You are on page 1of 4

MEMORANDUM of UNDERSTANDING (MoU

)
(PERJANJIAN KERJASAMA)

ANTARA

KLINIK Dr. H. AGUNG MULIA, MARS

DENGAN

PRAKTEK DOKTER GIGI
(drg. Evi Maswide)

yang bertanda tangan dibawah ini masing-masing : 1. Tujuan kerja sama adalah sesuai peraturan yang berlaku di BPJS bahwasanya dokter BPJS harus memiliki jejaring Praktek Dokter Gigi 2.MARS Alamat : Pasaman Baru. Kinali Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA Kedua belah pihak telah sepakat untuk mengadakan perjanjian kerja sama yang baik dengan ketentuan sebagai berikut : Pasal 1 MAKSUD DAN TUJUAN 1. Untuk tercapainya saling pengertian dan kejelasan Hak dan Kewajiban bagi kedua belah pihak . H.2014 Nomor : 03 / XI . AGUNG MULIA. MARS DENGAN drg. Simpang Ampek Profesi : Dokter BPJS Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA 2. Evi Maswide Alamat : Rambah Nag. Kinali Kec. Nama : dr. Nama : Drg.I / XI . MEMORANDUM OF UNDERSTANDING (MoU) (PERJANJIAN KERJA SAMA) dr.H. tanggal 1 (Satu) bulan November tahun Dua Ribu Empat Belas.Agung Mulia.2014 Pada hari ini Sabtu. Evi Maswide Nomor : 03 / A.

Pihak Pertama sebagai Dokter BPJS menunjuk pihak kedua untuk melakukan pelayanan pasien BPJS 2. Jika terjadi kekeliruan dalam perjanjian kerjasama ini kedua belah pihak sepakat untuk meninjau kembali 3. Hal-hal yang belum diatur dalam surat perjanjian ini akan di musyawarahkan kembali oleh kedua belah pihak dan dituangkan dalam perjanjian tambahan yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari perjanjian ini. 2. Pihak Kedua melayani pasien gigi sesuai ketentuan yangberlaku 3. . Pasal 2 KETENTUAN PERJANJIAN 1. Pihak Pertama melakukan penagihan biaya ke BPJS dan melakukan pembayaran/system kapitasi ke praktek dokter gigi sesuai denganketentuan dan proseur yang berlaku di BPJS Pasal 4 JANGKA WAKTU DAN BERAKHIR PERJANJIAN Surat perjanjian ini berlaku : Mulai tanggal : 1 November 2014 Sampai dengan : 30 Oktober 2015 Pasal 5 LAIN-LAIN 1. Perjanjian kerjasama ini ditandatangani pada hari ini dan tanggal sesuai tersebut pada awal perjanjian kerjasama dalam 1 (satu) rangkap materai cukup dan masing- masing pihakmemiliki dan berfungsi sebagai alat buktu yang sah. Pihak Kedua melakukan pelayanan pasien BPJS sesuai dengan etika profesi yang berlaku 4.

Agung Mulia. MARS drg. Evi Maswide . H. Ditetapkan di : Simpang Ampek Pada Tanggal : 1 November 2014 Pihak Pertama Pihak Kedua Praktek Dokter Praktek Dokter Gigi Swasta dr.