You are on page 1of 5

SURAT PERSETUJUAN

(INFORMED CONSENT)

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Umur :

Alamat :

Menyatakan bahwa :

1. Saya telah mendapatkan penjelasan tentang penelitian Faktor-Faktor yang
Berhubungan dengan Kepatuhan Ibu dalalm Pemeriksaan Kehamilan di
Rumday Kabupaten Malaka Tengah Provinsi Maluku Tahun 2017”
2. Setelah saya memahami penjelasan tesebut, dengan penuh kesadaran dan
tanpa paksaan dari siapapun, saya bersedia dengan sukarela tanpa ada
paksaan untuk menjadi responden penelitian ini dan akan menjawab
dengan sejujur-jujurnya.
3. Dan data yang diperoleh dari penelitian ini akan dijaga kerahasiaannya dan
hanya digunakan untuk kepentingan ilmiah.

Maluku, Juni 2017

Peneliti Responden

ibu dapat sewaktu-waktu melakukan pemeriksaan kehamilan 5. Kunjungan Trimester I (1-12 minggu) untuk mengetahui sedini mugkin kehamilan ibu. 4. Ibu hamil sedikitnya lima (5) kali melakukan pemeriksaan kehamilan selama periode kehamilan 6. MALAKA TENGAH PROVINSI MALUKU TAHUN 2017 No Fomulir : I. Identitas Responden Nama : Pendidikan : Umur : Pekerjaan : II. Kunjungan Trimester II (13-28 minggu) untuk memantau kesehatan janin dan ibu serta mendeteksi sedini mungkin terjadinya komplikasi. Pemeriksaan kehamilan di lakukan untuk mempersiapkan persalinan yang bersih dan aman . Jika ibu hamil mengalami masalah. Tujuan pemeriksaan kehamilan adalah memantau kemajuan kehamilan untuk memastikan kesehatan ibu dan tumbuh kembang bayi 3. tanda-tanda bahaya atau jika merasa khawatir. 2. Pengetahuan Ibu tentang Pemeriksaan Kehamilan Petunjuk pengisian : Berilah tanda checklist (√) pada pilihan jawaban No Pernyataan Benar Salah 1. FAKTOR-FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN KEPATUHAN IBU DALAM PEMERIKSAAN KEHAMILAN DI RUMDAY KAB.

9. Ibu hamil sedini mungkin melakukan kunjungan ke bidan atau dokter untuk mendapatkan asuhan atau pemeriksaan kehamilan 10. Kunjungan kehamilan dilakukan untuk mempersiapkan ibu dalam pemberian asi eksklusif 11. Kunjungan Trimester III (>28 minggu) untuk mendeteksi adanya komplikasi persalinan dan persiapan persalinan yang bersih dan aman. Selain mempersiapkan peran ibu. pemeriksaan kehamilan juga mempersiapkan keluarga dalam menerima kelahiran bayi 12. Pemeriksaan kehamilan dilaku. Ibu mendapatkan tablet zat besi penambah darah dari bidan saat melakukan kunjungan kehamilan. Pemeriksaan kehamilan sangat penting untuk mengenali secara dini adanya ketidaknormalan atau komplikasi yang terjadi selama kehamilan 8.kan minimal 2 kali kunjungan selama trimester ketiga (antara 28-36 dan sesudah minggu ke 36) . 13.7.

Sikap Bidan Petunjuk Pengisian : Berilah tanda checklist (X) pada pilihan jawaban SS : Sangat Setuju S : Setuju R : Ragu-Ragu TS : Tidak setuju STS : Sangat Tidak Setuju No Pernyataan SS S R TS STS 1. Bidan memberitahu setiap hasil pemeriksaan 8. Bidan memberitahu tujuan pemeriksaan kehamilan yang dilakukan 4. Bidan selalu senyum saat melakukan pemeriksaan kehamilan 5. Terkadang bidan memberitahukan jadwal pemeriksaan 7. Bidan selalu menanyakan keadaan ibu setiap kali kujungan 3.III. Bidan selalu mendengarkan setiap keluhan dan masalah 9. Bidan selalu menjawab setiap pertanyaan yang saya berikan 6. senam hamil dan lain-lain . Bidan selalu memberi konseling terhadap masalah yang dihadapi 10. Bidan selalu menganjurkan saya untuk melakukan pemeriksaan kehamilan setiap bulan 2. Bidan selalu memberitahu kegiatan ibu hamil di Puskesmas seperti kelas ibu hamil.

Peran Kader No Pernyataan Benar Salah 1. Kader menghubungi dan mengunjungi rumah saya untuk mengajak pemeriksaan kehamilan 2. Suami mengingatkan jadwal kunjungan kehamilan 5. Suami menasehati saya ketika malas melakukan kunjungan 2. Kader memberitahu saya tentang pentingnya pemeriksaan kehamilan 3. Kader memberitahu saya jadwal posyandu . Kader memberitahu suami dan keluarga tentang pentingnya pemeriksaan kehamilan 4.IV. Dukungan Suami No Pernyataan Ya Tidak 1. Kader melakukan pendataan ibu hamil yang belum memeriksakan kehamilan 5. Suami ikut mendengarkan dan bertanya kepada bidan tentang kehamilan saya V. Suami saya meluangkan waktu untuk melakukan pemeriksaan kehamiln 3. Suami memberikan informasi tentang pentingnya pemeriksaan kehamilan 4.