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REVISIONES 46.

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Trastorno por atracón y obesidad
Luis Sánchez Planell y Rosa Fernández-Valdés Marí
Unidad de Psiquiatría. Hospital Universitario Germans Trias i Pujol. Badalona. Barcelona.

Introducción sidad tienden a derivar a los servicios de psiquiatría
aquellos obesos que presentan atracones, impidién-
La obesidad y los trastornos de la conducta alimen- dose así el enfoque multidisciplinar necesario. En es-
taria (TCA) son dos afecciones que han sido objeto te artículo se revisarán algunos de los aspectos rela-
de intensa investigación desde hace varias décadas. cionales entre el TA y la obesidad.
Un enfoque clínico superficial, identificando los TCA
como sinónimo de anorexia nerviosa, parecería jus- Aspectos nosológicos
tificar que ambos campos de investigación, obesi-
dad y TCA, se hayan mantenido hasta hace pocos Se considera que el interés moderno por lo que hoy
años tanto a nivel de investigación básica como clí- conocemos como trastorno por atracón se inició
nico asistencial, como condiciones clínicas poco re- cuando Stunkard1 describió en una muestra de pa-
lacionadas. En los últimos años, sin embargo, la in- cientes obesos un síndrome caracterizado por la
vestigación epidemiológica, clínica y terapéutica presencia de atracones.
han establecido nexos de unión entre ambas afec- En 1980 se introdujo el término “bulimia” en la ter-
ciones. Por una parte se ha demostrado que la obe- cera versión del Manual diagnóstico y estadístico de
sidad es claramente un factor de riesgo para el de- los trastornos mentales (DSM III)2 basado en la des-
sarrollo de los TCA, y que algunos de éstos a su vez cripción realizada por Stunkard. Durante los siguien-
pueden favorecer el desarrollo y el mantenimiento tes años se observó que esta definición incluía tanto
de la obesidad. Por otra parte la investigación sobre las personas que presentaban atracones y conduc-
los TCA ha permitido colocar a los trastornos bulími- tas purgativas como las que sólo tenían atracones.
cos al mismo nivel de interés epidemiológico, clínico En 1987 la versión revisada del DSM III (DSM III R)3
y terapéutico que la anorexia nerviosa restrictiva. modificó el término y concepto de bulimia, sustitu-
En este sentido, la consideración del trastorno por yéndolo por el de “bulimia nerviosa” (BN) que se
atracón (TA) como posible entidad nosológica indivi- centraba en los criterios expuestos por Russell4, con
dualizada y la demostración de la importante pre- lo que quedaban excluidos los sujetos que no utiliza-
valencia de dicho trastorno en la población obesa ban métodos compensatorios para evitar el aumen-
ha producido en la última década una clara aproxi- to de peso provocado por los atracones. Diversos
mación entre los investigadores de ambas afeccio- investigadores como Spitzer et al5 señalaron la ne-
nes. Un enfoque integrador no tiene simplemente in- cesidad de clasificar a estos individuos en una cate-
terés teórico sino que las repercusiones en el terre- goría diagnóstica diferenciada. Finalmente, con la
no terapéutico son evidentes, ya que uno de los edición del DSM IV en 19946 aparecieron dos inno-
efectos más negativos de haber mantenido ambas vaciones importantes, en primer lugar la BN se divi-
afecciones separadas se ha producido en el ámbito día en los subtipos pugativo y no purgativo; en se-
del tratamiento. Dado que la mayoría de los pacien- gundo lugar se propuso un nuevo trastorno en el
tes con trastorno por atracón son obesos, resulta apéndice B de criterios y ejes propuestos para estu-
problemático que los especialistas en trastornos de dios posteriores, llamado “trastorno por atracón”. En
la conducta alimentaria no estén acostumbrados a la tabla 1 se señalan todos los criterios propuestos
tratar obesos y a la inversa, los especialistas en obe- para su diagnóstico.
A pesar de que el TA no es aún un diagnóstico for-
mal y en la actualidad entra en la categoría de tras-
tornos alimentarios no especificados, en la práctica
Correspondencia: Dr. Luis Sánchez Planell. clínica es una categoría ampliamente aceptada. A
Hospital Universitari Germans Trias i Pujol. Servicio de Psiquiatría. raíz de su aparición en el DSM IV, el TA ha sido ob-
Ctra. del Canyet, s/n. 08916 Badalona. Barcelona.
jeto de estudio de numerosas investigaciones con el
Correo electrónico: psq@ns.hugtip.scs.es

314 Form Contin Nutr Obes 2002;5(6):314-24

ej. En una de las primeras descripciones los síndromes bulímicos fueron estudiados desde del TA. de la existencia de un continuum. En un principio importante. está más relacionada con la BN. Uno de ellos especificaba que los atracones continuum de gravedad. de Pérdida de control Episodios bulímicos Episodios bulímicos una cantidad de comida definitivamente superior a la que la objetivos subjetivos mayoría de gente podría consumir en el mismo tiempo y bajo No pérdida de control Sobreingestión Sobreingestión circunstancias similares objetiva subjetiva 2. una perspectiva dimensional y se englobarían en un tentes. Ingestión mucho más rápida de lo normal gún el EDE. o gran nosticada de TA si utiliza regularmente mecanismos culpabilidad después del atracón compensatorios inapropiados (criterio E). mientras que la primera. Sin embargo el estudio de Pratt et al9 in- 2. mayor exposición a factores de riesgo para trastor- tructurada diseñada por Cooper y Fairburn8. pectiva categorial apoyando así. El atracón se asocia a estrategias compensatorias inadecuadas cesivo o el abuso de pastillas para adelgazar y tam- regulares (p. Spitzer et al7 incluían dos criterios inconsis. Sin embar- C. ejercicio físico excesivo) y no poco hay una definición clara de lo que se conside- aparece exclusivamente en el transcurso de una anorexia ra “regular”. Profundo malestar al recordar los atracones go. así como su validez como constructo. puede nos psiquiátricos y obesidad) y diferían de las muje- resultar de gran ayuda para distinguir un atracón res con BN (en ellas. ayuno.. depresión. sobreingesta naturalístico a 5 años realizado por el mismo Form Contin Nutr Obes 2002. las tasas de exposición eran genuino (atracón objetivo) de lo que no lo es (atra. Un episodio de atracón se Gran cantidad de No gran cantidad de de comida (según comida pero vista por caracteriza por las dos condiciones siguientes: definición EDE) el sujeto como excesiva 1. no se D. definición. mayores y más variadas). Ingestión. al menos 2 días a la semana durante 6 meses han definido claramente las conductas compensato- rias de tipo no purgativo como el ejercicio físico ex- E. desapareci. 4. Así. entrevista semies. En casos clínicos de atracones en obe. en el que el TA sería el debían ser episodios discretos (cortos). término que implicaría que en el TA se nerviosa o una bulimia nerviosa permite cierta presencia de conductas compensato- rias. Por ejemplo. la BN subtipo no purgativo tendría se ha conservado en la definición de atracón tanto una gravedad intermedia y la BN subtipo purgativo en la BN como en el TA. Sánchez Planell L. purgas. como media. auténticos atracones res han aportado algunos datos a favor de la pers- episódicos. criterio que menos grave. la validez del diag- Otras características que se deben tener en cuenta nóstico de TA12-14. sur- do en el DSM IV. La perspectiva categorial. Sentirse a disgusto con uno mismo. En el estudio de casos y contro- en la definición de atracón es la determinación de si les de Fairburn et al12 en la comunidad referente a realmente estamos ante la ingestión de “grandes los factores de riesgo para el desarrollo de trastor- cantidades de comida” y existe una “pérdida de nos alimentarios. El otro criterio. ej. Un estudio prospectivo cón subjetivo. uno de los principales problemas que plan- tea la definición actual de TA es que no se distingue fin de aclarar aspectos referentes a su naturaleza y fácilmente del subtipo no purgativo de la BN10. Comer hasta sentirse desagradablemente lleno dica que el tamaño de los atracones no está rela- 3. Ingestión de grandes cantidades de comida a pesar de no cionado con otras medidas de psicopatología. sería la más grave11. defiende que cada uno de es- dían describirse como “comer grandes cantidades tos cuadros constituye una categoría diagnóstica de comida durante el día sin horarios de ingestiones distinta a las otras. En la tabla 2 se señala la clasificación de siguientes síntomas: los diversos tipos de episodios de sobreingestión se- 1. Episodios recurrentes de atracones.5(6):314-24 315 . no está claro qué tipo de conducta compensato- ria se considera inapropiada. Criterios de investigación para el trastorno por atracón TABLA 2. ej. por tener hambre lo que podría no ser un factor significativo. Clasificación de los episodios de sobreingestión (DSM IV) según el EDE8 A. Trastorno por atracón y obesidad TABLA 1. se encontró que las mujeres con control” durante el episodio. en 2 horas). en un corto período de tiempo (p. estudios posterio- ción. A pesar de que esta nueva pers- planificadas”. sobreingesta objetiva. La utilización del EDE TA diferían de los controles sanos (mostrando una (Eating Disorders Examination). Sensación de pérdida de control sobre la ingestión durante el episodio (p.. gida posteriormente. pectiva fue vista con reticencia por los defensores sos se observa muy a menudo la segunda descrip.. et al. Comer a solas para esconder su voracidad El DSM IV señala que la persona no debe ser diag- 5. especificaba que los atracones po. sensación de que uno no puede parar de comer o controlar qué o cuánto está comiendo) B. La validez del constructo del TA ha generado una La definición de atracón ha planteado un problema gran polémica desde su aparición. Los atracones tienen lugar. Los episodios de atracón se asocian a tres (o más) de los subjetiva).

las expe- 1.21. TA ha comportado en algunos estudios recientes sultados obtenidos. BN14. Las pregun- tas sobre conductas de sobreingestión tienden a ser Al igual que ocurre en cualquier condición clínica ambiguas y pueden proporcionar un alto número de reciente individualización nosológica. que hablan a favor del afecta tanto a caucásicos como a afroamerica- modelo discontinuo. de prevalencia en relación al grado de obesidad29. y comentarios despreciativos sobre peso. reducción ponderal señalaron tasas de prevalencia ramente la separación del TA de otros TCA. En lo que respecta a estudios en pobla. tarias21. NEWHP (New England Women’s Health Project) so. en La investigación sobre la etiopatogenia del TA es tanto que en un estudio posterior el mismo autor re.8% de las mujeres blancas y el tivo entre cuatro grupos de mujeres: participantes 4. Pa- problemas metodológicos. las li- pectos importantes referentes a la naturaleza y defi. Aunque no se han llevado a cabo estudios cas. rrollo del cuadro. los estudios de respuestas falsamente positivas. Los estudios iniciales para determinar conductas de flejan fielmente agrupamiento sintomático. Respecto a la distri. muy limitada. investigaciones preliminares parecen señalar taxométricos en el TA similares al realizado en la que el TA. pero ción de muestras y en el método e instrumentos de la aplicación de criterios diagnósticos estrictos de evaluación pueden explicar la disparidad en los re. o si es simplemente un síntoma asociado a de.16. co. los resultados en éste. que seña. lia17. el del 30%7. atracón en pacientes obesos en tratamiento para bargo. Estudios posteriores han demostrado ta- estado actual de las investigaciones no permite sin sas en un amplio rango (1. los factores con mayor predominancia del cuadro en mujeres (proporción efecto fueron la autoevaluación negativa.7 en Francia18 y aproximadamente 3% en Dos estudios comunitarios se han centrado en la Austria 19 y Noruega 20 . obesos presenta conductas de sobreingestión. riesgo de un trastorno psiquiátrico en general y a do cifras no superiores al 1%22.26.5% de mujeres de color presentaban atracones con TA. dios de prevalencia en función de diferencias étni- nósticas.Sánchez Planell L. en la selec. Aunque se dispone de pocos estu- nas cambiaban a través de ambas categorías diag. et al. están en la línea de los obtenidos nos21. una acusada reducción de la prevalencia al distin- Desde la conceptualización del TA se han realizado guir entre el síntoma de atracón y el TA.5/1)6. larían que las categorías diagnósticas del DSM IV re. así como a la validez del constructo. Trastorno por atracón y obesidad grupo13. y aun en el supuesto de que se confirme cla.27 y claramente inferiores cuando se utilizan Se necesitan muchos más estudios para aclarar as. Otros estudios realizados en centrado en los aspectos causales del atracón sin población general femenina de diversos países han desarrollar un modelo biopsicosocial integrativo si- señalado cifras similares o menores: 1% en Austra. En el reciente estudio identificación de factores de riesgo para el TA12. tasas mayores en muestras clínicas que en comuni- terminados pacientes obesos. Spitzer en su estudio inicial señaló una prevalencia en población general del 3%7. encontró que el TA y la BN estaban carac. El antecedente de abuso se- estudios epidemiológicos que confirmen que la ho. En estudios so. Considerados los resultados en conjun- meses previos a la investigación)21. En este sentido. Etiopatogenia ción no clínica. mosexualidad sea un factor de riesgo para el desa- terizados por cursos diferentes y muy pocas perso. entrevistas estructuradas25. BN. to parece que el TA se asociaría a los factores de bre población adolescente femenina se han señala. autoadministrados en los trastornos de la conducta alimentaria son bien conocidos desde los estudios Epidemiología del trastorno por atracón epidemiológicos sobre bulimia nerviosa. xual en la infancia como factor de riesgo para el 316 Form Contin Nutr Obes 2002.24. milar al postulado para la AN y BN. Sin em. en el análisis de clase latente de nueve síntomas de Se han realizado numerosos estudios para determi- TCA en una amplia muestra comunitaria15. La mayoría de los estudios se han dujo la cifra al 2%16. otras enfermedades psiquiátricas y con- recurrentes (dos veces por semana durante los tres troles sanos.3-30%)25-28 con aumento embargo aclarar si el TA es un síndrome psiquiátri. Entre los primeros. Las diferencias en la in. rece claro que un número elevado de pacientes terpretación de los criterios diagnósticos. mitaciones de los datos obtenidos por cuestionarios nición del TA. a diferencia de la anorexia nerviosa.5(6):314-24 . figura y porcionado de homosexuales23. los determinantes de vulnerabilidad para la obesi- bución por sexos hay un acuerdo general sobre la dad. diversos estudios de prevalencia en diferentes po- blaciones. 0. Si bien se ha señalado que entre los varones riencias infantiles adversas (abusos físicos y sexuales) con conducta de atracón hay un número despro. sesgo que sólo epidemiológicos del TA se han visto lastrados por se corrige a través de entrevistas estructuradas. nar la prevalencia de TA en poblaciones clínicas. no se dispone de conducta alimentaria. El estudio de Fairburn es metodológicamente el más bre 8.000 mujeres entre los 18 y los 45 años se adecuado ya que se diseñó como estudio compara- identificó que el 2.

Aspectos clínicos ninérgica por la deplección de triptófano inducida por la dieta que conduciría a la querencia por hi. en los obesos con TA la relación está mu- dad infantil y familiar. tan una alta prevalencia de trastorno límite de trándose en diversas hipótesis: la no finalización de personalidad. secuencialidad (dieta-atracón. bitorias son particularmente frecuentes en los Los estudios comparando los correlatos biológicos pacientes con TA y trastornos de personalidad que de los obesos con y sin TA no han podido demos. presentan respecto a los que lo hacen con res- Las teorías psicológicas se han centrado en la restri. y que probablemente la et al21. pero sorprendente. En tanto que algún reactividad que de enfermedad depresiva de base. cohesión y estudios han señalado la precipitación de atracones expresión emocional32. que en comparación con controles sanos pacientes con TA está sujeta a discusión. que se ha demostrado un claro factor de ries- como las preferencias dietéticas y la compensación go para el desarrollo del TA12. es evidente que factores conductuales rales. Estas conductas desinhi- TA comparados con obesos sin atracones. diversos las familias tenderían a menor apoyo.37. que determina. cho menos definida. cen. restricción sólo es frecuente en las formas de inicio A diferencia de la AN y BN31. La desinhibición en forma de pérdida de control so- cativas entre obesos con y sin TA33.40 dría determinar las conductas de dieta que iniciarían han señalado que los pacientes que inician con el círculo de dieta-atracones.5(6):314-24 317 . tenderán a la sobreingestión cuando rompan tal tos de TA respecto a los grupos de control sano y restricción38. así como la presión social so. no se dispone de estu. atracón-dieta)39. Los cón dietética señala que las personas que restringen factores relacionados con la vulnerabilidad a la voluntariamente la ingestión para controlar el peso obesidad fueron claramente superiores en los afec. Naturalmente se ha pacientes obesos con TA con diferente patrón de especulado que la predisposición a la obesidad po. tivo-atracón debe entenderse más en términos de mo resultados contradictorios. Así como la asocia- liar de los pacientes con TA. tricción no sólo atracones más precozmente. Dejando a un lado que se han lidad sintomática han señalado diversas diferencias identificado muy pocos correlatos biológicos de entre los que inician con atracones y aquéllos que atracón en ausencia de conductas de purga. ya que aproximadamente el bre peso y figura corporales fueron asimismo ha. comporten mala tolerancia al rechazo y/o un con- trar diferencias en tasa metabólica. Los mecanismos lorarse que. los obe- biológicos que sustentarían la conducta de atracón sos con TA comparados con obesos sin TA presen- han sido extensamente estudiados en la BN. TA. estudio no ha podido demostrar diferencias signifi. también inicio de obesidad a edad más temprana. gasto energéti. tardío39-41. Los estudios clínicos que han comparado dios de epidemiología genética. Form Contin Nutr Obes 2002. atracón. Trastorno por atracón y obesidad desarrollo de TA es objeto de controversia con estu. pe de emociones negativas.36. En este sentido debe va- co o composición corporal34. La teoría de la restrici- dios que ofrecen resultados contradictorios25. sos con y sin TA. Se ha señalado en este ción entre restricción dietética y atracones en los sentido. Hay muy po. probablemente un 35-40% de los me diferenciado.30. e historia personal y familiar de abuso las comidas por saciedad anómala. La obesi. tales lo hacen con restricción. Característicamente el TA suele iniciarse en la ado- dratos de carbono. Estudios de prevalencia de ante afectos negativos42.43. sino ción dietética y en lo que puede denominarse esca. dilucidar la implicación de estos patrones diferentes ca información sobre la estructura y dinámica fami. al menos en muestras clínicas. Yanovski et al25 bre la comida puede aparecer no sólo ante emocio- han señalado una tasa muy alta de historia familiar nes negativas. 40% de estos pacientes informan que el cuadro se llazgos significativos en el estudio de Striegel-Moore inició con sobreingestiones. Por comentarios negativos por su peso y figura corpo- otra parte. para les determinaría patrones de ingestión. ficientes estudios comparativos entre pacientes obe- nética que interaccionando con factores ambienta. et al. y TA con y sin obesidad. ría la ingestión de cantidades anormalmente gran- des de comida. Varios endógenos que regulan la respuesta hedónica ante estudios39-41 que han tenido en cuenta la secuencia- la comida. con atracones. No se dispone de su- calórica tras restricción pueden tener una base ge. respecto a la etiología del TA. Los pacientes que inician hipótesis no han sido aplicadas al TA como síndro. etc. La relación afecto nega- trastorno psiquiátrico a nivel familiar ofrecen asimis. Sánchez Planell L. de sustancias25. así como en la BN la res- con enfermedad psiquiátrica. trol de impulsos deficitario. tricción dietética casi invariablemente precede al mente menores respecto al grupo de BN. sino también frente a estímulos cogni- de trastorno por abuso de sustancias en obesos con tivos. pero esto sólo sería atracones presentan sobrepeso a edad más tempra- válido para el grupo de pacientes con TA en los na y se sienten significativamente más afectados por que la dieta precede al desarrollo del cuadro. disregulación de los opiáceos lescencia tardía o en la década de los veinte. Sin embargo. la hipótesis de la hipofunción seroto. o sustancias de abuso.35.

los pa. aunque no está suficiente- y conducta alimentaria48 y a tener mayores dificul.50. así como en un estudio sobre pacien- de laxantes. en comparación con obesos sin TA. yores tasas de trastornos evitativo. de trastornos afectivos han señalado que entre el cológico general y psicopatología comórbida. ficativas en el grado de preocupación por peso y fi- bono y azúcares50. y pasar mucho más tiempo en intentos in. a mostrar presentan mayor prevalencia a lo largo de la vida de más baja auotestima a presentar afectos negativos abuso de alcohol y sustancias que grupos control de como respuesta a la evaluación externa de su peso pacientes obesos sin TA58.59. te de personalidad. No parecen Valorando que se había especulado que el TA sería existir diferencias determinadas por género respecto una forma de BN de menor gravedad o en remisión a la alteración de la conducta alimentaria. agorafobia o ansie- fructuosos de pérdida ponderal45. pero dispares respecto a si el gura ni en la prevalencia vida de trastornos psiquiá- total de kilocalorías ingeridas por las pacientes con tricos comórbidos 53. de trastornos psiquiátricos60. ción por peso y figura y autoestima. aun. Se han se- te de los obesos sin TA en muchos aspectos clínicos. y que con mayor fre- cuando son diagnosticados de TA. psicopatológicas está en función del grado de atraco- nor edad.57. y suelen ser más jóvenes atracones las relajan más. Tanto en varones como tre pacientes con TA y BN purgativa han señalado en mujeres parece que la intensidad de alteraciones que los pacientes con TA inician los atracones a me. mayor número de acon. cia de dicha afección en obesos sin TA estaría en- nes constituyen un subgrupo más afectado44.Sánchez Planell L. Trastorno por atracón y obesidad mayor afectación por comentarios negativos sobre ha señalado que las pacientes con TA tienden a se- su peso y figura corporal. dad y preocupación por su conducta alimentaria. Estudios comparativos en. o es aplicable al conjunto de los te más en escalas que miden insatisfacción corporal. que grupos control de obesos sin TA57. estudios que utilizan entrevista estructu. En estudios comparativos de psicopatología comór- menor culpabilización por su sobrepeso y mejor au. alteración de la conducta alimenta. obesos con TA. En efecto.5(6):314-24 . pero se ha seña- taciones son importantes tanto desde un punto de lado que los varones tienen mayor prevalencia vida vista teórico como clínico. Comparados con obesos sin TA. Estudios personalidad y de sintomatología ansiosa y depresi- comparativos de los atracones de pacientes obesos va en las afectas de BN52. Desde un punto de obtenido en uno de los escasos estudios europeos vista de respuesta hedónica ante los atracones. funcionamiento psi. Se ha señalado que los obesos con TA considerarse con mayor sobrepeso 47. preocupa- parcial. histriónico y límite males45. 30 y el 50% de los obesos con TA presentan episo- que respecto a este último punto algunos autores dios depresivos mayores. Estudios de de trastornos de personalidad en adultos afectos de laboratorio han mostrado que los obesos con TA condiciones clínicas de larga evolución tienen serias tienden. los estudios comparativos entre ambas afec. Si bien los estudios sobre la presencia deseo de delgadez y desinhibición49. se sobre psicopatología comparada de TA y BN61. Estudios en pa. ñalado asimismo diferencias significativas en la pre- Suelen presentar obesidad e inicio de dietas más jó. tanto a limitaciones. nes y no del de obesidad25. tes con BN y obesas con TA en tratamiento. tomatología completa o subumbral de trastorno lími- cientes con TA y obesidad puntúan significativamen.50. porcentaje valorable de pacientes con TA presentan probablemente derivados de la selección de mues- historia ocasional de vómito autoinducido o abuso tras. Estudios comparativos de prevalencia ria en el momento del estudio. presentan significativamente menor ansie. se ha señalado de forma repetida que ingerir mayor cantidad de comida cuando se les in. muestran que entre ambos grupos no existen dife. Resultados similares se han BN sería mayor55 o similar54. los obesos con TA presentan comparativamente ma- dica que se “atraquen” como en las comidas nor. cuencia disfrutan del sabor. tre el 15-25%25. un estudio en una amplia con TA y pacientes con BN han ofrecido resultados población no clínica de obesas con TA y BN purga- concordantes respecto a que las pacientes con BN tiva y no purgativa no ha señalado diferencias signi- tienden a comer más deprisa y más hidratos de car. ñalar en comparación con las afectas de BN que los tecimientos estresantes. bida entre obesos con TA y BN purgativa y no pur- tovaloración y adaptación social52.54. olor y textura de lo in- cientes adultos con TA plenamente desarrollado gerido56. mente documentado si la historia de abuso de sustan- tades para interpretar las sensaciones de hambre y cias se asocia significativamente al subgrupo con sin- saciedad46. Los estudios sobre psicopatología comórbida han rencias significativas en cuanto a máximo IMC a lo señalado diferencias evidentes entre obesos con largo de la vida. en cuanto a la prevalencia de distimia25. Pese a que un gativa se han señalado resultados contradictorios.46. 318 Form Contin Nutr Obes 2002. No hay diferencias significativas Los pacientes con TA y obesidad difieren claramen. en tanto que la prevalen- sostienen que los pacientes que inician con atraco. et al. generalizada ni de fobia simple. valencia de trastorno de pánico pero no de ansiedad venes. tendiendo a dad social25. se de- rada han demostrado que sólo un 10% cumplió en mostró una mayor prevalencia de trastornos de el pasado criterios diagnósticos de BN53.11. TA y sin TA.

no se dispone ni de suficientes datos comparativos El único estudio evolutivo a medio plazo realizado entre pacientes con y sin sobrepeso. que tendería por una parte a la remisión total o parcial espontánea. te- minución significativa de su IMC. a pesar de la no dis. al alta. al menos en población no clínica. y la no dife. las pacientes no mostraron variaciones significativas cial. Así. con una muestra de mujeres diagnosticadas de TA. y por otra. ni sobre la en pacientes tras tratamiento lo llevaron a cabo evolución comparada de varones y mujeres. adaptada del tratamiento diseñado por Fairburn63 taba un TCA clínicamente significativo con muy po. vo. mejorar el es- sentaron una remisión parcial. En el tratamiento de pacientes obesos con TA deben bién la mejoría de la preocupación por el peso y la considerarse diversos objetivos terapéuticos inclu- figura corporal mostrada por las personas que pre. predictor del curso a medio y largo plazo. de la muestra puede hacer pensar en un evolución dato concordante con los estudios prospectivos co- natural bastante satisfactoria. en tanto que el 7% había evolu- rencia significativa en cuanto al curso evolutivo de cionado hacia BN de tipo purgativo. la no identificación el 6% presentaba un cuadro con todos los criterios de factores predictores de evolución. Sánchez Planell L. A lo largo de los cinco mentaria estable. El principal objetivo es eliminar los atra- cos diagnósticos cruzados (7 BN evolucionaron a cones mediante el establecimiento de una pauta ali- TA. y a diferencia identificar pensamientos y sentimientos disfunciona- de la BN. 31 mujeres con sobrepeso (IMC promedio de 33. diagnósticos de TA. de que en el por su peso e imagen corporal que los obesos que TA la preocupación por el peso y la figura corporal no presentan atracones. realizados en pacientes obesos con TA se basaron ca que demuestra que en los obesos con atracones en tratamientos que se habían mostrado eficaces en la disminución de éstos no es un factor suficiente pa. Debe destacarse tam. Al final del estudio el 52% de la no especificados y el 80% restante no presentaba muestra continuaba cumpliendo criterios diagnósti. la bulimia nerviosa. En un Fichter et al62 valorando el curso a 6 años de 68 estudio en población general. El curso estudiados. Destaca como conclusión que el tos prohibidos” por el propio paciente. afrontamiento de los desencade- años ambas cohortes presentaron una tendencia al nantes del atracón y reducir la evitación de “alimen- aumento de peso. una frecuencia similar de atracones. Existen pocos estudios controlados sobre el trata- dad de los atracones que con el grado de obesidad. y el 48% presentaba un síndrome par. con evaluación basal. TCA valorable. a los 3 años y a los Entre los hallazgos a destacar debe señalarse una 6 años. del peso.7 al final del estudio. centrada en conseguir una reducción de la evolución a cinco años de dos muestras co. han sido los abordajes terapéuticos más munitarias. Los primeros estudios y 2) estaría en consonancia con la experiencia clíni. En la tabla 3 se señalan los estudios más evolutivo de ambas cohortes fue muy diferente. sin embargo Se han realizado muy pocos estudios sobre la his. Trastorno por atracón y obesidad Curso del trastorno por atracón inestable. yendo interrupción de los atracones. a un incremento ponderal no relacionable con los toria natural del trastorno a corto y medio plazo y atracones. Si bien la mejoría presentada por casi el 50% con una media de IMC de 32. parecería ser un cuadro sindrómico más les relacionados con la imagen corporal fomentan- Form Contin Nutr Obes 2002. En la evaluación final se demostró que sólo alta tasa de abandonos (32%). 44 de ellas obesas. 92 afectadas de BN y 40 de TA. 1 TA se convirtió en BN). Este dato parece niendo en cuenta que estos pacientes presentan apuntar dos conclusiones: 1) tendería a confirmar la más comorbilidad psiquiátrica y mayor malestar hipótesis. para la BN. Cachelin ción y sometidas a tratamiento psicoterápico intensi- et al30 estudiaron la evolución a tres y seis meses. debe valorarse que mentados previamente en el sentido de que la remi- en los TCA la evolución favorable a corto plazo de sión de los atracones no comporta en la pacientes la conducta alimentaria no es en absoluto un factor con TA una mejoría ponderal. Pretende TA. et al. están más relacionados con la frecuencia y grave. Desde un punto de vista ponderal cos de TA. tado de salud y reducir el malestar psicológico.5(6):314-24 319 . Asimis- mo. al tratarse de una muestra no clínica la proba. a representativos en pacientes obesos con TA utilizan- pesar de que los dos grupos presentaban al inicio do estas técnicas. conductual. ya señalada anteriormente. un promedio de 76 días en régimen de hospitaliza- turada y cuestionarios autoadministrados. Tratamiento psicológico ble levedad de la psicopatología comórbida podría influir en el curso favorable. Al final del se. el tratamiento cognitivo ra determinar una pérdida ponderal apreciable. la terapia interpersonal y la terapia Fairburn et al13 realizaron un estudio comparativo conductual. miento psicológico del TA. el 7% presenta- las personas que recibieron tratamiento respecto a ba características clínicas de trastornos alimentarios las no tratadas. La terapia cognitivo-conductual para el TA fue guimiento el 51% de las bulímicas nerviosas presen.89) Las pacientes fueron inicialmente tratadas durante y diagnosticadas a través de entrevista semiestruc.

como el control mantuvo en lista de espera. también forman parte de la terapia cogniti. Suele reali.70. Las principales áreas problema incluyen el due. pérdida de peso y psico- Posteriormente se convirtió a formato grupal para patología comórbida en un grupo de mujeres obe- pacientes con TA66. diante técnicas conductuales. et al. mayor mejoría en aquellos que no habían eliminado zarse en formato grupal. En los pacientes que tras la terapia cognitivo- ductual obtienen resultados positivos en cuanto a la conductual siguieron programa de adelgazamiento. LE: lista de espera. Wilfley et al68 compararon la eficacia de la terapia La terapia interpersonal fue desarrollada por Kler. riores la terapia cognitivo-conductual mostró resulta- mentos) y la búsqueda de conductas alternativas al dos favorables en la reducción de frecuencia de atracón. frecuencia de atracones. información alimentaria Peso TCC + PA > TCC + TIP Si éxito + PA Si no éxito + TIP TCC: terapia cognitivo-conductual. programa Frecuencia de días con atracones TCC > LE de ejercicio. PA: programa de adelgazamiento.5(6):314-24 . terapia interpersonal se ha mostrado como un Algunos estudios han probado la combinación de los abordaje adecuado en pacientes con TA porque distintos abordajes para determinar si aumentaba la potencia el desarrollo de habilidades en las relacio. transiciones mal elaboradas de una Al cabo de un año de seguimiento la mitad de las etapa de la vida a otra y déficit interpersonales. Los resultados mostraron una im. Trastorno por atracón y obesidad TABLA 3. do la autoaceptación. vamente mayor que en el grupo de lista de espera. La aplicación de la terapia in. atracones. interpersonal y la terapia cognitivo-conductual. Algunas de estas técnicas. sultados obtenidos (eliminación frente a manteni- sicamente estrategias conductuales tradicionales miento de atracones) se procedía a sesiones de un orientadas a modificar los hábitos de ingestión y programa de adelgazamiento o de terapia interper- de ejercicio físico con el fin de fomentar la pérdida de sonal. La reducción de frecuencia de atracones fue los problemas interpersonales conducirían al atra. En este abordaje cobra más que en el grupo de lista de espera no se observó importancia la normalización de la ingestión que la reducción alguna. Estudios controlados sobre eficacia de tratamientos psicológicos en sujetos obesos y trastorno por atracón Referencia Tratamiento Objeto de estudio Eficacia Telch et al (1990)67 TCC grupal Frecuencia atracones TCC > LE LE Wilfley et al (1993)68 TCC grupal Frecuencia de días con atracones TCC = TIP > LE TIP grupal LE Agras et al (1995)69 TCC. en cuanto a reducción de modificada para adaptarse a pacientes con BN65. sas bulímicas no purgativas (DSM III R). terapia cognitivo-conductual y en función de los re- La terapia conductual de adelgazamiento utiliza bá. los tratamientos redujo el peso corporal ni la depre- posición de que los afectos negativos asociados a sión. los primeros estudios controlados67 con pacientes En un estudio posterior Agras et al70 observaron obesas con BN no purgativa (según criterios DSM III que a pesar de que efectivamente los sujetos obesos R) se llevó a cabo la terapia cognitivo-conductual y con TA se beneficiaban de la terapia cognitivo-con- se compararon los resultados con un grupo de las ductual en cuanto a la reducción de atracones y mismas características que había permanecido en que conseguían una mayor pérdida de peso me- lista de espera. los atracones mediante la terapia cognitivo-conduc- La mayoría de estudios con terapia cognitivo-con. lo no resuelto. Ninguno de terpersonal en los sujetos con TA se basa en la su. control de peso semanal. Como en estudios ante- de estímulos (limitar el acceso a determinados ali. reducción de atracones a corto plazo. La terapia interpersonal no produjo una vo-conductual anteriormente descrita. En uno de se observó una pérdida de peso significativa. La pacientes mantenía esta mejoría. tual.Sánchez Planell L. eficacia que mostraban por sí solos69. Agras et nes sociales y de estrategias más adaptativas que el al69 realizaron un estudio con varones y mujeres atracón para afrontar problemas interpersonales y obesos con TA (DSM IV). en el que tras una fase de sociales. Un grupo de participantes se peso. am- man et al64 para el tratamiento de la depresión y bas en formato grupal. TIP: terapia interpersonal. propia pérdida de peso. similar en ambos grupos de tratamiento y significati- cón. el seguimiento a un portante reducción de la frecuencia de atracones año ofrecía resultados menos favorables ya que la en las que habían seguido tratamiento mientras mayoría de los sujetos recuperaba el peso perdido 320 Form Contin Nutr Obes 2002. respectivamente.

En base a la posi- dad depresiva entre TA y BN se han aplicado las es. En este sentido. ble implicación del sistema opiáceo en la patogenia trategias farmacológicas que han demostrado cier.5(6):314-24 321 . sin embargo. Esta buena respuesta inicial reducción apreciable en la ingestión calórica total. NTA: sin trastorno por atracón. tanto aunque sea también llamativa la alta tasa de res- el único estudio naturalístico a medio plazo realiza. resultados dispares. las conductas bulímicas. Sin embargo. tal y como señalaron Jef. Un resumen con TA comparando d-fenfluramina y placebo se de algunos estudios significativos de terapia conduc. Los resultados de los estudios con nal- la recaptación de serotonina (ISRS). puesta a placebo. Se ha estudiado también la res- do hasta la actualidad13. ducción de atracones y en la tasa de abstinentes al aquellos que habían conseguido eliminar totalmente final del estudio. TC: terapia conductual. anorexígenos trexona en pacientes con TA han sido contradicto- serotoninérgicos y antagonistas opiáceos. Trastorno por atracón y obesidad TABLA 4. encontraron que tual.72. diferencia que se anuló en los meses siguien- Tratamiento farmacológico tes a la finalización del estudio84. a lo largo de ese período. ma conductual de pérdida de peso a pacientes con Algunos estudios iniciales que utilizaron programas TA que habían seguido terapia cognitivo-conduc- conductuales de pérdida de peso. cuanto a la pérdida ponderal obtenida. 12 meses TA = NTA 17 NTA TA: trastorno por atracón.81 han demostrado poca efica- exacerba el TA y el tratamiento conductual para la cia en la reducción de atracones y. desipramina se mostró superior al placebo en la re- ban respecto al inicio del tratamiento. de las conductas de atracón. como el único prospectivo puesta terapéutica al anorexígeno serotoninérgico a 5 años tras tratamiento62. en contraste con especu. pero sin diferencias significativas en los atracones durante la fase de terapia cognitivo. En tanto que estudios controla- laciones iniciales. et al. Con independencia de la farmacoterapia dirigida a Se dispone de muy pocos estudios controlados de la posible disfunción del sistema serotoninérgico en tratamiento farmacológico del TA. cientes con TA. el tratamiento de la obesidad no dos con fluoxetina80. 6. indicaron que la ganan. rios. se han utilizado los an- ta eficacia en el tratamiento de la BN. 9. fenfluramina. En un estudio controlado en obesos cia ponderal no provocaba recaídas. utilizadose así tagonistas opiaceos tanto en el tratamiento de la BN antidepresivos tricíclicos e inhibidores selectivos de como del TA. en cambio. no pudo demostrarse que la adición de la desi- los pacientes obesos con TA perdían menos peso y pramina disminuyera significativamente ni el núme- lo recuperaban más rápidamente que los sujetos sin ro de atracones ni el peso respecto a los pacientes TA71. es decir el antecedente nosológico del TA. En un estu- conductual podían mantener un peso ligeramente dio posterior administrando desipramina y progra- menor. demostró una mayor y significativa reducción de tual para pérdida ponderal se señala en la tabla 4. placebo han demostrado eficacia al menos a corto mo la ganancia de peso podría afectar a los pa. Sin embargo. debería contrastarse en estudios de seguimiento estudios con fluvoxamina (hasta 300 mg/día)82 y más prolongado ya que. Los sujetos que fracasa. En base a la simi. una obesidad mejora el TA. Con la utilización de ISRS se han obtenido de forma similar. En un estudio sobre obesos con bulimia no purgati- ron durante la fase de terapia cognitivo-conductual va78. Sánchez Planell L. se han utilizado otras dos lí- litud de la conducta de atracón y de la comorbili. atracones en los pacientes sometidos a tratamiento activo. sertralina (hasta 200 mg/día)83 comparados con fery et al77 en un reciente estudio. plazo en la reducción significativa de atracones. neas de investigación terapéutica. la no sólo lo recuperaban sino que incluso lo aumenta. no se conoce có. ya que los hallazgos sobre reducción significati- Form Contin Nutr Obes 2002. Más aún. Estudios comparativos de los resultados de tratamientos de adelgazamiento en obesos con trastorno por atracón respecto obesos sin trastorno por atracón Referencia Sujetos Tratamiento y duración (semanas) Pérdida de peso Seguimiento Recuperación ponderal La Porte (1992)73 25 TA TC + dieta hipocalórica (10) TA = NTA No 24 NTA Wadden et al (1992)74 29 TA TC + dieta hipocalórica (26) TA = NTA 12 meses TA = NTA 108 NTA Telch y Agras (1993)75 29 TA TC + dieta hipocalórica (52) TA = NTA 3 meses TA = NTA 71 NTA Yanovski y Sebring (1994)76 21 TA TC + dieta hipocalórica (26) TA = NTA 3. la mayoría de los estudios73-76 que sólo siguieron tratamiento de pérdida de sugieren que ambos tipos de pacientes se benefician peso79.

tualidad demuestran una historia natural del proce- so en muestras no clínicas discordante con respecto Conclusiones a la experiencia clínica generalizada.P. Press. 1980. Spitzer RL. Washington. pregunta aún sin respuesta. obligan a ser Los pocos estudios evolutivos realizados hasta la ac- cautos en su valoración. integre factores biológicos. Asimismo muchos clínicos menos durante el primer año de seguimiento.P.Sánchez Planell L. Psychiatr Q 1959. 3rd. tan un alto grado de psicopatología comórbida que puesta de categoría diagnóstica. No se la frecuencia de atracones87. Estudios clínicos han señalado la ingestión dependiente de la dosis.. 2. Washington. ¿Es el TA un síndrome psiquiátrico clara. ed. Diagnostic and Statistical Manual of te métodos taxométricos ayudarán a contestar. como en muestras clínicas. y en general no con monoterapia. ed..10:627-9. Psychol Med 1979. demiológicos. Sin embargo. En es- sostienen que en los criterios diagnósticos del trasto. 4. American Psychiatric Association. en el TA proceden de las estrategias terapéuticas mente por la obesidad que padecen.A. que no necesaria- por la figura y peso corporales que muestran habi.A. Marcus MD. dos con ISRS en TA han ofrecido resultados discor- mente diferenciado de otros TCA. y en base a la observa. De forma similar. se han realiza.. 6. pe. Wing R.5(6):314-24 . ed. DC. Stunkard AJ. se observa no se debería recoger la preocupación excesiva una recuperación del peso inicial. DC. obesos? Investigaciones preliminares y la experien. 5. Estudios realizados con entrevista es. American Psychiatric Association. Walsh BT. et al.. conducta de atracón que no va seguida de meca- y también a los estudios en animales en los que la nismos compensatorios. Eating patterns and obesity. no superiores a los ob- síntoma complejo presentado por algunos pacientes tenidos con tratamientos psicológicos. pero que probablemen. Bibliografía dualizado o un síntoma de ciertos obesos es una 1. Bulimia nervosa: an ominous variant of anorexia nervosa. 3. Probablemen- te los pacientes identificados a nivel clínico presen- El trastorno por atracón es aún hoy día una pro. la terapia interpersonal como la terapia atracón. Int J Eating Disord 1991.A. mente conlleva la reaparición del TA. ni cómo se establece la in- estimulación del hipotálamo lateral con agonistas teracción con factores psicosociales por otra parte glutamaérgicos provocan un rápido incremento de no bien identificados. 4. obesidad sin TA. tanto a nivel comunitario Binge eating disorder: to be or not to be in DSM IV. bida de los obesos con TA está mucho más próxima cos hasta la actualidad se han realizado muchos a la de pacientes con BN que a la de pacientes con avances en la investigación clínica del trastorno. aunque no se dispone ducidas. que probablemente el TA no es homogéneo sino do estudios abiertos con topiramato tanto en la BN que existen diferencias significativas entre los pa- como en el TA. Press. Washington. Desde la publica. Se ción de pérdida de apetito y reducción ponderal en desconoce qué factores biológicos subyacen en la pacientes epilépticos en tratamiento con topiramato.: A. La psicopatología comór- ción en el DSM IV de sus posibles criterios diagnósti. et al. 322 Form Contin Nutr Obes 2002. aunque las limitacio. American Psychiatric Association. rencia entre el TA y la BN no purgativa. pacientes con TA (tanto obesos como no obesos) al canismo compensatorio..9:429-48. o simplemente un dantes y. La Mental Disorders. cientes que inician el cuadro con atracones y aque- tisfactorios tanto en la reducción ponderal como en llos que inician con conductas de restricción. determinar si el TA es un síndrome indivi. tasas de prevalencia mu. ramato) en estudios abiertos y muestras clínicas re- ción entre BN purgativa y TA. En medio plazo de pacientes con TA bajo tratamiento primer lugar los criterios diagnósticos continúan psicológico y/o farmacológico. nes ha recibido mucha menor atención clínica.: A. aunque el TA en varo- plicados86. Los escasos estudios controla- trastorno. ensombrece el pronóstico. Distintos estudios siendo criticados por muchos clínicos no sólo en lo controlados indican que tanto la terapia cognitivo- que concierne a la propia definición y límites del conductual. Diagnostic and Statistical Manual of identificación adecuada de los pacientes con TA ha Mental Disorders. 1994. Diagnostic and Statistical Manual of cho menores y similar distribución por sexos que lo Mental Disorders. 3rd. indicado en estudios iniciales. ya que la investigación Las líneas de tratamiento farmacológico utilizadas clínica ha demostrado que no se justifican simple. Devlin MJ. Hasin D. ej. DC. dispone en el TA de un modelo etiopatogénico que nes derivadas de ser estudios abiertos a corto plazo. topi- cia clínica diaria parecen apuntar a la clara distin. Recientemente. tructurada han señalado. ro sin que dispongamos todavía de respuestas in. Los resultados iniciales parecen sa.33:284-95. que presentan resultados iniciales promete- de suficiente información para establecer tal dife. No se dispone de suficientes estudios evolutivos a controvertibles para muchos puntos importantes. que se han mostrado eficaces en la reducción de portante sin resolver concierne a la nosología del atracones en la BN. dores. Trastorno por atracón y obesidad va de atracones en algún estudio85 no han sido re.P. existen nuevas líneas farmacoterápicas (p. Russell GFM. tudios de seguimiento más prolongado. Otro punto im. A. 1987. en cualquier caso. tualmente estos pacientes. Press. sino también en que el criterio E parece conductual de adelgazamiento son eficaces en los permitir con su redacción la presencia de algún me. redundado en un refinamiento de los estudios epi.

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