You are on page 1of 1

LAPORAN PENELUSURAN PRASARANA SUNGAI Blangko Nomor : 03

SERTA PENELUSURAN SUNGAI

Nama Sungai : …………………………………………. Kabupaten : ………………………………………..
Nama Daerah Aliran Sungai : …………………………………………. Pengamat : ………………………………………..
Nama Wilayah Sungai : …………………………………………. Juru : ………………………………………..

Kondisi Ruas Kondisi Prasarana Sungai
Perkiraan Biaya (Rp. 1000)
Sungai Akibat Pengaruh Fungsi Fisik
Lokasi

Skala Prioritas
Jenis Prasarana /

Palung Sungai

Roboh/ hanyut
No (Desa, Kecamatan, Keterangan

Sempadan /

Gerusan Lokal
Ruas Sungai

Rembesan
Sedimentasi

Perbaikan
Degradasi
Bantaran
Koordinat LS & BT)

Bergeser

Kerugian
Agradasi

Material
Longsor

Fondasi
Lainnya

Lainnya
Puncak
Miring

Badan
Lokal
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

Catatan : ………………………………, ………/ ………/ 20……..
Pengisian Kolom 4 s/d 15 Juru
- Baik = B
- Buruk = (BR)
Pengisian Kolom 16 s/d 20
- Baik = B
- Rusak Ringan = RR
- Rusak Sedang = RS
- Rusak Berat = RB
……………………………………………