator perilaku pemberi layanan klinis dan penilaiannya Jumlah 10 30 33.

EP 4 0 10 Tidak ada SOP tentang prosedur penyusunan layanan
kilnis
EP 5 0 10 tidak ada document SOP layanan Klinis
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 9.3.1. SKOR SKOR
Maksimal

EP 1 0 10 tidak ada SK tentang indikator mutu layanan klinis

EP 2 0 10 tidak ada SK tentang sasaran sasaran keselamatan
pasien
EP 3 0 10 tidak ada bukti pengukuran mutu layanan klinis

EP 4 0 10 tidak ada bukti pengukuran sasaran keselamatan pasien

Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 9.3.2. SKOR SKOR
Maksimal
EP 1 0 10 tidak ada penetapan target mutu layanan klinis
EP 2 0 10 tidak ada penetapan target mutu layanan klinis
Tidak ada bukti keterlibatan tenaga dalam penetapan
EP 3 0 10 mutu
Jumlah 0 30 0.00%

SKOR
KRITERIA 9.3.3. SKOR Maksimal
tidak ada bukti pengumpulan data mutu layanan klinis
EP 1 0 10 secara preodik
tidak ada bukti dokumentasi pengumpulan data
EP 2 0 10 layanan klinis
tidak ada bukti analisis penyusunan strategi dan
EP 3 0 10 rencana peningkatan mutu
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 9.4.1. SKOR SKOR
Maksimal

EP 1 0 10 tidak ada SK pihak yang terlibat dalam upya
peningkatan mutu layanan klinis

EP 2 0 10 tidak ada SK pembentukan tim peningkatan mutu
pelayanan klinis

EP 3 0 10 tidak ada uraian tugas tim peningkatan mutu pelayanan
klinis

EP 4 0 10 tidak ada perencanaan program tim peningkatan mutu
layanan klinis, program kerja, monitoring layanan klinis

Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 9.4.2. SKOR SKOR
Maksimal

EP 1 0 10 tidak ada hasil monitoring mutu layanan klinis secara
preodik

EP 2 0 10 tidak dilakukan analisis dan rekomendasi hasil
monitoring mutu layanan klinis

EP 3 0 10 tidak ada dilakukan analisis penyebab masalah dan
hambatan peningkatan mutu layanan klinis

EP 4 0 10 tidak ada penyusunan program perbaikan mutu layanan
klinis

EP 5 0 10 tidak ada perencanaan program pelayanan mutu klinis

EP 6 0 10 tidak ada SK tentang petugas yang bertanggung jawab
untuk perbaikan mutu layanan klinis

EP 7 0 10 tidak ada SK petugas yang melakukan pemantauan
pelaksanaan kegiatan
tidak ada bukti pelaksanaan, monitoring, analisis dan
EP 8 0 10 tindak lanjut terhadap pelaksanaan perbaikan mutu
layanan klinis
Jumlah 0 80 0.00%

SKOR
KRITERIA 9.4.3. SKOR Maksimal
tidak ada bukti pencatatan pelaksanaan kegiatan
EP 1 0 10 peningkatan mutu layanan klinis
tidak ada bukti evaluasi penilaian dengan mengunakan
EP 2 0 10 indikator mutu layanan klinis
tidak ada tindak lanjut perbaikan dan perubahan
EP 3 0 10 prosedur
tidak ada dokumentasi upaya peningkatan mutu
EP 4 0 10 layanan klinis
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 9.4.4. SKOR SKOR
Maksimal

EP 1 0 10 tidak ada SK dan SOP penyampaian imformasi hasil
peningkatan mutu layanan klinis

EP 2 0 10 tidak ada laporan kegiatan peningkatan mutu layanan
klinis

EP 3 0 10 tidak ada evaluasi dan tindak lanjut dari pelaksanaan
peningkatan mutu layanan klinis

EP 4 0 10 tidak ada pelaporan kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis ke dinas kesehatan

Jumlah 0 40 0.00%

Total Skor 50
Total EP 580
CAPAIAN 8.62%

BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).

REKOMENDASI

Buat SK tentang kewajiban tenaga klinis dalam peningkatan mutu klinis dan keselamatan kerja

Buat penetapan prioritas indikator mutu klinis di puskesmas

Buat pengumpulan data analisis dan pelaporan mutu klinis secara berkala

Buat bukti monitoring, bukti evaluasi, bukti analisis dan bukti tindak lanjut

Buat identifikasi, dokumentasi dan pelaporan kasus KTD, KTC, KPC dan KNC.

Buat SK dan SOP penanganan KTD, KTC, KPC dan KNC.

Buat Bukti Analisis dan tindak lanjuk KTD, KTC, KPC dan KNC.

Buat SK tentang penerapan manajemen risiko klinis

Buat analisis dan upaya meminimalkan risiko

Buat kerangka acuan perencanaan program keselamatan pasien bukti pelaksanaan, bukti evaluasi dan
tindak lanjut

buat bukti pelaksanaan, evaluasi prilaku petugas dalam pelayanan klinis.

Meningkatkan budaya mutu dan keselamatan pasien di terapkan dalam pelayanan klinis.

Buat SK dan SOP tentang penyusunan indikator klinis dan indikator perilaku pemberi layanan klinis dan penilaiannya Tentukan sumber alokasi dana yang cukup untuk kegiatan perbaikan mutu layanan klinis Buat kerangka acuan perencanaan program peningkatan mutu klinis Buat bukti pelaksanaan dan bukti evaluasi dan tindak lanjut Buat bukti penetapan pelayanan Buat dokumentasi sosialisasi dan komitmen tentang mutu klinis Buat bukti evaluasi dan tindak lanjut perbaikan buat SK dan SOP tentang standart pelayanan klinis buat SOP pelayanan klinis yang menunjukkan adanya referensi yang jelas buat SK tentang penetapan dokumen external yang menjadi acuan dalam penyususnan standart pelayanan klinis .

buat SOP tentang prosedur penyusunan layanan kilnis buat document SOP layanan Klinis buat SK tentang indikator mutu layanan klinis buat SK tentang sasaran sasaran keselamatan pasien Buat bukti pengukuran mutu layanan klinis buat bukti pengukuran sasaran keselamatan pasien Buat penetapan target mutu layanan klinis buat penetapan target mutu layanan klinis buat bukti keterlibatan tenaga dalam penetapan mutu bukti bukti pengumpulan data mutu layanan klinis secara preodik buat bukti dokumentasi pengumpulan data layanan klinis buat bukti analisis penyusunan strategi dan rencana peningkatan mutu buat SK pihak yang terlibat dalam upya peningkatan mutu layanan klinis buat SK pembentukan tim peningkatan mutu pelayanan klinis buat uraian tugas tim peningkatan mutu pelayanan klinis buat perencanaan program tim peningkatan mutu layanan klinis. program kerja. monitoring layanan klinis .

monitoring.buat hasil monitoring mutu layanan klinis secara preodik buat analisis dan rekomendasi hasil monitoring mutu layanan klinis buat analisis penyebab masalah dan hambatan peningkatan mutu layanan klinis buat penyusunan program perbaikan mutu layanan klinis buat perencanaan program pelayanan mutu klinis buat SK tentang petugas yang bertanggung jawab untuk perbaikan mutu layanan klinis buat SK petugas yang melakukan pemantauan pelaksanaan kegiatan buat bukti pelaksanaan. analisis dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan perbaikan mutu layanan klinis buat bukti pencatatan pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis buat bukti evaluasi penilaian dengan mengunakan indikator mutu layanan klinis buat tindak lanjut perbaikan dan perubahan prosedur buat dokumentasi upaya peningkatan mutu layanan klinis buat SK dan SOP penyampaian imformasi hasil peningkatan mutu layanan klinis buat laporan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis buat evaluasi dan tindak lanjut dari pelaksanaan peningkatan mutu layanan klinis buat pelaporan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis ke dinas kesehatan .

.

45% 5 335 1010 33.45% 7 675 1510 44.70% 8 350 1720 20.11% 3 90 320 28. SKOR NO BAB TOTAL SKOR MAKSIMUM CAPAIAN E.P 1 305 590 51.13% 4 225 530 42./ Kota : Tanggal : Surveior : 1 2 3 4 5 6 .P 2730 7760 CAPAIAN Puskesmas 35.35% 9 50 580 8.69% 2 505 1210 56.17% 6 195 290 35. REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik.62% SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.18% Puskesmas . Skor dan Nilai akan muncul otomatis. Kab.

7 .