You are on page 1of 6

PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS

DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIAMIS
UPTD KESEHATAN PUSKESMAS HANDAPHERANG
Jln.H.Hasan No 11 Desa Handapherang Kec.Cijeungjing 46271 Tlp 2750595
Faximili;02652750595,E-mail:puskesmashandapherang@gmail.com

BERITA ACARA SERAH TERIMA
HASIL PEMERIKSAAN PEKERJAAN
Nomor : 027/ -PKM/2015

Pada hari ini Selasa Tanggal Tiga Puluh Tahun Dua Ribu Lima Belas, yang bertanda tangan dibawah ini
Kuasa Pengguna Anggaran yang diangkat berdasarkan Keputusan Bupati Ciamis Nomor : 440/kpts.178-
Huk/2015 telah menerima hasil pemeriksaan pekerjaan barang sesuai daftar terlampir dan diserahkan
kepada Penyimpan Barang di UPTD Kesehatan Puskesmas Handapherang Kabupaten Ciamis untuk
dikelola sesuai dengan tugas pokok dan fungsinya, Surat Perintah Kerja Nomor : 027/131.1/PKM/2015
tanggal 1 Juni 2015.

Berdasarkan hasil pemeriksaan, kuantitas dan kualitas barang tersebut sudah sesuai dengan kontrak
kerja pengadaan barang.

Demikian berita acara ini dibuat dengan penuh rasa tanggung jawab dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Yang Menyerahkan, Yang Menerima,
Kuasa Pengguna Anggaran Penyimpan Barang
UPTD Kesehatan Puskesmas Handapherang

Susi Wartini,SKM,M.Kes Teti Hartini
NIP. 19610501 198503 2 003 NIP. 19661002 198903 2 004

M. 19610501 198503 2 003 NIP.Lampiran Berita Acara Serah Terima Hasil Pemeriksaan Pekerjaan Pengadaan Komputer Notebook UPTD Kesehatan Puskesmas Handapherang Tahun Anggaran 2015 No Kode Rekening Uraian Pekerjaan Volume Satuan 1 5 2 3 12 03 Komputer Notebook 2 Unit Prosesor : Intel(R) Core i3-4030U.9GHz OS : Window 8.SKM.1 Pro 64-bit (6. Yang Menerima. Pejabat Pembuat Komitmen Penyimpan Barang UPTD Kesehatan Puskesmas Handapherang Susi Wartini.3)Build 9600 RAM : 2 GB HDD : 500GB Display : Intel(R) HD Yang Menyerahkan.Kes Teti Hartini NIP. 19661002 198903 2 004 . CPU@1.

Kuasa Pengguna Anggaran Penyimpan Barang UPTD Kesehatan Puskesmas Handapherang Susi Wartini.1/PKM/2015 tanggal 1 Juni 2015.M. 19610501 198503 2 003 NIP. kuantitas dan kualitas barang tersebut sudah sesuai dengan kontrak kerja pengadaan barang.SKM. Berdasarkan hasil pemeriksaan. PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIAMIS UPTD KESEHATAN PUSKESMAS HANDAPHERANG Jln. yang bertanda tangan dibawah ini Kuasa Pengguna Anggaran yang diangkat berdasarkan Keputusan Bupati Ciamis Nomor : 440/kpts.Cijeungjing 46271 Tlp 2750595 Faximili.178- Huk/2015 telah menerima hasil pemeriksaan pekerjaan barang sesuai daftar terlampir dan diserahkan kepada Penyimpan Barang di UPTD Kesehatan Puskesmas Handapherang Kabupaten Ciamis untuk dikelola sesuai dengan tugas pokok dan fungsinya.Hasan No 11 Desa Handapherang Kec. Yang Menyerahkan.H. Surat Perintah Kerja Nomor : 027/131.Kes Teti Hartini NIP.com BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PEMERIKSAAN PEKERJAAN Nomor : 027/ -PKM/2015 Pada hari ini Selasa Tanggal Tiga Puluh Tahun Dua Ribu Lima Belas. Yang Menerima. Demikian berita acara ini dibuat dengan penuh rasa tanggung jawab dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.E-mail:puskesmashandapherang@gmail.02652750595. 19661002 198903 2 004 .

19661002 198903 2 004 . 19610501 198503 2 003 NIP.Approx.Lampiran Berita Acara Serah Terima Hasil Pemeriksaan Pekerjaan Pengadaan Kamera UPTD Kesehatan Puskesmas Handapherang Tahun Anggaran 2015 No Kode Rekening Uraian Pekerjaan Volume Satuan 1 5 2 3 16 01 Kamera 1 Unit Prosesor : DIGIC 4 LCD : 7.18.M. Yang Menerima.SKM.Kes Teti Hartini NIP. Pejabat Pembuat Komitmen Penyimpan Barang UPTD Kesehatan Puskesmas Handapherang Susi Wartini.5cm(3.0”)TFT.0 megapixel Yang Menyerahkan. Sensor Type : APS-C Canon CMOS Effective Pixel : Approx.

kuantitas dan kualitas barang tersebut sudah sesuai dengan kontrak kerja pengadaan barang. 19610501 198503 2 003 NIP.H.com BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PEMERIKSAAN PEKERJAAN Nomor : 027/ -PKM/2015 Pada hari ini Selasa Tanggal Tiga Puluh Tahun Dua Ribu Lima Belas. Yang Menyerahkan.SKM.178- Huk/2015 telah menerima hasil pemeriksaan pekerjaan barang sesuai daftar terlampir dan diserahkan kepada Penyimpan Barang di UPTD Kesehatan Puskesmas Handapherang Kabupaten Ciamis untuk dikelola sesuai dengan tugas pokok dan fungsinya. PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIAMIS UPTD KESEHATAN PUSKESMAS HANDAPHERANG Jln. Surat Perintah Kerja Nomor : 027/131.Hasan No 11 Desa Handapherang Kec. Berdasarkan hasil pemeriksaan.1/PKM/2015 tanggal 1 Juni 2015. yang bertanda tangan dibawah ini Kuasa Pengguna Anggaran yang diangkat berdasarkan Keputusan Bupati Ciamis Nomor : 440/kpts.02652750595.Kes Teti Hartini NIP. Yang Menerima. Demikian berita acara ini dibuat dengan penuh rasa tanggung jawab dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. 19661002 198903 2 004 .M.Cijeungjing 46271 Tlp 2750595 Faximili. Kuasa Pengguna Anggaran Penyimpan Barang UPTD Kesehatan Puskesmas Handapherang Susi Wartini.E-mail:puskesmashandapherang@gmail.

19610501 198503 2 003 NIP. Tingkat Kecerahan ( Intensitas ) 2.Lampiran Berita Acara Serah Terima Hasil Pemeriksaan Pekerjaan Pengadaan Proyektor UPTD Kesehatan Puskesmas Handapherang Tahun Anggaran 2015 No Kode Rekening Uraian Pekerjaan Volume Satuan 1 5 2 3 16 03 Proyektor 1 Unit 3 LCD. 19661002 198903 2 004 . Zoom ratio Manual (1- 1.600 ANSI Lumens Yang Menyerahkan. Yang Menerima.2x). Pejabat Pembuat Komitmen Penyimpan Barang UPTD Kesehatan Puskesmas Handapherang Susi Wartini.Kes Teti Hartini NIP. Resolusi 1024x768.M.SKM.