You are on page 1of 5

FORMULIR PENILAIAN KEPATUHAN CUCI TANGAN

PETUGAS MEDIS / DOKTER
RS. BRAYAT MINULYA SURAKARTA BULAN JULI 2015 OLEH : KOMITE PPI RSBM

JUMLAH KEPATUHAN CUCI TANGAN PADA 5 (LIMA) MOMEN
NO TGL NAMA DOKTER OBYEK SBLM MENYENTUH PASIEN SSDH MENYENTUH PSIEN SBLM MLKN TDKN ASPTK STLH BSTHN DGN CIRN PSN STLH BRD DI LKGN PASIEN
DINILAI Y T B S KTRNGAN Y T B S KTRNGAN Y T B S KTRNGAN Y T B S KTRNGAN Y T B S KTRNGAN
1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

Keterangan : B (Benar 6 Langkah) Petugas Survey
S (Salah 6 Langkah)
........................

.. 8. BRAYAT MINULYA SURAKARTA BULAN JULI 2015 OLEH : KOMITE PPI RSBM JUMLAH KEPATUHAN CUCI TANGAN PADA 5 (LIMA) MOMEN NO TGL NAMA PERAWAT OBYEK SBLM MENYENTUH PASIEN SSDH MENYENTUH PASIEN SBLM MLKN TDKN ASEPTIK STLH BSTHN DG CARN PSN STLH BERADA DI LKGN PSN DINILAI Y T B S KTRNGAN Y T B S KTRNGAN Y T B S KTRNGAN Y T B S KTRNGAN Y T B S KTRNGAN 1. 3..... Keterangan : B (Benar 6 Langkah) Petugas Survey S (Salah 6 Langkah) .. 9... 7... 10... 2.... . 6. FORMULIR PENILAIAN KEPATUHAN CUCI TANGAN PETUGAS PARAMEDIS / PERAWAT RS.... 5... 4.. 12.. 11.

Keterangan : B (Benar 6 Langkah) Petugas Survey S (Salah 6 Langkah) . BRAYAT MINULYA SURAKARTA BULAN JULI 2015 OLEH : KOMITE PPI RSBM JUMLAH KEPATUHAN CUCI TANGAN PADA 5 (LIMA) MOMEN NO TGL NAMA PETUGAS OBYEK SBLM MENYENTUH PASIEN SSDH MENYENTUH PASIEN SBLM MLKN TDKN ASEPTIK STLH BTK/BRSIN/KE TOILET SETELAH BRD DI LKGN PSN DINILAI Y T B S KTRNGAN Y T B S KTRNGAN Y T B S KTRNGAN Y T B S KTRNGAN Y T B S KTRNGAN 1. 2. FORMULIR PENILAIAN KEPATUHAN CUCI TANGAN PETUGAS NON MEDIS RS. 10. 3. 4. 8. 5. 11. 6. 9. 7. 12.

... 12.. 5.. BRAYAT MINULYA SURAKARTA BULAN JUNI 2015 OLEH : KOMITE PPI RSBM JUMLAH KEPATUHAN CUCI TANGAN PADA 5 (LIMA) MOMEN NOTANGG NAMA DOKTER OBYEK SEBELUM MENYENTUH PASI SESUDAH MENYENTUH PASISEBELUM MLKN TDKN ASEPTSTLH BSTHN DGN CAIRAN P SETELAH BERADA DI LKGN PSN DINILAI YA TDK B S KTRNGAN YA TDK B S KTRNGAN YA TDK B S KTRNGAN YA TDK B S KTRNGAN YA TDK B S KTRNGAN 1. 10.. 9.. 3... 6. BRAYAT MINULYA SURAKARTA BULAN JULI 2015 OLEH : KOMITE PPI RSBM . 7.. 8.. Keterangan : B (Benar 6 Langkah) Petugas Survey S (Salah 6 Langkah) FORMULIR PENILAIAN KEPATUHAN CUCI TANGAN PETUGAS GIZI RS... 4... 2.. ....... 11.. FORMULIR PENILAIAN KEPATUHAN CUCI TANGAN PETUGAS MEDIS / DOKTER RS.

9.... 3. 10....... 2. 11. 5. ..... 6.... Keterangan : B (Benar 6 Langkah) Petugas Survey S (Salah 6 Langkah) .... 7. JUMLAH KEPATUHAN CUCI TANGAN PADA 5 (LIMA) MOMEN NO TGL NAMA PETUGAS OBYEK SBLM MENYNTH ALAT/BHN SSDH MEMULAI PEKRJAN STLH BEKERJA STLH BTK/BRSIN/KE TOILET SETELAH BRD DI LKGN PSN DINILAI Y T B S KTRNGAN Y T B S KTRNGAN Y T B S KTRNGAN Y T B S KTRNGAN Y T B S KTRNGAN 1... 12. 4. 8...